Diagnostic imaging for colorectal cancer

REFERAT

DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTAL CANCER

Oleh Husnul Ghaib

Pembimbing : Prof. P Soetamto Wibowo,dr., SpBKBD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 (PPDS 1) FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR / RSU.Dr. SOETOMO SURABAYA TAHUN 2009 *Peserta PPDS 1 Ilmu Bedah Umum FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo Surabaya **Staff Pengajar Ilmu Bagian Bedah Digestiv FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo Surabaya

DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTAL COLORECTAL CANCER Husnul Ghaib*, P Soetamto Wibowo**

PENDAHULUAN

Karsinoma kolorektal adalah keganasan yang terjadi pada colon atau rectum sekita sekitarr 15 cm dari dari anal verge. verge. Di United United State, State, karsin karsinoma oma kolore kolorekta ktall merupak merupakan an   penyebab penyebab kematian kematian kedua setelah keganasan pada paru. American Cancer Society Society (ACS) (ACS) memproyeks memproyeksikan ikan pada tahun 2008 ditemukan ditemukan 148.810 kasus baru dan 49.960 (sekitar (sekitar 10%) diantaranya diantaranya meninggal meninggal karena karsinoma karsinoma kolorektal. kolorektal. Sembilan puluh tiga tiga pers persen en terj terjadi adi pada pada usia usia lebi lebih h dari dari 50 tahu tahun, n, dima dimana na anta antara ra laki laki-l -laki aki dan dan  perempuan mempunyai resiko yang hampir sama (5,5% dan 5,1%). Sekitar 20%-25% terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang positif, dan 75% tanpa adanya riwayat keluarga.1,2,3 Penang Penanganan anan karsin karsinoma oma kolore kolorektal ktal sangat sangatlah lah rumit rumit sehing sehingga ga membut membutuhka uhkan n   perenc perencana anaan an yang yang matang matang mulai mulai dari persia persiapan pan preoper preoperati ative ve sampai sampai follow follow up   postoperative. Seorang ahli bedah membutuhkan data yang lengkap sebelum bisa memutuskan memutuskan metode penangannya, penangannya, salah satu modalitas untuk mendapatkan mendapatkan data tersebut adalah dengan imaging. Kunci utama keberhasilan keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal kolorektal adalah penemuan karsin karsinoma oma pada pada stadium stadium dini, dini, sehing sehingga ga terapi terapi dapat dapat dilaks dilaksana anakan kan secara secara bedah bedah kurati kuratif. f. Perana Peranan n skrini skrining ng sangat sangat pentin penting g pada deteks deteksii dini dini sebuah sebuah karsin karsinoma oma.. Pengalaman di berbagai negara menunjukkan bahwa skrining yang adekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat karsinoma kolorektal, karena dengan program 2

skrining yang baik akan lebih banyak menemukan kasus dalam stadium dini sehingga terapi dapat dengan pembedahan kuratif.4 ANATOMI

Kolon Kolon adalah adalah usus usus besar besar proksi proksimal mal dari rektum rektum.. Pada Pada orang orang dewasa dewasa yang yang dimaks dimaksud ud dengan dengan rektum rektum intraintra-ope operat ratif if adalah adalah batas batas fusi fusi dua taenia taenia mesent mesenteri erik  k  deng dengan an area area amor amorfu fuss rekt rektum um (tru (truee rect rectum um). ). Seda Sedang ngka kan n pada pada peme pemeri riks ksaa aan n sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge.4 Piliha Pilihan n penanga penanganan nan karsi karsinom nomaa rekti rekti memerl memerluka ukan n ketepat ketepatan an lokasi lokasi tumor tumor.. Rektum dibagi dibagi 3 bagian yaitu 1/3 atas, atas, 1/3 tengah, dan 1/3 bawah. bawah. Bagian 1/3 atas dibung dibungkus kus oleh oleh perito peritoneum neum pada pada bagian bagian anteri anterior or dan latera lateral, l, bagian bagian 1/3 tengah tengah dibungkus oleh peritoneum hanya di bagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak  dibungkus peritoneum.Lipatan tranversal rektum bagian tengah terletak 11 cm dari garis anokutan dan merupakan patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawah katub katub media media disebut disebut ampula ampula rekti. rekti. Bila Bila bagian bagian ampula ampula direse direseksi ksi maka maka frekue frekuensi nsi defekasi secara tajam akan meningkat. Bagian posterior rektum tidak tertutup oleh  peritoneum tapi dibungkus oleh lapisan tipis fasia propria. Pada sisi sisi rektum di bawah  peritoneum terdapat pengumpulan fasia yang dikenal sebagai ligamen lateral yang menghubungkan rektum dengan fasia pelvis parietal. 4 Bagi Bagian an

