Diabetes Melitus Tipe 1

DIABETES MELITUS TIPE 1 A. PENDAHULUAN

Diabetes Tipe 1(DT1) adalah suatu penyakit autoimun yang mana system imun pasien merusak sekresi insulin oleh sel beta pancreas. DT1 merupakan penyakit autoimun multifaktorial yang dikarakteristikkan dengan adanya defisiensi insulin, dikarenakan perusakan sel beta pancreas yang dimediasi oleh sel T

1,2

. Hal ini tidak bisa diklasifikasikan secara tepat ke 2

dalam gen dominan, resesif maupun intermediet . Sebagian besar kasus yang terjadi diduga terjadi sebagai hasil proses interaksi antara genetic-lingkungan 1,2

. Sekitar 18 kelompok genom telah diketahui berhubungan dengan resiko

terjadinya DT1. Beberapa kelompok ini, dimana setiap kelompoknya dapat terdiri dari beberapa gen, yaitu di antaranya IDDM1 sampai IDDM18. Salah satu yang paling dimengerti sepenuhnya adalah IDDM1, yang mengandung 1

gen HLA (Human Leukocyte Antigen) yang mengkode protein respon imun . 1

Variasi dari gen-gen HLA merupakan faktor resiko yang penting . Selain itu, DT1 biasany juga dikarakteristikkan dengan adanya anti-GAD, sel islet maupun antibody insulin yang mengidentifikasi proses autoimun yang 3

menyebabkan menyebabkan terjadinya t erjadinya perusakan sel beta pancreas . DT1 diklasifikasikan ke dalam 2 kategori, yaitu DT 1A (DT1 yang dimediasi imun/immune imun/ immune mediated ) dan DT 1B (DT1 yang tidak dimediasi imun/non-immune imun/ non-immune mediated )

B. DEFINISI

2,3

.

1,2,3

Istilah diabetes mellitus (DM) menggambarkan gangguan metabolic oleh karena multiple etiologi yang dikarakterisasikan dengan hiperglikemia kronik yang mengganggu metabolism karbohidrat, lemak dan protein yang diakibatkan karena defek sekresi insulin, aktivitas insulin maupun oleh keduanya. Efek DM meliputi disfungsi, kegagalan dan kerusakan berbagai macam organ yang berlangsung lama. DMdapat muncul dengan gejala yang khas yaitu polidipsi, poliuri, polifagi (Trias Classic) serta pandangan kabur dan   penurunan berat badan. Pada kondisi yang paling berat, dapat terjadi

ketoasidosis maupun hiperosmolar non-ketotik yang dapat memicu terjadinya stupor, koma, koma, dan kematian apabila terapi yang ya ng diberikan tidak efektif.

C.

INSIDENSI

Insidensi DT1 sebesar 10% dari semua kasus DM. Terdapat beberapa   perbedaan insidensi berdasarkan geografisnya, dengan insiden rata-rata per  tahun sebesar 40 per 100000 anak di Finlandia, 200 mg/ mg/dl (11,1 mmol/l mmo l/l)) sel selama oral  oral 

l  ose t ol erance erance t est  est (O (OGTT).

 

¡

¢ 

Tes

dil d ilakukan akukan sesuai sesua i prosedur WHO, yait ya itu u

menggunakan gl glukosa sebanyak 75 g gl g lukosa anhi anhidrat drat dilaru ilaruttkan dal da lam ai air. 4. Hb A1C A1C > 6,5%

Oleh karena kr iter  iter ia yang di d igunakan sama, penti pen ting ng unt un tuk  menget mengetahui ahui perbedaan karak ter istik tik di d iabet abe tes mellit me llitus us ti pe   pe 1 dan ti pe   pe 2 7

