Form IKL Puskesmas

Nama Puskesmas : Alamat : Kepala Puskesmas :

NO A 1

VARIABEL/KOMPONEN

WAJIB BOBOT NILAI TERPENUHI

Air Air

a

Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr

Ya

1

b

Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr

Ya

1

c

Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr

Ya

1

2 a b c d e f 3 a b 4 a b c d e f g h i j 5 a b c d e f 6 a b 7 a b c d e f g h i j k l m n o p q

Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *) Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Rasa. Ket : Tidak berasa Bau. Ket : Tidak berbau Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *) Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *) pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Parameter Fisik wajib air minum *) Bau. Ket : Tidak berbau Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Rasa. Ket : Tidak berasa Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Parameter Biologi wajib air minum*) E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Parameter Kimia wajib air minum *) Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

1 1 1 1 1 1

Ya Ya

1 1

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya

1 1 1 1 1 1

Ya Ya

1 1

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

r 8 a b B 1 a b c d e f g h i j k l 2 a b 3 a b c d e C 1 a D 1 a b c d

Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Persyaratan Kesehatan Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Air minum tersedia sepanjang waktu *) UDARA Kualitas Fisik Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal 200 lux Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Kualitas Biologi Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Persyaratan Kesehatan Puskesmas bebas dari asap rokok *) Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *)

Ya

1

Ya Ya

1 1

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Tidak Ya

1 1

Ya Ya

1 1

Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)

Ya

1

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) PANGAN Pangan

Ya Ya

1 1

Ya

1

Tidak Tidak Tidak Tidak

1 1 1 1

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*) SARANA DAN BANGUNAN Sarana dan Bangunan Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120 meter Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter

e

Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90 meter

Tidak

1

f

Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan)

Tidak

1

2

Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

a

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang

Tidak

1

b

Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang

Tidak

1

c

Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang

Tidak

1

d

Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang

Tidak

1

3 a 4 a b c

Tempat sampah Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Persyaratan Kesehatan Tersedia lahan parkir Puskesmas berpagar Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor

Tidak

1

Tidak Tidak Tidak

1 1 1

d

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).

Tidak

1

e

Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan

Tidak

1

f

Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori

Tidak

1

g

Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan

Tidak

1

h i

Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Pintu ruangan harus terbuka keluar

Tidak Tidak

1 1

j

Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin

Tidak

1

k

Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm

Tidak

1

l

Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar

Tidak

1

m

Material pintu untuk KM/WC harus kedap air

Tidak

1

n

Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang

Tidak

1

o

Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup

Tidak

1

p

KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.

Tidak

1

q

Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll)

Tidak

1

r

Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)

Tidak

1

s 5

Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Limbah Cair

Tidak

1

a

Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)

Ya

1

b

Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)

Ya

1

c

Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll)

Tidak

1

d

Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu)

Tidak

1

e f

Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan

Tidak Tidak

1 1

g

Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

Tidak

1

6 a b

Limbah Medis Padat Terpilah limbah medis dengan non medis *) Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat

Ya Tidak

1 1

c

Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran *)

Ya

1

d e f

Tersedia log book limbah B3 Tersedia timbangan limbah B3 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan)

Tidak Tidak Tidak

1 1 1

g

Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin *)

Ya

1

Ya Ya Ya

1 1 1

E 1 a b c 2

VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT Vektor penyakit Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Persyaratan Kesehatan

a

Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)

Ya

1

b

Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)

Ya

1

c d 3 1 a 2

Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Sarana CTPS Petugas Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Pengunjung

Ya Ya

1 1

Ya

1

a

Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb)

Ya

1