Dignostik Dan Penatalaksanaan Limfoma Maligna

Dignostik dan Tatalaksanaan Limfoma Maligna Dewi Suryanti (102013198) elom!ok "# dewi$2013fk198%&i'itas$ukrida$a&$i& "akultas edokteran *D+ Ta,un Ta,un 2013-201# .l$+r/una tara no$ .akarta 1110

enda,uluan

Sistem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh manusia, kecuali sistem saraf pusat. Bagian terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien, kelenjar timus, limfonodi dan tonsil. OrganOrgan-org organ an lain lain termasu termasuk k hepar hepar,, paru-p paru-paru aru,, usus, usus, jantun jantung, g, dan kulit kulit juga juga mengan mengandun dung g  jaringan limfatik.1 Limfonodi berbentuk seperti ginjal atau bulat, dengan diameter sangat kecil sampai dengan 1 inchi. Limfonodi biasanya membentuk suatu kumpulan (yang terdiri dari beberapa kelenjar di beberapa bagian tubuh yang berbeda termasuk leher, a!illa, thora!, abdomen,  pel"is, dan inguinal. #urang lebih dua per tiga dari seluruh kelenjar limfe dan jaringan limfatik berada di sekitar dan di dalam tractus gastrointestinal. $embuluh limfe besar adalah ductus thoracicus, yang berasal dari sekitar bagian terendah "ertebrae dan mengumpulkan cairan limfe dari e!tremitas inferior, pel"is, abdomen, dan thora! bagian inferior. inferior. $embuluh $embuluh limfe ini berjalan mele%ati thora! dan bersatu dengan "ena besar di leher sebelah kiri. &uctus limfatikus de!tra mengumpulkan cairan limfe dari leher sebelah kanan, thora!, dan e!tremitas bagian superior kemudian menyatu dengan "ena besar pada leher kanan. Limpa  berada di kuadran kiri atas abdomen. 'idak seperti jaringan limfoid lainnya, darah juga mengalir mele%ati limpa. al ini dapat membantu untuk mengontrol "olume darah dan  jumlah sel darah yang bersirkulasi dalam tubuh serta dapat membantu menghancurkan sel darah yang telah rusak. 1 Berdas Berdasark arkan an letakn letaknya ya,, kelenj kelenjar ar limf limf di leher leher terdir terdirii atas kelenja kelenjarr preaur preauriku ikuler ler,, retroau retroaurik rikule uler, r, subman submandib dibuler uler,, submen submental tal,, jugule jugulerr atas, atas, jugule jugulerr tengah tengah,, jugule jugulerr ba%ah, ba%ah, segitiga leher dorsal dan supra-(retrokla"ikular. Biasanya tumor ganas bermetastasis dahulu ke kelenjar superfisial baru ke kelenjar dalam, kecuali tumor yang letaknya di hipofaring laring dan tiroid. $embesaran kelenjar getah bening dapat disebabkan oleh banyak sebab, seperti halnya infeksi sistemik, peradangan, bakteri maupun "irus. )anifestasi klinis tersebut  pun berbeda-beda dari etiologi penyakit tersebut. *irus *irus yang biasanya menginfeksi kelenjar  1 | P a g e

getah bening dan menimbulkan manifestasi yang berbahaya ada "irus +B* (+pstein-Barr  *irus. $ada makalah ini didapatkan kasus seorang laki-laki usia  tahun datang ke poli klinik /S 0#/&2 dengan keluhan utama lemas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan kasus yang harus dilakukan adalah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan melakukan pemriksaan penunjang yang bertujuan untuk melakukan dignosis yang tepat dan penatalaksanaan yang tepat. a) +namne mnesis

$emb $embes esar aran an #4B #4B seri sering ng dite ditemu muka kan n meny enyerta ertaii infe infeks ksii "iru "iruss yang ang

semb sembuh uh

sendiri,tetapi bisa juga timbul akibat kondisi serius seperti keganasan atau 'B. $enting untuk mempertimbangkan patologi pada daerah yang dialiri oleh #4B yang membesar. 3 2namnesis kita lakukan untuk mengetahui identitas pasien dan juga mengali informasi seputar keluhan pasien. #ita dapt melakukn anamnesis secara langsung (aloanamnesis atau dapat kita lakukan melalui keluarga pasien (auto anamnesis pada kasus ini kita dapat melakukan kombinasi keduannya karena pasien sudah berusia  tahun. 5ang harus di tanyakn pada anamnesis adalah6 1. denti dentitas tas pasien6 pasien6 nama, nama, umur, umur, alama alamat, t, pekerja pekerjaan an 3. /i%ay /i%ayat at peny penyaki akitt sekara sekarang ng -