, yait yaitu u :  No

Karak ter istik tik

1

Onset Onset usi usia

2 3

4

Berhubungan dengan obesit obesitas as Kecenderungan ter   jad  jadii ket ketoasi oasidosi dosis yang membut membu tuhkan insuli nsulin n sebagai sebaga i cont control rol dan survi survive Kadar  insuli nsulin n dal dalam  pl  plasma

DM ti 

pe 1

Umumnya < tahun Tidak

M ti pe  pe 2 D 30

Ya

Sangat Sangat rendah mungk in sampai sampa i tidak  tidak tt erdet erdeteksi eksi

Umumnya > 30 tahun Ya Tidak 

Var iati ; dapat dapat rendah, normal norma l, atau meni meningkat ngkat,

5

6 7

8

9

Berhubungan Berhubungan dengan antigen HLA-D spesifik  Antibodi sel islet  pada diagnosis Patologi sel islet

tergantung pada derajat resistensi insulin dan defek  sekresi insulin Tidak 

Ya

Ya

Tidak 

Insulitis, kehilangan sel beta secara selektif 

Kecenderungan terjadi komplikasi (retinopati, nefropati, neuropati, aterosklerosis, dan  penyakit cardiovascular ) Respon terhadap obat oral antihiperglikemia

Lebih kecil, normal sel islet ; umumnya deposisi amyloid Ya

Ya

Tidak

F. MANAJEMEN DAN TERAPI

Ya

8

Manajemen pasien Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 ini dilakukan secara multidisipliner, multidisipliner, yaitu pendekatan oleh dokter, perawat, dan ahli gizi. A. Diet Langkah pertama untuk mengatur diabetes mellitus tipe 1 adalah kontrol diet. Menurut ADA (American (American diabetes association), association) , terapi diet adalah berdsarkan penilaian status gizi dan tujuan dari terapi itu sendiri. Diet harus dibuat sesuai dengan kebiasaan makan dan gaya hidup pasien. 1. Manajemen   banyaknya,

diet

termasuk

serta

edukasi

komposisi

tentang

makanan

waktu,

yang

besarnya,

dimakan

untuk 

menghindari terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia setelah makan. Pasien yang menggunakan insulin harus mendapat diet yang komprehensif termasuk kebutuhan kalori sehari-hari ; kebutuhan karbohidrat, lemak, dan protein; protein ; dan pembagian kalori antara makan dan snack. 2. Distribusi

kalori

sangat

penting

pada

pasien

DM

tipe

1.

Pembagiaannya didasarkan pada kebutuhan kalori pasien selama satu hari. Jumlah yang disarankan adalah 20% untuk makan pagi, 35% untuk makan siang, 30% untuk makan malam, dan 15% untuk snack  sore. 3. Kebutuhan protein minimal adalah 0,9 g/kg/hari 4. Kebutuhan lemak dibatasi sampai 30% atau kurang dari total kalori dan rendah kolesterol 5. Pasien disarankan mengkonsumsi sediaan sukrosa dan meningkatkan konsumsi sayur. Snack diberikan di antara makan pagi-siang dan makan siang-malam siang-malam untuk mencegah hipoglikemia. B. Aktivitas Olahraga sangat penting sebagai manajemen pasien diabetes. Pasien harus dimotivasi untuk olahraga secara teratur. Edukasi terhadap   pasien tentang efek olahraga terhapa kadar gula darah. Olahraga terlalu   berlebih selama 30 menit dapat menimbulkan hipoglikemia pada pasien. Untuk menghindarinya maka pemberian dosis insulin dikurangi 10-20% atau dengan pemberian snack tambahan. Pasien juga harus memperhatikan kebutuhan kebutuhan cairan selama sela ma olahraga. C. Pasien DM tipe 1 membutuhkan terapi insulin untuk mengontrol hiperglikemia serta serta memelihara kadar elektrolit dan cairan dalam serum. serum.

