Diagnosa Keperawatan Nanda, Noc & Nic

DIAGNOSA KEPERAW K EPERAWA ATAN TAN NANDA, NOC NO C & NIC 1. 2. 3. 4. !. #. '. ). +.

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif  Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas Pola Nafas tidak efektif  angguan Pertukaran gas "urang Pengetahuan $isfungsi respon pen%apihan &entilator  Resiko (spirasi *ipertermia Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparan

lingkungan dingin/panas. 1. *ipotermi b/d paparan lingkungan dingin 11. 11. "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 12. "etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan 13. Resiko defisit &olume airan b/d intake %ang kurang dan diaporesis 14. $efisit 0olume airan 1!. "elebihan 0olume airan 1#. Resiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun- aspek kronis pen%akit 1'. Resiko nfeksi 1). emas 1+. Resiko tinggi terhadap penurunan urah antung b/d peningkatan afterload&asokonstriksi- hipertrofi/rigiditas &entrikuler- iskemia miokard 2. Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot antung- peningkatan frekuensidilatasi- hipertrofi atau peningkatan isi sekunup. 21. Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia aringanasidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 22. ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah- ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka- kongesti pulmonal %ang menimbulkan hipoksinia- d%spneu dan status nutrisi %ang buruk selama sakit kritis. 23. $efisit peraatan diri b/d kelemahan fisik 24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2!. "erusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 2#. N%eri akut 5 sakit kepala b/d peningkatan tekanan &askuler serebral 2'. Perfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darah 2). angguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler  2+. Resiko trauma b/d keang 3. Resiko (spirasi b/d tidak efektifn%a kebersihan alan nafas dan tidak adan%a reflek muntah 31. Resiko nur% b/d immobilisasi- penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

32. "etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas 33. $iare b/d efek fototerapi 34. "elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi 3!. angguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 3#. Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus3'. nkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplit 3). P" 5 6%ok 6eptik 3+. P" 5 *ipoglikemia 4. P" 5 (sidosis 41. P" 5 (nemia 42. P" 5 sepsis N o 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Criteria Inter!ensi Hasi Bers Bersih ihan an Jala Jalan n Naf Nafas as tida tidak k N7 5 NIC " Airway suction Efektif   Respirator% status 5 Pastikan kebutuhan oral / traheal 0entilation sutioning $efinisi 5 "etidakmampuan Respirator% status 5 untuk membersihkan  (uskultasi  (uskulta si suara nafas sebelum  (ira% paten% paten% sekresi atau obstruksi dari (spiration ontrol ontrol dan sesudah sutioning. saluran pernafasan untuk nfo nform rmas asik ikan an pada pada klie klien n dan dan mempertahankan keluarga tentang sutioning "riteria *asil 5 kebersihan alan nafas.  ;endemonstrasikan ;inta ;inta klien klien nafas nafas dalam dalam sebelum sebelum batuk efekt fektif if dan sution dilakukan. Batasan "arakteristik 5 suar suara a nafa nafas s %ang %ang Berikan 72 dengan menggunakan rsih-- tid tidak ada nasal untuk memfasilitasi suksion $ispneu- Penurunan suara bersih sianosis dan nasotrakeal nafas d%spn spneu 8mamp mampu u una unaka kan n alat alat %ang %ang ster steril il siti sitiap ap 7rthopneu mengeluarkan melakukan tindakan %anosis sputummampu (nurkan pasien untuk istirahat dan "elainan suara nafas b e rna rn a fas fa s dengan napa napas s dala dalam m sete setela lah h kate katete ter  r  8rales- hee9ing: muda mu dahhtida ti dak k ada ad a dikeluarkan dari nasotrakeal "esulitan berbiara pursed lips: ;onitor status oksigen pasien Batuk- tidak efekotif atau  ;enunu ;en unukkan kkan alan ala n  (arkan keluarga bagaimana bagaimana ara tidak ada nafa na fas s %ang %a ng pate pa ten n ;ata melebar  melakukan suksion 8klien 8kl ien tidak tid ak merasa mer asa Produksi sputum *ent *entik ikan an suks suksio ion n dan dan beri berika kan n t e r  e k i k i r a m a elisah oksigen apabila pasien n a f a s f r e k u e n s i Perubahan frekuensi dan menunukkan bradikardipern pernaf afas asan an dala dalam m peningkatan saturasi 72- dll. irama nafas rentang normalt i d a k a d a suara anda >anda >anda >anda &ital O#gen T'erap# Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 dalam rentang  Bers Bersih ihka kan n mulu mulutt- hidu hidung ng dan dan Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! norm normal al 8tek 8tekan anan an

Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24 - "edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a ! ml saat istirahat Ba%i &olume tidaln%a #=) ml/"g - >iming rasio - Penurunan kapasitas &ital $>$- nadi nadi-- suhu suhu- dan RR  ata atatt adan adan% %a fluk fluktu tuas asii tekanan darah 

;oni ;onito torr 06 saat saat pasi pasien en berb berbar arin ingg- dudu dudukk- atau atau berdiri



 (uskultasi  (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan



;onito itor >$- nadisebe sebelu lumm- sela selama ma-setelah akti&itas

RRdan dan



;onitor kualitas dari nadi



;onito itor freku rekue ensi irama pernapasan



;onitor suara paru



;onitor ;onitor pola pernapa pernapasan san abnormal



;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit



;onitor sianosis perifer 



;onit ;onitor or adan adan%a %a ushin ushing g triad triad 8tekan 8tekanan an nadi nadi %ang %ang melebarbradikardipeningkatan sistolik:



dentifikasi dentifikasi pen%ebab pen%ebab dari perubahan &ital sign

dan

3

Pola Nafas tidak efektif 

NOC " NIC "  Respirator% status 5 $efinisi 5 Pertukaran udara 0entilation Airwa# $anage%ent  Respirator% status 5 inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat  (ira% paten% Buka alan nafas- guanakan  0ital sign 6tatus teknik hin lift atau a thrust bila Batasan karakteristik 5 Kriteria Hasi " perlu - Penurunan tekanan  ;endemonstrasikan Posisikan pasien untuk inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan memaksimalkan &entilasi - Penurunan pertukaran suara nafas %ang dentifikasi pasien perlun%a udara per menit bersih- tidak ada pemasangan alat alan nafas - ;enggunakan otot sianosis dan buatan pernafasan tambahan d%spneu 8mampu Pasang ma%o bila perlu - Nasal flaring mengeluarkan ,akukan fisioterapi dada ika - $%spnea sputummampu perlu - 7rthopnea bernafas dengan "eluarkan sekret dengan batuk - Perubahan pen%impangan mudah- tidak ada atau sution dada pursed lips:  (uskultasi suara nafas- atat - Nafas pendek  ;enunukkan alan -  (ssumption of 3=point nafas %ang paten adan%a suara tambahan position 8klien tidak merasa ,akukan sution pada ma%o - Pernafasan pursed=lip terekikirama Berikan bronkodilator bila perlu - >ahap ekspirasi nafasfrekuensi Berikan pelembab udara "assa berlangsung sangat lama pernafasan dalam basah Nal ,embab - Peningkatan diameter rentang normal (tur intake untuk airan anterior=posterior tidak ada suara mengoptimalkan keseimbangan. - Pernafasan rata= nafas abnormal: ;onitor respirasi dan status 72 rata/minimal  >anda >anda &ital Ba%i 5 ? 2! atau @ # dalam rentang Terapi O)sigen Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 normal 8tekanan  Bersihkan mulut- hidung dan Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! darahnadiseret trakea Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24 pernafasan:  Pertahankan alan nafas %ang - "edalaman pernafasan paten $easa &olume tidaln%a !   (tur peralatan oksigenasi ml saat istirahat  ;onitor aliran oksigen Ba%i &olume tidaln%a #=)  Pertahankan posisi pasien ml/"g  7nser&asi adan%a tanda tanda - >iming rasio hipo&entilasi - Penurunan kapasitas &ital  ;onitor adan%a keemasan pasien terhadap oksigenasi $ pada kedua lengan dan bandingkan



