Diabetes Gestacional Herrera

Tema 1

Diabetes gestacional Autor: truembie /Shutterstock.com

Autor: Kzenon /Shutterstock.com

Diabetes gestacional

Introducción La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. La hiperglucemia crónica por el mecanismo de glucosilación a largo término, se asocia con daño de varios órganos especialmente riñones, corazón, ojos, nervios y vasos sanguíneos. Respecto al embarazo, sus implicaciones van más allá de las afecciones maternas e involucran alteraciones en el desarrollo embrionario y fetal en gran medida. Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, estos incluyen la destrucción autoinmune de las células beta-pancreáticas y anormalidades que resultan de resistencia a la acción de la insulina, defectos en su acción o ambos1. El desajuste metabólico y hormonal conlleva a anormalidad en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos.

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Diabetes gestacional es la alteración a la tolerancia a la glucosa que inicia o es reconocida durante la gestación.

Clasificación Diabetes tipo 1 Resulta de la destrucción mediada inmunológicamente de la célula beta; marcadores de la destrucción incluyen autoanticuerpos a los islotes (ICAs), a la insulina (IAAs), a la decarboxilasa del ácido glutámico (GADes) y autoanticuerpos a la fosfatasa de la tirosina IA¬–2 y IA¬–2B. Existe además asociación con elementos del HLA, principalmente con el HLA DQA y DQB, además de los HLA DR. Algunas formas raras de diabetes tipo 1 no tienen etiología autoinmune, tienen predisposición a la cetosis, la mayoría de los pacientes son de origen africano o asiático, no tienen asociación familiar y tampoco marcadores de autoinmunidad.

Diabetes tipo 2 Se define en aquellos pacientes que presentan en su etiología un factor de resistencia a la insulina acompañado de cierto grado de disminución en su secreción pancreática, con predominio de cualquiera de las dos. En estos pacientes la etiología no está bien definida, no presentan factores inmunes y la gran mayoría son obesos, existe asociación familiar, presentan niveles de insulina elevados o normales, pero insuficientes para mantener glucemias normales. El riesgo de presentar esta forma aumenta con la edad, obesidad, sedentarismo, antecedente de diabetes gestacional, hipertensión, dislipidemias y en ciertos grupos étnicos.

Diabetes gestacional Se define como cualquier grado de alteración en la tolerancia a la glucosa que inicie o sea reconocida durante la gestación. Los criterios para su diagnóstico son los propuestos por Carpenter y Coustan, que reemplazaron los de O’Sullivan y Mahan 2.

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Entre el 3% y el 10% de los embarazos se complican por diabetes.

Epidemiología En los últimos años la diabetes mellitus se ha convertido en una epidemia tendiente a convertirse en pandemia; el número de individuos afectados por la condición está estimado en 171 millones a nivel mundial y se espera que esta cifra se duplique para el 2030, de este porcentaje se estima que el 5% se trate de diabetes gestacional, lo que hace un número impresionante. Por lo anterior, no es de extrañar que aproximadamente entre el 3% y el 10% de los embarazos se compliquen por esta enfermedad.

Factores de riesgo • Historia familiar de diabetes en pariente en primera línea de consanguinidad. • Antecedente de parto con producto macrosómico. • Historia de mortinato. • Muerte neonatal inexplicada. • Antecedente de recién nacido con anomalías congénitas. • Prematurez. • Preeclampsia en multípara. • Parto previo traumático con daño neurológico. • Historia reproductiva pobre: abortos a repetición (más de 3). • Infecciones mucocutáneas recurrentes. • Pielonefrítis a repetición. • Diabetes gestacional previa. • Factores de riesgo cardiovascular: obesidad, HTA, hiperlipidemias. • Hidramnios. • Edad materna mayor de 35 años. 4

• Alteraciones tiroideas. • Origen en grupo étnico con alta prevalencia de diabetes. • Enfermedad periodontal.

tendencia a la hipoglucemia en ayuno con disminución consecuente de los niveles de insulina circulante (hipoinsulinemia); también se presenta disminución de aminoácidos por transporte activo de los mismos a través de la placenta y, por último ocurre lipólisis acelerada

• Síndrome de ovario poliquístico 3.

especialmente durante el ayuno generando mayor riesgo de cetosis. En la segunda mitad del embarazo las

Perspectiva histórica

demandas metabólicas van en aumento por el rápido crecimiento fetal. Ocurre incremento de

