Desarrollar Posibilidades Terapia Breve - Bill O Hanlon

Terapia Familiar

Bill O'Hanlon

Últimos títulos publicados: 39. J. Haley - Las tácticas de poder de Jesucristo 40. M. Bowen - De la familia al individuo 41. C. Whitaker - Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar 42. M. M. Berger - Más allá del doble vínculo 43. M. Walters, B. Carter, P. Papp y O. Silverstein - La red invisible 45. M. Selvini - Crónica de una investigación 46. C. R. Herscovci y L. Bay - Anorexia nerviosa y bulimia 48. S. Rosen - Mi voz irá contigo 49. A. Campanini y F. Luppi - Servicio social y modelo sistémico 50. B. P. Keeney - La improvisación en psicoterapia 51. P. Caillé - Uno más uno son tres. La pareja revelada a sí misma 52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y soluciones en terapia familiar y depareja 53. M. Zappella - No veo, no oigo, no hablo. El autismo infantil 54. J. Navarro Góngora - Técnicas y programas en terapia familiar 55. C. Madanes - Sexo, amor y violencia. Estrategias de transformación 56. M. White y D. Epston - Medios narrativos para fines terapéuticos 57. W. R. Beavers y R. B. Hampson - Familias exitosas 58. L. Segal - Soñar la realidad 59. S. Cirillo - El cambio en los contextos no terapéuticos 60. S. Minuchin - La recuperación de la familia 61. D. A. Bagarozzi y S. A. Anderson - Mitos personales, matrimoniales y familiares 62. J. Navarro Góngora y M. Beyebach - Avances en terapia familiar sistémica 63. B. Cade y W. H. O'Hanlon - Guía breve de terapia breve 64. B. Camdessus, M. Bonjean y R. Spector - Crisis familiares y ancianidad 65. J. L. Linares - Identidad y narrativa 66. L. Boscolo y P. Bertrando - Los tiempos del tiempo 67. W. Santi y otros - Herramientas para psicoterapeutas 68. M. Elkaím (comp.) - La terapia familiar en transformación 69. J. L. Framo - Familia de origen y psicoterapia 70. J. M. Droeven (comp.) - Más allá de pactos y traiciones 71. M. C. Ravazzola - Historias infames: los maltratos en las relaciones 72. M. Coletti y J. L. Linares - La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática 73. R. Perrone - Violencia y abusos sexuales en la familia 74. J. Barudy - El dolor invisible de la infancia 75. S. Minuchin y otros - El arte de la terapia familiar 76. M. Selvini Palazzoli y otros - Muchachas anoréxicas y bulímicas 77. S. Cirillo y otros - La familia del toxicodependiente 78. P. Watzlawich y G. Nardone (comps.) - Terapia breve estratégica 79. M. Malacrea - Trauma y reparación 80. J. Navarro Góngora y J. Pereira Miragaia (comps.)- Parejas en situaciones especiales 81. J. L. Linares y C. Campo - Tras la honorable fachada 82. V. Ugazio - Historias permitidas, historias prohibidas 83. S. O'Hanlon y B. Bertolino (comps.) - Desarrollar posibilidades

Desarrollar posibilidades Un itinerario por la obra de uno de los fundadores de la terapia breve

Textos compilados por Steffanie O'Hanlon y Bob Bertolino

Título original: Evolving Possibilities. Selected Papers of Bill O'Hanlon Publicado en inglés, en 1999, Brunner/Mazel, a member of the Taylor & Francis Group, Filadelfia Publicado con permiso de Mark Paterson Traducción de Genis Sánchez Barberán

Cubierta de Mario Eskenazi Este libro está dedicado a Bobby y Murry Shapiro, por su generosa contribución a mi formación universitaria, y a mi amigo Gary Bonalumi, que siempre se las arregla para presentarse en lo que yo llamo «la sala de los mil demonios» (no importa las veces que cambie de sitio) para compartir unos cuantos chistes irreverentes que, inevitablemente, acaban mejorando la atmósfera. Espero que nuestras vidas y nuestras carreras continúen evolucionando conjuntamente con la misteriosa sincronía con que siempre lo han hecho. STEFFANIE O'HANLON

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

© 1999 Taylor & Francis © 2001 de la traducción, Genis Sánchez Barberán © 2001 de todas las ediciones en castellano, Ediciones Paidós Ibérica, S.A. Mariano Cubí, 92 - 08021 Barcelona y Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires http://www.paidos.com ISBN: 84-493-1078-4 Depósito legal: B-20.260-2001 Impreso en Hurope, S.L. Lima, 3 - 08030 Barcelona Impreso en España - Printed in Spain

Este libro está dedicado a mis hermanos y hermanas, que me han enseñado a ser una persona mejor, y a todas las personas fenomenales que he conocido en los talleres y seminarios de Bill y que tanto han enriquecido mi vida. BOB BERTOLINO

SUMARIO

Agradecimientos Prólogo

11 13 Primera fase

MÉTODOS ERICKSONIANOS/ESTRATÉGICOS

Introducción a la primera fase 1. Milton Erickson: Un terapeuta poco común - (Parte I) 2. Milton Erickson: Un terapeuta poco común - (Parte II) 3. ¿Qué hace que un método se considere ericksoniano? . . . . 4. Replanteamientos a medida: El empleo de analogías para provocar el cambio 5. El empleo de metáforas para el tratamiento de problemas somáticos en psicoterapia 6. La terapia del magnetófono 7. Intervención en las pautas contextuales: Integración de métodos individuales e interactivos en el tratamiento de la bulimia y el hartazgo 8. Ni estratégico, ni sistémico: después de tantos años, aún perdura la confusión

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Segunda fase

AGRADECIMIENTOS

TERAPIA ORIENTADA A SOLUCIONES

Introducción a la segunda fase 9. La terapia orientada a soluciones: Una megatendencia en el campo de la psicoterapia 10. Piense en dos personas y llámelas por la mañana: Terapia breve orientada a soluciones para la depresión . . 11. Rendimiento y responsabilidad en psicoterapia: Método para el control de la calidad 12. Historias personales: Terapia cooperativa y orientada a soluciones para las secuelas de abusos sexuales 13. Fragmentos de una autobiografía terapéutica 14. Despacio, que tengo prisa: Cuando un terapeuta breve debe trabajar a largo plazo . .

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Tercera fase TERAPIA DE POSIBILIDADES

Introducción a la tercera fase 15. Terapia de posibilidades: Las alteraciones iatrogénicas como medio de curación . . . 16. El síndrome de Creoke 17. DSM-V: una modesta propuesta hecha de buena fe

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Cuarta fase TERAPIA INCLUSIVA

Introducción a la cuarta fase: direcciones futuras 18. Atrapados en el tiempo: Terapia de posibilidades con adultos que han sufrido abusos sexuales durante la infancia 19. Terapia de posibilidades en el tratamiento de las familias . 20. Esta es su vida: La terapia narrativa y la tercera oleada de la psicoterapia .

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Indice analítico y de nombres

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Queremos agradecer a Bill O'Hanlon que nos haya convencido para llevar a cabo este proyecto y que haya encajado tan bien nuestras críticas de sus primeros escritos, no siempre muy complacientes para su ego. También deseamos expresar un agradecimiento especial al trabajo realizado por Andy Bertolino en la composición y el diseño del manuscrito original. Steffanie desea agradecer a Bob su fantástica atención a todos los detalles. Y Bob desea agradecer a Steffanie su inagotable perseverancia.

PRÓLOGO

Bill O'Hanlon tiene dos misiones principales. La primera es cambiar el campo de la psicoterapia para que las terapias sean más respetuosas con los clientes y más eficaces para crear el cambio. La segunda misión surge de la primera. Para poder influir en este campo, Bill se ha transformado a sí mismo y de ser un soñador tímido y deprimido se ha convertido en un reputado formador y autor. Durante el camino recorrido ha aprendido mucho sobre la manera de superar el escepticismo de los demás y las limitaciones de su propia mente. Su psicótico optimismo sobre las posibilidades acabó convirtiéndose en la misión de inspirar a otros —y, si fuere necesario, engatusarlos— para que siguieran sus sueños y sus pasiones. Desarrollar posibilidades refleja estas dos misiones. Los escritos presentados en este libro abarcan el período comprendido entre 1986 y la actualidad. Organizados en fases o etapas, incluyen las encarnaciones de Bill como terapeuta ericksoniano/estratégico, orientado a soluciones, orientado a posibilidades y cooperativo/inclusivo. A medida que vayamos leyendo estos artículos, podremos ir viendo el desarrollo de sus ideas, su estilo de redacción y, sobre todo, su capacidad de expresión. Como muchos escritores jóvenes, sus trabajos iniciales son algo rígidos y formales y versan principalmente sobre las ideas de otros autores. Bill dice que consiguió publicar sus primeros artículos «durmiendo con el editor» (incluyó esos artículos en una revista que él mismo editaba) y nos lo podemos creer. Hemos «limpiado» algunos de sus primeros escritos para hacerlos más legi-

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bles, pero también hemos querido respetar su forma original como estímulo para todos los escritores reacios a dar ese paso inicial. Hay muchas personas que creen que no pueden escribir o que no tienen nada original que decir. Bill empezó siendo, como mucho, un escritor mediocre, pero fue aprendiendo lo que necesitaba sobre la marcha y con el tiempo se convirtió en un escritor más competente. Hoy sigue trabajando para intentar plasmar en sus escritos la excepcional viveza de sus presentaciones y la riqueza de su trabajo clínico. Veremos que sus ideas evolucionan experimentando constantes revisiones y reajustes. Nada es estático; todo se puede mejorar y hacer más claro. Bill, que se confiesa adicto a la información, siempre está asimilando nuevos datos y detesta el aburrimiento. Con frecuencia expresa su frustración por no poder revisar los manuscritos de sus libros publicados, como hace con las notas que reparte en sus talleres y seminarios o con los libros que publica él mismo. Mientras que muchos de nosotros nos autolimitamos, sintiendo que no podemos hacer algo hasta que no sea perfecto, Bill se pone manos a la obra y va refinando lo que hace sobre la marcha, avanzando poco a poco hacia la perfección. Repartidos por el libro se encuentran algunos artículos a los que llamamos despotriques (y no lo estropearemos diciendo cuáles son). Bill está decidido a ayudar a sus clientes de todas las maneras posibles sin dejar que ninguna orientación teórica —propia o ajena— se interponga en su camino. En sus esfuerzos por crear una terapia que sea más respetuosa, Bill puede ser estridente, incluso feroz, en su crítica de métodos que, en su opinión, menoscaban el bienestar del cliente. Con frecuencia, el objetivo de estos despotriques es proteger a los clientes, aunque en ocasiones indican una transición en el pensamiento de Bill, la aparición de una nueva idea en un proceso parecido a un parto. Bill piensa hablando y le encantan los buenos debates (cosa que no debe extrañar, dado que creció en una familia irlandesa numerosa, bulliciosa y tozuda). Sin embargo, sus posturas estridentes a veces le han enfrentado a otros miembros de la comunidad profesional. Y, aunque es muy tolerante y bondadoso por naturaleza, para Bill un intercambio de ideas es un intercambio de ideas y la sutileza no es uno de sus fuertes. Aun así, muchas de las inquietudes que ha ido planteando durante estos años en pro de una psicoterapia no patologizadora, de potenciar la autonomía y los puntos fuertes del cliente y de aportar más flexibilidad

PRÓLOGO

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a los métodos e ideas, ahora se aceptan mucho más y se reflejan en muchas terapias cooperativas, narrativas y basadas en soluciones. Muchos pensamos que la gente logra el éxito gracias a la suerte o a un talento extraordinario. Bill sería el primero en decirnos que eso no es así. El vive su vida «acoplándose» a un objetivo concreto, como aprender a escribir o a impartir talleres y luego deja que la vida le enseñe lo que debe hacer para alcanzarlo. A veces, Bill cuenta la historia de un amigo, Jerry Jerome. Jerry se estaba entrenando para correr en una maratón, pero cada mañana, cuando llegaba el momento de levantarse para correr, se encontraba luchando contra una fuerte sensación de cansancio o de pereza o dudando de sus motivos o de su capacidad para correr una distancia tan larga. A veces ganaba esa lucha y salía a correr, pero otras veces perdía y no salía. Por desgracia, perdía estas batallas demasiadas veces y nunca acababa de estar en forma cada vez que surgía la oportunidad de correr una maratón. La manera que finalmente encontró para ponerse en forma y poder correr consistió en aprender a no dejar que fueran sus sentimientos o sus dudas los que determinaran si se entrenaba o se quedaba en cama. Bill emplea un procedimiento similar: siempre se encamina hacia su objetivo final independientemente de lo desanimado, cansado o frustrado que se pueda sentir en cada momento. A todos nos ha inspirado el procedimiento de Bill consistente en «no saber cómo hacer algo» y aun así hacerlo, aunque al principio esté muy lejos de la perfección. Esperamos que también el lector se pueda beneficiar de esta inspiración. STEFFANIE O'HANLON BOB BERTOLINO

Septiembre de 1998

Primera fase MÉTODOS ERICKSONIANOS/ ESTRATÉGICOS

I N T R O D U C C I Ó N A LA P R I M E R A FASE

BILL O'HANLON

Oí hablar por primera vez de Milton Erickson en 1973, en una galería de arte del campus de la Arizona State University en la que trabajaba a media jornada para ayudar a financiar mis estudios. Un compañero me enseñó un artículo sobre Erickson que aparecía en la revista Time de aquella semana. Lo leí y su trabajo me fascinó al instante. Unos años más tarde, después de haber leído todo lo que pude sobre él y de haber asistido a talleres impartidos por personas que intentaban explicar su obra, finalmente pude trabajar con él. Como yo andaba escaso de dinero, convinimos en que trabajaría para él como jardinero mientras aprendía. La época que pasé con Erickson me dejó bastante marcado y también un tanto confundido. Como detesto la confusión, me sentí obligado a comprender su obra. Leía y escuchaba obsesivamente cualquier cosa de la que pudiera echar mano y que me pudiera ayudar en aquella empresa. Después de unos siete años, sentí que ya había llegado a captar lo esencial de sus ideas e incluso llegué a desarrollar algunas ideas sobre su método que nadie más había propuesto. Impartí varios talleres sobre terapia ericksoniana y ciertos métodos afines (terapias estratégicas/interactivas/hipnóticas) y al final acabé escribiendo una introducción general y definitiva sobre la obra de Erickson (Taproots, W. W. Norton, 1987). También empecé a desarrollar mi propio estilo y mis propias ideas bajo la influencia de Erickson, aunque a veces eran distintas de las suyas y, en ocasiones, incluso contrarias.

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Detestaba la manipulación más bien burda que caracterizaba algunos de estos métodos, además de la servil «guruficación» del propio Erickson. Cuando este período acabó, me volví más crítico con Erickson y con el movimiento ericksoniano, una tendencia que, al final, hizo que se me prohibiera de por vida enseñar para la Milton Erickson Foundation, principal representante del legado oficial de Erickson. Los artículos de esta sección reflejan esta época de mi pensamiento.

1. M I L T O N E R I C K S O N * Un terapeuta poco común - (Parte I)

BILL O'HANLON

Milton Erickson (1901-1980) fue una figura fundamental en el campo de la terapia familiar. Aunque, estrictamente hablando, no era un terapeuta familiar, hizo muchas contribuciones en este campo, principalmente a través de su influencia en dos de sus alumnos, Jay Haley y John Weakland. Tanto Weakland como Haley eran investigadores y colegas de Gregory Bateson, el biólogo y antropólogo que fue otra figura fundamental en el desarrollo de la terapia familiar. Erickson era uno de los pocos psiquiatras estadounidenses de mediados del siglo XX que había practicado y estudiado los usos de la hipnosis clínica. Cuando Bateson y la antropóloga Margaret Mead (que estaban casados en aquel tiempo) necesitaron un experto que les ayudara a entender los rituales de trance que habían observado y filmado en Bali, se pusieron en contacto con Erickson. Bateson y Mead se quedaron impresionados con los conocimientos y la habilidad de Erickson en el campo de la hipnosis. Así que, cuando Haley y Weakland decidieron que querían estudiar la hipnosis como parte del proyecto de investigación de Bateson sobre la comunicación, Bateson los puso en contacto con Erickson para que estudiaran con él. Este proyecto de investigación se convirtió más adelante en una importante fuerza en el desarrollo de la terapia familiar, aportando la hipótesis del «doble conflicto o apuro» para explicar la esquizofrenia y otros trastornos emocionales y mentales graves. * En este artículo inédito se manifiesta parte de la influencia inicial que Milton Erickson ejerció sobre Bill.