utam utamaa

salu salura ran n

limf limfat atik ik

rekt rektum um

mele melewa wati ti

sepa sepanj njan ang g

trun trunku kuss

a.hemoroidalis superior menuju a.mesenterika inferior. Hanya beberapa saluran limfe yang melewati sepanjang v.mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di atas atas perten pertengaha gahan n katub katub rektum rektum mengal mengalir ir sepanj sepanjang ang cincin cincin limfat limfatik ik hemoroi hemoroidal dalis is superi superior or.. Di bawahny bawahnyaa (7-8 (7-8 cm di atas garis anokut anokutan) an),, beberap beberapaa salura saluran n limfe limfe 3

menuju menuju ke latera lateral. l. Salura Saluran-s n-salu aluran ran limfe limfe ini berhub berhubunga ungan n dengan dengan kelenj kelenjar ar getah getah   bening sepanjang a.hemoroidalis media, fossa obturator dan a. Hipogastrika serta a.iliaka komunis. 4 Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti mengikuti pembuluh darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah bening mesenterika mesenterika inferior. inferior. Aliran limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum  bagian tengah dan berakhir di kelenjar getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti   bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat menjalar ke kelenjar  inguinal inguinal superfisial superfisial karena adanya adanya hubungan dengan saluran saluran limfatik limfatik eferen yang menuju ke anus bagian bawah. 4

GEJALA KLINIS

Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air   besar (change of bowel habits), bisa diare bisa bisa juga obstipasi. obstipasi. Semakin Semakin distal distal letak  tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan.5 Perdarahan merupakan gejala kedua yang sering dikeluhkan pada karsinoma

kolorektal, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang,  purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor  warna warna merah merah makin makin pudar pudar. Perdar Perdarahan ahan sering sering disert disertai ai dengan dengan lendir, kombia kombiasi si keduanya harus dicurigai adanya proses patologis pad a kolorektal.5

4

Nyeri anorektal, sering muncul pada hemorrhoid, fisura ani, abses perianal.

 Nyeri pada karsinoma anorektal terjadi bila lesi terletak di distal dan sudah terjadi   sphincteric sphincteric invasion invasion, sehi sehing ngga ga meni menimb mbul ulka kan n sens sensit itis isas asii pada pada anal anal cana canall dan dan menimbulkan gejala urgency to defecate. defecate. Nyeri Nyeri abdomin abdominal al sering sering kali kali disebab disebabkan kan adanya obstruksi parsial dari kolon, sifat nyerinya biasanya kolik diserta distensi, mual dan muntah.5 Gejala lain yang kadang dikeluhkan pasien adalah adanya massa yang teraba   pada pada foss fossaa ilia iliaka ka dekst dekstaa dan dan seca secara ra perl perlah ahan an maki makin n lama lama maki makin n memb membes esar ar.. sering ng terj terjad adii pada pada fase fase lanj lanjut ut,, dan dan 5% kasus kasus suda sudah h Penurun Penurunan an ber berat at badan badan seri metastase jauh ke hepar.4,5

