Diagnóstico y Tratamiento de La Neurocisticercosis Traducido Por Ricardo Ramirez Gallardo, Sandra Vilcahuaman y Zuzunaga Maita

Diagnóstico y tratamiento de la neurocisticercosis: Guías de práctica clínica 2017 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Americana de Medicina e Higiene Tropical (ASTMH) Traducido por: Ramírez Gallardo, Edwin Ricardo

RESUMEN EJECUTIVO Las pautas para el manejo clínico de pacientes con neurocisticercosis neurocisticercosis (NCC) fueron preparadas por un panel de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Americana de Medicina e Higiene Tropical (ASTMH). Las pautas están destinadas a especialistas en enfermedades infecciosas, neurólogos, cirujanos neurológicos, internistas, pediatras y médicos de familia. Estas pautas presentan nuestros enfoques para el diagnóstico y t ratamiento de pacientes con las diferentes formas de neurocisticercosis, neurocisticercosis, incluyendo neurocisticercosis parenquimatosa viable, lesiones potenciadoras únicas, neurocisticercosis neurocisticercosis parenquimatosa calcificada, neurocisticercosis ventricular ventricular y neurocisticercosis neurocisticercosis subaracnoidea. Nuestras recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible. Debido a las variaciones complejas en las manifestaciones clínicas y las limitaciones de la literatura, muchas de las recomendaciones se basan en estudios observacionales, datos anecdóticos u opiniones de expertos en lugar de ensayos clínicos aleatorizados. Los enfoques que describimos tienen la intención de ser aplicables y factibles en los Estados Unidos y Canadá (por simplicidad, a los que se hace referencia aquí como América del Norte). Es posible que las recomendaciones no se apliquen a las configuraciones donde las limitaciones de recursos pueden limitar su aplicabilidad. El siguiente resumen ejecutivo enumera las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento clínico de la neurocisticercosis. Puede encontrar una descripción detallada de los métodos, antecedentes y resúmenes de evidencia que respaldan cada una de las recomendaciones en línea en el texto completo de las pautas. Un criterio para calificar la evidencia se presenta en la Figura 1 [1]. Tenga en cuenta que el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con neurocisticercosis neurocisticercosis puede ser un desafío, incluso con directrices de expertos. Debido a esta complejidad, los médicos con poca experiencia con esta enfermedad deben tener un umbral bajo para consultar a un experto en la enfermedad. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN DE LÍNEA BASE I. ¿Cómo debe diagnosticarse el NCC?

Recomendaciones 1. Si bien existe una amplia gama de manifestaciones clínicas de neurocisticercosis, neurocisticercosis, las 2 presentaciones clínicas más comunes son con convulsiones y aumento de la presión intracraneal (no graduada). 2. La evaluación inicial debe incluir una anamnesis y un examen físico cuidadosos, y estudios de neuroimágenes (no clasificados). 3. Recomendamos pruebas serológicas con transferencia de inmunotransferencia ligada a enzimas como una prueba confirmatoria en pacientes con sospecha de neurocisticercosis (fuerte, moderada). Deben evitarse los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas usando antígeno crudo debido a la poca sensibilidad y especificidad especificidad (fuerte, moderada).

II. ¿Qué estudios de imágenes deberían usarse para clasificar la enfermedad? Recomendaciones. 4. Recomendamos tanto la resonancia magnética cerebral (IRM) como la tomografía computarizada (TC) sin contraste para clasificar a los pacientes con neurocisticercosis recién diagnosticada (fuerte, moderada). La clasificación se resume en la Tabla 1.

III. ¿Qué pruebas adicionales deben realizarse antes del inicio de la terapia? Recomendaciones 5. Sugerimos el cribado de la infección tuberculosa latente en pacientes que probablemente requieran corticosteroides prolongados (débiles, bajos).

Recomendaciones 1. Si bien existe una amplia gama de manifestaciones clínicas de neurocisticercosis, neurocisticercosis, las 2 presentaciones clínicas más comunes son con convulsiones y aumento de la presión intracraneal (no graduada). 2. La evaluación inicial debe incluir una anamnesis y un examen físico cuidadosos, y estudios de neuroimágenes (no clasificados). 3. Recomendamos pruebas serológicas con transferencia de inmunotransferencia ligada a enzimas como una prueba confirmatoria en pacientes con sospecha de neurocisticercosis (fuerte, moderada). Deben evitarse los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas usando antígeno crudo debido a la poca sensibilidad y especificidad especificidad (fuerte, moderada).

II. ¿Qué estudios de imágenes deberían usarse para clasificar la enfermedad? Recomendaciones. 4. Recomendamos tanto la resonancia magnética cerebral (IRM) como la tomografía computarizada (TC) sin contraste para clasificar a los pacientes con neurocisticercosis recién diagnosticada (fuerte, moderada). La clasificación se resume en la Tabla 1.

III. ¿Qué pruebas adicionales deben realizarse antes del inicio de la terapia? Recomendaciones 5. Sugerimos el cribado de la infección tuberculosa latente en pacientes que probablemente requieran corticosteroides prolongados (débiles, bajos).

6. Sugerimos la detección o la terapia empírica para Strongyloides stercoralis en pacientes que probablemente requieran corticosteroides prolongados (débiles, bajos). 7. Recomendamos que todos los pacientes con NCC se sometan a un examen fundoscópico antes del inicio de la terapia antihelmíntica (fuerte, moderado). 8. Sugerimos que los pacientes con NCC que probablemente adquirieron NCC en un área no endémica, hagan que los miembros de su hogar sean examinados para detectar portadores de tenia (débiles, bajos). Observación: este es un problema de salud pública y, a menudo, puede ser abordado por el departamento de salud local. IV. ¿Cómo se debe controlar la l a terapia antiparasitaria y antiinflamatoria? Recomendaciones 9. Recomendamos que los pacientes tratados con albendazol durante> 14 días sean controlados por hepatotoxicidad y leucopenia (fuerte, moderada). 10. No se necesita una monitorización adicional para los pacientes que reciben terapia combinada con albendazol y praziquantel más allá de lo recomendado para la monoterapia con albendazol (fuerte, moderada). RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUROCITOMERCOSIS INTRAPARENQUÍMICA VIABLE V. ¿Cuál es el papel de los fármacos antiparasitarios en la neurocisticercosis intraparenquimatosa viable (VPN)? Recomendaciones 11. En pacientes con hidrocefalia no tratada o edema cerebral difuso, recomendamos el manejo de la presión intracraneal elevada sola y no del tratamiento antiparasitario (fuerte, moderado). Observaciones: El manejo de los pacientes con edema cerebral difuso debe ser una terapia antiinflamatoria como los corticosteroides, mientras que la hidrocefalia generalmente requiere un abordaje quirúrgico. 12. En ausencia de presión intracraneal elevada, recomendamos el uso de antiparasitarios en todos los pacientes con VPN (fuerte, moderado) (tabla 2). 13. Para pacientes con 1-2 cisticercos parenquimatosos parenquimatosos viables, recomendamos la monoterapia con albendazol durante 10-14 días en comparación con la terapia antiparasitaria (fuerte, alta) o la terapia antiparasitaria combinada (débil, moderada). Observaciones: La dosis habitual de albendazol es de 15 mg / kg / día dividida en 2 dosis diarias durante 10-14 días con alimentos. Recomendamos una dosis máxima de 1200 mg / día. 14. Recomendamos albendazol (15 mg / kg / día) combinado con praziquantel (50 mg / kg / día) durante 10-14 días en lugar de monoterapia con albendazol en pacientes con> 2 cisticercos parenquimatosos viables (fuerte, moderado). 15. Sugerimos el retratamiento con terapia antiparasitaria para las lesiones quísticas parenquimatosas que persisten durante 6 meses después del final del curso inicial de la terapia (débil, baja).

VI. ¿Cuál es el papel de la terapia antiinflamatoria en el tratamiento de l a VPN? Recomendación 16. Recomendamos la terapia coadyuvante con corticosteroides comenzada antes de los fármacos antiparasitarios en lugar de ninguna terapia adyuvante en todos los pacientes tratados con terapia antiparasitaria (fuerte, moderada). VII. ¿Cuál es el papel de los fármacos antiepilépticos en VPN? Recomendaciones 17. Recomendamos medicamentos antiepilépticos en todos los pacientes NCC con convulsiones (fuerte, bajo). 18. En pacientes con pocas convulsiones antes del tratamiento antiparasitario, resolución de la lesión quística en estudios de imágenes y sin convulsiones durante 24 meses consecutivos, sugerimos que se considere la posibilidad de disminuir y suspender los fármacos antiepilépticos (débiles, moderados). 19. En ausencia de datos controlados, la elección de los fármacos antiepilépticos debe guiarse por la disponibilidad local, el costo, las interacciones medicamentosas y los posibles efectos secundarios (no clasificados). VIII. ¿Qué seguimiento se recomienda después del tratamiento antiparasitario inicial para pacientes con VPN? Recomendación 20. Sugerimos que la resonancia magnética se repita al menos cada 6 meses hasta la resolución del componente quístico (fuerte, bajo). RECOMENDACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE NCC DEGENERATING INTRAPARENCHYMAL INCLUYENDO PACIENTES CON LESIONES DE MEJORA ÚNICA DEBIDO A NCC

IX. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial para el paciente con múltiples lesiones de NCC? Recomendación 21. Recomendamos que los pacientes con múltiples lesiones potenciadas y convulsiones sean tratados inicialmente con fármacos antiepilépticos, terapia antiparasitaria y corticosteroides como se describe en la sección sobre cisticercos parenquimatosos viables (débiles, moderados), (Tabla 2). X. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiepilépticos en pacientes con lesiones potenciadoras únicas (SEL) de cisticercosis con convulsiones? Recomendaciones 22. Recomendamos medicamentos antiepilépticos para todos los pacientes con SEL y convulsiones (fuerte, moderado). 23. En ausencia de datos controlados, la elección de los fármacos antiepilépticos puede estar guiada por la disponibilidad local, el costo, las interacciones medicamentosas y los posibles efectos secundarios (no clasificados). 24. En pacientes que han estado libres de crisis durante 6 meses, sugerimos disminuir y suspender los fármacos antiepilépticos después de la resolución de la lesión en pacientes con SEL sin factores de riesgo de convulsiones recurrentes (débiles, moderados). Observación: Los factores de riesgo para las convulsiones recurrentes incluyen lesiones quísticas residuales o calcificaciones en los estudios de neuroimagen, ataques intercurrentes o> 2 convulsiones. XI. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiparasitarios en pacientes con SEL? Recomendación 25. Sugerimos terapia con albendazol en lugar de ninguna terapia antiparasitaria para todos los pacientes con SEL (débil, moderado). Observaciones: Albendazol (15 mg / kg / día en dosis dos veces al día durante 1 a 2 semanas) se debe administrar con las comidas. XII. ¿Cuál es el papel de la terapia antiinflamatoria en SEL? Recomendación 26. Recomendamos que los pacientes con SEL tratados con medicamentos antiparasitarios también sean tratados con corticosteroides iniciados antes del tratamiento antiparasitario (fuerte, moderado). XIII. ¿Cómo deben seguirse los pacientes con SEL? Recomendación 27. Sugerimos que la resonancia magnética se repita al menos cada 6 meses hasta la resolución de las lesiones quísticas para los pacientes con SEL (débil, bajo).

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUROCYSTICERCOSIS PARENQUÍMICA CALCIFICA XIV. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial para los pacientes con lesiones calcificadas sugestivas de neurocisticercosis parenquimatosa calcificada (NPC)? Recomendación

28. Sugerimos una IRM cerebral en pacientes con convulsiones o hidrocefalia y solo un NCC parenquimatoso calcificado en la TC (débil, bajo). XV. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiparasitarios, antiepilépticos y antiinflamatorios en el tratamiento de pacientes con NPC? Recomendaciones 29. Recomendamos la terapia sintomática sola en lugar de los antiparasitarios en pacientes con lesiones parenquimatosas calcificadas (fuerte, moderada) (tabla 2). 30. Sugerimos que los corticosteroides no se usen rutinariamente en pacientes con NPC aislada y edema perilesional (débil, bajo).