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Cuando este equipo de investigación se disolvió, surgieron de él dos grupos clínicos principales. Uno fue el grupo del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto. El otro se formó en torno a Jay Haley, que acabó convirtiéndose en un teórico por derecho propio. Los dos grupos desarrollaron modelos interactivos para explicar la psicopatología; sin embargo, al principio ninguno de los dos propuso un método clínico para la intervención basado en estos modelos interactivos. El psicoanálisis era el principal modelo de la época y no se prestaba a los modelos interactivos que habían desarrollado. Cuando empezaron su práctica, Weakland y Haley decidieron consultar con Erickson porque el suyo era el único método terapéutico alternativo del que tenían noticia. Los dos empezaron a desplazarse una vez al mes a la consulta que Erickson tenía en Phoenix, Arizona, para pedirle consejo sobre los casos en los que estaban trabajando. Después de un tiempo se dieron cuenta de que Erickson había desarrollado un método terapéutico muy distinto del psicoanálisis. Su duración era mucho más breve. No se dirigía a desarrollar la comprensión o la toma de conciencia como factor curativo. Y, aunque era directivo, muchas veces también podía ser muy indirecto. A veces suponía recibir a más de una persona a la vez en la consulta y otras veces suponía el empleo de la hipnosis con un solo individuo. Haley y Weakland tuvieron algunas dificultades para entender lo que Erickson estaba haciendo y cómo enfocaba los casos, pero poco a poco pudieron emular y articular partes de su terapia. Cuando el grupo de Bateson estudió los dobles conflictos patógenos (mensajes que se contradicen mutuamente a distintos niveles y que se dan repetidamente en algunas familias) como un factor esencial en la génesis de la esquizofrenia, ya había sido influenciado por el empleo que hacía Erickson de los mensajes contradictorios similares que surgían en el contexto de la terapia. En estos dobles conflictos terapéuticos centró Haley su atención. En esencia, Haley veía que Erickson colocaba a sus pacientes en uno de estos conflictos para curarlos. El doble conflicto de carácter patógeno venía a decir «si haces esto, malo; y si no lo haces, también» sin que la víctima de este conflicto familiar se pueda librar de él salvo por medio de la locura. Erickson empleaba unos conflictos similares en su terapia, aunque en este caso querían decir «si haces esto, te curarás; y,

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si no lo haces, también». Recordemos que Erickson no daba mucha importancia a la comprensión como factor curativo. Estaba más interesado en hacer que sus pacientes pensaran y actuaran de una manera distinta y con frecuencia lo conseguía empleando estos conflictos terapéuticos. Por ejemplo, a un paciente al que quería poner en trance le podía decir: «Podrá usted entrar en un trance ligero o en un trance profundo». Esta técnica se llama «ilusión de alternativas» porque el paciente tiene la sensación de que dispone de una opción, aunque el hecho es que cualquiera de las opciones ofrecidas conducirá a un trance. Erickson también era conocido por su empleo de órdenes paradójicas en la hipnosis y en la terapia. Una vez, durante una demostración de hipnosis, le dijo a un sujeto escéptico: «Manténgase más y más despierto» y «Mantenga sus ojos más y más abiertos». Naturalmente, cuanto más se resistía el sujeto, más seguía las instrucciones de Erickson y acabó entrando en un trance hipnótico con rapidez. Erickson empleaba también la comunicación metafórica para provocar cambios en la terapia. Sostenía que, dado que los pacientes utilizan múltiples niveles de significado en sus síntomas y en su comunicación, los terapeutas tienen todo el derecho —y, de hecho, la responsabilidad— de hacer lo mismo. Empleaba relatos, juegos de palabras, acertijos, chistes y su propia comunicación no verbal para transmitir múltiples mensajes a sus pacientes. ¿Era Erickson un terapeuta familiar? Fue uno de los primeros psicoterapeutas de los Estados Unidos que veía a las familias como grupos (los primeros informes indican que su empleo de la terapia familiar conjunta se remonta a cerca de 1948) y, de hecho, era normal que viera a familias enteras (o a parte de las mismas) durante la terapia. Parecía tener una visión interpersonal de los problemas y solía reestructurar el contexto social del paciente para provocar el cambio. Pero como decía antes, no siempre veía a toda la familia y a veces sólo veía al individuo aislado. Una de las razones de ello era su gran pragmatismo, que hacía que trabajara con la mayor brevedad posible y que se concentrara donde creía que el cambio era más posible. Pero había otra razón por la que no era un terapeuta familiar «puro» que quizá sea más interesante y que se detallará a continuación. Aunque Erickson consideraba que el contexto que rodeaba el problema era importante, creía que también lo era el contexto interior. Su

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objetivo no era conseguir que el paciente descubriera el origen y el significado del síntoma, sino dirigirlo para que cambiara su pensamiento, sus sensaciones, sus sentimientos o su experiencia en relación con el problema. Parecía pensar de una manera sistémica; es decir, si modificamos una parte del sistema, las otras partes notarán el cambio y también se tendrán que ajustar. Pero su pensamiento sistémico incluía la experiencia interior del paciente, no sólo su entorno familiar. Puede ser que por esta razón haya sido el precursor de una nueva dirección en la terapia familiar. Siempre se ha dado una dicotomía entre los terapeutas psicodinámicos, orientados hacia el interior, y los terapeutas familiares, orientados hacia el exterior. Erickson era un psicoterapeuta que integraba con éxito las dos orientaciones. Un método que empleaba Erickson para poder integrar estas dos maneras de trabajar aparentemente incompatibles era no centrar el interés en las explicaciones y dedicarse principalmente a las soluciones. En la mayoría de los casos, saber cómo había aparecido el problema no era pertinente para la solución. Los terapeutas familiares tienden a ver el origen y el mantenimiento de los síntomas en función de las interacciones y las pautas de la familia. Los profesionales de la psicodinámica ven los síntomas como un producto de la estructura intrapsíquica, la historia o los conflictos del individuo. Erickson estaba mucho más interesado en provocar cambios en los entornos internos y externos de sus pacientes y observar después sus respuestas a esas intervenciones. A partir de esas respuestas, obtenía más información para intervenir y empezar a conformar la conducta y la experiencia del paciente en función de los objetivos de éste. Entre otras aportaciones de Erickson a la terapia se incluye la técnica de adaptar el lenguaje y la conducta del terapeuta al lenguaje y la terapia del paciente y de la familia. Esta técnica se llegó a conocer después con el nombre de «acoplamiento» a raíz del trabajo de Salvador Minuchin. Otra técnica de Minuchin, consistente en modificar la disposición en que se sientan los participantes durante una sesión familiar, se derivaba de la técnica de Erickson de emplear el espacio como una metáfora en las sesiones de terapia. Erickson formó parte del origen del movimiento de la terapia familiar, principalmente mediante la adaptación de sus técnicas e ideas por parte de influyentes terapeutas familiares como Weakland, Haley, Mi-

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nuchin, Paul Watzlawick, Richard Fisch y Cloé Madanes. Desde su muerte en marzo de 1980, el interés en el trabajo de Erickson no ha dejado de aumentar. Esto ha conducido a la organización de tres congresos internacionales y a la publicación de 30 libros dedicados a explorar las implicaciones de sus métodos terapéuticos. A medida que su trabajo original se vaya conociendo mejor, sin el filtro de ningún intérprete, puede que también llegue a tener una influencia directa en las futuras generaciones de terapeutas familiares.

2. MILTON ERICKSON* Un terapeuta poco común - (Parte II)

BILL O'HANLON

Milton Erickson tiene un no sé qué... Hace poco se ha producido un renovado interés por la obra de Milton Erickson, como demuestra la proliferación de libros, cintas, talleres y conferencias acerca de sus métodos. De hecho, se han celebrado tres congresos internacionales (en 1980, 1983 y 1986) dedicados a la visión ericksoniana de la hipnosis y de la psicoterapia, con cerca de 2.000 asistentes cada uno. ¿Quién fue este hombre y por qué despierta tanto interés su trabajo? Milton Erickson fue un psiquiatra (también se había licenciado en psicología) que desarrolló muchos métodos innovadores para tratar la resistencia a la terapia, aplicar la hipnosis a la psicoterapia y (quizá lo más importante) emplear las aptitudes y las capacidades que las personas ya poseen para lograr resultados terapéuticos. Erickson sufrió la polio dos veces y pasó los últimos años de su vida en una silla de ruedas, sucumbiendo finalmente a una serie de complicaciones derivadas del deterioro muscular en marzo de 1980. Después de su muerte, se ha dado un interés aún mayor en intentar reproducir y comprender sus técnicas y métodos. Algunos dijeron de él que era un genio excéntrico cuyo trabajo nunca podría ser reproducido por otros, pero cada vez ha habido más personas que han podido comprender, practicar y enseñar * Este manuscrito se publicó originalmente en 1984 en el boletín hoy desaparecido Assert con el título «Uncommon Sense in Therapy: Milton H. Erickson and Ericksonian Therapy». Creemos que expresa muy bien las primeras impresiones de Bill sobre el trabajo de Milton Erickson y el desarrollo de lo que se ha dado en llamar psicoterapia ericksoniana.

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sus métodos. Este esfuerzo ha dado lugar al movimiento «ericksoniano», formado por personas que trabajan siguiendo la tradición y el legado de Erickson. Con frecuencia, la obra de Erickson ha sido caracterizada (por él mismo y por otros) como naturalista, directiva e indirecta. Las piedras angulares de sus métodos eran la asignación de tareas, el empleo de relatos, analogías y metáforas y la utilización de los recursos, las resistencias, las creencias y los síntomas del cliente para provocar el cambio. A continuación se examinará con más detalle cada uno de estos métodos.

EL MÉTODO NATURALISTA

Erickson consideraba que los clientes tienen todos los recursos necesarios en su propio interior, en sus sistemas sociales, o en los dos, para provocar los cambios que necesitan. La tarea del terapeuta es acceder a estos recursos y ayudar al cliente a aplicarlos en las áreas apropiadas de su vida. Erickson no creía que las personas fueran fundamentalmente imperfectas o que les hiciera falta algún arreglo. Además, no se dedicaba a descubrir las «raíces» de las dificultades del cliente. Su interés era conseguir que las personas emplearan sus propias capacidades para realizar cambios en el presente. Erickson tenía una gran fe en la naturaleza y en la capacidad natural de las personas para mantenerse sanas. Unas veces era cuestión de acceder a estas aptitudes y capacidades naturales y otras veces era cuestión de desbloquear la expresión de las mismas. Creía que, si las personas tenían acceso a estas capacidades y las podían aplicar, acabarían estando bien. Para Erickson (1980), la terapia se basaba en el supuesto de que «la personalidad tiene una fuerte tendencia normal a adaptarse si se le ofrece la oportunidad» (pág. 505). Para Erickson, la terapia también era una situación más natural que para muchos otros terapeutas. Con frecuencia, sus intervenciones e incluso sus inducciones hipnóticas no se podían distinguir de una conversación ordinaria. En ocasiones mantenía relaciones sociales con sus clientes y éstos solían relacionarse con la familia de Erickson porque su sala de espera era la sala de estar de su propia casa (con frecuencia ocupada por alguno de sus ocho hijos o por su esposa).

MÉTODOS ERICKSONIANOS/ESTRATÉGICOS

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LA TERAPIA DIRECTIVA

En los libros de Jay Haley Uncommon Therapy (1973) y Ordeal Therapy (1984) se describe de una manera clara y amena la capacidad de Erickson para conseguir que las personas hicieran algo para mejorar su situación o para liberarse de pautas restrictivas. Erickson comentaba que «lo que hay que hacer es conseguir, como queramos o como podamos, que el paciente haga algo» (Zeig, 1980, pág. 143). Después, «cuando ya hemos desarticulado las pautas de conducta fijas y rígidas, el paciente se ve obligado a reorientarse, a recoger los pedazos y volverlos a unir, a funcionar de una manera totalmente diferente» (Rossi, 1980, pág. 210). Las tareas que asignaba Erickson solían ser el vehículo de su terapia directiva. No intentaba enseñar capacidades que las personas debieran practicar, sino que les asignaba tareas que desembocaran de una manera natural en el acceso a sus recursos personales o sociales. También asignaba tareas diseñadas para desintegrar las pautas sintomáticas o interactivas que rodeaban al síntoma (por ejemplo, las relaciones familiares). Estas tareas solían ser bastante insólitas. Una vez (Haley, 1973), Erickson le dijo a un paciente que se sentía avergonzado por un hueco que tenía entre los dientes que practicara lanzando chorritos de agua a través de él. En otro caso (Haley), a un muchacho que mojaba la cama le asignó la tarea de practicar caligrafía en medio de la noche bajo la supervisión de su madre. Erickson no determinaba cómo tenía que vivir su vida cada persona, pero no mostraba ningún reparo en dirigir su conducta para ayudarle a superar los dilemas a los que se enfrentaba.

EL MÉTODO INDIRECTO: ANDAR DE PUNTILLAS EN TORNO A LA RESISTENCIA

Erickson empleaba con frecuencia la comunicación indirecta mediante el lenguaje y la acción con el objetivo de sugerir o insinuar algo indirectamente en lugar de pedir o afirmar algo directamente. Creaba un contexto para que la persona cooperase y aprendiera cosas de una manera más implícita que explícita. Empleaba las palabras y su propia

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comunicación no verbal para comunicar indirectamente una expectativa de cambio y realizar intervenciones terapéuticas. Raramente empleaba la toma de conciencia o la comprensión como medios principales para obtener resultados terapéuticos.

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Erickson tenía muy claro que cada cliente debía ser tratado como una persona única y distinta de las demás. No propugnaba ninguna teoría sobre la terapia, pero tenía un método general basado en utilizar la conducta, las creencias y los síntomas de los clientes. Creía que las categorías de diagnóstico o las técnicas de terapia rígidas eran contraproducentes e irrespetuosas con el cliente como persona.

El empleo de metáforas y de la comunicación multinivel Erickson era muy conocido por su capacidad para contar relatos en la terapia y en la enseñanza, como se refleja en el libro de Sidney Rosen (1982) My Voice Will Go With You. Esta es otra área en la que Erickson utilizaba una comunicación más implícita que explícita. Por ejemplo, podía emplear el hecho de planificar y celebrar una cena conjunta como una metáfora para una pareja que tenía dificultades sexuales sin llegar a mencionar estas dificultades durante el tratamiento. Este método no sólo estimula la creatividad del terapeuta, también permite que los clientes proyecten sus propios significados y soluciones y, de hecho, ayuda a personalizar las intervenciones.

El método de la utilización: correspondencia, participación y alteración de las realidades y los síntomas de los clientes Cuando un colega me preguntó hace poco qué técnicas de Erickson perdurarían más, enseguida pensé en el método de la utilización. Erickson estaba firmemente resuelto a utilizar todo lo que el cliente trajera consigo a la terapia. De la misma manera que para un buen jardinero ecológico todo sirve como abono orgánico para cultivar las plantas y poder recoger el fruto de la propia labor, Erickson aceptaba, reflejaba (mediante su conducta, sus palabras o las dos) y compartía lo que otros consideraban resistencia o falta de cooperación. No interpretaba la resistencia: la fomentaba y luego hacía que la persona encauzara su expresión en direcciones útiles. Erickson fue capaz de trabajar con muchas personas que habían «derrotado» a varios terapeutas o que, en general, no eran buenos candidatos a la terapia. A veces, incluso era capaz de lograrlo en un período muy breve. Aceptaba, compartía y alteraba la realidad y la conducta de sus clientes.

El empleo de la hipnosis Erickson fue uno de los pocos profesionales que contribuyeron a modernizar la hipnosis, actualizando las técnicas e impartiendo formación en este campo. Además, coadyuvó a conseguir que la hipnosis fuera reconocida como un instrumento legítimo para la práctica médica, odontológica y psicológica. Su técnica hipnótica era tan innovadora y personal como el resto de su trabajo. Erickson destacaba la flexibilidad y la observación por encima del ritual como instrumentos principales del hipnotizador. También insistía en la importancia del empleo ético y con criterio de la hipnosis. Escribió muchos artículos al respecto y colaboró en la fundación de las principales revistas y asociaciones profesionales de este campo. El interés en su trabajo es uno de los factores que más ha contribuido al reciente renacimiento de la hipnosis en la práctica de la psicoterapia.

Las aportaciones de Erickson Erickson realizó unas aportaciones fundamentales en los campos de la terapia breve, la hipnosis, la terapia estratégica, la terapia familiar y la cibernética. Era un psiquiatra lleno de curiosidad y con una inclinación experimental que no aceptaba los dogmas de su profesión. Entre sus admiradores se encontraban los afamados antropólogos Gregory Bateson y Margaret Mead, además de numerosos terapeutas. Uno de sus primeros estudiantes, el terapeuta familiar Jay Haley —considerado él mismo un maestro de la terapia— comentaba lo siguiente:

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No pasa un día sin que utilice en mi trabajo algo de lo que aprendí de Erickson. Sin embargo, mi comprensión de sus ideas básicas sólo ha sido parcial. Creo que, si entendiera mucho mejor lo que Erickson intentaba explicar sobre el cambio de las personas, se abrirían ante mí más innovaciones en el campo de la terapia. (1982, pág. 5) La mayoría de sus antiguos estudiantes piensan lo mismo. Uno de ellos, Jeffrey K. Zeig, fundó la Milton H. Erickson Foundation en Phoenix, Arizona, con el objetivo de promover su obra y constituir un archivo que los terapeutas pudieran consultar para desentrañar el genio de Milton H. Erickson. A continuación se ofrece una lista de referencias —que en modo alguno pretende ser completa— para ayudar a quienes estén interesados en conocer más a fondo la obra de Erickson. Con todo, es necesario hacer la advertencia de que es muy fácil quedarse «enganchado», como le ha sucedido a la mayoría de los ericksonianos. Puedo prometer que, cuando alguien lee a Erickson, su terapia (y quizá su vida) nunca vuelve a ser la misma. Milton Erickson tiene un no sé qué...

