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Melissa Martinez Cosmetología y Estética FECHA ____/____/_______
Ficha Técnica Facial Por favor tome el tiempo para completar este formulario. La información es muy importante para la correcta aplicación del tratamiento y evitar efectos adversos. 1.
Datos personales:
Nombres: ____________________________ Apellidos: ____________________________ Fecha de nacimiento: ____ /____/____ Hombre/Mujer:_______________________ Dirección: _____________________________________________________________________ Teléfono: ______________________________ Celular: ______________________________ Email:_________________________________ Ocupación:___________________________ Recomendado por: __________________ #Hijos: ________________________________ Motivo de consulta:__________________________________________________________ Contacto de emergencia: ____________________________________________________ 2. Datos clínicos: Enfermedades personales: ¿Alguna vez le han diagnosticado, tratado o sufre actualmente algunas de las afecciones aquí indicadas? Tumores de piel ___ Cáncer ___ Melanomas ___ Inflamación ___ Erupción ___ Infección ___ Problemas circulatorios ___ Enfermedades que ha padecido:____________________________________________________________________________ Enfermedades que padece actualmente: _______________________________________________________________________________________ Medicamentos que esté tomando: _______________________________________________________________________________________ Método de planificación (mujeres): _______________________________________________________________________________________ ¿Esta embarazada?_________________________________________________________________ Uso de prótesis: Dentales ___ Lentes de contacto ___ Ninguno ___ Otro: Cuál?__________________ Enfermedades familiares: Diabetes ___ Asma ____ Hipertensión ___ Cáncer ___ Otro ___ ¿Cuál?__________________________________
3. Datos estéticos: Implantes o injertos: Mentón ___ Mejillas ___ Nariz ___ Ninguno ___ Otro Cuál?______________ Cirugías estéticas o tratamientos estéticos: Blefaroplastia ___ Rinoplastia ___ Bichectomía ___ Ninguno ___ Otoplastia ___ Lifting ___ Septoplastia ___ Procedimientos estéticos: Botox ___ Plasma ___ Ácido hialurónico ___ Vitamina C ___ ¿Hace cuánto tiempo?_____________________ ¿En qué zona?______________________________ 4. Análisis Estético Fototipo de piel:____________________________ Tipología cutánea: Piel Normal ___ Piel Mixta ___ Piel Seca ___ Piel Grasa ___ Piel Asfixiada ___ Piel desvitalizada ____ Piel Hidratada ___ Grado de deshidratación: Leve ___ Moderado ___ Malo ___ Grosor de la piel: Fina ___ Media fina ___ Medio ___ Media gruesa ___ Gruesa ___ Patologias cutâneas:: Eritema ___ Telangiectasias ___ Pápulas ___ Melasma ___ Hiperpigmentaciones ___ Ampollas ___ Cuperosis ___ Pústulas ___ Arrugas ___ Estrellas vasculares ___ Vesículas __ Cicatrices ___ Quistes ___ Micosis ___ Angiomas ___ Efélides ___ Hirsutismo ___ Eczema ___ Costra ___ Millium ___ Comedones ___ Verruga ___ Nevus ___ Queratosis ___ Urticaria ___ Eczema ___ Nódulos ___ Vitiligo ___ Dermatitis de Berloque ___
Tendencia acneica: Si ___ No ___ Tipo de acné:__________________ 5. ¿Alergia a productos?: Maquillaje ___ Cremas ___ Ninguno ___ Otro ___ Cuál?________________________ ¿Compuestos activos específicos? ¿Cuál?_________________________________
6. Procedimiento a realizar:___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
7.
Información médica general:
¿Toma agua? si o no, ¿cuántos vasos por día?____________________________________ ¿Toma alcohol? si o no, ¿cuántos vasos por día?__________________________________ ¿Fuma? Si o no, ¿cuántos cigarros por día?_______________________________________ ¿Realiza actividad física? si o no, ¿Cuál y cuántas veces por semana?___________ ¿Cuidados habituales de su piel? _______________________________________________________________________________________ ¿Se ha vacunado recientemente?__________________________________________________ 8. Observaciones:
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL
NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO ( En caso de que haya uno)
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTO ESTÉTICO DATOS DEL PACIENTE Nombres y Apellidos:___________________________________ Apellidos: _______________________________________________ C.I.:________________________________ Edad:_____________________________ Dirección:________________________________________________ Teléfono:__________________________
AUTORIZACIÓN: Se me ha dado a contestar una ficha médica donde doy a conocer mi estado de salud y antecedentes familiares para que el profesional evalúe si soy o no candidato a este procedimiento. Afirmó que es verídica toda la información proporcionada en la ficha clínica y asumo las consecuencias de ser lo contrario. He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque estos sean mínimos. Si surge alguna complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea más conveniente para mi salud. Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también el derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades de éxito del tratamiento y he podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al respecto. Me han realizado las exploraciones necesarias y se me ha dado la información sobre el procedimiento. Se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto siendo consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones, acepto cumplir con los cuidados post-tratamiento por lo que firmo en señal de acuerdo, de aceptación y entendimiento este consentimiento. Doy mi consentimiento para que me tomen fotografías. El término “imagen” incluye video o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes. Por la presente, autorizo el uso con fines didácticos o educativos. NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL
NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO ( En caso de que haya uno)
FECHA ____/____/_____
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