Diabetes Internado Parte 1

 

DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DRA. BETTY AVILA MEDICINA INTERNA

 

  LGUN S INTERROG NTES QUE TENEMOS EN EL M NEJO DEL P CIENTE DI BÉTICO ¿CÓMO DIAGNÓSTICO DM? ¿CUÁLES SON LOS VALORES DE GLICEMIA PARA CONSIDERAR QUE ESTÁ CONTROLADO EL PACIENTE? ¿CUÁNDO Y CÓMO INICIAR INSULINA EN UN DIABÉTICO TIPO 2 QUE SE MANEJA CON ANTIDIABÉTICOS ORALES?

¿CÓMO AJUSTAR LAS DÓSIS?

 

DIABETES TIPO I

TIPOS DE DIABETES

Destrucción Destrucció n de inmunitaria cel beta y lleva a deficiencia absoluta de insulina

DIABETES DE TIPO 2

Pérdida progresiva de producción de insulina por la cel beta y resistencia a la insulina

DIABETES GESTACIONAL

Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer Trimestre de embarazo sin diagnóstico de diabetes antes de la gestación

OTROS TIPOS DE DIABETES

Síndromes monogénicos de diabetes: neonatal y diabetes del adulto de comienzo en la juventud [MODY]) Síndromes genéticosEnfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos

 

ESPECTRO DE LA HOMEOST HOMEOSTASIS ASIS DE LA GLUCOSA Y LA DIAB ETES

Glucosa plasmática en ayunas (FPG)  plasma glucose,  plasma glucose, Glucosa PG) a lasplasmática 2 h de una (sobrecarga de glucosa

Para diferenciar diferenciar Diabetes tipo 1 de diabetes tipo 2 hay que medir los niveles de insulina y péptido C. En el diabético tipo 1 los niveles están bajos. En el diabético tipo 2 están normales o altos. (Nuevos enfoques diagnósticos de los distintos AYUNAS

tipo de diabetes en el niño y en el adolescente. R .Barrio. Unidad de Diabetes Pediátrica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid)

 

Hb A1c • la A1C es una medida indirecta de los niveles promedio de glucosa en sangre

FACTORES QUE AFECTAN LA GLICACIÓN DE LA HEMOGLOBINA INDEPENDIENTEMENTE DE LA GLUCEM GLUCEMIA. IA. • Hemodiálisis • Embarazo • Tratamiento del VIH, • Edad, raza / etnia, • Antecedentes genéticos y • Anemia • Hemoglobinopatías

 

CONFIRMACIÓN CONFIRMAC IÓN DEL DIAGNÓSTICO ❑Diagnóstico clínico: crisis

hiperglicémica y/o síntomas de hiperglicemia más Glucosa al azar de hiperglicémica

200 mg/dl ❑Si no están las manifestaciones se requiere dos pruebas anormales de una misma muestra o muestras separadas. separadas. POR EJEMPLO • A1C de 7,0% y un resultado repe repetido tido es de 6,8% , entonces se confirma el diagnóstico diagnóstico de

diabetes. • Si dos pruebas diferentes están por arriba del umbral umbral(como (como A1C y Glucosa en ayunas), se confirma el diagnóstico. RESULTADOS RESULT ADOS DISCORDANTES • Si un paciente tiene resultados discrepantes di screpantes de dos pruebas diferente diferentess • Entonces el resultado de la prueba que esté por encima del punto de corte de diagnóstico debe

repetirse. • El diagnostico se realiza sobre la base de la prueba confirmada. confirmada . EJEMPLO • Si un paciente tiene Hemoglobina glicosilada A1C (dos (dos resultados ≥ 6.5%), pero la Glucosa en

ayunas (< 126 mg / dL), esa persona debe ser considerado que tiene diabetes.

 

FENÓMENO DE ALBA O FENÓMENO DE DAWN • En 1/3 DM-1 aumento progresivo de

glicemia entre las 3:00 am y 8:00 am , secundaria al pico nocturno de secreción de hormona del crecimiento que induce resistencia insulínica insulínica hepática y perif periférica érica

FENOMENO FENOM ENO SOMOGYI SOMOGYI • Hiperglicemia matutina secundaria a

hipoglicemia nocturna, nose nocturna, reconocida el paciente. La hiperglicemia debe a la por acción de las hormonas de ccontrare ontraregulación gulación , que aumentan la producción hepática de glucosa y provocan insulinoresistencia. • 6-8% DM-1 y de magnitud moderada 180 mg/dl

 

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

 

MANEJO MANEJ O AMBULA AMBULATORIO TORIO

 

OBJETIVOS DE TRATTAMIE TRA AMIENTO NTO DE DE LA DIABETES

LA DESAPARICIÓN DE SINTOMAS DE DIABETES SIGNIFICA NORMALIZACIÓN DE LA GLUCOSA?

• eliminar síntomas en relación a hiperglucemia. • ↓ o eliminar co complicaciones mplicaciones de microan microangiopatía giopatía

o macroangiopatía a largo plazo. • Permitir modo de vida tan normal en lo posible.

