Diarrea Harrison

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS Y CRÓNICAS Se define diarrea como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociado a un aumento de la frecuencia y del volumen de las heces, siendo este mayor de 200 gramos al día. Se distinguen tres grupos según la duración de esta: aguda (menos de 2 semanas) persistente (de 2 a 4) crónica (más de 4 semanas). Diferenciar de 2 procesos frecuentes en los que se evacua menos de 200 gramos al día: pseudodiarrea (eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces) incontinencia fecal. La diarrea es un problema de salud extremadamente frecuente. Las infecciones agudas del tubo digestivo ocupan el segundo lugar por orden de frecuencia en todo el mundo. Presentan una elevada morbi-mortalidad en países subdesarrollados; siendo baja la morbilidad en países desarrollados, si exceptuamos a niños, ancianos e inmunodeprimidos.

DIARREAS AGUDAS Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, el 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de substancias tóxicas, isquemia y otros procesos. La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por vía fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados con el microorganismo. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados, y aunque más del 90% son producidos por agentes infecciosos, en la mayoría de los casos no se logra identificar en las heces el organismo específico responsable, por lo que no se justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Sin embargo, el estudio de la diarrea está indicado en los siguientes casos: • diarrea profusa con deshidratación • las heces contienen sangre macroscópica • fiebre de 38´5º • persiste 48 horas sin mejoría • nuevos brotes en la comunidad • dolores abdominales intensos en mayores de 50 años • ancianos de más de 70 años • inmunodeprimidos

Fig. 1. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea aguda

ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE LAS HECES Detección de leucocitos en heces En microbiología de nuestro hospital, si se solicita, se realiza la detección de leucocitos en heces mediante una tinción de giemsa. Es importante poder diferenciar desde el inicio la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria. La diarrea no inflamatoria se suele caracterizar por deposiciones líquidas de abundante volumen (más de 1 litro/día), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Esta diarrea suele estar producida por bacterias tales como E. coli enterotoxígena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium, virus tales como Rotavirus o Norwalk, o protozoos como Criptosporidium o Giardia. La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaña de

presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por gérmenes tales como Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágica, Clostridium diffícile, Entamoeba histolytica o Yersinia. La diarrea inflamatoria puede tener también un origen no infeccioso y, en este caso, las causas más comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, colitis por radiación o diverticulitis. Coprocultivo En los casos de sospecha de un patógeno invasivo debe practicarse coprocultivo. Una sola muestra. En la mayoría de laboratorios de microbiología sólo se procede rutinariamente al cultivo para Salmonella, Shigella y Campylobacter; en el de nuestro hospital se cultiva también sistemáticamente para Yersinia y Aeromonas, y además, en menores de 2 años, se determinan antígenos de rotavirus y criptosporidium. Es por ello que si el resultado de estos cultivos es negativo y se sospecha Vibrio cholera o Escherichia coli O157: H7, hay que solicitar cultivos específicos para estos. Toxina a Clostridium difficile Si la diarrea ocurre en un paciente hospitalizado o ha sido precedida en los 2 meses previos por hospitalización, tratamiento antibiótico o quimioterápico, deberá además descartarse Clostridium diffícile como causante de colitis seudomembranosa. En nuestro laboratorio se determina la toxina B mediante látex. Búsqueda de parásitos Si la diarrea es persistente, el paciente ha realizado en fecha reciente un viaje a zonas subdesarrolladas, es homosexual o inmunodeprimido, debe realizarse un examen en fresco de las heces en búsqueda de parásitos. En nuestro laboratorio, debido a lo engorroso del examen en fresco y a su baja rentabilidad en nuestra zona, solo se realiza sistemáticamente la búsqueda de antígenos de Giardia y Criptosporidium mediante ELISA. Solicitaremos hasta tres muestras. Si sospechamos algún otro parásito, como Ameba, habría que solicitarlo específicamente.

