Disfagia Evaluacion y Tratamiento

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1. DEGLUCIÓN Disfagia Deglución Atípica Área Fonoaudiología Fundación Alter Ego Alumna:Karla Herrera Tutor: Flgo Ignacio Camarda Flgo: Gonzalo Rojas

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2. Definición Actividad neuromuscular compleja serie de movimientos coordinados músculos de la boca, faringe y esófago sean transportados desde la boca hasta el estómago permitir que alimentos Y saliva (Bobath)

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3. Estructuras Involucradas Dientes Maxilar mandíbula ATM Ligamentos Músculos Maxilofaciales Otras Estructuras Nariz Boca Laringe Faringe Esófago SNC SNP Trigémino (V) Facial (VII) Glosofaríngeo (IX) Vago (X) Espinal (XI)

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4. Fases de la Deglución Fase oral Fase Pre-oral Fase Faríngea Fase Esofágica

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5. Fases Pre-oral y Oral Fase pre-oral * Hambre Saciedad Aspecto alimento Ambiente Emocional Social Fase oral preparatoria Presión y captación del alimento Cierre labial Masticación Acoplamiento de la lengua en el paladar Fase oral (dura menos de 1 segundo) movimiento antero-posterior de la lengua con el reflejo de la deglución

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6. Fase Oral Organización Preparación Calificación Propulsión

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7. Fase Faríngea “ reflejo” deglución Se eleva y retrae paladar blando base de la lengua Movimiento anteroposterior del complejo hiolaríngeo Cierre de la laringe y contracción de la faringe.

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8. Fase Esofágica EES Abertura Relajamiento Bolo impulsado hacia estómago a través esófago Peristalsis esofágica EEI regula entrada al estómago

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9. DISFAGIA

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10. Definición Bobath Trastorno para tragar alimentos Sólidos Semisólidos Líquidos Deficiencia en fases deglución Neumonías Deshidratación Desnutrición Obstrucción Vía aérea (Johnson y cols., 1993)

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11. Síntomas Evita n ciertos tipos de alimentos líquidos o alimentos que requieren de masticación Traga n el alimento sin masticarlo Emplea n mayor tiempo para terminar la comida . Exterioriza n el alimento y los líquidos fuera de la boca Presenta n frecuentes aspiraciones

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12. Etiología Iatrogénicas Infecciosas Miopáticas Neurológicas Estructurales Metabólicas

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13. Clasificación Disfagia Severa Clínico Orofaríngea Esofágica Patogénico Mecánico Neurológico Grado de Severidad Leve Moderada

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14. Clasificación Patogénica Mecánico Neurológico Dificultades para iniciar la deglución Anomalías en peristaltismo Inhibición deglutoria Obstrucción paso alimento trastornos infecciosos Inflamatorios Neoplásicos Lesiones extrínsecas en esófago Debido a Alteración neuromuscular

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15. Clasificación Clínica Disfagia Orofaríngea Afecciones en la fase pre-oral Reducido cierre labial Dificultad en movimiento de lengua para formar bolo Reducido rango de movimientos laterales y verticales de la mandíbula Falta de sensibilidad ora l Mala alineación- postura Tono anormal general y específico Patrón de movimientos anormales Patrón de movimientos primitivos

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16. Afecciones en la fase oral Tono muscular descendido a nivel de la boca. Desorganización en movimientos antero-posteriores de lengua Sialorrea y derrames de co mida Guardan la comida entre las

encías y mejillas Lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral Retraso del desencadenamiento del reflejo de deglución 

17. Afecciones Fase Faríngea Dificultad al iniciar la deglución Regurgitación nasal A hogamiento , T os, Arcada. Reducción de la sensibilidad laríngea Aspiración silenciosa ** Afecciones Fase Esofágica M ovimiento s peristálticos reducidos Alteraciones estructurales Disminución de la elevación laríngea. RGE** Obstrucción

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18. Clasificación según grado severidad Leve Moderado Severo T rastornos de movilidad T ransformación del bolo R etraso en deglución Mo v ilidad, coordinación, lentitud. R efle j o deglución Lento* o ausente Alteraciones vocales R iesgos de penetraciones y aspiraciones. R educción en elevación hioides y laringe A lteración respiratoria Aspiraciones frecuentes.

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19. Aspiración de Alimentos Penetración Aspiración Sobre las CCVV Bajo las CCVV Descendente Ascendente

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20. Aspiración Silente Aspiración de saliva o alimento bajo del nivel CCVV Sin haber síntomas indicativo de dificultad de deglución Por lesión del nervio laríngeo superior aspiración crónica debilidad general alteración cognitiva importante

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21. EVALUACIÓN DE DISFAGIA Métodos diagnósticos en los disturbios de la deglución

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22. Diagnóstico – Principios Evaluación debe ser global y multidisciplinaria Síntomas y signos deben caracterizarse Según AGA se debe: 1. Certificar la presencia de disfagia. 2. Identificar etiología estructural 3. Certificación de la integridad funcional de la deglución orofaríngea. 4.Evaluar el riesgo de neumonía aspirativa

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23. Objetivos Evaluación F.A. Presencia/ausencia de disfagia Mecanismo de la alteración Grado de compromiso Riesgos para el paciente Manejo terapéutico Evolución

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24. Anamnesis y Exámen clínico Información personal historia médica exámenes practicados evaluaciones de otros profesionales Recopilación de antecedentes

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25. 1. Historia médica de la disfagia ¿Hay dificultad con los sólidos, líquidos o ambos? ¿Está siempre presente (constante) o va y viene (intermitente)? ¿Hay problemas progresivos al tragar (empeoran)? ¿Hay dolor al tragar? ¿Qué otros síntomas se presentan? ¿Qué tipo de condiciones médicas diferentes tiene la persona? ¿Qué medicamentos se toman?

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26. 2.Observación del Paciente Vigilia Atención Vía de alimentación Uso de sonda nasogástrica Estructuras anatómicas Control motor oral Presencia de reflejos nauseoso y de la deglución. Sensibilidad oral Función lar í ngea 3. Exámen Oral

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27. 4. Ex á men del proceso de la deglución: Evaluar las etapas Preoral oral far í ngea Mediante la administración de líquidos semisólidos sólidos

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28. Procedimientos 1)E l paciente debe estar sentado en 90° . Se observa l a cavidad oral para evaluar: fuerza y rango de movimiento de los OFA. 2) E l tragado de variadas texturas (líquidos, papillas, semisólidos, picados, sólidos, etc), pero antes preguntar con que consistencia se alimenta el paciente. 3) E l estado oral del tragado al masticar y al formar el bolo alimenticio

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29. 4) El estado faríngeo se examina evaluando la fuerza de la voz. Los ahogos ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede significar que la válvula tiene una acción poco efectiva durante la d eglución. 5) Se puede auscultar al paciente al momento

de tragar, con el fin de escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la etapa faríngea. 

