diare

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di Negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut instestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi penyakit lain yang menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama

kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan

pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.1 Secara global, diare merupakan penyebab kematian kedua terbanyak pada anak, angka kematian akibat diare lebih dari 1,5 juta pada tahun 2004.2 Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi di sector kesehatan oleh karena rata – rata sekitar 30 % dari jumlah tempat tidur yang ada dirumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga dipelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak dipopulasi. 1.2. Tujuan penulisan Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah: 1. Memahami mengenai diare dan infeksi saluran pernafasan akut. 2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran khususnya bagian ilmu kesehatan anak. 3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RST dr. Soedjono Magelang.

1 |Diare

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Diare II.1.1. Definisi Diare Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia, diare atau penyakit diare adalah bila tinja mengandung air lebih banyak dari normal. Menurut WHO diare adalah buang air besar cair lebih dari tiga kali dalam 24 jam dan lebih menitik beratkan pada konsistensi tinja dari pada menghitung frekuensi buang air besar. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. Diare kronik adalah diare intermiten (hilang-timbul) yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih tanpa adanya infeksi. Diare persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Disentri adalah diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah secara kasat mata. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali per hari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare (IDAI, 2011).

II.1.2. Epidemiologi Di Indonesia, menurut data Risetkes sampai 2008, diare merupakan penyakit yang menyebabkan kematian tertinggi kedua setelah pneumonia. Persentasi kematian anak kelompok usia 11-29 bulan mencapai 31,4 %, kelompok umur 1-4 tahun mencapai angka 25,2 %, dan kelompok umur 5-14 tahun mencapai 11,3 %.

2 |Diare

Sampai saat ini penyakit diare atau sering juga disebut gastroenteritis masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas/balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok penyebab utama bagi masyarakat yang berkunjung ke sana. Angka kesakitannya adalah sekitar 200 – 400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Di Indonesia dapat ditemukan sekitar 60 juta kejadian setiap tahun pasien penderita diare, 70 - 80% dari penderita ini adalah anak di bawah lima tahun (+- 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kejadian diare. Antara 1 - 2% akan jatuh ke dalam dehidrasi dan bila tidak segera ditolong 50 - 60% di antaranya dapat meninggal. Hal inilah yang menyebabkan sejumlah 3500.000 – 500.000 anak di bawah lima tahun meninggal setiap tahunnya.

II.1.3. Etiologi Diare Secara klinis diare dapat dikelompokkan dalam 6 golongan besar, yaitu : 1. Infeksi ( Disebabkan oleh bakteri, virus, atau infestasi parasit) 2. Malabsorpsi ( Karbohidrat; intoleransi laktosa, Lemak, atau Protein) 3. Alergi 4. Keracunan 5. Imunodefisiensi 6. Sebab-sebab lainnya

Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab, yaitu : 1. Bakteri

: Shigella, Salmonella, E.Coli, Gol.Vibrio, Bacillus cereus,

Clostridium pefringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas. 2. Virus

: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus,

Astrovirus 3. Parasit

: Protozoa, Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia,

Balantidium coli, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis

3 |Diare

4. Non infeksi

: malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan

motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll.

Dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflamatory dan inflammatory. Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin. Tabel 1. Penyebab diare akut yang menyebabkan diare pada orang dewasa

GOLONGAN

GOLONGAN VIRUS

BAKTERI

GOLONGAN PARASIT

Aeromonas

Astrovirus

Balantidiom coli

Bacillus cereus

Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)Blastocystis homonis

Canpilobacter jejuni

Enteric adenovirus

Crytosporidium parvum

Clostridium perfringens

Corona virus

Entamoeba histolytica

Clostridium defficile

Rotavirus

Giardia lamblia

Eschercia coli

Norwalk virus

Isospora belli

Plesiomonas shigeloides

Herpes simplek virus

Strongyloides stercoralis

Salmonella Shigella

4 |Diare

Cytomegalovirus

Trichuris trichiura

Staphylococcus aureus Vibrio cholera Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica

Tabel 2. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anak usia 2x[Na + K]), tanpa disertai adanya leukosit di feses. Contoh diare jenis ini adalah diare pada penderita defisiensi enzym laktase yang mengkonsumsi makanan yang mengandung laktosa. Ciri diare jenis ini adalah diare akan berhenti jika penderita puasa (menghentikan memakan makanan yang menyebabkan diare tersebut).