;onitor >$- nadisebelum- selamasetelah akti&itas

RRdan



;onitor kualitas dari nadi



;onitor frekuensi irama pernapasan



;onitor suara paru



;onitor pola pernapasan abnormal



;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit



;onitor sianosis perifer 



;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebarbradikardipeningkatan sistolik:



dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

dan

NIC " Airwa# $anage%ent Buka alan nafas- guanakan teknik hin lift atau a thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi dentifikasi pasien perlun%a pemasangan alat alan nafas buatan Pasang ma%o bila perlu ,akukan fisioterapi dada ika perlu "eluarkan sekret dengan batuk atau sution  (uskultasi suara nafas- atat

 kebingungan  $%spnoe  nasal

faring  ($ Normal  sianosis  arna kulit abnormal 8puat- kehitaman:  *ipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

suara nafas %ang bersih- tidak ada sianosis dan d%spneu 8mampu mengeluarkan sputummampu bernafas dengan mudah- tidak ada pursed lips: >anda tanda &ital dalam rentang normal

hermoregulation Kriteria Hasi "  6uhu tubuh dalam  rentang normal  Nadi dan RR dalam  rentang normal >idak ada perubahan  arna kulit dan tidak ada pusing- merasa  n%aman     

ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk menegah teradin%a menggigil

Te%perature reguation ;onitor suhu minimal tiap 2 am Renanakan monitoring suhu seara kontin%u ;onitor >$- nadi- dan RR ;onitor arna dan suhu kulit ;onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi >ingkatkan intake airan dan nutrisi 6elimuti pasien untuk menegah hilangn%a kehangatan tubuh  (arkan pada pasien ara menegah keletihan akibat panas $iskusikan tentang pentingn%a pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi teradin%a keletihan dan penanganan emergen% %ang

diperlukan   (arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan %ang diperlukan  Berikan anti piretik ika perlu (ita sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu dan RR atat adan%a fluktuasi  tekanan darah

+

Risiko ketidakseimbangan NOC "  *%dration temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan  (dherene Beha&ior  kurang- paparan  mmune 6tatus





;onitor 06 saat pasien berbaring- duduk- atau berdiri



 (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan



;onitor >$- nadisebelum- selamasetelah akti&itas

RRdan



;onitor kualitas dari nadi



;onitor frekuensi irama pernapasan



;onitor suara paru



;onitor pola pernapasan abnormal



;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit



;onitor sianosis perifer 



;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebarbradikardipeningkatan sistolik:



dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

dan

NIC " Te%perature Reguation +pengaturan su'u ;onitor suhu minimal tiap 2

lingkungan dingin/panas

 

$efinisi 5 Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. $- nadi- dan RR  ;onitor arna dan suhu kulit  ;onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi  >ingkatkan intake airan dan nutrisi  6elimuti pasien untuk menegah hilangn%a kehangatan tubuh   (arkan pada pasien ara menegah keletihan akibat panas  $iskusikan tentang pentingn%a pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif  dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi teradin%a keletihan dan penanganan emergen% %ang diperlukan   (arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan %ang diperlukan  Berikan anti piretik ika perlu

NOC " >hermoregulation >hermoregulation 5 neonate Kriteria Hasi " 6uhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal

N 5 Te%perature reguation ;onitor suhu minimal tiap 2 am Renanakan monitoring suhu seara kontin%u ;onitor >$- nadi- dan RR ;onitor arna dan suhu kulit ;onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi >ingkatkan intake airan dan nutrisi 6elimuti pasien untuk menegah hilangn%a kehangatan tubuh  (arkan pada pasien ara

•

•

•

•

•

•

•

•

1

Pengobatan pengobatan %ang men%ebabkan &asokonstriksi dan &asodilatasi Pakaian %ang tidak sesuai dengan suhu lingkungan "etidakaktifan atau akti&itas berat $ehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan %ang panas

*ipotermi b/d paparan lingkungan dingin

 