30. Métodos Objetivos de Evaluación Permiten evaluar de manera objetiva y fidedigna la función deglutoria Analizan etapas de la deglución en la cual pueden producirse las dificultades

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31. Cintigrafía o Estudio de Leche Deglución de Bario Videofluoroscopía

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32. Videofluoroscopía Ventajas: Tiempo real Cierre velofaríngeo y reflujo nasal Masticación y control oral Manipulación, propulsión bolo Reflejo deglución Movilidad laríngea Penetración/aspiración sensibilidad Desventajas Movilización paciente Entrenamiento intensivo Tecnología compleja Bario/radiación Dificultad evaluación estructural (contorno anatómico) Limitada evaluación larínge

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33. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Abordaje clínico de la disfagia

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34. (Carrara de Angelis)

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35. Alimentación oral Estrategias compensatorias Estrategias facilitatorias Preparación de Tejidos Cambios dietéticos maniobras Posturales Control del entorno Maniobras deglutorias Ejercicios neuromusculares Activación y sensiblizacion muscular

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36. Cambios Dietéticos * Alimentos humedecidos Pérdida movilidad lingual * Salsas, jugo de limón Más agua al día Sequedad bucal Alimentos secos Productos lácteos frescos.* Alimentos con más sabor Agua fría antes de comer Higiene oral previa Pérdida sensibilidad oral Alimentos pegajosos Alimentos espesos Fase preoral Y oral Evitar/Restringir Recomendación Alteración Alimentos con hollejos O En granos Alimentos espesos, grumosos Para formar bolo homogéneo Fase faríngea

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37. Maniobras Posturales Aspiración, disminución bilateral elevación laríngea Decúbito lateral Reducción fuerza faríngea/laríngea unilateral Rotación cabeza Aspiración, demora respuesta faringe, Disminución mov. lengua Bajar mentón Debilitamiento faringe unilateral Deslizamiento lateral cabeza Pobre control lengua Deslizamiento posterior de cabeza Indicación Ajuste Postural

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38. Control del entorno

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39. Estrategias Facilitatorias Maniobras Aumentan input sensorial Maniobra de Logeman Maniobras protección Maniobra supraglótica Maniobra super-supraglotis Maniobras de limpieza faríngea Deglución forzada Maniobra De Mendelshon

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40. Preparación de Tejidos Ejercicios neuromusculares Activación y sensiblizacion muscular Masoterapia Estimulación con elementos TEXTURAS

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41. “ METODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACION” (Alimentación No Oral) Procedimientos Médicos Asociados a la Alimentación por Sonda

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42. Sonda Gavage Orogástrica Técnica de Nissen Gastrostomía Sonda Nasogástrica Yeyunostomia Menos RGE Reducir obstrucciones de vía aérea nasal Malecot o Balón Foley De Botón

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43. DEGLUCION ATÍPICA Definición Evaluación Tratamiento

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44. Definición Persistencia deglución infantil Por sobre los 3 años mal hábito oral: succión digital uso de chupete uso de mamaderas Anomalías dentarias Respiración bucal Trastornos articulatorios Incorrecta posición de cabeza Alteraciones del tronco, lengua, labios,mejillas, paladar blando…

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45. Clasificación Deglución Atípica con interposición Lingual Deglución Atípica con interposición Labial Mordida cruzada funcional

lateral extremo overjet Mordida abierta anterior Mordida abierta lateral 

46. Evaluación Aspecto Funcionalidad Movimientos Posiciones en deglución masticación Observar OFAS

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47. Procedimientos Dar alimento y observar fases Consignar que piezas dentarias usa en el proceso y cual es el manejo del bolo alimenticio en la cavidad bucal. Determinar hacia donde lleva el bolo, a incisivos, molares o la lengua. Observar si la lengua sale e incluso puede hacerlo el alimento.

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48. Colocar dedos índice y del medio en la ATM y dedo pulgar en mentón, de este modo sentir si existe función de maseteros.

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49. Terapia Miofuncional La reeducación debe ser individual. Los factores causales de los trastornos, deben eliminarse. De existir malformaciones en tejido blando y/o duro, deben ser tratadas paralelamente, por lo especialistas respectivos. Las contracciones musculares deben efectuarse, con la mayor amplitud posible, separados por un tiempo de descanso, en forma repetida y continua.

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50. Etapas Generales dentro de la Terapia Miofuncional Toma de conciencia de la alteración y del patrón correcto Afianzamiento del esquema corporal de OFA Entrenamiento de la función muscular: Ejercitación de musculatura labial, lingual, velar Automatización y generalización de las formas correctas y desensibilización de malos hábitos orales.

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51. Reeducación de la deglución a. Explicar verbalmente que se va a trabajar y porqué b. Estimular OFA usando diferentes texturas, ritmos presiones, sabores y formas de movimiento, a la vez que se nombra la estructura estimulada. c. Usar dibujos, gestos, representaciones, fotos, etc. para mostrar forma correcta e incorrecta. d. Inflar globos, praxias bucolinguofaciales, etc .

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1. Métodos de Reeducación de las Disfagias Neurogénicas LIC. T.M. IVAN RAMOS GUTARRA CTMP 4485 [email_address]

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2. I. DEGLUCIÓN La deglución consiste en un conjunto de conductas destinadas a trasladar alimentos, líquidos u otras sustancias de modo seguro y eficaz desde la boca hasta el estómago.

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3. 0 – Etapa anticipatorio (visión – olfación) 1 – Etapa oral: Preparatoria (masticación) Oral (transporte) 2 – Etapa orofaríngea (gatillo) 3 – Etapa faríngea (disparo RF) 4 – Etapa esofágica (peristalsis) Etapas de la deglución

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4. Control cortical Opérculo Rolándico

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5. 1 Núcleo del tracto solitario 2 Núcleo ambiguo IX, X y XI El tronco encefálico organiza los actos reflejos de la deglución

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6. Disfagia En la deglución pueden estar alterados: La velocidad (tiempo) La eficacia Los patrones de movimiento de la cavidad oral, faringea y/o laríngea Puede manifestarse para líquidos, sólidos o ambos. Existe riesgo de aspiración (falsa ruta) Trastorno biomecánico de la deglución

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7. Disfagia Neurogénica

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8. Evaluación Historia clínica Exploración clínica Aplicación de métodos de despistaje Videofluoroscopía de la deglución Interconsultas pertinentes Otros estudios: Endoscopía por fibra óptica (nasofibroscopía) Ultrasonografía (ecografía) Electromiografías Manometría pHmetría

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9. El objetivo es lograr una alimentación oral con una deglución segura y eficaz que mantenga niveles óptimos de hidratación y nutrición. TRATAMIENTO

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10. ETAPAS DE LA REEDUCACIÓN I. Primera etapa – Instrucciones básicas (técnicas de compensación) II. Segunda etapa – Reeducación propiamente dicha (técnicas de rehabilitación) Maniobras deglutorias – (técnicas de facilitación)

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11. Maniobras deglutorias - Técnicas de facilitación Estimulaciones según la técnica de Logeman Maniobra de Mendelssohn Resistencia frontal asociada a la deglución La deglución forzada La deglución supraglótica La deglución super - supraglótica Maniobra de Masako Maniobra de doble deglución Maniobra Chin Down Maniobra Chin up Otra técnicas de facilitación

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12. Indicaciones: cuando el reflejo de deglución esta deficiente Objetivo: estimular el reflejo de deglución con ayuda de un espejo bucal pequeño. A. Estimulaciones según la técnica de Logeman Maniobra: Con un espejo laríngeo pequeño estimular el reflejo de deglución. Con cubos de hielo enfriar el espejo para mejorar la estimulación Sobre los arcos palatoglosos (pilar anterior). Se le pide al paciente que trague saliva después de cada serie de estimulaciones. Se repiten 4 veces al día a razón de 5 a 10 estimulaciones.

