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Volumen 18 (Supl. 1)
Febrero 2017
Estándares para la atención médica de la diabetes American Diabetes Association
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Suplemento en español
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Edición en inglés © 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017 Diabetes Care 2017;40(suppl 1):s1-s132. Traducido con autorización Este artículo ha sido reproducido con autorización de Diabetes Care. © 2017 American Diabetes Association (ADA). La ADA no es responsable por la exactitud de la traducción del inglés al español. Edición en español © 2017 Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en Salud
Traducción: Adriana Oklander Coordinación editorial: Gastón Rodríguez Composición: I & M S.A.
[email protected] Publicidad y distribución: Gemma Arribas:
[email protected] Corrección:
[email protected]
Impreso en abril de 2017 en Madrid, España
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January 2017 Volume 40, Supplement 1
[T]he simple word Care may suffice to express [the journal’s] philosophical mission. The new journal is designed to promote better patient care by serving the expanded needs of all health professionals committed to the care of patients with diabetes. As such, the American Diabetes Association views Diabetes Care as a reaffirmation of Francis Weld Peabody’s contention that “the secret of the care of the patient is in caring for the patient.” —Norbert Freinkel, Diabetes Care, January-February 1978 EDITOR IN CHIEF
William T. Cefalu, MD ASSOCIATE EDITORS
EDITORIAL BOARD
George Bakris, MD Lawrence Blonde, MD, FACP Andrew J.M. Boulton, MD David D’Alessio, MD Mary de Groot, PhD Eddie L. Greene, MD Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Steven E. Kahn, MB, ChB Derek LeRoith, MD, PhD Robert G. Moses, MD Stephen Rich, PhD Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD William V. Tamborlane, MD Katie Weinger, EdD, RN Judith Wylie-Rosett, EdD, RD
Nicola Abate, MD Vanita R. Aroda, MD Geremia Bolli, MD John B. Buse, MD, PhD Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA Kenneth Cusi, MD, FACP, FACE Paresh Dandona, MD, PhD J. Hans DeVries, MD, PhD Ele Ferrannini, MD Franco Folli, MD, PhD Meredith A. Hawkins, MD, MS Richard Hellman, MD Norbett Hermanns, PhD, MSc George S. Jeha, MD Irl B. Hirsch, MD, MACP Lee M. Kaplan, MD, PhD M. Sue Kirkman, MD Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS Harold David McIntyre, MD, FRACP AMERICAN DIABETES ASSOCIATION OFFICERS CHAIR OF THE BOARD
David A. DeMarco, PhD PRESIDENT, MEDICINE & SCIENCE
Alvin C. Powers, MD PRESIDENT, HEALTH CARE & EDUCATION
Brenda Montgomery, RN, MSHS, CDE SECRETARY/TREASURER
Umesh Verma CHIEF EXECUTIVE OFFICER
Kevin L. Hagan
The mission of the American Diabetes Association is to prevent and cure diabetes and to improve the lives of all people affected by diabetes.
Maureen Monaghan, PhD, CDE Kristen J. Nadeau, MD, MS Kwame Osei, MD Kevin A. Peterson, MD, MPH, FRCS(Ed), FAAFP Jonathan Q. Purnell, MD Peter Reaven, MD Ravi Retnakaran, MD, MSc, FRCPC Helena Wachslicht Rodbard, MD Elizabeth Seaquist, MD Guntram Schernthaner, MD David J. Schneider, MD Norbert Stefan, MD Jan S. Ulbrecht, MB, BS Joseph Wolfsdorf, MD, BCh Tien Yin Wong, MBBS, FRCSE, FRANZCO, MPH, PhD Bernard Zinman, CM, MD, FRCPC, FACP
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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PERSONNEL AND CONTACTS VICE PRESIDENT, PUBLISHER
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Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Estándares para la atención médica de la diabetes 2017 S1
Introducción
S3
Comité de práctica profesional
S4
Estándares para la atención médica de la diabetes 2017: Resumen de revisiones
S6
S11
1. Promover la salud y reducir las diparidades en las poblaciones Diabetes y salud de la población Personalizar el tratamiento para reducir las desigualdades 2. Clasificación y diagnóstico de diabetes Clasificación Estudios diagnósticos para la diabetes Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes mellitus gestacional Síndromes de diabetes monogénica Diabetes relacionada con la fibrosis quística Diabetes mellitus postrasplante
S25
3. Evaluación médica exhaustiva y evaluación de enfermedades comórbidas Atención en colaboración centrada en el paciente Evaluación médica exhaustiva Evaluación de enfermedades asociadas
S33
4. Intervenciones sobre los hábitos de vida Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes Tratamiento dietético Actividad física Abandono del tabaquismo: Tabaco y cigarrillos electrónicos Problemas psicosociales
S44
5. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 Intervenciones sobre los hábitos de vida Intervenciones farmacológicas Prevención de la enfermedad cardiovascular Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
S48
6. Objetivos glucémicos Evaluación del control de la glucemia Análisis de A1C Objetivos de A1C Hipoglucemia Enfermedad intercurrente
S57
7. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Evaluación Dieta, actividad física y tratamiento de la conducta Farmacoterapia Cirugía metabólica
S64
8. Abordajes farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Tratamiento farmacológico para la diabetes tipo 1 Tratamiento farmacológico para la diabetes tipo 2
