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MODULO 2.- TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO RENAL INTRODUCCIÓN Los riñones filtran los desechos de la sangre y regulan otras funciones del organismo. Cuando fallan, se necesita un tratamiento que realice la función de unos riñones sanos para poder sobrevivir. alternativas para este tratamiento la diálisis (hemodiálisis, diálisis peritonealLas y hemofiltración continua) y trasplanteson renal

OBJETIVOS -  Conocer los principios de la diálisis -  Identificar los distintos procedimientos para el tratamiento sustitutivo renal -  Conocer los procedimientos utilizados en hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemofiltración contínua -  Describir los cuidados de enfermería al paciente sometido a tratamiento sustitutivo renal 

1.-DIALISIS  ¿ Quéé es la di álisis?    ¿Qu La diálisis es un proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable. Clínicamente, la diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal. Por consiguiente, el aparato de diálisis constituye un riñón artificial.

 ¿EE xi xist steen di fe ferr ent ntees ti pos de di álisi lisiss?  ¿ Existen diversos métodos de diálisis. Actualmente los más utilizados son: A. B. C.

 

Hemodiálisis Hemodiálisis   Diálisis peritoneal  peritoneal  Hemofiltración  Hemofiltración 

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 ¿  ¿EE n qué pr i nc ncii pi os se basa la di álisi lisis?  s?   Los tres principios químicos que rigen la dialisis son:

 ¿Cuá  ¿ Cuánd ndo o se ut utii liz liza a la di álisi lisis? s? Se recurre a la diálisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los síntomas urémicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuación inmediata, como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los fármacos o las toxinas del organismo. La diálisis se puede iniciar por ejemplo, cuando la TFG  (Tasa de Filtración Glomerular): Cantidad de filtrado glomerular durante un  periodo determin determinado. ado. Valor normal: 125 ml/min (7,5 L/h) es muy baja o cuando el Cantidad de sustancia en la la BUM (Nitrógeno sangre en forma deUrémico en urea urea)) ySanguíneo: la creatinina están muy elevados.nitrogenada También hhay aypresente que recurrir a la diálisis inmediatamente, para controlar el edema pulmonar, hiperpotasemia u otras  peligrosass secuelas de la insu  peligrosa insuficiencia ficiencia ren renal. al.

 ¿ Qué método de di álisi  ¿Qué lisiss es mejo jorr ?   A la hora de elegir el método de diálisis que se va ha emplear, hay que tener en cuenta entre otras cosas la situación clínica del paciente y la urgencia del tratamiento. En la actualidad, el paciente puede elegir entre diversos métodos de diálisis, ya sea en un hospital, en un centro asistencial o en su domicilio. Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir la función renal pero no curan la Insuficiencia renal. Estos tratamientos aumentan la

 

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calidad de vida del paciente y le permiten vivir más tiempo. El único tratamiento que  puede curar curar al pacien paciente te es el tras trasplante plante  renal

Hemodiálisis domiciliaria.   Proceso de diálisis que se efectúa en el propio domicilio del  paciente, previo aprendiz aprendizaje aje técnico en el hospital y siendo responsabilidad responsabilidad del propio  paciente  pacie nte o del familiar que le ayuda. ayuda. Antes de su indica indicación, ción, hay que valorar valorar múltiples múltiples factores comoson: características médicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc..Los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera, que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, además, mantienen contacto telefónico directo con la Unidad de Diálisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la diálisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las técnicas de autocuidado. Por desgracia, la mayoría de las unidades de diálisis de nuestro medio todavía no cuentan con este tipo de modalidad. Hemodiálisis hospitalaria. Hemodiálisis que se efectúa en las unidades de los servicios de nefrología de un hospital, que disponen de todo tipo de técnicas de depuración extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones cardiovasculares, en pacientes añosos, en pacientes no disciplinados o con falta de motivación, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satélites o en su propio domicilio (hemodiálisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisión de la unidad o del servicio de nefrología hospitalario.

1. A) Hemodiálisis   ¿Qué es la he hem modi álisis?   En términos sencillos, la hemodiálisis es un procedimiento que sirve para  purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.

 ¿  ¿EE xi xist steen di fer fer ente ntes ti pos de he hem modi álisis?  lisis?    La hemodiálisis puede efectuarse en el hospital, en un club de diálisis o en el  propio domicilio domicilio del pac paciente iente  

 ¿  ¿Qu Quéé técnica se ut utii liza liza en la he hem modi álisis?   

