diagnostic in oftalmologie

DEI{ISLAMDOGAI{ CONSTAI{TIN

EARAH

JURJA SANDA

DrAGNosTrcuL

ix

OFTALMOLOGIE

Ovidius University Press

Constanta 2006

CAPITOLUL I DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SEMNELOR $I SIMPTOMELOR OCULARE 1.

Simptome

Conjunctivita

Iridociclita acutfl

Durerea

acutfl disconfort

Glaucomul acut

moderatd, cu foarte intens6, iradieri frontale, oculard gi temporale, mai perioculard; ales noaptea; cefalee, llcrimare

accenfuatdla presiunea

regiunii ciliare Acuitatea

scdzutd

Foarte scdnttd

superfi ciald

perikeraticd, profundd

mucoasa,

(congestie activd) lacrimald

de stazd, (congestie pasivd)

intactd,

vizuald,

Hiperemia conjunctivalS,

Secrefia

Iacrimald

mucopurulentd Corneea

normalS

edem endotelial, precipitate pe fata posteri oard

fulbure, edem epitelial

Camera anterio ari

normal6

normald

micd sau

inexistenti

Umoarea

normal6

apoasfl

Pupila

Iris

normal6

normal

tulbure (Tyndall Tulbure (Tyndall

pozitiv)

pozitiv)

mioticS, areflexiv6, deformatd

midriaticd,,

mediilor Fund de ochi

normal6

se poate

examina normal

de

culoare verzrrte congestiv (de edemaJiat (de culoare inchisd), culoare inchis6), desen gters,

Transparenfa

imobili,

sinechii posterioare opacitdli pupilare normal, dificil de examinat in caz de exsudat in camera anterioard

desen gters, impins spre cornee

opacitdli corneene

imposibil de examinat datorrtI, edemului epitelial corneean. CAnd se poate

examina: paprla hiperemicd, edemaf iatd,, vase sinuoase, dilatate, cu sau

ftrd hemoragii Tensiunea

ocularfl

normall

normald sau scizutd (cu exceplia

iridociclitei hipertensive)

retiniene. foarte mult crescute, (601OOmmHg)

Debut

gradat

de obicei gradat

brusc

Vf,rstfl

la orice vdrstd

la orice virstd

de obicei dup6 40 de ani

Simptome generale

absente

tate gi atenuate

grefuri, virsdturi, bradicardie (se poate confunda cu abdomen acut)

Tsbel 1.

2.

Scflderea proqresivfl a vederii Ia vflrstnici

2.1. Anamneza

o

uni- sau bilateruld? o de cdt timp dweazd? . defectulvrzval este central sau global? o dacd, in familie au glaucomatp$i* ? o dacd suferd de diabet zaharat HTA sau alte maladii de dacd este

sistem ?

o

dacd a unnattratament gi

duratalui

?

2.2. Examinare o misurarea A.V. la distantd Scara Snellen

5150: IlI0 5140: 1/8 5130: 116

5ll5: U3 5120

Scara Monoyer 0,1

Dimensiune (mm) 15,55

lI,64 0,2

8,73 7,24 5,82

0,3

4,36

Y4

5lI0 511

,5

-

t/2

0,4 0,5 0,6

- 213

515: I

3,62

2,9t 2,4I 2,r8

0,7 0,8 0,9

2,06

I

r,45

1,81

l,6r

Tsbel 2. Scara Snellen qi Monoyer (distanld de examinare 5 m)

o mdsurarea A.V. cu punctul stenopeic

Fig. 7. Punct stenopeic Metoda Donders se face prin examinarea A.V. a ochiului la distanfa de 5 m, in fala optotipului. examin area fEcdndu-se separat pentru fiecare ochi, ochiul neexaminat fiind acoperit cu o sticld matd sau cu o palet6.

Pentru a diferenlia scSderea A.V. prin viciu de refraclie de o afecliune organicd, agezdm in fala ochiului examinat un punct stenopeic (ecran metalic perforat in centru). ln cazul viciului de refracfie, A.V. se va imbunitdfi prin suprimarea aberaliei

qi de sfericitate, iar in cazul tulburdrilor de transparenfS a mediilor, vederea va fi mai scdnrtd datoritd cromatice

diminudrii cantitetii de lumini.

o examinarea corneei, camerei anterioare

gi

pupilelor

o m6surarea T.O.

o oftalmoscopia cu pupila dilatatd o eventual examenul simfului cromatic

2.3. Cauze

. . o o o o

catatacta glaucomul primar cu unghi deschis degenerescenfa maculard,legatd, de vdrstd maculopatia diabetic6 atrofia opticd opacitifi vitreene

3.

Scflderea bruscil a vederii (mai mult de24 de ore)

3.1.

Etiologie

o cavze unilaterale -obstrucfia ACR -tromboza VCR -retinop atta seroasd centrali -dezlipirea de retind -hemoragia vitreeand -neurop atta ischemici

-coroidita

cauze bilaterale

-hipertensiunea malign6 cu edem macular -edem papilar de lungd duratd -leziuni chiasmatice

3.2. Anamneza uni- sau bilaterald,?

a

dacd este

o

dacd simptomele sunt constante sau intermitente ?

dacd apare in condilii de staticd sau in dinami cd ? o dacd este severd sau nu ? O dacd pacientul este hipertensiv sau diabetic ? O

3.3.

Bxaminflri mdsurarea A.V.

o

reflexele pupilare oftalmoscopia direct6 gi indirectd angiofluorografia ultrasonografia

o o o o

4. o

Scflderea

tra

4.1. Ctuze atac ischemic ffanzitor

o edem papilar o migrend o neurop atra ischemici o spasme ale ACR o tromboza VCR o hipotensiune in ortostatism o anemie severd 10

Durerea ocularfl 5.1. Cauze conjunctivite

3. o

o

episclerite sclerite keratite

o

iridociclite

a

atac acut de glaucom

o o

6. o o o o o

Durerea orbitaril 6.1. Cauze

pseudotumori orbitare nevritd opticd retrobulbafi parulizii de nervi cranieni in diabet sinuzite vicii de refractie

7.

Cefaleea

7.1.

Anamneza

o intensit atea, regiunea, frecvenfa o O

agravan[i graduald sau bruscd antec edente heredo -colaterale

7.2. o o o

o O

o

Examinflri

reflexele pupilare motilitatea oculard mdsurarea T.O. evaluare a func liet v rz;uale

refracfia dupd cicloplegie oftalmoscopia dupd dilatarea pupilei 11

gi

evenfualii factori

8.

8.1. Cauze

o astigmatism o deformiri ale corneei o keratoconus

o dezhpue de retind o migrena

9.

Djplopia 9.1. Monocularfl

o cataractd incipientd

.

luxafia sau subluxafia cristalinului sau pseudofakului

o astigmatism neregulat o scleroza in pl6ci

9.2. Binoculari o parahzia nervilor cranieni III, IV, VI

10. Prurit ocular Cauze o conjunctivite alergice . conjunctivite virale o blefarite o sindromul de ochi uscat

.

alergie la medicamentele topice o ufinare a pwtdrii lentilelor de contact

1L. Senzafia de gqrp strflin Cauze o blefarite t2

o sindromul

de ochi uscat

.

trichiazis

o

abrazie corneeand

o corpi strdini corneeni superficiali o keratita punctatd

12. Fotofobia Cauze

. o

. .

abtazie corneeand edem corneean uveita anterioard

albinism o aniridia

13. Hemeralopia Cauze o miopia necorectatd o deficienfe de vitamina A

o retinop atia pigmentard

o glaucom avansat

14. Senzatii luminoase Cauze

o dezlipte

.

de vitros uveitd posteri oard

o hemoragie vitreeand

o

dezlipne de retind o opacitdli corneene o migrend, tranzitorie

15.

C

o cicatrici corneene

.

edem corneean o glaucom cu unghi inchis

o cataructd,

16.

Fotopsii Cauze

o dezhpire de retind o decolare de vitros o retinite o migrene 17. Vedere coloratfl o o o

Cauze dezhpire de vitros sau dezlipire de retind (eritropsie - rogu) intoxica[ia cu digitald, (cianopsie albastru) dupd angiofluorogr afre, in icter, dupd tratamenful cu sulfonamide gi clorotrazide (xantopsie galben) dup6 tratament cu griseofulvind (cloropsie verde) -

18.

Heterocromiairianf, 18.1. Hipercromie irianfl

nevul Ota (melan ocjtozd, oculo-dermali)

Fig.2. Nev Ota (melanocitozd dermald) 14

o o o

o

siderozdbulbard tumori iriene pigmentate sindromul Sturge - Weber tratament indelungat cu latanoprost

18.2. Hipocromie irianfl congenttald, (numai a unui sector sau a intregului iris)

Fig. 3. Hipocromie iriand tn sector

o sindromul Claude Bernard - Horner

.

ciclita heterocomici Fuchs

19.

Cresterea bruscfl a tensiunii oculare o atac acut de glaucom o glaucom primar cu unghi deschis de natur6 inflamatorie o sindromul Posner - Schlossmann . glaucom malign

.

glaucom postoperator o hemoragie retrobulbard t5

20. Scflderea vederii. cu F.O. normal 20.L Nevritfl opticfl retrobulbarfl o de reguld este unilaterald,

.

durere oculard spontand qi la migcdrile globului ocular o nu intotdeauna este afectatd, gi papila scdderea vederii culorilor a defecful vizual este central sau centrocecal sau arcuat

o

20.2. Sindromul Stargardt (fundus flavimaculatus) a a

afecfiune bilat erald, ce apare la copii sau la tineri atrofia regiunii maculare

20.3. Ambliopia O

o

asimptomaticd A.V. nu se imbundtdfegte dupd corecfie

20.4. Amaurozl congenitalfl Leber o o

nistagmus ERG anormald

20.5. Acromatopsia o o o

nu diferen[iazd,nici o culoare nistagmus fotofobie

21.

Scotoamele pot fi:

21.1. Pozitive

(

sesizate

(sesizate de examinator)

21.2. Centrale in: o o o o o

leziuni maculare papilite nevrite optice retrobulbare intoxicafii leziuni occipitale t6

de pacient) sau negative

Fig. 4. Scotom central 21,.3.

Centrocecale

Fig. 5. Scotom centrocecal

21.4. Arcuate (scotom Bjerrum) o

o o

glaucom ischemie optic d anterroard, miopie forte

t7

- cauze

:

Fig.

6. Scotom

arcuut

21.5. Paracentrale implicd

o regiune aproape de

punctul de fixaJie, frrd a-l include

2I.6. Pericentrale implicS o regiune ce inconjoari simetric punctul de fixalie, frrd a-l atinge

21.7. Altitudinale

-

implici

doud, cadrane

superioare sau inferioare, ca in: o o a O

o O

glaucom ischemia opticd anteri oard, obstrucfie de ram artenaI trombozd, de tam venos nevrite Ieziuni chiasmatice

2I.8. Hemianopsia binazalfl in: O

o o o

glaucom anevrism al carotidei interne

tumori pituitare leziuni occipitale bilaterale 21.9. Hemianopsia bitemporalfl in: adenom al glandei pituitare l8

in cAmpurile

O

craniofaringiom

o

meningiom

O

regiunea supraselard gliom de nerv optic meningit6

O

la nivelul aripii mici a

sfenoidului sau in

Fig. 7. Hemianopsie bitemporald tn leziuni ale chiasmei optice

.

21.10. Hemianopsia omonimfl ln: leziuni la nivelul cdilor optice

o leziuni temporo-parietale o leziwioccipitale

I

Fig.

8. Hemianopsie homonimd

19

2I.11. Hemianopsie C.V.

in cadran

implicd un cadran al

Fig. 9. Hemianopsie tn cadran

22.

Hipotonia ocularfl

o

dezlipire dq coroidd . traumatismul corpului ciliar . dezltpte seroasl de retind o intervenfii chirurgicale o traumatism al globului ocular o fttzia globului ocular . coma diabeticd . administrarea indelun gatd de acet azolamrdd,

23. Hipermetropia

progresivfl

Cauze o prezbiopia o dezlipirea seroasd de retind o hipoglicemia o tumori retroorbitare

20

.

24.

Miopia progresivfl

miopia forte o stafilom

25.

Discromatopsiile sunt de 2 tipuri:

25.1

fundamentale (rogu, verde, albastru) : o protanopia _ absenfa perceperii culorii rogu (apare la discromalii tip Dalton) o deuteranopia _ absenfa perceperii culorii verde (apare la discromalii tip Nagel) o ritanopia : absenla perceperii culorii albastru (este extrem de rar6)

25.2. o

o

fundamentale : protanomalia (Hart) deuteranomalia (Rayleigh|

o tritanom aha (este

ipoteticd)

2L

Cromatopsii

Aconit Amfetamine Antipaludice de sintezd

Barbiturice Digitalice Griseofulvina

Deficit R-V I

Deficit R.V II Clorttazida Acid Digitalice nalidixic Nitrofuran Butazolidina Chinina Clioquinol Triodina Disulfiram

Fenacetina Santonine

Deficit

Deficit albastru variabil Antipaludice Anticomiliale Antipaludice Eritromicina de sintezi Indometacin Chelatori Retinoizi Diabenese de sintezd

Etambutol Ibuprofen

Litiu

IMAO

Vincristina

Fenotiazine

Izoniazida Laruxyl

Salicilat

de

Na Streptomicina Sulfodiazina Tilbequinol Tifomycine Tolbutamida Tabel 3. Medicamente ce pot aveu un efect toxic, tradus cu

tulburdri ale simtului cromatic O menliune speciald trebuie fbcutd in glaucom. Examin area simfului crom atic in glaucom nu face distincfie intre glaucomul cu unghi inchis gi glaucomul cu unghi deschis. Tulburdri ale perceperii culorilor in glaucom apar inilial in axul albastru galben inaintea apariliei deficitelor de cAmp vrzual. Perimetria attomatizatl staticd cu stimuli colorafi are rolul de a evidenfia precoce scdderea pragului percepfiei colorate in axul albastru - galben datoritd alterdrii celulelor ganglionare. Alterdri verde nu apar dec0t in glaucomul evoluat. in axul Pierderea discriminirii cromatice este urrnarea pierderii difuze a fibrelor optice.

-

rogu

22

Existd mai multe metode de examinare: o Tabele pseudoizocromatice Ishihara adtcd plange formate

din mozaicuri colorate in diferite tente, care desemneazd cifre sau litere: -Planga

nr. 1 are desenat, din buline colorate o cifrd

lizlbrld pentru subiecfii norrnali qi pentru discromali: este planga de demonstralie

-Plangele

nr. 2

9

sunt citite incorect de

cdtre

discromali -Plangele

normali -Plangele

nr. 10 - 17 pot fi citite doar de c6tre subiectii

nr. 18 - 2I sunt lizibile pentru discroma{i

gi

nelizibile pentru normali -Plangele nr. 22 - 25 diferentraz6 protanopii care citesc numai a doua crfrd, de deuteranopi care citesc numai prima cifrd.

Fig. 10. Ishihara 23

Fig.

11.

Ishihsra

Testul Farnsworth Munsell 100 Hue este format din patru penare in care se gisesc dispuse 84 de pastile colorate. Se cere subiectului sd aranjeze in fiecare penar pastilele in

ordinea progresiunii tonalitdlii lor. Examinatorul noteazd, ordinea indicatd de cel examinat pe baza numerelor de pe dosul pastilelor. Pe baza unui calcul simplu se traseazd o diagramd ce diagnostrcheazd precis orice modificare patologici a simfului cromatic, inclusiv acea minimd alternare numitd low discrimination.

24

9Z

doun4,t, (p ldoun"tanap (c ldoun4o"rd .ZI 'fit,f @ lqnw,tou (n :anH 001 nasunry - 4trousu"tnl IrysaI

CAPITOLUL ORBITA

il

Examinarea se efect:seazd la lumina zilet sau la lumini arttfrcrald pentru a evidenfia orice modificare privind aspectul regiunii orbitare sau al raporturilor globului ocular cu perefii gi tesuturile din orbitl. Pentru o examinare corecti, examinatorul se a$eazd, pe scaun, la acelaqi nivel cu examinatul gi in fala sa (adicd cu spatele la fereastrS).