D. Terapi insulin awal pada pasien dewasa: dosis harian awal dihitung   berdasarkan berat badan pasien. Dosis diberikan terbagi, setengah dosis diberikan sebelum makan pagi, seperempat dosis diberikan sebelum makan malam, dan seperempat lagi diberikan sebelum tidur. Setelah menentukan dosis awal, pengaturan jumlah, tipe, dan waktu pemberian tergantung pada kadar glukosa darah. Pengaturan dosis insulin bertujuan untuk mempertahankan glukosa darah sebelum makan antara 80-150 mg/dl. Dosis insulin dinaikkan 10% setiap waktu, dan efeknya dievaluasi setelah tiga hari. Pemberian insulin yang berlebih dapat menyebabkan hipoglikemia. E. Terapi insulin awal pada anak-anak  1. Anak-anak dengan hiperglikemia sedang tanpa ketonuria atau asidosis diawali dengan dengan dosis tunggal

insulinkerja insulinkerja sedang per per hari secara

subkutan sebanyak 0,3-0,5 unit/kg 2. Anak-anak dengan hiperglikemia dan ketonuria tetapi tanpa asidosis atau dehidrasi dapat diberikan dosis awal insulin kerja sedang sebanyak 0,5-0,7 unit/kg dan diberikan secara subkutan sebanyak 0,1 unit/kg secara teratur dala m interval 4-6 4-6 jam. F. Regimen insulin untuk Diabetes mellitus tipe 1

7

Regimen diberikan dari dua kali per hari dengan dosis kombinasi (misal insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang) sampai lebih fisiologis regimen bolus-basal menggunakan injeksi multipel harian (misal dosis tunggal insulin kerja panjang untuk basal dan dosis insulin kerja cepat untuk post post prandial, prandial, sebagai contoh contoh humulin dan novolin) atau dengan menggunakan syringe pump. Pada syringe pump digunkan insulin kerja cepat. Insulin diberikan secara bolus dengan dosis yang ditentukan melalui monitoring glukosa darah  pre prandial (sebelum randial  (sebelum makan). Metode ini lebih   baik dalam mengkontrol dibandingkan injeksi multiple tetapi risiko hipoglikemia lebih banyak terjadi oleh karena itu diperlukan juga

monit monitor  or ing ket ketat glukosa darah set se telah pember ian terapi erapi. Pengobat Pengobatan intensi ensi dengan monit monitor  or ing gl g lukosa darah empat empat kali kali atau lebi ebih sehar i dan tiga tiga kali ka li atau lebi ebih in jeks  jeksii insuli nsulin n atau dilan ilan ju  jutkan dengan infus, ternyat ernyata lebi ebih efek tif tif di bandi  bandingkan dengan pengobat pengoba tan konvensi konvens ional onal (1-2 ka ka li in jeks  jeksii insuli nsulin n dengan at a tau tanpa monit monitor  or ing). Akan tetapi ap i terapi erapi intensi ensif  lebi ebih ser ing meni menimbul mbulkan hi hi pogli  poglikem kemiia dan kenai kena ikan berat berat badan.

erapi Terapi

intensi ensif umumnya efek tif tif di ber   ber ikan pada pasi pas ien yang dapat dapa t mengont mengontrol ro l kesehat kesehatan di dir inya sendi sendir i terhadap penyak it it ini. Secara umum, kebanyakan pasi pas ien DM ti pe   pe 1 dapat dapat memul memulai dosi dosis terapi erapi insuli nsulin n 0,2-0,8 unit/ unit/kg kgBB/ BB/har  har i. Pada pasi pasien dengan obesit obes itas as membut membutuhkan dosi dosis awal awa l yang lebi ebih tingg tinggii. erapi Terapi

f isiologi ogis yait yaitu u dengan insuli nsulin n ker  ja  ja sedang at a tau ker  ja  ja

 pan jang  jang ber tu juan  juan unt untuk memper tahankan kebut kebu tuhan gl glukosa darah basal basa l ser ta pember ian insuli nsulin n ker  ja  ja cepat cepat atau singkat ngkat unt untuk memper tahankan tif bil  ja glukosa darah  post  ost  prand ial  Terapi erapi ini lebi ebih efek tif b ilaa dosi dosis insuli nsulin n ker  ja £ 

