Dioxido de Cloro y Clorito Sódico - Revisión Bibliográfica 23 FEB 2021

Revisión bibliográfica sistemática de la seguridad y eficacia clínica del dióxido de cloro, el clorito de sodio y el WF10 Jorge Gaupp Berghausen1, Alberto Martínez Ramos2, Luis Prieto Valiente3 Este artículo realiza una revisión sistemática de la bibliografía científica disponible sobre el dióxido de cloro (ClO2) y su producto de reducción, el anión clorito (ClO2-), caracterizando su toxicidad por vía oral y parenteral, así como su posible eficacia como tratamiento clínico de COVID-19 y otras enfermedades. Se analizará, asimismo, la seguridad y eficacia del WF10, fármaco que también tiene como principio activo el (ClO2-); y la del clorito de sodio (NaCl02), molécula a partir de la cual se obtiene el dióxido de cloro y estudiada normalmente junto a este y junto al WF10. Esta revisión abarca los ensayos clínicos publicados, los estudios en animales sobre toxicidad y eficacia, así como los estudios in vitro que puedan estar relacionados con indicaciones médicas. Cuando no se detecta evidencia de mayor rango, se acude a estudios recientes en preprint. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………….…..…………………2 Estrategia de búsqueda y criterios de selección…………………………..……………….3 2. DEFINICIONES Y CLARIFICACIÓN DE LOS COMPUESTOS QUÍMICOS……..….5 3. TOXICIDAD…………………………………………………………………...…………7 Farmacocinética………………………………………………………………….………..7 Estudios de toxicidad a largo plazo en animales………………………………………….8 Estudios reproductivos y de desarrollo en animales…………………………..…………10 Estudios de toxicidad en humanos………………………………...……………………..11 Dosis NOAEL, LOAEL y RfD establecidas por la EPA y la ATSDR………………..…13 4. EFICACIA…………………………………………………………………...…………..14 Estudios in vitro con ClO2, WF10 y clorito sódico………………………….…………..14 Estudios en animales con dióxido de cloro, WF10 y clorito sódico…………….……….16 Ensayos clínicos con dióxido de cloro……………………………………...……………16 Ensayos clínicos con WF10………………………………………………...……………17 Ensayos clínicos con clorito de sodio…………………………...……………………….18 5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………..20 6. CONCLUSIONES………………………………………………….……………………22 7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………...…………………………………23

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Jorge Gaupp, PhD por la Universidad de Princeton, especializado en metodología de la investigación. Alberto Martínez Ramos es licenciado en medicina por la Universidad de Cantabria y especialista en pediatría. 3 Luis Prieto Valiente es doctor en medicina (bioestadística), postdoc en Oxford. Ha sido profesor de bioestadística aplicada a la investigación médica en instituciones como la Universidad Complutense de Madrid, la Universidad Autónoma de Madrid o el Instituto Carlos III. Es fundador del primer Servicio de Bioestadística Médica de un hospital español y cuenta con más de 200 aportaciones científicas en revistas y congresos médicos. Actualmente es catedrático de metodología de la investigación en la UCAM. 2

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1. INTRODUCCIÓN El estallido global de la pandemia por COVID-19 durante el primer trimestre de 2020, y la incapacidad de las autoridades de todos los países para frenar su expansión o encontrar tratamientos efectivos, provocó una respuesta general de la comunidad científica y médica. Muchos de estos tratamientos comenzaron rápidamente a ser objeto de ensayos clínicos, en una aceleración sin precedentes de la investigación con vacunas, tratamientos principales y coadyuvantes para la COVID-19. Algunos coadyuvantes han terminado por demostrar su eficacia e incorporarse a la mayoría de protocolos hospitalarios allí donde hay recursos para ello, como es el caso de la dexametasona o el remdesivir. Otros tratamientos, como la hidroxicloroquina, han terminado por ser descartados por ser incapaces de mostrar eficacia significativa en ensayos clínicos (OMS 2020). Y algunos siguen generando grandes reticencias, como es el caso de la ivermectina, las terapias inmunológicas o el dióxido de cloro. El balance actual es que la comunidad científica internacional sigue sin encontrar un tratamiento principal efectivo contra la COVID-19. Como resultado de esta carencia, y ante la situación presentada de colapso sanitario en casi todos los países, multitud de médicos decidieron probar todo tipo de productos bajo la forma de tratamiento compasivo. Es decir, a diferencia de los protocolos habituales, en esta situación excepcional se han usado y se usan de forma extensa gran cantidad de productos que aún no habían sido investigados como tratamiento para la COVID-19. Ejemplos paradigmáticos de esta situación son la ivermectina, la hidroxicloroquina, el dióxido de cloro y el clorito sódico. De las cuatro sustancias, las dos últimas han sido las menos que menos atención han recibido por parte de la literatura científica, pese a ser dos de las más extendidas en América Latina. En particular, el uso compasivo del dióxido de cloro está sancionado por la ley boliviana nº 1531 del 14 de octubre de 2020, y se fabrica para consumo humano en varias de las principales universidades del país. Solo este hecho haría necesaria la redacción de un artículo como este, dado que actualmente no existe ninguna revisión académica que permita averiguar si existe algún tipo de potencial terapéutico en el consumo de dióxido de cloro o del clorito sódico. Sin embargo, aun siendo esto importante, hay otro motivo principal que nos lleva a publicar este estudio, y es la posible toxicidad que tienen tanto el dióxido de cloro como el clorito sódico. Tratándose de productos empleados en la desinfección de aguas, superficies o ambientes, su consumo oral por parte de la población llamó rápidamente la atención de las agencias reguladoras, en especial de la FDA estadounidense, que emitió un comunicado el 8 de abril de 2020 alertando de los riesgos del consumo de dióxido de cloro, entre los que menciona la metahemoglobinemia, la diarrea severa e incluso el fallo hepático. Este comunicado fue usado como fuente primaria por agencias estatales de todo el mundo para emitir sucesivas alertas, las cuales han sido a su vez replicadas por medios de comunicación de todo el mundo. Posteriormente, la OPS también alertó sobre los peligros del consumo de “productos a base de dióxido de cloro o clorito de sodio”, basándose mayormente en los testimonios de intoxicaciones compilados por las diversas agencias estatales.