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13. B. Maniobra de Mendelssonh Indicaciones: disminución de la movilidad laríngea y descoordinación en la deglución. Objetivos : Aumentar la movilidad laríngea y favorecer el disparo del reflejo deglutorio. Mejorar la coordinación de la deglución. Control de la laringe en ascenso con leve presión Maniobra: Pedir al paciente que trague varias veces y hacerle consciente del movimiento de ascenso de la laringe.

Pedirle que trate de mantener la laringe elevada cuando degluta contrayendo la musculatura anterior del cuello durante varios segundos. Consistencia de alimento: semisólido. 

14. C. Resistencia frontal asociada a la deglución Indicaciones: disminución del paso faríngeo. Objetivo: facilitar la anteriorización de la laringe y la apertura del paso faríngeo. Maniobra: Introducir el alimento en la boca. Presionar con la frente contra la mano del terapeuta y deglutir. Consistencia del alimento: Semisólido. Estos músculos ejercen así una ligera tracción de la laringe hacia arriba con un tono que mejora la calidad de las tomas de alimento. La estimulación se utiliza durante la comida en caso necesario.

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15. D. Deglución supraglótica Indicaciones: en la reducción del cierre de las cuerdas vocales y retraso en el disparo del reflejo de deglución. Objetivo: Conseguir un cierre de cuerdas vocales que elimine las aspiraciones. Facilitar el disparo del reflejo deglutorio. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Tomar aire Pausa (apnea) Mantener la apnea mientras se traga Después de tragar toser con fuerza Consistencia de alimento: semisólido.

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16. E. Deglución super-supraglótica. Indicaciones: en la disminución del cierre de las cuerdas vocales. Objetivo: Potenciar el movimiento de basculación de los aritenoides hacia delante con el mantenimiento forzada de la apnea. Aumentar la retracción de la base de la lengua. Desarrollo de la maniobra: Introducir el alimento en la boca Tomar aire Pausa (apnea) de manera forzada Mantener el apnea mientras se traga Después de tragar, toser con fuerza Consistencia de alimento: semisólido

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17. F. Deglución forzada Indicaciones: en la reducción del movimiento posterior de la base de la lengua. Objetivo: Aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua. Reducir el residuo en la vallécula después de la deglución. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Tragar apretando fuerte con la lengua y la garganta. Consistencia de alimento: semisólido. En algunos casos, esta deglución puede ser ruidosa, lo que es signo de buen pronóstico.

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18. G. Deglución de Masako Indicaciones: en al disminución de la contracción de la pared faríngea posterior. Objetivo: dirigir la pared faríngea posterior hacia delante durante la deglución mientras se sujeta la lengua. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Colocar la lengua entre los dientes Tragar notando un tirón en el cuello Consistencia de alimento: semisólido

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19. H. Maniobra de doble deglución Objetivo: mejorar el paso del bolo sin retención . Indicaciones: en la retención valecular durante la deglución. Maniobra: se le pide al paciente que degluta dos veces seguidas, por bocado. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Colocar la lengua entre los dientes Tragar notando un tirón en el cuello Consistencia de alimento: semisólido

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20. I. Maniobra Chin Down Indicaciones: . Objetivo: mejorar el control oral, vaciamiento faringeo y reducir los riesgos de aspiración. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Flexionar la cabeza Tragar Consistencia de alimento: semisólido

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21. Las bebidas frías, burbujeantes (que refuerzan la sensación en la boca) y de sabor fuerte constituyen una facilitación del reflejo de deglución. Disminuyen el riesgo de falsa vía. Sin embargo, conviene señalar que la mejor

solución para trabajar el reflejo de deglución sigue siendo la estimulación por el propio paciente y la repetición. Es necesario animar a los pacientes a tragar a menudo saliva y advertirles que puede producir babeo. K. Otras técnicas de facilitación

DIsfagia en el ancianoPresentation Transcript

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1. LAURA RIASCOS ARBOLEDAFONOAUDIOLOGAU. CATOLICA DE MANIZALESUnidad de Cuidado Agudo GeriátricoINTEGRAR SALUD – COSMITET CALIDp. Disfagia y Otros Trastornos de laIngestión de alimentosUNIVERSIDAD DEL VALLE

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2. Trastorno en la deglución que consiste enla dificultad para procesar los alimentos enla boca y transportarlos desde allí hasta elestomago.

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3. FASES UBICACIÓN DISFAGIA PRE - ORAL DISFAGIA ORAL DISFAGIA FARINGEA DISFAGIA ESOFAGICA DISFAGIAS MIXTAS

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4. Leve Moderada Severa LEVE: _ Deglución adecuada pero disminuida _ Consistencias regulares con restricción en alguna por dificultad particular con esta. _ Alguna técnica o postura de facilitación _ Ocasional tos con liquido claro _ No requiere mayor supervisión

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5.  MODERADA _ Interfiere con la función _ Método alimenticio alterno _ Puede alimentación mixta _ Confiable con consistencia sugerida _ Supervisión permanente _ Fono trabaja tolerancia a nuevas consistencias

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6.  SEVERA _ No funcional V.O _ Nutrición completa por vía alterna _ V.O de manera terapéutica bajo supervisión fonoaudiológica. LEVE – MODERADA MODERADA - SEVERA

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7. Sensación de residuo en garganta, Tos, Nausea, Atoramiento, Irritabilidad,Rechazo algunas comidas, Comidas + 30 m, Salivación excesiva, Derramey/o residuos de alimentos, Neumonías frecuentes, Gripas a repetición,Cuadros congestivos especialmente post pradiales , Infeccionesrespiratorias del tracto superior «itis», Cambios crónicos de pulmón eInfiltrados en radiografías, Fiebres bajas y frecuentes, Mantenimiento operdida de peso, Emesis, RGE, Alteraciones en el sueño, Incoordinación odebilidad oro – motora y/o corporal, Sensibilidad oral +/, Sospecha defistulas TEF, Parálisis o parestesias de CV, Dimorfismos cráneo – faríngeo –faciales, TQT, Control cefálico deficiente, Sialorrea, Disartria, Masticación odeglución exagerada, Retención del alimento en boca o residuos post –deglución, Presencia de reflejos arcaicos , Dificultad para mantener,controlar y deglutir líquidos y solidos, Dificultad al iniciar las deglución(bombeo lingual), Degluciones múltiples continuas, Cambios en la calidadde voz post – deglución, Ahogo y atragantamiento pre – peri – postdeglución, Regurgitación nasal, Retardo en R. deglutorio, Aspiraciones,ruidos naso – faríngo – laríngeos, Disminución o ausencia de reflejonauseoso.