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En la actualidad se utilizan diversos métodos de hemodiálisis. Para realizar esta técnica se necesita una máquina de hemodiálisis, un hemodializador y un acceso vascular

Independientemente de la máquina de hemodiálisis que se utilice, el proceso es el mismo. Para poder realizar esta técnica es necesario extraer sangre del organismo del paciente y hacerla circular por medio de un catéter estéril hacia el filtro de diálisis que es un componente de la máquina o riñón artificial. Este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis (dializado). Esta membrana es muy delgada y contiene poros que  permiten el el paso de las sustancias de desecho o tóxicas y del agua desde la sangre hacia el líquido de diálisis no permitiendo el paso de glóbulos rojos, blancos, proteínas de tamaño grande, hormonas, etc. Tod Todoo ello se realiza mediante mediante   difusión  En la diálisis la sangre está cargada de sustancias tóxicas y el líquido de diálisis no las contiene, por lo tanto, esta diferencia de concentración de un lado al otro es lo que determina el pasaje de sustancias desde la sangre al dializado. Todo ello se realiza mediante osmosis   Todo este proceso es dinámico ya que la sangre circula constantemente por el filtro: sale sangre limpia que retorna al paciente por el acceso venoso y entra sangre con toxinas  por el acceso acceso arterial, al igual que, sale dializado con toxinas y entra di dializado alizado sin ellas, existiendo siempre la diferencia de concentración necesaria para poder "limpiar las toxinas" en forma continua. Por otra parte, también se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya que esta sobrecarga de líquido provoca presión alta y un aumento en el trabajo del corazón con el riesgo que esto implica. La manera de realizarlo es generar mecánicamente un aumento en la presión del compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al líquido contra la membrana forzándolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado. Este proceso se denomina ultrafiltración. 

Se puede añadir heparina la sangre el extremo para evitar la coagulación en el interior delaaparato. Si elen paciente corre elarterial riesgo de hemorragia,  

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se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista  de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al organismo o bien administrarlo en una sola dosis al completar la diálisis.

El líquido de dializado  tiene una fórmula específica adecuada a las necesidades específicas de cada paciente: Ejemplos:   Se puede según las necesidades: ð  Añadir glucosa para generar mayor gradiente osmótico y favorecer la eliminación de agua. ? Utilizar ?Utilizar dializado con una concentración mayor de potasio en los  pacientess digitaliza  paciente digitalizados dos para prevenir la hipopota hipopotasemia semia o una posible intoxicaciónn digitálica intoxicació ? Añadir A ? ñadir al baño bicarbonato o acetato sódico si el paciente está acidótico. •

Por consiguiente, manipulando la concentración del dializado hidrostáticas a ambos lados de la membrana semipermeable,  puede conseguir la eliminación de líquidos y de productos organismo y la adición de sustancias específicas que cada necesitar . (Fin del botón de ejemplo)

y las presiones la hemodiálisis residuales del paciente pueda

 ¿  ¿Qu Quéé ti po de pr epar aci ón ne neccesit sita a el paci ent ntee? Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente sanguíneo del paciente. Este acceso permitirá que la sangre vaya desde el organismo a la máquina de diálisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos de vasculares más utilizados son: accesos vasculares más

Cateterización

 

El acceso a la circulación se logra mediante un cateter introducido en la vena subclavia o femoral. Aunque este método de acceso vascular tiene riesgos (lesión vascular con hematoma, neumotorax, infección, trombosis de la vena subclavia y flujo inadecuado) con frecuencia se utiliza cuando hay que realizar la hemodiálisis con urgencia y durante varias semanas y no hay tiempo suficiente para crear una fístula o un acceso. Los cuidados de enfermería deben ser estrictos  para evita evitarr en la medida medida de lo posible posible dichos dichos riesgos

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Fístula arterio-venosa

La fístula arterio-venosa se crea quirúrgicamente mediante anastomosis de una arteria y una vena. Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas en el postoperatorio para que pueda emplearse la fístula. El segmento arterial de la fístula se emplea para el flujo arterial, y el venoso, para la retransfusión de la sangre dializada. 

Injerto

Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un injerto ( arteria carotídea de ganado bovino, material de Gore-Tex o injerto de cordón umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve  para tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de diálisis. En general, el injerto se crea cuando los vasos del paciente no son adecuados para el tratamiento con la fístula. Los pacientes con alteraciones vasculares como los diabéticos, suelen precisar el injerto para hemodiálisis 

C uida ui dado doss de enf enfeer mer í a a all pa paci cieente hem hemod odii ali aliza zado do La hemodiálisis es una técnica compleja que requiere preparación especial por  parte del personal de enfermería. La sesión de hemodiálisis dura aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en turno de mañana, tarde o noche.

Cuidados antes de la sesión de hemodiálisis

rep para todo el material : suero fisiológico,equipo,  Se pre heparina etc y se purgará el equipo.

 Se ver ififica icann la lass órde rdene ness médica icass  en las que vendrá especificado el tipo de filtro de diálisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinización necesaria, la ultrafiltración, los análisis a realizar, y el tipo del líquido dializador .