Antes del siglo XX, la diabetes aumentaba en

factores placentarios y fetales que presentan

gran medida los índices de mortalidad materna

resistencia a la acción de la insulina como el

y perinatal. Con el descubrimiento de la

lactógeno placentario que alcanza su pico de

insulina en 1922 (Banting y Best), el desenlace

producción hacia la semana 24 y puede

fatal de esta enfermedad se consideró sería

aumentar hasta 1000 veces más que la

cosa del pasado.

hormona de crecimiento (con la que está

Es imperativo mencionar también los estudios

relacionada). El lactógeno es un antagonista periférico de la acción de la insulina.

de Priscilla White desde 1939, cuando consiguió tratar exitosamente 245 gestantes con diabetes

También hay niveles en aumento de esteroides

mellitus, marcando la pauta para el manejo de

como cortisol, progesterona y estrógenos.

la enfermedad .

Otros factores incluyen prolactina, mayor

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degradación de insulina por el riñón y mayor actividad de insulinasa placentaria. Por el

Fisiopatología La gestación es un estado hipercatabólico en la medida que soporta adecuadamente el desarrollo fetal, a través de una serie de

incremento de los niveles de factores de contrarregulación a la acción de la insulina, característicos de la segunda mitad del embarazo, es más probable el desarrollo y diagnóstico de la diabetes en esta etapa.

adaptaciones metabólicas. El embarazo es

Ya en el tercer trimestre se observa resistencia

además un estado diabetogénico, ya que un

a la insulina, hiperinsulinemia y tendencia a la

sinnúmero de hormonas necesarias para su

hipoglucemia en ayuno con hiperglucemia

curso y sostenimiento antagonizan la acción de

postprandial.

la insulina. En condiciones normales hay hipersecreción En el inicio del embarazo las demandas de

insulínica que compensa la resistencia provocada

glucosa del feto en desarrollo son de 5-6 mg/ 

por todos los factores mencionados y permite

Kg/min, lo que lleva a que la madre presente

el funcionamiento metabólico normal, pero en 5

El embarazo es potencialmente un estado “diabetogénico”.

las gestantes con capacidad de respuesta insulínica disminuida se desencadenará consecuentemente hiperglucemia (diabetes gestacional). En consecuencia el aumento de la glucosa circulante y los picos de hiperglucemia postprandiales aumentan los niveles de glucosa disponibles para el desarrollo fetal, lo que puede dar lugar a gran número de complicaciones, de ahí la importancia del control metabólico estricto que evita los picos postprandiales de hiperglucemia. Aunque los factores mencionados son desencadenantes de la DMG, es importante tener en cuenta los factores causales de índole genético. La herencia autosómica dominante tiene papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad 5.

Diagnóstico La diabetes gestacional se define como cualquier grado de alteración en la tolerancia a la glucosa que inicie o sea reconocida por primera vez durante la gestación 1. Esto implica que diabetes preexistente no diagnosticada sea reconocida y clasificada como diabetes gestacional, en últimas la diferenciación será posible en el puerperio por la persistencia de la afección. Actualmente el tamizaje para diabetes gestacional se enfoca en el grupo de gestantes con mayor riesgo para diabetes y se omite en aquellas con riesgo bajo 6. Población de riesgo bajo:

1. Edad menor de 25 años. 2. IMC normal (< de 25). 3. Sin parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes. 4. Grupos étnicos con baja prevalencia de diabetes.

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Los latinos tenemos etnicidad de alto riesgo para diabetes. Se debe realizar tamizaje para diabetes mellitus gestacional en todas nuestras gestantes. La prueba de O’Sullivan es el test vigente para tamizaje aunque existe una nueva propuesta.

Población de alto riesgo:

1. Mayores de 25 años. 2. Etnicidad con alta prevalencia de diabetes (indios americanos, afrodescendientes, asiáticos e hispanos). 3. Sobrepeso (IMC > de 25). 4. Parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes. Test de O’Sullivan El test de O’Sullivan es la prueba de tamizaje más empleada; se realiza suministrando una carga de 50 g de glucosa a la gestante, no requiere ayuno mayor de 2 horas, y midiendo la glucemia 1 hora después. Se acepta como valor límite 140 mg/dl, valores superiores hacen mandatorio la realización de curva de tolerancia oral a la glucosa, con carga de 75 o 100 g. Resultados de 200 mg en adelante hacen innecesaria la CTOG para confirmar el diagnóstico.

