Desgloses Com Ur

Desgloses comentados

Urología T2 P203

Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial

MIR 2011-2012

Pregunta imprescindible, concepto repetidísimo, imposible fallar. E. coli es el germen más frecuentemente implicado en la aparición de infecciones del tracto urinario. Para pensar en cualquier otro agente causal, normalmente se daría un dato específico, como una litiasis, por ejemplo, que haría pensar en un germen ureasa positivo.

P106

MIR 2010-2011

Pregunta típica y sencilla, que no debería haber ocasionado grandes problemas, pues la aparición de piuria ácida estéril en una pregunta MIR debe hacernos pensar directamente en una tuberculosis urogenital (respuesta 4 correcta). Esta es la localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis. La sintomatología es variable, pero lo más frecuente es que curse con hematuria y dolor leve en la fosa renal, aunque en ocasiones puede cursar también con un dolor de tipo cólico. El tratamiento es similar al de la tuberculosis pulmonar.

P101

MIR 2009-2010

Una pregunta sencilla en forma de caso clínico, cuyo tema principal ya había sido preguntado en el MIR en varias ocasiones. La clave para resolver la pregunta está en el aspecto “pseudocoraliforme” de la litiasis que la paciente padece. Cuando un cálculo urinario adopta esta morfología, su composición será el fosfato amónico magnésico, conocido también con estruvita. Recuerda que la etiología de este tipo de cálculos es infecciosa, por gérmenes ureasa-positivos, cuyo representante más famoso es el Proteus (respuesta 3 correcta). Sobre los cristales de estruvita merece la pena que recuerdes estos detalles: •• A diferencia del resto de las litiasis, son más frecuentes en mujeres. •• En el sedimento se manifiestan en forma prismática (cristales “en ataúd”). •• El pH alcalino favorece su formación y son radioopacos (al contrario que los de urato, que se forman mejor a pH ácido y son radiotransparentes). •• Para intentar eliminarlos puede utilizarse el ácido acetohidroxámico o el ácido propiónico. Este detalle, de todo lo mencionado en este comentario, es lo único que tiene menor importancia para el MIR.

P209

MIR 2009-2010

El diagnóstico definitivo de infección del tracto urinario (ITU) exige confirmación microbiológica, como se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Clásicamente, se habla de más de 100.000 UFC/ml, exigiéndose además que se trate de la misma bacteria. Con sólo saber esto, que es lo que ya se había preguntado, la pregunta cae por su propio peso. Si nos están hablando de “flora muy variada”, está claro que ya no se trata de un solo microorganismo, lo que está quitando valor a la prueba. Si, por otra parte, nos sugieren que existen numerosas células de origen posiblemente vaginal, y la muestra que hemos tomado es urinaria, quieren decirnos que las condiciones de recogida probablemente no habrán sido buenas. En definitiva, está claro que el autor de la pregunta quiere que le quites valor. Aunque la clínica sea compatible con ITU, si no se cumplen las premisas citadas, no puedes asegurar el diagnóstico. La respuesta correcta, por tanto, es la número 4. Tampoco sirve la opción 5, muy radical al decir que esto no tiene “ningún valor”. Aunque la confirmación será con el cultivo cuantitativo, el sedimento nos da una idea de lo que vamos a encontrar (entre otras cosas, flora mixta).

P098

MIR 2008-2009

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de bacteriuria significativa (105 UFC/ml o superior) en, al menos, dos urocultivos. También debe cumplirse otra condición: que crezca el mismo germen y que hayan sido tomados con una semana de diferencia, en ausencia de síntomas. En principio, la bacteriuria asintomática no precisa tratamiento, excepto en casos en los que conlleva un riesgo inaceptable de infección clínica o daño orgánico, como en menores de cinco años, embarazadas o inmunodeprimidos, entre otros supuestos. En esta pregunta, existe un detalle fundamental que debe dirigirnos hacia la opción 4 para considerarla falsa. Cuando nos dicen que se trata de una paciente sintomática, automáticamente queda excluido el diagnóstico de bacteriuria asintomática, y habría que plantearse la posibilidad de una infección del tracto urinario con manifestaciones clínicas. Desde el punto de vista académico, el diagnóstico de ITU también se define por un urocultivo donde crecen más de 105 UFC, etc. Sin embargo, en el caso de mujeres sintomáticas (sobre todo si son gestantes, por los riesgos que la ITU implica), pueden ser suficientes recuentos por encima de 103 UFC. Por lo tanto, la respuesta 4 miente cuando exige necesariamente sobrepasar el límite de 105 UFC para comenzar el tratamiento antibiótico.

Desgloses comentados

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P125

Urología MIR 2007-2008

En las ITU bajas en mujeres puede realizarse un tratamiento convencional de siete días, o bien un curso corto en monodosis (fosfomicina) en régimen de tres días. La ventaja de estos últimos es el menor coste económico y la menor incidencia de efectos adversos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas al no afectar apenas los reservorios vaginal e intestinal de uropatógenos. La pauta preferida actualmente es el tratamiento de tres días. Los antibióticos de elección son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas y la amoxicilinaácido clavulánico, fosfomicina o nitrofurantoína. En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de tratamiento (siete días) evitando el uso de sulfamidas y quinolonas. Tampoco se emplearán pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, presencia de cálculos o anomalías de la vía urinaria, o bien infecciones previas por microorganismos resistentes a los antibióticos. Las ITU del varón deben considerarse complicadas de entrada, de modo que en el sexo masculino son inaceptables las pautas cortas.

P226

MIR 2007-2008

Esta pregunta fue anulada por el Ministerio de Sanidad, por el término bactericuria, inserto erróneamente en el enunciado. Lógicamente, al hablar de catéteres intravasculares, el autor de la pregunta probablemente pretendía hacer referencia a las bacteriemias cuyo agente causal más probable sería Staphylococcus epidermidis. No obstante, la bactericuria podría hacer pensar en un error tipográfico que hiciese referencia a la bacteriuria e inducir a un error, lo que motivó la impugnación de esta pregunta.

P102

MIR 2005-2006

Pregunta sobre un concepto muy repetido: indicaciones de tratamiento de la bacteriuria. La bacteriuria asintomática se define como una bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos dos urocultivos con el mismo germen tomados con una semana de diferencia. Como principio, la bacteriuria asintomática no es preciso tratarla, salvo los casos en los que conlleva riesgo de infección clínica o daño orgánico, como ocurre en los niños menores de 5 años, tengan o no patología urológica asociada. También se ha de tratar en pacientes inmunodeprimidos como profilaxis previa a una cirugía urológica y en los casos asociados a gérmenes agresivos, por ejemplo, Proteus. En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia de bacteriuria asintomática no es una indicación de tratamiento, sino de cambio de sonda; si a los 3-5 días de haber retirado la sonda vesical persiste la bacteriuria, sí es indicación de tratamiento. Las embarazadas han de recibir tratamiento de la bacteriuria asintomática, puesto que la bacteriuria en ellas todavía tiene la misma prevalencia que en las no embarazadas (respuesta 3 incorrecta), aumenta el riesgo de sufrir pielonefritis aguda (son más frecuentes durante el tercer trimestre) y el desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de prematuridad.

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Desgloses comentados

P102 (MIR 05-06) Bacteriuria asintomática: indicaciones de tratamiento

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P230

Menores de 5 años Embarazadas Inmunodeprimidos Previamente a cirugía urológica Bacteriuria por Proteus

MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil y básica de Urología. Respecto a la etiología de las infecciones urinarias, recuerda que siempre es E. coli la más frecuente (85% de las ITU, predomina en cualquier circunstancia, principalmente en mujeres) (opción 4 cierta) salvo dos excepciones: las uretritis y orquiepididimitis en menores de 40 años (donde los agentes más frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae) y los abscesos renales y perirrenales en ADVP (donde es más frecuente el S. aureus). Proteus mirabilis adquiere importancia en los pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o en infecciones nosocomiales, pero nunca llega a alcanzar la proporción de E. coli (opción 1). Recuerda que la infección persistente por Proteus podría dar lugar a cálculos infectivos de estruvita o fosfato amónico magnésico. Klebsiella pneumoniae puede producir ITU (más frecuente en diabéticos y ancianos con ITU resistentes) pero en mucha menor proporción que E. Coli (opción 2). Corynebacterium y U. urealiticum son patógenos poco frecuentes en las ITU, si bien recuerda que son productores de ureasa (al igual que Proteus) y podrían ser causa de litiasis infectiva por cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico (opción 3). Staphylococcus saprophyticus es mucho menos frecuente que E. coli en las ITU (opción 5), sin embargo es la segunda causa de ITU en mujeres jóvenes (produciendo el 10-15% de ellas).