SIGMOIDOSCOPIA Cuando hay presencia de sangre o pus en las heces, cuando existen datos en la anamnesis o exploración que sugieran colitis inflamatoria, o en casos de pacientes inmunodeprimidos, debe practicarse una sigmoidoscopia. Aparte de demostrar lesiones macroscópicas más o menos sugestivas de distintas rectocolitis inflamatorias, permite la obtención de biopsias para precisar el diagnostico. TRATAMIENTO En más del 50% de los pacientes con diarrea aguda, ésta se autolimita en 2-3 días. La mayoría no requerirá ningún tratamiento específico, y solo en casos concretos deberá plantearse un tratamiento antibiótico (diarrea nosocomial, diarrea del viajero, diarrea en inmunodeprimidos). Hidratación y medidas de soporte Aconsejables siempre reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas. La vía oral suele ser suficiente, aunque en casos de diarrea grave o persistente (especialmente en niños) pueden precisar la vía parenteral. Agua, zumos o incluso bebidas de cola, si es leve. Evitar este tipo de bebidas en diarreas graves, usando preparados específicos con aporte

bien equilibrado de glucosa y electrolitos. La OMS recomienda una solución que contenga 90 mmol/l de sodio, 20 de potasio, 80 de cloro 30 de citrato y 11 de glucosa. No existen evidencias científicas que aconsejen suprimir la alimentación oral, salvo en casos graves. Evitar a leche y derivados a excepción del yogur, por el déficit transitorio de lactasa que suelen provocar tanto virus como bacterias patógenas. Antidiarreicos Los más utilizados son los derivados opióides que ejercen su acción reduciendo la motilidad y enlenteciendo el transito intestinal. Se prefiere loperamida a difenoxilato y codeina, por carecer el primero de efectos opiáceos centrales. La dosis inicial de loperamida son 4 mg y posteriormente 2 mg después de cada deposición liquida, sin sobrepasar los 16 mg /día. Aunque se pensaban contraproducentes en diarreas por gérmenes enteroinvasivos, aumentando el tiempo de exposición de la pared intestinal a estos patógenos, este concepto está hoy día muy cuestionado. El subsalicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano directo. El racecadotrilo, inhibidor de las encefalinasas, ejerce su acción a través de una disminución de la secrección intestinal. Antibióticos No usar en diarreas sin síntomas de gravedad o complicaciones y diarreas de corta duración. Usar en diarreas provocada por gérmenes enteroinvasivos, especialmente si es persistente. Su uso indiscriminado en estas está questionado, pues en ciertos casos no acortan la diarrea y por la creciente resistencia de muchos gérmenes a los antibióticos más utilizados en estas, incluyendo las quinolonas. Por ello debemos guiarnos con un criterio restrictivo y en lo posible guiados por la sensibilidad del germen en cada medio. Indicaciones para el uso de antibióticos en diarreas de diversas causas No indicados Indicados en ciertas ocasiones Rotavirus E. coli enteroinvasiva Salmonelosis no tifoidea E. coli enteropatógeno* Cryptosporidium Campylobacter Otras infecciones virales Clostridium diffícile Yersinia Vibrio no colérico Salmonelosis no tifoidea** Diarrea del viajero * en casos de brotes epidémicos, sobre todo en guarderías ** en niños menores de 12 semanas y en personas inmunodeprimidas

Definitivamente indicados Shigellosis Colera Amebiasis Giardiasis Cyclospora

Antibióticos recomendados para diferentes tipos de diarrea según el agente bacteriano causal Organismo Recomendaciones Alternativas Shigella TMP-SMX /5 días ** Ciprofloxacino /5 días * Salmonella no tiphy Ciprofloxacino / 5 días Cefixima 200-400 mg/12 h/7 días TMP-SMX /5 días Ampicilina 1 g/8h/7 días Campylobacter yeyuni Eritromicina 250 mg/6 h/5 días Ciprofloxacino /5 días Yersinia enterocolítica TMP-SMX /7 días Tetraciclina 500 mg/6 h/ 7 días Vibrio cholerae Tetraciclina 250-500 mg/ 6 h/ 3-5 días Ciprofloxacino /3-5 días E. coli enteroinvasivo Ciprofloxacino /5 días TMP-SMX /5 días E. coli enterohemorrágico Dudoso beneficio de antibióticos Clostridium diffícile Metronidazol 250 mg/ 6h/ 10 días Vancomicina 500 mg/6 h/10 días Cyclospora cayetanensis TMP-SMX /7 días * ciprofloxacino: 500 mg/12 horas **TMP-SMX 160-800 mg/12 horas