8 |Diare

Bagan 1. Mekanisme diare osmotic

Diare osmotik (osmotic diarrhea) disebabkan oleh: a. Malabsorpsi makanan (lihat bagan 2,4) b. KKP (kekurangan kalori protein) c. BBLR (bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahir

Tabel 4. Perbedaan Diare Osmotik dan Sekretorik Osmotic Diarrhea

Secretory Diarrhea

Volume of stool

200 mL/24 hr

Response to fasting

Diarrhea stops

Diarrhea continues

Stool Na*

70 mEq/L

Reducting substances *

Positive

Negative

Stool pH

6

9 |Diare

II.1.7. Manifestasi Klinis Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi., anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering. Jika melihat dari patofisiologi di atas, terjadinya diare akan menggangu homeostatis tubuh karena terjadinya kehilangan air, tidak ada penyerapan makanan dan terbuangnya zat-zat yang di butuhkan tubuh. Karena terjadinya halhal seperti di atas maka akan terjadi dehidrasi, gangguan asam-basa, hipoglikemia, dan gangguan gizi. Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Untuk menilai tingkat keparahan dari dehidrasi ini dapat kita nilai melalui gejalagelaja yang ada, untuk dapat menilainya sistematis maka bisa di gunakan nilai skor Maurice King atau Kehilangan berat badan. 1.

Kehilangan berat badan: a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2 1/2 %. b. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 1/2 - 5 %. c. Dehidrasi sedang, bila terjadi peuurunan berat badan 5 - 10%. d. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10%.

2. Skor Maurice King Tabel 5. Skor Maurice-King Bagian Tubuh

10 |Diare

Nilai untuk gejala yang ditemukan

Yang diperiksa

0

1

2

Keadaan umum

Sehat

Gelisah, cengeng, Mengigau, ko apatis, ngantuk

ma atau syok

Kekenyalan kulit

Normal

Sedikit kurang

Sangat kurang

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Ubun-ubun besar

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Mulut

Normal

Kering

Kering & siarrosis

Denyut nadi/menit kuat < 120 Sedang (120-140) Lemah > 140

Catatan : a. Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut 'dijepit' antara ibu jari dan telunjuk selama 30 - 60 detik, kemudian di lepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu - 1 detik

: turgor agak kurang (dehidrasi ringan)

- 1- 2 detik

: turgor kurang (dehidrasi sedang)

- 2 detik

: turgor sangat kurang (dehidrasi berat)

b. Berdasarkan skor yang terdapat pada seorang penderita dapat ditentukan derajat dehidrasinya : - Jika mendapat nilai 0 - 2 : dehidrasi ringan - Jika mendapat nilai 3 - 6 : dehidrasi sedang - Jika mendapat nilai 7 - 12: dehidrasi berat (Nilai/gejala tersebut adalah gejala/nilai yang terlihat pada dehidrasi isotonik dan hipotonik dan keadaan dehidrasi yang paling banyak terdapat, masing-masing 77,8 % dan 9,5 %).

c. Pada anak-anak dengan ubun-ubun besar sudah menutup, nilai untuk ubun-ubun besar diganti dengan banyaknya/frekuensi kencing.

11 |Diare

Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis). Karena terjadinya asidosis metabolic, maka pernapasan akan menjadi lebih cepat, teratur dan dalam. Pada saat diare terjadinya pembuangan bikarbonat bersamaan dengan tinja. Metabolik asidosis ini terjadi karena: a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempuna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. Hipoglikemia. Hipoglikemia terjadi pada 2 - 3 % dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik. Pada bayi atau anak yang kurang gizi maka kondisi ini akan menjadi lebih berbahaya, karena sebelumnya telah terjadinya kekurangan kalium. Hal ini terjadi karena: a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu b. Adanya gangguan absorpsi glukosa (walaupun jarang terjadi). Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala-gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. Terjadinya hipoglikemi ini perlu dipertimbangkan jika terjadi kejang yang tiba-tiba tanpa adanya panas atau penyakit lain yang disertai dengan kejang. Gangguan gizi. Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena: a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah hebat. Orang tua sering hanya memberikan air teh saja (teh diet). b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorpsi dengan

12 |Diare

baik karena adanya hiperperistaltik.

Tabel 6. Gejala khas Diare Akut oleh berbagai penyebab

Ket: ETEC : Enterotoxigenic Escherichia coli EIEC : Enteroinvasive Escherichia coli 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.

