Form AgenBRILink

FORMULIR PENDAFTARAN AgenBRILink EDC dan Mobile (BRLK-01) ⃣ Data Baru

⃣ Ubah Data ⃣ Tambah Data

Jenis AgenBRILink (Pilih salah satu)

⃣ Penambahan Fasilitas

: . ⃣ EDC . ⃣ Mobile

1. Nama Agen 2. Nama Pemilik 3. Jenis Kelamin (khusus Agen Perorangan) 4. Alamat Tempat Tinggal

: : :

5. Alamat Usaha

:

Provinsi Kota / Kabupaten Kecamatan Kelurahan / Desa 6. Kode Pos 7. Bidang Usaha

: : : : : :

:

........................................................................ ........................................................................ ⃣ Laki-laki ⃣ Perempuan ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ⃣ Sembako ⃣ Kios LPG/Gas ⃣ Kios Pupuk ⃣ PPOB ⃣ Lainnya, sebutkan : .......................................

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Email : ......................................................................... No. Telp / fax : ......................................................................... No. HP : ......................................................................... Nomor Rekening BRI : . No Kartu BRI : Legalitas dan Ijin Usaha : a. No. KTP & Tgl. Kadaluarsa : ......................................................................... b. NPWP (opsional) : ................................................tgl........./......../........ c. Ijin Usaha SIUP/TDP/Akta : .............................................................................. d. Lainnya :.............................................................................. .............................................................................. 14. Limit Transaksi Harian** : Rp........................................................................

* Khusus BRILink Mobile dengan maksimal Rp. 100.000.000,- atau sesuai ketentuan; * Dibuktikan dengan copy informasi posisi Saldo terakhir / terkini dari No. Rekening yang didaftarkan. 15. Jenis AgenBRILink : 1. EDC 2. Mobile

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi AgenBRILink PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (Bank BRI), dan menyatakan bahwa : •

BRILink EDC : 1. Bersedia untuk dilakukan pemblokiran saldo rekening terhadap rekening saya tersebut diatas sesuai ketentuan BRI yang berlaku, sebesar Rp......................... (.......................................................) atas peminjaman ....(.........) buah perangkat EDC sebagai kelengkapan syarat menjadi AgenBRILink; 2. Telah menerima pinjaman EDC dari Bank BRI, dan akan memelihara serta merawat alat tersebut dengan sebaik-baiknya.

•

BRILink Mobile Telah menerima Username dan Password BRILink Mobile dari Bank BRI, dan akan menjaga kerahasiaan dan keamanan dari Username tersebut dengan sebaik-baiknya.

•

AgenBRILink Pengguna EDC dan Mobile memenuhi syarat dan ketentuan sebagai berikut : 1. Memahami dan tunduk pada peraturan / ketentuan serta prosedur Kerja Sama Kemitraan Bank BRI.

2. Bersedia dilakukan koreksi atas kesalahan pembukuan sesuai dengan sistem pembukuan di Bank BRI Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .......................................... tgl....................................20.. Yang Membuat Pernyataan, Materai ............................................

Diisi oleh Uker Pengelolasd

Diisi oleh Uker Pengelola Kode Uker / Nama Uker : …………………………………………………………………………… No Telp Uker : …………………………………………………………………………… AGEN SHARING FEE APPROVAL Rekening Pelimpahan Fee AgenBRILink a. Nama Pemilik Rekening b. BRI Kantor cabang c. No.rekening Putusan atas Usulan Agen:

: : : Setuju

Ditolak

Pengesahan

Pemeriksa

Pemrakarsa

............................................ Pemimpin Cabang

............................................ MBM / AMBM / Kaunit

............................................ Tenaga Pemasar

TABEL REKAPITULASI PENGAJUAN AgenBRILink Format yang digunakan untuk merekap seluruh hasil akusisi di Kanca untuk dikirimkan ke Bagian BRILink Kanwil DATA CALON AgenBRILink Kode Cabang / Nama Cabang No Telp Cabang