#elenja #elenjarr getah getah bening bening mana mana yang yang diperha diperhatik tikan an membes membesar ar dan sudah sudah bera berapa pa lama7 lama7 2pakah masih bertambah besar7 2pakah nyeri7

-

2dak 2dakah ah geja gejala la peny penyer erta ta (mis (misal alny nyaa penu penuru runa nan n bera beratt bada badan, n, dema demam, m, keri kering ngat at malam, malam, prurit pruritus, us, nyeri nyeri akibat akibat alkoho alkohol, l, batuk, batuk, nyeri nyeri tenggo tenggorok rokan, an, dan ruam7 ruam7 ($enurunan berat badan, demam, keringat malam adalah gejala 8B8 dari limfoma.

-

2dakah 2dakah kontak kontak dengan dengan demam demam kelen kelenjar jar,, 'B7 'B7 nfek nfeksi si lain7 lain7

9. /i%ay /i%ayat at pen peny yakit akit dahu dahulu lu - 2pakah 2pakah suda sudah h pernah pernah mend menderit eritaa keluhan keluhan sepe seperti rti ini ini sebelum sebelumnya nya77 - 2dakah 2dakah ri%ay ri%ayat at penyakit penyakit serius serius lain7 lain7 2daka 2dakah h ri%ayat ri%ayat keganasa keganasan. n. 'B, 'B, bepergia bepergian, n, atau memelihara he%an. :. /i%a /i%ay yat peng pengob obat atan an -

2pak 2pakah ah suda sudah h meng mengon onsu susm smsi si obat obat sebe sebelu lumn mny ya7

-

/i%ay /i%ayat at pemakai pemakaian an obat obat jangka jangka panjan panjang g atau aler alergi gi terha terhadap dap suatu suatu obat obat77

-

$ema $emaka kaian ian obat obat epi epile leps psii sepe sepert rtii feni fenito toin in77

;. /i%ay /i%ayat at peny penyakit akit kelua keluarg rgaa . /i%ay i%ayat at sosi sosial al

2 | P a g e

) eme emeri riks ksaa aan n fisi fisik  k  *ns!eksi4

#esimetrisan, massa, dan jaringan parut pada regio ser"ikal. $embesaran kelenjar  ludah ludah paroti parotiss atau subman submandib dibular ular.. mapping. #arena system limfatik merupakan satu-satunya mekanisme untuk melakukan transport makromolekul dari jaringan, injeksi intradermal

makromolekul

seperti

EEm

'c-radiolabelled

serum

albumin

akan

menggambarkan system drainage limfatik dan nodusnya. 'ekniknya cukup sederhana dan dapat dilakukan di hamper seluruh pusat-pusat nuclear medicine. 'eknik ini dapat digunakkan untuk mempelajari system drainage tumor pada semua bagian tubuh. 'eknik  ini dapat dilakukan dengan imaging gama camera atau menggunakan probe untuk  mengidentifikasi

nodus

untuk

pemeriksaan

histology

secara langsung dengan

menggunakan froFen section.

emeriksaan 75$ a$ ltrasound

  0ltrasound dapat bermanfaat dalam menilai massa #4B tertentu sebagai bantuan untuk biopsy. Staging #4B pada kepala dan leher mungkin dapat menggunakan ultrasound dengan kombinasi dengan biopsy jarum halus (B2?2. 0ltrasound endoscopic dapat menghasilkan imaging dengan resolusi yang tinggi untuk mendeteksi adanya limfadenopati regional pada esophagus, pancreas dan carcinoma rectal. D $ T dan M*