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8.  BRONQUITIS CRONICA Y/O NEUMONIA DESHIDRATACION PERDIDA DE PESO – DESNUTRICION

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9. DISFAGIAESTRUCTURAL FUNCIONAL MIXTA

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10.  ENVEJECIMIENTO  ENF. NEUROLOGICAS Y NEURODEGENERATIVAS*Alteraciones de EES (Acalasia de CCFdivertículos de Zenker )  TUMORES DE CABEZA, CUELLO Y TRACTO DIGESTIVO

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11.  Edentulación Desajustes de prótesis Atrofia en los Músculos de la Masticación Disminuye la Producción de Saliva Disminuye el Tono Muscular Faríngea Hipofaringe + DVT y CG Tiempo de Apnea necesario para la Deglución. Epiglotis mas Lenta y Pequeña Disminuye la Peristaltis Esofágica

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12.  Incontinencia  Delirium Confusión Mental  DEMENCIA Informe de proyección OMS 4sg 35.6’ a 10sg 115.4´ 2050 Deterioros  Dismovilidad Homeostáticos  Caídas Caídas  Fragilidad Trastornos  Incontinencia Iatrogénicos  SarcopeniaCape R. Geriatría. Salvat Eds. Barcelona 1982. 69-91.

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13.  DEMENCIA Comportamiento Alimenticio50% Fase Oral o Faríngea (Demencia Vascular olesiones avanzadas)*Comportamientos Resistentes*Dispráxia general, Agnosia (DCG, C o I)*Comportamiento Selectivo*Disfagia orofaríngea propiamente dicha

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14. Morbimortalidad Derivada de Material Extrañoen V.A, Infecciones Respiratorias Repetitivas yNeumonías Aspirativas.  Malnutrición, DHT y sus complicaciones  Dependencia + Aislamiento Social + Carga de Cuidados Institucionales.  NET artificial

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15.  ACV 30%  DHT _ DNT 60% AI «SI» PARKINSON 52% -  BAP 50% Muerte 82% «SI» ELA 60% *LC. PH + 2.5 Edema P. MIASTENIA GRAVIS 40% *V. Asp + 25ml DPS ESCLEROSIS MULTIPLE *Asp R/ + 0.8ml/kg NMN 44% severa. ALZHEIMER 84%

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16.  SUBJETIVA_ HC_ Antecedentes Patológicos y ALIMENTICIOS(Mini Nutricional)_ Bartel, Lawton y Brody_ Estado Medico_ Estructura y función oro – facial y faríngolaríngea, *global*_Habilidades cognitiva

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17.  SUBJETIVA_ Deglución en seco laríngeo, Ruidos deglutorios_ Reflejos posteriores_ Deglución con alimento_ Desarrollo de cada fase_ Comportamiento ante situación alimenticia_ Respuestas sensitivas_ Habilidades de Neurodesarrollo (tono, simetría,postura)

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18.  SUBJETIVA_ Prueba de los cinco dedos_ Prueba de agua_ Auscultación cervical – laríngea y torácica OBJETIVA_ Videofluoroscopia

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19.  Definir vía alimenticia del paciente Maniobras posturales Maniobras Deglutorias Ambiente favorable a la alimentación Perspectiva Multisensorial Actuar con Flexibilidad

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20.  Consistencias y Utensilios  Técnicas facilitadoras  Potenciar alimentación por Vía Oral*Terapia de integración oro – sensorio – motora*Terapia de EFP

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21.  AMBIENTE TRANQUILO ALERTABILIDAD,POSTURA , CANTIDAD Y VELOCIDAD VIGILAR SINTOMAS DE ALARMA HIGIENE ORAL, ACOSTAR COMPLICACIONES DHI DNT

Fisiopatología de la Deglución.Presentation Transcript

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1. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION UNIVERSIDAD DE CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FONOAUDIOLOGIA

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2. DISFAGIA. Trastorno para deglutir alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución. Dificultad en la deglución. Murry, 2006. Dificultad en la movilización del alimento de la boca al estómago. Logemann, 1998. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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3. DISFAGIA. Etiología. Las dificultades en la deglución pueden provenir de problemas mecánicos del mecanismo de la deglución, trastornos neurológicos , alteraciones gastrointestinales o por la pérdida de órganos debido a cirugía o un daño traumático. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006.

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4. DISFAGIA. Etiología. Se pueden incluir varios trastornos, tales como el envejecimiento natural, trastornos neurológicos, trastornos autoinmunes, neoplasmas e infecciones. Modalidades de tratamiento como la cirugía, terapias de radiación y medicamentos también pueden conducir a una disfagia. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006.

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5. DISFAGIA. Etiología. Pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos (Disfagia Mecánica). Compromiso neuromuscular secundario a un daño neurológico (Disfagia Neurogénica). Patología psiquiátrica. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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6. DISFAGIA. Etiología. Disfagia Mecánica. Alteraciones anatómicofuncionales o secuelas postquirúrgicas en el funcionamiento del esfínter oral, piso de la boca, lengua, mandíbula, paladar duro y blando, faringe, laringe y base del cráneo. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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7. DISFAGIA. Etiología. Disfagia Neurogénica. Trastorno de la deglución de origen neurológico. Accidente Cerebro Vascular (ACV). Traumatismo Encefalocraneano (TEC). Tumores. Infecciones. Enfermedades Nutricionales y Metabólicas. Enfermedades Degenerativas . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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8. DISFAGIA. Los signos de dificultades de la deglución incluyen, pero no se limitan a: Inhabilidad para reconocer el alimento. Dificultad en la ubicación del alimento en la boca. Inhabilidad para controlar el alimento o la saliva en la boca. Toser antes, durante o

después de la deglución. Frecuentemente toser hacia el fin o inmediatamente después de comer. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 

9. DISFAGIA. Los signos de dificultades de la deglución incluyen, pero no se limitan a: Neumonías recurrentes. Pérdida de peso, cuando no hay otra razón que pueda ser definida. Alteración en la calidad vocal. Incremento de las secreciones de la laringe o el pecho después de deglutir o hacia el final de comer o luego de haber comido. Molestias del paciente en relación a sus dificultades deglutorias. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 .