• Síntomas de diabetes suelen resolverse cuando

glucosa plasmática plasmática < 200 mg/100 mg/100 ml • No indica necesariamente normalización de la glucosa

METAS DE GLUCEMIA SEGÚN LAS GUÍAS INTERNACIONALES

 

GUIAS/HBA1c

7%

< 7%

> 7%

ALAD 2019 (en

Meta general 8% generalmente inaceptable. 7.5% - 8% más apropiado en pacientes pacientes que usan múltiples medicamentos, cuando la supervivencia prevista es corta (p. ej., 251 Preferible terapia combinada

850 1 am ½ pm En monoterapia 850 mg BID Terapia combinada: Metformina 850/glibenclamida 850/glibencla mida 5mg una tableta al día

Aumentos en controles posteriores, respetar la dosis máxima permitida de Metformina (2500 mg) Nivel de Glucosa 110-150: aumentar 425-500 mg metformina 151-199: aumentar 500-850 mg metformina >200 mg: aumentar 1000 mg

Fuente experiencia propia

POR EJEMPLO Paciente DM-2 al diagnóstico con Glucosa en ayunas 180 mg. ✓ Se inicia Metformina 850 mg/día Control 2 semanas, la glucosa 140 mg/dl, ✓ se aumenta la Metformina 425 mg mas ✓ Metformina 850 mg am. y media tableta pm. POR EJEMPLO Paciente DM-2 al diagnóstico con Glucosa en ayunas 250 mg ✓ Se inicia Metformina 1000 mg am y 500 mg pm Control 2 semanas, la glucosa 180 mg/dl se aumenta la Metformina 500mg Quedando la indicación Metformina 1000 mg BID

 

AGENTESS ORALES USADOS USADOS EN DIABETES TIPO 2 AGENTE GRUPO

MECANISMO DE ACCIÓN

EJEMPLO

Inhibidor de la alfa glucosida sa

* absorción glucosa gastrointestinal *Reduce la absorción intestinal de almidón, dextrina y disacáridos al inhibir la acción de la glucosida glucosidasa sa alfa del borde en

Acarbosa Miglitol Voglibose

 

 A1c% VENTAJAS

0.5 – 0.8

 Glucosa

Tomar inmediata mente antes de los alimentos

cepillo intestinal.

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2 2019 019

postprandial

EFECTOS

CONTRA INDICACIONES

Diarrea Flatulencia GI Alteración Test funci función ón hepática Distensión abdominal

*Enfermedad hepática y renal/ inflamatoria intestinal/ gastroparesia *evitar el tratamiento simultáneo con resinas fijadoras de ácidos biliares antiácidos. *Creatinina > a 2.0 mg/dl

 

AGENTE AGENTESS ORALES USADOS USADOS EN DIABETES TIPO 2 GRUPO

MECANISMO DE ACCIÓN

Secretagogos *Estimulan la liberación de insulina a partirr de las cel parti celss B pancreáti pancreáticas cas de insulina sulfonilureas * sobre receptores de los canales de K+ sensibles a ATP, fijándose de manera específica a la proteína SUR1 adjunta a dicho canal *Reducen la depuración de insulina en el híg hígado. ado. *Reducen glucosa en ayunas y posprandial

EJEMPLO    A1c

VENTAJAS

EFECTOS

CONTRA INDICACIONES

*Gliben

• •

Baj Bajo o costo costo Inicio de acción corto •    glucosa postprandial

*Hipoglicemia *Aumento de peso *reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) *médula ósea (anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis).

Enfermedad re rena nall o hepática

clamida (glyburide) *Glicazida (Diamicron)

Ajuste de dosis es cada cada 1-2 semanas

12%

↑ riesgo mortalidad

cardiovascular Observaciones: *Deben tomarse poco antes de las comidas. *La gliclazida gliclazida (diamicron (diamicron ) tiene efecto efectoss antitrombóticos, reduce la agregación plaquetaria, útilen útile n px con microangiopa microangiopatías tías diabéticas diabéticas

Una forma de iniciar y modificar dosis de Glibenclamida

 

Gluc ucos osaa al in inici icio o Gl

Inicio Inici o Gli Glibe benc nclam lamida ida mo mono note tera rapia pia terapia

126-140 mg

2.5 mg /día

141-200

5 mg /día

201- 25 250

5 mg am y 2.5 m mgg pm

>251 En mono monoter terapi apiaa 5 mg BI BID D Prefer Pre ferible ible ter terapia apia combinada Aumentos posteriores posteriores de Glibenclamida, de acuerdo al valor de glucosa en ayunas. ayunas. Siempre hay que re respetar spetar la dosis máxima de glibenclamida en el día (20 mg) 120-150: aumentar 2.5 mg al día d ía (no se fracciona esta dosis) 150-200: aumentar aumentar 5 mg al día 200-250: aumentar 7.5 mg al día >250 mg: aumentar10 mg al día Fuente experiencia propia

POR EJEMPLO Paciente al de diagnóstico de 180 mg glucosa Glucosa en ayunas ✓ Se inicia Glibenclamida 5 mg al dia Control en 1 semana, Glucosa 140 mg/dl, ✓ se aumenta glibenclamida 2.5 mg Quedando la indicación ✓ Glibenclamida una tableta 5mg am y media tableta pm