5 | P a g e

Sekarang staging formal dari penyakit malignant pada pasien kebanyakan dilakukan dengan menggunakan C', dibantu oleh )/ dan 0S4. Obser"asi daerah inguinal dengan C' mungkin dapat berguna untuk in"estigasi limfedema. C' secara umum adalah metode pilihan utama, menghasilkan demonstrasi langsung dan dapat diproduksi kembali dari #4B normal maupun abnormal. )/ mempunyai potensi untuk menggantikan C' dalam penilaian penyakit #4B, tetapi dengan harga yang lebih tinggi. )asalah mengenai dosis radiasi membuat )/ menjadi pilihan yang penting untuk follo%-up remisi  penyakit #4B. $embesaran #4B adalah cirri tipikal dari adanya metastasis. $erbesaran dari #4B sugestif untuk kelainan malignant tetapi bukan diagnostic. asil imaging harus selalu diinterpretasikan dengan keadaan klinik dan ciri-ciri tumor tertentu. Sebagai contoh, sedikit perbesaran pada #4B paraca"al kanan mungkin tidak ada hubungannya dengan pasien testicular teratoma sebelah kiri, tetapi pembesaran #4B para-aortal kiri  pada pasien dengan testicular teratoma sebelah kanan mungkin merupakan suatu metastase. ni disebabkan cross-flo% dari system drainage limfatik pada retroperitonium lebih memungkinkan penyebaran dari kanan ke kiri daripada kiri ke kanan.  D,E &$ Teknik radionuklir

maging sentinel node dengan

EEm

'C-labelled human serum albumin dapat digunakan

seperti yang sudah dibahas di atas. /adiofarmaka lainnya juga dapat berkumpul pada saluran limfaktik dan #4B. Salah satu yang terbaik adalah gallium-@, yang merupakan suatu isotop tumour-a"id yang diuptake oleh tumor dari system limfatik, hati, dan paru. 'eknik ini telah diaplikasikan pada pasien dengan linfoma. Sensiti"itas dari tes untuk  menilai limfoma jaringan yang aktif tergantung dari "olume tumor, lokasi injeksi, dosis dan instrument. maging dengan gallium-@ sensitif terhadap limfoma pada pasien tetapi telah dibuktikan kuran efektif dibandingkan dengan C' dalam menentukan seberapa jauh  penyakit telah berlangsung. #urang lebih ;G dari hasil positif dengan gallium-@ tidak   benar, biasanya akibat infeksi. Sekarang ini, peranan klinik dari gallium-@ scanning  pada limfoma adalah untuk follo%-up pada pasien dengan hasil scan positif sebelumnya. D d$ T

)erupakan teknik imaging fungsional. #egunaan paling umum dari $+' pada  pencitraan #4B adalah dengan menggunakan analog 1D-A&4, (3-HA-1DIfluoro-3-deo!y&-glucose. ni mendeteksi peningkatan metabolism dari kelenjar yang terdapat tumor  dan oleh karena ini $+' lebih spesifik dan sensiti"e daripada C'. $+' juga dapat digunakkan bersamaan dengan C' untuk memberikan gambaran anatomical dan 6 | P a g e

informasi metabolic secara bersamaan. $+' bahkan dapat lebih berguna dalam follo%-up dari penyakit karena dapat membedakan apakah ini rekuren, reaktif, atau hanya residual scar pada #4B yang membesar. #ekurangan dari $+' adalah tidak menggambarkan secara spesifik suatu keganasan, tetapi hanya menggambarkan adanya peningkatan metabolism. &an juga $+' tidak dapat membedakan tumor yang secara mikroskopik  dapat dibedakan melalui histology. Oleh karena itu $+' digunakan sebagai teknik  tambahan. D

:orking Diagnosis limfoma maligna

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik  dan imunitas tubuh. 'umor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu  pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang. 'umor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digesti"us, paru, kulit, dan organ lain. 1 $asien dengan limfoma malignum biasanya datang dengan keluhan demam,  penurunan berat badan, keringat malam. &eferential &iagnosis Limfadenitis Tuerkulosis

Sumber penularan adalah penderita 'B B'2 positif. $ada %aktu batuk atau bersin,  penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk &roplet (percikan &ahak. &roplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman 'B masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman 'B tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. 1 &aya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. )akin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman, maka  penderita tersebut dianggap tidak menular.1 7 | P a g e