P054

MIR 2003-2004

Se trata de una pregunta francamente complicada. No pasa nada por fallarla. Esta pregunta puede contestarse por dos mecanismos: •• Sabiendo el espectro de actuación de los antibióticos: todos ellos cubren el Proteus mirabilis, salvo la nitrofurantoína, sobre la que muestran la mayoría de dichos gérmenes una resistencia moderada. En lo referente al trimetropim-sulfametoxazol, muchos Proteus se han hecho resistentes a este antibiótico no obstante, en este caso nos dice que es de fenotipo sensible, por tanto, sí lo cubriría. •• Por otro lado, la nitrofurantoína es un buen fármaco para las ITU no complicadas, si bien no es adecuado para las ITU difíciles, ya que no alcanza adecuadas concentraciones en el parénquima renal. Todas las ITU del varón deben considerarse complicadas de entrada, no siendo adecuado el tratamiento con nitrofurantoína como primera opción.

P078

Urología MIR 2003-2004

Pregunta difícil y que puede conducir a error fácilmente. Los datos en la bibliografía son contradictorios. El Ministerio estimó correcta la opción 4 aunque podría ser impugnable. •• R1:  incorrecta porque siempre debemos tratar una bacteriuria asintomática en una mujer embarazada. •• R2:  nos dicen claramente en el enunciado que la paciente es alérgica a penicilina y, por tanto, a fármacos betalactámicos; no debemos administrar cefalosporinas. •• R3: existen dudas sobre su indicación en el embarazo, pero parece que varios textos coinciden en su prohibición por el riesgo de hepatoxicidad fetal y Kernicterus (fundamentalmente en el tercer trimestre). •• R4: creemos que el Ministerio dará esta respuesta como correcta, empero hay textos que contraindican su uso en el embarazo. •• R5: en este caso no hay duda; las quinolonas están absolutamente contraindicadas en el embarazo porque alteran el cartílago de crecimiento.

P084

MIR 2003-2004

Pregunta sobre ITU. Hay que descartar la opción que no constituye un factor de riesgo para la pielonefritis aguda por pseudomona. Para sospechar una ITU por pseudomona (y, por tanto, cubrir este germen en el tratamiento empírico), hay que atender a distintos factores de riesgo entre los cuales se encuentran enfermedades de base como la diabetes, ingresados en UVI, sondaje u obstrucciones y manipulaciones de vía urinaria, inmunodeprimidos. El embarazo per se no constituye un factor de riesgo para una ITU, aunque sí aumenta su morbimortalidad, razón por la que está indicado tratar en estas pacientes la bacteriuria, aún siendo asintomática.

P081

MIR 2002-2003

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un tema fundamental en el examen MIR y se pregunta todos los años. Pueden aparecer tanto en el bloque de urología como en el de enfermedades infecciosas (como en esta convocatoria), lo que incrementa aún más su probabilidad de aparición. El diagnóstico diferencial entre una ITU alta y una baja es fundamentalmente clínico. Una cistitis aguda suele cursar con tenesmo vesical, aumento de la frecuencia miccional y escozor al orinar, a veces, con hematuria terminal. Puede haber dolor hipogástrico y, más raramente, febrícula. En cambio, la pielonefritis aparece como un cuadro febril con hipersensibilidad de la fosa lumbar, fiebre, náuseas, vómitos y puño percusión positiva en la exploración física. De las cuatro primeras opciones que nos presenta la pregunta, no podríamos emplear ninguna para distinguir un cuadro de otro. La diferencia fundamental es la opción 5, pues en una cistitis es rarísima la presencia de fiebre, mientras que en una pielonefritis aguda sería excepcional que no apareciese.

P134

MIR 2002-2003

Pregunta clásica en el MIR que no debemos fallar. Se trata de la actitud ante una bacteriuria asintomática. Las indicaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomática aparecen en la pregunta 102, MIR 05-06.

P174

MIR 2002-2003

Esta pregunta es muy frecuente en el MIR y no podemos fallarla, ya que ha caído muchos años el mismo concepto. Una piuria ácida y estéril en el MIR es una tuberculosis genitourinaria como primera posibilidad y hasta que se demuestre lo contrario.

P103

MIR 2001-2002

La colocación de una sonda uretral comporta una alteración de las barreras anatómicas que impiden la colonización por vía ascendente del sistema urinario. La importancia de las infecciones relacionadas con el sondaje urinario radica en que, debido al alto porcentaje de pacientes sondados durante el ingreso hospitalario, provoca que la infección urinaria sea la principal causa de infección nosocomial. Además, los catéteres son la principal fuente de sepsis. Los principales factores de riesgo para la infección urinaria asociada a sonda son los siguientes: •• La higiene inadecuada durante la colocación. •• La mala técnica de sondaje. •• El empleo de un sistema colector abierto en el que el vaciado de la bolsa requiera desconectar la sonda. •• La presencia de enfermedades de base como la insuficiencia renal o la diabetes. •• El sexo femenino. •• La edad avanzada. El riesgo de bacteriemia y colonización asintomática es de un 3-10% diario si se usa un sistema colector abierto. Se pueden evitar, a veces, las infecciones urinarias en los pacientes que portan sondas durante menos de dos semanas si se emplea un sistema colector cerrado y estéril, si se mantiene una asepsia total durante la colocación y el mantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para reducir al mínimo las infecciones cruzadas. El empleo de sistemas de colectores cerrados ha significado una disminución muy importante de las infecciones urinarias nosocomiales, pudiéndose considerar este método el mejor para disminuir la infección urinaria asociada a sonda (respuesta 4 correcta). El empleo de sondas impregnadas con antimicrobianos y la administración de ciclos cortos de antibióticos por vía sistémica (opciones 1 y 5) son medidas preventivas eficaces, al menos demostradas en algún ensayo controlado, pero no se recomienda su uso general. Pese a todas las precauciones adoptadas, la mayoría de los pacientes sondados durante más de dos semanas terminan sufriendo bacteriemia. En estos pacientes, es posible el sondaje intermitente realizado por un enfermero o por el propio paciente, reduciendo también la incidencia de bacteriemia. Recuerda que el tratamiento de la infección urinaria asociada a catéter solamente se recomienda si existe sintomatología o en el momento de la retirada del catéter, puesto que el tratamiento de la bacteriuria asintomática no aporta ninguna ventaja.

P106

MIR 2001-2002

La cistitis intersticial es principalmente un padecimiento de mujeres de edad media. Es una afectación inflamatoria vesical grave, de evolución cró-

Desgloses comentados

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Urología

nica y progresiva a pesar de los diversos tratamientos (opción 4 incorrecta). Los urocultivos sistemáticos son siempre negativos y los síntomas no responden a los antibióticos (opción 2 incorrecta). Clínicamente suele presentarse como un cuadro cistítico crónico en el que destacan: •• Intensa polaquiuria y tenesmo vesical, tanto diurna como nocturna (opción 5 correcta). •• Urgencia miccional (opción 3 incorrecta). •• Disuria. •• Dolor suprapúbico. •• Hematuria en más del 25% de los enfermos. El National Institute of Health ha establecido una serie de criterios para definir clínicamente la cistitis intersticial que os aclarará la respuesta. El diagnóstico es, básicamente, por exclusión de otra patología que pueda ocasionar un cuadro similar (infección bacteriana, tuberculosis, litiasis o tumor vesical) apoyado en hallazgos cistoscópicos, pudiendo ser la capacidad vesical tan pequeña como de 60 ml (opción 1 incorrecta). Se debe practicar una cistoscopia en los casos siguientes: •• Para descubrir la presencia de glomerulaciones o la poco frecuente úlcera de Hunner, sugerente de cistitis intersticial. •• Para calcular la capacidad de la vejiga (dato importante para el tratamiento). •• Para realizar una biopsia de la pared vesical. •• Porque el llenado vesical produce mejorías sintomáticas durante seis meses, o en raras ocasiones más aún. Hacer hincapié en la necesidad de la biopsia transuretral y del estudio celular para descartar la presencia de carcinoma in situ.