Presión venosa, flujo del  Se Comp Com pr ue ueb bde ansangre, loss paflujo lo rámeede rám trosdializado, de la dtemperatura iálisi iál isiss :

 

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dializado, conductividad eléctrica así como la colocación de los límites de seguridad de cada parámetro  para que el monitor pueda detectar cualquier variación y activar la alarma correspondiente  Se ce ceb ban la lass line linea as y el di aliza lizad dor   con suero fisiológico heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera Preepar a el ca cam mpo est stééri l  con las máximas condiciones de  Se Pr asepsia zona de punción de la fístula o de conexión de otro tipoendelaacceso vascular   

Cuidados durante la sesión de hemodiálisis: hemodiálisis: Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la hemodiálisis, es decir, la filtración y le tomaremos las constan constantes tes vitales  Punción.

Se hacen dos punciones, una en la línea arterial (es decir a la vena que mediante la creación de una fístula se ha arteriolizado), y otra en la venosa.  Pinchamos la heparina de inicio   Programaremos en las máquinas los valores de  Programaremos ciertos parámetros  como PTM (presión

transmembrana) PC, límite inferior venoso, ultrafiltración y velocidad. Durante la sesión, cada hora controlaremos 6 parámetros : presión venosa, filtración sanguínea, PTM y coeficiente de ultrafiltrado durante toda la sesión el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de líquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparición de complicaciones: hipotensión, calambres, hipertonía, hipertensión, vómitos, mareos, cefaleas, coagulación en el circuito. La complicación más frecuente es la hipotensión. En caso de que se presente, las acciones de enfermería son: disminuir el ultrafiltrado, posición trendelemburg trendelemburg,, administrar más suero y dar CLK. Para los calambres va bien dar fregas con alcohol. Se monitoriza

Se les administra  EPO EPO (proteína

que antes sintetizaba el riñón pero que debido a la insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque el riñón deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D),  Hierro   (por anemia de ataque o mantenimiento)  Durante la sesión  se les da una comida. Este peso se incluye en el peso inicial que han de perder.

 

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 Las actividades que generalmente realizan los  acientes son: mirar la TV, música, revistas, duermen,

 pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas personas que al verse muy a menudo se crea una atmósfera de confianza entre ellos 

Cuidados al finalizar la sesión de hemodiálisis

l terminar , aproximadamente a las 4 horas,  se desconectan los equipos y  se rea realiza liza la he hem most sta asia

(es importante tener en cuenta que si la fístula es nueva se hará compresión con la mano y no con las pinzas de hemostasia).

 Se admi nistr nistr ar á la medi cació caciónn oral si proc roceede

Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensión arterial y el pulso.

Durante todo el proceso, la enfermera anotará todas las incidencias en una hoja de registro

 ¿  ¿Qu Quéé complica licacci one ness pue ued de ha hab ber d dura urant ntee la he hem modi álisis?   COMPLICACIÓN ACIÓN COMPLIC Hemorrrgia interna

CAUSAS POSIBLES Heparinización

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA  

•

exesiva

Reduzca la dosis inicial de he heparina; parina; o aplique heparinización interna excesiva mínima o regional

•

 

Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna aprensión; agitación; piel fría, húmeda y pálida; sed excesiva; disminución de la tensión arterial; pulso rápido, débil y filiforme; aumento de la frecuencia respiratoria; disminución de la temperatura

 

El médico puede ordenar una transfusión sanguínea

 

Compruebe que no existen fugas en las vias sanguíneas

 

Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexión en la

•

Hemorragia externa

Desconexión de la vía

•

•

vía  

•

Tenga a mano un manguito d de e tensión arterial p para ara po poder der utilizarlo como torniquete

grave Anemia grave

Pérdida hemática por la

 

•

vía y el equipo del

El médico puede prescribir transfusiones sanguíneas, hierro y ácido fólico

hemodializador

rápida de los Síndrome deo de l Fluctuación niveles líquidos y desequ des equili ilibri brio

 

•

   

•

Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo durante la hemodiálisis Informe al médico médico inmediatame inmediatamente; nte; éste puede o ordenar rdenar

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diálisis (cefaleas, diálisis atiga, Convulsiones y confusión)

electrolitos

Hipotensión

.Shock séptico

•

.Disminución del volumen

•

diacepam o fenitoína sódica, o suspender el tratamiento  

•

El médico puede instaurar otros tratamientos, como analgésicos, dependiendo de los síntomas

 

Coloque al enfermo en posición de Trendelenburg

 

Perfunda suero fisiológico, según necesidades, para restablecer el volumen sanguíneo

sanguíneo debido a la •

circulación extracorpórea .Gasto cardiaco bajo

   

•

El médico puede prescribir una perfusión de manitol El médico puede ordenar una perfusión de plasma o albúmina

