Diare Akut Dgn Dehidrasi Ringan Sedang

Portofolio

Diare Akut dengan Dehidrasi Dehidr asi Ringan-Sedang Disusun oleh : Dr. Andi Aso Sudarmin Dokter pendamping : Dr. Lia Febriyani

Program Internsip Dokter Indonesia RSUD Sukadana, Lampung Timur 2013

Status Pasien

Status Pasien Identitas pasien • Nama penderita • Umur • Jenis kelamin •  Alamat • Tanggal masuk • No. Rekam medis

: An. A : 7,5 bulan : Laki-laki : Sukadana Timur : 30 Juli 2013 : 07-89-33

Anamnesis Dilakukan Allo anamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 30 juli 2013 pukul 23.50 wib : Keluhan utama : Mencret

Keluhan tambahan : Demam dan muntah

Anamnesis Riwayat Penyakit sekarang 2hr SMRS : Mencret 3x/hr, seperti air menyemprot,  berwarna kuning, kuning, terdapat lendir(-) ampas (-), bau asam (-), busa (), darah (-) .

Saat di IGD RS Mencret (+) saat dibuka popok Demam (+), air mata (-)

RS 1 hr SMRS : Mencret >5x/hari, dgn  jumlah ½ gelas air mineral Muntah + >7x/hari setiap makan dan minum.

Berobat ke klinik : Kaolin pectin, metoclpramid,  bronchitin dan kortimoksazol

Anamnesis Riwayat penyakit dalam keluarga • Tidak ada Riwayat kehamilan ibu antenatal : rutin kontrol dibidan • Perawatan antenatal • Penyakit Kehamilan : tidak ada • Obat-obat yang diminum : tidak ada Riwayat Kelahiran • Lahir spontan dibidan dengan usia cukup bulan Riwayat penyakit yang pernah diderita • Tidak ada

Anamnesis Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi

Dasar

BCG

X

Ulangan

DPT/DT

-

X

-

Polio

-

X

-

Campak  Hepatitis B

-

-

-

-

-

Interpretasi : Imunisasi dasar pada pasien tidak lengkap

-

-

-

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 juli 2013 : Keadaan umum : Tampak Tampak sakit sedang, sedang, rewel Kesadaran : Compos mentis, menangis kuat Tanda Vital : •

•

•

N : 118x/menit, kuat, teratur, isi cukup RR : 24 x /menit, teratur T : 38 °C axilla

Pemeriksaan Fisik Data Antropometri : : 9 kg • Berat badan (BB) • Tinggi badan : ± 70 cm • Status gizi Berdasarkan BB terhadap usia (Kurva NCHSCDC): • BB terukur: 9 kg • BB Ideal: 8,8 kg = 9/8,8 x 100% = 102% : Status gizi pasien adalah baik • Interpretasi : Status

Pemeriksaan Fisik • Kepala : Normocephal, warna rambut hitam

merata, tidak mudah dicabut, ubun ubun besar sudah menutup dan tidak cekung : Mata sedikit cekung, CA -/-, SI -/• Mata • Mulut : Mukosa bibir kering •  Abdomen Inspeksi : Datar  Auskul : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor cukup Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.

Pemeriksa emeriksaan an Penunjan enunjang g • Tidak dilakukan

Pemeriksa emeriksaan an Anjuran Cek Laboratorium : • Darah lengkap, • Urinalisa • FL (Kultur feces) • Elektrolit

Diagnosis Kerja • Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan -

Sedang

Diagnosis Banding • Diare akut dehidrasi ringan sedang ec bakteri • Diare akut dehidrasi ringan sedang ec virus • Diare akut dehidrasi ringan sedang ec parasit

Penatalaksanaan (1) Medikamentosa : • IVFD KAEN 3A mikro 20 tpm • Zink 20 mg tab 1 x 1 tab PO Paracetamol 125 mg syrup, 4 x cth I PO prn • Paracetamol • Domperidon 5 mg syrup 3 x ½ cth • Probiotik 2x 1 sachet PO ( tidak ada) • Konsul dr spesialis anak

Penatalaksanaan (2) Non Medikamentosa : • Timbang BB tiap hari • Edukasi Orang tua • Observasi TTV dan tanda-tanda dehidrasi berat

Follow up : Tanggal

Perjalanan penyakit

Terapi

31/07/13

S : Demam (-), muntah muntah (+)1x, minum mau, BAB BAB (+) 1x cair (sudah ada ampas) O :KU: TSS, CM, rewel TTV: RR: 26x/mnt N: 114x/mnt S: 37,6oC BB: 9 kg Mata: palpelbra sedikit cekung Mulut: mukosa bibir kering Lain-lain dbn  A : Diare Akut dgn dehidrasi dehidrasi ringan-sedang ringan-sedang

