Diarreia em transplante renal: Leandro Miranda

Diarreia em transplante renal Leandro Miranda

Agosto, 2017

Definição •

Alteração Alteração na motilidade intestinal caracterizada pela eliminação de fezes não formadas ≥ 3 vezes em 24 horas (ou a passagem de > 250 g de fezes/dia). fezes/dia).

Definições •

Classificação temporal  –  –  –

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Diarreia aguda - duração 5 células positivas)

Tratamento profilático  –

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Indicado nos receptores com sorologia para CMV IgG negativa pré transplante e que receberem rins de doadores IgG positivo ou desconhecido. Iniciar Valganciclovir na dose de 900mg / dia no total de 200 dias.

Vírus

Citomegalovírus •

Tratamento com Antiviral  –

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Recomenda-se o tratamento em paciente com doença sintomática, doença invasiva ou em casos assintomáticos se AgCMV > 5 células ou PCR CMV > 2000 cópias. A técnica de PCR poderá ser utilizada como método diagnóstico se alta suspeição de doença clínica na ausência de AgCMV positiva. Ganciclovir intravenoso é o antiviral de escolha, na dose de 5mg/kg de 12/12 horas para pacientes com Cl Cr > 50 ml/min. Ajustar a dose de acordo com a função renal.

Vírus

Norovírus •

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O norovírus é uma das principais causas de gastroenterite esporádica e epidêmica em todo o mundo; Estimado em 21 milhões de casos, > 70.000 hospitalizações e 800 mortes por ano em todas as faixas etárias O vírus é altamente contagioso. Possui múltiplas rotas potenciais de transmissão  –

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A via fecal-oral é o principal meio de transmissão, mas a transmissão vomito-oral também pode ocorrer; A transmissão pode ocorrer através de vários veículos • • • •

Pessoa para pessoa Meio Ambiente aerossol Ingestão de alimentos contaminados ou água

Vírus

Norovírus •

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Em pacientes imunocompetentes, o norovírus normalmente resulta quadro curto de náuseas, vômitos e diarreia, seguido de um período mais longo (dias a semanas) de eliminação assintomática nas fezes (potenciais reservatórios). O norovírus tem sido cada vez mais reconhecido como uma causa comum de diarreia aguda e crônica entre os receptores de órgãos sólidos Alguns pacientes apresentam infecção aguda por norovírus associado a náuseas, vômitos e diarreia, que evoluiu com diarreia prolongada ou crônica, às vezes intermitente, que pode ser debilitante e associada ao desenvolvimento de complicações.

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Entre 41 pacientes com diarreia inexplicável, 20 pacientes foram rastreados para norovírus, 16 dos quais foram positivos. Quinze deles (94%) tiveram diarreia crônica. Quando comparados com infecções bacterianas e parasitárias, as infecções por norovírus foram associadas a uma maior perda de peso, uma duração de 8,7 vezes maior de sintomas e uma necessidade mais frequente de redução da dosagem de micofenolato. Oitenta e um por cento dos pacientes hospitalizados por diarreia associada a norovírus sofreram insuficiência renal aguda.

Vírus

Norovírus •

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Não existe uma terapia específica para a infecção por norovírus. O tratamento é realizado com sintomáticos e reidratação. A redução da imunossupressão, MMF ou MPS, pode reduzir o tempo de infecção. Nitazoxanida demonstrou eficácia no tratamento de norovírus com reduções significativas no tempo para a resolução dos sintomas.

Abordagem geral •

História clínica:  –

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Exame físico:  –

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Duração do quadro, características das fezes, presença de febre, emagrecimento. Hidratação; estado volêmico; exame abdominal.

Laboratório:  –

Hemograma, PCR, gasometria venosa, íons, função renal.

Investigação laboratorial para diarreia infecciosa Exame

Quando pedir

Observações

Protoparasitológico de fezes

Sempre

Três amostras

Coprocultura

Sempre

Meio de cultura específico

Toxina A e B de clostridium

Uso atual ou prévio de ATB

Uma amostra

 Norovírus, rotavírus e adenovírus

Sempre- se disponível

Uma amostra

Pesquisa de cryptosporidium, microsporidium e isospora

Após o primeiro mês de transplante

Mais comum em diarreia crônica

Antigenemia ou PCR CMV

Primeiros seis meses

Pedir também em situações de risco: Pulsoterapia, rejeição, mudança de ISS

Hemocultura

Se bacteremia

Duas amostras pareadas

Adaptado de Transplante Renal – Manual Prático. Livraria Balieiro

Antibioticoterapia empírica Período

Esquema*

Dose

Duração

Atê um mês póstransplante

Ciprofloxacino + ivermectina

500mg, 12/12h, VO 200mcg/kg/dia, VO

Sete dias Três dias

Entre um e seis meses pós-transplante

Ciprofloxacino + Nitazoxanida **

500mg, 12/12h, VO 500mg, 12/12h, VO

Sete dias Sete dias

Após seis meses

Ciprofloxacino + Nitazoxanida **

500mg, 12/12h, VO 500mg, 12/12h, VO

Sete dias Sete dias

*Considerar metronidazol 500mg, VO, 8/8h, se uso de antibiótico ou internação prolongada em qualquer período pós-transplante. **Na falta de Nitazoxanida: ivermectina + metronidazol.

Adaptado de Transplante Renal – Manual Prático. Livraria Balieiro