 

Controle la tensión arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice

 

Si la causa es la hipercaliemia, el médico presc prescribirá ribirá o angina de

•

Arritmias cardiacass cardiaca

.Fluctua .Flu ctuación ción rápid rápida a de lo

•

sulfonato sódico de polistireno

niveles de líquidos y electrólitos

 

Si la causa es la disminución del volumen sanguíneo, el médico

 

El médico puede instaurar antiarrítmicos  

 

El médico puede ordenar suero fisiológico perfundido con musculares

•

ordenará transfusiones sanguíneas

.Disminución del volumen sanguíneo debido a la

•

circulación extracorporea .Hematocrito bajo

Calambres musculares

Fluctuación Fluctua ción rápida de lo lo niveles

de

•

líquidos

de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sódico al

electrolitos

Dolor lumbar

23 % o 50 de dextrosa al 50 %  % 

.Ritmo .Ritmo de fl flujo ujo sangu sanguíne íne

•

Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo inicial

demasiado

• 

El médico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina  difenhidramina 

co comie mienz nzo o

rápido de

 

l

hemodiálisis

 ¿  ¿Qu Quéé di eta debe se seguir guir eell paci ent ntee con tra rattami ent nto o de hem hemodi álisis?  lisis?    La hemodiálisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que se acumulan acumulan en la sangre. En términos generales, pode podemos mos recomendar al  paciente  pacie nte qu quee restrinja la cantidad de proteína proteínas, s, potasio potasio,, agua y fósforo fósforo Que restrinja la cantidad de proteínas . Que coma alimentos  proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo organismo utiliza mejor las proteínas animales que las proteínas que se encuentran en las verduras y los cereales  

Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal común, algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces. Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo cardíaco. Que restrinja la cantidad de líquidos que bebe. Cuando los riñones no funcionan, los líquidos se acumulan rápidamente en

 

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el organismo. El exceso de líquido hace que aparezcan edemas. También puede causar presión alta y trastornos cardíacos

Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se retengan líquidos y producir hipertensión

Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces, las judías secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos contienen fósforo. El exceso de fósforo en sangre puede dar hipocalcemia.

1. B) Diálisis peritoneal  ¿  ¿Qu Quéé es la di álisis per i tone nea al (D (DP) P)?  ?    La diálisis peritoneal es otra técnica de depuración extrarenal que utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crónica.

puede

En este tipo de diálisis, el líquido de diálisis se introduce en la cavidad abdominal por medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las membranas utilizadas en hemodiálisis no permite el paso de los elementos formes aunque sí de las toxinas. Todo ello lo realiza mediante difusión y osmosis   Gracias al desarrollo de catéteres de silástic implantables de forma quirúrgica para acceso a la cavidad peritoneal, de diálisis peritoneal automáticos de ciclopermanente cerrado y bolsas de plástico para elequipos dializado, este procedimiento se realiza en el hogar para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia renal crónica.

 ¿  ¿Qu Quéé ti po de pr epar aci ón ne neccesit sita a el paci ent ntee?   Antes de comenzar el primer tratamiento, el cirujano por medio de cirugía menor, debe colocar en el abdomen un cateter. Este cateter queda permanente y permite la entrada y salida del dializado de la cavidad abdominal

 

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 ¿  ¿EE xi xist steen di fer fer ente ntes ti pos de D P?   Los dos tipos de diálisis peritoneal más utilizados son la DPCA y la DPA

1. 1.-- D PC A ( di álilisi siss p peer i to tone nea al co contínua ntínua a am mbula ulattor i a) La DPCA Es una técnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a través de un cateter en el espacio  peritoneal  periton eal implanta implantado do previa previamente mente en el abdomen abdomen En los  pacientes  pacien tes con una enferme enfermedad dad aguda y en aquello aquelloss que requieren diálisis esporádicas, se introduce un cateter estéril  para cada procedimie procedimiento. nto. En el paciente con una enfermedad enfermedad crónica tratado de forma rutinaria, se coloca un cateter especial en la cavidad abdominal, este cateter se mantiene hasta que se altere su funcionamiento o se elija otro tratamiento para el paciente.

TECNICA  INFUSIÓN

Se infunden uno o dos litros de solución estéril de diálisis (dializado) en la cavidad abdominal mediante el catéter donde fluye por gravedad y después s  pinza el tubo.