1. Exoftalmia

1.1.

Clasificare anatomicfl o unilateralfl -inflamatorie -vasculard -tumoral5

-chistici o bilateralfl ftalmop atia distiroidiand -trombo za de sinus cavernos - di s o sto zd cr anio - faci ald ( s indromul Crouzon) -neuroblastom metastati c -o

-mielom multiplu -

granul omatoza Wegener

1.2.

Clasificare pe grupe de vflrstfl adulfi - congestivfl -celulita orbitard acutd -pseudotumori -tumori metastatice 27

ftalmop atia tiroidiand -trombo za de sinus cavernos - fi stula c arotido-c averno asd

-o

adulfi

-

axialfl

ftalmopati a di stiroidiand -nemanglom cavernos -varice orbitare -o

adul{i

- neaxiali

-mucocel -meningiom al aripii mici a sfenoidului -extensie a unei tumori sinusale in orbitd -tumori ale glandei lacrimale

copii elulitd orbitard, acutd, -pseudotumori -gliom de nerv optic -leucemie acutd -c

-neuroblastom metastati c

1.3.

Investiga{ii ir

o Anamneza -vdrsta -debutul -durata

-fluctualia -cronologia simptomelor

o Inspecfia -dacd, este

unilaterald sau bilaterald

-dacd este axtald sau laterald, -dacd este pulsatild sau nepulsatild

-culoarea pielii pleoapei 28

-examinarea regiunilor

de vecindtate: craniu, sinus

maxilar o Palparea

o

:

-dacd la presiune este rezistentd tumord solidd -dacd este reductibilA - tumord vasculard

Exoftalmometria se

efectueazd,

cu

ajutorul exoftalmometrului Hertl'care este a1c6tuit dintr-o tijd de olel pe care culiseazd doud sisteme ce prezrntd fiecare cdte o oglindd inclinatdla 45 grade qi cAte o rigld, gradatd. -normal, apexul corneean se afld la aproximativ t4-16 mm anterior de rebordul orbitar extbrn -sub 14 mm se vorbegte de enoftalmie -cdnd apexul corneean proemind intre t6 18 ffiffi, se vorbegte de exoftalmie u$oari -intre 18 - 20 mm exoftalmie medie -intre 20 - 25 mm exoftalmie mare -peste 25 mm exoftalmie fo arte mare

-

Alte examinflri -A.V. este scdnttd, c0nd este ocupat spaliul retroorbitar

fi simptom in cadrul tumorilor de nerv optic -reflexele pupilare pot fi normale sau lenege in sau poate

compresiuni de nerv optic: reflexul fotomotor direct (se acoperS ambii ochi ai pacientului cu palmele examinatorului dup6 care un ochi va fi descoperit gi se va remarca o contrac{ie rapidd Ia lumind), reflexul

fotomotor indirect (consti

in declang atea reflexului

pupiloconstrictiv nu numai de partea ochiului iluminat, dar gi la ochiul opus; se acoperd un ochi in timp ce celllalt ochi este l6sat decoperit qi ridicAnd mdna de pe ochiul acoperit, apare mioza la celdlalt ochi) qi reflexul (se inviti pacientul sd

priveascS tra distan!5 qi apoi brusc se {txeazd degetul

examinatorului la distanfa de 15 cni de nasut pacientului, pupila contractAndu-se propor{ional cu aeomodalia gi cu convergenfa) *exarnenul biomicroscopic, in special pentrn alte semno

inflamatorii -oftairnoscopia: edem papilar, dilatalii venoase -tonometria digitali a orbitei

o Examinf,ri paraclinice -explor area functiei tiroidiene -exarnen O.R.L. e Examin6ri speciale

-radiografra orbitarS: locahzarea extracrbitard intraorbttard -venografta orbitard: in varice orbitare

-angiografta carotidiani: ?n obstruc{ia

sau

ACR qi in

axoftalmia puisatiiS

-ultrasonografia:

in tumori orbitare (solide, ehistice,

angiomatoase) gi ?n leziuni orbitare infiltrative -tomografta computenzatd: ajutd La vtzua\tzarea osului maIat, ztgomatie -RMN: ?n leziuni infectioase orbitare

Z" telulita or itarfi acutfi

o Cauze -infecJii aie sinusurilor nazale asociate -posttraumatic -postchirurgical in intervenlii pentru sacul lacrimal sau strabism

-infecfii de vecindtate ca: dacriocistita, infeclii supurative ale pleoapei sau ochiului, infeclii dentare

Caracteristici clinice -unilaterald -exoftalmie dureroasi -edem palpebral cu durere la presiune -congestie conjunctivalS gi chemozis -limitarea migcdrilor globului ocular -edem papilar in caz de compresiune a nervului optic

Investigafii -anamnezai debut acut cu durere, tumefac\ia pleoapei, diplopie, fotofobie -exoftalmometria -testul cu sticlS rogie pentru diplopie -testul la lumind pentru fotofobie -reflexe pupilare -oftalmoscopie -CT orbitd gi sinusuri

.

.

3. Pseudotumori orbitare Caracteristici clinice -pot fi acute, recurente sau cronice -simptomele includ durere, diplopie qi deteriorarea A.V. -de reguld sunt unilaterale -pot fi localtzate sau difuze, anterioare sau posterioare -se asocrazd cu durere gi tumefacliapleoapei -limitarea migcdrilor globului ocular -chemozis -masd palpabild orbitard

Investigafii -examenul excursiilor globilor oculari -tonometria -evaluarea nervului optic 31

-examindrt serologrce -biopsie dupd aspirare cu ac fin -ultrasonografie -CT

-RMN

4. Exoftalmia tiroidianfl o Caracteristici clinice -frecvent bilat erald, dar poate fi gi unilaterald,

-manifestdri sistemice de hipertiroidism ca: tremur, tahicardie gi transpiralii abundente

-ldrgirea fantei palpebrale printr-o

hipertonie pennanentd a pleoapelor datoritd spasmului muqchiului ridicdtor neted Mtiller - semnul Dalrymple -tremur la inchiderea fantei palpebrale semnul Rosenbach

-necobordrea pleoapei superioare la privirea in .jos semnul von Graefe -incetinirea ridicdrii pleoapei la privirea in sus - semnul

Griffith

-tremor

fin fibrilar aI

pleoapei superioare insoJit

- semnul Rosenbach -insuficienja convergenlei la privirea de aproape cAteodatd de blefaro spasm

semnul Moebius

-retraclia pleoapei superioare,

cu

impiedicarea inchiderii complete a ochiului (semnul Stellwag I) gi cu dificultatea (raritatea) clipitului (semnul Stellwag II) -exoftalmie -migc6ri restrictive a mugchilor oculari extrinseci -in cazuri severe, afect area corneei gi a nervului optic

32

o Clasificarea Werner a modificflrilor oculare in maladia Graves: -clasa 0 -clasa 1 -clasa 2 -clasa 3 -clasa 4 -clasa 5 -clasa 6

o Investigafii

fErd semne sau simptome retrac[ta pleoapei superioare tumefaclra lesutului periorbttar

exoftalmie motilitate oculari restrictionatd

-

afectare corneeand afectarca nervului optic cu pierderea vederii

-anamneza -examen oftalmologic complet -nivel crescut T4 - indicator de hipertiroidism -nivel relativ crescut T3

.TSH

-I

-examindri imagistice orbitare

5.

Tromb oza de sinus cavernos . Cauze -stafilococii ale felei -otomastoidite -septicemii o Caracteristici clinice -debut violent

-bilaterall -exoftalmie precoce -afectarea stdrii generale -durere accentuatd oculafi, qi perio culard, precedatd de oftalmoplegie -paralizii ale nervilor cranieni - frecvent oculomotor gi abducens, ocazional trohlear, tar facial 33

6. Fistula de sinus cavernos o Cauze -traumatism cranio-cerebral -rupfurd spontand, a unui anevrism intracavernos

Caracteristici clinice' -unilateruld,

-exoftalmie dureroasd gi pulsatilS -chemozis accenfuat -dilatarea venelor epibulbare

Fig. 13. Vene dilatate tn fistula carotido-cavernoasd -oftalmoplegie -

dllatare a vene lor retini ene

-auscultafie: stetoscopul aplicat pe orbitd, deasupra pleoapelor tnchise suflu cu propagare Ia baza craniului (anevrism oftalmo-carotidian), suflu continuu (tumori anevrismale), suflu sincron cu pulsul arterial ce dispare la compresiunea carotidei la nivelul gAtului (anevri sm fi sur at carctido-c avernos)

Investigafii -CT

.RMN -Eco Doppler

'7.

c

o Caracteristici clinice -apare de reguld intre 2 qi 6 ant

.

-exoftalmie axtald -incefogarea vederii -reflexe pupilare afectate -edem sau atrofie opticd

Investigafii -radiografii orbitare (diametru canalului optic mai mare de 6,5 mm)

-CT (l6rgire fusiformd a nervului optic) -RMN pentru evaluarea extensiei tumorii

.

t.

Enoftalmia

Cauze

-ftizia globului ocular (bilaterald,, in boli consumptive, stdri de denutrilie severe) -micro ftalmie congen ttald -traumatisme orbitare cu fracturi de perefi orbitari -sindromul de retractte Duane (paralizie congenttald, pa\taId a mu$chilor drepli externi gi drepli interni)

-sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, mrozd)

35

ptozd,,

CAPITOLUL III MALADIILE PLEOAPELOR

l.

Anatomie Stmctura histologicd a pleoapei

:

l. pielea; 2. glandele Zeiss; 3. muqchiul orbicular; -1. muqchiul ridicdtor al pleoapei superio arc;' 5. glandele Meibomius; 6. deschiderea glandelor Meibomius; glandele Krause; -. glandele Wolfring; t. conjunctiva palpebrald

2. Examinarea pleoapelor

2.1. Deschiderea

palpebrald, o distanfa dintre marginea pleoapei superioare gi in61limea S*nrului palpebral vertical (normal9 - 10 mm) . distanla dintre comisura mediald gi laterald, gi ganful

),

ta-a

.

. |

Pozitia ochiului gi a marginii palpebrale

ptozd

entropion sau ectropion

2.3.

Alte examinflri tradtatea tendonului comisurii palpebrale laterale

mojiane

.

determinarea funcliei de ridicare a pleoapelor

37

sau

Fig. 14. Mdsurareafuncliei de ridicare a pleoapei

o examinareapielii pleoapelor qi a cililor o fenomenul Bell - migcarea de ridicare in sus gi in

afard, a

globului ocular ce survine la incercarea de inchidere a ochilor (in paralizia factald, de tip periferic)

2.4.

o o o

Cauze inflamatorii afecliuni infl amatorii orbitare asociate cu conjunctivita, dacriocistita gi dacrioadenita post intervenJii chirurgicale

2.5. Cauzeneinflamatorii

alergice o blefarogalazrs

3.

3.1.

o acute o cronice

lor Infectii bacteriene ale pleoapelor

a

seboreice

a

ulcerative

3.2. Herpes ) zona zoster

15.

Herpes zoster oftalmic cu afectarea regiunii nasului

33.

Chalazion

Fig. 16. Chalazion pleoupa inferioard

39

Fig. 77. Granulom conjunctival asociat cu chalazion

3.4.

Dermatite

de contact

Fig.

a o o

18.

Dermatitd de contact dupd utilizarea trutumentului antiglaucomatos

atopice cu afectarea conjunctivei gi a marginii palpebrale herpes simplex unilateral herpes zoster

3.5. Moluscum contagiosum noduli unici sau multipli

Fig.

79.

Moluscum contagiosum

asociat cu conjunctivita folicular6

Fig. 20. Conjunctivitd foliculard cauzatd de moluscum

4l

3.6.

Afectiuni ale marginilor libere palpebrale Entropion -senil

Fig. 27. Entropion senil -cicatriceal

Fig. 22. Entropion cicatriceal

-congenital

Fig. 23. Entropion

congenifut

fcrropion -senil

Fig. 24. Ectropion senil

43

-cicatriceal

Fig. 25. Ectropion cicatriceal posttraumatic

Fig. 26. Ectropion cicatriceal bilateral sever asociat cu porftrie

cutanatd

-paralitic

Fig. 27. Ectropion paralitic bilateral asociat cu paralizia

nervului facial

3.7.

Ptoza palpebralfl

Clasificare -simpld

Fig. 28.05 Ptozd palpebrald congenitald 45

-complrcatd: asociatd cu anomalii oculare congenitale: asociatd cu oftalmoplegie

-neurogen6: paruhzia neryului oculomotor comun. sindromul Claude Bernard-Horner -miogen6: miastenia gravis; distrofia miotonicd -traumaticd -pseudoptoza

Diagnostic diferenfial -dermatoqalazis

Fig. 29. DermatoSalazis -blefaroqalazis

o Investigafii -anamneza

tdll:

-

ex ami nar e a I at erali

-

determ tnar e a ptozer in

uni

po

I

at

zi tta

e

r ald s au b i I a ter

prtmafi,

ald

Fry. 30. MRD (marginal reflex distonce) a. Normal; b. Ptozd medie; c. Ptozd moderatd; d. Ptozd severd

Fig.

31.

Mdsursrea indQimii Sanlului verticsl

-determinarea funcliei de ridicare a pleoapei: se apasd sprdnceana pentru a elimina acfiunea frontalului in timp ce pacientul va privi in jos, apoi in sus gi se vor nota

47

excursiile (normal - 0,15 mm; funcfie de ridicare bund - 0,8 mm; funclie de ridicare slabe,- 0,4 mm) -examinare oftalmologicd completi -studiul miqcdrilor oculare -reacfiile pupilare -examinarea din miastenia gravis: dacd este simetrici sau asimetncd; pareze btzarc ale mugchilor extrinseci ai

globilor oculari; atonia muqchilor palatini qi

ai

laringelui

Fig. 32. Oboseald la ridicareu pleoupei tn ptozd - Miastenia gravrs

-fenomenul Marcus

Gunn

sinchin

ezie palpebro-

mandibulard (sindromul Marcus Gunn se manifestd in 5oh drn cazunle de ptozd congenrtald

48

tilltrlltllltililllllriiir'llti n

Fig.

Sindrom Marcus Gunn - (r. Pozilia normald arstd ptozd moderatd ta OS; b. incercsren de deschidere a pleoapei determind deschiderea gurii 33.

Fig. 34. Afecturea nervului III - a. Pozilia normald aratd ptozs moderatd la OD; b. Ptozd accentuatd la privires latersld

49

3.8.

Afec{iuni ale marginii ciliare carLze locale: afecJiuni cronice ale marginii libere, tumori infiltrative, arsuri, radio gi crioterapia pentru tumori o ca;'aze

o

generale : alopecia gen erultzatfl

p

s

ori azrs

cauze sistemice: mixedem, lupus eritematos diseminat, sifilis, lepra trichiazis

Fig.

35. Trichiazis

o districhtazrs

Fig. 36. Districhiazis 50

ruutrttlitillllllllIriltl

rr,

.

madarozis (pierdere a sprdncenelor sau genelor)

Fig. 37. Msdarozis

3.9. Tumori benigne kerutoza seboreicd

Fig.

38. Keratozd seboreicd

o keratoacantom

5l

Fig.

39.

Keratoacantom

3.10. Tumori maligne carcinom bazn-celular: aspect nodular, evolufie lent6, aspe strfllucitor, indurat, cu suprafa{a telean grectazicd,, cA pigmentat6

Fig. 40. Carcinom bazo-celular nodular, scuamos

52

'll' l! rl!illlnr4--''w

o carclnom al glandelor Meibomius qi Zeiss

Fig. 41. Carcinom nodular al glandei Meibomius ;t .d

Fig. 42. Carcinom ulcerativ al glundei Zeiss

.