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nama Calon Agen

Alamat Usaha

Kode Pos

No. HP

: …………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………

Jenis Usaha

No.Rekening Simpanan

Pinjaman

No. Kartu

Alamat Email

Kode Uker

Formulir Uji Tuntas (Due Diligence) AgenBRILink Perorangan

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk FORMULIR UJI TUNTAS (Due Diligence) DATA NASABAH / Calon Agen UsahaTetap Calon Agen Identitas Alamat Kanca BRI …………………………. Tanggal Kunjungan…………………………….. ASPEK PENILAIAN 1 Usaha dan Keuangan Jenis usaha Jumlah hutang pada posisi terakhir Total simpanan calon agen di BRI posisi terkahir 2 Kelayakan Lokasi Usaha Kemampuan Lama memiliki usaha yang terakhir Kondisi tempat usaha (Luas, kelayakan, dan ketersediaan jaringan komunikasi) Jarak dengan cabang Bank BRI atau ATM terdekat pasar Jarak dari tempat keramaian (Kantor dan pasar) 3 Personal Pendidikan terakhir Integritas dan Karakter 4 Termasuk dalam daftar orang tercela 5 Pengalaman Organisasi atau komunikasi setempat Komunikasi Total Nilai Petugas yang mengunjungi, Hasil survey (Penjelasan rekomendasi calon agen) Nama Petugas Jabatan Keterangan : Agen dikatakan lulus Due Diligence (Uji Tuntas) apabila memiliki nilai minimal 70 (dari skala 100)

DESKRIPSI

NILAI 5 5 5

7 7 7

10 10 10

5 5 5 5

7 7 7 7

10 10 10 10

5 5 5

7 7 7

10 10 10

Petugas Pemutus,

Nama Pejabat Pemutus Pemimpin Cabang

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk

FORMULIR UJI TUNTAS (Due Diligence) DATA NASABAH / Calon Agen BerpenghasilanTetap Calon Agen Identitas Alamat Kanca BRI …………………………. Tanggal Kunjungan…………………………….. ASPEK PENILAIAN 1 Status Kepegawaian 2 Total simpanan calon agen di BRI posisi terkahir 3 Kepemilikan Hutang (Jumlah Cicilan per bulan) 4 Kelayakan Lokasi Ketersediaan jaringan komunikasi Kemampuan Jarak dengan cabang Bank BRI atau ATM terdekat pasar Jarak dari tempat keramaian (Kantor dan pasar) 5 Personal Pendidikan terakhir Kemampuan pengelolaan keuangan pribadi (Menabung, arisan) Integritas dan Karakter 6 Termasuk dalam daftar orang tercela Komunikasi 7 Pengalaman Organisasi atau komunikasi setempat Total Nilai Petugas yang mengunjungi, Hasil survey (Penjelasan rekomendasi calon agen)

DESKRIPSI 5 5 5

NILAI 7 10 7 10 7 10

5 5 5

7 7 7

10 10 10

5 5 5 5

7 7 7 7

10 10 10 10

Petugas Pemutus,

Nama Petugas Nama Pejabat Pemutus Jabatan Pemimpin Cabang Keterangan : Agen dikatakan lulus Due Diligence (Uji Tuntas) apabila memiliki nilai minimal 70 (dari skala 100)

AgenBRILink Berbadan Hukum PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk

Form CDD Lembar ke-1

Formulir Uji Tuntas (Due Diligence) FORMULIR UJI TUNTAS (Due Diligence) DATA NASABAH / Calon Agen Berbadan Hukum Nama Agen Badan Hukum Identitas (SIUP) dsb Alamat Kanca BRI …………………………. Tanggal Kunjungan…………………………….. PERSYARATAN WAJIB ASPEK PENILAIAN

Pilih (√)

DESKRIPSI Ya

Tidak

1. Bentuk Usaha berupa Perseroan Terbatas, Koperasi atau Perusahaan Daerah. 2. Diawasi oleh otoritas pengatur dan pengawas dan diperkenankan melakukan kegiatan keuangan, atau merupakan perusahaan dagang yang memiliki jaringan outlet. Kriteria yang harus dipenuhi.

3. Memiliki prosedur manajemen likuiditas dengan mekanisme pengelolaan uang kas yang baik dan terstruktur. 4. Memiliki tempat usaha yang menetap minimal 2 tahun (berlaku untuk Kantor Pusat). 5. Tercover jaringan telekomunikasi. 6. Memiliki manajemen rekrutmen pegawai yang selektif. 7. Memilliki kemampuan dalam menyediakan SDM yang mempunyai kemampuan teknis IT dan memahami perbankan. 8. Perusahaan dan pengurus tidak pernah memiliki riwayat tercela atau sedang terlibat masalah pada hukum.

* Keterangan : Semua kriteria harus terpenuhi (opsi "Ya"), jika terdapat salah satu kriteria yang tidak terpenuhi (opsi "Tidak") maka seleksi dinyatakan GUGUR dan tidak dapat lanjut ke proses scoring selanjutnya.

