Diseksi Aorta ssm

BAB I PENDAHULUAN

Aorta adalah pembuluh darah besar yang memiliki peranan vital sebagai  pembawa darah keluar dari ventrikel kiri ke berbagai jaringan di tubuh untuk  kebutuhan nutrisinya. Secara umum, aorta memiliki dinding tebal yang tersusun oleh tiga lapisan otot yang mampu menahan perubahan tekanan yang dihasilkan  pada setiap jantung berdenyut. Ketidakmampuan lapisan dinding aorta menahan tekana tekanan n yang yang tinggi tinggi menyeba menyebabka bkan n timbul timbulny nyaa robeka robekan n pada pada lapisan lapisan tersebu tersebut. t. Keadaan ini yang disebut Diseksi aorta. 1 Diseks Diseksii aorta aorta ditand ditandai ai oleh oleh robeka robekan n lapisan lapisan intima intima dindin dinding g aorta aorta yang yang diawali oleh suatu proses degenerasi atau disertai nekrosis kistik dari lapisan tunika media. Darah akan mengalir melalui robekan yang memisahkan lapisan intima dengan lapisan media atau lapisan adventisia, yang kemudian membentuk  ruang palsu ( false lumen. lumen. 1,! Secara Secara epidem epidemiol iologi ogiss menuru menurutt Global Burden Disease  Disease   pada tahun !"1",  penyakit Aneurisma aorta dan Diseksi aorta memiliki angka kematian global sebanyak !,#$ per 1"".""" orang pada tahun t ahun 1$$", dan pada tahun !"1" angkanya meningkat hingga !,%& per 1"".""" orang, dengan rasio laki'laki yang lebih tinggi dari wanita. revalensi Diseksi aorta kurang dari 1) pada temuan autopsi. Di Amerika Serikat, Diseksi aorta ditemukan pada 1'*) dari semua otopsi (1 dari *+" kadaver. 1 Diseksi aorta merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan dalam dunia medis medis dengan dengan gambar gambaran an klinis klinis yang yang bervar bervariasi. iasi. eskip eskipun un terdap terdapat at kemaju kemajuan an dalam modalitas diagnostik dan terapi, tetapi angka kematian masih tinggi pada Diseksi aorta. ortalitas Diseksi aorta tinggi pada % hari pertama, banyak pasien meninggal sebelum sampai ke -D atau sebelum diagnosis dibuat di -D.

1,*

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANAT ANATOMI DAN HISTOL HISTOLOGI OGI AORT AORTA A Aorta adalah pembuluh darah besar yang memiliki peranan vital sebagai

 pembawa darah keluar dari ventrikel kiri ke berbagai jaringan di tubuh untuk  kebutuhan nutrisinya. Aorta berjalan melintasi rongga thora/ dan abdomen, dan segmen'segmen aorta diberi nama sesuai dengan lokasinya. 1,! Aorta berada di bagian atas dari ventrikel ventrikel kiri, dengan dengan diameter sekitar * cm, dan setelah naik (ascending  ( ascending , , aorta melengkung (arch ( arch ke belakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun ( descending  dalam thoraks  pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus dia0ragmatikus dan berakhir dengan diameter mulai berkurang (1,%+ cm setingkat dengan vertebra lumbalis -, aorta bercabang menjadi arteri iliaka komunis de/tra dan sinistra. Dari uraian di atas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa  bagian2 aorta ascenden, ascenden, arcus aorta, arcus aorta, dan aorta descenden. descenden.1,!

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANAT ANATOMI DAN HISTOL HISTOLOGI OGI AORT AORTA A Aorta adalah pembuluh darah besar yang memiliki peranan vital sebagai

 pembawa darah keluar dari ventrikel kiri ke berbagai jaringan di tubuh untuk  kebutuhan nutrisinya. Aorta berjalan melintasi rongga thora/ dan abdomen, dan segmen'segmen aorta diberi nama sesuai dengan lokasinya. 1,! Aorta berada di bagian atas dari ventrikel ventrikel kiri, dengan dengan diameter sekitar * cm, dan setelah naik (ascending  ( ascending , , aorta melengkung (arch ( arch ke belakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun ( descending  dalam thoraks  pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus dia0ragmatikus dan berakhir dengan diameter mulai berkurang (1,%+ cm setingkat dengan vertebra lumbalis -, aorta bercabang menjadi arteri iliaka komunis de/tra dan sinistra. Dari uraian di atas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa  bagian2 aorta ascenden, ascenden, arcus aorta, arcus aorta, dan aorta descenden. descenden.1,!

