Diagnosa Nanda Nic Noc

Diagnosa,Nanda,Nic,Noc Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan 1. Nyeri akut

2.

Setelah

berhubungan

diberikan

Intervensi

asuhan NIC Label: Pain Management

keperawatan selama ….x 24 1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).

dengan agen cedera jam

diharapkan

nyeri

fisik (terpasang

terkontrol,

WSD) ditandai

kenyamanan dengan kriteria 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

dengan pasien

hasil :

4. Berikan lingkungan yang tenang

melaporkan nyeri

NOC Label: Pain Control

5. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

secara verbal, skala nyeri 5 (1-10)

Klien

peningkatan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

melaporkan

6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri. nyeri

berkurang, skala nyeri 2-3 

7. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

8. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur.



9. Monitor vital sign V/S dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 1610. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping 20x/mnt).

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

Setelah diberikan asuhan Airway Management keperawatan selama 3 x 24 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara jam diharapkan status Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan pertukaran gas klien normal Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning

membran alveolar kapiler ditandai dengan gas daraharteri abnormal, pernafasan abnormal, pasien mengeluh sesak nafas,RR 24 x/menit.

dengan kriteria hasil: Respiratory Status Respiration rate rentang

normal

dalam

mencapai

Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan Monitor status respiratory dan oksigenasi

skala 5 (no deviation from

Respiratory Monitoring normal range). Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan. Ritme pernapasan dalam Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing. Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi keadaan normal mencapai di sepanjang jalan napas. skala 5 (no deviation from Catat onset, karakteristik dan durasi batuk. normal range). Vital Signs Monitoring - Auscultasi suara napas tidak Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan. menunjukkan keabnormalan Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris) Monitor suara paru mencapai skala 5 (no Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul) deviation from normal range). Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan. Saturation oxygen dalam Monitor adanya sianosis pada central dan perifer rentang

normal

mencapai Hemodynamic Regulation Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya skala 5 (no deviation from Monitor nadi perifer, capillary refill, dan temperature dan warna kulit ekstremitas. normal range). Monitor cardiac output dan atau cardiac index Tanda-tanda sianosis Monitor pulmonary capillary mencapai skala 5 (none) Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none). Respiratory Status : Gas Exchange

-

Tekanan dalam

parsial

darah

dalam mencapai

oksigen

arteri

rentang skala

PaO2 normal

5

(no

deviation from normal range). Tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri PaCO2 dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). PH darah arteri dalam rentang

normal

mencapai

skala 5 (no deviation from normal range). Saturation oxygen dalam rentang

normal

mencapai

skala 5 (no deviation from normal range). Tanda-tanda -

sianosis

mencapai skala 5 (none) Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none). Tissue

Perfusion

:

3.

Peripheral - Capitary refill pada jari-jari dalam mencapai

rentang skala

normal 5

(no

deviation from normal range). Temperature kulit ekstremitas mencapai skala 5 (no deviation from normal range). Kelebihan volume Stelah

dilakukan

askep NIC Label: Electrolyte management

cairan berhubungan selama 5 x 24 jam diharapkan dengan gangguan kelebihan vol. cairan px.  mekanisme teratasi dengan kriteria hasil :

Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit Monitor level serum abnormal elektrolit Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang ditentukan NIC Label: Electrolyte monitoring penyakit CKD stg NOC Label: Fluid balance  Monitor ventilasi adekuat  Monitor dari mual dan muntah pasien V ditandai dengan  Tekanan darah pasien normal  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, kreatinin, kadar elektrolit, kadar edema paru, sesak (skala 5)  Masukan dan keluaran hemoglobin, osmolalitas urin) nafas, seimbang dalam waktu 24 Monitor serum albumin dan level total protein 

 

jam normal (skala 5) Turgor kulit normal (skala 5) NOC Label: Fluid overload  severity  Edema pada tangan normal  (skala 5) Edema pada kaki normal

NIC Label: Fluid management Monitor status nutrisi pasien Memberikan terapi IV Mempertahankan intake dan output yang akurat Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan Pasang urin kateter jika diperlukan



(skala 5)  Monitor vital sign Kebingungan pasien normal (skala 5) NOC Label:

Respiratory Kaji lokasi dan luas edema  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)



status Tingkat respirasi normal



(skala 5) Irama respirasi normal (skala



5) Saturasi oksigen normal

(skala 5) Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Activity Therapy

4. aktivitas

b.d. keperwatan selama ..x24 jam, Energy Management

penurunan

pasien bertoleransi terhadap1. 2. produksi energi aktivitas dengan kriteria 3. metabolik,ditandai hasil: 4. 5. dengan keletihan, NOC Label: Self Care : ADLs 6. sesak nafas, ADL NOC Label: Toleransi7. 8. dibantu keluarga aktivitas

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat

beban berat, dll. 9. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien. 1. Berpartisipasi dalam aktivitas 10. Batasi jumlah pengunjung. fisik tanpa disertai Fatigue Level

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

5.

2. Mampu melakukan aktivitas 11. Bantu klien menyusun jadwal istirahat sehari hari (ADLs) secara mandiri

12. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 4. Tidak nampak kelelahan 5. Tidak nampak lesu 6. Tidak ada penurunan nafsu makan 7. Tidak ada sakit kepala 8. Kualitas tidur dan istirahat Risiko

dbn Infeksi Setelah diberikan asuhan

berhubungan dengan

keperawatan …x 24 jam,

tindakan diharapkan tanda-tanda

NIC Label : Wound Care 1. Monitor karakteristik luka, seperti warna, ukuran, ada/tidaknya drainase 2. Sediakan tempat perawatan luka insisi

invasif

infeksi tidak ada dengan

3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka

(pemasanagn

kriteria evaluasi:

4. Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi

WSD), luka post op WSD  

5. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase NOC Label : Wound

6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka

Healing : Primary Intension

7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika memungkinkan

Tidak terdapat drainase 8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika diperlukan purulen, dengan skala 4-5 Tidak terdapat drainase serous dengan skala 4-5

 

Tidak terdapat peningkatan temperatur kulit dengan skala 4-5 Keadaan kulit di sekeliling luka tidak kemerahan, skala 4-5 (skala 1: extensive, skala 2: substantial, skala 3: moderate, skala 4: limited, skala 5: none)