Diskus hernija.docx

Diskus hernija (Hernia) i slično Vratna kiĉma kraljeţnica Slabinska kiĉma Leĉenje diskus hernije bez operacije Ponovno javljanje diskus hernije Bolesti kiĉme koje liĉe na dikus herniju Bolesti kicme u starih Zdravstveni turizam Povrede vratne kiĉme Primeri Kiĉmeni stub omogućava uspravni hod ĉoveka. On se sastoji od 33-35 pršljenova (koštani eleĉmenti) izmedju kojih se nalaze diskovi koji funkcionišu kao amortizeri. Postoje 3 dela kiĉmenog stuba: vratni (cervikalni), grudni (torakalni) i slabinsko-krstaĉni (lumbosakralni). Spolja se na kiĉmeni stub pripajaju mišići koji omogućavaju razliĉite pokrete. Unutar kiĉmenog stuba postoji kanal u kome se nalaze kiĉmena moţdina i poĉeci (koreni) kiĉmenih ţivaca koji oţivĉavaju telo.Iz kiĉmene moţdine izlaze koreni koji, nakon izlaska izvan kiĉmenog stuba, formiraju nerve. Najĉešće kod bolesti kiĉmenog kanala postoji pritisak na koren nerva koji se manifestuje bolom, utrnulošću i slabošću duţ celog nerva. Na primer diskus hernija izmedju 6. i 7. vratnog pršljena pritiska na koren nerva C7 i C8 i to se manifestuje bolom u vratu, ramenu i duţ ruke sa utrnulošću prstiju i slabošću mišića ruke.nIz Naprimer vratna dikssus hernija kiĉmene moţdine izlaze koreni ţivaca koji Korenikraljeţnica, ploĉice izmedu kraljeţaka, kriţa, kriţobolja, operativno lijeĉenje boli u ledjima

Slika: Anatomija kiĉmenog stuba- A-vratni segment, B-grudni segment, C-slabinsko-krstaĉni segment VEĆINA TEGOBA VEZANIH ZA KIĈMU SE MOŢE LEĈITI NEHIRURŠKIM (KONZERVATIVNIM) METODAMA. SMATRAM DA BI SVAKI NEUROHIRURG TREBALO DA BUDE VEOMA KRITIĈAN U DONOŠENJU ODLUKE DA LI OPERISATI ILI NE BOL U KIĈMI. SVAKI POZITIVAN NALAZ NA MAGNETNOJ REZONANCI (NPR. DISKUS HERNIJE, SPONDILOZE, NESTABILNOSTI...) ZAHTEVA PREGLED NEUROHIRURGA. U VEĆINI OVIH SLUĈAJEVA OPERACIJA NIJE INDIKOVANA. ZA ISPRAVNU ODLUKU KADA JE OPERACIJA NA KIĈMI INDIKOVANA, A KADA NIJE, POTREBNO JE VELIKO TEORIJSKO ZNANJE I STRUĈNO ISKUSTVO U OVOJ OBLASTI.

VRATNA KIČMA (BOL U VRATU) SLABINSKA KIČMA Bolesti vratnog dela kiĉmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom poĉinju razliĉitim bolnim sindromima. Najĉešće je prisutan bol u vratu sa ili bez širenja u glavu, rame i ruku (cervikalni sindrom-syndroma cervicale, sy cervicocephalicum, sy cervicobrachiale). Kod uznapredovale bolesti, a nekad i od samog poĉetka, mogu se javiti znaci oštećenja kiĉmene moţdine i/ili poĉetaka (korena) nerava (mijelopatije i radikulopatije). One se manifestuju slabošću, utrnulošću, peckanjemi/ili nespretnošću u predelu ruku i nogu. Ĉesto postoji i osećaj vrtoglavice i nestabilnosti, naroĉito pri nekim pokretima u vratu. Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen kod specijaliste (neurohirurga, neurologa ili fizijatra) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najĉešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kiĉme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje ţivaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kiĉmene moţdine i ţivaca; snimak obolelog dela kiĉme kompjuterizvanom tomografijom (CT kiĉme) ili ĉešće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostiĉke metode. Tokom dijagnostike posao neurohirurga je da utvrdi: tip bolnog sindroma, tip neurološkog deficita i da li su oni izazvani uzrocima koji se hirurški leĉe (pritisak na nervne strukture i/ili nestabilnost). Broj dijagnoza koje se ovim metodama mogu ustanoviti je velik. Neke postavljene dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr sy cervicale- bol u vratu); neke na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke ukazuju na uzrok tegoba (npr. diskus hernija, discus hernia, Protrusio disci,...). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija- hernia). Primer razliĉitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta moţe biti: degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren ţivca i oštećuje ga (radiculopathia). Ovo se kod pacijenta manfestuje bolom u vratu i ruci (cervicobrachialgia). Znaĉi ovaj pacijent će kod lekara dobiti dijagnozu cervicobrachialgia, kod neurologa i dijagnozu radiculopathia, a nakon snimanja kiĉme magnetnom rezonancom biće postavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje pacijenta.

