Dichiarazione Disabile Maggiorenne

 

Sede INPS:

VIMERCATE  TORRI BIANCHE, 20871 VIMERCATE (MB)

  Dichiarazioni del disabile maggiorenne in situazione di gravità   Dati del richiedente   Cognome: AMOROSO

Nome: MICHELE

Codice fiscale: MRSMHL84B10A940I

Nato/a il: 10/02/1984

A: BOLLATE (MI)

Cittadinanza: Italiana

Residente a: CONCOREZZO (MB)

Indirizzo: VIA MANZONI, 59

Cap: 20863 Domiciliato in: VIMERCATE (MB)

Indirizzo: VIA BRIANZA, 14 A

Cap: 20871 Grado di parentela del richiedente con il disabile: figlio/a

Dati della persona disabile in situazione di gravità   Cognome: POLTRONIERI

Nome: PAOLA

Codice fiscale: PLTPLA58R51B107V

Nato/a il: 11/10/1958

A: BOVOLONE (VR) Residente in: VIMERCATE (MB)

Cittadinanza: Italiana Indirizzo: VIA BRIANZA, 14

Cap: 20871

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Tipo di permesso: giorni di permesso mensile (art. 33, comma 3 legge 104/92) Periodo richiesto: dal 11/07/2021 al 11/07/2025

  Il richiedente ha dichiarato:   - che la persona disabile in situazione di gravità è vivente; - che un altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, convivente di fatto (art.1, commi 36 e 37, L. 76/2016) beneficia dei permessi o dei riposi per la stessa persona disabile in situazione di gravità; - che un altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, beneficia del congedo  straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità; - che la persona disabile in situazione di gravità non è ricoverata a tempo pieno; - che la persona disabile in situazione di gravità è affetta da patologia oncologica; - di risiedere in comune situato a distanza stradale pari o inferiore a 150 KM rispetto  alla residenza della persona disabile in situazione di gravità; - di non fruire o intendere fruire dei permessi anche per altro disabile in situazione di  gravità.

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Se l'interessato è soggetto a tutela, a curatela o ad amministrazione di sostegno, la presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivame rispettivamente nte dal tutore o  dall'interessato con l'assistenza del curatore o dell'amministr dall'interessato dell'amministratore atore di sostegno.(a sostegno.(art.5  rt.5  del DPR 445/2000).

  Dati e dichiarazione del tutore / curatore / amministratore di sostegno   Cognome: _____________________ Cognome:  _____________________

Nome: _____________________ Nome:  ________________________ ___

Codice fiscale: __________________ fiscale: __________________

Nato/a il: ______________________ il: ______________________

A: _______________________ A:  ____________________________ _____

Cittadinanza: ___________________ Cittadinanza:  ___________________

Residente in: ___________________ in: ___________________

Indirizzo: ______________________ Indirizzo:  ______________________

Cap: _________________________ Cap:  __________________________ _

Telefono: ______________________ Telefono:  ______________________

Cellulare: ______________________ Cellulare: ______________________ Indirizzo e mail: ________________ mail: ________________ Nella sua qualità di: (1) tutore (2) curatore (3) amministratore di sostegno Decreto di nomina n: _____________________ n: _____________________ del: _____________________ del:  _____________________ rilasciato dal tribunale di: _____________________ di: _____________________

Dichiaro di essere nelle condizioni dichiarate dal richiedente dal quale intendo essere assistito.   firma ___________________________  

  Dichiarazione sostitutiva di atto notorio  

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Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente  alla fotocopia di un documento di riconoscimento 

 

Il sottoscritto AMOROSO MICHELE MICHELE dichiara, ai sensi dell'art. 47, D.P.R. 445/2000, di essere in possesso dell'allegato documento in originale contenente la dichiarazione relativa alla scelta del referente unico dell'assistenza, di cui all'art 42, comma 5, del d.lgs. n. 151 del 2001, 2001, e di impegnarsi a conservarlo ed a produrlo all'IN all'INPS PS per ogni eventuale verifica verifica connessa all' all'istruttoria istruttoria relativa alla dom domanda anda per l'assisten l'assistenza za del familiare disabile. Li,VIMERCATE,09/07/2021 _______________

firma _______________________ _______________________________ ________

NOTA: La presente Dichiarazione del disabile maggiorenne non costituisce ricevuta di  presentazione della domanda.

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