3.11. Leziuni pigmentare ale pleoapelor nevi pigmentari

o melano zd, precanceroasd o melanom malign

53

-iln;7

3.12. Tumori vasculare hemangiom capilar: poate

fi

descoperit imediat dupd naqtere, cregte in primul an de viafi, poate fi acompaniat de leziuni similare in alte pd4t ale corpului

Fig. 43. Hemangiom capilar mic

Fig. 44. Hemangiom capilar perio cular extensiv

54

llttrlttrilltllltrtilirll

ri

?

e

Fig. 45. Hemangiom cupilar extensiv la nivelul felei

3.13. Afecfiuni chistice ale pleoapelor o chist al glandelor Zeiss

. . .

chist al glandelor Moll chist dermoid chist sebaceu 3.I4. Retrac{ii ale pleoapelor: la adult, ulceralia pleoapei iste de I-3 mm fald de sclerd; vrzrbile la ochiul in pozi[te :nmard; pot fi uni sau bilaterale o Cauze musculare: -o ftalmopatia tiroidiani -boala Parkinson Cauze neurogene: -parahzie faciald -deviafia nervului oculomotor comun -sindrom Parinaud

.

55

Cauze mecanice: -posttraumatic -postchirurgical -exoftalmie Cauze fiziologice -cecitate

3.15. Boli parazitare ale pleoapelor

Pitiriazis palpebral: este cauzat de Phthirus pubis. copii cu condilii precare de igiend qi poate fi distrus prin aplicalii de oxid de mercur l% sau agenli afecteazd

anticolinesterazd sau prin crio- sau laserterapie

Fig. 46. Pitiriszis palpebral

3.16. Manifestflri palpebrale in boli sistemice Xantelasma: aparc de obicei bilateral ca o placd galbe subcutanatd, situatd de reguld in ll3 interni datori hipercolesterolemiei gi cregterii lipidelor totale 56

,rrilrllrlll

rl,ll ll , l

t utsuptunx '1, .3![

,i,,,,

iiliiiiiiiiillliillliiiirii]li

Il

I

CAPITOLUL IV AFECTIUNILE APARATULUI LACRIMAL ) o glande lacrimale a o a O

punctele lacrimale c analiculele lacrimo -nazale sacul lacrimal meatul nazal inferior

1. Sindromul de ochi uscat

L.1.

o o

Deficienfe lacrimale ale ochiului uscat Sindromul Sj6gren primar gi secundar Deficienfe lacrimale non Sj6gren -

alacnmi a c ong enrtald,

-trahom -eritem punctiform -arsuri -

k er atit a n euro p ar

-p ar alizi a

,

altticd,

nervului facial

-infiltralia glandei lacrimale in sarcordozd, qi amilotdozd

1.2. Ochi uscat in afectiuni locale blefarite a inflamafia glandelor tarsale Meibornius o districhrazis a entropion o ectropion a lagoftalmie o colobom palpebral o afecfiuni corneene dupd purtarea lentilelor de contact

a

59

o eroziuni corneene recurente o leziuni la nivelul limbului sclero-corneean o Investigafii:

-testul Schirmer

I:

se folosegte h0rtie de filtru

cu

lungimea de 3,5 cm qi 16!imea de 0,5 cm. Se introduce un capdt al benzit de hArtie in treimea externd a sacului conjunctival inferior timp de 3 minute . Dacd, umectarea se face pe o lungime mai micd de 1 cm : hiposecreti lacrimali. Dacd, umectarea se face pe o lungime mai mare de 3 cln : hipersecretie lacrtmald^

Fig. 48. Test Schirmer

I

-testul Schirmer II: este identic cu testul I, dar i prealabil se efectueazd, anestezie 1oca16 ce suprim secrelia lacrimall reflexd. Rezultarul ne oferi secrefi lacrimali de bazd. Diferenta aritmeticd dintre cele do valori regrezintd valoarca secretiei lacrimale reflexe.

-Timpul de rupturd a filmului lacrimal : se instileazd picdturd de fluoresceind 0,5oh in fiecare ochi gi se ce 60

pacientului sd clipeascd pentru a rcpartiza uniform colorantul" Se aqeazd pacientul la biomicroscop (f,rltru albastru cobalt) gi se mdsoard timpul dintre momentul

deschiderii pleoapelor gi apari[ta primei zone intunecate, adicd fere flouresceind. Valorile sunt in rnedie intre 1tr

- 17 secunde.

-Testul de impregnarea cu roz Bengal

: se tnstrleazd

cAte o picdturd de roz Bengal 1o/oin fiecare ochi, se cere pacientului sd clipeasci gi, dupd 30 secunde se spal6 cu

ser fiziologic. Se obsewd la biomicroscop impregnarea conjunctivei bulbare temporale, nazale gi a corneei. Fiecare ochi se noteazd de Ia 0 9. Fiecare segment

-

ocular (conjunctiva temporald, conjunctiva nazald qi corneea) se noteazd de la 0 - 3. Absen{a impregnirii se noteazd cu 0, impregnarea discretd cu I, impregnarea medie cu 2 qi impregnarea intensd cu 3. Acest test se uttlize azd, in

x ero fta

lmi e .

Fig. 49. Test de impregnare cu roz Bengal 61

tr.3. Sindrom Stevens - Johnson Etiologie

de

-dupd administrare

.

sulfamide, feni lbu tazond, diureti c e ttazidi c e, fenito in -infecfii cu virusul herpes simplex -idiopatice

antibiotice

Caracteristici clinice -febrd -adinamie -ochi rogu -erupfii rogii, veziculoase pe piele -p seudomembrane conjunctivale bilaterale -cruste hemoragice pe buze -vezretrle maculo-papuloase pe mAini gi pe picioare -simblefaron -ochi uscat

Sindromul Sjdgreen Etiologie 1.4.

-afecfiuni reumatismale -boli de colagen

-boli autoimune C ar acteristici clinice -debut insidios -uscarea conjunctivei -keratopatie fi lamentoasd -poliartritd reumatoidd -gurd uscatd -voce groasd -anemie 62

illllllllillllllilliiiiIm

ir

r'

lll

I

rllllllllllrrlrr

2.

o Etiologie -expuneri la vAnt, aer rece sau lumind puternicd -inflam a[h aIe pleoapelor, conjunctivei, corneei, uveei -sinuzite maxilare gi frontale - stimui ar ea p arasimp aticului

2.1.

Epifora

Cauze

-ale punctului sau canaliculului lacrimal: inflamafii, cicatrici -ale sacului lacrimal: inflamafri, neoplasm -ale canalului lacri monazal: devieri postinflamatorii -ale meatului nazal inferior: polipi, tumori Anamnez,az -vdrsta -sexul -ocupaJia -modul de aparilie -antecedente cu privire la afecfiuni nazale

Examinflri -configura\ia felei gi nasului -p ozilia glob ilor o cul ari -pozi[u anornale ale pleoapelor -tonusul mugchiului orbicular -p ozi\ta punctelor I acrimal e -pozilra cililor -

exami nar ea c onj unctivei

-studiul permeabilitd[It canalelor lacrimale gi a sacului lacrimal 63

i I

--

:i:-i

rj .l

.t

I I

| I ! I

i

i I

Fig.

50.

Dilstsrea punctului lscrimal inferior

3. Dacrioadenita acutfl o Caracteristici clinice -edemul palpebral se propagi

gi asupra regi

temporale gi obrajilor -deformare in ,,S" culcat a pleoapei superioare -chemozis gi congestie conjunctivald -durere la palpare -ptozd, palpebralS

4. Dacrioadenita cronici Caracteristici clinice ,.]

-de reguld, apare dupd dacrioadenita acutd, dar poate apard gi in TBC gi trahom -afecfiuni cronice ale pleoapelor -ptoza palpebrald este inconst antd -deplasarea ochiului in jos gi induntru

64

illilllrlllllltllltlilirrli,iii

LL

r

tl

tilllilllqilllililt

5. Dacriocistita acutfl

Fig.

51.

Dacriocistita acutd

Fig. 52. Dacriocistitd acutd cu distensia sacului lacrimal Se datoregte c

inflamafiei sacului lacrimal sau postobstrucfie a

analului lacri monazal.

Se manifesti prin epifor6, rubor, fumor, color, dolor in regiunea sacului lacrimal.

*;

Fig.

53.

Dacriocistitd acutd secundard obstrucyiei congenitale canalului lacrim onazal

Tratament cu antibiotice, compresiuni ale regiunii sacul lacrimal, sp6l6turi ale cdilor lacrimale, incizie cu drenaj dacrioc istorino stomie

66

lililllllllillllltiiirli,rli

rL

,

il

ilrtrrllrllIltlllillilltilflil

Fig. 54. Irigares cdilor lscrimale

Fig. 5 5. Dacriocistorinostomie Diagnostic diferenfial

:

*sinuzita frontald acutd: inflamalia este, de reguld la nivelul pleoapei superioare gi existi durere la palpare in regiunea frontald

*sinuzita etmoidalS acutd: existd durere gi roqeafd Ia nivelul rdddcinii nasului gi la nivelul comisurii interne, cefalee, febrd

CAPITOLUL V AFECTIUNILE CONJUNCTIVEI

LAC

Fig. 56. Anatomia conjunctivei -,SF. Sac conjunctival; IF. Funduri de sac conjunctivale superior Si inferior; B. Conjunctiva bulbard; P. Conjunctiva palpebrald; LAC. Glands Iacrimald; K. Glande lacrimale accesorii Krausel W. Glande Wolfring; H. Cripte Henlel M. Glande Manz 1.

1.1. Anameza

o dacd, rogeaJa este uni sau bilaterald ? o dacd, debutul este la un ochi gi dacd s-a extins gi la celdlalt ochi

?

o dacd se asoctazd cu durere sau nu ?

-q.il|F

-

aoa

oooo

oaaa DD DD PO

FD

oC)()C) FDr gDr FDI pDr rd E>eD (D

OP9X A)A)I-='

s,B!:q, E-'8 E # i.co ts'"g gF ir!Y

3; a-cD H CDCD/riE

8| : lSP B o'5 fie ts^ gb' (+

(\l

rJ.

co 5F0 F..

Fl

o

ES F Ha

p)

r-a

E:

S':t '-f .-\,

e

I

l1'il rllilrllilllIlllllllllllllrrrlTlr

Fig. 57. Tonometrie digitald

2.

Coniunctivitele

2.1. Clasificare etiologicd

-infecfioase: bacterii, virusuri, Chlamydii, fungi parazili

qi

-neinfecfioase: alergice, autoimune, dupd iritanfi, ochi uscat, etc. in funclie de debut -acute -subacute

-cronice dupd tipul secre{iei conjunctivale -seroase -mucopurulente

71

Fig.

58. Conjunctivitd mucopurulentd

1

-purulente -membranoase -pseudomembranoase dupd cointeresarea conj unctivei '1 -paplrare

-foliculare -granulomatoase

2.2. Conjunctivita acutfl mucopurulentfl Etiologie -stafilococ auriu -pneumococ -streptococ hemolitic -gonococ

Caracteristici clinice -bilaterahtate -congestie conjunctivald, in special la nivelul fundurilo de sac -secretie mucopurulenti

-chemozis sever

Fig.

2.3.

59. Chemozis sever

Conjunctivita

membranoas5

sau

pseudomembranoasfl

Fig. 60. Indepdrtarea pseudomembranelor conjunctivale

in

conjunctivita membranoasd agentul patogen este Corynebacter diphthertae, pe cAnd in conjunctivita

pseudomembranoasd agenful patogen poate

fi

pneumococul, gonococul, stafilococul, dar 73

streptococul, gi post arsuri

chimice, in

sindromul Stevens-Johnson, limbic superio ard,, dupi infec{ii

in

cu keratoconjunctivita Chlamydii la nou-ndscut in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se face cu dificultate producind s0ngerdri, po cAnd in conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranelor este ugoard gi nu produce singerdn

2.4. Keratoconjunctivita se caractenzeazd prin aparifia de foliculi conjunctivali sau pseudomembrane conjunctivale, keratitd punctati sup erfi ctald, gi

limfadenop atie preauricul ard

i:..

Fig. 61. Foliculi conjunctivali ii

.

2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl se manifestd

in epidemii

o este foarte contagioasd o exist6 fenomene severe de conjunctivitd

.

aglutinareacililor 74

rtliitllllllllllllrrri

o hemoragii mari subconjunctivale o limfadenopatie preauriculard

2.6. Conjunctivita trahomatoasfl t

o Stadiul

I

-papile in fundul de sac -foliculi imaturi in por,tiunea supenoard a conjunctivei palpebrale -keratitd epiteH ald avasculard

o Stadiul II -foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean -pannus trachomatos

o Stadiul III -o linie orrzontald (linia ARLT) in porliunea superioard conjunctivei tarsale -cicatrici stelate in porfiunea superio ard a conjunctivei a

tarsale

2.7. Conjunctivita alergicfl o Keratoconjunctivita vernalfl Caracteristici clinice: -catacter sezonier

-bilateral6 -la copii gi tineri -se manifesti prin prurit

-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau la nivelul limbului -secrelie conjunctivald vAscoasi, lipicioasd -rareori pete mici, albe la nivelul limbului -keratitd punctatd superficiald 75

chimice, in

sindromul Stevens-Johnson, limbic superio ard, dupS infecfii

in

keratoconjunetivita cu Chlamydii la nou-ndscut in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se face cu dificultate produc0nd s0ngerdri, pe c6nd in conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranetro este ugoard gi nu produce sdngerdri

2.4. Keratoconjunctivita se caracteizeazd prin aparilia de foliculi conjunctivali

pseudomembrane conjunctivale, sup

keratitd pun

erfi ctald, qi limfadenopati e preauriculard

Fig. 61. Foliculi conjunctivsli

2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl o se manifestd in epidemii o este foarte contagioasd o existi fenomene severe de conjunctiviti

.

aglutinareacililor 74

lirrrrriiiiitllrllLl.] Ltll

ril

sa

llIrlilll|lililllllilllllil|m

O

o

hemoragii mari subconjunctivale limfadenop atie pre auriculard

2.6. Conjunctivita trahomatoasfl Stadiul

I

-papile in fundul de sac -foliculi imaturi in por,tiunea superioard a conjunctivei palpebrale -keratitd epiteh ald, avasculard

Stadiul

II

-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean -pannus trachomatos

Stadiul III -o linie orrzontali (linia ARLT) in porliunea superioari a conjunctivei tarsale -cicatrici stelate in por{iunea superio ard, a conjunctivei tarsale

2.7. Conjunctivita alergicfl Keratoconj unctivita vernalfl Car acteristici clinice : -catacter sezonier

-bllaterald -la copii gi tineri -se manifestd prin prurit

-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau la nivelul limbului -secre{ie conjunctivald v0scoasi, lipicioasd -rareori pete mici, albe la nivelul limbului -keratitd punctatd sup erftcrald 75

Fig. 62. Conjunctivitd vernald

Fig. 63. Papile gigante

Si mucus

abundent tn conjunctivita

vernald severd

Diagnostic diferen{ial: -keratoconjunctivita atopicd (frecvent la adulfi, papilel apff in fundul de sac Ai nu la nivelul limbului) 76

iill!

ri

fi-Bq|''F-

-trahomul (nu ate caracter sezonier, leziunile sunt la nivelul por,tiunii superioare a fundului de sac, afectarea corneei este caracteristicd, existd frecvente complicafii gi sechele)

Keratoconj unctivita flictenulw5-apare un nodul roz inconjurat de o zond hiperemicd pe limbul sclero-corneean sau l6ngi limb -adesea pot fi noduli multiplii -tendi ntd, la ulc eralie

2.8. Hemoragii subconjunctivale Cauze locale -traumatisme

-conjunctivite acute -fumori angiomatoase Cauze generale -aterosclerozd

-HTA -diabet zaharat -discrazii sanguine

2.9. Chemozis conjunctival

Fig. 64. Chemozis sever 77

-

.w

Cauze -alergice -oq'elet

-conjunctivitd gonococicd -dacriocistitd acutd -celulitd orbitard -exoftalmie severd -panoftalmie -tumori orbitare -afecfiuni renale

unctivalfl apare in deficienfa de vitaminaA sau in sindromul de 2.10 . Xer oza conj

uscat

Clasificare

-Xl{ - hemeralopie

-Xl -

xerozd conjunctivald -X2 - xetozd corneeand, -X3A keratomalacia afecteazd mai pufin suprafafa corneei

-X3B

keratomalacia ocupd mai mult

de ll3

de ll3

suprafala corneei -XS - cicatrizarca corneei

2.lL Simblefaron o Caaze -afecliuni mucocutanate -arsuri chimice -trahom -traumatisme 78

Itrlliilltrltitiili,rl

tl,

- sindromul Stevens-Johnson

2.12. Conj unctivite pigmentare Cauze -congenitale -dupi hemoragii subconj unctivale

-pigment melanic (in xeroza conjunctivald, trahom gi conjunctivita vernald) -siderozS -argirozd, -calcozd

-nevi -melanoame maligne 2.13. Conj unctivite nepigmentare

Pinguecula

Fig.