U daljem tesktu ćemo obraditi: najĉešće bolne sindrome, najĉešće neurološke deficite i najĉešće uzroke bola i deficita Bolni sindromi mogu imati razliĉite i ĉesto udruţene uzroke. Na poĉetku bolesti dominiraju tzv. miofascijalni bolovi. Obiĉno se manifestuju kao bol u vratu ili duţ kiĉmenog stuba. Oni nastaju zbog upale i grĉa u brojnim mekim tkivima npr. u mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Ovi bolovi su povezani sa: nepravilnim drţanjem kiĉme; traumama; slabim mišićima koji drţe posturu (duboki mišići oko kiĉme, mišići ledja, vrata i trbuha,...); stalnim opterećenjem kiĉme (prekomerna telesna teţina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, nepravilno i dugotrajno sedenje, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest moţe poĉeti i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kiĉmeni stub su ĉeste u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duţe vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kiĉmenog stuba (štitna ţlezda, grlo,... ). Gorenavedene bolesti se obiĉno neurohirurški ne leĉe i redje izazivaju neurološka oštećenja. Ukoliko hroniĉni bol dugo traje on moţe postati bolest za sebe. U tim sluĉajevima, i kada se izleĉi uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumaĉi razliĉitim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kiĉmenog stuba, korenu ţivca, kiĉmenoj moţdini, ĉak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je vaţno da se, poštopoto, spreĉi da znaĉajan bol neprekidno traje duţe od 3-6 meseci. Neurološki deficiti mogu biti u vidu oštećenje korena ţivaca za ruke zbog pristika na njih(radikulopatija) ili oštećenje vratnog dela kiĉmene moţdine (mijelopatije). Vratna radikulopatija se najĉešće manifestuje: bolom koji se širi u rame i ruku; utrnulošću i mravinjanjem najĉešće u prstima šake; slabošću jedne ili više grupa mišića na jednoj ili obe ruke, praćenih atrofijom mišića. Mijelopatija se najviše manifestuje na nogama u vidu njihove slabosti, nespretnosti i utrnulosti. U nerohirurgiji je vaţno ustanoviti 3 tipa procesa na kiĉmi, koji dovode do bola i neuroloških oštećenja, a koji se mogu leĉiti hirurški. To su: a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (kiĉmenu moţdinu ili korene ţivaca); b- nestabilnost delova kiĉmenog stuba i cdrugi, hirurši rešiv, uzrok bola. Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degenerativnih promena unutar kiĉmenog stuba (diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,... Ove promene najĉešće, pored bolova, izazivaju i neka neurološka oštećenja. Degenerativne promene mogu zahvatiti diskove. U njima, tokom godina, dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska (disk manje otporan na ponavljana opterećenja se moţe naslediti). Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji sluţi kao amortizer, a bogatiji je vodom i perifernog prstena koji daje ĉvrstinu disku. U sluĉaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i dešava se sluĉaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kiĉmi moţe da glasi: hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus

disci, ekstruzija diska, diskus hernija, diskus hernia, discus hernia, kiĉmena kila,… U kliniĉkom smislu ovo moţe da odgovara dijagnozama: Radiculopathia, Radiculomyelopathia, Sy cervicobrachiale, … Diskovi imaju naziv prema pršljenovima izmedju kojih se nalaze- C2-C3, C3-C4, C5-C6, C7-Th1.(ili C2C3, C3C4, C5C6, C7Th1)

Slika: prikazuje popreĉni presek vratnog pršljena i diska izmedju 6. i 7. pršljena. Disk je degenerisan i njegov centralni deo je delom «iscureo» unazad kroz pukotinu perifernog prstena. Taj deo diska vrši pritisak na korene ţivaca i kiĉmenu moţdinu (ţuto obojeni). To moţe dovesti do radiculomyelopathia-e i poremećaje u osećaju dodira, te smanjenja snage mišića u sva 4 ekstremiteta. Bol bi se prostirao u vratu, ramenu i duţ ruke sa utrnulošću prstiju šake i slabošću mišića ruke.Pri tome bi najviše bio zahvaćen ulnarni nerv koji, izmedju ostalog, nastaje iz uklještenog korena nerava na slici. Tada bi trnuo mali i domali prst i šaka bi bila neprecizna.

Slika: Nakon izlaska izvan kiĉmenog stuba "uklješteni" koren formira ulrani nerv i bol i utrnulost se šire duţ njega do malog i domalog prsta. Zbog ovoga problem u kiĉmi se moţe manifestovati npr. utrnulošću malog prsta.

Slika prikazuje profilni presek vratnog dela kiĉme i diskus hernije na dva nivoa koje vrše pritisak na kiĉmenu moţdinu. Disk je napred, a kiĉmena moţdina je iza njega.

Slika prikazuju profilni snimak vratne kiĉme magnetnom rezonancom. Crvenim je oznaĉen disk izmedju 6. i 7. vratnog pršljena koji je iscurio i vrši pritisak na kiĉmenu moţdinu. Diskovi imaju naziv prema pršljenovima izmedju kojih se nalaze- C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7Th1.(ili C2C3, C3C4, C4C5, C5C6, C6C7, C7Th1). Najĉešće su hernijacije diskova C5-C6 i C6C7 Degeneracija pršljenova dovodi do koštanog suţenja kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suţenje izazivaju najĉešće razliĉiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo veţu su spondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Slika prikazuje popreĉni presek grudnog pršljena. Levo se vidi kiĉmeni kanal normalne širine, a desno je kanal suţen koštanim izraštajima- osteofitima koji rastu sa tela pršljena (spondiloza) i sa zglobova izmedju pršljenova (spondilartroza). Izraštaji su oznaĉni strelicama.

Stenoza je ĉešća u vratnom delu kiĉme, a diskus hernija u slabinskom delu kiĉme. Grudna kiĉma je redje zahvaćena ovim procesima. Leĉenje moţe biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj leĉenja je da se deo koji vrši pritisak na nervnu strukturu "odmakne" od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"? Ukoliko pacijent zbog diskus hernije ima samo bol treba probati sve metode terapije bola pre odluke za operaciju. Ukoliki se bol pravilno leĉi većina diskus hernija ne zahteva operativno leĉenje. Ukoliko je indikovana operacija se sprovodi pristupanjem disku "od napred" ili "od nazad". Kod vratne kiĉme, ukoliko dominira rast koštanih izraštaja (osteofita), najĉešće se radi odstranjenje kompletnog diska i koštanih izraštaja operacijom od napred. Umesto odstranjenog diska ubacuje se transplantat karliĉne kosti, veštaĉki materijali (npr struktura zvana kejdţ, cage,...) ili proteza.

Slika: Rezom na prednjem delu vrata (duţine oko 4 cm) se pristupa prednjem delu kiĉme. Odstrani se disk. Umesto njega se postavi zamena i rana se ušije tako da se, posle par meseci, rez ne primećuje.

Slika: Umetanje koštanog grafta (transplantata sa kosti karlice) umesto odstranjenog diska. Nakon ovoga mogu se uraditi stabilizacija ploĉicom i šrafovima koji se uvrnu u tela pršljenova.

