Askep KET

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KET DI RUANG VK SANJIWANI RS SANJIWANI GIANYAR TANGGAL 28 OKTOBER 2018

I. PENGKAJIAN A.

B.

IDENTITAS PASIEN

PENANGGUNG/ SUAMI

Nama

: Ny. S

Nama

: Tn. A

Umur

: 34 tahun

Umur

: 37 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:Swasta

Pekerjaan

: Swasta

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Denpasar

Agama

: Hindu

Suku

: Indonesia

Alamat

: Denpasar

No. CM

: 12345

Tangal MRS

: 20 oktober 2018

Tanggal Pengkajian

: 20 oktober 2018

Sumber informasi

: Pasien

ALASAN DIRAWAT 1. Alasan MRS Nyeri pada perut bagian bawah

2. Keluhan saat dikaji Nyeri disertai pendarahan vagina dalam jumlah yang tidak terlalu banyak , berwarna coklat tua, pasien mengatakan lemas

C.

RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI a. Riwayat Menstruasi :  Menarche

: Umur 14 th

Siklus

: teratur ( ya ) tidak ( )

 Banyaknya

: Pasien mengatakan menganti pembalut 3x 1 sehari

Lamanya

: 5 hari

 Keluhan

: tidak ada

 HPHT

: hari terakhir haid tanggal 1 september 2018

b. Riwayat Pernikahan :  Menikah

: 1 kali

Lama

: 14 tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu : Anak ke No

Tahun

Kehamilan Umur

Persalinan

Komplikasi nifas

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

Tidak

Nor

Bidan

Tidak

ada

mal

kehamilan

2014

39 mg

1

Lase

Pedarahan

Tidak

100-200

ada

Jenis

BB

Peremp

3500g

terjadi

cc

uan

r

kelamin

rasi

ada

Anak

Infeksi

j

infeksi

d. Riwayat Keluarga Berencana :  Akseptor KB

: jenis KB IUD

 Masalah

: tidak ada masalah

 Rencana KB

:

Lama : 1 tahun

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN  Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Sehat menurut pasien yaitu ketika pasien mampu melakukan aktifitasnya sebagaimana mestinya, mampu bekerja , melakukan pekerjaan rumah dan melakukan hal terkait dengan kepercayaanya , jika ada keluarga yang sakit langsung dibawa ke rumah sakit atau dokter  Nutrisi/ metabolic Pasien mengatakan lemas , hanya menghabiskan ½ porsi maknan yang diberikan , BB 65 Kg , TB : 165 cm , pasien tampak lemas dan pucat

 Pola eliminasi BAB : pasien mengatakan BAB 1 kali sehari degan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas fases , tidak disertai adanya lendir atau darah , tidak adanya nyeri saat mengedan

P

BAK : Pasien mengatakan BAK sampai 6 x sehari , dengan warna kuning bercampur darah dan lendir , bau khas urine , tidak ada nyeri saat berkemih

 Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Makan/ minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulasi ROM

0

1

2

3

4

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

 Oksigensi: .pola inspirasi dan ekapirasi normal tidak disertai retraksi intercosta abnormal ataupun menggunakan oto bantu nafas , tidak adanya sianosis perefer saturasi oksigen 100 % RR : 24 X / mnt  Pola Tidur dan istrahat Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidurnya pasien tidur pukul 21.00 wita dan terbangun pukul 21.00 wita , pada pola istirahat dan tidurnya terkadang pasien terbngun karena Nyeri pada perut  Pola perseptual

 Pola persepsi diri 1. Citra tubuh : pasien mengatakan suka dengan tubuhnya 2. Identitas : sebagai istri 3. Ideal diri : pasien mengatakan harapannya saat ini adalah bisa kembali sehat dan tidak ada masalh yang serius . 4. Harga diri : pasien mengatakan tidak malu terhadap dirinya sendiri 5. Peran diri : peran pasien sebagai ibu rumah tangga

 Pola seksual dan reproduksi

.pasien mengatakan menstruasi pertama pada usia 13 tahun , saat menstruasi pasien mengalami disminorea ,, pasien rutin melakukan hubungan suami istri tidak mengunakan alat kontrasepsi ,

 Pola peran-hubungan Pasien mengatakan berperan sebagai seorang ibu rumah tangga dan memiliki hubungan yang harmonis dengan suami , keluarga, teman masyarakat disekitarnya.

