Diagnosis Dan Tata Laksana Difteri

Diagnosis dan Tata Laksana Difteri Prof. DR. Ismoedijanto, Sp.A (K)

Difteri adalah suatu penyakit yang telah dikenal sejak dua aad silam, namun sayangnya akhir!akhir ini terjadi penurunan kemampuan dalam pengenalan atau pemuktian keeradaan kuman kuman penye penyeany anya. a. Kuman Kuman "oryne "orynea#te a#terium rium dapat dapat ersifa ersifatt patoge patogen, n, komens komensal al atau menjadi menjadi floral normal normal pada pada permuka permukaan an tuuh tuuh manusi manusia. a. C. diphteriae merupakan merupakan akteri aero aero eren erentuk tuk atang atang gram gram positi positif, f, tidak tidak erger ergerak, ak, pleimor pleimorfik fik,, tidak tidak erkap erkapsul sul,, tidak  tidak  mementuk spora, dan menghasilkan toksin. Kuman penyea penyakit difteri yang ersifat  patogenik adalah Corynebacter Corynebacterium ium diphteriae, diphteriae, Corynebacte Corynebacterium rium pseudotuber pseudotuberculo culosis, sis, dan Corynebacter Corynebacterium ium ulceran ulceran. Sedang Sedangkan kan jenis suspesies suspesies kuman (strain) C. dipteriae  dipteriae  yang dikenal adalah gravis, adalah gravis, intermedius, mitis, dan belfanti. belfanti. Kuman yang non patogenik terdiri dari  anyak jenis, jarang menimulkan infeksi (terkadang menyeakan endokarditis), namun yang patogenik terutama menghasilkan toksin, namun kuman yang patogenik yang tidak  mamp mampu u mem memua uatt toks toksin in (non (non toks toksig igen enik ik)) dapa dapatt memp mempero erole leh h kema kemamp mpua uan n mem memua uatt toksinilaman terinfeksi $irus spesifik (akteriofag) yang mengikuti informasi geneti# umtuk  toksin (tox (tox gene). gene). Dalam pemeriksaan di laoratorium, kuman harus dieaskan dari streptokokus, dipilih dan dimurnikan dari sediaan iakan. Dari isolate murni harus diedakan antara Corynebacterium yang patogenik dan yang nonpatogenik, kemudian diperiksa toksigenitasnya. Pemeriksaan kuman (yang menentukan ada tidaknya %aah) tidak #ukup dilakukan hanya didasarkan pada hasil pe%arnaan &eisser dan ada tidaknya granula. 'alaupun gamaran akteri terseut #ukup khas, diagnosis pasti difteri seaiknya tetap dilakukan dengan pemeriksaan kultur. edia yang digunakan seaiknya mengandung telurit, Amies atau oeffler. Penyakit difteri memiliki masa inkuasu *!+ hari, denganrentang !- hari. Infeksi dapat terjadi pada anterior nasal, tonsil, faring, dan laring, yang erpotensi menyeakan sumatan  jalan napas. Selain itu, infeksi dapat juga terjadi dikulit, mata dan genital, yang %alaupun tidak menimulkan kondisi klinis yang erat, namun justru erpotensi menyearkan dan menularkan.

Sprektrum gejakala difteri sangat er$ariasi, dari yang tanpagejala sampai yang sangat toksik  dan fatal. aktor uatama yang mempengaruhi keparahan gejala adalah imunitas penjamu dan $irulensi kuman, serta dipengaruhi oleh toksigenitas,lokasi anotomis, usia, pemyakit anatomis penyerta, kepadatan hunian, dan penyakit pada nasofaring. /amaran klinis utama  pada difteri adalah pseudomemran putih!kelau, nyeri menelan, dan demamyang tidak  terlalu tinggi. Pasien umumnya juga mengalami malaise. 0erjadinya limfadenitis ser$ikalis dan sumandiularis disertai edema jaringa lunak leher  akan

memerikan

gamaran

bullneck .