65.

Pinguecula

-este de reguld bilaterald -poate si apar6 in amiloidozd

-se caracteizeazd, pttn noduli noduli nivelul limbului, de reguld mediani -rareori se inflameazd

mici alb-gdlbui la

Pterigionul

,,ffi"ir:ilrtiff

:J""juncivei

bulbare ce depdeeqr

-prezintd 3 stadii: incipient, stab ihzatgi avansat

Fig. 66. pterigion incipient

Fig. 67. pterigion stabilizat 80

Fig.

.

68. Pterigion avansat

Concre{iuni conjunctivale

-sunt concrefiuni alb-gdlbui Ia nivelul conjunctivei palpebrale ce apar frecvent Ia vdrstnici

Fig. 69. Concreliuni conjunctivale

81

o Chisturi conjunctivale

Fig. 70. Chist conjunctival -de reguli con{in un lichid clar

Tumori conjunctivale -dermolipom

tumord pediculatd situatd la nivel conjunctivei palpebrale sau in fundul de sac sau I

-papilom

nivelul carunculei -hemangiom tumord rard asociatd cu hemangiom capilar al pleoapei, de culoare rogie intensi, se albegt la compresiune, iat sAngerarea se poate produce spon sau in urrna unui traumatism minor -naevus conjunctival - fumord beni gnd., unici, mobil pe sclerd, cu tendin!6 de evolufie spre limb sau plica semilunard sau spre carunculalacnmald gi poate nepigm entatd s au p i g mentatd

82

llnrlirlriirlllll

,ril

,

Fig.

Fig.

77. Naevus

72. Naevus

Fig"

conjunctival

conjunctival nepigmentst

73. Naevus

conjunctival pigmentut 83

conjunctival tumord rard, de reguli la virstnici, situatd la nivelul limbului, ce poate fi -melanom

pigmentatd sau nepigmentatd gi rareori se poate propaga

in interiorul ochiului

Fig. 74. Melanom conjunctival nepigmentat

Fig.

75.

Melanom conjunctival pigmentat

84

rrrrltrirtlltltilllrlllll

rn,

CAPITOLUL VI AFEC TIUI\IL,,E

C ORNEET

Fig. 76. Structura histologicd a corneei - 7. Stratul epiteliul anterior; 2. Membrsna Bowmann; 3. Stroyna corneeand; 4. Membrana Descemet; 5. Stratul endotelial

1.

nos

1.1. Etiologie o

a

stafiloco c auriu, pneumococ, piocianic

severitatea semnelor obiective depinde de severitatea infecfiei gi virulenfa agentului patogen dacd agentul patogen este Stafilococul, ulcera{ia arc in jur zone needematoase $r, ocazional microinfiltrate stromale

q<

dacd agentul patogen este Pneumococul (ulcerul hipopion), afecfiunea este gravd asociindu-se severe de iridociclitd

Fig. 77. Ulcer corneean determinat

de

cu

qi cu fenomene

pneumococ

dacd, agentul patogen este Pseudomonas aeruginos ulceraf ia avanseazd rapid spre stromd determindnd necro stromald qi apoi la abces corneean in 48 ore

2. Ulcerul corneean

herpetic

o virusul herpes simplex poate afecta epiteliul corne

(keratiti dendriticd) sau stroma

corneeand

(kerati

necrozantd)

2.I. Keratita dendriticfl o este superfi ciald, liniard, in zig-zag, ulceralia avdnd aspec unei arbonzatrt

86

Fig. 78. Ulceralie dendriticd micd

- colorare cu fluoresceind

o sensibil itatea corneeand diminuatd o diagnosticul se stabilegte prin coloralia cu fluoresceind sau rozBengal

2.2. Keratita necrozantfl

Fig.

79.

KerstilA sfiomald herpeticd necroticd

o apar multiple infiltrate

necrotice la nivelul stromei o neovasculanza[ta apare dupd 4-5 sdptdmdni 87

2.3. Keratita disciformfl o a o

edemul stromal evolue hipoest e zie corneeand precipitate keratice

zd

spre endoteliu

2.4. Herpes zoster oftalmic

Fig.

80. Herpes zoster

oftalmic

este unilateral

leziunil e apar pe traiectul nervulur nazociliar scdderea sensibilitalii corneene infiltralii la nivelul stromei vezicule epiteliale

3. Keratita marginalfl o Etiologie: infecfii bacteriene, Chlamydii, infecfii pa boli alergice, ulcer Mooren, afecliuni sistemice 4. Leziuni endoteliale o precipitatele cheratice sunt depozite de celule, pigm depuse la nivelul endoteliului corneean

runt patognomonice in iridociclitd t variabile ca num6r, caracter gi distribulie punct de vedere morfologic sunt rnidi pete albe, mate (in -eita anterioard, negranulomatoasd) sau in seu de oaie (in -eita arfiertoard, granulomatoasd), de aspect triunghiular, iform, central, liniar, diseminat, neregulat

ul senil (gerontoxon) -aparc bilateral, de regull la vdrstnici, iar dacd apare la r-Arste tinere este legat de hiperlipidemie -se prezintd ca o bandd gri cu ldlimea de 1 rnln, separatd de cornee de o zond relativ clard

topatia in bandeletfl Etiologie: -uveite asociate cu artrrtd, reumatoidi juvenill -cheratitd interstitiall -glaucom cronic cu unghi deschis -fttzia globului -hip erc alc emia urmatd de hipe rpar altoidi sm -maladia Paget -guta

Debut prin apanlia unei berz;i gri medial gi alta lateruI, in

jurul limbului, frrd, interesarea lui

89

Fig.

81. Cheratopatia tn bandeletd extensivd

-in decursul evolujiei (cAfiva ani) cele 2 benzi se intdlnesc in partea centrald a corneei pe meridianul interpalpebral -de reguld se asoctaza gi cu tttd cronicd

li cu poli artrttd cronicd juvenilZ

Fig. 82. Cheratopatie perifericd acutd tn artrita reumutoidd

90

o Degenerescen{a nodularfl Salzmann -apare dupd conjunctivita flictenulard, conjunctivita vernali sau trahom

Fig.

83. Degenerescenla

nodulard Sslzmann

o Degenerescenfa marginalfl Terrien -este de reguld bilat erald -in stadiile avansate se micg oreazd, iar vascularrzafia de

la marginea corneei nu ajunge la limb

o Distrofia corneeanfl in refea -este bilateralS, simetricd, mai frecventd apare de

regull la pubertate

-intereseazd de reguld regiunea centrald

9t

la bdrba[i,

Fig. 84. Distrofte corneeand tn relea tip I

Fig.

85. Distrofte corneeand

-acuitatea ani

in releu tip II

vr Lal6 se deterioreazd in jurul vArstei de

-are aspect granular sau aspect macular

92

Fig.

86. DistroJie corneeand

granulard tip I

Fig. 87. Distrofte corneeand maculard -lipseqte vasculartza\ta corne eand, iar maculele prezintd,

prelungiri liniare o Distrofia corneeanfl Fuchs -este interesatd membrana Descemet cu afectarca stromei gi endoteliului -se caractenzeazd, prin apan\ia de pete galbene in mozaic pe endoteliu 93

Fig.

88. DistroJie corneeand

Fuchs

- schematic

-dac6 se complicd sau se suprainfecteazd, duce

la

glaucom secundar

Keratoconus

(cornee

conicfl,

ectazie

distroficfl)

Fig.

89. Keratoconus

- scft ematic

-apare de reguldla fete, la pubertate

a

corneeanl

-se manifestd prin fotofobie gi distorsionarea imaginilor

vdzute -partea centrald a corneei apare ca o picdturd de apd pe o suprafa[d de sticl6 -se examineazd punAnd pacientul priveascd in jos semn Munson

Fig. 90. Keratoconus

- semn Munson

-retinoscopia evidenf tazd un astigmatism miopic , tar la oftalmoscopie se observd o umbrd inelard -la biomicroscop se observd sublierea apexului corneean, rupfuri ale membranei Bowmann $i Descemet gi vizualtzarea fibrelor neryoase corneene

95

CAPITOLUL VII AFECTIUNILE SCLEREI l.Investigatii

1.1. Anamneza 1.2. Examinare la luminatul lateral 1.3. Biomicroscopia dupd instilare de anestezic, conjunctiva este deplasatd cu un tampon pentru a remarca vasculariza[ia din jurul butonului de episclentd gi se instileazd fenilefrinb urmdrind congestie epis clerald, dupd 10- 15 minute

Fig. 91. Episcleritd

Fig. 92. Nodul de episcleritd 97

1.4. Bxamene

de laborator

o factor reumatoid o anticorpi antinucleari o acid uric o glicemie postprandiald 2.

-

Episclerita

o durerea nu este prezentd, dar existl disconfort 2.1. Episclerita difuzfl

Fig.

Epicleritd difuzil simpld hiperemia intereseazd plexul episcleral superficial gi are o 93.

culoare rogie purpurie

2.2. Episclerita nodularfl

Fig. 94. Episcleritd nodulard 98

se catactenzeazd printr-un nodul, conjunctiva supraiacentd fiind mobild qi traversatd de plexul superficial episcleral diagnosticul diferenfial se face cu sclerita, pinguecula infl amati, conj unctivita flictenulard 3.

Sclerita 3.1. Sclerita anterioarfl difuzfl

Fig.

95.

Scleritd snteriosrd difuza

se caracteizeazd prin hiperemie drfuzd qi distorsionarea plexului vascular

3.2. Sclerita anterio aril nodular se caracterizeazd, printr-un unic nodul, sensibil, fixat pe scleri

3.3. Sclerita

necr ozantd infl a mato ri e se caracteizeazd prin distorsionarea plexului vascular, prin sclerd putdndu-se vtzualtza vveea

99

Fig 96

Fig. 96. Scleritd anterioard necrozantd - zond svflsculard

in

cazrnr grave sclera poate cdpdta culoare maronre (granulom masiv al sclerei) mai ales la persoanele cu artritd

reumatoidi

3.4.

Sclerita

necrozantfl

neinflamatorie

cleromalacia perforantfl) dupd o lungd suferinld se rnstaleazd artrtta reumatoidd, Ia (s

a o

femeile vArstnice este o afecfiune bilaterald, neinflamatorie, dar progresivd apar noduli sclerali multipli, galbeni; dupd 6 luni - | an, prin compresiunea acestor noduli se poate vizaahza uveea diagnosticul diferenJial se face cu: -sclerita - este un proces inflamator uni sau bil ateral, catacterizat prin durere vie, asociat sau nu cu artrita reumatoidd gi cu evolufie favorabili -sclerita nodulard necrozantd - artrita reumatoidd este prezentd in 50% dtn cazuri, poate fi uni sau bilateruId, caratertzatd prin inflamafie marcata. durere vie qi evolutie nu totdeauna favorabild r00

3.5. Sclerita posterioarfl asoctazd cu sclenta anterioard a existd tensiune oculard crescutd o se

o O

semne inflamatorii la nivelul orbitei ptozd palpebrald

o

moti litate a o culard, diminuatd edem papilar gi macular exsudate subretiniene

O

tulburdri vitreene

a

o

Fig. 97. Exsudate subretiniene tn sclerita posterioard

Fig.

98. CT

-

tngro$are sclerald tn sclerita posterioard l0l

o se invitd, pacienful sd privescd in diverse sectoare pentru vizualiza sclera o O

o

biomicroscopie cu filtru verde oftalmoscopie ultrasonografie

Fig. 99. Ecografie B-scan _ scleritd posterioard examene de laborator:

-factor reumatoid -anticorpi antinucleari -glicemie -acid uric

-HLA.B27

102

CAPITOLUL VIII PATOLOGIA UVEEI 1. Clasificare

1.1. Anatomicfl o anterioare (iridociclite) o intermediare (pars planite) o a

posterioare panuveite

1.2. Patologicfl o O

granulomatoase negranulomatoase

L.3. Clinicfl o

acute

o

cronice recidivante

o

1,.4. Btiologicfl

o

idiopatice infec(ioase autoimune

o

sistemice

a o

1.5. Cercetdrile cu privire la etiologia uveitelor dupd trntraocular Infl amation and Uveites, American Academv of Ophthalmology, no aratd 103

E€ioE t)

ia LTVEHTEE"OR ANTERIOA 5E 4E

Diagnostic

Woods

Frocente din totaiu de uveite - %o Perkins Dechlaegel Perkins gi Folk

1968

19?3

1961 37,4

lridociclita idiopaticl Ir:dociclita cu FILA -B27 pozitiv Artrita reurnatoidd i uveirii Z Ciclita heterocromicd

n1 vrr

Ffenderlel

1984 32,7

1987 11

51

2.8

1

1-7

0,6

Fuchs

Spondilita anchilopoietic5 Sindrom Reiter Cheratouveita zoosterianS Sifilis lridociclita traumaticd Crrza glaucomato -ci ciiti cE iridociclita tuberculoasS TOTAT,

Etiol t],[t0

11-7 L Lrl

57 5?

a.l

18.s

1.5 l

0,1

4,5

0,6

n) 4.6

65,8

0"8

0,9 4,7

0,1 0,3 0,3

1.2

513

59,X

0

27,8

iaa UVEITELOR POSTERIGA

Diagnostic

Woods

Procente din totalul de uveite - *k Perkins Dechlaegel Ferkins gi llenderlel-

Folk Retinocoroidita toxopiasmicd Vasculita retinian5 Llveita posterioarh idiopaticd Histoplasmoza Toxocara Retinita cu citomegaiovirus Retinite idiopatice Coroidita serpisinoasd Epiteiiopatia in pldci Necroza retiniand acutd Birdshot coroidopaty

1960 30,8

196t qq

r984

1973 15.-E

TOTAL

-

1,8

4,6

6,8

5,9

6-9

7'l

3.9

32 T!tt

3.5 1,

2.5

^Y

.)< L.J

2.2 2

i,8 1a

i-J 1

L.Z

I

Limfom Sarcom Candidoza oculard Tuberculoza Lupus eritematos

19E7

o?

1) 1)

0.6 1.1

0.3

0l

2r,8 56,5

I

17.6

s0.6

0

0

25.3

38,4

Tabele 4,5. 104

2. Uveite anterioare (iridociclite)

.