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10. FASE PREPARATORIA ORAL. Los labios cierran y permanecen cerrados durante todas la fases de la deglución para mantener el alimento en la boca anteriormente. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Caída del alimento de la boca anteriormente. Reducido cierre labial. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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11. FASE PREPARATORIA ORAL. El control del bolo se promueve por la acción del paladar blando, que es posicionado hacia abajo y adelante sobre la parte de atrás de la lengua, previniendo pérdidas prematuras del alimento en la vía aérea. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Dificultad para controlar el alimento. Bolo en una posición anormal. Presencia de alimento en el piso de la boca. El material puede esparramarse en la cavidad oral. Prematura pérdida del bolo que puede resultar en una aspiración antes de la deglución. Disminución en el rango o coordinación de los movimientos de la lengua. Reducida sensación oral. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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12. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El alimento cae en el piso de la

boca. Reducido control lingual. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 

13. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Dificultad para alinear los dientes. Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula . Reducido movimiento mandibular. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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14. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Material cae en el surco anterior y/o lateral. Reducida tensión/tono labial. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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15. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El paciente tiene dificultades en lateralizar el alimento desde la línea media. Alteración en la movilización del alimento hacia los lados de la cavidad oral, para ubicarlo sobre los dientes. Alimento puede caer en los surcos. Reducida lateralización de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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16. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Si el paciente no puede lateralizar el alimento a los dientes para masticarlo, puede haber una compensación mediante un aplastamiento vertical del alimento entre la lengua y el paladar. Disminución de la presión del alimento contra el paladar. Reducida elevación lingual . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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17. FASE ORAL. Algunos pacientes no reaccionan frente al líquido o al material ubicado en la boca, pero pueden iniciar la masticación en respuesta de una pequeña pieza de galleta, y después de haber masticado, iniciar la fase oral. FISIOPATOLOGIA DE LA

DEGLUCION Logemann, 1998 . Disminuida iniciación de la fase oral de la deglución. El bolo es mantenido en la boca con movimientos no linguales. Dificultad en el reconocimiento del alimento como algo que deba ser deglutido. Apraxia de la deglución. Reducida sensación oral. Dificultad en el reconocimiento del bolo. - Agnosia oral tactil para los alimentos. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 

18. FASE ORAL. La Apraxia de la Deglución frecuentemente se acompaña de una apraxia oral severa. La apraxia es más evidente cuando la actividad se vuelve altamente voluntaria. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Movimientos de búsqueda con la lengua, exhibiendo un buen rango de movimientos pero una inhabilidad para organizar el movimiento antero-posterior de la lengua y el característico movimiento del bolo. Mantiene el bolo sin iniciar cualquier actividad oral . Apraxia de la deglución. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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19. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Propulsión de los alimentos fuera de la cavidad oral . Movimiento anterior de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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20. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Material cae en el surco anterior y/o lateral . Reducida tensión/tono labial. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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21. FASE ORAL. Contacto de la punta y bordes de la lengua con los alvéolos para el movimiento posterior del bolo. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos en el piso de la boca. Reducido manejo lingual del bolo. Falla en el sello periférico de la lengua con los alvéolos (laterales y anterior). - Reducida

elevación lingual . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 

22. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos de alimento en la lengua. El alimento puede situarse en la superficie de la lengua o el paladar duro y permanecer a pesar de numerosos intentos de iniciar la deglución. Reducido rango de movimientos o fuerza de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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23. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Dificultades en propulsar el bolo cohesivo hacia atrás. Movimientos de la lengua algo azarosos. Movimientos no productivos. Movimiento antero-posterior desorganizado. Patrón repetitivo de movimientos linguales. Iniciación forzada de la deglución. Movimiento lingual incoordinado . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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24. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Adherencia de residuos en el paladar duro. Alimento se acumula en el paladar duro después de la deglución. Reducida elevación o fuerza lingual. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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25. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Falta de control del bolo. Pérdida prematura de bolo en la faringe. Reducido control lingual y sellado linguovelar. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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26. FASE FARINGEA. Retardo y/o ausencia del reflejo de la deglución. Cuando el bolo entra en la faringe y la deglución faríngea no se ha activado. Característica considerada distinta con respecto a

la pérdida prematura del bolo. Un retardo de más de 2 segundos es considerado como una demora anormal en adultos, independiente de la edad. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 

27. FASE FARINGEA. Retardo del reflejo de la deglución . Retrasada elevación del hioides y del cartílago tiroides. Caída de alimento en la vallécula antes de la iniciación de la deglución faríngea. Tos, ahogos. Aspiración antes de la deglución. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 .

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28. FASE FARINGEA. Ausencia del reflejo de la deglución . No hay elevación de hioides y tiroides. Caída de alimento en la vallécula, con un potencial derramamiento a los senos piriformes y/o a la vía aérea. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 .

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29. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El material puede dirigirse hacia la nariz durante la deglución. Penetración nasal durante la deglución . Reducido cierre velofaríngeo . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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30. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El alimento tiende a adherirse a la pared faringe. Residuos en el seno piriforme de un lado. Debilidad unilateral en la pared faríngea. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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31. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El alimento tiende a adherirse bilateralmente a las paredes faríngeas. Presencia de residuos después de la deglución. Reducida contracción bilateral de la faringe. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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32. FASE FARINGEA. La base de la lengua se mueve posteriormente contactando a la pared faríngea posterior. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos en la vallécula después de la deglución . Disminuido movimiento posterior de la base de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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33. FASE FARINGEA. La contracción faríngea no puede limpiar completamente el material de la cima de la vía aérea cuando la laringe está en una anormal posición baja. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos pueden permanecer en la cima de la laringe después de la deglución. Reducida elevación laríngea. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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34. FASE FARINGEA. Inhabilidad de los aritenoides en inclinarse anteriormente de una forma que pueda hacer un buen contacto con la base de la epiglotis, dejando la entrada de la vía aérea ligeramente abierta. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Penetración laríngea y aspiración. Reducido cierre de entrada de la vía aérea. - Aritenoides a la base de la epiglotis. - Cuerdas vocales falsas. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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35. FASE FARINGEA. Considera el cierre laríngeo en sus tres válvulas: Cuerdas vocales verdaderas. Los aritenoides a la base de la epiglotis y cuerdas vocales falsas. Pliegues aritenoepiglóticos y epligotis. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Aspiración durante la deglución. Tos, ahogo durante la deglución . Reducido cierre laríngeo. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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36. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos en ambos senos piriformes. Reducido movimiento anterior de la laringe. Disfunción Cricofaríngea. SIGNOS

Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 

37. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Disfunción en la generación de presión faríngea. Residuos en los senos piriformes combinados con residuos en otras partes de la faringe (vallécula, paredes faríngeas). Reducido movimiento posterior de la lengua. Reducidos movimientos de las paredes faríngeas. - Reducción en la elevación laríngea. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

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38. FASE ESOFAGICA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Acumulación de material en el esófago cervical después de deglutir . Reducida peristalsis esofágica . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE

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39. FASE ESOFAGICA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Regurgitación de alimento. Tos, ahogo después de deglutir. Aspiración después de la deglución . Obstrucción parcial o total en el esófago . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE

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40. FASE ESOFAGICA. Sintomatología similar a los pacientes que aspiran después de la deglución. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Alimento que ingresa al esófago puede volver dentro de la traquea. El material pasa desde el esófago a la tráquea. Tos, ahogo después de la deglución . Fístula traqueoesofágica. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE

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41. FASE ESOFAGICA. El divertículo es un bolsillo lateral que forma cuando hay una hernia de los músculos de la faringe o esófago. Colección de material en un bolsillo lateral de la faringe o esófago. El divertículo de Zenker ocurre en el área de la región cricofaríngea o

EES. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Después de la deglución, el divertículo usualmente esta lleno de materia. Cuando se completa, este material puede caer en la vía aérea, causando aspiración después de la deglución. Regurgitación de alimento. Tos, ahogo después de la deglución . Divertículo de Zenker . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE 

42. FASE ESOFAGICA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Retorno de alimento y ácido gástrico del estómago al esófago debido a una falla en el esfínter esofágico inferior para mantener el alimento en el estómago. Tos, ahogo después de la deglución . Reflujo Gastroesofágico . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE

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43. PENETRACION. Ingreso de cualquier material por sobre las cuerdas vocales verdaderas. La entrada de contenido del bolo en la laringe en un nivel que no se extiende más allá de las cuerdas vocales verdaderas. Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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44. ASPIRACION. Ingreso de cualquier material por debajo de las cuerdas vocales verdaderas. Cuando alimentos, líquidos o secreciones orofaríngeas pasan hacia dentro de la vía aérea bajo el nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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45. ASPIRACION. Esto sucede ocasionalmente en la mayoría de las personas; pero en ausencia de daños en los músculos o nervios de la deglución, mucha gente tiene la habilidad de sentir la comida o líquido en la vía aérea y toser para expulsarlo. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry , 2006 .

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46. ASPIRACION SILENCIOSA. Aspiración en donde el paciente no exhibe signos de que el alimento ha pasado por debajo de las

cuervas vocales. La entrada de alimento, líquidos o saliva al área subglótica sin la elicitación de la tos. Murry, 2006. La tos indica que ha penetrado material en la vía aérea, sin embargo, la ausencia de tos no descarta la disfagia; 68% de los pacientes que aspiran en la videofluoroscopía lo hacen en ausencia de tos. REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 

47. ASPIRACION. Puede ocurrir antes, durante o después de la deglución. Esto puede ser denominado: Aspiración preprandial. Aspiración prandial. Aspiración postprandial. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry , 2006 .

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48. ASPIRACION. Antes del Reflejo. El bolo entra en la faringe antes que se desencadene el reflejo de la deglución. Control lingual reducido. Reflejo deglutorio retrasado o ausente. El tipo más común en alteraciones neurológicas centrales . Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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49. ASPIRACION. Durante el Reflejo. Retardo o asincronía del proceso. Reducida elevación laríngea. Reducido cierre laríngeo derivado de paresia uni o bilateral de cuerda vocal . El menos común tipo de aspiración . Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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50. ASPIRACION. Después del Reflejo. Derrame vallecular. Residuos en las paredes faríngeas. Incoordinación del movimiento peristáltico faríngeo. Disfunción cricofaríngea. Disfunción velofaríngea . Debido a la inhalación de residuos no limpiados en la entrada de la laringe . Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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51. ASPIRACION. Generalmente, no existe una clara guía sobre la cantidad de aspiración que puede ser tolerada por un paciente antes

de que surjan complicaciones como una neumonía por aspiración . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 

52. ASPIRACION. Factores que influyen en la tolerancia a la aspiración incluyen el volumen, la frecuencia y el tipo de aspiración, profundidad de la aspiración (traqueal, pulmonar), higiene oral, reserva pulmonar, habilidad para expectorar lo aspirado y la función inmunológica del paciente. Murry, 2006. Si un paciente aspira más del 10% de cada bolo, deberá suspenderse la alimentación por boca . Logemann, 1998. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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53. ASPIRACION. Existe riesgo de aspiración si están presentes los siguientes signos: voz húmeda, tos voluntaria débil, cualquier indicación de reducción en la función laríngea y reducido nivel de conciencia . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007 .

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54. ASPIRACION. Predictores clínicos de riesgo de aspiración . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Daniels, 2000 .

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55. ASPIRACION. Predictores clínicos de riesgo de aspiración . La presencia de al menos dos predictores clínicos son capaces de diferenciar entre: Identificar objetivamente pacientes con ACV agudo que requirieren de mayor consideración y estudios para establecer un adecuado diagnóstico . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Daniels, 2000 . DISFAGIA MODERADA DISFAGIA SEVERA DISFAGIA LEVE NORMALIDAD

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56. CONSECUENCIAS. Los trastornos de la deglución, incluso cuando son sutiles, eventualmente tienen repercusiones en la calidad de vida . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

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57. CONSECUENCIAS. Neumonía por aspiración. El resultado de una aguda o crónica aspiración de fluidos, comida y de secreciones orales o de fluidos provenientes del estómago. Es una condición producida por la entrada de material externo en los bronquios de los pulmones con una resultante infección. Condición que potencialmente puede amenazar la vida y que requiere una significativa atención médica . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

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58. CONSECUENCIAS. Neumonía por aspiración. Las siguientes condiciones incluyen los más importantes grupos de pacientes que tienen predisposición a una neumonía por aspiración. Estado mental alterado. Ventilación mecánica prolongada y/o traqueostomía. Reflujo Gastroesofágico. Desórdenes Neuromusculares. Tumores del tracto aéreo superior. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

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59. CONSECUENCIAS. Desnutrición. Deshidratación. Obstrucción de la vía área. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

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60. CONSECUENCIAS. Compromiso del acto social . El comer es una parte natural de la interacción social, nutrición diaria, y de la salud general. La persona con un trastorno de la deglución no puede participar ampliamente en las interacciones sociales que rodean a la comida. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

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61. CONSECUENCIAS. Los trastornos de la deglución tienen un efecto importante en la calidad de vida del paciente desde una perspectiva física, psicológica y financiera. Impacto económico puede ser significativo por la necesidad de utilizar comidas especiales, alimentación suplementaria o alimentación enteral o parenteral, terapia de disfagia, mecanismos especiales y necesidad de ayudas en la preparación de las comidas y la necesidad de otros, para asistir al paciente en el momento de la alimentación. F

Trastornos de la deglución del niño: evaluación y tratamiento fisioterápico. AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 14 NOV 2007

Share on linkedin Mª Pilar Cabrejas Rojo. Diplomada en fisioterapia. Resumen En este articulo se pretende describir, a través de datos recopilados tras realizar una pequeña revisión bibliográfica, las alteraciones y síntomas de los trastornos de la deglución. Se presenta una valoración y se muestra un posible tratamiento de fisioterapia adaptable a las diferentes alteraciones presentes en los niños. Además, justifica la incorporación de los tratamientos fisioterápicos en todas aquellas alteraciones orofaciales, no solo en niños sino también en adultos. Palabras clave: Deglución; Disfagia; Fisioterapia. Abstract. This article claims to describe across information compiled after a small bibliographical review realizing the alterations and symptoms of the disorders of the deglutition, one presents a valuation, and there appears a possible treatment of physical therapy, adaptable to the different present alterations in the children. Also the article justifies the incorporation of the physical therapy treatments in all those orofacial alterations. Not only in children but also in adults. Key words: Deglutition; Dysphagia; Physical Therapy. Introducción. Conceptos.