S76
9. Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo Hipertensión/control de la presión arterial Control de lípidos Agentes antiplaquetarios Enfermedad coronaria
S89
10. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies Nefropatía diabética Retinopatía diabética Neuropatía Cuidado de los pies
S100
11. Adultos mayores Función neurocognitiva Hipoglucemia Objetivos del tratamiento Tratamiento farmacológico Tratamiento en centros de enfermería especializada y geriátricos Atención al final de la vida
S106
12. Niños y adolescentes Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Transición de la atención pediátrica a la adulta
S115
13. Tratamiento de la diabetes en el embarazo Diabetes en el embarazo Asesoramiento previo a la concepción Objetivos glucémicos en el embarazo Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional Tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 preexistentes en el embarazo Atención posparto Embarazo y consideraciones sobre fármacos
S121
14. Atención de la diabetes en el hospital Normas para la atención en el hospital Objetivos glucémicos en pacientes hospitalizados Monitorización de la glucemia a la cabecera del paciente Agentes antihiperglucémicos en pacientes hospitalizados Hipoglucemia Tratamiento médico dietético en el hospital Autocontrol en el hospital Normas para situaciones especiales Transición del contexto de atención aguda Prevenir ingresos y nuevas hospitalizaciones
S129
15. En defensa de los pacientes con diabetes Declaraciones de postura para la defensa de los pacientes con diabetes
S131
Declaración del Comité de Práctica Profesional
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Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
S1
INTRODUCCIÓN
Introducción Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1-S2 | DOI: 10.2337/dc17-S001 La diabetes es una enfermedad crónica compleja que requiere asistencia médica continua y estrategias para reducir múltiples factores de riesgo más allá del control glucémico. La educación de autocontrol constante y el apoyo a los pacientes son fundamentales para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe gran cantidad de pruebas que apoyan diferentes intervenciones para mejorar la evolución de la diabetes. Los “Estándares para la atención médica de la diabetes” de la American Diabetes Association (ADA), denominados “Estándares para la atención”, buscan proporcionar a médicos, pacientes, investigadores, pagadores y demás personas interesadas los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos terapéuticos generales y las herramientas para evaluar la calidad del tratamiento. Estas recomendaciones no pretenden sustituir el criterio clínico y se deben aplicar en el contexto de una atención clínica excelente, con ajustes para las preferencias individuales, las enfermedades asociadas y otros factores relacionados con el paciente. Para una información más detallada acerca del tratamiento de la diabetes, véase Tratamiento médico de la diabetes tipo 1 (1) y Tratamiento médico de la diabetes tipo 2 (2). Las recomendaciones incluidas son medidas de detección e intervenciones de tipo diagnóstico y terapéutico de los que se sabe, o se cree, que mejoran la evolución de la salud de los enfermos de diabetes. Se ha mostrado que muchas de estas intervenciones presentan una buena relación costeefectividad (3). La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los estándares de atención para garantizar que los clínicos, los planes de salud y los legisladores puedan seguir basándose en ellos como las recomendaciones más autorizadas y actualizadas para la atención de la diabetes.
ESTÁNDARES, DECLARACIONES E INFORMES DE LA ADA La ADA ha participado activamente en el desarrollo y la difusión de los estándares, las recomendaciones y los documentos relacionados con la atención de la diabetes durante más de 25 años. Las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica se consideran recursos importantes para los profesionales médicos que atienden a personas con diabetes. Los Estándares para la atención, las declaraciones de postura y los informes científicos de la ADA se someten a un proceso de revisión formal por parte del Comité de práctica profesional (CPP) y el Comité ejecutivo del directorio. Los lectores que deseen realizar comentarios sobre los Estándares para la atención 2017 pueden hacerlo en http://professional. diabetes.org/SOC. Estándares de atención Estándares para la atención: declaración de postura de la ADA que proporciona recomendaciones clave para la práctica clínica. El CPP realiza búsquedas exhaustivas y actualiza los Estándares para la atención en forma anual, basado en la calidad de la nueva evidencia. Declaración de postura de la ADA Una declaración de postura es un punto de vista o una convicción de la ADA que contiene recomendaciones clínicas o para la investigación. Se publican declaraciones de postura sobre cuestiones científicas o médicas relacionadas con la diabetes. Se publican en revistas de la ADA y en otras publicaciones científico/médicas. Típicamente, las declaraciones de postura de la ADA se basan en una revisión sistemática o de otro tipo de la bibliografía publicada. Las declaraciones de postura se someten a un proceso de revisión formal. Se actualizan cada cinco años o según sea necesario.
