Difteria - Copia

CORYNEBACTERIUM Los bacilos grampositivos aerobios son un grupo heterogéneo de bacterias que se han agrupado de forma poco exacta según su morfología, propiedades de tinción y contenido de guanina más citosina. El grupo corineforme está formado por Corynebacterium y por los géneros relacionados, que son bacterias grampositivas con un alto contenido de guanina más citosina, no esporuladas, no acidorresistentes. El género Corynebacterium es un grupo grande y heterogéneo de especies que poseen

una

pared

celular

que

contiene

arabinosa,

galactosa,

ácido

mesodiaminopimelico y cadenas cortas de ácidos micolicos. Las especies pertenecientes

al

género

Corynebacterium

constituyen

los

organismos

únicos

corineformes dotados de una pared

celular

con

ácidos

micolicos. La tinción de Gram de estas bacterias revela la presencia Corynebacterium spp

de

agregados

y

cadenas cortas (en forma de Y o de Y) o bacilos de forma

irregular (semejantes a un garrote). Algunas tinciones especiales permiten observar los gránulos metacromaticos (es decir, gránulos que adoptan un color diferente del color primario del colorante) en el interior de las células. Las corinebacterias son aerobias o anaerobias facultativas, inmóviles y catalasapositivas. La mayoría, pero no todas, las especias fermentan los hidratos de carbono y generan moléculas de ácido láctico. Aunque muchas especies crecen bien en los medios de laboratorio comunes, algunas especies necesitan complementos lipídicos para desarrollarse adecuadamente. En la actualidad se han descrito más de 60 especies de Corynebacterium.

Las corinebacterias son ubicuas en las plantas y en los animales, y colonizan normalmente la piel, el aparato respiratorio superior, el aparato digestivo y el aparato genitourinario del ser humano. Aunque todas las especies de corinebacterias se pueden comportar como patógenos oportunistas, unas pocas se asocian con una mayor frecuencia a enfermedades. La más conocida de estas es Corynebacterium diphtheriae, el agente etiológico de la difteria. Corinebacterium diphtheriae Taxonomía Dominio: “Bacteria” División: “Actinobacteria” Clase: “Actinobacteria” Subclase: “Actinobacteridae” Orden: “Actinomycetales” Suborden: “Corynebacterineae” Familia: “Corynebacteriaceae” Género: “Corynebacterium” Las corinebacterias tienen un diámetro de 0.5 a 1µm y de varios micrómetros de longitud. Es característico que posean tumefacciones irregulares en un extremo que les da el aspecto de “forma en palillo de tambor”. Con una distribución irregular dentro del

Corynebacterium difhtheriae

bacilo

(a menudo cerca de los polos) se encuentran los gránulos que se tiñen profundamente con colorantes de anilina que le confieren al bacilo un aspecto abalorio. Las corinebacterias individuales en frotis teñidos tienden a acomodarse en forma paralela o en ángulos agudos entre sí. Pocas veces se observan verdaderas ramificaciones en los cultivos.

En agar sangre, las colonias de C. diphtheriae

son

granulosas y grises,

pequeñas, con bordes

irregulares y pueden tener pequeñas zonas de hemolisis. En telurita de potasio

que

contiene

agar

las

colonias son de color pardo a negro con un halo negro pardusco debido a que la telurita se reduce dentro de la

célula.

Se

ha

reconocido

ampliamente cuatro biotipos de C. diphtheriae:

gravis,

mitis,

intermedius y belfanti, y se clasificaron con base en las características de crecimiento tales como: morfología de las colonias, reacciones bioquímicas y gravedad de la enfermedad producida por la infección. Muy pocos laboratorios de referencia proporcionan la caracterización del biotipo; la frecuencia de difteria ha disminuido de manera considerable y la relación de la gravedad de la enfermedad con la biovarieadad no es importante para el tratamiento clínico o el control de salud pública de los casos o de los brotes epidémicos. Si es necesario en el contexto de un brote epidémico, se pueden utilizar métodos inmunoquimicos y moleculares para tipicar C. diphtheriae. C. diphtheriae y otras corinebacterias se desarrollan en medio aerobio en casi todos los medios de laboratorio ordinarios. En medio de suero de Loeffker, las corinebacterias proliferan con mayor rapidez que otros microorganismos respiratorios y las características morfológicas de los microorganismos son típicas en los frotis obtenidos de estas colonias. Las corinebacterias tienden al pleomorfismo en la morfología microscópica y de colonias. Cuando algunos microorganismos de la difteria no toxígenos son infectados con bacteriófago de determinados bacilos de la difteria toxígenos, la progenie de las bacterias expuestas son lisogenas y toxígenas y este rasgo