Slika: Rentgenski snimak vratne kiĉme posle operacije diska- Odstranjeni diskovi zamenjeni disk protezama. Ukoliko u predelu vrata postoji samo diskus hernija moţe se raditi operacija od nazad sliĉno kao u slabinskoj kiĉmi. (laminectomia, interhemilaminectomia, laminoplastica,...)

Slika: Uklanjanje lamine (zadnjeg dela pršljena) sa pršljenova C4,C5 i C6. (laminectomia) Nestabilnost kičme podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ona je najĉešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona Nestabilnost se dijagnostikuje rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odluĉujemo da li nestabilnost da leĉimo operativno i kojom metodom.

Slika: Nestabilnost vratne kiĉme nakon preloma pršljena C5

Slika: Crteţ prikazuje stabilizaciju vratne kiĉme od napred. Šrafovi su postavljeni u tela pršljenova i spojenim ploĉicom.

Slika: Rentgenski snimak prikazje stabilizaciju vratne kiĉme od napred. Šrafovi su postavljeni u tela pršljenova i spojeni ploĉicom.

Slika: Rentgenski snimak prikazuje stabilizaciju vratne kiĉme od napred i od nazad.

Prognoza U dobro odabranim sluĉajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% sluĉajeva. Ukoliko se na vreme operiše znaĉajno se popravljaju i oštećenja ţivaca i kiĉmene moţdine (slabost, utrnulost, nespretnost). Operativno leĉenje dovodi do stabilizacije kiĉme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i spreĉava dalje propadanje nervnih elemenata. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i zbog postojanja udruţenih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren ţivca ili nestabilnošću. Ova bol je opisan u uvodnom delu teksta. To su npr: miofascijalni bolovi, hroniĉni bol od prethodnog oštećenja korena ţivca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesna teţina, slabost mišića koji stabilizuju kiĉmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno drţanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima. U tom sluĉaju se nakon operacije sprovodi terapija bola. Oštećeni nervi i kiĉmena moţdina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obiĉno se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duţe trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati. Operativno leĉenje kiĉme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode leĉenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno leĉenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obiĉno terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grĉa mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu razliĉitih lekova. Ovi lekovi su ĉesto skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a ĉesto nije ni dokazan (razliĉiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...). Metode fizikalog leĉenja su brojne, a izdvajamo znaĉaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio znaĉaj poslednjeg ĉesto se ustanove koje se bave leĉenjem bolova u kiĉmi nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaţa i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode leĉenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Vaţno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i struĉan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode leĉenja. Pacijentima ĉesto nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i štetne efekte.

Slabinska kičma (BOL U LEDJIMA) Lečenje diskus hernije bez operacije Bolesti lumboskralnog dela kiĉmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom poĉinju kao bol u krstima koji se moţe širiti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, išijas). Kod uznapredovale bolesti, a nekad i od samog poĉetka, mogu se javiti znaci oštećenja poĉetaka nerava za noge (korena nerva- radikulopatije). Radikulopatije se manifestuju slabošću i utrnulošću nogu. Ako se javi utrnulost ona je najĉešće lokalizovana na stopalu. (Pacijentu trne unutrašnja ili spoljašnja strana stopala.) On takodje moţe da oteţano hoda na prstima ili petama jednog ili oba stopala. Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen specijalisti (neurohirurg, neurolog ili fizijatar) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najĉešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kiĉme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje ţivaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kiĉmene moţdine i ţivaca; snimak obolelog dela kiĉme kompjuterizovanom tomografijom (CT kiĉme) ili ĉešće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostiĉke metode. Broj dijagnoza, koje se ovim metodama mogu ustanoviti, je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstaĉnom delu kiĉme); neke ukazuju na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr Protrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija - hernia). Primer razliĉitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta moţe biti: degeneracija i naprezanje diska dovode do "curenja" dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren ţivca i oštećuje ga (radiculopathia), a ovo se manfestuje bolom u nozi (išijalgija). Znaĉi ovaj pacijent će kod lekara dobiti dijagnozu ishialgia, kod neurologa još i dijagnozu radiculopathia, a nakon snimanja kiĉme magnetnom rezonancom biće postavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje pacijenta. Ova kliniĉka slika je najviše specifiĉna za diskus herniju.U sluĉaju suţenja kiĉmenog kanala zbog spondiloze u poĉetku se tegobe mogu javljati samo prilikom hoda Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kiĉmenog kanala, se u poĉetku javljaju tokom duţeg, pa sve kraćeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon pešaĉenja odredjene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene ţivaca koji je naroĉito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju zbog suţenja arterija nogu. U daljem tesktu ćemo obraditi: najĉešće bolne sindrome, najĉešće neurološke deficite i najĉešće uzroke bola i deficita. Bolni sindromi u lumbalnom delu kiĉme mogu imate razliĉite i ĉesto udruţene uzroke. Na poĉetku bolesti dominiraju tzv. miofascijalni bolovi. Oni nastaju zbog upale i grĉa u brojnim mekim tkivima npr. mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura.