Declaración científica de la ADA Una declaración científica es un punto de vista o una convicción oficial de la ADA y que puede contener o no recomendaciones clínicas o para la investigación. Las declaraciones científicas contienen sinopsis especializadas de un tema relacionado con la diabetes. Los informes de los grupos de trabajo pertenecen a esta categoría. Las declaraciones científicas se publican en las revistas de la ADA y en otras publicaciones científico/médicas, según corresponda. Las declaraciones científicas se someten a un proceso de revisión formal. Informe de consenso Un informe de consenso contiene un examen exhaustivo por parte de un panel de expertos (es decir, un panel de consenso) de una cuestión científica o médica relacionada con la diabetes. Un informe de consenso no es una postura de la ADA y sólo representa la opinión de expertos. La categoría también puede incluir informes de grupos de trabajo y de comités de expertos. La necesidad de un informe de consenso surge cuando los clínicos o los científicos necesitan orientación sobre un tema para el cual la evidencia es contradictoria o incompleta. Se lo desarrolla después de una conferencia de consenso, donde el tema polémico se analiza en forma exhaustiva. El informe representa el análisis colectivo, la evaluación y la opinión del panel en ese punto temporal, basado en parte en las actas de la conferencia. Un informe de consenso no se somete a un proceso de revisión formal por parte de la ADA. CALIFICACIÓN DE LOS DATOS CIENTÍFICOS Desde que la ADA comenzó a publicar sus recomendaciones para la práctica, ha habido una evolución considerable en la evaluación de los datos científicos y en el desarrollo de recomendaciones científico-
Los “Estándares para la atención médica de la diabetes” fueron aprobados originalmente en 1988. Última revisión: diciembre de 2016. © 2017 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. En http://www.diabetesjournals.org/content/license se puede consultar más información.
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S2
Diabetes Care, edición en español • Volumen 17, Suplemento 1, febrero de 2017
Introducción
Tabla 1—Sistema de calificación de la evidencia utilizado en los “Estándares para la atención médica de la diabetes” Categoría del dato
Descripción
A
Evidencia clara procedente de estudios de asignación aleatoria y controlados (EAC) realizados correctamente, con potencia suficiente y generalizables, como: • Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos incluyeron la estimación de la calidad Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford Evidencia apoyada por EAC realizados correctamente y con potencia suficiente, que incluyan: • Evidencia procedente de estudios bien realizados en una o más instituciones • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos incluyeron la estimación de la calidad
B
Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente • Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados correctamente o de registros • Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados correctamente Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente
C
Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados • Evidencia de ensayos clínicos de asignación aleatoria con uno o más defectos metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos menores que pueden invalidar los resultados • Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles históricos) • Evidencia de series de casos o informes de casos Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones
E
Consenso de expertos o experiencia clínica
estadísticas. En 2002, la ADA desarrolló un sistema de clasificación para calificar la calidad de los datos científicos que respaldan las recomendaciones de la ADA para todas sus declaraciones de posturas nuevas y revisadas. Un análisis reciente de los datos citados en los Estándares para la atención observó una mejoría constante de la calidad en la última década. Por primera vez, los Estándares para la atención de 2014 contaron con un nivel de evidencia A o B para la mayoría de las recomendaciones resaltadas con viñetas (4). Para clarificar y codificar las
pruebas en las que se basan las recomendaciones, se utilizó un sistema de clasificación (Tabla 1) creado por la ADA, que se adaptó a los métodos actuales. Las recomendaciones de la ADA reciben la calificación A, B o C, según la calidad de los datos. La opinión de los expertos, E, es una categoría separada de las recomendaciones en las cuales no hay datos de ensayos clínicos, en las cuales hay recomendaciones que pueden ser impracticables o en las cuales hay evidencia contradictoria. Las recomendaciones con una calificación A se basan en ensayos clí-