SCORING ASPEK PENILAIAN

NILAI

DESKRIPSI

1. Mendapatkan Fasilitas Pinjaman dari Bank dengan kolektabilitas Performing Loan (jika ada).

0

10

2. Total porfolio simpanan minimal Rp. 50.000.000,-.

0

10

3. Rasio Hutang terhadap Modal tidak lebih dari 150%.

0

10

4. Trend laba meningkat selama 2 tahun terakhir

0

10

5. Lokasi usaha strategis dan memiliki potensi ekonomi (dekat dengan pusat bisnis, pemukiman dsb).

0

10

6. Memiliki prosedur pelatihan, penempatan dan evaluasi SDM yang sesuai visi perusahaan.

0

10

7. Memiliki prosedur evaluasi kinerja pegawai yang berkala dan terukur.

0

10

8. Minimal terdapat 5 transaksi masyarakat per hari pada kegiatan usaha Perusahaan.

0

10

9. Perusahaan dikenal oleh masyarakat sekitar.

0

10

0

10

Keuangan

Lokasi

Manajemen tenaga kerja

Operasional

Reputasi

10. Memiliki kontribusi positif dari segi sosial ekonomi dsb pada lingkungan masyarakat sekitar. Total Nilai Petugas yang mengunjungi, Hasil survey (Penjelasan rekomendasi calon agen) : Nama Petugas Jabatan *Keterangan : Agen dikatakan lulus Due Diligence (Uji Tuntas) apabila memiliki nilai minimal 70 (dari skala 100)

Petugas Pemutus,

Nama Pejabat Pemutus Pemimpin Cabang

Contoh Register Serah Terima Dokumen BRI di Unit Kerja BRI. Tanggal

Jenis Dokumen

A 16/04/2015

B AR-01

Nama AgenBRI Link C Ali

No Agen

Keterangan

Petugas yang membawa

Maker

Cheker

Signer

D 1234567

E -

F Zakki

G

H

I

Keterangan : A : Tanggal pengiriman / penerimaan dokumen kelengkapan. B : Jenis dokumen yang dikirim kepada AgenBRILink (form pembukaan rekening / spectoline / overlay / tabungan / surat keterangan penolakan / surat keterangan permohonan pinjaman / dokumen lainnya) C : Nama AgenBRILink yang menerima / mengirim dokumen. D : Nomor AgenBRILink / Kode AgenBRILink E : Keterangan yang diisi sesuai dengan jenis peruntukannya (opsional, dalam hal yang dirikimkan adalah buku tabungan diisi dengan nomor seri buku tabungan) F : Petugas Bank yang ditunjuk BRIuntuk membawa dokumen (diisi dengan nama petugas dan tanda tangan petugas) G : Pejabat Maker BRI H : Pejabat Cheker BRI I : Pejabat Signer BRI

Contoh Register Serah Terima Dokumen BRI di AgenBRILink. Nama AgenBRILink No Agen

: :

Tanggal

Jenis Dokumen

A 18/04/2015

B AR-01, Surat keterangan pembokiran saldo dan kerahasiaan Bank, dan copy ID

Nama Nasabah C Anisa

Jumlah

Keterangan

D 1 (satu) set

E Permohonan pembukaan rekening

Petugas yang membawa F Adi R

Petugas BRILink G Hamsinah

Keterangan : A : Tanggal pengiriman / penerimaan dokumen kelengkapan. B : Jenis dokumen yang dikirim kepada AgenBRILink (form pembukaan rekening / spectoline / overlay / tabungan / surat keterangan penolakan / surat keterangan permohohonan pinjaman / dokumen lainnya) C : Keterangan yang diisi sesuai dengan jenis peruntukannya (dalam hal buku tabungan yang diterima maka diisi dengan nomor seri buku tabungan) D : Petugas Bank yang ditunjuk BRIuntuk membawa dokumen (diisi dengan nama petugas dan tanda tangan petugas) E : Petugas BRILink (diisi dengan nama agen dan tanda tangan agen)

Contoh Register Serah Terima Buku Tabungan Kepada Nasabah Melalui AgenBRILink. Nama AgenBRILink Nomor Agen Tanggal A 20/4/2015

Nama Pemilik Rekening B Anisa

: :

Nomor Rekening C 0000-00-00000-00-0

Alamat D Jalan Saditan Rt/Rw 01/02 Kab Maros Sulsel

No telp yang dapat dihubungi E 0232-236548 / 081659753165

Tanda Tangan AgenBRILink F

Keterangan : A : Tanggal penyerahan buku tabungan. B : Nama pemilik rekening sesuai dengan yang tercantum pada header buku tabungan. C : Nomor rekening yang tercantumpada buku tabungan. D : Alamat nasabah pemilik buku tabungan (alamat domisili). E : No telp nasabah pemilik buku tabungan. F : Tanda tangan AgenBRILink yang menyerahkan buku tabungan kepada nasabah. G : Tanda tangan nasabah pemilik buku tabungan yang menerima.