P125

MIR 2001-2002

Dentro de los microorganismos anaerobios nos centraremos en las bacterias anaerobias, que son la etiología más frecuente. Las bacterias anaerobias se pueden dividir taxonómicamente en esporuladas y no esporuladas. Dentro de las primeras destacan los clostridios, que producen mayoritariamente una patología bien concreta (infecciones alimentarias, tétanos, botulismo, gangrenas, miositis y, menos frecuentemente, enteritis necrotizante, abscesos intraabdominales o pélvicos y aborto séptico). Dentro de los no esporulados podemos encontrar bacilos gramnegativos (bacteroides, porphiromonas, prevotella, fusobacterium, bilophila, leptotrichia), cocos gramnegativos (veillonella), bacilos grampositivos (peptostreptococos, peptococos). Las bacterias anaerobias no esporuladas causan infecciones cuando atraviesan barreras cutaneomucosas en las que viven como comensales y alcanzan tejidos isquémicos o necrosados (de ahí que isquemia tisular, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, perforaciones de vísceras, aspiraciones pulmonares o estados de shock favorezcan este tipo de infecciones). Estas condiciones tisulares, con bajo potencial de óxido-reducción, son imprescindibles para su crecimiento y proliferación. Todas estas condiciones son raras en las infecciones urinarias. Hay que recordar que las infecciones por anaerobios no esporulados suelen ser de origen endógeno (con la excepción de las causadas por mordeduras), y la transmisión cruzada es un mecanismo poco frecuente de infección.

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Desgloses comentados

También recordar que las infecciones por estos patógenos suelen ser mixtas. La amplia distribución de las bacterias anaerobias no esporuladas por todo el organismo explica que hayan sido descritas como causa de infección prácticamente en todos los órganos. Por su frecuencia y gravedad destacan las infecciones abdominales, las infecciones pélvicas (endometritis, abortos sépticos, abscesos tuboováricos, flebitis de las venas pelvianas, enfermedad inflamatoria pélvica, vaginosis, etc.), infecciones de cabeza y cuello (angina de Vincent, noma, angina de Ludwig, enfermedad de Lemierre), del SNC, pleuropulmonares (incluida mediastinitis), de piel y tejidos blandos; más raro, artritis, osteomielitis, endocarditis infecciosa. Por último, es típico de estas infecciones la presencia de necrosis tisular, la existencia de gas, olor pútrido y la formación de abscesos.

T3 P099

Urolitiasis

MIR 2010-2011

Pregunta importante acerca de uno de los temas más preguntados de urología como es la litiasis urinaria y además acerca de un aspecto que en las últimas convocatorias se pregunta con frecuencia, la litotricia extracorpórea. La respuesta falsa en este caso es la 2, ya que la presencia de infección en la orina que se encuentra retenida proximalmente a la litiasis (pionefrosis) constituye una de las contraindicaciones para realizar litotricia extracorpórea como tratamiento definitivo de los cálculos no expulsables; a este respecto es importante conocer las tres contraindicaciones absolutas para realizar litotricia: embarazo, obstrucción distal e infección activa. Respecto al resto de opciones, merece la pena destacar los siguientes conceptos: Respuesta 1: es importante saber que las litiasis de ácido úrico son las que mejor responden a tratamiento médico, ya que el ácido úrico precipita en orina en presencia de un pH ácido por lo que si conseguimos alcalinizar la orina y aumentar su pH, podremos conseguir disolver la litiasis. Respuesta 3: es importante recordar las causas más frecuentes de obstrucción urinaria en el varón en función de la edad, recordando que en el varón joven la causa más frecuente es la litiasis y en el varón de edad avanzada la causa más frecuente es la hipertrofia benigna de próstata. Respuesta 4: es importante conocer que las litiasis de fosfato amónico magnésico (litiasis infectivas) están producidas por gérmenes productores de ureasa como, por ejemplo, Proteus Mirabillis y, por tanto, pueden constituir un foco continuado de sepsis al existir un reservorio de microorganismos. Respuesta 5: quizá la respuesta que más fácilmente puede descartarse puesto que lógicamente cuanto menor sea el tamaño de la litiasis, más fácil será su eliminación espontánea.

P116

MIR 2010-2011

Una pregunta muy sencilla, cuyo concepto se ha preguntado recientemente. La presencia de litiasis coraliforme se vincula típicamente a gérmenes ureasa positivos en orina, siendo el más típico Proteus mirabilis (respuesta 5 correc-

Urología

ta). La composición química de estos cálculos es fosfato amónico magnésico, también conocido como estruvita, que forma cristales con una morfología muy caractertística (en “ataúd”).

Macroscópicamente, los cálculos adoptan la forma de la pelvis renal, formando a veces grandes masas que recuerdan al coral, de ahí su clásica denominación de litiasis “coraliforme”. Los poetas de la urología también se han inspirado en ellos para crear otra metáfora: “cálculos en asta de ciervo”. P116 (MIR 10-11) Litiasis coraliforme o “en asta de venado”

P093

MIR 2008-2009

Una pregunta muy sencilla sobre las contraindicaciones de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Esta técnica implica tres contraindicaciones absolutas que son el embarazo (respuesta 3 correcta), la presencia de infección activa y la presencia de una obstrucción distal al punto en que se aplica. Este aspecto ya ha sido preguntado en el examen MIR de forma recurrente, por lo que un fallo en esta pregunta debe considerarse grave. Por otra parte, existen contraindicaciones relativas que precisarían un control previo al tratamiento, como podrían ser: •• Alteraciones de la coagulación. •• Presencia de un aneurisma aórtico. •• Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos o desfibriladores. •• Obesidad. •• Hipertensión arterial mal controlada.

P093

MIR 2007-2008

Una pregunta bastante sencilla sobre los cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico (véase figura de la parte inferior). Recuerda que la etiología de este tipo de cálculos es infecciosa, por gérmenes ureasa positivos cuyo representante más famoso es el Proteus. Sobre los cristales de estruvita merece la pena que recuerdes ciertos detalles: •• A diferencia del resto de las litiasis, son más frecuentes en mujeres. P093 (MIR 07-08) Nefrolitiasis

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Urología

•• En el sedimento, se manifiestan en forma prismática (cristales en ataúd). •• El pH alcalino favorece su formación. •• Son radioopacos (al contrario que los de urato, que se forman mejor a pH ácido y son radiotransparentes).

Ten mucho cuidado con la respuesta 3. Se da una creencia errónea, pero muy extendida de que cualquier infección urinaria de origen bacteriano eleva el pH. Esto es mentira, y en el MIR existe un ejemplo que seguramente ya conoces: la tuberculosis genitourinaria (ya sabes, piuria estéril y orina ácida, etc.).

P093

MIR 2006-2007

Aunque la pregunta pueda parecerte difícil, basta con saber qué cálculos son radiotransparentes (ya ha salido en el MIR) en una placa simple de abdomen, que son los de ácido úrico, las sulfamidas, la xantina y el indinavir. No olvides que la mayoría de los cálculos son visibles en la ECO y en la TAC (que no se hace por su elevado coste). Los cálculos de ácido úrico se disuelven alcalinizando la orina. Para repasar las características fundamentales de los cálculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.

