DISEÑO UNIDAD DE QUEMADOS

UNIDAD IZTAPALAPA DIVISIÓN DE CIENCIAS BÁSICAS E INGENIERÍA DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA INGENIERÍA BIOMÉDICA

DISEÑO DE UNA UNIDAD DE QUEMADOS PROYECTO TERMINAL QUE EN CUMPLIMIENTO PARCIAL DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER EL TÍTULO DE INGENIERO BIOMÉDICO PRESENTA: TAVERA HURTADO RICARDO SAÚL ASESORAS: DRA. MARÍA TERESA GARCÍA GONZÁLEZ ING. CLAUDIA PATRICIA QUIROZ FLORES

MÉXICO, D. F.

SEPTIEMBRE 2006

AGRADECIMIENTOS

A MIS PADRES: Por haberme ayudado con amor a crecer. A MIS HERMANOS, NOHEMÍ y JAHASIEL: Por su cariño y por acompañarme siempre de manera incondicional.

Para la realización del presente proyecto agradezco a: La profesora María Teresa García González La Ing. Claudia Patricia Quiroz Flores Por su gran apoyo, buena enseñanza, inteligente asesoría, correcta dirección, valiosas intervenciones y sus atinadas recomendaciones.

DEDICATORIAS

A MIS PADRES: Gracias por ayudarme a tener fe. A MIS HERMANOS: Gracias por confiar siempre en mí.

INDICE Página INTRODUCCIÓN I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………… II. OBJETIVO GENERAL…………………………………………………… III. OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………….. IV. METODOLOGÍA UTILIZADA…………………………………….……. V. ALCANCES DEL AMBITO DE ESTUDIO DEL PROYECTO….……

1 2 2 2 2

CAPITULO I MARCO TEÓRICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1 QUEMADURAS…………………………………………………………... 1.2 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD…….... 1.1.1 Quemaduras de Primer Grado….…………………………..….. 1.1.2 Quemaduras de Segundo Grado……………………………….... 1.2.3 Quemaduras de Tercer Grado…………………………………... 1.3 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR EXTENSIÓN………….. 1.3.1 Extensión……………………………………………………….... 1.4 ANTECEDENTES DE UNIDADES DE ATENCIÓN……………….… 1.4.1 TIPOS DE ESTRUCTURAS DEDICADAS AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO…………….. 1.4.2 NIVELES DE COMPLEJIDAD……………………………...… 1.4.2.1 Máxima Complejidad………………………………..… 1.4.2.2 Alta Complejidad………………………………………. 1.4.2.3 Mediana Complejidad…………………………………. 1.4.2.4 Mínima Complejidad………………………………….. CAPITULO II

PRESENTACIÓN DEL DISEÑO PROPUESTO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS. . . . . . . . . . . . .

2.1 PLAN DE NECESIDADES………………………………………………. 2.2 ESTRUCTURA FISICA………………………………………………….. 2.3 MODELO QUE SE PROPONE………………………………………….. 2.3.1 Admisión y Urgencias…………………………………………… 2.3.1.1 Sector ambulatorio…………………………………..…. 2.3.1.2 Sector agudos graves………………………………..….. 2.3.1.3 Transferencia……………………………………………. 2.3.1.4 Sala para tratamiento al ingreso…………………..……. A. Balneoterapia…………………………………..……. B. Reanimación y curación………………………..….. C. Quirófano……………………………………………. 2.3.2 Hospitalización y Tratamiento…………………………….……. 2.3.2.1 Cuidados Intensivos: internación…………………..….. A. Ubicación……………………………………………. B. Características e instalaciones…………………….

3 3 3 3 4 4 4 5 7 7 8 8 8 9

10 10 11 15 15 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18 19

2.3.3

2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7

2.3.2.2 Área de tratamiento local…………………… ………… 22 A. Sala de baños…………………………… .……….. 23 B. Sala de curaciones………………………………… 24 C. Sala de operaciones……………………..………… 24 D. Sector de lavabos…………………………..……… 24 E. Enfermería de quirófano……………………..……. 24 F. Sala de preanestesia………………………….…… 25 2.3.2.3 Cuidados intermedios……………………………….…. 25 2.3.2.4 Estaciones de enfermeras……………………………… 26 2.3.2.5 Áreas de transferencia…………………………………. 28 A. Transferencia de personal, visitantes o ambos… 28 B. Transferencia de alimentos……………………….. 28 C. Ingreso de elementos limpios…………………….. 28 2.3.2.6 Laboratorio de urgencias………………………………. 29 2.3.2.7 Oficina de dietética……………………………………... 29 2.3.2.8 Área de descanso para el personal……………………… 29 2.3.2.9 Guarda de material……………………………………… 29 2.3.2.10 Desinfección de camas y colchones…………………… 29 Laboratorio y Exámenes Complementarios…………………… 29 2.3.3.1 Laboratorio de análisis clínicos………………………… 29 2.3.3.2 Patología………………………………………………… 29 2.3.3.3 Cultivo de piel…………………………………………… 29 2.3.3.4 Banco de piel…………………………………………….. 29 Recepción (consulta externa)……………………………………. 30 Rehabilitación……………………………………………………. 30 Dirección y Administración……………………………………… 30 Servicios Generales de Apoyo……………………..…………….. 30

CAPITULO III EQUIPO ESPECIALIZADO . . . . . . . . . . . . . . . .31 3.1 EQUIPOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON QUEMADURAS………………………….……. 31 3.1.1 Cama especial para quemados…………………………………... 33 3.1.2 Mesa de operaciones para quemados…………………………… 33 3.1.3 Tina para Balneoterapia…………………………………………. 33 3.1.4 Sistema mecanizado de traslado…………………………………. 33 3.1.5 Maniluvio………………………………………………………….. 34 3.1.6 Cama de aire fluidizado………………………………………….. 34 3.1.7 Cámara hiperbática………………………………………………. 35 3.2 INSTRUMENTAL DE QUIRÓFANO…………………………………..... 35 3.3 APARATOS ELECTRÓNICOS DE MONITOREO…………………….. 36 3.4 PLANO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS................................................ 36 3.5 INSTALACIONES HOSPITALARIAS PARA LOS LOCALES DE . ATENCIÓN AL PACIENTE………………………………………………. 38 3.5.1 SALA DE CIRUGÍA……………………………………………….39 3.5.2 BALNEOTERAPIA………………………………………………. 40

3.5.3 REANIMACION Y CURACIÓN……………………………….. 41 3.5.4 CUBÍCULO DE TERAPIA INTENSIVA………………………. 42 3.5.5 CUBÍCULO DE CUIDADOS INTERMEDIOS………………... 43 CONCLUSIONES……………………………………………………………… 44 APÉNDICE 1. ARTICULO 517 DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-001-SEDE-1999, INSTALACIONES ELECTRICAS (UTILIZACIÓN)………… ………………………………………………....… 45 A. Disposiciones generales………………………………………………….…. B. Alambrado y protección………………………………………………….… C. Sistema eléctrico esencial…………………………………………………... D. Locales para anestesia por inhalación…………………………..……...…. E. Instalaciones para Rayos X………………………………………………… F. Sistemas de comunicaciones, señales, de información, de señalización de protección contra incendio y para tensiones eléctricas menores a 127 V…………………………………….... G. Sistemas de energía aislados………………………………………….……

45 48 52 61 65

67 67

BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………….….. 70

INTRODUCCIÓN

La complejidad de la medicina moderna requiere que los lugares en los que ésta se practica sean diversos y por igual completos y versátiles. El entorno que va desde el consultorio hasta los grandes centros médicos se construye en función de esa necesidad. Es evidente que no es lo mismo diseñar arquitectónicamente un consultorio médico o una sala de curaciones, que el despacho de un abogado, un psicólogo o un ingeniero. Es imprescindible una especificidad que conjugue la satisfacción de las necesidades derivadas del quehacer profesional así como el espacio necesario para la disposición del equipo y la organización del servicio, bajo criterios técnicos y científicos rigurosos acordes a la época, el lugar y las ideas estéticas imperantes. Actualmente en México existe una gran necesidad de servicios asistenciales que brinden una mejor atención a los pacientes quemados con respecto a la infraestructura arquitectónica, ya que aunque existe una gran asistencia por parte de todo el personal que interviene en la atención de los pacientes quemados, no se le puede brindar una atención de calidad si no se cuenta con las instalaciones necesarias y el equipamiento adecuado. El presente proyecto sería de gran beneficio para tratar de ayudar a brindar una atención excelente a los pacientes con quemaduras ya que en él se plantean las áreas fundamentales e indispensables que componen a una Unidad de Quemados, sirviendo así de guía no sólo para aplicarse en un hospital en particular, en este caso al Instituto Nacional de Rehabilitación, sino que se podrá utilizar como base de referencia para adaptar a cualquier institución de salud. Lo mejor sería que no ocurrieran accidentes que ocasionaran quemaduras ni daños o lesiones de ningún otro tipo, dado que lo anterior es imposible, tenemos que pensar en como tratar de brindar la mejor atención posible a los pacientes lesionados. Por otra parte las cifras de morbilidad y mortalidad de pacientes con quemaduras han planteado a los responsables de su tratamiento el reto de brindar, dentro de estructuras hospitalarias, servicios, espacios físicos y equipos que respondan a la demanda creciente creada por esta patología. En el presente proyecto se dan a conocer los requerimientos de infraestructura arquitectónica de una Unidad de Quemados, refiriéndose a las áreas que deben integrar dicha unidad, las dimensiones de cada área, las instalaciones y el equipamiento necesarios. Se presentan aquí los conceptos básicos de las quemaduras, aunque para saber y entender qué tipo de instalaciones se requieren es necesario conocer los procedimientos que se llevan acabo el tratamiento de las quemaduras; con respecto a los procedimientos de tratamiento de pacientes quemados, se recomienda que se consulte este tipo de información en cualquier libro de medicina que trate el tema para una mayor comprensión este trabajo. Finalmente hay recordar que es de muchísima importancia que existan estrictos controles de barreras de infección, ya que es la principal causa de muerte en las personas quemadas masivamente.

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En México se atiende a pacientes quemados en instituciones de salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretaría de Marina (SEMAR), y la Secretaría de Salud (SSA). La Secretaría de Salud en su Boletín de Información Estadística referente a daños a la salud, publica anualmente las cifras de los pacientes que han sido hospitalizados por alguna enfermedad, padecimiento o lesión [51], [52], [53], [54]. Con respecto a las lesiones por causa de quemaduras específicamente, se muestran a continuación dos tablas con cifras de egresos de los años 2001, 2002, 2003 y 2004, en las distintas instituciones de salud que existen en México. POBLACION ASEGURADA INSTITUCIÓN AÑO 2001 AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004 IMSS 5 035 5 098 5 004 4 662 ISSSTE 511 531 403 415 PEMEX 161 ----131 123 SEDENA 174 222 198 200 SEMAR 39 21 37 49 POBLACION ABIERTA INSTITUCIÓN AÑO 2001 SSA 5 963 IMSS 643 Oportunidades POBLACION TOTAL E. U. MEX. AÑO 2001 TOTAL 12 536

AÑO 2002 6 212 659

AÑO 2003 6 329 672

AÑO 2004 6 200 659

AÑO 2002 12 743

AÑO 2003 12 774

AÑO 2004 12 308

Con estas cifras se puede decir que en México en promedio 12,600 pacientes quemados por año requieren atención especializada y hospitalización, de esta cantidad de pacientes 6 200 en promedio son población abierta. El problema en México es que no existe ninguna institución de atención a la salud que cuente con la infraestructura necesaria para dar atención de calidad a los pacientes que han sufrido quemaduras y que son considerados graves, los cuales a su vez representan el 30% de los pacientes ingresados en una institución de salud. Estos casos graves son por ejemplo que el paciente sea un adulto mayor, un infante, o que se presente una quemadura que abarque más del 30% de la superficie corporal lesionada, o el acompañamiento de un traumatismo que requiere la asistencia de otras especialidades en el tratamiento de urgencia. De los datos mostrados arriba, para la población abierta internada, el 30%, que es la cantidad de 1860 pacientes en promedio, son considerados como casos graves, y precisamente para poder brindar una atención adecuada y de calidad a estos últimos pacientes es que se presenta este proyecto.

II. OBJETIVO GENERAL Diseñar una Unidad de Quemados en dimensiones adecuadas de área física, instalaciones y equipamiento médico, para su aplicación en el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR). III. OBJETIVOS ESPECIFICOS • • •

A) Establecer las características de cada área que conforma la Unidad de Quemados. B) Evidenciar cuales son las dimensiones de cada área de la Unidad de Quemados así como el tipo de instalaciones necesarias para cada área. C) Indicar el equipamiento especializado para una Unidad de Quemados.

IV. METODOLOGÍA UTILIZADA Se realizó la consulta bibliográfica de los conceptos de quemaduras y tratamientos en libros de medicina especializados, así como la investigación de la normatividad que se aplica en México, (cabe señalar que no existen normas de diseño arquitectónico para Unidad de Quemados publicadas en México), se realizó trabajo de campo en el Pabellón de Quemados de los hospitales: Hospital General Dr. Rubén Leñero, Hospital de Traumatología “Doctor Victorio de la Fuente Narváez” (Hospital Magdalena de las Salinas), Hospital Central Sur de PEMEX “Picacho” y el Hospital Pediátrico Tacubaya. Como parte del trabajo de campo también se realizó un análisis de la estructura arquitectónica del INR para determinar la viabilidad de la aplicación del proyecto allí. V. ALCANCES DEL AMBITO DE ESTUDIO DEL PROYECTO El presente proyecto plantea el diseño de una Unidad de Quemados para su implantación en el INR, basándose en las características arquitectónicas del mismo. Se indica aquí cuáles son los distintos tipos de estructuras dedicadas al tratamiento de los quemados para que quede bien definida y caracterizada la denominación de “Unidad de Quemados”. Se presentan los antecedentes teóricos y prácticos de otras estructuras que dan tratamiento a los pacientes con quemaduras, para que sirvan como base para adaptar las experiencias ya tenidas con las necesidades y características del INR, lo cual nos lleva a exponer solamente las áreas que no existen en este instituto y que son parte fundamental de una Unidad de Quemados. Se exponen las áreas que integran a una Unidad de Quemados, así como sus características. Se muestra un plano a manera de propuesta, en el cual se encuentra representada la Unidad de Quemados con todas las áreas que la conforman, para aplicarse específicamente en el tercer piso del cuerpo VIII del INR. Se dan a detalle y de forma individual las características de: función, ubicación, dimensionamiento, mobiliario, equipamiento y simbología de instalaciones de los principales locales de una Unidad de Quemados.

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CAPITULO I MARCO TEÓRICO

1.1 QUEMADURA La quemadura se define como el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de estos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya removido [10]. Las quemaduras se clasifican por profundidad en grados y por superficie del cuerpo quemada en porcentaje de extensión. 1.2 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD 1.2.1 Quemaduras de Primer Grado Se considera de primer grado a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposición al sol, o exposición instantánea a otra forma de calor (superficies o líquidos calientes). Figura 1-1a. SINTOMAS • Enrojecimiento de la piel. • Piel seca • Dolor intenso tipo ardor. • Inflamación moderada. • Gran sensibilidad en el lugar de la lesión. 1.2.2 Quemaduras de Segundo Grado Es la quemadura en la cual se lesiona la capa superficial e intermedia de la piel. Figura 1-1b. SINTOMAS • Se caracteriza por la formación de ampollas. • Dolor intenso • Inflamación del área afectada.

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1.2.3 Quemaduras de Tercer Grado Es la quemadura donde están comprometidas todas las capas de la piel; afectan los tejidos que se encuentran debajo de la piel como vasos sanguíneos, tendones, nervios, músculos y pueden llegar a lesionar el hueso. Este tipo de quemadura se produce por contacto prolongado con elementos calientes, fuego, cáusticos, o por electricidad. Figura 1-1c.

SINTOMAS • Se caracteriza por que la piel se presenta seca. • Piel acartonada. • No hay dolor debido a la destrucción de las terminales nerviosas. • Siempre requiere atención médica, aunque la lesión no sea extensa.

Fig. 1-1. Clasificación por grados de las quemaduras.

1.3 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR EXTENSIÓN 1.3.1 Extensión Con relación a la extensión la lesión por quemadura se determina de la siguiente manera: La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie corporal quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El 4

periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. En la figura 1-2 se muestra una ilustración que ejemplifica la “Regla de los Nueves”.

Fig.1-2. Regla de los nueves. Aplica de los 15 años en adelante. Cabeza y cuello: 9%, Brazos: 18%, Torso: 36%, Piernas 36%, Periné 1%.

Las quemaduras generalmente las produce un descuido en el hogar o en el trabajo. Los líquidos son su principal causa en niños (escaldaduras), mientras que la energía eléctrica (más de 1000 volts) y el fuego directo (flamas) son la principal causa en adultos. Por lo regular no es necesario atender a un paciente por quemaduras en una Unidad de Quemados, un área de cuidados intensivos, ni en estancias hospitalarias largas, y se puede manejar con una curación inmediata adecuada; pero al paciente quemado masivamente si se le tiene que brindar atención en una Unidad de Quemados, la cual debe cumplir con todos los requisitos que en su conjunto brinden una atención de calidad.

1.4 ANTECEDENTES DE UNIDADES DE ATENCIÓN En los últimos 50 años del siglo pasado, nació, se desarrolló y consolidó el concepto de atender a quienes sufren quemaduras en sitios que permitan al grupo profesional encargado de su tratamiento, contar con los elementos necesarios para realizar su tarea en las mejores condiciones y proteger al quemado del peligro latente de infectarse o diseminar su infección (contaminación cruzada). El problema de infección condujo a extremar las precauciones para evitar su diseminación y la posible transmisión de bacterias de un paciente a otro, cuyas defensas disminuidas lo tornen más vulnerable y aumenten su riesgo de contaminación. 5

Haciendo una revisión histórica se encuentra que las primeras publicaciones de las causas de infección fueron por el Brooke Army Medical Center en San Antonio Tex., Mc Manus observó que la seudomona, la cual durante muchos años colonizaba las heridas de individuos asistidos en dicha unidad, desapareció desde 1983 cuando se reformó su planta física, y se utilizaron camas en cuartos separados para los pacientes que estaban en Unidades de Cuidado Intensivo, en lugar de las que antes se disponían en una sala general [42]. Mac Millan, sostiene que las Unidades de Quemados deben estar físicamente separadas del hospital general para evitar que la bacterias resistentes que suelen encontrarse en los grandes hospitales puedan transferirse a los quemados [38]. La conveniencia de atender al paciente quemado en unidades especializadas se tiene demostrada desde hace ya mucho tiempo. En un estudio realizado en Virginia, Estados Unidos, en el que participaron 77 hospitales y cuatro centros de quemados, se observó que los pacientes remitidos a los centros recibieron mejor asistencia que en los hospitales generales, pues estos no contaban con los recursos especializados de los que disponían los centros [23]. En circunstancias especiales, pacientes seleccionados con lesiones menos graves, pueden atenderse en hospitales que cuenten con equipo profesional experto; esta asistencia resulta menos costosa. Según la American Burn Association, al hacer un estudio en 138 Centros de quemados de Estados Unidos, determinó que el promedio es de 12.5 camas por unidad, estimándose que 12 camas para la atención de agudos es el número que asegura la máxima utilización de los recursos, permite el mejor control para evitar la contaminación cruzada y reducir los costos [3]. En los países desarrollados, los servicios para la atención de quemados comenzaban a operar ya desde la mitad del siglo pasado, y actualmente el número y la calidad de Centros de Quemados ha aumentado de manera significativa. Dichos centros cuentan con instalaciones especializadas para tratar a este tipo de pacientes, por lo cual es posible salvar de la muerte a pacientes que tienen grandes extensiones de la superficie del cuerpo quemada. Casi todos los centros de los países desarrollados cuentan con servicios, unidades o centros donde trátese de la planta física o del quipo y, sobre todo el recurso humado, alcanzan un nivel destacado [10]. Para México, en el caso del D. F., los hospitales que brindan atención al paciente quemado son: Hospital Central sur de PEMEX “Picacho” con 14 camas, Hospital de PEMEX Atzcapotzalco con 20 camas, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (Magdalena de las Salinas) del IMSS con 20 camas, Hospital Lomas Verdes del IMSS con 20 camas, Hospital Militar de la ciudad de México con 7 camas de la SEDENA, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE con 15 camas, los cuales solamente atienden a pacientes que son afiliados. Las unidades hospitalarias que brindan atención al paciente quemado dependientes de la Secretaria de Salud del D. F. y que atienden a la población abierta son: El Hospital General Dr. Rubén Leñero con 15 camas, Hospital de Urgencias Balbuena con 6 camas, Hospital Pediátrico Tacubaya con 15 camas y Hospital Materno Pediátrico de Xochimilco. Siendo el Hospital General Dr. Rubén Leñero el de más antigüedad en la atención del paciente quemado, contaba en 1954 con 40 camas, 4 de Terapia intensiva de Quemados, dos salas de Quirófano con su central de equipos, sala de Hidroterapia, sala de Rehabilitación, Unidad de Pediatría, etc., dándole prestigio Nacional e Internacional.