PERMANENCIA DRENAJE NUEVO CICLO

Periodo que permanece Periodo permanece el líquido en la cavidad cavidad abdominal abdominal antes d drenarlo

Se despinza el tubo y se permite permite salir el el líquido del abdomen por acción acción de l fravedad Una vez el líquido líquido ha drenado drenado del abdomen. abdomen. La mayoría de los pacientes pacientes cambia la solución 4 veces/dia

Una ha completado la diálisis, limpia vez con el catéter, si es  permanente,  permanen te, vez y sesecoloca un tapón estéril en la se punta y seotra cubrirá una torunda de gasa empapada en povidona yodada ; los catéteres temporales se retiran y se cubre la incisión con un vendaje seco y estéril. La pequeña herida producida por el cateter debe curar completamente en uno o dos días.

 2.- (DPA (D PA)) Di Diá álisis per i tone nea al aut uto omati zada

 

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La DPA funciona igual que la DPCA con la única diferencia de que es un proceso automatizado. La máquina cicladora es programada por el enfermero/a según prescripción médica. Se programa: nº de ciclos (tiempo de infusión, tiempo de permanencia, tiempo de drenaje), líquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total.  Normalmente  Normalme nte funciona durante durante la noche y el paciente una vez terminada terminada la sesión solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente el paciente debe llevar durante el día el último intercambio en el abdomen. Es una técnica adecuada para los individuos activos sin interrupciones de la rutina diaria y muy adecuada en niños. El mayor inconveniente es la necesidad de la máquina cicladora y el coste asociado a ella ( líneas desechables) C uidados dur dura ante la diál diális is is peritonea peritoneall 

Una vez aceptado al paciente en el programa de diálisis peritoneal se inicia el programa de entrenamiento en donde se explica la estructura de la cavidad abdominal, abdominal, dinámica de la diálisis peritoneal, peri toneal, descripción, técnica aséptica, procedimiento del cambio de bolsa y conocimiento y pasos a seguir frente a las complicaciones. El papel del personal de enfermería en una unidad de DPCA es fundamental y constante ya que existen programas de educación a estos pacientes, evaluando su capacidad de aprendizaje así como la capacidad de dichos pacientes de asumir la responsabilidad de llevar a cabo la técnica en casa

Atención y control de funcionamiento mecánico y manejo de la l a DP.   Tiempos de infusión, drenaje y

•

tiempo de  permanencia  permane ncia de líquid líquidoo en la cavidad pperitoneal. eritoneal.

  Cálculos del balance hídrico   Aspecto del líquido drenado que puede reflejar la

• •

aparición de complicaciones (hemorragia,  peritonitis......)  peritonitis ......)   Medicación añadida y anomalías que pueden  presentarse  presen tarse

•

Todo ello se deberá anotar en una gráfica Independientemente de estos controles, es importante realizar determinaciones Independientemente  bioquímicas  bioquími cas y hematológicas ( hematocrito hematocrito,, recuento y fórmula leucocitaria, urea, creatinina, ionograma etc)

 

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 ¿  ¿Qué Qué complica licacci one ness pue ued de pr oduc ucii r la di álisis per i tone nea al? Puede desarrollarse peritonitis , si se llega a infectar el orificio de entrada el catéter. La  peritonitis también puede desarrollarse si hay dificultades en conectar conectar o desconectar desconectar el catéter de las bolsas. La peritonitis puede provocar fiebre y dolor Abdominal. Para evitar peritonitis, es importante seguir procedimiento estrictamente. Hay queo conocer loslaprimeros signos de peritonitis. Hayel que fijarse si aparece enrojecimiento hinchazón alrededor del catéter. Hay que anotar además si el dializado se vuelve turbio. Es importante informar al médico de estos signos de manera que la peritonitis pueda tratarse rápidamente para evitar problemas serios.

 ¿  ¿Qu Quéé di eta debe se seguir guir eell paci ent ntee en di álilisis sis per i tone nea al? La dieta para la diálisis peritoneal es algo distinta de la dieta para la hemodiálisis. w  w  w  w 

Permite ingerir más sal y líquidos. Permite comer más proteínas. Las restricciones relativas al potasio podrían ser diferentes. Podría ser necesario reducir el número de calorías que come el paciente. Esta limitación se debe a que el azúcar del dializado podría hacer que le haga aumentar de peso.

1. C) Hemofilt Hemofiltración ración contínua I nt ntrr oducc uccii ón Cuando existe fracaso renal agudo (FRA) e indicación de sustitución renal, esta debe iniciarse de forma precoz. La principal indicación para iniciar una depuración extrarrenal es sustituir las funciones primordiales del riñón: Control de la volemia, homeostasis electrolítica, control del equilibrio ácido-base y eliminación de sustancias tóxicas producto del metabolismo, especialmente urea y creatinina. La mortalidad del FRA se sitúa alrededor del 50% y alcanza el 80% en pacientes de UCI. A pesar de los avances producidos en el tratamiento médico y de la introducción de la diálisis, estas cifras no se han modificado en los últimos 25 años. Debido a la mejoría alcanzada en las áreas de cuidados intensivos, numerosos pacientes que antiguamente hubieran fallecido, actualmente presentan FRA en el contexto del Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO). En esta  

