Diagram Alur Pemberian Obat

 

DIAGRAM ALUR PROSES PEMBERIAN OBAT DAN FAILURE MODES   2a. Kegagalan dalam membaca nama obat mendeteksi jumlah obat 2b.  Kegagalan dalam mendeteksi 2c. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus

1

petugas farmasi menerima resep dari pasien

2

3

4

memeriksa kelengkapan resep

mempersiapkan obat yang sesuai resep

memberi label sesuai aturan & dosis

4a. Kegagalan dalam pemberian label 3a. Kegagalan dalam mengambil obat

1a. Petugas kamar obat gagal mendeteksi kesalahan idents pasien ( salah nama pasien, tertukar resep pasien ) 1b. identas kurang lengkap

5

6

memberi informasi obat kepada pasien

6a. Salah memahami informasi

menyerahkan obat ke unit layanan

5a. Kegagalan dalam pemberian obat

 

PEMERINTAH KABUPA K ABUPATEN TEN BANYUWANGI  DINAS KESEHATAN  UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH  JL.Raya Gendoh No.91 Telp. (0333) 631747 Singojuruh 68464  Email : [email protected] IDENTIFIKASI DAN ANALISIS RESIKO ( SEVERITY ASSESMENT )

No

Proses ( Langkah )

1

Mener im ima re resep

2

Me Meme meri riks ksaa kele keleng ngka kapa pan n re rese sep p

MODEL KEGAGALAN -Petugas apotik gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien ( salah nama / tertukar )

PENYEBAB - Tidak dilakukan skrining identitas pasien '- Tidak ada komunikasi, '- Tidak ada petugas jaga di loket  penerimaan

Pa Pasi sien en me mend ndap apat at o  pasien lama

Tulisan dokter yang tidak jelas, petugas yang kurang pengalaman, petugas kurang teliti,

Sala Salah h da dalam lam pen penyi yiaa sempurna,k sempu rna,kesal esalaha aha

- identitas resep kurang lengkap -Kegagalan dalam membaca nama obat - Kegagalan dalam mendeteksi

 jumlah obat -  permintaan obat yang Look a like, pe penggunaan nggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus singkatan yang tidak umum 3

Mem Memper persia siapka pkan n obat obat ses sesuai uai resep resep

Kegagalan dalam pengambilan obat

Letak obat yang berdekatan, nama obat yang hampir sama, kurangnya kompetensi petugas Letak  penyimpanan yang belum belum rapi, tidak ada  penanda nama obat obat yang mirip

4

Memb Me mbeeri la labe bell ses sesua uaii atu atura ran nd daan d do os iiss

Ke Keg gag agaala lan nd daala lam m pe pela labe bela lan n

Kesalahan dosis pe Kurang kompetensi, ruangan yang gelap, tulisan terlaku kecil, petugas kurang teliti d an  pakai kompeten

Kega Kegaga gala lan n peng pengob obaa tida tidak k berh berhas asil il,, adan adan

 

5

Men enye yerrah ahka kan n oba obat ke unit unit la laya yana nan n

Kega egagala galan n dal dalam peny penyeeraha rahan n obat obat

Petugas kurang teliti, beban kerja petugas tinggi

Dapa apat ter erjjad adii sa sala lah h

6

Me Memb mber erii iinf nfor orma masi si o oba batt ke kepa pada da p pas asie ien n

Ke Kega gaga gala lan n dala dalam m mem membe beri rika kan n in info form rmas asii

Petugas kurang teliti, beban kerja petugas tinggi,nama mirip

K eg gala lan nbuh, pe peng oba tidak tidega akaga sem sembuh ,ngob pasi pasie ea

 

AKIBAT at yang salah, waktu tunggu

 pan obat, terapi tidak dalam penggunaan dosis

 

tan /terapi, penyembuhan yang a efek samping

 

akaian obat, kesalahan aturan

 

 

 

asien, obat tertukar 

tan, pasien semakin parah, pasien n tidak mendapatkan informasi

 

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH JL.Raya Gendoh No.91 Telp. (0333) 631747 Singojuruh 68464 Email : [email protected] [email protected] .id

MATRIKS FMEA PROSEDUR PEMBERIAN OBAT   NO

1

2

TAHAPAN PROSES

MODEL K EGAGALAN

OCC

SEV

DET

CUT OFF POINT

RPN (OXSXD)

KUMULATIF

( PARETO )

Menerima resep

Memeriksa kelengkapan resep

PROSENTASE KUMULATIF

1. Petugas apotik gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien ( salah nama / tertukar )

2

10

10

200

400

400

41.3

2. Identitas resep kurang lengkap

6

1

1

6

200

600

61.9

3. Kegagalan dalam membaca nama obat

7

9

1

63

180

780

80.5

4. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat

2

2

1

4

80

860

88.8

4

1

16

63

923

95.3

5. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus

4

3

Mempersiapkan obat sesuai resep

6. Kegagalan dalam pengambilan obat

4

10

10

400

20

943

97.3

4

Memberi label sesuai aturan dan dosis

7. Kegagalan dalam pelabelan

3

6

10

180

16

959

99.0

5

Meny Menyer erah ahka kan no oba batt ke pa pasi sien en

8. Ke Kega gaga gala lan nd dal alam am pe peny nyer erah ahan an ob obat at

2

10

1

20

6

965

99.6

6

Memberi informasi obat kepada

9. Kegagalan dalam memberikan informasi

2

4

10

80

4

969

100.0

JUMLAH

Keterangan: 1.  Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi 2.  Rentang nilai SEV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat 3.  Rentang nilai DET mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi

969

 

EVALUASI

Dari analisa disamping maka dapat ditentukan cut o point adalah modus kegagalan dalam pengambilan obat, kesalahan identas, dan kesalahan pelabelan dengan memperbaiki standar operasional prosedur penerimaan resep dan pemberian obat

 

IDENTIFIKASI MASALAH DENGAN METODE FISHBONE

PASIEN

SDM / Man Petugas dak melakukan konrmasi saat ada kedakjelasan

Kesalahan dalam pengambilan obat look a like

Petugas kurang teli Kegagalan dalam mengambilan obat pasien sesuai resep resep obat ditebus keluarga di apok, kemudian keluarga memberikan ke petugas rawat inap

prosedur konrmasi dak  jelas

dak ada konrmasi ke unit, jika ada kedakjelasan METODE

SARANA PRASARANA

kunjungan selalu ramai

Telepon antar unit rusak

LINGKUNGAN

 

FAILURE MODES AND EFFECT ANALISYS ( FMEA )

Unit kerja : Kamar Obat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis : dr.Nurul Farida Ketua Tim Peningkatan Mutu : Dwi Ratnasari  Anggota : 1. Neci Neci Aroma Wulandari Wulandari 2.Siti Fauziyah 3. Erniawati Ketua Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : dr. Mahresya Kamajaya  Anggota : 1. Sagita Carolina 2. Anzar Fitria Prihandini Ketua Tim Manajemen Resiko : Joko Sugeng Riyadi Ketua Tim FMEA : Fina Akmalia  Anggota : 1. Miqdaratul Miqdaratul Nuzuliati Nuzuliati

2. Ani Latifah 3. Edi Prayitno  4. Dadang Prawira   Mulyadi 5. Eko Noor Arif   Fiansyah Ketua Tim RCA : Tutus Deta Wulandari  Anggota : 1.Sayu Rozakiyah Rozakiyah Hadi ( Penanggun Penanggung g Jawab Kamar Obat Obat ) 2. Ayu 3. Auladyan Prima 4.Denny Ratnawati 5.Mashudi Peran masing-masing ketua dan anggota : Ketua : Memimpin dan mengkoordinir kegiatan analisis resiko  Anggota : Mengidentifikasi Mengidentifikasi dan dan menganalisis menganalisis resiko resiko   Apot Apoteke ekerr : Berta Bertang nggun gung g jawab jawab pada pada pelay pelayan anan an dan monito monitorin ring g keters ketersed edii Jadwal kegiatan tim: Melakukan pertemuan sebanyak 4 kali kegiatan Pertemuan 1 : Mengidentifikasi dan menganalisis resiko sesuai dengan alur proses yang ( 16/09/2017) Pertemuan 2 : Membuat matriks FMEA, menentukan RPN dan cut off point ( 20/09/2017 ) Perte Pe rtemua muan n 3 : Meng Mengide identi ntifik fikas asii masa masalah lah denga dengan n fish fishbo bone ne dan membua membuatt ran rancan cangan gan alur alur p yang baru (23/09/2017) Pert Pe rtem emua uan n 4 : Mem Memva vali lida dasi si alur alur pros proses es yang yang baru baru deng dengan an meng menghi hitu tung ng ulan ulang g RPN RPN dan dan mo mo

pelaksanaan (26/09/2017 )  

 

an obat

da   oses nitoring

 

RANCANGAN ALUR PROSES BARU 1

petugas kamar obat menerima resep dari pasien

2

Petugas memberi nomor urut antrian kepada pasien, nomor urut tersebut ditulis dilembar resep

3

Petugas membaca resep dan memeriksa kelengkapan resep

4

petugas memeriks a ketersedia an obat

tersedia

tersedia

8

7

6

memberikan eket dan aturan pakai dan dosis

Memasukkan obat kedalam wadah yang tepat dan terpisah

melakukan peracikan jika diperlukan

10

9

Memeriksa ulang resep dan obat yang telah diberi eket

 

dak

petugas menyerahkan obat ke pasien / keluarga dan memberikan informasi hal - hal yang terkait pengobatan

 

 

5

menyiapkan obat sesuai permintaan dalam resep dengan memperhakan petunjuk khusus

konsultasikan dengan dokter penulis resep

 

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUW DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SINGOJUR JL.R JL .Ray aya aG Gen endo doh hN No. o.91 91 Tel elp. p. (0 (033 333) 3) 6317 631747 47 Si Sing ngoj oj Email : [email protected]

MATRIKS FMEA PROSEDUR PEMBERIAN O SESUAI DENGAN ALUR PROSES YANG BA NO

1

TAHAPAN PROSES

FAILURE MODE

Mempersiapkan obat sesuai resep Kegagalan dalam pengambilan obat

OCC

SEV

DET

8

7

7

Keterangan: 1.  Ren Rentan tang g nilai nilai OCC mulai mulai 0-10 0-10;; diman dimanaa 0= tidak tidak mung mungkin kin terjadi terjadi dan 10 = sangat sangat sering sering te te 2.  Rentang nilai SEV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat 3.  Rentang nilai DET mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi