Diabetes Guías Ada 2016 Español

DIABETES GUÍAS ADA 2016 ESPAÑOL LOS ESTÁNDARES DE CUIDADO DIABETESD2016: RESUMEN DE REVISIONES

MÉDICO

EN

GENERAL CAMBIOS CAMBIOS DE SECCIÓN SECCIÓN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN Esta sección fue revisada para incluir recomendaciones sobre adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes, incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad alimentaria, la disfunción cognitiva y / o enfermedad mental, y el VIH, y una discusión sobre las disparidades relacionadas con la etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconómicas y las disparidades. SECCIÓN 2. LA CLASIFICACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES El orden y la discusión de las pruebas de diagnóstico (glucosa plasmática en ayunas, 2-h de glucosa en plasma después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y los criterios de A1C) fueron revisados para dejar claro que no existe un examen es preferible a la otra para el diagnóstico. Para aclarar la relación entre la edad, el IMC y el riesgo de diabetes tipo 2 y la prediabetes, la ADA revisó las recomendaciones de cribado. La recomendación es ahora para poner a prueba todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente de su peso. También se recomienda realizar pruebas para adultos asintomáticos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes.

Para los síndromes de la diabetes monogénicas, hay una orientación específica y el texto en las pruebas, el diagnóstico y la evaluación de los individuos y sus familiares. SECCIÓN 3. FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN Y EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL Sección 3 "evaluación inicial y planificación de la gestión de la diabetes" y la sección 4 "Fundamentos de la Atención: La educación, nutrición, actividad física, dejar de fumar, el cuidado psicosocial, y la Inmunización" de las Normas de 2015 se combinaron en una sección para el 2016 para reflexionar la importancia de la integración de la evaluación médica, el compromiso del paciente, y la atención continua que ponen de relieve la importancia de la forma de vida y la modificación del comportamiento. Las recomendaciones de nutrición y vacunación se simplificaron para centrarse en aquellos aspectos de la atención más importante y relevante para las personas con diabetes. SECCIÓN 4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO 2 Para reflejar la evolución del papel de la tecnología en la prevención de la diabetes tipo 2, se añadió una recomendación fomentar el uso de las nuevas tecnologías como aplicaciones y mensajes de texto para afectar a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes.

SECCIÓN 5. OBJETIVOS GLUCÉMICOS Debido al creciente número de adultos mayores con diabetes insulino-dependiente, la ADA ha añadido la recomendación de que las personas que usan bombas de monitoreo de glucosa e insulina

continuas debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. SECCIÓN 6. GESTIÓN DE LA OBESIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 Esta nueva sección, que incorpora las recomendaciones anteriores relacionadas con la cirugía bariátrica, tiene nuevas recomendaciones relacionadas con la evaluación completa de peso en la diabetes y para el tratamiento del sobrepeso / obesidad con la modificación de la conducta y farmacoterapia. Esta sección también incluye una nueva tabla de los medicamentos actualmente aprobados para el tratamiento a largo plazo de la obesidad. SECCIÓN 7. ENFOQUES DE TRATAMIENTO GLUCÉMICO La cirugía bariátrica fue retirado de esta sección y se coloca en una nueva sección titulada "Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2". SECCIÓN 8. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y GESTIÓN DE RIESGOS "La enfermedad cardiovascular aterosclerótica" (ASCVD) ha sustituido al antiguo término "enfermedad cardiovascular" (CVD), como ASCVD es un término más específico. Se añadió una nueva recomendación sobre el tratamiento farmacológico de los adultos mayores. A fin de reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo ASCVD entre las mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres con edad> 60 años se ha cambiado para incluir a las mujeres con edad> 50 años. También se añadió una recomendación para abordar el uso antiplaquetario en pacientes 6,5% A1C corte (48 mmol / mol) identifica un menor número de casos de una tercera parte de la diabetes no diagnosticada que un punto de> 126 mg / dl (7,0 mmol / L de glucosa en ayunas corte ). Es importante tener la edad, la raza / origen étnico, y la anemia / hemoglobinopatías en cuenta al utilizar la A1C para el diagnóstico de la diabetes.

AÑOS Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para el diagnóstico de la diabetes incluyen sólo las poblaciones de adultos. Por lo tanto, no queda claro si A1C y el mismo punto de corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar la diabetes en niños y adolescentes. RAZA / ORIGEN ÉTNICO Los niveles de A1C pueden variar con los pacientes de raza / origen étnico. Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos a pesar de ayuno similar y los niveles de glucosa de carga postglucose. Los afroamericanos también tienen mayores niveles de fructosamina y la albúmina glicosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (sobre todo después de la ingestión) puede ser mayor. Por otra parte, la asociación de A1C con riesgo de complicaciones es similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos. HEMOGLOBINOPATÍAS / ANEMIAS Interpretación de los niveles de A1C en la presencia de ciertas hemoglobinopatías y anemia puede ser problemático. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, pero la renovación de células rojas de la sangre normal, tales como los que tienen el rasgo de células falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar.

FACTURACIÓN DE GLÓBULOS ROJOS En condiciones asociadas con una mayor rotación de glóbulos rojos, como el embarazo (segundo y tercer trimestre), la pérdida de sangre reciente o transfusión, tratamiento con eritropoyetina, o

hemólisis, único criterio de glucosa en sangre se deben utilizar para diagnosticar la diabetes. LA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, pacientes en una crisis de hiperglucemia o con síntomas clásicos de la hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar > 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), se requiere una segunda prueba de confirmación. Se recomienda que el mismo ensayo se repitió sin demora a usar una nueva muestra de sangre para la confirmación, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y un resultado de la repetición es 6,8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de la diabetes. Si dos pruebas diferentes (tales como A1C y FPG) son a la vez por encima del umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debería repetirse. El diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de la diabetes de la A1C (dos resultados> 6,5% [48 mmol / mol]), pero no FPG ( 25 kg / m2 o> 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes. B • Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. B • Si las pruebas son normales, repetir la prueba se llevó a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. C • Para la prueba de pre-diabetes, glucosa plasmática en ayunas, 2h glucosa en plasma después de 75 g de sobrecarga oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. B • En pacientes con prediabetes, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo • Las pruebas para detectar la prediabetes deben considerarse en los niños y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo para la diabetes. mi

DESCRIPCIÓN En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus reconoció un grupo de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplían con los criterios para la diabetes, pero era demasiado elevado para ser considerado normal. "Prediabetes" es el término que se utiliza para las personas con problemas de glucosa en ayunas (IFG) y / o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) e indica un mayor riesgo para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clínicas por derecho propio, sino más bien los factores de riesgo para la diabetes (Tabla 2.2) y la enfermedad cardiovascular (ECV). IFG e IGT se asocian con la obesidad (especialmente abdominal o obesidad visceral), dislipidemia con

niveles altos de triglicéridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensión DIAGNÓSTICO En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus define como IFG niveles de FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L) e IGT como 2-h PG después de 75-g OGTT niveles 140- 199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / L). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y numerosas organizaciones de la diabetes definen el punto de corte IFG a 110 mg / dl (6,1 mmol / L). Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizan A1C para predecir la progresión a la diabetes demostraron una asociación fuerte y continuo entre A1C y la diabetes posteriores. En una revisión sistemática de los individuos a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 años (rango 2.8-12 años), los que tienen un nivel de A1C entre 5,5-6,0% (37-42 mmol / mol) tenían un riesgo significativamente mayor de diabetes (incidencia 5-años de 9% a 25%). Un intervalo de A1C de 6,0 a 6,5% (42 a 48 mmol / mol) tenían un riesgo 5-años de desarrollar diabetes entre 25% y 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con un A1C de 5,0% (31 mmol / mol ). En un estudio basado en la comunidad de afroamericanos y los adultos blancos no hispanos que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor más fuerte de la diabetes y posteriores eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas. Otros análisis sugieren que un nivel de A1C del 5,7% (39 mmol / mol) se asocia con un riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), y de A1C inicial fue un fuerte predictor del desarrollo glucosedefined de la diabetes durante el DPP y su seguimiento.

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de 5.7 a 6.4% de A1C (39-46 mmol / mol) como la identificación de individuos con prediabetes. Al igual que con las personas con IFG y / o intolerancia a la glucosa, los individuos con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% (39-46 mmol / mol) debe ser informado de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y aconsejó sobre las estrategias eficaces para reducir sus riesgos (véase la Sección 4 "La prevención o retraso de la diabetes tipo 2"). Similar a la glucosa mediciones, el continuo de riesgo es curvilínea, con el fin de A1C se eleva, se eleva el riesgo de diabetes en forma desproporcionada. intervenciones agresivas y seguimiento de vigilancia debe perseguirse en los que se consideran en riesgo muy alto (por ejemplo, los que tienen A1C> .6.0% [42 mmol / mol]). La Tabla 2.3 resume las categorías de la prediabetes y la Tabla 2.2 los criterios para las pruebas pre-diabetes. Para recomendaciones con respecto a los factores de riesgo y la detección de prediabetes, ver pp. S17- S18 ( "Las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos" y "Las pruebas para la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes").

DIABETES TIPO 1 RECOMENDACIONES • La glucosa en sangre en lugar de A1C se debe utilizar para diagnosticar la aparición aguda de la diabetes tipo 1 en personas con síntomas de hiperglucemia. mi • Informar a los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 de la oportunidad de hacerse la prueba de tipo 1 el riesgo de diabetes, pero sólo en el contexto de un estudio de investigación clínica. mi

DIAGNÓSTICO En un paciente con síntomas agudos, la medición de glucosa en sangre es parte de la definición de la diabetes (síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico más una glucosa plasmática al azar> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en la sangre es crítica, ya que, además de confirmar que los síntomas son causados por la diabetes, esto va a informar las decisiones de gestión. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para determinar el tiempo que un paciente ha tenido la hiperglucemia. LA DIABETES INMUNOMEDIADA Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de insulina" o "diabetes juvenil," responsable de un 5-10% de la diabetes y es debido a la destrucción autoinmune celular mediada de las células B pancreáticas. marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos células de los islotes y autoanticuerpos a la insulina, GAD (GAD65), las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con la vinculación con los genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o de protección. La tasa de destrucción de las células B es muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente los lactantes y niños) y lento que en otros (principalmente adultos). Los niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con infección u otro estrés. Los adultos pueden retener suficiente función de las células B para

prevenir la cetoacidosis durante muchos años; estas personas finalmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. En esta última etapa de la enfermedad, no hay secreción de poca o ninguna insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de Péptido C plasma. Inmune mediada por la diabetes se produce habitualmente en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en los 8º y 9º décadas de la vida. destrucción autoinmune de las células B tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionado con factores ambientales que aún están poco definidos. Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando se presentan con la diabetes tipo 1, la obesidad no debería excluir el diagnóstico. Estos pacientes también son propensos a otras enfermedades autoinmunes tales como tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad celíaca, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia grave, y la anemia perniciosa. LA DIABETES TIPO 1 IDIOPÁTICA Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de las células b. Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Los individuos con este tipo de diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben episódicos diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes está fuertemente hereditaria y no está asociada a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.

LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 1 RIESGO La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando (16). Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo se presentan con síntomas agudos de la diabetes y los niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados, y aproximadamente un tercio son diagnosticadas con cetoacidosis potencialmente mortal. Varios estudios indican que la medición de autoanticuerpos en los familiares de las personas con diabetes tipo 1 pueden identificar a los individuos que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Este tipo de pruebas, junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho en un estudio clínico observacional, puede permitir la identificación temprana de la diabetes tipo 1 aparición. Existe evidencia que sugiere que el diagnóstico precoz puede limitar las complicaciones agudas. la diabetes Un estudio reciente informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión de autoanticuerpos positividad en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y los EE.UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló tipo 1 dentro de los 10 años y el 84% dentro de 15 años. Estos hallazgos son muy significativos ya que, mientras que el grupo alemán fue reclutado de los descendientes de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses fueron reclutados

de la población en general. Sorprendentemente, los resultados de los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de acontecimientos llevó a la enfermedad clínica en ambos casos "esporádicos" y familiares de diabetes tipo 1. Aunque en la actualidad existe una falta de programas aceptados, se debe considerar en referencia familiares de las personas con diabetes tipo 1 para la prueba de anticuerpos para la evaluación del riesgo en el entorno de un estudio de investigación clínica (http: // www2 .diabetestrialnet.org). prueba clínica generalizada de los individuos de bajo riesgo asintomáticos actualmente no se recomienda debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. individuos de alto riesgo pueden ser probados, pero sólo en el contexto de un entorno de investigación clínica. Las personas que den positivo serán aconsejados sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas de la diabetes, y la prevención de la CAD. Se están realizando numerosos estudios clínicos para probar varios métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en pacientes con evidencia de autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).

DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES • Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben ser considerados en los adultos de cualquier

edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg / m2 o> 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes. segundo • Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. B c Si las pruebas son normales, repetir la prueba se llevó a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. C • Para probar para la diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, 2-h glucosa en plasma después de 75 g de sobrecarga oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. B C en pacientes con diabetes, identificar y, en su caso, tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo la diabetes • Pruebas para detectar el tipo 2 deben considerarse en los niños y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo para la diabetes. mi DESCRIPCIÓN La diabetes de tipo 2, anteriormente denominado "diabetes del adulto", las cuentas para el 90-95% de todas las diabetes "no insulino-dependiente de la diabetes" o. Esta forma abarca las personas que tienen resistencia a la insulina y por lo general relativa (no absoluta) la deficiencia de insulina. Al menos al principio, y con frecuencia lo largo de su vida útil, estos individuos pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir. Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque las etiologías específicas no son conocidos, la destrucción autoinmune de las células B no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de la diabetes. La mayoría, pero no todos, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. propio exceso de peso causa un cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesas o con sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor

porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. Cetoacidosis rara vez se produce de forma espontánea en la diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad como una infección. La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años debido a la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, los pacientes no diagnosticados incluso tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. Considerando que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que aparecen normal o elevada, se esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos pacientes para dar lugar a valores de insulina incluso mayores tenían su función de las células b estado normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuoso en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez restaurada a su estado normal. El riesgo de desarrollar la diabetes del tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se produce con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa, en aquellos con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos subgrupos raciales / étnicos (Afro americano, indios americanos, hispanos / latinos, asiáticos y americanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más que la diabetes de tipo 1. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocido.

LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS Prediabetes y la diabetes tipo 2 criterios para conocer las condiciones en las que la detección temprana es la adecuada. Ambas condiciones son comunes e imponen cargas clínicos y de salud pública importantes. A menudo hay una fase presintomática mucho antes de que el diagnóstico de la diabetes tipo 2. Las pruebas simples para detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos. Existen intervenciones eficaces que impidan la progresión de prediabetes a diabetes (ver sección 4 "prevención o el retraso de la diabetes tipo 2") y reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver sección 8 "Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos" y la Sección 9 "complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies"). Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE.UU. y casi la mitad de los estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no están diagnosticados. Aunque la detección de individuos asintomáticos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes podría parecer razonables ensayos clínicos rigurosos, para demostrar la eficacia de dicho examen no se han realizado y es improbable que se produzca. Un ensayo controlado aleatorio europea grande en comparación el impacto del cribado para la diabetes y la intervención multifactorial intensiva con el de la detección y atención de rutina. los pacientes de medicina general entre las edades de 40-69 años fueron seleccionados para la diabetes y asignados de forma aleatoria por la práctica de un tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o cuidado de la diabetes rutina. Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV se modesta

pero significativamente mejoraron con el tratamiento intensivo en comparación con la atención habitual, pero la incidencia de eventos primeros CVD o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos. La excelente atención prestada a los pacientes en el grupo de terapia habitual y la falta de un brazo de control apantallado limitada capacidad de los autores para demostrar que la evaluación de impacto y los resultados del tratamiento intensivo temprano. estudios de modelos matemáticos sugieren que los principales beneficios son propensos a acumular desde el diagnóstico precoz y el tratamiento de la glucemia y factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2; Por otra parte, la detección, comenzando a los 30 años o 45 años e independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable ( 25 kg / m2 y una o factores de riesgo más adicionales para la diabetes. Sin embargo, datos recientes y las pruebas de la declaración de posición de la ADA "IMC puntos de corte para identificar en riesgo estadounidenses de origen asiático para el tipo 2 detección de diabetes" sugieren que el punto de corte del

IMC debe ser menor para la población americana asiática. Para los propósitos de detección de diabetes, el índice de masa corporal cortó puntos caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m2 (sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de Asia de América (con niveles ligeramente más bajos para los americanos japoneses). Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2 práctico. En la determinación de un solo punto de corte BMI, es importante equilibrar la sensibilidad y especificidad a fin de proporcionar una herramienta de detección valiosa sin numerosos falsos positivos. Un argumento puede ser hecho para empujar el punto de corte del IMC a una menor de 23 kg / m2 a favor del aumento de la sensibilidad; Sin embargo, esto llevaría a una especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que un IMC> 23 kg / m2 deben ser utilizados para definir en mayor riesgo americanos asiáticos. El hallazgo de que la mitad de la diabetes en los asiático-americanos no se diagnostica sugiere que la prueba no se produce en los umbrales más bajos de IMC. La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de bajos puntos de corte del IMC. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnica, para una tasa de incidencia equivalente de la diabetes, un IMC de 30 kg / m2 en los blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m2 en los afroamericanos. LOS MEDICAMENTOS Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, y los antipsicóticos atípicos, se sabe que aumentan el riesgo de diabetes y deben ser considerados tratándose de la obtención de un diagnóstico. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

FPG, 2-h PG después de 75-g OGTT, y A1C son igualmente apropiados para la prueba. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente la detección de diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente entre las personas con intolerancia a la glucosa, no para las personas con IFG aislada o para las personas con prediabetes definidos por criterios de A1C. DE INTERVALO DE PRUEBA El intervalo apropiado entre las pruebas no se conoce. La justificación para el intervalo de 3 años es que con este intervalo, se reducirá el número de pruebas positivas falsas que requieren pruebas de confirmación y los individuos con pruebas de falsos negativos será analizado de nuevo antes de que transcurra un tiempo considerable y desarrollar complicaciones. PRESENTACIÓN DE LA COMUNIDAD Idealmente, la prueba debe llevarse a cabo dentro de un centro de atención médica debido a la necesidad de seguimiento y tratamiento. comunitario de control, fuera de un centro de atención médica no es recomendable porque las personas con pruebas positivas no pueden buscar, o tiene acceso a, las pruebas y la atención de seguimiento apropiada. pruebas de la comunidad también puede ser mal dirigido; es decir, puede fallar para llegar a los grupos de mayor riesgo e inapropiadamente probar los que están en un riesgo muy bajo o incluso aquellos que ya han sido diagnosticados. LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES En la última década, la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente,

especialmente en las poblaciones étnicas. Estudios recientes ponen en duda la validez de A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertos grupos étnicos, y sugieren la SOG o FPG como pruebas de diagnóstico más adecuados. Sin embargo, muchos de estos estudios no reconocen que la diabetes criterios diagnósticos se basan en los resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no están disponibles actualmente en la población pediátrica. La ADA reconoce la escasez de datos de soporte de A1C para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. A pesar de A1C no se recomienda para el diagnóstico de la diabetes en niños con fibrosis o síntomas sugestivos de inicio agudo de la diabetes tipo 1 y sólo ensayos de A1C quística sin interferencia son apropiados para los niños con hemoglobinopatías, la ADA sigue recomendando A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta cohorte. Las recomendaciones modificadas del informe de consenso ADA "La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes" se resumen en la Tabla 2.4. LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL RECOMENDACIONES • Prueba para la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando criterios de diagnóstico estándar. segundo • Prueba de la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas no conocidas con anterioridad a tener diabetes. UN • Pantalla mujeres con diabetes mellitus gestacional para la diabetes persistentes en 6-12 semanas después del parto, el uso de la prueba de tolerancia oral a la glucosa y los criterios de diagnóstico no embarazo sea clínicamente apropiado. mi

• Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben hacerse una revisión de toda la vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. segundo • Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional encontrado que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. UN DEFINICIÓN Durante muchos años, GDM se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que fue reconocido por primera vez durante el embarazo, con independencia de la condición puede haber precedido el embarazo o persistido después del embarazo. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y clasificación de GDM, pero se vio limitada por la imprecisión. La actual epidemia de la obesidad y la diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil, con un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada. Debido al gran número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable para poner a prueba las mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla 2.2) en su primera visita prenatal, utilizando criterios estándar de diagnóstico (Tabla 2.1). Las mujeres con diabetes en el primer trimestre serían clasificados como tener diabetes tipo 2. GDM es la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo que no es clara, ya sea diabetes tipo 1 o tipo 2 (véase la Sección 12, "Administración de la diabetes en el embarazo"). DIAGNÓSTICO

GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. No todos los resultados adversos son de igual importancia clínica. El estudio adversos del embarazo Resultado (HAPO) La hiperglucemia y, a gran escala (25.000 mujeres embarazadas) estudio de cohorte multinacional, demostraron que el riesgo de los resultados maternos, fetales y neonatales adversos aumentó de forma continua en función de la glucemia materna a las 24-28 semanas, incluso dentro de los rangos considerados previamente normal para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no hubo umbral de riesgo. Estos resultados han dado lugar a una cuidadosa reconsideración de los criterios diagnósticos de la diabetes gestacional. diagnóstico GDM (Tabla 2.5) se puede lograr con cualquiera de las dos estrategias: 1. "un solo paso" de 75 g OGTT o 2. Enfoque de "dos etapas" con una pantalla de 50 g (sin ayunar) seguido de un 100-g OGTT para aquellos que dan positivo Diferentes criterios diagnósticos identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y el riesgo materno / fetal, lo que lleva a algunos expertos a debatir y discrepar sobre estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG. ESTRATEGIA DE UN SOLO PASO En las Normas de Atención 2011, la ADA por primera vez, se recomienda que todas las mujeres embarazadas no se sabe que tienen diabetes antes de someterse a un 75-g OGTT a las 24-28 semanas de gestación, sobre la base de una recomendación de la Asociación Internacional de la Diabetes y las El embarazo de Estudio (IADPSG). El IADPSG define los puntos de corte de diagnóstico para la diabetes gestacional como los valores promedio de glucosa (en ayunas, 1-h, y 2-h PG) en el estudio HAPO en el que las probabilidades para los resultados adversos

ascendió a 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios de glucosa de la población de estudio. Se anticipa que esta estrategia de una sola etapa para aumentar significativamente la incidencia de DMG (de 5-6% al 1520%), sobre todo porque sólo un valor anormal, no dos, se convirtió suficiente para hacer el diagnóstico. La ADA reconoce que el aumento previsto de la incidencia de DMG tendría un impacto significativo en los costos, la capacidad de infraestructura médica, y el potencial de aumento de la "medicalización" de embarazos previamente clasificados como normales, pero se recomienda estos Criterios cambios de diagnóstico en el contexto de preocupante en todo el mundo aumentos en las tasas de obesidad y la diabetes con la intención de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus hijos. Los beneficios esperados para estos embarazos e hijos se infieren de los ensayos de intervención que se centraron en las mujeres con niveles más bajos de la hiperglucemia que identifican utilizando criterios diagnósticos de mayor edad GDM y que los beneficios modestos se encuentran incluidos tipos reducidos de nacimientos grandes para la edad gestacional y la preeclampsia. Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en tratamiento por GDM leve en dos ensayos controlados aleatorios (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados por la IADPSG) podría ser controlada con una terapia de estilo de vida solamente. Se carece de datos sobre cómo el tratamiento de los niveles más bajos de la hiperglucemia afecta el riesgo de una madre para el desarrollo de la diabetes tipo 2 en el futuro y el riesgo de su descendencia a la obesidad, la diabetes y otras disfunciones metabólicas. Se necesitan estudios clínicos bien diseñados adicionales para determinar la intensidad óptima de seguimiento y tratamiento de las mujeres con DMG diagnosticados por la estrategia de un solo paso.

ESTRATEGIA DE DOS PASOS En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocó a una conferencia de consenso sobre el diagnóstico de DMG. El panel de 15 miembros había representantes de obstetricia / ginecología, medicina maternalfetal, pediatría, investigación de la diabetes, la bioestadística, y otros campos afines a tener en cuenta los criterios de diagnóstico. El panel recomienda el enfoque de dos etapas de la detección con un 1 h-50-g prueba de sobrecarga de glucosa (GLT) seguido de un 3-H-100 g OGTT para aquellos que dan positivo, una estrategia usada comúnmente en los EE.UU. Los factores clave reportadas en el proceso de toma de decisiones del panel del NIH fueron la falta de intervenciones de los ensayos clínicos que demuestran los beneficios de la estrategia de una sola etapa y de las posibles consecuencias negativas de la identificación de un nuevo gran grupo de mujeres con DMG, incluyendo medicalización del embarazo con el aumento de las intervenciones y costos. Por otra parte, la detección con un 50-g GLT no requiere ayuno y por lo tanto es más fácil de lograr para muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna umbral más alto, como se identifica por el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, nacidos grandes para la edad gestacional, y la distocia de hombros, sin aumentar pequeños para la edad gestacional nacidos. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha actualizado sus directrices en 2013 y apoyó el enfoque de dos pasos. CONSIDERACIONES FUTURAS Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que existen datos que apoyen cada estrategia. Por lo tanto, la decisión de qué estrategia para poner en práctica debe hacerse sobre la base de los valores relativos

colocados sobre los factores que aún no se han medido (por ejemplo, la estimación de costes y beneficios, buena voluntad para cambiar la práctica sobre la base de estudios de correlación en lugar de resultados de los ensayos clínicos de intervención, papel relativo a consideraciones de costos, y la infraestructura disponible a nivel local, nacional e internacional). Como los criterios IADPSG se han adoptado a nivel internacional, una prueba más ha surgido para apoyar los resultados de embarazo mejoraron el ahorro de costes y puede ser el método preferido. Además, los embarazos complicados por DMG por criterios IADPSG, pero no se reconoce como tal, tener resultados comparables a los embarazos diagnosticados como GDM por los más estrictos criterios de dos pasos. Sigue existiendo una fuerte consenso en que el establecimiento de un enfoque uniforme para el diagnóstico de DMG beneficiará a pacientes, cuidadores y políticos. estudios de resultados a largo plazo son actualmente en curso. SÍNDROMES DIABETES MONOGÉNICA RECOMENDACIONES • Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben tener las pruebas genéticas. segundo • La diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes deben ser considerados en las personas que tienen la hiperglucemia de ayuno estable leves y varios miembros de la familia con diabetes no característicos de la diabetes de tipo 1 o tipo 2. mi • Debido a que un diagnóstico de la diabetes maturityonset de los jóvenes puede afectar la terapia y conducir a la identifica- ción de los otros miembros de la familia afectados, considere remitir a las personas con diabetes no típicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2 y que ocurren en las generaciones sucesivas (sugieran la presencia

de una enfermedad autosómica dominante patrón de herencia) a un especialista para una evaluación adicional. mi defectos monogénicas que causan disfunción de las células B, tales como diabetes neonatal y MODY, representan una pequeña fracción de pacientes con diabetes ( 10 h) e incluyeron el apoyo de seguimiento (AACD), eran culturalmente y apropiada para su edad, se adaptan a las necesidades y preferencias individuales, y abordar los problemas psicosociales y estrategias de comportamiento incorporados. Ambos enfoques individuales y de grupo se han encontrado eficaces. Cada vez hay más pruebas para el papel de los trabajadores sanitarios de la comunidad, así como pares y líderes laicos, en la prestación de apoyo continuo. DSME se asocia con un aumento de primaria y el uso de servicios preventivos y de pacientes hospitalizados menor utilización aguda, servicio hospitalario. Los pacientes que participan en DSME son más propensos a seguir las recomendaciones de tratamiento mejores prácticas, sobre todo entre la población de Medicare, y tienen menores costos de Medicare y la demanda de seguro. REEMBOLSO DSME y AACD, cuando lo realiza un programa que cumple con las normas nacionales y es reconocido por la American Diabetes Association (ADA) u otros organismos de autorización, se reembolsan como parte del programa Medicare como supervisado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. DSME también está cubierto por la mayoría de los planes de seguro de salud. Aunque AACD ha demostrado ser un instrumento para mejorar los resultados y puede ser proporcionada a través de llamadas telefónicas y telesalud, que actualmente tiene un reembolso limitado en comparación con en persona seguimiento a DSME. TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA

Para muchas personas con diabetes, la parte más difícil del plan de tratamiento es determinar qué comer. Es la posición de la ADA que no hay una talla única para todos patrón de alimentación para personas con diabetes. La ADA reconoce el papel integral de MNT en la gestión global de la diabetes y recomienda que cada persona con diabetes se participa activamente en la autogestión, la educación y la planificación del tratamiento con el equipo de su cuidado de la salud, incluyendo el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación individualizado. Por lo tanto, es importante que cada miembro del equipo de atención de la salud estar bien informados sobre los principios de terapia de nutrición para las personas con todos los tipos de diabetes y ser de apoyo de su aplicación. Véase la Tabla 3.3 para obtener recomendaciones específicas de nutrición. OBJETIVOS DE NUTRICIÓN MÉDICA TERAPIA PARA ADULTOS CON DIABETES 1. Promover y apoyar patrones alimenticios saludables, haciendo hincapié en una variedad de alimentos ricos en nutrientes en porciones de tamaño adecuado, con el fin de mejorar la salud en general y específicamente a • Alcanzar y mantener las metas de peso corporal • Lograr la glucemia individualizada, la presión arterial, y los objetivos de lípidos • retrasar o prevenir complicaciones de la diabetes 2. Para hacer frente a las necesidades nutricionales individuales en base a las preferencias personales y culturales, conocimientos sobre la salud y la aritmética, el acceso a alimentos saludables, la voluntad y la capacidad de realizar cambios de comportamiento, y las barreras para el cambio

3. Mantener el placer de comer, proporcionando mensajes sin prejuicios acerca de la elección de alimentos 4. Proporcionar una persona con diabetes, con herramientas prácticas para desarrollar patrones alimenticios saludables en lugar de centrarse en individuales macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales MNT es un componente integral de prevención de la diabetes, la gestión y la educación autogestión. Todas las personas con diabetes deben recibir individualizada MNT, preferentemente proporcionada por un dietista registrado que está bien informado y capacitado para llevar MNT específica de la diabetes. MNT entregado por un dietista registrado A1C muestra disminuciones de 0,3-1% para las personas con diabetes tipo 1 y 0,5-2% de las personas con diabetes tipo 2. CONTROL DE PESO Se requieren programas de estilo de vida intensivos con un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el peso corporal excesivo y mejorar los indicadores clínicos. Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 y tipo 2 beneficios de tratamiento de la diabetes. En los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la pérdida de peso moderada, definida como una reducción sostenida del 5% del peso corporal inicial, se ha demostrado para mejorar el control glucémico y reducir la necesidad de medicamentos glucoselowering. La pérdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar un déficit de energía / día 500-750 kcal o proporcionan 1.2001.500 kcal / día para las mujeres y los 1.500-1.800 kcal / día para

los hombres, ajustado para el peso corporal inicial del individuo. Aunque los beneficios pueden ser vistos con la pérdida de peso tan sólo un 5%, sostenida pérdida de peso de> 7% es óptimo. Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como alimentos ricos en grasa o alto contenido de carbohidratos), pero son eficaces si crean el déficit energético necesario. La elección dieta debe basarse sobre la situación y las preferencias de la salud de los pacientes. CARBOHIDRATOS Los estudios que examinan la cantidad ideal de la ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son concluyentes, aunque el seguimiento de la ingesta de hidratos de carbono y teniendo en cuenta la respuesta de la glucosa en sangre a carbohidratos de la dieta son la clave para mejorar el control de la glucosa postprandial. La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es complejo. Aunque en algunos estudios bajando la carga glucémica de carbohidratos consumidos ha demostrado una reducción de A1C de 20,2% a 20,5%, una revisión sistemática encontró que el consumo de cereales integrales no se asoció con mejoras en el control glucémico en la diabetes tipo 2. En un estudio se encontró un beneficio potencial de la ingesta de granos enteros en la reducción de la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares (ECV) entre los individuos con diabetes tipo 2. En cuanto a todos los estadounidenses, deberían estimular a los individuos con diabetes para reemplazar los carbohidratos refinados y azúcares añadidos con los granos enteros, legumbres, verduras y frutas. El consumo de bebidas endulzadas con azúcar y productos "sin grasa" con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos "bajo en grasa" o debe ser desalentado.

Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina en las comidas debería ofrecer aprendizaje intensivo sobre el acoplamiento de la administración de insulina con la ingesta de hidratos de carbono. Para las personas cuyos horarios de comida o el consumo de hidratos de carbono es variable, la consulta regular para ayudar a comprender la compleja relación entre las necesidades de ingesta de carbohidratos y la insulina, así como el enfoque de hidratos de carbono de conteo para la planificación de comidas, puede ayudarlos a modificar eficazmente la insulina dosificación de la harina fabricación de harina y la mejora de contro de la glucemia. Para los individuos en un programa de insulina diaria fija, planificación de las comidas debe hacer hincapié en un patrón de consumo de hidratos de carbono relativamente fija con respecto al tiempo y cantidad (34). Por el contrario, un enfoque de planificación de comidas para diabéticos más simple haciendo hincapié en la elección de alimentos saludables y control de las porciones puede ser más adecuado para algunas personas de edad avanzada, las personas con disfunción cognitiva, y aquellos para los cuales existe preocupación por la salud de alfabetización y aritmética. PROTEÍNA En los individuos sin evidencia de enfermedad renal diabética, la evidencia no es concluyente acerca de recomendar una cantidad ideal de proteínas para optimizar el control glucémico o para mejorar una o más medidas de riesgo de ECV. Por lo tanto, estos objetivos deben ser individualizados. Para aquellos con enfermedad renal diabética (con la albuminuria, la reducción de la tasa de filtración glomerular estimada), proteínas de la dieta se debe mantener a la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg de peso corporal por día. No se recomienda la reducción de la cantidad de proteínas en la dieta por debajo de la cantidad diaria

recomendada, ya que no altera las medidas de la glucemia, medidas de riesgo cardiovascular, o la velocidad a la que disminuye la tasa de filtración glomerular. En los individuos con diabetes tipo 2, ingerido proteína puede aumentar la respuesta de la insulina a carbohidratos de la dieta. Por lo tanto, fuentes de carbohidratos ricos en proteínas no deben ser utilizados para tratar o prevenir la hipoglucemia. Los efectos de la ingesta de proteínas en los niveles de glucosa en sangre en la diabetes tipo 1 son menos claros. GRASAS existe una investigación limitada en relación con la cantidad ideal de grasa para las personas con diabetes. El Instituto de Medicina ha definido un rango aceptable de distribución de macronutrientes para todos los adultos de grasa total del 20-35% de la energía con ningún nivel de consumo tolerable definido. El tipo de ácidos grasos que se consume es más importante que la cantidad total de grasa cuando se mira en los objetivos metabólicos y riesgo de ECV. Múltiples ensayos controlados aleatorios que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado de que un patrón de alimentación de estilo mediterráneo, rica en grasas monoinsaturadas, puede mejorar tanto el control de la glucemia y los lípidos sanguíneos. Sin embargo, una revisión sistemática concluyó que los suplementos dietéticos con ácidos grasos omega3 no mejoró el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2. Los ensayos controlados aleatorios tampoco apoyan la recomendación de suplementos de omega-3 para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Las personas con diabetes deben ser advertidos de seguir las directrices para la población general de la ingesta recomendada de grasa saturada, colesterol de la dieta, y grasas trans. En general, las grasas trans debe ser evitado.

SODIO En cuanto a la población en general, las personas con diabetes deben limitar su consumo de sodio a 90 min) sentada pasada de pie o caminar brevemente. ACTIVIDAD FÍSICA Y EL CONTROL GLUCÉMICO Sobre la base de los estudios de actividad física que incluyen a personas con diabetes, es razonable recomendar que las personas con diabetes se beneficiarán especialmente de seguir al Departamento de Salud de EE.UU. y pautas de actividad física Servicios Humanos. Por ejemplo, los estudios incluidos en el metaanálisis de los efectos de las intervenciones de ejercicios sobre el control glucémico reportó una media de 3,4 sesiones / semana, con una media de 49 min / sesión. Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas para el valor de A1C para bajar de entrenamiento de resistencia en los adultos mayores con diabetes tipo 2 y por un efecto aditivo de ejercicio aeróbico y de resistencia combinada en adultos con diabetes tipo 2. Si no está contraindicado, los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser alentados a hacer por lo menos dos sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas o máquinas de pesas), con cada sesión que consta de al menos un grupo de cinco o más diferentes ejercicios de resistencia que implican la grandes grupos musculares. EVALUACIÓN PRE-EJERCICIO Como se discute con más detalle en la sección 8 "Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos", el mejor protocolo para la detección de pacientes asintomáticos con diabetes para la enfermedad de la arteria coronaria sigue siendo poco clara. El informe de consenso ADA "La detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes" concluyó que no se recomienda realizar pruebas de rutina. Los proveedores deben realizar una historia clínica cuidadosa de ser consciente de la

presentación atípica de la enfermedad de la arteria coronaria en pacientes con diabetes y evaluar otros factores de riesgo cardiovascular. Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben ser alentados a comenzar con cortos períodos de ejercicio de baja intensidad y poco a poco aumentar la intensidad y la duración. Los proveedores deben evaluar a los pacientes para las condiciones que pueden contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como la hipertensión no controlada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica, una historia de lesiones en los pies, y la retinopatía proliferativa sin tratar. La edad del paciente y el anterior nivel de actividad física deben ser considerados. El proveedor debe personalizar el régimen de ejercicio para las necesidades del individuo. Las personas con complicaciones pueden requerir una evaluación más completa. HIPOGLICEMIA En las personas que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis de la medicación o el consumo de hidratos de carbono no se altera. Los individuos en estas terapias pueden necesitan ingerir algunos carbohidratos añadido si los niveles de glucosa antes del ejercicio son 60 años. C En cuanto a la población en general, todos los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de rutina. INFLUENZA La gripe es una enfermedad infecciosa frecuente, prevenible asociada con una alta mortalidad y morbilidad en poblaciones vulnerables, como los jóvenes y los ancianos y las personas con enfermedades crónicas. Sin distinción de sexo, raza y estatus socioeconómico, los adultos con diabetes de 25-64 años de edad que murió son cuatro veces más propensos a tener neumonía e influenza registrada en sus certificados de defunción que los adultos sin diabetes que murieron a edades comparables. En una serie de casos y controles, se demostró que la vacuna contra la influenza para reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el hospital hasta en un 79% durante las epidemias de gripe. LA NEUMONÍA NEUMOCÓCICA Al igual que la gripe, la neumonía neumocócica es una enfermedad frecuente, prevenible. Las personas con diabetes pueden tener un riesgo mayor para la forma bacteriémica de la infección neumocócica y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Todos los pacientes con diabetes de 2 años de edad y mayores deben recibir la vacuna neumocócica polisacárida 23

(PPSV23). Hay pruebas suficientes para apoyar que las personas con diabetes tienen serológico adecuado y respuestas clínicas a estas vacunas. La ADA apoya la recomendación del panel asesor de los CDC que tanto la vacuna neumocócica conjugada 13 (PCV13) y PPSV23 deben administrarse de forma rutinaria en serie para todos los adultos con edad> 65 años. HEPATITIS B En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas de hepatitis B. Esto puede ser debido al contacto con sangre infectada oa través de un uso inadecuado de equipos (dispositivos de monitorización de glucosa o agujas infectadas). Debido a la mayor probabilidad de transmisión, se recomienda la vacuna contra la hepatitis B para adultos con diabetes.

PROBLEMAS PSICOSOCIALES RECOMENDACIONES • situación psicológica y social del paciente debe ser abordado en el manejo médico de la diabetes. segundo • El examen psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se limitan a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, afectará / estado de ánimo, la calidad general y la relacionada con la diabetes de la vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y antecedentes psiquiátricos. mi • rutinariamente pruebas para detectar problemas psicosociales como la depresión, la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentación, y el deterioro cognitivo. segundo

• Los adultos mayores (> 65 años) con diabetes deben ser considerados para la evaluación de la función cognitiva y la depresión detección y tratamiento. segundo • Los pacientes con diabetes y depresión comórbida deben recibir un enfoque de atención de colaboración por etapas para el tratamiento de la depresión. UN El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y la autogestión. Los problemas psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad de la familia del individuo o para llevar a cabo las tareas de cuidado de la diabetes y por lo tanto poner en peligro el estado de salud. Hay oportunidades para el clínico para evaluar rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente de referencia para los servicios apropiados. Una revisión sistemática y meta-análisis mostraron que las intervenciones psicosociales modesta pero significativa mejora de A1C (diferencia de medias estandarizada 20,29%) y los resultados de salud mental. Sin embargo, hubo una asociación limitada entre los efectos sobre A1C y la salud mental, y no hay características de la intervención beneficios previstos tanto en los resultados. CRIBADO oportunidades clave para la detección psicosocial se producen al momento del diagnóstico de la diabetes, durante las visitas regulares de gestión, durante las hospitalizaciones, con la nueva aparición de complicaciones, o cuando se identifican problemas con el control de la glucosa, la calidad de vida, o la autogestión. Los pacientes son propensos a exhibir vulnerabilidad psicológica al momento del diagnóstico, cuando cambia su estado de salud (por ejemplo, al final del período de luna de miel), cuando la necesidad de tratamiento intensificado es evidente, y cuando se descubrió complicaciones. La depresión afecta a un 20-25% de las personas

con diabetes. Las personas con diabetes y tanto el trastorno depresivo mayor tienen un riesgo dos veces mayor de infarto de miocardio newonset, comparado con cualquier estado de enfermedad por sí sola. Parece que existe una relación bidireccional entre la diabetes y el síndrome metabólico y la depresión. DIABETES DE SOCORRO la angustia de la diabetes (DD) es distinto de los trastornos depresivos y es muy común en personas con diabetes y sus familiares. DD se refiere a importantes reacciones psicológicas negativas relacionadas con cargas emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia de una persona en tener que gestionar una enfermedad crónica grave, complicado y exigente como la diabetes. Su prevalencia es informado de que 18-45%, con una incidencia del 38-48% durante 18 meses. Los altos niveles de estrés están vinculados de manera significativa a la no adherencia del medicamento, mayor A1C, menor auto-eficacia, y los hábitos alimentarios y de ejercicio más pobres. El médico tiene que entender que las personas pueden caer en una de tres categorías: aquellos con depresión y DD, las personas con depresión y sin DD significativa, y los que tienen DD sin signifidepresión no puede. La comprensión de la categoría a la que pertenece un determinado paciente facilita un enfoque de atención personalizada que puede incluir DSME, AACD, terapia cognitiva, o el tratamiento para la depresión (psicoterapia y / o medicamentos psicotrópicos). El examen de todos los pacientes con diabetes con el paciente Health Questionnaire-2 (PHQ-2) y, o bien la escala de la Diabetes de socorro (DDS) o áreas problemáticas en la Diabetes (PAID) -1 escala puede facilitar esta tarea.