Curva de tolerancia oral a la glucosa Para la realización de la curva es necesario guardar ayuno previo por 12 horas. La asociación americana de diabetes avala la realización de la prueba bien sea con carga de 100 o 75 g, con esta última se omite la tercera muestra. Dos valores superiores o iguales permiten el diagnóstico de diabetes, un valor igual o superior hace recomendable realizar una segunda curva cuatro semanas después 7. Los valores límite que se aceptan en la actualidad son los de Carpenter y Coustan11(tabla 1). Los grupos de estudio de la asociación internacional de diabetes y embarazo (IADPSG), recomiendan basados en múltiples estudios, un nuevo protocolo de diagnóstico para ampliar la captación de pacientes con alteraciones en el metabolismo de los car bohidratos.

Fuente. Elaboración propia.

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Clasificación de la diabetes mellitus gestacional Tradicionalmente se ha empleado la clasificación pronostica de Priscilla White12, basada en la

Clase H. Enfermedad coronaria clínicamente evidente. Clase T. Trasplante renal previo. Respuesta fetal a la diabetes

edad de inicio, tiempo de evolución y

El control metabólico inadecuado produce una

complicaciones de la enfermedad. Esta

serie de alteraciones que van desde cambios

clasificación fue modificada por Freinkel en

mínimos sin implicaciones morfológicas, hasta

1985, y ahora adaptada a los criterios de

graves alteraciones morfológicas del desarrollo

Carpenter y Coustan 8.

fetal (embriopatía) y/o hiperplasia celular

Clase A. Diabetes gestacional. A1: glucemia en ayunas normal: < a 95 mg/dl. Manejo dietético. A2:  glucemia en ayunas anormal: 95–129 mg/  dl, sugiere anormalidad más severa, requiere control dietético más estricto y en algunos casos terapia con insulina. Clase B.  Glucemia en ayunas mayor de 130 mg/dl. Deterioro más profundo del metabolismo de los carbohidratos. Requiere insulinoterapia. B1: si el diagnóstico se hace por primera vez.

(macrosomía, cardiomiopatía hipertrófica). • Aborto. Las tasas de aborto están aumentadas cuando el control glucémico es pobre. El riesgo es proporcional a la variación glucémica. • Mortinatos.  La muerte fetal tardía es el resultado perinatal potencial en gestaciones diabéticas con pobre control metabólico o sin tratamiento. • Polihidramnios. Afecta casi el 18% de los embarazos complicados por diabetes. Se da probablemente por una alteración en el equilibrio isoosmótico materno fetal.

B2:  inicio después de los 20 años y su evolución es menor a los 10 años, persistencia entre los embarazos.

• Embriopatía.  Se postulan como posibles causas: hiperglucemia, subproductos metabólicos como betahidroxibutirato,

Clase C.  Aparición entre los 10 y 19 años o evolución de 10 a 19 años. Clase D.  Aparición antes de los 10 años y/o evolución mayor de 20 años, asociada a retinopatía y/o HTA, no preeclampsia. Clase R.  Asociada a retinopatía.Clase F. Nefropatía con proteinuria que exceda 500 mg/dl. Clase FR. Coexisten clase R y F.

hipoglucemia, inhibidores de la somatomedina, radicales libres de oxígeno y predisposición genética. • Malformaciones fetales.  A pesar del tratamiento dietético y farmacológico y del control metabólico estricto que disminuyen la morbilidad y la mortalidad perinatal (40-50% en la década de los 40, al 5% en los 70 y a menos de 1% en la actualidad en ciertos

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centros de tercer nivel), las malformaciones persisten como causa principal. Ocurren en 4-

Morbilidad neonatal

11% de las gestaciones en ausencia de control

• Hipoglucemia. Definida como la glucemia

metabólico preconcepcional (2 a 3 veces más

menor 47 mg/dl en las primeras 12 horas

que en embarazos normales).

de vida. El riesgo aumenta en gestantes

Las malformaciones en los fetos de madres diabéticas no siguen un patrón específico. Se agrupan así:

Cardiovasculares.  Transposición de grandes vasos, defectos del septum auricular y ventricular. Neurológicas. Anencefalia, defectos del cierre del tubo neural. Renales.  Agenesia renal, riñón poliquístico, duplicación ureteral.

