Disfonia_funcional_UPV

Clasificación de las disfonías. Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Disfonías funcionales

Disfonías Musculo tensionales (DMT)

Disfonías orgánicas de base funcional

Disfonías Neurológicas

- Hipercinéticas o hipertónicas - Hipocinéticas o hipotónicas - Isometría Laríngea - Contracción lateral de la glotis - Acortamiento antero – posterior - Afonía de conversión - Arqueamiento psicógeno - Disfonía de transición del adolescente - Nódulos - Pólipos - Edema de Reinke - Corditis - Úlcera o granuloma de contacto - Hemorragias - Quiste mucoso por retención - Laringitis crónica - Parálisis o paresia del recurrente - Parálisis o paresia del laríngeo superior - Disfonías derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonías, Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.

Clasificación de las disfonías. Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Tumores laríngeos

Trastornos de voz psicológicos

Malformaciones congénitas

Problemas endocrinos

Traumatismos externos o internos

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma Displasias > Suave, moderada o severa - Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma - Disfonía psicógena - Afonía psicógena

Trastornos de conversión

- Mutismo selectivo - Surco vocal o sulcus - Quistes Laríngeos - Laringomalacia (estridor congénito) - Sinequia (estenosis de la vía aérea) - Otras - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Puberfonia - Presbifonia - Alteraciones suprarrenales

Disfonías funcionales

Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes Universidad Pedro de Valdivia 2011

Definición

Alteración de la función vocal , cuya base es un trastorno en la producción vocal

Cuerdas vocales integras anatómicamente

Funcionalmente deficientes

Hipercinéticas

Hipocinéticas

Historia

1600

Girolamo Fabrizio d’ Acquapendente, la describió y la denominó enfermedad de los predicadores

1906

Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y ésta pasa a ser un síntoma y no una enfermedad.

1944

Tarnaud describe por primera vez las Laringopatías funcionales.

1960

Se habla de disfonía funcional como una alteración de la voz producida por una defectuosa ejecución de la misma. No hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema orgánico).

Epidemiología

Herrington, 1988

- Considera que las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (42- 65 años). - Segunda patología vocal más común entre las mujeres, tras los nódulos vocales.

Le Huche, 1994

- Encontró una relación mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en mujeres) - Patología que se da frecuentemente entre los 32 y 58 años.

Fritzell, 1999 Verdolini, 2001

- Observan que las categorías ocupacionales más afectadas son los “profesionales de la voz” Profesores, cantantes, abogados, clérigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de generar un trastorno vocal.

Etiología La disfonía funcional es de origen multifactorial 1. Factores desencadenantes

2. Factores favorecedores

Acontecimientos concretos que pueden originar el circulo vicioso de esfuerzo vocal. No bastan por si solo para producir el trastorno:

Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo de vida. Pueden prolongar la presencia del circulo vicioso de esfuerzo vocal

       

 Obligación socio-profesional de hablar o cantar.  Temperamento nervioso, ansioso  Cigarro, Alcohol, drogas  Exposición a irritantes o polvo  Aire acondicionado  Amigdalitis, sinusitis, faringitis .rinitis, laringitis por reflujo  Exposición a ruido alto  Deficiencia del control audiofonatorio  Técnica vocal defectuosa

Laringitis aguda Traumatismo laríngeo Procesos Alérgicos Factores sicológicos Tos irritativa Cirugía abdominal Reposo vocal amplio Periodo premenstrual

3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal

Etiología

3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal

1. Factores desencadenantes

6. Disminución progresiva del rendimiento vocal

2. Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz

3. Mejora transitoria de la conducta vocal

5. MAYOR Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz

4. Factores favorecedores

Incrementa el esfuerzo proporcionalmente a la disminución del rendimiento vocal.

Forma de manifestarse

- La clásica ronquera o afonía transitoria y puede conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad. - La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento. Esta situación mejora o desaparece con el reposo. - El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente de debilidad vocal y disfonía.