Otros problemas conocidos para afectar los resultados autogestión y de salud incluyen las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, la ansiedad, la calidad general y relacionadas con la diabetes de la vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la historia psiquiátrica. REMISIÓN A UN ESPECIALISTA SALUD MENTAL Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizados con la gestión de la diabetes pueden incluir posibilidad de auto-daño, total indiferencia para el régimen terapéutico (por sí mismo u otros), la depresión, el estrés general relacionada con el equilibrio trabajo-vida, la ansiedad debilitante (solo o con depresión), indicios de un trastorno de la alimentación, o el funcionamiento cognitivo que entorpece seriamente el juicio. Es preferible incorporar la evaluación y tratamiento psicológico en la atención de rutina en lugar de esperar a que un problema o deterioro específico en el estado metabólico o psicológico. En el segundo de Diabetes Attitudes, deseos y necesidades de estudio (Dawn2), DD significativa se informó en un 45% de los participantes, pero sólo el 24% informó de que su equipo de atención médica les preguntó cómo la diabetes afecta su vida. A pesar de que el médico no se sienta capacitado para tratar problemas psicológicos, la optimización de la relación proveedorpaciente como una fundación puede aumentar la probabilidad de que el paciente acepte referencia para otros servicios. Las intervenciones de atención de colaboración y un enfoque de equipo han demostrado eficacia en la diabetes y la depresión. Las intervenciones para mejorar la autogestión y la dirección de la angustia severa han demostrado eficacia en DD. Evaluación médica completa

Recomendaciones Una evaluación médica completa se deben realizar en la visita inicial a • Para confirmar el diagnóstico y clasificación de la diabetes. segundo • Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas potenciales. mi • Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida. mi • Iniciar participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención. B C Desarrollar un plan para el cuidado continuo. segundo Además de evaluar las complicaciones y comorbilidades relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes deben ser conscientes de otras condiciones comunes que afectan a las personas con diabetes. Mejora de la prevención de enfermedades y el tratamiento significan que las personas con diabetes viven más tiempo y el desarrollo de la insuficiencia cardíaca, enfermedad del hígado graso, la apnea obstructiva del sueño, y arthritisdconditions que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad que no tienen diabetes y que pueden complicar el manejo de la diabetes. Los adultos que desarrollan diabetes tipo 1 pueden desarrollar trastornos autoinmunes adicionales, incluyendo la disfunción tiroidea o suprarrenal y la enfermedad celíaca, aunque el riesgo de autoinmunidad coexistente es menor en los adultos que para los jóvenes con diabetes tipo 1. Para detalles adicionales sobre las condiciones autoinmunes, véase la Sección 11 "Niños y Adolescentes". COMORBILIDADES ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO

Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas hepáticas están asociados significativamente con un mayor índice de masa corporal, circunferencia de la cintura y los niveles de triglicéridos y los niveles de colesterol más bajos de HDL. En un análisis prospectivo, la diabetes se asoció significativamente con enfermedad hepática crónica no alcohólica incidente y con el carcinoma hepatocelular. Las intervenciones que mejoran las anormalidades metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso, control de la glucemia y el tratamiento con fármacos específicos para la hiperglucemia o dislipidemia) también son beneficiosos para la enfermedad de hígado graso. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, son significativamente mayores (de 4 a 10 veces) con la obesidad, especialmente la obesidad central. La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en la población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como 23%. En los participantes obesos inscritos en la Acción por la Salud en Diabetes (Look AHEAD) de prueba, que superó el 80%. tratamiento de la apnea del sueño mejora significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control glucémico es mixta. CÁNCER Diabetes (sólo la diabetes tipo 2, posiblemente) se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, el páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga. La asociación puede ser consecuencia de factores de riesgo compartido entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física), pero también puede ser debido a la hiperinsulinemia o hiperglucemia. Los pacientes con diabetes deben ser alentados a

someterse a la edad recomendada y la detección de cáncer por sexo y apropiada para reducir sus factores de riesgo del cáncer modificables (tabaquismo, la obesidad y la inactividad física). FRACTURAS el riesgo de fractura de cadera por edad es significativamente aumentado tanto en tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en ambos sexos. La diabetes tipo 1 está asociado con la osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, un aumento del riesgo de fractura de cadera se ve a pesar de una mayor densidad mineral ósea (DMO). En tres grandes estudios de observación de los adultos mayores, el cuello femoral DMO T-score y la puntuación Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura Organización Mundial de la Salud (FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y de otros sitios. El riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes para un T-score y edad determinada para una puntuación FRAX dado. Los proveedores deben evaluar los antecedentes de fracturas y factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad del paciente y el sexo. las estrategias de prevención de fractura para las personas con diabetes son los mismos que para la población en general e incluyen la administración de suplementos de vitamina D. Para los pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, tiazolidinedionas y cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores deben ser evitados ya que su uso se ha asociado con un mayor riesgo de fracturas. TESTOSTERONA BAJA EN HOMBRES Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación con los hombres agematched sin diabetes, pero la obesidad es un factor de confusión importante. El

tratamiento en los hombres asintomáticos es objeto de controversia. La evidencia de que el reemplazo de testosterona afecta los resultados se mezcla, y las recientes directrices no recomiendan las pruebas y el tratamiento de los hombres sin síntomas. ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es más grave, pero no necesariamente más frecuente, en pacientes con diabetes que en los que no. La evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta negativamente a resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los beneficios del tratamiento sigue siendo controvertido. LA DISCAPACIDAD AUDITIVA La discapacidad auditiva, tanto en alta frecuencia y gamas baja / media frecuencia, es más común en personas con diabetes que en los que no, tal vez debido a la neuropatía y / o enfermedad vascular. En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), la discapacidad auditiva era aproximadamente dos veces más frecuente en las personas con diabetes en comparación con los que no, después de ajustar por la edad y otros factores de riesgo para la deficiencia auditiva. DETERIORO COGNITIVO La diabetes está asociada con un riesgo incrementado de forma significativa y la tasa de deterioro cognitivo y un mayor riesgo de demencia. En un estudio prospectivo de 15 años de personas que viven en la comunidad mayores de .60 años, la presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó significativamente la incidencia por edad y sexo ajustados de todas las causas de la demencia, la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en comparación con las tasas en los con tolerancia normal a la glucosa. En un subestudio de la Acción para Controlar el Riesgo

Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo clínico, no hubo diferencias en los resultados cognitivos entre los grupos de control intensivo de la glucemia y el estándar, aunque no fue significativamente menos de un decremento en el volumen total del cerebro, como medido por resonancia magnética, en los participantes en el grupo de tratamiento intensivo. Los efectos de la hiperglucemia y de la insulina en el cerebro son las áreas de interés de investigación intensa.

4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES • Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a una dieta intensiva y programa de asesoramiento del comportamiento de la actividad física se adhiere a los principios de la Diabetes Prevention Program (DPP) dirigidos a una pérdida del 7% del peso corporal y debe aumentar su actividad física de intensidad moderada (por ejemplo, caminar a paso ligero) a por lo menos 150 min / semana. UN • Programas de Seguimiento de asesoramiento y mantenimiento deben ser ofrecidos para el éxito a largo plazo en la prevención de la diabetes. segundo • Sobre la base de la relación coste-eficacia de la prevención de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. segundo • La terapia de metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe considerar en los pacientes con prediabetes, especialmente en aquellos con IMC .35 kg / m2, los mayores de 60 años, y las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. UN • Se sugiere la supervisión Al menos anual para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes. mi • La detección de y se sugiere el tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. segundo • programas de educación autocontrol de la diabetes y de apoyo son lugares apropiados para las personas con prediabetes para recibir educación y apoyo para desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes. segundo • herramientas asistidas por la tecnología, incluidas las redes sociales basadas en Internet, aprendizaje a distancia, contenido basado en DVD, y aplicaciones móviles pueden ser elementos

útiles de la modificación del estilo de vida efectiva para prevenir la diabetes. segundo

LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (glucosa alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa, o ambos) pueden disminuir significativamente la tasa de diabetes de inicio con las intervenciones particulares. Estos incluyen programas de modificación del estilo de vida intensivos que han demostrado ser muy eficaz (reducción del 58% después de 3 años). El seguimiento de los tres grandes estudios de intervención de estilo de vida ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a la diabetes tipo 2: reducción del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing (8), reducción del 43% a los 7 años en el Finnish Diabetes Prevention Study (DPS), y la reducción del 34% a los 10 años en el Programa de Prevención de la Diabetes resultados de estudios de Estados Unidos (DPPOS). Un modelo de evaluación económica sugiere que las intervenciones de estilo de vida en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) son rentables. Los datos reales con escala de DPP y DPPOS también confirman esto. entrega de contenido de grupo de DPP en la configuración de la comunidad tiene el potencial de reducir los costos generales del programa y seguir produciendo la pérdida de peso y la reducción del riesgo de diabetes. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ayuda a coordinar el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, un recurso diseñado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la prevención de la diabetes tipo 2 de las comunidades (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevención / index.htm).

Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clínicos y los riesgos conocidos de la progresión de prediabetes a diabetes, las personas con un nivel de A1C 5.7 a 6.4% (39-46 mmol / mol), alteración de la tolerancia a la glucosa, o la alteración de la glucosa en ayunas debe asesorar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% de pérdida de peso y la actividad física de intensidad moderada de al menos 150 min / semana). Nutrición En cuanto a las personas con diabetes (ver sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral"), la evidencia apoya la importancia de mantener una dieta saludable con el fin de prevenir la aparición de la diabetes. A diferencia de las recomendaciones anteriores que se centraron en la simple reducción de grasas en la dieta total y el consumo de colesterol, la evidencia más reciente argumenta en contra de los efectos preventivos de la reducción de la ingesta de grasas y colesterol en todos los ámbitos y apoya en cambio, que la calidad de las grasas consumidas en la dieta es más importante que el total cantidad de grasa en la dieta. Por ejemplo, el trabajo reciente apoya la dieta mediterránea, que es relativamente rica en grasas monoinsaturadas, como un medio para ayudar a prevenir la diabetes tipo 2. Los estudios que evalúan índice glucémico para guiar las recomendaciones de hidratos de carbono han sido inconsistentes; Sin embargo, los datos sugieren que el consumo de una dieta enriquecida en granos enteros es útil en la prevención de la diabetes tipo 2. Por último, el aumento del consumo de frutos secos y bayas en el contexto de una dieta rica en vegetales y frutas enteras se ha correlacionado con un menor riesgo de diabetes. La terapia de nutrición médica individualizada (véase la Sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral" para obtener información más detallada) ha