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Estas alertas cumplen su función de prevenir contra un producto no autorizado, pero no son documentos científicos. De hecho, la FDA no cita ninguno de los múltiples estudios que existen sobre la toxicidad del dióxido de cloro y del clorito sódico, y solamente se apoya en que “ha recibido reportes de personas que experimentaron eventos adversos graves” (FDA 2020). Frente a estos reportes anecdóticos, basados generalmente en llamadas telefónicas de los ciudadanos, los médicos que administran el dióxido de cloro presentan otros casos anecdóticos y defienden en conferencias y medios de comunicación que el producto no es tóxico a las dosis administradas por ellos4. Algunos de estos médicos también exhiben patentes como pruebas, lo cual es un error, pues su existencia no implica haber comprobado mediante ensayos la eficacia de un producto, y por tanto no forman parte de la literatura científica. Se genera así un debate mediático en base a casos puntuales y patentes que está lejos de parecerse a un debate científico. Este artículo, por tanto, tiene como primer objetivo caracterizar la toxicidad del dióxido de cloro y del clorito sódico por vía oral y parenteral a partir de los abundantes estudios que han abordado esta materia, para comenzar así a paliar esta sobredimensión del debate mediático frente al académico. El resultado permitirá, en última instancia, comparar los márgenes de seguridad y toxicidad elaborados a partir de estos estudios por agencias como la EPA o la ATSDR, con las dosis que están indicando los médicos que administran dióxido de cloro y/o clorito sódico. En segundo lugar, el artículo revisará los estudios in vitro e in vivo, así como los ensayos clínicos disponibles que aborden la eficacia del dióxido de cloro, del clorito sódico y del WF10 por vía oral o intravenosa para alguna enfermedad.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección Para este artículo se han utilizado las bases de datos Pubmed, Science Direct y Google Scholar, así como Biorxiv y Medrxiv para preprints hasta el 22 de febrero de 2021. En ellas se buscó “chlorine dioxide”, “sodium chlorite”, “WF10” y “TCDO”, en solitario y en combinación con las palabras “toxicity”, “efficacy” y “antiviral”. Asimismo, se revisó la bibliografía citada por los ensayos clínicos, los estudios en animales y los estudios in vitro sobre eficacia antiviral o inmunomoduladora. Al seleccionar los artículos se incluyeron, exhaustivamente, los ensayos clínicos de cualquier patología publicados con dióxido de cloro, clorito sódico y WF10 por vía oral y parenteral, así como estudios en animales sobre sobre la eficacia y toxicidad del dióxido de cloro y clorito sódico por vía oral y parenteral. Se incluyeron, asimismo, estudios in vitro sobre la eficacia antiviral o inmunomoduladora del dióxido de cloro, del clorito sódico y del WF10 dentro del cuerpo. Por último, se incluyeron casos clínicos y estudios en preprint, solamente respecto a la eficacia del dióxido de cloro en animales y humanos, por faltar evidencia de mayor rango en 4

Véanse por ejemplo, los casos clínicos presentados por Manuel Aparicio en esta conferencia: https://www.dropbox.com/s/echtcstf76skna9/Aparicio%20conferencia.mp4?dl=0. O véase Denegri, Rita. “Avances en el monitoreo a pacientes que utilizan solución de dióxido de cloro para tratamiento del COVID-19”. Forum Internacional COMUSAV. 15 agosto 2020. Fragmento disponible en: https://drive.google.com/file/d/1qZImJRr0_OacWJ0MZe3BUfbgW-_ZeMN/view