después se hereda. Cuando los bacilos de difteria toxígenos son subcultivados en serie en antisueros específicos contra el fago temperado que portan, tienden a volverse no toxígenos. Por consiguiente, la adquisición del fago conduce a la toxigenicidad. La producción eficaz de la toxina ocurre tal vez solo cuando el profago de C. diphtheriae lisogenos se activa y produce citolisis, si bien la toxigenicidad está controlada por el gen del fago, la invasividad está sujeta al control de genes bacterianos. HISTORIA Hipócrates, quien vivió entre los años 469 y 399 A. de C., aportó los primeros datos sobre la existencia de la difteria, luego otros se ocuparon de la entidad, entre ellos Areteo de Capadocia en el siglo II A. de C. Existen referencias de esta enfermedad en la antigua Siria y Egipto. En el 17mo siglo, las epidemias murderous de la difteria barrieron Europa; en España la enfermedad se conocía como "El garatillo " (“el estrangulador"), en Italia y Sicilia como "la enfermedad del esófago". En el décimo octavo siglo, la enfermedad alcanzó a colonias americanas en donde alcanzó las proporciones de la epidemia de 1735. A menudo, las familias enteras morían de la enfermedad en algunas semanas. En 1883 Theodor Albrecht Edwin Klebs (1834 – 1913) descubrió en Zurich el germen causante de la difteria (Corynebacterium difhtheriae). Ese mismo año Loeffler consiguió cultivarlo; por eso se conoce al Corynebacterium diphteriae también como bacilo de Klebs-Loeffler. Sospechó que las principales alteraciones de esta enfermedad se producían por toxinas que se elaboraban en el interior del bacilo, del cual fue él el primero en obtener un cultivo puro, y que estas toxinas salían del cuerpo del bacilo y pasaban a la sangre. Sin embargo, le resultó imposible probar estos puntos de

vista. En 1888 fue Pierre Paul Emile Roux (1853-1933) el que obtuvo en el Instituto Pasteur un filtrado que no contenía organismos y que al inyectarlo a animales susceptibles al bacilo les producía la muerte con las lesiones características de la enfermedad. El hecho de que Loeffler demostrase que algunos animales eran inmunes a la difteria fue fundamental para que Emil von Behring desarrollara la antitoxina. En 1890, Emil Adolf von Behring y Kitasato Shibasaburō inmunizaron cobayos con una forma atenuada de toxina y comprueban que el suero de los animales inmunizados contiene una antitoxina capaz de proteger a otros

animales susceptibles contra la enfermedad, pero fue encontrado que puede causar reacciones locales severas en seres humanos y no podría ser utilizado como vacuna. En 1909, Theobald Smith, en los Estados Unidos, demostró que la toxina de la difteria neutralizada por la antitoxina (que forma un complejo de la Toxina-Contra-Toxina, un TAT) seguía teniendo reacciones locales inmunogenéticas. Por algunos años, el comenzar cerca de 1910, TAT fue utilizado para la inmunización activa contra difteria. El TAT tenía dos características indeseables como vacuna. Primero, la toxina usada era altamente tóxica, y la cantidad inyectada podría dar lugar a una toxemia fatal a menos que la toxina fuera neutralizada completamente por la antitoxina. En segundo lugar, la mezcla de la antitoxina era el suero del caballo, los componentes del cual tendieron para ser alergénicos y para sensibilizar a individuos al suero. En 1913, Schick diseñó una prueba de la piel como los medios de determinar susceptibilidad o inmunidad a la difteria en seres humanos. La toxina de la difteria causará una reacción inflamatoria cuando las cantidades muy pequeñas se inyectan intracutaneamente. La prueba de Schick implica el inyectar de una dosis