con pobre control. Ocurre básicamente por la supresión del suministro energético que se da súbitamente tras la ligadura del cordón. Los islotes de Langerhans mantienen su actividad de hipersecreción insulínica de forma regular siendo esta la principal causa de la complicación ya que el recién nacido no es capaz de recurrir a la gluconeogénesis. • Síndrome de dificultad respiratoria. Debido a la interferencia de la hiperinsulinemia en la producción pulmonar de surfactante, lo

Gastrointestinales. Síndrome del colon izquierdo pequeño, situs inverso, atresia rectal o anal.

que predispone al desarrollo del síndrome

Esqueléticas. Polidactilia, sindactilia, síndrome de regresión caudal.

gracias al control metabólico, programación

Macrosomía fetal.  Definida como peso al nacer de 4000 g en adelante, con peso corporal por encima del percentil 90. El aumento de peso fetal se produce por una captación exagerada de glucosa, que aumenta los niveles de insulina; ésta por su efecto anabólico lleva al aumento de depósitos de tejido graso. Es una de las principales causas de distocias del trabajo de parto.

de membrana hialina. Su incidencia ha disminuido dramáticamente (de 31% a 3%) del parto, introducción de pruebas de madurez pulmonar fetal y reanimación neonatal. • Cardiomiopatía hipertrófica. En recién nacidos macrosómicos y pletóricos, de madres con mal control metabólico se puede presentar hipertrofia del miocardio e hipertrofia septal asimétrica significativa, con cianosis y signos de falla. Suele resolver entre los 3 y 6 meses.

Trauma intraparto.  Distocia de hombros (incidencia aumentada 2 a 4 veces más con relación a gestantes no diabéticas), ocasiona: lesión de plexo braquial, parálisis facial, cefalohematoma, fracturas de extremidades y traumatismo de vísceras abdominales 9.

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Fuente. Elaboración propia.

Pautas de tratamiento El tratamiento de las gestantes diabéticas está encaminado a lograr un estado metabólico similar al de una paciente no diabética (glucemia en ayunas menor de 95 mg/dl, 1 y 2 horas postprandial menor de 140 y 120 mg/dl respectivamente), evitar la prematurez iatrogénica, mantener el bienestar fetal y eliminar las complicaciones maternas. El manejo requiere equipo multidisciplinario que incluye: obstetra, internista, nutricionista y neonatólogo, especialmente a partir de la clase B. El plan terapéutico debe incluir fundamentalmente la educación de la paciente y su familia sobre los diferentes aspectos de la enfermedad y su tratamiento, dieta, insulinoterapia, ejercicio, reconocimiento y manejo de las complicaciones. El enfoque inicial en el manejo de la diabetes gestacional debe estar centrado en la supresión de los picos de hiperglucemia postprandial, ya que son los responsables de las diversas formas de morbilidad fetal y neonatal. El abordaje inicial de las pacientes después del diagnóstico se hace mediante un control prenatal estricto. Aunque el plan terapéutico debe individualizarse, se presentan algunas pautas generales 9:

Clase A. Idealmente control preconcepcional para alcanzar normoglucemia previo a la concepción. • Consultas prenatales cada 15 días hasta la semana 24-26, luego semanales. • Solicitar glucemia en ayuno y 2 horas postprandial semanalmente. • Paraclínicos habituales.

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• Seguimiento ecográfico: primera evaluación

Las mujeres con diabetes gestacional deberían

al establecer el diagnóstico, controles

ser estimuladas a caminar 1.5 a 3 kilómetros al

cada 4 a 6 semanas.

menos tres veces por semana si es posible.

• Pruebas de bienestar fetal: perfil biofísico,

Terapia médica nutricional: es posible a

monitoreo fetal electrónico sin estrés (NTS)

excepción de las pacientes con DM tipo 1, que

cada semana a partir de la 34.

en la diabetes gestacional se alcance control

• Doppler de circulación materna y fetal.

Clase B en adelante • Consulta cada 15 días y a partir de las semana 24 a 26 cada semana.

glucémico únicamente con un seguimiento estricto y con cambios dietarios y físicos. El tratamiento dietario óptimo comienza con un cambio a estilos de vida saludable; respecto a los alimentos se hace especial énfasis en el control de la cantidad de carbohidratos

• Glucemia en ayunas y 2 horas postprandial 3

presentes y el control de monitoreo diario de

veces por semana. Durante la hospitalización

glucometrías, control de cetonuria y de la

se recomienda por lo menos 5 veces al día

ganancia de peso. No se recomienda, aun si

en la paciente estable y 7 en la inestable.

hay sobrepeso, la pérdida de éste durante la

• HbA1C cada 6 semanas. • Examen oftalmológico.

gestación5. Para minimizar el riesgo de macrosomía, la terapia nutricional debería estar enfocada en la

• Citoquímico de orina cada 4 semanas.

prevención de la hiperglucemia postprandial.