El paciente entra en el círculo del esfuerzo vocal

El primer signo es la fatiga vocal

Forma de manifestarse

Fatiga vocal

Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo, sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar). Vocalmente cada persona tiene su limite, pero como término medio, éste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad vocal continua.

Forma de manifestarse

La fatiga vocal se expresa mediante:

- Pérdida del timbre normal de la voz - Cansancio al hablar - Escozor, picazón, quemazón en la garganta. - Tos seca - Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente - Pérdida de intensidad o potencia en la voz - Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal - Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos) - Otros.

Anamnesis

 Este procedimiento, en forma detallada, nos aclarara el panorama para estar bien orientados en el trabajo reeducativo.  Por medio de esta entrevista obtendremos una visión del estado general de la salud del paciente , ya que junto a la causa principal de la disfonía es muy probable que existan otros factores que la acompañen.

Inicio del trastorno

Considerar

Progresión

Imagen vocal

Recorrido del paciente

Anamnesis

Recorrido del paciente

Secuencia ideal

Evaluación ORL Interconsultas a otras especialidades Anamnesis

En caso de ser necesario

 Evaluación fonoaudiológica  Intervención fonoaudiológica

Anamnesis

Investigar agentes de riesgo del individuo Ruido temperatura

PSICOSOCIALES

FISICOS Condiciones medio-ambientales del uso de la voz

Estrés y ansiedad

ERGONOMICOS Uso vocal prolongado Posiciones Forzadas Deficiente Técnica vocal

QUIMICOS

Recordar factores favorecedores y desencadenantes

Material particulado

Evaluación ORL

¿Qué información debería recibir de una evaluación ORL? Diagnóstico

Descripción

Morfológica

Funcional

Evaluación ORL

Examen Nasofaringolaringoscopico I.- Antecedentes Personales Fecha: Ficha N°: Nombre: Edad: Profesión: Fono: Dirección: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos:

III.- Imagen laringoscopica

II.- Descripción Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides:

IV.- Comentario e Indicaciones:

Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Glótico:

Hipofaringe: Bandas:

Deformación: Tonicidad: Comisura posterior: Dinámica Laringea

Condiciones de examen: buena - difícil - no se logra Referido a: Examinador: Firma:

Evaluación ORL

Exploración laringoestroboscopica

 Frecuencia Fundamental  Amplitud  Oclusión glótica  Onda mucosa  Periodicidad y Regularidad  Simetría  Bandas ventriculares

Laringoestroboscopía típica

Evaluación ORL

Oclusión glótica

Cierre completo

Cierre incompleto

El cierre incompleto se denomina hiato

Tipos de disfonías funcionales

Disfonía Hipertónica

Disfonía Hipotónica

 Alteración de la función vocal debido a un trastorno en el acto vocal

 Cursa con una insuficiente actividad de los músculos laríngeos durante la fonación

 Cursa con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación

Laringoestroboscopia  Amplitud disminuida al tener menor presión subglótica

Laringoestroboscopia  Oclusión glótica completa y firme que reduce la amplitud de vibración

 Oclusión glótica incompleta (oval, longitudinal )

 Onda mucosa normal periódica y simétrica

 Onda mucosa disminuida (periódica y simétrica )

 Existencia de hiperaduccion (bandas ventriculares)

 Ausencia de participación de bandas ventriculares

Síntomas

 Disfonía o ronquera aguda o crónica.  Carraspera y tos laríngea (no productiva)  Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o progresivo de la voz.  Molestias o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores.  Pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables.

 Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz apagada u oscura  TMH restringido; en voz hablada tiende a la monotonía  Quiebres tonales  Voz dura (hiperfonación)

 Voz soplada; por escape de aire

 Temblor en la voz

 Ataque vocal alterado (duro o soplado)

 Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía / interrupción súbita de la voz

 TMF reducido / TMF sostenido reducido  Intensidad vocal disminuida; se aumenta con un esfuerzo muscular importante

Síntomas

 Enrojecimiento

 Inflamación o edema de las cuerdas vocales

 Contractura de los músculos del cuello.  Tensión /esfuerzo / tensión laríngea

 Acortamiento antero posterior funcional

 Cambios posturales > posición de cabeza y cuello

 Actividad del repliegue ventricular aumentado

 Variaciones en la biomecánica de las principales articulaciones del cuerpo.

