DISFONIAS FUNCIONALES Y MIXTAS (Recopilación Bibliográfica) Lic. J. Ariel Aguirre
VOZ NORMAL Según Farías: “Podemos considerar voz normal o eufónica aquella que posee un equilibrio de sus componentes: • Altura tonal apropiada a la edad y sexo del hablante. • Intensidad apropiada, ni baja que no se oiga, ni muy alta que llame la atención • Timbre agradable al oído, lo que implica una cualidad musical y la ausencia de ruido. • Flexibilidad dada por el interjuego permanente entre altura e intensidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo y a los sentimientos que se quieren transmitir.” VOZ DISFÓNICA Farías • • • •
Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante. Intensidad inapropiada, o muy baja o demasiado alta. Timbre desagradable al oído, como por ejemplo una voz estridente. Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad.
Disfonía es toda alteración de la voz en la que se halle afectado aunque sea uno de los parámetros mencionados. La severidad de la disfonía dependerá del grado de afectación y del impacto en la función vocal. Belhau y Pontes (1989) dicen “la disfonía se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisión vocal que impida la producción natural de la voz”. La disfonía siempre es un síntoma que puede constituirse como síntoma único o puede formar parte de un conjunto de síntomas de una determinada enfermedad.” “La persona no “es” disfónica como suele creerlo, sino que ha adquirido en algún momento la disfonía como consecuencia de usos vocales inadecuados, por lo que puede “eufonizarse” revirtiendo patrones erróneos de fonación adquiridos.” (Siempre hablando de disfonía funcional)” DISFONÍAS FUNCIONALES Farías “Son las disfonías que no presentan alteración visible en el exámen laringoscópico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz.” Etiopatogenia de las disfonías funcionales • Traumatismos autógenos laríngeos por comportamiento vocal inadecuado: según Prater y Swift, la primera característica de ello es la hiperaducción de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe, frecuentemente acompañada de una excesiva y violenta vibración de los pliegues vocales. La fonación en condiciones de una excesiva tensión laríngea provoca a largo plazo cambios en los tejidos laríngeos con alteraciones de la masa, elasticidad y tensión de los pliegues vocales. Estos autores definen:
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abuso vocal: higiene vocal pobre que incluye cualquier hábito que pueda ejercer un efecto traumatizante en los pliegues vocales, como por ejemplo, chillar, gritar o aclamar vocalizaciones forzadas hablar excesivamente uso frecuente de un ataque glótico duro excesivo carraspeo y tos inhalación de polvo, humo de cigarrillo y gases nocivos cantar con una técnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente hablar de manera abusiva cuando los pliegues vocales se hallan en condición debilitada •
mal uso vocal: uso incorrecto del tono y de la intensidad en la producción de la voz. A menudo esto sucede como consecuencia de hablar en situaciones con altos niveles de ruido, o por tensión emocional. En otros casos son manifestaciones de trastornos de personalidad, y en otros es simplemente por hábito.
• Factores ambientales: variaciones bruscas de temperatura y humedad, ambiente frío o exceso de calor, ambiente seco o exceso de humedad, aire acondicionado, polución atmosférica, ambientes cargados de productos de limpieza, polvo, tiza, etc., que alteran la lubricación normal de las vías respiratorias altas. • Personalidad, carácter y aspecto psicológico del individuo: puede ser temperamental, emotivo, nervioso, dominante, impulsivo, agresivo, colérico, hiperactivo, perfeccionista, rígido, obsesivo, débil, hipocinético, tímido, retraído, etc. Que se manifiestan en toda su vida de relación, con un comportamiento vocal de esfuerzo. • Traumas psicológicos, conflicto afectivo emocional, ansiedad, estrés y angustia: dan lugar a sobrecarga psicofísica, depresión, debilitamiento general y excesiva tensión a nivel laríngeo. • Trastorno postural, tono corporal general, mal uso respiratorio: falta de flexibilidad, pérdida de alineamiento del cuerpo, hombros caídos, hiperextensión en cuello, etc., llevan a una técnica vocal incorrecta. • Ambiente familiar, social y laboral: aquellos que generan un modelo vocal inadecuado. • Déficit del control auditivo: por padecer o convivir con individuo hipoacúsico se tiende a aumentar la intensidad, la exposición a ruidos intensos conlleva al descontrol en la intensidad de la voz, así como dificultad para entonar. • Otros factores físicos, psicomotores, o ambos: enfermedades debilitantes, insomnio, obesidad, adelgazamiento extremo, desequilibrios o asimetrías corporales, déficit de coordinación motora, etc. • Otros trastornos de la comunicación, el habla, el lenguaje y emisión de la voz: dislalias, tartamudez, bradilalia, taquilalia, farfulleo, etc. Morrison-Ramage realizan una “clasificación de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado. Los trastornos de la voz que con frecuencia se denominan “funcionales” se asocian a un uso muscular inadecuado. El término “funcionales” es considerado ambiguo por estos autores, que prefieren la clasificación alternativa basada en las características descriptivas de la disfunción, proponiendo llamarlos “trastornos de la voz por uso muscular inadecuado”. La clasificación tradicional de la patología vocal suele basarse en la imagen laríngea observable en la laringoscopía de cualquier tipo. Resultando por ejemplo la observación de una disfonía por fonación del pliegue ventricular o falsas cuerdas vocales, así como pueden observarse nódulos vocales o pólipos vocales. Pero esta clasificación no dice mucho acerca del origen de esa patología visible.