 Pola manajemen koping stress Pasien mengatakan jika memiliki masalah biasanya menceritakannya kepada suami dan untuk menghilangkan kejenuhannya biasanya pasien dan suaminya mencari hiburan keluar rumah

 Sistem nilai dan keyakinan Pasien mengatakan menganut agama hindu pasien biasa sembahyang 3 x sehali E. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum - GCS

: verbal : 5 , Pisikomotor : 6, Mata : 4

- Tingkat kesadaran : Compos Mentis - Tanda-tanda fital

: TD 100/90 mmhg N

- BB

: 65 kg

TB :165 cm

70x/mnt

RR 24 x/mnt , S 36 C

LILA : ........

Head to toe Kepala Wajah o Inspeksi

: pertumbuhan rambut merata, tidak ada ketombe , wajah pucat , sklera anikterus, kungjungtiva anemis , bibir pucat

o Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Leher o Inspeksi

: tidak ada pemebesaran limfe , tidak ada pembesaran kelenjar tiriod

o Palpasi

:tidak ada nyeri tekan

Dada

o Inspeksi

: simetris antara kiri kanan , tidak ada lesi

o Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan benjolan

o Perkusi

: s1 s2 tunggal regular ,

o Auskultasi : sonor

Abdomen o Inspeksi

: adnaya linea alba , tidak terdapat striae

o Auskultasi : bising usus 35 x / mnt DJJ ( - ) o Perkusi

: tympani

o Palpasi

: nyeri tekan abdomen bagian bawah ( defence musculair)

Genetalia o

Infeksi

: pervagina keluar di cidual cast , pendarahan berwarna coklat tua

Perineum dan anus o

Perineum

:

o

Hemoroid

: tidak ada hemoroid

Ekstremitas

:

Atas

: terpasang infus tangan kanan

Oedema

: tidak ada

Varises

: tidak ada

CRT

: > 3 detik

Bawah Oedema

: tidak ada

Varises

: tidak ada

CRT

: > 3detik

Pemeriksaan Reflek : reflek patela +

F. DATA PENUNJANG  Pemeriksaan Laboratorium Parameter Wbc lymph Mid Gran RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW- BD PCT MPV PDW PCT

: .................................

Resulf 15.0 1.8 0,9 12,3 3. 64 11,1 33,7 92,5 30,5 33,0 15,2 47,6 313 7.6 15.4 0.238

Untit 10 3/ UL 10 3 / ul 10 3 / ul 10 3 / ul 10 B / ul g/ dl % IL pg G/ dl % IL 10 3/ UL IL

4,0- 10.0 0,8- 4,0 0,1- 0,9 2,0-7,0 3,50 – 5,50 11,1-16,0 37,0 – 54,0 82,0- 95,0 27,0 – 31,0 32,0- 36,0 11,5- 14,5 35,0 – 560 150- 450 7,0-11,0 9.0- 17,0 0,108 – 0 282

%

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN No

Tanggal

awal

1. 2.

diberikan 20 oktober 2018 20 oktober 2018

Nama

Dosis

IVD LR dexametazone

500 mg

Rute Iv oral

Indikasi Cairan analgesik

II. ANALISA DATA DATA

Ds : Do : pasien tampak lemas

ETIOLOGI

MASALAH

Pembesaran tuba ( hematosalping)

Perubahan perfusi

1. Pengisian kapiler > 3 detik

Mengalir ke rongga peritonium

jaringan

2. Nadi

perifer

menurun 3. Akral teraba dingin

Berkumpul di kavum dauglas

4. Warna kulit pucat 5. Turgor

kulit

menurun

Hematokele retrouterima

Pengaruh hormone uterus lembek , membesar

Pembentukan desidua

Pendarahan lebih banyak

Perubahan perfusi jaringan

DS :nyeri abdomen bagian

Proses nidasi

bawah , pusing , mual muntah , keluar darah dari vagina

Gangguan pada tuba

DO :nyeri dirasakan pada bagian bawah perut (defance musculair ) P : pasien

Perjalanan telur terhambat

nyeri yang dirasakan karena

adanya

Kehamilan ektopik

kehamilan ektipok Q : nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas

Responsi tuba

Nyeri Akut

R : nyeri yang dirasakan pada daeran

abdomen

Nyeri

bagian

bawah S : nyeri yang dirasakan pada skala 8 T : nyeri yang dirasakan hilang timbul 1. Pendarahan vagina 2. Ekspresi wajah meringis 3. Gelisah 4. TD menurun 5. Nadi

lemah

(kecil) 6. Pucat Ds

:

pasien

bingung

mengatakan

dengan

penyakit

yang dideritanya , pasien mengatakan

takut

Kurang pengetahuan

dengan

keadaan nya saat ini

Kurangnya informasi

Takut dengan keadaanya

Do : pasien tampak tegang , gelisah -

Pasien tanya

bertanya-

Ansietas

tentang

penyakitnya -

Pasien takut dengan keadaannya saat ini

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

Ansietas

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin d/d perdarahan yang lebih banyak pada uterus 2. Nyeri b/d berimplementasinya hasil konsepsi diluar endometrium d/d pasien tampak meringis dan gelisah 3. Ansietas b/d kurangnya informasi tentang kehamilan d/d pasien bingung dan bertanya- tanya tentang keadaanya saat ini