Povezani su sa nepravilnim drţanjem, traumama, slabim mišićima koji drţe posturu. (duboki mišići oko kiĉme, mišići ledja i trbuha,...), stalnim opterećenjem kiĉme (prekomerna telesna teţina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest moţe poĉeti i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kiĉmeni stub su ĉeste u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duţe vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kiĉmenog stuba (bubrezi, materica, jajnici,...). Gorenavedene bolesti se obiĉno neurohirurški ne leĉe. Ukoliko hroniĉni bol dugo traje on moţe postati bolest za sebe. U tim sluĉajevima, i kada se izleĉi uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumaĉi razliĉitim trajnim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kiĉmenog stuba, korenu ţivca, ĉak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je vaţno da se, poštopoto, spreĉi da znaĉajan bol neprekidno traje duţe od 3-6 meseci. Neurološki deficiti mogu biti u vidu oštećenja korena ţivaca za noge zbog pristika na njih (radikulopatije) ili sindroma kaude ekvine (oštećenje većine korena ţivaca za noge i malu karlicu). Lumbalna radikulopatija se najĉešće manifestuje: bolom koji se širi iz krsta, niz zadnji deo noge, do stopala; utrnulošću i mravinjanjem najĉešće u stopalu; slabošću jedne ili više gupa mišića na jednoj ili obe noge, praćenih atrofijom mišića (najĉešće su zahvaćeni mišići potkolenice i oslabljeno je pomeranje stopala). Sindrom kaude ekvine se najviše manifestuje slabošću donjeg dela nogu, nevoljnim oticanjem mokraće i stolice, ili njihovom retencijom. Ovo je teško i veoma urgentno stanje. U neurohirurgiji je vaţno ustanoviti 3 tipa procesa na kiĉmi koji se mogu leĉiti hirurški. To su: a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (korene ţivaca - jedan ili više njih); b- nestabilnost delova kiĉmenog stuba i c- drugi, hirurši rešiv, uzrok bola. Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kiĉmenog stuba (degeneracije diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,... Degenerativne promene u srednjim ţivotnim godinama zahvataju najĉešće diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska. Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se moţe naslediti. Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji sluţi kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena koji daje ĉvrstinu disku. U sluĉaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i dešava se sluĉaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kiĉmi moţe da glasi: protruzija diska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, discus hernia, kiĉmena kila, … Prema vodećim simptomima, ovo moţe da odgovara sledećim dijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,…

Slika prikazuje popreĉne preseke 2 lumbalna diska. Levo je zdrav disk bez promena u centralnom (ţuto obojenom) delu diska. Desno postoji odvajanje centralnog dela diska i njegov prolazak kroz pukotinu perifernog prstena. Deo diska koji je «iscurio» unazad vrši pritisak na korene ţivaca (rozo obojeni). To dovodi do lumboišijalgije i poremećaja u osećaju dodira, te ĉesto do slabosti mišića u delu noge koga taj koren ţivca inerviše (oţivĉava)

Slika: Koren nerva uklješten kao na prethodnoj slici izlazi izvan kiĉmenog stuba i formira išijadiĉni nerv (br 3). Zbog uklještena korena bol i utrnulost se šire duţ ovog nerva tj. duţ zadnje strane noge prema stopalu. Takodje se javlja i slabost stopala.Zbog ovoga problem u kiĉmi se moţe manifestovati npr. utrnulošću malog prsta stopala.

Slika prikazuje profilni presek grudnog dela kiĉme i napredovanje diskus hernije koja sve više vrši pritisak na kiĉmenu moţdinu. Disk je napred, a kiĉmena moţdina je iza njega.

Slike prikazuju snimak lumbosakralne kiĉme magnetnom rezonancom - levo je profilni, a desno popreĉni presek. Crvenim strelicama je oznaĉen deo diska koji je iscurio i vrši pritisak na korene nerava. Diskovi imaju naziv prema pršljenovima izmedju kojih se nalaze- L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 (L2L3, L3L4, L4L5, L5S1). Najĉešće su hernijacije diska na nivoima L4-L5 i L5-S1.

Degeneracija pršljenova podrazumeva koštano suţenje kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suţenje izazivaju najĉešće razliĉiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo veţu su spondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Slika prikazuje popreĉni presek grudnog pršljena. Levo se vidi kiĉmeni kanal normalne širine, a desno je kanal suţen koštanim izraštajima oznaĉnim strelicama. Stenoza je ĉešća u vratnom delu kiĉme, a diskus hernija u lumbalnom delu kiĉme. Grudna kiĉma je redje zahvaćena ovim procesima. Stenoza ĉešće poĉinje bolom prilikom hoda (neurogena klaudikacija), dok diskus hernija od poĉetka izaziva išijas.

Lečenje degenerativnih bolesti lumbalne kiĉme moţe biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj leĉenja je da se deo, koji vrši pritisak na nervnu strukturu, "odmakne" od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"? Lečenje diskus hernije bez operacije - U praksi se obično javlja sledeći slučaj: Bol u krstima i/ili nozi (lumbago ili lumboišijalgija) se leče analgeticima (Diklofenak i sl) i miorelaksantima. Ukoliko ovo ne pomogne pacijent se podvrgava fizikalnom tretmanu. Ako ni sada nema rezultata radi se snimak kičme magnetnom rezonancom. U slučaju postojanja diskus hernije, budući da bol traje već duže vreme i ne prolazi, indikuje se operacija. Ipak u ovoj fazi bolesti, ukoliko ne postoji neurološki deficit (mišićna slabost) treba sprovesti interventnu terapiju bola (II etapa u lečenju bola). Ovo su specifične intervencije koje se rade uz pomoć rendgenskog snimanja, kratko traju, obično su u formi inekcija, nije potrebno ležanje u bolnici i veoma su efiksane. Ovim metodama se smanjuje

upala oko korena nerva, postiže bezbolnost i omogućava rasterećenje i oporavak nerva. Na ovaj način se može izbeći operacija kod većine diskus hernija. Zbog ovoga operaciju diskus hernije ne bi trebalo sprovesti pre primene ovih metoda. I u slučaju kod postojanja potreba za operacijom ona se često može izvesti bez operativnog reza. (videti niže napisano)

Hirurško lečenje diksus hernije - U sluĉaju slabinske diskus hernije operacija je indikovana samo u 10% sluĉajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokaţe diskus hernija, a postoji veće neurološko oštećenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (već nakon 6 nedelja, pogotovo ako je disk velik i nema više prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva). Najhitnije stanje je u sluĉaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahteva hitnu operaciju unutar 48 ĉasova. Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje dela diska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (središnji degenerisani deo diska). Postoje razliĉite tehnike operacije. Operacija se vrši preko koţnog reza na sredini ledja duţine oko 3 cm. Nema presecanja mišića, niti odstranjenja većeg dela kosti pršljena. Operacija se radi u mikroskopskoj tehnici ili uz pomoć endoskopa. Pored uklanjanja pritiska na koren ţivca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurškom tehnikom, spreĉi nastanak velikog oţiljka oko korena ţivca, kao i nestabilnosti pršljenova. Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomoć fizioterapeuta. Fizioterapeut mu tada objašnjava naĉine ustajanja, saginjanja, leganja, veţbe... U neposrednom postoperativnom toku obiĉno nestaje ili se znaĉajno smanji bol u nozi, ali se ĉesto pojavi bol u predelu rane. On se moţe povećavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije. Takodje se moţe javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspešno se leĉe analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obiĉno 4 dana. Devetog dana se skidaju konci i poĉinje se sa fizikalnim leĉenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja.