muy pequeña de la toxina debajo de la piel del antebrazo y el evaluar del sitio de la inyección después de 48 horas. Una prueba positiva (reacción inflamatoria) indica la susceptibilidad (no-inmunidad). Una prueba negativa (ninguna reacción) indica inmunidad (el anticuerpo neutraliza la toxina). En 1929, Ramon demostró la conversión de la toxina de la difteria a su no tóxico, pero antigénico equivalente (toxoide) usando el formaldehído. Él proveyó a la humanidad una de las vacunas más seguras de todo el tiempo contra el toxoide de la difteria. En 1951, Freeman hizo el descubrimiento notable que las cadenas o cepas (toxigenicas) patógenas de los C. diphtheriae son lisogenicas, (es decir, es infectado por un fago templado de B), mientras que no lisogenicas las cepas son a virulentas. Posteriormente, fue demostrado que el gene para la producción de la toxina está situado en la DNA del fago B. En los años 60 tempranos, Pappenheimer y su grupo en Harvard condujeron experimentos en el mecanismo de una acción de la toxina de la difteria. Estudiaron los efectos de la toxina en culturas de célula HeLa y en sistemas sin células, y concluyeron que la toxina inhibió la síntesis de la proteína bloqueando la transferencia de aminoácidos del tRNA a la cadena creciente del polipéptido en el ribosoma. Encontraron que esta acción de la toxina se podría neutralizar por el tratamiento anterior con la antitoxina de la difteria. Posteriormente, el mecanismo exacto de la acción de la toxina fue demostrado, y esta toxina se ha convertido en un modelo clásico de una exotoxina bacteriana. Al final del siglo, en los Estados Unidos, la difteria era campo común, ocurriendo sobre todo en niños, y era una de las causas que conducían de la muerte en infantes y niños. En los 20's, cuando los datos primero fueron recopilados, en los Estados Unidos había aproximadamente 150.000 casos y 13.000 muertes según divulgaron anualmente. Después de que la inmunización de la difteria fuera introducida, el número de casos cayó gradualmente a cerca de 19.000 en 1945. Cuando la inmunización de la difteria llegó a ser extensa en los últimos 40 años, una disminución más rápida del número de casos y de muertes ocurrió.

A partir la 1970 a 1979, un promedio de 196 casos por año fue divulgado. Los brotes de 15 o más casos ocurrieron en los Estados Unidos entre 1959 y el año 80, pero no ha habido ninguno desde el año 80. A partir de 1980-1989, el número de casos en los Estados Unidos cayó a 24; dos casos eran fatales y 18 ocurridos en personas 20 años de la edad o más viejos. La mayoría de los casos han ocurrido a individuos no-inmunizados (o inmunización inadecuada).

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD Enfermedad bacteriana aguda que afecta sobre todo la mucosa de las vías respiratorias superiores (nariz, amígdalas, faringe, laringe), la piel o, en raras ocasiones, mucosas de otras zonas, como las conjuntivas, la vagina o el oído. Las infecciones asintomáticas (colonización) superan en número a los casos manifiestos. La lesión característica, causada por la reacción a una potente exotoxina, es una membrana asimétrica adherente de color blanco grisáceo, rodeada de inflamación. En los casos moderados o graves de difteria respiratoria hay dolor de garganta moderado o intenso, con adenomegalia cervical dolorosa; esta última combinada con una notable hinchazón, puede ocasionar el llamado “cuello proconsular”. Las membranas faríngeas pueden extenderse a la tráquea o evolucionar hasta obstruir las vías respiratorias. La difteria nasal puede ser leve o crónica, con excoriaciones nasales unilaterales y secreciones serosanguinolenta. Las lesiones de la difteria cutánea son variables y puede ser imposible distinguirlas del impétigo. La absorción de la toxina diftérica puede causar miocarditis, con bloqueo de la conducción eléctrica e insuficiencia cardiaca congestiva progresiva

