Formulario de Declaración Jurada Contra Lavado de Dinero

CUESTIONARIO DE CUMPLIMIENTO PARA LA PREVENCIÓN DE LAVADO DE DINERO Nombre de la Institución:……………………………………………………………………………………………… Domicilio de Casa Matriz:……………………………………………………………………………………………… Ciudad:………………………….. País:………………………… Página Web:……………………………………... Fecha establecida:……………..................... Licencia Bancaria:(si aplica)……………………………….…….. En cumplimiento a la Legislación del Estado Plurinacional de Bolivia y normativa de prevención de Legitimación de Ganancias Ilícitas (*), solicitamos que el presente cuestionario sea llenado por el Representante Legal de la empresa o por la Máxima Autoridad Ejecutiva de la Institución. En caso de ser Asociación Accidental, cada asociado deberá llenar el cuestionario en forma separada: Sí 1

2

3

4

5

6

No

¿Su Empresa se encuentra constituida con fondos lícitos? ¿Cuenta su Empresa con mecanismos de prevención y control de lavado de activos aprobados por su cuerpo directivo, algún Comité o Máximo Representante? ¿Tiene su Empresa una política que establezca controles y procedimientos para prevenir, detectar y reportar el lavado de activos y reportar a las autoridades regulatorias? En caso afirmativo favor adjuntar este cuestionario una copia de la política anti – lavado de activos o hacer referencia del mismo. ¿Su Empresa, tiene cuentas o mantiene relaciones financieras con bancos que no poseen presencia física donde están domiciliados y que no pertenecen a un grupo financiero sujeto a regulación (“Shell Banks”)? ¿Cuenta su Empresa con políticas que aseguren que se trabajara solo con bancos autorizados legalmente para operar en su País de origen y en Bolivia? ¿Aplica su Empresa políticas y prácticas de prevención y detección de lavado de activos a todos sus bienes, incluido a través de sus sucursales y subsidiarias ubicadas localmente o en otros países?

Resolución Administrativa SEDEM/AS/Nro. 009/2016

Av. Jaymes Freyre Nº 2340, Edif. IMPEXPAP II, piso (5), zona Sopocachi de la ciudad de La Paz Teléfonos: 2147001 (Fax) – 2145707- 2145697 La Paz - Bolivia

Comentarios

Sí

No

Comentarios

¿Ha tenido su Empresa alguna multa como resultado de violaciones a la normativa de prevención de lavado de dinero en los últimos cinco años?

7

¿Tiene usted conocimiento si su Empresa ha sido objeto de cualquier investigación, acusación, condena o acción civil relacionada con el lavado de activos o de financiamiento de terroristas?

8 En ca 9 10

En caso afirmativo, favor indicar. ¿Su empresa lleva a cabo procedimientos internos y/o auditorías de cumplimiento para la prevención de lavado de dinero? Favor proveer el nombre de la Firma de sus Auditores Externos y la fecha de la última auditoria.

Yo certifico que he leído y entendido este Cuestionario, que la información en este Cuestionario está completa, correcta y actualizada.

Nombre:

………………………………………………….

Título:……………………………………………………. Firma:……………………………………………………. Fecha:…………………………………………………….

(*) Código Penal boliviano. - Ley 004 de Lucha Contra la Corrupción, Enriquecimiento Ilícito e Investigación de Fortunas “Marcelo Quiroga Santa Cruz” – Mayo 2010. - Ley 170 Modificaciones e Incorporaciones de Delitos Penales – Septiembre de 2011. - DS. 910 Reglamento de Sanciones para la Legitimación de Ganancias Ilícitas – Junio 2011. - DS. 24771 Reglamento de la Unidad de Investigaciones Financieras (UIF). - Resolución 001/2008 Personas Política y Públicamente Expuestas (PEP’s Nacionales). - Resolución 001/2010 Personas Política y Públicamente Expuestas (PEP’s Internacionales). - Resolución 005/2011 Instructivo para Entidades Financieras. - Resolución 006/2011 Manual para Entidades Financieras. - Reglamento para la Prevención, Detección y Control de LGI

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DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMATIVA CONTRA EL LAVADO DE DINERO Yo,……………………………………………………………… (Nombre del Representante Legal de la Empresa)

En nombre de………………..……..……………………………… (Nombre de la Empresa) Declaro que la Empresa, a la cual represento, no tiene fondos de origen u otros que vayan a Legitimar Ganancias Ilícitas o subvencionar actos terroristas y por tanto ha adoptado en su constitución la legislación boliviana y normativa de prevención de Legitimación de Ganancias Ilícitas(*), evitando la colocación, fraccionamiento o transformación e Integración de lavado de activos.

Fecha: ……………………………………………… Nombre: ……………..…….……………………….. Cargo: ……………….…………..…………………. Empresa: ……………..…………………………….

(*) Código Penal boliviano. - Ley 004 de Lucha Contra la Corrupción, Enriquecimiento Ilícito e Investigación de Fortunas “Marcelo Quiroga Santa Cruz” – Mayo 2010. - Ley 170 Modificaciones e Incorporaciones de Delitos Penales – Septiembre de 2011. - DS. 910 Reglamento de Sanciones para la Legitimación de Ganancias Ilícitas – Junio 2011. - DS. 24771 Reglamento de la Unidad de Investigaciones Financieras (UIF). - Resolución 001/2008 Personas Política y Públicamente Expuestas (PEP’s Nacionales). - Resolución 001/2010 Personas Política y Públicamente Expuestas (PEP’s Internacionales). - Resolución 005/2011 Instructivo para Entidades Financieras. - Resolución 006/2011 Manual para Entidades Financieras. - Reglamento para la Prevención, Detección y Control de LGI

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