#emungkinan seseorang terinfeksi 'B ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. )anifestasi klinis6 Batuk terus menerus dan berdahak  selama 9 (tiga minggu atau lebih. 4ejala Lain 5ang Sering &ijumpai 6 &ahak bercampur  darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun,  berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise, berkeringat malam %alaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan terdapat limfadenitis. Limfadenitis disini tidak  menimbulkan gejala yang spesifik yang menunjukan bah%a seseorang terkena 'BC. 1 $emeriksaan fisik terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungti"a mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris, badan kurus atau berat  badan menurun. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, 'B paru sulit dibedakan dengan  pneumonia biasa. &alam penampilan klinis, 'B paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif. 1 $ada pemeriksaan radiologis, a%al penyakit, lesi masih merupakan sarang-sarang  pneumonia, gambaran berupa bercak-bercak seperti a%an dengan batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat, bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas tegas (tuberkuloma. $ada ca"itas, bayangan berupa cincin, mula-mula berdinding tipis, lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. $ada kalsifikasi, bayangan tampak bercak-bercak   padat dengan densitas tinggi. 4ambaran radiologis lain yang sering menyertai adalah  penebalan pleura, efusi pleura (empiema, pneumotoraks. $emeriksaan radiologis lain adalah  bronkografi, C' scan, dan )/. 1 Defnisi

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna>ganas yang muncul dalam kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan pra-sel dan deri"atnya. !idemilogi

&i negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 3G dari jumlah kanker yang ada. 2kan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di ndonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker ser"iks uteri, payudara, dan kulit. #ebanyakan menyerang pada usia 1;-9: tahun, kemudian pada usia J ; tahun. Lebih sering pada laki-laki (pada masa kanak-

8 | P a g e

kanak, JDG kejadian pada laki laki, orang kulit putih dan orang orang dengan social ekonomi yang tinggi.

tiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. $enyebabnya tidak  diketahui, tetapi dikaitkan dengan "irus, khususnya "irus +pstein Barr yang ditemukan pada limfoma Burkitt. 2danya peningkatan insidens penderita limfoma odgkin dan non-odgkin  pada kelompok penderita 2&S (2cKuired mmunodeficiency Syndrome pengidap "irus *, tampaknya mendukung teori yang menganggap bah%a penyakit ini disebabkan oleh "irus. 2%al pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder  (seperti kelenjar limfe dan limpa dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain.

atofisiologi

Limfadenopati atau perbesaran kelenjar limfoid adalah perbesaran limfe sebagai respon terhadap proliferasi limfosit B atau limfosit '. $enyebab yang mungkin adalah respon terhadap peradangan di nodul (limfadenitis, limfosit atau makrofag neoplastik (limfoma atau makrofag metabolite-laden di penyakit 4raucher. Limfadenopati regional biasanya menandakan adanya infeksi local, sementara limfadenopati generalisata menandakan adanya  penyakit sistemik. Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem "askular  darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk diba%a kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah "ena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. &alam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada "enula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama. Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh

limfe

menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen

yang

dapat

menimbulkan cedera dapat diba%a oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer  9 | P a g e

ketempat yang jauh dalam tubuh. &engan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. $enyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau  bahan yang terba%a oleh cairan limfe mungkin masih dapat mele%ati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. 2B* resikonya lebih kecil, disini juga harus dilakukan 18 | P a g e

 pembekuan sperma. $ada %anita harus diperhatikan kemungkinan amenorrhea jika mereka lebih tua daripada 3;-9 tahun. $ada %anita lebih muda kemungkinan cukup besar bah%a siklus dan fertilitasnya tetap utuh. 'ampaknya lebih mungkin bah%a pada laki-laki maupun %anita fertilitas lebih dapat dipertahankan pada terapi 2B*&. Selanjutnya ada resiko terjadinya tumor kedua seperti leukemia sekunder dan limfoma non-odgkin. #emoterapi memegang peran dalam hal ini. 'erapi )O$$ terkenal tidak baik  dalam hal terjadinya leukemia sekunder. #emungkinannya adalah ;G sesudah 1 tahun.  2B* atau 2B*&.19 •