Slika: Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dela zadnjeg zida kiĉmenog kanala, da bi se ušlo u kanal i odstranio deo diska koji vrši pritisak na koren ţivca.

Postoje i druge metode perkutanog rešavanja diskus hernije (ubodom kroz koţu, bez njenog reza). One su indikovane kod posebne vrste diskus hernija i, ukoliko ih izvodi lekar sa iskustvom u postavljanju indikacija i samoj intervenciji, rezultati su dobri. Najpoznatija metoda je enoskopska diskektomija (endoscopic discectomy) i PLDD. Endoskopsko odstranjivanje diska je indikovano kod većine diskus hernija. Ono omogućava uklanjanje pritiska na koren nerva bez klasiĉnog reza na koţi i, što je najvaţnije, bez oštećenja mišića koje odrţavaju stabilnost kiĉme, kao i bez oštećenja koštanih elemenata pršljena. Ovo sve se manifestuje malim postoperativnim tegobama, pacijent je bez bolova i ustaje istog dana kad je i operisan. Kompletno leĉenje traje 2-3 dana.

U sluĉaju da postoji diskus hernija koja ispunjava posebne uslove moţe se raditi minimalna intervencija na diskusu. (PLDD, PDD, percutaneus disc decompression) Njome se samo preko uboda koţe, bez reza i operacije, omogućava otklanjanje pritiska na ţivac nastalog zbog diskus hernije. Pri ovome se koriste razliĉiti aparati: laser, plazma ili mehaniĉki dekompresor. Svi oni odstranjuju degenerisani materijal centralnog dela diska izmedju pršljanova i ovim omogućavaju da se „iscureli“ deo diska vrati nazad u svoje leţište i prestane da pritiska na koren ţivca. Svi ovi aparati imaju podjednaku uspešnost. Indikacije za ovu intervenciju su: 1.

da je uzrok bola u ledjima i nozi diskus hernija koja dovodi do pritiska na koren nerva

2.

da konzervativne metode leĉenja nisu dale rezultate (Svaka intervencija moţe imati neţeljene efekte i komplikacije o kojima treba razmišljati. Kod ove intervencije oni su redji i blaţi nego kod klasiĉne operacije. I kod ove intervenije i kod klasiĉne operacije komplikacije su veoma retke.)

3.

da ne postoji znaĉajnije akutno oštećenje funkcije radiksa sa slabošću mišića ili poremećajem sfinktera, te

4.

da diskus hernija ima takve anatomske karakteristike (što se vidi na snimku kiĉme magnetnom rezonancom) da se ova intervencija smatra uspešnom.

Ukoliko postoji prave indikacije za ovu intervenciju ona ima sledeće osobine:       

sprovodi se u lokalnoj anesteziji ne zahteva rez nije bolna traje oko pola sata uspeh se postiţe u 90% sluĉajeva obiĉno nije potrebno leţanje u bolnici nakon nje uspeh se u velikom procentu vidi istog dana.

Video: Perkutana dekompresija diska (PDD) – Prvi deo videa prikazuje kako dolazi do curenja centralnog dela diska prema korenu nerva (nastajanje diksus hernije). Ovo dovodi do bolne radikulopatije. (manifestuje se često išijasom). Ukoliko postoje indikacije može se sprovesti perkutano odstranjenje

Zamene diska veštaĉkim (lumbalne disk proteze) su mnogo redje nego u vratnoj kiĉmi. Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati još nisu poznati. U sluĉaju postojanja stenoze mora se ukloniti veći deo zadnjeg zida kiĉmenog kanala operacijom koja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica). Kičmena nestabilnost je najĉešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora se dijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odluĉujemo da li nestabilnost da leĉimo operativno i kojom metodom.

Slika prikazuje nestabilnost koja se manifestuje klizanjem poslednjeg lumbalnog pršljena prema napred. Ovaj tip nestabilnosti se zove spondilolisteza. Ukoliko izaziva tegobe indikovana je stabilizacija kao na sledećoj slici.

Slika: Stabilizacija slabinskih pršljenova šrafovima koji se ušrafe u pršljenove, a spoje metalnim šipkama. Time se spreĉava dalje pomeranje pršljenova, jednog u odnosu na drugi, a oni se mogu i vratiti u normalan poloţaj.

Prognoza U dobro odabranim sluĉajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% sluĉajeva. Ukoliko se na vreme operiše znaĉajno se popravljaju i oštećenja ţivaca i kiĉmene moţdine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno leĉenje dovodi do stabilizacije kiĉme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i spreĉava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruţenih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren ţivca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hroniĉni bol od prethodnog oštećenja korena ţivca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesna teţina, slabost mišića koji stabilizuju kiĉmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno drţanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima. Oštećeni nervi se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obiĉno se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duţe trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati. Zaostali bol se ĉesto uspešno moţe leĉiti i hirurški. O tome više piše u poglavlju sajta o hirurškom leĉenju bola. Operativno leĉenje kiĉme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode leĉenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno leĉenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obiĉno terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grĉa mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu razliĉitih lekova. Ovi lekovi su ĉesto skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a ĉesto nije ni dokazan (razliĉiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...). Metode fizikalog leĉenja su brojne, a izdvajamo znaĉaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio znaĉaj poslednjeg ĉesto se ustanove, koje se bave leĉenjem bolova u kiĉmi, nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaţa i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode leĉenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Vaţno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i struĉan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode leĉenja. Pacijentima ĉesto nije jasno da i ove metode imaju opisane kontraindikacije i štetne efekte.