XVI. ¿Hay un papel para la terapia quirúrgica en casos refractarios? Recomendación 31. En pacientes con epilepsia refractaria y NPC, sugerimos la evaluación para la extirpación quirúrgica de los focos convulsivos (débiles, bajos). RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUROCYSTICERCOSIS INTRAVENTRICULAR XVII. ¿Cómo se identifican mejor los quistes extraparenquimatosos? Recomendación 32. Recomendamos MRI con secuenciación volumétrica 3D para identificar cisticercos intraventriculares y subaracnoideos en pacientes con hidrocefalia y sospecha de NCC (fuerte, moderado). XVIII. ¿Cuál es el enfoque óptimo para el tratamiento de la neurocisticercosis intraventricular (IVN) en el ventrículo lateral y el tercer ventrículo? Recomendación 33. Cuando sea posible, recomendamos la eliminación de los cisticercos mediante neuroendoscopia mínimamente invasiva sobre otros abordajes quirúrgicos o médicos para los cisticercos de los ventrículos lateral y tercero (fuerte, moderado), (Tabla 3). Observación: La mayoría de los expertos recomiendan que los medicamentos antiparasitarios no se usen antes de la cirugía, ya que dicho tratamiento podría provocar una alteración de la integridad del parásito y una respuesta inflamatoria que podría evitar la eliminación exitosa del quiste. XIX. ¿Cuál es el enfoque quirúrgico óptimo para el tratamiento de la IVN en el cuarto ventrículo? Recomendación 34. En los casos en los que es posible la extirpación quirúrgica del cuarto cisticerco ventricular, recomendamos la extirpación quirúrgica en lugar del tratamiento médico y / o la cirugía de derivación (fuerte, moderada). XX. ¿Cuál es el enfoque óptimo para el IVN adherente? Recomendación

35. Sugerimos cirugía de derivación para hidrocefalia en lugar de quiste cuando la extirpación quirúrgica es técnicamente difícil (débil, baja). Observación: El intento de eliminación de cisticercos ventriculares inflamados o adherentes se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. XXI. ¿El tratamiento médico como complemento de los procedimientos o como terapia primaria tiene un impacto en el resultado en el tratamiento de pacientes con NVI? Recomendaciones 36. Recomendamos corticoesteroides para disminuir el edema cerebral en el período perioperatorio (no graduado). 37. Sugerimos fármacos antiparasitarios con terapia con corticosteroides después de la inserción de la derivación para disminuir la insuficiencia de la derivación posterior en pacientes en quienes no es posible la extirpación quirúrgica de quistes intraventriculares aislados (débiles, bajos), pero tampoco después de la extirpación exitosa de quistes intraventriculares (débiles, bajos). Observación: Tenga en cuenta que los quistes intraventriculares pueden estar acompañados por otras lesiones con indicaciones para la terapia antiparasitaria. RECOMENDACIONES PARA LA NEUROCYSTICERCOSIS DE SUBARACONIDAS XXII. ¿Cuál es el papel de la terapia médica en la neurocisticercosis subaracnoidea (RAS) en las cisternas basilares o las fisuras de Sylvian? Recomendaciones 38. Recomendamos que los pacientes con quistes subaracnoideos sean tratados con medicamentos antiparasitarios (fuertes, bajos) (Tabla 3). 39. Sugerimos que la terapia antiparasitaria continúe hasta que haya una resolución radiológica de los cisticercos viables en la RM y la resolución de otras pruebas de cisticercos (débiles, bajos). Las respuestas a menudo requieren una terapia prolongada, que puede durar más de un año. 40. Recomendamos la terapia antiinflamatoria (como los corticosteroides en dosis altas) para el NCC subaracnoideo iniciado antes de los fármacos antiparasitarios (fuerte, moderado). 41. Sugerimos que el metotrexato se considere como un agente ahorrador de esteroides en pacientes que requieren tratamientos prolongados de terapia antiinflamatoria (débil, baja). XXIII. ¿Cuál es el papel de la neurocirugía en SAN? Recomendaciones 42. Recomendamos que los pacientes con hidrocefalia del NCC subaracnoideo sean tratados con cirugía de derivación además del tratamiento médico (fuerte, bajo). 43. Sugerimos que algunos pacientes pueden beneficiarse de una citorreducción quirúrgica en lugar de la cirugía de derivación sola (débil, baja).

RECOMENDACIONES PARA LA NEUROCYSTICERCOSIS ESPINAL XXIV. ¿Cómo se trata mejor la neurocisticercosis espinal (SN)? Recomendaciones 44. Recomendamos el tratamiento con corticosteroides para pacientes con SN con evidencia de disfunción de la médula espinal (p. Ej., Paraparesia o incontinencia) o como terapia adyuvante  junto con terapia antiparasitaria (fuerte, moderada). 45. Sugerimos que tanto los medicamentos (antiparasitarios más medicamentos antiinflamatorios) como los quirúrgicos se consideren para SN (débil, bajo), (Tabla 3). D eclaración de práctica: hay anécdotas de buenas respuestas de la neurocisticercosis espinal a la terapia médica y / o quirúrgica. Sin embargo, no hay datos buenos que respalden un enfoque sobre el otro. Sugerimos que el manejo del NCC espinal debe individualizarse en función de los síntomas, la ubicación de los cisticercos, el grado de aracnoiditis y la experiencia quirúrgica. También se deben considerar las recomendaciones para fármacos antiparasitarios, la creación de imágenes y el seguimiento de la RAS en la SN subaracnoidea. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CISTICERCOSIS OCULAR XXV. ¿Cuál es el manejo óptimo de la cisticercosis ocular? Recomendación 46. Sugerimos que los cisticercos intraoculares se traten con extirpación quirúrgica en lugar de con fármacos antiparasitarios (débiles, bajos). RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE

POBLACIONES ESPECIALES XXVI. ¿Los niños deben ser manejados de manera diferente que los adultos? Recomendación 47. No hay evidencia de que el tratamiento de NCC en niños sea diferente que en adultos con la misma forma de enfermedad (fuerte, moderado). La dosificación debe basarse en el peso. XXVII. ¿La gestión debe ser diferente en las mujeres embarazadas? Recomendación 48. Sugerimos que la terapia antihelmíntica sea diferida hasta después del embarazo (débil, baja). Observaciones: Las pacientes embarazadas con presión intracraneal elevada deben ser tratadas de forma agresiva como lo harían si no están embarazadas. Los corticosteroides pueden usarse en el embarazo cuando sea necesario. El uso de medicamentos antiepilépticos debe tener en cuenta la farmacocinética alterada y la potencial teratogenicidad. Se sabe que el fenobarbital y el ácido valproico tienen altas tasas de teratogenicidad. Los fármacos antihelmínticos rara vez se requieren de forma urgente y su uso generalmente se puede aplazar hasta después del parto. El metotrexato es teratogénico y debe evitarse. Los principios clave se resumen en la Tabla 4.

INTRODUCCIÓN En la primera sección, el panel resume la información de contexto relevante para el tema. En la segunda sección, el panel plantea preguntas sobre el diagnóstico y t ratamiento de la neurocisticercosis (NCC), evalúa los ensayos clínicos aplicables y los datos observacionales, y hace recomendaciones usando el marco de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [1]. Se respondieron las siguientes 27 preguntas clínicas: I. II. III. IV. V. VI.

¿Cómo se debe diagnosticar la neurocisticercosis? ¿Qué estudios de imágenes deberían usarse para clasificar la enfermedad? ¿Qué pruebas adicionales deben realizarse antes del inicio de la terapia? ¿Cómo se debe controlar la terapia antiparasitaria y antiinflamatoria? ¿Cuál es el papel de los fármacos antiparasitarios en la neurocisticercosis parenquimatosa viable? ¿Cuál es el papel de la terapia antiinflamatoria en el tratamiento de la neurocisticercosis parenquimatosa viable?

VII.

¿Cuál es el papel de los fármacos antiepilépticos en la neurocisticercosis parenquimatosa viable? VIII. ¿Qué seguimiento se recomienda después del tratamiento antiparasitario inicial para pacientes con neurocisticercosis parenquimatosa viable? IX. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial para el paciente con múltiples lesiones potenciadoras de la neurocisticercosis? X. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiepilépticos en pacientes con lesiones potenciadoras únicas de cisticercosis con convulsiones? XI. ¿Cuál es el papel de los fármacos antiparasitarios en pacientes con lesiones únicas potenciadoras? XII. ¿Cuál es el papel de la terapia antiinflamatoria en las lesiones únicas potenciadoras? XIII. ¿Cómo deben seguirse los pacientes con lesiones potenciadoras únicas? XIV. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial para los pacientes con lesiones calcificadas sugestivas de neurocisticercosis parenquimatosa calcificada? XV. ¿Cuál es el papel de los fármacos antiparasitarios, antiepilépticos y antiinflamatorios en el tratamiento de pacientes con neurocisticercosis parenquimatosa calcificada? XVI. ¿Hay un papel para la terapia quirúrgica en casos refractarios? XVII. ¿Cómo se identifican mejor los quistes extraparenquimatosos? XVIII. ¿Cuál es el enfoque óptimo para el tratamiento de la neurocisticercosis ventricular en el ventrículo lateral y el tercer ventrículo? XIX. ¿Cuál es el abordaje quirúrgico óptimo para el tratamiento de la neurocisticercosis ventricular en los cuartos ventrículos? XX. ¿Cuál es el enfoque óptimo para la neurocisticercosis ventricular adherente? XXI. ¿El tratamiento médico como complemento de los procedimientos o como terapia primaria tiene un impacto en el resultado en el tratamiento de pacientes con neurocisticercosis ventricular? XXII. ¿Cuál es el papel de la terapia médica en la neurocisticercosis subaracnoidea en las cisternas basilares o las fisuras de Sylvian? XXIII. ¿Cuál es el papel de la neurocirugía en la neurocisticercosis subaracnoidea? XXIV. ¿Cómo se trata mejor la neurocisticercosis espinal? XXV. ¿Cuál es el manejo óptimo de la cisticercosis ocular? XXVI. ¿Los niños deben ser manejados de manera diferente que los adultos? XXVII. ¿La gestión debe ser diferente en las mujeres embarazadas? ANTECEDENTES La neurocisticercosis, causada por la forma larval del parásito cestodo Taenia solium, es una causa importante de convulsiones y enfermedades neurológicas en todo el mundo y es común entre las poblaciones inmigrantes en los Estados Unidos. Las regiones altamente endémicas incluyen América Latina, África subsahariana y partes de Asia [2, 3]. En áreas endémicas, está relacionado con aproximadamente el 29% de los casos de convulsiones [4]. Las estimaciones sugieren que hay> 2000 casos por año en los Estados Unidos, con cargos hospitalarios de casi $ 100 millones por año [5, 6]. Los humanos pueden ser anfitriones tanto de la forma de la tenia como de las formas larvales del parásito. La teniasis (también llamada teniasis) se refiere a la infestación de los intestinos humanos con la forma de tenia. La tenia se adquiere por

ingestión de carne de cerdo poco cocida. El escólex evagina y se adhiere a la pared intestinal, y los segmentos denominados proglótides forman una larga cadena tipo cinta que se conoce como estróbilo. Los proglótides grávidos y los huevos se pasan en las heces. Los seres humanos también pueden desarrollar cisticercosis después de la ingestión de óvulos. La cisticercosis se refiere a la infección de los tejidos con el quiste larval (o metacestodo). Normalmente, los cerdos hospedan los quistes, que se adquieren por la ingestión de óvulos o proglótides de las heces humanas. Sin embargo, los humanos pueden infectarse por la ingestión de óvulos y desarrollar cisticercosis. La neurocisticercosis se refiere a la cisticercosis que afecta al sistema nervioso central, que incluye el parénquima cerebral, los ventrículos, las cisternas basilares, los surcos, las circunvoluciones, la columna vertebral y la retina. La patogénesis, la historia natural, las manifestaciones clínicas y el tratamiento varían según la ubicación de los cisticercos [3]. Por ejemplo, las principales manifestaciones clínicas varían entre diferentes formas de enfermedad (Tabla 1). El NCC parenquimatoso generalmente se presenta con convulsiones o dolor de cabeza. El NCC ventricular con mayor frecuencia se presenta con hidrocefalia obstructiva. El NCC subaracnoideo puede presentarse con hidrocefalia comunicante, meningitis, apoplejía o hallazgos neurológicos focales. Las formas mixtas también son comunes. Debido a la complejidad del diagnóstico y la gestión, la Sociedad Americana de Medicina e Higiene Tropical (ASTMH) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) acordaron desarrollar conjuntamente directrices para el diagnóstico y la gestión de NCC.

METODOLOGÍA Composición del panel IDSA y ASTMH reunieron a expertos en el diagnóstico y manejo de NCC de los campos de enfermedades tropicales e infecciosas, neurología y neurocirugía, incluidos expertos provenientes de áreas endémicas y de América del Norte. Todos los miembros del panel fueron seleccionados sobre la base de su experiencia clínica en NCC, así como su experiencia en las disciplinas de enfermedades infecciosas, medicina tropical, neurología y neurocirugía. Revisión de Evidencia: El Metodo GRADE La clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) es un enfoque sistemático para el desarrollo de directrices que se ha descrito en detalle en otro lugar [1, 7]. IDSA adoptó GRADE en 2008. En el sistema GRADE, el panel de directrices asigna cada recomendación con calificaciones separadas para la calidad subyacente de la evidencia que respalda la recomendación y para la fortaleza con la que se hace la recomendación (Figura 1). Los datos de los ensayos controlados aleatorios comienzan con una calidad "alta" y los datos de los estudios observacionales comienzan con una calidad "baja". Sin embargo, el panel puede juzgar que las características específicas de los datos justifican la disminución o el aumento de la calidad de la calificación de la evidencia, y GRADE proporciona una guía sobre cómo deben ponderarse dichos factores [7]. La fortaleza asignada a una recomendación refleja principalmente la confianza del panel de que los beneficios de seguir la recomendación

probablemente superen los daños potenciales. Si bien la calidad de la evidencia es un factor importante para elegir la fortaleza de la recomendación, no es preceptiva.

