diagnosa kehamilan

http://emedicine.medscape.com/article/262591-overview#showall

Diagnosis kehamilan memerlukan pendekatan multifaset menggunakan 3 alat diagnostik utama. Ini adalah sejarah dan pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, dan ultrasonografi. Saat ini, dokter mungkin akan menggunakan semua alat-alat untuk mendiagnosis kehamilan pada awal kehamilan dan untuk membantu menyingkirkan patologi lainnya. Diagnosis kehamilan secara tradisional dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik temuan. Aspek-aspek penting dari riwayat menstruasi harus diperoleh. Wanita itu harus menjelaskan pola menstruasi, termasuk tanggal menstruasi terakhir, durasi, aliran, dan frekuensi. Item yang dapat membingungkan diagnosis awal kehamilan adalah periode terakhir menstruasi atipikal, penggunaan kontrasepsi, dan riwayat menstruasi tidak teratur. Selain itu, sebanyak 25% wanita mengalami perdarahan selama trimester pertama mereka, lebih rumit penilaian. [1]

Waspada untuk naik human chorionic gonadotropin (hCG) tingkat, rahim kosong diamati pada sonogram, sakit perut, dan pendarahan vagina karena ini mungkin menandakan kehamilan ektopik. [2, 3] kehamilan ektopik adalah penyebab utama dari trimester pertama kematian ibu dan harus didiagnosis dini, sebelum pecah kehamilan atau pasien menjadi tidak stabil (lihat gambar di bawah). [4]

Diagnosis kehamilan. Sonogram menunjukkan massa kompleks dalam adneksa (berlabel EP). Hal ditemukan kehamilan ektopik pada saat operasi. Faktor-faktor sejarah lain yang terkait dengan kehamilan ektopik meliputi manipulasi sebelum tuba, penyakit radang panggul, kehamilan ektopik sebelumnya, penyakit tuba, penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim untuk kontrasepsi, terapi kesuburan, dan ligasi tuba. [3, 5, 6] Lihat Kehamilan Ektopik untuk deskripsi lengkap dan detail.

Presentasi klasik kehamilan adalah wanita dengan menstruasi frekuensi biasa yang datang dengan amenore, mual, muntah, malaise umum, dan nyeri payudara.

Pada pemeriksaan fisik, orang dapat menemukan rahim yang membesar setelah pemeriksaan bimanual, perubahan payudara, dan pelunakan dan pembesaran leher rahim (Hegar tanda; diamati sekitar 6 minggu). The Chadwick Tanda adalah perubahan warna kebiruan serviks dari kongesti vena dan dapat diamati oleh 8-10 minggu. Rahim yang gravid dapat teraba rendah di perut jika kehamilan telah berkembang cukup jauh, biasanya dengan 12 minggu.

Saat ini, melalui penggunaan tes kimia dan ultrasonografi, dokter mampu membuat diagnosis kehamilan sebelum banyak tanda-tanda fisik dan gejala yang jelas. [7] Beberapa hormon dapat diukur dan dimonitor untuk membantu dalam diagnosis kehamilan. Tes yang paling umum digunakan adalah untuk subunit beta hCG. Hormon lain yang telah digunakan termasuk progesteron dan faktor kehamilan awal.

The sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas masing-masing mengeluarkan berbagai hormon yang termasuk, tetapi tidak terbatas pada, hormon corticotropin-releasing hormone gonadotropinreleasing, thyrotropin-releasing hormone, somatostatin, corticotropin, chorionic thyrotropin manusia, manusia plasenta laktogen, inhibin / aktivin, mengubah faktor pertumbuhan beta-, pertumbuhan insulin faktor 1 dan 2, faktor epidermal pertumbuhan, kehamilan spesifik beta-1 glikoprotein, plasenta protein 5, dan kehamilan terkait plasma protein-A. Sampai saat ini, tidak ada tes layak secara komersial yang menggunakan hormon ini telah dibuat tersedia untuk membantu diagnosis kehamilan.