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El término disfonía funcional se utiliza para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se debe a una enfermedad orgánica identificable. Describe un grupo amplio y diverso de perfiles clínicos que implican una alteración de la voz por un uso inadecuado con habituación de músculos voluntarios del complejo muscular oral, faringolaríngeo y del sistema de la respiración y de los grupos musculares posturales más generales. El uso muscular inadecuado suele conducir con frecuencia a procesos patológicos orgánicos, como los nódulos vocales. Los trastornos de la voz pueden ser producidos por: • Uso inadecuado de la musculatura que participa en la fonación. • Mala alineación postural general. • Técnicas vocales incorrectas: • mala coordinación entre los procesos de respiración - fonación - resonancia -articulación • valvulación laríngea insuficiente o excesiva • foco de resonancia inadecuada • control inadecuado de la dinámica de intensidad y tono de la voz.
1. Trastorno Isométrico laríngeo: Se observa en individuos sin preparación previa que utilizan profesionalmente su voz. Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área paralaríngea. La etiología suele incluir una combinación de mala técnica vocal, grandes exigencia de la voz o presencia de factores psicológicos secundarios. Se observa la presencia de gran ansiedad en el sujeto. La característica clave de este patrón isométrico de hipertonicidad laríngea y paralaríngea es el papel que desempeña el músculo cricoaritenoideo posterior en la abducción de la glotis. La estructura histológica de este músculo parece estar especialmente adaptada a su función, dado que posee más fibras musculares tipo I que el resto de los músculos laríngeos. En consecuencia, cuando la laringe se encuentra en estado de hipertonicidad general, la contracción mantenida del músculo cricoaritenoideo posterior puede causar una deflexión del cartílago aritenoides que desciende en la articulación cricoaritenoidea y abre la comisura posterior, creando una abertura glótica posterior. La magnitud de esta abertura puede estar relacionada con la hipertonicidad de la musculatura suprahioidea. Es frecuente identificar una enfermedad de la mucosa de las cuerdas vocales como elemento del diagnóstico, que se supone secundario al patrón específico de uso muscular inadecuado asociado a la postura isométrica laríngea. La isometría laringea se asocia con frecuencia a aumentos palpables de los músculos suprahioideos en la fonación, en especial en la gama de los tonos más altos durante el canto y durante la pronunciación de las vocales altas y transiciones de fonemas durante el habla. Puede observarse una elevación de la laringe en el cuello y una extensión de la mandíbula cuando el paciente va subiendo en la escala del canto.
2. Estados de contracción lateral glótica y supraglótica: Es un tipo de síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en una dirección laterolateral. Puede presentarse en la altura glótica, supraglótica, o en ambas. • La forma glótica suele deberse a errores técnicos y a veces a estados de ansiedad aguda. • La compresión supraglótica o del pliegue ventricular o de las falsas cuerdas, se asocia a menudo a factores psicógenos persistentes.