• Pruebas de función renal.

Insulinoterapia

• Pruebas de bienestar fetal.

La terapia con insulina es esencial para restablecer un medio metabólico próximo al

Medidas generales Ejercicio:  es benéfico para mejorar el control de la glucemia como resultado de una mayor sensibilidad a la insulina, ocasiona: • Disminución de la grasa intrabdominal.

fisiológico y así, reducir la morbilidad y mortalidad perinatal disminuyendo la incidencia de malformaciones, macrosomía y complicaciones asociadas, hipoglucemia neonatal y enfermedad de membrana hialina. Los niveles de HbA1c entre 4-6% mejoran el

• Aumento de transportadores de glucosa

pronóstico y los resultados perinatales de la

sensibles a la insulina en el músculo liso

DMG. Por esta razón la insulinoterapia, en los

GLUT-4.

casos en los que el manejo dietético no es suficiente, se hace necesaria.

• Aumento de la perfusión a tejidos sensibles a la insulina. • Menores concentraciones de ácidos

Indicaciones para insulinoterapia 10: Pacientes diabéticas tipo 1 y 2.

grasos libres. 11

• Entre las diabéticas gestacionales: las de las clases A2 y B. • Paciente con glucemia en ayunas mayor de 95 mg/d y glucemias mayores de 140 mg y 120 mg a la hora y dos horas postprandiales respectivamente, por lo menos en dos ocasiones con intervalo de dos semanas. • Otras: edad mayor de 35 años, antecedente de mortinato e insulinoterapia en gestación previa.

Pautas de insulinoterapia: • La insulina se debe aplicar entre media y una hora antes de las comidas. • Si la glucemia en ayunas está en el rango de 100-120 mg/dl y las glucemias postprandiales son menores de 200 mg se puede iniciar con una dosis matutina de insulina NPH 0.3 a 0.4 UI por Kg de peso ideal, aumentando a 0.7 UI en pacientes obesas. • Si la glucemia en ayunas es mayor de 120 mg y las postprandriales mayores de 200 mg, la paciente debe ser manejada con un régimen multicomponente como los empleados en pacientes con diabetes pregestacional. El régimen insulínico debe semejar la secreción normal de insulina basal continua durante 24 horas y asegurar niveles incrementados después de las comidas. El primer requisito se logra con dosis fraccionadas de NPH en la mañana y la noche o cada 8 horas, o con análogos de acción larga (glargina) cada 24 horas. El segundo suministrando insulina cristalina o análogos (lispro o aspart) antes del desayuno y comida y en algunas pacientes antes del almuerzo también.

Insulinas de acción rápida: Se utilizan dos tipos seguros en el embarazo: cristalina y análogos de acción rápida (lispro y aspart), la insulina lispro disminuye la HbA1c, no pasa la barrera placentaria y mejora el pico postprandial de glucosa. La aspart disminuye la hipoglucemia nocturna. Su aplicación está indicada previo a cada comida del día.

Fuente. Tomada de N ENGL J MED 352; 2 WWW.NEJM.ORG JANUARY 13, 2005.

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Insulinas de acción intermedia: La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) ofrece mayor seguridad en el embarazo, alcanza un pico de acción entre 4 y 12 horas, con duración de acción hasta de 26 horas, por el tiempo en el que alcanza el pico de acción se recomienda su aplicación cada 8 horas. Las dosis dependerán de la edad gestacional para alcanzar un control glucémico óptimo. Jovanovic desarrolló un algoritmo para calcular según edad gestacional los requerimientos 1: Total de U/día = peso (kg) * k K es una constante según la edad gestacional: • 0-12 semanas: 0.7 U/kg/día. • 13-28 semanas: 0.8 U/kg/día. • 29-34 semanas: 0.9 U/kg/día. • 35-40 semanas: 1 U/kg/día. El control metabólico se debe realizar como mínimo 8 veces al día: glucometría antes de cada comida, 1 hora postprandial, al acostarse y la última a la mitad de la noche (tabla 4-5).

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Autor: Dr. Luis Edilberto Herrera Septiembre 2013

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