III. RENCANA KEPERAWATAN No

Tgl / jam

No Tujuan

DX

1

1

Rencana Keperawatan Intervensi

Setelah

diberikan

1. Kaji

tanda

asuhan

keperawatan

vital,

kaji

Rasional

1. Memberikan informasi tentang

selama 2x 24 jam

pengisisn

derajat/keadekuatan

diharapkan

kapiler,

perfusi jaringan dan

pasien

warna

mendemonstrasikan

atau

menentukan

perfusi yang adekuat

membran

kebutuhan intervensi

secara

mukosa

individual

dengan KH: 1. Kulit

kulit

membantu

mampu

dan

dasar kuku hangat

dan kering 2. Ada

nadi

perifer / kuat

2. Kaji

respon

melambat,

hipoksia atau

mudah

defisiensi vitamin B12

terangsang,

dalam

batas

agitasi,

sadar/berorient asi

gangguan funsi serebral karena

vital

4. Pasien

mengindikasikan

verbal

3. Tanda normal

2. Dapat

3. Fase konstriksi

gangguan

(organ vital)

memori,

menurunkan

bingung

sirkulasi perifer.

3. Catan

Kenyamanan pasien

keluhan rasa

atau kebutuhan rasa

pemasukan/pe

dingin.

hangat harus

ngeluaran

Pertahankan

seimbang dengan

5. Keseimbangan

6. Tak ada edema

suhu

kebutuhan untuk

lingkungan

menghindari panas

dan

berlebihan pencetus

tubuh

hangat sesuai

fasodilatasi

indikasi

(penurunan perfusi organ)

4. Berikan SDM

yang

4. Meningkatkan

lengkap/pack

jumlah sel pembawa

ed,

oksigen ;

produk

darah sesuai

memperbaiki

indikasi.

defisiensi untuk

Awasi

ketat

menurunkan risiko

untuk komplikasi tranfusi 5. Berikan oksigen tambahan sesuai 2

2

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan

indikasi 1. Kaji tingkat nyeri

selama 2x 24 jam

observasi

diharapkan nyeri pada

lokasi,

perut

frekuensi

dapat

terkontrol : Dengan kriteria hasil: 1. Nyeri terkontrol 2. Ekspresi wajah tenang

,

mengetahui

perubahan

pada

karakteristik nyeri dan

2. Agar

pasien

tau

penyebab nyeri dan

2. Jelaskan

menghindarinya

penyebab nyeri

1. Untuk

3. Posisi dan

ajurkan pasien untuk menghindari

yang

dannyaman

baik dapat

mengurangi nyeri 4. Agar perasaan tidak berfokus pada nyeri

3. Frekuensi nadi dalam

batas

normal

3. Atur

posisi

pasien sesuai dengan

5. Untuk mengendalikan nyeri 6. Utuk

keinginan

mengurangi

nyeri

dan kenyamanan 4. Alihkan perhatian pasien 5. Anjurkan tehnik relaksasi 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian 3

3

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan

analgesic 1. Monitor

1. Untuk

menentukan

tingkat

tindakan yang akan

selama 1x 24 jam

kecemasan

dilakukan

diharapkan

pasien

ansietas

dapat teratasi dengan kriteria hasil : -

Pasien

2. Mengetahui

2. Observasi

memecahkan

keadaan tidak

masalah

kesadaran pasien

bertanya

dalam

3. Lingkungan dan

tenang

yang dapat

kemampuan

mengurangi

tentang

dalam

kecemasan

penyakitnya

memecahkan

-

Pasien tengan

masalah

mengerti

tentang

-

Tidak bingung

3. Perhatikan

penyakit

yang

-tanya

lagi

lingkungan

4. Agar

dideritanya

pasien

yang

aman

dan nyaman dan

tenang

bagi pasien 4. Berikan penjelasan pada

pasien

tentang penyakitnya dan penyebabnya

III. IMPLEMENTASI Tgl/Jam

No.