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Subtipo A: Contracción glótica: : Se produce por un uso vocal inadecuado con hiperaducción de cuerdas vocales. Produce una voz tensa debido a una técnica vocal incorrecta. La fonación se asocia a fuerzas de resistencia laríngea elevadas, ello explica que los pacientes refieran “fatiga” de la voz y molestias al final de la jornada de trabajo. En determinadas situaciones el problema es desencadenado por una enfermedad orgánica como una infección de vías respiratorias altas, pero deja una ronquera persistente que se mantiene varias semanas después. La contracción lateral de la glotis se acompaña generalmente de respiración incoordinada. Se produce una voz tosca y esforzada, con una rápida fatiga que puede estar acompañada de fatiga general y dolor de la garganta. Al persistir la compresión puede disminuir el tono de voz. La laringoscopía mostrará estructuras normales o con un engrosamiento difuso de la mucosa además del cierre tenso de la glotis posterior. El estroboscopio mostrará fases de cierre prolongadas, reducción de la amplitud vibratoria y supresión de la onda mucosa. Puede apreciarse una aducción de grado limitado de las falsas cuerdas, asociada al estado de contracción lateral a la altura de la glotis. Esta disfonía por contracción lateral glótica es principalmente un problema de malos hábitos, posturas erróneas y malas técnicas vocales. El enfoque terapéutico suele orientarse hacia la corrección del modo inadecuado de la fonación.
Subtipo b: Contracción supraglótica: Tiende a predominar en la disfonía psicógena. Puede presentarse: • Con cuerdas vocales en aducción tensa que provoca una voz chillona de tono alto. Cuando la voz es estridente o chillona puede ser difícil identificar cuál de las siguientes estructuras genera el sonido: a) Las falsas cuerdas en aducción. b) Las cuerdas vocales en aducción intensa ocultadas por estructuras supraglóticas. c) Las cuerdas vocales y las falsas cuerdas actuando conjuntamente como una sola unidad para producir la voz. Las dos últimas situaciones son más probables, puesto que en la mayoría de los casos las falsas cuerdas no alcanzan una aducción plena en la línea media. •
Con cuerdas vocales laxas en abducción parcial, la voz es susurrante o parece un murmullo tenso. En esta los aritenoides entran en contacto y dejan un vacío entre las dos cuerdas membranosas laxas, así como un triángulo entre los cuerpos aritenoides. El vacío anterior puede no observarse ya que si las falsas cuerdas están en aducción casi completa, pueden mostrar sólo la pequeña abertura del susurro en la parte posterior. El patrón de compresión supraglótica lateral suele asociarse a un conflicto psicológico no resuelto. En este caso el enfoque terapéutico debe combinar la corrección del uso inadecuado de la voz y un tratamiento de los factores psicológicos.
3. Contracción glótica anteroposterior:
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El paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su gama dinámica vocal. Hay un patrón de contracción que ocasiona una reducción del espacio entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en dirección ánteroposterior durante la fonación. Los individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la producción de la voz y fatiga rápida al hablar en tono bajo, pero son capaces de hablar de forma más clara y con menos dificultades en un tono más alto. Este tipo de voz la utilizan quienes desean obtener un efecto de autoridad o imposición. Los cantantes pueden presentar este patrón asociado a posturas faringolaríngeas tensas, pueden utilizarlo para obtener un tipo especial de resonancia o involuntariamente debido a un error técnico. No es fácil observar este patrón en la exploración con espejo o utilizando el endoscopio rígido debido a que la tracción de la lengua puede ampliar la longitud ariepiglótica. La exploración transnasal durante el habla o el canto permite observar este uso inadecuado, que puede clasificarse en leve, moderado o intenso.
4. Afonía /disfonía por conversión: La ansiedad que provoca una histeria de conversión produce tal dolor mental que un síntoma físico como la afonía resulta mucho más soportable para el individuo. En el trastorno de conversión el paciente puede no ser consciente del uso inadecuado. Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción normal para la tos u otros tipos de actividad vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar la aducción suficiente para emitir la voz en un intento de hablar. Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la laringe y cuando se produce un sonido, generalmente es de tono alto, chillón o susurrante.
5. Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas: En los pacientes ancianos la presbifonía se asocia a una pérdida de la masa y el tono musculares, así como a un debilitamiento y fragmentación de las fibras de elastina y de colágeno. Esta atrofia denominada “senil” no es necesariamente el factor principal en los pacientes en los que se observa el aspecto arqueado de las cuerdas vocales en la laringoscopía. A veces, pacientes que parecen tener una disfonía funcional psicógena presentan una glotis arqueada pero pueden recuperar una fonación y un aspecto laringoscópico normales después de un tratamiento de la voz y psicoterapia.