Chorionic gonadotropin beta-manusia hCG merupakan glikoprotein mirip dengan struktur follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), dan thyrotropin. hCG terdiri dari alpha dan beta subunit. Alpha subunit hCG mirip dengan subunit alfa FSH, LH, dan thyrotropin. Subunit beta hCG bebas berbeda dari yang lain dalam hal ini memiliki sebuah tailpiece asam amino 30-di ujung COOH. Subunit beta gratis terdegradasi oleh enzim makrofag dalam ginjal untuk membuat sebuah fragmen inti beta subunit, yang terutama terdeteksi dalam sampel urin.

Subunit beta-hCG hadir dalam lapisan syncytial dari blastomere. Hyperglycosylated hCG adalah bentuk hCG diproduksi oleh sel sitotrofoblas invasif di awal kehamilan dan implantasi. hCG messenger RNA terdeteksi dalam blastomer dari 6 hingga embrio 8-sel pada 2 hari tetapi tidak dapat diisolasi dalam media kultur sampai 6 hari. Deteksi dalam serum ibu dan urin jelas hanya setelah implantasi dan komunikasi vaskular telah dibentuk dengan desidua oleh sinsitiotrofoblas 8-10 hari setelah pembuahan.

hCG hadir dalam sirkulasi maternal baik sebagai utuh dimer, alpha atau beta subunit, dan bentuk terdegradasi, atau inti beta fragmen. Utuh dan bebas subunit beta awalnya bentuk dominan dari hCG, dengan fragmen inti beta muncul sebagai bentuk dominan di minggu kelima setelah pembuahan. Selain itu, utuh dan bebas subunit beta memiliki paling variabilitas sehari-hari dan secara sementara tidak terdeteksi bahkan 10 hari setelah deteksi kehamilan. [8] Secara optimal, tes yang digunakan untuk deteksi awal kehamilan harus

mampu mengenali semua bentuk hCG utuh, termasuk subunit beta gratis dan fragmen inti beta.

Saat ini, 4 tes hCG utama yang digunakan: (1) radioimmunoassay, (2) uji immunoradiometric, (3) enzim-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), dan (4) fluoroimuno. Tes ini sangat spesifik untuk hCG dengan antibodi yang ditujukan terhadap 2 atau lebih isotop pada molekul hCG yang utuh. Waktu deteksi terkait dengan sensitivitas uji yang digunakan. Kebanyakan tes kehamilan saat ini memiliki kepekaan terhadap sekitar 25 mIU / mL. Perangkat Urine harus dirumuskan untuk mendeteksi hCG hyperglycosylated, yang merupakan molekul kunci pada awal kehamilan.

Karakteristik masing-masing tes hCG terdaftar sebagai berikut:

radioimmunoassay Sensitivitas - 5 mIU / mL Waktu untuk menyelesaikan - 4 jam Usia Postconception ketika pertama kali positif - 10-18 hari Usia kehamilan saat pertama positif - 3-4 minggu Assay immunoradiometric (lebih sensitif) Sensitivitas - 150 mIU / mL Waktu untuk menyelesaikan - 30 menit Usia Postconception ketika pertama kali positif - 18-22 hari Usia kehamilan saat pertama positif - 4 minggu Assay immunoradiometric (kurang sensitif) Sensitivitas - 1500 mIU / mL Waktu untuk menyelesaikan - 2 menit Usia Postconception ketika pertama kali positif - 25-28 hari Usia kehamilan saat pertama positif - 5 minggu Enzim-Linked Immunosorbent Assay (lebih sensitif) Sensitivitas - 25 mIU / mL

