Anamnese Adulto

ANAMNESE ADULTO Prontuário:

Data Admissão:

1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome: Data de Nascimento: Religião: Cidade Natal: Endereço:

Telefone Fixo: Watts: E-mail:

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/

Idade: Estado Civil: Estado Natal:

Celular:

Recado:

Quem sabe que esta em terapia: Contato em emergência: Escolaridade: Empresa em que trabalha: Horário: Função: ENCAMINHAMENTO: PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 2- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS: Nome Pai: Profissão: Grau de instrução: Nome Mãe: Profissão: Grau de instrução: Endereço: 3-

Idade: Empresa: Idade: Empresa:

QUEIXA PRINCIPAL:

EVOLUÇÃO DA QUEIXA: -Início da queixa:

- Súbita ou progressiva:_ Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:

1

ANAMNESE ADULTO 4-

QUEIXAS SECUNDÁRIAS:

5-

HISTÓRIA CLÍNICA:

-Doença crônica: Quais:

-Uso de medicamentos. -Casos de internação: -Enfrentamento:

-Sintomas físicos e/ou psicológicos:

Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:

Hábitos Alimentares: Para crianças ou adolescentes: Condições de Nascimento: Desenvolvimento Neuropsicomotor: Doenças infantis: Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc 6-

HISTÓRIA FAMILIAR:

Composição Familiar: (genotograma)

-Dinâmica Familiar:

2

ANAMNESE ADULTO 7-

HISTÓRIA SOCIAL:

8-

DADOS ESCOLARES:

- Casos de reprovação: - Áreas de dificuldade: - Hábitos de Estudo:.

9-

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

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