2

Gambar 1. Anatomi Aorta.

Aorta ascenden memiliki ascenden memiliki panjang sekitar + cm, menyusun bagian atas dari  basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke'* di belakang kiri  pertengahan sternum3 aorta melintas ke atas secara oblik, ke depan, dan ke kanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke'!. ada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat pertemuan aorta ascenden dengan ascenden dengan arcus aorta arcus aorta kaliber   pembuluh darah meningkat, karena bulging  dinding  dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat ascenden terdapat dalam perikardium. Satu'satunya cabang dari aorta ascenden adala adalah h arte arteria ria coro corona nari riaa yang yang mens mensup uplai lai jant jantun ung3 g3 munc muncul ul deka dekatt commencement  aorta  aorta tepat di atas pangkal valvula semilunaris. #  Arcus aorta aorta dilind dilindung ungii oleh oleh pleura pleura di anterio anteriorr dan margo anterior anterior dari dari  pulmo. Saat pembuluh melintas ke belakang sisi kirinya bersentuhan dengan  pulmo sinistra dan pleura. elintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdap terdapat at # nervus nervus22 nervus nervus 0renik 0renikus us sinistr sinistra, a, kardiak kardiakus us superio superiorr cabang cabang 3

nervus vagus sinistra, cabang nervus kardiakus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir tadi melintasi arcus ia memberikan cabang rekuren, yang melingkar di bawah pembuluh dan melintas ke atas pada sisi kanan. ena interkostalis melintas oblik ke atas dan ke depan pada sisi kiri arcus, di antara nervus 0renikus dan vagus. ada sisi kanan terdapat  pleksus kardiakus pro0unda, nervus rekuren sinistra, eso0agus, dan duktus torasikus3 trachea berada di belakang kanan dari pembuluh. Di atas adalah arteri inominata, karotis komunis sinistra, dan arteri subklavia sinistra, yang muncul dari lengkungan arcus  dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena inominata sinistra. Di bawah adalah bi0urkasio arteri pulmonalis, bronkus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian super0isial dari pleksus kardiakus, dan nervus rekuren sinistra. 4igamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonari sinistra dengan arcus aorta. # Di antara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta  bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat diatas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle. Arcus Aorta mempercabangkan * buah pembuluh darah2 arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra. # Aorta desenden dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis. Aorta thoracalis terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada batas  bawah dari vertebra thoracic ke - yang merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan  berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke 5-- pada hiatus aorticus dia0ragma. Aorta 6horacalis mempercabangkan antara lain 7abang pericardial (rami pericardiaci, Arteri brochialis (aa. bronchiales, Arteri esophageal (aa. æsophageæ, 7abang mediastinal (rami mediastinales, Arteri intercostalis (aa. intercostales, Arteri subcostalis, cabang phrenicus superior. # Aorta abdominalis dimulai pada hiatus aortikus dia0ragma, di depan batas  bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir dan turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke -, sedikit ke kiri dari garis

4

tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin  berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah. Aorta Abdominalis dibatasi, anterior, oleh omentum minus dan gaster, di  belakang cabang dari arteri celiaca dan ple/us celiaca, dibawah vena lienalis,  pankreas, vena ranalis sinistra, bagian in0erior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus aortikus. osterior dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan 0ibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. ada sisi kanan terdapat vena a8ygos, cisterna chyli, ductus thoraksikus, crus dekstra dia0ragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena cava in0erior dan dari ganglion celiaca dekstra3 vena cava in0erior bersentuhan dengan aorta dibawahnya. ada sisi kiri adalah crus sinistra dia0ragma, ganglion celiaca sinistra, bagian ascending dari duodenumdan sedikit bagian intestinum.