P106

MIR 2006-2007

Mujer con antecedente de infecciones urinarias de repetición que acude por clínica de pielonefritis aguda (fiebre, leucocitosis, dolor lumbar). El dato típico que nos da la clave de la pregunta es la imagen radiológica: una litiasis coraliforme. Es característico de los cálculos infectivos de estruvita que crezcan modelando las cavidades renales (litiasis coraliforme o en asta de venado) manifestándose no como cólico, sino como infecciones urinarias de repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal. Las litiasis infectivas se desarrollan en un ambiente alcalino producido por infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea aumentando la cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes poseedores de ureasa son las diversas especies de Proteus. Para repasar las características fundamentales de los cálculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.

P104

MIR 2005-2006

Pregunta fácil de un tema constante en el MIR. La causa más frecuente de hiperoxaluria (respuesta 2 correcta) son las secundarias a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación intestinal por obesidad mórbida, resección o disfunción ileal (enteritis regional, EII, etc.), hipercalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorción. La intoxicación por etilenglicol y metoxifluorano, así como la ingesta elevada de vitamina C, también pueden producir litiasis de oxalato cálcico. En estas hiperoxalurias secundarias, el tratamiento con colestiramina y dieta baja en grasas, junto con la corrección de la malabsorción, suele ser eficaz. La enfermedad con la que característicamente se relacionan los cálculos por hiperuricosuria (respuesta 1 incorrecta) es la gota, aunque en ciertos casos la hiperuricemia es idiopática o secundaria a otras enfermedades. La cistinuria (respuesta 3 incorrecta) es un trastorno autosómico recesivo en el que se da un defecto de absorción de ciertos aminoácidos y origina cálculos de cistina. El hiperparatiroidismo (respuesta 4 incorrecta) ocasiona elevación del calcio sérico y, como consecuencia, produce hipercalciuria (respuesta 5

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incorrecta); a su vez la hipercalciuria precipita y procura litiasis cálcica. En la página siguiente te resumimos en un esquema los tipos de litiasis y sus causas.

P104

MIR 2004-2005

Pregunta muy clásica. Debes conocer muy bien qué litiasis son radiotransparentes y cuáles son radioopacas: •• Radioopacas: las cálcicas (el oxalato y el fosfato cálcico). También es radioopaca la estruvita, ya que en lugar de calcio tiene magnesio en su molécula (fosfato amónico magnésico). •• Radiolúcida: cistina. •• Radiotransparentes (SIUX): sulfamidas, indinavir, urato, xantina.

P044

MIR 2003-2004

Pregunta directa sobre las urolitiasis acerca del tratamiento de elección de la hipercalciuria idiopática. •• R1: la furosemida es un diurético de asa y, como tal, aumenta la excreción renal de calcio, así pues no estaría indicada. •• R2: se trata de una hipercalciuria idiopática, de modo que la reducción de la ingesta de calcio no será suficiente. •• R3: respuesta correcta. Las tiacidas disminuyen el calcio urinario y están aconsejadas en la hipercalciuria idiopática. •• R4: la calcitonina favorece la entrada de Ca en el hueso y su reabsorción renal. No estaría, pues, indicada. •• R5: la vitamina D ocasiona un aumento de la absorción intestinal de Ca y la excreción renal del mismo, por lo que no estaría indicada en una hipercalciuria.

P080

MIR 2003-2004

Pregunta básica del tema de litiasis que se modifica con el pH. La naturaleza más frecuente de la litiasis úrica es el ácido úrico no disociado. La solubilidad de esta sal se modifica enormemente en función del pH. Pasar de un pH de 5 a uno de 7 supone multiplicar la solubilidad por 158. El principal tratamiento y de primera elección es la alcalinización de la orina (citrato potásico, bicarbonato, etc.). Respuesta 4 correcta. El tratamiento con alopurinol es un tratamiento coadyuvante en caso de que exista hiperuricemia para prevenir nuevas litiasis (respuesta 1 incorrecta). La ureteroscopia y la nefrostomía son tratamientos más agresivos que se reservan para complicaciones (respuestas 2 y 3 incorrectas). La D-penicilamina es el tratamiento para la litiasis por cistina (respuesta 5 incorrecta).

P176

MIR 2002-2003

Pregunta frecuente en el MIR acerca del tratamiento de la litiasis renal. Se trata de un paciente con antecedentes de gota, lo que nos hace pensar que se trata de una litiasis por ácido úrico, dado que ésta es la etiología más habitual de litiasis renal en pacientes hiperuricémicos. Nos preguntan por

Urología

P104 (MIR 05-06) Tipos de litiasis y sus causas asociadas

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Urología

el tratamiento inicial mas adecuado. Como no dan opciones de tratamiento agudo (analgésicos y espasmolíticos) sino que todas las opciones son para tratamiento del paciente estable (además, este paciente no presenta factores de riesgo para una conducta agresiva), debemos pensar en el tratamiento inicial de la condición preexistente (en este caso la hiperuricemia con cálculos renales).

P023 (MIR 10-11) Algoritmo diagnóstico de las masas renales

El objetivo del tratamiento es disminuir la excreción de ácido úrico junto con la alcalinización de la orina, lo que aumenta la solubilidad del ácido úrico, ya que ésta depende enormemente del pH urinario. Por tanto, la opción correcta es la 5 (alcalinización y alopurinol).

T4 P109

Tumores renales

MIR 2011-2012

Pregunta difícil, anulada por el Ministerio. Los tumores metastásicos representan los tumores renales malignos más frecuentes y su incidencia supera a la de los tumores renales primarios. Algunos estudios de autopsias indican que hasta el 12% de los pacientes fallecidos por cáncer, presentaban metástasis renales. La mayor parte de las metástasis renales provienen de tumores primarios pulmonares, mamarios y gastrointestinales, melanomas malignos y cánceres hematológicos. De los tumores sólidos, el cáncer asociado con más frecuencia a metástasis renales es el carcinoma pulmonar.

P023

MIR 2010-2011

Se trata de una pregunta sencilla sobre tumores renales, a los que se dedica una media de una pregunta cada año. Ante el caso clínico descrito, es esencial realizar el correcto diagnóstico de tumor renal, del que se ha preguntado en numerosas ocasiones el manejo diagnóstico-terapéutico. Ante una masa renal, debe realizarse, en primer lugar, una ecografía (para valorar si es un quiste simple -actitud conservadora- o un quiste complicado/masa sólida). En el caso de hallarnos ante un quiste complejo o una masa sólida, debe realizarse una tomografía computarizada (TC), que es el mejor método para evaluar una masa renal (y no la RM, que sólo es de elección cuando se sospecha afectación vascular). Una vez realizada la TC, pueden plantearse exploraciones complementarias para descartar afectación metastásica (radiografía de tórax, analítica hepática y, en ocasiones, gammagrafía ósea). En cambio, no son necesarios estudios funcionales (respuesta 2) ni histológicos (respuesta 3), pues su resultado no modifica la actitud terapéutica a adoptar. Una vez descartada la afectación metastásica, el tratamiento de elección de un tumor renal es la nefrectomía radical (que incluye la fascia de Gerota y la glándula suprarrenal). No se considera adecuado, un manejo expectante (respuesta 5) ni la embolización selectiva del riñón afectado (respuesta 1), pues el tratamiento de una masa renal sólida debe ser quirúrgico (respuesta 4 correcta).