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1.4.1 TIPOS DE ESTRUCTURAS PACIENTE QUEMADO

DEDICADAS

AL TRATAMIENTO

DEL

El comité de Acción sobre Organización del Cuidado de Quemados, en un informe presentado durante una reunión de la Sociedad Internacional de Quemaduras, que se realizó en el seno de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra en 1972 [40], propuso distinguir cinco tipos diferentes de estructuras dedicadas al tratamiento de los quemados, que designó como: • • • • •

Cuidado Individual Servicio de Quemados Unidad de Quemados Centro de Quemados Centro de Quemados Expandido

1 paciente 2 a 10 pacientes 11 a 18 pacientes 19 a 26 pacientes 19 a 26 pacientes

Hay también hospitales monovalentes dedicados del todo al tratamiento de los quemados, cuentan con todos los servicios centrales: radiología, laboratorio, hemoterapia, esterilización, etc., y de apoyo (lavandería, cocina, mantenimiento, y otros) como el “Hospital de Quemados de Buenos Aires”, Argentina. Se utiliza también la denominación de Institutos cuando además de cumplir con la labor asistencial, se realizan actividades docentes y de investigación. Como ejemplo de estas instituciones, pueden citarse los Institutos Shriners para niños quemados en Galveston, Boston y Cincinatti en Estados Unidos [10]. Los pacientes se clasifican por su grado de lesión en grupos, los cuales son: grupo I, leves; grupo II, moderados; grupo III, graves y grupo IV, críticos.

1.4.2 NIVELES DE COMPLEJIDAD Los servicios, unidades, centros, hospitales o institutos dedicados a la asistencia de quemados según la disponibilidad de recursos humanos, físicos y económicos con que cuenten y el tipo de actividad que realicen, pueden clasificarse en diferentes categorías o niveles de complejidad [14]. El recurso humano, o sea el plantel profesional médico y paramédico deberá adecuarse a la actividad que ha de afrontar. La planta física y el equipamiento son dos elementos de juicio importantes para la categorización. En cuanto a la tarea asistencial, según su complejidad, el servicio podrá atender a los quemados leves, moderados, graves o críticos en periodo agudo o también incluir las secuelas [13], [14]. Por último, otro factor importante para relacionar la complejidad con la demanda de servicios, es establecer si el área de influencia, será nacional, regional, provincial o local. Con todos estos elementos de juicio en consideración se propusieron ya cuatro categorías, y se dan a continuación los requisitos que encuadran en cada una de ellas.

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1.4.2.1 Máxima Complejidad A. Recurso humano Personal médico y paramédico organizado en grupo interdisciplinario con alta especialización y dedicación completa; plantel administrativo y de enseñanza completo que se requiere para cumplir con las tareas inherentes al buen funcionamiento del hospital. B. Planta física y equipamiento Dependencias para recepción, tratamiento de urgencia e internación, que correspondan al concepto de cuidado progresivo, es decir con áreas para cuidados intensivas, intermedios y auto cuidado. El sector dedicado a los cuidados intensivos debe contar con aire esterilizado y filtrado con gradiente de presión y cubículos individuales con temperatura y humedad regulables para cada paciente. Área de tratamiento completa: salas de operaciones e hidroterapia y todos los servicios centrales y de apoyo como en un hospital general. C. Tipo de actividad a) Asistencial: tratamiento integral al quemado, cualquiera que sea su gravedad. Recibe derivaciones de las unidades de menor complejidad. b) Docencia: programas de enseñanza para preparar nuevos recursos humanos y de educación continua para mantener actualizando a su personal. c) Investigación: clínica y experimental. d) Área de influencia: nacional (sirve de centro de referencia para los demás centros o unidades). 1.4.2.2 Alta Complejidad Centro que funciona anexo a un hospital general y utiliza sus recursos centrales de apoyo. Esta unidad debe disponer de: A. Recurso humano: especializado completo. B. Planta física y equipamiento: facilidades para cuidado progresivo de los casos graves; debe contar con cuidados intensivos, intermedios y auto cuidado; área de tratamiento completa (consulta externa), instalación especial de aire esterilizado y climatizado (flujo laminar en cubículos y circulación restringida), dependencias auxiliares. C. Tipo de actividad: ha de estar en condiciones de atender quemados de todos los grupos de gravedad, realizar docencia, investigación y educación sanitaria. D. Zona de influencia: Regional. 1.4.2.3 Mediana Complejidad Servicio o unidad especializada que funciona dentro de un hospital general con el apoyo de los servicios de este mismo. Debe contar con: 8

A. Recurso humano: especializado, en número suficiente para la capacidad. B. Planta física: área exclusiva para internación y tratamiento. Consultorios externos propios o compartidos. Dependencias auxiliares C. Tipo de actividad: integral en quemados de grupos I y II. Si los recursos lo permiten, atenderá a quemados grupo III, o sólo realizará el tratamiento de urgencia para luego derivarlos a un centro de alta complejidad. En pacientes grupo IV, sólo la urgencia con posterior derivación. Puede realizar docencia, y educación sanitaria, si los recursos lo permiten, aborda algún trabajo de investigación clínica. Recolecta datos para estadísticas. D. Zona de influencia: Provincial. 1.4.2.4 Mínima Complejidad Esta denominación se reserva para los sectores de atención a quemados que funcionan dentro de un Servicio de Cirugía General o Traumatología, con un grupo de camas asignadas, sin constituir un servicio o unidad diferenciada, y que utilizan las salas de operaciones y consultorios del hospital en forma compartida. No dispone de instalaciones especiales y cuenta por lo menos con un médico especialista que conoce el tratamiento de los quemados. Está en condiciones de atender pacientes de los grupos I y II debiendo derivar los III y IV. Su área de influencia es local.

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CAPITULO II PRESENTACIÓN DEL DISEÑO PROPUESTO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS Al abordar este aspecto, el primer requerimiento, consistirá en definir la dimensión de lo que se realizará. Debe precisarse el número y tipo de pacientes que se atenderán; y habrán de clasificarse los quemados en cuatro grupos de gravedad (I, leves, II, moderados; III, graves; IV, críticos) y establecerse si también se atenderán pacientes con secuelas que requerirán más tarde cirugía reparadora y rehabilitación [4], [14], [28]. Se debe evaluar la demanda, condicionada por el área de influencia o área programática que se asigna al servicio por planificar (nacional, regional, provincial o local). En el caso del presente proyecto se busca dar atención a nivel nacional. Está estipulado que una persona de cada 200 sufrirá una quemadura por año en una comunidad determinada, lo que nos llevaría a la cantidad de 500,000 personas en todo el país (suponiendo una población de cien millones de habitantes). De esta cantidad de personas quemadas el 10% de las quemaduras tendrá una severidad tal que amerite la utilización de algún recurso médico, lo cual nos lleva a la cantidad de 50,000 personas que deberán ser atendidas [10]. Si se acepta un promedio de permanencia de 24 a 25 días para los casos en los que se hospitalizarán a los pacientes (Grupos II: moderados; III: graves; IV: críticos), y considerando que cada una de las camas podrá ser ocupada por 15 pacientes diferentes durante un año (Índice de renovación de 15), entonces para internar por ejemplo a 500 pacientes quemados, se requerirían 33 camas. En el caso del presente diseño de una Unidad de Quemados se tiene que delimitar al espacio físico existente en la estructura arquitectónica del INR, esto nos permite realizar un cálculo del número de camas necesarias y proponer el número de camas que pueden den ser colocadas y operadas de manera eficiente.

2.1 PLAN DE NECESIDADES El proyecto arquitectónico ha de satisfacer las necesidades de una planta física adecuada para las actividades a desarrollar y contar con las instalaciones especiales para su funcionamiento normal. Los criterios para diseñar arquitectónicamente una Unidad de Quemados son numerosos, obligatorios y complejos. Por eso este diseño está abocado a concebir una estructura física basada siempre en diseños y dispositivos de estricto control de infecciones. Las dimensiones del proyecto condicionarán la elección de un terreno de superficie, ubicación y orientación apropiadas, para el caso del presente trabajo el terreno ya se encuentra ocupado por edificios, y al no haber más espacio disponible, se opta por proponer la construcción de la Unidad de Quemados en un siguiente piso de una de las edificaciones del INR.

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La edificación por construir, siempre de acuerdo con el plan de necesidades, debe albergar, según la complejidad del servicio, las diferentes áreas que se requieren para el cumplimiento de las actividades previstas. En su diseño, se incluyen las áreas médicas y administrativas además de los servicios de apoyo y dependencias complementarias. La parte del plan de necesidades que se vincula al funcionamiento de la unidad que se planifica, debe referirse a todos los tipos de instalaciones necesarias (eléctrica, de gases medicinales e hidráulica), el equipamiento, el personal y el abastecimiento. El equipamiento abarca instrumental, aparatos y muebles indispensables para el buen funcionamiento. La complejidad del servicio que se planea marcará la pauta de la calidad y la cantidad de cada uno de los elementos que constituyen el equipo que se adquirirá, instalará o ambos. 2.2 ESTRUCTURA FÍSICA Consideraciones generales: como se ha mencionado, el contar con una planta física que brinde las comodidades necesarias para que el tratamiento de los quemados se realice con el máximo de garantías, es parte fundamental de todo programa asistencial actual. Por tanto, la planificación del área física debe merecer toda la atención, la preparación del plan de necesidades debe ser minuciosa para que el proyecto satisfaga las demandas. El primer punto para programar el plan, es recordar que los pacientes que tratará la unidad, en especial los quemados graves con alto riesgo, quedan expuestos a la infección, al perder la piel normal que constituye la barrera natural que lo defiende de la invasión bacteriana. Por ello, el área que se destina a la internación durante el periodo agudo y los sectores de tratamiento local, deben precisarse y distribuirse de manera que se evite la contaminación cruzada, es decir, la infección que pasa de un paciente a otro. La contaminación se produce ante todo por contacto, y son el personal, y los visitantes o ambos, los vehículos más importantes para transmitirla. Uno de los medios más eficaces para combatirla es el lavado de manos. Por ello, al preparar el proyecto se incluirán lavabos automáticos en todas las áreas de hospitalización y tratamiento [24], [41]. La disposición de los cuartos, distribución de los pasillos y resto de los ambientes, deberán permitir el mejor control de la circulación a la circulación restringida, que se reserva a zonas de internamiento y terapias. Utilizar materiales de revestimiento que brinden facilidad para la limpieza y antisepsia de pisos, paredes e instalaciones, contribuye a la lucha contra la infección. Según Teich Alasia y col., un equipo central que permita inyectar aire esterilizado, climatizado y a presión positiva, con un gradiente de presión que elimine el aire contaminado, es un recurso valioso para el mejor control de la infección ambiental [56]. Ya con anterioridad se han propuesto diversos enfoques para brindar más seguridad a quienes asisten en estos servicios, siempre con el objetivo básico de disminuir el riesgo de infección, así, Crocket presentó en el segundo congreso Internacional de quemaduras realizado en Edimburgo, en 1965, el concepto de “motel” para diseño de las unidades de quemados, el cual se muestra en la figura 2-1 según el cual cada cuarto de internamiento debía tener consigo otro, para ubicar una bañera y brindar a cada paciente su sala de baño individual, como la mejor garantía para evitar la contaminación cruzada al realizar este 11

tratamiento. Por otra parte, la vecindad de esta área con la habitación del quemado, evita su traslado al lugar de tratamiento a través de los pasillos [17].

Figura 2-1. Diseño de una Unidad de Quemados tipo “motel”. Presentado por Crocket en 1965; cada cuarto de internación cuenta con su instalación individual para balneoterapia.

El problema básico de este proyecto radica en el gran aumento del costo para su instalación y manejo operativo. Teich- Alasia y col., en un estudio sobre el diseño para unidades de quemados, en relación con la infección y el sistema de aire acondicionado, mencionó en distintos modelos de su propuesta para la hospitalización [56], un módulo formado por dos cuartos individuales, con un sector entre ellos donde se instala un tanque para que se utilice en las sesiones de hidroterapia que deben realizar ambos pacientes, sugiere también destinar áreas separadas para aislar enfermos sépticos dentro de la Unidad de Quemados, en la figura 2-2 se muestra un ejemplo de dicho diseño.

Figura 2-2. Módulo para internamiento de quemados en cuidados intensivos.

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La mayor parte de lo servicios actuales para quemados en los países desarrollados ha optado por seguir el concepto de cuidados progresivos para el diseño de sus plantas y distribución de ambientes, destinando un área de tratamiento para cada una de las etapas de cuidados intensivos, intermedios y menores o autocuidado, [7], [8], [9], [11], [15], [16], [19], [20], [21], [22], [27], [29], [34], [56]. El número de camas que debe tener una Unidad de Quemados no está establecido. En los centros de quemados de países desarrollados el número de camas varía y hay una tendencia a no pasar de 30 en los servicios que se destinan al tratamiento de los quemados agudos [10]. Se han hecho estudios acerca de las características de varios centros de quemados en California [29], [35], [55], Nebraska [25], Miami [60], Minesota [1], Massachussets específicamente Boston [8] y Ohio [44], Iowa [36], Souht Alabama [21] y Utah [61]. Del análisis de estos estudios concluyeron que el número de camas en esos centros oscila entre ocho y 30, del total de camas el 30% corresponde a cuidados intensivos, de estas, el doble del numero de camas se destina para cuidados intermedios; se agrega el resto para quemados de menor gravedad inicial o en las etapas finales de su tratamiento. La mayoría opta por cubículos individuales para los pacientes graves en cuidados intensivos [10]. Mac Millan propuso un modelo de 21 camas con una para aislamiento, seis para cuidados intensivos y siete cuartos con dos camas cada uno para cuidados intermedios y cirugía reconstructiva de secuelas. Para completar su propuesta recomendó dos salas de operaciones (una para casos agudos y otra para cirugía de las secuelas); una de hidroterapia y otra para recepción y evaluación de gravedad [39]. Como ya se había mencionado, para muchos centros de quemados se opta por construirlos totalmente independientes del hospital para evitar el riesgo de transmitirle la infección hospitalaria [59]. El centro para la atención de quemados de la Fuerza Aérea de Brasil, en Río de Janeiro optó por planificar un edificio separado del Hospital General, pero en el mismo predio que éste ocupa para aprovechar sus servicios centrales. Los institutos Shriners en Estados Unidos construyeron una edificación independiente, pero en la vecindad de los centros médicos donde funcionan los hospitales generales [38]. Para el caso del INR, el plan que más se adecua es la creación de una Unidad de Quemados en un siguiente piso de la edificación correspondiente al cuerpo VIII del Instituto, el cual es conocido como el área correspondiente al servicio de Comunicación Humana, que es en donde se llevan a cabo los procedimientos de tratamiento de pacientes con afecciones en algún órgano del cuerpo relacionado con la comunicación principal del ser humano. Es en esta estructura del Instituto en donde se cuenta con una mayor área para poder colocar toda la Unidad de Quemados. Además de que dicho edificio tiene solo dos pisos y no sobrepasa a las otras edificaciones del Instituto, pudiendo así agregarle otro piso más sin que se vea que sobresale por arriba de lo otros edificios. De igual manera siendo el cuerpo VIII del Instituto el área que se destina al la atención de Comunicación Humana, se cuenta ya con las instalaciones necesarias para la hospitalización, la CEYE y los quirófanos, como son la eléctrica, de gases medicinales e hidráulica; se puede hacer una extensión de las instalaciones correspondientes en un siguiente piso de dicho edificio. Dicha área se encuentra relativamente cerca del área de urgencias del INR, aunque se tendría que construir un acceso exclusivo, desde urgencias hasta la Unidad de Quemados, ya que esta no existe, para poder ingresar a los pacientes que requieren atención de urgencia. Finalmente con respecto a la estructura arquitectónica dicho inmueble tiene la capacidad de soportar más de un piso gracias a las columnas que sirven de soporte al edificio. En la figura 2-3 se muestra el plano del Instituto Nacional de Rehabilitación. 13

Figura 2-3. El Instituto Nacional de Rehabilitación (INR). El área marcada en color gris representa el cuerpo VIII del INR y el área de Urgencias.

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2.3 MODELO QUE SE PROPONE Se presenta a continuación un modelo de plan de necesidades para el proyecto arquitectónico, en el que se contemplan las áreas necesarias para un servicio de Unidad de Quemados de Alta Complejidad, que cuente con el respaldo del Instituto Nacional de Rehabilitación para que brinde apoyo para el desarrollo de sus actividades docentes y de investigación, ya que es precisamente dentro de sus instalaciones donde se construiría. Para este plan se consideran siete áreas: • Admisión y urgencias • Hospitalización y tratamiento • Laboratorios y exámenes complementarios • Consulta externa • Rehabilitación • Dirección y administración • Servicios generales de apoyo 2.3.1 Admisión y urgencias Es el lugar donde se recibe al quemado que llega al hospital para su tratamiento. Cabe destacar que el Instituto Nacional de Rehabilitación tiene ubicada estratégicamente la zona en la cual el servicio de urgencias funciona. Se debe tomar en cuenta que el paciente, dependiendo del tipo de lesión que presenta, podría requerir sólo una cura local y continuar su tratamiento en forma ambulatoria, o por el contrario, tendría que internarse para su tratamiento intensivo. 2.3.1.1 Sector ambulatorio Área para atender pacientes con lesiones leves. Los ambientes que deben preverse ya existen actualmente en el área de urgencias del INR. 2.3.1.2 Sector agudos graves. Debe situarse cerca del acceso de ambulancias y permitir la ubicación de hasta cuatro camillas en las que lleguen los accidentados. Dimensiones aproximadas 5 x 4 metros [10]. Figura 2-4.

Figura 2-4. Sala de Urgencias.

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En este lugar se recibe al paciente que llega en camilla, se quitan y guardan sus ropas personales. 2.3.1.3 Transferencia. El quemado que recién llega y ha de ingresar al área de tratamiento de urgencia, debe hacerlo a través de una transferencia que separa la circulación libre externa de la restringida que ocupan las dependencias que se destinan a tratamiento y hospitalización. Esta transferencia separa la sala de admisión del área de tratamiento de urgencia. Sus dimensiones deben ser suficientes para permitir el traslado del paciente desde la camilla de ingreso a otra limpia en la que se introduce al área restringida. El sistema más simple consiste en separar el área de admisión de la de tratamiento mediante una pared de altura igual a la de las camillas, sobre el que se instalará una ventanilla rectangular de longitud semejante a la camilla y una altura que permita el traspaso del paciente a través de su espacio para colocarlo en la camilla que se coloca del otro lado de esta separación. En la figura 2-5 se muestran ejemplos de sistemas de transferencia (transfers) comerciales.

Figura 2-5. Transferencia para paciente

2.3.1.4 Sala para tratamiento al ingreso. Ingresado el quemado a través de la transferencia, se inicia el tratamiento mediante un baño que podrá ser de ducha o de inmersión, dependiendo de los requerimientos de la lesión, como se muestra en la figura 2-6. A. Balneoterapia. El área que se destina a este fin debe tener una dimensión no inferior a 4 x 3.5m. Debe contar con una bañera de 2 m de largo por 0.90 m de ancho y 0.60 m de profundidad (dimensiones internas) con una anchura exterior de 1 m, Por lo que se recomienda que tenga una plataforma de 0.40 metros.

Figura. 2-6. Sala de urgencia y curación

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Su instalación incluye una cañería para llenado y desagüe rápido con agua a temperatura regulable y una regadera con manguera. Debe colocarse un dispositivo para descontaminar el agua utilizada. También son necesarias las instalaciones de gases medicinales y eléctrica. B. Reanimación y curación. En conexión con la sala de balneoterapia se proyecta otra de 4.5 x 5 m para tratamiento general de urgencia y curación después del baño. Figura 2-7.

Figura 2-7. Reanimación y curación.