que se presenta cerca de una semana después del

comienzo del cuadro. Pueden aparecer complicaciones neurológicas unas dos semanas después de la aparición de la enfermedad, entre ellas polineuropatias que pueden semejar el síndrome de Guillain-Barré. La tasa de letalidad es el 5% a 10% para la difteria faríngea, aun con tratamiento, y ha cambiado poco en los últimos cincuenta años. Debe sospecharse difteria faríngea cuando se hace el diagnóstico diferencial de la faringitis membranosa, que incluye faringitis estreptocócica, angina de Vincent,

mononucleosis infecciosa, sífilis bucal, candidiasis bucal e infecciosa por adenovirus. El diagnostico provisional se basa en la observación de una membrana asimétrica y adherente de color blanco grisáceo, acompañado de amigdalitis, faringitis o una secreción nasal serosanguinolenta. El diagnostico se confirma por el examen bacteriológico de lesiones. En los casos de sospecha bien fundamentada de difteria respiratoria, debe iniciarse el tratamiento específico con antitoxina y antibióticos sin esperar la confirmación mediante cultivo, y continuarlo incluso si los resultados de los estudios de laboratorio son negativos. La demora al instituir el tratamiento entraña un mayor riesgo de complicación y muerte.

DISTRIBUCION Es una enfermedad de los meses fríos en las zonas templadas, que afecta principalmente a niños menores de 15 años de edad que no han sido vacunados o tienen una inmunización incompleta; no obstante, pueden presentarse en los adultos de grupos de población con baja cobertura de vacunación. En los trópicos, las tendencias estacionales son menos definidas; los casos de difteria asintomática, cutánea y por heridas son mucho más comunes. Puede haber epidemias de difteria en la población susceptible. En 1990, en la Federación de Rusia surgió un brote epidémico masivo de difteria que se extendió a todos los países de la antigua Unión Soviética y a Mongolia. Entre los factores que contribuyeron a ello destacaron una mayor susceptibilidad en los adultos, al declinar la inmunidad inducida por la vacuna, y la falta de inmunización completa de los niños debida a contraindicaciones no justificadas, a campañas contra la vacuna entre la población y al deterioro de la situación socioeconómica. La epidemia comenzó a ceder después de alcanzar su clímax en 1995. Fue la causa de más de 15000 casos notificados y 5000 defunciones entre 1900 y 1997. En Ecuador, entre 1993 y 1994 se produjo un brote de difteria de unos 200 casos, cerca de la mitad de los cuales tenían 15 años de edad o más. En ambas epidemias se logró el control por medio de la inmunización masiva.

RESERVORIO Los seres humanos.

PERIODO DE INCUBACION Por lo general, de dos a cinco días; a veces es más prolongado.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD Variable; dura hasta que los bacilos virulentos desaparecen de las secreciones y lesiones, por lo común dos semanas o menos, y rara vez rebasa las cuatro semanas para la difteria respiratoria. El portador crónico, un caso raro, puede excretar microorganismos durante seis meses o más. El tratamiento apropiado con antibióticos acaba rápidamente con la excreción de microorganismos.

SUCEPTIBILIDAD Los recién nacidos de madres inmunes tienen protección pasiva, que suele desaparecer antes del sexto mes de vida. La enfermedad o la infección no manifiesta puede inducir inmunidad prolongada, mas no de por vida. La inmunidad declina con el paso de los años. Las encuestas serológicas en Estados Unidos indican que más de 40% de los adultos carecen de niveles protectores de anticuerpos circulantes; en Australia, Canadá y varios países europeos también se han detectado niveles decrecientes de anticuerpos. Los adultos de mayor edad pueden tener memoria inmunitaria y estarían protegidos contra la enfermedad al exponerse a ella. La inmunidad inducida por el toxoide diftérico protege contra la enfermedad sistémica provocada por la toxina, pero no la colonización de la nasofaringe.