Ponovo javljanje diskus hernije se moţe desiti na istom ili susednom nivou od ranije operisanog. Bol u ledjima nakon operacije se zove Failed back sindrom i potrebno je ustanoviti njegov razlog. Kao i kod prve bolne faze uzrok bola moţe zahtevati operativno ili konzervativno leĉenje. Prilikom prve operacije hernijacije diska hirurg odstranjuje sve ono što je iscurelo iz prostora diska i ono što potencijalno moţe da iscuri, ostavljajući ono što izgleda zdravo. Niko ne moţe spreĉiti dalje propadanje diska i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% sluĉajeva. Ne znaĉi da je svaka lumboišijalgija recidiv (većina to nisu). Ukoliko neurohirurg posumnja na novu kompresiju korena ţivca on će indikovati MR snimak kiĉme, ali ovaj put pre i nakon davanja kontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta ĉesto nismo u mogućnosti da procenimo da li unutar oţiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budući da je sada oko korena ţivca oţiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali

tegobe. Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifiĉne i treba da ih indikuje i obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.

BOLESTI KIČME KOJE LIČE NA DISKUS HERNIJU Postoje brojne bolesti koje izazivaju bol u ledjima, koji se moţe širiti i u nogu. Primeri ovakvih bolesti su: sindrom piriformnog mišića, faset sindrom, sindrom obturatornog nerva, drugi entrapment sindromi, upala i povrede raznih mišića, upala sakroilijaĉnog zgloba, bolesti radiksa (radikulopatije), upale pripoja ligamenata, zatezanje raznih ligamenata, ... Sve ove bolesti mogu biti razlog bola u ledjima i nozi kod kojih je normalan snimak kiĉme magnetnom rezonancom. Postoji varijanta i da je jedan od ovih uzroka bola maskiran diskus hernijom koja se vidi na snimku, a ĉije operativno ostranjenje ne bi dovelo do smanjenja bola. Najvaţnije je prilikom pregleda posumnjati na ove uzroke bola i dodatnim pregledima ih potvrditi. Sliĉno vaţi i za bol u vratnoj kiĉmi. Zakljuĉak je da je potrebno veliko znanje i iskustvo da se, prilikom pregleda, zaista odredi koja je to struktura koja izaziva lumbago ili išijas i da se u skladu sa takvim pregledom oĉitava snimak kiĉme magnetnom rezonancom. Diskus hernija, koja se na njemu prikazuje, ĉesto nije vodeći razlog bola i tada je ne treba operisati.

Tarlove ciste Ove promene se obiĉno dijagnostikuju na snimku magnetnom rezonancom slabinske kiĉme i smeštene su najĉešće u donjem delu kiĉmenog kanala. Opisuju ih i kao meningealne periradikularne ili perineuralne ciste. To su proširenja omotaĉa korena ţivaca koja su ispinjena providnom tešnošću (likvorom). One retko vrše znaĉajan pritisak na korene nerava da bi zahtevale operativno leĉenje. Obiĉno se radi o uzgrednom nalazu na snimku. Ipak neke fiziĉke aktivnosti mogu biti limitirane zbog tegoba nastalih usled ovih cista ili one izazivaju radikulopatije. Odluku o eventualnom hirurškom leĉenju donosi neurohirurg.

BOLESTI KICME U STARIH Vecina ljudi starijih od 60, 70, a pogotovo 80 godina ima bolove u kicmi. Cesto su oni intenzivni i znacajno im oteţavaju svakodnevni ţivot. Pored ovoga oni cesto imaju i udruţene bolesti. Kako stare svi organi, tako stari i kicmeni stub. Zbog toga snimci kicme (magnetnom rezonancom i RTG snimak) kod njih pokazuju brojne degenerativne promene. Cesto su snimak sa brojnim promenama i udruţene bolesti razlozi tj. izgovori da se stariji pacijent ne leci. Navodno potrebna je velika operacija koja je za njih riskantna. Iz iskustva mogu reci da je uzrok bola kod ovih pacijenata cesto samo jedna od tih degenerativnih promena, ili cak nijedna od njih tj. uzrok bola se detektuje pregledom, a ne snimkom. Shodno tome ovi pacijenti obicno ne zahtevaju velike operacije, vec manje invazivne intervencije za lecenje bola. Ukoliko i zahtevaju operaciju ona u vecini slucajeva, i pored slike "teških i obimnih" degenerativnih promena, nije velika jer se izvodi samo na onoj promeni koja do bola trenutno i dovodi. Suština je dijagnostikovati šta je izvor bola i imati znanje, opremu i lekove da se ona uspešno leci.

ZDRAVSTVENI TURIZAM I PROGRAM LEČENJA BOLA U mnogim razvijenim zemljama, i pored dobrog zdravstvenog sistema, ĉesto pacijenti dugo trpe bolove u kiĉmi, ali i drugim delovima tela. Razlozi su brojni, a svi se svode na to da pacijenti jednostavno nisu pregledani i leĉeni kod dobrog specijaliste za bol. Njihovi lekari ili nisu ozbiljno shvatali njihov bol, ili su ih uporno slali kod lekara koji imaju samo poneke terapijske metode ili su morali dugo da ĉekaju dijagnostiku, a sami nisu bili bili u mogućnosti da je plate,... Kod nas se moţe, u rekordno kratkom vremenu (ĉesto za 1 ili nekoliko dana), po veoma povoljnim cenama, postaviti adekvatna dijagnoza (koja struktura je zaista bola i koji patološki proces se u njoj dešava) i izleĉiti ili znaĉajno smanjiti bol. Mi imamo veliko iskustvo, dostupne najsavremenije dijagnostiĉke metode i vladamo svim metodama savremene terapije bola. Tome su svedoci brojni pacijentki koji su, u okviru ovoga programa, dolazili iz inostranstva kod nas i rešavali se bola koga su godinama trpeli.