Descripción del proceso Los miembros del panel fueron asignados para revisar la literatura reciente de al menos 1 tema, evaluar la evidencia, determinar la fortaleza de las recomendaciones y desarrollar evidencia escrita para respaldar estas recomendaciones. El panel tuvo varias reuniones presenciales, y realizó la mayor parte de su trabajo a través de teleconferencias y discusiones electrónicas durante 2011-2017. Las recomendaciones y la clasificación de la evidencia fueron desarrolladas por los miembros del panel con base en los criterios de GRADE. Todos los miembros del panel participaron en la preparación y / o revisión del borrador de las pautas. Conflictos de interés Los miembros del panel de expertos cumplieron con la política de IDSA con respecto a los conflictos de intereses, que requieren la divulgación de cualquier interés financiero o de otro tipo que pueda interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. IDSA proporcionó una declaración de revelación de conflictos de interés a los miembros del panel y les solicitó que identifiquen vínculos con compañías que fabrican o desarrollan productos que podrían verse afectados por la promulgación de la directriz. Se solicitó información sobre empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios, financiamiento de

investigación, testimonio de expertos y membresía en comités asesores de la compañía. Se solicitaron actualizaciones periódicas de la información relativa a los conflictos de intereses de cada miembro del panel después de las reuniones programadas de teleconferencia. El panel tomó decisiones caso por caso sobre si el rol de un individuo debería ser limitado como resultado de un conflicto. No se identificaron conflictos limitantes. Cumpliendo con la política de IDSA, la mayoría de los miembros del panel estaban libres de conflictos y 1 de las sillas estaba libre de conflictos. Proceso de revisión y aprobación El panel obtuvo comentarios de 3 revisores externos. El documento final fue revisado y aprobado por todo el panel. El contenido de las directrices y el manuscrito fueron revisados y aprobados por el Comité de Normas y Prácticas de la IDSA (SPGC) y las juntas directivas de IDSA y ASTMH antes de la diseminación. Revisiones futuras de las directrices A intervalos anuales, se les solicitará a los presidentes de los paneles su opinión sobre la necesidad de actualizar la guía en base a un examen de la literatura actual. El SPGC de la IDSA considerará esta información y determinará la necesidad y el momento de una actualización. Si está justificado, se convocará todo el panel o un subconjunto del mismo para analizar posibles cambios. INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES SOBRE CISTICERCOSIS Más de 2000 casos de NCC se diagnostican cada año en los Estados Unidos [5, 6]. Los estudios epidemiológicos sugieren que el NCC es la causa de aproximadamente el 29% de las convulsiones en áreas endémicas y aproximadamente el 2% de los pacientes que presentan convulsiones acuden a las salas de emergencia de EE. UU. [2-5, 8-10]. Las convulsiones pueden ser focales, focales con generalización o generalizadas. Por lo tanto, se debe considerar el NCC en todos los pacientes con convulsiones potencialmente expuestas a un transportador de tenia. El aumento de la presión intracraneal también es una manifestación común de NCC. Aproximadamente el 20% de los casos se presentan con aumento de la presión intracraneal, principalmente hidrocefalia obstructiva [2-4, 8, 10, 11]. Una amplia gama de síntomas neurológicos adicionales pueden ser los síntomas iniciales de NCC. Los pacientes pueden presentar dolores de cabeza, incluyendo migrañas. Las manifestaciones menos comunes incluyen radiculopatías espinales, accidentes cerebrovasculares (infartos lacunares, trombóticos y hemorrágicos), cambios visuales y lesiones masivas. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN DE LÍNEA BASE I. ¿Cómo debe diagnosticarse el NCC? Recomendaciones 1. Si bien existe una amplia gama de manifestaciones clínicas de neurocisticercosis, las 2 presentaciones clínicas más comunes son convulsiones y aumento de la presión intracraneal (no graduada). 2. La evaluación inicial debe incluir una historia cuidadosa y exámenes físicos, y estudios de neuroimagen (no calificados).

3. Recomendamos pruebas serológicas con transferencia de inmunotransferencia ligada a enzimas como una prueba confirmatoria en pacientes con sospecha de neurocisticercosis (fuerte, moderada). Se deben evitar los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) que usan antígeno crudo debido a la poca sensibilidad y especificidad (fuerte, moderada). Resumen de evidencia Todos los pacientes con sospecha de NCC deben someterse a una historia clínica y un examen físico minuciosos, prestando especial atención a la exposición. Debido a que típicamente hay un período latente de años (meses a décadas) entre la infección y el inicio de los síntomas, el historial de exposición no debe limitarse a períodos recientes. Debido a que existe una gran variabilidad en la exposición dentro de determinados países, esto no debe limitarse al país de origen o residencia, sino que también debe incluir consultas sobre el acceso a agua potable y saneamiento mejorado a lo largo de la vida, contacto con portadores de solitaria y contacto con crianza de cerdos áreas (especialmente entre familiares y vecinos), que pueden haber ocurrido meses o años antes del inicio de los síntomas. Debido a que los portadores de solitaria pueden infectarse a sí mismos, los pacientes también deben ser consultados sobre el consumo de carne de cerdo poco cocida o el paso de los segmentos de tenia. Una historia completa debe incluir una consulta sobre los síntomas de enfermedades que podrían confundirse con NCC (por ejemplo, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso sugeriría tuberculosis). El examen debe prestar especial atención a los signos de enfermedades que podrían confundirse con NCC (p. Ej., La adenopatía regional puede sugerir tuberculosis o una malignidad) [12]. Todos los pacientes con sospecha de NCC deben someterse a neuroimágenes [13, 14]. La tomografía computarizada (TC) generalmente es más sensible para detectar lesiones calcificadas y la resonancia magnética (RM) es más sensible para la detección de escólex, edema, pequeñas lesiones parenquimatosas, lesiones de la fosa posterior y afectación de los espacios y ventrículos subaracnoideos. Las secuencias de recuperación de inversión de atenuación de fluido (FLAIR) son particularmente útiles para identificar el edema asociado y el escólex [14, 15]. Hay una serie de causas de lesiones quísticas en estudios radiográficos que pueden tener un aspecto similar al NCC. Precisamente, varios tuberculomas, abscesos cerebrales o lesiones parasitarias (Echinococcus granulosus, especie Paragonimus). Los tumores también pueden parecerse al NCC (incluidas las lesiones metastásicas, los cánceres cerebrales primarios o el linfoma y la histiocitosis). A menudo, el escólex del parásito es visible como un nódulo intraquístico, típico redondo ligeramente alargado, 1-2 mm de diámetro, isodenso o ligeramente más denso que el parénquima cerebral en las imágenes por TC o T1. Si un scolex se identifica definitivamente, el diagnóstico es seguro. Sin embargo, hay una serie de artefactos que se pueden confundir con un scolex. Los cisticercos parenquimatosos son de forma redondeada. La mayoría tiene entre 5 y 20 mm de diámetro, pero puede ser más grande, especialmente si se encuentran en circunvoluciones y fisuras. Las lesiones parenquimatosas con áreas quísticas de diámetro> 20 mm, con bordes irregulares, o acompañadas de desplazamiento en la línea media, tienen más probabilidades de tener otras causas [12]. El cambio en la línea media generalmente se limita a quistes más grandes. Los signos y signos de enfermedades sistémicas (evidencia de un tumor primario, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y adenopatía) también hacen que el NCC sea menos probable. La

prueba de anticuerpos serológicos de elección en la transferencia de inmunotransferencia ligada a enzimas (EITB) utilizando glucoproteínas de parásitos (disponible en los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y algunos laboratorios de referencia) realizado en suero [16, 17]. Los ELISA que usan antígenos crudos para el caso de detección se asocian con resultados falsos positivos y falsos negativos frecuentes y generalmente se deben evitar . Por ejemplo, Proaño-Narváez y sus colegas notaron una sensibilidad del 41% para ELISA en comparación con el 86% para EITB [18, 19]. La sensibilidad de EITB varía con la forma de NCC y la muestra. Las pruebas de suero son más sensibles que el líquido cefalorraquídeo (LCR) usando el ensayo EITB [16]. En pacientes con cáncer multipaso, con ventricular o con NCC subaracnoideo, la sensibilidad de la EITB es cercana al 100% [16]. Sin embargo, la sensibilidad es baja en los pacientes con una sola lesión en la sangre o en las calcificaciones [20]. Los análisis del antígeno del parásito en LCR, también pueden usarse para el diagnóstico [21]. Los ensayos de detección de antígenos actualmente no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos. También se cree que son menos sensibles que EITB. Sin embargo, los resultados positivos se correlacionan con la cantidad de cisticercos viables. El antígeno parásito se detecta tanto en el suero como en el líquido cefalorraquídeo en casos con múltiples cisticercos, como el NCC subaracnoideo, y las mediciones en serie pueden ser útiles en el seguimiento de casos complejos [22-24]. II. ¿Qué estudios de imágenes deberían usarse para clasificar la enfermedad? Recomendación 4. Recomendamos una resonancia magnética cerebral y una tomografía computarizada sin contraste para clasificar a los pacientes con NCC recién diagnosticado (fuerte, moderado). Resumen de la evidencia La patogénesis, las manifestaciones clínicas, el pronóstico y el tratamiento varían según la ubicación de los cisticercos y la viabilidad del cisticerco y la respuesta del huésped asociado (cuadros 1-3) [3, 4, 8, 11, 25]. La forma más leve de NCC es el paciente con una única lesión potenciadora (SEL). Las lesiones en estos pacientes a menudo son quísticas. Los pacientes también se presentan con frecuencia con 1 o más cisticercos viables, que se identifican como lesiones quísticas en los estudios de neuroimagen. Un tercer grupo de pacientes presenta calcificaciones parenquimatosas. Muchos de estos pacientes presentan epilepsia crónica. Un cuarto grupo tiene 1 o más cisticercos en los ventrículos. A menudo se presentan con síntomas de hidrocefalia obstructiva. Finalmente, un quinto grupo tiene cisticercos en el espacio subaracnoideo y puede presentarse con una variedad de presentaciones asociadas con aracnoiditis basilar. Muchos pacientes tienen formas mixtas. En este caso, generalmente se deben tratar según la manifestación más grave, con enfermedad parenquimatosa generalmente más leve y enfermedad ventricular y subaracnoidea con un peor pronóstico. La gestión depende de una cuidadosa puesta en escena. Los pacientes NCC deben clasificarse para determinar si tienen lesiones parenquimatosas mejoradas, lesiones parenquimatosas viables, enfermedad ventricular, NCC subaracnoideo, enfermedad espinal aislada y / o enfermedad ocular (tablas 2 y 3). Los pacientes pueden tener quistes en> 1 de las ubicaciones anteriores. Por ejemplo, aunque la mayoría de los casos con NCC tienen lesiones parénquimales aisladas, los pacientes con lesiones parenquimatosas también pueden tener lesiones adicionales en el parénquima, el espacio subaracnoideo o los ventrículos. Si es

posible, la MRI se debe realizar en todos los casos para buscar cisticercos adicionales. Los avances recientes en imágenes incluyen IRM con secuenciación volumétrica 3D, como imágenes rápidas que emplean adquisición de estado estacionario (FIESTA), interferencia constructiva tridimensional en estado estacionario (3D CISS) o eco de campo de equilibrio rápido (BFFE). Estas secuencias proporcionan una resolución mejorada en áreas con señal T2 alta como CSF. En la cisticercosis, tienen una mayor sensibilidad para la detección de cisticercos extraaxiales en los ventrículos o espacios subaracnoideos [14, 15, 26 -28]. Existe una fuerte asociación de NCC subaracnoideo basal con afectación asintomática de la columna vertebral [29]. Por lo tanto, todos los pacientes con enfermedad subaracnoidea intracraneal también deben someterse a una resonancia magnética de la columna vertebral. III. ¿Qué pruebas adicionales deben realizarse antes del inicio de la terapia? Recomendaciones 5. Sugerimos el cribado de la infección tuberculosa latente en pacientes que probablemente requieran corticosteroides prolongados (débiles, bajos). 6. Sugerimos la detección o la terapia empírica para Strongyloides stercoralis en pacientes que probablemente requieran corticosteroides prolongados (débiles, bajos). 7. Recomendamos que todos los pacientes con NCC se sometan a un examen fundoscópico antes del inicio de la terapia antihelmíntica (fuerte, moderado). 8. Sugerimos que los pacientes con NCC que probablemente adquirieron NCC en un área no endémica, hagan que los miembros de su hogar sean examinados para detectar portadores de tenia (débiles, bajos). Observación: este es un problema de salud pública y, a menudo, puede ser abordado por el departamento de salud local. Resumen de evidencia El manejo de NCC a menudo implica el uso de corticosteroides u otro tratamiento antiinflamatorio. Dependiendo de la dosis anticipada y la duración de la terapia y las exposiciones previas, los pacientes pueden tener un mayor riesgo de infecciones oportunistas, incluida la reactivación de la tuberculosis. La prueba de infección latente con Mycobacterium tuberculosis se realiza con frecuencia en pacientes con NCC. Se recomienda para todos los pacientes que se someterán a un tratamiento prolongado con corticosteroides [30, 31]. El curso de esteroides utilizado para muchos pacientes con SEL de NCC a menudo no es una indicación clara para la terapia profiláctica para la tuberculosis latente. Por el contrario, cuando se anticipa un mes o más de terapia, los expertos creen que los pacientes deben someterse a exámenes de detección de tuberculosis latente y considerarse para quimioprofilaxis, como sería el caso de cualquier sujeto de áreas endémicas. Los corticosteroides aumentan el riesgo de hiperinfección por Strongyloides stercoralis. S. stercoralis es endémico de T. solium en muchas áreas. Sin embargo, la prevalencia está mal definida en la mayoría de las poblaciones. Existe una considerable controversia sobre la mejor manera de prevenir la hiperinfección por Strongyloides en pacientes de áreas endémicas de Strongyloides, que serán tratados con esteroides. Las tasas de hiperinfección son bajas, y la mayoría de los pacientes con NCC se tratan con albendazol junto con esteroides, que pueden tratar con éxito a la mayoría de los pacientes. Las estrategias para la prevención de la

hiperinfección por estrongiloidiasis van desde el análisis de larvas en heces en todos los pacientes, pruebas serológicas en todos los pacientes, heces y / o pruebas serológicas solo en pacientes sintomáticos, o tratamiento empírico con ivermectina. Los estudios de heces requieren pruebas especializadas para Strongyloides, como el método de concentración de Baermann. Incluso cuando se realiza, la sensibilidad es pobre incluso cuando se prueban múltiples especímenes. Las pruebas serológicas para anticuerpos son más sensibles, pero tienen una especificidad menor. Debido a la dificultad en el diagnóstico, algunas autoridades recomiendan el tratamiento empírico con ivermectina en lugar de depender de pruebas imperfectas. Funduscopy es una parte importante de la evaluación de pacientes con hidrocefalia potencial o edema cerebral. Por el contrario, en el NCC parenquimatoso con un pequeño número de quistes o granulomas, es poco probable que la funduscopia detecte el papiledema. Sin embargo, el examen funduscopic se debe realizar para excluir cysticerci intraocular, que ocurre en una pequeña proporción de pacientes. La terapia antiparasitaria puede llevar a la ceguera en algunos casos con parásitos intraoculares insospechados. Un examen funduscopic indirecto puede ser más sensible para la detección de parásitos. El examen de ultrasonido ocular es un método alternativo para detectar la afectación ocular. Los pacientes adquieren la infección de un portador de tenia (generalmente el paciente con NCC o un contacto cercano). Sin embargo, hay un período prolongado de incubación entre la infección con NCC y el inicio de los síntomas. Muchos de los portadores de tenia que originalmente transmitieron la infección pueden haber eliminado la infección intestinal o pueden no vivir más cerca del paciente. Actualmente, la microscopía de heces es la única prueba de diagnóstico disponible para tenias. El examen de materia fecal para los huevos es a menudo negativo en los portadores de tenia. Incluso exámenes múltiples pueden no detectar el transportador de solitaria. Incluso cuando se encuentran óvulos, la morfología de los huevos no puede distinguir T. solium de otras especies de Taenia. Por lo tanto, el rendimiento de microscopía para la identificación de portadores de tenia es generalmente bajo incluso en casos con transmisión aparente fuera de áreas endémicas. Sin embargo, entre los pacientes que aparentemente adquirieron la infección en los Estados Unidos, Sorvillo y sus colegas documentaron tenia en contactos cercanos del 22% de los casos de NCC [32]. Por lo tanto, la mayoría de las autoridades recomendarían la detección de casos adquiridos fuera de las áreas endémicas. Los métodos más nuevos, como la detección de antígenos en las heces o la detección de anticuerpos específicos de la tenia por inmunoblot, podrían mejorar la utilidad del cribado, pero actualmente solo son técnicas de investigación y no están disponibles comercialmente en la actualidad. Los portadores de solitaria representan un riesgo para la salud pública, especialmente si son manipuladores de alimentos. También hay riesgos de transmisión dentro del hogar y de madre a hijo. Por lo tanto, la identificación de un portador de tenia es un importante problema de salud pública y las autoridades locales de salud pública deben ser notificado de casos de NCC (NCC o el transporte de la tenia es reportable en muchos estados y regiones, pero los informes no son obligatorios a nivel nacional). Las autoridades de salud pública deben ser notificadas de los casos e involucradas en la investigación de los portadores de tenia. IV. ¿Cómo se debe controlar la terapia antiparasitaria y antiinflamatoria?