Para trasladar al quemado de la bañera a la sala de curaciones, debe instalarse un riel en el techo por el que deslice una grúa que permita levantarlo del interior de la bañera y transportarlo hasta la mesa de curaciones mediante un bastidor transportador. En la figura 2-8 se muestra un ejemplo de un riel para traslado de pacientes. También se debe incluir una grúa rodante para facilitar el transporte hacia lugares donde el riel del techo no tenga alcance, como la que se muestra en la figura 2-9.

Fig. 2-8. Pasillo con riel y guía para traslado de pacientes

Fig. 2-9. Grúa para paciente que permite inmersión en la bañera

C. Quirófano. Sobre la mesa de operaciones se instalará un equipo de flujo

laminar, ya sea que el suministro provenga del techo o de la pared lateral, o en su defecto tener un aislamiento adicional con una película para garantizar el mínimo riesgo de infección. En las figuras 2-10 y 2-11, se muestran ejemplos de quirófanos con instalación de flujo laminar. 17

Figura 2-10. Quirófano con flujo laminar horizontal.

Figura 2-11. Quirófano con flujo laminar de entrada por el techo.

El quirófano debe disponer además de un riel para el deslizamiento de una grúa que permita transportar al paciente sobre el marco camilla (que se desprende de la cama) y ubicarlo sobre la mesa de operaciones, esta última debe ser de un modelo especial para quemados. 2.3.2 Hospitalización y tratamiento Contará con sectores diferenciados para cuidados intensivos, cuidados intermedios, cuidados menores y curaciones. 2.3.2.1 Cuidados intensivos: internación. Este sector se destina a internar a los pacientes graves con alto riesgo de vida y pocas defensas orgánicas. Para disminuir la posibilidad de contagio, cada enfermo debe aislarse en un cubículo individual que ofrezca el máximo de garantías de asepsia y aislamiento, lo cual implica que debe tener instalación de flujo laminar. En la figura 2-12 se muestra un ejemplo de un cubículo de terapia intensiva para quemados. En la figura 2-13 se muestra la dirección del flujo laminar en el cubículo, el cual sale por la parte alta de la cabecera de la cama y se dirige hacia los extractores ubicados en la parte de la piecera de la cama.

Es recomendable que el área tenga capacidad para cinco cubículos individuales de 3.5 x 4 m cada uno. Cada grupo de seis cubículos lo atendería una estación de enfermeras y constituyen un módulo básico. Si la capacidad de la unidad lo permite pueden añadirse más cubículos. A. Ubicación. Dentro de la Unidad de Quemados, la cual es un área restringida. Los

cubículos deben comunicarse con el pasillo interior de circulación restringida. Deben estar contiguo al sector de cuidados intermedios, de manera que a través del sistema modular los cuartos de internación de este sector, los cuales constan de doce camas, puedan transformarse en cuartos para cuidados intensivos, y ampliar así esta área a ocho, 12 o más camas, si las circunstancias así lo exigen.

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Fig. 2-12. Terapia intensiva para quemados.

Fig. 2-13. Flujo laminar en el cubículo

B. Características e instalaciones. Debe rodearla un pasillo perimetral que permita a los familiares ver por la ventana y hablar (por medio de un intercomunicador o teléfono colocado en el pasillo) con los internados sin necesidad de ingresar al cubículo. En la figura 2-14 se muestra un ejemplo del pasillo

Fig. 2-14. Pasillo perimetral de circulación libre.

La pared que comunique con el pasillo perimetral, ha de tener una amplia abertura vidriada, con doble vidrio, una cortina entre ambos u otro dispositivo que impida la visión del exterior cuando las circunstancias lo exijan. La comunicación con el pasillo interior tiene que ser amplia, con puertas corredizas electrónicas con interruptor en la base, para accionarlo con los pies.

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Se debe prever entre el pasillo interior y el cubículo una antecámara para acceso de personal, donde pueda lavarse las manos y vestir ropa esterilizada antes de ingresar al recinto en que permanece el quemado, como la que se muestra en la figura 2-15 A, zona D. En la pared que separa al cubículo del pasillo perimetral, de preferencia en el sector que se destina al lavado de cómodos, se instala una tolva o mueble de transferencia que por el lado interior que comunica con el cubículo, recibirá el material contaminado, y por el lado exterior, en comunicación con el pasillo perimetral, permitirá que ese material lo recoja el personal que circula por el pasillo y se dedica a esta área. En la figura 2-15, zonas E y F se muestra un ejemplo de un mueble de transferencia. La tolva o mueble de transferencia contará con dos sectores diferenciados: uno, destinado a recibir el material contaminado recuperable (instrumental, ropa, vajilla), figura 215, zona E, otro para recibir el material contaminado desechable (apósitos, vendajes), figura 2-15, zona F.

Figura 2-15.A

Figura 2-15 B.

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Figura 2-15 C. Figura 2-15. Anteproyecto de Módulos para interacción en cuidados intensivos, preparado para el Centro Asistencial de Excelencia de la “Fundación del Quemado Fortunato Benaim”, de Buenos aires, por la Arq. G. Lerch. A y B, módulos de una cama para cuidados intensivos (sanitarios independientes). C, módulos de una cama para cuidados intensivos (sanitarios compartidos).

Para facilitar el funcionamiento del sistema de tolvas o muebles de transferencia, se debe instalar en el lado exterior una señal luminosa, que al encenderse cuando se acciona un interruptor eléctrico colocado en el lado interior, indicará que en esa tolva o mueble de transferencia se ha depositado material que debe retirar el personal que circula por el pasillo perimetral, en un carro de contenedores herméticos, para recoger las bolsas depositadas en las tolvas o muebles de transferencia y guiado por las luces encendidas que apaga, una vez que retira el material, mediante otro interruptor que se ubica en la pared externa. En comunicación con el pasillo perimetral, se situará el cuarto séptico para recibir el material recolectado de las tolvas o muebles de transferencia: el desechable se envía al incinerador y el recuperable (vajilla, instrumental y ropa) se procesa para su reingreso y uso posterior. En las figuras 2-16 y 2-17 se muestran las dos vistas de un mueble de transferencia comercial.

Fig. 2-16. Mueble de transferencia. Visto desde la habitación.

Fig. 2-17. Mueble de transferencia. Visto desde el pasillo.

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En la actualidad se acepta como conveniente la instalación de equipos que provean al área donde se asisten los pacientes de mayor riesgo, de aire esterilizado y a presión positiva, con 12 renovaciones diarias, así como dispositivos que regulen la temperatura y humedad en cada cubículo, por ejemplo una pantalla térmica ubicada sobre la cama permite lograr temperaturas elevadas sobre el paciente, cuando su estado y la indicación lo requieran, sin aumentar la temperatura general de la habitación y por ende respetar el confort del enfermo y eventuales acompañantes, al mantener el resto de la habitación a una temperatura agradable [10]. En la figura 2-18 se muestra un ejemplo de una pantalla térmica, la cual permite lograr temperaturas elevadas sobre el paciente solamente.

Fig. 2-18.Pantalla térmica. El flujo laminar, como ya se mencionó, es un elemento más para asegurar la esterilidad del aire en contacto con el paciente. Con el fin de completar las instalaciones, se previene lo necesario en cuestión de energía eléctrica para el uso de monitores, oxígeno y aspiración, y buena iluminación. El sistema de control del quemado por televisión en una pantalla en la estación de enfermeras y la intercomunicación entre pacientes y enfermería, se deben incluir en esta Unidad de Quemados. En la figura 2-19 se muestra un ejemplo de una cámara de video para monitoreo y en la figura 2-20 se muestra un ejemplo de un monitor para recibir la señal de video.

Fig. 2-19. Cámara de video para monitoreo.

Fig. 2-20. Monitor en central de enfermeras

2.3.2.2 Área de tratamiento local. Lugar que se destinará para el baño, curaciones y operaciones de los internos en el área de cuidados intensivos e intermedios. 22

Para cumplir con lo dicho anteriormente, se le ubicará de modo que cuente con fácil acceso, desde las áreas de internamiento y centro de la zona de circulación restringida. Constituye un bloque con tres sectores diferenciados, se sugiere la sala de baños en medio, a un lado de la de operaciones y al otro la de curaciones, intercomunicadas mediante puertas corredizas o por un pasillo lateral que permita el acceso a cada uno de los locales; también estos locales podrían quedar situados frente a frente divididos por el pasillo principal. A. Sala de baños. Se ubicará entre la sala de curaciones y la de operaciones, con comunicación al pasillo lateral que la enlaza con los ambientes mencionados, de los que la separan puertas corredizas electrónicas con interruptor a nivel del piso. Dimensiones: 4 x 5 m. [10]. En las figuras 2-21 y 2-22 se muestran ejemplos de las salas de baños.

Fig. 2-21. Sala de baños e hidroterapia

Fig. 2-22. Sala de baños e hidroterapia

En esta sala se instalará una bañera o tanque de 2 x 0.9 x 0.60 m (dimensiones internas) y 1 m de altura externa, con cañerías de suministro y drenado del agua de buen calibre en el diámetro para permitir llenarla y vaciarla con rapidez, con dispositivo para desinfectar el agua de salida, filtrarla al ingreso y proporcionar agua caliente a temperatura regulable. Deberá contar con manguera de ducha, como se muestra en la figura 2-21. Otros detalles que deben tomarse en cuenta en el diseño son los siguientes: mesa para el apoyo de material de curaciones; buena iluminación; riel para traslado de la camilla volante; aparejo que permita subir y bajar la camilla con el quemado para sumergirlo en el interior de la bañera, sacarlo trasladarlo a la sala de curaciones, operaciones o ambas, que se comunican entre si por el pasillo, por puertas corredizas o ambos, como se muestra en la figura 2-23.

Fig. 2-23. Sala de baños con aparejo para subir y bajar la camilla.

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B. Sala de curaciones. Con dimensiones de 3.50 o 4 x 4 m, ubicará próxima a balneoterapia con la que puede comunicarse por puerta corrediza o el pasillo lateral. En la figura 2-24 se muestra un ejemplo de la sala de curaciones.

Fig. 2-24. Sala de curaciones

Debe contar con: riel para traslado del quemado desde balneoterapia (puede ser directo desde el tanque: se abre la puerta corrediza o se sale al pasillo y se reingresa a la sala de curaciones); mesa para material de curaciones o instrumental; sistema de seguridad (antiexplosivo); buena iluminación; aspiración, oxígeno, oxido nitroso y aire comprimido; tomas eléctricas múltiples; dispositivo para recolectar material contaminado (desechable y recuperable); conexión para monitores. C. Sala de operaciones. De dimensiones mínimas de 6 x 4 m para permitir al numeroso equipo que actúa en estas intervenciones, trabajar con comodidad.

En cuanto a la ubicación, estará vecina a balneoterapia con la que se comunicará por el pasillo lateral, la puerta corrediza o ambos que la separan de ella. En cuanto a las instalaciones, debe contar con el mismo riel para traslado del quemado, buena iluminación; aspiración, oxígeno, oxido nitroso y aire comprimido; tomas eléctricas múltiples; conexión para monitores y estaciones de anestesia. D. Sector de lavabos. El lugar para el lavado y antisepsia de manos del equipo

quirúrgico se ubicará en la vecindad de las salas de operaciones y curaciones. Las piletas deberán ser profundas con sistema de sensores automático para accionar la salida del agua con mezclador de agua fría o caliente. E. Enfermería de quirófano. El sector destinado a las enfermeras que atienden los quirófanos (sala de operaciones y sus dependencias) deberá tener comodidad para almacenar el instrumental, ropa de cirugía y material de curaciones. Contará con piletas para lavar elementos y posibilidad de instalar equipos de esterilización rápida y antisepsia de materiales.

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Se deberá ubicar en la vecindad de las salas de operaciones y curaciones y comunicará con ellas por ventanillas o pasillo. F. Sala de preanestesia. Este sector

está destinado para que se inicie la anestesia antes de que el paciente quemado ingrese al quirófano. Esta área quedará vecina a las salas de operaciones y sus dimensiones brindaran espacio suficiente para que ingrese la cama rodante del paciente y el anestesista pueda circular a su alrededor. Deberá contar con buena iluminación, y dispondrá de una mesa para apoyo de elementos de trabajo. 2.3.2.3 Cuidados intermedios. Este sector se destina a la internación de enfermos con menos riesgo, o los muy graves que ya han superado la primera etapa de cuidados intensivos. Esta zona deberá estar ubicada en contigüidad con el sector de internación de cuidados intensivos, lo integraran cuartos individuales o adaptables para dos camas (dos pacientes y a veces un paciente y un acompañante). Se proponen seis módulos de dos camas cada uno, con su estación de enfermería. Los más cercanos a cuidados intensivos deben poder adaptarse para ampliación de dicha área en caso de necesidad. Por tanto han de tener iguales características que los ya descritos. Un ejemplo de esto se muestra en la figura 2-25.

Figura 2-25 A.

Figura 2-25 B.

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Figura 2-25 C. Figura 2-25. Anteproyecto Módulo para internación de cuidados intermedios, preparado para el Centro Asistencial de Excelencia de la “Fundación del Quemado Fortunato Benaim”, Buenos Aires, por la Arq. G. Lerch. A, módulo de una sola cama con sanitario y antecámara independientes. B, Módulo de una cama con dependencias compartidas. Acceso operativo desde pasillo perimetral. Se ubica en continuidad a cuidados intensivos; para utilizarse con este fin se abre la compuerta que lo separa de dicho sector, si la demanda exige ampliar la capacidad de internación para casos graves. C, Módulo de dos camas. Puede usarse para auto cuidado.

Los más distantes contarán con sanitarios privados y características de cuartos de internación común, los cuales tienen instalaciones de aspiración, gases medicinales y aire comprimido; tomas eléctricas y comunicación. Tendrán puertas amplias de comunicación al pasillo de circulación interna para permitir fácil circulación de las camas rodantes. 2.3.2.4 Estaciones de enfermeras. El lugar de trabajo para las enfermeras que atienden hospitalizados, deberá disponerse de modo tal que ellas cuenten con amplia visión de los cubículos que atienden. Se calcula para el área de cuidados intensivos una enfermera por cada dos pacientes y en intermedios, una para cada cuatro pacientes. Las estaciones de enfermería deberán contar con amplia visión; sea con mostrador abierto o cuarto vidriado. En la figura 2-26 se muestran dos ejemplos de centrales de enfermeras. Se ubicarán estratégicamente la central de monitoreo, pantalla de televisión, sistema de intercomunicadores, piletas lavamanos y para lavado de material y lugar para historias clínicas y otros documentos de los internados.

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Fig. 2-26.Dos ejemplos de estación de enfermería de Unidades de Quemados

En la figura 2-27 se ilustra un módulo en el que Benaim [10], propone la ubicación en continuidad de la central de enfermería, con acceso de insumo y materiales de servicio (Fig. 227, zonas K y L) central de alimentación, con recepción de comidas (Fig. 2-27, zonas M y N), ropería (Fig. 2-27, zona O), y oficina para la recepción de elementos contaminados (Fig. 2-27, zona P) para mejor aprovechamiento del espacio y como una variante a considerar en la planificación de estas áreas.

Figura 2-27. Módulo para quemados propuesto por Benaim [10], con varias modificaciones para un mejor aprovechamiento del espacio.

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2.3.2.5 Áreas de transferencia. Estos sectores regulan el paso de personas, elementos o de ambos desde las áreas de circulación restringida. Por tanto, se prevén además de las mencionadas para el paciente que ingresa, otras transferencias: personal, visitas o ambos, alimentos e ingreso de elementos limpios. En la figura 2-28 se muestra un ejemplo de transferencia de personal en la figura 2-29 se muestra un ejemplo de transferencia de elementos de ingreso.

Fig. 2-28. Transferencia de personal. Vestidor

Fig. 2-29. Transferencia de elementos. Ingreso

A. Transferencia de personal, visitantes o ambos. El personal que ingresa a

la unidad, tendrá que hacerlo a través de un vestidor, donde puedan cambiarse su ropa de calle por la vestimenta adecuada a la unidad. El vestidor contará con sanitarios y lavabos. B. Transferencia de alimentos. La recepción de alimentos se deberá hacer a través de una transferencia entre la circulación libre exterior y la oficina de alimentación que se comunicará con el pasillo de circulación exterior por una ventanilla de doble acceso [10], como se muestra en la figura 2-29. En el espacio entre las dos ventanas estará una mesa para recibir las bandejas de alimentos o el carro transportador de los mismos. Se deberá colocar un equipo que mantenga la antisepsia del ambiente (lámparas bactericidas). Las dimensiones serán las usuales para una oficina de alimentación y se proveerá de gas, enchufes suficientes para refrigerador, horno de microondas y otros artefactos. C. Ingreso de elementos limpios. Esta transferencia comunica a un local vecino a la estación de enfermería con el pasillo de circulación general, para alcanzar a través de una ventanilla los elementos que ingresan a la unidad, por ejemplo, medicamentos, ropa instrumental, librería y otros. Por lo tanto, se deberá ubicar entre el pasillo de circulación libre y la estación de enfermería o un local vecino a ella.

En cuanto a sus dimensiones, debe poseer el espacio que permita trabajar con comodidad a la persona que retira los elementos. Puede conectarse con los locales de depósito. Deberá tener una ventanilla doble, con una cara hacia el pasillo y la otra hacia el interior de la unidad con una mesa intermedia para apoyo de elementos que ingresan. Se debe proyectar un sistema que asegure el mantenimiento de asepsia y uno de comunicación entre la unidad y el exterior (luminoso o acústico), para anunciar que hay elementos que debe recibir el personal de la unidad.

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2.3.2.6 Laboratorio de urgencia. Este local se destina a realizar los análisis que no puedan diferirse. Se deberá ubicar dentro del área restringida y sus dimensiones serán las habituales de un laboratorio de análisis clínicos. 2.3.2.7 Oficina de dietética. Local de 3 x 3m ubicado en el área restringida, para permitir a la dietista disponer de un lugar para su trabajo. 2.3.2.8 Área de descanso para el personal. Este sector se destina para que el personal realice sus registros dentro del área de hospitalización tratamiento y al mismo tiempo cuente con un lugar para reuniones de trabajo y descanso. 2.3.2.9 Guarda de material. Este lugar se destinará, dentro del área para internación y tratamiento, para almacenar elementos: ropa, medicamentos, papelería, etc. El local se subdivide en sectores para: • Ropa • Medicamentos • Material de curaciones • Aparatos (bombas, dermatomos, equipo móvil/, tubos de oxígeno) • Camillas. 2.3.2.10 Desinfección de camas y colchones. Resultará necesario prever un espacio para recibir, limpiar y desinfectar camas y colchones cada vez que sea necesario o al dar de alta a cada paciente.

2.3.3 Laboratorios y Exámenes Complementarios Como el Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con el servicio de laboratorios y los servicios para exámenes complementarios (radiología, ecografía etc.), la Unidad de Quemados puede prescindir de estas áreas y hacer uso de los servicios con los que cuenta el INR. 2.3.3.1 Laboratorio de análisis clínicos. Se destina a los análisis clínicos habituales. El Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con este local. 2.3.3.2 Patología. Este laboratorio, con dimensiones de 4 x 4 m, tendrá también una oficina para el trabajo administrativo y despacho para el jefe, con baño individual o con grupo sanitario para el área. 2.3.3.3 Cultivo de piel. Local de 4 x 4 m y además una oficina para el trabajo administrativo y despacho para el jefe, con baño individual o grupo sanitario para el área. 2.3.3.4 Banco de Piel. Sector destinado a almacenar piel; requerirá unas dimensiones de 5 x 5 m para el procesamiento y el almacenamiento del tejido. Además, se prevé una oficina para el trabajo administrativo y despacho para el jefe, con baño individual o con grupo sanitario para el área.

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2.3.4 Recepción (consulta externa) Área destinada a la atención de los pacientes al ingreso y egreso de los consultorios externos. El Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con el área de consulta externa y ya no serán necesarios. 2.3.5 Rehabilitación Área en donde se da atención en el tratamiento de las secuelas de la lesión de quemadura, para corregir afecciones neuromusculoesqueléticas, vasculares, de piel etc. El Instituto Nacional de Rehabilitación es la principal institución en este tipo de atención, ya que todas sus instalaciones fueron creadas para este fin y por lo tanto en si mismo es no sólo el área sino la gran mayoría de sus instalaciones son usadas para la rehabilitación. 2.3.6 Dirección y Administración Como el Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con los servicios de oficinas de Dirección y Administración, ya no es necesario proyectar y diseñar estas áreas.

