DIAGNOSIS HIPERSOMNIA

Diagnosis dan pengelolaan hipersomnia pusat

Abstrak

Hipersomnia pusat adalah penyakit diwujudkan dalam kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS) tidak disebabkan oleh tidur malam hari terganggu atau ritme sirkadian sejajar. Hipersomnia menengah termasuk narkolepsi dengan dan tanpa cataplexy, hipersomnia berulang, idiopatik hipersomnia, dengan dan tanpa waktu tidur yang lama, perilaku yang disebabkan sindrom tidur cukup, hipersomnia dan narkolepsi karena kondisi medis, dan terakhir hipersomnia disebabkan oleh asupan zat.

Skala Kantuk Epworth adalah alat subjektif yang banyak digunakan untuk penilaian EDS, sedangkan Uji Tidur Latency berfungsi sebagai metode diagnostik obyektif untuk hipersomnia narkolepsi dan idiopatik. Sedangkan untuk terapi gejala EDS, dimana sistem saraf pusat distimulasi oleh stimulan methylphenidate modafinil dan tampaknya bekerja dengan baik dalam banyak kasus dan pada penyakit narkolepsi dan Parkinson, oxybate natrium juga memiliki nilai terapeutik yang baik.

Kata kunci: kantuk di siang hari yang berlebihan, hipersomnia, methylphenidate, modafinil, narkolepsi, oxybate natrium

Pengantar

Klasifikasi Internasional gangguan tidur kedua edisi [American Academy of Sleep Medicine, 2005a] menjelaskan hypersomnia asal sentral sebagai kelompok gangguan di mana keluhan utama adalah kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS), yang tidak disebabkan oleh tidur malam hari yang terganggu atau misaligned ritme sirkadian. Kelompok ini termasuk penyakit narkolepsi dengan cataplexy, narkolepsi tanpa cataplexy, hipersomnia berulang, hipersomnia idiopatik dengan waktu tidur yang lama, hipersomnia idiopatik tanpa waktu tidur panjang, perilaku disebabkan sindrom tidur cukup, hipersomnia dan narkolepsi karena kondisi medis, dan hipersomnia karena obat atau substansi asupan. Artikel ini berhubungan dengan narkolepsi, idiopatik dan hipersomnia berulang. Ada juga sejumlah catatan mengenai kelompok hypersomnia karena kondisi medis, yaitu kantuk berlebihan pada penyakit Parkinson (PD) dan penyakit lainnya dengan Parkinsonisme, multiple sclerosis (MS), cedera otak traumatis (TBI), dan stroke.

Kantuk berlebihan pada siang hari

EDS didefinisikan sebagai berkurangnya kemampuan untuk tetap terjaga dan waspada selama siang hari dengan normal, sehingga terjadi penyimpangan berupa kantuk atau tidur. EDS serius menurunkan kualitas hidup bagi pasien yang terkena [Ozaki et al. 2012]. Tergantung pada tipe kepribadian mereka, pekerjaan, status sosial, dan keadaan lainnya, gejala pasien dapat bervariasi dalam intensitas dan ketidaknyamanan.

Untuk diagnosis hypersomnia pusat (dengan pengecualian hipersomnia berulang dan hipersomnia karena obat dan asupan zat), gejala EDS harus hadir selama minimal 3 bulan. Semua informasi tentang kantuk seperti yang dilaporkan oleh pasien atau keluarga mereka membutuhkan koreksi oleh pengalaman klinis dokter. Beberapa varian khas EDS meminta diagnosis akhir. Tak tertahankan tidur siang yang singkat serasa menyegarkan saat bangun khas untuk narkolepsi. Tidur siang yang panjang berakhir dengan kebangkitan paksa setelah pasien merasa kurang waspada dan bahkan sebelukm segar, adalah tidur siang yang khas untuk hipersomnia idiopatik dengan waktu tidur yang lama. Tidur merupaka serangan tanpa tanda-