BIBLIOGRAFÍA

Erickson, M. H., «The hypnotherapy of two psychosomatic dental problems», en E. L. Rossi (comp.), The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis, vol. IV, Innovative hypnotherapy [1955], Nueva York, Irvington, 1980, capítulo 56, págs. 499-506. Haley, J., Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York, Norton, 1973. —, «The contribution to therapy of Milton H. Erickson, M. D.», en J. Zeig (comp.), Ericksonian approaches to hypnosis and psychotherapy, Nueva York, Brunner/Mazel, 1982. —, Ordeal therapy: Unusual ways to change behavior, San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1984. Rosen, S., My voice will go with you: The teaching tales of Milton H. Erickson, Nueva York, Norton, 1982. Rossi, E. L. (comp.), The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis, vol. 4, Innovative hypnotherapy, Nueva York, Irvington, 1980. Zeig, J. K., A teaching seminar with Milton H. Erickson, Nueva York, Brunner/Mazel, 1980.

3. ¿QUÉ HACE QUE UN MÉTODO SE CONSIDERE ERICKSONIANO?* BILL O ' H A N L O N Y B O B BERTOLINO

Durante años, el empleo del término «ericksoniano» ha sido objeto de debate dentro del campo de la psicoterapia. Para algunos, la obra de Erickson era exclusivamente suya: en consecuencia, él ha sido el único terapeuta verdaderamente ericksoniano. Aunque reconocemos el peligro de distorsión y cosificación inherente a cualquier etiqueta, nuestra opinión es que existe un método diferenciado y reconocible que se puede llamar ericksoniano. Dicho de otro modo, creemos que la obra de Erickson tiene unas características propias. En este artículo intentamos identificar los supuestos y principios básicos que permiten otorgar a un método la condición de ericksoniano. Aunque los seguidores de Erickson podrían discrepar sobre determinados aspectos de la terapia y de la hipnosis, existen algunos elementos y orientaciones de carácter básico que todos comparten. Estos denominadores comunes se definen a continuación.

INTRODUCCIÓN A LA OBRA DE ERICKSON

Milton Erickson estudió psiquiatría y psicología y su formación finalizó en 1929. Su interés inicial en la hipnosis se remonta a su época * Este manuscrito, en otro tiempo inédito e inacabado, fue escrito conjuntamente con Bob Bertolino para poderlo incluir en este libro. Intenta perfilar algunos de los aspectos esenciales de los métodos de terapia ericksonianos. Además, expone la influencia de Erickson en el campo de la psicoterapia en general.

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de estudiante en la Universidad de Wisconsin. En aquel entonces asistió a una demostración de Clark Hull que influyó profundamente en él. Erickson siguió explorando el tema de la hipnosis en los ámbitos experimental y clínico mientras daba sus primeros pasos como profesional en centros estatales para enfermos mentales. En estas instituciones llevó a cabo muchos de los experimentos que condujeron al desarrollo de sus innovadores métodos. En aquel tiempo, había pocos métodos y técnicas que tuvieran éxito en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales graves. Los fármacos psicotrópicos que después se hicieron populares para el tratamiento de estas personas aún no estaban disponibles. Esto hizo que Erickson desarrollara muchos métodos innovadores para controlar y tratar estos trastornos. Aunque la hipnosis era el principal instrumento de Erickson, en modo alguno fue el único. En sus escritos queda claro que al cabo de un tiempo empezó a hacer generalizaciones basándose en sus experimentos, experiencias y técnicas relacionados con la hipnosis hasta desarrollar un enfoque más amplio para aplicarlo a la psicoterapia. Lo que Erickson acabó desarrollando fue una manera de hacer terapia que no suponía un trance formal, pero que incorporaba elementos de la comunicación y de la influencia interpersonal propias de la hipnosis. En esencia, trasladó a un contexto más amplio las ideas que previamente había asociado a un trabajo puramente hipnótico.

PRINCIPIOS BÁSICOS

Se han empleado varias palabras para caracterizar y describir los métodos de Erickson: naturalista, indirecto, directivo y de utilización. Cada uno de estos términos se refiere a un principio concreto que tipifica su trabajo, sea hipnótico o no.

El método naturalista Erickson creía que las personas tenían en su propio interior o en su sistema social las capacidades naturales necesarias para entrar en un trance y experimentar todos los fenómenos asociados a él y, en conse-

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cuencia, para superar dificultades y resolver problemas. Su método se centraba en suscitar estas capacidades naturales porque se oponía firmemente a tratar de «enseñar» algo a los pacientes durante la psicoterapia. En una conferencia que dio en 1966, Erickson dijo lo siguiente: Demasiado se ha escrito, dicho y hecho sobre la reeducación del neurótico, del psicótico y de la personalidad inadaptada, como si realmente alguien pudiera decir a otra persona cómo debe pensar, sentir y reaccionar ante una situación dada. Todo el mundo reacciona de una manera distinta, de acuerdo con sus propios antecedentes y su propia experiencia personal. Erickson creía que no se tenía que añadir nada desde el exterior porque todas las respuestas estaban en el interior. Según él, «los pacientes tienen problemas precisamente porque no saben cómo emplear todas sus capacidades» (Rossi, 1980, pág. xix). Consideraba que el ser humano es plenamente capaz y que la naturaleza se basta para mantener la salud si se la deja: «La terapia... se basaba en el supuesto de que la personalidad tiene una fuerte tendencia normal a adaptarse a una oportunidad dada» (pág. 505). No veía el trance como una capacidad esotérica y consideraba que, junto con los fenómenos asociados a él, formaba parte de la experiencia cotidiana normal. La tarea del terapeuta consistía en crear un contexto para que el cliente pudiera acceder a capacidades y recursos que ya poseía, pero que no había aplicado a su situación. Según Erickson, «en realidad es el propio paciente quien lleva a cabo la terapia: nosotros nos limitamos a proporcionar un clima favorable» (Zeig, 1980, pág. 52). La otra faceta del método naturalista era que la psicoterapia y la hipnosis se podían realizar en forma de situaciones y conversaciones totalmente naturales. La hipnosis no tenía por qué ser un ritual y el sujeto no tenía por qué ser consciente de que la inducción al trance había empezado o se estaba produciendo. Lo mismo cabe decir de la terapia. Erickson solía contar anécdotas y asignar tareas que no era fácil reconocer como intervenciones terapéuticas. La terapia podía ser un proceso muy natural y totalmente exento de ritual.

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El método indirecto y directivo Con frecuencia se dice que, si bien Erickson utilizaba un método directivo, también empleaba técnicas y sugerencias indirectas. Aunque esto parece ser una contradicción, en realidad no lo es. El propio Erickson contó el siguiente relato en un seminario: Un día volvía del instituto en el que estudiaba y un caballo desbocado pasó corriendo por delante de nosotros, con la brida, puesta para meterse en el corral de un granjero... en busca de agua que beber. El caballo sudaba muchísimo y, como el granjero no lo reconocía, acabamos arrinconándolo. De un salto me subí a su grupa y... como llevaba puesta la brida, tomé las riendas mientras le decía «¡ Arre!»... y nos dirigimos hacia el camino. Sabía que el caballo tomaría la dirección correcta... aunque yo no supiera cuál podía ser. Y el caballo empezó a trotar y a galopar. De vez en cuando se olvidaba del camino y se dirigía hacia algún campo cercano. Entonces tiraba un poco de las riendas y le recordaba que no debía salirse del camino. Al final, después de recorrer más de seis kilómetros, se metió en un corral y el granjero que había allí me dijo: «¡ Vaya, mira cómo vuelve el bicho ese! ¿Dónde lo has encontrado?». «Pues a unos seis kilómetros de aquí.» «Y ¿cómo sabías que tenía que venir aquí?» Mi respuesta fue: «Yo no lo sabía... pero el caballo, sí. Yo sólo me he ocupado de que centrara su atención en el camino». Creo que esta es la manera de hacer psicoterapia. (Gordon, 1978, pág. 6)

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en cuanto a la manera en que la persona acabaría resolviendo el síntoma. Como él mismo explicaba: Demasiados hipnoterapeutas te llevan a cenar y luego te dicen qué tienes que pedir. Cuando yo llevo a cenar a un paciente le digo: «Pide lo que quieras». El propio paciente elige lo que va a comer. No está condicionado por mis instrucciones, que no harían más que obstruir y oscurecer sus procesos internos. (Rossi, 1980) Aunque el método indirecto de Erickson conllevaba muchas técnicas, también tenía un carácter general. Erickson se comunicaba indirectamente con el cliente mediante el empleo de juegos de palabras, símbolos, chistes, acertijos, expresiones ambiguas y acciones. Muchas veces se comunicaba en varios niveles a la vez, dejando que el cliente encontrara su propio significado o solución. La toma de conciencia y la comprensión le parecían innecesarias para resolver dificultades terapéuticas. Como él mismo decía: «Si examinamos la vida de personas felices y bien adaptadas, veremos que nunca se han molestado en analizar su infancia o las relaciones que tenían con sus padres. Ni lo han hecho ni lo van a hacer» (Haley, 1973, pág. 246).

El método de utilización Erickson era directivo en el sentido de que quería que las personas hicieran algo y bloquearan las viejas pautas que mantenían el síntoma. Pero nunca intentaba decirles cómo tenían que vivir o encarar la vida en general. Una parte esencial de su terapia era la asignación de tareas y el empleo de sugerencias. Con ello hacía que las rigideces se aflojaran lo suficiente para que la persona pudiera descubrir otras maneras de pensar y de comportarse que pudieran acabar con el síntoma. Estas sugerencias e instrucciones (expresadas con frecuencia en un lenguaje «hipnótico» muy ambiguo) hacía que los clientes encontraran sus propios significados y maneras de resolver sus problemas. Erickson era directo a la hora de tratar el síntoma, pero al mismo tiempo era indirecto en cuestiones relacionadas con la manera de vivir de la persona cuando el síntoma ya había desaparecido. Además, era muy indirecto

La mayoría de los terapeutas y de los hipnotizadores poseen unos requisitos sin los cuales su tratamiento y sus técnicas no pueden tener éxito. Erickson parecía tener muy pocos requisitos o expectativas para que una situación fuera apta para la hipnosis y la terapia. Cualquier cosa que planteara el cliente se empleaba en la terapia. Erickson utilizaba las creencias, las conductas, las demandas y las características rígidas o difíciles del cliente de una manera que no interfería con los resultados terapéuticos deseados. De hecho, todos estos elementos solían facilitar la terapia. En su tratamiento, Erickson solía utilizar los síntomas y los problemas planteados, las ilusiones y las creencias rígidas y las pautas de conducta inflexibles. A continuación se presentan algunos ejemplos para clarificar el uso que hacía de cada uno de estos elementos.

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Utilización de los síntomas y los problemas planteados. Erickson utilizó el síntoma en un caso que se le presentó en un centro estatal: había un hombre que sólo era capaz de hablar empleando frases muy desarticuladas y que, en consecuencia, nunca había podido ser tratado. Erickson aprendió a hablar como el hombre estudiando transcripciones de sus pautas de discurso y luego empezó a conversar con él empleando su lenguaje de una manera aparentemente coherente hasta que, poco a poco, empezaron a aparecer frases cada vez más inteligibles en la comunicación del paciente (Rossi, 1980).

que la persona trae consigo cuando acude al terapeuta o al hipnotizador. Cualquier cosa que plantee la persona sirve como punto de partida para la terapia. Además, siempre que sea posible, el síntoma o la queja se emplean para alcanzar el objetivo deseado. Erickson destacaba una y otra vez la importancia de tratar a cada individuo como tal, desarrollando un método diferente para cada caso. Para realizar el tratamiento se guiaba por esta noción en lugar de basarse en una tipología o una teoría general.

Utilización de las ilusiones y las creencias rígidas. Erickson se acercó a un hombre que estaba internado en un centro estatal y que decía ser Jesucristo diciéndole que, según tenía entendido, el paciente era un carpintero con experiencia. Sabedor de que Jesús ayudaba a su padre José, que era carpintero, el hombre sólo pudo contestar que sí. Erickson también le dijo que tenía entendido que quería servir a su prójimo. También a esto respondió afirmativamente el paciente. Entonces Erickson le dijo que el hospital necesitaba ayuda para construir unos estantes y le pidió su cooperación. El paciente estuvo de acuerdo y pudo empezar a participar en una conducta constructiva en lugar de continuar con su conducta sintomática (Haley, 1973).

Intervención en las pautas

Utilización de las pautas de conducta rígidas. Un hombre muy nervioso apareció en la consulta de Erickson hablando con mucha rapidez —prácticamente sin parar— diciendo que estaba demasiado nervioso para sentarse. Erickson le dijo que siguiera hablando a ese ritmo y, mientras tanto, se puso a hablar a la misma velocidad que él, reduciendo gradualmente el ritmo de su discurso. El hombre fue siguiendo su ejemplo y poco a poco redujo el ritmo, esperando prácticamente que Erickson le diera la siguiente instrucción. Al final, Erickson estructuró la situación para que el hombre acabara en trance sentado en una silla. La mayoría de los terapeutas-hubieran tenido dificultades para tratar esta situación sin el empleo de medicación o sin la cooperación consciente del cliente para que se tranquilizara. El punto principal a destacar aquí es que no existe ningún requisito para el planteamiento, la personalidad, la conducta o las creencias

Erickson solía obtener una información muy detallada sobre la expresión exacta del síntoma. ¿Cuándo había aparecido? ¿Con qué frecuencia se presentaba? ¿Cuánto tiempo duraba? Después de obtener esta clase de información, solía prescribir una actividad o tarea que interfiriera con la actuación, la experiencia o la pauta del síntoma. Erickson se dio cuenta de que: ... las enfermedades, sean psicógenas u orgánicas, seguían alguna clase de pauta definida, especialmente en el campo de los trastornos psicógenos, que la ruptura de esta pauta podía tener unos efectos terapéuticos muy positivos y que con frecuencia importaba muy poco la magnitud de esta ruptura. (Rossi, 1980, pág. 254) Erickson creía que cuando se descomponía una pauta la persona se adaptaba en consecuencia: «Cuando ya hemos desarticulado las pautas de conducta fijas y rígidas, el paciente se ve obligado a reorientarse, a recoger los pedazos y volverlos a unir, a funcionar de una manera totalmente diferente» (Rossi, 1980, pág. 210). En toda la obra de Erickson se aprecia claramente que no limitaba el empleo de la intervención en las pautas a la asignación de tareas o a la modificación de síntomas. Alteraba constantemente las pautas de comunicación y de conducta para influir en el trance hipnótico o para provocar ciertos sentimientos, conductas o asociaciones. Estas pautas podían ser las del cliente, las de las personas que estaban a su alrededor o las del propio terapeuta/hipnotizador.

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SUPUESTOS BÁSICOS

Del trabajo de Erickson se pueden extraer varios supuestos subyacentes. Algunos de ellos fueron expresados explícitamente por el propio Erickson y otros son inherentes a los métodos que empleaba. Los supuestos básicos que se examinan en esta sección incluyen la sensibilidad, la actividad del paciente, centrarse en el presente, la buena salud natural y la flexibilidad.

Sensibilidad Erickson no solía hablar mucho de si una persona se prestaba o no a ser hipnotizada y, puesto que esta es una preocupación muy típica de los hipnotizadores, es lógico sentir curiosidad por esta actitud. También parecía ser capaz de trabajar con personas que la mayoría de los terapeutas o hipnotizadores habrían encontrado extremadamente difíciles —por no decir imposibles— de tratar. Estos dos fenómenos están relacionados con el concepto de «sensibilidad» que Erickson parecía tener. Las personas no se expresan de una manera fija en todo momento. Pueden responder a estímulos distintos en contextos diferentes con distintas respuestas. En lugar de atribuir la inviabilidad de un tratamiento a la rigidez de la personalidad, Erickson creía que debía llegar a conocer con detalle las pautas de conducta y las respuestas de la persona y utilizarlas después con el fin de provocar el cambio en lugar de tratarlas como obstáculos.

Actividad del paciente Como decía antes, Erickson destacaba la importancia de conseguir que el paciente hiciera algo durante la psicoterapia. Cuando los clientes realizaban alguna forma de acción, lo más frecuente era que se rompieran las secuencias repetitivas y que, en consecuencia, desapareciera el síntoma.

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Centrarse en el presente Erickson destacaba la importancia del presente (y del futuro inmediato) y no daba importancia ni al pasado ni a la búsqueda de las causas y las razones de las dificultades del momento. Como decía antes, Erickson consideraba que la actividad de la persona en el presente era el elemento más importante del éxito en la psicoterapia. Por lo tanto, la mayor parte del tiempo dedicado a examinar un pasado inmutable se consideraba malgastado.

Buena salud natural Erickson sentía un verdadero respeto por la naturaleza y consideraba que era esencialmente buena. Una creencia asociada con esto era que las personas se desarrollan de una manera natural si no tienen ningún obstáculo. Normalmente actuaba como si no supusiera lo peor de las personas. A diferencia de muchos terapeutas, no postulaba la sustitución de síntomas o la resistencia como aspectos principales de la postura del terapeuta y, en cambio (Erickson y Rossi, 1979), transmitía la noción de flexibilidad: «Cada persona es distinta. Por ello la psicoterapia se debe orientar a satisfacer la singularidad de las necesidades de la persona en lugar de hacer que ésta encaje a la fuerza en una teoría hipotética de la conducta humana».