2.3.7 Servicios Generales de Apoyo Como el Instituto Nacional de Rehabilitación ya proporciona estos servicios, ya no es necesario proyectar y diseñar estas áreas. Ya que habrá equipos, maquinaria y demás elementos necesarios para el buen funcionamiento de la Unidad, que necesitarían tener un área donde almacenarlos. Cabe mencionar que los servicios de apoyo son, entre otros: bodegas, farmacia, lavaderos, depósitos centrales, mantenimiento, comedor, cocina, despensa, casa de máquinas, etc.

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CAPITULO III EQUIPO ESPECIALIZADO Al planificarse el equipamiento de una Unidad de Quemados, deben tenerse en cuenta las necesidades comunes a todo servicio hospitalario en lo referente a muebles, instrumental y aparatos, y además, los elementos específicos para la mejor atención de estos pacientes. Con respecto a los muebles, ocupa un lugar importante el tipo de cama por recomendar. Los pacientes con quemaduras extensas en la cara dorsal y ventral del cuerpo, así como los que tienen que permanecer un tiempo muy prolongado en cama sin poder moverse, plantean un serio problema, pues cualquiera que sea su posición en la cama, uno de sus lados se apoya sobre ésta, y favorece la humedad y maceración de los tejidos afectados por la lesión. Desde hace tiempo ya se han buscado soluciones para estas situaciones, y se han propuesto los más diversos enfoques, como la levitación [45]; cama de aire fluidizado [26], camas rotativas, camas con presiones alternas y otras variantes basadas en principios similares. En materia de mesa de operaciones, si se emplean las convencionales para cirugía general no permiten abordar las zonas del paciente que quedan apoyadas sobre el plano de la mesa y tampoco facilitan el vendaje de los miembros inferiores, que debe elevar y sostener un ayudante para que el médico pueda realizar su tarea. Igual situación se plantea si se requiere aplicar un vendaje a la parte superior del tórax y cuello o cuando deben vendarse brazos y axilas. Las mesas para ortopedia y traumatología, ofrecen ciertas facilidades para el tratamiento de las extremidades, pero el sistema de tracción que mantiene los miembros inferiores tensos se justifica en una intervención quirúrgica prolongada, pero no resulta práctico para una curación que requiere pocos minutos. Por otra parte el quemado requiere el traslado frecuente de su lugar de hospitalización al área de tratamiento para realizar baños, curaciones o intervenciones quirúrgicas (escarotomías e injertos). Las propuestas del motel [17], y otras similares tienen por objeto simplificar el problema del traslado, al recomendar la instalación de una bañera en contigüidad con cada cuarto de internación, pero tampoco solucionan el transporte del quemado al área quirúrgica cuando se le deben practicar intervenciones para su tratamiento, además de ser muy costosa esta opción. 3.1 EQUIPOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON QUEMADURAS 3.1.1 Cama especial para quemados. Diseñada sobre la base de las camas empleadas en terapia intensiva a las que se agregan detalles y accesorios, con lo que resulta muy práctica para el uso diario en los centros de quemados. Tiene un largo total de 2.12m y un ancho total de 0.85 m; su lecho mide 1.88 m de largo x 0.71 m de ancho con una altura de 0.75 m y dispone de tren rodante de cuatro ruedas con freno independiente accionado con el pie. En la figura 3-1 se muestra un ejemplo de tipo de cama.

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Cama especial para quemados (modelo Benaim-Manfredi) Posición normal.

Cama especial para quemados (modelo Benaim-Manfredi) Posición Descendida.

Figura 3-1. Cama especial para quemados

El tambor rígido y articulado se construye en duraluminio y está perforado para permitir la ventilación del colchón. Sus dimensiones y el disponer de ruedas, permiten que el quemado pueda trasladarse con su cama, cada vez que lo requiera el tratamiento o algún examen o estudio complementario. La característica principal de esta cama es un accesorio constituido por un marco o bastidor de forma rectangular, que se construye en tubo de acero inoxidable, cuyas medidas de 1.99 m de largo por 0.79 m de ancho permiten colocarlo sobre la superficie de la cama, sin sobresalir de la unidad, no impide los movimientos de articulación y recibe en su interior el colchón al que rodea de modo perimetral. Este marco se transforma en una verdadera camilla al colocarle una serie de bandas mediante grapas sujetadoras de acero plastificado que se encuentran en cada extremo de la banda, permite por simple presión, aplicarlas al tubo del marco y mantener la banda en la posición deseada. Las bandas de 0.10 m de ancho por un largo equivalente al marco, son de material plástico liso y lavable y cada juego lo forman siete bandas; se recomienda contar con dos juegos de bandas por cada cama cada vez que el paciente es transportado para su baño o curación. Estas bandas pueden colocarse a la distancia que se desee entre una y otra, pues las grapas sujetadoras se deslizan por los tubos de acero laterales que forman los lados largos del bastidor; se adaptan así a las necesidades de cada paciente. El enganche y desenganche de estas bandas se logra por simple presión. La cama tiene en la cabecera y la piecera, dos columnas telescópicas que con un sistema que se acciona por cremallera o mediante un motor eléctrico elevan o descienden el marco portapaciente que se acopla a las columpias que una vez elevado, puede hacer un giro de 360 grados. El paciente, colocado sobre las bandas puede elevarse y separarse del plano de la cama, lo que permite al personal cambiar la ropa de cama, dar vuelta al colchón o colocarle el cómodo sin ningún esfuerzo. Una vez elevado, y mediante un segundo juego de bandas que se alternan con las anteriores, cubren la parte anterior del quemado y lo mantienen fijo, puede girarse 180 grados para cambiar el decúbito, luego descenderlo y dejarlo en su nueva posición, desenganchando las bandas que quedan en posición dorsal. El marco con el paciente puede también desplazarse de la cama, y se transforma en una camilla transportadora desmontable. Cuando se desea articular la cama para sentar al quemado, se desenganchan las bandas del bastidor y se efectúa el movimiento. 32

A lo largo de la cama y de ambos lados del lecho van dos barras metálicas por las que se desliza un juego de perchas que permiten colocar otros accesorios para suspender frascos o bolsas con soluciones y otros medicamentos líquidos, soportes para formar una tienda o carpa o fijar otros transversales que apoyen los pies y los mantengan en buena posición. 3.1.2 Mesa de operaciones para quemados. La mesa de operaciones que a continuación se describe, ha sido el producto de numerosos ensayos para obtener una mesa en la cual pudiera mantenerse al quemado sobre el menor número de apoyos para tener acceso a todo su perímetro y superficie. El modelo, el cual se muestra en las figuras 3-2 y 3-3, está constituido por una base sólida que puede elevarse o descenderse mediante una bomba electrohidráulica sobre la cual se sitúan las columnas que servirán de soporte a la cabeza, tórax y pelvis. De las caras laterales de esta base emergen cuatro brazos extensibles, en cuyos extremos se sitúan otras tantas columnas verticales rematadas en soportes adecuados para el apoyo de los talones y antebrazos. Salvo el soporte central para la pelvis, que es fijo, todos los demás tienen movimientos verticales y horizontales que permiten adecuarlos a las necesidades de cada paciente. Los brazos laterales cuentan con movimientos de aducción y abducción en el plano horizontal y los soportes de sus extremos pueden elevarse o descenderse. Los soportes tienen la forma y el tamaño adecuados a la región que van a recibir. El cabezal y los apoya-talones son cóncavos; los soporta-tórax y pelvis, rectangulares y un tanto cóncavos y los soportes para miembros superiores, son dos mesitas rectangulares de 60 x 20 cm. La mesa completa puede elevarse o descenderse con la bomba electrohidráulica.

Figura. 3-2. Quirófano. Mesa diseño original (modelo Benaim) para operaciones de pacientes quemados.

Fig. 3-3. Mesa diseño original desplegada

3.1.3 Tina para Balneoterapia. La bañera o tina que integra el equipo es de acero inoxidable y mide 2 m de largo, 0.90 m de ancho y 0.60 m de profundidad y las cañerías de alimentación y desagüe permiten llenarla y vaciarla rápido. Mediante unos soportes desmontables que pueden colocarse a los lados de la bañera, sujetados a sus bordes, puede sostenerse el marco camilla con el quemado, sin sumergirlo y bañarlo con la ducha. El agua que provee la regadera de la ducha se recoge en el fondo de la bañera y se elimina por el desagüe. 3.1.4 Sistema mecanizado de traslado. Consiste en una grúa o aparejo eléctrico que desliza por un riel instalado en el techo del área de tratamiento y se prolonga hasta la zona de transferencia a la que llega la cama rodante con el enfermo que bebe ir a curación, baño o cirugía. Mediante la grúa, se eleva el marco porta-enfermo para desplazarlo de la cama y trasladarlo hasta la tina, se desciende hacia el interior para hidroterapia. Cuando el baño finaliza se le vuelve a elevar para devolverlo a su cama o transportarlo hasta la mesa de 33

operaciones si requiere una operación. Para efectuar este operativo, la grúa cuenta con cuatro riendas de acero que enganchan por sus extremos en cuatro anillos en los ángulos del marco porta-enfermo, como se muestra en las figuras 3-4 y 3-5.

Fig. 3-4 Sistema mecanizado de traslado

Fig. 3-5. Sistema mecanizado de traslado

Cuando el baño es de ducha, la grúa deposita el marco con el paciente sobre la tina, lo apoya en los soportes mencionados en el aparato de balneoterapia, que lo sostienen y permiten ducharlo. Cuando el sujeto va a ser colocado sobre la mesa de operaciones, debe adecuarse la altura de los soportes y la separación entre cada uno de ellos según la altura del paciente. Se toma como referencia el porta-pelvis que es fijo, y se deslizan los restantes hasta ubicarlos en la posición correcta para que la cara posterior del tórax a nivel escapular y la cabeza, apoyen en forma conveniente en los soportes respectivos. Igual maniobra se realiza con los soportes para miembros inferiores o superiores, que pueden separarse o juntarse según convenga para el tratamiento que se va a efectuar. 3.1.5 Maniluvio. El tratamiento de quemaduras de las manos exige estimular la movilización de sus articulaciones. Para favorecer tales movimientos, se recomienda efectuarlos con la mano sumergida en el agua. Para simplificar estas maniobras, se han diseñado recipientes de acero inoxidable, de forma rectangular con fondo inclinado que permite introducir antebrazo y mano. Al llenarse el recipiente con agua, cubre la mano, y los movimientos pueden realizarse con libertad. El recipiente de monta sobre un soporte que se apoya en una plataforma con cuatro ruedas de movimiento libre. Esto facilita el y traslado del equipo para ubicarlo al lado de la cama del quemado o llevarlo a la sala de operaciones si el tratamiento se va a efectuar en el quirófano. Si el mismo equipo ha de utilizarse para el tratamiento de varios pacientes, se recubre su interior con una lámina de polietileno desechable que se renueva para cada baño. 3.1.6 Cama de aire fluidizado. Su objeto consiste en evitar la presión del cuerpo sobre el colchón. Para lograrlo, se ha reemplazado la cama convencional por un receptáculo, de

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forma rectangular, con medidas aproximadas a los 2 m de largo, 0.70 m de ancho y 0.40 m de profundidad. Ejemplos de estos tipos de camas se muestran en las figuras 3-6 y 3-7.

Fig. 3-6 Cama Clinitron® de aire fluidizado.

Fig. 3-7 Cama Clinitron® Rite Hite®

En su interior y contenidas en una funda plástica, se ubica una carga de pequeñas esferitas de cerámica de un diámetro equivalente al de un grano de arena, que en total ocupan un volumen que equivale a las tres cuartas partes de la capacidad total del receptáculo. Mediante un dispositivo especial, se hace llegar una corriente de aire a temperatura regulable al interior de la funda donde están las esferitas de cerámica, las que al recibir el impulso del aire se ponen en movimiento y transforman el lecho sólido, en un verdadero fluido, en el que el cuerpo del quemado flota en la superficie. El paciente acostado sobre este colchón, no siente presión alguna, recibe el aire templado y tiene la sensación de estar suspendido. El aporte que ha significado el uso de esta cama se considera como uno de los más importantes de los últimos tiempos para mejorar la comodidad del paciente y ayudar al mejor tratamiento local, al evitar contactos y maceración de las zonas de apoyo. 3.1.7 Cámara hiperbárica. Constituye otro auxiliar para las salas de cuidados intensivos donde se atienden los quemados. La posibilidad de colocar al sujeto, por periodos variables, en una atmósfera de oxígeno, ayuda a combatir la hipoxia del comienzo y a revitalizar tejidos dudosos con destrucción parcial.

3.2 INSTRUMENTAL DE QUIRÓFANO Sólo se mencionan algunos instrumentos especiales necesarios para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes, como los que se emplean para piel para injertos. Los diversos modelos de cuchillas, de corte regulable (Recalde, Finochietto, Humby, etc.), son muy útiles para la toma de colgajos cutáneos, al igual que los dermatomos eléctricos o accionados por aire comprimido modelo Brown o Striker o Padgett. El clásico dermatomo de Padgett, aún se recomienda cuando se desea tomar láminas cutáneas de 20 x 20 cm. de espesor homogéneo, sobre todo para procedimientos de cirugía reparadora. El dermátomo Tanner-Vandeput (mesh-graft) ha introducido un valioso recurso para ayudar a solucionar la cobertura cutánea en los casos críticos. El instrumental delicado, como pinzas, tijeras, ganchos porta agujas, y pinzas hemostáticas que se emplean en forma habitual en cirugía plástica general, también deben formar parte de las salas de cirugía dedicadas al tratamiento de los quemados. 35

Se agregaran bandejas para disección y canalización de venas y traqueotomía y caja con instrumental para cirugía abdominal, en caso de requerirse una intervención para una ulcera gástrica o practicar una yeyunostomía; cirugía vascular, si resulta necesario tratar alguna arteria o vena y cirugía de nervios, tendones, huesos y articulaciones, cuando estos elementos anatómicos deban repararse. 3.3 APARATOS ELETRÓNICOS DE MONITOREO La variedad de equipos electrónicos incorporados en los últimos tiempos al quehacer médico, permite disponer de instrumentos de gran sensibilidad para una serie de controles clínicos y de laboratorio que sin duda constituyen un aporte valioso para garantizar mas la monitorización de estos pacientes. Desde los clásicos monitores para el registro de la actividad cardiaca (frecuencia, tensiones arteriales máxima, mínima y media), presión venosa central y frecuencia respiratoria, hasta los equipos láser doppler para medici6n de flujo capilar, puede mencionarse y recomendarse una larga serie de aparatos para el equipamiento de una moderna unidad de Quemados. También, deben citarse entre los aparatos de uso habitual en los centros de asistencia a quemados, las bombas para alimentación enteral, respiradores, desfibriladores, equipos para endoscopia, balanzas metabólicas, etcétera. Escapa al propósito de este proyecto la enumeración minuciosa de cada uno de ellos con sus características de fabricación y costos unitarios. Sólo se señala la necesidad de disponer de la información que se puede obtener mediante los catálogos y revistas especializadas que actualizan este tema y de acuerdo con los requerimientos y disponibilidad presupuestaria, se procederá a incluir en el equipamiento todo lo que se considere de utilidad y aprovechamiento práctico. 3.4 PLANO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS En la siguiente hoja se muestra en la figura 3-8, el plano de la Unidad de Quemados propuesta, la cual consta de los locales que a continuación se enumeran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Circulación no restringida. Circulación semirestringida. Circulación restringida. Cubículos de Terapia Intensiva. Cubículos de Hospitalización. Sanitario para paciente. Tolva o mueble de transferencia. Sala de juntas. Secretaria. Jefe de Enfermeras. Sanitario de Personal Séptico. Oficina de dietética. Estación de enfermeras. Desinfección de camas y camillas. Curaciones y balneoterapia. CEYE. Lavado de material. Guarda de material.

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Guantes. Aseo. Ropa sucia. Vestidor de personal femenino. Vestidor de personal masculino. Transferencia de médicos. Curaciones. Balneoterapia. Quirófano. Lavabos. Transferencia de pacientes. Jefe de Servicio. Control. Sanitarios públicos. Descanso de médicos. Anestesia. Banco y cultivo de piel. Recepción. Sala de espera.

Figura 3-8. Plano de la unidad de quemados.

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3.5 INSTALACIONES HOSPITALARIAS PARA LOS LOCALES DE ATENCIÓN AL PACIENTE De todas las áreas que conforman a la Unidad de Quemados las más importantes son los locales en los cuales se brinda atención al paciente quemado, estos locales deben tener las instalaciones adecuadas para poder atender a los pacientes satisfactoriamente. A continuación se escriben puntos importantes a tomar para las instalaciones de los circuitos y receptáculos derivados para camas de pacientes, los cuales fueron tomados del artículo 517-18 y 517-19 de la NOM-001-SEDE-1999, la cual esta vigente en México, se sugiere que para mayor profundidad de estos puntos se consulte el anexo de este trabajo o se consulte directamente la norma completa de Instalaciones Eléctricas, utilización. NOM-001SEDE-1999. 517-18 Áreas de atención general a) Circuitos derivados para camas de pacientes. Cada cama debe ser alimentada por cuando menos dos circuitos derivados, uno del sistema de emergencia y otro del sistema normal. Todos los circuitos derivados del sistema normal deben originarse en el mismo panel de alumbrado y control. b) Receptáculos para camas de pacientes. Cada cama de paciente debe estar provista como mínimo de cuatro receptáculos, deben ser del tipo sencillo o dúplex o una combinación de éstos. Todos los receptáculos deben ser del tipo “grado hospital” y así identificarlos. Cada receptáculo debe estar puesto a tierra por medio de un conductor de cobre aislado. c) Áreas de pediatría. Los receptáculos de 15 y 20 A, 120 o 127 V que alimenten áreas de pediatría deben contar con una protección apropiada que evite peligro a infantes. Para el propósito de esta Sección, un receptáculo con protección apropiada significa que está construido de forma que evite el acceso de cualquier objeto diferente a las espigas de las clavijas a las partes energizadas. 517-19 Áreas de atención crítica a) Circuitos derivados para camas de pacientes. Cada cama de paciente debe tener cuando menos dos circuitos derivados, uno o más del sistema de emergencia y uno o más del sistema normal; cuando menos un circuito de emergencia debe alimentar a un receptáculo(s) en esta ubicación de la cama. Todos los circuitos del sistema normal deben partir del mismo panel de alumbrado y control. Los receptáculos del sistema de emergencia deben estar identificados y también deben indicar el panel de alumbrado y control y el número del circuito derivado. b) Receptáculos para camas de pacientes. Cada zona de cama para paciente debe estar provista con un mínimo de seis receptáculos de los cuales, por lo menos, uno debe conectarse al circuito del sistema normal requerido en 517-19 (a). Estos pueden ser del tipo sencillo o dúplex o una combinación de ellos. Todos los receptáculos deben ser del tipo “grado hospital” y estar así aprobados; cada receptáculo debe contar con puesta a tierra a un punto de referencia por medio de un conductor aislado de cobre. A continuación se presentan los diagramas de los locales de atención al paciente, en los cuales se muestra cuales son los requerimientos de instalaciones, así como su dimensionamiento equipo y mobiliario. Cabe destacar que no existe normatividad publicada en México para “Unidad de Quemados”, por lo que los datos se basaron en la normatividad que hay actualmente para locales que forman parte de una institución de salud y que a su vez forman parte de una Unidad de Quemados, las cuales son: Sala de Cirugía, Balneoterapia, Curaciones, Terapia Intensiva y Hospitalización. 38

3.5.1 SALA DE CIRUGIA FUNCIÓN: UBICACIÓN: INDICADOR: DIMENSIONAMIENTO: OBSERVACIONES:

Es el local donde se realiza la intervención quirúrgica. Se localiza en área blanca. Al menos una sala por Unidad de Quemados. 5.40 x 6.00m. Superficie construida 32.40m2. Requiere de aire acondicionado, sistema de presiones positivas y negativas y mesa de cirugía especial para quemados.

Figura 3-9. Instalaciones de la Sala de Cirugía.

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3.5.2 BALNEOTERAPIA FUNCIÓN: UBICACIÓN: INDICADOR: DIMENSIONAMIENTO: OBSERVACIONES:

Es el local donde se realiza le tratamiento mediante el baño. Se localiza en área blanca, contiguo a la sala de cirugía. Al menos una sala por Unidad de Quemados. 4.50 x 5.50m. Superficie construida 24.75m2. Requiere de ventilación y extracción mecánica, debe colocarse dispositivo para descontaminar el agua utilizada.