Waktu untuk menyelesaikan - 80 menit Usia Postconception ketika pertama kali positif - 14-17 hari Usia kehamilan saat pertama positif - 3,5 minggu Enzim-Linked Immunosorbent Assay (kurang sensitif) Sensitivitas - Kurang dari 50 mIU / mL Waktu untuk menyelesaikan - 5-15 menit Usia Postconception ketika pertama kali positif - 18-22 hari Usia kehamilan saat pertama positif - 4 minggu fluoroimuno Sensitivitas - 1 mIU / mL Waktu untuk menyelesaikan - 2-3 jam Usia Postconception ketika pertama kali positif - 14-17 hari Usia kehamilan saat pertama positif - 3,5 minggu Dimer hCG dan kedua alpha dan beta subunit diproduksi di kelenjar hipofisis perempuan hamil dan dilepaskan dalam hubungan dengan LH. Meskipun tingkat yang jauh lebih tinggi pada wanita pascamenopause (110 pg / mL vs 10 pg / mL), mereka masih di bawah sensitivitas alat tes klinis yang paling sensitif (sekitar 1 mIU / mL) yang digunakan dalam pemantauan kehamilan.

Pemantauan hCG Serial hCG dapat dideteksi dalam serum sekitar 5% dari pasien 8 hari setelah pembuahan dan di lebih dari 98% dari pasien hari 11. Pada kehamilan 4 minggu (18-22 d postconception), dimer dan beta subunit hCG dua kali lipat waktu adalah sekitar 2,2 hari (standar deviasi ± 0,8 d) dan jatuh ke 3,5 hari (standar deviasi ± 1,2 d) dengan usia kehamilan 9 minggu. tingkat puncak pada 10-12 minggu kehamilan dan kemudian mulai menurun dengan cepat sampai yang lain, kenaikan lebih bertahap dimulai pada 22 minggu kehamilan, yang berlanjut sampai jangka panjang.

Tingkat awal kenaikan, diukur dengan seri pengujian hCG kuantitatif, penting dalam pemantauan kehamilan rumit awal yang belum didokumentasikan sebagai layak dan / atau intrauterine. Kegagalan untuk mencapai tingkat proyeksi kenaikan mungkin menyarankan kehamilan ektopik atau aborsi spontan. hCG dua kali lipat kali tunduk pada fluktuasi hCG

utuh selama awal kehamilan, sehingga penafsiran nilai-nilai ini harus memperhitungkan tes yang digunakan dan gambaran klinis.

Dalam satu studi, 200 perempuan yang menerima diagnosis kehamilan ektopik dengan hCG seri dievaluasi. Tidak mengejutkan, kenaikan nilai hCG pada wanita dengan kehamilan ektopik lebih lambat dibandingkan dengan kehamilan yang layak dan penurunan nilai hCG pada wanita dengan kehamilan ektopik lebih lambat dibandingkan mereka yang menyelesaikan aborsi spontan. Namun, 20,8% dari wanita dengan kehamilan ektopik disajikan dengan kenaikan hCG nilai sama dengan kenaikan minimal untuk wanita dengan kehamilan yang layak, dan 8% wanita disajikan dengan penurunan nilai hCG mirip dengan wanita dengan abortus spontan selesai. [9] Beberapa penelitian lebih seperti ini menunjukkan bahwa pola tunggal hCG tidak ada untuk awal kehamilan normal, jadi hati-hati harus diambil dalam menafsirkan nilai-nilai hCG serial dalam evaluasi awal kehamilan.

Di sisi lain, tingkat abnormal tinggi atau kenaikan dipercepat dapat meminta penyelidikan kemungkinan kehamilan mola, kehamilan multipel, atau kelainan kromosom.

Salah hasil hCG positif Seperti kebanyakan tes, hasil tes hCG dapat berupa palsu negatif atau positif. Prevalensi hasil serum hCG positif palsu rendah, dengan perkiraan mulai 0,01-2%. Hasil serum hCG positif palsu biasanya karena gangguan oleh zat non-hCG atau deteksi hipofisis hCG. Beberapa contoh zat non-hCG yang dapat menyebabkan hasil positif palsu termasuk LH manusia, antibodi immunoglobulin antianimal, faktor rheumatoid, antibodi heterofil, dan protein yang mengikat. Kebanyakan hasil positif palsu yang ditandai dengan kadar serum yang umumnya kurang dari 1000 mIU / mL dan biasanya kurang dari 150 mIU / mL. Konsentrasi serum ratarata untuk pasien dengan hasil positif palsu dilaporkan kepada Food and Drug Administration (FDA) 1985-2001 adalah 75 mIU / mL. Juga, perhatikan bahwa hanya 2 (0,74%) dari 271 penentuan hCG terpisah sera murni di kedua database FDA dan literatur yang lebih besar dari 1000 mIU / mL.