 

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2 GRUPO

MECANISMO DE ACCIÓN

EJEMPLO

 



VENTAJAS

EFECTOS

CONTRA INDICACIONES



Rosiglitazona ↑ LDL LDL y H HDL DL y trigliceridos Pioglitazona ↑ HDL y menor menor grado LDL y ↓ triglicéridos

• ICC III-IV • Enf hepáti hepática ca • Sepsis

A1c TIAZOLI TIAZ OLIDIN DINADI ADIONA ONASS

*Agoni *Agonista sta select selectivo ivo para para el receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas pe roxisomas (PPAR) nuclear. *↓ resistencia a insulina en tejidos periféricos *↓ la producción de glucosa en el hígado * el transporte de glucosa hacia el tejido muscular y adiposo, al  las proteínas

Pioglitazona Rosiglitazona

transportadoras de glucosa y translocación de la mismas

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2 2021 021

% 0.51.4

Requerimie ntos ntos de insulina

Observaciones : VIGILAR LA * lev levee Hcto Hcto *incremento ligero del volumen FUNCIÓN plasmático HEPATICA *ICC *edema periférico *Fracturas *Edemaa macul *Edem macular ar *Rosiglitazona  riesgo *↑ de peso (2 a 3 kg)

cardiovascular *Cáncer de vejiga

 

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2 GRUPO

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibidores del Inhibidores ↑ excreción Co urinaria de transportador glucosa de Sodioglucosa2 (SGLT2) Eficacia intermedia

COSTO ALTO

Via ora orall

EJEMPLO

 

Canaglifozina Dapaglifozina (Forxiga) Empaglifozina

ertugliflozina

 A1c%

VENTAJAS

0.5-1.0   • • • • •

•

Secreción de insulina No produce hipoglicemia Perdida de peso ↓ presión arterial

Beneficio enf  cardiovascular ateroesclerótica: • Canaglifozina • Empaglifozina Beneficio en Insuficiencia cardiaca: cardiaca: • Canaglifozina • Empaglifozina

Modificado Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 20 2021 21

EFECTOS • • • • • • • •

•

OBSERVACIONES

• Infecciones genitourinarias Poliuria Deshidratación Hipotensión hiperkalemia Aumento de LDL Riesgo de gangrena de fournier FDA riesgo de amputación y riesgo de fractura: canaglifozina. Riesgo de cetoacidosis diabética

Ajuste renal requerido.

 

AGENTES ORALES USADOS USADOS EN DIABETES TIPO 2 GRUPO

MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLO    VENTAJAS A1c%

EFECTOS

CONTRA INDICACIONES

Secretagogos de insulina no Sulfonilurea

*Estimula la secreción de insulina al bloquear canales de potasio sensibles a ATP en cel pancreáticas

*Repaglini 0.5 – da 1.0 *Nateglinid a *Mitiglinid e

*inicio *inici o de acción de corto * glucosa postprandial

hipoglicemia

Falla hepática o renal

Inhibidores de Prolonga la acción la dipeptidil endogena endo gena de la GLP-1. GLP-1. peptidasa IV (DPP4)

Saxagliptin 0.5 – 0.8 , Sitagliptin, (Januvia) Vildagliptin (Galvus)

• •

Efecto intermedio Via oral oral

Harrison 20 ed./ Goodman y Gilman/farmacología human

Bien tolerado • Riesgo ICC (saxagliptina (saxagli ptina y No causa alogliptina) hipoglicemia • Pancreatitis • Dolor articular • Angioedema • urticaria

•

Requiere ajuste renal excepto linagliptina

 

Tabla 4.

Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Manual de automonitoreo automonitor eo de la.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20P Asociación Latinoamericana Latinoamerica na de Diabetes (ALAD) http://www.alad-latinoamerica .alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/AUT OMONITOREO%20PARA%20DIABETES.pdf  ARA%20DIABETES.pdf  http://www

 

DOSIS DIARIA

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (ALAD) http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20P http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/AUT OMONITOREO%20PARA%20DIABETE ARA%20DIABETES.pdf  S.pdf 

 

Standards rds of Medical Care in Diabetes. Diabetes. American Diabetes Diabetes Association 2021 • Standa • Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 • • • •

con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019 Harrison´s Principles of Internal Internal Medicine, 20 Edition, 2018 Goodman y Gilman las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 13 ed, año 2019 Guías diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en el primer nivel de atención. IMSS 2018 OPS/OMS -Secretaría de Salud de la República de Honduras. Guía de Práctica Clínica para el Manejo Ambulatorio (Promoción, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento) del Adulto con Diabetes Mellitus Tipo 2. 2015 Diciembre. Tegucigalpa, Honduras

• Insulin Analogues. Nejm 2005 ;352:174-83 Patients atients with Type 2 Diabetes. Scott Nelson, • Addition of Insulin to Oral Therapy in P

Pacuale J. Palumbo. The American Journal Of The Medical Sciences May 2006 Volume 331 Number 5