tanda peringatan yang khas untuk narkolepsi [Dauvilliers et al. 2007]. Gejala yang sama yang dialami di bawah pengaruh obat dopaminergik digunakan dalam PD [Frucht dkk. 1999]. Kantuk dapat mengakibatkan kelanjutan otomatis aktivitas dalam keadaan setengah sadar tanpa memori insiden tersebut. Fenomena ini sering terjadi di narkolepsi. Deskripsi yang tepat dari kantuk di siang hari sangat penting untuk proses diagnostik meskipun fakta bahwa hipersomnia pusat didiagnosis hanya didasarkan pada pola kantuk di siang hari dan merupakan hipersomnia berulang. Diagnosis dari semua hipersomnia primer lainnya juga memerlukan adanya gejala lain atau pemeriksaan khusus. Skala Kantuk Epworth banyak digunakan untuk penilaian kuantitatif subjektif dari kantuk [Johns, 1991]. Skala kantuk Epworth bernilai 10 dan yang lebih tinggi dianggap abnormal. Gejala lain yang dicatat dalam penyakit tertentu sangat membantu dalam proses diagnostik. Protokol diagnostik dasar dalam EDS terdiri dari polysomnography pada malam hari dan Beberapa Latency Uji Tidur (MSLT).

Polysomnography Nocturnal harus mendahului MSLT dalam pengaturan standar [Carskadon et al. 1986] untuk menjamin validitas MSLT (objektivasi panjang tidur malam sebelumnya dan kualitas); malam. Informasi tidur juga membantu penegakan diagnosis. MSLT yang ditunjukkan pada pasien narkolepsi dicurigai sebagai hipersomnia idiopatik [American Academy of Sleep Medicine, 2005b] dan dalam diferensial diagnosis berupa EDS. Dalam diferensial diagnosis, hipersomnia pusat yang disebabkan oleh gangguan kejiwaan atau obat psikoaktif (diklasifikasikan dan dijelaskan di tempat lain) juga harus diperhitungkan [Ivanenko, 2008, Winkelman dan Plante, 2010].

Aspek umum pengobatan EDS dan yang paling penting dari pengobatan yang tersedia

Sementara pengalaman praktis pengobatan untuk narkolepsi terus tumbuh, studi obat yang kuat untuk pengobatan EDS narkolepsi masih belum ditemukan. Terapi apapun harus didahului dengan pemeriksaan klinis dan identifikasi penyebabnya. Pengobatan simtomatik terpoaksa dilakukan pada situasi ketika semua pilihan lain untuk pengobatan kausal, rejimen penyesuaian seperti kebersihan tidur dan tidur siang yang direncanakan yaitu pada pasien narkolepsi telah habis.

Kelompok berikut obat yang digunakan untuk EDS kontrol:

* konvensional sistem saraf pusat (SSP) stimulan (amphetamine dan turunannya termasuk methylphenidate, dextroamphetamine dan pemoline); * nonamphetamine stimulan SSP (modafinil dan armodafinil); *natrium oxybate; *kafein; * antidepresan dengan sifat stimulan (misalnya atomoxetine); * monoamine oxidase (MAO) inhibitor dengan memperingatkan efek (misalnya selegiline); *dopamin / norepinefrin serapan mazindol inhibitor; *obat baru dalam uji klinis (misalnya pitolisant dan hypocretin-1).

Stimulan SSP

Senyawa amfetamin dan amfetamin seperti meningkatkan transmisi catecholaminergic (dopaminergik, khususnya) dan dalam dosis yang lebih tinggi, mekanisme lain mulai memainkan peran, termasuk interaksi dengan transporter monoamina. Manifestasi overdosis (kecemasan, sakit kepala, motor hiperaktif, kegagalan untuk berkonsentrasi, tremor, agresivitas, anoreksia, meningkatkan tekanan darah, dll) tidak terjadi secara sporadis. Gejala psikotik juga dapat muncul, meskipun jarang. Di banyak negara, amfetamin tidak lagi dipasarkan karena potensi mereka untuk penyalahgunaan. Pemoline telah sering digunakan di masa lalu, namun, kasus hepatotoksisitas mematikan telah mengakibatkan penarikan dari pasar di banyak negara.

Methylphenidate merupakan turunan piperazine amfetamin bekerja dengan cara aktivasi transmisi catecholaminergic. Methylphenidate dikenal untuk efek samping yang relatif ringan dan cukup singkat waktu paruh 2-7 jam, yang mengapa itu juga dapat digunakan pada permintaan. Hal ini secara teratur digunakan dalam dosis oral 10-60 mg / hari dalam dosis harian 1-3 (dosis tunggal maksimum 20 mg). Methylphenidate juga tersedia dalam bentuk berkelanjutan-release. Profil keamanan methylphenidate lebih baik daripada amfetamin tetapi tidak ada studi keselamatan yang dapat diandalkan untuk methylphenidate.