Figura 3-10. Instalaciones de la Sala de Balneoterapia

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3.5.3 REANIMACIÓN Y CURACIÓN FUNCIÓN: UBICACIÓN:

Es el local destinado para realizar la curación de los pacientes. 1. Se localiza en área blanca. 2. Junto ala central de distribución y cercano a la central de enfermeras. INDICADOR: Al menos un local por Unidad de Quemados. DIMENSIONAMIENTO: 4.50 x 5.00m. Superficie construida 22.50m2. OBSERVACIONES: Requiere aire acondicionado.

Figura 3-11. Instalaciones de la Sala de Reanimación y Curación.

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3.5.4 CUBÍCULO DE TERAPIA INTENSIVA FUNCIÓN:

Local donde el paciente infectocontagioso o inmunodeprimido, recibe el tratamiento médico específico y los cuidados especiales que su caso requiere, mediante una continua y detallada supervisión y vigilancia. UBICACIÓN: Inmediato a la central de enfermeras, dentro de la circulación restringida. INDICADOR: El 30% de las camas totales de una Unidad de Quemados debe pertenecer a cubículos de terapia intensiva. DIMENSIONAMIENTO: 3.50 x 4.00m. Superficie construida 14.00 m2. OBSERVACIONES: Requiere de flujo laminar y pantalla térmica.

Figura 3-12. Instalaciones de los Cubículos de Terapia Intensiva.

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3.5.5 CUBÍCULOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS FUNCIÓN:

Es el local en donde se ubica al paciente que necesita ser internado para proporcionarle la debida atención médica. UBICACIÓN: Contiguos a los cubículos de terapia intensiva. INDICADOR: El 70% de todas las camas de una Unidad de Quemados se destinan a Cuidados Intermedios. DIMENSIONAMIENTO: 2.40 x 2.70m. Superficie construida 6.48m2 por cama. OBSERVACIONES: Requiere de iluminación natural.

Figura 3-13. Instalaciones de los Cubículos de Cuidados Intermedios.

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CONCLUSIONES

Se ha planteado en el presente proyecto el diseño de una Unidad De Quemados, para que sea tomado como propuesta para su aplicación en el INR, basándose en las características arquitectónicas del mismo. Se mostró en este trabajo cuales son los distintos tipos de estructuras dedicadas al tratamiento de los quemados para que quedara establecido el fundamento de por que se le denomina “Unidad de Quemados”. Se presentaron antecedentes teóricos y prácticos de otras estructuras que dan tratamiento a los pacientes quemados, sirviendo como base para adaptar las experiencias ya tenidas con las necesidades y características del INR, todo esto para proponer sólo las áreas que no existen en este instituto y que son parte de una Unidad de Quemados. Se mostraron cuales son las áreas que integran a una Unidad de Quemados, así como sus características, dimensionamiento, instalaciones y equipamiento. Se realizó un plano a manera de propuesta, en el cual se encuentra representada la Unidad de Quemados con todas las áreas que la conforman, para aplicarse en el tercer piso del cuerpo VIII del INR. Se mostraron detalles forma individual de los principales locales de una Unidad de Quemados, de los cuales son: la Sala de Cirugía, Balneoterapia, Reanimación y Curación, Cubículos de Terapia Intensiva y Cubículos de Terapia Intermedia. Detalles como son: función, ubicación, dimensionamiento, mobiliario, equipo y simbología de instalaciones que requiere cada local. Se mencionaron brevemente cuales son los equipos especializados para el tratamiento de pacientes con quemaduras. Finalmente queda mencionar que este trabajo es el inicio de todo un proyecto de gran magnitud. Queda como propuesta para que analice y se lleven a cabo todos los demás proyectos que conllevan a la construcción, habilitación y manejo de una Unidad de Quemados en el INR, que pueda dar atención de calidad a todos los pacientes que sufran quemaduras y que no cuenten con los servicios de seguro para atención y tratamiento de su salud.

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ANEXO 1 A. Disposiciones generales 517-1. Alcance. Las disposiciones de este Artículo establecen criterios para la construcción e instalaciones en áreas de atención de la salud. NOTA 1: Este Artículo no se aplica en instalaciones veterinarias. NOTA 2: Para información concerniente al criterio en la ejecución, mantenimiento y pruebas, referirse a los documentos apropiados para instalaciones en lugares de atención de la salud. 517-2. Generales. Los requisitos de las Partes B y C se aplican no sólo a edificios con funciones únicas sino también a aquéllos en forma individual considerando sus respectivas formas de trabajo y que estén dentro de un edificio de múltiples funciones (por ejemplo, un consultorio médico localizado dentro de un sanatorio requiere que se apliquen las disposiciones indicadas en 517-10). 517-3. Definiciones Anestésicos inflamables: Gases o vapores tales como fluroxeno, ciclopropano, éter divinyl, cloruro de etileno, éter etileno y etileno, los cuales pueden formar mezclas inflamables o explosivas con el aire, oxígeno o gases rebajados, tales como el óxido nitroso. Áreas de anestésicos inflamables: Cualquier área que ha sido diseñada para usarse para aplicación de cualquier agente anestésico inhalador inflamable en el curso normal de una evaluación o de un tratamiento. Áreas de atención del paciente: Son las áreas de un hospital en las cuales se examina o se trata al paciente; se clasifican como áreas de atención general, áreas de atención crítica y localizaciones húmedas. La responsabilidad del cuerpo de administración de las instalaciones, es designar estas áreas de acuerdo con el tipo de atención del paciente y con las siguientes definiciones: NOTA: Típicamente no se clasifican como áreas de atención y asistencia del paciente las oficinas administrativas, circulaciones, antesalas o salones de usos múltiples, comedores o áreas similares. 1) Áreas de atención general: Son las habitaciones para pacientes, cuartos para auscultación, cuartos para tratamiento, clínicas y áreas similares en las cuales se pretende que el paciente deba estar en contacto con dispositivos ordinarios tales como un sistema de llamado a enfermeras, camas eléctricas, lámparas de auscultación, teléfonos y dispositivos de entretenimiento. En dichas áreas, puede ser necesario que los pacientes se conecten a dispositivos electromédicos (tales como termocobertores, electrocardiógrafos, bombas de drenaje, monitores, otoscopios, oftalmoscopios, líneas intravenosas periféricas, etc.). 2) Áreas de atención crítica: Son aquellas unidades de atención especial como: unidades de cuidado intensivo, unidades de las coronarias, laboratorios de angiografía, laboratorios de caterización cardiaca, salas de expulsión, salas de operación y áreas similares en las cuales los pacientes estén sujetos a procedimientos agresivos y conectados a dispositivos electromédicos. 3) Locales húmedos: Son las áreas de atención y asistencia normalmente sujetas a condiciones de humedad mientras está presente el paciente. Estas áreas incluyen agua 45

estancada en el piso o en el área de trabajo que rutinariamente está empapada o mojada, cuando alguna de estas condiciones esté íntimamente relacionada con el paciente o con el personal. Los procedimientos de limpieza rutinarios y derrames accidentales de líquidos no definen un local húmedo. Áreas de atención limitada: Un edificio o parte de él, usado sobre un horario de servicio de veinticuatro horas para la hospitalización de cuatro o más pacientes que sean incapaces de tomar una acción para la auto preservación por vejez, por limitaciones físicas, por accidentes o enfermedad; limitaciones mentales, tal como incapacidad mental de retrasados mentales. Centros ambulatorios para la atención de la salud: Un edificio o parte de él que es utilizado para dar servicios o tratamiento a cuatro o más pacientes al mismo tiempo y que cumplen con lo siguiente: 1) Las instalaciones para la atención de pacientes externos y tratamiento para pacientes que sean incapaces de tomar una acción para la auto preservación en condiciones de emergencia, sin la asistencia de otros; tales como unidades de hemodiálisis, o unidades de urgencias médicas. 2) Las instalaciones para la atención de pacientes externos, como tratamiento quirúrgico que requiere anestesia general. Circuitos derivados críticos: Son aquellos circuitos de un sistema secundario de emergencia que consiste en alimentadores y circuitos derivados que suministran energía para iluminación; circuitos especiales de energía y receptáculos seleccionados que sirven en áreas y funcionan en lo relacionado con la atención de los pacientes, y los cuales estén conectados a fuentes alternas de energía por un desconectador de transferencia o un retardador para la toma de carga durante la interrupción de la fuente normal de suministro de energía. Circuitos de seguridad de la vida: Un subsistema del sistema de emergencia, que consiste en alimentadores y circuitos derivados, los cuales cumplen los requerimientos del Artículo 700, y se usan para proveer de energía suficiente para la seguridad de la vida de los pacientes y del personal, los cuales se conectan automáticamente a una fuente alterna de energía durante la interrupción de la fuente de energía normal. Corriente peligrosa: Para un grupo dado de conexiones en un sistema de energía aislado, es la corriente eléctrica total que fluiría a través de una baja impedancia que se conectará entre cualquiera de los conductores aislados y tierra. Corriente peligrosa de falla: La corriente eléctrica peligrosa que circula en un sistema aislado con todos los dispositivos conectados, excepto el monitor de aislamiento de la línea. Corriente peligrosa de monitor: La corriente eléctrica peligrosa que circula solamente en la línea del monitor de aislamiento. Corriente peligrosa total: La corriente eléctrica peligrosa que circula en un sistema aislado con todos los dispositivos conectados a él, incluyendo el monitor de aislamiento de la línea. Enfermería: Un edificio o parte de él usado para recepción, internado y atendido por enfermeras, en un servicio de veinticuatro horas, para cuatro o más personas, quienes debido a incapacidad mental o psíquica, pueden estar imposibilitadas para proveer su propia seguridad y necesidades, sin la asistencia de otra persona. La enfermería, de acuerdo como se usa en esta NOM, debe incluir locales de enfermerías y de convalecencias, instalaciones para enfermeras calificadas, instalaciones de atención intermedia y habitaciones para personas de edad avanzada. Estaciones de enfermeras: Áreas destinadas a proveer un centro de actividades a un grupo de enfermeras que atienden a los pacientes encamados y donde se reciben las llamadas de 46

los pacientes; desde donde las enfermeras son enviadas y éstas redactan sus informes; donde preparan los datos de los pacientes que ingresan y además se preparan las medicinas para ser distribuidas a los pacientes. Donde estas actividades se llevan a cabo en uno o más locales dentro de la unidad de enfermería, todas esas áreas separadas se consideran parte de la estación de enfermeras. Equipo eléctrico de soporte para la vida: Equipo alimentado eléctricamente cuya operación continua es necesaria para mantener la vida de un paciente. Equipo para diatermia: Es un equipo de inducción terapéutico y calentamiento dieléctrico. Fuentes alternas de energía: Son las que permiten uno o más sistemas de generación o de baterías, con la función de proveer la energía durante la interrupción del sistema de suministro normal, o el servicio de la compañía suministradora destinada a proveer energía durante interrupciones del servicio, normalmente provista por equipos de generación propios de las instalaciones del usuario. Iluminación en lugares de trabajo: Provisión del mínimo de iluminación requerido para llevar a cabo los trabajos o tareas necesarias en las áreas descritas, incluyendo accesos de seguridad a equipo y acceso a las salidas. Instalaciones de X (móvil): Un equipo de X, montado sobre una base con ruedas u otra construcción que le permita ser movido mientras permanece permanentemente ensamblado. Instalaciones de X (portátil): Equipo de X que puede ser cargado manualmente por una persona. Instalaciones de X (régimen momentáneo): Régimen basado en un intervalo de operación que no exceda de cinco segundos. Instalaciones de X (régimen prolongado): Es el régimen basado en un intervalo de operación de cinco minutos o más. Instalaciones de X (transportable): Equipo de X para ser instalado en un vehículo o que puede ser desarmado para transportarlo en éste. Instalaciones en lugares de atención a la salud: Edificios o partes de edificios que contienen, pero que no estén limitados al uso para tales fines, como hospitales, enfermerías, clínicas, consultorios médicos y dentales y áreas de cuidado ambulatorio ya sean fijos o móviles. Hospital: Un edificio o parte de él usado para la atención médica siquiátrica, obstétrica o de cirugía en general. Un hospital, siempre que se use en esta NOM, debe incluir centros médicos, hospitales generales de especialidades, hospitales mentales, hospitales para tuberculosis, hospitales pediátricos, y cualquier instalación en la cual se provea atención interna de la salud a pacientes. Hospital psiquiátrico: Un edificio usado exclusivamente para la atención siquiátrica para un servicio de 24 horas con cuatro o más pacientes. Locales para anestesia: Cualquier área en una instalación para la atención de la salud, que ha sido diseñada para ser utilizada para la aplicación de agentes anestésicos de inhalación inflamable o no-inflamable durante el curso de un examen o tratamiento, incluyendo el uso de tales agentes para tratamientos de emergencia. Localización de la cama del paciente: Ubicación de la cama del enfermo interno o la cama o mesa de procedimiento usada en el área de atención crítica del paciente. Monitor de aislamiento de la línea: Un instrumento de pruebas diseñado para comprobar continuamente la impedancia balanceada y desbalanceada de cada línea de un circuito aislado a tierra, y equipado con circuito de prueba interconstruido para probar la alarma sin incluir la corriente peligrosa de fuga. Punto de puesta a tierra de equipo para pacientes: Un receptáculo o barra terminal, el cual está destinado como punto colector para puesta a tierra redundante de dispositivos 47

eléctricos, sirviendo en la periferia de un paciente, o para puesta a tierra de otros dispositivos, con objeto de eliminar problemas de interferencia electromagnética. Punto de referencia a tierra: La barra a tierra del panel de alumbrado y control o del equipo del sistema aislado que suministra energía al área de atención del paciente. Receptáculos seleccionados: Es la cantidad mínima de receptáculos para utilizar aparatos normalmente requeridos para tareas locales o para los que generalmente se usen en la atención de los pacientes en caso de emergencia. Sistema de emergencia: Un sistema constituido por alimentadores y circuitos derivados que cumplen con los requerimientos del Artículo 700, destinados a suministrar energía alterna a un número limitado de funciones consideradas vitales para la protección de la vida y la seguridad del paciente, con restablecimiento automático de la energía dentro de los diez segundos después de la interrupción. Sistemas para equipos: Sistemas de alimentadores y circuitos derivados arreglados para retardar la conexión automática o manual a las fuentes alternas de energía y que suministran energía primordialmente a equipo trifásico. Sistema eléctrico esencial: Sistema constituido por fuentes alternas de energía con todos los sistemas de distribución que alimentan al equipo auxiliar destinado para asegurar la continuidad de la energía eléctrica en áreas e instalaciones de atención de la salud durante la interrupción de la fuente normal de energía, también destinado para minimizar disturbios internos de los sistemas de la instalación eléctrica. Superficies conductoras expuestas: Superficies que son capaces de transportar energía eléctrica y las cuales están desprotegidas, no-encerradas o no-resguardadas, y que permiten el contacto del personal. La pintura, la galvanización y recubrimientos similares, no se consideran aislamientos adecuados, a menos que estén aprobados para ese uso. Sistema de energía aislado: Un sistema integrado por un transformador de aislamiento o su equivalente, un monitor de aislamiento de línea y sus circuitos derivados no-puestos a tierra. Transformador de aislamiento: Un transformador del tipo multidevanado, con devanado primario y secundario, físicamente separados, que se acoplan inductivamente a los sistemas alimentadores puestos a tierra que energizan su devanado primario. Vecindad de un paciente: Área destinada normalmente para la atención de pacientes, la vecindad de un paciente es el espacio con el cual está en contacto él mismo o un asistente que puede tocarlo. Típicamente en un cuarto de paciente, esta área comprende un espacio dentro del cuarto al menos de 1,8 m más allá del perímetro de la cama en su ubicación normal y extendiéndose verticalmente a no menos de 2,3 m sobre el piso. B. Alambrado y protección 517-10. Aplicación. Esta Parte B debe aplicarse a todos los lugares para la atención de la salud. Excepción 1: La Parte B no debe aplicarse para oficinas de negocios, circulaciones, salas de espera, oficinas médicas y dentales e instalaciones para pacientes externos. Excepción 2: La Parte B no aplica en áreas de atención de enfermerías y áreas para la atención limitada, cableadas de acuerdo con lo indicado en los Capítulos 1 y 4 de esta NOM, y donde estas áreas se usen exclusivamente como dormitorios de pacientes. 517-11. Criterios generales de instalación y construcción. El objetivo de esta Sección es especificar los criterios de instalación y métodos de alambrado para minimizar los peligros eléctricos por el mantenimiento de superficies conductoras expuestas, que pueden energizarse y en las cuales el paciente puede tener contacto. NOTA: En las instalaciones de atención crítica de la salud es difícil impedir la incidencia de una trayectoria conductiva o capacitiva desde el cuerpo del paciente a cualquier objeto puesto a tierra, porque esa 48

trayectoria puede establecerse accidentalmente o a través de instrumentos directamente conectados al paciente. Otras superficies eléctricamente conductivas que puedan tener contacto adicional al paciente, o instrumentos que pueden conectarse al paciente, se convierten entonces en posibles fuentes de corriente eléctrica que pudiera pasar a través de su cuerpo. Los riesgos se incrementan al asociar más equipos o dispositivos con el paciente y, por tanto, se necesitan incrementar las precauciones. El control de los riesgos de descargas eléctricas requieren limitar el flujo de corriente eléctrica que pudiera recorrer un circuito eléctrico que envuelva el cuerpo del paciente mediante el aumento de la resistencia del circuito conductivo que incluya al paciente o mediante el aislamiento de las superficies expuestas que podrían energizarse, en adición a la reducción de la diferencia de potencial que pueda aparecer entre superficies conductivas expuestas en las cercanías del paciente, o por combinación de los anteriores métodos. Se presenta un problema especial con el paciente en una trayectoria conductiva directa desde el exterior hasta el músculo del corazón. El paciente puede resultar electrocutado por niveles de corriente eléctrica que son tan bajos que se requiere protección adicional en el diseño de artefactos o dispositivos, el aislamiento del catéter y en el control de la práctica médica. 517-12. Métodos de alambrado. Los métodos de alambrado deben cumplir con lo indicado en los Capítulos 1 al 4 de esta NOM, excepto por modificaciones que se señalen en este artículo. 517-13. Conexión de puesta a tierra de receptáculos y equipo eléctrico fijo a) Áreas de atención a pacientes. En las áreas utilizadas para la atención a pacientes, las terminales de puesta a tierra de todos los receptáculos y todas las superficies noconductoras de corriente eléctrica de equipo eléctrico fijo que pueden estar energizados que funcionan a más de 100 V y sujetos a contacto con personas, deben ponerse a tierra por medio de un conductor de cobre aislado o desnudo. El conductor de puesta a tierra debe seleccionarse de acuerdo con lo indicado en la Tabla 250-95, e instalado en canalizaciones metálicas con los conductores del circuito derivado que alimenten a estos receptáculos o al equipo fijo. Excepción 1: No se requiere canalización metálica donde se utilicen cables tipo MC o MI que tengan un conductor de puesta a tierra aislado. Excepción 2: Las placas metálicas pueden ser puestas a tierra por medio de tornillos metálicos, los cuales fijan la placa a la caja de salida puesta a tierra o a un dispositivo de alambrado puesto a tierra. Excepción 3: Para aparatos de alumbrado a más de 2,3 m sobre el nivel de piso terminado no se requiere que tenga puesta a tierra por medio de un cable aislado. b) Métodos. En adición a los requerimientos indicados en 517-13 (a), todos los circuitos derivados que alimenten a las áreas de atención de pacientes deben proveerse de una trayectoria de puesta a tierra para corriente eléctrica de falla a través de un sistema de canalización metálica o cable armado. El sistema de canalización metálica o cable armado debe calificarse como un equipo eficiente de puesta a tierra, de acuerdo con lo indicado en 250-91 (b). Los cables tipo MC y tipo MI deben tener una armadura o cubierta exterior metálica identificada como una eficiente puesta a tierra. 517-14. Puentes de unión de paneles de alumbrado y control. Las barras de puesta a tierra de paneles de alumbrado y control, tanto de los circuitos normales como esenciales utilizados en la vecindad del paciente deben interconectarse con conductores de cobre 49

