Diagnosis Dan Terapi Rhinosinusitis

DIAGNOSIS DAN TERAPI RHINOSINUSITIS Oleh M. Ef Efsan san Ridhoni Tuti Alawiyah Adhitya Fajar P

I1A005071 I1A006009 I1A006072

Pembimbing Dr. Ida Bagus Ngurah S, Sp. THT

PENDAHULUAN Latar Belakang •

•

•

Kejadian sinusitis umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga sinusitis sering juga disebut dengan rhinosinusitis. Penyebab utamanya adalah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, alergi dan gangguan anatomi yang selanjutnya dapat diikuti infeksi bakteri. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit

Definisi Rinosinusitis Rinosinusitis •

•

•

Rinosinusitis adalah inflamasi mukosa mukosa hidung dan sinus paranasal yang dapat ditegakkan ditegakkan berdasarkan berdasarkan riwayat riwayat gejala yang diderita sudah lebih dari 12 minggu, dan sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor Gejala Mayor: nyeri nyeri sinus, hidung buntu, ingus purulen, post nasal drip, gangguan penghidu, Sedangkan Gejala Minor: nyeri kepala, nyeri geraham, nyeri telinga, batuk, demam, halitosis

Anatomi Sinus Paranasal Sinus Maksilaris

Sinus Frontalis Perkembangan dimulai pada bulan ke-4 kehamilan kemudian berkembang kearah atas dari hidung pada bagian frontal reses . kemudian sinus ini berkembang secara lambat kearah vertikal pada tulang frontal dan telah lengkap pada usia remaja

Pada dewasa ukurannya sekitar 28 x 27 x 17 mm

Perdarahan pada sinus frontal meliputi cabang supra troklear dan supraorbital dari arteri optalmikus dan melalui vena superior optalmikus yang mengalir kedalam sinus kavernosus

persarafan dari percabangan supratroklear nervus frontal yang berasal dari nervus optalmikus (V1).Sinus frontal terletak pada tulang frontal dibatas atas supraorbital dan akar hidung.

Anatomi Sinus

Sinus Ethmoidalis

Sel-sel etmoid mulai terbentuk pada bulan 3 dan 4 setelah kelahiran (3-4 sel)

Usia dewasa sel anterior berukuran 20 x 22 x 10 mm dan sel posterior 20 x20 x 10 (10 –15 sel)

Perdarahan pada sinus etmoid meliputi cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoidalis anterior dan posterior, cabang arteri optalmikus dari arteri karotis interna. Aliran vena berasal dari vena maksilaris dan etmoidalis yang mengalir kedalam sinus kavernosus.

Inervasi persarafan dari sinus etmoid ini berasal dari cabang posterolateral hidung dari nervus maksilaris (V2) dan cabang nervus etmoidalis dari nervus optalmikus (V1).

Sinus Sfenoidalis Sinus sfenoid berkembang bulan ke-3 setelah kelahiran yang merupakan invaginasi dari mukosa bagian superior posterior dari kavum nasi. Pneumatisasi sfenoid mengalami pertumbuhan yang cepat saat berusia 7 tahun, mengalami pertumbuhan maksimal dan terhenti setelah berusia 12 sampai 15 tahun

Ukuran sinus ini sekitar 2,5 x 2,5 x 1,5 mm pada tahun pertama dan 14 x 14 x 12 mm saat berusia 15 tahun. Kapasitas sinus berkisar 7,5 ml

Perdarahan sinus sfenoid meliputi cabang arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior, sedangkan aliran vena berasal dari vena maksilaris dan pleksus pterigoid.

Inervasi persarafan dari sinus sfenoid ini berasal dari cabang nervus etmoidalis posterior dari nervus optalmikus (V1), dan cabang nasal dan sfenopalatina dari nervus maksilaris

Kompleks Ostiomeatal (KOM) •

•

•

Kompleks ostiomeatal (KOM) terdiri dari sel-sel udara dari etmoid anterior dan ostiumnya, infundibulum etmoid, ostium sinus maksila, ostium sinus frontal danmeatus media. Struktur lain yang juga merupakan KOM adalah sel agger nasi, prosesus unsinatus, bula etmoid, hiatus semilunaris inferior dan konka media. Secara fungsional, KOM berperan sebagai jalur drainase dan ventilasi untuk sinus frontal, maksila dan etmoid anterior

Kompleks ostiomeatal (KOM), potongan koronal

Fisiologi Sinus Paranasalis fungsi sinus paranasal 1. Sebagai pengatur kondisi udara (air  coditioning) 2. Sebagai penahan suhu (thermal insulators) 3. Membantu keseimbangan kepala 4. Membantu resonansi suara 5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara 6. Membantu produksi mukus

Etiologi dan Faktor Predisposisi sinusitis genetik / kongenital gangguan imunodefisiensi genetik / kongenital

sistemik

kondisi atopik refluks laringofaringeal, gangguan endokrin dan kehamilan serta idiopatik

faktor intrinsik (penjamu/host )