2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari

13 |Diare

tanda-tanda tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.

Tabel 7. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 Penilaian

A

B

C

Keadaan umum

Baik,sadar

*Gelisah,rewel

*lesu,lunglai/tidak

Mata

Normal

Cekung

Air mata

Ada

Tidak ada

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Rasa haus

Minum

*haus

biasa,tidak haus

minum banyak

Lihat:

sadar Sangat cekung Kering ingin

Sangat kering *malas minum atau tidak bias minum

Periksa:

turgor Kembali cepat

*kembali lambat

pemeriksaan

sangat

lambat

kulit Hasil

*kembali

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang

Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda*

Bila ada 1 tanda* ditambah

1

ditambah 1 atau lebih tanda lain lebih tanda lain

14 |Diare

atau

Rencana terapi A

Terapi

Rencana terapi B

Rencana terapi C

3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut: 

darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika



urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika



tinja: a. Pemeriksaan makroskopik b. Pemeriksaan mikroskopik.

II.1.8. Derajat Dehidrasi dalam Diare Ada tiga derajat dehidrasi, yaitu : 1. Diare tanpa dehidrasi 2. Diare dengan dehidrasi ringan/ sedang 3. Diare dengan dehidrasi berat

II.1.9. Rencana Terapi Diare 1. Diare tanpa dehidrasi Rencana Terapi A 2. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang Rencana Terapi B 3. Diare dengan dehidrasi berat Rencana Terapi C

15 |Diare

Keterangan : 1. Rencana terapi A (terapi diare tanpa dehidrasi) (1) Beri cairan lebih banyak dari biasanya -

Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama

-

Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan

-

Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb)

-

Beri Oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit. * Umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali buang air besar * Umur > 1 tahun diberi 100-200 ml setiap kali buang air besar Anak harus diberi 6 bungkus oralit (200 ml) di rumah bila: * Telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C * Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare memburuk. Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit.

(2) Beri zinc Beri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI. - Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari - Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari.

(3) Beri anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat -

Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan.

-

Beri makanan kaya Kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa hijau.

-

Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-4 jam)

16 |Diare

-

Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu

(4) Antibiotik diberikan sesuai indikasi Antbiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua daire akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotik. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri pathogen seperti V,cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya. Tabel 8. Antibiotik pada diare Penyebab

Antibiotik pilihan

Alternatif

Kolera

Tetracycline 12,5 mg/kgBB

Erythromycin 12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

4x sehari selama 3 hari

Ciprofloxacin 15 mg/kgBB

Pivmecillinam 20 mg/kg BB

2x sehari selama 3 hari

4x sehari selama 3 hari

Shigella Disentri

Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari Amoebiasis

Metronidazole 10 mg/kgBB 3xsehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat)

Giadiasis

Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

(5) Nasihat kepada ibu/ pengasuh Untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila :

17 |Diare

-

Buang air besar cair lebih sering

-

Muntah berulang

-

Sangat haus

-

Makan dan minum sangat sedikit

-

Timbul demam

-

Berak berdarah

-

Tidak membaik dalam 3 hari.

2. Rencana terapi B (terapi dehidrasi ringan/sedang) 

Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama di sarana kesehatan Oralit yang diberikan: 75ml x berat badan Bila BB tidak diketahui berikan oralit sesuai tabel di bawah ini: Tabel 9. Jumlah Oralit jika BB tidak diketahui



Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.



Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini.



Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI dan oralit



Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut



Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana terapi a, b atau c untuk melanjutkan terapi



Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing kemudian mengantuk dan tidur.



Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang, ulangi Rencana Terapi B 

Anak mulai diberi makanan, susu dan sari buah.