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P024

MIR 2010-2011

Esta pregunta podría contestarse de dos formas: la primera de ellas, más sencilla, es sabiendo que el tumor renal más frecuente es el carcinoma de células claras (respuesta 2), también llamado hipernefroma, adenocarcinoma renal o tumor de Grawitz. La segunda de ellas requiere conocer rasgos diferenciales (tanto clínicos como epidemiológicos y de radiodiagnóstico) de cada uno de los tipos histológicos citados. •• Oncocitoma (respuesta 1): tumor benigno muy infrecuente que no suele causar clínica (hallazgo ecográfico) y que no presenta hemorragia ni necrosis intratumoral, mostrándose homogéneo en la TC o con una característica cicatriz central. •• Angiomiolipoma (respuesta 3): tumor benigno de forma redonda u ovalada con presencia característica de grasa intratumoral, ofreciendo una imagen típica en la TC (densidad grasa en el seno del tumor). •• Pielonefritis xantogranulomatosa (respuesta 4): forma infrecuente de una pielonefritis bacteriana crónica que puede confundirse con un carcinoma renal. La mayoría de los pacientes refieren infecciones urinarias de repetición (frecuentemente complicadas con litiasis) y tienen un patrón ecográfico con zonas hipoecoicas e hiperecoicas. La TC demuestra aumento difuso (y no focal) del tamaño renal, hallándose múltiples imágenes redondeadas hipodensas sustituyendo el parénquima renal (corresponden a abscesos y cálices dilatados). •• Quiste renal complicado Bosniak IV (respuesta 5): el quiste renal complicado se define por la presencia de calcificaciones, tabiques gruesos o densidades heterogéneas. Según la escala de Bosniak (que excede los conocimientos exigibles en el examen MIR) se distinguen cuatro clases de quistes, siendo el grado IV de manejo quirúrgico. No obstante, todos ellos deben tener un contenido líquido, que no se aprecia en la imagen ofrecida.

Urología

•• Carcinoma de células claras (respuesta 2): es la que mejor se ajusta al cuadro clínico (varón hipertenso de mediana edad) y a la imagen tomográfica (masa renal de bordes irregulares y densidad heterogénea).

P099

MIR 2009-2010

Una pregunta muy sencilla, ya que versa sobre un tema muy preguntado en el MIR, especialmente durante los últimos años. El hipernefroma puede producir múltiples síndromes paraneoplásicos. Uno de los más típicos es el síndrome de Stauffer. Consiste en una hepatitis paraneoplásica, debida a la producción de sustancias hepatotóxicas por parte del tumor. Esto condiciona una elevación de las enzimas hepáticas sin que necesariamente existan metástasis en el hígado. En este caso que nos plantean, algunos opositores fallaron al marcar la respuesta 1. Por supuesto, una siembra metastásica en el hígado también podría justificar el cuadro que nos describen. No obstante, la pregunta que nos hacen es sobre la causa más previsible. Recuerda en lo sucesivo que, en el hipernefroma, cuando se elevan las enzimas hepáticas, es más frecuente se deba a un síndrome de Stauffer que a una siembra metastásica, por lo que la respuesta correcta es la 3.

P095

MIR 2008-2009

P102

MIR 2006-2007

Pregunta fácil que ya había salido en el MIR del año anterior. El adenocarcinoma renal presenta en el 20% de los pacientes elevación de las enzimas hepáticas sin metástasis, lo que se conoce como síndrome de Stauffer. En este tumor se pueden encontrar otros síndromes paraneoplásicos como elevación de la PTH, las prostaglandinas, la prolactina, la renina, las gonadotropinas o los corticoides.

P105

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta acerca del síndrome de Stauffer. El carcinoma de células renales es el tumor renal sólido más corriente, cuya tríada clásica de presentación es hematuria, dolor y masa en el flanco, aunque ésta sólo ocurre en el 10% de los casos y, cuando se presenta así, generalmente se trata de una enfermedad avanzada. El síntoma más frecuente en estos tumores es la hematuria; sin embargo, puede producir infinidad de síntomas, bien por efecto directo del tumor, bien por cuadros paraneoplásicos. En esto caso, los niveles de GOT, FA, LDH y alfa-2 globulina elevados y el tiempo de protrombina alargado se debe a un efecto tóxico a nivel hepático sin necesidad de metástasis. Es el llamado síndrome de Stauffer.

Desde el punto de vista clínico, la tríada característica del hipernefroma consiste en la aparición de dolor lumbar, hematuria y masa abdominal palpable. Pero no debemos confundir lo más típico con lo más frecuente. La respuesta 5 es incorrecta, ya que estas manifestaciones sólo aparecen en unos pocos casos, puesto que el hipernefroma tiende a diagnosticarse en estadios cada vez más precoces. Actualmente, la manifestación clínica más frecuente del hipernefroma es la hematuria, igual que sucede con el cáncer vesical.

La causa más frecuente de masa renal sólida es el hipernefroma. La mejor técnica de imagen para su estudio es la TAC, que en principio no se vería superado por la RM, salvo en un caso concreto: el estudio de los vasos.

Cada día es más frecuente el diagnóstico incidental del hipernefroma, a partir de pruebas de imagen indicadas por otro motivo (TC abdominal, ecografías, etc.). De hecho, algunas series consideran que en la actualidad, la presentación más frecuente del adenocarcinoma renal es precisamente esta, el diagnóstico incidental.

Dado que nos ofrecen una imagen de probable trombo, la mejor forma de proseguir el estudio sería la RM. Por supuesto, la opción 1 también ofrece información vascular, pero no es mejor que la RM y es muy invasiva, por lo que está en desuso.

P103

MIR 2007-2008

El hipernefroma es uno de los tumores más preguntados del examen MIR junto con el cáncer de mama. Sobre su etiología, debes conocer los siguientes detalles: •• El tabaquismo está muy relacionado con este tipo de cáncer. Cuando estudies las preguntas de convocatorias anteriores, observa que casi todos los pacientes que lo presentan son fumadores. •• Otros factores de riesgo son: -- Obesidad. -- Exposición al cadmio. -- Enfermedad de Von Hippel-Lindau. -- Esclerosis tuberosa. -- Poliquistosis renal. -- Enfermedad quística adquirida de la insuficiencia renal crónica (respuesta 3 correcta). -- Malformaciones renales (por ejemplo, riñón en herradura). •• Recuerda que, histológicamente, deriva de las células del túbulo contorneado proximal, que es de donde también derivan los quistes de la poliquistosis. •• A este tumor se le conoce como el tumor del internista, ya que puede producir gran variedad de síndromes paraneoplásicos.

P105

P109

MIR 2004-2005

MIR 2001-2002

El carcinoma de células renales es el tumor sólido renal más frecuente (90%). Es un tumor fundamentalmente de la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años. El tratamiento de elección, descartada la presencia de metástasis tanto viscerales como ganglionares, es la nefrectomía radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glándula suprarrenal (respuesta 3 correcta). En ocasiones especiales, como en los tumores bilaterales y en aquellos que aparecen sobre riñón único, es planteable la cirugía conservadora o parcial, no siendo aplicable al paciente de la pregunta por tratarse de un tumor unilateral en paciente birreno. En el cáncer renal otras formas de tratamiento carecen de eficacia. Tanto la quimioterapia como la radioterapia ofrecen pobres resultados (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). En el caso de enfermedad metastásica, las opciones son múltiples, aunque ninguna satisfactoria. En estos casos, la nefrectomía sólo se justifica de forma paliativa por otros motivos. La inmunoterapia con interferones, interleucinas, linfocitos killer activados, etc. son las alternativas de las que se dispone hoy en día para la enfermedad metastásica, pero en ninguna de ellas se obtienen tasas de respuestas superiores al 15%. En el caso

Desgloses comentados

621

Urología

de metástasis únicas o recidivas locales, sí está justificada la cirugía de las metástasis, y parece que puede prolongar la supervivencia, tanto más cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre el tumor primario y la aparición de la metástasis.

T5 P110

Hiperplasia y carcinoma prostático

MIR 2011-2012

Pregunta asequible si sabe enfocar de una manera práctica. Tras la prostatectomía radical podemos encontrarnos con tres tipos de incontinencia: a) Por lesión esfinteriana directa (daños sobre el esfínter externo). b) Por lesiones vesicales: inestabilidad del detrusor (hipo o hipertonía, por la sección de la inervación de la uretra membranosa y la vejiga distal) y/o baja acomodación. c) Mixta. En cambio, la disinergia vesico-esfinteriana produce alteración en el vaciado con un déficit del mismo, provocando retención de orina, no incontinencia.