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR 

Pemeri Pemeriksa ksaan an colok colok dubur dubur dilaku dilakukan kan pada setiap setiap pender penderita ita dengan dengan gejala gejala anorektal dengan tujuan untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Pada pemeriksaan colok dubur yang harus dinilai adalah pertama, keadaan tumor: ekstensi lesi lesi pada dinding rektum serta letak letak bagian bagian terenda terendah h terhada terhadap p cincin cincin anorekt anorektal. al. Kedua, Kedua, mobili mobilitas tas tumor tumor untuk  untuk  menegtahui prospek terapi pembedahan. Ketiga, ekstensi penjalaran yang diukur dari ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi. Ada 2 gambaran khas pada pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi yang dapat berupa:4 a. Suatu pertumbuha pertumbuhan n awal yang teraba teraba sebagai indurasi indurasi seperti seperti cakram yaitu yaitu suatu  plateau keil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. 5

 b. Suatu Suatu pertum pertumbuha buhan n tonjol tonjolan an yang yang rapuh, rapuh, biasany biasanyaa lebih lebih lunak lunak tetapi tetapi umumnya umumnya mempunyai daerah indurasi dan ulserasi. c. Suatu Suatu bentuk yang khas dari ulkus ulkus malign malignaa dengan dengan tepi noduler noduler yang menonj menonjol ol dengan suatu kubah yang dalam. d. Suatu bentuk bentuk karsinoma anular anular yang teraba sebagai sebagai pertumbuhan pertumbuhan bentuk cincin.

DIAGNOSTIC IMAGING PADA KARSINOMA KOLOREKTAL

  Diagnostic Diagnostic imaging  imaging  sangat sangat membant membantu u menentu menentukan kan keputus keputusan an penanga penanganan nan karsinoma kolorektal.   Diagnostic imaging dapat imaging dapat menentukan lokasi tumor (anterior  atau posterior, sebagian atau sirkuler), ukuran, ekstensi ke jaringan sekitar, penjalaran ke kelenjar getah bening. Metastase jauh ke liver juga dapat didteksi dengan imaging. Dari data di atas keputusan resectable tidaknya karsinoma kolorektal dapat ditentukan   preop preoperat erative ive.. Sehing Sehingga ga modali modalitas tas terapi terapi (bedah (bedah,, kemote kemoterap rapi, i, radiote radioterap rapi) i) dapat dapat ditentukan dengan tepat.

1.

DOUB DOUBLE LE CONT CONTRA RAS S BARI BARIUM UM ENEM ENEMA A (DCB (DCBE) E)

DCBE dengan x-ray merupakan merupakan pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang paling tua dan paling paling sering sering digunak digunakan an untuk untuk mendia mendiagnos gnosis is kelain kelainan an pada pada kolore kolorektal ktal.. Dengan menggunakan bahan kontras Barium Enema, seorang radiologist dapat mengekploras mengekplorasii anatomi anatomi dan fungsi dari rektum, rektum, kolon, dan sebagian sebagian kecil dari ileum. ileum. Metode Metode ini sering sering dugunaka dugunakan n oleh oleh ahli ahli bedah bedah untuk untuk mendiag mendiagnos nosis is adan adany ya

tumo tumorr

jina jinak k

sepe sepert rtii

poli polip, p,

kars karsin inom omaa

kolo kolore rekt ktoa oal, l,

kelo kelomp mpok  ok  6

inflammato inflammatory ry bowel disease disease seperti seperti crohn’s crohn’s disease, disease, colitis colitis ulserative ulserative serta kelainan-kelainan pada usus kecil.6 Keun Keuntu tung ngan an dari dari DCBE DCBE pada pada kolo kolore rekt ktal al anta antara ra lain lain pros prosed edur ur ini ini minima minimally lly invasi invasive ve dengan dengan efek efek sampin samping g yang yang tidak tidak banyak,m banyak,meng enghasi hasilka lkan n cukup banyak informasi informasi anatomi anatomi maupun fungsi, fungsi, tidak menimbulkan menimbulkan reaksi reaksi alergi. Sedangkan kerugiannya antara lain: pada beberapa kasus bisa terjadi keboc kebocor oran an bahan bahan kont kontra rass barium barium yang yang suli sulitt dibe dibers rsih ihka kan n deng dengan an opera operasi si sekalipun, walupun jarang barium bisa menyebabkan obstruksi, X-Ray bisa menimbulkan radiasi, sehingga prosedur ini tidak bisa dilakukan pada wanita yang sedang hamil.6 Peme Pemeri riks ksaa aan n denga dengan n bari barium um enema enema dapat dapat dila dilaku kukan kan denga dengan n Singl Singlee contras contras proced procedure ure (bariu (barium m saja) saja) atau atau Double Double contra contrass procedu procedure re (udara (udara dan  barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang lebi lebih h detai detail. l. Akan Akan teta tetapi pi bari barium um enem enemaa hany hanyaa bisa bisa mend mendet etek eksi si lesi lesi yang yang signifikan (lebih dari 1 cm).7 DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai   prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di rectosigmoid-kolon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 sedangkan  pada Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.8 Gambaran Gambaran