 Cierre de cuerda vocal -glóticoinadecuado  Dinámica laríngea alterada (híperhipo)  Variaciones de aproximación del repliegue vocal -contacto vertical-

Algunos estados relacionados con disfonía funcional

Hipotonía cordal pura con laringe eutónica

Comienza con una hipofunción vocal, que lleva con el tiempo a una hipofunción cordal. La causa mas común es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotonía cordal.

Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica

 Disminución del tono cordal, lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo laríngeo para producir el sonido  Signo acústico: escape de aire con espasmos, lo que se escucha como estrangulamiento durante la fonación

Hipertonía Laríngea con contacto cordal conservado

 La tensión se focaliza en la laringe.  Contacto y vibración cordal conservados.  Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertonía  Signo acústico: fatiga vocal muy rápida

Hipertonía Laríngea con Hipertonicidad Cordal

 La tensión es generalizada en la laringe >> un estado de hiperfunción cordal. La laringe permanece alta, el ataque vocal es duro.  Signo acústico: voz forzada, sin cambios de altura tonal, imposibilidad de emitir agudos y graves.

Hipertonía Laringea con Hipotonía Cordal

 Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una hiperfunción anterior.  Se trata de una pérdida de tensión cordal como consecuencia de fatiga muscular. Rápidamente aquí se puede instalar una voz de banda.  Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza laringea audible, el tono vocal esta desplazado hacia el grave.

Hipertonía Laríngea con contacto de bandas ventriculares

 Las bandas pasan a cumplir la función fonatoria  Generalmente coexiste una hipotonía cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas.  Signo acústico: voz muy forzada, poco clara, con signos de fatiga vocal y muscular.

Disfonía músculo tensional (DMT) Flgo. Ricardo Álvarez Flgo. Christopher Fuentes Universidad Pedro de Valdivia 2011

Trastorno de la voz sin daño orgánico identificable

Disfonía funcional

Implica alteración de la función vocal por abuso y mal uso. No explica el uso muscular inadecuado, tanto laríngeo como corporal.

Genera ambigüedad en diagnóstico y tratamiento

Disfonía Músculo tensional

Implica una clasificación de las posiciones glóticas y supraglóticas que se observan en la laringe

Pretende responder de forma integral al cuadro y diagnóstico de “disfonía”

Su elemento transversal y más importante es el USO MUSCULAR INADECUADO

A través de esta descripción obtener un enfoque terapéutico de acuerdo a la etiología “uso muscular inadecuado”

La fonación se da como resultado del trabajo muscular. Gracias a reacciones musculoesqueléticas se transforma en voz y palabra

La fonación y los procesos que subyacen a ésta, requieren de la coordinación fina y precisa de diversos elementos musculoesqueléticos

Cualquier desequilibrio musculoesquelético puede convertirse en “uso muscular inadecuado”

Uso muscular inadecuado, ¿causa o efecto en los trastornos de la voz?

Como causa primaria en trastornos de la voz

Como compensación cuando la técnica es deficiente

Como habituación o costumbre

Como consecuencia de enfermedades como alergias o reflujo

Como consecuencia de factores psicológicos individuales

El sistema musculoesquelético en las DMT

Uso muscular inadecuado

Desequilibrio en los ajustes tensión-relajación de los componentes musculoesqueléticos involucrados en la fonación

 Mala alineación postural  Mala utilización de la musculatura respiratoria  Desequilibrios musculares > Cambios en la posición de la cabeza, hombros, columna vertebral, tórax, pelvis, etc.  Cambio en la estabilidad de la ATM  Variaciones en la configuración del tracto vocal  Cambio en la tonicidad de la musculatura del velo del paladar, faríngea, entre otras.  Pérdida en la movilidad laríngea

¿Qué es disfonía músculo tensional?

Trastorno que se presenta en frecuentemente en profesionales de la voz

Cuentan con entrenamiento inadecuado o insuficiente

Los signos y síntomas asociados a esta disfonía son clasificados como síntomas tensionales.