cepat cepat atau si s ingkat ngkat dengan enggunakan s enggunakan sli lid  d ing scal  scal e. Dosi Dosis dapat dapat di ber   ber ikan sebanyak 1-2 unit un it insuli nsulin n seti setiap ap kenai kena ikan at atau penr p enruna unan n 50 mg/ mg /dl (2,7 mmol mmol.l) dar i target arget glukosa.

Terapi erap i

ini lebi ebih mengunt menguntungkan karena pasi pas ien

dapat dapat memepercepat memepercepat atau mengat mengatur wak tu makan dan men jaga  jaga keadaan normogli normoglikem kemiia. Belum ada regi regimen insuli nsulin n lain t erbuk ti ti lebi ebih efek tif. tif. Terapi erapi

ini direkomendasi rekomendas ikan sebagai sebagai inisial terapi erapi DM ti  pe 1, set setelah itu itu

terapi erapi disesuai sesua ikan dengan respon f isiologi ogis tubuh pasi pasien terhadap terapi erapi awal awal dan tergant ergantung kepada dok ter yang merawat merawat. Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations*

nsulin n Preparati Preparation on Insuli

Onset Onset of  Acti Action on

Peak Acti Action on

Durati Duration on of  Acti Action on

45±75 min

3±5 h

R api apid-acti d-acting ng Lispro, aspar t, gl glulis lisine Shor t-acti -acting ng

5±15 m in

R egul egular (R  (R ) ermediat e-acti e-acting ng Intermedi  

30±60 m in

NPHÁ

2±4 h

6±8 h

t2h 3±4 h

4±12 h Abou 8±12 h

18±26 h 12±18 h

4±8 h

10±16 h

16±20 h

1±2 h 1±2 h

No peak No peak

24 h 14±24 h

Long-acti Long-acting ng

Glargi argine

Det Detemi emir Premi Premi ed 70% NPH/ NPH/30% R  50% NPH/ NPH/50% R  75% NPL/ NPL/25% lispro lispro

Dual Dua l (NPH & R ) 10±16 h Dual Dua l (NPH & R ) 10±16 h Dual Dua l (NPL & 10±16 h lispro) lispro) 70% NPA/ NPA/30% aspar t 5±15 mi min Dual Dua l (NPA & 10±16 h aspar t) R = R = regul regular; NPH = neut neutral ral prot protami amine Hagedorn; NPL = neut neu tral ral prot protami amine lispro; lispro; NPA = neut neutral ral prot protami amine. *Times are approxi approx imat mate, assume subcut subcu taneous admi administrati ration, on, and may vary with ith in jec  jecti tion on techni echni ue and fact factors inf luenci uencing absorpti absorption. on. L ispro and aspar t are al also avail ava ilab ablle in premi premixed forms wit with h intermedi ermediate-acti e-acting ng insuli nsulins. ns. ÁAl ÁAlso exi exists in premi premixed form (NPH/R  (NPH/R ). ). abel Tabel G.

30±60 mi min 30±60 mi min 5±15 min

2. Beberapa regi regimen insuli nsulin n

Wak tu pember ian insuli nsulin n 1. In jeks  jeksii

insuli nsulin n

11

yang

di di ber   ber ikan

berguna

unt un tuk

mengont mengontrol ro l

hi pergli  perglikem kemiia set set elah makan dan unt untuk memper tahankan gl glukosa darah normal norma l har ian. Ris Risikonya adal ada lah ter   jad  jadii hi pogli  poglikem kemiia, oleh karena itu itu per lu adanya edukasi edukas i t erhadap pasi pas ien unt untuk menganti mengantissi pasi  pasi r isiko tersebut ersebut. 2. Sek itar itar 25% dar i total dosi dosis insuli nsulin n sel selama sehar i di ber   ber ikan sebagai sebaga i insuli nsulin n ker  ja  ja sedang saat saa t akan tidur tidur dengan dosi dos is tambahan insuli nsulin n ker   ja  ja cepat cepat seti setiap ap sebel sebelum makan. Pasi Pasien mungk in membut membutuhkan tambahan terapi erapi insuli nsulin n ker  ja  ja sedang at a tau ker  ja  ja pan jang  jang pada pagi pagi har i