Recomendaciones 9. Recomendamos que los pacientes tratados con albendazol durante> 14 días sean controlados por hepatotoxicidad y leucopenia (fuerte, moderada). 10. No se necesita una monitorización adicional para los pacientes que reciben terapia combinada con albendazol y praziquantel más allá de lo recomendado para la monoterapia con albendazol (fuerte, moderada). Resumen de Evidencia Albendazole generalmente no se absorbe bien. La absorción se puede mejorar al administrarle alimentos, especialmente con comidas grasas. Los principales efectos secundarios del albendazol en pacientes tratados con dosis de 15 mg / kg / día (hasta 1200 mg / día) o menos durante 28 días se deben a la actividad parasiticida e inflamación inducida por el tratamiento, incluyendo dolores de cabeza, convulsiones y mareos . Por lo tanto, hay un aumento transitorio en el número de convulsiones después de la terapia. La hepatotoxicidad y la leucopenia son efectos secundarios conocidos del albendazol y so n contraindicaciones relativas para su uso continuo. En estudios de terapia crónica, principalmente para la equinococosis, se observaron enzimas hepáticas elevadas en hasta el 16% de los casos, lo que requirió la interrupción del fármaco en el 3,8% [33]. Las transaminasas elevadas se normalizaron en casi todos los casos cuando el medicamento se suspendió rápidamente. La leucopenia también se observa en hasta un 10% de los casos que reciben terapia prolongada, pero solo requiere la interrupción en 14 días deben controlarse con hemogramas completos y enzimas hepáticas durante el primer mes. La frecuencia óptima de monitoreo es desconocida, pero nuestro panel consideró que monitorear la prueba de laboratorio semanalmente es adecuada. En aquellos que reciben una duración prolongada de albendazol, las enzimas hepáticas deben continuar siendo monitoreadas con la frecuencia basada en indicaciones clínicas y tolerancia. En presencia de neutropenia absoluta o elevación de transaminasas> 5 veces los límites superiores de lo normal, se debe retener el albendazol hasta que se normalicen las pruebas de laboratorio y se consideren enfoques alternativos (p. Ej., Praziquantel o no antihelmínticos). Por lo general, esto solo es un problema en los cursos prolongados de terapia, como los que se usan para la enfermedad subaracnoidea. Los efectos adversos observados con praziquantel dependen de la indicación, la dosis y la duración de la terapia [35]. La mayoría de los efectos adversos en pacientes con NCC se deben a su actividad cisticida, incluidos dolores de cabeza, mareos y convulsiones. Los estudios iniciales de rango de dosis de praziquantel no notaron otros eventos adversos significativos con dosis de hasta

50 mg / kg / día durante hasta 28 días. Se han usado dosis de hasta 100 mg / kg / día durante hasta 28 días en el NCC sin eventos adversos adversos de laboratorio adicionales. Sin embargo,> 10% de los pacientes tratados con praziquantel desarrollan efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, vómitos o dolor abdominal. Las reacciones alérgicas que incluyen urticaria y otras erupciones cutáneas también se observan en una pequeña proporción de casos. Por lo tanto, los pacientes deben ser advertidos sobre reacciones gastrointestinales y alérgicas. En 2 ensayos de terapia de combinación con albendazol y praziquantel en el NCC parenquimatoso, no hubo más o más eventos adversos con el tratamiento combinado que con albendazol solo [36, 37]. Al igual que en monoterapia, se deben controlar las enzimas hepáticas y los hemogramas completos. Los medicamentos antiparasitarios pueden empeorar los síntomas del NCC al inducir una respuesta inflamatoria. La evidencia de grandes series de casos sugiere menos eventos adversos en pacientes tratados con medicamentos antiparasitarios y esteroides en comparación con los fármacos antiparasitarios solos. Con base en este hecho, la mayoría de las autoridades recomiendan el uso de corticosteroides siempre que se planifique una terapia antiparasitaria. Las dosis y la duración varían con diferentes formas de NCC (tablas 2 y 3). Los ciclos cortos de corticosteroides generalmente son bien tolerados. Sin embargo, el perfil de eventos adversos está bien definido, incluida la hiperglucemia y la gastritis. Los riesgos adicionales de la terapia prolongada incluyen infecciones oportunistas, osteopenia, síndrome de Cushing, necrosis aséptica de las articulaciones, alteración del humor (p. Ej., Depresión, psicosis) y cambios en la piel. Por lo tanto, la terapia prolongada con esteroides debe usarse con precaución. Las mejores prácticas son monitorear pacientes con esteroides crónicos para estos eventos adversos. Pacientes con corticoesteroides durante> 2 semanas se debe controlar el nivel de azúcar en la sangre. Muchas autoridades colocan a todos los sujetos en un bloqueador H2 o un inhibidor de la bomba de protones para prevenir la gastritis. El metotrexato se ha utilizado como un tratamiento alternativo, especialmente en aquellos pacientes que no toleran los esteroides, o como un agente ahorrador de esteroides durante la terapia prolongada del NCC subaracnoideo [38]. La dosis inicial de 7.5 mg por semana se puede aumentar a un máximo de 20 mg por semana. El tratamiento generalmente es bien tolerado. La hepatotoxicidad, que incluye cirrosis, complicaciones pulmonares y mielosupresión, puede complicar el tratamiento crónico con metotrexato cuando se usa a diario para detectar tumores malignos, pero esto es poco frecuente en las dosis utilizadas para el NCC. Otros efectos secundarios pueden incluir intolerancia gastrointestinal, estomatitis, erupción macular, alopecia, problemas del sistema nervioso central y anormalidades hematológicas, pero son raros con las bajas dosis usadas en NCC. Los pacientes que reciben terapia crónica deben recibir suplementos de folato, pero no el día en que se administra metotrexato. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUROCYSTICERCOSIS VIABLE INTRAPARENQUÍMICA V. ¿Cuál es el papel de los fármacos antiparasitarios en la neurocisticercosis intraparenquimatosa viable (VPN)? Recomendaciones

11. En pacientes con hidrocefalia no tratada o edema cerebral difuso, recomendamos el tratamiento de la presión intracraneal elevada sola y no del tratamiento antiparasitario (fuerte, moderado). Observaciones: El manejo de los pacientes con edema cerebral difuso debe ser una terapia antiinflamatoria como los corticosteroides, mientras que la hidrocefalia generalmente requiere un abordaje quirúrgico. 12. En ausencia de presión intracraneal elevada, recomendamos el uso de medicamentos antiparasitarios en todos los pacientes con VPN (fuerte, moderado). 13. Para los pacientes con 1-2 cisticercos parenquimatosos viables, recomendamos la monoterapia con albendazol durante 10-14 días en comparación con la terapia antiparasitaria (fuerte, alta) o la terapia antiparasitaria combinada (débil, baja). Observaciones: La dosis habitual de albendazol es de 15 mg / kg / día dividida en 2 dosis diarias durante 10-14 días con alimentos. Recomendamos una dosis máxima de 1200 mg / día. 14. Recomendamos albendazol (15 mg / kg / día) combinado con praziquantel (50 mg / kg / día) durante 10-14 días en lugar de monoterapia con albendazol en pacientes con> 2 cisticercos parenquimatosos viables (fuerte, moderado). 15. Sugerimos el retratamiento con terapia antiparasitaria para las lesiones quísticas parenquimatosas que persisten durante 6 meses después del final del curso inicial de la terapia (débil, baja). Resumen de evidencia Los quistes viables generalmente se definen en función de la apariencia radiológica de una lesión quística con un centro lleno de líquido. En la TC o la RM, el mejor correlato para un organismo viable es una lesión quística con un centro hipodenso en las imágenes CT o T1 o un centro hiperintenso en las imágenes T2. Por el contrario, las lesiones no viables carecen del componente quístico (p. Ej., Lesiones con centros isodensos o lesiones calcificadas). La historia natural del NCC parenquimatoso incluye un período asintomático que generalmente dura varios años, seguido de una degeneración gradual durante un período de al menos un año. Aunque se desconoce la proporción exacta, muchos pacientes con NCC parenquimatoso desarrollan lesiones calcificadas, un factor de riesgo para la epilepsia crónica. Un mayor número de convulsiones al inicio del estudio, una mala adherencia a los fármacos antiepilépticos (FAE) y el desarrollo de calcificaciones son factores de riesgo para la recurrencia de los ataques. Los fármacos antiparasitarios pueden empeorar el edema cerebral y, en general, deben evitarse en pacientes con un aumento de la presión intracraneal por edema cerebral difuso (encefalitis cisticer- cular) o hidrocefalia no tratada [39]. En ambos casos, los medicamentos antiparasitarios pueden provocar efectos adversos fatales, como la hernia. Los casos con encefalitis cysticercal ya tienen una respuesta inflamatoria y el tratamiento debe centrarse en la terapia antiinflamatoria como los corticosteroides. En casos de hidrocefalia, los medicamentos antiparasitarios también pueden conducir a un empeoramiento. Por lo tanto, el aumento de la presión intracraneal debe abordarse antes de iniciar la terapia antiparasitaria. El uso de drogas antiparasitarias en el NCC quístico se informó por primera vez en 1979, sin embargo, el papel de los fármacos antiparasitarios en las lesiones quísticas sigue siendo controvertido. Dos metanálisis recientes han analizado datos sobre

fármacos antiparasitarios en la cisticercosis parenquimatosa viable [40, 41]. Uno de estos metanálisis [41] fue limitado al no separar los análisis de las lesiones quísticas de las lesiones potenciadas. La mayoría de los primeros estudios utilizaron controles históricos o pacientes que se negaron a inscribirse en los ensayos [40]. Estos estudios iniciales sugirieron una mejor resolución radiológica y pronóstico clínico en los pacientes tratados con praziquantel o albendazol. Sin embargo, los estudios principalmente de los Estados Unidos también demostraron una buena pronóstico en aquellos no tratados con fármacos antiparasitarios [42]. En la década de 1990, se informaron varios ensayos aleatorizados de baja calidad en los que no hubo un beneficio claro de los fármacos antiparasitarios en comparación con el placebo [43]. Sin embargo, hubo preocupaciones metodológicas sobre estos estudios. A pesar del gran número de estudios informados sobre el tema, solo hay dos ensayos de fármacos antiparasitarios de alta calidad controlados con placebo en NCC viables. García y sus colegas reclutaron a 120 pacientes en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 800 mg / día de albendazol más 6 mg / día de dexametasona, ambos en dosis divididas durante 10 días, en comparación con los placebos para ambos [44]. La terapia fue bien tolerada. A los 6 meses de seguimiento, 21 de 55 en el grupo de albendazol en comparación con 8 de 54 en el grupo de placebo demostraron resolución radiológica en la RM (p = 0,007). Carpio y sus colegas informaron sobre un segundo ensayo aleatorizado de alta calidad, controlado con placebo, de albendazol en la cisticercosis [45]. Los pacientes fueron aleatorizados a albendazol 800 mg / día o placebo durante 8 días. Ambos grupos recibieron prednisona 75 mg / día. Los estratos separados analizaron pacientes con enfermedad parenquimatosa solo y aquellos con enfermedad extraparenquimatosa y para aquellos con quistes "activos" de aquellos con quistes "transicionales". Entre aquellos con quistes parenquimatosos activos, la resolución se demostró a los 6 meses en 19 de 39 (49%) tratados con albendazol en comparación con 8 de 27 (23%) de los tratados con placebo (p = 0,021). En ambos estudios, la tasa de resolución fue mucho menor en pacientes con cisticercos parenquimatosos múltiples que no mejoran. El efecto de los fármacos antiparasitarios sobre las convulsiones en el NCC del parénquima viable ha sido difícil de demostrar. García y sus colegas no observaron convulsiones entre 2 y 30 meses de seguimiento en 32 de 57 (56%) pacientes en el grupo con albendazol y 30 de 59 (51%) en el grupo con placebo [44]. Sin embargo, hubo un 46% menos de convulsiones en el grupo de albendazol y esteroides. La reducción general en el número de ataques no fue significativa. Sin embargo, hubo una reducción significativa en el número de convulsiones generalizadas (22 vs 68, p = 0,003). Del mismo modo, Carpio et al notaron una mayor proporción de pacientes que estaban libres de crisis a los 12 meses en aquellos que recibían albendazol, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (62% frente a 52%, p = .274). Sin embargo, el análisis de subgrupos también ha demostrado una disminución en el número de ataques focales recurrentes con generalización [46]. Tanto el praziquantel como el albendazol tienen actividad cisticida, pero existen datos limitados de alta calidad sobre la eficacia relativa de los 2 fármacos en NCC. El tratamiento con praziquantel generalmente ha sido menos efectivo que el albendazol. Un solo ensayo aleatorizado que comparó cursos de 2 semanas de estos agentes no demostró diferencias significativas [45]. En estudios abiertos, tasas de respuesta radiológica con albendazol (generalmente dosificado a 15 mg / kg / día en 2