2.1. Investiga{ii anamneza:

-simptomele -debutul -ttatamenful urmat -dacd existd gi alte manifestdri sistemice

2.2. Examinflri biomicroscopia oftalmoscopia dupd instilare de midriatice tonometria alte examindri: -pentru afecfiuni herpetice -ciclita heterocromicd Fuchs -uveita fac o - an aflactrcd, -

qiza

g

lauc omato cic li

ttcd

o examene paraclinice: -

examene radio lo gic e p entru

sp

ondilita anch llozantd,

.HLA-827 -pentru artrrta reumatoidd juvenild (factor reumatoid, anticorpi antinucleari) -IDR la tuberculind pentru etiologia TBC -biopsia din noduli conjunctivali pentru sarcoidozd -VDRL pentru sifilis -test la Behgetini gi HLA-B 5127 pentru sindromul Behget

-examenul secreliei conjunctivale, uretrale pentru sindromul Fi s singer-Leroy-Reiter 105

2.3. Diagnostic diferenfial o pentru uveita anterio arfl -uveita anterioari idio patrcd

-uveite asociate

cu HLA (spondilite anchilozantd,

sindrom Reiter,

artrrta

psoriazrcd, afecliuni

gastrointestinale -uveite traumatice -

qiza

glauc omato ciclitic 5

-sindrom Behget -uveita fac o - an afilacticd,

o pentru uveita granulomatoasfl cronicfl -TBC -leprd

-sifilis -herpes simplex, herpes zoster

-sarcoidozd

o pentru uveita negranulomatoasfl cronic5 artrita reumato i d5 j uveni I 6 -iridociclita cronicd a copiilor -ciclita heterocromicd Fuchs -

2.4. Uveita anterioari idiopaticfl

.

durerea gi fotofobia, ca variabile congestie ciliard

gi afectarca acuitdlii vinrale

106

sunt

Fig. 100. Congestie ciliard tn iridociclits scutd o o O

precipitate in umo area apoasd (Tyndall +; exsudate fibrinoase sau chiar hipopion pupila areflexld, cu margini neregulate, greu dilatabild, sinechii posterioare

Fig. 101. Sinechie posterioard t07

Si

pupila deformatd

flocoane flotante in vitros, evidenliabile prin ultrasonografie

Fig. 102. Ecografie modul A Si B -flocoaneJlotante tn vitros

o

edem papilar sau macular (inconstant)

2.5. Irita acutd o durerea este de reguld periorbttard, asociatd cu fotofobie

qi

licrimare

o semnele obiective sunt asemdndtoarc cu uveita anterioard acutd, dar mai diminuate

2.6. Iridociclita cronicfl o debut insidios o uqoari congestie ciliard o durere la apdsare in regiunea corpului ciliar

o camera anterioard profundd o fine precipitate keratice o fine opacitdli vitreene 108

2.7. Criza glaucomatocicliticfl (sindromul

Posner-

Schlossmann) o aparc intre 20-40 de ani . predomind la sexul masculin o de reguld este unilaterald in atacul acut de glaucom o congestie conjunctivald gi ciliard minimd o frrd sinechii posterioare o T.O. este intre 40-60 mmHg o unghi irido-corneean deschis

2.8. Sindromul

Behqet o uveitd unilateralS cu tendinfdla bilaterahzare o ulcere genitale recidivante, precedAnd cu 2-3 am uveita

103. Ulcer genital tn sindromul Behget

109

o leziuni la nivelul mucoasei bucale

Fig. 104. Ulcer al mucossei bucsle tn sindromul Behget

o eritem nodos

Fig. 105. Eritem nodos tn sindromul Behget

110

o

tromboze venoase sau obstructii arteriale

Fig. 106. Ocluzie vasculard tn sindromul Behget pustule la nivelul pielii

Fig. 107. Pustuld dupd tnleparea pielii tn sindromul Behget

111

o vene dilatate pe suprafa[a corpului

Fig.

108. Vene dilatate secundure trombollebitei obliterante tn

sindromul Behget Diagnostic

- 4 qiterii majore:

-aftoze sau ulcere bucale recidivante -leziuni cutanate -leziuni genitale -afectare oculard

Diagnostic

- 4 qrterii minore:

-artrrtd, -semne vasculare -semne neurologice -afectare oculari

2.9. Ciclita o O

este asociatd gi cu fenomene de trrtd durere la apdsare in regiunea corpului ciliar tt2

o in cazun grave de iridociclitd plasticd se vizualizeazd qi o membrand ctcliticd

3. Uveite intermediare 3.1. Manifestflri clinice o o O

sunt bilaterale in 70% din cannt afectarea persoanelor tinere este frecventd sunt relativ asimptomatice, pacienlI t acuzdnd miodezopsii gi durere de intensitate medie semne oculare: -fenomene medii de iridociclitd

-flocoane sau opacitili in vitros

-opacitdli gelatinoase

la

nivelul

orrer

trabeculului, in partea inferioard a pars planei -periflebite retiniand -edem papilar uni sau bilateral -edem macular cistoid

3.2. Diagnostic diferenfial o vasculita retinianfl -semnele vitreene lipsesc o sarcoid oza -prezenf a semnelor radiologice -biopsia nodulilor conjunctivali

pozitld

o ciclita heterocromicfl Fuchs -de reguld este unilaterald, -este frecventd intre 30-40 de ani -afecjiune asimptomaticd -frrd congestie ciliard -frrd sinechii posterioare -fine precipitate corneene centrale sau declive ,''..f..:r'jri

j

serrata,

o maladia Coats -interes eazd, regiunea maculard -exsudate masive alb-gdlbui

-hemoragii -fotopsii -vase neregulate, in refea, intecuite -anastomoze anormale

vitrita senilS -edemul macular cistoid lipseqte o a

corpi strflini intraoculari tumori intraoculare

4. {.Iveite posterioare

4.1. Generaliteti o o

sunt granulomatoase sau exsudative, rar supurative este afectatd, regiunea maculard (formafiuni circumscrise). juxtapapTlar, dar pot fi qi drfuze retina este afectatd, in mod secundar (corioretinitd) sau

coroida (retinocoroiditd)

4.2. Etiologie a

TBC

O

sifilis

o

toxoplasmoz6

o

sarcoid ozd,

4.3. Caracteristici o o o o

edem corioretinian fenomene de vitritd edem papilar intecuiri vasculare tr4

4.4. Examin6ri o

anamneza

o

biomicroscopie controlul tensiunii oculare examen oftalmoscopic indirect prin indentatie sclerali la nivelul regiunii orrei serrata angiofluorografie examene radiologice IDR la tuberculind examindri de laborator -titrul topxoplasma -toxocara -anticorpi antinucleari

o

o

o o o o

-VSH -hemoleucograma

.HLA-B5

a

-A-29 4.5. Diagnostic diferenfial retinoblastom melanosarcom de coroidd

o

dezhptre de retind regmatogend

o o

corpi strdini intraoculari degenerescenld retini and

a

infeclii

o

po

stoperatorii

4.6. Corioretinita TBC

se

caractenzeazd prin prezen[a

de tuberculi sau

fuberculoame

tuberculii TBC -sunt Iocalizafi de reguld la nivelul polului posterior -unici sau multiplii 115

-gri-g61bur -dezhpire seroasd de

retini

tuberculom TBC -leziune solitard -margini regulate sau neregulate, de culoare gri -dimensiuni 2-3 DP -dezhpire seroasi de retind diagnostic diferenfial -toxopl asmoza - retina este prima afectatd, leziuni in focar, afectarea vitrosului

-sifilis

leziuni coroidiene multifocale,

afectarea

vitrosului

-sarcoidoza leziuni multifocale, afectarca coroidei, retinei qi vitrosului -retinita cu citomegalovirus

- afectare difazd, a retinei

Fig. 109. Retinita fulminantd cu CMV

4.7. Toxoplasmoza o de reguld afectare unilaterald,

o dacd, este congenrtald,, este asociatd gi cu fenomene

de

encefalitd, pre zentdnd lezium corioretiniene pigmentate, cu tendin!6 de a evolua spre maculd 116

Fig. I 10. Corioretinitd toxoplasmicd o de reguli se asoctazd cu hidrocefalie, calcificdri cerebrale

gi

retard psihic

4.8. Corioretinitasifiliticfl o o

bilaterali in 50% dtn cazurt leziunile pot fi difuze, diseminate la periferia fundului de

este

ochi

Fig. 111. Coroiditd multifocald siJiliticd 117

4.9. Sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schaumann) o

inilial

o

uveita se asoctazd cu placarde de eritem nodos uveita este de tip granulomatos multiplii noduli conjunctivali gi irieni opacitdli vitreene limfadenopatie bilaterald in afectarea pulmonard 4.10. Toxocara fenomene de vitritd

o o o o

este unilateruId, apoi bilaterald

Fig. 112. Vitritd la un ochi cu toxocsra granulom ce cuprinde regiunea maculard sau intreg polul posterior sau spre nervul optic

Fig. 113. Granulom macular lu un ochi cu toxocara 118

Fig" 114" Granulom cu afectarea nervului optic ls un oclti cu toxocara 6 deztripire de retind prin trac{iune

Fig.

115.

Bezlipire de retind prin truc{iune ls un ochi cu toxocara 119

5.

rfrdoeielocoroiditfl) Etiologie (f

5.1.

o

oftalmia simpaticd sindromul Behget sindrornul Vogt-Koyanagi qi Harada sarcoidoza TBC

o

sifilis

c o o o

5.2. o

Epiteliopatia

pigmentatfl

rnutrtifo cald

posteri oard, relativ rurd

c afecteazd, p er so ane tinere o o o o

placarde mari situate la nivelul maculei sau periferiei fenomene de vitritd scdderea A"V. la 116 inseamnd, afectarea maculard recuperare spontand a A.V. dupd 3-6 sdpt6mAni

Fo

5.3. Coroidopatia peripapilarfl o

este o afecliune tard,, bilateraLd, a virstei medii

o

leziunile coroidiene2 de culoare gri-gblbui, se intind spre

.

marginea discului papilar

vitritd o A.V" este mult scdzutd

Fig. 116. Coroidopatie sctivd serpiginoasd r20

o o

5.4. Retinocoroidop atia Birdshot ratd, de reguld unilaterald apare la persoane de virstd medie. cu HLA-A}9 ptezent

Fig. I 1 7. Retinocoroidopatia Birdsltot o multiple focare de culoare crem in zona centrald periferi cd a FO, care evolueazd" spre atrofie

5.5. Oftalmia simpatic o este o afecfiune rard, in prezent cu fenomene

sau

de panuveitd

granulomatoasd, ce aparc dupd traumatisrne oculare cu interesarea uveei, dupd intervenlii chirurgicale o este o hipersensibihzarc a ochiului simpattzat la pigmentul uveal o existd multiple precipitate keratice

Fig.

1 18.

Precipitate kerutice 12r

I

i

o infiltrate coroidiene (precipttate Dalen-Fuchs) Ia periferia retinian6 o

afectarea papilei nervului optic este frecventi

a

Diagnostic diferenfial:

-endoftalrnita facoanafilactied nu sunt semne de uveitd-''posteri oard, ochiut congener nu e-ste afectat, anamnezd cu privire la traumatismul ocular sau cu privire la intervenfia chirurg,1cald,

Vogt-Koyanagi gi Harada - uveitd granulomatoas6 bilaterald, dezlipire exsudativi de

-sin

I

retin6, nu existd traumatism sau intervenlie chirurgicald in antecedente, existd simptome meningeale (grefuri, cefalee, v6rs6furi, febrd), acufene, vertij, simtome dermatologic e (vitiligo, p sor iazis, alopecie)

t22

CAPITOLUL IX AFECTIUNILE PUPILEI )

1. o

(diametrul pupilar este mai mic de 2 mm)

1.1. Unilateralfl antzocona frziologicd

o iridociclitd o sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozd palpebrald gi mrozd)

Fig. 119. Sindrom Claude Bernard-Horner: mioza la OD

o instilare de miotice o pupila leneqd (cu reflex absent sau minim, reaclie inceatd la lumind gi la acomodalie) 1.2. Bilateralfl fiziologic apare la copii sau bdtrAni dupd administrare de miotice intoxicafii cu morfind sau pesticide

semnul lumin5)

Argyll Robertson (pupile neregulate, areactive t23

la

Fig. 120. Semnul ArgyU Robertson

distrofia miotonicd Steinert (ptozd bilaterald, opacitdli cristaliniene po sterio are) o tumori la nivelul mezencefalului

2. Midriaza 2.I. Unilateralil o

antzocoria ftziologicd

o

pupili

o

o

paralrzte de nerv oculomotor (ptozd,, mtdriazd, paraliticd, oftalmoplegie) administrare de midriatice glaucom acut cu unghi inchis atrofie irianb traumatisme asupra sfincterului pupilar

o

2.2. Bilateralfl dup6 administrare de midriatice

o

sindrom Parinaud din leziunile mezencefalului (parahzia

o

a o

c

leneqd

onverg enfei, r etr ac[ia p leo ape i, ni stagmu s ) r24

3. Anomatii o

de formf,

3.1. Congenitale colobom irian

c mernbrand pup tlard, p ersi stentb o

anomalia

(congenftale,, bilaterald, Axenfeld-Rieger proeminenla anterioard a liniei Schwalbe, extensia liniei Schwalbe spre periferia irisului, anomalii dentare, craniene, \ osoase,

3.2. Dobf,ndite o sinechii posterioare o prolaps lrlan o iridodiahzd, . iridectomie . leucom aderent o tumori iriene

4. Anizocoria 4.1. Etiologie o iriene o instilalii de miotice la un singur ochi sau midriatice o parahzie de oculomotor comun (perechea a III-a) o sindromul Claude-Bernard-Horner o pupila din sindromul Argyll-Robertson o ruptura sfincterului irian o pupila lenegd o anrzocorte frziologicd 4.2. Investiga{ii o pupila inegald mdrime mare, anoffnald a pupilei: leziune -> a parasimpaticului examinarea motilitdlii oculare

-> nerv oculomotor limitatd: parahzie de t25

->

normali

-> ->

exalninare la lampa cu fantd pentru vizualizarea eventualei rupfuri a sfincterului irian da - miozl, traumaticd -> instila{ii de pilocarptnd A,5o/o -> 10- 15 minute pupila inegald mdrime mici anonnald a pupilei: leziune

-> frrdintdrzierea dilataliei: anrzocorie ) cu intdrzierea -> instilatii de cocaind I0% dilatatiei -> dllatalie pupilard norm ald:-> antzocor'e a simpaticului

mtnimd,lfrrS: sindrom Horner

a o o o

o o o

->

->d'latalte tr % hidroxiamfetamind

-

dilataliei : leziune po stganglionard 4.3. Examinare normal, diametrul este de 2-4 mm (mai mare la tineri gi la vArstnici) se face la lumina naturald diferenltercaintre pupila mare gi pupila dtlatatd diferenfierea intre pupila anonnald qi pupila leneqd inegalitatea pupilard poate fi semn in leziuni simpatice sau parasimpatice reflexul fotomotor direct prezenla ptozei gi tulburdrilor motilitdlii oculare dacd irisul este normal qi nu existd parchzia nervului oculomotor comun, se instrleazd pilocarptnd,0,5o/o: pupila cu reflexe leneqe se strAnge dup6 10- 15 minute

r26

CAPITOLUL X PATOLOGIA CRIS TALINULUI 1

O

a

o

o o

. Investigatii 1.1. Anamneza dacd" are diplopie monoculard? scddere a acuttd\ii vizuale 1.2. Examinare determinarea A.V. la distan!1 qi la aproape examinarea la biomicroscop, cu pupila dilatatd ecografia B-scan se indicd cAnd existd opacitdli dense ale cristalinului pentru a se exclude eventualele leziuni de pol posterior oftalmoscopie

2. Cataracta corticalf, senilfl o Cataracta cuneiformfl

-in stadiile precoce se observd dehiscenfa fibrelor cristaliniene -la periferie se observd opacitali gri

3. o

Cataracta secundarfl traumaticd inflamatorie

o

metabolic6 (diabetic6, distrof,ra miotonicd

a

Steinert,

galacto zemte, hipotiroidism, hipo c alc emie)

o sindermatotrcd (sclerodermie, dermatita atopicd, sindrom Werner)

r27

thttozd,,

Fig. 121. Catsractd subcapsulard posterioard tn dermatita atopicd o toxicd (dupd cortizon, clorpromazrnd, miotice)

Fig. 122. Progresia cataractei induse de steroizi

4. Cataracta corticalf, stelatf, posterioarfl o apar opacitdli policromatice localtzate subcapsular posterior o este intdlnitd in distrofia miotonicd Steinert

Fig. 123. Cstaructd subcapsulard posterioard stelatd tn distrotia miotonicd 5.

o Etiologie: -irite cronice -traumatisme -glaucom -dermattta atopicd -folosirea indelungatd a mioticelor

-gaz intravitreean (in operaliile pentru dezlipire

de

retind)

o Tipuri:

in 50o/o dtn cantn la nivelul marginii pupilare,

-sindrom pseudoexfoliativ: aparc

populafia vArstnic6,

la

capsulei anterioare, reJelei trabeculare -exfolieri reale: sunt forma tare ce prezrntd, torsiondri ale lamelelor capsulei anterioare gi in partea centrald -pigmentarea capsulei anterioare: in irite cu sinechii posterioare, inelul lui Vossius, indusd de clorpromazrnd,, maladia Wilson

t29

Fig. 124. Inel Vossius

Fig. 125. Depozite la nivelul capsulei anterioare dupd utilizarea tndelungatd de clorpromazind

.

6.