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situación la hemodiálisis intermitente convencional (HDI) no es el método de sustitución renal ideal ya que se han descrito, como efectos secundarios asociados a ella: Hipotensión, hipoxemia, aumento del consumo de oxígeno, arritmias cardíacas y desarrollo de edema cerebral. Por otra parte, la diálisis peritoneal (DP) tiene múltiples limitaciones: Riesgo de peritonitis, aclaramientos de urea pobres y disminución de la movilidad diafragmática. Ante los efectos secundarios de la HDI y de DP, sobre todo en pacientes críticos, crítico s, se han realizado numerosos esfuerzos para intentar reducir la elevada morbimortalidad, destacando la introducción de las diferentes técnicas de sustitución renal continua. En 1977, Kramer introduce por primera vez la sustitución renal continua mediante la hemofiltración arterio-venosa continua (HAVC). Posteriormente se han desarrollado variaciones sobre estas técnicas. La mayor ventaja de estas nuevas formas de diálisis es la eliminación, lenta pero continua, de líquidos y solutos. Generalmente son mejor toleradas por el paciente crítico que las técnicas convencionales.

I nd ndii ca caci cio one ness La indicación de una técnica de sustitución renal r enal continua debe realizarse en todo  paciente  pacie nte críti crítico co con fracaso renal agudo agudo y fracaso de otro órgano añadido. añadido. Cuand Cuandoo existe inestabilidad hemodinámica, insuficiencia hepática o riesgo de edema cerebral la elección de estas técnicas es prioritaria. Hasta un 60% de los pacientes que ingresan en UCI con FRA severo precisan terapia de sustitución renal.

 Mo  M odalida lidades Las diferentes modalidades se clasifican de acuerdo a los accesos vasculares utilizados y los diferentes métodos de eliminación de líquidos y/o solutos.

HAVC

Hemofiltración Hemofiltraci ón arterio-venosa continua

Utiliza un acceso arterial y otro venoso. La diferencia de presión entre la arteria y la vena es suficiente para la circulación de la sangre por el circuito extracorpóreo. Los líquidos y solutos se eliminan por convección.

HVVC

Parecida a la HAVC pero con acceso venoso, en general, mediante catéter

Hemofiltración veno-venosa continua  

único de  bomba de doble san sangre. gre.vía. Se precisa de una

 

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HDAVC Hemodiafiltración Hemodiafi ltración arterio-venosa continua

Parecida a la HAVC pero además se hace circular, en dirección contraria al flujo sanguíneo, un liquido de dializado  por el compartim compartimento ento de ultrafiltrado. ultrafiltrado. Utiliza la eliminación por convección y  por difusió difusión. n.

HDVVC Hemodiafiltración Hemodiafil tración veno-venosa continua

HLC  

Parecida a la HDAVC pero utilizando, en general un acceso venoso único de doble vía. Para realizar los balances de volumen se reinfunde líquido, con una composición equilibrada, en la cantidad suficiente para conseguir el balance deseado. Existen soluciones comercializadas tanto de líquidos de diálisis como de líquidos de reinfusión.  En situaciones en que solo se precisa la extracción de volumen, pueden realizarse la técnica sin reposición de pérdidas.

Hemofiltración lenta continua

Técnica Deben tenerse en cuenta una serie de dispositivos para realizar la técnica de forma correcta: 1.  ACCESOS VASCULARES: Arteria y vena o vena de doble vía. La vía arterial de elección es la femoral y la venosa puede ser yugular interna, subclavia o femoral. Se pueden utilizar catéteres de doble luz para la técnica veno-venosa. 2.  CIRCUITO EXTRACORPÓREO: Debe ser lo más corto posible, sobre todo en las técnicas arteriovenosas, para evitar caídas de presión en el circuito. Consta de dos partes:   Línea arterial: desde el acceso vascular al hemofiltro.   Línea venosa: desde el hemofiltro al acceso vascular aunque se trate de técnicas vena-vena. •

•

3.  FILTROS: Deben ser biocompatibles. 4.  ANTICOAGULACIÓN: La más utilizada es la perfusión continua en el sistema de hemofiltración de heparina sódica a dosis bajas (5-10 unidades/Kg/hora). Puede no ser necesaria si existen trastornos de la coagulación importantes. 5.  LÍQUIDOS DE REINFUSIÓN: Pueden utilizarse soluciones comerciales o  preparadas  prepa radas en el mom momento ento de su uti utilizació lización. n.