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esta molécula. Se excluyeron, debido a su baja relevancia para la cuestión tratada y enorme cantidad, estudios in vitro sobre la toxicidad o la eficacia en superficies y en aguas y ambientes del dióxido de cloro y del clorito sódico, a excepción de una pequeña muestra. No se describen los resultados en animales sobre la toxicidad del WF10, por haberse detectado suficiente evidencia en humanos y ser redundantes. Se excluyeron estudios sobre toxicidad inhalada y ocular del dióxido de cloro y del clorito sódico. Se excluyeron estudios sobre eficacia tópica del dióxido de cloro, el clorito sódico y el TCDO. Se excluyeron artículos teóricos y ensayos clínicos o preclínicos en marcha.

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2. DEFINICIONES Y CLARIFICACIÓN DE LOS COMPUESTOS QUÍMICOS Hay dos motivos fundamentales por los cuales se incluyen conjuntamente al dióxido de cloro y al clorito sódico en esta revisión. El primero es que se trata de dos moléculas que tradicionalmente se han analizado conjuntamente para evaluar su toxicidad, hasta el punto de establecer, en ocasiones, la toxicidad de una a partir de la otra. Así lo hacen la mayor parte de los estudios toxicológicos y también los informes de la EPA y la ATSDR. El segundo es que las alertas mencionadas sobre el dióxido de cloro generalmente han incluido al clorito sódico y viceversa, pues ambos han sido consumidos por el público y sobre ambos han realizado consultas a las agencias sanitarias. Respecto al WF10 o TCDO, se incluye en esta revisión por otros dos motivos. Por un lado, los dos ensayos clínicos con clorito sódico que se han publicado se apoyan explícitamente en la investigación previa con WF10, considerada igualmente una “forma de clorito” (Miller et al. 2014). Por otra parte, los tres principales componentes del WF10 (iones de clorito, cloruro y clorato) coinciden con los tres metabolitos detectados en el dióxido de cloro al distribuirse en la sangre (Abdel-Rahman et al. 1979b; 1984a), en especial el anión clorito, considerado como el principio activo del WF10 (McGrath et al. 1998; Kühne et al. 2011). En cualquier caso, se hace necesaria una rápida aclaración sobre las fórmulas y diluciones en que se administran estas moléculas, pues existen una gran variedad de denominaciones y el debate mediático se ha prestado a gran confusión al respecto. El dióxido de cloro (ClO2) es un gas amarillo a temperatura ambiente, estable en la oscuridad pero inestable a la luz. Es un agente oxidante que bajo condiciones de demanda oxidativa se reduce fácilmente a clorito (ClO2−), otro potente agente oxidante. El Documento de Criterios de Agua Potable sobre Dióxido de Cloro, Clorito y Clorato (U.S.EPA, 2000) proporciona la información relevante sobre los subproductos de disociación del dióxido de cloro en el agua. La alta solubilidad y capacidad oxidante del dióxido de cloro lo hace útil como desinfectante de agua potable, su uso tradicional junto al blanqueamiento de papel (US EPA 1998). En los últimos tiempos, también se está usando para el tratamiento de piscinas, productos dentales y procesado de alimentos, incluido el lavado de frutas y verduras frescas (US FDA 2019). Para su proceso de fabricación industrial, se puede generar a partir de clorito de sodio, por electrólisis o por mezcla con un ácido suave. Al entrar en contacto con agua, el ClO2 generado se disuelve rápidamente en ella sin hidrolizarse, permaneciendo como gas en disolución. La solución acuosa que algunos médicos están usando como tratamiento actualmente ha tomado el nombre de CDS (Chlorine Dioxide Solution, o Solución de Dióxido de Cloro), y se elabora habitualmente a una concentración de 3000 ppm (0,3%), que a su vez vuelven a ser diluidos en agua antes de su ingesta. Los protocolos que utilizan y divulgan los médicos que usan este producto como tratamiento contra