 

       









menegah keletihan akibat panas $iskusikan tentang pentingn%a pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi teradin%a keletihan dan penanganan emergen% %ang diperlukan  (arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan %ang diperlukan Berikan anti piretik ika perlu (ita sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu dan RR atat adan%a fluktuasi  tekanan darah 



;onitor 06 saat pasien berbaring- duduk- atau berdiri  (uskultasi >$ kedua lengan bandingkan

pada dan



;onitor >$- nadi- RRsebelum- selama- dan setelah akti&itas



;onitor nadi



;onitor frekuensi dan irama pernapasan



;onitor suara paru



;onitor pola pernapasan abnormal



;onitor suhu- arnadan kelembaban kulit



;onitor sianosis perifer 



;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebarbradikardipeningkatan sistolik:

kualitas

dari



11

"etidakseimbangan nutrisi NOC "  Nutritional 6tatus 5 kurang dari kebutuhan tubuh food and airan dan hitung intake kalori normal harian Batasan "arakteristik 5 >ekanan darah- ,akukan terapi 0  - "elemahan nadi- suhu tubuh ;onitor status nutrisi - *aus dalam batas Berikan airan - Penurunan turgor kulit/lidah normal Berikan airan 0 pada suhu - ;embran mukosa/kulit  >idak ada tanda kering tanda dehidrasi- ruangan - Peningkatan den%ut nadiElastisitas turgor  $orong masukan oral penurunan tekanan darahBerikan penggantian nesogatrik kulit baik-

-

-

14

penurunan &olume/tekanan nadi Pengisian &ena menurun Perubahan status mental "onsentrasi urine meningkat >emperatur tubuh meningkat *ematokrit meninggi "ehilangan berat badan seketika 8keuali pada third spaing: - *aus normal - Penurunan turgor  >ekanan darah- nadikulit/lidah suhu tubuh dalam - ;embran mukosa/kulit batas normal kering - Peningkatan den%ut nadi-  >idak ada tanda tanda dehidrasipenurunan tekanan darahElastisitas turgor  penurunan kulit baik- membran &olume/tekanan nadi mukosa lembab- Pengisian &ena menurun tidak ada rasa haus - Perubahan status mental %ang berlebihan - "onsentrasi urine meningkat - >emperatur tubuh meningkat - *ematokrit meninggi - "ehilangan berat badan seketika 8keuali pada third spaing: aarkan snak 8 us buah- buah segar : "olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul meburuk  (tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

NIC " imbang popok/pembalut ika diperlukan Pertahankan atatan intake dan output %ang akurat ;onitor status hidrasi 8 kelembaban membran mukosanadi adekuat- tekanan darah ortostatik :- ika diperlukan ;onitor hasil l(b %ang sesuai dengan retensi airan 8BAN - *mt - osmolalitas urin : ;onitor &ital sign ;onitor masukan makanan / airan dan hitung intake kalori harian "olaborasi pemberian airan 0 ;onitor status nutrisi Berikan airan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan airan 0 pada suhu ruangan $orong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output $orong keluarga untuk membantu pasien makan >aarkan snak 8 us buah- buah segar :

- "ehilangan &olume airan seara aktif - "egagalan mekanisme pengaturan

1!

