Form Hasil Mcu

PEMERIKSAAN KESEHATAN A. IDENTITAS Nama Lengkap No Medical Record Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Umur Tanggal Pemeriksaan No. Hp

: : : : : :

B. ANAMNESA Riwayat Penyakit Keluhan Saat ini Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Keluarga C. PEMERIKSAAN a. Keadaan Umum Kesadaran Status Mentalis Merokok b. Tanda Vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Tinggi Badan Indeks Massa Tubuh c. Pemeriksaan Fisik Kepala Wajah Mata THT Mulut Leher Thorax Paru – paru Jantung Abdomen Hepar Lien Rectal Extremitas Atas Bawah

: : :

: : :

: : : :

: : : : : : : : : : : : :

mmHg x/menit cm Kg/m² (

Suhu : Frek Nafas : Berat Badan : )

°C x/menit Kg

Reflek Fisiologis Patologis Genitalia

: : :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG : Audiometri : Spirometri : Rontgen Thorax (PA) : USG : Tradmill : Laboratorium :