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la COVID-19 administran dosis orales de dióxido de cloro en torno a 1 mg/kg/día, con una concentración aproximada de 37 ppm5. El clorito de sodio (NaClO2) es una sal utilizada industrialmente para el blanqueamiento de textiles y papel, el tratamiento de aguas, así como la propia generación de dióxido de cloro. Como medicamento experimental, está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento y por la FDA para el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica con el nombre de NP001 (EMA 2013). El fármaco WF10, conocido comercialmente como Inmunokine, Macrokine u Oxoferin, y consistente en una dilución acuosa 1:10 de la formulación patentada como TCDO (tetraclorodecaóxido), estéril y libre de pirógenos, preparada para la infusión endovenosa. El WF10 es una mezcla que contiene 4,25% de iones de clorito, 1,9% de cloruro, 1,5% de clorato, 0,7% de sulfato e iones de sodio como especies catiónicas en una solución acuosa. Los tres principales iones de este compuesto (clorito, cloruro y clorato) coinciden, en distinta proporción, con los tres principales metabolitos del dióxido de cloro en sangre (Abdel-Rahman 1979b, 1984a). El fármaco tiene como identificador CAS el número 92047-76-2 y su número de la Comunidad Europea (EC Number) es el 420-970-2. En la clasificación MeSH (Medical Subject Headings) consta como fármaco protector contra las radiaciones ionizantes, considerándose como su principio activo el anión clorito (Pichert y Anhorld 2015; Kühne et al. 2011; McGrath et al. 1998).

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Véanse, por ejemplo, las dosis empleadas en el los casos clínicos recogidos por García Espinoza R, Sarmiento C, Montoya Carvajal S, Andrade E y Robles M. en el documento Dióxido de cloro: una alternativa efectiva para el tratamiento del SARS-CoV2 (COVID-19), 2020, disponible en: https://drive.google.com/file/d/1EXobhZo1gQ_JE6C6g8ZGjSobTCs_it9/view

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3. TOXICIDAD El hecho de que el dióxido de cloro y el clorito sódico se usen para el tratamiento de agua potable ha provocado que sus umbrales de toxicidad estén ampliamente estudiados en la literatura científica, ya que entre sus usos se encuentra la potabilización de agua y el tratamiento de vegetales para consumo humano. En este sentido, la Agencia de Protección Ambiental de EEUU (EPA) ha venido encargando estudios y emitiendo informes toxicológicos desde los años 80, determinando los niveles de toxicidad de referencia para el resto de agencias americanas y por extensión internacionales. En un informe toxicológico sobre el dióxido de cloro en septiembre de 2000, se hizo una revisión de 25 estudios realizados en roedores, monos y en humanos, a diferentes tiempos de exposición, ingiriendo clorito sódico o dióxido de cloro hasta 18 meses seguidos (EPA 2000). En los estudios sobre la toxicidad del ClO2 que se hacen en animales generalmente no se les administra dióxido de cloro (que se evapora con facilidad si la temperatura del agua del bebedero es superior a 11ºC y por tanto resulta difícil de cuantificar), sino que se les da a beber una solución de clorito de sodio con concentración conocida, y se calcula la cantidad de dicha sustancia que han ingerido y a qué dosis de ClO2 corresponde, basándose en los pesos moleculares (90,5 para el Clorito de Sodio o NaCl02, y 67,5 para el ClO2): 67,5 / 90,5 = 0,75 (EPA, págs. 3 y 35). Es decir, 1 mg de Clorito de Sodio equivaldría a 0,75 mg de ClO2, según la EPA. En definitiva, los informes de estas agencias tienen por norma que los niveles de toxicidad puedan aplicarse indistintamente al anión clorito y a dióxido de cloro, asumiendo la reducción inmediata de dióxido de cloro a anión clorito en el organismo. Para ello se apoyan, especialmente, en los estudios de farmacocinética realizados hasta 2000, y que tratan detalladamente la absorción, distribución, metabolización y eliminación del dióxido de cloro del organismo. La revisión que hace la EPA (2000) de estos estudios es certera, concisa y exhaustiva, referencia global para el uso de dióxido de cloro en agua potable y limpieza de alimentos, pero infrautilizada en el debate actual sobre el dióxido de cloro. Por ello, resumimos a continuación sus principales hallazgos respecto a la farmacocinética y la toxicidad oral del ClO2 y el NaClO2, añadiendo aclaraciones y estudios más actualizados cuando sea oportuno.

Farmacocinética Abdel-Rahman et al (1979a) estudiaron cómo, después de su ingestión, el dióxido de cloro se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal hacia el torrente sanguíneo. Los niveles de cloro en plasma alcanzaron su punto máximo 1 hora después de que a ratas se les administrara una dosis única de 100 mg/l de ClO2 (aproximadamente 1,4 mg/kg) (Abdel-Rahman et al, 1979a). Aproximadamente el 30% de la dosis de toma única de 100 mg/l se excretó en la orina después de 72 horas, lo que indica que al menos el 30% de la dosis llegó a absorberse (Abdel-Rahman et al, 1979a). La constante de absorción fue de 3,77/hora, y la semivida de absorción de 0,18 h.