dosis diarias) han tendido a ser mejores que con praziquantel (generalmente se usa en dosis de 50 mg / kg / día administradas en 3 dosis diarias durante 14 días). Sin embargo, el praziquantel tiene interacciones farmacológicas más complejas, con un extenso metabolismo de primer paso inducido por fármacos tales como FAE y corticosteroides, que a menudo se administran conjuntamente con fármacos antiparasitarios. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de primer paso de praziquantel. Por lo tanto, se producen niveles más altos de fármaco con la administración concomitante de cimetidina y praziquantel, pero no hay datos clínicos controlados que demuestren el impacto clínico de la administración concomitante. Un solo informe y la opinión de expertos también respaldan el uso de altas dosis de praziquantel (p. Ej., 100 mg / kg / día). Los estudios de albendazol que demuestran eficacia han usado dosis de 15 mg / kg / día divididas en 2 dosis diarias. Los medicamentos se han continuado por 10 a 14 días. Existen datos limitados sobre la seguridad de las dosis superiores a 1200 mg / día. Por lo tanto, sugerimos que las dosis se limiten a 1200 mg / día. Tres ensayos compararon la combinación de albendazol y praziquantel con albendazol solo para el NCC parenquimatoso. Un informe inicial señaló una m ayor tasa de resolución de la lesión en pacientes tratados con la combinación. Sin embargo, ese estudio no fue aleatorizado y no enmascaró las evaluaciones de las diferencias entre los g rupos [47]. En un estudio de fase 1/2 de albendazol más placebo en comparación con albendazol más praziquantel, García y sus colegas notaron una mejor resolución radiológica en el grupo de tratamiento de combinación (12/16 [75%] con la combinación en comparación con 4/16 [25%] con albendazol solo) [37]. Del mismo modo, García y sus colegas completaron un ensayo aleatorizado y controlado de albendazol (15 mg / kg / día hasta 800 mg / día), dosis más altas de albendazol (22,5 mg / kg / día) o terapia de combinación (albendazol 15 mg / kg / día más praziquantel 50 mg / kg / día) cada uno durante 10 días [36]. Cada grupo fue tratado con dexametasona 0.1 mg / kg / día. Entre aquellos con 3 o más cisticercos, en MRI a los 180 días de seguimiento, se demostró la resolución de todos los quistes viables en 13 de 19 (68%) en el grupo de combinación en comparación con 1 de 21 (5%) en el estándar. dosis de albendazol y 5 de 20 (25%) en el grupo de dosis altas de albendazol (p 12 meses [48, 52]. VIII. ¿Qué seguimiento se recomienda después del tratamiento antiparasitario inicial para pacientes con VPN? Recomendación 20. Sugerimos que la resonancia magnética se repita al menos cada 6 meses hasta la resolución del componente quístico (fuerte, bajo). Resumen de la evidencia Los pacientes deben ser seguidos clínicamente por la recurrencia de ataques y la optimización de los FAE como se recomienda para otros pacientes con convulsiones. El primer seguimiento clínico después del diagnóstico inicial debe realizarse entre 2 y 4 semanas para determinar si el paciente ha desarrollado convulsiones recurrentes o síntomas / signos nuevos o que empeoran. Los síntomas nuevos o que empeoran deberían provocar una nueva creación de imágenes. El monitoreo de la respuesta antiparasitaria debería involucrar principalmente estudios de imágenes en serie. Como mínimo, se debe realizar una resonancia magnética al menos cada 6 meses hasta la resolución de la lesión quística, ya que sugerimos el retratamiento en aquellos con lesiones persistentes. Esta recomendación de frecuencia de escaneos de seguimiento se basa principalmente en la opinión de expertos. Sin embargo, los datos de ensayos controlados de terapia antiparasitaria han demostrado que la mayoría de las lesiones quísticas se han resuelto a los 6 meses de seguimiento. [36, 44, 45]. Algunos recomiendan las imágenes anteriores para buscar una respuesta inicial a la terapia o con empeoramiento clínico. Se debe realizar una tomografía computarizada antes de considerar la interrupción de los FAE para determinar si se han desarrollado calcificaciones. RECOMENDACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE NCC DEGENERATING INTRAPARENCHYMAL INCLUYENDO PACIENTES CON LESIONES DE MEJORA ÚNICA DEBIDO A NCC IX. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial para el paciente con múltiples lesiones de NCC? Recomendación 21. Recomendamos que los pacientes con múltiples lesiones y ataques mejorados sean tratados inicialmente con medicamentos antiepilépticos, terapia antiparasitaria y corticosteroides como se describe en la sección sobre cisticercos parenquimatosos viables (débiles, moderados).

Resumen de la evidencia Los pacientes con 1 o, tal vez, 2 lesiones que mejoran tienen un mejor pronóstico que aquellos con quistes múltiples [53]. Los ensayos clínicos de terapia para pacientes con cisticercos viables a menudo incluyeron pacientes con cisticercos potenciadores múltiples [44, 45]. Por lo tanto, las recomendaciones para cisticercos viables también pueden aplicarse a estos pacientes. Por el contrario, los datos sobre la opción de tratamiento opcional para pacientes con SEL (también denominado granuloma de cisticerco solitario) son significativamente diferentes y se han estudiado por separado. X. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiepilépticos en pacientes con SEL de cisticercosis con convulsiones? Recomendaciones 22. Recomendamos medicamentos antiepilépticos para todos los pacientes con SEL y convulsiones (fuerte, moderado). 23. En ausencia de datos controlados, la elección de los fármacos antiepilépticos puede estar guiada por la disponibilidad local, el costo, las interacciones medicamentosas y los posibles efectos secundarios (no clasificados). 24. En pacientes que han estado libres de crisis durante 6 meses, sugerimos disminuir y suspender los fármacos antiepilépticos después de la resolución de la lesión en pacientes con SEL sin factores de riesgo de convulsiones recurrentes (débiles, moderados). Observación: Los factores de riesgo para las convulsiones recurrentes incluyen lesiones quísticas residuales o calcificaciones en los estudios de neuroimagen, ataques intercurrentes o> 2 convulsiones. Resumen de la evidencia En un estudio de cohortes prospectivo de 185 pacientes [54], la mayoría no desarrolló convulsiones recurrentes. Una minoría de pacientes (16.2%) desarrollaron una convulsión 1 semana o más después de la convulsión inicial mientras tomaban FAE. Con un seguimiento a largo plazo de 24 a 125 meses, 28 pacientes (15.1%) con SEL desarrollaron recurrencia de las convulsiones después de la retirada de los FAE. La terapia sintomática en forma de AED se recomienda para todos los pacientes con SEL y convulsiones. Quienes se presentan con dolor de cabeza solo (alrededor del 7%) no necesitan FAE [12]. Los objetivos de la terapia son prevenir convulsiones posteriores en aquellos que presentan convulsiones. Se desconoce el impacto de los FAE en la historia natural de las convulsiones. Como el 16.2% desarrolló convulsiones a pesar de la terapia antiepiléptica, es probable que esta cifra sea mayor si no se prescriben los FAE. Hay pruebas limitadas de la superioridad de un DEA en particular. Sugerimos que la elección de los FAE se guíe por la disponibilidad local, el costo, las interacciones medicamentosas y los efectos secundarios. La monoterapia con fenitoína o carbamazepina controló las convulsiones en 86.5% de los pacientes en un estudio que incluyó 185 pacientes con SEL [54]. Un único ensayo comparativo abierto de clobazam versus fenitoína en pacientes con SEL sugirió que el primero podría ser más efectivo. Sin embargo, clobazam no se ha usado ampliamente. Por el contrario, la carbamazepina y la fenitoína parecen usarse con mayor frecuencia, en gran parte debido a la disponibilidad y

consideraciones de costo en las regiones endémicas de T. solium [55]. Ambos son potentes inductores enzimáticos P450 hepáticos, y los fármacos antihelmínticos praziquantel y albendazol se metabolizan por el sistema de enzimas P450 hepáticas. En estudios farmacocinéticos, la fenitoína y la carbamazepina disminuyen las áreas bajo la curva de praziquantel y, en menor medida, albendazol [44, 56, 57]. Se desconoce la importancia clínica de la interacción farmacocinética en el contexto de un granuloma de cisticerco solitario. Una posible forma de eludir esta interacción es administrar un DEA que no induzca enzimas (por ejemplo, levetiracetam) al menos durante el período de tiempo para el que se administra el tratamiento antihelmíntico. Sin embargo, esta estrategia de tratamiento no se ha probado en ningún ensayo controlado. Un importante problema de gestión se resuelve alrededor de la duración del tratamiento AED. Al menos 3 ensayos compararon el tratamiento AED a corto plazo (6 meses) con un tratamiento AED a corto plazo (12-24 meses) [58-60]. Los ensayos no encontraron ningún beneficio en el control de las crisis con AED de mayor duración en aquellas personas en quienes el granuloma solitario del cisticerco se había resuelto por completo. Los estudios también revelaron que el riesgo de convulsiones recurrentes se mantuvo alto en las personas en las que se resolvió la lesión, pero dio lugar a un residuo calcificado visible en la TC. El mayor riesgo de convulsiones en aquellos que desarrollaron calcificación pareció compensarse mediante el uso de una mayor duración del tratamiento con FAE (12-24 meses) [55]. Por lo tanto, las personas con granuloma solitario de cisticerco, en el cual el granuloma deja un residuo calcificado, deberían recibir una mayor duración de los FAE. ¿Cuánto tiempo deben recomendarse los AED en estas circunstancias y cuándo se pueden suspender los FAE con seguridad? Los FAE probablemente se deben manejar de acuerdo con las pautas para la epilepsia crónica. XI. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiparasitarios en pacientes con SEL? Recomendación 25. Sugerimos terapia con albendazol en lugar de ninguna terapia antiparasitaria para todos los pacientes con SEL (débil, moderado). Observaciones: Albendazol (15 mg / kg / día en dosis dos veces al día durante 1 a 2 semanas) se debe administrar con las comidas. Resumen de evidencia El papel de los fármacos antiparasitarios en pacientes con SEL ha sido controvertido. Los estudios iniciales de tratamiento con praziquantel y, más tarde, con albendazol demostraron que los pacientes tratados con fármacos antiparasitarios tenían pocos eventos adversos y un curso benigno [61, 62]. Sin embargo, el mismo patrón se observó en aquellos tratados solo con FAE [54, 63]. En un metanálisis, Otte y sus colegas identificaron 10 ensayos controlados aleatorios de tratamiento antiparasitario de pacientes con 1-2 cisticercos potenciadores, que incluían 765 sujetos [5, 9-18]. Hubo considerable heterogeneidad en los estudios sobre la duración del albendazol (3 a 28 días), la frecuencia de seguimiento y la respuesta radiológica. Un único estudio comparó el tratamiento de un solo día con praziquantel con placebo y demostró una mayor tasa de resolución radiológica a los 3 meses [64]. La mayoría de las lesiones en el brazo de placebo demuestran resolución con la terapia sintomática sola dentro de un año. Sin embargo, la resolución radiológica tiende a ser más rápida en pacientes tratados con albendazol (generalmente con corticosteroides). Este metanálisis concluyó que el

tratamiento con albendazol acelera modestamente la resolución de las lesiones y la libertad de ataque en pacientes con SEL. Seis ensayos informaron resolución radiológica a los 6 meses, que se observó en 142 de 212 (67%) tratados con albendazol frente a 80 de 168 (48%) tratados con placebo (p = 0,04) [58, 65-69]. Sin embargo, hubo considerable heterogeneidad entre los ensayos. Siete estudios examinaron el número de sujetos que permanecen libres de convulsiones, pero la duración del seguimiento fue variable. En los 5 estudios que informaron el seguimiento a los 6 meses, 180 de 199 (90%) estaban libres de crisis en el brazo de albendazol en comparación con 137 de 165 (83%) tratados con placebo [58, 66, 68-70]. Un solo estudio informó un seguimiento de 12 meses y no informó diferencias significativas en aquellos que no tenían convulsiones [67]. En general, no hubo diferencias significativas en la frecuencia de calcificaciones al final del seguimiento, un marcador sustituto para la epilepsia crónica. Un solo ensayo comparó el tratamiento con albendazol solo con albendazol combinado con praziquantel [71]. Hubo tendencias hacia una resolución más rápida y menos calcificaciones residuales en el brazo de combinación, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. La duración del tratamiento con albendazol para los SEL en diferentes estudios ha variado de 3 a 30 días. En estudios comparativos, no se demostraron diferencias significativas al comparar 7 y 28 días, 7 y 14 días, o 2 y 15 días (aunque hubo una tendencia hacia una mejor respuesta en el último) [72]. Sobre la base de esos datos, nuestro panel sugiere que la terapia se administre durante 7-14 días. XII. ¿Cuál es el papel de la terapia antiinflamatoria en SEL? Recomendación 26. Recomendamos que los pacientes con SEL tratados con medicamentos antiparasitarios también sean tratados con corticosteroides iniciados antes del tratamiento antiparasitario (fuerte, moderado). Resumen de la evidencia En el metanálisis de Otte y colegas, los estudios aleatorizados de corticosteroides solos (es decir, no concomitantemente con fármacos antihelmínticos) en pacientes con SEL no demostraron un impacto significativo en la resolución de la lesión, la recurrencia de crisis o el desarrollo de calcificaciones [73] . Sin embargo, ese análisis malinterpretó los datos de 1 estudio [74]. Las asignaciones grupales fueron diferentes en el resumen (sugiriendo peor con los esteroides) que en el cuerpo del artículo y las conclusiones (los esteroides fueron mejores) [74]. Si ese estudio se analizó correctamente, los resultados habrían sido estadísticamente significativos. Un metanálisis posterior que utilizó el análisis de red observó que la combinación de albendazol más corticosteroides tenía el efecto óptimo sobre la resolución de la lesión y las convulsiones recurrentes [75]. XIII. ¿Cómo deben seguirse los pacientes con SEL? Recomendación 27. Sugerimos que la resonancia magnética se repita al menos cada 6 meses hasta la resolución de las lesiones quísticas para los pacientes con SEL (débil, bajo).