R/ IVFD KaEN 3A  35tpm mikro R/ Zink tab 1 X 20 mg R/ Ampicilin 4 X 250 mg R/ Gentamisin 2 X 20 mg

S : Demam (-), muntah muntah (+)1x, minum mau, BAB BAB (+) 1x cair (sudah ada ampas) O :KU: TSS, CM, rewel TTV: RR: 26x/mnt N: 110x/mnt S: 36,5oC BB: 9 kg Mata: palpelbra sedikit cekung Mulut: mukosa bibir kering Lain-lain dbn  A : Diare Akut dgn dehidrasi dehidrasi ringan-sedang ringan-sedang

R/ Terapi lanjut

R. Anak

01/08/13 R. Anak

Prognosis •  Ad vitam •  Ad fungsionam •  Ad Sanationam Sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi • Diare dapat didefinisikan sebagai meningkatnya

frekuensi buang air besar dan berubahnya konsistensi menjadi lunak atau bahkan cair. • Diare akut adalah buang air besar lembek atau

 bahkan dapat berupa air saja, tanpa tanpa terlihat darah, dan dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan  berlangsung kurang dari 7 hari.

Epidemiologi Causes of Death in Children Under 5 Years Leukemia Malaria Tetanus Malnutrition

Others 13%

DIARRHEA Diarrhoea 28%28%

Drowning Septicemia DHF Necroticans Entero Colitis Congenital heart anomaly

PNEUMONI PNEUMONIA  A 20% 20%

& hydrocephalus GI disorder TB

Meningitis/ encephalitis

9%

Measles

Basic Health Research (Riskesdas), 2007

Etiology Of U5 Diarrhea In Indonesia 5% 1%

RV

5% 3%

1%

1%

1%

5% 80%

Shigella  Aerom  A eromonas onas Salmonella Campylobacter  2% 1%

S. Enter nteritidis itidis Giardia Lamblia Mixed (RV+Salmonella) Mixed (RV+Campylobacter) Mixed (RV+Ve Inaba)

Hospital Surveillance at Sardjito hospital BY Ministry of Health & NAMRU2 research, 2005

Patofisiologi Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare: 1.Gangguan osmotik Makanan/zat tidak dapat diserap tekanan osmotikdalam rongga usus meningkat  pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus Isi rongga usus yang berlebihan  merangsang usus untuk mengeluarkannya  diare osmotik

Patofisiologi 2. Gangguan sekresi Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus  peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus  diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik  berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan  diare. Bila peristaltik usus menurun  bakteri tumbuh  berlebihan  diare

Patogenesis Diare Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah  berhasil melewati rintangan asam lambung

Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus

Oleh jasad renik dikeluarkan toksin ( toksin diaregenik)

Diare Akut

Bila diare berlanjut sampai 2 minggu/ lebih, kehilangan BB atau tidak  bertambah selama masa tersebut

Diare Kronik

Bila diarenya menetap dalam 2 minggu/ lebih dan disertai gangguan pertumbuhan

Melanjutnya Kerusakan mukosa

Diare persisten

Perbaikan mukosa  yang terlambat

Patogenesis Virus  VIRUS SALURAN DIGESTIF EPITEL USUS HALUS

MERUSAK BAGIAN BAGIAN APIKAL VILI USUS HALUS DIGANTI DENGAN BAGIAN KRIPTA YANG BELUM MATANG BERBENTUK KUBOID / GEPENG

FUNGSI PENYERAPAN AIR & MAKAN TIDAK BAIK DIARE OSMOTIK

Patogenesis Bakteri BAKTERI

TRAKTUS DIGESTIF MERANGSANG EPITEL USUS

PE AN AKTIVITAS ENZIM ADENIL SIKLASE

MERANGSANG SEKRESI Cl, Na & H 2O dan MENGHAMBAT aBSORPSI Cl, Na & H2O DARI LUMEN USUS KE DALAM SEL HIPEROSMOLAR

HIPERPERISTALTIK USUS

Faktor Resiko • • • • •

Tidak memberikan ASI sampai 2 Tahun. Status gizi kurang dan gizi buruk. Imunodefesiensi /Imunosupresi Pengunaan botol susu tidak hygine Menggunakan air minum yang tercemar