#

Aorta memiliki dinding yang tebal dengan tiga lapisan otot yang memungkinkan pembuluh darah ini tahan terhadap tekanan tinggi yang dihasilkan ketika jantung memompa darah ke seluruh tubuh. Ketiga lapisan tersebut adalah tunika intima, tunika media, dan tunika adventisia. 6unika intima adalah lapisan yang paling dalam yang berkontak dengan darah. 4apisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial. 6unika media di lapisan tengah terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic. 6unika adventisia di lapisan paling luar  tersusun oleh jaringan ikat. #

Gambar 2. 9istologi Aorta.

5

B. DEFINISI

Diseksi aorta dide0inisikan sebagai disrupsi tunika media yang disebabkan oleh perdarahan intramural, menyebabkan pemisahan dinding aorta serta  pembentukan true layer  dan false layer. 1 Diseksi aorta merupakan robekan yang memisahkan bagian dinding aorta, terutama intima dan media dengan adventitia. Kerusakan dimulai pada lapisan intima dan dapat mencapai lapisan media, darah mengadakan penetrasi ke lapisan media, membelah kedua lapisan tersebut secara longitudinal dan darah tersebut membentuk lumen baru ( false lumen pada dinding aorta. 9al ini menyebabkan  penekanan pada muara cabang'cabang aorta atau menimbulkan penekanan pada struktur di sekitar ruang palsu tersebut. :obekan awal pada intima biasa terjadi di daerah aortic root atau isthmus aorta dan dapat menimbulkan robekan luas yang mengenai daerah sepanjang aorta.

1,!,+

C. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, Diseksi aorta merupakan penyakit yang jarang. ;rekuensi sebenarnya sangat sulit diperkirakan K

berperan sebagai

independen terhadap angka kematian di rumah sakit.

0aktor prediktor 

1,1*,1+

9al yang dilematis, ialah dalam membedakan antara sindroma koroner akut dan sindroma aorta akut. Dimana, umumnya pasien pada kedua keadaan tersebut

18

mempunyai 0aktor resiko yang saling tumpang tindih serta memberikan mani0estasi klinis yang sama. 1,1*,1+ ada keadaan ini, suatu gambaran >K normal dapat meyakinkan klinisi untuk lebih mengutamakan diagnosa diseksi aorta dibandingkan suatu sindroma koroner akut. @amun abnormalitas repolarisasi yang nonspesi0ik (Segmen S6 dan gelombang 6 merupakan temuan paling sering pada kasus'kasus diseksi aorta. Dalam persentase kecil, pasien dengan diseksi aorta dirumitkan dengan adanya keadaan yang terjadi bersamaan dengan sindroma koroner akut. 9al ini yang kemudian membatasi kemampuan >K dalam membuat suatu di0erensial diagnosis. 1,1*,1+ '. F&#& T&ra"%

;oto thoraks mempunyai keterbatasan dalam mengkon0irmasi suatu keadaan diseksi aorta, dengan sensitivitas dan spesi0itasnya masing'masing =#) dan &=). Secara klasik ditemukan pelebaran mediastinum atau adanya abnormalitas kontur  aorta pada %+) subjek dengan diseksi aorta. kardiomegali (e0usi perikard, dan kekaburan sudur costo'phrenic yang disebabkan olehadanya hemothoraks. Bika dijumpai gambaran kalsi0ikasi pada aorta, pemisahan jarak dari bagian yang mengalami kalsi0ikasi pada tunika intima ke bagian terluar dari aorta lebih dari 1 cm yang disebut sebagai “Calcium Sign” merupakan suatu gambaran sugesti0  walaupun bukan diagnosa pasti

adanya diseksi aorta. @amun penting untuk 

diketahui 1+) pasien'pasien diseksi aorta memberikan gambaran 0oto thoraks yang normal. etunjuk lain yang berkaitan dengan adanya diseksi aorta ialah e0usi  perikard dan e0usi pleura serta adanya deviasi trakea keatas, namun temuan ini tidak spesi0ik. Cleh karena itu adanya gambaran 0oto thoraks yang normal tidak  serta merta menyingkirkan diagnosis suatu sindroma akut aorta. emeriksaan dapat dilanjutkan dengan modalitas pencitraan aorta yang jauh lebih sensiti0.