Lokal

kelainan anatomi,kelainan anatomi iatrogenik

faktor ekstrinsik (lingkungan)

infeksi bakteri, jamur dan polusi udara

Klasifikasi Sinusitis Berdasarkan Total • Ringan = VAS 0-3 skor visual analogue • Sedang = VAS >3-7 scale (VAS) (0• Berat= VAS >7-10 10cm)

• Akut : < 12 minggu, Resolusi komplit gejala

Berdasarkan durasi penyakit

• Kronik : > 12 minggu, Tanpa resolusi gejala kompli, Termasuk rinosinusitis kronik eksaserbasi akut

Patofisiologi Rinosinusitis Kronis

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan kelancaran klirens dari mukosiliar di dalam kompleks osteo meatal (KOM)

Bila terinfeksi organ yang membentuk KOM mengalami oedem, sehingga mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif  dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen.

Bila sumbatan berlangsung terus akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan kista. Bila proses terus berlanjut terjadi polip

Patogenesis Sinusitis

Manifestasi Klinis Gejala Subyektif rhinosinusitis adalah: • Nyeri • Sakit kepala • Nyeri pada penekanan • Gangguan penghindu Gejala objektifnya, antara lain: • Pembengkakan dan udem • Sekret nasal

Sinusitis Akut •

Diagnosis dari sinusitis akut dapat ditegakkan ketika infeksi saluran napas atas oleh virus tidak sembuh salama 10 hari atau memburuk setelah 5-7 hari.

•

Organisme yang umum menyebabkan sinusitis akut adalah Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis.

Diagnosis ditegakkan dengan dua gejala mayor atau satu gejala minor ditambah dengan dua gejala minor Gejala Mayor

 Nyeri atau rasa tertekan pada muka Kebas atau rasa penuh pada muka Obstruksi hidung Sekret hidung yang purulen, post nasal drip Hiposmia atau anosmia Demam (hanya pada rinosinusitis akut) Gejala Minor

Sakit kepala Demam (pada sinusitis kronik) Halitosis Kelelahan Sakit gigi Batuk   Nyeri, rasa tertekan atau rasa penuh pada telinga

Pemeriksaan Penunjang •

Rinoskopi anterior

•

Rinoskopi posterior

•

Transiluminasi (diaphanoscopia)

•

X Foto sinus paranasalis

•

Pemeriksaan CT –Scan

Sinusitis Kronis Selama eksaserbasi akut, gejala mirip dengan sinusitis akut; namun diluar masa itu, gejala berupa suatu perasaan penuh pada wajah dan hidung, dan hipersekresi yang seringkali mukopurule

Gejala lain berupa sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), bronkiektasi, dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati

Organisme yang umum terisolasi pada sinusitis kronik termasuk Staphylococcus aureus, bakteri anaerob dan gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa

Penatalaksanaan Jika ditemukan adanya faktor predisposisi seperti deviasi septum, kelainan atau variasi anatomi KOM, hipertrofi adenoid pada anak, polip, kista, jamur, gigi penyebab sinusitis, dianjurkan untuk melakukan penatalaksanaan yang sesui dengan kelainan yang ditemukan

Jika tidak ditemukan faktor predisposisi, diduga bakterial yang memerlukan pemberian antibiotik dan pengobatan medik lainnya

Skema penatalaksanaan rinosinusitis akut pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer  Onset tiba-tiba dari 2 atau lebih gejala, salah sa

Keadaan yang harus segera di rujuk/ dirawat

tunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek; sekret hidung anterior/ posterior; ± nyeri/ rasa tertekan di wajah;

 

Penghidu terganggu/ hilang

 

Pemeriksaan: Rinoskopi Anterior



Foto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Edema periorbita Pendorongan letak bola mata Penglihatan ganda Oftalmoplegi Penurunan visus Nyeri frontal unilateral atau bilateral Bengkak daerah frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis 





Gejala kurang dari 5 hari atau membaik setelahnya

Common cold

Pengobatan simtomatik

Gejala menetap atau memburuk setelah 5 hari

Sedang

Steroid topikal

Berat

Antibiotik + steroid topikal

Tidak ada perbaikan setelah 14 hari

Perbaikan dalam 48 jam

Tidak ada dalam 48 jam

perbaikan

Rujuk ke dokter spesialis

Teruskan terapi untuk 7-14

Rujuk ke dokter spesialis

Penatalaksanaan Berbasis Bukti Dan Rekomendasi Untuk Rinosinusitis Akut Pada Dewasa Terapi

Level antibiotik oral

Derajat Rekomendasi

IA

A

Relevansi

Ya, setelah 5 hari, atau pada kasus berat

kortikosteroid topikal

IB

A

Ya

kombinasi steroid topikal

IB

A

Ya

IB

A

Ya,Nyeri berkurang pada

dan antibiotika oral kortikosteroid oral

 penyakit yang berat antihistamin oral

IB

B

Ya, hanya pada pasien alergi

Cuci hidung larutan garam

IB (-)

D

Tidak 

Dekongestan

IB (-)