Pseudomemran

yang

melekat

erat dapat

menyeakan sumatan jalan napas, terutama ila terjadi pada agian laring dan sekitarnya. Pada kondisi difteri yang ringan, memrane akan terlepas sendiri dalam 1!- hari. Difteri yang sedangdapat juga erangsur semuh, namun dapat disertai miokardiopati. Sedangkan  pada difteri yang erat, harus di%aspadai kemungkinan gagal ginjal, gagal sirkulasi, maupun gagal napas. Difteri pada kulit, genital ($ul$o$agina), konjungti$a, dan telinga, merupakan difteri yang ringan, namun tetap menjadi sumer tranmisi di masyarakat. Pada difteri kulit akan terlihat tukak dengan tepi yang jelas, dan memrane (kekuningan) pada agian dasarnya.difteri pada mata akan memerikan gejala konjungti$a kemerahan, serta edema dan memrane pada konjungti$a palpera. Pasien dengan difteri telinga umumnya mengalami otitis eksterna, dengan se#ret purulen dan erau. Pengoatan seringkali dipersulit oleh adanya kuman lain. Salah satu komplikasi tererat pada difter adalah miokarditis dan AV block . Kematian tidak  hanya terjadi pada anak, tetapi juga pada de%asa. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah  paralisis palatum molle, paralisis saraf #ranial (diplopia, straismus), paralisis saraf perifer  (tangan dan kaki), acute kidney injury, endokarditis, arthritis dan osteomielitis. 2ntuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan s%a tenggorok pada pinggir memrane, untuk kemudian dilakukan isolasi kuman Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium  pseudotuberculosis, atau Corynebacterium ulceran. Inilah kelompok patogen yang menghasilkan toksin. Pada pemeriksaan laoratorium dapat ditemukan peningkatan kadar  antiody seanyak 34 lipat, namun hal ini mungkin suliit dideteksi karena umumnya terapi serum anti!difteri (ADS) telah dierikan sejak a%al terdiagnosis. Selain itu, diagnosi laoratories juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan P"R untuk mendeteksi gene to4 pada s%a tenggorok.

0atalaksana

difteri

meliputi

tatalaksan

edah,

medis

dan

epidemiologis.

Dalam

 penanganannya, dokter dan paramedis yang menangani pasien harus menanyakan dan men#atat se#ara rin#i identitas pasien seperti nama, usia, jenis kelamin, nama dan alamat sekolah ataupun institusi. Informasi mengenai jenis dan kapan mulai timulnya keluhan dan gejala yang dialami perlu digali dan di#atat dengan aik. Ri%ayat dan status imunisasi, serta kontak dengan manusia maupun inatang juga penting untuk diketahui. 0anggal pemeriksaan laoratorium, lengkap dengan jenis pemeriksaan dan sumer spe#imen juga harus di#atat. Se#ara umum, pasien difteri dianjurkan istirahat mutlak selama * minggu, mendapatkan #airan dan diet adekuat.dijaga jalan napasnya agar tetap eas, dan mendapatkan neulisasi  jika diperlukan. 0rakeostomi merupakan tindakan edah yang harus dilakukan ila terdapat tanda sumatan jalas napas atas dengan gejala anak

gelisah, iritael, gangguan napas

 progresif.pemasangn nasogastrik dilakukan ila terdapat paralisis pallatum molle untuk  menghindari risiko tersedak dan pneumonia, miokarditis, paralisis, dan acute kidney injury  juga perlu ditatalaksana se#ara khusus. 0atalaksan medis yang penting adalah pemerian ADS untuk menetralisir tksin yang masih  ersirkulasi, namun tidak lagi efektif untuk toksin yang telah terikat jaringan. Seelum dierikan, seaiknya dilakukan tes kulit atau tes konjungti$a. 5ila hasil positif, pemerian ADS dilakukan dengan metode 5esredka. Sedangkan ila hasil negati$e, ADS dapat langsung dierikan se#ara intramus#ular atau intra$ena. Pemerian intramus#ular, kadar  maksimal aru akan ter#apai setelah 3 hari, sehingga tidak dianjurkan pemerian #ara ini  pada difteri yang erat. Pasien dengan difteri yang erat seiknya mendapat ADS se#ara intra$ena, dengan mengen#erkan ADS ini dalam *-- m garam fisiologis dan dierikan selama 3 jam. Siapkan adrenalijn 6--- dan kortikosteroid dalam semprit untuk antisipasi kemungkinan syok anafilaktik. Dosis ADS er$ariasi antar *---- hingga ----- unit,  ergantung pada lokasi dan derajat difteri ( Tabel 1). Table 1. Dosis ADS Jenis Difteri