aislados de tamaño nominal no menor de 5,26 mm2 (10 AWG). Donde haya más de dos tableros que distribuyan energía al mismo lugar, estos conductores deben ser continuos de un panel a otro. 517-16. Receptáculos con terminal de puesta a tierra aislada. Los receptáculos con terminal de puesta a tierra aislada permitidos en la Excepción 4 de 250-74, deben ser identificados. Tal identificación debe ser visible después de su instalación. NOTA: Es importante tener cuidado al especificar el sistema de receptáculos con terminal de puesta a tierra aislada, ya que la impedancia de puesta a tierra es controlada solo por medio de los conductores de puesta a tierra y no se beneficia funcionalmente con ningún otro trayecto paralelo de puesta a tierra. 517-17. Protección por falla a tierra a) Alimentadores. Cuando los medios de desconexión principal de la acometida están provistos de protección por falla a tierra, se debe proveer por lo menos una o más etapas de protección hacia la carga en cada uno de los alimentadores. Tales protecciones estarán formadas por dispositivos de sobrecorriente o por transformadores de corriente y otro equipo de protección equivalente, que provoque la apertura de los dispositivos de desconexión del alimentador. Los niveles adecuados de protección por falla a tierra no deben ser aplicados: (1) en el lado de la carga de un desconectador de transferencia de un sistema eléctrico esencial; (2) entre las unidades generadoras del lugar que se describen en 517-35(b) y el desconectador de transferencia del sistema eléctrico esencial (y los retardadores de la toma de carga), o (3) sobre sistemas eléctricos que no son sistemas en estrella sólidamente puestos a tierra con más de 150 V a tierra, pero no-más de 600 V de fase a fase. b) Selectividad. Las protecciones por falla a tierra para la operación de los medios de desconexión de la acometida y del alimentador deben tener selectividad de manera que la falla a tierra abra el dispositivo del alimentador y no el de la acometida, si la falla está en el lado de la carga del dispositivo del alimentador. Se debe prever una separación de seis ciclos, por lo menos entre las bandas de desconexión de la acometida y de los alimentadores. El tiempo de funcionamiento de los dispositivos de desconexión debe ser considerado al determinar la separación entre las dos bandas, para una precisión de 100% en la selectividad. NOTA: Véase Nota de 230-95 para transferencia a fuente alterna de energía cuando se utilizan métodos de protección por falla a tierra. c) Pruebas. Cuando se instale el equipo de protección de falla a tierra, debe probarse para asegurarse que cumpla con el inciso (b) de esta sección. 517-18 Áreas de atención general a) Circuitos derivados para camas de pacientes. Cada cama debe ser alimentada por cuando menos dos circuitos derivados, uno del sistema de emergencia y otro del sistema normal. Todos los circuitos derivados del sistema normal deben originarse en el mismo panel de alumbrado y control. Excepción 1: Un circuito que alimente solamente a una salida o a un receptáculo para un propósito especial tal como una salida para equipo de x portátil, no se requiere que sea alimentado desde el mismo tablero. Excepción 2: Clínicas, oficinas médicas o dentales, instalaciones de consulta externa, drogadicción, hospitales de rehabilitación, enfermerías y atención limitada deben seguir cuidadosamente los requerimientos indicados en 517-10. b) Receptáculos para camas de pacientes. Cada cama de paciente debe estar provista como mínimo de cuatro receptáculos, deben ser del tipo sencillo o dúplex o una 50

combinación de éstos. Todos los receptáculos deben ser del tipo “grado hospital” y así identificarlos. Cada receptáculo debe estar puesto a tierra por medio de un conductor de cobre aislado, de tamaño nominal de acuerdo con lo indicado en la Tabla 250-95. Excepción 1: Los hospitales psiquiátricos, de drogadicción y rehabilitación deben reunir los requerimientos de excepción indicados en 517-10. Excepción 2: Los cuartos de seguridad psiquiátrica no requieren salidas de receptáculos. NOTA: En instalaciones existentes con receptáculos que no sean “gradohospital”, si no se tiene un plan inmediato de reemplazo por receptáculos “grado hospital”, cuando se reemplace cada receptáculo se debe preparar dicho reemplazo para receptáculos “grado hospital”, cuando se renueve o se requiera alguna modificación. c) Áreas de pediatría. Los receptáculos de 15 y 20 A, 120 o 127 V que alimenten áreas de pediatría deben contar con una protección apropiada que evite peligro a infantes. Para el propósito de esta sección, un receptáculo con protección apropiada significa que está construido de forma que evite el acceso de cualquier objeto diferente a las espigas de las clavijas a las partes energizadas. 517-19 Áreas de atención crítica a) Circuitos derivados para camas de pacientes. Cada cama de paciente debe tener cuando menos dos circuitos derivados, uno o más del sistema de emergencia y uno o más del sistema normal; cuando menos un circuito de emergencia debe alimentar a un receptáculo(s) en esta ubicación de la cama. Todos los circuitos del sistema normal deben partir del mismo panel de alumbrado y control. Los receptáculos del sistema de emergencia deben estar identificados y también deben indicar el panel de alumbrado y control y el número del circuito derivado. Excepción 1: Los circuitos derivados que alimentan sólo a receptáculos o a equipo de uso especial pueden estar alimentados por otros tableros. Excepción 2: Áreas de atención crítica que son servidas por dos transferencias independientes del sistema de emergencia, no se requiere que tengan circuitos del sistema normal. b) Receptáculos para camas de pacientes. Cada zona de cama para paciente debe estar provista con un mínimo de seis receptáculos de los cuales, por lo menos, uno debe conectarse al circuito del sistema normal requerido en 517-19 (a). Estos pueden ser del tipo sencillo o dúplex o una combinación de ellos. Todos los receptáculos deben ser del tipo “grado hospital” y estar así aprobados; cada receptáculo debe contar con puesta a tierra a un punto de referencia por medio de un conductor aislado de cobre. c) Línea para puesta a tierra en la vecindad del paciente (opcional). Se permite un punto de referencia para puesta a tierra en la vecindad del paciente. Este punto puede contener uno o más conectadores preparados para este propósito. Debe utilizarse un conductor del equipo de tamaño nominal no menor de 5,26 mm2 (10 AWG), para referir a tierra la terminal de puesta a tierra de todos los receptáculos. El conductor de puesta a tierra puede ser radial o en anillo, según convenga. NOTA: Cuando no sea posible referir a tierra el equipo directamente, es importante que la distancia entre la tierra de referencia y la línea de puesta a tierra sea lo más corta posible, para minimizar cualquier diferencia de potencial. d) Puesta a tierra del panel de alumbrado y control. Cuando se tiene un sistema eléctrico de distribución puesto a tierra y se usa ya sea canalización metálica o cable tipo MC o MI, la puesta a tierra del panel de alumbrado y control o del tablero de distribución

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debe asegurarse por una de las siguientes maneras en cada terminal o punto de unión de la canalización o del cable tipo MC y tipo MI. 1) Un conectador de puesta a tierra o un puente de unión de cobre dimensionado de acuerdo con lo indicado en 250-95 con el puente de unión conectado a la cubierta o a la barra de puesta a tierra del tablero. 2) La conexión de canalizaciones o de cable tipo MC y tipo MI por medio de terminales roscadas. 3) Otros accesorios aprobados tales como puentes de unión o conectadores. e) Técnicas de protección adicional en áreas de atención crítica (opcional). En sistemas de energía aislados se puede permitir su uso en áreas de atención crítica. Si se usa equipo de sistemas de energía aislados debe ser aprobado para este propósito y el sistema debe ser diseñado e instalado para estar de acuerdo con lo indicado en 517-60. Excepción: Se permite que los indicadores audibles y visibles del monitor de aislamiento de línea se localicen en la estación de enfermeras del área que se alimenta. f) Puesta a tierra del sistema de energía aislado. Cuando se utilice una fuente de energía aislada no puesta a tierra y se limite la primera falla de corriente eléctrica a una baja magnitud, se permite que el conductor de puesta a tierra asociado con el circuito secundario esté fuera de la canalización de los conductores de energía del mismo circuito. NOTA: Algunas veces se permite que se lleve el conductor de puesta a tierra fuera de la canalización, si es seguro que los conductores de energía estén provistos de una protección para una segunda falla a tierra. g) Puesta a tierra de receptáculos especiales. El conductor de puesta a tierra para equipo especial tal como la operación de un equipo móvil de Rayos X, debe estar conectado hasta el punto de referencia a tierra del circuito para todas las probables alimentaciones desde los receptáculos. Cuando este circuito se alimente desde un sistema con tierra aislada, el conductor de puesta a tierra no se requiere que vaya con los conductores de energía, ahora bien, la terminal del equipo de puesta a tierra desde un receptáculo especial debe estar conectado al punto de referencia de tierra. 517-20 Locales húmedos a) Todos los receptáculos y equipo fijo dentro del local húmedo deben tener una protección para el personal con interruptor de circuito por falla a tierra, si la interrupción de energía bajo condiciones de falla puede ser tolerada; cuando esta interrupción no sea tolerada, la alimentación debe ser por un sistema de energía aislado. Excepción: Circuitos derivados que alimenten solamente a equipo de diagnóstico y terapéutico, fijo, y aprobado, podrán alimentarse de un servicio normal puesto a tierra, ya sea monofásico o trifásico siempre que: a. El alambrado para los circuitos aislados y puestos a tierra no ocupen la misma canalización. b. Todas las superficies conductoras del equipo se pongan a tierra. b) Cuando se use un sistema de energía aislado, el equipo debe estar aprobado para este propósito e instalado de tal manera que cumpla lo requerido en 517-160. NOTA: Para los requerimientos de la instalación en albercas y tinas terapéuticas, véase la Parte F del Artículo 680. 517-21 Interruptor de circuito por falla a tierra para protección del personal. No se requiere protección para personas con interruptor de circuito por falla a tierra en receptáculos instalados en áreas de cuidados críticos, cuando el lavabo se instala dentro del cuarto de paciente. C. Sistema eléctrico esencial 517-25 Alcance. El sistema eléctrico esencial para estos lugares comprende un sistema capaz de alimentar energía eléctrica a una cantidad limitada de servicios para alumbrado y fuerza, 52

los cuales son considerados esenciales para la seguridad de la vida y cesan sus funciones como consecuencia de que el servicio eléctrico normal sea interrumpido por cualquier razón; por tanto las labores no deben ser suspendidas. Esto incluye clínicas y oficinas médicas y dentales, enfermerías, áreas de atención limitada, hospitales y otras instalaciones para el cuidado de pacientes. 517-30 Sistema eléctrico esencial a) Aplicación. Los requerimientos de la Parte C, Secciones 517-30 a 517-35 aplican en hospitales en donde es requerido el sistema eléctrico esencial. b) Disposiciones generales 1) El sistema eléctrico esencial para hospitales debe estar compuesto por dos sistemas independientes capaces de suministrar una cantidad limitada de energía eléctrica para el servicio de alumbrado y fuerza, considerado esencial para la vida, segura y efectiva durante el tiempo que el servicio eléctrico normal se interrumpe por cualquier razón. Estos dos sistemas deben ser el sistema de emergencia (circuitos para seguridad de la vida, circuitos de carga crítica), circuitos de reserva y el sistema para equipos. 2) El sistema de emergencia debe estar limitado a circuitos para la seguridad de la vida y para atención crítica. Estos están designados como circuitos derivados para la “seguridad de la vida” y circuitos derivados para la “carga crítica”. 3) El sistema debe suministrar energía al equipo eléctrico principal necesario para la atención de pacientes y para la operación básica del hospital. 4) El número de desconectadores de transferencia debe estar basado en la confiabilidad, diseño y consideraciones de carga. Cada circuito derivado del sistema eléctrico esencial debe estar alimentado por uno o más desconectadores de transferencia como se muestra en el diagrama de la Figura 517-30. Se permite que un desconectador de transferencia alimente a uno o más circuitos o sistemas eléctricos esenciales. 5) Otras cargas. Las cargas alimentadas por el equipo generador no especificadas en 517-33 y 517-34 deben ser alimentadas por su propio desconectador de transferencia de tal forma que: a. El interruptor de transferencia no debe operar si se sobrecarga el equipo generador. b. Debe desconectar automática o manualmente al equipo que genera la sobrecarga. c) Requerimientos de alambrado 1) Separación de otros circuitos. Los circuitos derivados de “seguridad de la vida” y los derivados de “carga crítica” del sistema de emergencia deben estar completamente independientes de cualquier otro alambrado o equipo y no deben ocupar las mismas canalizaciones, cajas, receptáculos o gabinetes. Excepción 1: Dentro del gabinete del equipo de transferencia. Excepción 2: Dentro de las salidas o luminarias en emergencia que son alimentadas por las dos fuentes. Excepción 3: En una caja de conexiones anexa a la salida de una luminaria en emergencia alimentada de dos fuentes. Excepción 4: Alambrado de dos o más circuitos en emergencia alimentados desde el mismo circuito derivado, se permite el mismo recorrido, conductor, caja o gabinete. Está permitido que el alambrado de los equipos ocupe la misma canalización, caja o gabinete de otros circuitos que no sean parte del sistema de emergencia; por ejemplo circuitos de reserva. 2) Sistema de energía aislado. Cuando los sistemas de energía aislados estén instalados en algunas de las áreas dadas en 517-33 (a) (1) y (a) (2) cada sistema debe ser alimentado por un circuito individual sin alimentar otra carga. 53

3) Protección mecánica del sistema de emergencia. El alambrado de un sistema de emergencia para un hospital debe estar protegido mecánicamente por una canalización metálica o cable armado tipo MI. Excepción 1: Las alimentaciones con cable flexible o armado de equipo conectado al sistema de emergencia no requieren alojarse en canalizaciones metálicas. Excepción 2: Los circuitos secundarios de los transformadores de comunicación o de señalización no se requiere que estén alojados en canalizaciones según se especifica en los Capítulos 7 y 8. Excepción 3: El tubo (conduit) no-metálico cédula 80 está permitido excepto para circuitos derivados en áreas de atención de pacientes. Excepción 4: En donde esté ahogado en concreto no-menos de 51 mm de espesor se permite la utilización de tubo PVC cédula 40 o tubo (conduit) no-metálico excepto en circuitos derivados de áreas de atención de pacientes. Excepción 5: Se permite utilizar cable tipo MI. Los conductores que se instalen en circuitos derivados que sirven para la atención de los pacientes deben cumplir con los requerimientos indicados en 517-13. Excepción 6: Se permiten las canalizaciones metálicas flexibles y cables armados para el uso como conductos para la alimentación a equipo prefabricado o donde sea necesario para una conexión flexible al equipo. NOTA: Véase 517-13 (b) para requerimientos de conexiones adicionales de puesta a tierra en áreas de cuidados intensivos. d) Capacidades del sistema. El sistema eléctrico esencial debe tener una capacidad adecuada para satisfacer la demanda para la operación de todas las funciones y equipos que se alimenten para cada sistema y para cada circuito derivado. Los alimentadores deben dimensionarse de acuerdo con lo indicado en los Artículos 215 y 220. El(los) grupo(s) generador(es) debe(n) tener una capacidad suficiente y un alcance adecuado para enfrentar la demanda producida por la carga de los sistemas eléctricos esenciales en cualquier momento. El cálculo de la demanda para dimensionar el(los) generador(es) se basa en lo siguiente: 1) factores prudentes de demanda y datos históricos, 2) carga conectada, 3) procedimiento de cálculos de alimentadores como se describe en el Artículo 220, 4) cualquier combinación de las anteriores. 517-31 Sistemas de emergencia. Aquellas funciones de atención de pacientes que dependan del alumbrado o equipos que son conectados al sistema de emergencia, deben estar divididos en dos circuitos obligatorios: El circuito de “seguridad de la vida” y el circuito de “carga crítica”, descritos en 517-32 y 517-33. Los circuitos derivados del sistema de emergencia deben estar instalados y conectados a la fuente alterna de alimentación, de manera que las funciones aquí especificadas para el sistema de emergencia deben ser automáticamente restablecidas para operar dentro de diez segundos después de la interrupción de la fuente normal. NOTA: Los circuitos derivados de reserva (alumbrado, receptáculos y equipos), también se alimentan de esta fuente y se permite que los conductores estén alojados en la misma canalización del sistema normal. 517-32 Circuito derivado de seguridad de la vida. Ninguna otra función que la mencionada en los incisos a) al f), debe estar conectada al circuito derivado de seguridad de la vida. El circuito derivado de seguridad de la vida del sistema de emergencia debe alimentar los siguientes conceptos: alumbrado, receptáculos y el siguiente equipo: a) Iluminación de los medios de escape. La iluminación de los medios de escape, tales como el alumbrado requerido para circulaciones, pasillos, escaleras y accesos a puertas de 54

salidas y todas las vías necesarias para llegar a las salidas. Se permite un arreglo de cambios para transferir alumbrado de pasillos de encamados del circuito de alumbrado general al de alumbrado nocturno, siempre que uno de los dos circuitos pueda ser seleccionado y que ambas fuentes de energía no puedan interrumpirse a la vez. b) Señalización de salidas. Señales de salidas y señales hacia las salidas. c) Sistemas de alarma y alerta. Los sistemas de alarma y alerta incluyen: 1) Alarmas de incendio. 2) Dispositivos de alarma. d) Sistemas de comunicación. Sistemas de comunicación en hospitales, donde se usan para transmitir instrucciones durante condiciones de emergencia. e) Local del grupo generador. Iluminación en el cargador de baterías para las unidades de alumbrado en emergencia alimentados por baterías y receptáculos seleccionados en el local del grupo generador. f) Elevadores. Iluminación en cabinas de elevadores, sistemas de control, señalización y comunicación. 517-33. Circuito derivado crítico a) Iluminación de áreas de trabajo y receptáculos seleccionados. El circuito derivado crítico del sistema de emergencia debe abastecer energía para el alumbrado del lugar de trabajo y para equipo fijo y circuitos especiales de alimentación y receptáculos seleccionados que sirvan a las siguientes áreas y tengan funciones relacionadas con la atención de pacientes. 1) Áreas de atención crítica que utilicen gases de anestesia, vacío, alumbrado del lugar de trabajo, receptáculos seleccionados y equipo fijo. 2) Los sistemas de energía aislados requeridos en ambientes especiales. 3) Áreas de atención para el paciente, iluminación del lugar de trabajo y receptáculos seleccionados en: a. Áreas de pediatría b. Áreas de preparación médica c. Farmacias d. Áreas seleccionadas de recién nacidos e. Áreas de camas de siquiatría (omitir los receptáculos) f. Salas de tratamientos (excepto consultorios) g. Estación de enfermeras (a menos que estén adecuadamente iluminadas por luminarias de los corredores) 4) Iluminación adicional especial y receptáculos en lugares de atención de pacientes, donde se necesiten. 5) Sistema de “llamadas de enfermeras”. 6) Banco de sangre, de huesos y de tejidos. 7) Salas y armarios para centrales telefónicas. 8) Iluminación de áreas de trabajo, receptáculos y circuitos especiales de energía para: a. Camas de atención general (al menos un receptáculo doble por cada cuarto de pacientes) b. Laboratorios angiográficos c. Laboratorios de cateterización cardiaco. d. Unidad de atención coronaria. e. Áreas o salas de hemodiálisis. f. Áreas de tratamientos en salas de urgencias (seleccionados). g. Laboratorios de fisiología humana. h. Unidad de terapia intensiva. i. Salas de recuperación postoperatoria (seleccionados). 55