D

Ya, sebagai penghilang gejala

Mukolitik 

Tidak ada

Tidak 

Tidak 

Fitoterapi

IB

Tidak 

Tidak 

fisiologis (sali ne nasal douchi ng) 

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek; sekret hidung anterior/ posterior; ± nyeri/ rasa tertekan di wajah;

Pikirkan diagnosis lain : Gejala unilateral Perdarahan Krusta Gangguan penciuman Gejala Orbita Edema Periorbita Pendorongan letak bola mata Penglihatan ganda Oftalmoplegi Nyeri kepala bagian frontal yang berat Bengkak daerah frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal 

Penghidu terganggu/ hilang Pemeriksaan: Rinoskopi Anterior Foto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Tersedia Endoskopi

Polip

Tidak ada polip

Endoskopi tidak tersedia

Investigasi dan intervensi secepatnya

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior Ikuti skema polip hidung Dokter Spesialis THT

Ikuti skema Rinosinusitis kronik Dokter Spesialis THT

Foto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Rujuk Dokter Spesialis THT  jika Operasi Dipertimbangkan

Steroid topikal, Cuci hidung, Antihistamin  jika alergi

Reevaluasi setelah 4 minggu

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Rujuk spesialis THT Lanjutkan terapi

Skema penatalaksa naan rinosinusitis kronik dengan atau tanpa polip hidung pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer dan dokter spesialis non THT

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau pilek yang tidak jernih; ± nyeri  bagian frontal, sakit kepala;

Pertimbangkan diagnosis lain : Gejala unilateral Perdarahan Krusta Kakosmia Gejala Orbita Edema Periorbita Penglihatan ganda Oftalmoplegi Nyeri kepala bagian frontal yang berat Edem frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal 

Gangguan Penghidu Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomografi Komputer  Tes Alergi Pertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal Asma

Sedang atau berat VAS >310

Ringan VAS 0-3

Steroid topikal Intranasal cuci hidung

Gagal setelah 3 bulan

Steroid topikal

Perlu investigasi dan intervensi cepat

Cuci hidung Kultur & resistensi Kuman

Perbaikan

Makrolid jangka panjang

Gagal setelah 3 bulan Tindak lanjut Jangka Panjang + cuci hidung Steroid topikal ±

Makrolide jangka panjang Tomografi Komputer

Skema penatalaksanaan berbasis bukti rinosinusitis kronik tanpa polip hidung pada dewasa untuk dokter spesialis THT

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau sekret hidung berwarnar; ± nyeri bagian frontal, sakit kepala;

Pertimbangkan diagnosis lain : Gejala unilateral Perdarahan Krusta Kakosmia Gejala Orbita Edema Periorbita Penglihatan ganda Oftalmoplegi Nyeri kepala bagian frontal yang berat Edem frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal 

Gangguan Penghidu Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomografi Komputer Tes Alergi Pertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal ASA

Ringan VAS 0-3

Sedang VAS 3-7

Berat VAS > 10

Perlu investigasi dan intervensi cepat Steroid topikal (spray)

Steroid topikal tetes hidung

Steroid oral jangka pendek Steroid topikal

Dievaluasi setelah 3 bulan Evaluasi setelah 1 bulan

Perbaikan

Tidak membaik Perbaikan

Tidak membaik

Lanjutkan Steroid Topikal Tomografi Komputer

Evaluasi setiap 6 bulan

Tindak lanjut , Cuci hidung, Steroid topikal + oral, Antibiotika jangka panjang

Operasi

Skema penatalaks anaan rinosinusiti s kronik dengan polip hidung pada dewasa untuk dokter spesialis THT

Penatalaksanaan Operatif  •

antrostomi meatus inferior

•

Caldwel-Luc

•

trepanasi sinus frontal

•

Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)

Komplikasi Sinusitis Komplikasi dari sinusitis tersebut antara lain : 1. Komplikasi lokal  –  –

Mukokel Osteomielitis (Pott’s puffy tumor )

2. Komplikasi orbital  –  –  –  –

Inflamatori edema Abses orbital Abses subperiosteal Trombosis sinus cavernosus.

3. Komplikasi intrakranial  –  –

Meningitis Abses Subperiosteal

KESIMPULAN •

Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Rinitis dan sinusitis biasanya terjadi bersamaan dan saling terkait pada kebanyakan individu, sehingga terminologi yang digunakan saat ini adalah rinosinusitis.

•

Komplikasi akibat sinus paranasal sangat bervariasi, baik lokal, intra orbital maupun intra kranial.

•

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan kelancaran klirens dari mukosiliar didalam komplek osteo meatal (KOM).

•

Komplikasi dari sinusitis tersebut antara lain komplikasi lokal, orbital dan intrakranial. Komplikasi lokal antara lain mukokel dan osteomielitis (Pott’s puffy tumor). Komplikasi orbital adalah inflamatori edema, abses orbital dan trombosis sinus cavernosus. Komplikasi intrakranial antara lain meningitis dan abses subperiosteal