Nonamphetamine stimulan SSP

Modafinil adalah obat yang paling umum digunakan dalam terapi kantuk. Tetapi cara kerjanya masih belum jelas, tetapi diduga bahwa ia bertindak dengan memblokir norepinephrine dan dopamine re-uptake transporter. Konsentrasi plasma akan mencapai nilai puncak dalam waktu 24 jam setelah asupan. Modafinil memiliki profil farmakokinetik linear dengan waktu paruh eliminasi dari 9 sampai 14 jam. Hal ini benar-benar dimetabolisme dalam hati ke metabolit inert yang diekskresikan terutama di urin. Modafinil aman dan ditoleransi dengan baik, efek yang paling sering yang tidak diinginkan (sakit kepala, mual, kehilangan nafsu makan dan gugup) jarang terjadi dan jarang menyebabkan penolakan terapi Roth et [al. 2007]. Dalam hal efek samping, toleransi dan resiko kecanduan, pengalaman jangka panjang administrasi untuk narcoleptics cukup mendukung. Namun, ada juga pengalaman klinis yang menunjukkan, pada beberapa pasien, kebutuhan untuk meningkatkan dosis setelah penggunaan jangka panjang. Meskipun modafinil adalah induktor enzim P450, efektivitas kontrasepsi steroid dapat dikurangi bila digunakan dalam kombinasi dengan metode pemakaian secara bersamaan modafinil kontrasepsi yang dianjurkan. Karena modafinil adalah inhibitor reversibel dari CYP2C19 enzim metabolisme obat-, co-pemberian modafinil dengan obat-obatan seperti diazepam, phenytoin dan propranolol dapat meningkatkan tingkat sirkulasi dari senyawa-senyawa. Selain itu, individu yang kekurangan enzim CYP2D6 (yaitu 7-10% dari populasi Putih, sama atau lebih rendah pada populasi lain), tingkat CYP2D6 substrat seperti antidepresan trisiklik dan selective serotonin reuptake inhibitor, dimetabolisme oleh CYP2C19, dapat ditingkatkan oleh co-administrasi modafinil [Food and Drug Administration, 2012]. Di Uni Eropa penggunaan modafinil telah dibatasi hanya baru-baru dewasa ini narcoleptic yang dibatasi karena laporan penyakit kulit serius dan reaksi alergi. Keterbatasan usia telah dikritik oleh kelompok ahli berdasarkan pengalaman mereka sendiri [Lecendreux et al. 2012]. Bertentangan dengan rekomendasi Uni Eropa, modafinil ditemukan cukup efisien dan aman dalam hipersomnia idiopatik seperti di narkolepsi et [Lavault al. 2011]. Armodafinil [Lankford, 2008] baru dikembangkan Renansiomer modafinil dengan tindakan yang berkepanjangan dan khasiat yang sama dan profil keamanan yang baik. Terapi armodafinil memerlukan dosis yang lebih rendah dari modafinil dan perlu diambil hanya sekali sehari.

Sodium oxybate

Bentuk farmakologi dari gammahydroxybutyrate, oxybate natrium, memberikan suatu efek yang menguntungkan pada kewaspadaan di narcoleptics. Diberikan dalam dosis farmakologis, oxybate natrium tampaknya agonis dari gammahydroxybutyrate baru ditemukan (rangsang) reseptor GABA yang lemah dan B (penghambatan) agonis reseptor, mengkonsolidasikan tidur nocturnal dengan mengurangi fragmentasi dan meningkatkan kualitasnya. Dosis yang dianjurkan dari oxybate natrium adalah 4,5-9 g sehari diambil dalam dua dosis: satu segera sebelum tidur, yang lainnya 2,5-4 jam setelahnya. Meskipun tidak ada interaksi dikenal farmakologis serius oxybate natrium, alkohol dan inhibitor yang bekerja sentral lainnya dilarang keras dan oxybate natrium tidak dianjurkan pada sleep apnea. Oxybate Sodium dikenal untuk efek penghambatan pusat dan potensinya untuk menimbulkan ketergantungan dan penyalahgunaan. Gammahydroxybutyrate disalahgunakan pada atlet untuk efek metabolik (hormon pertumbuhan melepaskan efek) dan telah digunakan sebagai obat 'tanggal perkosaan' karena efek penenang yang cepat. Namun, oxybate natrium memiliki risiko yang sangat rendah pada pasien narkolepsi. Seperti banyak penelitian menunjukkan, risiko efek yang tidak diinginkan dalam pengobatan narkolepsi dengan cataplexy yang paling moderat. Obat ini dapat dikombinasikan dengan modafinil [Boscolo-Berto et al. 2011]. Sodium oxybate terdaftar untuk pengobatan narkolepsi dengan cataplexy di Eropa [European Medicines Agency, 2005] dan di Amerika Serikat untuk pengobatan cataplexy dan EDS disebabkan oleh narkolepsi. kafein