karsinoma karsinoma kolorektal kolorektal dengan dengan barium enema enema dapat berupa, berupa,

radioluc radiolucent ent fillin filling g defect defect,, apple-co apple-core re lesion lesion,, missing missing haustr haustral al folds folds dan sebagainya, seperti pada gambar. 1 di bawah ini.5

7

A

B

C

Gb. 1 Double Contrast Barium Enema (DCBE) (A) Gambaran colon normal (B) Apple-core lesion pada rectosigmoid (C) Irregularly marginated marginated (filling defect) pada sigmoid. (diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5 th ed. 2005)

2.

FLEXIBLE SIG SIGMOIDOSCOPY

Flexible Flexible Sigmoidosc Sigmoidoscopy opy (FS) merupakan bagian dari endoskopi yang dapat dilakukan dilakukan pada rektum dan bagian bawah dari kolon sampai jarak 60 cm (sigm (sigmoid oid)) tanpa tanpa dilakuk dilakukan an sedasi sedasi.. Prosed Prosedur ur ini sekali sekaligus gus dapat dapat melaku melakukan kan   biops biopsi. i. Hasiln Hasilnya ya terbukt terbuktii dapat dapat mengur mengurangi angi mortal mortalita itass akibat akibat karsin karsinoma oma 8

kolore kolorekta ktall hingga hingga 60%-80 60%-80% % dan memili memiliki ki sensis sensistiv tivita itass yang yang hampir hampir sama sama denga dengan n kolon kolonos oskop kopii 60%60%-70% 70% untu untuk k mende mendete teks ksii kars karsin inoma oma kolor kolorekt ektal al.. Walaupun jarang, FS juga mengandung resiko terjadinya perforasi 1/20.000  pemeriksaa.7,9 Intepretas Intepretasii hasil biopsi dapat menentukan menentukan apakah jaringan jaringan normal, prekarsinoma, atau jaringan karsinoma. ACS merekomendasikan untuk dilakukan kolonos kolonoskopi kopi apabila apabila ditemuk ditemukan an jaring jaringan an adenoma adenoma pada pemeri pemeriksa ksaan an FS. FS. Sedangkan hasil yang negatif pada pemeriksaan FS, dilakukan pemeriksaan ulang setelah 5 tahun.9

3.

KOLONOSKOPI

Gold stan standa dar  r  untuk Kolonoskopi Kolonoskopi merupakan merupakan Gold untuk diagnos diagnosis is karsin karsinoma oma kolorektal, karena selain bisa lebih dalam masuk ke kolon, kita dapat melihat langsung gambaran mukosa kolon, selain itu juga dapat melakukan biopsi dan   polipe polipekto ktomi mi pada pada jaring jaringan an yang yang patolo patologis gis (gamba (gambarr 2). Tingk Tingkat at sensit sensitivi ivitas tas dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya sangat tergantung  pada persiapan kolon, sedasi, dan kompetensi operator.4,7,9 Kolonoskopi

memiliki

resiko

dan

komplikasi

yang

lebih

  besard besardiba ibandi ndingk ngkan an FS. FS. Angka Angka kejadi kejadian an perfor perforasi asi pada pada skrini skrining ng karsin karsinoma oma kolorektal kolorektal antara 3-61/10.000 3-61/10.000 pemeriksaan, pemeriksaan, dan angka kejadian perdarahan perdarahan sebesar 2-3/1.000 pemeriksaan.7,9

9

A

B

Gb 2. Kolonoskopi (A)Polip hiperplastik (B)Karsinoma kolon (diambil dari: Screening for Colorectal Cancer, 2006)

4.