"elebihan 0olume airan

"olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul meburuk  (tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi NOC " Eletrolit and aid base balane erbebas dari edemadiperlukan dibanding output efusi- anaskara ;onitor hasil l(b %ang sesuai >ekanan darah berubah-  Bun%i nafas bersihdengan retensi airan 8BAN - *mt tekanan arteri pulmonalis tidak ada - osmolalitas urin : berubah- peningkatan 0P d%spneu/ortopneu ;onitor status hemodinamik $istensi &ena ugularis  >erbebas dari distensi termasuk 0P- ;(P- P(P- dan Perubahan pada pola &ena ugularis- reflek PDP nafas- d%spnoe/sesak hepatougular 8G: ;onitor &ital sign nafas- orthopnoe- suara  ;emelihara tekanan ;onitor indikasi retensi / nafas abnormal 8Rales &ena sentral- kelebihan airan 8rales- 0P atau rakles:tekanan kapiler  edema- distensi &ena leherkongestikemaetan paruparuoutput antung asites: pleural effusion dan &ital sign dalam "ai lokasi dan luas edema *b dan hematokrit batas normal menurun- perubahan ;onitor masukan makanan /  >erbebas dari elektrolit- khususn%a airan dan hitung intake kalori kelelahanperubahan berat enis harian keemasan atau 6uara antung 6 ;onitor status nutrisi kebingungan Reflek hepatougular Berikan diuretik sesuai interuksi  ;enelaskanindikator  positif Batasi masukan airan pada kelebihan airan 7liguria- a9otemia keadaan hiponatrermi dilusi Perubahan status mentaldengan serum Na ? 13 mEH/l kegelisahan- keemasan "olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul memburuk entukan ria%at umlah dan tipe melemah intake airan dan elimina6i  (supan airan berlebihan >entukan kemungkinan faktor   (supan natrium resiko dari ketidak seimbangan berlebihan airan 8*ipertermiaterapi diuretik- kelainan renal- gagal  antung- diaporesis- disfungsi hatidll : ;onitor berat badan ;onitor serum dan elektrolit urine ;onitor serum dan osmilalitas

urine ;onitor BP- *R- dan RR ;onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama antung ;onitor parameter hemodinamik infasif  atat seara akutar intake dan output ;onitor adan%a distensi leherrinhieodem perifer dan penambahan BB ;onitor tanda dan geala dari odema Beri obat %ang dapat meningkatkan output urin 1#

Resiko pen%ebaran infeksi NOC "  mmune 6tatus b/d penurunan s%stem imunaspek kronis pen%akit.  "noledge 5 nfetion ontrol $efinisi 5 Peningkatan resiko Risk ontrol masukn%a organisme Kriteria Hasi " patogen  "lien bebas dari tanda dan geala ingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu In/e*tion Prote*tion +prote)si ter'a-ap in/e)si ;onitor tanda dan geala infeksi sistemik dan lokal

1'

trauma aringan- penurunan kera silia- airan tubuh statisperubahan sekresi p*perubahan peristaltik: Pen%akit kronik

;onitor hitung granulosit- DB ;onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunung 6aring pengunung terhadap pen%akit menular  Partahankan teknik aspesis pada pasien %ang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan peraatan kuliat pada area epidema nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahanpanas- drainase speksi kondisi luka / insisi bedah $orong masukkan nutrisi %ang ukup $orong masukan airan $orong istirahat nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  (arkan pasien dan keluarga tanda dan geala infeksi  (arkan ara menghindari infeksi ,aporkan keurigaan infeksi ,aporkan kultur positif 

Resiko infeksi

NIC " In/e*tion Contro +Kontro in/e)si Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunung bila perlu nstruksikan pada pengunung untuk menui tangan saat berkunung dan setelah berkunung meninggalkan pasien unakan sabun antimikrobia untuk ui tangan ui tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperatan unakan bau- sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat anti letak 0 perifer dan line



$efinisi 5 Peningkatan resiko masukn%a organisme patogen

 

imbang popok/pembalut ika

diperlukan Pertahankan atatan intake dan output %ang akurat Pasang urin kateter ika diperlukan ;onitor status hidrasi 8 kelembaban membran mukosanadi adekuat- tekanan darah ortostatik :- ika diperlukan ;onitor hasil l(b %ang sesuai dengan retensi airan 8BAN - *mt - osmolalitas urin : ;onitor status hemodinamik termasuk 0P- ;(P- P(P- dan PDP ;onitor &ital sign sesuai indikasi pen%akit ;onitor indikasi retensi / kelebihan airan 8rales- 0P edema- distensi &ena leherasites: ;onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis "ai lokasi dan luas edema ;onitor masukan makanan / airan dan hitung intake kalori harian "olaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi airan sesuai program ;onitor status nutrisi Berikan airan "olaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan airan 0 pada suhu ruangan $orong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output $orong keluarga untuk membantu pasien makan >aarkan snak 8 us buah- buah segar : Batasi masukan airan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na ? 13 mEH/l ;onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

"olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul meburuk  (tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi %luid Monitoring >entukan ria%at umlah dan tipe intake airan dan elimina6i >entukan kemungkinan faktor  resiko dari ketidak seimbangan airan 8*ipertermiaterapi diuretik- kelainan renal- gagal  antung- diaporesis- disfungsi hatidll : ;onitor berat badan ;onitor serum dan elektrolit urine ;onitor serum dan osmilalitas urine ;onitor BP?*R- dan RR ;onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama antung ;onitor parameter hemodinamik infasif  atat seara akutar intake dan output ;onitor membran mukosa dan turgor kulit- serta rasa haus atat monitor arna- umlah dan ;onitor adan%a distensi leherrinhieodem perifer dan penambahan BB ;onitor tanda dan geala dari odema Beri airan sesuai keperluan "olaborasi pemberian obat %ang dapat meningkatkan output urin ,akukan hemodialisis bila perlu dan atat respons pasien

(ita Sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu- dan RR atat adan%a fluktuasi tekanan darah ;onitor 06 saat pasien berbaringduduk- atau berdiri  (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan

;onitor >$- nadi- RR- sebelumselama- dan setelah akti&itas ;onitor kualitas dari nadi ;onitor adan%a pulsus paradoksus ;onitor adan%a pulsus alterans ;onitor umlah dan irama antung ;onitor bun%i antung ;onitor frekuensi dan irama pernapasan ;onitor suara paru ;onitor pola pernapasan abnormal ;onitor suhuarnadan kelembaban kulit ;onitor sianosis perifer  ;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebarbradikardi- peningkatan sistolik: dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign 2

Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot  antung- peningkatan frekuensi- dilatasihipertrofi atau peningkatan isi sekunup 







NOC " NIC " $ardiac $are ardia Pump E&aluasi adan%a n%eri dada  effeti&eness 8 intensitas-lokasi- durasi: irulation 6tatus 0ital 6ign 6tatus  atat adan%a disritmia antung  atat adan%a tanda dan geala Kriteria Hasi" penurunan ardia putput >anda 0ital dalam  ;onitor status kardio&askuler  rentang normal  ;onitor status pernafasan %ang 8>ekanan darahmenandakan gagal antung Nadi- respirasi: ;onitor abdomen sebagai  $apat mentoleransi indiator penurunan perfusi akti&itas- tidak ada  ;onitor balane airan kelelahan >idak ada edema  ;onitor adan%a perubahan paru- perifer- dan tekanan darah tidak ada asites  ;onitor respon pasien terhadap >idak ada penurunan efek pengobatan antiaritmia kesadaran   (tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  ;onitor toleransi akti&itas pasien  ;onitor adan%a d%spneu- fatiguetekipneu dan ortopneu   (nurkan untuk menurunkan stress (ita Sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu- dan RR atat adan%a fluktuasi tekanan darah

;onitor 06 saat pasien berbaringduduk- atau berdiri  (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR- sebelumselama- dan setelah akti&itas ;onitor kualitas dari nadi ;onitor adan%a pulsus paradoksus ;onitor adan%a pulsus alterans ;onitor umlah dan irama antung ;onitor bun%i antung ;onitor frekuensi dan irama pernapasan ;onitor suara paru ;onitor pola pernapasan abnormal ;onitor suhuarnadan kelembaban kulit ;onitor sianosis perifer  ;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebarbradikardi- peningkatan sistolik: dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign 21

Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a  urah antung- hipoksemia  aringan- asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli a.