Resumen de evidencia Existen datos limitados sobre el seguimiento óptimo de pacientes con SEL debido a NCC. La mayoría de los ensayos controlados han seguido a los pacientes a los 3-6 meses después de la terapia. Los datos sugieren que los estudios de imagen a menudo se normalizan y los medicamentos antiepilépticos a menudo pueden suspenderse después de 6 meses de tratamiento. En base a esto, el seguimiento a los 6 meses parece ser importante. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUROCYSTICERCOSIS PARENQUIMAL CALCIFICA XIV. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial para los pacientes con lesiones calcificadas sugestivas de neurocisticercosis parenquimatosa calcificada (NPC)? Recomendación 28. Sugerimos una IRM cerebral en pacientes con convulsiones o hidrocefalia y solo NCC parenquimatoso calcificado en la TC (débil, bajo). Resumen de la evidencia El grado de evaluación requerido para los pacientes con NPC depende de los síntomas. Los sujetos asintomáticos sin evidencia de quistes viables no requieren una evaluación adicional. Por el contrario, los pacientes con convulsiones deben estudiarse con resonancia magnética para excluir cisticercos viables coexistentes, especialmente en la fosa posterior. Los pacientes con síntomas de aumento de la presión intracraneal deben estudiarse mediante MRI en busca de enfermedad subaracnoidea o ventricular. Las calcificaciones se visualizan mejor mediante un examen de TC sin contraste (el más sensible), pero también se pueden identificar mediante RM mediante técnicas de eco de gradiente (generalmente menos sensibles). Las calcificaciones típicas suelen ser pequeñas (p. Ej., 1-4 mm), densas y redondas, pero a veces son grandes y de forma irregular. El número de calcificaciones varía de 1 a cientos, pero la mayoría de los pacientes tienen 1-2 calcificaciones. Las lesiones calcificadas pueden no ser diagnósticas, pero en áreas endémicas son altamente sugestivas de NCC. El escólex incrustado dentro de la calcificación se puede visualizar mediante imágenes de eco de espín con gradiente de IRM en algunos casos. El edema perilesional y la ausencia de quistes viables se visualizan mejor mediante MRI usando Secuencias FLAIR o T2. Las calcificaciones aparecen como vacíos o regiones negras por MRI. En la actualidad, el manejo de pacientes con edema de calcificaciones perilesionales transitorias es sintomático y similar a otros pacientes con calcificaciones. Por lo tanto, las imágenes repetidas solo se recomiendan en el contexto de síntomas nuevos o que empeoran. Las pruebas serológicas que incluyen EITB son frecuentemente negativas en pacientes con solo calcificaciones, y generalmente no se detecta el antígeno del parásito en la sangre o el líquido cefalorraquídeo. XV. ¿Cuál es el papel de los medicamentos antiparasitarios, antiepilépticos y antiinflamatorios en el tratamiento de pacientes con NPC? Recomendaciones

29. Recomendamos terapia sintomática sola en lugar de antiparasitarios en pacientes con lesiones parenquimatosas calcificadas (fuerte, moderada). 30. Sugerimos que los corticosteroides no se usen rutinariamente en pacientes con NPC aislada y edema perilesional (débil, bajo). Resumen de la evidencia Las lesiones calcificadas no contienen parásitos viables. Por lo tanto, no hay razón para usar terapia antiparasitaria. Antes del uso generalizado de la tomografía computarizada, las calcificaciones se identificaban y caracterizaban principalmente mediante un examen macroscópico en la autopsia como nódulos duros o calcáreos en el cerebro [76]. Las descripciones microscópicas notaron cantidades variables de membranas degeneradas, corpúsculos calcáreos y áreas de calcificaciones amorfas rodeadas por una cápsula de colágeno con poca o ninguna inflamación circundante o intralesional. Esto contrasta con los organismos viables y la inflamación exuberante que se asocia comúnmente con los quistes degenerativos y condujo a la sugerencia de que los granulomas calcificados son "inactivos" y  juegan poco o ningún papel en la fisiopatología de la enfermedad [77]. Sin embargo, algunos granulomas calcificados son focos de actividad convulsiva [78, 79]. Existen datos limitados sobre el cese de FAE en pacientes con NCC calcificado. Se deben seguir las pautas existentes para el tratamiento y la prevención de la epilepsia, incluida la elección de los agentes y las dosis y el cese de los medicamentos anticonvulsivos. En un estudio prospectivo, al menos el 36% de los pacientes desarrollaron convulsiones recurrentes [80]. Los factores de riesgo para las recurrencias han incluido el número de ataques previos y el intervalo sin crisis. Por lo tanto, aquellos con pocas convulsiones previas y un período libre de convulsiones largo (p. Ej., 2 años de buen control) pueden ser candidatos para disminuir gradualmente y descontinuar los FAE. Aproximadamente del 30% al 50% del tiempo, se desarrollan episodios transitorios de edema perilesional alrededor de focos calcificados que son focos de activación convulsiva cuando aparecen los primeros síntomas [81]. El edema perilesional, que es más intenso inmediatamente alrededor de la calcificación, se visualiza mejor con la técnica FLAIR MRI; la mejora marcada casi siempre está presente también. En una población urbana de Lima con antecedentes de convulsiones y solo calcificaciones, el 50% de las crisis recurrentes tenían edema perilesional. Estos datos indican que este fenómeno es común y probablemente una de las principales causas de convulsiones en poblaciones rurales endémicas donde la prevalencia de calcificaciones es alta [82]. La historia natural se conoce de forma incompleta, pero los episodios repetidos son comunes, a veces recurrentes varias veces durante décadas [80]. El edema perilesional regresa sin tratamiento en 3 a 6 semanas. Es probable que el edema perilesional se deba a una respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmune al antígeno presente en el granuloma calcificado. Esto está respaldado por la persistencia de la activación microglial alrededor de las calcificaciones durante y después de los episodios a pesar de la resolución temprana del edema [83]. La aparente inducción o reactivación del edema perilesional posterior a la retirada abrupta de corticosteroides sugiere una evidencia adicional de un proceso inmunoregulado [84]. Parece haber diferencias funcionales e histopatológicas entre los granulomas calcificados. Un subconjunto demuestra una mejoría, que se debe a una pérdida anormal de los componentes del suero por la barrera hematoencefálica [85], probablemente causada por inflamación perivascular persistente y gliosis. Una causa

inflamatoria de episodios de edema perilesional se ve reforzada por la presencia de inflamación capsular e intralesional exuberante en granulomas calcificados extraídos quirúrgicamente de 2 pacientes con convulsiones y episodios de edema perilesional [3, 86, 87]. Tanto la presencia de un escólex dentro de la calcificación [88] como la gliosis alrededor de una calcificación se asocian con una mayor actividad convulsiva [89]. No existen medidas específicas comprobadas para el tratamiento o la prevención de los síntomas relacionados con las calcificaciones con o sin edema perilesional asociado. Las dosis altas de corticosteroides se usan comúnmente para controlar el edema en otras afecciones cerebrales. Como el edema perilesional parece ser inflamatorio, se puede esperar que el uso de agentes inmunosupresores crónicos sea útil. También se han probado fármacos inmunosupresores como el metotrexato. Por ejemplo, la administración de metotrexato parece prevenir más episodios incapacitantes de edema perilesional en 1 paciente durante aproximadamente 8 años [38]. Sin embargo, el uso de corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores para controlar los síntomas relacionados con los episodios de edema perilesional se ve empañado por la aparente iniciación o exacerbación de los episodios de edema perilesional tras la abstinencia abrupta de corticosteroides [84]. Por lo tanto, actualmente no hay pruebas suficientes para determinar si los beneficios de estos medicamentos superan los riesgos. XVI.¿Hay un papel para la terapia quirúrgica en casos refractarios? Recomendación 31. En pacientes con epilepsia refractaria y NPC, sugerimos una evaluación para la extirpación quirúrgica de los focos epilépticos (débiles, bajos). Resumen de evidencia El NCC calcificado se ha asociado con epilepsia refractaria, aunque esto no es común. En algunos casos, el foco se puede asignar a la calcificación. En otros, la calcificación puede estar asociada con la esclerosis del hipocampo y la epilepsia mesial del lóbulo temporal. Existen series de casos de resolución quirúrgica de la epilepsia en NCC calcificado cuando se elimina el foco de ataque [90, 91]. Por lo tanto, el mapeo de los focos convulsivos seguido de terapia quirúrgica debe considerarse en casos refractarios.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUROCYSTICERCOSIS INTRAVENTRICULAR XVII.¿Cómo se identifican mejor los quistes extraparenquimatosos? Recomendación 32. Recomendamos MRI con secuenciación volumétrica 3D para identificar cisticercos intraventriculares y subaracnoideos en pacientes con hidrocefalia y sospecha de NCC (fuerte, moderado). Resumen de la evidencia

En la mayoría de las series de casos, 10% -20% de los pacientes con NCC presentan cisticercos en los ventrículos [11, 92]. Estos cisticercos son típicamente asintomáticos durante años antes del desarrollo de los síntomas. La mayoría de los casos se presentan clínicamente cuando los cisticercos obstruyen el flujo de LCR, causando hidrocefalia. El cisticerco se puede encontrar en cualquiera de los ventrículos. La obstrucción se produce normalmente cuando el Lodge cisticercos en una zona de estrechamiento en la salida del ventrículo tales como el foramen de Monro, entrada para el acueducto de Sylvius, o foramenae de Luschka o Magendie. Las series más antiguas notaron la mayoría de los cisticercos ventriculares en el cuarto ventrículo, pero esto puede haber reflejado una enfermedad más grave cuando los cisticercos están en esa ubicación. En la mayoría de los casos, los cisticercos causan síntomas mientras aún son viables [93]. Como los cisticercos viables tienen paredes delgadas con líquido de quiste isodenso con LCR, pueden ser difíciles de detectar en estudios de imagen. Por lo general, la exploración por TC solo muestra evidencia de hidrocefalia obstructiva y / o distorsión de la forma del ventrículo involucrado. La resonancia magnética y la ventriculografía por TC son más sensibles. Sin embargo, la MRI con secuenciación volumétrica 3D (FIESTA, 3D CISS o BFFE) [14, 26, 94, 95] se considera el mejor método para identificar los quistes intraventriculares. Estos pacientes también pueden tener cisticercos parenquimatosos, que pueden estar asociados con inflamación e infartos parenquimatosos. XVIII. ¿Cuál es el enfoque óptimo para el tratamiento de la neurocisticercosis intraventricular (IVN) en el ventrículo lateral y el tercer ventrículo? Recomendación 33. Cuando sea posible, recomendamos la eliminación de los cisticercos mediante neuroendoscopia mínimamente invasiva sobre otros abordajes quirúrgicos o médicos para los cisticercos de los ventrículos laterales y terceros (fuerte, moderado). Observación: La mayoría de los expertos recomiendan que los fármacos antiparasitarios no se usen antes de la cirugía, ya que dicho tratamiento podría provocar la alteración de la integridad del parásito y una respuesta inflamatoria que podría evitar la eliminación exitosa del quiste. Resumen de evidencia El NCC ventricular se presenta con síntomas o signos de presión intracraneal elevada. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, náuseas o vómitos, alteración del estado mental, cambios visuales o mareos. El inicio varía y puede ser abrupto (debido a una obstrucción aguda), intermitente o gradual. Los cisticercos pueden formar una válvula de bola en el foramina que puede aparecer y desaparecer con los cambios de posición. Esto es especialmente común para los cisticercos en los ventrículos laterales. Los cisticercos en el cuarto ventrículo se han asociado con hidrocefalia obstructiva aguda que puede provocar ataques de gota (síndrome de Bruns) [96]. La enfermedad ventricular es propensa a una alta tasa de letalidad y requiere un manejo cuidadoso. No hay datos de alta calidad sobre el manejo óptimo del NCC ventricular. Todos los pacientes con hidrocefalia obstructiva deben tratarse mediante la eliminación de quistes o la derivación de CSF. Antes de la década de 1990, la mayoría de los pacientes se trataban mediante escisión quirúrgica de los cisticercos de los ventrículos [97, 98]. La tasa de curación fue alta, pero este enfoque se asoció con una morbilidad operatoria significativa y algo de mortalidad, especialmente para los cisticercos en