Deglución. El conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos sólidos o líquidos desde la boca hasta el estomago atravesando la laringe y el esófago. Requiere de una serie de contracciones musculares interdependientes y coordinadas que ponen en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y más de treinta pares de músculos a nivel bucofonador(1). La deglución puede dividirse en tres fases (fig. 1): A. La bucal u oral, fase voluntaria, y que inicia el proceso. B. Faríngea, fase involuntaria, el paso del alimento a través de la faringe hacia el esófago. C. Esofágica, involuntaria, promueve el paso de la comida desde la laringe hacia el estomago. Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que desglosan la bucal en la fase preparatoria oral y fase oral propiamente dicha.

Disfagia. Es un síntoma definido como , lo cual implica la progresión dificultosa del bolo alimenticio de la boca al esófago(2). La disfagia puede afectar a una o varias fases de la deglución(3), así podemos hablar de: l Disfagias Orofaringeas. l Disfagias esofágicas(este tipo de disfagias no son susceptibles de reeducación.) En función de la causa podemos hablar de: l Disfagias neurogénicas. l Disfagias de origen orgánico. Lesiones pediátricas. Se estima en treinta y siete semanas el tiempo de gestación necesario para la maduración de una función de succión y deglución adecuada.

A lo largo del crecimiento el tipo de succión debe estructurarse para después dar paso a una deglución de tipo adulto con la aparición de los dientes. Son muchas las enfermedades que dan lugar a déficit en el proceso de maduración de la alimentación. A destacar(4)(5): l Una succión que persiste en detrimento de la masticación. l Lentitud de la deglución. l Falsas vías alimentarías. l Obstrucción de la parte oral por la saliva, incompetencia del velo del paladar. l Reflujo gastroesofagico. l Lentitud de la digestión y del vaciamiento gástrico. l Falta del desarrollo de las praxis linguales. Síntomas de las disfagias(6). l Babeo: Entre las posibles causas podrían ser por un déficit del esfínter bucal anterior (parálisis del VII). l Dificultad para abrir la boca. Posibles causas: trastorno de la articulación temporomaxilar (ATM). Hipertonía de los masticadores. l Dispersión del alimento en la boca. Posibles causas: parálisis facial y déficit del bucinador. Apraxia lingual. Parálisis lingual (lesión del XII). l Alimento expulsado de la boca: Por mal cierre bucal, entre las posibles causas. l Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos, flujo nasal. Por insuficiente elevación del paladar. l Presencia de tos (antes, durante o después de la deglución) por una mala protección de la laringe, una descoordinación del sistema,... l Dolor o molestia en la garganta o detrás de la lengua. l Disnea durante o después de las comidas. l Vómitos, deterioro del estado general. l Impresión del bloqueo de los alimentos. Estos síntomas deben hacer sospechar la presencia de una disfagia pero no permiten demostrarla. Valoración inicial. 1. En primer lugar se deben anotar los datos personales del niño así como el motivo de la consulta.

2. Anamnesis, la cual se orientara más hacia los datos pediátricos(6)(14): l Estado de salud y edad de los padres. l Incidencias de embarazo y del nacimiento. l Enfermedad genética, trastornos del metabolismo. l Enfermedades neonatales(convulsiones, crisis epilépticas...) l Medicación. l Edad real y cronológica. 3. Evaluación orofacial y miofuncional: A) Valoración del tono, de las fuerzas musculares y del control postural de la cabeza y del cuello: Las alteraciones del tono influyen en la función orofacial y a la inversa, la falta de control de la cabeza y tronco causan dificultad para disociar los movimientos de la cabeza respecto al movimiento de los labios, mandíbula y lengua(7). B) Valoración de los gestos y de la fase bucal(6): Expresión de la cara-coloración. El contorno de la cara y la asimetría facial(13). Babeo. Saliva: cantidad, consistencia. Lengua: longuitud del frenillo. Valorar el velo del paladar. Tamaño y movilidad. La úvula palatina (campanilla). Forma y posición. La calidad del llanto. Las encías. Las piezas dentarias. Se observan los labios prestando atención a la presencia de asimetrías. C) Valoración de la sensibilidad: Sensibilidad lingual (reacciones a los estímulos táctiles o gustativos). Sensibilidad de la mucosa bucal. D) Valoración de los reflejos: Reflejo de búsqueda. Reflejo de succión (normal hasta los seis meses de vida). Reflejo de deglución (reflejo normal en el adulto).

Reflejo nauseoso (reflejo normal en el adulto). Reflejo tusígeno. Hay que valorar si están presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reflejos arcaicos como el reflejo de la mordida(normal hasta los siete-once meses de vida), el de succión (normal hasta los seis meses de vida) y el de mascado(normal desde los seis-once meses hasta los dos años.) La edad de aparición o desaparición de estos reflejos permite evaluar el nivel de evolución del sistema nervioso central del niño. E) Valoración de la función ventilatoria: El modo ventilatorio: respiración nasal o bucal. Ampliación toracica. Ritmo respiratorio. Apneas. Saturación de oxigeno. Importante destacar el reflejo de la tos como mecanismo de protección de la vía aérea (en caso de lesión del nervio vago la tos refleja se inhibe o se retrasa.) 4. Evaluar el modo de nutrición. Evaluar el modo de succión (si es normal, si coordina la succión-deglución y respiración, si el niño se cansa.) Evaluar el modo de masticación. 5. Valoración de la deglución. La palpación de la base de la lengua y la laringe a nivel del cuello(8) es de utilidad para determinar la velocidad y suavidad de la deglución. Es necesario verificar la aparición de tos, signos de aspiración o regurgitación nasal. Puede ocurrir que el alimento se dirija por (6). Los tipos de esas dependen de su momento de aparición en el transcurso de la alimentación. Este momento puede ser: l Antes del reflejo de la deglución: dispersión bucal, fugas en la faringe. l Durante el reflejo de la deglución: por cierre incompleto o tardío de la laringe.

l Después del reflejo de la deglución: peristaltismo faringeo ralentizado o insuficiente. Problemas de apertura del esfínter superior del esófago. Tratamiento fisioterápico. Una vez detectadas las disfunciones más importantes con la exploración y valoración, se utilizarán unas técnicas generales, así como unas técnicas específicas para favorecer el proceso de deglución. El modo de alimentación y la edad de los niños condicionan el tipo de tratamiento. Además, el tratamiento tiene que ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, el cual debe enseñar e informar a la familia del proceso de alimentación de su hijo. Técnicas generales. 1. Posición para alimentar al niño: La correcta alineación y disposición en el espacio de la cabeza-tronco son necesarias para una alimentación correcta y segura. Si el niño todavía se alimenta del pecho de la madre, o con biberón en brazos de la madre, la inclinación dorsal a 60º con la cabeza en ligera flexión protege las vías respiratorias y parece ser la posición ideal(6). También se pueden usar ayudas ortopédicas (corsés, sillas,...) a las que a veces se les añade un almohadón para colocar la cabeza en ligera flexión. Es importante que el niño y la persona que le atiende estén cómodos. 2. Es importante que el alimento sea de la preferencia personal del niño y que tanto el olor, textura y aspecto sean agradables. Se realizan adaptaciones en función de sus deficiencias. Por ejemplo, las tetinas o las formas de los biberones. Las cucharas de plástico son mejores que las metálicas para evitar el contacto más desagradable en los niños más sensibles o en caso de reflejo de mordedura. Se deberá tener en cuenta el tamaño de los vasos tanto los convencionales como los de boquilla, los cubiertos adaptados.

La presencia del alimento, tanto si se utiliza tenedor como cuchara, debe ser orientada de abajo arriba para favorecer la flexión de la región cervical y evitar así las broncoaspiraciones(9). Técnicas especificas. 1. Para estimular el reflejo de búsqueda y el de succión: Mediante estimulaciones efectuadas con la ayuda de un dedo o tetina, desplazados desde la mejilla hacia el orbicular de la boca. Se puede acercar el dedo a la boca para inducir el reflejo. 2. Ante las alteraciones en el cierre de los labios y mandíbula(10)(11): El cierre de los labios y mandíbula son muy importantes para evitar que la saliva y el alimento salgan fuera de la boca. La mandíbula se mantiene cerrada, estimulando la zona peribucal en dirección al cierre de la propia mandíbula y de los labios. Si existe una asimetría facial, y el cierre de los labios es asimétrico, la estimulación debe reforzarse más en el lado afecto. En caso de un hipertono que dificultase el cierre de los labios, se ha de introducir el dedo índice dentro de la boca y realizar un estiramiento. Se puede intercalar pequeñas sacudidas para disminuir el tono. 3. Dificultad de apertura bucal. Se procura insensibilizar este reflejo de mordedura. Para ello se intenta deslizar poco a poco un dedo en el interior de la boca colocándolo primero entre la encía y la mejilla y, a continuación, entre las encías superior e inferior, preparándose para sacarlo rápidamente. Cuando es capaz de controlar la apertura bucal hay que analizar que la capacidad de succión no desencadene un nuevo cierre reflejo. Para favorecer la apertura bucal la cuchara se presenta lateralmente y se apoya un poco sobre el lado inferior. 4. Dificultad para mover la lengua(10)(11).

La elevación del tercio posterior de la lengua se consigue presionando con el dedo índice hacia abajo y hacia atrás, en el tercio anterior de la lengua. Cuando la lengua se encuentra pegada al paladar se intenta deslizar la tetina, o el dedo, entre el paladar y la lengua. La movilidad lateral de la lengua se estimula realizando vibraciones con el dedo medio en la parte inferior lateral de la lengua. El fisioterapeuta debe intercalar la vibración con la estimulación del cierre de los labios para que el niño tenga la posibilidad de deglutir. Existen otros problemas como el ahuecamiento inadecuado de la lengua o una coordinación imperfecta, la solución es introducir los alimentos en la boca a mayor profundidad. Más adelante se va acercando, de forma progresiva, al orificio de la boca,. Si la elevación de la lengua es insuficiente, el fisioterapeuta puede pegar en el paladar del niño alimentos como chocolate o mermelada que el niño buscará automáticamente. Todas las técnicas intrabucales generan una gran producción de saliva. No hay que olvidar que, cada poco tiempo, se debe permitir al niño que degluta. 5. Problemas en la coordinación succión-deglución-respiración. La sincronización se ve favorecida por pausas respiratorias. La respiración y la deglución están íntimamente unidas. Para establecer un buen ritmo respiratorio es imprescindible realizar un buen trabajo de fisioterapia respiratoria (expansiones costales, técnicas de desobstrucción bucal,... ). La capacidad del fisioterapeuta para controlar tanto la función alimentaria como la función respiratoria le confiere un lugar preferente como . 6. Boca hipersensible. Con la mandíbula cerrada se golpean los labios del niño en dirección al cierre. Progresivamente se introduce un dedo dentro de la boca y se friccionan las encías. Poco a poco se adentra más abordando la lengua, la parte interna de las mejillas,... 7.Trastornos de la masticación(6).

El movimiento que se busca se realiza de arriba abajo en un plano frontal. Se puede utilizar un bizcocho tierno o patatas fritas, por ejemplo, debido a los efectos estimulantes del ruido y del sabor. El fisioterapeuta facilita el movimiento mediante un apoyo de abajo arriba sobre la mandíbula. Se induce el movimiento vertical combinado con el lateral, de manera rítmica, con el dedo medio y el pulgar colocados en oposición sobre la mandíbula. 8.Estimular la deglución(12)(7). La mejor preparación para la deglución es la masticación, para ello es importante educar bien la masticación. La estimulación de la pared posterior de la faringe y de la base de la lengua son los puntos de partida para el estimulo del reflejo deglutorio. El reflejo deglutorio se estimulará aplicando frío sobre los pilares anteriores de velo del paladar. Una deglución ruidosa puede ser signo de falta de coordinación. Puede tener dificultad para deglutir por exceso de saliva en la orofaringe. Una técnica eficaz consiste en tirar de la mandíbula hacia delante, colocando el pulgar detrás de los dientes de la mandíbula inferior y el índice por debajo el mentón, ello permite tirar suave y progresivamente de la mandíbula hacia delante. 9.Rehabilitación de las alteraciones en el tono y de la movilidad normal. Las técnicas de cinesiterapia aplicadas a nivel del sistema bucofonador permiten reforzar el control motor. En el caso de las alteraciones del tono muscular será necesario normalizar el mismo de manera previa a la realización de las movilizaciones. La reeducación de la espasticidad o rigidez mediante maniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramientos muy suaves y lentos, procurando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia. En el caso de disminución del tono se utilizaran maniobras más intensas de masoterapia y vibraciones manuales o instrumentales a distintos niveles: lingual, facial, mentón.

Conclusión. El diagnóstico y tratamiento debe ser lo más precoz posible y adaptado a cada uno de los casos. Evidentemente el abordaje de un proceso tan complejo y con tan importantes repercusiones para el niño ha de ser interdisciplinar (fisioterapeutas, logopedas, neurólogos, foniatras, otorrinolaringólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, nutricionistas,...) y siempre contando con la colaboración y participación de la familia.