Kafein merupakan antagonis derivatif dan nonspesifik xanthine dari reseptor adenosin. Adenosine adalah neurotransmitter yang menarik, tingkat yang meningkat dengan terjaga berkepanjangan. Efek stimulasi kafein agak ringan. Hal ini sebagian sebagian besar diambil dalam bentuk minuman tapi itu ada juga dalam bentuk tablet yang dijual di apotek. Dua kali dosis harian 100 mg tampaknya memiliki rasio efek / efek samping yang agak menguntungkan.

selegiline

Selegiline adalah ireversibel selektif MAO inhibitor B, yang dimetabolisme menjadi berbagai senyawa, termasuk amphetamine dan methamphetamine. Pembatasan diet, ketidakcocokan dengan triptans dan selective serotonin reuptake inhibitor dan antidepresan trisiklik membatasi penggunaan rutin.

Mazindol

Mazindol jarang digunakan karena efek samping (misalnya kegelisahan, takikardia, mulut kering, anoreksia). Hal ini membuat Mazindol tidak lagi dipasarkan di banyak negara.

obat baru

Pitolisant adalah agonis kebalikan dari reseptor H3 yang telah membuktikan adanya kantuk berlebihan saat diurnal pada pasien dibanding dengan narkolepsi dan lainnya EDS penyakit yang diturunkan yang berarti dari Skala Kantuk Epworth rata-rata nilainya adalah lima unit [Schwartz, 2011].

Hypocretin-1 diberikan dengan rute intranasal memiliki efek fungsional pada tidur di narkolepsi dengan cataplexy et [Baier al. 2011] dan merupakan salah satu obat masa depan yang menjanjikan.

Sementara daftar obat tidak bersifat mutlak dan, karena penelitian yang sedang berlangsung terus-menerus diperbarui, obat yang paling umum digunakan telah dibahas di sini. Penjelasan lebih rinci tentang penggunaan dan dosis yang tercantum dalam bagian berikut berfokus pada entitas nosologic tertentu.

Narkolepsi

Narkolepsi adalah gangguan tidur yang ditandai dengan menonaktifnya EDS dan abnormal rapid-eye movement (REM) sebagai manifestasi tidur, termasuk cataplexy, kelumpuhan tidur, halusinasi hypnagogic dan periode onset tidur REM. Narkolepsi dengan cataplexy memiliki prevalensi 0,02-0,067%. Hilangnya hipotalamus hypocretin-memproduksi neuron menyebabkan narkolepsi dengan cataplexy. Dasar autoimun untuk narkolepsi dengan cataplexy telah lama dicurigai dan hasil terakhir telah sangat memperkuat hipotesis ini. Narkolepsi dengan cataplexy dan dengan kekurangan hypocretin kini diketahui terkait dengan antigen leukosit manusia (HLA) dan T-sel reseptor (TCR) polimorfisme, menunjukkan bahwa proses autoimun menargetkan peptida tunggal unik untuk hypocretin sel melalui spesifik HLA-peptida- TCR interaksi. Data terakhir telah menunjukkan musiman yang kuat dari onset penyakit pada anak-anak dan asosiasi dengan Streptococcus pyogenes, dan infeksi influenza A H1N1 dan H1N1 vaksinasi, menunjuk ke arah proses seperti mimikri molekul atau aktivasi pengamat sebagai penting bagi perkembangan penyakit [Kornum et al. 2011]. Etiopathogenesis narkolepsi tanpa cataplexy tidak jelas.

EDS adalah gejala yang paling merepotkan dari kedua bentuk narkolepsi, ukuran obyektif tidur latency rata-rata