Flexibilidad La flexibilidad inherente al trabajo de Erickson se expresa en la formulación de hipótesis y en la conducta del terapeuta. Estos dos aspectos se explicarán con más detalle en las dos secciones siguientes: Flexibilidad en la formulación de hipótesis y Flexibilidad en la conducta del terapeuta. Flexibilidad en la formulación de hipótesis. A pesar de casi un siglo de investigación experimental sobre la cuestión, aún hay muy poco acuerdo sobre las causas de la conducta y la experiencia del ser humano. Muchos se precian de conocer los secretos de la conducta humana,

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pero sus oponentes ideológicos argumentan con la misma convicción e intensidad explicaciones y conceptos opuestos. En este ámbito no existe ninguna certeza, dado el estado actual de nuestros conocimientos. Por lo tanto, la postura adecuada del terapeuta es aquella que permite considerar distintas explicaciones, significados y motivaciones para la conducta y la experiencia humanas. Se ha propuesto que, debido al estado actual de nuestra comprensión en este campo, para evaluar hipótesis en un contexto clínico quizá sea mejor el criterio «más útil/menos útil» que el criterio «verdadero/falso» (Bandler y Grinder, 1975). Un grupo de terapeutas ha llegado a afirmar que «la formulación de hipótesis» es un elemento fundamental de la terapia (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata, 1980). Flexibilidad en la conducta del terapeuta. Erickson realizó muchos estudios hipnóticos que produjeron unos resultados fascinantes. No pocos de estos experimentos demostraron los efectos que tenían los cambios de su propia conducta y comunicación en las experiencias de sus sujetos. Descubrió que, en ocasiones, unos cambios muy leves en las palabras, la conducta y los mensajes del terapeuta o hipnotizador podían provocar unas alteraciones radicales en la experiencia de los sujetos en trance. Más adelante extendió esta orientación a su trabajo terapéutico. Erickson hacía algo diferente o de una manera distinta si lo que había intentado previamente no había logrado la respuesta adecuada. Cuando hacía estos cambios no estaba limitado por ninguna teoría y sólo se guiaba por la curiosidad y la flexibilidad, combinadas con un agudo sentido de observación. El mismo comentaba que, «cuando queráis averiguar algo sobre vuestros pacientes, observad. Observad su conducta» (Rosen, 1982). Erickson solía destacar a sus alumnos la importancia de la observación. En palabras de Rossi, «Erickson era un naturalista muy lúcido que no sentía la necesidad de ir mucho más allá de la observación de lo inmediato» (Rossi, Ryan y Sharp, 1983, pág. 51). Como decía en una sección anterior, también insistía en que no podemos saber con toda seguridad qué significa lo que observamos. Parecía destacar el empleo de todas las modalidades sensoriales del terapeuta, sobre todo mirar y escuchar en busca de señales relacionadas con el funcionamiento de la terapia con un cliente concreto. También consideraba elementos im-

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portantes para determinar la respuesta de un cliente escuchar su lenguaje y observar los cambios de su dinámica vocal, las alteraciones de su tono muscular y sus gestos.

CONCLUSIÓN

Aunque esto no pretende ser una descripción completa de la obra de Erickson, creemos que abarca los elementos esenciales que tienen en común quienes trabajan siguiendo su tradición. Algunos destacan un elemento más que otros o emplean principios no mencionados aquí, pero en el fondo todos compartimos la aplicación de estos principios en nuestro trabajo. Como Erickson nos advirtió, no debemos intentar imitarle, pero sí que podemos adaptar a nuestro propio trabajo los principios que él empleaba.

BIBLIOGRAFÍA

Bandler, R. y J. Grinder, The structure of magic: A book about language and therapy, Palo Alto, CA, Science and Behavior Books, 1975. Erickson, M. H., Advanced psychotherapy, manuscrito inédito de la conferencia para la American Society of Clinical Hypnosis, Des Plaines, IL, ASCH, 1966. Gordon, D., Therapeutic metaphors, Cupertino, CA, Meta Publications, 1978. Haley, J., Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York, Norton, 1973. Rosen, S., My voice will go with you: The teaching tales of Milton H. Erickson, Nueva York, Norton, 1982. Rossi, E. L. (comp.), The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis, vol. 4, Innovative hypnotherapy, Nueva York, Irvington, 1980. Selvini Palazzoli, M., L. Boscolo, G. Cecchin y G. Prata, «Hypothesizing-circularity-neutrality», Family Process, n° 19,1980, págs. 73-85. Zeig, J. K., A teaching seminar with Milton H. Erickson, Nueva York, Brunner/Mazel, 1980.

4. REPLANTEAMIENTOS A MEDIDA* El empleo de analogías para provocar el cambio BILL O'HANLON

«Ya conocéis mi tendencia a emplear analogías; y funcionan». Milton Erickson (Haley, 1985a, pág. 120)

En el trabajo de Milton H. Erickson se encuentran muchos ejemplos en los que se ofrece a los clientes una nueva orientación y un nuevo marco de referencia para facilitar la resolución de problemas terapéuticos. Este tipo de reorientación se denomina «replanteamiento» en la terapia familiar, la terapia breve y la terapia ericksoniana. En este artículo se examinará el empleo que hacía Erickson de las analogías para ofrecer nuevos marcos que crearan un contexto para el cambio en la terapia.

EJEMPLOS

A continuación se presentan algunas analogías utilizadas por Erickson que pueden facilitar la comprensión de la aplicación terapéutica de esta técnica. Erickson solía emplear la siguiente imagen para demostrar el poder del cambio gradual: El folklore está lleno de ejemplos de esta índole. Todos conocéis el cuento del dromedario y el árabe en la tormenta de arena. «Por favor, amo —dijo el dromedario—, tengo las narices muy sensibles, ¿las puedo meter dentro de la tienda? ... Por favor, amo, tengo los * Este artículo se publicó originalmente en 1986 en el hoy desaparecido boletín de Steve de Shazer The Underground Railroad.

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ojos muy sensibles, ¿los puedo meter dentro de la tienda? ... Por favor, amo, tengo las orejas, el cuello, la giba, muy sensibles...». El árabe pronto tuvo que salir de la tienda por haberse metido dentro todo el dromedario y ahora era él quien decía: «Por favor, dromedario, tengo las narices muy sensibles, ¿las puedo meter dentro de la tienda?». (Rossi y Ryan, 1985, págs. 161-162)

Si uno va a ver un espectáculo que realmente tiene muchas ganas de ver... quiero ir, quiero disfrutar de ese espectáculo y lo voy a disfrutar con toda la intensidad. Pero maldeciré a quienquiera que me diga: «¿Verdad que es bueno? ¿ Verdad que es bueno?». ¿Quiere que me lo pase bien? Pues entonces déjeme en paz. Déjeme disfrutarlo al máximo. (Haley, 1985a, pág. 121)

Erickson empleó la siguiente analogía con Harold, un joven con muy poca autoestima, pero que por lo menos se sentía orgulloso de ser un buen granjero:

Al hablar con una pareja que tenía distintos gustos sexuales, Erickson podía emplear esta analogía para facilitar las negociaciones:

Una máquina agrícola [es] inadecuada para algo que no sea la labor del agricultor. Entonces le indiqué que un tractor necesitaba unos cuidados correctos. Es necesario cambiarle el aceite, engrasarlo, limpiarlo y protegerlo de los elementos. Se le debe poner el tipo de combustible adecuado... y es necesario pulir las válvulas, limpiar las bujías y purgar el radiador para que pueda ser útil en las tareas agrícolas. (Haley, 1973, pág. 129)

Esta analogía fue fundamental para conseguir que Harold empezara a ocuparse de sí mismo. Al discutir la tarea de conseguir que las parejas que siguen una terapia acepten cambios nuevos y positivos en sus relaciones, Erickson solía explicar una analogía que era especialmente indicada para estos casos: Les digo: «¿Cómo tratáis una vajilla recién estrenada? Os preocupa que podáis romper alguna pieza... y la manejáis con cuidado por lo que vale.» Les tiembla la mano cuando manejan la vajilla nueva y no será por falta de experiencia. Observad vuestra propia reacción cuando os compráis unas gafas nuevas: nunca os las quitáis así (tirándolas sobre la mesa). (Haley, 1985a, pág. 86)

Este es un buen ejemplo de la comunicación multinivel que Erickson solía emplear porque, como analogía, ofrecía unas asociaciones y recuerdos muy sutiles relacionados con el hecho de acabarse de casar. La analogía que se presenta a continuación era para un hombre que constantemente le preguntaba a su mujer si disfrutaba durante el acto sexual, con lo que interfería en el placer de los dos:

Suponga que Pepe le invita a cenar a un restaurante. Cuando usted toma la carta, sabe lo que quiere y Pepe también sabe lo que quiere él. Pero el factor realmente decisivo es el dinero que hay en la cartera. Puro y simple realismo. Así que los dos adaptan sus deseos a las posibilidades reales. Pepe tiene mucha capacidad para amar como usted quiere; usted tiene mucha capacidad para amar como quiere él. Es la actitud más inteligente para comer en un restaurante. (Haley, 1985a, pág. 164)

Erickson propuso la siguiente analogía a una pareja que acababa de pasar por la crisis de una relación extramatrimonial: No veía que tuviera ningún sentido reformularlo. Ellos ya tenían todos los datos y yo también. La única pregunta era: «¿Será esto el final de vuestra relación o será el principio de una nueva?». Si es el final, punto y se acabó. Si es el principio de una relación nueva, ¿qué esperáis de ella? En otras palabras, ¿os estáis mudando de la casa vieja a otra nueva? Si os estáis mudando, bueno, pues no hablemos de fregar la cocina, el sótano, etc. ¿Qué queréis en la nueva casa? Esa es una manera de hablar, una analogía que empleo con bastante frecuencia. «Así que os váis de la casa vieja y dejáis allí todos los muebles antiguos. ¿Qué vistas queréis tener desde la nueva? Tendría que estar en una zona distinta de la ciudad, con unas vistas diferentes, una casa totalmente distinta, con distintos muebles y colocados de manera diferente. Y bien, ¿qué queréis en la nueva casa?». (Haley, 1985a, pág. 164) A continuación se presenta un fragmento de diálogo de un caso que estaba tratando Erickson y en el que el hombre sufría una depresión. Erickson replantea la depresión como algo que no es tan terrible, sugiriendo que hasta puede ser valiosa. Como es lógico, al hombre le cuesta

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bastante aceptar esta nueva perspectiva de buenas a primeras, pero Erickson cita una experiencia cotidiana para facilitar su aceptación: ERICKSON: ¿Y cuáles son los valores particulares en cada depresión que tiene usted? Porque sospecho que tiene usted la idea equivocada de que la depresión es algo malo. PACIENTE: Bueno, cuando estoy deprimido, pues... pienso que soy menos productivo. E: Ya. Y cuando se nos quedan las ruedas traseras del coche metidas en una zanja y no podemos avanzar ni en primera, ni en segunda, ni en tercera, bueno, creo que es fantástico meter la marcha atrás y luego la primera y seguir así, marcha atrás y primera, marcha atrás y primera, oscilando hasta salir de la zanja. P:Ya. E: Y creo que deberíamos disfrutarlo y salir de la zanja balanceándonos. Y nada de sentirse mal por meter la marcha atrás. Usted sabe mucho de conducir, de manejar un automóvil. (Haley, 1985b, pág. 306)

RESUMEN

En este artículo se ha ofrecido una introducción al empleo que hacía Erickson de las analogías como medio de replanteamiento. Aunque Erickson también usaba analogías y metáforas para otros fines en diversos aspectos del tratamiento hipnótico y no hipnótico, estas cuestiones quedan pendientes para futuros artículos.

BIBLIOGRAFÍA

Haley, J., Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York, Norton, 1973. — (comp.), Conversations with Milton H. Erickson, M. D.: Changing couples, vol. 2, Nueva York, Norton/Triangle, 1985a. — (comp.), Conversations with Milton H. Erickson, M. D.: Changing couples, vol. 1, Nueva York, Norton/Triangle, 1985b. Rossi, E. y M. Ryan (comps.), The seminars, workshops and lectures of Milton H. Erickson: Life reframing in hypnosis, vol. II, Nueva York, Irvington, 1985.

5. EL EMPLEO DE METÁFORAS PARA EL TRATAMIENTO DE PROBLEMAS SOMÁTICOS EN PSICOTERAPIA" BILL O'HANLON

Hace algunos años, mientras impartía un taller sobre métodos ericksonianos, alguien me preguntó qué criterio empleaba para decidir si usar o no la hipnosis. Al responder a esta pregunta, me acordé de mi experiencia acumulada hasta entonces en psicoterapia y en el empleo de la hipnosis y poco a poco fue surgiendo una pauta, una regla general que utilizo para decidir si es oportuno o no aplicar la hipnosis y los métodos metafóricos en una terapia.

LA DISTINCIÓN ENTRE ACCIÓN Y EXPERIENCIA

Se trata de una distinción especulativa que sólo será útil para el terapeuta. Divido los problemas planteados en dos grupos: problemas de acción, que se refieren a una conducta de la persona que busca la ayuda del terapeuta, y problemas de experiencia, que suponen dificultades afectivas o somáticas. Para los problemas de experiencia suelo emplear un método indirecto (que normalmente supone técnicas hipnóticas y metafóricas) que no implica que la persona deba realizar alguna acción deliberada. Para los problemas de acción suelo aplicar un método más directivo y basado en la acción (O'Hanlon, 1982; O'Hanlon y Wilk, 1987), llamado * Este artículo apareció originalmente en el libro Indirect Approaches to Therapy (Aspen), compilado por Steve de Shazer y publicado en 1986.

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intervención en las pautas. Naturalmente, se trata de una regla muy general que paso por alto con total libertad en los casos que considero oportunos. ¿Por qué utilizo esta regla? Una de la razones es que me di cuenta de que, en líneas generales, así era como agrupaba mis casos cuando observaba mi empleo de la hipnosis y de los métodos metafóricos. Otra razón es que trato las acciones como si fueran voluntarias y las experiencias como si fueran involuntarias. Si un cliente me comunica que discute mucho con su mujer, supondré que para provocar las discusiones ha realizado algunas acciones que puede alterar de una manera consciente. Como se trata de un problema de «acción», intentaría resolverlo haciendo que el cliente (o los clientes) efectuaran algunas acciones distintas. Pero, si una cliente me dice que le sale un sarpullido cada vez que va al supermercado, supondré que el sarpullido no le dejará de salir por hacer algo distinto (aparte de dejar de ir al supermercado). En consecuencia, utilizaré intervenciones indirectas que no supongan hacer que la persona haga algo diferente de una manera deliberada.

¿QUÉ ES UNA METÁFORA?

En este capítulo me centraré en el empleo de las metáforas y las analogías para tratar problemas somáticos, examinando en primer lugar el empleo de las metáforas.

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donde esta capacidad podría resolver el problema que lo ha traído a la terapia.

Las metáforas Una metáfora es un recurso literario que incluye el símil (decir que una cosa es «como» otra o «semejante» a ella; por ejemplo, «ojos como platos») y la analogía (por ejemplo, decir que el disco duro de un ordenador es como un cruce entre un magnetófono y un tocadiscos). Cada vez que hacemos un símil entre una cosa y otra o hablamos de una cosa como si fuera otra, hacemos una metáfora. Por ejemplo, «parece que en esta discusión hemos llegado a un callejón sin salida» o «tu piel es suave como el terciopelo» son frases metafóricas comunes. De hecho, las frases como éstas son tan comunes que a veces ni nos damos cuenta de que nos encontramos ante una metáfora. Estos recursos se emplean para abordar (otra metáfora) de una manera distinta un tema dado. Como sabemos lo que es toparnos con un callejón sin salida cuando paseamos por la ciudad, podemos entender su empleo como analogía para caracterizar una discusión. Y, como también hemos experimentado el tacto del terciopelo, podemos imaginar la suavidad de una piel que se asemeje a él. Las metáforas nos ayudan a emplear conocimientos o experiencias que ya poseemos para comprender nuevas experiencias.

El supuesto de la capacidad Transferir capacidades entre contextos por medios indirectos El significado etimológico de la palabra «metáfora» ya da una idea de su función en la terapia. Esta palabra deriva de las raíces griegas «pherein», que significa «trasladar», y «meta», que significa «después de» o «más allá de». La tesis de este capítulo es que la metáfora traslada conocimientos de un contexto a otro, es decir, transfiere un conocimiento desde su contexto inicial a otro contexto nuevo. Se propone que el objetivo de la metáfora en la terapia es transferir la capacidad que ha desarrollado —o utiliza— el cliente en un contexto al contexto

En este modelo, derivado en parte de la obra de Milton H. Erickson (muy conocido por su empleo de metáforas y otros métodos indirectos), se parte del supuesto de que las personas ya poseen las habilidades o aptitudes necesarias para resolver los problemas que les preocupan. Han desarrollado y dominado estas capacidades en ciertos contextos, pero no las están empleando en el contexto del problema. Por lo tanto, el objetivo de la terapia es transferir estas capacidades desde el contexto (o contextos) en los que el cliente las aplica actualmente al contexto en el que no lo hace. Esto se logra empleando la metáfora, sobre todo en forma de analogías y anécdotas.