 

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6.  LÍQUIDO DE REPERFUSIÓN: es el líquido de diálisis utilizado para realizar la hemodiafiltracion. 7. BOMBAS: En las técnic técnicas as ven venoo -venosas es imprescindible la utilización de  bombas de sangre. Es conveniente conveniente que los aparatos utilizados, dispongan además de otras bombas para la infusión de líquidos (reinfusión y reperfusión) y de heparina, todas ellas con flujo regulable.

V enta ntaj as d dee la H F C Las diferentes técnicas de HFC son de fácil y rápida instauración. Son mejor toleradas hemodinámicamente. Como la eliminación de solutos es lenta y constante, se evitan las variaciones  bruscas  brusc as de osmolarida osmolaridad. d. Cuando se precisan importantes extracciones extracciones de volumen, la eliminación de líquidos es gradual y constante, pudiéndose regular  prácticamente  práctica mente a volu voluntad. ntad.

 ATEE NCI  AT NC I ON D E E NF E R ME R Í A Tan importantes como el correcto cebado y colocación del sistema de hemofiltración son los controles y cuidados que enfermería debe aplicar durante las 24 horas del día, por ser ésta una técnica continua.   § 

CONTROLES

Se realizará una monitorización horaria de la técnica mediante una gráfica diseñada especialmente para la misma y en la cual constarán todos los datos necesarios para poder seguir detalladamente la evolución del enfermo sometido a esta técnica: CONTROLES    S    E    T   S    E    N    L    A    T   A    S   T    I    N    V      O    C

 

Reflejarán la situación hemodinámica y permiten controlar la evolución del enfermo ya que avisan precozmente de muchas complicaciones: temperatura (Tº), frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), presión venosa central (PVC), tensión arterial (TA) y, si lleva colocado un catéter de Swan-Ganz, también  presión  pres ión ar arterial terial pul pulmona monarr (PAP (PAP)) y presión presión ca capila pilarr pulm pulmonar onar ((PCP) PCP)..

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Constarán en esta gráfica los valores y parámetros de la ultrafiltración. El volumen óptimo de ultrafiltrado es QUF > 5 ml/min.  

   O    D    A    R    T    L    I    F    A    R    T    L    U

Los factores que lo varían son:   Gradiente de presión arteria-vena (se pueden conseguir volúmenes aceptables de ultrafiltrado con gradientes muy  pequeños)  peque ños)   Flujo de sangre vena-vena (proporcionada por la bomba  peristáltica)  peristá ltica)..   Desnivel del punto de salida del ultrafiltrado (se recomienda que sea de 40 cm.)   La aplicación de hemodiafiltración disminuye el volumen de ultrafiltrado. ∗

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   S    A    C    I    T     Í    L    A    N    A

Las analíticas se realizarán previamente a la instauración de la técnica y posteriormente al cabo de 11yy 4 horas, par paraa seguir con controles  pautados  pauta dos ca cada da 8 – 12 ho horas, ras, se según gún llaa estabi estabilidad lidad del del pacie paciente. nte.   Las determinaciones que se pedirán serán:   LINEA ARTERIAL: Hto, pH, proteínas totales, urea, creatinina,  Na, K, Ca, Cl, Cl, gluc glucosa osa y PTT PTTA. A.   LINEA VENOSA: Hto., proteínas totales y PTTA.   LIQUIDO ULTRAFILTRADO: pH, urea, creatinina, Na, K, Cl y glucosa. ∗

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CUIDADOS

 

   N     Ó    I    C    A    Z    I    R    O    T    I    N    O    M

 

Mediante la gráfica horaria de hemofiltración, en la que deben estar reflejados: -  Ctes horarias -  Volúmenes: U.F., reinfusión y reperfusión. -  Balances: Horarios, parciales (cada turno) y globales cada 24 h. -  Heparinizaci Heparinización: ón: ritmo y tipo. -  Pauta médica relativa a la hemofiltración: -  Reinfusión: volumen, tipo y composición de la sueroterapia  pautada  pauta da par paraa repon reponer er la vol volemia emia.. -  Reperfusión: volumen y composición del suero de baño de diálisis, en el caso de que se utilice este tipo de técnica. -  Parámetros de la bomba de sangre. -  Anotaciones de enfermería concernientes a las incidencias que hayan podido surgir, relacionadas con la técnica: tolerancia, cambios en las pautas, .... -  Analíticas: las anteriormente citadas.

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     A    I    S    P    E    S    A

Dado que esta técnica se aplica a enfermos en estado crítico y que la mayoría de veces se encuentran en fallo multiorgánico, hay que extremar las medidas de asepsia en: -  Accesos vasculares. -  Conexiones del hemofiltro con el sistema de líneas. -  Extracción de muestras para determinaciones analíticas.

   R    A      L   N    U     Ó    C   I    S   C    A   A    I    V   Z

En zona de la/s vía/sdeberemos canalizadas: para detectar cualquier alteración en lala perfusión tisular controlar: temperatura, color, pulsos distales y aparición de edemas. La aparición de estos síntoma indicaría una una lesión de la/s vía/s canaliza canalizadas das.