Beberapa metode yang tersedia untuk membantu mendeteksi hasil serum hCG positif palsu. Langkah pertama adalah untuk memeriksa kadar hCG urin. Free beta-hCG subunit selanjutnya terdegradasi dalam ginjal inti fragmen beta subunit yang memiliki kurang dari setengah berat molekul beta subunit gratis. Beberapa zat yang dapat menyebabkan serum positif palsu hasil memiliki berat molekul yang lebih tinggi agar tidak mudah disaring melalui glomeruli ginjal; Oleh karena itu, mereka tidak menghasilkan hasil hCG urin positif. Langkah-langkah lain untuk memverifikasi atau menyangkal hasil serum hCG positif termasuk pengujian ulang spesimen yang sama, pengujian spesimen baru, melakukan

pengukuran serial untuk mencari kenaikan, melakukan pengenceran serial untuk mencari linearitas, dan pengujian menggunakan metode yang berbeda.

Lima sumber potensial hasil hCG positif di luar kehamilan dijelaskan sebagai berikut: [10, 11]

phantom hCG Disebabkan oleh antibodi heterophilic yang mengikat penangkapan dan diberi label antibodi bersama-sama tanpa hCG hadir Hasil produksi antibodi dari paparan hewan yang digunakan untuk memproduksi antibodi yang digunakan dalam uji Mengesampingkan dengan uji urine sensitif, karena antibodi ini tidak menyeberang ke urin pituitary hCG Dirangsang oleh hormon gonadotropin-releasing; ditekan dengan gonadotropin-releasing hormone agonis dan estrogen / progestin terapi Dapat dideteksi pada wanita menopause karena meningkatnya sekresi GnRH (Snyder et al mengusulkan bahwa wanita menopause harus memiliki cutoff yang lebih tinggi untuk hCG negatif 14 IU / L [12]) Didiagnosis dengan pemberian pil kontrasepsi oral, yang harus menekan kadar hCG Administrasi eksogen hCG Digunakan oleh beberapa pusat untuk membantu dalam penurunan berat badan dengan pemberian intramuskular atau lisan Tes hCG Ulangi harus negatif jika administrasi eksogen dihentikan selama setidaknya 24 jam Neoplasma trofoblas - Terdiri dari kehamilan, kehamilan neoplasia trofoblas (GTN), dan plasenta tumor trofoblas situs (PSTTs) Gestational neoplasia trofoblas Diam - Constant, rendahnya tingkat hCG tanpa bukti keganasan primer atau metastasis; negara premalignant; tahan terhadap kemoterapi dan operasi; ikuti dengan kadar hCG sering dan jika ditemukan akan meningkat, pertimbangkan aktif kehamilan neoplasia trofoblas Aktif - sitotrofoblas Invasif menghasilkan hCG hyperglycosylated hanya ditemukan di awal kehamilan dan invasif neoplasia trofoblas gestasional; dengan demikian, hyperglycosylated hCG atau invasif antigen trofoblas dapat diukur untuk memerintah pada penyakit aktif

Plasenta tumor trofoblas situs - Didiagnosis dengan tingkat rendah hCG dalam kombinasi dengan lesi intramiometrial pada pencitraan Neoplasma Nontrophoblastic - Bisa disekresikan oleh kanker yang berbeda, (misalnya, testis, kandung kemih, rahim, paru-paru, hati, pankreas, perut) Hasil hCG negatif palsu Hasil tes hCG negatif palsu biasanya melibatkan urin dan karena sifat kualitatif tes. Alasan untuk hasil tes negatif dapat mencakup konsentrasi hCG di bawah ambang sensitivitas tes khusus yang digunakan, salah perhitungan dalam terjadinya menstruasi tidak terjawab, atau tertunda menstruasi dari kerugian awal kehamilan. Ovulasi tertunda atau implantasi tertunda alasan lain untuk konsentrasi hCG rendah pada saat pengujian, yang menghasilkan hasil negatif palsu.