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Tras la ingestión de una sola dosis de 100 mg/l de ClO2, el Cl se eliminó lentamente de la sangre; la tasa constante y la semivida de eliminación de la sangre fueron 0.0156/hora y 43.9 horas, respectivamente (Abdel-Rahman et al, 1982). Después de la extracción de la sangre, el radiomarcador parecía estar ampliamente distribuido en todo el cuerpo, aunque las concentraciones más altas se encontraron en la sangre, el estómago y el intestino delgado. El pulmón, el riñón, el hígado, los testículos (evaluados solo en el grupo de 300 mg/l), el bazo, el timo y la médula ósea también tuvieron altas concentraciones de radiomarcador 72 horas después de la administración de 100 mg/l (dosis única) o 300 mg/l (con exposición al agua potable durante 2 semanas a 100 mg/l) (Abdel-Rahman et al, 1979a). La eliminación de clorito de la sangre es lenta; la tasa constante y el tiempo medio para la eliminación de Cl de la sangre fueron 0.0197/hora y 35.2 horas en ratas recibiendo una dosis única de 10 mg/l de ClO2. El ion cloruro (Cl-) es el metabolito final del dióxido de cloro, según detectaron AbdelRahman et al. (1979b). En su estudio, aproximadamente el 87% y el 80% del cloro radiomarcado en la orina (recolectado 0–72 horas después de la administración) y el plasma (recolectado 72 horas después de la administración), respectivamente, están en forma de ion cloruro después de la administración de una dosis única de 100 mg/l ClO2 en ratas. El anión clorito (ClO2-) fue un metabolito principal, representando aproximadamente el 11% y el 21% del Cl en la orina y el plasma, respectivamente; aproximadamente el 2% del Cl urinario estaba en forma de clorato. Un estudio de recuperación in vivo realizado por Bercz et al. (1982) sugiere que el dióxido de cloro ingerido se reduce rápidamente en el estómago a especies no oxidantes (presumiblemente cloruro). Cinco minutos después de la instilación de dióxido de cloro en el estómago de un mono, solo se recuperó el 8% de la capacidad oxidante total equivalente de dióxido de cloro. El radiotrazador se excretó principalmente por la orina en las ratas a las que se les administró una dosis única de 100 mg/l de ClO2- (Abdel-Rahman et al, 1979a). Durante las primeras 24 horas después de la administración, el 18% del marcador se excretó en la orina y el 4.5% en las heces. Setenta y dos horas después de la dosificación, el 31% y el 10% se excretaron en la orina y las heces, respectivamente; el marcador no se detectó en el aire expirado. El compuesto original no se detectó en la orina; La mayor parte estaba en forma de ion cloruro, con pequeñas cantidades como ion clorito. La relación de Cl- a ClO2 fue de 5 a 1 durante las primeras 24 horas y de 4 a 1 durante las primeras 72 horas (Abdel-Rahman et al, 1979b).

Estudios de toxicidad a largo plazo en animales En general, los estudios realizados hasta el momento no han mostrado efectos tóxicos significativo por vía oral a concentraciones menores de 100mg/l, y dosis de 6 mg/kg/día. Daniel et al. (1990) expusieron grupos de 10 ratas Sprague-Dawley machos y 10 hembras a dióxido de cloro en agua potable durante 90 días a concentraciones de 0, 25, 50, 100 o 200 mg/l. Estas concentraciones corresponden a dosis administradas de 0, 2, 4, 6 o 12 mg/kg/día de dióxido de cloro para hombres y 0, 2, 5, 8, o 15 mg/kg/día para mujeres (calculado por los autores del 8

estudio que utilizan los datos de consumo de agua y peso corporal). No se informaron muertes relacionadas con la exposición, ni alteraciones consistentes en los parámetros hematológicos (recuento de eritrocitos; leucocitos totales y diferenciales, niveles de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio). Los niveles séricos de lactato deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa disminuyeron y los niveles séricos de creatinina aumentaron en los machos expuestos a 100 o 200 mg/l. En un estudio de toxicidad crónica realizado por Haag (1949), la supervivencia de las ratas que bebían agua con CLO2 disminuyó significativamente en el grupo de 100 mg/l. No se observaron alteraciones relacionadas con el dióxido de cloro en el examen histopatológico de animales representativos (2-6/sexo) de cada grupo. Otros estudios subcrónicos/crónicos examinaron principalmente parámetros hematológicos. Daniel et al (1990), Bercz et al (1982), y Moore y Calabrese (1982) no encontraron alteraciones hematológicas en ratas, monos o ratones, respectivamente. Bercz et al (1982) encontraron disminuciones significativas en los niveles séricos de T4 en monos expuestos a dióxido de cloro a 9,5 mg/kg/día en el agua potable durante 4 a 6 semanas. Los efectos hematológicos adversos no se pudieron discernir en Abdel-Rahman et al (1984b) y Couri y Abdel-Rahman (1980), porque no hubo una relación dosis-efecto consistente. Posteriormente, un estudio midió la toxicidad del dióxido de cloro y de sus subproductos (ClO2 y ClO3−) en 80 ratas Kunming, administrando las gotas de la solución directamente en la garganta de los animales, a concentraciones de hasta 554 mg/l y dosis de hasta 2 mg/kg/día, durante 90 días (Qindong 2006). El estudio no apreció ninguna diferencia entre los grupos tratados y los grupos control en parámetros hematológicos, en el peso de los órganos ni en el examen histopatológico de hígado y riñón. Un estudio más reciente en el que ratones bebieron agua con dióxido de cloro a 40mg/l durante 90 días fue incapaz de encontrar evidencia de toxicidad (Ma et al. 2017). −