Distorzija vratne kičme Ovaj tip povrede vratne kiĉme se navodi pod razliĉitum imenima: Distorsio colli, Distensio colli. U engleskoj nomenuklaturi se koristi još veći broj termina koji opisuju ovu povredu: Neck Strain, Neck Sprain, Cervical Strain, Cervical Sprain, Flexion-Extension Injury, Cervical Hyperextension Injury, Acceleration-Deceleration Injury, Soft-Tissue Neck Injury,… Uzrok ove povrede je traumatski pokret vratne kiĉme van njenih fizioloških obima pokreta (prekomerno savijanje, istezanje, okretanje,...). Uzroci mogu biti: trzajna povreda vrata pri saobraćajnoj nesreći, pad, pad sa visine, povrede od druge osobe, udarac u glavu,... Tom prlikom se mogu ošteti razna meka tkiva vratne kiĉme i tkiva oko nje (zglobovi, kapsule, ligamenti, mišići, ţivci)

Slika: pokreti preteranog savijanja vratne kiĉme (nazad i napred) prilikom saobraćajne nesreće

Slika: Zglobovi dva vratna pršljena. Dva pršljena se zglobljavaju napred preko diska i nazad preko dva fasetna zgloba. Povreda se karakteriše bolom u vratu i njegovom ograniĉenom pokretljivošću nakon traume. U osnovi se moţe raditi o uganuću malih zglobova vratne kiĉme, te istegnuću ili pucanju raznih mišića, tetiva, nerava i ligamenata u okolini vratne kiĉme. U većini sluĉajeva se radi o leziji većeg broja anatomskih struktura. Klasiĉan pregled i dijagnostika ne omogućavaju da se uvek precizno odrede sve oštećene strukture, ali to je delom i od akademskog znaĉaja. Oštećene strukture se mogu potpuno ili delimiĉno oporaviti. Prilikom pregleda vaţno je uoĉiti tegobe koje ukazuju na postojanje distorzije vrata (bol, bolne trigger taĉke, ograniĉenu aktivnu i pasivnu pokretljivost). Nakon toga se radi iskljuĉivanje drugih povreda i bolesti kao što su: prelomi pršljanova, diskus hernije, ranije postojeće spondiloze, nestabilnost pršljenova... Dijagnostika podrazumeva RTG snimke vratne kiĉme, a po potrebi snimke magnetnom rezonancom,... Posao neurohirurga je takodje da utvrdi da li je prlikom povrede vratne kiĉme došlo i do povrede korena ţivaca koji iz nje izlaze i grade nerve za ruku. U ovome nam pomaţe i EMNG. Povrede korena ţivaca su ĉešće ukoliko su ranije postojale degenerativne promene kiĉmenog stuba (spondiloza, spondilartroza, diskopatija,...) ili oštećenja korena ţivaca (radikulopatija). Preterani pokreti kod vratne kiĉme nekad mogu izazvati povredu kiĉmene moţdine i slabost sva 4 esktremiteta bez preloma pršljenova i iskakanja diskova. (Quadriparesis, kvadripareza)

Slika: Preterani pokreti kod vratne kiĉme nekad mogu izazvati povredu kiĉmene moţdine i slabost sva 4 esktremiteta bez preloma pršljenova i iskakanja diskova Leĉenje u poĉetku podrazumeva terapiju bola: anagetike (sistemske i lokalne), spazmolitike, blokade, imobilizaciju vratne kiĉme kragnom, ... Potpuno izbegavanje pokreta u vratu ne treba da traje duţe od nekoliko dana, kada treba poĉeti sa prvim veţbama. Nakon smanjenja bola sprovodi se fizikalni tretman ambulantno ili, kod teţih sluĉajeva, hospitalno. Njega odredjuje i sprovodi fizijatar. Ova povreda je ĉesto predmet sudskomedicinskog veštaĉenja. Ono se sprovodi nakon završenog leĉenja. Cilj je da se ustanovi teţina povrede, trajnost i stepen bolnog sindroma, stepen smanjenja obima pokreta u vratnoj kiĉmi i koje aktivnosti, tokom svakodnevnog ţivota i rada, su oteţane ili onemogućene ovom povredom. Neurohirurg mora takodje ispitati i postojanje oštećenja korena ţivaca koji imaju reperkusije na funkciju vrata, ali više na funkciju ruku. Zbog toga se njihov uticaj, na umanjenje ţivotnih i radnih sposobnosti, posebno uzima. Naravno tokom veštaćenja mora se uzeti u obzir da li je kod povredjenog pre povrede postojalo oboljenje kiĉmenog stuba i korena ţivaca i koliko ono ima udela u sadašnjem umanjenju ţivotnih aktivnosti i radnih sposobnosti. Distorzija vrata, ako nije komplikovana teţim neurološkim deficitima i drugim lezijama kiĉme, je sama po sebi laka telesna povreda. Dolenavedene primere nisam birao kao retke sluĉajeve u mojoj praksi, već svakodnevne sluĉajeve da bi bili ilustrativni za što veći broj pacijenata.

PITANJA PACIJENATA Ovo su neka od pitanja pitanja koje mi pacijenti postavljaju. Možda i Vi imate slicne tegobe? 1. Molim vas za savjet operirala sam vratnu kicmu u dva navrata stalno su prisutni bolovi u vratu i tjeme glave neznam kome se obratit za pomoc Poštovana, Operacija diskusa na vratnoj kicmi ne reasava sve bolove u vratu i glavi. Nadalje je potrebno potraziti pomoc specijaliste koji se bavi lecenjem bola i koji ce odrediti koje sve strukture su napadnute kojim bolestima i sta vas sve zaista boli i u zavisnosti od toga kako se leci. 2. Nalazi mri l/s kicme ukazuju na umjerene degenerativne promjene po tipu def. Spondiloze na kostanim strukturama. Manja smorlova hernija gornje pokrovne plohe l3 kraljeska. Baldzing nivoa l5 s1. Da li mi mozete objasniti sta tacno ovi pojmovi znace i kako se lijece? Unaprijed zahvalna Poštovana, Najvaznije je ustanoviti koji je uzrok vasih tegoba. Za to je ubedljivo najvazniji pregled. Vecina uzroka bola se ne detektuje mr snimanjem. Nakon pregleda se tek interpretira mr snimak, a opis koji ste poslali nije toliko bitan. Ipak cini mi se da snimak nije prikazao jasno uzrok vasih tegoba, da vam treba pregled nekoga ko se bavi lecenjem bola. 3. Postovani, imam bol u donjem dijelu ledja vec duze od pola god koji se siri na kukove pa niz lijevu nogu do stopala. Nalaz skenera glasi: u nivou l5-s1 vidno izrazena diskus hernija paramedijalno lijevo uz radikularnu kompresiju i kompresiju duralne vrece i stenozu spinalnog kanala. Neurolog mi savjetuje operaciju a mene interesuje i vase misljenje. Ne koristim terapiju. Unaprijed hvala. Poštovana, Lecenje vecine diskus hernija ne zahteva operaciju. Ipak najbolje je da odluku o tome donese neurohirurg koji moze i operisati disk, ali ga i leciti procedurama bez operacije. On ce vam reci da li je odmah potrebna operacija, da li se moze pokusati drugim metodama lecenja (najcesce je to moguce) . Konacno vazno je da vam dijagnostikuje sve izvore bola osim diskus hernije i kaze koja je verovatnoca da deo bola zaostane i nakon opercije i kako ce se on dalje leciti. Odredjeni bol nakon operacje diskus hernije zaostaje u 25-50% slucajeva.