untuk mempertahankan glukosa basal selama satu hari penuh. Pasien sebaiknya mengatur dosis harian mereka berdasarkan monitoring glukosa sebelum makan dan akan tidur. Pasien juga sebaiknya menkontrol glukosa darah mereka pada pagi hari paling sedikit sekali seminggu selama beberapa minggu terapi awal dan setelahnya bila ada indikasi. H. Terapi Pembedahan

12

Pembedahan yang dilakukan adalah transplantasi pankreas, transplantasi pancreas-ginjal secara simultan, transplantasi islet. Tujuan dari terapi tranplantasi pancreas adalah untuk mencegah komplikasi dari diabetes mellitus seperti gagal ginjal, komplikasi mikrovaskular atau makrovaskular. Transplantasi pankreas-ginjal pankreas-ginjal lebih menguntungkan karena  pembedahan ini bertujuan untuk menurunkan pembatasan diet dan mampu mengkontrol normoglikemia tanpa injeksi insulin lagi oleh karena dengan tranplantasi ini dapat mempertahankan sekresi insulin lebih lama dan efektif. Transplantasi islet merupakan prosedur yang minimal invasive, hanya membutuhkan waktu satu jam operasi, insisi abdomen sepanjang tiga inchi, dan perawatan satu hari di rumah sakit. Sel islet diproleh dari donor pancreas dengan menggunakan proses isolasi dan purifikasi yang kompleks sehingga enzim keluar menghancurkan jaringan di sekitar sel islet. Sedangkan menurut Guidelines for  Adolescent  Adolescent Nutrition Services (2005), manajemen DT1 meliputi 9: 1. Terapi Insulin Insulin merupakan satu-satunya medikamentosa yang efektif dalam menurunkan kadar gula darah pada pasien DT1. Penggunaan insulin memerlukan manajemen harian mengenai faktor-faktor yang dapat memepengaruhi dosis insulin yang dibutuhkan dibutuhkan seperti makanan, aktivitas aktivitas fisik, penyakit, stress. Insulin kerja cepat dapat diberika sebelum, saat

maupun segera setelah makan. Pemberian insulin setelah makan membantu menurunkan menurunkan hiperglikemia postprandial postpra ndial yang berhubungan berhubungan dengan makanan kaya lemak.

 ± 2 injeksi perhari mixed insulin (insulin cepat a. Conventional therapy  atau kerja pendek dan insulin kerja menengah) sebelum sarapan dan makan malam.  b. Conventional therapy with a split night -time dose ± 1 kali injeksi mixed insulin sebelum sarapan, 1 kali injeksi insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan malam dan 1 kali injeksi insulin kerja menengah sebelum makanan ringan menjelang tidur. Regimen ini digunakan untuk menurunkan hiperglikemia puasa yang berhubungan dengan jangka waktu wa ktu yang panjang panja ng antara sarapan sara pan dan makan maka n malam, serta durasi kerja insulin kerja menengah dan untuk memfasilitasi manajemen fenomena dawn.