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Capacidad experimental y fisiológica Para resolver problemas somáticos, los clientes pueden emplear sus anteriores conocimientos o capacidades de carácter fisiológico y experimental. Casi todos nos hemos ruborizado alguna vez. Esto significa que tenemos la capacidad de alterar nuestro flujo sanguíneo. Esta capacidad puede ser muy útil para eliminar o aliviar un dolor de cabeza (como en la conocida técnica de retroalimentación o biofeedback, consistente en hacer que las personas dirijan calor hacia las manos para aliviar el dolor de cabeza). La mayoría de nosotros ha experimentado la sensación de alivio que produce sumergirse en un baño caliente y sentir que nuestros músculos se relajan automáticamente a medida que el calor envuelve nuestro cuerpo. Aunque normalmente no concebimos esto como una capacidad, puede ser muy útil para ayudar a personas con tensiones musculares crónicas o colitis espasmódica. Nuestro cuerpo sabe cómo relajar los músculos, cómo alterar el flujo sanguíneo y la temperatura del cuerpo, cómo combatir y eliminar infecciones y cómo alterar la química corporal, por citar sólo unos ejemplos. Tenemos competencia fisiológica, pero no siempre la empleamos donde y cuando la necesitamos. Además de capacidades físicas, todos tenemos una diversidad de capacidades y conocimientos experimentales, es decir, fundados en la experiencia. Estas capacidades intervienen principalmente en la interpretación de lo que percibimos y en la dirección de nuestra atención. Muchas personas han tenido la experiencia de estar totalmente absortas leyendo un buen libro y no oír que alguien les está llamando. Esta capacidad, que recibe el nombre de alucinación negativa en los círculos dedicados a la hipnosis, es un buen método para controlar el dolor. Quienquiera que haya vivido en un clima muy frío habrá experimentado la extraña sensación de poner las manos frías bajo el grifo y ser incapaz de decir si el agua está fría o caliente. Esta ambigüedad sensorial es otro recurso muy útil para controlar el dolor.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOMÁTICOS

Para ilustrar el empleo de analogías y anécdotas con el fin de resolver problemas, a continuación se ofrecen algunos ejemplos de casos e

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intervenciones. Los primeros casos proceden del trabajo de Milton Erickson y los restantes, de mi propio trabajo clínico. Caso A. Tratamiento aplicado por Erickson a un hombre con dolor en un miembro fantasma y a su mujer, aquejada de tinnitus. Un hombre buscó la ayuda de Erickson porque sentía un dolor persistente en una pierna que le había sido amputada. Además, su esposa decía sentir un zumbido continuo en sus oídos (tinnitus). Erickson empezó la sesión contando a la pareja que, en uno de los viajes que hizo durante su época de estudiante universitario, tuvo que pasar una noche en una calderería. Mientras dormía aprendió a no hacer caso de los sonidos de la fábrica. Por la mañana, pudo oír a los obreros que conversaban en un tono normal y éstos se quedaron muy sorprendidos al saber que Erickson había tardado tan poco tiempo en acostumbrarse al ruido, porque a ellos les había costado mucho adaptarse a él. Erickson les contó que sabía que el cuerpo puede aprender con mucha rapidez. Luego les explicó que la noche anterior había visto en la televisión un documental sobre los miembros de una tribu nómada de Irán que, aun llevando varias capas de ropa bajo el ardiente sol del desierto, parecían sentirse muy cómodos. Durante la sesión contó varias historias que ilustraban la capacidad de las personas para habituarse a un estímulo constante y poderlo «desconectar» poco después. Esta técnica permitía resolver los dos problemas. Caso B. Tratamiento aplicado por Erickson a un muchacho con enuresis. Erickson, en el tratamiento aplicado a un muchacho que mojaba la cama, empleó analogías para acceder a las capacidades que el joven había desarrollado en otros contextos y que podría emplear para solucionar su problema. Averiguó que el joven jugaba al béisbol y le dio una larga disertación sobre el preciso control muscular que hacía falta para ser un buen jugador. Los jugadores del perímetro (outfielders) deben abrir el guante y cerrarlo con fuerza en el momento adecuado. Para lanzar la pelota hacia el cuadro la deben soltar en el instante justo. Si sueltan la pelota demasiado pronto o demasiado tarde, no irá a parar al lugar deseado. Luego, Erickson le explicó al muchacho el funcionamiento del tracto digestivo: la comida entra en una cámara con

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unos músculos en cada extremo que se cierran durante el tiempo necesario para después relajarse y dejar pasar la comida a otra cámara en el momento oportuno. También le habló del papel de los músculos oculares y de enfocar la mirada en el tiro con arco. Todas estas analogías tenían en común el tema del control muscular automático, precisamente lo que el muchacho necesitaba emplear para dejar de orinarse en la cama. Caso C. Tratamiento de un caso de verrugas. Una mujer acudió a mi consulta porque tenía unas verrugas muy persistentes, sobre todo en las manos. Había visitado regularmente a un dermatólogo durante año y medio para que se las eliminara por congelación. Pero este tratamiento le había provocado unas secuelas muy dolorosas y las verrugas siguieron reapareciendo. La mujer quería someterse a hipnosis porque había oído que las verrugas se podían curar así. Después de ayudarla a entrar en trance, le hable de las acequias que se emplean en Arizona para irrigar los cultivos y de las cañerías que se utilizan para regar cada hilera de plantas. Cuando se cerraban las cañerías de estas hileras, el ardiente sol del desierto marchitaba las malas hierbas, que eran más frágiles que los cultivos. Luego le dije que, de una manera muy parecida, su cuerpo sabía cómo regular el flujo sanguíneo y dejar sin nutrientes a las verrugas, sin dejar por ello de mantener viva la piel. Le asigné la tarea de poner los pies en remojo en agua tan caliente como pudiera aguantar durante quince minutos seguidos y que después los sumergiera en el agua más fría que pudiera soportar durante otros quince minutos. También le ofrecí varias otras analogías, como el hecho de que se ruborizaba automáticamente y que la sangre se desplazaba hacia el aparato digestivo después de comer. El objetivo de estas analogías era transferir su capacidad para alterar el flujo sanguíneo y eliminar así las verrugas. Tres sesiones de este tipo de tratamiento fueron suficientes para que las verrugas desaparecieran y tras varios años de seguimiento no han vuelto a reaparecer. Caso D. Tratamiento de una mujer asmática. Una mujer me fue enviada para que la tratara de una «fobia al embarazo». La evaluación reveló que la mujer ya había estado embara-

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zada una vez y que tanto durante el embarazo como después de él había estado a punto de morir varias veces por ataques de asma y de bronquitis. Como la menstruación se le había retrasado, estaba muy ansiosa y presentaba dificultades respiratorias. Le dije que, en mi opinión, no tenía ninguna fobia sino un miedo muy fundado y le propuse que empleáramos la hipnosis para ver si podíamos ayudarla a «respirar con más facilidad». Después de inducirle el trance, le comenté que seguramente había experimentado más de una vez la relajación muscular automática que produce introducirse en una bañera llena de agua caliente. Le sugerí una disociación corporal completa y una levitación de la mano (en los dos casos interviene un control muscular automático). También le recordé un anuncio de televisión muy conocido de un medicamento para los problemas respiratorios que mostraba unos «conductos bronquiales obstruidos» abriéndose al relajarse los músculos que rodeaban los bronquios. Le dije que su cuerpo ya había acabado otras veces con la bronquitis y con los ataques de asma y que a partir de estas y de otras experiencias sabía cómo relajar los músculos bronquiales. La mujer asistió a varias sesiones y acabó experimentando un alivio considerable. Supo que no estaba embarazada poco después de que empezara el tratamiento. Sin embargo, después de que hubiera experimentado la mejoría debida al tratamiento, ella y su marido decidieron tener el otro hijo que deseaban. Durante el período de embarazo fue viniendo a mi consulta de vez en cuando (a modo de «vacuna de recuerdo») y ya no volvió a experimentar dificultades respiratorias. Caso E. Tratamiento de una cefalea en racimos. Le dije al hombre que había acudido a mi consulta en busca de ayuda que nunca había oído hablar de la cefalea en racimos, aunque había tratado a muchas personas con migraña. Me dijo que la cefalea en racimos es como la migraña, pero se presenta en racimos o grupos. Cada racimo puede durar días, semanas o meses, con una intensa cefalea detrás de otra. Nunca se sabía cuánto podían durar. «Las llaman jaquecas de revólver —me dijo mientras se llevaba un dedo a la sien— porque, cuando tienes una, te dan ganas de volarte la cabeza.» Después de inducirle un trance (nunca se acabó de creer que hubiera estado en trance durante las dos sesiones que realizamos), empleé la ana-

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logia de estar uno muy absorto viendo una película o leyendo un libro y no darse cuenta de que tiene que orinar (para sugerir una disociación o alucinación negativa). También le hablé de la ambigua sensación que se tiene cuando se ponen las manos frías bajo un chorro de agua y no se puede distinguir si el agua está fría o caliente (para sugerir una reinterpretación de las sensaciones) y de la peculiar sensación (o más bien falta de la misma) típica de la pierna que se ha quedado dormida (para sugerir la anestesia). Le recordé que seguramente había experimentado la sensación de esperar que sucediera algo —como que el reloj de la escuela marcara el final de las clases o que llegara un cheque por correo— y la sensación subjetiva de que el tiempo se alarga y avanza con mucha más lentitud. Le sugerí que alargara el tiempo cuando se sintiera cómodo y a gusto. Le dije que tenía todas estas capacidades y muchas más, que no sabía cuál o cuáles utilizaría y que ninguno de los dos sabía con qué rapidez podría conseguir alivio o si ese alivio sería total o parcial. (Estas últimas sugerencias son ejemplos de otro tipo de intervención indirecta que emplea la suposición o la implicación para crear una expectativa de éxito.) Durante el seguimiento me dijo que al día siguiente de la segunda sesión había experimentado los principios de un dolor de cabeza que se disipó con rapidez y que después no había sufrido ningún otro ataque. Un año más tarde, me envió a un compañero de trabajo que padecía los mismos dolores.

cambio de atención). Tal vez pueda relajar involuntariamente los músculos para poder respirar con más facilidad o librarse de una colitis espasmódica (un cambio fisiológico). El siguiente paso es pensar en una experiencia cotidiana que promueva este cambio fisiológico o de atención. Si el objetivo es modificar el flujo sanguíneo para que llegue más sangre a las manos (por ejemplo, para el tratamiento de la enfermedad de Reynaud o las migrañas), se pueden emplear analogías como sumergir las manos en agua caliente, acercarlas al fuego, llevar mitones en invierno dentro de un edificio con calefacción o el sudor de la palma cuando paseamos tomando a nuestra pareja de la mano. El tercer paso es conectar la experiencia o comprensión que actúa de analogía con el contexto propio del problema. A veces esto se hace por implicación y el simple empleo de la analogía durante la terapia o la hipnosis puede ser suficiente para establecer la conexión. En otras ocasiones se puede hacer una conexión explícita, por ejemplo mediante un comentario «de remate» como el que hizo Erickson (Erickson y Rossi, 1979) en el anterior caso A:

CÓMO GENERAR METÁFORAS PARA EL TRATAMIENTO

RESUMEN

El primer paso en la generación de metáforas para el tratamiento de problemas somáticos es pensar en posibles soluciones de carácter fisiológico o psicológico. No se buscan explicaciones ni causas o funciones psicológicas o interpersonales. ¿Qué tipo de cambio fisiológico o de la atención puede resolver el problema y ayudar a la persona a sentirse mejor? Quizás hacer que pase por alto la sensación de incomodidad (un cambio o desvío de la atención). Quizás hacer que su cuerpo modifique el flujo sanguíneo para rebajar la presión en la cabeza y hacer que desaparezca el dolor (un cambio fisiológico). Quizá el cliente pueda desarrollar «callos» para el dolor y deje de sentirlo (de nuevo un

En este capítulo se ha presentado un modelo para el empleo de metáforas (principalmente analogías y anécdotas) con el fin de resolver problemas somáticos, junto con varios ejemplos para ilustrar este empleo (procedentes del trabajo de Milton H. Erickson y del propio autor). El principal objetivo de este modelo es transferir capacidades, competencias y aptitudes desde los contextos que la persona conoce y domina hasta el contexto del problema somático. Los tipos de capacidades que se suelen emplear para resolver problemas somáticos suponen cambios en los procesos fisiológicos y cambios en el centro de atención.

Lo que la gente no sabe es que nos podemos deshacer de ese dolor o ese zumbido... Todos crecemos creyendo que, cuando sentimos dolor, debemos prestarle atención y que, cuando nos zumban los oídos, no podemos dejar de oír el zumbido. (pág. 105)

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BIBLIOGRAFÍA

Erickson, M. H. y E. L. Rossi, Hypnotherapy: An explanatory casebook, Nueva York, Irvington, 1979. O'Hanlon, B., «Strategic pattern intervention: An integration of individual and family systems therapies based on the work of Milton H. Erickson, M. D.», The Journal of Strategic and Systemic Therapies, n° 1, 1982, págs. 2633. O'Hanlon, B. y J. Wilk, Shifting contexts: The generation of effective psychotherapy, Nueva York, Guilford, 1987.

6. LA TERAPIA DEL MAGNETÓFONO* BILL O'HANLON Y JEFFREY RIFKIN

Una de las principales terapeutas del mundo, la columnista Ann Landers, publicó hace algún tiempo una carta en su columna que sirve perfectamente de introducción a este método. Querida Ann, Esta carta es para las mujeres cuyos maridos roncan. Puesto que cuando me quejaba a «Gus» por sus ronquidos él siempre decía que no roncaba, una noche le dije: «Te voy a grabar los ronquidos para que los oigas tú mismo». Preparé la grabadora y le dije que se durmiera y que roncara a gusto. Me salió el tiro por la culata. No dijo ni pío en toda la noche y, lo que es más, no volvió a roncar durante los tres años siguientes. Luego volvió a roncar, aunque de una manera suave y discreta, con un ronquido que no podría despertar ni a una mosca. Nunca más volvió a roncar fuerte, como antes. Perdí a Gus el pasado invierno. Cómo me gustaría haberlo grabado cuando roncaba como un oso. Ahora me sonaría a música celestial. Que Dios lo tenga en su seno. San José. (Omaha World Herald, 13 de diciembre de 1987) Hace algunos años, una amiga de Bill le habló de un conflicto que había tenido con su hija. Jane era una madre sin pareja que se esforzaba por criar sola a sus dos hijas, de seis y nueve años de edad. Aunque se * Este artículo fue escrito en colaboración con Jeffrey Rifkin y se publicó originalmente en la revista internacional Family Therapy Case Studies en 1989.

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sentía muy unida a su hija de nueve años, hacía poco que las dos habían empezado a desarrollar la pauta de pelearse cada mañana. Jane tenía que hacer que las niñas estuvieran listas para ir a la escuela —y ella para ir al trabajo— a las 9 de la mañana. A la niña de nueve años, Susan, se le empezaron a pegar las sábanas, se volvía a dormir después de despertarla, perdía tiempo al vestirse y desayunar y, en general, hacía que su madre llegara tarde a trabajar la mayoría de las mañanas, poniendo en peligro su puesto de trabajo. Jane no dejaba de azuzar a Susan desde que se despertaba y Susan se revolvía hasta que las dos acababan peleándose a voz en grito. Las dos se sentían avergonzadas por este comportamiento, pero no sabían cómo atajarlo. Una noche, en plena desesperación, mientras cenaba con su hija y hablaba del problema y del distanciamiento que estaba provocando entre las dos, Jane propuso una idea: grabar sus peleas matinales en un casete y escucharlas por la noche en busca de pistas que pudieran ayudarlas a cambiar la situación. A la mañana siguiente, Jane puso en práctica su plan. Cuando Jane y Susan escucharon la cinta a la hora de cenar, se quedaron tan sorprendidas y avergonzadas al oír cómo se gritaban que el problema nunca más se volvió a plantear. En este artículo se ofrece una simple intervención: introducir un magnetófono o un casete en el contexto del problema o síntoma para poderlo alterar o eliminar. Se describen varios casos para ilustrar el empleo y las limitaciones de esta técnica y también se examinan algunas explicaciones de su funcionamiento.

LA SEMILLA DEL DIABLO

Anna se presentó en la consulta de Bill diciéndole que necesitaba ayuda porque odiaba a su hija. Tal como la describía Anna, la muchacha era el mismísimo demonio. Anna tenía otras dos hijas con las que se llevaba muy bien, una más pequeña que la «problemática» y otra mayor. El padre de la muchacha no veía en ella ningún problema. Sin embargo, Anna decía que, cuando su padre no estaba en casa, la chica le lanzaba miradas llenas de odio y discutía con ella por cualquier nimiedad. Anna había acabado odiando a su hija y se sentía muy culpable por ello. Quería saber si Bill creía que podía hacer algo que la ayudara a cambiar sus sentimientos hacia su hija o que pudiera reformar la actitud

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de ésta. Era reacia a traer a la chica para que la viera Bill porque su marido y la propia chica pensaban que no había ningún problema. Recordando a su amiga y cómo había solucionado el conflicto con su hija, Bill sugirió a Anna que grabara a su hija en un casete, sobre todo durante sus peleas por la mañana, cuando intentaba hacer que sus hijas se prepararan para ir a la escuela y su padre ya se había ido de casa. Como se acercaba la Navidad, Bill le dijo a Anna que volviera un mes después con la cinta para poder oírla y darle alguna orientación. Cuando volvió al cabo de un mes, la cinta que trajo Anna no tenía mucho interés. Dijo que había estado tan ocupada por Navidad que durante unas semanas no había tenido la oportunidad de comprar una cinta virgen para efectuar la grabación. Al final, un día que su hija estaba siendo especialmente odiosa, decidió seguir el plan y regrabar una cinta vieja. Cuando sacó el casete y lo puso en marcha, su hija se dio cuenta y le preguntó para qué era. Cuando su madre le explicó que era para un consejero a quien estaba viendo, su hija se negó a hablar. Al principio Anna se sintió un poco frustrada, pero pronto se dio cuenta de que no hay mal que por bien no venga. Empezó a poner en marcha el casete cada vez que su hija le daba problemas y las disputas cesaban de inmediato. Bill comentó que esta situación le hacía mucha gracia, pero le dijo a Anna que necesitaba una cinta con un arrebato de su hija para poderle dar alguna orientación. Bill quedó en verse de nuevo con Anna al cabo de un mes, pero Anna volvió a aparecer con una cinta muy poco interesante. Con aire de culpabilidad confesó que de vez en cuando conectaba el casete aunque ya se hubiera acabado la cinta sólo para conseguir que su hija parara. Durante aquel mes no se había producido ningún problema y ella y su hija se estaban empezando a reconciliar. Tras una breve discusión, Bill la envió de vuelta a casa con unas instrucciones muy serias y solemnes para que le trajera algo realmente jugoso al cabo de un mes. Cuando Anna volvió a aparecer sin el material prometido, Bill constató la futilidad de sus esfuerzos y él y Anna estuvieron de acuerdo en que la situación había mejorado tanto que era innecesario alargar la consulta. Anna dijo que durante el pasado mes se había dado cuenta de que quizá también ella formaba parte del problema porque al escuchar las cintas que había grabado había observado que siempre hablaba con más consideración a su hija cuando el casete estaba en

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marcha, y más sabiendo que Bill la escucharía. Bill estuvo de acuerdo en que normalmente dos no se pelean si uno no quiere, pero desestimó sus comentarios por considerar que eran especulaciones que no hacían al caso ahora que el problema había desaparecido. Unos años más tarde, Bill y Jeff estaban hablando de su común interés en el tratamiento de la bulimia y Jeff describió el siguiente caso.