el tercer ventrículo. Además, los casos en los que los cisticercos fueron adherentes a ependyma o se asociaron con inflamación periventricular significativa (tal como se define por la mejora en estudios de imagen o pleocitosis marcada de LCR) no pudieron eliminarse fácilmente sin altas tasas de complicaciones quirúrgicas [98]. El desarrollo de abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos a través de la neuroendoscopia se ha utilizado cada vez más en neurocirugía. Los primeros informes notaron altas tasas de curación y una morbilidad mínima cuando los quistes laterales y del tercio ventricular se eliminaron mediante abordajes neuroendoscópicos [11, 99-104]. Se han informado varias series de casos con este enfoque y los resultados han sido en general favorables. Se plantearon preocupaciones iniciales sobre las consecuencias de la ruptura de los cisticercos, que ha sido frecuente [99]. Hasta la fecha, no hay evidencia convincente de resultados adversos con la ruptura del quiste. Solo se dispone de datos retrospectivos que comparan estrategias de gestión. Sin embargo, en las series de casos, los resultados fueron mejores con la remoción endoscópica que los procedimientos abiertos [11, 103]. Sin embargo, existen contraindicaciones para la eliminación endoscópica del quiste. Los cisticercos inflamados o degenerados son frecuentemente adheridos a las paredes ventriculares y ependyma. Como es el caso para la extracción abierta, el intento de eliminación de quistes adherentes se asocia con un alto riesgo de hemorragia y secuelas neurológicas. Por lo tanto, los cisticercos inflamados son una contraindicación para la extracción neuroquirúrgica, independientemente de si se abordan mediante neuroendoscopia o microdisección. A diferencia de la enfermedad hidatídica, los cisticercos no producen quistes hijas en el huésped humano. Sin embargo, los medicamentos antiparasitarios pueden inducir inflamación del quiste, hacer la eliminación de quistes más difícil. Por esas razones, generalmente se debe evitar el tratamiento antiparasitario preoperatorio. XIX. ¿Cuál es el enfoque quirúrgico óptimo para el tratamiento de la IVN en el cuarto ventrículo? Recomendación 34. En los casos en los que es posible la extirpación quirúrgica del cuarto cisticerco ventricular, recomendamos la extirpación quirúrgica en lugar de la terapia médica y / o la cirugía de derivación (fuerte, moderada). Resumen de la evidencia Existen datos más limitados sobre los abordajes endoscópicos de los cisticercos en el cuarto ventrículo. Existen informes de escisión de los cuatros quistes ventriculares a través del ventrículo lateral y del tercer acueducto [99, 103-106]. La serie Case nota excelentes resultados. Sin embargo, sigue habiendo preocupación con respecto a la seguridad de este procedimiento, ya que el enfoque requiere la extracción a través del acueducto y solo debe ser intentado por un neuroendoscopista experimentado. Los cisticercos en el cuarto ventrículo también se pueden abordar a través de una craneotomía suboccipital con escisión del quiste mediante disección microquirúrgica o mediante neuroendoscopia. Como en el caso de cualquier cirugía, el intento de eliminación de cisticercos adherentes se asocia con una alta tasa de complicaciones. XX. ¿Cuál es el enfoque óptimo para el IVN adherente?

Recomendación 35. Sugerimos cirugía de derivación para hidrocefalia en lugar de quiste cuando la extirpación quirúrgica es técnicamente difícil (débil, baja). Observación: El intento de eliminación de cisticercos ventriculares inflamados o adherentes se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. Resumen de la evidencia Se ha propuesto el tratamiento médico solo con fármacos antiparasitarios y corticosteroides [107, 108]. Sin embargo, la mayoría de los casos descritos en realidad se trataron con un procedimiento de derivación antes de la terapia médica, y existen datos limitados sobre la seguridad y la eficacia de la terapia médica. La terapia médica sola se ha asociado con malos resultados en algunas series [11]. En la década de 1990, los investigadores informaron el manejo de la IVN con desviación de LCR sola (por lo general a través de un shunt ventriculoperitoneal). Sin embargo, la mayoría de los casos se complicaron por falla de derivación [11, 93, 109]. En estudios comparativos, el resultado neurológico con derivación sola fue peor que con la eliminación de quistes, ya sea endoscópicamente o por procedimientos abiertos. Por lo tanto, la derivación debe considerarse como una estrategia alternativa cuando la eliminación del quiste no es posible (p. Ej., Con cisticercos adherentes o inflamados). Se utilizaron tres enfoques para tratar de prevenir la insuficiencia de la derivación, incluidos los cortocircuitos de bajo flujo, los corticosteroides adyuvantes y los antiparasitarios. No hay buena evidencia para apoyar ninguno de estos enfoques. Sotelo y colegas informaron que usaron un derivador de flujo bajo y notaron tasas más bajas de falla de derivación [110]. Sin embargo, estudios posteriores han observado un control inconsistente de la hidrocefalia con estos shunts, y no están ampliamente disponibles [111]. XXI. ¿El tratamiento médico como complemento de los procedimientos o como terapia primaria tiene un impacto en el resultado en el tratamiento de pacientes con NVI? Recomendaciones 36. Recomendamos los corticosteroides para disminuir el edema cerebral en el período perioperatorio (no graduado). 37. Sugerimos fármacos antiparasitarios con terapia con corticosteroides después de la inserción de la derivación para disminuir la insuficiencia de la derivación posterior en pacientes en quienes no es posible la extirpación quirúrgica de quistes intraventriculares aislados (débiles, bajos), pero tampoco después de la extirpación exitosa de quistes intraventriculares (débiles, bajos). Observación: Tenga en cuenta que los quistes intraventriculares pueden estar acompañados por otras lesiones con indicaciones para la terapia antiparasitaria. Resumen de evidencia No hay datos de alta calidad sobre el uso de corticosteroides en el NCC ventricular. Los corticosteroides a menudo se administran como un complemento antes y durante la cirugía y

en el período postoperatorio para reducir la inflamación y el edema cerebral. Aunque no hay datos confiables sobre la eficacia de estas indicaciones en el NCC, están bien establecidos en otras enfermedades neurológicas. Existe una experiencia anecdótica con el uso de altas dosis de corticosteroides (p. Ej., Dexametasona 8-24 mg / día en dosis divididas) para estabilizar a los pacientes antes del tratamiento quirúrgico definitivo. El tratamiento con derivaciones sin fármacos antiparasitarios tuvo un alto índice de falla de derivación (aproximadamente 60%). Suastegui Roman y sus colegas trataron a los pacientes que habían recibido derivaciones ventriculoperitoneales para la IVN con 50 mg de prednisona 3 días por semana y también se observó que tenían pocas fallas en derivación [112]. Sin embargo, estos datos no han sido confirmados en otros estudios, y los riesgos de los corticosteroides crónicos son significativos. Se observaron tasas más bajas de falla de la derivación en aquellos que recibieron medicamentos antiparasitarios y corticosteroides [93, 107]. Ninguno de estos estudios incluyó controles aleatorios. Sin embargo, dada la significativa morbilidad asociada con la falla de derivación, sugerimos que los pacientes sometidos a derivación también sean tratados con medicamentos antiparasitarios y esteroides. Algunas autoridades han recomendado que se utilicen fármacos antiparasitarios después de la eliminación exitosa de los quistes ventriculares [113]. Esta recomendación vino del tiempo en que la TC y la MRI de la generación anterior se usaron para obtener imágenes. Datos recientes han señalado que cuando los quistes se extirpan con éxito mediante endoscopia o cirugía abierta, si los estudios de imagen son negativos, los resultados son excelentes sin más terapia antiparasitaria (T. Nash, observaciones no publicadas). RECOMENDACIONES PARA LA CONDUCCIÓN DE NEUROCYSTICER SUBARACHNOID XXII. ¿Cuál es el papel de la terapia médica en la neurocisticercosis subaracnoidea (RAS) en las cisternas basilares o las fisuras de Sylvian? Recomendaciones 38. Recomendamos que los pacientes con quistes subaracnoideos sean tratados con medicamentos antiparasitarios (fuertes, bajos). 39. Sugerimos que la terapia antiparasitaria continúe hasta que haya una resolución radiológica de los cisticercos viables en la RM y la resolución de otras pruebas de cisticercos (débiles, bajos). Las respuestas a menudo requieren una terapia prolongada, que puede durar más de un año. 40. Recomendamos la terapia antiinflamatoria (como los corticosteroides en dosis altas) para el NCC subaracnoideo iniciado antes de los fármacos antiparasitarios (fuerte, moderado). 41. Sugerimos que el metotrexato se considere como un agente ahorrador de esteroides en pacientes que requieren tratamientos prolongados de terapia antiinflamatoria (débil, baja). Resumen de la evidencia Los quistes de T. solium que se alojan o se desarrollan dentro de los espacios subaracnoideos del cerebro frecuentemente causan una enfermedad grave con una morbilidad considerable (RAS). Los quistes estructuralmente normales se alojan comúnmente en los espacios

subaracnoideos dentro de las fisuras que colindan con la superficie del cerebro de las convexidades de los hemisferios cerebrales. Estos casos se presentan con un curso clínico benigno similar a los quistes parenquimatosos y deben administrarse de manera similar [3, 114]. Cuando se localizan en las cisternas basales del espacio subaracnoideo o la fisura de Sylvian, las manifestaciones pueden ser graves. Casi siempre acompañan las respuestas inflamatorias del huésped al parásito que producen meningitis, edema y cicatrización, que son responsables de complicaciones (p. Ej., Hidrocefalia comunicante, síntomas neurológicos focales, atrapamiento de nervios y complicaciones cerebrovasculares que incluyen infartos lacunares, derrames trombóticos y hemorragias). ) La hipertensión intracraneal es una causa de morbilidad y mortalidad [115, 116] en SAN. Por lo general, se debe a hidrocefalia comunicante, que es una complicación común que generalmente requiere colocación de derivación [117-119]. Las complicaciones vasculares pueden ser la presentación inicial, con accidentes cerebrovasculares que ocurren en 4% -12% de los pacientes [120, 121], pero pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. La inflamación perivascular puede ocasionar endarteritis, aneurismas inflamatorios y trombosis [120-124]. La mayoría de los casos de infarto cerebral asociado con NCC involucran arteritis oclusiva en pequeños vasos perforantes, lo que resulta en infartos lacunares [125, 126]. Se producen accidentes cerebrovasculares y hemorragias en grandes vasos, pero son menos frecuentes [127, 128]. Otras manifestaciones de SAN dependen de la ubicación y el alcance de la infección. Estos incluyen disfunción cognitiva, enfermedad psiquiátrica y síndromes similares a Parkinson [129132]. El edema de papila, que se observa con frecuencia en pacientes con hidrocefalia, puede ocasionar daño y atrofia del nervio óptico que da como resultado pérdida o deterioro visual [133]. Los nervios craneales pueden comprometerse, dando lugar a déficits neurológicos aislados [116, 134, 135]. No hay estudios aleatorizados o bien controlados sobre el tratamiento antiparasitario en SAN. Antes de la disponibilidad de medicamentos antiparasitarios, los pacientes con SAN tenían un pronóstico muy pr ecario. Por ejemplo, Sotelo y sus colegas documentaron una tasa de mortalidad del 50% en pacientes tratados con derivación ventriculoperitoneal sola [136]. Varias series pequeñas tempranas informaron un tratamiento exitoso con ciclos cortos de albendazol a dosis usadas en la enfermedad parenquimatosa [107, 109, 137]. Sin embargo, estos informes no se han confirmado, con el fracaso del tratamiento y el requisito de múltiples ciclos de terapia observados en la mayoría de los pacientes. La mayoría de los expertos han llegado a la conclusión de que esta forma de NCC es poco sensible a los agentes cisticida en las dosis y duraciones desarrolladas para la enfermedad parenquimatosa. Un estudio de 33 pacientes con quistes gigantes encontró que los pacientes tenían una buena respuesta a cursos repetidos de albendazol y / o praziquantel [115]. La mayoría de los casos fracasaron en un solo curso de terapia, pero finalmente respondieron a cursos repetidos de albendazol o praziquantel. Curiosamente, no se informaron muertes en esa serie, en marcado contraste con los controles históricos no tratados con fármacos antiparasitarios [136]. Por lo tanto, la mayoría de los expertos han llegado a la conclusión de que existen beneficios de la terapia cisticida, pero que puede ser necesaria una terapia más intensiva que se usa tradicionalmente para la enfermedad parenquimatosa. Se han probado regímenes de tratamiento alternativos en SAN. Algunos investigadores han observado buenos resultados con tratamientos más prolongados en

comparación con la enfermedad parenquimatosa [116, 118 ]. Altas dosis de albendazol (30 mg / kg / día) en cursos cortos han demostrado una mejor actividad cisticida que las dosis tradicionales, pero la seguridad de este enfoque no está bien establecida [34, 138]. Basado en la respuesta mejorada de pacientes con cisticercos parenquimatosos múltiples a la combinación de albendazol (15 mg / kg / día) y praziquantel concurrente (50 mg / kg / día), algunos expertos han comenzado a usar esta combinación en pacientes con enfermedad subaracnoidea. Sin embargo, actualmente ninguno de estos datos ha sido publicado. Los corticosteroides se usan universalmente para prevenir los efectos dañinos de la inflamación del huésped inducida por cisticidas y en curso, pero la forma de uso depende del profesional. No se han estudiado la duración y la dosificación de fármacos cisticida y esteroides u otros fármacos inmunosupresores. Nuestro panel de expertos sugiere que la duración de la terapia debe ser individualizada. Nuestra práctica es continuar el tratamiento hasta que haya una resolución de las lesiones quísticas en los estudios de neuroimágenes. Además, los esteroides deben continuar hasta la resolución de otras pruebas de cisticercos viables, incluidas las anomalías del LCR cuando estén presentes y la resolución del antígeno en el LCR y / o el suero cuando se detecte. La inflamación juega un papel clave en la patogénesis de la RAS. Casi todas las complicaciones del NCC subaracnoideo son el resultado de la reacción inflamatoria a los antígenos del parásito. Las complicaciones incluyen hidrocefalia comunicante, meningitis y vasculitis. Por lo tanto, la terapia concomitante con corticosteroides es esencial para evitar complicaciones debido a la consiguiente inflamación en el espacio subaracnoideo, especialmente después de la administración de agentes antiparasitarios con un programa de disminución gradual para evitar complicaciones cerebrovasculares e hidrocefalia [127, 139]. Por lo general, es prudente estabilizar al paciente clínicamente antes de iniciar la terapia antiparasitaria, que incluye la administración de altas dosis de corticosteroides para suprimir la inflamación tanto activa como antiparasitaria inducida por fármacos. El tratamiento antiinflamatorio está indicado para la duración de la terapia quística antiparasitaria, que a menudo se continúa durante meses. Debido a que las dosis altas de corticosteroides se asocian con complicaciones graves, algunas autoridades recomiendan usar metotrexato como agente ahorrador de esteroides. El seguimiento cercano del paciente es esencial mientras se reducen los corticosteroides. Los corticosteroides son críticos en el contexto de la hipertensión intracraneal para estabilizar al paciente. Las dosis no están bien estandarizadas, pero pueden incluir dexametasona, 0.2 mg / kg / día. La hidrocefalia no tratada es una contraindicación para la terapia antiparasitaria. La hidrocefalia generalmente requiere colocación de derivación o eliminación de quistes. Los puntos finales para la terapia no se han establecido. La resonancia magnética debe seguirse y examinarse para la regresión de las lesiones quísticas y la mejora de la mejora. La mejora puede no desaparecer por completo y el espacio subaracnoideo puede permanecer distorsionado, presumiblemente debido a la cicatrización, lo que representa un desafío para el clínico que decide un curso de terapia. El análisis CSF puede ser útil si la punción lumbar se puede realizar de forma segura. La celularidad y la hipoglu- corraquia deberían normalizarse, pero en pacientes con derivaciones la proteína puede permanecer elevada. La detección de antígeno del antígeno metacestodo secretado mediante una prueba basada en anticuerpos monoclonales es una herramienta adyuvante útil para los pacientes con RAS sometidos a tratamiento [22-24, 114, 140-142]. Los ensayos de detección de antígenos están