nicos grandes y bien diseñados, o en metanálisis bien realizados. En general, estas recomendaciones presentan la probabilidad más alta de mejorar los resultados cuando se las aplica a la población para la cual resultan apropiadas. Las recomendaciones con menores niveles de evidencia pueden ser igualmente importantes, pero no están tan bien respaldadas. Por supuesto que los datos sólo son un componente de las decisiones clínicas. Los médicos atienden a pacientes, no a poblaciones; las recomendaciones siempre se deben interpretar teniendo en cuenta al paciente individual. Las circunstancias particulares, como las enfermedades asociadas y coexistentes, la edad, la educación, la discapacidad y, sobre todo, los valores y preferencias de los pacientes, se deben tener en cuenta y pueden llevar a distintas metas y estrategias terapéuticas. Además, las jerarquías de los datos convencionales, como la adaptada por la ADA, pueden omitir matices importantes en la atención de la diabetes. Por ejemplo, si bien existen datos excelentes de ensayos clínicos que avalan la importancia de alcanzar el control de múltiples factores de riesgo, la manera óptima de llegar a este resultado no está tan clara. Es difícil evaluar cada componente de una intervención tan compleja. Referencias bibliográficas 1. American Diabetes Association. Medical Management of Type 1 Diabetes. 6th ed. Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012 2. American Diabetes Association. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th ed. Burant CF, Young LA, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012 3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010;33:1872-1894 4. Grant RW, Kirkman MS. Trends in the evidence level for the American Diabetes Association’s “Standards of Medical Care in Diabetes” from 2005 to 2014. Diabetes Care 2015;38:6-8
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S3
Comité de Práctica Profesional Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S3 | DOI: 10.2337/dc17-S002 El Comité de práctica profesional (CPP) de la American Diabetes Association (ADA) es responsable de la declaración de postura “Estándares para la atención médica en la diabetes”, aquí mencionada como “Estándares para la atención”. El CPP es un comité de expertos multidisciplinario formado por médicos, educadores en diabetes, dietistas matriculados y otros profesionales con experiencia en diversos campos, como endocrinología adulta y pediátrica, epidemiología, salud pública, investigación sobre lípidos, hipertensión, planificación prenatal y atención durante el embarazo. La designación para el CPP se basa en la excelencia en la práctica clínica y en la investigación. Si bien la función primaria del CPP es revisar y actualizar los Estándares para la atención, también lo es supervisar las revisiones de las Declaraciones de postura y las Declaraciones científicas de la ADA. La ADA cumple con las Normas del Instituto de Medicina para Desarrollar Recomendaciones Confiables para la Práctica Clínica. Se exige que todos los miembros del CPP revelen posibles conflictos de interés con la industria o con otras organizaciones relevantes. Esta información se analiza al comienzo de cada reunión de revisión de los Estándares para la atención. Los miembros del comité, su empleador y los conflictos de interés informados se mencionan en la tabla “Declaración del comité de práctica profesional” (véase pág. S131).
Para la revisión actual, los miembros del CPP realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para encontrar estudios en humanos relacionados con cada sección y publicados desde el 1 de enero de 2016. Las recomendaciones fueron revisadas según los nuevos datos o, en algunos casos, con el objetivo de aclarar la recomendación anterior o de expresarla con más fuerza de modo que coincida con la fortaleza del dato. En http://professional.diabetes.org/SOC se puede revisar una tabla que vincula los cambios en las recomendaciones con los nuevos datos. Como ocurre con todas las Declaraciones de postura, la de los Estándares para la atención fue aprobada por el Comité Ejecutivo del Directorio de la ADA, que incluye profesionales de la salud, científicos y legos. Para la revisión 2017 de los Estándares para la atención se contó con la valiosa opinión de la comunidad médica general. Los lectores que deseen realizar comentarios sobre los “Estándares para la atención médica de la diabetes 2017” pueden hacerlo en http://professional.diabetes.org/SOC. La ADA financia el desarrollo de los Estándares para la atención y de todas las declaraciones de postura de la ADA con sus fondos generales, y no utiliza la ayuda de la industria con este propósito. El CPP desea agradecer a los siguientes individuos que aportaron sus conocimientos para revisar el material o asesorar al comité: Conor J. Best, MD; William T. Cefalu, MD; Mary de Groot,
PhD; Gary D. Hack, DDS; Silvio E. Inzucchi, MD; Meghan Jardine, MS, MBA, RD, LD, CDE; Victor R. Lavis, MD; Mark E. Molitch, MD; Antoinette Moran, MD; Matt Petersen; Sean Petrie; Louis H. Philipson, MD, PhD; Margaret A. Powers, PhD, RD, CDE; Desmond Schatz, MD; Philip R. Schauer, MD; Sonali N. Thosani, MD, y Guillermo E. Umpierrez, MD.
Miembros del CPP William H. Herman, MD, MPH (Copresidente) Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP (Copresidente)* Andrea L. Cherrington, MD, MPH Donald R. Coustan, MD Ian de Boer, MD, MS Robert James Dudl, MD Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH* Suneil Koliwad, MD, PhD* Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, FASCP* Joseph Wolfsdorf, MB, BCh *Líderes de subgrupos Personal de la ADA Erika Gebel Berg, PhD (Correspondencia:
[email protected]) Sheri Colberg-Ochs, PhD Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, CPsychol Sacha Uelmen, RDN, CDE Robert E. Ratner, MD, FACP, FACE
© 2017 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto.