CT COLONOGRAPHY

CT Colonography Colonography (CTC (CTC)) yang yang juga juga popul populer er denga dengan n isti istila lah h “Virtual  Colonography” Colonography” merupak merupakan an pengem pengembang bangan an dari dari teknol teknologi ogi multip multiple le helica helicall (multi slice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam dua atau tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak  invasif, tapi tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi.7,9 Persi Persiapan apan pemerik pemeriksaa saan n CTC hampir hampir sama sama dengan dengan kolonos kolonoskopi kopi yaitu yaitu membersihkan usus besar dengan bahan laxan, ditambah memasukkan udara ke dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaan dilakukan pada posisi supinasi dan pronasi serta tidak membutuhkan sedasi.9 Penelitian meta analisis mengatakan bahwa CTC memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10 mm, yaitu 88% dan 95%. Penelitian Penelitian lainnya lainnya CTC dengan 4-detector4-detector-row row scanners scanners menghasilkan menghasilkan sensitifitas 82% - 100% dan spesifisitas 90% - 98% untuk mendeteksi  polip 10

ukur ukuran an > 10 mm.

CTC juga juga memili memiliki ki resiko resiko terjad terjadiny inyaa perfor perforasi asi,, dan

dilaporkan hanya 1/22.000 pemeriksaan. 8,9

A

B Gb.3 CT/Colonography (A)gambaran kolon(B)gambaran intralumen kolon (diambil dari koleksi image Prof. P Soetamto Wibowo)

5.

ULTRASONOGRAFI

Ultrasonografi merupakan modalitas imaging dengan efek samping dan radias radiasii yang yang minima minimal, l, sering sering digunak digunakan an untuk untuk mendete mendeteksi ksi adanya adanya proses proses metastase di hepar hepa r. Pada suatu penelitian menggunakan USG dengan kondisi kolon distensi oleh air, sensitivitas dan spesifisitasnya dalam mendiagnosis suatu karsinoma

11

cukup cukup tingg tinggii yait yaitu u 94% 94% dan 100%. 100%. Sens Sensit itiv ivit itas as dan spes spesif ifis isit itas as untuk  untuk  mendiagnosis polip yang > 7 mm sebesar 91% dan 100% (gambar 4).8 Dengan USG endoluminal transrektal dapat menentukan tingkat infiltrasi   per perir irek ekta tall tumo tumorr prim primer er sebes sebesar ar 81%-9 81%-96% 6%.. Akur Akuras asii mene meneta tapka pkan n adany adanyaa metastase kelenjar getah bening perirektal 60%-83%. Namun USG merupakan alat diagnostik yang operator ependent .4

Gb.4 Ultrasonografi Gambaran massa yang hipoekoik dengan bagian tengah yang ekogenik  (diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5 th ed. 2005)

6.

A. COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN)

CT Scan Scan seri sering ng menj menjadi adi andal andalan an untuk untuk mende mendete teks ksii kelai kelainan nan intr intraa abdominal yang minimally invasive. invasive. Dengan menggunankan menggunankan kontras kontras intravena intravena akan memperjelas memperjelas

gambaran gambaran patologis patologis tumor dan dapat mendeteksi mendeteksi proses proses

metast metastase ase ke hepar hepar, karena karena kontra kontrass terseb tersebut ut akan memper memperjel jelas as visual visualisa isasi si  parenkim hepar he par..5 12

A Gb.5 CT Scan Tumor dan proses metastase hepar 

B

(A)Massa berupa polip mengisi sebagian dari lumen kolon ascenden (gambaran apple-core  pada barium enema) (B)Multiple (B) Multiple defect pada defect  pada parenkim hepar: proses metatstase (diambil dari Colon and Rectal Surgery. 5 th ed. 2005)

CT Scan dan MRI dapat memperlihatkan invasi ekstra rektal dan invasi ke organ sekitar rektum, tetapi tidak bisa membedakan lapisan-lapisan usus, sedangkan untuk mendignoasis metastase ke kelenjar getah bening akurasinya tidak setinggi ultrasonografi. Akurasi Akurasi pembagian pembagian stadium dengan CT Scan adalah 80%, untuk menilai menilai metastase ke kelenjar getah bening akurasinya 65%, spesivisitas pemeriksaan  pelvis 90%, dan sensitifitasnya adalah 40%.4