Setidaknya 1 laporan kasus dalam literatur adalah penting ketika mempertimbangkan hasil tes hCG urine negatif palsu. Seorang wanita 37-tahun datang ke unit gawat darurat di syok hipovolemik 13 minggu setelah periode menstruasi terakhirnya. Dia memiliki dilatasi dan kuretase untuk kehamilan intrauterin 8 minggu sebelum presentasi. Dua sampel yang berbeda menghasilkan urin kualitatif hasil tes kehamilan negatif. Hasil pengujian hCG urine ketiga lemah positif, dan, pada waktu itu, tingkat serum hCG nya 22.430 mIU / mL. Dia didiagnosis dengan kehamilan ektopik interstitial dan menjalani operasi, di mana sekitar 2000 mL darah bebas ditemukan dalam rongga peritoneal nya. Kehamilan interstisial membuat kurang dari 3% dari kehamilan tuba, tetapi mereka dapat hadir dalam hubungannya dengan hasil tes kehamilan urin negatif.

progesteron Mengukur serum progesteron dapat menjadi tambahan yang berguna untuk mengevaluasi awal kehamilan normal. Progesteron serum merupakan cerminan dari produksi progesteron oleh korpus luteum, yang dirangsang oleh kehamilan yang layak. Pengukuran serum progesteron murah dan dipercaya bisa memprediksi kehamilan prognosis. Saat ini, radioimmunoassays dan fluoroimmunoassays yang tersedia yang dapat diselesaikan dalam 34 jam. Sebuah dipstick ELISA yang dapat menentukan tingkat serum progesteron kurang dari 15 ng / mL juga di pasar. ELISA membantu sebagai alat skrining untuk populasi berisiko karena tingkat progesteron yang lebih besar dari 15 ng / ml membuat kehamilan ektopik mungkin. [13]

Layak kehamilan intrauterin dapat didiagnosis dengan sensitivitas 97,5% jika kadar serum progesteron lebih besar dari 25 ng / mL (> 79,5 nmol / L). Sebaliknya, menemukan kadar serum progesteron kurang dari 5 ng / mL (79.5 nmol/L). Conversely, finding serum progesterone levels of less than 5 ng/mL (< 15.9 nmol/L) can aid in the diagnosis of a nonviable pregnancy with 100% sensitivity. Finding serum progesterone levels of less than 5 ng/mL allows diagnostic evaluation of the uterus in a stable patient, even if an ectopic pregnancy cannot be distinguished from a spontaneous intrauterine abortion beforehand. In the event that the serum progesterone level is 5-25 ng/mL, further testing using US, additional hormonal assays, or serial examinations is warranted to establish the viability of the pregnancy. Algorithms using serum progesterone are available for the evaluation and management of patients with abnormal early pregnancy. Early pregnancy factor The early pregnancy factor (EPF) assay may be useful in the future. EPF is a poorly defined immunosuppressive protein that has been isolated in maternal serum shortly after conception and is the earliest available marker to indicate fertilization. It is detectable in the serum 36-48 hours after fertilization, peaks early in the first trimester, and is almost undetectable at term. EPF also appears within 48 hours of successful in vitro fertilization embryo transfers. EPF cannot be detected 24 hours after delivery or at the termination of an ectopic or intrauterine pregnancy. EPF is also undetectable in many ectopic pregnancies and spontaneous abortions, indicating that an inability to identify EPF during pregnancy heralds a poor prognosis. EPF has limited clinical applications at this time because the molecule is difficult to isolate. Detection of EPF currently relies on a complex and unwieldy assay termed the rosette inhibition test. EPF may play a more prominent role in the future