Se dan en personas que son muy ansiosas y que presentan una sobreactividad del sistema nervioso autónomo.

En este tipo de sujetos, el tracto vocal es el blanco del stress sicológico.

Es un trastorno donde prima el uso musculoesquelético inadecuado, tanto laríngeo como corporal

Signos y síntomas generales de la DMT

Musculoesqueléticos

Laringoscópicos

Psicológicos

Acústico perceptúales

Signos y síntomas musculoesqueléticos

Alteraciones posturales

Tonicidad inadecuada de la musculatura cervical o raquis cervical

Tonicidad inadecuada de la musculatura de los hombros y escápula

Hiperextensión o hiperflexión cervical, cabeza inclinada hacia derecha o izquierda

-Hombros adelantados, elevados o descendidos. - Escápula en aducción o abducción

Tonicidad inadecuada de la musculatura del tronco

Tono inadecuado de la musculatura de la pelvis

Hipercifosis dorsal, Hiperlordosis lumbar, escoliosis.

Pelvis basculada de forma anterior, posterior o lateral.

Signos y síntomas musculoesqueléticos

Alteraciones posturales

Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM)

Movimientos Deficientes de ATM Movimientos mandibulares A- Descenso B- Ascenso C- Desplazamiento lateral D- Retropulsión E- Propulsión

Pterigoideos, masetero y suprahioideos como el digástrico, genihioideo y milohioideo

Signos y síntomas musculoesqueléticos

Tono inadecuado de la musculatura de la Articulación temporo mandibular (ATM)

Hipertonicidad permanente de los músculos suprahioideos

Producida por:

- Cambios en la posición de la cabeza y raquis cervical -Aumento de la actividad en la inspiración - Aumento de la actividad en fonación

- Articulación imprecisa - Resonancia oral pobre - Baja proyección vocal

- Reducción del espacio faríngeo - Resonancia orofaríngea deteriorada - Elevación del hioides y laringe - Cambio en la posición de la lengua

Tensión suprahioidea

Signos y síntomas musculoesqueléticos

Mal uso de la musculatura durante la respiración

Tipo respiratorio costal alto o superior

Moviliza estructuras cercanas a la laringe

Disminuye la libre movilidad laríngea

Fomenta la fatiga muscular por sobreesfuerzo

Favorece la tensión de musculatura del cuello

Signos y síntomas psicológicos

Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés psicológico crónico >> asociado a sus profesiones.

Los factores producen una sobreactividad del sistema nervioso autónomo involuntario

La disfonía resultante debido a factores de estrés sicológico, constituyen una falta de adaptación fisiológica de un individuo a un estimulo psicológico

Los músculos voluntarios son la vía final común de las actividades sicológicas y neurofisiológicas lo que se traduce en un “uso muscular inadecuado “

Estrés y ansiedad en el sistema musculoesquelético Dummer(1999), relacionó las diversas etapas de adaptación del organismo al estrés con hallazgos musculoesqueléticos:

1º etapa

Estado agudo de reacción. Aumento momentáneo del tono muscular, debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante, sea físico o fisiológico.

2º etapa

Fase de resistencia. Latente hipertonía muscular (con puntos gatillos), fibrosis, reducción del rango de movimiento de las articulaciones afectadas, debido a la acumulación de tejido fibroso.

3º etapa

Fase de agotamiento. Durante esta fase existe una gran presencia de tejido fibroso en las articulaciones afectadas, deficiencia circulatoria y nutritiva de los tejidos fibrosados.

Signos y síntomas acústicos

Voz forzada y tensa Los pacientes informan que: 1. Les es difícil hablar. 2. Presentan Incapacidad para iniciar la fonación o mantener la voz. 3. Experimentan mucha tensión en el cuello mientras hablan. -Se escucha una voz dura; combinada con ataque vocal duro y una imposibilidad de realizar cambios en la emisión. - Pérdida en la flexibilidad laríngea >> Tono medio hablado y extensión tonal cantada reducida, - Intensidad vocal disminuida o sin grandes variaciones.