COMITÉ DE PRÁCTICA PROFESIONAL
Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
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Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
RESUMEN DE REVISIONES
S4
Estándares para la atención médica de la diabetes 2017: Resumen de revisiones Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S4-S5 | DOI: 10.2337/dc17-S003 CAMBIOS GENERALES Considerando la nueva declaración de postura de la American Diabetes Association (ADA) sobre la atención psicosocial en el tratamiento de la diabetes, los “Estándares para la atención médica de la diabetes”, mencionados como los “Estándares de atención”, se han actualizado para abordar cuestiones psicosociales en todos los aspectos de la atención, incluidos el autocontrol, la salud mental, la comunicación, las complicaciones, las enfermedades comórbidas y las consideraciones relacionadas con cada etapa de la vida. Si bien se han actualizado los niveles de evidencia para varias recomendaciones, estos cambios no se abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas han permanecido iguales. Los cambios en el nivel de evidencia, por ejemplo, de E a C, no se indican a continuación. Los Estándares para la atención 2017 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran las recomendaciones o reflejan nuevos datos, las siguientes revisiones más sustanciales. CAMBIOS EN LAS SECCIONES Sección 1. Promover la salud y reducir las desigualdades en las poblaciones Esta sección fue renombrada y ahora se centra en mejorar los resultados y en reducir las desigualdades en poblaciones con diabetes. Se añadieron recomendaciones destinadas a abordar el contexto social de los pacientes, como también a realizar las derivaciones a los recursos locales y brindar apoyo para el autocontrol. Sección 2. Clasificación y diagnóstico de diabetes Esta sección fue actualizada para incluir un nuevo consenso sobre la clasificación en estadios de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) y una discusión sobre un plan propuesto para unificar la clasificación de la diabetes centrado en la disfunción de las células ß y el estadio de la enfermedad, según lo indicado por el estado de la glucosa. Se añadieron términos para aclarar los estudios de detección y análisis de la diabetes.
Se describieron los métodos de detección, y se incluyó la Fig. 2.1 para proporcionar el ejemplo de un instrumento convalidado para detectar prediabetes y diabetes tipo 2 sin diagnóstico previo. Debido a datos recientes, dar a luz un bebé que pese 4 kg o más ya no se considera un factor de riesgo independiente para el desarrollo de prediabetes y diabetes tipo 2. Se añadió una sección que analiza datos recientes sobre detección de diabetes en consultas odontológicas. La recomendación de realizar estudios a mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar diabetes persistente se modificó de 6-12 semanas a 4-12 semanas después de parto, con el fin de permitir que el estudio se programe justo antes del control obstétrico posparto convencional. De este modo, los resultados se pueden conversar con la paciente en el momento de la consulta o se puede reprogramar el estudio en la consulta si la paciente no concurrió a realizarse el análisis. Se agregaron detalles adicionales a la sección sobre síndromes de diabetes monogénica, y también una nueva tabla (Tabla 2.7) que describe las formas más frecuentes de diabetes monogénica. Se sumó una nueva sección sobre diabetes mellitus postrasplante.
Sección 3. Evaluación médica exhaustiva y evaluación de enfermedades comórbidas Esta nueva sección, que incluye componentes de la sección de 2016 “Fundamentos de la atención y evaluación médica exhaustiva”, subraya la importancia de examinar las enfermedades comórbidas en el contexto de una evaluación médica exhaustiva centrada en el paciente. Se incluye una nueva discusión sobre los objetivos de la comunicación entre el médico y el paciente. Ahora los Estándares para la atención recomiendan que se evalúe el patrón y la duración del sueño como parte de la evaluación médica exhaustiva, sobre la base de nuevos datos que sugieren una relación entre calidad del sueño y control de la glucemia.
Ahora, una lista ampliada de cuadros comórbidos incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de ansiedad, depresión, trastornos alimenticios y enfermedades mentales graves.
Sección 4. Intervenciones sobre los hábitos de vida Esta sección, antes titulada “Fundamentos de la atención y evaluación médica exhaustiva”, se reorientó hacia las intervenciones sobre los hábitos de vida. La recomendación para el tratamiento dietético en personas a quienes se prescribió tratamiento flexible con insulina se actualizó para incluir el recuento de grasas y proteínas, además del de carbohidratos, en algunos pacientes, de modo de reflejar los datos que indican que estos factores dietéticos afectan la dosificación de la insulina y los niveles de glucosa en sangre. Sobre la base de nuevos datos que indican beneficios glucémicos, ahora los Estándares para la atención recomiendan que los lapsos prolongados en posición sentada se interrumpan cada 30 minutos con tandas breves de actividad física. Se agregó una recomendación para subrayar la importancia de los ejercicios de equilibrio y flexibilidad en adultos mayores. Una nueva sección y una tabla proporcionan información sobre situaciones que pueden justificar la derivación a un profesional de salud mental. Sección 5. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 Para ayudar a los profesionales a identificar a los pacientes que se beneficiarían con una tarea de prevención, se añadió un texto que subraya la importancia de realizar pruebas de detección de prediabetes usando un instrumento de evaluación o el examen de los factores de riesgo, y de realizar un estudio diagnóstico cuando corresponda. Para reflejar nuevos datos que muestran una asociación entre deficiencia de B12 y uso de metformina a largo plazo, se agregó la recomendación de considerar mediciones periódicas de niveles de B12 y suplementos según necesidad.
© 2017 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. En http://www.diabetesjournals.org/content/license se puede consultar más información.
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Sección 6. Objetivos glucémicos Sobre la base de las recomendaciones del Grupo internacional de estudio de la hipoglucemia (International Hypoglycaemia Study Group), ahora la hipoglucemia clínicamente significativa se define como glucosa percentilo 85, o peso >120% del peso ideal según la altura) Más dos de los siguientes factores de riesgo: • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado • Raza/etnia (nativos norteamericanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) • Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico peso bajo al nacer según la edad gestacional) • Antecedentes de madre con diabetes o DMG Edad al comienzo: 10 años de edad o al inicio de la pubertad, lo que ocurra primero Frecuencia: cada 3 años *Personas ≤18 años.
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por más de 23.000 embarazadas, demostró que el riesgo de evoluciones adversas maternas, fetales y neonatales aumentaba continuamente en función de la glucemia materna a las 24-28 semanas, incluso dentro de valores que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones no hubo un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios diagnósticos para la DMG. El diagnóstico de DMG (Tabla 2.6) se puede realizar con cualquiera de estas dos estrategias: 1. PTGO de 75 g “en un paso” o 2. Método “en dos pasos”, con una prueba de 50 g (sin ayuno) seguida por una PTGO de 100 g para aquellas con resultados positivos. Distintos criterios diagnósticos identifican diferentes magnitudes de hiperglucemia materna y de riesgo materno/fetal, lo que ha llevado a algunos expertos a debatir y a discrepar sobre las estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG.
Estrategia en un paso En los Estándares de atención de 2011 (50), la ADA recomendó por primera vez que todas las embarazadas sin diabetes conocida se sometiesen a una PTGO de 75 g a las
Clasificación y diagnóstico de la diabetes
24-28 semanas de gestación sobre la base de una recomendación de los Grupos de estudio de la IADPSG) (51). Los IADPSG definieron los puntos de corte diagnósticos de DMG como el promedio de los valores de glucosa plasmática en ayunas, a 1 h y a las 2 h en el estudio HAPO, donde las probabilidades de evoluciones adversas alcanzaron 1,75 veces las probabilidades estimadas de estas evoluciones en la media de los niveles de GP en ayunas, a 1 h y a 2 h de la población del estudio. Según se previó, esta estrategia en un paso aumentaría de manera significativa la incidencia de DMG (de 5-6% a 15-20%), sobre todo porque un solo valor anormal –y no dos– era suficiente para determinar el diagnóstico. La ADA reconoció que el aumento previsto en la incidencia de DMG tendría un impacto significativo sobre los costes y las necesidades de infraestructura médica, como también el potencial de “medicalizar” embarazos anteriormente clasificados como normales. De todos modos, la ADA recomendó estos cambios en los criterios diagnósticos con el propósito de optimizar los resultados gestacionales, porque estos criterios fueron los únicos basados en evoluciones del embarazo en lugar de criterios de valoración como el pronóstico de diabetes materna posterior. A partir de ensayos de intervención centrados en mujeres con menores niveles de
Tabla 2.6—Detección sistemática y diagnóstico de DMG Estrategia “en un paso” Realizar una PTOG de 75 g, con medición de la glucemia plasmática cuando el paciente está en ayunas y a 1 h y a las 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta. La PTGO se debe realizar por la mañana después de un ayuno nocturno de, al menos, 8 h. El diagnóstico de DMG se determina cuando se alcanza o se supera cualquiera de los siguientes valores de glucemia en ayunas: • En ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l) • 1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l) • 2 h: 153 mg/dl (8,5 mmol/l) Estrategia “en dos pasos” Paso 1: Realizar una PCG de 50 g (sin ayuno), con medición de la glucemia plasmática a 1 h a las 24-28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta. Si el nivel de glucosa plasmática medido 1 h después de la carga es ≥130 mg/dl, 135 mg/dl o 140 mg/dl* (7,2 mmol/l, 7,5 mmol/l o 7,8 mmol/l), efectuar una PTGO de 100 g. Paso 2: La PTGO de 100 g se debe realizar en ayunas. El diagnóstico de DMG se determina si se alcanzan o se superan al menos dos de los siguientes niveles de glucosa plasmática (medición en ayunas, 1 h, 2 h, 3 h después de la PTGO): Carpenter/Coustan (59) • En ayunas 95 mg/dl (5,3 mmol/l) •1h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) •2h 155 mg/dl (8,6 mmol/l) •3h 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
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NDDG (60) 105 mg/dl (5,8 mmol/l) 190 mg/dl (10,6 mmol/l) 165 mg/dl (9,2 mmol/l) 145 mg/dl (8,0 mmol/l)
NDDG, National Diabetes Data Group (Grupo nacional de datos de diabetes). *El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda 135 mg/dl (7,5 mmol/l) o 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Una revisión sistemática determinó que un límite de corte de 130 mg/dl (7,2 mmol/l) era más sensible pero menos específico que 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (55).