B. PET/CT SCAN

Pene Penera rapan pan posi positr tron on emiss emissio ion n tomogr tomograph aphy y (PET (PET)) pada pada kars karsin inom omaa kolor kolorek ekta tall

mula mulaii

dipe diperk rken enal alkan kan seja sejak k

tahun tahun 1982 1982

bers bersam amaan aan deng dengan an

ditemukanny ditemukannyaa bahan tracer  berupa  glucose analog  2-[18F] fluoro-2-deoxy-Dglucos glucosee (FDG) (FDG).. FDG FDG terakum terakumula ulasi si lebih lebih banyak banyak pada pada sel-se sel-sell maligna malignant nt dan akan tertangkap oleh imaging .5,10 13

CT Scan memberikan informasi tentang anatomi-morfologi, sedangkan PET dapat memberikan memberikan informasi informasi tentang fungsi fungsi pada karsinoma kolorektal. kolorektal. Sehi Sehingg nggaa gabun gabunga gan n PET/ PET/CT CT Scan Scan dapat dapat memb member erik ikan an info inform rmas asii tent tentan ang g morf morfol olog ogii

dan dan

fung fungsi si untu untuk k

mend mendet etek eksi si seka sekali ligu guss

stag stagin ing g

kars karsin inom omaa

kolorektal.5,11 Beberapa penelitian mengatakan bahwa PET dapat mendeteksi karsinoma kolorektal, baik primer maupun recurrent. Vitola et al melapo al  melaporkan rkan bahwa pada  pasien yang diduga recurrent pada liver (gambar 6A),PET memiliki sensitifitas 90% dengan dengan

akurasi akurasi 93%. Ito et al , melaporkan bahwa untuk mendeteksi

recu recurr rrent ent pada pada pelvi pelvicc PET PET memil memilik ikii sens sensis isti tifi fita tass 84% dan dan spes spesif ifis isit itas as 94%(gambar 6B).10

A

B

Gb 6. Whole body PET/CT Scan (A)Coronal PET Scan pada hepar metastectomy (B)Sagital PET Scan pada recurrent lokal di pelvik  (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)

14

Haibach et al , dalam penelitiannya terhadap 47 pasien membandingkan antara PET/CT, CT diikuti PET (CT+PET), dan CT saja yang digunakan untuk  menilai menilai TNM karsinoma karsinoma kolorektal. kolorektal. Penelitian tersebut menyimpulk menyimpulkan an bahwa PET/CT secara signifikan lebih akurat (74%) dibandingkan dengan CT+PET maupun CT saja (64% dan 52%).11

A

B

Gb.7 Perbedaan CT Scan alone(A) vs PET/CT Scan(B) (A)Gambaran massa jar. lunak pada lumen colon ascenden, (B)Terlihat peningkatan metabolisme glukosa patologis jar. lunak pada lumen colon ascenden (diambil dari JAMA, December 6, 2006; 296: 2590-600)

7.

MAGN MAGNET ETIC IC RESO RESONA NANC NCE E IMA IMAG GING ING (M (MRI) RI)

MRI merupakan pengembangan dari CT Scan, dapat menggambarkan  jaringan  jaringan lunak lapis demi lapis di sekitar sekitar tumor dengan menggunakan menggunakan kontras, kontras, dapat melakukan multiplanar imaging tanpa menggerakkan pasiennya dengan tujuan tujuan untuk untuk mendapa mendapatka tkan n gambar gambaran an tumor tumor yang yang tepat tepat termas termasuk uk 5 lapis lapis  jaringan lunak di sekitarnya (gambar 8). Dengan kelebihan tersebut MRI dapat digunakan untuk menentukan T staging preoperative dengan tepat. Beberapa   penelitian (Urban, et al ) dengan menggunakan menggunakan kontras kontras gadolini gadolinium um intravena intravena

15

dapat menentukan menentukan infiltasi infiltasi sampai sampai ke spinkter ani dengan sensitivit sensitivitas as 100% dan spesifisitas 98% .10

A

B

Gb.8 Potongan Aksial dan Koronal MRI (A)Aksial (B)Coronal. Extensi tumor ke Soft tissue meso-rectal fat (panah) T3. KGB meso-rectal 4 mm kemungkinan reactive (panah pendek).