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Al observar las similitudes que había entre los dos casos, decidimos escribir conjuntamente un artículo sobre esta clase de intervención. A continuación se presentan dos ejemplos más en los que esta intervención fue útil para la terapia pero sin los espectaculares efectos que se dieron en los dos casos anteriores.

COMO EL HUMO SE VA LOS GRANDES ÉXITOS DE LA BULIMIA

Bárbara era una mujer soltera de veinte años de edad que estaba viviendo en casa con su madre y su padrastro, que era alcohólico. Jeff había visitado a la madre de Bárbara por una depresión a causa de «haber fracasado en el matrimonio por segunda vez». Un tiempo después de la resolución de la depresión, la madre de Bárbara envió a su hija a Jeff para que la tratara de un problema de bulimia que ya llevaba arrastrando desde hacía tres años. Bárbara se veía a sí misma como una mujer muy atractiva y algo coqueta que perdía el control a la hora de comer. Cada día se daba un atracón para almorzar y para cenar y se provocaba el vómito cuando ya no le entraba más comida en el estómago. Uno de los factores esenciales de su pauta bulímica era que, después de confesar sus «pecados» a sus familiares y amigos, éstos invariablemente la reprendían y le suplicaban que no siguiera con esa «conducta autodestructiva». Jeff intervino diciéndole que continuara con su pauta habitual de «hartazgo y expulsión» pero con una diferencia. Siempre que se provocara el vómito, debía grabarlo en un casete y traer la cinta en la siguiente visita para que cliente y terapeuta la pudieran repasar. Jeff replanteó la acción de vomitar diciéndole que era como «darle a su estómago la oportunidad de rechazar un malestar» y le dijo que quería estar seguro de que «vomitaba de la manera correcta». Al oír esto, Bárbara respondió que no estaba en absoluto interesada en grabar «Los grandes éxitos de la bulimia» y que preferiría no vomitar nunca más. Jeff le dijo que estaba en todo su derecho, pero que siguiera esas instrucciones siempre que volviese a vomitar. Bárbara estuvo de acuerdo y desde entonces no ha vuelto a darse un atracón ni a vomitar (en el momento de escribir este trabajo han pasado unos cuatro meses).

Puesto que la intervención con el casete había funcionado tan bien para Jeff en el caso de Bárbara, decidió volverlo a emplear con clientes similares. Laura era una mujer de 19 años de edad que, antes de su historial de seis meses de bulimia, solía trabajar como modelo. Era una mujer muy atractiva que, al igual que Bárbara, daba mucha importancia a las opiniones de los demás, sobre todo cuando se referían a su aspecto. Jeff volvió a proponer la intervención de «Los grandes éxitos de la bulimia», pero Laura, a diferencia de Bárbara, se negó a seguir sus instrucciones. Después de discutir mucho sobre su negativa, Jeff y Laura acordaron otra intervención que funcionó igual de bien. A continuación se presenta un fragmento de su conversación: LAURA: No lo quiero hacer y punto. JEFF: ¿Y qué te pasaría si lo hicieras? LAURA: Supongo que ya no querría volver a comer tanto y vomitar. JEFF: ¿Y qué hay de malo en eso? LAURA: Pues no sé. A lo mejor es que mi madre y yo ya no tendríamos mucho de que hablar si dejara de ser bulímica. JEFF: Y entonces, ¿de qué otra cosa podríais hablar? LAURA: Bueno, pues me preocupa que se fume tres paquetes de tabaco al día; su médico dice que acabará con un enfisema. Utilizando la preocupación que sentía Laura por su madre y la que ésta sentía por Laura, Jeff pudo asegurar a Laura que, puesto que ella se podía controlar a la hora de comer y vomitar (había dicho que no volvería a darse un atracón ni a vomitar si grabara los vómitos), él emplearía la hipnosis para ayudar a su madre a controlar su adicción al tabaco. Cuando Laura estuvo de acuerdo en controlarse si su madre se compro-

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metía a dejar de fumar, Jeff obtuvo el mismo compromiso de su madre. En el momento de escribir estas líneas, Laura se ha controlado durante seis semanas (un período relativamente largo para ella) y está segura de que seguirá teniendo éxito. Y, aunque ha aceptado grabar un episodio de vómito si alguna vez vuelve a recaer, ha afirmado con total convicción que «es totalmente imposible que lo vuelva a hacer». Este caso subraya la importancia de mantener la flexibilidad ante las objeciones de un cliente. Las soluciones son negociables y no tiene sentido prescribir una intervención a un cliente sabiendo que no va la va a seguir, a menos que lo que queramos sea, precisamente, que la desobedezca.

NUEVAS ASOCIACIONES

Susan era una instructora de aerobic de 28 años de edad que en otro tiempo había sido alcohólica (no había vuelto a beber durante los últimos siete años) y que había estado atracándose y vomitando durante los últimos doce años. Las intervenciones iniciales, que habían incluido la programación de la bulimia, habían ayudado a Susan a desarrollar más su control y a reducir sus episodios desde tres veces al día cada día de la semana hasta una vez al día tres veces por semana. A partir de aquí, los «síntomas» de Susan se redujeron gradualmente hasta llegar a un episodio al mes, aunque su impaciencia le hacía creer que no avanzaba lo suficiente. Se le propuso la intervención de la grabación con las opciones de traer la cinta para que la escucháramos en la consulta o de escucharla ella sola en su casa. Puesto que Susan solía atracarse y vomitar tanto en los restaurantes como en su casa, se le dijo que llevara un casete con ella siempre que saliera. Como otras clientes antes que ella, Susan también exclamó: «¡Fantástico! Nunca más volveré a vomitar». Susan erró en su predicción y durante la cena del día de Acción de Gracias se dio un hartazgo de comida y vomitó (como hacemos la mayoría de nosotros, aunque para ella era un problema). Sin embargo, grabó el episodio de vómito y se quedó asombrada al descubrir lo violento que había sido. Aunque la intervención no impidió que Susan se atracara y vomitara durante aquella cena, sí que interrumpió su proceso disociativo haciendo que grabara la cinta y la escuchase. Ahora, siempre que Susan siente deseos de darse un hartazgo,

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escucha la cinta. En el momento de escribir estas líneas, se ha podido controlar durante un mes. Quienes estén familiarizados con las ordalías benéficas (Haley, 1963, 1973, 1984) y las tareas dependientes de síntomas (O'Hanlon, 1987; O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989; O'Hanlon y Wilk, 1987) podrán comprender por qué esta intervención se puede considerar una interrupción de las pautas sintomáticas. A los clientes se les asignan tareas que deben realizar cuando aparecen los síntomas. Estas tareas son tan onerosas o aborrecibles que los clientes prefieren evitar el síntoma antes que llevarlas a cabo. También pensamos que esta intervención ofrece al «síntoma» un nuevo contexto. El hecho de que los clientes puedan experimentar el síntoma en un contexto nuevo puede modificar la importancia que tiene para ellos (O'Hanlon y Wilk, 1987; Rifkin, 1986). Somos conscientes de que estas explicaciones son simplemente las nuestras, a sabiendas de que otras personas que emplean otros marcos teóricos tendrán explicaciones totalmente diferentes para la efectividad de esta intervención. Esperamos con interés saber qué resultados ofrece esta intervención a otros profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

Haley, J., Strategies of psychotherapy, Nueva York, Grune and Stratton, 1963 (trad. cast: Estrategias en psicoterapia, Cerdanyola, Toray, 1987). —, Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York, Norton, 1973. —, Ordeal therapy: Unusual ways to change behavior, San Francisco, JosseyBass, 1984. O'Hanlon, W. H, Taproots: Underlying principles of Milton Erickson's therapy and hypnosis, Nueva York, Norton, 1987 (trad. cast: Raices profundas: principios básicos de la terapia y de la hipnosis de Milton Erickson, Barcelona, Paidós, 1995). O'Hanlon, W. H. y M. Weiner-Davis, In search of solutions: A new direction in psychotherapy, Nueva York, Norton, 1989 (trad. cast: En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia, Barcelona, Paidós, 1999). O'Hanlon, B. y J. Wilk, Shifting contexts: The generation of effective psychotherapy, Nueva York, Guilford, 1987. Rifkin, J., Unity and beliefs: A treatment for bulimia, tesis doctoral inédita, Riverside, CA, LaSierra University, 1986.

7. INTERVENCIÓN EN LAS PAUTAS CONTEXTUALES* Integración de métodos individuales e interactivos en el tratamiento de la bulimia y el hartazgo

BILL O'HANLON Cuando ya hemos desarticulado las pautas de conducta fijas y rígidas, el paciente se ve obligado a reorientarse, a recoger los pedazos y volverlos a unir, a funcionar de una manera totalmente diferente. Milton H. Erickson

La intervención en las pautas contextuales es un método de terapia que permite resolver los problemas planteados alterando las pautas de acción e interacción que forman parte de estos problemas o de su entorno. Su objetivo es integrar los métodos o enfoques individuales e interactivos mediante la noción unificadora de alterar los contextos de los «síntomas» (la palabra «síntoma» se emplea aquí para designar toda conducta y/o experiencia indeseada [el problema planteado] y no los elementos observables de un «problema subyacente»). La tesis de este método es que la alteración de las pautas contextuales (regularidades y redundancias) que forman parte de las conductas bulímicas o de hartazgo o de su entorno permite resolver con éxito y brevedad el problema planteado.

PAUTAS Y CONTEXTOS

Según este modelo, los «síntomas» (problemas planteados) se presentan en unos contextos y su mantenimiento depende de ellos. A su vez, ciertos aspectos de estos contextos presentan pautas que son ne* El original de este capítulo es un manuscrito inacabado e inédito (redactado hacia 1986) que ha sido completado para su inclusión en este libro. Muchas de las ideas presentadas aquí aparecieron después en el libro de Bill, Taproots: Underlying Principies of Milton Erickson's Therapy and Hypnosis (Norton, 1987).

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cesarias para el mantenimiento de los contextos. Estas pautas se definen como regularidades, sucesiones o aspectos recurrentes de una situación. Las pautas en las que se centra este modelo son observables y especificables: son pautas de acción, interacción y contexto (incluyendo elementos de tiempo y espacio). Las pautas automáticas parecen ser un aspecto necesario y conveniente de los contextos. Algunos terapeutas y algunas terapias parecen partir del hecho de que toda pauta automática e invariable es «malsana» y se esfuerzan por abolir cualquier automaticidad que puedan detectar en la conducta del cliente o en sus interacciones familiares. Sin embargo, según el método que aquí se propone, las pautas no producen necesariamente síntomas y en ocasiones pueden ser muy útiles porque ayudan a organizar la experiencia, las percepciones y la conducta y a mejorar la eficacia de esta conducta. Es importante que la terapia sólo altere las pautas automáticas que forman parte de las experiencias o conductas no deseadas (síntomas) o de su entorno.

OBTENCIÓN DE UNA DESCRIPCIÓN CONCRETA DEL PROBLEMA PLANTEADO

Para intervenir en el contexto de un síntoma es muy útil obtener una descripción sensorial de las pautas asociadas. Esta descripción es como una «grabación en vídeo» (O'Hanlon y Wilk, 1987) en el sentido de que sólo debería contener aspectos que se puedan verificar con los sentidos (sobre todo la vista y el oído). Esto significa que la descripción no debería contener hipótesis no verificables ni explicaciones no comprobadas. ¿Cómo, cuándo, dónde, con quién y en qué circunstancias se da un atracón la persona? ¿En qué momentos del día no lo hace nunca? ¿Lo hace siempre? ¿Lo hace siempre en casa? ¿En qué lugar de la casa lo hace? ¿Lo hace únicamente cuando está sola o lo hace en presencia de otras personas? ¿Qué suele comer —y qué no— cuando se da un atracón? ¿Se harta de ensalada? Y así sucesivamente. La tarea del terapeuta consiste en descubrir el ámbito fuera del cual la pauta nunca se produce o dentro del cual se produce siempre. Cada cliente será distinto, pero con cada cliente se puede descubrir y definir un ámbito y una regularidad en uno o más aspectos de la conducta de

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hartarse o de vomitar. El terapeuta debe atenerse a los hechos del problema y prescindir de cualquier hipótesis o especulación, para luego abstraer una pauta descriptiva a partir de estos datos. Además, la obtención de una descripción concreta del problema supone preguntar por casos concretos en lugar de generalidades. Aunque el terapeuta buscará regularidades en el contexto (pautas invariables de acción e interacción que formen parte del síntoma o de su entorno), no deberá aceptar las generalizaciones y las ideas del cliente acerca de estas pautas y deberá pedir descripciones concretas —de tipo «vídeo»— de la presencia del síntoma y abstraer una pauta a partir de estos datos (O'Hanlon y Wilk, 1987).

INTERVENCIÓN EN LAS PAUTAS

El proceso de intervención en una pauta consiste en recopilar información (observaciones o descripciones) de carácter sensorial sobre el síntoma para después alterar cualquier parte de la pauta que forme parte del síntoma o de su entorno. Cuando el terapeuta ha obtenido una información sensorial concreta sobre la pauta y su ámbito, empieza a alterar esa pauta (en colaboración con el cliente). Cada terapeuta tendrá sus propias capacidades y preferencias en cuanto a estilo, pero el autor se inclina por la asignación directiva de tareas para intervenir en estas pautas.

Cómo y dónde intervenir en los contextos del síntoma Intervención en las pautas del síntoma. Con frecuencia, la manera más fácil y directa de intervenir en el contexto de un síntoma es alterar la pauta del propio síntoma. El terapeuta hace que el cliente (o los clientes) introduzca una variación leve o insignificante en la realización del síntoma. El trabajo de Milton Erickson contiene muchos ejemplos de este tipo de intervención contextual (Haley, 1973, 1984; Rossi, 1980). Erickson podía indicar a un cliente que se lavaba las manos de una manera compulsiva que cambiara de marca de jabón. O a una persona que fumase le podía decir que colocara el tabaco en el desván y

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los fósforos en el sótano. A alguien que se chupara el pulgar le podía decir que se lo chupara cada día durante un período de tiempo determinado. A una pareja que discutía sobre cuál de los dos tenía que conducir de vuelta a casa después de ir a una fiesta (en la que los dos hubieran tomado algunas copas) les dijo que uno de ellos condujera durante la mitad del recorrido y que, después de parar el coche y cambiarse de asiento, el otro acabara de conducir hasta casa. Parece que cuando se altera la realización del síntoma, las pautas que lo rodean también suelen cambiar y que, en consecuencia, también se altera el contexto. Es frecuente que esta alteración del contexto produzca la desaparición (gradual o abrupta) del síntoma. Como ya se ha dicho, el terapeuta puede inducir esta alteración de una manera directa o indirecta, imponiendo su autoridad o colaborando con el cliente. Las clases de intervenciones que se emplean en este ámbito se pueden resumir como sigue: 1. Modificar la frecuencia de la realización del síntoma. 2. Modificar el ritmo de realización del síntoma. 3. Modificar la duración de la realización del síntoma. 4. Modificar el lugar de la realización del síntoma. 5. Añadir (por lo menos) un elemento nuevo a la pauta del síntoma. 6. Modificar la sucesión de elementos/sucesos de la pauta del síntoma. 7. Descomponer la pauta del síntoma en partes o elementos más pequeños. 8. Vincular la realización del síntoma a la realización de alguna actividad onerosa.