En cuanto al clorito de sodio (NaClO2), Kurokawa et al (1986) examinaron el potencial carcinogénico del clorito de sodio ingerido. Grupos de ratas machos y hembras fueron expuestos al clorito de sodio en el agua potable durante 80-85 semanas (con un período de recuperación de 5 semanas). Las concentraciones de clorito de sodio fueron 0, 300 o 600 ppm para ratas y 0, 250 o 500 ppm para ratones. Utilizando datos de consumo de agua y peso corporal, los autores del estudio estimaron que las dosis eran muy altas: 18 y 32 mg/kg/día en ratas macho y 28 y 41 mg/kg/día en ratas hembra. Todos los grupos de ratas se infectaron con el virus Sendai. No se observaron efectos adversos sobre la supervivencia en las ratas. Se observó una ligera disminución relacionada con la dosis en el aumento de peso corporal (el aumento de peso corporal en el grupo de dosis alta estuvo dentro del 10% de los controles). No se observaron aumentos en la incidencia de tumores en las ratas relacionados con el clorito. Harrington et al (1995a) administraron dosis de 0, 10, 25 u 80 mg/kg/día de clorito de sodio (equivalente a 0, 7.4, 19, o 60 mg de clorito/kg/día, respectivamente) a través de sonda a ratas (15/sexo/grupo) durante 13 semanas. En el grupo de 60 mg/kg/día, cuatro animales 9

murieron durante el tratamiento, y los que sobrevivieron empeoraron sensiblemente sus parámetros hematológicos. Salvo, inesperadamente, una reducción de metahemoglobina en las hembras.6 A 19 mg/kg/día también aparecieron alteraciones hematológicas en machos (aumento de los niveles de metahemoglobina y recuento de neutrófilos, disminución del recuento de linfocitos), aumentos en el peso absoluto y relativo de bazo y suprarrenales en las hembras, y alteraciones histológicas en el estómago de dos machos, similares a las observadas en el grupo de dosis alta. Se determina que el NOAEL en este estudio es de 7.4 mg/kg al día, y el LOAEL es de 19 mg/kg al día para las lesiones estomacales y los aumentos en el peso del bazo y las glándulas suprarrenales en ratas tratadas subcrónicamente con clorito de sodio.

Estudios reproductivos y de desarrollo en animales Carlton et al. (1991) administraron dosis diarias por sonda de 0, 2.5, 5 o 10 mg/kg de dióxido de cloro en agua desionizada a grupos de 12 ratas macho Long-Evans durante 56 días antes del apareamiento y durante el período de apareamiento de 10 días. Grupos de 24 ratas hembras recibieron las mismas dosis por sonda durante 14 días antes del apareamiento, durante el período de apareamiento y durante la gestación y la lactancia. No se observaron alteraciones significativas en la mortalidad, los signos clínicos, las tasas de fertilidad, los parámetros espermáticos, la duración de la gestación, las muertes prenatales, el tamaño medio de la camada o el peso medio de los cachorros. Se observó un retraso estadísticamente significativo en el día de la apertura de los ojos en cachorros del grupo de 10 mg/kg/día, pero los autores del estudio no consideraron que este efecto fuera biológicamente significativo porque no estaba relacionado con la dosis (16.70, 15.59, 16.26, y 15.95 días en los grupos de 0, 2.5, 5 y 10 mg/kg/día, respectivamente). No se observaron alteraciones significativas en los pesos de los órganos del aparato reproductor en las ratas macho F1. En las ratas hembra F1, hubo disminuciones estadísticamente significativas en los pesos vaginales absolutos y relativos en el grupo de 10 mg/kg/día, pero no hubo diferencias en los pesos corporales terminales o los pesos uterino y ovárico. Este estudio identifica un NOAEL de 10 mg/kg/día para efectos reproductivos en ratas que reciben dosis de dióxido de cloro por sonda. De forma similar, los estudios de Suh (1983), Toth (1990), Mobley (1990), Orme (1985), Taylor (1985) han identificado un LOAEL que oscila entre 10-14 mg/kg/día. En estos estudios se han encontrado consistentemente efectos sobre el desarrollo después de la exposición al útero o la administración de sonda postnatal de 14 mg/kg/día de dióxido de cloro. Los efectos incluyen un desarrollo cerebral alterado (disminución del contenido de ADN del cerebro anterior y/o cerebelo, la proporción del contenido de proteínas con respecto al peso del cerebro anterior y el recuento de espinas dendríticas en un área de asociación visual de la corteza cerebral) (Toth et al, 1990; Taylor y Pfohl, 1985), disminución de la actividad locomotora o exploratoria (Orme et al, 6

Esta reducción de la metahemoglobina es coherente con lo obtenido en los ensayos in vitro de Flemmig (2016) y Pichert (2015) con WF10.