Etiologie: -cataracta senild -heterocromia Fuchs -miopia degenerativd, -di strofi a retini and pigmentard

-cataracta indusd de steroizi

. Caracteristici:

'

-firzattr policromatice la nivelul capsulei posterioare, stadiile incipiente gi ulterior opacitdti subcapsulare stadiile avansate 7.

apare

cAnd

1n

ul.

perturbd

metabolismul cristalinului

o Etiologie: -uveite

Fig 126

Fig. 126. Opacitdli subcapsulare anterioare in iridociclita cronicd -

afecf

iuni

de

generative

-mlop1e

-distrofie retini and pigmentard, -dezhpire de retind - afecliuni vitre o -retiniene

o Caracteristici: -unilateruld,

-opacitdfile debuteazd

in

regiunea

posteri oard cu rrzatii policromatice 131

subcapsulard

-aspect spongios al opacitdlilor -tensiune oculard scdzutd de reguld existd rubeo zd tnand

.

ux&€EREe er€s€m&{x'tiesee

c pot exista subluxalii

sar.l

luxafii reale

a Investigafii: "anaff7figza

-biomicroscopia: iridodonezis, phakedonezis

Fig. 127. Cristalin luxat tn vitros - aspect ecograJic -examindri complete pentru homocistinurie, sindrom Marfan, sindrom Marchesani

132

CAPITOLUL XI AFECTIUNILE VITROSULUI 1. Celule inflamatorii in vitros o apffi in iridociclite, pars planite, uveite

posterioare,

endoftalmie

2. Celule rosii in vitros c dezhpue posterioard de vitros o retinopatii proliferative (diabet zaharut, maladta Eales, tromboza de VCR, vasculite) traumatisme intraoperatorii in chirurgia dezlipirii de retind ne ovas culanza[i e c oroidi ani tumori coroidiene boli de sAnge

a o

a a

3.s o

in

dezhprea regmatogend

de retind, sediul celulelor

pigmentate este in vitrosul anterior 4.

o pacientul afirmd cd ii apffi spoturi negre in aria pupilard care ii diminud vederea, oftalmoscopia efectuAndu-se cu dificultate o Cauze: -retinop atta di ab etic d -dezhpire. de retind -obstruc.ia VCR -dezlipire posterioard de vitros r33

-maladia Eales -tumori intraoculare

o Investigafii: -anamneza

-biomicroscopia, ne

o

in

special pentru

a

elimina

vas culariza\ia tnand,

-oftalmo scopie indirectd dup 6 mrdrrazd maximd -misurarea T.O. -ecografie B-scan

-angiofluorografie o Diagnostic diferen{ial:

-dezlipire de

retini (ne clarifici

oftalmoscopia

indirectd)

-vitriti

(hemor agra lip seqte)

5.

o pot

fi fine, mici (in distrucfii tisulare), vAscoase (in uveite

posterioare) qi aglomerate (in pars planita gi sarcotdozd) o hralsza asteroidd: de reguld este unilatercld, existd opacitdli albe, aderente de strucfura vitrosului gi nu este gravd ca prognostic o sinchizis scintilans: de reguld este biiateral, existd numeroase cristale angulare in partea inferioard a vitrosului, nu sunt atagate de structura vitrosului qi vitrosul este fluid

6.

o este frecventd

la

itros vArstnici, post afakie operatorie, post

vttrttd, in diab et zaharat O

o

vitrosul se detaqeazd de membrana limitantd internd a retinei se evidenltazd, prin oftalmoscopie indirectd, biomicroscopie cu lentila 90D Volk, ecografie B-scan 134

CAPITOLUL XII GLAUCOMUL Tensiunea oculari fiziologicd este asiguratd de echilibrul dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare gi evacuarea ei la nivelul trabeculului sclero-corneean. Valoarea tensiunii oculare (T.O.) este, aldtun de examenul cAmpului vizual (C.V.) qi examenul fundului de ochi (F.O.), un criteriu fundamental pentru aprecierea modificdrilor din glaucom (afecjiune cu prognostic rezervat).

L. Investieatii 1.L. Tonometria

o metoda dtgrtald de misurare a tonusului ocular este o metodd imprecisd gi relativi, care se practtcd atunci cAnd condiliile locale nu permit aplicarea tonometrului pe cornee (conjunctivite, leziuni corneene, pl6gi corneene, herpes factal sau palpebral, blefarospasm, fuse constantd gi necontrolabild). o tonometria cu Schi6tz (indentafie)

t'

{F}

s

Fig. 128. Tonometrul Schftz 135

o tonometria Goldmann (aplana{ie)

Fig. 129. Tonometrul Goldmann

o tonometria Maklakoff

Fig. 130. Tonometrul Maklakoff tonometria non-contact 1.2. Oftalmoscopia: directd gi indirectd 1.3. Biomicroscopia cu lentila Hruby sau Volk r36

I

1.4. Tonografia

- inregistrarea relafiei care existd intre

diminuarea presiunii tonometrice cu eliminare de lichid endoocular intr-o unitate de timp, sub efectul unei presiuni constante 1.5. Gonioscopia: contribuie la stabilirea diagnosticului pozitiv, diagnosticului diferenlial, al unor tipuri de glaucom, in clasificarea bolii, la evaluarea eficienlei terapeuticii aplicate. Gonioscopia este o metodd indispensabild in studiul patogenezer glaucomului congenrtal, clarificSrii etiologiei glaucomului secundar, indicafiei actului chirurgical. Tehnica elaboratd de Goldmann permite studiul unghiului camerular in secfiune optic6, prin folosirea efectului prismatic al unei sticle de contact, in care este introdusd o oglindd cu reflexie totald. 1.6. Examenul cflmpului vizual metode cinetice -metoda prin compar alte -perimetria Goldmann metode statice -p erirnetria sta ttcd me di and -perimetria staticd circulard -p erimetria static 6 comp uterizatd, 1.7. Teste de provocare probe cu acfiune generalfl -proba la cofeind -proba vasopresoare la rece (cold pressor test) -proba de compresiune a jugularelor probe cu acfiune localfl -proba la obscuritate t37

-proba la iluminarea ochiului -proba la hornatropind -proba lecturii -proba la priscoi -proba la corticosteroizi probe cu ac{iune combinatfl -proba ingestiei de apd

probe terapeutice -proba terapeutic6 la pilocarpind -proba la adrenalind -proba la compresiunea globului ocular j

2.

2.I. Definifie - este o neuropatie multifactoriald, la care cregterea tensiunii oculare peste 2l mm Hg, reprezintd un risc major.

o o

o O O

o

2.2. Car acteristici clinice asimptomaticd in primele stadii poate fi depistat int0mplStor la un control pentru prescriere de ochelari pentru prezbiopie T.O. peste 2I mm}lg diferenld de T.O. de peste 5 mm Hg intre cei doi ochi unghi irido-corneean deschis trdsdtun caracteristice ale papilei: -alungirea verticald a discului -hemoragr in formd de aqchie posterior de disc -deplas area vaselor nazal -paloarea discului accentuati -atrofie peripaptlard 138

-pulsafia A.C.R.

-straful fibrelor nervoase retiniene poate prezenta deficite glaucomatoase, inainte ca acestea sd arbd un echivalent evident in morfologia papilei teste de provocare sugestive - ingestia de lichide coroborat cu examinarca clinicd poate suspiciona un glaucom o

modificdn

o

afectarea cdmpului vtntal: scotom Seidel, scotom Bjemrm, scotom arcuat sau treapta nazald Roenne

ale

A.V.

I

Fig. 131. Modilicdrile cdmpului vizual tn glaucomul primar cu unghi deschis: 7. evidenlierea spotului orb; 2. scotom Seidel; 3. scotom Bjeruum; 4. scotom Bjewum $i treaptd nszald Roennel 5. treaptd vazald Si scotom Bjerrum; 6. stadiul

Jinal

2.3. Diagnostic diferenfial o hipertensiune oculard -asimptomatici, cu valori ale T.O. peste 2I mmHg -nerv optic aparent normal -C.V. normal 139

cupa discului optic fiziologtcd, -ldrgirea diametrului cup6-disc, dar nonprogresivd -frrd cregterea T.O. -frrd deteriorarea C.V.

glaucom secundar

cu unghi deschis: post cataructi

infumescentd, de nafurd inflamatorie sau cortizomcd,

ctlza

omato c i c li trcd, -fenomene de iritS g I auc

-recidiv antd, -unghi irido-corneean deschis -aparc de reguld unilaterul -T.O. este in jur de 40-60 mm Hg -congestie conjunctivald minimi o atrofia opticd -paloarea discului nu este propor,tionall cu raportul cupd-disc -T.O. normald -C.V. afectat o glaucomul cu tensiune normald o anomalii congenitale ale nervului optic, in miopia forte, in colobomul neryului optic 3.

o sinechii la nivelul unghiului irido-corneean o asociat sau nu cu cu tensiune oculard crescutd o gonioscopia ajtfid la stabilirea diagnosticului

140

Fig. 132. Gonioscopie - unghi deschis

4. Glaucomul

acut (congestiv)

o

c

ong e sti e c onj unctivald, mar c atd,

o

s

ensibilitate corneea nd, scdzutd

eameta anterioari qtearsd c inchiderea unghiului este totdeauna prezentd o pupila in midri azd ovalard, o T.O. foarte crescutd (chiar gi digital) o

o

scdderea accentuatd a vederii

5. Glaucomul o

o O

o o

secun

5.1. Blocaj pretrabecular inflamator neovascular endotelial (sindroame irido-corneene) 5.2. Blocaj trabecular pigmenli macrofage ?n glaucomul facolitic I4I

o

proteine in iridociclite acute administrare de steroizi viscoelastice intumescenfa relelei trabeculare celule neoplazice 5.3. Blocaj posttrabecular tumori retrobulbare

o

fistu16 de sinus cavernos

o

sindrom Sturge-Weber 6.

6.1. Cauze anterioare o contrac\ia particulelor inflamatorii o contracfia membranelor fibrovasculare o contraclia membranei endoteliale 6.2. Cauze posterioare o intumescenfa cristalinului o afakia simpl6 sau cu hernie de vitros o subluxa,tia de cristalin o secluzia pupilard o tumori intraoculare o atrofia esentiali de iris

7.

Criza

glaucomatocicliticfl (sindromul

Schlossmann) 7.1. Caracteristici

o aparc dupd pusee de iridociclitd o recidivantd

. .

unghi irido-corneean deschis de reguld este unilaterald

Posner-

o o

a o o o o

T.O. este intre 40-60 mmHg congestie conjunctivald superfi cial6 7 .2. Diagnostic diferen{ial glaucom uveitic de alte cauze glaucom acut glaucom neovascular glaucom pigmentar glaucom facolitic

8.

(prin proteinele cristaliniene) proteinele cristaliniene se scurg qi obtureazd releaua

o

o o o o o O

o

trabeculafi, unilateral congestie conjunctivald edem corneean umoare apoasi cu Tyndall + T.O. crescutd tipic pentru cataracta hiperm aturd, unghi irido-corneean deschis frrd, sinechii periferice anterioare

9. Glaucomul facoanafilactic o anarffneza (traumatism recent, intervenlie

chirurgicald

pentru cataractd, aphcalii Laser) o precipitate (,,seu de oaie") pe endoteliul corneean o umoare apoasd tulbure o sinechii o congestie conjunctivald

o edem corneean o T.O. crescutd 143

1

0.

Glaucomul neovascular L0.1. Etiologie

o retinop atia diabeticd prolife rutivd, o maladia Eales o tromboza VCR o obstrucfia ACR o dezlipirea de retind . tumord intraoculari 10.2. Caracteristici o neovase iriene o neovase in refeaua trabeculard o T.O. foarte crescutd o inilial unghiul irido-corneean este deschis, ulterior inchide datoritd membranelor fibro -vasculare o hiperemie conjunctival6

o edem corneean o modificdnlanivelul papilei nennrlui optic 10.3. Diagnostic diferenfiat o glaucomul acut o ciclita heterocromicd Fuchs o atrofie esenfiald de iris o midnazl dupd uveite (atropind) retinopatia de prematuritate

.

r44

se

CAPITOLUL XIII AFECTIUNILE RETINEI

.

Fig.133. F.O. Investigaf iile includ:

o o

.

-

aspect normsl

anamneza determinarea A.V. oftalmoscopia directd sau indirectd biomicroscopia cu lentila Goldmann, Hruby sau Volk

o angiofluorografia

Fig.

13

4. Oftalmo scopie indirectd 145

o ecografia

o o

Fi9.135. EcogruJie A-scan qi B-scan perimetria ERG

o U

f

.e d

E

Fig.136. ERG 146

O EOG

Fig.137. EOG

o PEV

Fi9.138. PEV

1. Hiperemia 1.1. Cauze

o arteriale o venoase: maladia Eales, tromboza

VCR,

glaucom,

retinop atta diabetic d, papllita gi nevrita opticd

2. Anemia o

se intAlnegte

3.

in obstruc[iaAcR gi atrofia opticd

Edem

o edemul retinian de regul6 se localizeazd maculatd

t47

in regiunea

4. Hemoragii intraretiniene 4.1. Hemoragii in flacflrfl, in: o tromboza VCR o retinop atiahipertensivd . retinop atia diabeticS background o periflebita retiniand o edem papilar o neurop atia i schemic d ante noard o sunt rogii, multiple, locahzate in jurul discului papilar, la marginea discului papilar sau in poluln posterior 4.2. Hemoragii punctiforme, in: o retinop atia diabeticd background O retinop atia di ab eti c 6 preproliferativd o tromboza VCR

Fig.139. Hemoragii retiniene Si exsudate dure 4.3. Hemoragii radiare sau stelate, in: o leucemie o anemia pernicioasd o boli de colagen 148

o diabet zaharat o endocardita bacteriani subacutd

5. Hemoraqii preretiniene (subhialoidiene) o sunt situate intre membrana limitantd interni

li membrana

hialoidd a vrtrosului 5.1. Ctuze o retinop atta preproliferativd

o traumatisme o hemoragii subarahnoidiene 5.2. Cuacteristici

o

.

apar brusc, in zona centrald a retinei, avind tendinfd la expansiune gi apoi la resorblie spontan

6. Hemoragii subretiniene

afecteazdfotoreceptorii qi epiteliul pigmentar ale retinei o zonele hemoragice alterneazd cu zonele clare Cauze o neovas cularizatie coroidiani o maladia Coats O traumatisme

7. Anomalii o

ale vaselor sanguine retiniene sunt intdlnite tortuozitAqi sau vancozitdli: arteriale (in HTA) sau venoase (in retinopatia diabeticd)

149

Fig.140. Vase retiniene dilatate qi turtuoase

8.

Anastomaze

de reguli int0lnim anastomoze intre

o ramurd a ACR cu

artera cilioreiniand sau anastomoze venoase in angiomatoze sau anastomoze retinocoroidiene in toxopla smozd

9. Anevrisme de reguld intereseazd captlarele, dar qi arteriolele qi venulele o o O

o O

Cauze retinop atta diabeticd retinop atia hip ertensivd maladia Eales tromboza VCR maladia Coats

150

10.

Exsudate dure

Fig.l4[. Exsudate dure tn retinopatia diabeticd background o sunt placarde galbene, relativ cu margini distincte, cu tendinfd de evolulie spre regiunea maculard

Fig. 1 4 2. Maculopatie diabeticd

151

11. Stea

macularf,

Fi9.143. Stea maculard O

a o

Cauze retinop atta hip ertensivd neuroretinit6 edem papilar

12.Exsudate moi

Fi9.144. Exsudate moi r52

o o o o

Cauze retinop atta diabeticd retinop atta hipertensivd tromboza VCR anemie severd

13. Otrstructia

tr3.1. Caracteristici o sciderea bruscd a vederii, chiar pAnd la perceplia luminii o de reguld este unilateruId,

o retina are aspect liptos in primele 2-3 ore, tar a doua zi edem dens al maculei

o nonperfuzie la angiofluorografte

Fig 145-b

Fig.145. AFG tn

struclia ACR (p erfuzia circulaliei cilioretiniene, dar nu Ei a circulaliei rettiniene) ob

153

13.2.Investigafii

o

mdsurarea tensiunii arteriale determinarea num6rului de ecografia Dopller a arterei carotide

a

EKG

o o

eritrocite

,

13.3. Diagnostic diferenfial

ochnia unui ram aftenal (scdderea vederii

.

corespunda regiunit afectate, albirea retinei corespunde zoner ischemiceembol prezentin 2-3o/o din cazuri) dacd artera cilio-retiniand nu este afectatd,. vederea cenffali este p6stratS ocluzia arterei oftalmice (retina este alb-ldptoasd, macula nu este roqie-ciregie la AFG: circulatiaretino-coroidianS este afectatd, 14.