9) Iluminación adicional del lugar de trabajo, receptáculos y circuitos especiales de alimentación necesarios para la efectiva operación del hospital. Los motores de ventiladores de extracción monofásicos fraccionarios, los cuales están interconectados con motores trifásicos en el equipo, se permiten que estén conectados al circuito derivado crítico. b) Subdivisión del circuito derivado crítico. Está permitido dividir el circuito derivado crítico en dos o más circuitos derivados. NOTA: Es importante analizar las consecuencias de alimentar un área solamente con un circuito derivado. Se permite en consecuencia utilizar otro circuito derivado. 517-34. Conexión del sistema de equipo a la fuente alterna de energía. El sistema de equipo debe ser instalado y conectado a la fuente alterna de energía, de tal manera que el equipo descrito en 517-34 (a) sea puesto automáticamente en operación en un intervalo de tiempo apropiado, siguiente a la energización del sistema de emergencia. Estos arreglos también proveen la conexión subsecuente del equipo descrito en 517-34 (b). a) Conexión para equipo de retardo automático. El siguiente equipo debe estar arreglado para una conexión de retardo automático a la fuente alterna de energía. 1) Sistema central y equipo distribuidor para el acondicionamiento del aire. Este equipo está permitido en los circuitos derivados críticos. 2) Las bombas de desagüe u otro equipo cuya operación sea requerida para la seguridad de aparatos mayores, incluyen sus sistemas asociados de control y alarma. 3) Sistemas de aire medicinal que sirvan a funciones quirúrgicas y médicas, incluyen controles. 4) Control de humos y sistema de presurización de escaleras. 5) Equipo de campanas de estufas o sistemas de salidas de humos requeridos para operar durante un incendio en o abajo de la campana. Excepción. Los estudios de ingeniería deben definir la conexión secuencial automática previendo una sobrecarga en el generador. b) Conexión para equipo de retardo automático o manual. El siguiente equipo debe proveerse de conexión, bien sea de retardo automático o manual a la fuente alterna de energía: 1) Equipo para calefacción en salas de cirugía, de expulsión (parto), de laboratorio, de recuperación, de terapia intensiva y coronaria, de pediatría, cuartos de aislamiento por infección, urgencias, áreas de tratamiento de urgencias y salas generales de pacientes. Excepción: En los cuartos de pacientes y habitaciones de aislamiento por infecciones, durante las interrupciones del suministro de la fuente normal, no se requerirá calefacción en las condiciones siguientes: a. Si la temperatura externa de diseño es mayor de 0 °C. b. Si la temperatura externa de diseño es menor que 0 °C, pero se dispone de un(os) local(es) para cubrir las necesidades médicas de todos los pacientes hospitalizados, entonces solamente este(os) local(es) necesita(n) calefacción. c. Las instalaciones que cuentan con doble fuente de energía como se describe en 517-35 (c) NOTA. 2) Los elevadores seleccionados para proporcionar servicios a pacientes entre salas de cirugía, salas de expulsión (parto) y planta baja durante una interrupción de una fuente normal. En los casos de una interrupción tal que la fuente normal provoque un paro de elevadores entre pisos se debe proveer de desconectadores de transferencia que permitan el funcionamiento temporal de cualquier elevador para poder sacar a los pacientes u otras personas que hayan quedado atrapadas. 56

3) Sistema de suministro de ventilación y extracción para salas de cirugía, salas de expulsión, pediatría, terapia intensiva y coronaria, enfermerías, salas de aislamiento de cuarentena, áreas de tratamiento de urgencias y las campanas de ventilación de los laboratorios, áreas de medicina nuclear en donde se use material radiactivo, evacuación de óxido etileno y de anestesia, y unidades de terapia intensiva especial. 4) Locales de servicios hiperbáricos. 5) Locales de servicios hipobáricos. 6) Puertas operadas automáticamente. 7) Un mínimo de autoclaves que funcionen eléctricamente puede ser arregladas por cualquier conexión automática o manual a la fuente alterna de energía. 8) Otros equipos seleccionados pueden ser alimentados por el sistema de equipo. 517-35. Fuentes de energía a) Dos fuentes de energía independientes. Los sistemas eléctricos esenciales deben tener un mínimo de dos fuentes de energía independientes. Una fuente normal que generalmente alimente a todo el sistema eléctrico y una o más fuentes alternas para uso cuando el servicio normal sea interrumpido. b) Fuente alterna de energía. La fuente alterna de energía debe estar formada por uno o varios grupos de generadores asociados por alguna clase de fuerza motriz y ubicados en las instalaciones del usuario. Excepción: Donde la fuente normal esté formada por unidades generadoras ubicadas en las instalaciones del usuario, la fuente alterna de energía puede ser otro grupo generador interno o un servicio de energía eléctrica externo. c) Ubicación de los componentes del sistema eléctrico esencial. Se debe considerar cuidadosamente la ubicación de los locales donde se encuentren los componentes del sistema eléctrico esencial, para minimizar interrupciones causadas por fuerzas naturales comunes en el área (por ejemplo: tormentas, inundaciones, terremotos y riesgos creados por estructuras o actividades contiguas). También debe considerar la posible interrupción de los servicios eléctricos normales, como resultado de causas similares, así como la interrupción del servicio eléctrico normal debido a las fallas internas del alambrado o de los equipos. NOTA: Las instalaciones cuya fuente de energía normal estén alimentadas por dos o más acometidas de los servicios públicos tienen mayor confiabilidad en su servicio eléctrico normal que aquéllas que tengan una sola acometida. Tal fuente doble de energía normal puede consistir en dos o más acometidas de servicios eléctricos alimentados desde grupos de generación independientes o por una red de distribución de energía que tengan múltiples fuentes de alimentación y estén mecánica y eléctricamente separadas de tal manera que una falla entre las instalaciones de la compañía suministradora y las fuentes generadoras tenga pocas probabilidades de provocar la interrupción de más de una de las acometidas. 517-40. Sistemas eléctricos esenciales para enfermerías y de atención limitada a) Aplicación. Los requisitos de la parte c, secciones 517-40 (c) a 517-44, se aplican a enfermerías e instalaciones de atención limitada. Excepción: Edificios independientes que se usen como enfermerías e instalaciones de atención limitada, previendo: a Que se apoyen con políticas de admisión, permitiendo la atención para cualquier paciente que necesite ser atendido con equipo eléctrico de soporte a la vida. b. Que no ofrezca un tratamiento quirúrgico que necesite anestesia general. 57

c. Que provea sistema(s) automático(s) operado por baterías o equipo que sea efectivo al menos por 1,5 horas y esté por otro lado de acuerdo con lo indicado en 700-12, y que sea capaz de ofrecer iluminación para salidas, circulaciones, escaleras, estaciones de enfermeras, áreas de preparación médica, cuarto de calderas y áreas de comunicación. Este sistema también deberá proveer energía para funcionamiento de todos los sistemas de alarma. b) Centro de hospitalización. Las enfermerías e instalaciones de atención limitada que proporcionen servicios de hospitalización deben cumplir con lo requerido en la Parte C, Secciones 517-30 a 517-35. c) Instalaciones adyacentes a hospitales. A las enfermerías y a las instalaciones de atención limitada que estén adyacentes a un hospital les es permitido tener un sistema eléctrico esencial alimentado por el equipo instalado en el hospital. 517-41. Sistemas eléctricos esenciales a) Disposiciones generales. Los sistemas eléctricos esenciales para enfermerías e instalaciones de atención limitada deben estar formados por dos circuitos derivados separados capaces de suministrar energía a una carga limitada de alumbrado y fuerza, la cual es considerada esencial para la protección y la seguridad de la vida, así como para la operación efectiva de la instalación durante el tiempo en el cual el servicio normal de energía se interrumpa por cualquier razón. Estos dos circuitos separados deben ser, el “circuito derivado de seguridad de la vida” y el “circuito derivado crítico”. b) Desconectadores de transferencia. El número de desconectadores de transferencia por usar debe basarse en la confiabilidad, el diseño y las consideraciones de carga. El sistema eléctrico esencial debe estar alimentado por un desconectadores de transferencia como se muestra en el diagrama de la Figura 517-30. Se permite que el desconectador de transferencia sirva a uno o a más circuitos derivados o sistemas. c) Capacidad del sistema. El sistema eléctrico esencial debe tener una capacidad adecuada para la operación de todos los servicios y equipos que sean alimentados por cada circuito derivado a un mismo tiempo. d) Separación de otros circuitos. El circuito derivado de seguridad de la vida debe estar totalmente independiente de otros equipos, y no ocupar la misma canalización, cajas o gabinetes de otros alambrados, excepto en los casos siguientes: 1) En desconectadores de transferencia. 2) En luminarias de emergencia o salidas alimentadas desde dos fuentes. 3) En cajas de conexiones comunes a luminarias de emergencia o salidas alimentadas desde dos fuentes. 4) Circuitos de reserva Al alambrado del circuito derivado crítico se le permite ocupar las mismas canalizaciones, cajas o gabinetes de otros circuitos que no sean parte del circuito derivado de seguridad de la vida. 517-42 Conexión automática al circuito derivado de seguridad de la vida. El circuito derivado de seguridad de la vida debe ser instalado y conectado a una fuente alterna de energía de manera que todas las operaciones de los servicios especificados en este Artículo se restablezcan automáticamente para su funcionamiento en un lapso menor de diez segundos después de la interrupción de la fuente normal. El circuito derivado de seguridad de la vida debe suministrar energía para alumbrado, receptáculos y equipos de la siguiente manera: a) Iluminación de los medios de evacuación del edificio. La iluminación de los medios de evacuación, tal como el alumbrado requerido para circulaciones, pasillos, escaleras, pistas de aterrizaje y acceso a puertas de salida y de las vías necesarias para llegar a las salidas. Se permite un arreglo para transferir el alumbrado de pasillos de encamados a los 58

circuitos generales de alumbrado, siempre que uno de los dos circuitos se seleccione y que ambas fuentes de energía no puedan interrumpirse a la vez. b) Señalización de salidas. Señales de salidas y avisos direccionales. c) Sistemas de alarma y alerta. Los sistemas de alarma y alerta incluyen: 1) Alarmas de incendio. 2) Alarmas requeridas por los sistemas de distribución de gases medicinales no inflamables. d) Sistemas de comunicación. Los sistemas de comunicación, cuando éstos se usen para transmitir instrucciones durante las situaciones de emergencia. e) Comedores y áreas de recreación. Iluminación suficiente en comedores y áreas de recreación para proveer iluminación en las vías de salida. f) Local del grupo generador. El alumbrado y receptáculos seleccionados en el lugar destinado para el grupo generador. g) Elevadores. Iluminación de la cabina, sistemas de control, comunicación y señalización. 517-43 Conexión a un circuito derivado crítico. El circuito derivado crítico debe instalarse y conectarse a la fuente alterna de energía, de forma que el equipo citado en 517-43 (a) se restablezca automáticamente a intervalos de tiempo apropiados siguiendo la secuencia de restablecimiento del circuito derivado de seguridad de la vida. Su arreglo debe contemplar la conexión adicional del equipo mencionado en 517-43 (b), ya sea mediante operación manual o automática con retardo. a) Conexión automática con retardo. El siguiente equipo debe conectarse al circuito derivado crítico y adecuarse para una conexión automática con retardo a la fuente alterna de energía. 1) Áreas de atención de pacientes. Iluminación de trabajo y receptáculos seleccionados en: a. Áreas de preparación de medicamentos. b. Áreas de despacho en farmacias. c. Estaciones de enfermeras (a menos de que se encuentren adecuadamente iluminadas por las luminarias del corredor). 2) Bombas y otro equipo requerido para la seguridad de la vida con aparatos principales y asociados con alarmas y sistemas de control. 3) Sistemas de control de humos y presurización en las escaleras. 4) Sistemas de campanas de cocinas y extracción de humos, que requieran operar durante un incendio en o bajo la campana. b) Conexión manual o automática con retardo. El siguiente equipo debe conectarse al circuito derivado crítico y adecuarse ya sea para una conexión manual o automática con retardo de tiempo a la fuente alterna de energía. 1) Equipo de calefacción para cuartos de pacientes. Excepción: La calefacción de cuartos de pacientes durante la interrupción de la fuente normal no se requiere bajo cualquiera de las siguientes condiciones: a. La temperatura exterior de diseño es mayor a 0 °C. b. La temperatura exterior de diseño es menor de 0 °C y existe(n) un(os) local(es) seleccionado(s) para las necesidades de pacientes confinados, y sólo tal local necesita calefacción. c. La instalación está alimentada por una fuente doble de energía como la descrita en 517-44 (c). 2) Elevador de servicio. En los casos en que la interrupción de energía provoque el paro de elevadores entre pisos, la instalación debe permitir la operación temporal de cualquier elevador para liberar a los pasajeros. Para los requerimientos de alumbrado de la cabina del elevador, control y sistemas de señalización, véase 517-42 (g). 59

3) Se permite la conexión solamente al circuito derivado crítico, de iluminación, receptáculos y equipo adicional. 517-44. Fuentes de energía a) Dos o más fuentes independientes de energía. Los sistemas eléctricos esenciales deben tener un mínimo de dos fuentes independientes de energía: una fuente normal generalmente alimentando al sistema eléctrico total y una o más fuentes alternas para su uso cuando la fuente normal se interrumpe. b) Fuente alterna de energía. La fuente alterna de energía debe ser un generador accionado por cualquier forma de primo-motor(es) y localizado en las instalaciones del usuario. Excepción 1: Cuando la fuente normal consiste en unidades generadoras de energía en el mismo inmueble la fuente alterna puede ser cualquier otra unidad generadora de energía o un suministro externo. Excepción 2: Los sanatorios o clínicas privadas que cumplan los requisitos indicados en la Excepción de 517-40 (d), pueden usar un sistema de baterías o una batería integral autocontenida dentro de cada equipo. c) Ubicación de los componentes de sistemas eléctricos esenciales. Se debe considerar cuidadosamente la ubicación de los lugares destinados a los componentes del sistema eléctrico esencial para minimizar las interrupciones por siniestros propios del área (por ejemplo, tormentas, inundaciones, terremotos o peligros creados por estructuras o movimientos colindantes). Se debe considerar la posible interrupción de los servicios eléctricos normales que resulten por causas similares, así como posibles interrupciones del suministro normal debido a fallas del equipo y del alambrado interno. NOTA: Las instalaciones alimentadas por dos o más centrales de distribución o doble acometida tienen una confiabilidad mayor a aquéllas con un solo servicio o acometida. Tal fuente doble de suministro normal puede consistir en dos o más servicios alimentados por transformadores, generadores separados o redes de distribución con múltiples fuentes de suministro conectadas y dispuestas para proveer separación eléctrica o mecánica de tal forma que una falla entre la instalación y las fuentes de generación no cause la interrupción de más de una acometida de servicio. 517-45. Sistemas eléctricos esenciales para centros ambulatorios de la atención a la salud a) Aplicación. Los requerimientos de esta sección se deben aplicar a las instalaciones de la atención a la salud descrita en 517-45. b) Conexiones. El sistema eléctrico esencial debe proporcionar energía para: 1) Iluminación para actividades relacionadas con la seguridad de la vida, las cuales son necesarias para el paro seguro de las labores en proceso. 2) Todos equipo de anestesia y recuperación utilizado en las áreas en donde la inhalación de anestésicos es administrada a los pacientes, incluyendo dispositivos de alarma y alerta. 3) Todos equipo electromédico en las áreas donde se lleven a cabo actividades de apoyo a la vida de los pacientes. c) Fuentes alternas de energía 1) Fuente de energía. La fuente alterna de energía para el sistema debe estar diseñada específicamente para este propósito y puede ser un grupo generador, un sistema de baterías o una batería autocontenida en el equipo. Excepción: Si hay áreas de atención crítica presentes en la instalación, el sistema eléctrico esencial, debe estar de acuerdo con lo indicado en 517-30 a 517-35.

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2) Capacidad del sistema. La fuente alterna de energía debe estar separada e independiente de la fuente normal y debe tener una capacidad que sostenga las cargas conectadas por un mínimo de 1,5 horas después de la interrupción de la fuente normal. 3) Operación del sistema. El sistema debe estar arreglado de tal manera que en caso de una falla de la fuente normal, la fuente alterna de energía se conecte a la carga dentro de los siguientes diez segundos. 517-50. Sistemas eléctricos esenciales para clínicas, oficinas médicas y dentales, consulta externa y otras áreas de atención de la salud no consideradas en 517-30, 517-40 y 517-45 a) Aplicación. Los requerimientos de esta sección se aplican a las instalaciones de atención de la salud descrita en 517-50. b) Conexiones. El sistema eléctrico esencial debe suministrar energía a: 1) La iluminación de trabajo relacionado con la seguridad de la vida, el cual es necesario para el paro seguro de las labores en proceso. 2) Todo equipo de anestesia y recuperación usado en áreas donde la inhalación de anestésicos se administre a pacientes incluyendo los dispositivos de alarma y alerta. c) Fuentes alternas de energía 1) Fuente de energía. La fuente alterna de energía para el sistema debe estar diseñada específicamente para este propósito y puede ser, ya sea un grupo generador, un sistema de baterías, o una batería integrada y autocontenida en el equipo. Excepción: Si se requiere de equipo electromédico para el apoyo a la vida, el sistema eléctrico esencial debe estar de acuerdo con lo indicado en 517-30 a 517-35. 2) Capacidad del sistema. La fuente alterna de energía debe estar separada y ser independiente de la fuente normal y tener una capacidad para sostener las cargas conectadas por un mínimo de 1,5 horas tras la pérdida de la fuente normal. 3) Operación del sistema. El sistema debe disponerse de tal forma que en caso de falla en el suministro normal de energía, la fuente alterna de energía se conecte automáticamente a la carga dentro de los siguientes diez segundos de la pérdida de energía. D. Locales para anestesia por inhalación 517-60. Clasificación de locales de anestesia NOTA: Si a cualquiera de los siguientes locales para anestesia se le designa como un lugar húmedo, véase 517-20. a) Áreas peligrosas (clasificadas) 1) En un local donde se utilicen anestésicos inflamables, el área entera debe considerarse como área Clase 1, División 1, la cual se considera a un nivel de 1,52 m por encima del piso. El volumen remanente hasta la estructura del techo se considera que está encima de un área clasificada como peligrosa. 2) Cualquier sala o local en el cual se almacenen anestésicos inflamables o agentes desinfectantes volátiles inflamables se deben considerar área Clase 1, División 1, de piso a techo. b) Áreas distintas a las peligrosas (clasificadas). Cualquier local para anestesia por inhalación diseñado para el uso exclusivo de agentes anestésicos no-inflamables se debe considerar distinto al área peligrosa (clasificada). 517-61 Alambrado y equipo a) Dentro de áreas clasificadas como peligrosas de anestesia 1) Excepto como se permite en 517-160, cada circuito de energía, dentro o parcialmente dentro, de un área de anestesia inflamable como se refiere en Sección 517-60, debe aislarse de cualquier sistema de distribución mediante el uso de un sistema de energía aislado. 61

