Diagnóstico Diferencial en Fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA -_N S

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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M~a d r i d

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imeraedición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro, y aún menos de revisar su edición en castellano. En este caso confluyen ambas ocasiones, y ambas han supuesto un placer inédito. La lectura y revisión de Diag~30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento, y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos

Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial, enfermedades desmielinizantes (bilaterales), IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada)

Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB)

Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas

Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación)

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Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanóstico

Asimetría facial y ocular"^ Iy. Mire la posición de los ojos. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige,persiste y afecta al ojo no dominante. El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial, o a una parálisis del nervio facial. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares, la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell; si no se afcctan, la lesión es proxitnal al núcleo, ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. Cambios de color. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. El color ainarillo puede deberse a ictericia, especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. cálculos biliares, cálculos pancreáticos, pancreatitis, hepatitis, cáncer de Iiígado, de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica, trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida.

Cambios del habla, el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. Disarti-ia. Disfoiiía.

En la disfasia, no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra, sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media, el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior, a su vez rama terminal de la arteria basilar, de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. Eii consecuencia, es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. o mientras se aplica el trata~i~iento, y en tal caso. sólo si el paciente habla en ese momento. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo, para evitar la palabra que no puede recordar. La afasia, la pérdida completa de la palabra hablada, se dcbc a un infarto en el área de Broca, que es irrigada por la arteria cerebral inedia, una rama de la carótida interna. En la disartria, se elige la palabra correcta, pero se pronuncia de iiianera incorrecta. En la disfiincióii cerebelosa, que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar, el lenguaje es lento y titubeante, y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. Algo siii~ilarse escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje, la lengua y la faringe, en trastornos medulares. que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente, pero la voz suele ser baja y áspera, como si hubiera una laringitis, pero sin dolor. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos, que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga], imgado para las arterias vertebrales.

C a p i t u l o 3.

Observación

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* Estos son los patrows clescritos por Cyriax. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar;in lasia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte, respectivamente, del campo visual. Si el trastorno es bilateral, la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo), en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno. Cuando no hay alucinaciones, y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas, es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos, porque el área ciega se desplaza con la cabeza. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia, depeiidiendo de la extensión del área alectada19."l. En la hemianopsia hoinónima, la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. Además de la insoficiencia \,ertebrobasilar, los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. En la pérdida dc canipo heterónima, la pérdida es izquierda y derccha, y se debc a una lesión dcl quiasma. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. un ancurisina del polí-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osao si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícrse puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~antedel síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

10.

La

columna cervical

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cos y la hipertensiónZh.La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los sonivol*i System 2d d.Edinbu@, Churcbill Livingstone. 1983. 41. Rigueim-Veloso MT et al: Wallenberg's syndromc: a nview of 25 cases. Rev Nniml 25:1561, 1997. 42. Appenzeller O: Gening a sore head by banging it on the wall (editorial). Headache 13:77, 1973. 43. Boeduk - N: Cervical causes of headache and diuiness. in JD Boyling. N Palastanga (eds). Grieve's Madern M o n u i Xherapy, 2d ed. Edinburgh. Churchill Livingstone, 1994. Jull OA: Ceniical headache: a rcview. in ID BoyBng. N 44. Palastanga (eds). G r i w e ' ~Modem Mnnual Theropy. 2d ed. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1994. 45. Chirls M: Retrospective shidy of cervical spondylosis heated by anterior interbody fusion (in 505 patients) perfomed by the Cloward technique. Bull N Y Hosp Joint Dis 39:74, 1978.

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Parte l. Principios generales del diagnostico

profunda. se podría deher, por supuesto, al moviiniento de las costillas y la columna. Sin embargo, si así fuera, el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos n, no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión. Limitación de la flexión del tronco. Limitación de la flexión de la cadera. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. Inflamación glútea en algunos casos. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión, de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante, de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a, digamos 40'. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Neoplasia femoral superior. Sacroileítis infecciosa. Absceso isquiorrectal. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. Fiebre reumática con bursitis.

Neoplasia ilíaca. Fractura del sacro. El signo de la nalga es raro, pero no puede pasarse por alto, ya que su causa suele ser grave4.

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Estudios de casos

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CASO CERVICAL

Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años, por lo demás sana, se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria. Al día siguiente del accidente, comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior, con cefalea occipital, además de nAuseas, aturdimiento e inestabilidad. La sensación de mareo, sin vértigo, inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello; pero al cabo de tina semana, sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. Mientras tanto, continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas, pricticamente había desaparecido, exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha, pero no llegaba a interferir en la función. la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses, momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad, acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo, seis. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos, relajantes inusculares y antiinflamatorios. Este episodio. el tercero, comenzó hace cuatro días. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años. ¿,Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ES

190

Parte II.