as the diagnosis of conception prior to implantation elucidates new strategies for contraception, highly accurate dating, and advanced genetic studies. Home pregnancy tests At least 25 different home pregnancy tests are currently marketed in the United States.[14] These tests now use the modern immunometric assay. Most of these tests claim "99% accuracy" or some other similar statements on the packaging or product insert. Most of the tests also now advertise that they can be used "as early as the day of the missed menstrual period." Several home pregnancy tests actually instruct that they may be used 3-4 days before the time of the missed period. The accuracy claims are derived from an FDA guideline that refers to the test's ability to identify approximately 100 nonpregnant urine samples supplemented with intact hCG from a similar number of urine samples not supplemented with hCG. The broad 99%-accuracy statement is made for tests with sensitivities for hCG concentrations ranging from 25 mIU/mL (fairly sensitive) to tests with sensitivities of 100 mIU/mL (less sensitive). The 99%-accuracy statement in reference to the FDA guideline is misleading in that it has no bearing on the ability of the home pregnancy test to detect early pregnancy. Home pregnancy tests are most commonly used in the week after the missed menstrual period (fourth completed gestational week). Urine hCG values are extremely variable at this time and can range from 12 mIU/mL to greater than 2500 mIU/mL. This variability continues into the fifth week, when values have been shown to range from 13 mIU/mL to greater than 6000 mIU/mL. Both weeks have a percentage of urine hCG values that is below the sensitivities of detection for common home pregnancy tests (range 25-100 mIU/mL). Several studies have tested different home pregnancy tests for sensitivity and accuracy claims. 

One study tested 18 different home pregnancy tests at 5 different hCG concentrations (0, 12.5, 25, 50, and 100 mIU/mL). No difference in sensitivity was detected between tests that had longer reading times (usually approximately 5 min) compared with those with shorter reading times (1 min). Clearly positive results were only found in 44% of the brands when tested at the highest hCG concentration (100 mIU/mL). The sensitivity was improved to 83% of brands tested at 100 mIU/mL when a faintly discernible line was also considered a positive result. Test sensitivity was also increased when reading times were extended to 10 minutes. Overall, 100% accuracy was only achieved in all 18 brands tested when the highest hCG concentration (100 mIU/ml) was used, an extended reading time was used, and faintly discernible results were included as positive.





Another study evaluated 7 home pregnancy tests and found that despite the claims, the detection of pregnancy on the day of missed period varied from 16-95%, and some devices were faulty (defined as devices failing to yield a band in the control window). Other studies have found that home pregnancy tests with digital reading may offer significant benefits over traditional nondigital tests.

The limitations of these tests must be understood so that pregnancy detection is not significantly delayed. Early pregnancy detection allows for the commencement of prenatal care, potential medication changes, lifestyle changes to promote a healthy pregnancy (appropriate diet; avoidance of alcohol, tobacco, and certain medications), or early pregnancy termination if desired. Serum hCG values in infertility Serum hCG values for the diagnosis of early pregnancy in patients undergoing invitro fertilization–embryo transfer (IVF-ET) have been studied.[15]Serum hCG levels 14 days after embryo transfer correlate with pregnancy outcome. In a study of 111 patients with positive quantitative hCG levels 14 days after embryo transfer, the following pregnancy outcomes were observed:   

Levels < 300 mIU/mL, ongoing pregnancy rate was 9% Levels 300-600 mIU/mL, ongoing pregnancy rate was 50% Levels >600 mIU/mL, multiple pregnancy rate was 100%

Therefore, in this particular population, quantitative assay results can be used to guide counseling and further evaluation. Previous Next