Obstructia VCR l4.L Caracteristici

o poate interesa vena centrald sau un ram venos . cAnd este afectat un ram venos, semnele retiniene se Itmtteazd, la zona afectatd 14.2. Oftalmoscopic o in stadiul inilial existd dilatatii venoase qi hemoragii difuze

Fi9.146. Tromboza VCR r54

o in stadiile avansate, venele devin tortuoase, hemoragiile se extind la periferie sau in jurul papilei, existb edem retinian, stea maculari 14.3.Investigafii o examen clinic general o oftalmoscopie o determinarea T.O. o biomicroscopie gi gonioscopie o AFG o mdsurarea tensiunii artenale

o examene de laborator: -proteine serice -numir eritrocite -VSH -lipide totale

t4.4. Diagnostic diferenfial

o edem papilar afecliune bilat er ald, -edem mare al papilei -hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papilar, frrd intere sarea peri feriei retiniene retinop atte diabeticd -bilateral6 -de regull afecteazd polul posterior -hemoragii punctifonne -exsudate dure -de reguld microanevrisme retinopatie hipertensivd -de reguld bilat erald, simetricd -hemoragiile sunt deseori superficiale -

.

155

-stea maculard -rareori edem retinian -A.V. nu este afectatd

l5.Retinite

- Cauze:

15.1. Vasculita retinianfl

o periflebite -maladia Eales

Fi9.147. AFG tn msladia Esles -TBC -sarcoidozd o periarterite -periart erita nodoasd

-dermatomtozita -lrrpus eritematos diseminat - granul omatoza We g ener

l6.Ateroscleroza si HTA o Clasificarea Leismann -sclerozd involutivd asociatd cu HTA sistolicS 156

-sclerozb involutivd asociatd cu HTA benignE

-sclerozi involutivd avansatd asociatd

cu

diastolicd -FO normal la tineri -hipertensiune precoce in vasele tinere -HTA malignd -HTA severd cu sclerozd, reactivd 1

7.

Retinopatia hipertensivd l,7.L Clasificare

o Grad0-normal o Grad 1 - doar modificdrt ale reflexului arteriolar

.

Grad 2 - modificdri ale reflexului arteriolar (crescut) o Grad 3 artere in fir de cupru o Grad 4 artere in fir de argint

-

Fig. 1 4 8. Retinopatie hipertensivd .2. Oftalmoscopie o calibrul arterelor retiniene diminud modific drt ale incruciqdrilor arterio-venoase o hemoragii 17

.

r57

HTA

exsudate dure sau moi edem papilar in HTA malignd mo di fi c dri angi o fl uoro grafi c e

o o o

Fi9.149. Retinopatie hipertensivd L7

- aspect AFG

.3. Diagnostic diferen{ial

edem papilar

-afecfiune bilateruld, -edem mare al papilei -hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papllar, frrd interesarea periferiei retiniene retinopatie diabeticd -bilateral6 -de reguli afecteazd polul posterior -hemor agli puncti fonne -exsudate dure -de reguld microanevrisme 1

8.

Retinopatia diabeticfl 18.1. Aspect oftalmoscopic

o Retinopatie diabeticd background 158

Fig.

15

0. Retinopatie diabeticd background

-mlcroanerrnsme capilare: unice sau multiple sau in ciorchine, de culoare rogu aprins, sifuate de reguld in polul posterior, temporal de fovee, rareori afecteazd A.V., vizibile la AFG -exsudate: tn formd de ciorchine (retinopatie circinatd)

-modificdrt venoase: devin dilatate, sinuoase,

cu

varrcozitdti Retinop atre diabeticd preproliferativi -vene dilatate -exsudate cotton-wool

-hemoragii in flacdrd -microanevrisme Retinopatie diabeticd proliferativd -neovascularizatie frrd o anumitd localizarc -neovascularizatie cu localizarc Maculopatie diabetic6 -este de tip proliferativ, cu focare exsudative difuze, focare ischemice sau forme mixte

159

o a

18.2. Diagnostic diferential retinopati e hipertensivd tromboza vcR asociatd cu retinop atie diabeticd

Fig.ISI. Retinopatie diabeticd ssociatd cu tromboza vcR aspect AFG

-

Fig.752. Retinopatie diabeticd asociatd cu trombozn vcR

-

aspect

AFG

160

trombozd de ram venos anemia leucemia sindrom ischemic ocular 1

9.

Retinopatia pigmentarfl lg.L Caracteristici

o hemeralopie

.

artere spastice

o pigmentafie caracteristicd (,,osteoblaqti") inilial in zona ecuatoriald, care ulterior se extinde gi spre celelalte regiuni o paloarea discului o A.V. scdzutd foarte mult (vedere prin ,,ochean" sau ,,!eavd de pugcd")

19.2.Investigafii o perimetria arutd scotom

.

in regiunea ecuatortald, care se

extinde centripet gi centrifug ERG: componenta scotopicd este diminuatd sau absentd

o AFG: artere strAmtorate, filiforme 20.

Retinopatia seroasfl centralfl

Fig.

1 5 3.

Retinopatie seroasfr centrald 161

. . .

vedere ince{ogat6, obiectele par distorsionate, scotom central

A.V.

scade mult, pacientul

solicitind mdrirea dioptriilor

Testul Amsler: liniile drepte apffi strdmbe

Fig.154. Grila Amsler

Fig.155. Grila Amsler suprapusd peste polul posterior t62

o oftatrmoscopie: culoarea

c

cenuqie

-gfl a polului posterior in

contrast ctt absenta reflexului foveolar qi edem macular biomicroscopia cu lentitra H{oby sau Volk

21.

(Stargardt)

zl.L Caracteristici

o aparc?ttttt 10-20 de ani o vederea centrald este scdztrtd, o este o afecfiune bilaterald o macula are aspect ovoid, pigmentatd in jur

Fig. I 5 6. DistroJie maculard juvenild

o se transmite autozomal recesiv o duce la orbire

163

Fig.157. Distrofie maculard

- stsdiu ftnal

22.

(DMLV)

22.L Caracteristici

o este o degenerescenfd neexsudativd o afectea zd v ederea centrald o este bilateralS o atrofia epiteliului pigmentar (aspect geografic) o pigmentare maculard avansatd in faza fina16 22.2.Investigafii o testul Amsler o biomicroscopie cu lentila +60D sau +90D o AFG 22.3 . Diagnostic diferenfial o retinop atia seroasd centrald

o drusen macular o miopia forte cu leziuni de coroido zd, mtopicd, maculard, o maculopatia infl amatorie

o distrofi a maculard heredo-familiald o maculopatiatoxicd r64

CAPITOLUL XIV AFECTIUNILE CAILOR OPTICE o Simptomatologie -diminuarea A.V. -dureri retroorb rtarc sau la migcdrile globilori oculari - afectarea refl exelor pupilare -afectarea vederii culorilor

1. Nevrita opticfl 1.1. Cauze . scleroza multipld o infeclii virale, in special cele din perioada copildrilei o diabet zaharut

o boli autoimune O TBC

o sarcoidoza o infecfii de vecindtate (meninge, orbitl, sinusuri) o infecfii intraoculare o anemia o avitaminoza o intoxic alra alcoolo -tabacrcd, 1.2. Car tcteristici clinice o A.V. se amelioreazd dupd cdteva zlIe de la debut, de reguld dupd o sdptdmdnd de la debut

o unilaterald o reflexele pupilare sunt mai lenege . afectarca vederii culorilor

o scotom central, centrocecal

sau paracecal 16s

1.3. Investigafii o Anarnneza -vArsta pacientului -dacd, A.V. a scdzut treptat sau brusc -dacd are dureri la migcSrile globului ocular o Examindri -examen oftalmologic -reflexele pupilare -examenul simfului cromatic -o ftalmo scopie cu pupila dilatatd, -examenul C.V., de preferinld perimetria automatizatd -AFG pentru depistarea unui eventual edem al discului

papilar -determinarea tensiunii oculare -mdsur at ea tensiunii arteriale -examene de laborator

.RMN

.

2. Papilita

discul optic este hiperemic, edematos, cu contur gters o edemul discului papilar poate deplgi 2D o vene retiniene tortuoase o hemoragii gi exsudate peripapilare

t66

Fi9.158. Papilitd

- uspect AFG

o uneori edem macular

o fine opacitdfi vitreene

3. Nevrita retrobulbar6 acutfl

. o o o o o

3.1. Caracteristici clinice de reguld este unilaterald, absenJa reflexului fotomotor direct este semn patognomonic scdderea vederii culorilor este semn c6 acuitatea vizuald se va diminua scotom central sau centrocecal dureri la miqcdrile globului ocular semnele oftalmosopice ne aratd cd leziunea este proximal de lamina cribrosa

167

I

3.2. Diagnostic diferen{iat o Edem papilar -este bilateral -nu afecteazd A.V. -nu afe cteazd, vederea culorilor

-pacientul

nu

prezintd, dureri

Ia migcdrile

globilor

oculari -vitrosul este clar o Neuropatie ischennicd anterioard

-A.V. scade brusc -apare mai frecvent dupd v6rsta de 50 de ani

-pacientul 'nu prezintd dureri

.

oculari -papila de culo arc pald, -existi scotom altitudinal inferior Hipertensiunea malignd -edem papilar bilateral

-TA crecuti -hemor agtt in,,fl

.

la migcdrile globilor

ac

drd"

exsudate cotton-wool Neurop atie toxicd sau metabolicd -sc6derea A.V. este progresivi

-consum

de alcool, etambutol, tzonrazidd, (HIN),

clorochind

4. Edemul papilar

4.1. Cauzele edemului papilar unilateral o tromboza VCR

.

sclerita posteri oard

o papilita

.

neuroretinita 168

.

neuropatra ischemicd anterioari o pars o neurop atra compresivi

planita

r

4.2. Cauzele edemului papilar bilateral o HTA malignd : ,E?.:

o diabet zaharat 4.3. Caracteristici clinice o Edem papilar la debut d -hiperemie medie inferior sau superior -alungirea discului papilar -contur gters, inilial nazal, apoi inferior gi superior . Edem papilar stablhzat -edem al intregului disc -contururile papilei gterse -vene sinuoase, tortuoase -hemoragii in,,flacdtd' -edem macular -circumferinla peripap tlard, este incre{iti (semn Paton) o Edem papilar cronic -alungirea discului este mai micd -accentu area palorii discului -arteriolele strAmto rate -vase in ,,baionet6" in apropierea discului -in final disc plat, palid 4.4. Investilafii

o anamneza o examen oftalmologic o reflexe pupilare o examenul vederii cromatice o oftalmoscopia dupi midrrazd maximd r69

o examenul c0mpului vizual cu perimetrul o angiofluorografia

Fig.I59. Edem papilar mdsurarea TA

automat izat

- uspect AFG

CT

RMN Punclie lombard

5.

nterioarf, 5.L. Caracteristici clinice o de tip arterial -bilaterald in 75% din cazun -scdderea accentuatl a A.V. -hemoragii peripapilare in,,flac drd" -paloarea discului papilar dupd 7 -I0 zlle de la debut

-atrofia optici se instaleazi dupi circa o in cadrul altor boli -ASC

-HTA -diabet zaharut

-boli de eolagen -hipercolesterolemie 170

2luni

-anemie

-fum6tori

o debut bilateralin 40% dtn cantrr

.

amaurozd, fugace scdderea A.V. este

o minimi sau moderatd o decolorare paprlard tn sector o fine hemoragii peripapilare o afectarea fibrelor nervoase se detecteazd prin examinarea cdmpului vizual

6. Atrofia opticfl primarfl 6.L. Etiologie o nevrite retrobulabare o toxice (rzoniazidd, etambutol) o carenle de vitamina B I, BI2 o consum de alcool gi fumat o ambliopie o leziuni compresive o traumatisme

o ereditare

.

6.2. Caracteristici clinice scdderea

A.V.

o pupile dilatate gi fixe o paloare a discului papilar o margini nete ale discului papilar

7. Atrofia opticfl secundarfl o atrofia opticd precede edemul discului papilar o cavze: papilita acutd sau cronic6, neuropatia ischemicd anterioard t7t

8.

8.L. Cauze c gliom de nerv optic o meningiom al aripii mici a sfenoidului o pseudotumori orbitare in cadrul oftalmopatiei distiroidiene o leziuni compresive intracraniene la nivelul nervului optic,Ia nivelul chiasmei optice, tumori pituitare, craniofaringiom, anevrism de afterd carotidd internd 8.2. Cwacteristici clinice . scdderea A.V. este progresivd . edem papilar o afectarea cdmpului vtzual -,in leziunile proximale: hemianopsie omonimd, heteronimd sau

in cadra

Fig.160. Hemianopsie tn cadran

-in leziunt

la

nivelul chiasmei optice: hemianopsie

bitemporuld

Fig. 1 6 7. Hemianopsie bitemporald 172

-inleziuni ale tractului optic: hemianopsie omonimd

Fig. 7 62. Hemianopsie omonimd

173

CAPITOLUL XV ALE MOTILITATII OCULARE AFECTIUNI -r) 1. Anamneza

Prenatalfl o afecliuni in cursul sarcinii . dacdmama a consumat droguri 1..1.

.

diabet zaharut 1.2. Postnatalil c metoda prin care a ndscut o scorul Apgar o anoxie sau hipoxie la nagtere o durata sarcinii 1.3. Debutul strabismului o vdrsta la care a debutat o dacd devierea a fost graduali, intermitentd sau brusci o dacd este unilateral, bilateral, intermitent sau constant o de ce afecliuni a suferit o dacd a suferit vreun traumatism o dacd a urmat weun tratament pentru alte boli o dacd a urmat tratament optic, ocluzor, ortoptic, operator

Examinarea staticii oculare Pozi1ria globilor oculari sau statica oculard este influenlatd de factori anatomici, de tonusul mugchilor oculomotori, de fixafie gi de fuziune. Evidenlierea factorului care este predominant in determrnatea staticii oculare are un rol important in stabilirea 2.

etiopatogeniei strabismului gi a conduitei terapeutice corecte. 175

2.1.

Pozilia anatomicfl o este determinatd de conformalia orbitei, a muchilor oculomotori qi a ligamentelor. Aceastd pozitrie apare in anestezia profundd sau dupd deces.

2.2.