Estudio de casos

El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. Una vez confirmado este punto, lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico, los medicainentos, una conmoción laberíntica, una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical, e isquemia vertebrobasilar. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable, porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. Además, el mareo es intermitente, con largos intervalos entre episodios. Los nietlicamentos son una causa posible, por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo. Sin embargo, mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam;itorios durante la fase aguda. el inareo tnejoró, así que esta etiolo,nía es poco probable. La historia indica ausencia de otologia, de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato, y el mareo no se acompaña de vértigo. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica. AdemBs, los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste, indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in;~ epis6dica de los síiitomas. Ningúri otro síiitoina. aparte del mareo de tipo 2, indica afectación de otro prir ci-aneal. pero esta consideración es margiiial. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando se lesiorinn. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el

mareo, y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales, este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical, pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral.

Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí. l.

Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). 2. Valor;ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares, Sharp-Purser). 3. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final). 4. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard). Si se descarta el origen ineiicionado, siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica, la exploración de ciiadrantes superiores y después. la exploración bioiiiecánica. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular, el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa. En contra los resultados de la valoración del inareo. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo ;iturdimieiito leve; la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa.

Caso cervical 1

Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico, por lo que se realizó una exploración biomecánica. La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha, con una sensación fi-

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nal mecánica patológica (frenada). Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 313. u&=

Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello, de carácter intermitente. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada. especialmente leyelido o viendo la televisión, y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse. No describía dolor neurológico ni parestesias. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición. No podía enconlrar ninguna razón para el dolor, y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina.

Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? üu

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Parte II.

Estudio de casos

En realidad, no hay motivo de inquietud. Se trata de un primer episodio. La distribución del dolor es cervical típica. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva, podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco. En relación con el aumento del dolor por la mañana, se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho, con una almohada de gomaespuma. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha, con

una sensación final mecánica patológica o frenada. El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento, permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. A la mañana siguiente, el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 3 13. w

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CASO CERVICAL U:

Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años, al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente, experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión. extensióii o rotación en el momento del accidcntc, contestó negativaniente. El accidente se produjo 6 días antes. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral. Desde el accidente, el dolor había avanzado, descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo, con una molestia leve en lo dedos índice y pulgar. Durante los (los últimos días, había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar, y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión, que se consideraron negativas. En este momento, el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio, además de los analgésicos. El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7,o, y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés.

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iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s

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Parte II. Estiidio de casos

El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical, pero parece ser el caso de esta paciente. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado, es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones, ligamentos o músculos, al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos, siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. De nuevo, resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos, aparte de la compresión por un disco. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante, es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. Dada su edad, la estenosis lateral tampoco es una candidata seria, especialmente porque la radiografía fue negativa. La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno, mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical, será neces'ario revisar el diagnóstico. Además, cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6.

Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes. Había una limitación grave del niovimiento cervical. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello; la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. La rotación derecha era de 30°, limitada por espasmo, y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. La compresión producía dolor en el cuello, y la tracción no afectaba a la paciente. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. Además, la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores, porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 314. c w

CAS

Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior. En el momento del accidente, la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás, recibiendo el impacto directo en la parte trasera, y desplazándose su coche hacia delante. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto, se abrazó contra el volante. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento, y tampoco sufrió amnesia. En el momento del accidente, sintió un dolor leve en el cuello, que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. No se quejaba de cefalea, mareo ni parestesias. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día, y la paciente lo describía como moderado, alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. Al dolor cervical posterior, se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. Desde ese momento. no se habían producido cambios en el dolor. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. No tenía problemas para dormir. La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. A partir de la historia, ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS

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Parte II. Estudio de casos

Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte.

1. La fuerza de extensión fue simétrica, dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). 2. No se produjo u11 traumatismo craneal directo, ni pérdida dc consciencia, y no hubo amnesia. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. 3. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto, otro factor que parcce ser de buen pronóstico. 4. El pico del dolor fue diferido. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda, coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos, y ofrece un inal pionhtico. 5 . El pico del dolor fue iiioderado. Cuanto más intenso hiera el dolor, peor sería el proiidstico. 6. No sc observaron síiitornas iieurológicos. A pesar del buen pronóstico, es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de podían presentar lesión de una arteria, con síntomatología escasa o nula. En todos los trauinatismos del cuello, debe seguirse la secuencia presentada en la página 138, indepen-

dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo.

Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa, y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical, la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80", provocando dolor contralateral posterior del cuello. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. Atleiiiis. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do, inuy leve. La coinpresión y la tracción eran negativas, aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. En la valoración bioineciinica, se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿,Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii, vaya, por favor, a la página 314. m

Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. Al oír el frenazo de un coche tras él, giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante, golpeándose la cara en el volante. Negaba que hubiera perdido el conocimiento, pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Había sido llevado al departamento de urgencias, donde se le hizo una radiografía del cuello, con resultados negativos. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática, zona que había dejado de doler durante la última semana. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente, pero 30 minutos más tarde, en el hospital, Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. Se le aconsejó que acudiera a su médico. También había sentido vértigo continuo al principio, e intermitente después del priiiier día. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Al cabo de tres días, sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho. Al día siguiente acudió a su médico de familia, que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol), y le dijo que se quitara el collarín. Se ausentó dos días del uabajo. Cuando volvió a su puesto de soldador, era incapaz de tolerai- el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar.

Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas, todavía estaba de baja, pero se inovía mejor.

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Parte II.

Estudio de casos

El dolor suboccipital no se había modificado. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia, especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda, que había aparecido en los últimos días, al ir aumentando su arco de movilidad. A las cuatro seinanas. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM, y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. ¿Cuál es so opinión en este momento? ;Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas, como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. Es probable que este dolor fiiera inmediato, pero no lo recuerda. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical, debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. Sin embargo, la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes, y precoces más que tardíos. El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable, ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical, como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. La explicación más probable del vértigo es una

coiiiiioción laberíntica. Dada la constancia de la posición de provocación, lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente, ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual, partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración.

Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión, esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. No había signos de pares craneales, aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales), la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2, mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda, mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0), que reproducía un dolor suboccipital leve. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo.

Caso cervical 5

La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas, la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda, en alrededor de un 25 76; y ninguna de las dos era dolorosa. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada, mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético, se efectuó una exploración biomecánica. Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento

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occipitoatloideo, aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo, aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. La extensión y la flexión lateral derecha, así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la piigina 315. m

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso Valoración subjetiva Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

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Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

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CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años Valoración subjetiva Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

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Valoración objetiva En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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Parte II.

Estudio de casos

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo Valoración subjetiva Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

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Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

ASO CERVICAL

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Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. Aunque sin causa aparente, el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición. Todos los movimientos aumentan el dolor. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés.

Valoración objetiva En la observación, el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo. No hay déficit neurológicos. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación), en la medida de lo posible debido a la tortícolis, no es dolorosa. Para conocer la solución, vaya por favor, a la página 318. LW

Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos, que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. así como de cefalea occipital, acude para tratamiento. El dolor apareció tres meses antes, después de una caída en la que se golpeó la cabeza. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión, excepto los minutos siguientes a la caída. Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después, pecn n el lado derecho, pero inucho peor a la mañatia siguiente, al levaiiii~rse. Además de la cefalea occipital, la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo. por toda la cabeza, que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. Esta sensación había persistido desde el accidente, pero nunca había sido i ~ i tensa. Se quejaba de dificultad para coricrntrarse, para dormir y para motivarse, y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente, durante el cual se sentía inestable y, ocasionalinente, se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura, de la bipedestación a la sedestación. o vicevers;~.o al volvcrse de manera brusca. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada.especialmeiite si estaba leyendo. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera, la exacerbación Iiabíri sido t;in ;iguda. que sólo había podido aguantar un par de dias. Ciiendo el dolor sc agravaba, se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's

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Parte II.

Estudio de casos

Compensatioii). Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas, y fisioterapia en forina de ultrasonidos, estiraniientos y tei-apia craneosacra. Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito, si era demasiado enérgico, aumentaba la cefalea. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores, en relación con uiia lesión laboral. Por esta razón, Iiahía estado de baja algún tiempo. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics, que había inejorado con Elavil. Desde entonces. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. pcro durante la entrevista parecía deprimida. ¿,Cuál cs su opinióii en este momento? ¿,Ch. mo procedería con la valoración? ow Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales, la hlta de motivación y los síntoinas vagos, adeiiiás de la historia de depresión. Sin embargo. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva, tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación, también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~(lesióii craneal postraumática). Adenilís, el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente, iio progsesaroii y son locales, sin aí'cctación de otras áreas corporales, un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. Su depresión aparente puede ser real, y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva, al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. En cualquier caso. es algo que debe decidir su médico, si bien, ki paciente nccesita

cierta orientación para plantear el tema a su médico. Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico, y confirmarlo o descartarlo, que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. Es probable que sufriera una conmoción, aunque negara la pérdida de coiisciencia. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. En el lado derecho, los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses, por lo que se pueden excluir causas más graves, como una hemorragia intracraiieal lenta. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio, con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava, y a una cefalea difusa m j s profunda. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello, mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física, que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal, o asociarse al de dolor crónico. Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. está claro que ha scifrido una lesión cefálica. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética, iiecesita una valoracióii de pares craneales y, quizás, una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales, pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible, para poder encontrar el origcri del niareo. El resto dc la exploración será la Iiabitual.