Tanda Tangan Penerima G

Contoh Register Transaksi di AgenBRILink. Register Transaksi AgenBRILink < Rp.100.000.000,Nama AgenBRILink : Nomor Agen : Tanggal Transaksi : No

A 1

Nama Orang Yang Melakukan Transaksi B Anisa

Jenis Transaksi

C Pembelian Token PLN

No Telepon Yang Dapat Dihubungi (Opsional) D 0232-236548 / 081659753165

Nominal Transaksi

No Identitas (KTP/SIM)

Keterangan

F 123558/22348 234/24284234

G

Nominal Trx & Sumber Dana

No Identitas (KTP/SIM)

E Rp.50.000,-

F 123558/22348 234/24284234

Alamat & Tujuan Penggunaan Dana G

E Rp.50.000,-

Keterangan : A : Nomor urut transaksi dilakuakan. B : Nama orang yang melakukan transaksi di AgenBRILink. C : Jenis transaksi (transfer/pembelian pulsa/dll). D : Nomor telp nasabah yang dapat dihubungi (opsional). E : Besaran transaksi yang dilakukan sesuai kolom C. F : Identitas transaksi (dibutuhkan untuk menelusuri transaksi). G : Keterangan (diisi jika memerlukan). Register Transaksi AgenBRILink > Rp.100.000.000,Nama AgenBRILink : Nomor Agen : Tanggal Transaksi : No

A 1

Nama Orang Yang Melakukan Transaksi B Anisa

Jenis Transaksi & Rek.Tujuan C Pembelian Token PLN

No Telepon Yang Dapat Dihubungi (Opsional) D 0232-236548 / 081659753165

Keterangan : A : Nomor urut transaksi dilakuakan. B : Nama orang yang melakukan transaksi di AgenBRILink. C : Jenis transaksi & Rekening Tujuan (transfer/pembelian pulsa/dll). D : Nomor telp nasabah yang dapat dihubungi (opsional). E : Besaran transaksi yang dilakukan sesuai kolom C dan sumber dana yang digunakan. F : Identitas transaksi (dibutuhkan untuk menelusuri transaksi). G : Alamat orang yang melakukan transaksi & Tujuan melakukan transaksi.

Surat Keterangan Penolakan Pembentukan Rekening Basic Saving Account Kop Unit Kerja BRI yang menerima permohonan pembukaan rekening basic saving account melalui AgenBRILink. Kepada calon nasabah pembuka rekening tabungan basic saving account yang disebut di bawah ini, Nama

:

Alamat

:

AgenBRILink Pembuka Rekening

:

Nomor AgenBRILink

:

Bersama ini, kami memberitahukan bahwa Bank BRI tidak dapat memproses lebih lanjut atas permohonan pembukaan rekening tabungan basic saving account yang diajukan oleh calon nasabah melalui AgenBRILink dengan alasan sebagai berikut :

Pemeriksa, (.....................)

Petugas, (.....................)

Stampel / tanda asal dokumen dari AgenBRILink. Kop Unit Kerja BRI Pemasar Agen Nama Agen : Kode Agen : Petugas Pembawa : Tanggal penyerahan dokumen : Petugas Bank pembawa, (.............................)

AgenBRILink yang menyerahkan, (........................)

Surat

Keterangan

Pernyataan

Pemblokiran

Rekening

dan

Kerahasiaan Bank Kop Unit Kerja BRI yang menerima permohonan pembukaan rekening basic saving account melalui AgenBRILink.

Surat Keterangan Pernyataan Pemblokiran Rekening dan Kerahasiaan Bank Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama

:

Nomor Identitas

:

Alamat

:

Nama AgenBRILink Pembuka

:

Nomor AgenBRILink Pembuka

:

Alamat AgenBRILink Pembuka

:

Dengan ini saya selaku pemohon pembukaan rekening tabungan basic saving account menyatakan : 1. Saya telah menerima penjelasan yang cukup mengenai karakteristik tabungan basic saving account termasuk ketentuan batasan limit transaksi dan saldo. 2. Saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran atas rekening tabungan basic saving account milik saya yang dibuka di Bank BRI dalam hal saldo pada rekening tabungan basic sacing account yang saya miliki telah mencapai Rp.10.000.000,-. 3. Saya memberikan kuasa kepada AgenBRILink BRI untuk dapat mengetahui data-data diri pribadi saya yang tercantum dalam form pembukaan rekening tabungan basic saving account untuk kepentingan pembukaan rekening tabungan basic saving account yang saya buka melalui AgenBRILink.

Demikian surat keterangan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Menyatakan

…………………………………………….