Situaciones especiales 1. Diarrea del viajero: Medidas dietéticas mas un antidiarreico. En caso de persistencia ciprofloxacino 500 mg / 12 h / 5 días ó TMP-SMX 160/800 mg /12h / 5 días, siendo seguro asociar loperamida. Se puede realizar profilaxis en ciertos pacientes con enfermedad de base (diabetes, insuficiencia cardiaca, hipogammaglobulinemia, aclorhidria o resección gástrica) con norfloxacino 400 mg /día o ciprofloxacino 500 mg /día o TMP-SMX160/800 mg/día. 2. Diarrea en inmunodeprimidos: En todo paciente con SIDA u otras inmunodeficiencias y diarrea, debe practicarse examen y cultivo de heces para, además de poder identificar los microorganismos más comunes, buscar intencionadamente Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia. Si son negativos hay que practicar una sigmoidoscopia que puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis focal isquémica o sarcoma de Kaposi. El tratamiento vendrá condicionado por el microorganismo causante 3. Diarrea nosocomial y en centros de cuidados crónicos: La diarrea es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. Su evaluación inicialmente debe centrarse en Clostridium diffícile, es el agente predominante en la diarrea nosocomial en adultos. El coprocultivo de otros patógenos en este contexto tiene un rendimiento extremadamente bajo y no resulta rentable. Rotavirus predomina en unidades pediátricas. E. coli enteropatógena se ha asociado a brotes epidémicos en los “nidos” de recién nacidos. DIARREA CRONICA La mayoría de las numerosas causas de diarrea crónica no son infecciosas. La diarrea crónica puede ocurrir como resultado de infecciones en diversas situaciones: 1. Algunos patógenos causan síntomas crónicos (parásitos, rara vez bacterias) 2. Inmunodeprimidos (sobre todo por Salmonella y Campylobacter) 3. Algunas infecciones curan pero pueden desarrollar síntomas crónicos en pacientes con sd. del intestino irritable y ocasionalmente colitis ulcerosa. La diarrea crónica que no afecta al estado general, probablemente se trata de una manifestación de una enfermedad funcional: la más frecuente es el síndrome del intestino irritable; en cuyo caso se realiza una sigmoidoscopia con biopsia, si los hallazgos son normales se puede tranquilizar al paciente y tratar. A menudo durante la primera visita, está indicado realizar un ensayo terapéutico, que puede ser resolutivo y muy rentable; dieta pobre en lactosa en una diarrea crónica acuosa que cesa con el ayuno en una persona joven y sana; metronidazol en una diarrea persistente tras excursión a la montaña; colestiramina tras una resección ileal; etc. Sin embargo siempre hay que pensar en la posibilidad de una causa orgánica, sobre todo cuando afecta al estado general (pérdida de peso, hipoalbuminemia, anemia, febrícula, rectorragia, etc) en cuyo caso requiere una evaluación inmediata. Todo paciente con diarrea crónica y hematoquecia debe ser estudiado mediante colonoscopia y análisis microbiológico de las heces. Dos tercios de diarreas crónicas siguen sin descubrirse su causa después de un primer estudio, siendo necesario realizar otras pruebas.