$enanganan /esidif  ?ika penderita hanya disinar pada terapi pertama dan kemudian mengalami residif,

maka dia harus ditangani dengan kemoterapi. asil-hasilnya dapat disamakan dengan  penderita yang dalam instansi pertama ditangani dengan kemoterapi. $ada residif sesudah kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi, kebijaksanaan ditentukan oleh inter"al akhir terapi sebelumnya dan residifnya. 13,19 $rognosis penderita dengan residif selama atau segera sesudah (kurang dari 1 tahun akhir kemoterapi pertama adalah buruk. 'erapi dengan skema lain yang disebut skema non cross resistant, ditambah dengan radiasi jika memungkinkan, memberi 3G kemungkinan ketahanan hidup lebih lama pada residif dini. ?ika penderita diterapi dengan )O$$>2B* dan selama atau segera sesudah itu mendapat residif, akan lebih sukar lagi untuk menemukan terapi lini kedua, karena hampir semua obat yang aktif telah terpakai dalam skema ini. ?ika residif timbul belakangan ternyata dengan kemoterapi yang sama atau dengan alternatif yang non cross resistant, ditambah dengan radioterapi jika masih memungkinkan, dapat dicapai remisi jangka panjang pada 9-:G penderita. Baik untuk residif dini maupun jangka setengah panjang sedang diadakan penelitian mengenai nilai kemoterapi dosis tinggi dengan reinfusi sumsum tulang autolog (2B)'. $rinsipnya adalah diambil sumsum tulang dan dibekukan. #emudian penderita diberi kemoterapi yang biasa dipakai untuk mencapai remisi sebaik mungkin, kemudian diadakan 19 | P a g e

intensifikasi dengan kemoterapi dosis tinggi, dengan reinfusi sumsum tulang yang tersimpan untuk memperpendek periode pansitopenia. 'ahun-tahun terakhir didapat banyak pengalaman dalam hal ini. Sedang diadakan penelitian acak untuk menunjukkan golongan penderita mana yang dengan prosedur demikian itu mendapat kenaikan kemungkinan kesembuhan dibanding dengan terapi standar. $erkembangan yang lebih baru sebagai pengganti sumsum tulang adalah sel induk   perifer ($SC dipanen dari darah dan dikembalikan pada penderita. Sel-sel induk ini dapat dimobilisasi dengan satu kuur kemoterapi dengan memberikan 4-CSA (4ranulocyte stimulating factor. +fek tindakan ini adalah bah%a sesudah penurunan singkat jumlah sel darah putih dalam darah perifer, jumlah itu meningkat lagi dengan penambahan sel muda (diantaranya sel induk dengan C&9:-positif. ni melalui leukoferesis dapat dikumpulkan dan dibekukan. ?ika kemudian sel induk itu diberi dosis tinggi kemoterapi dan diinfuskan, dengan cepat akan terjadi perbaikan nilai darah perifer lagi. $erbaikan ini umumnya lebih cepat daripada jika sumsum tulang yang dikembalikan. $ada residif yang timbul sesudah %aktu lama, artinya lebih lama daripada ;-@ tahun sesudah akhir kemoterapi pertama, pada umumnya diusahakan dengan kemoterapi yang sama, atau "ariannya, dengan tambahan radioterapi untuk menginduksi remisi kedua. ni dapat berhasil pada residif lambat. &alam hal ini orang tidak akan tergesa-gesa memberikan dosis tinggi kemoterapi diteruskan dengan 2B)'. 'indakan ini baru akan dilakukan pada residif kedua. Skema yang dipakai pada residif lambat atau pada situasi paliatif adalah skema C+$ yang diberikan per oral. Tael $ $ilihan terapi residif pada morbus odgkin 9 Tera!i residif  Sesuda,

#emoterapi, seperti pada penderita yang tidak diterapi

radiotera!i

sesudah kemoterapi

*nter'al !endek 

#emoterapi lain dengan obat-obat yang tidak dipakai sebelumnya, dengan radioterapi dalam penelitian kemoterapi dosis tinggi dengan 2B)' atau $SC'

*nter'al !an/ang

#emoterapi sama atau lain, jika mungkin dengan radioterapi dalam penelitian kemoterapi dosis tinggi dengan 2B)' atau $SC'

Limfoma =on>6odgkin

20 | P a g e

Definisi Limfoma =on>6odgkin

Limfoma