PATOGENIA El

principal

microorganismo

patógeno

en

el

ser

humano

del

genero

Corynebacterium es C. diphtheriae, el microorganismo que produce la difteria respiratoria y cutánea. En la naturaleza, C. diphteriae se observa en el sistema respiratorio, en heridas o en la piel de personas infectadas o en portadores normales. Se disemina por las gotitas de secreciones respiratorias o por el contacto con individuos susceptibles; los bacilos luego se desarrollan en las mucosas o en abrasiones de la piel y los que son toxígenos comienzan a producir toxina. Todos los microorganismos de la especie C. diphtheriae toxígena son capaces de elaborar la misma exotoxina productora de la enfermedad. La producción in vitro de esta toxina depende en gran parte de la concentración de hierro. La producción de toxina es óptima a 0.14 µg de hierro por mililitro de medio pero prácticamente se suprime a una concentración de 0.5µg/ml. Otros factores que influyen en la producción de toxina in vitro son presión osmótica, concentración de aminoácidos, pH y disponibilidad de fuentes adecuadas de carbono y nitrógeno. Los factores que controlan la producción de toxina in vitro no se comprenden bien. La toxina de la difteria es un polipeptido labial al calor que puede ser letal en una dosis de 0.1µg/kg. Si se rompen los puentes de disulfuro, la molécula puede dividirse en dos fragmentos. El fragmento B que no tiene actividad independiente, se divide funcionalmente en un dominio de receptor y un dominio de translocación. La unión del dominio de receptor a las proteínas de membrana celular anfitriona CD-9 y al precursor parecido al factor de crecimiento epidérmico fijador de heparina, desencadena la entrada de toxina en la célula a través de la endocitosis mediada por el receptor. La acidificación del dominio de translocación dentro de un endosoma en desarrollo conduce a la creación de un canal de proteína que facilita el desplazamiento del fragmento A hacia el citoplasma de la célula hospedadora. El fragmento A inhibe la elongación de la cadena polipeptidica, siempre y cuando haya presente dinucleotido de nicotidina adenina (NAD), al activar el factor de elongación EF-2. Este factor es necesario para la translocación del RNA de transporte de polipeptidil desde el sitio aceptante al donante en el ribosoma

eucariotico. El fragmento A de la toxina inactiva EF-2 al catalizar la reacción que produce nicotinamida libre más complejo de adenosina difosfato-ribosa- EFinactivo (ADP-ribosilacion). Se cree que el cese brusco de la síntesis de proteína es la causa de los efectos necrosantes y neurotóxicos de la toxina de la difteria. Cepas de Pseudomonas aeruginosa pueden producir una exotoxina mediante un mecanismo de acción similar. PATOLOGIA La toxina de la difteria se absorbe hacia las mucosas y produce destrucción del epitelio y una respuesta inflamatoria superficial. El epitelio necrótico queda embebido en la fibrina exudativa y los eritrocitos y leucocitos, de manera que se forma una “seudomembrana” grisácea, por lo general sobre amígdalas, faringe o laringe. Cualquier tentativa de eliminar la seudomembrana expone y desgarra los capilares y por tanto produce hemorragia. Los ganglios linfáticos regionales en el cuello aumenta de tamaño y puede haber un edema notable en todo el cuello. Los bacilos de la difteria en la membrana continúan produciendo toxina de forma activa. Esta se absorbe y da lugar en una lesión toxica a distancia, sobre todo degeneración parenquimatosa, infiltración adiposa y necrosis de musculo cardiaco, hígado, riñones y suprarrenales, que a veces se

acompaña de

hemorragia abundante. La toxina también produce lesión nerviosa, lo que a menudo resulta en parálisis del paladar blando, los músculos oculares o las extremidades. La difteria de heridas o de la piel se presenta principalmente en trópicos. Se forma una membrana sobre una herida infectada que no logra cicatrizar. Sin embargo, la absorción de la toxina suele ser leve y los defectos sistémicos insignificantes. La pequeña cantidad de toxina que se absorbe durante la infección cutánea favorece el desarrollo de anticuerpos antitoxina. La “virulencia” de los bacilos diftéricos se debe a su capacidad para establecer la infección, su proliferación rápida y luego su elaboración rápida de toxina que se absorbe de manera eficaz. C. diphtheriae no tiene que ser toxígena para establecer una infección localizada pero las cepas no toxígenas no producen efectos tóxicos localizados o sistémicos. C. diphtheriae

no invade activamente tejidos profundos y prácticamente nunca entra en la circulación sanguínea, aunque se han descrito casos raros de endocarditis.