Multiple daily injections ( MDI) MDI) of rapid - or short-acting short-acting insu insulin c. Multiple before

every

meal

(and

sometimes

large

snacks ) snacks )

with

intermediate- or long-acting insu insulin once or twice a day . Pemberian insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan siang membantu menurunkan

 pre-su pper 

hiperglikemia

dengan

sedikit

resiko

hipoglikemia yang berhubungan dengan dosis insulin kerja menengah sebelum sarapan yang terlalu tinggi. Dengan pengecualian makanan ringan (snek) saat akan tidur untuk mencegah hipoglikemia saat malam hari, snek biasanya tidak diperlukan dengan MDI- suatu keuntungan bagi remaja yang sibuk dan bagi remaja yang berharap berat badan targetnya tetap terjaga. Hal ini dapat disebut sebagai terapi intensif yang  bergantung pada kadar glikemia kontrol yang ditargetkan. d. I ntensive ntensive therapy with a continu contin uous subc utaneou taneous insu insulin inf usion

(CS II  II  or insu insulin pu pump )± insulin kerja capat diberikan secara konstan sesuai kebutuhan basal tubuh untuk menekan produksi glukosa oleh hati. Dosis insulin bolus diberikan sebelum makan dan snek berdasarkan   jumlah karbohidrat yang dimakan dan kadar gula darah yang diukur.

Regimen ini ditujukan untuk remaja yang berharap melakukan tes secara frekuen (>4x perhari), memonitor intake karbohidrat secara akurat,  penambahan dosis insulin.

Dosis insulin tergantung pada kebutuhan basal, intake makanan (terutama   jumlah total karbohidrat) dan jumlah aktivitas fisik. Perubahan dalam insulin kerja cepat atau kerja pendek dapat dibuat berdasarkan sliding scale yaitu meningkatkan dosis pada kadar gula darah yang meningkat dan menurunkan menurunkan dosis saat gula dara h turun. Di samping itu, rata-rata kadar gula darah pada berbagai macam waktu dalam sehari dapat dihitung untuk  rekomendasi pemberian dosis insulin lebih lanjut. Tes kadar gula darah sendiri direkomendasikan sebelum setiap kali makan dan saat snek menjelang tidur untuk membantu menaksir dosis dan membuat perubahan apabila diperlukan. Tes kadar gula darah pada jam 02.00-03.00 bermanfaat untuk mengevaluasi hipoglikemia saat malam hari dan hiperglikemia puasa (fenomena da wn). 2. Terapi Nutrisi Medis Intake makanan mempengaruhi jumlah insulin yang diperlukan untuk  mencapai tujuan target gula darah. Diet karbohidrat paling mempengaruhi kadar gula darah posprandial dan merupakan penentu utama kebutuhan meal-related insulin.

karbohidrat drat disesuai sesua ikan menurut menurut beberapa kondi kondisi yang lain, Intake karbohi misal salnya ak tiv tivitas itas f isik yang meni meningkat ngkat dan kadar gul gu la darah yang merunun sebel sebelum snek mal ma lam unt untuk menurunkan resi res iko kadar gul gu la darah yang rendah. Unt Untuk ak tiv tivitas itas f isik yang meni meningkat ngkat mel melampaui ampaui ak tiv tivitas itas f isik  har ian ruti rutin, n, yait ya itu u dengan makan at a tau minum 15 gram gra m karbohi boh idrat drat tiap tiap j  jam am sebel sebelum ak tiv tivitas itas ekst ekstra. Lebi Lebih lan ju  jut, unt un tuk l uk  latihantihan-llatihan tihan yang lebi ebih berat bera t (>1 jam),  jam), dit ditambahkan ambahkan prot protein dengan karbohi karboh idrat drat. Pedoman ini bersi bersifat fat sangat sangat indi ndividual dual tergant ergantung regi regimen insuli nsulin, n, kadar gul gu la darah sebel sebelum latihan tihan dan int ensit ensitas as latihan. tihan. Unt Untuk kadar gul gu la darah yang turun sebel sebelum snek mal ma lam, yait ya itu u apabil apabilaa gul gula darah ant antara 70-100 -10 0 mg/ mg /dl, makan at atau

minum 15 gram karbohidrat tambahan dengan snek malam reguler. Apabila gula darah