NOC " irulation status >issue Prefusion 5 erebral  Kriteria Hasi " mendemonstrasikan status sirkulasi %ang $efinisi 5 ditandai dengan 5  Penurunan pemberian  >ekanan s%stole  oksigen dalam kegagalan dandiastole dalam memberi makan aringan rentang %ang pada tingkat kapiler  diharapkan  Batasan karakteristik 5  >idak ada Renal ortostatikhipertensi  Perubahan tekanan darah >idak ada tanda di luar batas parameter tanda peningkatan  *ematuria tekanan intrakranial 7liguri/anuria 8tidak lebih dari 1!  Ele&asi/penurunan mm*g:  BAN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan astro ntestinal kemampuan kognitif 6eara usus hipoaktif atau %ang ditandai tidak ada dengan5 Nausea  berkomunikasi $istensi abdomen dengan elas dan

NIC " Perip'era Sensation $anage%ent +$anaje%en sensasi peri/er ;onitor adan%a daerah tertentu %ang han%a peka terhadap panas/dingin/taam/tumpul ;onitor adan%a paretese nstruksikan keluarga untuk mengobser&asi kulit ika ada lsi atau laserasi unakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala- leher dan punggung ;onitor kemampuan B(B "olaborasi pemberian analgetik ;onitor adan%a tromboplebitis $iskusikan menganai pen%ebab perubahan sensasi

N%eri abdomen atau tidak terasa lunak 8tenderness: Peripheral  Edema >anda *oman positif Perubahan karakteristik kulit 8rambut- kuku air/kelembaban:  $en%ut nadi lemah atau tidak ada . $iskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi "ebiru=biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit >erlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Darna kulit puat pada ele&asi- arna tidak kembali pada penurunan kaki erebral  (bnormalitas biara "elemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil "esulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan "ardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter  Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler @ 3 detik 8apillar% refill:  (bnormal gas darah arteri Perasaan Impending $oomI 8>akdir teranam: Bronkospasme $%spnea  (ritmia *idung kemerahan Retraksi dada N%eri dada

sesuai dengan kemampuan menunukkan perhatiankonsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar  menunukkan fungsi sensori motori ranial %ang utuh 5 tingkat kesadaran mambaik- tidak ada gerakan gerakan in&olunter 

anda &ital dalam mempengaruhi n%eri seperti suhu rentang normal ruanganpenaha%aan dan kebisingan "urangi faktor presipitasi n%eri Pilih dan lakukan penanganan n%eri 8farmakologi- non farmakologi dan inter personal: "ai tipe dan sumber n%eri untuk menentukan inter&ensi  (arkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi n%eri E&aluasi keefektifan kontrol n%eri >ingkatkan istirahat "olaborasikan dengan dokter ika ada keluhan dan tindakan n%eri tidak berhasil ;onitor penerimaan pasien tentang manaemen n%eri Anagesi* A-%inistration >entukan lokasi- karakteristikkualitasdan deraat n%eri sebelum pemberian obat ek instruksi dokter tentang enis obat- dosis- dan frekuensi ek ria%at alergi Pilih analgesik %ang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu >entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratn%a n%eri >entukan analgesik pilihan- rute pemberian- dan dosis optimal Pilih rute pemberian seara 0- ; untuk pengobatan n%eri seara teratur  ;onitor &ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat aktu

terutama saat n%eri hebat E&aluasi efekti&itas analgesiktanda dan geala 8efek samping: 2'

Perfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darah

2)

