Borang PTM

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM TRANSFORMASI MINDA (PTM) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA A.

UPBL/PTM01

BUTIRAN- BUTIRAN PERIBADI 1.

Nama

: _________________________________________________________________________

2.

No. KP (Baru)

: _________________________

3. Jantina:

______________________

4. Bangsa:

______________________

5.

Tarikh Lahir

: _________________________

6.

No. Tel. (Bimbit)

: _________________________

No. Tel. (R):

______________________

No. Tel. (P)

: _________________________

No. Faks :

______________________

7.

Agama

: _________________________

8.

Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan: __________________________________________________

9.

Alamat Tempat Bertugas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

10.

Alamat Rumah :

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

B.

BUTIRAN- BUTIRAN PERKHIDMATAN 1.

Skim Perkhidmatan

:

________________________

3.

Tarikh Lantikan

:

_________________ (Ke Skim Sekarang)

4.

Lantikan

:

__________________________________________

5.

Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan) Jawatan : ______________________________________

C.

D.

2. Gred Jawatan:

Tarikh Lantikan:

_______________________

________________________

BUTIR- BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI 1.

Tahun

:

__________________

2.

Anjuran

:

_________________________________________

3.

Keputusan

:

LULUS / GAGAL (Potong yang tidak berkenaan)

PENGAKUAN PEMOHON Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab penuh terhadapnya.

Tarikh

E.

: _____________

__________________________________ (Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN KETUA JABATAN

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Tarikh

: _____________

__________________________________ (Tandatangan & Cap Ketua Jabatan)

* Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama-sama dengan dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan **Salinan Surat Pengesahan Pelantikan atau Salinan Surat Tawaran dan Surat Penempatan Pegawai