CUADRO CLINICO DIFTERIA RESPIRATORIA La definición de difteria epidemiológica actual de la difteria que utilizan los CDC se basa tanto en un síndrome clínico (trastornos de las vías respiratorias superiores con odinofagia, febrícula y la presencia de una membrana adherente en las amígdalas, faringe y/o nariz) y criterios de laboratorio (que consiste en aislar a C. diphtheriae de una muestra clínica o del diagnóstico histopatológico de difteria). Los casos compatibles desde el punto de vista clínico se clasifican como confirmados cuando se muestran por medio de estudios de laboratorio y como probables si ni se confirman por medio de laboratorio. Según estos criterios, tanto las personas asintomáticas como los pacientes con datos respiratorios pero sin seudomembranosa se clasifican como portadores cuando C. diphtheriae se obtiene de su aparato respiratorio. Según la clínica la difteria se clasifica como amigdalina cuando aparecen seudomembranas en las amígdalas, como combinada o como diagnóstico tardío cuando aparece seudomembranas más extensas y como grave cuando se acompaña además de adenopatía o edema cervical. El comienzo suele ser gradual y casi todos los pacientes acuden al médico unos días después de enfermar. Los síntomas habituales consisten en fiebre de 37.8 a 38.9 °C, dolor de garganta y debilidad, mientras que la disfagia, la cefalalgia y los cambios vocales afectan a menos de la mitad. El edema de cuello y las dificultades respiratorias afligen < 10% de los enfermos y comportan un mayor riesgo de muerte. Las manifestaciones generales son consecuencia, en particular, de los defectos tóxicos de la toxina diftérica. Los enfermos sin signos de intoxicación se encuentran molestos y con el malestar propio de la infección local, mientras que aquellos con una toxicidad grave están abatidos y pálidos, y presentan una taquicardia que puede progresar en seguida hasta un colapso vascular.

La primoinfeccion respiratoria casi siempre es amigdalofaringea pero también se observa difteria laríngea, nasal u traquebronquial (en orden decreciente). Muchas veces, la difteria afecta a varias regiones; la infección faríngea puede ascender de forma secundaria hasta la mucosa nasal o descender hasta la laringe y el árbol tranqueobronquial; este tipo de lesión es bastante más común que la seudomembrana grande se extiende a partir de las amígdalas faríngeas hacia las regiones contiguas. Un porcentaje reducido de pacientes sufre la difteria maligna caracterizada

o

una

extensa

formación

de

seudomembranas,

aliento

desagradable, tumefacción masiva de las amígdalas y de la úvula, habla pastosa, linfadenopatias cervicales, edema llamativo de la región submandibular de la parte anterior del cuello y signos de intoxicación grave. La difteria amigdalofaringea puede presentarse tan solo como manchas aisladas de un exudado gris o blanco. Estas manchas se suelen extender y fundir en el plazo de un día formando una seudomembrana confluente de bordes nítidos, que se espesa progresivamente y va adhiriéndose cada vez más al tejido subyacente, tomando un color gris más oscuro. A diferencia del exudado de la faringitis estreptocócica, la seudomembrana diftérica se propaga casi siempre más allá de los límites amigdalinos hasta los pilares amigdalinos, el paladar o la úvula. Si se desprende la membrana, es muy fácil que sangre. La difteria laríngea se manifiesta

muchas

veces

por

ronquera

y

tos.

La

presencia

de

una

seudomembrana laríngea en la laringoscopia ayuda a separar la difteria de otros tipos de laringitis infecciosa. Los enfermos con difteria nasal presentan a veces secreción es nasales serosanguinolientas unilaterales o bilaterales junto con irritación de las alas de la nariz o de los labios. La infección diftérica primaria o secundaria también se observa en otras mucosas, como las conjuntivas y las mucosas de los aparatos genitourinario y digestivo.