)angguan mobilitas fisik  b!d kerusakan

NOC " irulation status >issue Prefusion 5 erebral

NIC " Intra)rania Pressure +ICP $onitoring +$onitor te)anan intra)rania  Berikan informasi kepada keluarga  6et alarm Kriteria Hasi " 1. mendemonstrasikan ;onitor tekanan perfusi serebral status sirkulasi %ang atat respon pasien terhadap ditandai dengan 5 stimuli  >ekanan s%stole  ;onitor tekanan intrakranial pasien dandiastole dalam dan respon neurolog% terhadap rentang %ang akti&itas diharapkan  ;onitor umlah drainage airan  >idak ada serebrospinal ortostatikhipertensi  ;onitor intake dan output airan  >idk ada tanda tanda  Restrain pasien ika perlu peningkatan tekanan  ;onitor suhu dan angka DB intrakranial 8tidak  "olaborasi pemberian antibiotik lebih dari 1! mm*g:  Posisikan pasien pada posisi 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif semifoler   ;inimalkan stimuli dari lingkungan %ang ditandai dengan5 Perip'era Sensation  berkomunikasi $anage%ent +$anaje%en dengan elas dan sensasi peri/er sesuai dengan  ;onitor adan%a daerah tertentu kemampuan %ang han%a peka terhadap  menunukkan panas/dingin/taam/tumpul perhatian ;onitor adan%a paretese konsentrasi dan  nstruksikan keluarga untuk orientasi mengobser&asi kulit ika ada lsi  memproses informasi atau laserasi  membuat keputusan  unakan sarun tangan untuk dengan benar  proteksi 3. menunukkan fungsi Batasi gerakan pada kepala- leher  sensori motori dan punggung ranial %ang utuh 5  ;onitor kemampuan B(B tingkat kesadaran mambaik- tidak ada  "olaborasi pemberian analgetik gerakan gerakan  ;onitor adan%a tromboplebitis in&olunter   $iskusikan mengenai pen%ebab perubahan sensasi



NOC " Joint ;o&ement 5 (ti&e

NIC " Eer*ise t'erap# "

;obilit% ,e&el a%1uation ;onitoring &ital sign  6elf are 5 ($,s sebelm/sesudah latihan dan  >ransfer performane $efinisi 5 lihat respon pasien saat &eterbatasan dalam Kriteria Hasi " latihan  "lien meningkat dalam kebebasan untuk "onsultasikan dengan terapi akti&itas fisik  pergerakan fisik tertentu fisik tentang renana  pada bagian tubuh atau  ;engerti tuuan dari ambulasi sesuai dengan peningkatan mobilitas satu atau lebih ekstremitas kebutuhan  ;em&erbalisasikan Batasan karakteristik 5 Bantu klien untuk perasaan dalam Postur tubuh %ang tidak menggunakan tongkat saat meningkatkan kekuatan stabil selama melakukan beralan dan egah terhadap dan kemampuan kegiatan rutin harian edera "eterbatasan kemampuan berpindah  (arkan pasien atau tenaga  ;emperagakan untuk melakukan kesehatan lain tentang teknik keterampilan motorik kasar  penggunaan alat Bantu ambulasi "eterbatasan kemampuan untuk mobilisasi 8alker: "ai kemampuan pasien dalam untuk melakukan mobilisasi keterampilan motorik halus ,atih pasien dalam pemenuhan >idak ada koordinasi atau kebutuhan ($,s seara pergerakan %ang mandiri sesuai kemampuan tersentak=sentak $ampingi dan Bantu pasien "eterbatasan R7; saat mobilisasi dan bantu "esulitan berbalik 8belok: penuhi kebutuhan ($,s ps. Perubahan ga%a beralan Berikan alat Bantu ika klien 8;isal 5 penurunan keepatan beralanmemerlukan. kesulitan memulai alan (arkan pasien bagaimana langkah sempit- kaki merubah posisi dan berikan diseret- go%angan %ang bantuan ika diperlukan berlebihan pada posisi lateral: Penurunan aktu reaksi Bergerak men%ebabkan nafas menadi pendek Asaha %ang kuat untuk perubahan gerak 8peningkatan perhatian untuk akti&itas lainmengontrol perilaku- fokus dalam anggapan ketidakmampuan akti&itas: Pergerakan %ang lambat Bergerak men%ebabkan tremor  erapi pembatasan gerak "urang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik

neuromuskuler 



2+

ndeks massa tubuh diatas '! tahun perentil sesuai dengan usia "erusakan persepsi sensori >idak n%aman- n%eri "erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler ntoleransi akti&itas/penurunan kekuatan dan stamina $epresi mood atau emas "erusakan kognitif Penurunan kekuatan ototkontrol dan atau masa "eengganan untuk memulai gerak a%a hidup %ang menetap- tidak digunakandeonditioning ;alnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d keang

NOC " "noledge 5 Personal 6afet% 6afet% Beha&ior 5