hiperglucemia que los identificados mediante criterios diagnósticos anteriores de DMG, se infieren los beneficios esperados para los bebés de estas madres. Estos ensayos encontraron beneficios modestos, como tasas reducidas de bebés grandes para la edad gestacional y preeclampsia (52,53). Es importante observar que el 8090% de las mujeres tratadas por DMG leve en dos ensayos controlados aleatorizados se pudieron tratar con modificación de los hábitos de vida solos. Los límites de corte de la glucosa en la PTGO en estos dos ensayos se superpusieron con los umbrales recomendados por los IADPSG, y en un ensayo (53), el umbral de la GP a las 2 h (140 mg/dl [7,8 mmol/l]) fue más bajo que el límite de corte recomendado por los IADPSG (153 mg/dl [8,5 mmol/l]). Hasta la fecha no se han publicado ensayos controlados aleatorizados sobre identificar y tratar la DMG usando los criterios de los IADPSG frente a los criterios más viejos. También faltan datos sobre cómo el tratamiento de niveles más bajos de hiperglucemia modifica el riesgo de la madre de tener diabetes tipo 2 en el futuro y el riesgo de obesidad, diabetes y otros trastornos metabólicos para el bebé. Se necesitan nuevos estudios clínicos bien diseñados para determinar la intensidad óptima del control y el tratamiento de mujeres con DMG diagnosticada mediante la estrategia “en un paso”.
Estrategia en dos pasos En 2013, los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos realizaron una conferencia de desarrollo de consenso con el fin de considerar criterios diagnósticos para diagnosticar DMG (54). El panel de 15 miembros contó con representantes de obstetricia/ginecología, medicina maternofetal, pediatría, investigación en diabetes, bioestadística y otros campos relacionados. El panel recomendó el método “en dos pasos” con una prueba de carga de glucosa (PCG) de 50 g a 1 h seguida por una PTGO de 100 g a las 3 h para aquellas con resultados positivos. Los límites de corte habitualmente utilizados para la PCG de 50 g a 1 h son 130, 135 y 140 mg/dl (7,2, 7,5 y 7,8 mmol/l). El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda 135 o 140 mg mgdl (45). Una revisión sistemática de la U.S. Preventive Services Task Force comparó los límites de corte de la PCG de 130 mg/dl (7,2 mmol/l) y 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (55). El límite de corte más alto proporcionó una sensibilidad del 70-88% y una especificidad del 69-89%, mientras que el límite de corte más bajo tuvo una sensibilidad del 88-99% y una es-
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pecificidad del 66-77%. Los datos con respecto a un límite de corte de 135 mg/dl son limitados. En cuanto a otros estudios de detección, la elección de un límite de corte se basa en el intercambio entre sensibilidad y especificidad. La aplicación de la A1C a las 24-28 semanas como prueba de detección para DMG no funciona tan bien como la PCG (56). Los principales factores citados en el proceso de decisión del panel de los NIH fueron la ausencia de datos de ensayos clínicos que muestren los beneficios de la estrategia “en un paso” y el potencial de consecuencias negativas de identificar a un gran grupo de mujeres con DMG, entre ellas la medicalización del embarazo con mayores costes y utilización de la atención médica. Además, la detección con una PCG de 50 g no requiere ayuno y, por ende, es más fácil de realizar para muchas mujeres. El tratamiento de un umbral más elevado de hipoglucemia materna, según lo identificado por el método “en dos pasos”, disminuye las tasas de macrosomía neonatal, bebés grandes para la edad gestacional (57) y distocia de hombros, sin aumentar los nacimientos pequeños para la edad gestacional. El ACOG actualizó sus recomendaciones en 2013 y respaldó el método “en dos pasos” (58). El ACOG recomienda cualquiera de dos conjuntos de umbrales diagnósticos para la PTGO de 100 g a las 3 h (59,60). Cada uno se basa en distintas conversiones matemáticas de los umbrales recomendados originalmente, que utilizaban sangre entera y métodos no enzimáticos para determinar la glucosa. Un análisis secundario reciente de datos de un ensayo clínico aleatorizado de identificación y tratamiento de DMG leve (61) demostró que el tratamiento era igualmente beneficioso en pacientes que sólo cumplían los umbrales más bajos (59) y en aquellos que sólo cumplían los más altos (60). Si se utiliza el método “en dos pasos”, parece ventajoso emplear los umbrales diagnósticos más bajos como se muestra en el paso 2 en la Tabla 2.6.
Consideraciones futuras Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos destacan el hecho de que existen datos para apoyar cada estrategia. Una estimación de la relación coste-beneficio que comparó las dos estrategias concluyó que el método “en un paso” tiene una buena relación coste-eficacia sólo si las pacientes con DMG reciben asesoramiento y atención posparto para prevenir la diabetes tipo 2 (62). Por lo tanto, la decisión de qué estrategia implementar se debe basar en los valores relativos adjudicados a facto-
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res que todavía faltan medirse (p. ej., disposición a cambiar la práctica sobre la base de estudios de correlación en lugar de resultados de ensayos de intervención, la infraestructura disponible y la importancia de las consideraciones sobre costes.). Ahora que se han adoptado los criterios de los IADPSG internacionalmente, surgieron nuevos datos que respaldan mejores evoluciones del embarazo con ahorro de costes (63), y pueden constituir el abordaje preferido. Los datos que comparan resultados poblacionales con el método “en un paso” frente a “en dos pasos” han sido contradictorios hasta la fecha (64,65). Además, los embarazos complicados por DMG según los criterios de los IADPSG, pero no reconocidos como tales, tienen evoluciones similares a los embarazos donde se diagnosticó DMG mediante los criterios más rigurosos en dos pasos (66,67). Todavía existe un fuerte consenso acerca de que establecer un método uniforme para diagnosticar DMG beneficiará a las pacientes, a las personas encargadas de su atención y a los encargados de diseñar las políticas relacionadas. En la actualidad se están llevando a cabo estudios de evolución a más largo plazo.
SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICA Recomendaciones • Todos los niños con diagnóstico de diabetes en los primeros seis meses de vida deben ser sometidos a estudios genéticos inmediatos para detectar diabetes neonatal. A • Los niños y adultos, con diagnóstico en los primeros años de la edad adulta, que tienen diabetes que no es característica de la tipo 1 o la tipo 2 y que ocurre en generaciones sucesivas (que sugiere un patrón autosómico dominante heredado) deben realizarse estudios genéticos para detectar diabetes juvenil de inicio en la madurez. A • En ambos casos se recomienda la interconsulta con un centro especializado en genética de la diabetes para comprender la importancia de estas mutaciones y el mejor modo de abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético en el futuro. E
Los defectos monogénicos que causan disfunción de las células ß, como la diabetes neonatal y la diabetes juvenil de inicio en la madurez (mature onset diabetes of the young, MODY), representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes (65 años y las personas con discapacidades sigan las recomendaciones para adultos, si esto es posible, y si no es posible, que realicen toda la actividad física que puedan. Datos recientes indican que se debe alentar a todos los individuos, incluidos aquellos con diabetes, a que disminuyan el tiempo que permanecen sedentarios (p. ej., trabajar frente a un ordenador, mirar televisión) interrumpiendo los lapsos de actividad sedentaria (>30 min); por ejemplo, pueden ponerse brevemente de pie, caminar o realizar otras actividades físicas ligeras (104,105). Evitar los periodos sedentarios prolongados puede contribuir a prevenir la diabetes tipo 2 para personas en riesgo y también contribuir a controlar la glucemia para aquellos con diabetes. Actividad física y control de la glucemia Los ensayos clínicos proporcionaron datos que apoyan con firmeza el valor para disminuir la A1C que brindan los ejercicios de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2 (106), y una ventaja aditiva del ejercicio aeróbico y de resistencia combinados en adultos con diabetes tipo 2 (107).
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Intervenciones sobre los hábitos de vida
Si no existen contraindicaciones, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a que realicen al menos dos sesiones semanales de ejercicios de resistencia (con peso libre o con aparatos con peso), y cada sesión debe consistir en al menos una ronda (una serie de ejercicios repetitivos consecutivos) de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que involucren los grandes grupos musculares (106). Para la diabetes tipo 1, si bien en general el ejercicio se asocia con mejorías en el estado de la enfermedad, se debe tener cuidado de ajustar el ejercicio con respecto al control de la glucemia. Cada individuo con diabetes tipo 1 tiene una respuesta glucémica variable al ejercicio. Se debe tener en cuenta esta variación cuando se recomienda el tipo y la duración del ejercicio para cada individuo (98). Se debe asesorar a las mujeres con diabetes preexistente, en particular con diabetes tipo 2, y a aquellas en riesgo de diabetes mellitus gestacional o que ya tienen este cuadro, para que realicen actividad física moderada regular antes y durante el embarazo, según su tolerancia (101).
Evaluación previa al ejercicio Como se analizó más profundamente en la Sección 9, “Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo”, todavía no está claro cuál es el mejor protocolo para evaluar a pacientes asintomáticos con el fin de identificar enfermedad coronaria. El informe de consenso de la ADA “Detección sistemática de enfermedad coronaria en pacientes con diabetes” (108) concluyó que no se recomiendan los estudios de rutina. Sin embargo, los profesionales deben realizar una anamnesis minuciosa, evaluar los factores de riesgo cardiovascular y ser conscientes de la presentación atípica de la enfermedad coronaria en pacientes con diabetes. Sin duda, se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a que comiencen con periodos breves de ejercicio de baja intensidad y que aumenten lentamente la duración y la intensidad. Los médicos deben examinar a los pacientes para detectar cuadros que podrían contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponerlos a sufrir problemas, como hipertensión no controlada, retinopatía proliferativa sin tratar, neuropatía autonómica, neuropatía periférica y antecedentes de úlceras en los pies o pie de Charcot. Se deben tener en cuenta la edad del paciente y su nivel de actividad física previa. El profesional debe personalizar el régimen de ejercicio según las necesidades individuales. Aquellos con complica-
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ciones pueden requerir una evaluación más exhaustiva (98).
Hipoglucemia En los pacientes que reciben insulina, estimuladores de la secreción de insulina o ambos, la actividad física puede causar hipoglucemia si no se cambia la dosis de la medicación o el consumo de carbohidratos. Los pacientes que siguen estos tratamientos pueden necesitar ingerir algunos carbohidratos agregados si los niveles de glucosa antes del ejercicio son