(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)

MRI juga dapat membedakan membedakan antara kelenjar kelenjar getah bening yang benign dan malignan dengan menggunakan maximum short axis, axis, sampai diameter 10 mm dengan tingkat akurasi 64%. Metastase karsinoma kolorektal ke hepar yang mencapai 40%, juga dapat dideteksi dengan baik oleh MRI yang menunjukkan gambaran hiperintens (T2) dan hipointens (T1).10

A

B

Gb.9 Proses metastase ke hepar  16

(A)Coronal T1, (B)Aksial T1. Tanda panah menunjukkan gambaran hipointens metastase hepar  (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)

Penul Penulis is lain lain meng mengat atak akan an bahw bahwaa MRI MRI dapa dapatt memp mempre redi diks ksii  surgical  circumferential resection margins dengan spesifisitas 92%. Teknik ini dapat mengevaluasi mengeva luasi batas radika radikalitas litas reseksi tumor, sehingga dapat memberikan   peringatan pada tim bedah akan keberhasilan pembedahan dan menentukan langkah penanganan selanjutnya.2

IMAGING PADA MANAGEMENT KARSINOMA KOLOREKTAL

Pembeda Pembedahan han merupak merupakan an terapi terapi paling paling efekti efektif, f, namun namun keberha keberhasil silanny annyaa juga juga dipengaruhi oleh penentuan staging suatu tumor. tumor. Seorang ahli bedah harus memiliki inform informasi asi lengka lengkap p mengena mengenaii 3 hal beriku berikutt local local disease disease,, distant distant diseas disease, e, dan  synchronous colonic lesion. Local Disease

Kelainan Kelainan pada kolon bisa dideteksi dideteksi dengan Computed Tomography Tomography.. Adanya Adanya informasi staging T4 sangat penting untuk rencana operasi. Pada rektum, penentuan invasi tumor (T stage) dan invasi kelenjar getah bening (N stage) bisa menggunakan MRI dan transrectal untrasonography.12 Distant Disease

Karsinoma kolorektal sering metastase ke liver dan paru. CT Scan dan USG abdomen direkomendasikan direkomendasikan untuk mendeteksi mendeteksi metastase pada organ organ intra abdomen. Foto thorax (Plain radiography) paling sering digunakan untuk mendeteksi proses meta metast stas asee pada pada paru paru.. PET/ PET/CT CT meru merupa paka kan n meto metode de yang ang cuku cukup p efek efekti tiff untu untuk  k  mendeteksi proses metastase ke organ lainnya.12 17

Synchronous Colonic Lesion

Identi Identifik fikasi asi karino karinoma ma kolore kolorekta ktall primer primer harus harus terdia terdiagnos gnosis is secara secara lengkap lengkap,, selain itu synchronous cancer terjadi pada 2%-4% pasien dan adenoma terjadi pada 20% pasien. Metode investigasi yang paling optimal untuk mendeteksi synchronous coloni colonicc lesion lesion adalah adalah kolonos kolonoskopi kopi.. Metode Metode ini memili memiliki ki kelebi kelebihan han melakuk melakukan an  polipektomi atau memberi tanda pada lesi.12 Kelainan pada bagian yang lebih proximal dapat dideteksi dengan baik oleh double double contras contrastt barium barium enema, enema, termas termasuk uk juga juga gambara gambaran n obstru obstruksi ksi akibat akibat tumor tumor.. Metode yang lebih minimally invasive bisa menggunakan CT Colonography. Colonography.12

RINGKASAN

Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru dan 49.960 (sekitar 10%) diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Tingg inggin inya ya angka angka kemat kematia ian n ters terseb ebut ut meny menyeba ebabka bkan n berb berbag agai ai upay upayaa untuk  untuk  menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok kelompok berisiko berisiko yang asimptomatis. asimptomatis. Sebagian Sebagian besar dari modalitas modalitas skrining skrining yang dimaksud adalah radiologic imaging : Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoskopy, Double Contrast Barium Enema, dan CT Colonography. Pemilihan modalitas skrining terseb tersebut ut tergant tergantung ung pada kondis kondisii pasien pasien,,