Manifestasi Klinis Gejala klinis : • Cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat • Nafsu makan biasanya tidak ada  timbul diare • Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau darah •  Warna tinja  kehijau-hijauan (tercampur empedu) •  Anus dan daerah daerah sekitarnya sekitarnya lecet ( sering sering defekasi) • Muntah (sebelum/ sesudah diare)  lambung meradang atau ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit Pemeriksan fisik : Penurunan berat badan Ubun-ubun besar cekung Palpebra cekung Selaput lendir bibir dan mulut nampak kering Berat badan Turgor kulit kembali lambat • • • • • •

Kriteria Diagnosis Derajat Dehidrasi Kehilangan Berat Badan • Dehidrasi ringan : Bila terjadi penurunan berat badan 2 ½%-5% • Dehidrasi sedang : Bila terjadi penurunan berat badan 5-10% • Dehidrasi berat : Bila terjadi penurunan berat badan > 10%

Kriteria Diagnosis Skor Mourice King Bagian Tubuh

NILAI

Yang Diperiksa

0

1

2

Keadaan Umum

Sehat

Gelisah cengeng,

Mengigau,

apatis, ngantuk 

koma/syok 

Turgor

 Normal

Sedikit, kurang

Sangat kurang

Mata

 Nomral

Sedikit cekung

Sangat cekung

UUB

 Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Mulut

 Normal

Kering

Kering, sianosis

Denyut Nadi

Kuat < 120

Sedang (120-140)

Lemah > 140

Score : 0-2 dehidrasi ringan/ 3-6 dehidrasi sedang/ 7-12 7-12 Dehidrasi berat

Kriteria Diagnosis Derajat Dehidrasi MTBS (Management Terpadu Balita Sakit)

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - letargis atau tidak sadar - mata cekung - tidak bisa minum atau malas minum - Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - Gelisah, rewel/ marah - Mata cekung - Haus, minum dengan lahap - Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

DEHIDRASI DEHIDRAS I BERA BE RAT T

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA ANPA DEHIDRA DEH IDRASI SI

Kriteria Diagnosis Gejala Klinik 

Tanpa

Dehidrasi ringan-sedang (5-

Dehidrasi berat

Dehidrasi

10% BB)

(>10% BB)

(> • Makanan tetap diberikan untuk mencegah kurang gizi • Preparat Zinc : < 6 bulan  10 mg > 6 bulan  20 mg selama 10 – 14 hari •  Awasi bila dehidrasi (monitoring bila tidak membaik dlm 3 hari atau: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

BAB lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yg nyata Demam Tinja berdarah

1. Rehidrasi Terapi B :Dehidrasi :Dehidrasi ringan-sedang Tabel. CRO dalam 3 jam pertama

Usia

< 4 bln

4 –11 bln

12 – 23 bln

2- 4 thn

5 – 14 thn ≥ 15 thn

BB

< 5 kg

5 – 7,9 kg

8 – 10,9 kg

11 – 15,9 kg

16 – 29,9kg

≥ 30 kg

Jml

200 – 400ml

400 – 600ml

600 – 800 ml

800 – 1200ml

1200– 1200– 2200 ml

2200– 2200– 4000 ml

Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa

1. Rehidrasi

Apakah saudara dapat menggunakan

minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai.

Ya

cairan IV segera?

Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut : Usia

Terapi C

By < 1 thn

:

Anak 1-5 thn :

Pemberian 1

Kemudian

30 mL/kgBB

70 mL/kgBB

1 jam

5 jam

30 menit

2 ½ jam

Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba.

Catatan  :

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV.

Tidak

Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6  jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.

Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita

•

Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar. •

masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Apakah ada terapi IV terdekat

Ya

(dalam 30 menit) ?

- Kirim penderita untuk terapi intravena. - Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Tidak

- Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastri k atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB).

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk

Ya

- Nilailah penderita tiap 1-2 jam : 

rehidrasi ? 

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi

Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan. Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV.

Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih

2. Dukungan Nutrisi • Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak

dengan menu yang sama pada waktu anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. •  ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari  biasanya.

3. Suplemen Zinc Efek zinc antara lain : • Zinc berperan sebagai anti-oksidan,  berkompetisi  ‘berkompetisi’

dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas. • Zinc menghambat sintesis Nitric sintesis Nitric Oxide (NO). Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. • Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

Probiotik • Probiotik: Kuman konsumsi PO dengan manfaat

positif bagi kesehatan (bakteri genus  Bifidobacteria dan  Bifidobacteria dan Lactobacillus  Lactobacillus)) • Mempersingkat lama diare pada anak • Cegah diare pada bayi baik ▫ Nosokomial (33,3%  6,7%) ▫ Rotavirus (17,7 %  2,2%) ▫  Akibat antibiotik

4. Antibiotik Antibiotik Selektif •  Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair

akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare  berdarah dan kolera. Pemberian Pemberian antibiotic yang tidak rasional, akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus

4. Antibiotik Antibiotik Selektif Penyebab

 Antibiotik pilihan pilihan

 Alternatif 

Kolera

Tetracyclin

Erythromycin

12,5 mg/kgBB

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

4x sehari selama 3 hari

Ciprofloxacin

Ceftriaxone

15 mg/kgBB

50-100 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

4x sehari selama 5 hari

Shigella dysentery

 Amoebiasis

Metronidazole 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat)

Giardiasis

Metronidazole 5 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

5. Nasihat Nasihat Kepada Or Orang ang Tua Tua • Nasehat kepada orang tua untuk segera

membawa anak kembali ke petugas kesehatan  jika ada demam, tinja berdarah, berdarah, muntah  berulang, makan atau atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. • Indikasi rawat inap pada diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia < 1 tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi, dan disentri yang disertai dengan komplikasi.

 An. A 7,5 bln ♂

 Analisis Kasus  Anamnesis

Susp Diare akut ec virus

Mencret 3-5x/hr sejak 2 SMRS

BAB cair, sedikit ampas, kuning

Px fisik

Muntah

 Air mata (-)

Mata sedikit Cekung

Mukosa bibir kering

Minum Susu formula + ASi mau

Demam

HR 118 Suhu 380 C

Diare akut

Rewel

Diare akut dgn dehidrasi ringan-sdg

Tanda-tanda dehidrasi ringan - sedang

Px Lab Pemeriksaan anjuran DL, UL, FL, elektrolit

Turgor cukup

Reference • Subagyo B, Santoso BN. Diare Akut dalam Buku

 Ajar Gastroenterologi-Hepatologi IDAI Jilid 1. Edisi pertama. Cetakan ke dua. 2011: 87-116. • Draft Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM.Jakarta.2007 RSCM.Jakarta.2007 • Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Diare. WHO • Modul pelatihan Diare. UKK GastroHepatologi IDAI ed 1.2009

Terima Kasih atas perhatiannya

Penatalaksanaan Farmakologi • IVFD RL 35 tpm Kebutuhan cairan : BB = 9 kg -> 9 kg pertama pertama : 9 x 100 = 900 cc -------------------------= 900 cc/24 jam -> Tetes per menit : 900 x 60 ------------ =37,4  35 tpm 24 x 60

1. Host (child) factors ▫ < 12 months of age ▫ Low birth weight (> melalui tinja 2. Ketosis kelaparan 3. Produk-produk metabolik asam tidak dapat dikeluarkan  oliguria/ anuria 4. Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat

Gambaran Klinik Asidosis Metabolik • Hiperventilasi ( pernafasan cepat dan dalam/ Kussmaul • Terkadang diikuti syok, mual, muntah, anoreksia

• Bila asidosis hanya sedikit dan cukup cairan

elektrolit ( CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau 18 mEq/liter)  dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiri • Bila dibawah nilai diatas  dikoreksi dengan natrium laktat atau natrium bikarbonat

B. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas Cairan 1. Dehidrasi isotonik Kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/L 2. Dehidrasi hipotonik Kadar Na dalam plasma 99% merupakan bakteri anaerob - pH asam dan asam lemak volatil dihasilkan oleh flora normal •  Asam lambung

- pH asam merupakan barier terhadap kuman enterik patogen - Kecuali Rotavirus sangat tahan terhadap asam.

Pert ertaha ahanan nan Tubu ubuh h (cont’d) • Motilitas usus

- Peristaltik normal: mekanisme utama untuk membersihkan bakteri dari usus kecil bagian proksimal • Imunitas

- Respon imun selular dan produksi antibodi:  berperan penting dalam dalam melindungi host yang rentan terhadap infeksi enterik.

• Mula-mula bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu

tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau  bahkan tidak ada, lalu kemudian timbul diare. • Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijauan karena tercampur dengan empedu. •   Anus dan daerah sekitarnya menjadi lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Bila pasien telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit  berkurang, mata ma ta dan ubun-ubun besar dapat menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit menjadi kering.

Dehidrasi • Penderita

dengan diare cair mengeluarkan sejumlah ion natrium, klorida, kalsium dan  bikarbonat. Semua akibat diare cair disebabkan karena kehilangan cairan dan elektrolit tubuh melalui tinja. Kehilangan sejumlah air dan elektrolit bertambah bila ada muntah, kehilangan air juga meningkat bila ada panas.

Dehidrasi Dehidrasi adalah keadaan paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan volume darah , kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Ada 3 macam dehidrasi, yaitu: • Dehidrasi isotonik  • Dehidrasi hipertonik (hipernatremik) • Dehidrasi hipotoniks (hiponatremik)