Caso cervical

Valoración objetiva La paciente parece cansada, pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. La valoración de los pares craneales es negativa. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111, IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales, incluida la prueba de Sharp-Purser, es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración), se realiza la prueba de Hallpike-Dix, que reproduce el mareo con la cabeza en rotación, izquierda o derecha, y en extensión. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. Conserva movimientos cervicales de arco completo. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda.

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Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación), mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales. No se encuentran signos de déficit neurológico. Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas. La compresión y la tracción también son negativas. La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea, aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. Es necesaria tina exploración biomecánica. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. Diagnostique, trate y pronostique. Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 318. níp

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S 8 CERVICAL

Vértigo tras manipulación

Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento. Aunque la cefalea apenas había mejorado, el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo. Tras cuatro sesiones, la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. que la remile a nuestra consulta. El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses. pero sin 1-elaci6ii con una causa. No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo. i,Cuál es au opinión en eite inoineiito'? ;,Cóino proceclcría con la valoración'?

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Parte II. Estudio de casos

Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación. Las técnicas en sí pueden ser muy simples; por desgracia, también pueden serlo algunos profesionales. Una de las causas documentadas de com~licacionesadversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales. El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno, posiblemente sea cierto, pero no debe ser la primera suposición. La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo, como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical, el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo), y cuando produce vértigo, 6ste es relativamente leve y de corta duración. Esta paciente, al menos en potencia, está expuesta a sufrir un accidente, y deberían tomarse b

todas las precauciones. El fisioterapeuta menos experimentado, probablemente, debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia.

Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual, de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll,a de afectación neurológica,La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. No se encontraron signos de vías largas de motora, espastic,dad, dolor o pérdida de bilidad táctil fina, propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín. negativas, La valoración de ten. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales, dolor en la y la rotación izquierda, La e,ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa,ión de extensión) en la occipitoa. tloidea izquierda. ¿Cuál sería su siguiente paso?

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Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 319. ow

CAL

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Cefalea retroorbitaria

Valoración subjetiva Una mu.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución, que había sido diagnosticada de «migraña cervical,), La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina, como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad, hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín. El dolor era continuo y, desde el aumento inicial de su intensidad, no s e había modificado. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar, o en habitaciones iluminadas. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras. No tenía antecedeiites de dolores similares. aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que, desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi- y se había solucionado con terapia de nianip~ilación. La historia clínica no aporta datos de importancia. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol.

Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual, de forina normal y sin dolor. Presenta cierta pérdida gicos en forma de debilidad, pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. No se valoraron los pares craneales. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. Desde una perspectiva espacial, esto puede suceder, peso no es frecuente. Lo normal es que, a veces, el dolor pase de un área a otra. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello, pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. De nuevo, esto no es raso ni infrecuente. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical.

Llegados a este punto, no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. Se realizó una exploración biomecánica. La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor, ni en ese moineiito ni después. Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 , con una sensación final mecánica patológica. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal), pcro dolorosa al filial del arco. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales. Diagnostique, pronostique y trate. Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 320.

Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello, que empeoró aquella noche, unas 5 ó 6 horas más tarde. A la mañana siguiente, el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). En ese momento, tenía dificultades para mover el cuello, especialmente hacia atrás y a la izquierda. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. Durante los días siguientes descansó, y al volver al trabajo el lunes, se sentía mejor. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo. Trabajó durante los dos días siguientes. En ese tiempo, el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. La parestesin se hizo mucho más intensa, pero se mantuvo en la misma localización. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia. El jueves siguiente, acudió de nuevo a su médico. Éste le aconsejó que siguiera trabajando, que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. A mediados de la semana siguiente, los síntomas habían aumentado hasta el punto de que

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Parte II.

Estudio de casos

simplemente no podía continuar trabajando. Volvió a su médico, el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta. En la consulta, relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. A veces, el dolor la despertaba por la noche mientras dormía, aunque no podía decir qué lo piovocaba, si la postura durante el sueño o el movimiento. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo, pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. La parestesia era interinitetite, apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y, últimamente, al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. No se quejabii de mareos ni parestesias, aparte de las mencionadas en la niano izquierda. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC.

Valoración objetiva La valoración de pares craneales, vías largas y fractiiras fue negativa. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa, así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical, superoexterno del brazo y las parestesias. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. La flexión lateral derecha era de arco completo, pero reproducía la parestesia. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello, superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode-

rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica, pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. Los reflejos fueron simétricos y normales. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. La ti-acción no tuvo ningún efecto. ¿Tiene usted algún diagiióstico, plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz

Diagnóstico. Por los síntomas de la paciente, parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle,jos tendinosos profundos. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. Al continuar trabajando. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y, poiconsiguiente, de la afectación nerviosa. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió), por lo que no est'a contraiiidicada cotno tratamiento. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. por lo que dehería ser capaz