demostrado ser eficaz en la reducción de A1C en los individuos con diagnóstico de prediabetes. Esto indica que las intervenciones nutricionales son potencialmente eficaces en staving la progresión hacia la diabetes tipo 2 (por ejemplo, los individuos con signos de síndrome metabólico). ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO La actividad física y el ejercicio son importantes para las personas que viven con diabetes (ver sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral"), sino que también han sido evaluadas para la prevención de la diabetes. La actividad física es un término más general que abarca todos los tipos de actividad, mientras que el ejercicio se refiere a las actividades estructuradas o previstas. Aunque no se ha estudiado de forma aislada, el ejercicio y la actividad física se han validado para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes como parte de un enfoque integral de la modificación del estilo de vida. Estos estudios sugieren que, si bien los programas de tratamiento de ejercicio pueden no reducir el peso corporal, los programas de intensidad suficiente han demostrado que disminuye el riesgo de diabetes. Por lo tanto, los proveedores de servicios de salud deben informar a los pacientes en situación de riesgo de estos beneficios con el fin de motivarlos a participar en la actividad física de intensidad moderada regular. El ejercicio moderado, como caminar a paso ligero u otras actividades de intensidad equivalente, también se ha observado para mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el contenido de grasa abdominal en niños y adultos jóvenes. El DPP incluye 150 min / semana de ejercicio de intensidad moderada y mostró un efecto beneficioso sobre la glucemia en los pacientes con prediabetes. Tanto el entrenamiento de resistencia y ejercicios de resistencia parecen tener efectos beneficiosos sobre la

circunferencia de la cintura, la sensibilidad a la insulina, y por lo tanto el riesgo de diabetes. Los efectos de prevención de ejercicio parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (GDM) también. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia y están en mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Mientras que los objetivos del tratamiento para las personas con prediabetes son los mismos que para la población general, se justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros factores de riesgo (por ejemplo, fumar). ASISTENCIA TECNOLOGÍA PARA OFRECER EL ESTILO DE VIDA MODIFICACIÓN La tecnología puede ser un medio eficaz para entregar los componentes básicos de la DPP. Los estudios iniciales han validado la entrega de contenido basado en DVD. Esto ha sido corroborado en una población de pacientes de atención primaria. Estudios recientes apoyan la entrega de contenido a través de grupos pequeños virtuales, redes sociales Internetdriven, teléfonos celulares y otros dispositivos móviles. Las aplicaciones móviles para la pérdida de peso y la prevención de la diabetes han sido validados por su capacidad para reducir la A1C en el entorno de la prediabetes. Programa de los CDC Prevención de la Diabetes Reconocimiento (DPRP) (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevención / reconocimiento / index.htm) ha comenzado a certificar modalidades electrónicas y móviles basados en la salud como vehículos eficaces para la prevención del contenido de estilo DPP que pueden ser considerados junto con más tradicional cara a cara y programas entrenador impulsada.

LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Los agentes farmacológicos, como los inhibidores de la metformina, la a-glucosidasa, orlistat, y las tiazolidinedionas, cada uno se han mostrado disminuir la incidencia de diabetes en diversos grados. La metformina tiene la evidencia más fuerte y seguridad a largo plazo demostrado que la terapia farmacológica para la prevención de la diabetes. Para otros medicamentos, el costo, los efectos secundarios y una eficacia duradera requerirá consideración. La metformina fue menos eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP y DPPOS pero puede ser durante un período de 10 años de ahorro de costes. Era tan eficaz como la modificación del estilo de vida en los participantes con IMC> 35 kg / m2 cativamente pero no significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años de edad. En el DPP, para las mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y la modificación del estilo de vida intensivo llevaron a una reducción del 50% equivalente en el riesgo de diabetes, y ambos permanecieron intervenciones altamente eficaces durante un período de seguimiento de 10 años. La metformina puede ser recomendado para personas de alto riesgo (por ejemplo, los que tienen antecedentes de DMG, aquellos que son muy obesos, y / o aquellos con hiperglucemia más grave o progresiva) y / o con el aumento de A1C pesar de la intervención del estilo de vida. EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES AUTOGESTIÓN Y SOPORTE En cuanto a las personas con diabetes establecida, las normas para la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes (ver sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral") también puede aplicarse a la educación y el apoyo de las personas con prediabetes. En la actualidad, existen barreras

importantes para la provisión de educación y apoyo a las personas con prediabetes. Sin embargo, las estrategias para apoyar con éxito el cambio de comportamiento y las conductas saludables recomendados para las personas con prediabetes son comparables a los de la diabetes. Aunque el reembolso sigue siendo una barrera, los estudios muestran que los proveedores de la diabetes educación y apoyo a la autogestión están particularmente bien equipados para ayudar a las personas con prediabetes en desarrollo y mantenimiento de comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes.

5. LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS EVALUACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO Dos técnicas primarias están disponibles para la salud con los pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestión en el control de la glucemia: Paciente automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) y A1C. La monitorización continua de la glucosa (CGM) o glucosa intersticial pueden ser un complemento útil de la AMG en pacientes seleccionados. RECOMENDACIONES • Cuando se prescribe como parte de un más amplio contexto educativo, la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) resultados pueden ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o la autogestión de los pacientes que usan inyecciones de insulina menos frecuentes, terapias B o no insulinodependiente. mi • En la prescripción de la AMG, asegurar que los pacientes reciben instrucción en curso y la evaluación regular de la técnica de la AMG, resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de AMG para ajustar la terapia. mi • La mayoría de los pacientes en los regímenes de insulina intensiva (insulina de dosis múltiples o terapia con bomba de insulina) deberían considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos, de vez en cuando después de la ingestión, la hora de acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo de glucosa en la sangre, después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que se son normoglycemic, y antes de las tareas críticas tales como la conducción. segundo • Cuando se utiliza correctamente, monitorización continua de glucosa (CGM) en combinación con regímenes intensivos de insulina es una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad $ 25 años) con diabetes tipo 1. UN

• A pesar de la evidencia de la disminución de A1C es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. segundo • CGM puede ser una herramienta complementaria para la AMG en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o episodios de hipoglucemia frecuentes. C • Teniendo en cuenta la adhesión a la variable de CGM, evaluar la preparación individual para la utilización continuada CGM antes de prescribir. mi • Cuando se prescribe CGM, se requieren sólida educación sobre la diabetes, capacitación y apoyo para la implementación CGM y utilización óptimas en curso. mi • Las personas que han estado utilizando con éxito CGM debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. mi LA AUTOMONITORIZACIÓN DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina han incluido la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control intensivo de la glucemia en complicaciones de la diabetes. SMBG es, pues, un componente integral de una terapia eficaz. AMG permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se han alcanzado los objetivos glucémicos. La integración de los resultados de AMG en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta útil para guiar la terapia médica nutricional y la actividad física, la prevención de la hipoglucemia, y el ajuste de los medicamentos (en particular, las dosis de insulina prandial). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe una correlación entre la mayor frecuencia y menor AMG A1C.

necesidades y objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el momento AMG. MEJORAMIENTO AMG eficacia depende de que el instrumento y el usuario, por lo que es importante evaluar técnica de monitorización de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares en lo sucesivo. El uso óptimo de la AMG requiere revisión adecuada y la interpretación de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprueben su glucosa en sangre al menos una vez al día, muchos informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o bajos. En un estudio de un año de los pacientes previo con insulina con un control glucémico subóptimo inicial, un grupo entrenado en la AMG estructurado (una herramienta de papel se utilizó al menos trimestralmente para recopilar e interpretar los perfiles de AMG de 7 puntos tomados en 3 días consecutivos) redujeron su A1C 0,3 puntos porcentuales más que el grupo control. Los pacientes se les debe enseñar cómo usar los datos de AMG para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos. La necesidad continua de la frecuencia y de la AMG deben ser reevaluados en cada visita de rutina para evitar el uso excesivo. AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomática. PARA LOS PACIENTES INTENSIVOS

EN

LOS

REGÍMENES

DE

INSULINA

La mayoría de los pacientes en los regímenes de insulina intensiva (insulina de dosis múltiples o terapia con bomba de insulina) deberían considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos, de

vez en cuando después de la ingestión, la hora de acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo de glucosa en la sangre, después de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que estén normoglycemic, y antes de las tareas críticas tales como la conducción. Para muchos pacientes, esto requerirá pruebas 6-10 (o más) veces al día, a pesar de las necesidades individuales pueden variar. Un estudio de la base de datos de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después de ajustar por múltiples factores de confusión, aumento de la frecuencia diaria de AGS se asoció significativamente con A1C inferior (20,2% por prueba adicional por día) y con menos complicaciones agudas. PARA LOS PACIENTES QUE USAN INSULINA BASAL O AGENTES ORALES La evidencia es insuficiente con respecto al prescribir la AMG y con qué frecuencia se necesita prueba para los pacientes que no usan un régimen intensivo con insulina, tales como aquellos con diabetes tipo 2 mediante agentes orales o insulina basal. Para los pacientes con insulina basal, la reducción de A1C se ha demostrado para aquellos que ajustar su dosis para alcanzar una glucemia en ayunas dentro de un rango objetivo. Para las personas con diabetes tipo 2 con menos tratamiento intensivo con insulina, la AMG más frecuentes (por ejemplo, en ayunas, antes / después de las comidas) puede ser útil, como aumento de la frecuencia se ha demostrado que se correlaciona inversamente con el control de la glucemia. Varios ensayos aleatorizados han puesto en duda la utilidad clínica y coste-efectividad de la AMG de rutina en pacientes noninsulintreated. Un meta-análisis sugiere que la AMG reduce A1C en un 0,25% a los 6 meses, pero el efecto fue atenuado a los

12 meses. Una consideración clave es que la realización de la AMG sola no reduce los niveles de glucosa en la sangre. Para ser útil, la información debe integrarse en los planes clínicos y de autogestión. MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA CGM medidas en tiempo real de glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma) e incluye alarmas sofisticadas para excursiones hipo e hiperglucémicas, pero la Food and Drug Administration EE.UU. (FDA) no ha aprobado estos dispositivos como un único agente para controlar la glucosa. CGM requieren calibración con la AMG, con este último sigue siendo necesaria para tomar decisiones de tratamiento agudo. A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pacientes con diabetes tipo 1 mostró que los adultos de edad> 25 años el uso de la terapia intensiva de insulina y CGM experimentó una reducción del 0,5% en la A1C (del 7,6% al 7,1% [60 mmol / mol a 54 mmol / mol ]), en comparación con aquellos que utilizan la terapia intensiva de insulina con la AMG. el uso del sensor, en los de 25 años y menor en los grupos más jóvenes. Un estudio de registro de 17.317 participantes confirmó que el uso CGM más frecuentes se asocia con A1C inferior, mientras que otro estudio mostró que los niños con el uso del sensor de> 70% perdieron menos días de clase. Ensayos controlados aleatorios pequeños en adultos y niños con niveles iniciales de A1C 7,0-7,5%

(53-58 mmol / mol) han confirmado los resultados favorables (A1C y la aparición de hipoglucemia) en grupos utilizando CGM, lo que sugiere que CGM puede proporcionar más beneficios para las personas con diabetes tipo 1 diabetes que ya cuentan con un estricto control. Un meta-análisis sugiere que, en comparación con la AMG, CGM se asocia con A1C corto plazo disminución de 0,26%. La eficacia a largo plazo de CGM necesita ser determinado. Esta tecnología puede ser particularmente útil en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o episodios de hipoglucemia frecuentes, aunque los estudios no han demostrado reducciones consistentes en hipoglucemia grave. Un dispositivo CGM equipado con un nivel bajo de azúcar automática suspender característica ha sido aprobado por la FDA. La automatización de prueba simular la respuesta de insulina pancreática (ASPIRE) de 247 pacientes mostró que la terapia con bomba de insulina sensor de glucosa aumentada con una baja suspenda redujo significativamente la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los niveles de A1C para los mayores de 16 años de edad. Estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la hipoglucemia grave para las personas con antecedentes de hipoglucemia nocturna. Debido a la adherencia variables, el uso óptimo CGM requiere una evaluación de la preparación individual de la tecnología, así como la formación inicial y continua y apoyo. Además, los proveedores deben proporcionar sólida educación sobre la diabetes, capacitación y apoyo para la implementación óptima CGM y el uso continuo. A medida que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 están viviendo vidas más largas y saludables, individuos que han estado utilizando con éxito CGM debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad.