6. Disfonía de transición del adolescente: El cambio de la voz normal de la adolescencia se acompaña a menudo de saltos de tono o de registro y de cierta sensación embarazosa. Los factores psicológicos pueden conducir a una inhibición del fenómeno transicional y al establecimiento de una fonación en falsete de manera mantenida. La laringoscopía muestra una glotis tensa y la glotis cartilaginosa puede estar en hiperaducción, limitando la fonación a la región membranosa anterior de las cuerdas vocales. La laringe suele estar traccionada hacia el hueso hiodes o la base de la lengua. La tracción hacia abajo en el cartílago tiroides determina generalmente una fonación de registro modal en un tono más Lic. J. Ariel Aguirre – Fisiopatología y Clínica de la Voz – UDH Hospital Rivadavia UBA –
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representativo de la voz del varón adulto. Es decir, la perpetuación de la fonación en falsete y la tensión de la glotis posterior se acompañan de una laringe que se mantiene alta y tensa en el cuello.
FONASTENIA Según el Dr González: Es la entidad nosológica producto de una asinergia funcional fonatoria, que puede ocurrir en uno o más niveles del sistema fonador y que se traduce entre otros síntomas por cansancio vocal y disfonía. Cuando esta entidad se manifiesta exclusiva o predominantemente a nivel de la voz hablada, el cuadro se denomina “resastenia”. Cuando esta manifestación se produce a nivel de la voz cantada se denomina “disodia”. Cuando el cuadro se encuentra representado por una voz de mando deficitaria, se denomina “klesastenia”. Sintomatología Es una disfonía variable asociada al mal uso o abuso vocal, quebrantamiento de la voz, carraspeo, dolor laríngeo y muscular cervical. Voz soplada. Exámen laringoscópica: se observan tres variedades:
1- imagen laríngea normal. 2- Cierre glótico incompleto con hiatus posterior. 3- Con hiatus longitudinal.
HIATUS Es una terminología que genera controversias actualmente y es el “diagnóstico” ORL que recibimos más frecuentemente en el consultorio. Farías: “Como el término lo indica se trata de un “hiato” o “gap” o “abertura” glótica, comúnmente en ojal o hiatus longitudinal al fonar. Es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que consciente o inconscientemente forzará algo para cerrar. (…) el ojo humano solo puede percibir hasta 5 imágenes por segundo y las cuerdas vocales vibran como mínimo en registro frito unas 60 c/seg; es imposible visualizar las aperturas y los cierres mediante espejo de García o fibroscopía, por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no cierran. (…) al haber una fase de apertura y una fase de cierre de las cuerdas vocales, si la fase de cierre es más corta por incompetencia de coordinación entre voz y aire, el ojo humano percibe NO CIERRE, lo que no significa un espacio real a cerrar, sino que el trabajo apunta a lograr la coordinación perfecta entre voz y aire para que se equilibren las fases de cierre y apertura. (…) Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una imagen laríngea característica de disfonía funcional en la que lo más importante es evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción. Sería más adecuado utilizar la terminología de disfonía funcional con imagen de hiatus. (…) Podemos encontrar diferentes tipos de cierre cordal: • • • • •
Cierre glótico completo. Hiatus posterior: (..) Hay hiatus posterior grado I, que es el considerado fisiológico y que predomina en mujeres. (…) y hay un hiatus posterior grado II, que correspondería al uso muscular inadecuado. Hiatus anterior: generalmente debido a un defecto estructural. Hiatus anteroposterior (reloj de arena): asociado a nódulos bilaterales. Hiatus triangular: glotis en abducción. En disfonías psicógenas, en cuadros neurológicos, como miastenia gravis, y en voz susurrada.
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Hiatus longitudinal (en ojal): por procesos congénitos como sulcus, neurógenos, psicógenos, iatrogénicos, uso muscular inadecuado o envejecimiento. Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de cuerdas vocales.