Pozi[ia de repaus

o este determtnatd de tonusul muqchilor oculomotori o sunt folosite ocluzoare translucide Spielmann aSezate in fala ochilor care impiedicd fixalia o dacd este prezent un strabism in timpul fixaliei, acesta va dispare in spatele ecranelor translucide, cu alte cuvinte deviaJia este provoc atd de fixafie, iar dacd ochiul rdmAne tn

ortoforie in timpul fixafiei gi devine strabic sub ecranul translucid se traduce prin faptul cd elementul motor periferic este caxzadeviafiei. 2.3. Pozi[ia disociatfl se obline cdnd pacientuI frxeazd cu un ochi, timp tn care congenerul este acoperit cu un ocluzor translucid. 2.4. Pozilia ochilor cu fixafie o se determind invitAnd pacientul sd frxeze un indicator cu ambii ochi, dar sd se cunoascd pozilta ochilor in fixafia de aproape 30-40 cffi, la distanld 5m $i in cele opt pozifii ale privirii: sus, jos, stAnga, dreapta, stdnga-jos, dreapta-jos, stAnga-sus, dreapta-sus

o examinarea ochiului dominant este utild

in

strabismele alternante sau intermitente deoarece obligatoriu existd un

ochi dominant (chiar gi

in cazurtle de simetrii motorii qi

senzoriale normale)

o in ambliopii ochiul dominant este cel cu vederea mai bund

176

ochiul dominant determind deviafia

in cazul unei pareze

oculomotorii sau determind direcfia torticolisului c0nd existl un nistagmus cu blocaj in pozi[re laterald in situalia unei acuitdli vtntale egale Ia ambii ochi se va efectua ocluzia unilaterald intermitentd gi, dacd ochiul acoperit preia ftxa[ra dup6 ce este descoperit, el este ochiul dominant in cazul acuitdlii vtnrale egale Ia ambii ochi se practicd o cluzia uni I ate ruId inte rmitentZ in strabismul alternant, degi fixafia este alternativi la un ochi gi la congener, repet0nd de mai multe ori manevra de acoperire gi descoperire a unui ochi, constatdm cd. unul din ei reia mai rapid ftxalia, adicd ochiul este dominant in heteroforii nu are importanld stabilirea ochiului dominant

staticii oculare 3.1. Examenul in luminfl difuzfl aratd, cdte dou6 triunghiuri sclerale egale, intern gi extern, delimitate de limbul sclero-corneean, pleoape gi cantus in strabismul binocular aceste triunghiuri pot fi egale doud cdte dou6 (cele interne sunt de mdrime difentd fa[d de cele externe), tar in strabismul monocular triunghiurile sunt inegale, adtcd triunghiul intern este mai mare in strabismul divergent gi este mai mic in strabismul convergent. 3.2. Testul gflurii se invitd pacrentul si priveascd un indicator la aproape gi la distanfd printr-un carton de 20110 cm care are un orificiu in centru. Prin acest orificiu central pacientul privegte o surs6 de lumind timp in care va inchide alternativ fiecare ochi. Astfel vom observa care este ochiul care frxeazd, lumina 3. Teste de examinare a

(acesta este ochiul dominant). r77

3.3. Testul Hirschberg o se preferd la copii foarte mici la care nu se poate efectua cover-tesful. Se orrenteazd, cdtre copil lumina oftalmoscopului de la 1 metru. normal, lumina cade in centrul pupilei, dar dacd reflexul pupilar cade lamarginea pupilei atunci devia{ia este de 15o sau 30 dioptrii prismatice gi dacd, ajunge la limb atunci devialia este de 45o sau 60 dioptrii prismatice. descentrarea reflexului corneean presupune existenla unei devialii strabice. acest test permite gi o apreciere cantitativd a deviafiei: o descentrare de 1 mm corespunde unei deviafii de 7o sau 15 dioptrii prismatice. 3.4. Cover-testul gi uncover-testul sunt utile cAnd deviafia nu este foarte evidentd, efectuAnduse cu gi fErd corecfie opticd, la distan!6 gi la aproape examinarea incepe cu cover-tesful monolateral (pentru a nu disocia vederea binoculard) in care se acoperd pe rAnd cei doi ochi: se acoperd un ochi qi se observd comportamentul congenerului care dacd se redreseazd (ochiul fiind deviat se redrese azd, pentru a prelua fixafia), confirmd existen{a unei tropii (strabism manifest). Apoi se descoperd ochiul gi se

noteazd comportamenful sdu: o O

o

redresare

a

acesfuia

confirmd prezenfa unei heteroforii (strabism latent). ulterior se repetd cele doud etape la ochiul congener. devialia ochiului neacoperit evidenliazd o tropie, devialia ochiului care se descoperd evidenlrazd o forie , tar dacd nici ochiul neacoperit, nici ochiul cate se descoperd nu devtazd gi nu se rcdreseazd pentru a prelua fixalia vorbim de ortotropie sau ortoforie. r78

3.5. Testul creionului pacientul privegte cu ambii ochi un obiect situat la distanla de 2-3 metri, timp in care se suprapune peste imaginea obiectului un creion pe care il fine in mdnd inchizdnd alternativ un ochi, creionul va rdmAne suprapus peste obiectul privit doar c0nd este fixat cu ochiul dominant cdnd este privit cu congenerul, creionul apare deplasat lateral fald de obiect 4.

Mflsurarea deviatiei strabice

si

examenul vederii

binoculare

4.1.

Examenul comparativ al reflexelor corneene

(testul Hirschberg) o este descris mai sus qi mdsoar6 deviafia strabicd.

4.2.

Examentul reflexului pe cornee cu prisme

(Krimsky) o este util in ambliopiile profunde, mdsoard devia[ia strabicS: se Iumrneazd ambii ochi cu oftalmoscopul, lar in fala ochiului deviat se a$eazd prisme cu vdrful intern in esotropii gi vArful extern in exotropii, de valoare crescdndd p?nd cAnd reflexul sursei de lumind revine in centrul pupilei o valoarea prismei utilizate m6s oard unghiul de deviafie. 4.3. Examenul deviafiei strabice cu sinoptoforul o se frxeazd capul in mentonierd, se regleazd distanfa oglinzilor conform distanlei interpupilare, dup6 care se aleg doud mire pentru vederea simultand (leul gi cugca) pundnd mira cu leul in braful drept al sinoptoforului care este imobilizatla 0 o se stabilegte pozifia reflexului corneean la ochiul drept qi, prin deplasarea brafului stdng aI sinoptoforului se aduce 179

reflexul corneean la ochiul sting tntr-o pozilie simetric1 cu cel de la ochiul drept.

o pe arcul gradat al sinoptoforului se citegte in grade sau dioptrii prismatice, pozi[ta brafului sting care indicd mirimea deviajiei, apoi se repetd testarea imobrhzdnd la 0 braful stdng al sinoptoforului gi manevrdnd braful drept. cu ajutorul sinoptoforului se determini qi cele tret grade ale vederii binoculare: perceplia simultand (pacientul trebuie sd introduci leul in cugcd, caz in care vederea binoculard, este de gradul I, iar in ambliopii imaginile nu pot fi suprapuse), fuziunea sau gradul II (se rfilhzeazd figuri care diferd prin detalii: iepurag frrd flori gi iepurag cu coad6, iar dacd fuziunea existd cele doud imagini se vor suprapune, adicd imaginea finald va fi iepurag cu flori gi coada) qi stereopsisul sau gradul III (se utrhzeazd imagini realizate prin suprapunerea a doui imagini: un cerc mare gi unul mic desenate in planuri diferite). 4.4. Crucea Maddox mdsoard devialia strabicd: pacientul std agez at Ia 1 metru sau la 5 metri distanfd in fala crucii gi fixeazdbecul din mijlocul crucii, avAnd pe ochiul director o sticld roqie intunecatd examinatorul std aqezat cu spatele la cruce, sub bec Ai indicd cifrele mici de pe baru onzontald a crucii ochii se vor deplasa latercl, rar reflexul luminos se va deplasa spre mijlocul corneei ochiului deviat cifra mici in dreptul cdrera se centreazd reflexul luminos indicd valoarea strabismului in grade. 4.5. Examenul cu bagheta Maddox mdsoard devia{ia strabicd gi se bazeazd pe principiul diplopiei 180

o pacientul este plasat in camera obs cutd, i se aSeazd, bagheta orizontatr in fa[a ochiului drept, la 5 metri de centrul luminos al crucii Maddox pe cate o fixeazd, cu ochiul stAng

o apoi va citi cifra de pe cruce pe care se plaseazd, taza verticald a baghetei o o deplasare de 5 cm fa[d de 0 corespunde unei deviafii de I dioptrie, cifra de pe cruce indicAnd unghiul de deviafie in

dioptrii o in esoforir raza este in dreapta, astfel cd diplopia este homonrmd, iar in exoforir raza este in stAnga, iar diplopia este incrucigatd

4.6. Aripa Maddox (mdsoar6 devratia strabicd) o este alcdtuitd dintr-un ecran negru pe eare este desenatd

o

cruce cu brafe orizontale albe (cu cifre albe) gi cele verticale rogii (cu cifre rogii) , rar inferior existd doud sbgefi (una albd ce este verticald gi una rogie ce este ortzontald) eare indicd puncful 0 de aceeagi culoare

o ochiul drept al pacientului vede cadranul inferior drept

gi

sdgelile, ochiul stdng vede crucea gi cifrele gi el va trebui s6 p,laseze sdgefile inpozifia 0 o i.acd sdgeata albd va deplasatd la stAnga vorbim de eroforie, tar dacd va deplasatd Ia dreapta vorbim de e so tbne. 1.7 Testul cu sticlfl rogie o iSte util in examenul vederii binoculare, evidenfiind diplopia s: stabilirea mu$chiului responsabil de strabism paralitic Ai

fi fi

.

|

:r iiplopie

:3rienrul tine o sticld rogie in fala ochiului drept, privind cu ochi o lumAnare finutd de examinator La 5 metri

-:ii

i-r€. adicd de aceeagi parte cu sticla rogie, diplopia este 181

homonimd sau descrucigati ce aparc in strabismul convergent paralitic, carlza fiind parulizia unui abductot, tat cind este vdnrtd la st0nga, diplopia este heteronimd sau

o o

incrucigatd ce apare in strabismul divergent paralitic, cavza fiind parcltzia unui adductor) apoi lum0narea va fi migcatdin cele opt direcfii ale privirii, timp in care pacientul va prectza in ce direclie se mdregte distanfa dintre lumAndri, distan{a fiind maximi in direcfia c0mpului de acfiune a mu$chiului parulizat. 4.8. Testul Worth cu patru puncte este util in examenul vederii binoculare se arati pacientului prin ochelari colorafi (cu lentild verde la ochiul stAng gi lentild rogie la ochiul drept) patru plaje luminoase (doud laterale verzi, una superioard rogie gi una inferioard albd) care vor fi vdntte ca atare in cantl vederii binoculare, in numdr mai mare in diplopie gi in numdr mai mic in neutrahzarca unui ochi

patologic, rdspunsul pacientului poate fi: patru desene (fuziune normalS), trei puncte verzi (supresia ochiului drept), doud puncte rogii (vede doar ochiul drept, cel stdng fiind neutraltzat), cinci puncte dintre care doud roqii gi trei verui orientate diferit (cele rogii orientate Ia stAnga in diplopii heteronime sau la dreapta in diplopii homonime) sau alternarea desenelor verzi cu cele rogii (supresie alternd).

Examinarea miscflrilor oculare 5.1. Versiile sunt migcdrie concomitente a ochilor in aceeaqi direclie un indicator care se va migca in cele noud pozilti ale privirii va fi urmdrit de ochii pacientului gtiut fiind faptul cd migcdrile de cobor6re gi de ridicare sunt efectuate cu ajutorul 5.

o o

t82

mu$chilor drepli verticali, iar migcdrile oblice sunt efectuate cu ajutorul mugchilor oblici gi verticali

se urmiregte migcarea eicesivd a unui ochi care este determinatd de hiperfunclia unui mugchi, limitarea migcSrii unui ochi, iar in migcdrile de lateralitate se unndregte dacd ochiul se miqci in afara planulur onzontal.

5.2. Duc{iile in cele opt direcfii ale privirii pornind din pozilra primari in poziliile secundare, adicd sunt migcdrile fiecdrui ochi

adducfie, abduc{ie, sursumducfie (in sus), deorsumduclie (in jos) gi in pozigllle ter,tiare oblice, adrcd in sus gi inafard, in jos gi inafard, in sus gi induntru, in jos gi induntru pentru a diferenlia o parahzie oculomotorie de o restricfie musculard se efecfireazd, proba ducliilor pasive: dupi o prealabild anestezie se prinde conjunctiva bulbard la limb cu o pensd, tracfionAnd globul ocular in direcfia in care este limitatd miqcarea $i se unndregte dacd migcarea este liberd (caz in care cauza este o parezd sau paruItzie musculard) sau dacd existd un obstacol care se opune tracliunii ochiului apoi se urndregte afectarea funcfiei mugchiului prin proba ducfiilor active: se imobilizeazd globul ocular cu pensa in pozi[re primar6, timp in care pacientul va privi in direcfiile cu migcare limitatd dacd examinatorul va percepe o migcare de deplasare a pensei inseamnd, cd existd o fo46 musculard rest antd, adicd existi o parczd, dar dacd nu va percepe o miqcare este vorba de o abolire totald a funcfiei, adicd existd o paralizie.

5.3.

Vergenfele miqcarea de convergenld se aprecrazd prin mdsurarea punctului de convergen(d prin doud metode 183

o metoda subiectivd constd in apropierea lentd a unui indicator de ochii pacientului, timp in care examinatorul urmiregte convergenfa ochilor, rat pacienful trebuie sd rclateze

momentul apariliei diplopiei care semnificd pierderea simetriei migc6rii de converg en[d, moment in care distan{a dintre indicator gi rdddcina, nasului reprezrntd punctul proxim de convergen!6 care, normal este de 8-10 cm o metoda obiectivS se efectueazd in acelagi mod, ochii migcdndu-se simetric nazal pdn6 cdnd migcarea inceteazd sau devine asimetricd gi se noteazd distanla la care convergen[a unui ochi cedeazd, iar ochiul director pdstreazd fixafia. REZULTATE: *in heteroforii, cu ocluzie unilaterald intermitentd, ochiul devrazd, gi reia fixalia dupi indepdrt area operculului. Sensul migcdrii de revenire Ia reluarea fixafiei precizeazd, tipul de heteroforie: exoforie

(revenire

din

afard induntru); esoforie (revenire

dinduntru inafari); hiperforie (revenire de sus in jos); hipoforie (revenire de jos in sus).

strabism concomitent:

I ortoforie; II, 184

Fi9.163. Cover-test in Iil strsbism concomitent

*in strabismele manifeste ,

ocluzia alterni este util6

a

studia deviafia, tar ocluzia unilaterald intermitentd precrzeaz1 ochiul director, pentru cd, acoperind gi descoperind ochiul deviat, ambii ochi devin imobili, in timp ce acoperind gi descoperind

pentru

ochiul director, ambii ochi fac o migcare in sens invers. *in strabismele paralitice se practicd, ocluzta alternd in pozi]ira primarS qi in cAmpul de acfiune aI fiecdrui mugchi. Dacd ochiul sdndtos frxeazd, deviafia este minirnd sau abs entd. Dacd ftxeazd, ochiul cu paraltzie, devialia este importantd in pozigia primard a privirii gi se accentueazd, dacd examenul se face punAnd ochiul sd ftxeze in direclia de acliune a mu$chiului parahzat.

Fig.164. Cover-test tn strabism paralitic

185

lt6! :! ^:;]r-:-:.::J .:_.:.

i

CUPRINS

PREF4T4.............o.......o..ooo...........................oo.or.o..........4 )

Capitolul

f.

Diagnosticul diferenfial

al

semnelor

$i

simptomelor oculareoo.... o................o.o..o.o..o...o..o.o.....5 - 25

Capitolul II. Orbitao........o.o.o.o..oo.....o.o.ooo.o.oo.o........27 - 35 Capitolul III. Maladiile pleoapelof....o..oo.....o...o ....37 - 57 Capitolul IV. Afec{iunile aparatului lacrimal... Capitolul V. Afecfiunile conjunctivei....

o. o o.

.59 - 67

- 84 Capitolul VI. Afec{iunile corneei...... o. o. o......o.o.oo....85 - 95 Capitotul VII. Afecfiunile sclergio.. o.. o......o..o.r.. ......97 - 102 o

o.. o..

o.........69

oo

Capitolul VIII. Patologia uveei.

o

r...........

....ooo......1

03 - 122

Capitolul IX. Afecfiunile pupilei...... o.... o.........,.123

- 126

Capitolul X. Patologia cristalinului.....

-

o

Capitolul XI. Afecfiunile vitrosului. Capitolul XII. Glaucomul.

o.

oooo

o. o o.

oo

.o....

o. o o....o..oo ooo

.

.127

.,........13 3

.. o o....o.o.o..........13 5

Capitolul XIII. Afecfiunile retinei...,

o,. o. o...ooo.o...

..145

132

- I34 -

144

-

164

Capitolul XIV. Afec(iunile cflilor optice.....oo.o.....165 Capitolul XV. Afecfiuni ale motilitflfii ocularrg. BIBLIOGRAFTE.

.

..

o. . . o . o..

.. ..

189

o

o.

ooo

. o o. . . . . o.

..

- I73 ...1 7 5 - 185

o...o......197

- 1 gg