INTERVENCIONES EN LAS PAUTAS PERSONALES E INTERPERSONALES

Cuando una intervención directa en la pauta del síntoma no funciona o no es aconsejable, se pueden alterar las pautas personales o interpersonales que acompañan el síntoma (O'Hanlon, 1982). En general se considera que los métodos individuales e interpersonales se contradicen entre sí. O bien se es un terapeuta «sistémico» o bien se es un terapeuta «individual o lineal». Sin embargo, este método emplea

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el concepto unificador de pauta para salvar esta (aparente) contradicción, ya que los dos métodos tienen en común el descubrimiento y la alteración de las pautas de acción que rodean el síntoma. Si se evitan las hipótesis explicativas causales, funcionales o de otro tipo, no hay ninguna necesidad de que se planteen conflictos. El cómo y el porqué de la aparición de estas pautas, la función o el significando que puedan tener y otras especulaciones parecidas se consideran irrelevantes y no hacen más que desviar la atención de la tarea principal, que es descubrir las pautas de acción e interacción que rodean el síntoma y alterarlas.

Intervención en las pautas personales La intervención en las pautas personales consiste en alterar pautas que no intervengan directamente en la realización del síntoma. Por ejemplo, una persona que coma hasta el hartazgo puede evitar salir con amigos los días que se da un atracón y otra con el mismo problema puede no vestirse en esos días. Aunque estas pautas que acompañan el hartazgo no están directamente relacionadas con él, su alteración podría provocar un cambio en el contexto del síntoma que, a su vez, podría conducir a la resolución del problema planteado. El terapeuta debería pedir descripciones de acciones que no intervengan directamente en la realización del síntoma y alterar las que parezcan acompañarla de una manera regular.

Intervención en las pautas interpersonales Naturalmente, aquí se incluirían muchas intervenciones propias de la terapia familiar. En este caso, el ámbito de actuación se limita a intervenciones que alteren (por cualquier medio) pautas observables de interacción (verbal y no verbal) que no formen parte directamente de la realización del síntoma. Por ejemplo, en esta categoría pueden entrar la persona o personas que están presentes cuando se manifiesta el síntoma o lo que puedan decir o hacer otras personas —no implicadas directamente en la realización del síntoma— en relación con la persona o personas directamente implicadas en él. En este método no existe ninguna

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pauta de interacción especialmente «correcta» o «sana». La tarea se centra en descubrir y alterar las pautas actuales de interacción. En algunos métodos interactivos se aplican criterios para evaluar la interacción (por ejemplo, «demasiado enredada», «triangulación», «mala comunicación», «descalificación de otros miembros de la familia», etc.) y se considera que estas pautas son intrínsecamente inaceptables y provocan el síntoma. El modelo que aquí se propone evita estas evaluaciones y no se pregunta por las causas, las funciones u otras cuestiones especulativas, haciendo que el método sea simple y controlable. Basta con encontrar alguna pauta regular de interacción relacionada con el síntoma y alterarla. Puede que el síntoma desaparezca y puede que no. Si la primera intervención no tiene éxito, el terapeuta y el cliente (o clientes) pueden seguir experimentando hasta encontrar una intervención que tenga éxito.

EJEMPLOS

Caso A. Una mujer acudió al autor en busca de terapia para dejar de comer en exceso. Se le asignó la tarea de ponerse sus zapatos favoritos antes de empezar a atracarse. También se le dijo que comiera un alimento asociado a los hartazgos (es decir, que lo comiera sólo durante los atracones y nunca delante de otras personas) en presencia de su padre. En cuanto dejó de comer en exceso, se le dijo que tirara los zapatos. Cuando preguntó si los podía donar a alguna organización benéfica, se le dijo firmemente que los tenía que tirar. Caso B. A una mujer bulímica se le recomendó que se metiera en la bañera y se lavase los pies después de darse un atracón y antes de vomitar. Caso C. A una cliente se le dijo que podía comer todo lo que quisiera siempre que lo hiciera sentada delante de un espejo y totalmente desnuda. Caso D. Una bulímica se comprometió a dar cinco vueltas a la manzana de su casa cada vez que sintiera el impulso de darse un atracón y antes de ceder a él.

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Caso E. A una mujer que comía en exceso se le dijo que podía comer todo lo que quisiera siempre que lo hiciese aliñando la comida con salsa de tabasco. Caso F. Una mujer que comía en exceso y decía odiar las tareas domésticas se comprometió a realizar estas tareas durante una hora cada vez que se diera un atracón. Durante la evaluación vimos que solía darse los atracones después de discutir con su marido. A su marido le encantaba discutir (o «mantener un buen debate», como decía él), pero a ella no le hacía ninguna gracia y, de hecho, le disgustaba mucho. Se le dijo que cronometrara la duración de las discusiones y que a la noche siguiente dedicara una cantidad de tiempo equivalente haciendo algo que su marido encontrase desagradable —sin que fuera realmente malo— y que fuera agradable para ella. Decidió dedicar este tiempo a estar sola o con sus amigas, actividades que molestaban a su marido. Al final comunicó que no había tenido que hacer ninguna tarea doméstica porque el solo hecho de pensar en ello era suficiente para que dejara de darse atracones. Caso G. A una bulímica que se daba atracones en pijama se le dijo que se diese una ducha, se vistiera, se arreglase el pelo y se maquillara y que entonces, si aún lo deseaba, se podía dar un atracón.

RESUMEN

En este artículo se ha presentado un modelo para intervenir en los contextos de los síntomas con el fin de alterar las pautas de realización de los mismos o las pautas personales e interpersonales que los rodean. Las intervenciones contextuales proporcionan un concepto unificador para los métodos individuales e interactivos, aparentemente contrapuestos. Este modelo describe intervenciones que se podrían caracterizar como «paradójicas», pero que aquí se consideran simplemente como otra variedad de la intervención en las pautas. Los pasos necesarios para emplear este método son los siguientes: 1) a partir de descripciones u observaciones, obtener datos concretos relacionados con la realización del síntoma y con las pautas de acción

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e interacción que lo rodean, y 2) alterar las pautas de realización del síntoma o las pautas de acción e interacción que lo rodean de manera que el contexto deje de contener la experiencia o la conducta (síntoma) que ha motivado la consulta. Este modelo no postula la necesidad de hipótesis o diagnósticos de carácter explicativo, causal, funcional o de otro tipo.

8. NI ESTRATÉGICO, NI SISTÉMICO: DESPUÉS DE TANTOS AÑOS, AÚN PERDURA LA CONFUSIÓN* BILL O'HANLON

BIBLIOGRAFÍA

Haley, J., Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York, Norton, 1973. —, Ordeal therapy: Unusual ways to change behavior, San Francisco, JosseyBass, 1984. O'Hanlon, B., «Strategic pattern intervention: An integration of individual and family systems therapies based on the work of Milton H. Erickson, M. D.», The Journal of Strategic and Systemic Therapies, n° 1, 1982, págs. 2633. O'Hanlon, B. y J. Wilk, Shifting contexts: The generation of effective psychotherapy, Nueva York, Guilford, 1987. Rossi, E. L. (comp.), The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis, vol. 4, Innovative hypnotherapy, Nueva York, Irvington, 1980.

A veces explico que pude publicar mis primeros artículos porque «dormía con el editor de la revista». Antes de que el oyente tenga tiempo de reaccionar, le aseguro con rapidez que no había nada de indecoroso en ello porque el editor de la revista era yo mismo. Hace diez años, Don Efron me invitó a ser el primer editor invitado del Journal of Strategic and Systemic Therapies (JSST) e incluí subrepticiamente dos de mis artículos en aquel número. No creo que fueran muy buenos, pero a lo largo de estos años muchas personas me han dicho que disfrutaron leyéndolos y supongo que, en el fondo, tampoco eran tan malos. Don ha invitado a algunos de los primeros autores que escribieron en el JSST a que reflexionen sobre los cambios que experimentaron ellos mismos, sus puntos de vista y el campo de la terapia estratégica/sistémica en los años que siguieron. He aquí mi aportación.

D E ENTERADO A

CONFUNDIDO: NI ESTRATÉGICO, NI SISTÉMICO

El primer cambio, y el más radical, es que ya no pienso que lo que hago sea estratégico o sistémico. Con esto no quiero decir que ya no * Este artículo fue escrito originalmente para el número dedicado al X aniversario del Journal of Strategic and Systemic Therapies (ahora Journal of Systemic Therapies). El editor, Don Efron, pidió a los primeros autores que habían escrito para la revista que volvieran a hablar de las ideas que habían tenido diez años atrás. Ésta fue la respuesta de Bill.

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tenga cabida en el JSST: simplemente pienso que es el propio campo el que ha cambiado. La terapia estratégica tiene varios aspectos para considerar. Uno es la definición clásica de Haley según la cual una terapia se puede llamar estratégica si el terapeuta define la dirección de la terapia y se encarga de hacer lo necesario para mantenerla. Otro aspecto a tener en cuenta es que la terapia estratégica es artera y manipuladora o, por lo menos, lo era cuando la aplicaba yo (no podemos evitar ser manipuladores, nos recordarían una y otra vez Bandler, Grinder y la gente del MRI). Puesto que se tenía la sensación de que todo era una construcción, engañar en el nombre del cambio era totalmente aceptable porque las consideraciones sobre la verdad no tienen cabida en un mundo construido. En cuanto al primer aspecto, diría que la impresión que tengo de mis responsabilidades en la terapia ha cambiado un poco. Antes solía iniciar una terapia con muchas ideas ingeniosas: era un terapeuta estratégico bastante bueno. Pero hoy en día ya no actúo así y confío en que las ideas aparezcan en el transcurso de las conversaciones entre mis clientes y yo. Steve de Shazer (1985) ha escrito un libro llamado Clues: investigating solutions in brief therapy en el que destaca el valor de las ideas para la investigación de soluciones en la terapia breve. Yo he estado pensando en escribir otro libro llamado Clueless: On the value of not knowing in brief therapy para destacar el valor que tiene para la terapia breve el hecho de no tener ninguna idea. Es indudable que me marco una dirección: capacitar a mis clientes para el presente y para el futuro; pero también dejo que mis clientes me conduzcan a mí, incluso hasta el punto de hacer que cambie de dirección. En cuanto al segundo aspecto, una cosa que siempre me ha inquietado de los métodos estratégicos es ver cómo juegan con los hechos y con la verdad los terapeutas que los siguen. El hecho de que los significados sociales se construyan no significa que no exista ninguna verdad o ningún hecho. Si un ladrón estratégico nos roba el automóvil, no dejaremos que se quede tan fresco sólo porque pueda demostrar que el hurto es una construcción social. Una vez me quejé de esta artería y estos engaños a John Weakland, el terapeuta breve del MRI. Se quedó pensando durante unos instantes, apretó un poco el tabaco de la pipa y me dijo: «Bill, ¡a veces eres tan franco que acabo pensando que me engañas!». Pero el hecho es que, a fin de cuentas, creo que, cuando un

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terapeuta actúa con artería, los clientes se dan cuenta: a veces lo aceptan porque reconocen que el terapeuta necesita hacerlo para comunicar algo o hacerse entender; sin embargo, creo que en otras ocasiones estas actitudes menoscaban la relación de confianza entre el cliente y el terapeuta. En todo caso, nunca me llegué a sentir cómodo adoptando esta actitud y creo que se pueden emplear métodos menos arteros para ayudar a los clientes a cambiar. En cuanto a la terapia sistémica, ya no acepto una de las premisas básicas de la mayoría de estos métodos según la cual los síntomas tienen su origen en procesos familiares/sociales y desempeñan una función interpersonal. Estas creencias son hipótesis causales que nos distraen del objetivo principal de la terapia: ayudar a las personas a cambiar aquello que han venido a cambiar. He discutido esta cuestión con Jay Haley, quien piensa —o eso sospecho— que, cuando evito las explicaciones en mis terapias, lo único que hago es engañarme. Según él, es necesario tener alguna explicación, por simple que sea, para guiar el tratamiento. Pero yo creo que las explicaciones son innecesarias y que, en esto, Haley difiere de Erickson, que solía trabajar sin explicaciones formales o coherentes. En los libros de la serie Conversations, es frecuente ver a Haley intentando convencer a Erickson de que los síntomas desempeñan una función interpersonal. Pero Erickson, que fue el primero en proponer esta función interpersonal a mediados de los años cuarenta (durante la primera conferencia Macy que condujo al desarrollo de la cibernética), reprende a Haley y le sugiere que los síntomas pueden ser meros hábitos. Mi opinión es que las teorías y los métodos estratégicos y sistémicos han sido pasos importantes en el desarrollo de un método terapéutico incipiente que, a falta de otro nombre, se podría llamar método cooperativo o conversacional.

LA CUARTA OLEADA

Un día le comenté a Tapi Ahola, un amigo terapeuta de Finlandia, la aparición de este nuevo método. Tapi asintió con la cabeza y me dijo: «Ah, sí, la "cuarta oleada". —Al ver mi expresión de desconcierto, se explicó—: La primera oleada estaba centrada en la patología y la explica-

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ción del terapeuta. La segunda se centraba en el problema. La tercera se centraba en la solución. Y la cuarta, que aún no tiene nombre, es la que está surgiendo ahora a partir de los métodos orientados a soluciones.» A finales de junio de 1991 participé en la organización de una conferencia que reunió a varios representantes de esta «cuarta oleada» en Tulsa, Oklahoma. Las palabras clave de este nuevo método eran: colaboración, respeto, coconstrucción, relato, teoría narrativa, conversación, capacitación, recursos, puntos fuertes y posibilidades.

HEREJE DE LA PRIMERA IGLESIA ERICKSONIANA

En el número del JSST que edité como invitado, el tema principal eran los métodos ericksonianos. He enseñado métodos ericksonianos e impartido talleres sobre ellos durante muchos años y he escrito dos libros dedicados a la obra de Erickson. Sin embargo, nunca se me han dado bien los gurus y siempre he sido irreverente con Erickson y con el movimiento basado en él. Últimamente, esto me ha creado algún que otro problema. Hace algunos años empecé a leer un libro llamado The February Man: Evolving consciousness and identity in hypnotherapy (Erickson y Rossi, 1989). Esperaba mucho de su lectura porque es una de las pocas transcripciones completas que tenemos de una terapia realizada por Erickson. Además, el caso que se describe en el libro se remonta a los años cuarenta, época de la que tenemos aún menos datos sobre lo que en realidad hacía Erickson con sus pacientes, y el tratamiento incluía una de las técnicas más innovadoras de Erickson para tratar los traumas de la infancia, la llamada «recrianza hipnótica». Sin embargo, cuando lo leí me quedé consternado. Me encontré con lo que para mí era la peor faceta de Erickson. Una enfermera había sido invitada a asistir a una demostración de hipnosis y, en mi opinión, había sido manipulada de una manera totalmente irrespetuosa para que acabara siendo la paciente de Erickson. Además, después de la experiencia se le indujo una amnesia para que la olvidara por completo. Estaba tan indignado que escribí una reseña muy dura que Rich Simon aceptó publicar en Family Therapy Networker. Mencioné la reseña a Jeff Zeig, el presidente de la Erickson Foundation, y a Steve Gilligan, un destaca-

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do instructor de talleres ericksonianos, mientras estábamos cenando durante un congreso dedicado a Erickson. Aunque a los dos les había gustado el libro, parecía que habían aceptado mi discrepancia. Cuando volvió a su casa, Gilligan me llamó y me preguntó si creía que Rich Simon le permitiría publicar una réplica en la que expresaría por qué le gustaba el libro y por qué creía que yo lo había interpretado mal. Animé a Gilligan a que se pusiera en contacto con Rich y su réplica se publicó en la revista. Me entusiasmaba formar parte de la apertura del campo ericksoniano a la crítica y a un debate bueno y saludable. Pero entonces se inició una guerra sucia y empezó a circular entre los familiares de Erickson, algunos miembros de la junta y varios instructores ericksonianos una carta que ridiculizaba mi revisión y daba a entender que había dejado de ser un buen «adepto» ericksoniano, por lo que sería conveniente no volver a invitarme a los seminarios y congresos de la Erickson Foundation. La gota que colmó el vaso y puso fin a mi relación oficial con el movimiento ericksoniano se produjo después de que fuera entrevistado por Michael Yapko para la Erickson Foundation Newsletter. Durante la entrevista, Yapko me preguntó por mis recientes críticas al movimiento ericksoniano y le contesté que tenía algunas más. Una era que el movimiento había colocado a Erickson en un pedestal demasiado elevado, aunque parecía que, por fortuna, esta actitud iba disminuyendo. Cada vez había menos personas que se presentaran como «herederos legítimos» o que actuasen como si estuvieran encorsetados. Mis críticas a Erickson, después de haber estudiado su trabajo a fondo durante quince años, eran tres: 1) a veces manipulaba a las personas durante el tratamiento sin que se le hubiera solicitado expresamente (como en el libro February Man); 2) parecía que no le costaba mucho dejar plantadas a las parejas (una lectura de los tres volúmenes de la serie Conversations de Haley revela que la mayor parte de los casos que Erickson abandonaba o rechazaba estaban relacionados con parejas, hecho que se puede explicar porque él mismo se había divorciado); y 3) como parte del tratamiento hacía que las mujeres descubrieran partes de su cuerpo (los pechos, los muslos, etc.) un poco más de la cuenta, demasiado para que fuera simple casualidad. Nunca comunicó haber hecho lo mismo con los hombres. En mi opinión, era un terapeuta tan creativo que hubiera podido encontrar otras maneras de tratar estos casos.