DISFONIAS MIXTAS U ORGANICO-FUNCIONALES Farías: “Son aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparición de lesiones. (…) Bajo el título de “Traumatismo laríngeo” los autores Prater y Swift se refieren al • Traumatismo Autógeno (abuso o mal uso vocal): la característica principal es la hiperaducción de la musculatura intrínseca y extrínseca laríngea, con excesiva y violenta vibración del pliegue vocal. La fonación en condiciones de una excesiva tensión laríngea provoca cambios en los tejidos incidiendo negativamente en la vibración. Se producen signos y síntomas distintivos, entre ellos disfonía resultante de alteraciones de masa, elasticidad y tensión de los pliegues vocales verdaderos. La disfonía se caracteriza por ronquera, soplo y/o tono grave. El abuso vocal se relaciona con higiene vocal pobre (debido a hábitos nocivos) y el mal uso vocal con el uso incorrecto del tono e intensidad en la producción vocal. Son lesiones laríngeas autógenas: 1. Laringitis crónicas: alteración patológica caracterizada por inflamación duradera de la mucosa laríngea, después de un traumatismo laríngeo (Abuso y mal uso vocal). Entre los síntomas generales se encuentran: ronquera, tono vocal grave y quejas de fatiga vocal. A menudo, los pacientes afectados de laringitis crónica usan una voz más forzada de lo necesario intentando sobreponerse a los efectos de la ronquera y en este esfuerzo aumentan la tensión glótica añadiendo irritación a los pliegues vocales. En los primeros tiempos las cuerdas vocales y laringe aparecen edematosas por la vasodilatación e hiperemia del tejido subepitelial (laringitis inespecífica). Luego puede progresar hasta hiperplasia de la comisura posterior y espacio interaritenoideo, ensanchamiento polipoide de la porción membranosa de los pliegues vocales (laringitis hipertrófica) o atrofia de la capa mucosa del interior laríngeo (laringitis atrófica), siendo los cambios bilaterales y simétricos. En cuanto al tratamiento es médico quirúrgico; la terapia vocal los resultados son nulos o pobres excepto en la laringitis inespecífica, en donde la meta es eliminar hábitos abusivos. 2. Nódulos: es una forma localizada de laringitis crónica. Resultante de la reacción del tejido de la cuerda ante el traumatismo y estrés físico crónico se produce el engrosamiento benigno (bilateral y simétrico) del epitelio, en el borde libre de la c.v, en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales. Un nivel de tono habitual inapropiado, mantenido por tensión laríngea excesiva, es por lo menos un factor de desarrollo. Entre los síntomas se sitúan: voz ronca y con soplo, que generalmente empeora al transcurrir el día; hay tendencia al tono grave (es importante destacar que anteriormente la voz era aguda y al sumarse el ataque brusco y el hablar contínuo se genera la patología), tos no productiva y características particulares en la personalidad de los pacientes (muy habladores, socialmente agresivos y tensos, voz fuerte, profesionales de la voz). Los nódulos varían su apariencia según su estado de madurez: nódulos de formación reciente aparecen blandos, rojizos, vasculares y edematosos, mientras que los nódulos más maduros se muestran más duros, blancos, espesados y fibróticos. La terapéutica depende del estadio: en lesiones no fibrosas se prefiere terapia vocal a cirugía; en lesiones fibrosas se debe realizar la extirpación quirúrgica en forma primaria y luego tratamiento tendiente a eliminar conductas vocales abusivas ya que de no hacerlo habrá recidivas. Básicamente la terapéutica apunta a: 1) reposo o reducción del uso Lic. J. Ariel Aguirre – Fisiopatología y Clínica de la Voz – UDH Hospital Rivadavia UBA –
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vocal, 2) pautas de higiene vocal y 3) eliminación de tendencias abusivas teniendo como metas: eliminar el ataque duro, mejorar el uso y reducción de la intensidad. 3. Pólipos: tumoraciones benignas del epitelio (generalmente unilaterales) que aparecen en el borde libre, aunque pueden aparecer en la superficie superior o inferior de la cuerda vocal. Además de la etiología por abuso y mal uso pueden deberse a alergia, desequilibrio tiroideo e infecciones de las vías aéreas superiores. Se subdividen en dos clases: pólipos sésiles o de base ancha (que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales, siendo la voz ronca y con soplo; puede producirse obstrucción del conducto aéreo si el pólipo aumenta bastante de tamaño) y pólipos pedunculados (en donde la masa está sujeta por un apéndice en forma de pedúnculo, con rupturas súbitas de la voz al romper la periodicidad de la vibración cordal). Síntomas: Además de las características particulares de cada tipo puede añadirse diplofonía (percepción auditiva de dos tonos diferentes por la diferente vibración de las cuerdas vocales). La meta de la terapia vocal es la reducción del tamaño (en un tiempo estimado de 2 a 6 meses) en caso de ser sésiles y pequeños. Si el tamaño es grande deben extirparse quirúrgicamente y mejorar conductas vocales para evitar recidivas y eliminar el soplo y ronquera (ídem nódulos).
Bibliografía • Gonzalez, Jorge. “Fonación y alteraciones de la laringe” Editorial Panamericana 1981 Argentina. • Morrison, Murray y Rammage, Linda. “Tratamiento de los trastornos de la voz” Editorial Masson 1996 España. • Prater, Rex y Swift, Roger; “Manual de terapéutica de la voz” Editorial Masson. • Farías, Patricia. “Ejercicios para restaurar la función vocal”. Editorial Akadia.
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