Las causas más frecuentes de diarrea crónica son: Funcional Medicamentos

Sd. del intestino irritable Laxantes, colchicina, digital, antiácidos con Mg, antibióticos, antihipertensivos, AINEs, broncodilatadores

Consumo crónico de etanol Malabsorción

Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. endocrinas

Déficit de lactasa, edulcorantes tipo sorbitol Insuf. pancreática, enf. celíaca, sd. del intestino corto, enf de Whipple, gastroenteritis eosinofílica, sobrecrecimiento bacteriano Hipertiroidismo, diarrea diabética, sd. de ZollingerEllison, tumor carcinoide, vipoma

Cáncer de colon Fig 2. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea crónica

La lógica aconseja iniciar el estudio diagnostico mediante una historia y una exploración física minuciosas, además de unas pruebas sencillas bien seleccionadas (hemograma, bioquímica sérica, sideremia, rx de abdomen) antes de emprender investigaciones más complejas. Si tras la primera entrevista o con los primeros datos de laboratorio, se sospecha un proceso especifico, iniciaremos un tratamiento de prueba por si desaparece. Cuando hay sospechas clínicas concretas (diarrea secretora de más de 1 litro al día), se determinaran hormonas tiroideas, VIP, calcitonina... Estudios radiológicos baritados en diarreas esteatorreicas e inflamatorias.

Todo paciente con diarrea crónica y hematoquecia debe ser estudiado mediante análisis microbiológico de las heces y colonoscopia Examen de las heces: Examen de leucocitos en heces (latex) Sangre oculta en heces Búsqueda de huevos y parásitos (ELISA para Giardia y Criptosporidium, examen en fresco si se sospecha otros parásitos de forma especifica) Coprocultivo (una sola muestra) Sigmoidoscopia con biopsia, permite detectar lesiones orgánicas (enf. inflamatoria, neoplasias), colitis microscópicas, otros parásitos (amebas, esquistosomas). TRATAMIENTO El objetivo es controlar la diarrea mediante hidratación adecuada, mantener electrolitos y el estado de nutrición y prevenir posibles complicaciones. En los casos más graves intentaremos conocer cuanto antes la etiología para instaurar un tratamiento específico. 1. Control de la diarrea: disminución e incluso eliminación de alimentos con lactosa, bebidas con cafeína, alimentos y medicamentos con edulcorantes osmóticamente activos (sorbitol, manitol); usar fármacos que enlentezcan la motilidad (loperamida 2-4 mg/4-8 horas) y caso de fracaso de este pueden utilizarse opiáceos (codeína 30 mg/8 horas); algunos pacientes se benefician de un suplemento con solución de electrolitos o de glucosa isotónica bebidos frecuentemente y en pequeños volúmenes; a veces precian suplementos de minerales (calcio, magnesio, cinc, hierro) y vitaminas (A,D,E y K). 2. Especifico: antibióticos en la enfermedad de Whipple, suprimir la toma de un fármaco nocivo... Tratamiento empírico de la diarrea crónica infecciosa Es razonable el tratamiento empírico para una presumible diarrea infecciosa persistente, siendo una quinolona el tratamiento de elección. Si persiste la diarrea metronidazol, por que la evaluación de las heces es a menudo negativa. Giardia Metronidazol, 250 mg 4 v día /7 días Causa bacteriana ( incluido sobrecrecimiento Quinolona (cipro 500 mg 2 v d/1-5 d bacteriano y diarrea del viajero persistente) Metronidazol 750 mg 3 v d/5-10 días Amebiasis intestinal + iodoquinol 650 mg 3 v d/20 días Isospora TMP-SMX 160/800 mg 3 v d/7 días Cyclospora TMP-SMX 160/800 mg 3 v d/7 días BIBLIOGRAFIA Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J. Med 1999; 106:670-676 Banerjee S, La Mont JT. Treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterology 2000; 118:548567. David A. Ahlquist, Michael Camilleri. Diarrea y estreñimiento. Harrison: Principios de M. Interna, 15ª edicion; vol 1, 286-297. Joan R. Butterton, Stephen B. Caldewood. Diarreas infecciosas agudas e intoxicación alimentaria de origen bacteriano. Harrison: Principios de Medicina Interna, 15ª edición; vol 1, 988-994. Mark D. Scheidler, Ralph A. Giannella. Practical mnagement of acute diarrhea. Hospital Practice; july 15, 2001; 49-56. Schiller LR. Diarrhea. Med Clin North Am 2000 sep; 84(5): 1259-1274. Ponce Garcia J, Gomollon F, de argila C. M. Et al. Tratamiento de las enfermedades gastroenterologicas. ED. Doymn 2001.