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1985; Taylor y Pfohl, 1985), y aumento de la absorción de T3 (Mobley et al, 1990). Orme et al (1985) encontraron disminuciones en los niveles de T3 y T4 en cachorros expuestos en el útero y postnatalmente; sin embargo, otros estudios no encontraron alteraciones en los niveles de T3 y T4 en animales expuestos de manera similar (Toth et al, 1990; Carlton et al, 1991). En resumen, el efecto más sensible después de la exposición oral al dióxido de cloro o al clorito es el retraso del desarrollo neurológico. La exposición en el útero al dióxido de cloro o la administración de sonda postnatal de dióxido de cloro ha resultado en un desarrollo cerebral alterado (disminución en el peso cerebral, el contenido de proteínas y el número de células) (Taylor y Pfohl, 1985; Toth et al, 1990) y disminución de la actividad locomotora o actividad exploratoria (Orme et al, 1985; Taylor y Pfohl, 1985; Mobley et al, 1990). El LOAEL para estos efectos es 14 mg/kg/día de dióxido de cloro. Orme et al (1985) identificaron un NOAEL de 3 mg/kg/día.

Estudios de toxicidad en humanos La toxicidad del dióxido de cloro se evaluó en dos estudios en humanos realizados por Lubbers y asociados. En el primer estudio (Lubbers et al, 1981; también publicado como Lubbers et al, 1982), un grupo de 10 hombres adultos sanos bebieron 1,000 ml de solución de dióxido de cloro (divididos en dos porciones de 500 ml, separadas por 4 horas) de 0 o de 24 mg/l (0,34 mg/kg, suponiendo un peso corporal de referencia de 70 kg). En el segundo estudio (Lubbers et al, 1984a), grupos de 10 varones adultos recibieron 500 ml de agua destilada que contenía 0 o 5 mg/l de dióxido de cloro (0.03 mg/kg/día suponiendo un peso corporal de referencia de 70 kg) durante 12 semanas. Ningún estudio encontró alteraciones fisiológicamente relevantes en la salud general (observaciones y exploración física), signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal), parámetros analíticos en suero (incluyendo glucosa, nitrógeno ureico, fósforo, fosfatasa alcalina, y aspartato y alanina aminotransferasas), niveles séricos de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), o parámetros hematológicos. En un estudio complementario, tres sujetos varones sanos con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa recibieron agua desionizada que contenía 5 mg/l de clorito (0.04 mg/kg/día) durante 12 semanas (Lubbers et al. 1984b). En comparación con el grupo control, la exposición al clorito no alteró la salud general, los signos vitales, los parámetros hematológicos (incluyendo recuento de eritrocitos y leucocitos totales y diferenciales, la hemoglobina, el hematocrito y la metahemoglobina) o la bioquímica en suero (incluyendo la glucosa, electrolitos, calcio, nitrógeno ureico, niveles de enzimas y colesterol). En general, los estudios en humanos no han encontrado efectos adversos en individuos que consumen bajas concentraciones (0.04–0.34 mg/kg/día) de dióxido de cloro o clorito en estudios experimentales (Lubbers et al, 1981, 1982, 1984a) o que consumen agua potable desinfectada con dióxido de cloro (Michael et al, 1981; Tuthill et al, 1982).

