Form Surat Pendelegasian Penerimaan Psikotropik Atau Prekursor

SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Jabatan

:

No. SIPA

:

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/ BahanObat/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor Farmasi*, maka demi kelancaran penerimaan pengadaan Obat/ Bahan Obat/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor Farmasi* di Apotek/RS*..............................., saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan Obat/ BahanObat/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor Farmasi* kepada :

Nama

:

Jabatan

: Apoteker Pendamping/TenagaTeknis Kefarmasian

No. SIPA/SIKTTK

:

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

………………. , ……………………

Penerima delegasi,

Yang mendelegasikan tugas,

MateraiRp. 6000

(.............................)

*) coret yang tidakperlu

(..........................)