PRUEBAS A1C RECOMENDACIONES • Realizar la prueba A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). mi • Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos. mi • Las pruebas de punto de atención de A1C proporciona la oportunidad para que los cambios de tratamiento más oportunos. mi A1C refleja la glucemia media durante varios meses y tiene un fuerte valor predictivo de complicaciones de la diabetes. Por lo tanto, la prueba de A1C debe ser realizada de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetesdat evaluación inicial y como parte de la atención continuada. Medición aproximadamente cada 3 meses determina si los objetivos glucémicos de los pacientes se han alcanzado y mantenido. La frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento, y el juicio del médico. Los pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia estable y dentro de la meta pueden hacer bien con las pruebas sólo dos veces al año. Los pacientes inestables o altamente gestión intensiva (por ejemplo, las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con más frecuencia que cada 3 meses. LIMITACIONES DE A1C La prueba A1C está sujeta a ciertas limitaciones. Las enfermedades que afectan el volumen de negocios de glóbulos rojos (hemólisis, pérdida de sangre) y las variantes de hemoglobina deben tenerse en cuenta, sobre todo cuando el resultado de A1C no se correlaciona con los niveles de glucosa en

la sangre del paciente. Para pacientes en los que la glucosa A1C / media estimada (GAE) y se mide la glucosa en sangre parecen discrepante, los médicos deben considerar las posibilidades de hemoglobinopatía o renovación de las células rojas de la sangre alterada y las opciones de más frecuente y / o diferentes momentos de la AMG o CGM uso. Otras medidas de la glucemia crónica como fructosamina están disponibles, pero su vinculación con el promedio de la glucosa y su importancia pronóstica no son tan claras como para A1C (véase la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes"). A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglucemia. Para los pacientes con tendencia a la variabilidad de la glucemia, especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con severa deficiencia de insulina tipo, el control glucémico se evalúa mejor por la combinación de los resultados de la AMG y A1C. A1C también puede confirmar la precisión del medidor del paciente (o los resultados de AMG reportadas por el paciente) y la adecuación de la programación de la prueba AGS. A1C Y MEDIOS DE GLUCOSA La Tabla 5.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y la media de los niveles de glucosa en base a dos estudios: el juicio internacional A1CDerived promedio de glucosa (ADAG), que basa la correlación con A1C en la AMG frecuente y CGM en 507 adultos (los blancos 83% no hispanos) con tipo 1, tipo 2, y sin diabetes, y un estudio empírico de los niveles promedio de glucosa en la sangre antes de la comida en, posprandial, y la hora de acostarse asociado con los niveles de A1C especificadas utilizando los datos del ensayo ADAG. La American Diabetes Association (ADA) y la Asociación Americana de Química Clínica han determinado que la correlación (r 5 0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte como para justificar la presentación de informes tanto el

resultado de A1C y el resultado eAG cuando un médico ordena la prueba de A1C. Los médicos deben tener en cuenta que los números medios de glucosa plasmática en la tabla se basan en 2.800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.

LAS DIFERENCIAS DE A1C EN POBLACIONES ÉTNICAS Y LOS NIÑOS En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas de regresión entre A1C y la media de la glucosa, aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre las cohortes blancos africanos / Afro americano y no hispanos. Un pequeño estudio que compara los datos de A1C a CGM en niños con diabetes tipo 1 se encontró una correlación estadísticamente muy significativa entre A1C y la glucosa en la sangre significa que, aunque la correlación (r 5 0,7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG. Si existen diferencias significativas en la forma de A1C se refiere al promedio de glucosa en niños o en diferentes grupos étnicos es un área en estudio. Por el momento, la cuestión no se ha llevado a diferentes recomendaciones sobre A1C ensayo o a diferentes interpretaciones del significado clínico de determinados niveles de A1C en esas poblaciones. OBJETIVOS A1C

Para los objetivos glucémicos en los niños, por favor refiérase a la Sección 11 "Niños y Adolescentes". Para los objetivos glucémicos en mujeres embarazadas, por favor refiérase a la Sección 12, "Administración de la diabetes en el embarazo." RECOMENDACIONES • Una meta de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es del 7% (53 mmol / mol). UN • Proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos de A1C más estrictas (tales como 6,5% [48 mmol / mol]) para los pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. los pacientes adecuados pueden incluir aquellos con corta duración de la diabetes, la diabetes tipo 2 tratados con metformina o forma de vida única, larga vida útil, o sin enfermedad cardiovascular significativa. C • metas de A1C menos estrictos (como 8% [64 mmol / mol]) puede ser apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, amplias condiciones comórbidas, o diabetes de larga data en los cuales el objetivo general es difícil de alcanzar a pesar de la diabetes educación para el autocuidado, monitoreo de glucosa en su caso, y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa como la insulina. segundo LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y A1C LA DIABETES TIPO 1 La hiperglucemia define la diabetes, y el control glucémico es fundamental para el control de la diabetes. La Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), un ensayo controlado aleatorizado prospectivo del intensiva versus control glucémico estándar en pacientes con diabetes relativamente reciente diagnóstico de tipo

1, mostraron definitivamente que mejora el control glucémico se asocia con una disminución significativa las tasas de complicaciones microvasculares (retinopatía y la nefropatía diabética la enfermedad) y las complicaciones neuropáticas. El seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiología de la diabetes y complicaciones Intervenciones estudio (EDIC) demostró la persistencia de estos beneficios microvasculares en sujetos previamente tratados intensamente, a pesar de que su control glucémico se aproximaba al de los sujetos anteriores normal de los brazos durante el seguimiento. DIABETES TIPO 2 La Prospective Diabetes Study Estudio de Kumamoto y el Reino Unido (UKPDS) confirmó que el control intensivo de la glucemia se asoció con una disminución significativa de las tasas de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2. A largo plazo de seguimiento de las cohortes del UKPDS mostró efectos perdurables de control de la glucemia temprana en la mayoría de las complicaciones microvasculares. Por lo tanto, para lograr el control glucémico de los objetivos de A1C de 7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes y, en pacientes con diabetes tipo 1, la mortalidad. Si se aplica poco después del diagnóstico de diabetes, este objetivo se asocia con reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. ACCORD, ADVANCE y VADT Tres estudios de referencia (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y UNIDIAMICRON controlada Evaluación [AVANCE], y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) mostró que los niveles de A1C inferior se asociaron con una

reducción inicio microvasculares.

o

la

progresión

de

las

complicaciones

Los análisis epidemiológicos del DCCT y UKPDS demuestran una relación curvilínea entre A1C y las complicaciones microvasculares. Estos análisis sugieren que, en un nivel de población, el mayor número de complicaciones se evitó mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para un buen control / justo. Estos análisis también sugieren que la reducción adicional de A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] está asociada con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones de riesgo absoluto se vuelven mucho más pequeño. Teniendo en cuenta el aumento sustancial del riesgo de hipoglucemia en la diabetes tipo 1 de las pruebas y con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de los objetivos glucémicos más bajos son mayores que los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares. Los resultados relativos a la mortalidad en el estudio ACCORD, discuten a continuación, y los relativamente intensos esfuerzos que se requieren para alcanzar casi normoglucemia también deben ser considerados al establecer los objetivos glucémicos. Sin embargo, sobre la base del juicio del médico y las preferencias del paciente, seleccionar los pacientes, especialmente aquellos con poca comorbilidad y la esperanza de vida larga, pueden beneficiarse de la adopción de los objetivos glucémicos más intensivos (por ejemplo, el objetivo de A1C, un 6,5% [48 mmol / mol]), siempre como hipoglucemia significativa no se convierta en una barrera. A1C Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES RESULTADOS

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES TIPO 1 Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es una causa más común de muerte que las complicaciones microvasculares en poblaciones con diabetes. Existe evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia después de largo plazo de seguimiento de cohortes del estudio tratados de forma temprana en el curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo. En la 9 años después de la DCCT seguimiento de la cohorte EDIC, los participantes previamente asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento intensivo tuvieron una reducción significativa del 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebrovascular o muerte CV en comparación con los previamente en el brazo estándar. El beneficio del control intensivo de la glucemia en esta cohorte con diabetes tipo 1 se ha demostrado que persisten durante varias décadas y que se asocia con una modesta reducción de la mortalidad por todas las causas. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES TIPO 2 En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia en pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el estudio UKPDS, hubo una reducción del 16% en eventos cardiovasculares (en combinación fatal o no fatal infarto de miocardio y muerte súbita) en el grupo de control intensivo de la glucemia que no alcanzó significación estadística (p = 0,052), y no había ningún indicio de beneficio en otros resultados de ECV (por ejemplo, derrame cerebral). Sin embargo, después de 10 años de seguimiento, los inicialmente asignados al azar a un control intensivo de la glucemia tenían reducciones a largo plazo significativos en MI (15% con sulfonilurea o insulina como tratamiento farmacológico inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacológico

inicial) y en todas las causas la mortalidad (13% y 27%, respectivamente). El ACCORD, ADVANCE y VADT sugirió una reducción significativa en los resultados de ECV con el control intensivo de la glucemia en los participantes seguidos durante 3.5-5.6 años que tenían diabetes tipo 2 más avanzado que los participantes del estudio UKPDS. Los tres ensayos se realizaron en participantes con diabetes más larga (duración media de 8-11 años) y, o bien CVD conocida o múltiples factores de riesgo cardiovascular. La A1C entre los controles intensivos fue 16 sesiones en 6 meses y se centran en la dieta, la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750 kcal. Las intervenciones deben ser proporcionados por los intervencionistas capacitados, ya sea en sesiones individuales o de grupo. Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 que han perdido peso durante la intervención intensiva de estilo de vida conductual de 6 meses deben ser inscritos en largo plazo (> 1 año) Programas de mantenimiento de pérdida de peso integrales que proporcionan al menor contacto mensual con un intervencionista capacitado y centrarse en la supervisión continua de peso corporal (semanal o con mayor frecuencia), el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y la participación en los altos niveles de actividad física (200-300 min / semana). Algunos programas de pérdida de peso comerciales y propietarias han mostrado prometedores resultados de pérdida de peso. Cuando proporcionada por profesionales capacitados en centros de atención médica con la supervisión médica estrecha, a corto plazo (3 meses) las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad que usan dietas muy bajas en calorías (definidos como 27 kg / m2. Los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos potenciales de los medicamentos. UN • Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de peso es 27 kg / m2 con una o más condiciones comórbidas asociadas con la obesidad y por los pacientes con IMC> 30 kg / m2 que están motivados para bajar de peso. Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso a largo plazo y el mantenimiento de la pérdida de peso y sus ventajas y desventajas se resumen en la Tabla 6.2. La justificación de medicamentos para la pérdida de peso es ayudar a los pacientes a que se adhieran de forma más consistente con las dietas bajas en calorías y para reforzar los cambios de estilo de vida que incluye actividad física. Los proveedores deben estar bien informados sobre la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios potenciales de la pérdida de peso exitosa contra los riesgos potenciales del medicamento para cada paciente. Todos los medicamentos son FDA en la categoría X del embarazo Estos medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus años

reproductivos deben ser anticonceptivo confiable.

advertidos

de

usar

un

método

La evaluación de la eficacia y seguridad Eficacia y seguridad deben ser evaluados al menos cada mes durante los primeros 3 meses de tratamiento. Si la respuesta del paciente, se considere insuficiente (pérdida de peso del 5%) o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o métodos de tratamiento debe ser considerado. En general, el tratamiento farmacológico de la obesidad se ha visto limitado por la baja adherencia, modesta eficacia, efectos

adversos, y la recuperación del peso después de la suspensión del medicamento. CIRUGÍA BARIÁTRICA RECOMENDACIONES • La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con un IMC> 35 kg / m2 y la diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica. segundo • Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan apoyo del estilo de vida de toda la vida y el seguimiento médico anual, como mínimo. segundo • A pesar de que estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg / m2, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar en general, la cirugía en pacientes con IMC 35 kg / m2. VENTAJAS

El tratamiento con la cirugía bariátrica ha demostrado para lograr cerca o completa normalización de la glucemia 2 años después de la cirugía en el 72% de los pacientes (en comparación con el 16% en un grupo de control tratado con el estilo de vida y las intervenciones farmacológicas). Un estudio evaluó la eficacia de la intervención quirúrgica (bypass Roux-en-Y gástrico o manga gástrica) y la terapia médica en comparación con el tratamiento médico solo (visitas trimestrales, la terapia farmacológica, automonitorización de la glucosa en sangre, educación sobre la diabetes, el asesoramiento de estilo de vida, y el estímulo para participar en los vigilantes del peso) en la consecución de un objetivo de A1C 10-12% (86-108 mmol / mol). Como toxicidad de la glucosa del paciente se resuelve, el régimen puede, potencialmente, ser simplificada. LA TERAPIA CON INSULINA

Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y / o elevadas o A1C. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 a la larga requieren y beneficiarse de la terapia con insulina. Los proveedores pueden desear considerar la flexibilidad régimen cuando De vising un plan para la iniciación y el ajuste de la terapia con insulina en personas con diabetes tipo 2 (Fig. 7.2). La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 y sus terapias debe ser regular y objetivamente explicado a los pacientes. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están alcanzando los objetivos glucémicos, los proveedores deben iniciar de inmediato el tratamiento con insulina.

Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una amenaza o lo describió como un fracaso o el castigo. Equipar a los pacientes con un algoritmo de auto-titulación de las dosis de insulina en base a la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 iniciar la insulina. LA INSULINA BASAL La insulina basal por sí solo es el régimen de insulina inicial más conveniente, a partir de 10 unidades o 0,1-0,2 unidades / kg, dependiendo del grado de hiperglucemia. La insulina basal se prescribe generalmente en combinación con metformina y posiblemente un agente no insulina adicional. Aunque hay pruebas de reducción del riesgo de hipoglucemia con más nuevo, de acción más prolongada, los análogos de insulina basal, las personas con diabetes tipo 2 sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia severa pueden utilizar NPH con seguridad a un costo mucho menor. preparación concentrada de la insulina basal tal como U-500 regular es cinco veces más potente por volumen de la insulina (es decir, 0,01 ml 5 unidades de U-100 normal) y tiene un retraso en la aparición y una mayor duración de acción que U-100 regular. U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces, respectivamente, tan potente por volumen, tienen una mayor duración de acción, y pueden permitir dosis más altas de la administración de insulina en volúmenes más pequeños. Estas preparaciones concentradas pueden ser más cómodo para el paciente y permitir una mejor absorción. Sin embargo, son más caros, y la dosificación exacta puede ser más complicado. Si insulina basal se haya ajustado a un nivel de glucosa en sangre en ayunas aceptable, pero sigue siendo A1C por encima del objetivo, tenga en cuenta el avance de la terapia de combinación inyectable (Fig. 7.2) para cubrir las excursiones de glucosa

postprandial. Las opciones incluyen la adición de un agonista del receptor o la hora de comer insulina GLP-1, que consta de una a tres inyecciones de análogo de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) administrados justo antes de comer. Una alternativa menos estudiada, la transición de insulina basal a dos veces al día premezclado (o bifásica) análogos de insulina aspart (70/30 mezcla, 75/25 o 50/50 mezcla lispro), podría también ser considerado; perfiles farmacodinámicos los hacen subóptimos para cubrir las excursiones de glucosa postprandial.

LA INSULINA DE BOLO Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir insulina en bolo de dosificación además de la insulina basal. análogos de

acción rápida se prefieren debido a su pronta aparición de la acción después de la dosificación. La FDA ha aprobado recientemente una formulación más concentrada de de acción rápida análogo de insulina, U-200 (200 unidades / ml), dosificado 15 min o inmediatamente antes de una comida. La insulina regular humana y formulaciones premezcladas NPHRegular humanos (70/30) son alternativas menos costosas a los análogos de insulina de acción rápida y análogos de insulina premezclada, respectivamente, pero sus perfiles farmacodinámicos hacen subóptima para cubrir las excursiones de glucosa postprandial. La infusión subcutánea continua de insulina Una alternativa menos utilizada y más costoso a la terapia "bolobasal" con múltiples inyecciones diarias es ISCI (bomba de insulina). Además de las sugerencias para la determinación de la dosis inicial de insulina de las comidas bajo un régimen basal-bolo, otro método consiste en la suma de la dosis de insulina corriente total y, a continuación proporcionando una mitad de esta cantidad como basal y de un medio como la insulina hora de la comida , este último dividido en partes iguales entre las tres comidas. Es fundamental que las personas que han estado utilizando con éxito CSII debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. LA INSULINA INHALADA La insulina inhalada ya está disponible para su uso prandial con un rango de dosis más limitada y pueden requerir pruebas de la función pulmonar en serie antes y después de comenzar la terapia. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Figura 7.2 se centra únicamente en las estrategias de insulina secuenciales, que describe el número de inyecciones y la relativa complejidad y flexibilidad de cada etapa. Una vez que se inicia un régimen de insulina, el ajuste de dosis es importante, con los ajustes realizados tanto en los alimentos y al insulinas basales en base a los niveles de glucosa en la sangre que prevalecen y una comprensión del perfil farmacodinámico de cada formulación (control de patrón). agentes no insulinodependiente pueden continuar, aunque sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, y los agonistas del receptor de GLP-1 son típicamente se detuvo una vez se utilizan más los regímenes de insulina basal complejas más allá. En los pacientes con control subóptimo de glucosa en sangre, especialmente aquellos que requieren el aumento de las dosis de insulina, el uso complementario de las tiazolidinedionas (por lo general pioglitazona) o inhibidores de SGLT2 puede ser útil para mejorar el control y la reducción de la cantidad de insulina necesaria. educación integral en relación con la AMG, la dieta, el ejercicio y la prevención y atención de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier paciente usando insulina. CIRUGÍA BARIÁTRICA La cirugía bariátrica también mejora el control glucémico en la diabetes tipo 2. Sus efectos se discuten en la Sección 6 "La obesidad Gestión para el tratamiento de la diabetes tipo 2".

8. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DE RIESGOS Para la prevención y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes, por favor refiérase a la sección 11 "Niños y Adolescentes." En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma sistemática por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados como se describe en otra parte de estas directrices. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) ddefined como síndromes coronarios agudos (SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable, revascularización coronaria u otra arterial, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica presume que es de aterosclerótica origindis la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes tipo 2 (por ejemplo, hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y diabetesitself confiere riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en prevenir o retrasar ASCVD en personas con diabetes. Grandes beneficios se observan cuando múltiples factores de riesgo se abordan simultáneamente. Hay pruebas de que las medidas de riesgo a 10 años la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente en la última década y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han disminuido. CONTROL DE PRESIÓN / HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Recomendaciones para la detección y diagnóstico • La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina. Si los pacientes presentan presión arterial elevada debe tener la presión arterial confirmada en un día diferente. segundo METAS OBJETIVOS SISTÓLICA • Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados a un objetivo de presión arterial sistólica 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un intervalo de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / L) para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos y pacientes A noncritically enfermos. C • metas más estrictas, tales como 110-140 mg / dl (06.01 a 07.08 mmol / L) pueden ser apropiados para pacientes críticamente enfermos seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa. C • infusiones de insulina intravenosa debe administrarse utilizando protocolos escritos o automatizados validados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusión de insulina en base a las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. mi

• Un régimen basal más bolo de corrección de insulina es el tratamiento preferido para los pacientes con enfermedades noncritically con mala ingesta oral o aquellos que están tomando nada por la boca. Un régimen de insulina basal con componentes, nutricionales y de corrección es el tratamiento preferido para los pacientes con buena ingesta nutricional. UN • El uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el ámbito hospitalario como paciente interno está totalmente desaconsejado. UN • Un protocolo de gestión de hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada sistema de hospitales u hospital. Se debe establecer un plan para la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en el expediente médico y rastreados. mi • El régimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse si es necesario para evitar una mayor hipoglucemia cuando un valor de glucosa en sangre es 140 mg / dl (7.8 mmol / L). los niveles de glucosa en sangre que son significativamente y persistentemente por encima de este nivel requieren volver a evaluar el tratamiento. Un valor de A1C admisión> 6,5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precedidos hospitalización (véase la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes"). La hipoglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como la glucosa en sangre