Descrição do exame físico normal

Descrição: exame físico sem alterações Impressão geral Paciente em bom estado geral e nutricional, idade aparente compatível com a referida fácies atípica, normolíneo (biótipo), ativo (atitude), lúcido e orientado no tempo e no espaço (nível de consciência), comunicativo e bem humorado (estado de humor).

Dados Vitais e Medidas Antropométricas: Conhecer a variação normal Exemplo: PR: 72 bpm, rítmico e cheio Temperatura: 36,4º C Peso: 58Kg

PA: 112x76 mmHg

FR: 12 ipm

Altura: 1,66 m

IMC: 21 Kg/m2

Medida da Cintura: 68 cm Medida do quadril: 84 cm Mucosas: normocrômicas e hidratadas (coloração e umidade) Pele e Fâneros: ausência de alterações de coloração (coloração), temperatura (temperatura), umidade (umidade), textura (textura) e lesões primárias e secundárias (presença de lesões). Elasticidade, mobilidade e turgor preservados (elasticidade, mobilidade e turgor). Ausência de edemas (edema). Cabelos bem distribuídos, sem alterações relativas à implantação, ausência de áreas de alopécia (distribuição e implantação). Pêlos sem alterações referentes à quantidade, distribuição de acordo com o sexo (quantidade e padrão de distribuição). Unhas sem altera alteração ção relati relativa va à forma, forma, color coloraçã ação o e integr integrida idade, de, ausênc ausência ia de lesões lesões (forma (forma,, coloração e lesões). Cabeça: Crân Crânio io indo indolo lorr à palp palpaç ação ão (hip (hiper erse sens nsib ibililid idad ade) e);; ausê ausênc ncia ia de defo deform rmid idad ade, e, protuberâncias e lesões (deformidade/ protuberâncias / lesões). Couro Cabeludo: Íntegro (integridade); ausência de protuberâncias, lesões e descamação. Face: Ausência de deformidades e assimetrias. Olhos: Conjuntivas e escleróticas anictéricas (conjuntivas e escleróticas). Ouvidos: Ausência de secreção e sinais inflamatórios no pavilhão auricular; ausência de dor à movime movimenta ntação ção do pavilh pavilhão ão auditi auditivo; vo; compr compress essão ão do trago trago e compre compressã ssão o do proces processo so mastóide (dor a compressão do trago = sinal otite externa e compressão da região logo atrás do ouvido = otite média). Nariz: Ausência de assimetrias, deformidades, secreção, dor e obstrução nasal. Seios paranasais: ausência de dor à palpação dos seios frontais e paranasais. Boca: lábios, mucosa oral e gengiva sem lesões, dentes em bom estado de conservação e higiene, presença de todas as unidades dentárias, (ausência de unidades dentárias, uso de prótese), língua e assoalho da boca íntegros, sem lesões (lesões). Faringe: pala palato to mole mole,, pila pilare ress ante anteri rior ores es e post poster erio iore res, s, sem sem lesõ lesões es (les (lesõe ões) s);; úvul úvulaa centralizada (posição); amígdalas sem alteração de volume, coloração, ausência de secreção (coloração, hipertrofia, exsudação). Pescoço: Tireóide tópica (localização), indolor à palpação (sensibilidade), sem alterações de volume volume (volume), (volume), superfície superfície lisa (superfíc (superfície), ie), consistênc consistência ia fibroelást fibroelástica ica (consistê (consistência ncia), ), Traquéia centralizada (localização) e móvel (mobilidade).

Aparelho Respiratório: Inspeção Tórax de conformação habitual (formato do tórax), ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações (assimetrias, abaulamentos e retrações); ausência de sinais de esforço respiratório (ausência de discurso “entrecortado”, lábios entreabertos, batimentos de asa do nariz, utilização de musculatura acessória, tiragem intercostal) (esforço respiratório). Palpação indolor à palpação (sensibilidade); expansibilidade preservada de forma simétrica em ambos os hemitóraces (alta, média e baixa) (expansibilidade); frêmito tóraco-vocal (FTV) bem distribuído, Percussão som claro atimpânico; Ausculta Murmúrio vesicular bem distribuído em toda extensão pulmonar; ausência de ruídos adventícios (ruídos adventícios). Aparelho cardiovascular: Inspeção + Palpação ausência de estase de jugular. Precórdio calmo (ausência de impulsão paraesternal alta, média e baixa, ausência de batimentos visíveis), ictus cordis não visível, palpável no quinto espaço intercostal esquerdo na linha média clavicular com manobra de lateralização esquerda, abrangendo 1 polpa digital, impulsivo +/4 (caracterização do ictus: localização, extensão e impulsividade); ausência de frêmito (frêmitos), Ausculta: Bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, ausência de bulhas extras (caracterização das bulhas: ritmo, fonese, presença de bulhas extras) e sopros. Abdome: Inspeção: Plano (forma), simétrico (simetria), ausência de lesões, cicatrizes, circulação colateral, peristalse e pulsações visíveis (lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral, estrias, peristalse e pulsações visíveis), umbigo intruso (umbigo). Ausculta: Ruídos hidroaéreos presentes, ausência de sopros (RHA, sopros). Percussão: Predomínio de som timpânico no abdome, hepatimetria (9 cm ao nível da linha média clavicular e 4 cm á nível do apêndice xifóide) (hepatimetria); espaço de Traube livre (espaço de Traube). Palpação: indolor a palpação superficial e profunda (sensibilidade à palpação), ausência de viceromegalias (tentativa de palpação de fígado e baço). Giordano negativo (Sinal de Giordano). Sistema Osteoarticular: Inspeção ausência de atitudes antálgicas e viciosas; alterações de alinhamento, forma, volume e de pele (lesões, edema, rubor); Palpação ausência de dor à palpação e Mobilidade mobilidade preservada nas articulações tempomandibulares, de MMSS (ombros, cotovelos, punhos e mãos) e de MMII (coxofemurais, joelhos, tornozelos e pés).