Ultrasonography With the advent of transvaginal ultrasonography (TVUS), the diagnosis of pregnancy can be made even earlier than is possible with transabdominal ultrasonography (TAUS). US has long been used in uncomplicated pregnancies for dating and as a screening examination for fetal anomalies. US is not typically used to diagnose pregnancy unless the patient presents with vaginal bleeding or abdominal pain early in gestation or is a high-risk obstetric patient. TVUS is the most accurate means of confirming intrauterine pregnancy and gestational age during the early first trimester. TVUS has several advantages over TAUS during early pregnancy. TVUS can help detect signs of intrauterine pregnancy approximately 1 week earlier than TAUS. Patients are not required to have a full bladder and are not required to endure

uncomfortable pressure on the abdominal wall from the external probe. TVUS is also better for patients who are obese or those who guard during TAUS. One disadvantage is that some patients are anxious about the transvaginal probe and may object to its insertion. Vaginal probes are typically of higher frequency (5-8 MHz) than abdominal probes (3-5 MHz). The higher frequency allows for better resolution of the image but less penetration of the signal. Also, practice is necessary for familiarization with the orientation on the US monitor when performing TVUS. The earliest structure identified is the (GS). The GS can be seen on TVUS images by 4-5 weeks' gestation and grows at a rate of 1 mm/d in early gestation. By 5.5-6 weeks' gestation, a double-decidual sign can be seen, which is the GS surrounded by the thickened decidua. The presence of an early GS can be confused with a small collection of fluid or blood or the pseudo GS of an ectopic pregnancy. Because of this, the diagnosis of intrauterine pregnancy should not be made on the basis of visualization of the GS alone. The yolk sac can be recognized by 4-5 weeks' gestation and is seen until approximately 10 weeks' gestation. The yolk sac is a small sphere with a hypoechoic center and is located within the GS (see the image below).

Pregnancy diagnosis. The arrow is pointing to the yolk sac as seen within the gestational sac (GS). The yolk sac is usually identified before the GS is larger than 10 mm. Likewise, if the yolk sac is larger than 7 mm without signs of a developing fetal pole, the chance of an abnormal pregnancy is increased. Observing a GS that is larger 10 mm without a yolk sac is rare, and if this is observed, it most likely represents an abnormal pregnancy (see the image below).

Pregnancy diagnosis. This is a gestational sac (GS) that measures approximately 2 X 3 cm, without evidence of a yolk sac. When the GS is larger than 10 mm and no yolk sac is identified, an abnormal pregnancy is likely. This particular situation is referred to as a blighted ovum or an anembryonic pregnancy. Likewise, a yolk sac larger than 7 mm without evidence of a developing fetal pole suggests a nonviable pregnancy. The diagnosis of intrauterine pregnancy can be made once the yolk sac is present, which also excludes ectopic pregnancy, except in the rare instance of heterotopic pregnancy. A heterotopic pregnancy, an intrauterine pregnancy, and an ectopic pregnancy during the same gestation was once thought to be extremely rare but has now been shown to be present in as many as 1 in 3000 pregnancies. The fetal or embryonic pole is first seen on TVUS images at approximately 5-6 weeks' gestation. It should always be seen by TVUS when the GS is larger than 18 mm or by TAUS when the GS is larger than 2.5 cm. The fetal pole is a linear hyperechoic structure that grows at approximately 1 mm/d. Cardiac motion can sometimes be identified in a 2- to 3-mm embryo but is almost always present when the embryo grows to 5 mm or longer. At 5-6 weeks' gestation, the fetal heart rate ranges from 100-115 beats per minute. The heart rate will steadily increase to a mean of 140 beats per minute by 9 weeks' gestational age. Previous Next

Ultrasonography and Human Chorionic Gonadotropin Ultrasonography becomes even more useful for the diagnosis of early pregnancy and for identifying abnormal pregnancies when it is used in conjunction with assessing quantitative hCG levels. The identification of gestational structures by ultrasonography correlates with specific levels of hCG, termed discriminatory levels. A discriminatory level is the level of hCG at which the structure in question should always be identified. The GS has been identified by TVUS with hCG levels as low as 300 mIU/mL, and most experienced TVUS operators should visualize the GS when levels are approximately 1000 mIU/mL. The discriminatory level for the GS is