Implementasi

Evaluasi Proses

Paraf/

Dx

1.

Nama

megkaji tanda vital

1. DS : DO : S : 36 C N : 90 x/mnt TD : 100/90 mmhg RR : 24 x / mnt

1.

observasi dasar kuku (CRT )

2. DS : DO: CRT (> 3 Detik )

1.

mempertahankan suhu tubuh dan suhu lingkungan pasien

3. Ds

:

pasien

mengatakan

dingih S : 36 Do : aklral pasien teraba dingin

2

Mengkaji skala nyeri

4. Ds : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah Do : pasien tampak gelisah Skala nyeri 8

2

Megukur tekanan darah 5. DS : DO : S : 36 C N : 90 x/mnt TD : 100/90 mmhg RR : 24 x / mnt

2.

Memberikan posisi yang nyaman 6. Ds

:

pasien

mengatakan

nyaman dengan posisi yang diberika Do : pasien tampak lebih rileks dengan posisi semi powler

7. Ds Memonitor 3

tingkat

kecemasan

pasien

:

pasien

mengatakan

cemas dan kawatir dengan keadaanya saat ini Do :pasien tampak bingung dan glisah 8. Ds

Menjelaskan 3

tentang

tentang

:

Pasien

mengatakan

sudah mulai paham dengan

penyakit dan penyebab penyakit

penyakit yang di alaminya

yang di deritanya

Do : pasien tampak mengerti dngan

penjelasan

berikan oleh perawat

yang

9. Ds

:

pasrah Mengkaji 3

1.

stress

psikologi

ibu/

Pasien dengan

mengatakan apa

yang

terjadi pada dirinya

pasangan dan respons emosional

Do : pasien tampak lebih

terhadap kejadian

tenang

Mengkaji tanda vital

1. Ds : Do : 5. DS : DO : S : 36 C N : 80 x/mnt TD : 100/90 mmhg RR : 24 x / mnt

1

mempertahankan suhu tubuh dan suhu lingkungan pasien

2. Ds : Do : aklral pasien teraba dingin 26 C

1

mengobservasi pada daerah perifer adanya sianosi

3. Ds : Do : tidak adanya sianosis pada daeirah perifer

2. Mengkaji skala nyeri

4. Ds : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah Do : pasien tampak gelisah Skala nyeri 6

2. Memberikan posisi yang nyaman

5. Ds

:

pasien

mengatakan

nyaman dengan posisi yang diberika Do : pasien tampak lebih rileks dengan posisi semi powler 2.

6. Ds : Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesic

Do : pasien sudah meminum obat

yang

diberikan

(dexsametazone 3x1 mg ) 1.

Mengkur tanda – tanda vital

1. Ds : Do : Td : 120/90 mmhg S : 36.1 c N : 70 x/mnt Rr : 24 x/mnt

1.

Mengkaji warna kulit

2. Ds : Do : pucat pada kulit sudah berkurang

3. Ds : -

mempertahankan suhu tubuh dan suhu lingkungan pasien

1.

Do : akral pasien teraba dingin S ; 36 c

4. DS : DO: CRT (> 3

observasi dasar kuku (CRT )

1.

Detik )

5. Ds : pasien mengatakan nyeri pada perut skala nyeri 4 Do : pasien tampak memegang daerah perut

mengobservasi skala nyeri

2.

2.

Memberikan posisi yang nyaman

Mengkolaborasikan dengan dokter

2.

dalam pemberian analgesic

6. Ds : pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberika Do : pasien tampak lebih rileks dengan posisi semi powler 7. Ds : Do : pasien sudah meminum obat yang diberikan (dexsametazone 3x1 mg )

2.

I. EVALUASI Tgl/Jam

No Dx

1.

Evaluasi Hasil S :O : akral pasien teraba dingin S : 36 c , warna kulit pucat berkurang , kunjongtiva an anemis pengeisian kapiler >

3 detik

A : masalah belum teratasi

2.

P : lajutkan intervensi S: pasien menagtakan rasa nyeri sudah mulai berkurang skala nyeri 4 p : karena adanya kehamilan ektopik q : nyeri dirasakan seprti diremas- remas r : nyeri di rasakan pada abdomen bagian bawah s: skala nyeri 4 t : nyeri dirasakan hilang timbul O : pasien tampak mampu mengontrol rasa nyeri

A : masalah teratasi sebagian

3.

P : lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan sudah tidak bingung lagi dan pasien mengatakan sudah tau penyebab dan penyakit yang dideritanya

O : pasien tampak lebih rilesk sudah tidak tegang lagi

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi pasien