Bila

tanda

menunjukkan

RencanaTerapi C

18 |Diare

dehidrasi

berat,ganti

dengan

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B ,Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 3 jam di rumah. berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah dan jelaskan 5 langkah Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah. 3. Rencana terapi C Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut, sementara infuse disiapkan. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat atau ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut. Tabel 10. Jumlah Cairan Rehidasi Umur

Pemberian

pertama Pemberian

30ml/kgBB selama Bayi (dibawah umur12 1 jam*

berikut

70ml/kgBB selama 5 jam

bulan) Anak (12 bulan sampai 5 30 menit*

2 ½ jam

tahun)

*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih cepat. Juga beri oralit (kira-kira 5ml/kgBB/jam) segera setelah anak mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri anak tablet zinc sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam (klasifikasikan dehidrasi), kemudian pilih rencana terapi) untuk melanjutkan penggunaan. Prinsip pemberian terapi cairan pada gangguan cairan dan elektrolit ditujukan untuk memberikan pada penderita: 1. Kebutuhan akan rumatan (maintenance) dari cairan dan elektrolit 2. Mengganti cairan kehilangan yang terjadi

19 |Diare

3. Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung. Pada diare CRO merupakan terapi cairan utama. CRO telah 25 tahun berperan dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun karena diare. WHO dan UNICEF berusaha mengembangkan oralit yang sesuai dan lebih bermanfaat. Telah dikembangkan oralt baru dengan osmolalitas lebih rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang lama, namun efektifitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolalitas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan WHO dan UNICEF untuk diare akut non kolera pada anak.

Tabel 11. Perbandingan Komposisi Oralit Lama dengan Oralit Baru

-

Zinc diberikan selama 10 hari berturut – turut Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan

dan pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam jumlah

20 |Diare

besar ketika anak mengalami diare. Untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare, anak dapat diberikan zinc yang akan membantu penyembuhan diare serta menjaga agar anak tetap sehat. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF menandatangani kebijakan bersama dalam hal pengobatan diare yaitu pemberian oralit dan Zinc selama 10-14 hari. Hal ini didasarkan pada penelitian selama 20 tahun (1980-2003) yang menunjukkan bahwa pengobatan diare dengan pemberian oralit disertai zinc lebih efektif dan terbukti menurunkan angka kematian akibat diare pada anak-anak sampai 40%.

Pemberian makanan saat diare Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasinya teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal, termasuk kekampuan menerima dan mengabssorpsi sebagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paing tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehinggadiare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energy diit harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6kali atau lebih) dan anak dibujuk untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umunya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Makanan padat memiliki keuntungan, yakni memperlambat pengosongan lambung pada bayi yang minum ASI atau susu formula, jadi memperkecil jumlah laktosa pada usus halus pr satuan waktu. Pemberian makanan lebih sering dalam jumlah kecil juga memberikan keuntungan yang sama dalam mencernakan laktosa dan penyerapanya. Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari:makanan pokok setempat misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya

21 |Diare

dapat ditambahkan 5-10 ml minyak nabati untuk setiap 100ml makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu,tempe, daing atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untui menambah kalium. Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari. Pemberian makanan setelah diare Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi teruatama bila terjadai anorexia hebat. Oleh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.

ZINC Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbs air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis zinc untuk anak-anak: -

Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari

-

Anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

22 |Diare

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk anak lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

Terapi medikamentosa Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika:antibiotika,

antidiare,

adsorben,

antiemetik,

dan

obat

yang

mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.

Antibiotik Antbiotik pada umunya tidak diperlukan pad semua daire akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotik. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri pathogen seperti V,cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya.

Obat antidiare Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:12,3 

Adsorben

Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine). Obatobat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin abkteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.

23 |Diare



Antimotilitas

Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opiii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis normal. Tidak satupun dari obatobatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare. 

Bismuth subsalicylate Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja

pada anak dngan diare akut sebanya 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan. Obat-obat lain: -

Anti muntah Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat

menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi.

-

Probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang

difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus , kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi.. Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat

24 |Diare

lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen. Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus, produksi bahan antimikroba terhadap beberapa patogen usus, kompetisi nutrien, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi. Disimpulkan bahwa beberapa probiotik potensial mempunyai efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut termasuk efektifitas dan keamanannya, walaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan aman. Prebiotik Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan kesehatan. Oligosacharida yang ada didalam ASI dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan lactobacilli dan bifidobacetria didalam kolon bayi yang minum ASI. Data menunjukan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi yang minum ASI. Namun penggunaan untuk aspek pencegahan diare akut masih perlu menunggu penelitian – penelitian selanjutnya.

II.1.10. Komplikasi 1. Gangguan elektrolit o Hipernatremia Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuanya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar

25 |Diare

natrium plasma setelah 8jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5% dekstrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal

dapat

mulai

diberikan.

lanjutkan

pemberian

oralit

10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti. o Hiponatremia Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadai hiponatremia ( Na5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelanpelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung. o Hipokalemia Dikatakan hipokalemia bila K