P098

MIR 2009-2010

Una pregunta bastante sencilla sobre el cáncer de próstata. El adenocarcinoma prostático tiene una importante tendencia a producir metástasis óseas a nivel lumbar, lo que podría justificar los síntomas de este paciente. Por supuesto, podría tratarse de otros tipos de cáncer, pero existe un dato fuertemente sugestivo de que el foco inicial puede ser la próstata: el carácter osteoblástico de las imágenes radiológicas. Recuerda que, en el resto de los tumores, las imágenes metastásicas en el hueso suelen ser líticas o mixtas, pero rara vez formadoras de hueso. El cáncer de próstata sí tiene esta propiedad. Ante una clara sospecha de cáncer de próstata, la respuesta correcta sería la 2. Una primera aproximación sería una cuantificación del PSA sérico, que probablemente estará muy elevado, como suele ocurrir con los tumores de próstata metastásicos. La afectación vertebral ya nos la han confirmado en el enunciado de la pregunta. Por ello, carece de sentido solicitar una gammagrafía ósea. Lo único que nos mostraría serían focos hipercaptantes, que seguramente coincidirán con las imágenes blásticas ya vistas. Es decir, no aporta nada nuevo de cara a la búsqueda del tumor primario. Lo que sí debes tener claro es que la gammagrafía es más sensible que la radiografía para la detección de posibles metástasis, pero ésta no es la pregunta que nos hacen. En este caso, lo que interesa es buscar el tumor primario, no demostrar unas lesiones óseas de las que ya tenemos suficiente evidencia.

P106

MIR 2008-2009

La hiperplasia benigna de próstata es uno de los temas más preguntados en esta asignatura. Esta pregunta, en concreto, es tan sencilla que la falsedad de la opción 5 debería reconocerse casi al instante. En la hiperplasia benigna de próstata no existe una correlación entre el tamaño de la glándula y la presencia de síntomas (respuesta 5 falsa). Existen próstatas pequeñas pero muy obstructivas donde la hiperplasia afecta de forma preferente a la región periuretral, lo que produce una clínica desproporcionada si se compara con el volumen de la glándula.

622

Desgloses comentados

Por el contrario, existen pacientes con próstatas mucho más voluminosas, pero con escasa afectación periuretral, y por tanto, con menos síntomas obstructivos de los que cabría esperar si sólo tuviésemos en cuenta el tamaño prostático. El resto de las opciones son claramente correctas: efectivamente, es la causa más frecuente de obstrucción urinaria en el varón (respuesta 1 correcta). En cuanto a las respuestas 2, 3 y 4, son claramente correctas. Aparte, en el examen MIR, cuando existen dudas, resulta imprudente desafiar al poder del “puede”…

P103

MIR 2006-2007

El adenocarcinoma prostático es el tumor maligno de órgano sólido más común en el varón. Se ha visto que en series de autopsias es un tumor infradiagnosticado clínicamente, pero que su incidencia real es mayor incluso que el cáncer de pulmón. El 95% de los carcinoma prostáticos son adenocarcinomas originados en la zona periférica o acinar de la próstata. Epidemiológicamente, es un tumor más habitual en los varones de raza negra. Ante una elevación de los marcadores tumorales, alteración de las pruebas de imagen o anomalía del tacto rectal (incluso con PSA no elevado), debe realizarse una biopsia prostática. El PSA (antígeno prostático específico) es un marcador de tejido prostático cuyos niveles suelen encontrarse más elevados en el cáncer y también están elevados a consecuencia de patología benigna (infecciones, sondajes, etc.), de modo que no se puede decir que sea específico de cáncer de próstata. P103 (MIR 06-07) Anatomía de la próstata

Urología

P233 (MIR 06-07) Estadificación del adenocarcinoma de próstata

T3a

T: Tumor primario clínica TN

TX NO puede evaluar el tumor TO No existen signos de tumor primario

T1a

T2a

T2b

T3

T1b

T3b

T2c 5%

T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen: • T1a Extensión menor o igual al 5% del tejido resecado • T1b Extensión mayor del 5% del tejido resecado • T1c Tumor identificado mediante punción biópsica (consecuencia de un PSA elevado)

T4

T2 Tumor limitado a la próstata o a la cápsula, sin sobrepasarla: • T2a Menos del 50% de un lóbulo • T2b Más del 50% de un lóbulo • T2c Dos lóbulos

• T3a Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) • T3b el tumor invade la vesícula seminal

N: Ganglios linfáticos regionales

T4

N1

NX No se pueden evaluar los glangios linfáticos regionales NO No hay metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en glangios linfáticos regionales

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales

P233

T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática:

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad baja. El adenocarcinoma prostático (véase figura en la página siguiente) con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones con distinto grado de diferenciación.

P106

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada acerca del PSA.

En ello se basa la clasificación de Gleason, que asigna una puntuación de 1 a 5, según el patrón histológico de cada una de las poblaciones más representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a 10.

El PSA es un marcador de tejido prostático cuyos niveles suelen encontrarse más elevados en el cáncer, pero también a consecuencia de procesos benignos (infecciones, sondajes, etc.). Si el PSA es menor de 4 ng/dl, es poco probable que encontremos un cáncer de próstata. Si es mayor de 10, las posibilidades aumentan, lo que aconsejaría una biopsia de próstata ecodirigida.

Esta escala de Gleason se corresponde con el pronóstico de la enfermedad, independientemente del estadio. De ahí del estudio de la pieza de resección.

En los pacientes prostatectomizados con un aumento del PSA debemos sospechar, bien metástasis, si el aumento es brusco y después de un tiempo en el límite de la normalidad, o bien que el tumor presente recidiva.

Desgloses comentados

623

Urología

En ambos casos, se puede realizar tratamiento paliativo (pero no curativo, por ejemplo, la cirugía) como bloqueo hormonal. La supervivencia en ambos casos es mayor de un año.

P106

MIR 2004-2005

Pregunta de cierta dificultad. Seguramente te habrá sorprendido que la opción 5 sea correcta. Es muy importante que tengas claro cuándo se utiliza la hormonoterapia en el cáncer de próstata. En general, este tratamiento se reserva para pacientes con afectación extraprostática, y en la pregunta te dicen claramente que está confinado a la glándula. Las tres primeras opciones están claras: cirugía, radioterapia o, si es pequeño, puede plantearse alguna variante de la radioterapia como la braquiterapia. La vigilancia del cáncer, por supuesto, no será la actitud más recomendable en todos los casos, etc. Pero date cuenta de lo que nos están diciendo: Gleason < 6 y tumor confinado a próstata. Tienes que pensar si es posible, en algún caso, enfocar el tratamiento con actitud expectante, y la respuesta es que sí. El estadio T1a del cáncer de próstata alberga una mortalidad menor del 5% a los 10 años. Por eso, en pacientes mayores puede hacerse, simplemente, controles periódicos. Observa que el enunciado te pregunta si podría ser una opción, y como puedes ver, en algunos casos sí.

P136

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla. Debes saber que, en el cáncer de próstata, la quimioterapia tiene un papel muy limitado, siendo más útil la hormonoterapia, aprovechando la dependencia de andrógenos de este tumor (opción 3 incorrecta). En cambio, la radioterapia sí que puede resultar de utilidad en tumores limitados a la glándula prostática, si son de un tamaño relativamente pequeño. En el resto de las opciones, en mayor o menor medida pueden aplicarse QT + RT.

P225

MIR 2004-2005

El finasteride inhibe la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, que es un metabolito suyo que tiene un efecto mucho mayor sobre el tejido prostático. Con el paso de los meses, como consecuencia de este efecto hormonal, disminuye el tamaño de la glándula. Recuerda que el finasteride también se emplea para la alopecia androgénica, puesto que la dihidrotestosterona es también el andrógeno con mayor efecto en el folículo piloso.

P091

MIR 2003-2004

Ante un varón con un cáncer de próstata metastásico (estadio M1), el tratamiento de elección sería el bloqueo hormonal farmacológico o quirúrgico (castración). Las respuestas 1, 4 y 5 constituirían una alternativa terapéutica para tumores localizados exclusivamente en la glándula prostática. Para aquellos que puedan dudar de la opción referente a la RDT pelviana como control del dolor hay que aclarar que: •• Las metástasis las tiene en columna lumbar, no en pelvis. •• El tratamiento de primera línea debe ir dirigido al cáncer de próstata y este, al ser un tumor con metástasis, sería el bloqueo hormonal.