approximately 3600 mIU/mL, and if it is not seen at this point, other pathology must be excluded. Many use a more conservative discriminatory level for the GS, at 2000 mIU/mL by TVUS and 3600 mIU/ml by TAUS, and will begin to rule out pathology if the GS is not seen. The adnexa should be scanned for an ectopic pregnancy, and sonograms and hCG levels should be followed until a diagnosis is made. Furthermore, one study showed that all viable intrauterine pregnancies had a GS identified by TAUS for hCG levels of greater than 6500 mIU/mL. The usefulness of TVUS evaluation when the hCG is less than 1000 mIU/mL has been debated. One study showed that valuable information can still be garnered in women presenting for emergent TVUS with an hCG level of less than 1000 mIU/mL. In this study, approximately 13% of the abnormal intrauterine pregnancies and 39% of the ectopic pregnancies were identified by TVUS. Ultrasonography should not be delayed purely on the basis of hCG levels.[16] Other structures are also anticipated in correlation with specific hCG levels. The yolk sac (see the image below) is commonly observed with an hCG level of approximately 2500 mIU/mL, although it may not be identified until levels are much higher. The embryonic pole usually becomes evident at a level of approximately 5000 mIU/mL, and the fetal heartbeat can be seen in the vast majority of normal gestations when the hCG level reaches 10,000 mIU/mL.

Pregnancy diagnosis. The arrow is pointing to the yolk sac as seen within the gestational sac (GS). The yolk sac is usually identified before the GS is larger than 10 mm. Likewise, if the yolk sac is larger than 7 mm without signs of a developing fetal pole, the chance of an abnormal pregnancy is increased. Previous Next

Conclusion The diagnosis of pregnancy can be made by several methods. Normocyclic women who present with amenorrhea and typical history and physical examination findings have the classic presentation and can be diagnosed with a viable intrauterine pregnancy if they progress appropriately. Currently, most women are diagnosed with pregnancy after a missed menstrual cycle and a positive urine or serum hCG finding. The pregnancy is diagnosed as viable with serial examinations

and normal pregnancy development, a normal result after dating ultrasonography, or a positive finding of fetal heart tones using Doppler studies. Women who are considered high-risk or those who present with abdominal pain or vaginal bleeding in early gestation are more likely to be evaluated with ultrasonography and additional hormonal assays. A number of different combinations can aid in the diagnosis of a viable intrauterine pregnancy. The physician must ascertain what is most appropriate at the time of patient presentation. For excellent patient education resources, visit eMedicineHealth's Pregnancy Center. Also, see eMedicineHealth's patient education articles Home Pregnancy Test, Ectopic Pregnancy, Birth Control Overview, and Birth Control Methods. Previous Contributor Information and Disclosures Author Andrea D Shields, MD, FACOG Chief of Obstetrics, Wright Patterson Medical Center; Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University of the Health Sciences Andrea D Shields, MD, FACOG is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Institute of Ultrasound in Medicine, American Medical Association, Association of Women Surgeons, and Society for Maternal-Fetal Medicine Disclosure: Nothing to disclose. Specialty Editor Board Bruce A Meyer, MD, MBA Executive Vice President for Health System Affairs, Executive Director, Faculty Practice Plan, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical School Bruce A Meyer, MD, MBA is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Physician Executives, American Institute of Ultrasound in Medicine, Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, Massachusetts Medical Society, Medical Group Management Association, and Society for Maternal-Fetal Medicine Disclosure: Nothing to disclose.

Francisco Talavera, PharmD, PhD Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Drug Reference Disclosure: Medscape Salary Employment Frederick B Gaupp, MD Consulting Staff, Department of Family Practice, Hancock Medical Center Frederick B Gaupp, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Family Physicians Disclosure: Nothing to disclose. Chief Editor Christine Isaacs, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division Head, General Obstetrics and Gynecology, Medical Director of Midwifery Services, Virginia Commonwealth University School of Medicine Christine Isaacs, MD is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists Disclosure: Nothing to disclose. Additional Contributors The authors and editors of Medscape Reference gratefully acknowledge the contributions of previous authors Randle L Likes, DO and Eric Rittenhouse, MD, FACOG to the development and writing of this article.