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Los estudios que han administrado dosis y concentraciones más altas lo han hecho con clorito sódico y por vía parenteral. En virtud de la aprobación del clorito sódico como medicamento experimental por la US-FDA, en 2015 la compañía Neuraltus Pharmaceuticals completó dos ensayos clínicos sucesivos. En la fase I del primer ensayo se evaluó la seguridad y tolerancia de la exposición aguda (>24h) del fármaco NP001, compuesto por clorito sódico de alta pureza (Miller et al. 2014). Se administraron dosis únicas crecientes de hasta 3,2 mg/kg/día a 32 pacientes. Todas las dosis de NP001 fueron en general seguras y bien toleradas, y no hubo eventos adversos serios ni variaciones en parámetros clínicos relevantes. Posteriormente, se llevó a cabo otro un ensayo clínico multicéntrico en fase II, aleatorizado, doble ciego con NP001 (Miller et al. 2015). En él, 45 de un total de 136 pacientes con ELA recibieron 2 mg por kg. de peso corporal al día de clorito sódico en una sola dosis diaria por vía intravenosa, durante 6 meses de forma intermitente (las concentraciones a las que se administró el clorito de sodio por vía intravenosa fueron de 5700 ppm (63 mM). “sodium chlorite (NaClO2) at concentration of 63 mM (5,7 g/L) pH-adjusted” (Khalid et al. 2017). El estudio dio como resultado una evidencia de clase I de que el clorito sódico fue “en general, seguro y bien tolerado”, excepto por dolor en el lugar de la infusión y mareo transitorio. Respecto al WF10, en un estudio para el tratamiento de cistitis hemorrágica se administraron, por vía intravenosa, 0,5 ml/kg/día de WF10 (2,13 mg/kg/día de (ión) clorito; 0,75 mg/kg/día de clorato; 0,95 mg/kg/día de cloruro; 0,35 mg/kg/día de sulfato) a 20 pacientes, sin aparecer efectos secundarios (Srisupundit et al. 1999). En un estudio aleatorizado posterior para con 102 pacientes afectados de la misma dolencia, se administró la misma dosis intravenosa de WF10 en dos ciclos de 5 días consecutivos cada tres semanas (Veerasarn et al. 183). Los autores no notaron “ninguna preocupación seria respecto a la seguridad”. Se observaron más casos de metahemoglobinemia transitoria en el grupo de tratamiento, pero sin relevancia estadísticamente significativa (P=0,134) (Veerasarn et al. 1983). En un estudio aleatorizado, doble ciego para el tratamiento de SIDA avanzado, se administraron 0,5 ml/kg/día (2,13 mg/kg/día de clorito; 0,75 mg/kg/día de clorato; 0,95 mg/kg/día de cloruro; 0,35 mg/kg/día de sulfato) de WF10 diluidos en 500 ml de solución salina a 10 pacientes con SIDA avanzado (Raffanti et al. 1998). Otros 9 formaron parte del grupo control. Fueron distribuidos en hasta 4 ciclos de 5 días consecutivos, separados cada uno por 16 días de descanso. El tratamiento fue considerado como bien tolerado, y no se notó ninguna diferencia significativa en los valores destinados a medir la seguridad (función hepática y renal, hematocrito, valores de hemoglobina y conteo de plaquetas). En otro estudio aleatorizado, doble ciego para el tratamiento de úlcera de pie diabético con 40 pacientes (Yingsakmongkol et al. 2011), se administraron hasta tres ciclos de 5 días de tratamiento con WF10 intravenoso a 0,5 ml/kg/día (2,13 mg/kg/día de clorito; 0,75 mg/kg/día de clorato; 0,95 mg/kg/día de cloruro; 0,35 mg/kg/día de sulfato). Los ciclos de 5 días tenían lugar cada 3 semanas. Se recogieron datos de una amplia gama de parámetros hematológicos y clínicos, sin que se observara ningún evento adverso severo. 12

Dosis NOAEL, LOAEL y RfD establecidas por la EPA y la ATSDR A partir de los estudios con dióxido de cloro y clorito sódico publicados hasta el año 2000, la EPA determinó una dosis NOAEL de 3 mg/kg/día y una LOAEL de 5.7 mg/kg/día de dióxido de cloro. Estos niveles incluyeron un estudio en varias generaciones de ratones, durante el celo, lactancia y parto, esto es, poblaciones sensibles. El Departamento de Salud de EEUU replicó estos niveles de toxicidad de la EPA en 2004 en otro informe de la ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry 2004), matizando la NOAEL de 3 mg/kg/día a 2.9 mg/kg/día. A partir de la NOAEL, la EPA calculó también la dosis de referencia oral (RfD), es decir, la dosis probablemente segura para el consumo oral de dióxido de cloro de forma ininterrumpida (diariamente, durante toda la vida) en toda clase de seres humanos (incluyendo aquellos grupos potencialmente más sensibles al ClO2). Esta RfD se calcula aplicando al valor experimental NOAEL de 3 mg/kg/día un factor de incertidumbre de 100, resultando un valor de referencia de RfD = 0,03 mg/kg/día. Se trata de un indicador que resulta útil para determinar, principalmente, las dosis de dióxido de cloro que se van a utilizar para potabilizar aguas de consumo humano. Sin embargo, no es eficaz como valor de referencia de ausencia de toxicidad cuando se trata de emplear el dióxido de cloro de forma terapéutica durante cortos periodos de tiempo (generalmente en tratamientos de menos de 28 días); para este último caso, la NOAEL (3 mg/kg/día) resulta la cifra adecuada a la hora de señalar las dosis máximas de dióxido de cloro que resultan seguras para tratar seres humanos. Como señaló Campra (2020) en su revisión de los informes de la EPA y de la ATSDR: “Las RfD no pueden considerarse límites de riesgo aplicables para usos terapéuticos y exposiciones agudas o subcrónicas (