PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MARGA II Jl. Raya Alas Kedaton,Kukuh Marga Telp.( 0361 ) 4790506 Kode Pos. 82181 Email :
[email protected]
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
IDENTITAS Nama Pasien No Kartu BPJS Tanggal Lahir Diagnosa
: ....................................... : ....................................... : ....................................... : .......................................
Waktu Pelayanan Hari Tanggal Jam Dirujuk
: ......................... : ......................... : .........................
Nama Faskes TK : ...................................... Dirujuk Ke : ......................................
Yang Merujuk
Faskes yang dirujuk
(......................)
(............................ )
Pasien / Anggota Keluarga
(................................... )
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MARGA II Jl. Raya Alas Kedaton,Kukuh Marga Telp.( 0361 ) 4790506 Kode Pos. 82181 Email :
[email protected] SURAT TUGAS PENDAMPING RUJUKAN Nomor Tanggal
: 800 / / Marga II : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................... NIP : ..................................................... Jabatan : ..................................................... memberikan tugas kepada : Nama NIP Jabatan
: ..................................................... : ..................................................... : .....................................................
Untuk mendampingi pasien atas nama.........................................umur ...............yang dirujuk ke IRD Rumah Sakit ....................................tanggal............................. Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas Marga II
dr. I Ketut Indra Wiguna Cakera NIP. 19771003 200604 1 002
RD Rumah Sakit
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MARGA II Jl. Raya Alas Kedaton,Kukuh Marga Telp.( 0361 ) 4790506 Kode Pos. 82181 Email :
[email protected]
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan
: dr. I Ketut Indra Wiguna Cakera : 19771003 200604 1 002 : Kepala Puskesmas
memberikan tugas kepada : Nama NIP Jabatan
: ………………………… : ………………………… : …………………………
Untuk melaksanakan tugas-tugas Dokter Umum di Poli Umum Puskesmas Marga II pada tanggal ....................................tanggal............................. Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas Marga II
dr. I Ketut Indra Wiguna Cakera NIP. 19771003 200604 1 002
AN
06 Kode Pos. 82181
mas Marga II
-baiknya.
mas Marga II
Wiguna Cakera 200604 1 002