624

Desgloses comentados

La respuesta 2 no estaría aconsejada, puesto que la radioterapia sólo es aplicable como tratamiento de segunda línea en el cáncer de próstata quimioresistente. La opción correcta sería la 3: cáncer de próstata metastásico; bloqueo hormonal.

P188

MIR 2003-2004

Pregunta muy concreta acerca del tratamiento del cáncer de próstata, tema muy preguntado en el MIR. Es una pregunta difícil, ya que su redacción puede llevar a confusión. Tenemos que conocer que en el tratamiento del cáncer de próstata en estadios iniciales (T1 y T2), la radioterapia a dosis curativa tiene resultados que se aproximan a los de la cirugía, por lo que es correcto que la radioterapia y la cirugía radical obtengan resultados similares (opción 4 correcta).

P104

MIR 2001-2002

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una enfermedad inherente al envejecimiento, evolucionando paralelamente a éste y es la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón. El concepto de prostatismo engloba dos tipos de síntomas: •• Obstructivos: la obstrucción urinaria da lugar a una serie de alteraciones en el aparato urinario que esquemáticamente han sido encuadradas en tres fases: -- 1ª fase: hay una hipertrofia del músculo detrusor para poder vencer el obstáculo que provoca el crecimiento prostático que se opone a la libre emisión del flujo urinario. En esta fase la clínica puede ser mínima o inexistente. -- 2ª fase: la hipertrofia del músculo vesical no es suficiente para evacuar la totalidad de la orina almacenada. En este momento aparece el síndrome prostático caracterizado por retraso en el inicio de la micción, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del vaciado. Aparece residuo postmiccional. -- 3ª fase: en ésta aparece claudicación casi total del músculo detrusor, aumentando la sintomatología anterior y pudiendo aparecer retención urinaria. •• Irritativos: a medida que avanza la obstrucción, las vejigas se hacen inestables, siendo los síntomas representativos de este apartado: -- Disuria. -- Polaquiuria. -- Urgencia miccional. -- Dolor suprapúbico. Así, la aparición de síntomas irritativos en nuestro paciente debe hacernos pensar en que se está produciendo una inestabilidad vesical, cuya resolución es más difícil tras la desaparición de la obstrucción (respuesta 2 correcta).

P105

MIR 2001-2002

El tratamiento de la HBP depende del estadio (comentados en la pregunta anterior). Aun así, la cirugía continúa siendo el único tratamiento definitivo.

Urología

Los distintos tratamientos médicos de los que disponemos hoy día son la fitoterapia (poco efectivo), los alfabloqueantes que relajan la musculatura del cuello vesical y los inhibidores de la 5-alfareductasa que reducen el tamaño prostático. Estos dos últimos grupos son los más prometedores, aunque cuando la próstata ha causado la descompensación del síndrome, no queda otro remedio que los tratamientos quirúrgicos. En los últimos años se han desarrollado tratamientos alternativos basados en la colocación intrauretral de stents con muy buenos resultados; sin embargo, su uso se limita a pacientes con problemas médicos que contraindican la cirugía. Existen dos modalidades de tratamiento quirúrgico: la resección transuretral (RTU) y la cirugía abierta. La elección de una u otra técnica se hace calculando el tamaño prostático mediante ecografía transrectal, de forma que para próstatas de menos de 70 g se prefiere la RTU, y cuando es mayor de 80 g, se realiza cirugía abierta. La intensidad de las manifestaciones clínicas puede constituir la indicación para la cirugía, incluyendo el prostatismo con orina residual (opción 5 incorrecta). Entre las causas objetivas que suponen indicación absoluta de cirugía se encuentran: •• Retención urinaria (opción 2 incorrecta). •• Hidronefrosis retrógrada. •• Infección urinaria de repetición (opción 3 incorrecta). •• Litiasis vesical. •• Hematuria de repetición (opción 1 incorrecta). •• En principio, no establecería indicación de cirugía por sí misma la sintomatología prostática leve, como la nicturia de dos veces (opción 4 correcta).

P107

MIR 2001-2002

El PSA está ocasionado por las células epiteliales de la próstata. Las cifras normales han de ser menores de 4 ng/ml. Algunos autores consideran que cifras entre 4 y 10 ng/ml en sujetos sin síntomas deben biopsiarse, aunque el tacto rectal no sea sospechoso de malignidad. No obstante, otros autores proponen la realización de otras pruebas, como la densidad del PSA y el cociente entre PSA libre y PSA total y PSA unido y total, para corregir la influencia de la HBP en la determinación del PSA y reducir la frecuencia de biopsias en varones sin cáncer. Las cifras más elevadas están íntimamente relacionadas con la presencia de enfermedad avanzada. Dado que el paciente de nuestra pregunta presenta cifras de PSA de 6,3 ng/ml, podría ser aceptada tanto una actitud más conservadora como la realización de una biopsia. Por eso, esta pregunta fue anulada por el Ministerio. La ECO-transrectal es el método de imagen más útil para el estadiaje local y ofrece, además, la posibilidad de dirigir la biopsia hacia zonas sospechosas que aparecen, generalmente, como zonas hipoecoicas, aunque no aparezca un patrón característico. La PAAF es una alternativa a la biopsia, con menos complicaciones, pero con el inconveniente de que no puede evaluar el grado histológico (Gleason), cuya importancia radica en que dicha escala (escala Gleason) se corresponde con el pronóstico de la enfermedad independientemente del estadio. La TC y RM tienen su principal papel en la estadificación ganglionar y en la valoración de metástasis a distancia.

T6 P108

Carcinomas del tracto urinario

MIR 2011-2012

Pregunta muy fácil que nadie puede fallar. El tratamiento de elección del carcinoma in situ de vejiga es las instilaciones de BCG. En caso de recidiva tras éstas, se debe proponer al paciente una cistectomía radical, tratando así como un carcinoma urotelial infiltrante.

P108

MIR 2010-2011

Pregunta sencilla que puede contestarse fácilmente con la información disponible en el Manual. La citología urinaria es una prueba sencilla y fiable que debe realizarse ante la sospecha de cáncer vesical o de tracto urinario superior. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el 75-100% en los tumores de alto grado y carcinoma in situ (respuesta 1 correcta). El diagnóstico del tumor testicular o hidrocele se basa fundamentalmente en la exploración física y ecografía para diferenciar masas sólidas y quísticas y su localización intratesticular o dependiente de los anejos (respuestas 4 y 5 incorrectas). En cuanto al adenocarcinoma de próstata, las técnicas de cribado de rutina son tacto rectal y PSA no incluyéndose hoy en día entre ellas la citología. La HBP se manifiesta normalmente ocasionando síntomas de obstrucción uretral debido al crecimiento prostático. En este caso, la citología tampoco se considera una prueba diagnóstica útil (respuestas 2 y 3 incorrectas).

P102

MIR 2007-2008

Un síndrome miccional irritativo puede ser debido a múltiples causas: cistitis bacteriana, cistitis intersticial, tuberculosis genitourinaria, carcinoma vesical, esquistosomiasis, etc. Sin embargo, en este caso clínico nos lo ponen bastante sencillo. Aparecen dos factores que van muy a favor del carcinoma vesical in situ: el paciente es fumador y, sobre todo, la presencia de células atípicas en la citología urinaria (respuesta 3 correcta). En el caso del hipernefroma (tumor muy preguntado durante las últimas convocatorias) habría relación con el tabaco, si bien la clínica no consistiría en un síndrome vesical irritativo, sino en hematuria, a veces acompañada de dolor y masa en flanco.