2) El equipo del sistema de energía aislado debe estar aprobado para este propósito y el sistema debe estar diseñado e instalado para cumplir las condiciones de la parte G. 3) En las áreas clasificadas como peligrosas referidas en 517-60, todo el alambrado y equipo fijo y todo equipo portátil incluyendo luminarias y otros equipos que operen a más de 10 V entre conductores debe cumplir con los requisitos indicados en 501-1 a 501-15 y en 501-16 (a) y (b) para áreas Clase 1, División 1. Todo este equipo debe estar aprobado específicamente para las atmósferas peligrosas en cuestión. 4) Donde una caja, accesorio o envolvente, se encuentre parcial pero no totalmente dentro de un área peligrosa (clasificada), el área peligrosa incluirá a toda la caja, accesorio o envolvente. 5) Los receptáculos y clavijas en el área peligrosa (clasificada) deben estar aprobados para uso en áreas peligrosas (clasificadas) Clase 1, Grupo C, y contemplar la conexión de un conductor de puesta a tierra. 6) Los cordones flexibles utilizados en áreas peligrosas (clasificadas) para la conexión de equipo portátil, incluso lámparas que funciones a más de 8 V entre conductores, deben estar aprobados para uso extra rudo de acuerdo con lo indicado en la Tabla 4004, e incluir un conductor adicional de puesta a tierra. 7) Se debe incluir un dispositivo para alojar al cordón flexible, y no debe someter al cordón a dobleces de un radio menor a 76 mm. b) Arriba de locales de anestesia clasificados como peligrosos 1) El alambrado por arriba de áreas peligrosas (clasificadas) descritas en 517-60 debe instalarse en tubo (conduit) metálico tipo pesado o semipesado, cable tipo MI o cable tipo MC con una cubierta continua y metálica sellada al paso de vapores. 2) El equipo instalado que pueda producir arcos, chispas o partículas de metal caliente, tales como lámparas y portalámparas para alumbrado fijo, desconectadores, desconectadores, generadores, motores u otros equipos con escobillas deslizantes, debe de ser del tipo totalmente cerrado o construido de forma que evite el escape de chispas o partículas de metal caliente. Excepción: Los receptáculos instalados en los muros arriba de 1,66 m del área clasificada como peligrosa en locales de anestésicos inflamables no requieren estar totalmente resguardados o sus aberturas cubiertas o protegidas para prevenir la dispersión de partículas. 3) Las luminarias quirúrgicas y otras, deben cumplir con lo establecido en 501-9 (b). Excepción 1: Las limitaciones de temperatura superficial expuestas en 501-9 (b) (2) no se aplican. Excepción 2: Los desconectadores integrados o colgantes localizados arriba de y que no pueden ser bajados al área peligrosa (clasificada) no requieren ser a prueba de explosión. 4) Los sellos de canalizaciones y cables aprobados deben colocarse de acuerdo con lo indicado en 501-5 y 501-5 (a) (4), a los límites tanto horizontales como verticales del área peligrosa (clasificada). 5) Los receptáculos y clavijas localizados por arriba del área peligrosa (clasificada) de anestesia, deben estar aprobados para su uso en hospitales para los servicios prescritos de tensión eléctrica, frecuencia, capacidad, número de conductores con la previsión para la conexión de un conductor de puesta a tierra. Este requisito se debe aplicar a los receptáculos y clavijas de dos polos, tres hilos del tipo con puesta a tierra para una fase, 120 o127 V de c.a. 6) Las clavijas y receptáculos de 208 o 220 V nominales, para la conexión de equipo médico de 50 y 60 A de c.a. para su uso por arriba de áreas clasificadas como peligrosas, deben seleccionarse de forma que el receptáculo de 60 A reciba indistintamente clavijas de 50 o 60 A. Los receptáculos de 50 A deben seleccionarse 62

para no aceptar clavijas de 60 A. Las clavijas deben ser de dos polos, tres hilos con conexión para el conductor aislado del tipo de puesta a tierra del sistema eléctrico. c) Otros locales de anestesia distintos a los peligrosos (clasificados) 1) El alambrado que sirve a otras áreas distintas a las clasificadas como peligrosas, como se define en 517-60, debe instalarse en canalización metálica o cable armado metálico. La canalización o cable armado metálico debe estar aprobado como un equipo eficiente de puesta a tierra de acuerdo con lo indicado en 250-91(b). Los cables tipo MC deben tener una armadura o cubierta exterior metálica identificada para una eficiente puesta a tierra. Excepción: Los receptáculos colgantes que empleen cuando menos cordones flexibles tipo SJO o equivalente suspendidos a no-menos de 1,85 m del piso. 2) Los receptáculos y clavijas instalados y usados en áreas distintas a las peligrosas (clasificadas) deben estar aprobados para uso en hospital para servicios prescritos de tensión eléctrica, frecuencia, capacidad y número de conductores con previsión para conectar un conductor de puesta a tierra. Este requisito se debe aplicar a los tipos de dos polos, tres hilos con puesta a tierra, para una fase a 120, 127, 208 o 220 V nominales de c.a. 3) Las clavijas y receptáculos de 208 o 220 V nominales, para la conexión de equipo médico de 50 y 60 A de c.a. para su uso dentro de áreas peligrosas (clasificadas), deben seleccionarse de forma que el receptáculo de 60 A reciba indistintamente clavijas de 50 o 60 A. Los receptáculos de 50 A deben diseñarse para no aceptar clavijas de 60 A. Las clavijas deben ser de dos polos, tres hilos con conexión para el conductor aislado de puesta a tierra del sistema eléctrico. 517-62. Puesta a tierra. En cualquier área de anestesia, todas las canalizaciones metálicas y cables con pantallas metálicas y todas las partes conductoras no portadoras de corriente eléctrica de equipo eléctrico fijo, deben ser puestos a tierra. La puesta a tierra en locales Clase 1, debe cumplir con lo indicado en 501-16. Excepción: El equipo que opere a no más de 10 V entre conductores no requiere ser puesto a tierra. 517-63. Sistemas de energía puestos a tierra en locales de anestesia a) Circuitos de alumbrado de uso general. En cada sala de cirugía debe instalarse un circuito de alumbrado de uso general conectado al suministro normal puesto a tierra. Excepción: Cuando está conectado a cualquier fuente alterna permitida en 700-12 que se encuentre separada de la fuente que alimenta al sistema de emergencia. b) Alambrado de circuitos derivados. Los circuitos derivados que alimenten sólo a equipo de diagnóstico y de terapia fijo y aprobado, permanentemente instalado dentro de áreas clasificadas como peligrosas y en otras áreas distintas a las peligrosas (clasificadas), puede alimentarse de un servicio normal puesto a tierra, de una o de tres fases, siempre que: 1) El alambrado para circuitos aislados y puestos a tierra no ocupen la misma canalización o cable. 2) Todas las superficies conductoras del equipo estén puestas a tierra. 3) El equipo (excepto los tubos de Rayos X confinados y las terminales de dichos tubos) se localice al menos a 2,45 m por arriba del piso o fuera del local de anestesia. 4) Los desconectadores para el circuito derivado puesto a tierra se localicen fuera del área clasificada como peligrosa. Excepción: Las Secciones 517-63 (b) (3) y (b) (4) no aplican a áreas distintas a las clasificadas como peligrosas.

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c) Circuitos derivados para luminarias fijas. Los circuitos derivados que alimenten solamente luminarias fijas, pueden tomarse desde un suministro normal puesto a tierra, siempre que: 1) Las luminarias se ubiquen al menos a 2,45 m por encima del piso. 2) Todas las superficies conductoras de las luminarias estén puestas a tierra. 3) El alambrado de los circuitos que alimenten a las luminarias no ocupe la misma canalización o cable de los circuitos aislados de energía. 4) Los desconectadores sean del tipo montaje en pared y se ubiquen dentro de las áreas clasificadas como peligrosas. Excepción: lo indicado en 517-63 (c) (1) (c) (4) no aplica a áreas distintas a las clasificadas como peligrosas. d) Estaciones de control remoto. Las estaciones de control remoto montadas en pared para desconectadores de control remoto que operen a 24 V o menos, pueden instalarse en cualquier local de anestesia. e) Ubicación de sistemas de energía aislados. Un centro de carga aislado aprobado para este propósito y su alimentador primario con puesta a tierra pueden ubicarse en un local de anestesia, siempre que se instale arriba de un área peligrosa (clasificada) o fuera de ésta. f) Circuitos en locales de anestesia. Excepto como se permite en secciones anteriores, cada circuito de energía dentro, o parcialmente dentro, de un local de anestesia inflamable como se refiere en 517-60, debe aislarse de cualquier sistema de distribución que alimente otros locales diferentes de los de anestesia. 517-64. Equipo e instrumentos de baja tensión a) Requerimientos para equipo. El equipo de baja tensión que esté frecuentemente en contacto con el cuerpo de personas o tengan elementos descubiertos que lleven corriente eléctrica, deben: 1) Operar a potenciales eléctricos de 10 V o menos. 2) Estar aprobado como intrínsecamente seguro o como equipo con doble aislamiento, 3) Ser resistente a la humedad. b) Fuentes de energía. La energía suministrada a equipo de baja tensión debe ser suministrada desde: 1) Un transformador de aislamiento portátil (no se debe usar autotransformadores) conectado a un receptáculo de un circuito aislado por medio de un cordón y clavija apropiados. 2) Un transformador de aislamiento común de baja tensión, instalado en un área clasificada como no peligrosa. 3) Baterías secas individuales. 4) Baterías comunes, compuestas por celdas de almacenamiento, colocadas en un área clasificada como no peligrosa. c) Circuitos aislados. Los transformadores de aislamiento que suministren energía a circuitos de baja tensión deben: 1) Tener medios apropiados de aislamiento entre el circuito primario y el secundario. 2) Tener el núcleo y el chasis puestos a tierra. d) Controles. Se permite el uso de resistencias o de impedancias para controlar equipo de baja tensión, pero éstos no deben ser usados para limitar la tensión eléctrica máxima disponible para el equipo. e) Artefactos con baterías. Los artefactos operados por baterías no pueden ser recargados mientras estén en operación, a menos que en el circuito de carga se incorpore un transformador de aislamiento integral.

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f) Receptáculos o clavijas. Los receptáculos o clavijas que se usen en circuitos de baja tensión deben ser de un tipo que no permita una conexión intercambiable con circuitos de mayor tensión eléctrica. NOTA: Se sabe que cualquier interrupción del circuito, aun en circuitos de tensión eléctrica tan baja como 10 V provocada por algún desconectador o conexiones flojas o defectuosas en cualquier punto del circuito, puede producir una chispa suficiente para encender agentes anestésicos inflamables. E. Instalaciones para Rayos X Nada de lo dicho para esta Parte debe ser interpretado como protección contra el rayo útil o radiación dispersada de Rayos X. 517-71. Conexión al circuito de alimentación a) Equipo fijos y estacionarios. El equipo de Rayos X, fijo y estacionario debe estar conectado a la fuente de alimentación por medio de un método de alambrado que cumpla con los requisitos generales de esta NOM. Excepción: Equipo debidamente alimentado por un circuito derivado cuya capacidad especificada no exceda los 30 A, puede alimentarse a través de un conector apropiado y un cordón para servicio pesado. b) Equipo portátil, móvil y transportable. Para equipo portátil, móvil, transportable y equipo médico de Rayos X, no se requiere circuito derivado individual cuando su capacidad no excede de 60 A. c) Suministro con tensión eléctrica superior a 600 V. El equipo y circuitos que operan con tensiones eléctricas superiores a 600 V, deben cumplir con el Artículo 710. 517-72. Medios de desconexión a) Capacidad. El circuito alimentador debe contar con un medio de desconexión de adecuada capacidad de 50% como mínimo del régimen momentáneo o de 100% del régimen prolongado del equipo de Rayos X, cualquiera que sea mayor. b) Ubicación. El medio de desconexión debe ser operable desde un lugar accesible fácilmente desde el control del equipo de Rayos X. c) Equipo portátil. Para equipo conectado a circuitos derivados de 120 o 127 V y 30 A o menos, se permite el uso de receptáculos y clavijas del tipo de puesta a tierra de capacidad apropiada como medio de desconexión. 517-73. Capacidad de conducción de corriente de los conductores y de la protección por sobrecorriente a) Equipo de diagnóstico 1) La capacidad de conducción de corriente de los conductores de un circuito derivado y de los dispositivos de protección por sobrecorriente no debe ser inferior a 50% de la capacidad de corriente eléctrica de régimen momentáneo o de 100% del régimen prolongado, escogiendo el mayor de estos valores. 2) La capacidad conducción de corriente de los conductores y de los dispositivos de protección por sobrecorriente de los alimentadores para dos o más circuitos derivados que alimenten unidades de Rayos X no debe ser menor de 50% de la corriente eléctrica de régimen momentáneo del equipo más grande de Rayos X, más 25% de la corriente eléctrica de régimen momentáneo de la siguiente unidad más grande, más 10% de la demanda momentánea de los otros equipos de diagnóstico médico de Rayos X. Cuando se lleven a cabo exámenes simultáneos por extensión del plano radiológico con unidades de Rayos X, los conductores de alimentación y los dispositivos de protección por sobrecorriente deben ser de 100% del régimen momentáneo de la capacidad de corriente eléctrica de cada unidad de Rayos X. 65

NOTA: El conductor de menor tamaño nominal para circuitos derivados y alimentadores está también determinado por los requerimientos de regulación de la tensión eléctrica. Para una instalación específica, el fabricante usualmente especifica tamaños mínimos de transformadores de distribución y conductores, capacidad de corriente eléctrica de los medios de desconexión y de la protección por sobrecorriente. b) Equipo terapéutico. La capacidad de conducción de corriente de los conductores y de los dispositivos de sobrecorriente no debe ser menor de 100% de la capacidad de corriente eléctrica del equipo de Rayos X para terapia médica. NOTA: La capacidad de los conductores de circuito derivado, de los medios de desconexión y de las protecciones de sobrecorriente de los equipos de Rayos X, normalmente es establecida por el fabricante para la instalación específica. 517-74. Conductores del circuito de control a) Número de conductores alojados en una canalización. El número de conductores de control alojados en una canalización debe ser determinado de acuerdo con lo indicado en 300-17. b) Tamaño nominal mínimo de los conductores. Se permite el uso de conductores de tamaño nominal de 0,8235 mm2 (18 AWG) o de 1,307 mm2 (16 AWG), como se especifica en 725-16, y cordones flexibles para el control y el circuito de operación del equipo de Rayos X y equipo auxiliar, donde la protección por sobrecorriente no sea mayor a 20 A. 517-75. Instalación de equipo. Todo equipo para nuevas instalaciones de Rayos X, y todo los equipo de Rayos X usado, reacondicionado para trasladarlo a nuevos locales, deben ser del tipo aprobado. 517-76. Transformadores y capacitores. Los transformadores y capacitores que formen parte de un equipo de Rayos X, no están obligados a cumplir con lo establecido en los Artículos 450 y 460. Los capacitores deberán estar montados en cubiertas de material aislante o de metal puesto a tierra. 517-77. Instalación de cables de media tensión para equipo de Rayos X. Los cables con pantalla puesta a tierra para conexión de tubos de Rayos X para intensificadores de imagen, se permiten que sean instalados en soportes para cables tipo charolas o en conducto, junto con los conductores de control y de fuerza sin requerir de barreras que separen el alambrado. 517-78. Protección y puesta a tierra. a) Partes de media tensión. Todas las partes de media tensión eléctrica, incluyendo los tubos de Rayos X, deben montarse en cubiertas puestas a tierra. Se podrá usar aire, aceite, gas u otra sustancia aislante apropiada para aislar la alta tensión de la cubierta puesta a tierra. La conexión desde el equipo de alta tensión a los tubos de Rayos X y otros componentes de alta tensión, deberá hacerse con cables de alta tensión con pantalla. b) Cables de baja tensión. Los cables de baja tensión que conectan unidades que no estén completamente selladas, tales como transformadores, condensadores, enfriadores de aceite, y desconectadores de alta tensión, deben tener aislamiento de tipo resistente al aceite. c) Partes metálicas que no llevan corriente eléctrica. Las partes metálicas que no llevan corriente eléctrica del equipo asociado a Rayos X (controles, mesas, soportes de tubo de Rayos X, tanque de transformadores, cables blindados, cabezales para tubo de Rayos X, etc.), deben ser puestos a tierra tal como se especifica en el Artículo 250 y en 517-13 (a) y (b). Excepción: El equipo que opera con baterías. 66

F. Sistemas de comunicaciones, señales, de información, de señalización de protección contra incendio y para tensiones eléctricas menores a 127 V 517-80. Áreas para atención de pacientes. El aislamiento equivalente y necesario para sistemas de distribución eléctrica en áreas para atención de pacientes se debe proporcionar para los sistemas de comunicaciones, sistemas de señalización, sistemas de la información, sistemas de señalización contra incendio y sistemas con tensión eléctrica nominal menor a 127 V. NOTA: Un medio aceptable alterno para proporcionar el aislamiento para el sistema de llamado paciente-enfermera es mediante el uso de señales noeléctricas, comunicación, o dispositivos de control sostenidos por el paciente o que estén al alcance del paciente. 517-81. Otras áreas de atención al paciente. En otras áreas de atención al paciente, las instalaciones deben estar de acuerdo con las disposiciones apropiadas indicadas en los Artículos 725, 760 y 800. 517-82. Transmisión de señales entre aparatos eléctricos a) General. Para la instalación permanente del alambrado para señales desde un aparato eléctrico en un lugar del paciente a un aparato remoto, debe emplearse un sistema de transmisión de señales que prevenga la conexión peligrosa de puesta a tierra de los aparatos. NOTA: Véase 517-13 (b). b) Sistema común de puesta a tierra para cables de señales. Se permite usar un sistema común de puesta a tierra (por ejemplo, un chasis puesto a tierra para terminales de transmisión), entre aparatos eléctricos localizados en la vecindad del paciente, siempre que se pongan a tierra al mismo punto de referencia. G. Sistemas de energía aislados 517-160. Sistemas de energía aislados a) Instalaciones 1) Cada circuito de energía aislado debe controlarse por un desconectador que tenga un polo para la desconexión en cada conductor de circuito aislado, para interrumpir simultáneamente toda la energía. El aislamiento puede lograrse por medio de uno o más transformadores que no tengan conexión eléctrica entre los devanados primario y secundario; por medio de conjuntos motor generador, o por medio de un sistema aislado de baterías. 2) Los circuitos que alimenten los primarios de los transformadores de aislamiento deben operar a no más de 600 V entre conductores y deben tener una apropiada protección por sobrecorriente. La tensión eléctrica secundaria de tales transformadores no debe exceder de 600 V entre conductores de cada circuito. Todos los circuitos alimentados desde tales secundarios no deben ser puestos a tierra, y deben tener un dispositivo de protección por sobrecorriente aprobado de valor nominal adecuado para cada conductor. Los circuitos alimentados directamente desde las baterías o del conjunto motor generador no deben ser puestos a tierra, y deben protegerse por sobrecorriente de la misma manera que los circuitos secundarios alimentados del transformador. Si existe una pantalla electrostática, debe conectarse al mismo punto de referencia a tierra. 3) Los transformadores de aislamiento, los conjuntos motor generador, las baterías y cargadores de baterías y los dispositivos de sobrecorriente asociados al primario o secundario, no deben instalarse en áreas peligrosas (clasificadas). El alambrado del circuito secundario aislado que se extiende a áreas peligrosas (clasificadas) de anestesia, debe instalarse de acuerdo con lo indicado en 501-4. 67

4) Un circuito derivado aislado que alimenta a un área de anestesia, no debe alimentar otros lugares. 5) Los conductores de circuitos aislados deben identificarse como sigue: Conductor aislado 1 - naranja. Conductor aislado 2 - café. Para sistemas de energía aislados trifásicos, el tercer conductor deberá identificarse con el color amarillo. 6) No deben usarse compuestos para el alambrado que incrementen la constante dieléctrica, en los conductores secundarios del suministro de energía aislado. NOTA 1: Es recomendable limitar el tamaño del transformador de aislamiento a 10 kVA o menos y usar aislamiento de conductores con baja corriente eléctrica de fuga que satisfagan los requisitos de impedancia. NOTA 2: Minimizar la longitud de los conductores del circuito derivado y utilizar aislamientos de conductores con una constante dieléctrica menor que 3,5 y una resistencia de aislamiento constante mayor a 6100 MΩ-.m (a 16 °C) reduce la corriente eléctrica de fuga de la línea a tierra, reduciendo la corriente peligrosa del monitor. b) Monitor de aislamiento de línea 1) Además de los dispositivos de control y de protección de sobrecorriente, cada sistema de energía aislado debe proveerse con un monitor de aislamiento de línea que opere continuamente para indicar las posibles fugas o fallas de corriente eléctrica de cada conductor aislado de tierra. El monitor debe estar diseñado de tal manera que una lámpara señalizadora de color verde, pueda verse fácilmente por las personas en cada área de anestesia, permanecer iluminada cuando el sistema esté adecuadamente aislado de tierra; una lámpara roja señalizadora y una alarma audible (remota si se desea) debe energizarse cuando la corriente total peligrosa (que consiste en posibles corrientes de fuga resistivas o capacitivas) de cualquier conductor aislado de tierra alcance un valor cercano a 5 mA, bajo condiciones de tensión eléctrica normal. El monitor no debe sonar para valores menores a 3,7 mA o para una corriente total peligrosa de menos de 5 mA. Excepción: Se permite el diseño de un sistema para operar a un valor menor al límite de la corriente total de peligro. En un monitor de aislamiento de línea para tal sistema se permite reducir el valor, pero no debe ser menor a 35% del correspondiente límite de la corriente total de peligro, y la corriente de peligro del monitor consecuentemente debe reducirse a no-más de 50% del valor de alarma de la corriente total de peligro. 2) El monitor de aislamiento de línea debe ser diseñado para tener suficiente impedancia interna de tal manera que, cuando se conecte apropiadamente al sistema aislado, la corriente máxima interna que pueda circular a través del monitor de aislamiento de línea, cuando cualquier punto del sistema aislado sea puesto a tierra, debe ser de 1 mA. Excepción: Se permite que el monitor de aislamiento de línea sea del tipo de baja impedancia, de tal manera que la corriente eléctrica a través de él, cuando cualquier punto del sistema aislado sea puesto a tierra, no exceda dos veces el valor de alarma para un periodo que no exceda de 5 ms. NOTA: La reducción de corriente de peligro del monitor prevé que esta reducción resulte en un incremento de valores de “no-alarma” para la corriente de peligro de falla, por lo que puede incrementar la capacidad de circuito.

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3) Se debe conectar un amperímetro calibrado en el sistema de corriente de peligro total en un lugar plenamente visible sobre el monitor de aislamiento de línea con la “zona de alarma” al centro de la escala aproximadamente. Excepción: El monitor de aislamiento de línea puede operar como una unidad compuesta, con una sección sensible alambrada a una sección separada del tipo panel y carátula en la cual la alarma o las funciones de prueba estén localizadas. NOTA: Es recomendable localizar el amperímetro de tal manera que sea muy visible para las personas que están en el área de anestesia.

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