Prikazi slučajeva PERSONAL CASES - PERSONAL FÄLLE

Primer 1 Pacijentkinja starosti 50 godina koja je 8 meseci ranije imala lumboišijalgiju. Bol se delimiĉno smanjio nakon 2 meseca. Unazad 6 meseci, i pored intenzivne fizikalne terapije u banjskim uslovima i mera terapije bola, bol se znaĉajno nije smanjio i ometao je u obavljanju i osnovnih funkcija. Pacijentkinja zbog njega nije mogla da se vrati na posao. Nakon operacije pacijentkinja je ustala to veĉe, bolovi su se znaĉajno smanjili. Bila je na fizikalnoj terapiji 1 mesec i vratila se zatim na posao.

Slika: strelica pokazuje diskus herniju koja vrši pritisak na korene ţivaca i uzrokuje bol kod pacijentkinje.

Primer 2 Pacijent, starosti 55 godina, se nekoliko godina ţalio na bol u vratu, koji se vremenom spuštao u ramena i obe ruke. Nakon toga javila se utrnulost u šakama. Dva meseca pre operacije javlja se slabost sva 4 ekstremiteta koja je brzo napredovala. Kada sam pacijenta pregledao već je imao teška oštećenja korena ţivaca obe ruke, što se menifestovalo slabošću ruku, a najviše šaka (nije mogao da drţi u njima ni lakše predmete). Takodje su postojali znaci oštećenja kiĉmene moţdine

koji su se najviše manifestovali slabošću nogu (pacijent je veoma teško hodao do 10 metara). Snimak vratne kiĉme magnetnom rezonancom je prikazao veliku hernijaciju diska C6-C7 sa intenzivnim pritiskom na korene ţivaca i kiĉmenu moţdinu. I stanje na nivou C5-C6 je bilo loše. Pacienta sam hitno operisao. Veoma preciznom operacijom sam odstranio: diskove C5-C6 i C6C7, delove diskova i koštane izraštaje (osteofite) koji su priskali nervne strukture. Već nekoliko dana nakon operacije stanje se znaĉajno popravilo (pacijent je bolje pomerao ruke i vraćala se snaga u noge). Tri nedelje nakon operacije otpoĉet je fizikalni tretman. Oporavak je trajao oko 4 meseca. Pacijent se potpuno vratio ţivotnim aktivnostima i poslu.

Slika: RTG snimak vratne kiĉme pre operacije. Strelica prikazuje prednje koštane izraštaje (osteofite) na nivou C6-C7 koji su znaci izraţene vratne spondiloze.

Slika: MR snimak vratne kiĉme. Strelica prikazuje masivni prolaps diska na nivou C6-C7 koji vrši velik pritisak na kiĉmenu moţdinu.

Slika:MR snimak vratne kiĉme. Strelica prikazuje masivni prolaps diska na nivou C6-C7 koji vrši velik pritisak na korene ţivaca za ruke i kiĉmenu moţdinu.

Slika: RTG snimak vratne kiĉme 4 dana nakon operacije. Strelice prikazuju veštaĉke diskove napravljenje, po meri, od kosti pacijenta. Ovi diskovi će srasti sa telima pršljenova, obezbediti bezbolan postoperativni oporavak, dobru stabilnost pršljenova i oĉuvati normalnu krivinu vratne kiĉme.

Primer 3 Pacijentkinja, starosti 54 godine, je 2003. godine poĉela da oseća bolove u vratu i desnom ramenu. Bolovi su se posle nekoliko meseci spustili do desne ruke i ona je postala slabija. Nije imala preciznost i snagu u šaci, stvari su joj ispadale. Uradjen joj je MR snimak vratne kiĉme koji je pokazao diskus herniju i spondilozu na nivou izmedju 5. i 6. vratnog pršljena. Ove promene su pritiskale korene nerava za šaku i dovodili do ovakvog stanja. Pacijentkinju sam tada operisao pristupom od napred. Odstranio sam joj disk i koštane izraštaje koji su pritiskali korene ţivaca. Pacijentkinja je ubrzo bila bez bolova, a snaga u šaci se popravljala nekoliko meseci. Sada, 5 godina nakon toga, pacijentkinja nema većih tegoba, a neurološki nalaz je uredan.

Slika: RTG snimak vratne kiĉme pacijentkinje. Strelica prikazuje prednje i zadnje spondilotiĉne promene (koštane izraštaje) 5. i 6. vratnog pršljena.

Slika: MR snimak vratne kiĉme pacijentkinje. Strelica prikazuje ispali deo diska koji vrši pritisak na nervne strukture.

Slika: MR snimak vratne kiĉme pacijentkinje. Strelica prikazuje ispali deo diska koji vrši pritisak na nervne strukture.

Slika: MR snimak 5 godina nakon operacije prikazuje da ne postoji nikakav pritisak na nervne strukture na operisanom nivou.

Slika: MR snimak 5 godina nakon operacije prikazuje da ne postoji nikakav pritisak na nervne strukture na operisanom nivou.

Slika: pacijentkinja 5 godina nakon operacije nema većih tegoba i urednog je neurološkog nalaza.