1,1*,1+

19

Gambar /. ambaran radiologi Diseksi aorta

6emuan :adiologis pada kasus'kasus Diseksi Aorta 6orakalis 1. elebaran mediastinum (pelebaran aorta ascendens, pelebaran pangkal 2. 3. 4. 5. 6.

aorta dan pelebaran aorta pars descendens ambaran angkal aorta yang kabur  elebaran bayangan paraspinal >0usi pleura (ipsilateral aorta ergeseran trakhea atau distorsi cabang utama bronkus kiri Kalsi0ikasi tunika intima yang terpisah

,. E+&+ar)i&!ra$*

Salah satu metode pemeriksaan yang dapat digunakan untuk pasien tak  stabil adalah 6ransthoracic echocardiography (66> dan 6ransesophageal echocardiography (6C>. 66> dapat memvisualisasikan ascending aorta dan arkus aorta dengan jelas, namun memiliki kendala untuk pasien dengan trauma dada dan obesitas, karena dapat mengaburkan bayangan obyek. 6ransthoracic echocardiography (66> dapat mengidenti0ikasi secara cepat komplikasi potensial yang terjadi, seperti regurgitasi aorta, tamponade jantung dan gangguan 0ungsi ventrikel kiri. 66> dapat digunakan untuk skrining kejadian diseksi aorta pada  pasien'pasien yang datang dalam keadaan syok atau sinkop yang tidak dijelaskan. ada 6C>, pemeriksaan ini berguna untuk memvisualisasikan aorta thorakal, dan memiliki tingkat akurasi yang tinggi. alaupun kegunaannya untuk mengevaluasi  jantung dan aorta bagian proksimal. 6ransesophageal echocardiography (6C>

20

memberikan gambaran aorta yang sangat baik mulai dari pangkal sampai dengan distal dari aorta pars descendens. Sebagai tambahan, adanya color 0low doppler  memugkinkan penilaian aliran darah diseluruh aorta dan aliran darah antara lumen yang sebenarnya dengan pseudolumen. Sensitivitas dan spesi0itas 6>> dalam mendiagnosis diseksi aorta mencapai $$) dan &$).

1,1*,1+

Gambar 0. ransthoracic echocardiogram aorta descendens seorang pasien usia muda dengan sindroma mar0an. 4apisan yang mengalami diseksi jelas terlihat  pada lumen aorta (6anda panah,gambar A dan mboli paru yang gejalanya mirip dengan diseksi aorta adalah emboli paru massi0 yang ditandai dengan nyeri dada pleuritik yang mendadak, sesak napas, sinkop, syok, pucat dan berkeringat. Denyut nadi cepat dan kecil. 6ekanan darah turun dan dan akral dingin. Ditemukan adanya sianosis sentral, yang tidak  responsive terhadap pemberian oksigen. '. I-ar" mi&"ar) ACS

ejala yang timbul pada in0ark miokard biasanya berupa nyeri substernal yang parah dan menetap yang menyebar hingga ke daerah leher, rahang, lengan kiri dan disertai dengan gejala otonom seperti mual, muntah, keringat dingin. ada

23

gambaran >K biasanya terlihat adanya tanda'tanda elevasi segmen S6 (pada S6>- atau inversi gelombang 6.

K. PENATALAKSANAAN

Diseksi aorta merupakan kegawatdaruratan medis dan harus diobati dengan  prioritas tinggi. 6erapi optimal harus diberikan pada pasien'pasien dengan diseksi aorta, pada saat diagnosa ditegakkan. 6erapi obat'obatan yang cepat yang diikuti dengan terapi bedah yang tepat berkaitan dengan perbaikan angka harapan hidup yang signi0ikan. Semua pasien yang disangkakan mengalami diseksi aorta harus dievaluasi dan diobati secara emergensi. 6ujuan awal ialah menstabilisasi  perambatan diseksi dan mencegah ruptur. 6anpa memperhatikan lokasi diseksi, semua pasien harus mendapatkan terapi 0armakologis secepat mungkin. asien'  pasien yang disangkakan diseksi aorta harus segera mungkin dirawat diruang -7J untuk monitoring ketat tekanan arteri dan vena, jumlah pengeluaran urine dan  perubahan gambaran elektrokardiogram. 1,1*,1+

Tera$i Me)i"ame#&%a

enurunan tekanan arteri secara cepat tercapai secara e0ekti0 dengan  penggunaan sodium nitroprusidde (!'1" mg?kg