     O    R    T    L    I      F    A    O    M    M    E   E    T    H    S    I    L   S    O    Y    R    T

-  Control del color del líquido ultrafiltrado, que debe ser amarillento. Si ésta adquiriera una tonalidad rosácea indicaría una rotura del hemofiltro. En caso de hiperbilirubi hiperbilirubinemia nemia será colúrico. -  Detección de la presencia de burbujas en el circuito que indicaría un mal cebado o alguna fisura en al sistema. -  Prevención de posibles acodaduras de las líneas del sistema que  provoc  pro vocarí arían an la coag coagula ulació ciónn del mism mismo. o. -  Revisión de las conexiones para evitar cualquier desconexión del sistema que tendría como consecuencia una hemorragia masiva.

   N    O    C

   S    E    N    O    I    C    A    C    I    L    P    M    O    C

Con una rápida detección de estas situaciones pueden ser solucionadas efectivamente y en poco tiempo: -  Deplec Deplección ción de volemia. -  Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. -  Hemorragia por: desconexión del sistema. Rotura del hemofiltro o secundaria a la heparinización. -  Complicaciones en el acceso vascular: trombosis, disección, aneurismas, infección, fístula y hemorragia. -  Infección: bacteriemia y/o sepsis. -  Coagulación del hemofiltro.

Por ser la hemofiltración continua una técnica en la cual el papel de enfermería es fundamental, el éxito de la misma dependerá en gran medida de la calidad de los cuidados que se apliquen.

RESUMEN DE CONCEPTOS HEMOFILTRACIÓN CONTÍNUA.

BÁSICOS

SOBRE

LA

  La hemofiltración (HF) es una terapia de sustitución renal continua, para el

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tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA). •

  Es la técnica de elección en las UCIs.

 

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  La hemodiálisis (HD) intermitente es la técnica de elección para la IRA sin fallo

•

multiorgánico (FMO).   La HF no cura la IRA, es solo un método eficiente y seguro de sustitución renal mientras los riñones recuperan su función.   La mortalidad del paciente crítico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %.   Las causas de muerte son la infección, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA.   La HF mejora la función pulmonar y hemodinámica en pacientes sépticos. •

• •

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•

  Existe con IRA. una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso de la HF en el FMO

DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA LIBROS  Montoliu J, Barcenilla F  Alteraciones renales en llos os estados es tados de sh shock  ock   en: Net A, Mancebo J, Benito S Shock y fallo multiorgánico. Springer- Verlag Ibérica. Barcelona, 1992. Barcenilla F, Rello J Soporte renal   en: Rello J, Alonso S ABC de Medicina Intensiva. Edikamed. Edikamed. Barcelona, 2000.

REVISTAS R. Levy, I. spaña, A. García, G. Molí, M. del Águila  HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA CON UF CONTROLADA" Revista Enfermería Intensiva.; Vol 8 ( Marzo 1997): 29-0. J.A. Pérez Lando, J. García Rey TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA  Revista Rol de enfermería.; nº 166.

PAGINAS WEB  

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http://www.senef ro.org/nac/pdf nac/pdf/hemo /hemodialisis5.pdf  dialisis5.pdf   http://www.senefro.org/

Artículo de la sociedad de Nefrología que trata sobre monitores de hemodiálisis: funciones, sistema de monitorización contínua, limpieza y desinfección  

•

http://www.senefro.org/  

Página de la Sociedad española de nefrología con mucha información. Existe un apartado sobre direcciones de interés con enlaces a páginas webs sobre hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal  

•

http://www.kidneydirections.com/ irections.com/spanish/index.h spanish/index.htm tm   http://www.kidneyd

Esta página contiene información para pacientes, familiares y amigos, de personas que se enfrentan a la  posibilidad  posibil idad de desarrollar desar rollar una Insuficien Ins uficiencia cia renal, con consejos co nsejos útiles úti les de los tratamientos tratamiento s sustitutivos sustitu tivos renales.  

•

http://www.alcer.org/irc.html  

Página de la Federación Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales. Incluye conceptos claros sobre el  paciente con co n Insuficiencia Insuficien cia Renal y todas las la s opciones opcione s de tratamiento. tratamie nto.  

http://www.arraki http://www.arrakis.es/~ectorrep/ s.es/~ectorrep/themofiltro_.h themofiltro_.htm tm  

 

http://www.step.es/personales/jota3/hemofiltro1.htm

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http://www.geocities.com/jmlatorre/HEMOFILTRACION/FUNDAMENTOS.ht http://www.geocities.com/jml atorre/HEMOFILTRACION/FUNDAMENTOS.html ml  

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