teknol teknologi ogi yang dimiliki dimiliki,, resiko resiko dan

keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator. Penang Penanganan anan karsin karsinoma oma kolore kolorekta ktall membutu membutuhka hkan n kecerma kecermatan tan pemeri pemeriksa ksaan an   pre preop oper erat ativ ivee untu untuk k

dapat dapat memu memutu tusk skan an moda modali lita tass tera terapi pi baik baik pemb pembed edaha ahan, n, 18

kemoterapi, kemoterapi, maupun radioterapi. radioterapi. Penanganan postoperative postoperative dan follow follow up sangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya bisa ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya  bisa dengan pembedahan kuratif.

KEPUSTAKAAN

1 2

3 4

5 6 7

Cent Center er of of Medi Medica care re Ser Servi vice ce (CMS (CMS)) Publ Public icat atio ion: n: Col Color orec ecta tall Canc Cancer er Fac Facts ts on on Screening, 11012, January 2006; 099. Mer Mercury cury Study tudy Grou Group. p. Diag Diagno nosstic Accu Accura racy cy of Preop reoper erat ativ ivee Magn Magnet etiic Resona Resonance nce Imagin Imaging g in Predic Predictin ting g Curati Curative ve Resect Resection ion of Rectal Rectal Cancer Cancer:: Prospective Observasional Study. Study. BMJ 2006; 333: 779. Americ American an Canc Cancer er Socie Society ty.. Color Colorecta ectall Canc Cancer er Facts Facts & Figu Figures res 2008-20 2008-2010. 10. Atlanta: American Cancer Society 2008. Kelompok Kerja Adenoka okarsinom noma Kolore orektal. al. Panduan uan Peng engelolaan aan Adenokarsin Adenokarsinoma oma Kolorektal. Kolorektal. Suatu Panduan Panduan Klinis Klinis Nasional, Nasional, Edisi Revisi 2006. Cars Carsin inom omaa of the the Colon Colon.. In: Corm Corman an ML, ML, edito editors rs.. Colon Colon and and Recta Rectall Surge Surgery ry.. th 5 ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2005. Amer Americ ican an Coll Colleg egee of Radi Radiol olog ogy y. Lowe Lowerr Gast Gastro roin inte test stin inal al (GI) (GI) Trac Tractt X-ra X-ray y (Radiography). RSNA 2008. Britis British h Colum Columbia bia Medica Medicall Associ Associati ation. on. Detect Detection ion Of Colo Colorec rectal tal Neoplas Neoplasms ms In 19

Asymptomatic Patients. Ministry of Health Services 2008. 8

9

Heik Heiken en JP JP, Bree Bree RL, RL, Foley Foley WD, WD, Gay SB, SB, Glic Glick k SN, SN, Hupri Huprich ch JE, JE, Levin Levinee MS, MS, Ros PR, Rosen MP, Shuman WP, Greene FL, Rockey DC. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. Colorectal Cancer Screening. American College of  Radiology (ACR); 2006: 7. Scre Screeni ening ng for Colo Colore rect ctal al Cance Cancerr. In: Guide Guide to Clin Clinic ical al Preve Prevent ntiv ivee Servi Services ces,, AHRQ 2006.

10

Saun Saunde ders rs TH, Ribe Ribeir iro o HK, HK, Glee Gleeso son n FV. FV. New New Techn echniq ique uess For For Imag Imagin ing g Colorectal Cancer: The Use of MRI, PET and Radioimmunoscintigraphy for  Primary Staging and Follow-Up. British Medical Bulletin 2002;64: 81–99.

11

Haibac Haibach h PV, PV, Kuehle Kuehle CA, Beye Beyerr T, T, Stergar Stergar H, Kuehl Kuehl H, Schmi Schmidt dt J, Borsc Borsch h G, Dahmen G, Barkhausen J, Bockisch A, Antoch G. Diagnostic Acuracy of  Colorectal Cancer Staging with Whole Body PET/CT Colonography. JAMA, December 2006;296:2590-600.

12

Cunning Cunningham ham C. C. Colorec Colorectal tal Cance Cancer: r: Manage Managemen ment. t. Medica Medicall Progre Progress ss Octob October  er  2008: 490-4.

20