 &asal

Dosis (unit) ----!*----

Jalur Pemberian I

0onsilar 

*7---!*7---

I8I9

aringeal atau laringeal

*----!3----

I8I9

Kominasi atau pengoatan tertunda

3----!+----

I9

Difteri erat

3----!-----

I98keduanya

Karena tingkat penularan yang sangat tinggi, tatalaksana epidemiologis yang utama dilakukan untuk memutus transmisi, denagn #ara isolasi ketat pasien, pengoatan terhadap  pasien dan juga carrier . :arus juga dilakukan in$estigasi dan identifikasi kontak yang diduga sumer penularan. 5ila pemeriksaan kultur orang de%asa yang diidentifikasi seagai sumer   penularan memerikan hasil positif, orang terseut harus dioati dengan tuntas. 2ntuk  saudara pasien atau anak dalam keluarga yang erkontak dengan psien, perlu dilakukan  pengamatan seksama terutama ila masih erada dalam masa inkuasi. 5ila anak tidak   ergejala dan memiliki ri%ayat imunisasi lengkap, erikan imunisasi ulangan. 5ila anak tidak   ergejala namun memiliki ri%ayat imunisasi yang tidak lengkap atau tidak pernah imunisasi,  erikan imunisasi dasar dan ulangan. Sedangkan ila anak terseut memerikan hasil positif   pada pemeriksaan kultur, pengoatan harus dilakukan hingga tuntas. Pemerian eritromisin etilsuksinat ditujukan untukmenekan C. dipteriae yang ersirkulasi. Penderita yang sudah semuh tetap harus dierikan imunisasi. 2ntuk skrining kekealan dapat dilakukan uji Shi#k dengan menyuntikkan toksik dalam kadar yang sangat ke#il. 0oksin ini akan menimulkan nekrosis pada kulit. 5ila orang terseut memiliki antiodi, maka akan memerikan hasil yang negati$e. :asil akan positif   ila pasien tidak memiliki antiodi dan menandakan dirinya rentan terhadap difteri. Interpretasi uji Shi#k dan tata laksana yang dierikan dapat dilihat dalam  Tabel 2. Table 2. Interpretasi uji Shi#k dan tatalaksana Hasil Kultur !

Uji !i"k !

Tindakan 0idak ada

;

!

0erapi seagai #arrier 

;

;, gejala (!)

ADS ; Penisilin

!

;

0oksoid (imunisasi aktif)

Seorang ayi yang aru lahir umumnya mendapatkan antiodi maternal terhadap difteri. Dengan pemerian $aksinasi, anak akan menjadi keal ter hadap difteri. Sealiknya, ila tidak  di$aksinasi, anak akan menjadi rentan, dapat terinfeksi, dengan dua kemungkinan luaran yaitu meninggal atau semuh. 5ila pasien terseut semuh, ia dapat menjadi carrier  sementara (temporary carrier ) selama !* ulan ataupun carrier   kronik selama + ulan. Selama periode terseut, ia erpotensi menularkan pada orang sekitarnya. Ditahap selanjutnya, pasien juga dapat mengalami resistensi untuk periode %aktu yang #ukup lama.

Dengan mengetahui dinamika difteri diatas, dapat ditentukan kelompok populasi mana yang akan menjadi target imunisasi guna menekan kejadian difteri di masyarakat. akin esar  #akupan imunisasi, makin efektif penurunan kasus yang terjadi. Imunisasi dasar DP0 dierikan pada usia *,