P096

MIR 2006-2007

La clave de esta pregunta es que nos preguntan la causa más frecuente de hematuria aislada. La litiasis y la cistitis son causas frecuentes de hematurias, pero irían acompañadas de dolor o de síndrome miccional. En el carcinoma vesical la hematuria macro o microscópica es el hallazgo más frecuente, presente en el 75% de los pacientes.

Desgloses comentados

625

P103

Urología MIR 2005-2006

P259 (MIR 04-05) Estadificación del carcinoma vesical

Pregunta fácil por ser un concepto sobre el que se insiste mucho en clase. Aunque en el enunciado nos aclaran que se trata de un caso de carcinoma in situ vesical, no olvides que nos están contando los típicos síntomas que deben llamar nuestra atención y descartar un carcinoma de estas características: hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional (en otras ocasiones nos pueden indicar que los síntomas no ceden con antibióticos). P103 (MIR 05-06) Algoritmo diagnóstico-terapéutico en tumor de vejiga

En caso de que un tumor infiltre la capa muscular, el tratamiento es la cistectomía. Cuando no es infiltrante, se recurre a la resección transuretral y medidas tipo quimioterapia-inmunoterapia endovesical, con revisiones posteriores para detectar precozmente las posibles recidivas. En esta pregunta, observa que la única opción donde se menciona la infiltración es la 1. Por ello debes elegirla, puesto que es el parámetro más importante para decidir lo que se ofrecerá al paciente. En la tabla de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo terapéutico del carcinoma vesical. Las citologías urinarias son una prueba sencilla y fiable que ha de realizarse en todos los casos sospechosos; su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el 75-100% en tumores de alto grado y carcinoma in situ, siendo en este último caso un método diagnóstico más rentable que la eco, TC, urografía o biopsia múltiple. Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor vesical es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento varía radicalmente en función de este hecho. Los tumores superficiales se tratan mediante resección transuretral; sin embargo, dada la alta frecuencia de recidivas, la mayoría se tratan posteriormente con instilaciones endovesicales con mitomicina, adriamicina u otros quimioterápicos. La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin) es sin duda la más eficaz y constituye el tratamiento de elección en el carcinoma in situ. En la enfermedad invasora, tras la resección transuretral para evaluar la afectación parietal, el tratamiento de elección es la cistectomía radical. Los AINE más quinolonas no tienen lugar en el tratamiento del carcinoma vesical.

P259

MIR 2004-2005

Sobre el cáncer de vejiga, lo más frecuente es que pregunten el tratamiento. Y dentro del tratamiento, más exactamente, suelen exigir que sepas de qué depende elegir uno u otro. La pregunta fundamental que debes hacerte es si infiltra o no infiltra la capa muscular.

626

Desgloses comentados

P082

MIR 2003-2004

Pregunta sobre el tratamiento de un carcinoma vesical epidermoide infiltrante. •• La RDT externa es un tratamiento fundamentalmente paliativo que no aumenta la supervivencia. •• La QMT sistémica, adyuvante o neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de la cirugía aislada. •• La BCG se emplea en tumores uroteliales no infiltrantes de alto grado, luego en este caso no está indicado su empleo. •• El tratamiento de elección y del carcinoma epidermoide es la cistectomía radical, y más aún si infiltra la capa muscular. Al ser una mujer mayor, junto a la cistectomia se lleva a cabo la histerectomia más doble anexectomía, lo cual implica la extirpación de la cara anterior de la vagina (respuesta 4 correcta). •• No mejora la supervivencia el tratamiento conjunto RDT+QMT. En el esquema de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo terapéutico del carcinoma vesical.

P179

MIR 2002-2003

Esta pregunta no se puede fallar, ya que es constante su aparición en el MIR. Debemos dominar el manejo terapéutico del carcinoma de vejiga (véase la figura de la pregunta 103, MIR 05-06).

Urología

De los tratamientos endovesicales asociados a la RTU, el más eficaz en prevenir las recidivas es la instilación de BCG (más eficaz que la mitomicina). Por ello, es de elección en aquellos casos de alto riesgo de recidiva (carcinoma in situ y carcinoma superficial pT1G3), ya que se asocia a mayor número de efectos secundarios como cistitis febril o cuadro pseudogripal, llegando a veces a cuadros más graves de neumonitis, prostatitis granulomatosa, sepsis e incluso muerte. Las instilaciones de BCG son especialmente eficaces en el carcinoma in situ, en el que reducen las recidivas en un 70% (40% en los superficiales).

T7 P102

Tumores testiculares

MIR 2009-2010

Un caso clínico de moderada dificultad. Dados los diagnósticos que aparecen entre las opciones, junto con la elevación de la beta-hCG, ya podríamos imaginarnos que se trata de algún tipo de cáncer testicular. De todos ellos, coriocarcinoma sería la opción más razonable, por las razones siguientes: •• Es el que con más frecuencia eleva la beta-hCG, y en mayor cantidad. •• Tiende a producir metástasis hematógenas precoces, incluso antes de que el paciente se haya percatado de tener una masa en el testículo. La respuesta correcta es, por ello, la 5. El seminoma, aunque es el cáncer testicular más frecuente, no suele producir este patrón metastásico sin producir primero una importante masa en testículo.

P174

MIR 2009-2010

La criptorquidia ha sido preguntada en varias ocasiones, casi siempre como factor de riesgo de cáncer testicular (tipo seminomatoso). En esta ocasión nos plantean el caso de un niño de 13 meses en el que no se palpa un testículo, sin otros problemas añadidos. Ante un caso como éste habría que estudiar una posible criptorquidia. Recuerda que, durante el desarrollo intrauterino, los testículos descienden desde el interior del abdomen hasta las bolsas escrotales. Cuando esto no sucede, existe un mayor riesgo de cáncer testicular en la edad adulta, que será más probable cuanto más alto esté el testículo. De las opciones que nos ofrecen, la mejor respuesta posible sería la 2. Hasta que el niño cumpla dos años, todavía existe la posibilidad de que el testículo descienda espontáneamente, aunque es escasa. Por ello, la actitud más lógica es esperar, al menos hasta que el niño alcance esta edad.

P097

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla sobre los marcadores tumorales del cáncer de testículo, en este caso la alfafetoproteína (AFP). Esta proteína es sintetizada por las células del saco vitelino, por lo que cabe encontrarla en tumores del

saco vitelino o del seno endodérmico (tumor yolk sac) y en los carcinomas embrionarios. Por otra parte, merece la pena recordar que el seminoma, que es el tumor testicular más frecuente, nunca produce alfafetoproteína, dato repetidamente preguntado en las últimas convocatorias.

P100

MIR 2007-2008

En el tratamiento del cáncer testicular son especialmente importantes dos marcadores: la alfafetoproteína (AFP) y la beta-HCG (respuesta 3 correcta). Es importante saber que la AFP está especialmente elevada en el tumor del saco vitelino pudiendo aumentar en cualquier otro, excepto en el seminoma, en el que no estaría aumentada en ningún caso. En cuanto a la beta-HCG, recuerda que aumenta en especial en el coriocarcinoma. Sin embargo, también debes considerar que estos marcadores son útiles en el seguimiento, pero no dan, en ningún caso, un diagnóstico definitivo. Tienen su mayor utilidad en el seguimiento del paciente.

P094

MIR 2006-2007

Es una pregunta que puede parecerte algo complicada sobre tumores testiculares. Recuerda que el coriocarcinoma se manifiesta como un tumor testicular pequeño, contiene elementos de sincitio y citotrofoblasto, por lo que es el productor más característico de HCG, y a su diagnóstico suelen existir metástasis a distancia por vía hemática, siendo las más características las pulmonares. Es cierto que un 15% de los seminomas no puros producen HCG pero suelen tener un tamaño mayor, sólo ocasionalmente presentan afectación extratesticular, principalmente en mediastino o retroperitoneo, y suele darse en pacientes mayores de 30 años (mientras que el coriocarcinoma es el más frecuente entre los 20 y 30 años). P094 (MIR 06-07) Incidencia de los tumores testiculares Edad Niños 20-30 25-35 30-40 >50 Variable

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Grupo histológico Incidencia global Tumor del seno endodérmico