Fatiga vocal Los pacientes se quejan de cansancio después de hablar mucho y a menudo cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo . - Cansancio al hablar - Escozor, picazón, quemazón en la garganta. - Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente - Pérdida de intensidad o potencia en la voz - Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites de la extensión tonal - Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los sonidos)

Flexibilidad laríngea

Signos y síntomas acústicos

Quiebres tonales

 Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldrá .  Se escuchan principalmente en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro.  Se pueden asociar a la mutación vocal en la que por crecimiento de la laringe se produce una asincronía muscular.

Quiebres tonales

Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo

Los nódulos se dan en relación a la gran fuerza de aducción, en la glotis posterior, provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales

Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área perilaringea (morrison)

Aparición de un hiato posterior por falta de relajación del músculo cricoaritenoideo posterior

Una fonación intensa con CV tensas pueden lesionar el tejido de la lámina propia, produciendo edema subepitelial o degeneración polipoidea

Signos y síntomas laringoscópicos Trastorno isométrico laríngeo

Hiato posterior: Contracción aumentada de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y una pérdida de elongación del músculo vocal.

Pérdida de elasticidad de los músculos CAL y CAP, pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas.

Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral

Fase de cierre prolongada

Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta.

Reducción de la amplitud fonatoria

Causas: Malos hábitos, alteraciones posturales, mala técnica vocal

Cierre tenso de la glotis posterior

Acentuada incoordinación fonorespiratoria

Signos y síntomas laringoscópicos Contracción lateral

Contracción lateral: Contracción persistente del músculo cricotiroideo, cricoaritenoideo posterior, interaritenoideo y reclutamiento del músculo tiroepiglótico

Pérdida de elasticidad de los músculos CT, CAP e IA y del ligamento tiroepiglótico. Pérdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas.

Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior

Reducción del espacio entre la epiglotis y los cartílagos aritenoides

Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz en tonos graves. Menor dificultad para emitir sonidos en tonos agudos.

La presentan cantantes o profesionales de la voz que buscan una resonancia especial, produciendo así, tensión a nivel faríngeo.

Este tipo de patrón suele no observarse con facilidad, porque la protrusión lingual durante el examen amplía la longitud ariepiglótica

Signos y síntomas laringoscópicos Acortamiento anteroposterior

Acortamiento antero - posterior: Contracción persistente del músculo interaritenoideo (acortamiento posterior) y de los músculos que van de la lengua al hioides y la epiglotis (acortamiento anterior).

Pérdida de elasticidad de los músculos IA y músculos que van de la lengua al hioides y pérdida de flexibilidad de articulaciones cricoaritenoideas.

DMT – Clasificación

DMT 1: Sin cambios en la mucosa

Disfonía Músculo Tensional

DMT 2: Con cambios en la mucosa

2 A: Con nódulos en las cuerdas vocales

2 B: Con laringitis crónica

2 C: Con degeneración polipoidea

DMT1 – Sin cambios en la mucosa

 Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas

Los signos laringoscopios son:

 Presenta una relación directa con el mal uso de la voz

1. Hiatus triangular en el tercio medio posterior. 2. Acortamiento antero posterior.

 El factor psicológico predomina en la formación de síntomas.

 Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional.

3. Reducción de la flexibilidad laríngea 4. Laringe elevada relacionada con el tono

DMT1 – Sin cambios en la mucosa

DTM 2a – Con nódulos en las cuerdas vocales

Signos laringoscopios:

1. Hiatus glótico posterior 2. Ascenso laríngeo con el tono 3. Configuración corta de las CV

4. Nódulos vocales ubicados en la unión del tercio anterior

DTM 2b – Con laringitis crónica

Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1. Edema crónico 2. Hiatus posterior pequeño 3. Laringe elevada

DTM 2c – Con degeneración polipoidal

Grupo compuesto por fumadores, consumidores habituales de cafeína y alcohol. Además, se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos años. Signos laringoscopios: - Degeneración polipoidea - Reflujo gastresofagico