DIFTERIA CUTANEA Es una dermatosis variable que a menudo se caracteriza por lesiones ulcerosas en sacabocados con desprendimiento necrótico o formación de seudomembranas. Para el diagnóstico es necesario cultivar C. diphtheriae de las lesiones, que aparecen más a menudo en las extremidades. Los enfermos por lo general buscan atención medica por la presencia de ulceras cutáneas que no cicatrizan o que aumenta de tamaño, y que pueden asociarse a heridas o dermatosis preexistentes como eccema, psoriasis y enfermedad por estasis venosa. Las lesiones rara vez tienen más de 5 cm. DIAGNOSTICO La seudomembrana característica de la mucosa

amigdalina,

bucofaríngea,

palatina,

nasofaríngea,

nasal

o

laríngea sugiere una difteria pero no es un signo diftérica

uniforme. ha

de

La

seudomembrana

separarse

de

otros

exudados faríngeos, entre ellos los del grupo

de

infecciones

causadas

por

estreptococos hemolíticos beta del grupo A,

mononucleosis

infecciosa,

faringitis

vírica, infección por fusoespiroquetas y candidiasis. Debe sospecharse una difteria ante todo en pacientes con dolor de garganta, linfadenopatias o tumefacción cervical y febrícula, ante todo si estas manifestaciones conllevan postración general, ronquera, estrido, parálisis palatina o secreción nasal serosanguinolienta, con o sin seudomembrana. El tratamiento de la antitoxina diftérica se iniciara en cuanto se establezca el diagnóstico clínico de difteria. El diagnóstico definitivo de difteria respiratoria se basa en los datos clínicos característicos, apoyados por el aislamiento de C. diphtheriae de las lesiones locales o por resultados de histopatología. En casos raros la difteria es causada por C. ulcerans tox+, el trastorno se trata igual que si la causa fuera C.diphtheriae.

Corynebacterium pseudodiphthericum, microorganismo tox- que a menudo forma parte de la flora normal de la faringe, origina a veces faringitis seudomembranosa o infección de las vías respiratorias inferiores; no obstante, a diferencia de C. diphteriae, no constituye riesgo importante para las personas que tienen contacto con los pacientes. Se debe cultivar muestras de la nariz, garganta y membrana (y, cuando se posible, de la zona ubicada bajo la membrana). Es importante notificar al laboratorio que se sospecha difteria, para cerciorarse de que se utilice un medio selectivo, como agar sangre con cisteína-telurita o medio de Tinsdale, además de un medio no selectivo para el cultivo primario de las muestras. Las pruebas bioquímicas necesarias para distinguir a C. diphtheriae de otras corinebacterias en la flora normal (difteroides) tardan varios días. Asimismo, a menudo se aísla estreptococo hemolítico beta del grupo A y Staphylococcus aureus en los pacientes con difteria. La difteria cutánea se presenta, en ocasiones, como una ulcera característica “en sacabocados”

cubierta

por

una

membrana, pero casi siempre resulta imposible

diferenciarla

de

otras

dermatosis inflamatorias. Por eso, el diagnostico se basa en una sospecha firme y en cultivos de las lesiones cutáneas con medios de laboratorio para el aislamiento de C. diphtheriae. Las muestras de faringe de todo paciente con difteria cutánea también debe enviarse para cultivo de C. diphtheriae.

TRATAMIENTO El elemento más importante en el tratamiento de la difteria respiratoria es la administración de antitoxina diftérica. La decisión de administrar esta antitoxina depende del diagnóstico clínico de difteria respiratoria y no debe esperar la confirmación definitiva por parte del laboratorio. Puesto que la antitoxina no puede neutralizar a la toxina que ya se ha adherido a los tejidos, cada día de retraso aumenta considerablemente el riesgo de muerte. La antitoxina diftérica se produce en caballos, así que es necesario preguntar al paciente si es alérgico al suero de caballo y realizar una prueba conjuntival o intracutanea con antitoxina diluida para evaluación de hipersensibilidad. Se debe tener a mano adrenalina, para su administración inmediata a los pacientes que muestren una reacción alérgica intensa. Los pacientes con hipersensibilidad inmediata se desensibilizan antes de administrar una dosis terapéutica completa. El riesgo de enfermedad del suero al administrar antitoxina equina es aceptable por el valor terapéutico establecido de la antitoxina para reducir la mortalidad de la difteria respiratoria. Los antibióticos tienen muy poco efecto en la infección circunscrita de los pacientes

diftéricos

que

reciben

antitoxina.