comercialmente disponibles actualmente en Europa, pero los ensayos estandarizados no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos. La normalización de la celularidad y la glucosa en LCR, la ausencia de lesiones quísticas en la RM y los análisis de antígenos negativos deben ser un criterio de valoración para finalizar la terapia. Se requiere un seguimiento a largo plazo. SAN es una infección que se desarrolla lentamente y una terapia exitosa puede requerir años de tratamiento. XXIII. ¿Cuál es el papel de la neurocirugía en SAN? Recomendaciones 42. Recomendamos que los pacientes con hidrocefalia del NCC subaracnoideo sean tratados con cirugía de derivación además del tratamiento médico (fuerte, bajo). 43. Sugerimos que algunos pacientes pueden beneficiarse de una citorreducción quirúrgica en lugar de la cirugía de derivación sola (débil, baja). Resumen de evidencia Teóricamente, se esperaría que la extirpación quirúrgica de la masa del parásito acorte el curso del tratamiento y disminuya la inflamación provocada. Sin embargo, debido a que existe un riesgo de cirugía y hemorragia debido a quistes adherentes, el papel de la reducción de tamaño en SAN es controvertido. Varios grupos han descrito la extirpación endoscópica de quistes de SAN a través de una tercera ventriculostomía [103]. Cuando tiene éxito, este enfoque puede conducir a una resolución más rápida de los cisticercos y a una menor inflamación estimulada por antígenos. Sin embargo, este enfoque no siempre es posible y los intentos de eliminar los quistes adheridos en las cisternas basilares pueden ser catastróficos [143]. RECOMENDACIONES PARA LA NEUROCYSTICERCOSIS ESPINAL XXIV. ¿Cómo se trata mejor la neurocisticercosis espinal (SN)? Recomendaciones 44. Recomendamos el tratamiento con corticosteroides para pacientes con SN con evidencia de disfunción de la médula espinal (por ejemplo, paraparesia o incontinencia) o como terapia adyuvante junto con terapia antiparasitaria (fuerte, moderada). 45. Sugerimos que tanto los medicamentos (antiparasitarios más medicamentos antiinflamatorios) como los quirúrgicos se consideren para SN (débiles, bajos). Declaración de práctica: hay anécdotas de buenas respuestas del NCC espinal a la terapia médica y / o quirúrgica. Sin embargo, no hay datos buenos que respalden un enfoque sobre el otro. Sugerimos que el manejo del NCC espinal debe individualizarse en función de los síntomas, la ubicación de los cisticercos, el grado de aracnoiditis y la experiencia quirúrgica. También se deben considerar las recomendaciones para fármacos antiparasitarios, la creación de imágenes y el seguimiento de la RAS en la SN subaracnoidea. Resumen de la evidencia Los corticosteroides se recomiendan en todos los pacientes con evidencia de disfunción del cordón umbilical. Las dosis y la duración deben seguir las pautas para el tratamiento de la

disfunción del cordón umbilical. A diferencia de los casos de absceso epidural espinal, el compromiso del cordón con frecuencia se debe al edema que rodea al cisticerco y no es necesariamente una emergencia quirúrgica. De forma similar a la enfermedad subaracnoidea del cerebro, el tratamiento con cisticidas puede empeorar la inflamación y exacerbar los síntomas neurológicos. Los corticosteroides se deben usar concomitantemente con agentes antiparasitarios. No hay datos buenos sobre el manejo óptimo del NCC espinal. El SN intramedular se ha tratado tradicionalmente con laminectomía y posterior mielotomía. Ha habido un número creciente de informes de tratamiento con fármacos cisticida con recuperación completa y desaparición de lesiones en la neuroimagen. Una revisión reciente sugirió que el resultado de la cisticercosis intramedular puede ser mejor para los pacientes tratados médicamente que para los pacientes tratados quirúrgicamente [144]. Se justifica un ensayo con fármacos cisticida en casos sospechosos para confirmar el diagnóstico documentando la resolución de la lesión en estudios de imágenes de seguimiento. Si se usan medicamentos antiparasitarios, deben administrarse junto con corticosteroides suficientes para reducir el riesgo de deterioro clínico transitorio secundario a empeoramiento de la inflamación y el edema. Para aquellos pacientes con enfermedad subaracnoidea de la columna y RAS basilar concurrente, el tratamiento médico debe llevarse a cabo como se describe en la sección XXII. Los corticosteroides son críticos en pacientes con enfermedad espinal extramedular sintomática. Como en el caso de la enfermedad subaracnoidea cerebral, las dosis no están bien estandarizadas, pero pueden incluir 0,2 mg / kg / día de dexametasona con 15 mg / kg / día de albendazol. El cuadro clínico junto con la resonancia magnética de la columna vertebral debe seguirse y examinarse para la regresión de las lesiones quísticas y la mejora de la mejora. La aglutinación nerviosa o el desplazamiento de las raíces nerviosas puede persistir, presumiblemente debido a la aracnoiditis adhesiva y la cicatrización [29]. El análisis CSF puede revelar celularidad e hipoglucoracia, pero con terapia médica exitosa debe normalizarse. Los criterios de valoración para la terapia no se han establecido, pero como en el SAN del cerebro, es importante realizar un seguimiento minucioso del paciente mientras se disminuyen los corticosteroides. El tratamiento quirúrgico está indicado en el tratamiento de la enfermedad sintomática aguda para aliviar el efecto de masa, así como en pacientes que tienen un efecto masivo y experimentan una disfunción neurológica grave y progresiva a pesar de los corticosteroides. Los quistes que se degeneran en la columna vertebral pueden provocar inflamación y cicatrización, lo que hace que la ext irpación de estas lesiones sea técnicamente difícil. La cicatrización subaracnoidea puede ser lo suficientemente grave como para obstruir el flujo de LCR que requiere duraplastia para restablecer el flujo de LCR. Los regímenes de tratamiento no están estandarizados; por lo tanto, un seguimiento cercano del paciente es crítico ya que los corticosteroides se reducen. El tr atamiento quirúrgico con escisión de los cisticercos después de laminectomía ha sido la norma en los casos de compresión medular o radicular. La extirpación quirúrgica en casos de aracnoiditis severa, donde los quistes se han adherido a las raíces sacras y la duramadre adyacente, puede ser muy difícil y, en algunos casos, la extirpación completa de los quistes es imposible. A menos que el cirujano confíe en que los cisticercos se han eliminado por completo, los pacientes deben tratarse con fármacos antiparasitarios durante el postoperatorio y someterse a un seguimiento con imágenes y análisis de LCR como se indicó anteriormente para la cisticercosis subaracnoidea intracraneal.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CISTICERCOSIS OCULAR XXV. ¿Cuál es el manejo óptimo de la cisticercosis ocular? Recomendación 46. Sugerimos que los cisticercos intraoculares se traten con extirpación quirúrgica en lugar de con fármacos antiparasitarios (débiles, bajos). Resumen de la evidencia La afectación ocular en la cisticercosis puede incluir los músculos extraoculares o la subconjuntiva. La enfermedad intraocular puede involucrar la cámara anterior, el vítreo o la ubicación subretinal. La cisticercosis orbitaria, la cisticercosis del músculo extraocular y la cisticercosis subconjuntival a menudo son susceptibles de tr atamiento médico. La cisticercosis intraocular se ha abordado tradicionalmente quirúrgicamente [145, 146]. Se pensó que la enfermedad intraocular no tratada era una contraindicación para el tratamiento con cisticidas debido al riesgo de inducir inflamación, que puede conducir a la ceguera. Si bien hay informes anecdóticos de terapia médica exitosa de NCC ocular [147, 148], no hay datos suficientes sobre la seguridad de este enfoque. Por lo tanto, en la actualidad, los cisticercos intraoculares se deben tratar mediante extirpación quirúrgica. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE POBLACIONES ESPECIALES XXVI. ¿Los niños deben ser manejados de manera diferente que los adultos? Recomendación 47. No hay evidencia de que el tratamiento de NCC en niños sea diferente que en adultos con la misma forma de enfermedad (fuerte, moderado). La dosificación debe basarse en el peso. Resumen de evidencia El espectro clínico de NCC es algo diferente en niños que en adultos [54, 149]. Los niños son más propensos a presentar SEL y encefalitis por cisticercos. Tanto el albendazol como el praziquantel se han utilizado con seguridad en millones de niños> 1 año de edad. La farmacocinética de los medicamentos es similar a la observada en adultos. D ebido al período de incubación entre la infección y el inicio de los síntomas, es raro que el NCC se presente en bebés y existen datos limitados sobre la seguridad, la farmacocinética o la eficacia de los medicamentos en esta población. XXVII. ¿La gestión debe ser diferente en las mujeres embarazadas? Recomendación 48. Sugerimos que la terapia antihelmíntica se posponga hasta después del embarazo (débil, baja). Observaciones: Las pacientes embarazadas con presión intracraneal elevada deben ser tratadas de forma agresiva como lo harían si no están embarazadas. Los corticosteroides pueden usarse en el embarazo cuando sea necesario. El uso de medicamentos antiepilépticos debe tener en cuenta la farmacocinética alterada y la potencial teratogenicidad. Se sabe que el fenobarbital y el ácido valproico tienen altas tasas de teratogenicidad. Los fármacos

antihelmínticos rara vez se requieren de forma urgente y su uso generalmente se puede aplazar hasta después del parto. El metotrexato es teratogénico y debe evitarse. Resumen de evidencia El manejo de NCC en mujeres embarazadas presenta desafíos, debido a preocupaciones sobre la teratogenicidad de los medicamentos. Los pacientes que son sintomáticos y tienen una morbilidad significativa deben recibir una terapia sintomática óptima. Las pacientes embarazadas con presión intracraneal elevada deben tratarse de forma agresiva como lo harían si no estuvieran embarazadas. El uso de medicamentos antiepilépticos debe tener en cuenta la farmacocinética alterada y la potencial teratogenicidad. El valproato se asocia con una mayor tasa de teratogenicidad. De lo contrario, la elección de los fármacos antiepilépticos debería seguir las directrices para el tratamiento de la epilepsia en el embarazo. Por el contrario, rara vez se requieren medicamentos antihelmínticos de forma emergente y su uso por lo general se puede aplazar hasta después del parto. Praziquantel es un agente de categoría B sin teratogenicidad asociada clara en estudios en animales y con datos limitados que sugieren que es seguro en el embarazo [150]. En base a la teratogenicidad observada en modelos animales, el albendazol no se considera seguro en el embarazo [151]. Sin embargo, están surgiendo datos limitados de que el tratamiento de las mujeres embarazadas con albendazol para los helmintos intestinales en realidad mejora los resultados del nacimiento sin evidencia de mayores tasas de defectos de nacimiento [152]. En general, la terapia cisticida debe diferirse hasta después del parto. Los corticosteroides pueden usarse en el embarazo cuando sea necesario. El metotrexato es teratogénico y debe evitarse. Notas Agradecimientos. El panel expresa su gratitud por las revisiones cuidadosas de una versión anterior de Oscar H. Del Brutto, Joe Zunt, José A. Serpa-Álvarez, Edward Ryan (Presidente) y miembros del Comité de Guías de ASTMH. El panel también agradece a Dean Winslow, el enlace del Comité de normas y prácticas de IDSA (SPGC), y Genet Demisashi por sus esfuerzos que nos guiaron a través del proceso. Renuncia. Es importante darse cuenta de que las pautas no siempre pueden dar cuenta de la variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el  juicio del médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera que el cumplimiento de las pautas enumeradas a continuación es voluntario, con la última determinación con respecto a la aplicación que debe realizar el médico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente. Si bien IDSA hace todo lo posible para presentar información precisa y confiable, la información provista en estas pautas es "tal cual" sin ninguna garantía de exactitud, confiabilidad o de otro tipo, ya sea expresa o implícita. Ni IDSA ni sus funcionarios, directores, miembros, empleados o agentes serán responsables de cualquier pérdida, daño o reclamo con respecto a cualquier responsabilidad, incluidos los daños directos, especiales, indirectos o consecuentes, incurridos en relación con estas pautas o la confianza en la información presentada. Soporte financiero. El apoyo para estas pautas fue proporcionado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Americana de Medicina e Higiene Tropical. Este trabajo fue en parte apoyado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas intramuros, Institutos Nacionales de Salud. Posibles conflictos de interés. La siguiente lista es una reflexión de lo que se ha informado a IDSA. Para proporcionar una transparencia completa, IDSA requiere la divulgación completa de todas las relaciones, independientemente de la relevancia del tema de la guía. La evaluación