El

objetivo

principal

de

la

antibióticoterapia en enfermos o portadores es, por tanto, erradicar C. diphteriae y evitar su transmisión del paciente a los contactos sensibles. Los esquemas que en la actualidad recomienda los CDC para el tratamiento de personas con difteria respiratoria son: eritromicina por vía oral o parenteral durante 14 días (40mg/kg/día; máximo 2g/día) o penicilina G procainica intramuscular durante 14 días (300000 U/día para pacientes que pesan 10kg o menos, y 600000 U/día para los que pesan más de 10kg). También se han utilizado rifampicina o clindamicina, que constituyen una opción aceptable en el tratamiento de pacientes que no pueden recibir penicilina G o eritromicina. Es importante demostrar la erradicación de C. diphtheriae por medio de cultivos negativos de muestras tomadas en dos o tres días sucesivos, por lo menos 24 horas después de terminar el tratamiento antimicrobiano. Algunos expertos recomiendan incluso repetir este cultivo dos semanas después. El pequeño porcentaje de pacientes que siguen infectados por C. diphtheriae después del tratamiento con penicilina o eritromicina deberán recibir

otro esquema de 10 días a base de eritromicina por vía oral, con repetición del cultivo en busca de C. diphtheriae. Los pacientes con difteria respiratoria o cutánea causada por C. diphtheriae tox+ o por cepas con efectos toxicogenos desconocidos requieren ingreso en el hospital, reposo inicial en cama, medidas adecuadas de aislamiento según el foco de infección y el tratamiento oportuno de sostén. Asimismo, conviene vigilar de cerca las funciones respiratorias y cardiacas. Se aconseja la intubación o la traqueotomía inmediatas si se afecta la laringe o se observan signos de obstrucción respiratoria inminente. A veces, la membrana traqueobronquial se puede extirpar de forma mecánica a través del tubo endotraqueal o de la traqueotomía. La neumonía, primaria o secundaria, precisa un diagnóstico y un tratamiento precoces. Están contraindicados los sedantes y los hipnóticos, porque encubren los síntomas respiratorios. La monitorización electrocardiográfica cuidados, el tratamiento de las arritmias y la estimulación eléctrica en caso de bloque cardiaco son esenciales. La recuperación de la difteria no siempre confiere inmunidad activa y, por eso, debe empezarse el protocolo de vacunación contra la difteria, que corresponda para la edad del paciente, como parte integral del plan terapéutico.

PREVENCION En la actualidad

se recomienda aplicar

DTaP (toxoide diftérico y tetánico y vacuna acelular de tos ferina absorbida) para cualquier

dosis

en

el

esquema

de

vacunación primaria para niños de hasta siete

años

contraindicaciones.

que

no También

plantea se

recomienda aplicar Td (toxoide tetánico y diftérico absorbidos; para adultos), como refuerzo a intervalo de 10 años, en adultos sin contraindicaciones.

En los contactos cercanos de los pacientes con difteria respiratoria, en particular que viven en la misma casa, se toma una muestra de faringe y nariz para someterla a cultivo en busca de C. diphtheriae, se administra un esquema de siete a diez días de penicilina G benzatinica (600000 U en menores de seis años de edad y 1200000U en los de seis años a o mayores) o eritromicina por vía oral (40mg/kg/día y 1g/día para adultos); asimismo, deberán recibir de inmediato antitoxina diftérica en caso de enfermar. Los contactos con un esquema incompleto de vacunación deberán recibir un refuerzo de toxoide diftérico según la edad. Cuando no es posible dar seguimiento a los contactos, debe darse como tratamiento el esquema de penicilina G benzatinica para asegurar el cumplimiento. Los contactos de los pacientes con difteria cutánea reciben un tratamiento similar, pero no es necesario seguir investigando a los contactos cuando la cepa de C. diphtheriae del paciente es no toxígena. Los portadores identificados de C. diphtheriae en la comunidad también deben recibir tratamiento con el esquema que se recomienda para los contactos.