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Cuando Yapko envió la transcripción de la entrevista a la Erickson Foundation para que la publicaran en su boletín, los dos recibimos una carta cuyo airado autor se sentía ultrajado porque hubiéramos llegado a pensar que la fundación sería capaz de publicar semejante ataque al doctor Erickson. El resultado fue que se me prohibió volver a enseñar en la Erickson Foundation de por vida. Pues bien: como dijera Groucho Marx, no quiero ser miembro de un club que quiera admitirme en su seno. Aunque dudo que mis acciones puedan llegar a influir positivamente en el movimiento ericksoniano, siempre me queda la esperanza de que puedan abrir una pequeña brecha en su postura defensiva. Cuando un movimiento se niega a la autocrítica y es incapaz de asimilar la crítica ajena, es señal de que está muerto. Así pues, aunque cual nuevo Lutero no he clavado ninguna proclama en las puertas de la Primera Iglesia Ericksoniana, sí que he dejado unas cuantas notas pegadas en ella. De todos modos, ya había llegado el momento de que emprendiera mi propio camino.

TERAPIA DE DURACIÓN LIMITADA Y TERAPIA BREVE

Otra cosa que he ido viendo cada vez con más claridad durante los últimos diez años es que la terapia de duración limitada es distinta de la terapia breve. Se me tiene por un defensor de la terapia breve a causa de mis escritos y mis enseñanzas. No voy a negar que hago proselitismo en favor de la terapia breve, pero por encima de todo antepongo el respeto a los clientes. En consecuencia, soy contrario a la terapia de duración limitada. Es indudable que influyo en mis clientes para que la terapia sea breve, pero también soy receptivo a sus respuestas y dejo que ellas influyan en mí. Lo que algunos clientes me han enseñado durante estos años es que la terapia no siempre puede ser breve. Y no es que estos clientes sean resistentes o dependientes: simplemente ocurre que una terapia puede requerir más o menos tiempo en función de la persona. Erickson solía ver a sus clientes durante sesiones que podían durar hasta tres o cuatro horas o sólo quince minutos. De manera muy parecida, algunos de mis clientes han finalizado la terapia en una sola sesión y otros han llegado a necesitar hasta tres años de sesiones periódicas.

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Mi experiencia es que la gran mayoría de las personas finaliza la terapia en un tiempo relativamente breve —unas tres o cuatro sesiones— y que el resto, puede que un cinco por ciento, puede necesitar más tiempo.

LA CONTRATRANSFERENCIA DE TEORÍAS Y LA ILUSIÓN DE CERTEZA

A medida que me he ido convirtiendo a varios métodos terapéuticos distintos con el correr de los años (no directivo/rogeriano, familiar/sistémico, programación neurolingüística o PNL, ericksoniano, orientado a soluciones), he ido viendo con más claridad que la mayoría de los terapeutas padece lo que llamo ilusiones de certeza: creen que lo que ven y oyen de sus clientes y los problemas que «descubren» durante la terapia existen independientemente de las conversaciones que se dan durante la terapia en sí. Cuando era un terapeuta no directivo, los clientes solían hablar mucho de sentimientos. Cuando era un terapeuta familiar y sistémico, descubría problemas familiares y sistémicos en todos los casos. Cuando aplicaba la PNL a mis clientes, no dejaba de ver y de oír pautas neurológicas/lingüísticas. Y, cuando era ericksoniano, siempre estaba descubriendo recursos inconscientes. Creo que los terapeutas seleccionan los problemas que perciben de entre muchas opciones posibles y que después, de una manera consciente o inconsciente, convencen a sus clientes de la validez de su evaluación. Este fenómeno, al que llamo contratransferencia de teorías, es la razón de que siga intentando alertar a los terapeutas de que sus expectativas influyen en lo que obtienen durante la terapia. Aunque esto es imposible de evitar, existe una manera de estar abierto a la influencia que los clientes pueden ejercer sobre nosotros como terapeutas. En lugar de escuchar nuestras teorías podemos escucharles a ellos. Podemos validar sus experiencias y dejar que nos enseñen qué funciona para ellos y qué no. He disfrutado de mi relación con las terapias estratégicas y sistémicas, pero ya han dejado de ser mi orientación teórica principal. De hecho, no sé muy bien cuál es mi principal orientación teórica: después de tantos años, aún perdura la confusión.

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BIBLIOGRAFÍA

De Shazer, S., Clues: Investigating solutions in brief therapy, Nueva York, Norton, 1985. Erickson, M. H. y Rossi, E. L., The February man: Evolving consciousness and identity in hypnotherapy, Nueva York, W. W. Norton, 1989.

Segunda fase TERAPIA ORIENTADA A SOLUCIONES

I N T R O D U C C I Ó N A L A S E G U N D A FASE

BILL O'HANLON

La impronta que dejó en mí la influencia de Erickson hizo que prestara atención a los recursos y las capacidades de mis clientes. Para Erickson todo era una capacidad, incluyendo la capacidad de experimentar síntomas. Estudiar con Bandler y Grinder también ejerció una gran influencia en mí. Estos autores destacaban la importancia de identificar las «mejores prácticas» y los mejores momentos de los clientes y otras personas con el fin de conseguir que los clientes los emplearan como soluciones cuando se enfrentaran a futuros problemas. Más o menos en esa época asistí a un seminario est (Erhard Seminars Training). La importancia que da esta técnica a la distinción entre los acontecimientos y las descripciones que nos hacemos de ellos también contribuyó a que desarrollara un método orientado a soluciones. Me di cuenta de que mis clientes habían empezado espontáneamente a contarme más cosas sobre sus recursos, sus virtudes, sus capacidades y sus soluciones y llegué a la conclusión de que debía de estar haciendo algo de una manera distinta durante los procesos de evaluación y de entrevista. Conocí a Jim Wilk, un estadounidense expatriado que vivía en Inglaterra, y comentamos los inusitados tratamientos de una sola sesión que habíamos empezado a tener en nuestra práctica. Nos comprometimos firmemente a descubrir las razones y de esta colaboración surgió un libro (Shifting Contexts, Guilford, 1987) y un principio de articulación de la terapia orientada a soluciones. Descubrí que la terapia se acortaba de una manera natural cuando yo mismo me centraba en la solución. También vi que no tenía que ser tan ingenioso como cuando empleaba terapias ericksonianas, estra-

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tégicas e interactivas. Al final resultó que la mayor parte de las veces los clientes tenían la capacidad suficiente para resolver sus propios problemas. Esto fue un gran alivio para mí porque, ahora, mi tarea consistía en mejorar cada vez más la creación de contextos que facilitaran la aparición de las capacidades de mis clientes y en saber escuchar con más atención en busca de cualquier indicio de una solución que pudiera servir. Esta sección contiene escritos de la época en que mi trabajo y mis pensamientos se orientaban a las soluciones. Existe alguna controversia en cuanto a los orígenes de los métodos basados en las soluciones en general. Steve de Shazer y sus colegas del Milwaukee Brief Family Therapy Center (BFTC) suelen escribir y hablar como si sólo se debieran a ellos, pero mi versión es otra. Parece que estas ideas fueron articuladas por primera vez y de una manera bastante completa en una ponencia presentada en 1978 por un terapeuta llamado Don Norum y titulada «Brief Therapy: The Family Has the Solution» [terapia breve: la familia tiene la solución], donde argumentaba que era preferible preguntar a las familias por sus propias soluciones que centrarse en sus problemas o en las ideas que el terapeuta pudiera tener sobre su solución y donde también hablaba de clientes que habían experimentado un cambio positivo antes del tratamiento. Las ideas que expuso fueron reflejadas y desarrolladas posteriormente en diversos métodos basados en soluciones. (La ponencia se remitió a Family Process para su publicación, pero fue rechazada por «floja, dudosa y carente de base».) Se dice que Steve de Shazer, su esposa, Insoo Kim Berg y otros que más adelante formarían parte del BFTC estaban presentes en la conferencia y que trabajaron con Don Norum en el Family Service, pero por lo que sé nunca han reconocido la deuda que todos tenemos con este héroe olvidado. En todo caso, mi opinión es que las ideas de las terapias centradas en soluciones y de las terapias orientadas a ellas se desarrollaron de una manera conjunta y se influyeron mutuamente con el paso del tiempo. Muchas de mis ideas básicas que condujeron a este método fueron desarrolladas en directa colaboración con Jim Wilk —que llevó muchas de ellas al BFTC cuando trabajó allí durante un año antes de que el modelo centrado en las soluciones se presentara de una manera formal— y con Michele Weiner-Davis, que también trabajó en el BFTC después de que el modelo fuera desarrollado. Para ser ecuánime e imparcial, daré a estos métodos el nombre genérico de terapias basadas en soluciones.

9. LA T E R A P I A O R I E N T A D A A S O L U C I O N E S * Una megatendencia en

el campo de la psicoterapia

BILL O'HANLON

Se puede hacer que ocurra lo que parecía imposible si en lugar de atacar el problema se establecen unos planes y programas exhaustivos centrados en la búsqueda de soluciones. Cuando se determina el mejor estado que se puede alcanzar y la mejor manera de llegar a él, muchos problemas que parecían insuperables se evaporan ante esta visión más amplia. (Rouse, 1985, pág. 15)

Hace varios años, John Naisbitt publicó su popular libro Megatrends (1982) en el que detallaba algunas tendencias generales que veía surgir en nuestra sociedad pero que quizá no eran evidentes para otras personas. De una manera similar, yo también he observado y experimentado una «megatendencia» en el campo de la psicoterapia que voy a exponer en este capítulo. Dicho en pocas palabras, la psicoterapia se está apartando de las explicaciones, los problemas y las patologías y se acerca más a las soluciones, las competencias y las capacidades. Este megatendencia ha ido surgiendo en mí poco a poco, principalmente como resultado de mi práctica de la terapia «ericksoniana», es decir, de la terapia basada en la tradición y el espíritu de Milton Erickson. El hecho de aplicar la terapia ericksoniana acabó orientando mi práctica en una dirección concreta. Más adelante pude observar * Este manuscrito apareció originalmente en el libro compilado por Jeffrey Zeig y Stephen Lankton Developing Ericksonian Therapy: State of the Art (Brunner/Mazel), publicado en 1988, y precedió al libro escrito conjuntamente por Bill y Michelle Weiner-Davis titulado In Search of Solutions: A New Direction in Psychotherapy (Norton, 1989).

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una tendencia similar en otros terapeutas, sobre todo en el trabajo reciente de Mara Selvini Palazzoli y sus colegas del Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia de Milán, Italia, y en el trabajo de Steve de Shazer y su grupo en el Brief Family Therapy Center (BFTC) de Milwaukee, Wisconsin. Aunque estos profesionales no son verdaderos ericksonianos y, en ciertos aspectos, su práctica difiere bastante de la de Erickson, en su trabajo había algo que me sonaba vagamente familiar. Tras profundizar un poco más en esa sensación acabé descubriendo la mencionada megatendencia.

LA PAUTA QUE CONECTA

Existe un hilo que conecta el trabajo de Selvini Palazzoli, el de De Shazer y el de Erickson (y quizás el de otros con quienes no estoy familiarizado). A continuación describiré el trabajo de Palazzoli y el de De Shazer para poner de manifiesto la existencia de este vínculo.

La prescripción invariable de Milán Mara Selvini Palazzoli es una psiquiatra italiana que se interesó por la terapia familiar cuando empezó a trabajar con pacientes de anorexia. Aunque su formación tenía raíces biológicas y psicoanalíticas, encontró que estos métodos eran totalmente inadecuados para el tratamiento de estos casos. ¡Las personas con anorexia tenían la mala costumbre de morirse antes de finalizar su análisis! El libro que publicó en 1978 sobre su trabajo con pacientes de anorexia se considera una de las obras clínicas fundamentales de este campo. En su transición hacia la adopción de un enfoque sistémico, reunió a tres colegas que trabajaban en equipo observando las sesiones a través de un falso espejo. Después de trabajar varios años con personas anoréxicas, los integrantes del equipo se acabaron aburriendo porque los métodos que empleaban les permitían resolver la mayoría de los casos «perdidos». Entonces centraron su atención en la esquizofrenia y empezaron a desarrollar métodos similares con los que obtuvieron un éxito parecido.

TERAPIA ORIENTADA A SOLUCIONES

Como era de esperar, acabaron siendo muy conocidos, sobre todo en Europa, y su presencia en conferencias y talleres era muy solicitada. Esto hizo que el equipo se dividiera en dos, con los hombres por un lado (Boscolo y Cecchin), que optaron por dedicarse más a la enseñanza y a la formación además de a su trabajo clínico, y las mujeres por otro (Prata y Selvini Palazzoli), que eligieron fundar su propio instituto (el Nuovo Centro mencionado anteriormente) para concentrarse más en la investigación y la práctica clínica. En una ocasión, cuando intentaba tratar a una familia con un miembro que padecía anorexia, el equipo del Nuovo Centro se quedó estancado. La hija mayor de la familia, Mary, que tenía 21 años de edad, había cometido varios intentos de suicidio y en ocasiones había estado a punto de lograrlo. El equipo veía pocas posibilidades de solucionar este caso y se conformó con liberar a los padres de la tiranía de sus hijos, que interferían constantemente en su vida personal. En consecuencia, excluyeron a los hijos de la terapia y siguieron viendo únicamente a los padres, dándoles la consigna de que salieran juntos una noche sin decirles a los hijos a dónde iban, pero dejándoles una nota diciendo que regresarían a una hora determinada. La consiguiente ruptura en el sistema familiar produjo unos resultados asombrosos. La hija que había sido anoréxica experimentó una mejoría ostensible, se matriculó en una escuela de enfermería, empezó a practicar deporte y, más adelante, acabó casándose con un viudo y convirtiéndose en una «esposa buena y feliz y una cariñosa madrastra». El equipo se quedó estupefacto cuando tuvo noticia de estos cambios. ¿Cómo se habían producido? Con el fin de averiguar exactamente qué parte de la intervención había tenido un impacto tan radical, decidieron aplicar la misma intervención a cada familia que buscara su ayuda. Hasta el día de hoy han aplicado esta intervención a 114 familias. Los espectaculares resultados obtenidos con muchas de ellas les han llevado a desarrollar una prescripción invariable (Selvini Palazzoli, 1986). Un aspecto interesante de esta investigación es que el equipo no está interesado en la terapia orientada a soluciones. Aunque se ha encontrado con una solución de aplicación muy amplia, su máximo interés es comprender por qué funciona: sigue fijando su mirada en las explicaciones.

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Las intervenciones básicas de De Shazer

Identificación del hilo común

El trabajo reciente de Steve de Shazer se ha centrado en intervenciones orientadas a buscar soluciones. En su último libro, Keys to solution in brief therapy (1985), presenta varias prescripciones invariables que su equipo ha encontrado útiles para una amplia gama de problemas y afirma que cada vez se ha ido interesando más por la naturaleza de las soluciones que por la de los problemas. También ofrece las cinco intervenciones básicas que se detallan a continuación:

A primera vista, estas intervenciones parecen ir en una dirección totalmente opuesta a la de Erickson, quien destacaba que no seguía métodos invariables en nada y mucho menos en las terapias de sus clientes. Sin embargo, en estos informes había algo que sonaba familiar: la importancia que daba Erickson a centrarse más en las soluciones que en los problemas. Una conversación con Haley y Weakland (Haley, 1985a) en los años cincuenta revela que Erickson ya se orientaba hacia las soluciones mientras que Haley y Weakland aún vivían en el mundo de las explicaciones. Cuando estos autores dijeron que el hecho de eliminar un síntoma no haría más que provocar su sustitución por otro por no haberse abordado la función interpersonal, Erickson puso esta afirmación en entredicho: «Partís del supuesto de que sirve a otros propósitos. Pero ¿habéis pensado alguna vez que la sintomatología puede dejar de servir a otros fines y convertirse en una pauta habitual?» (Haley, 1985a, vol. 1, pág. 15). Obsérvese que Erickson no dice que los síntomas sean hábitos, sino que pone en duda la idea de que «los síntomas desempeñen una función» y propone un marco de referencia más orientado a la generación de soluciones. Esta era la tendencia que había adquirido yo después de haber trabajado con Erickson y haber aplicado sus métodos durante un tiempo: dar más importancia a las soluciones que a las explicaciones. Y esto es lo que me llamó la atención del trabajo de De Shazer y de Selvini Palazzoli. No perdamos el tiempo buscando explicaciones y pasemos directamente a las soluciones. Como espero realmente que ésta sea la dirección que siga la terapia en el futuro, puede que la tal megatendencia no sea más que un deseo por mi parte; el tiempo dirá si se trata de una verdadera tendencia, una simple etapa o una casualidad. Mientras tanto, presentaré un resumen del desarrollo de la terapia orientada a soluciones y algunas de las diferencias conceptuales y prácticas inherentes a esta manera de trabajar.

1. El terapeuta le dice al cliente (o clientes) que «entre ahora y la próxima vez que nos reunamos, me gustaría que observara todo lo que pueda para que la próxima vez me pueda describir qué aspectos de su (familia, vida, matrimonio, relación) desea usted que se sigan manteniendo». 2. El terapeuta explica al cliente que no sabe cuál será la solución, pero que el cliente debe hacer algo, sea lo que sea, distinto a lo que haya hecho antes en relación con el problema. 3. El terapeuta pide al cliente que «preste atención a lo que hace cuando supera el impulso de (atracarse, beber, gritar a sus hijos, deprimirse, etc., sea cual sea fuere el problema planteado)». 4. Cuando un cliente está obsesionado con algún suceso desafortunado (por ejemplo, la ruptura de una relación), se le aconseja que los días impares escriba sobre el tema durante una cantidad determinada de tiempo y que los días pares lea lo que ha escrito y lo queme después. Si los pensamientos obsesivos se presentan en cualquier otro momento, deberá quitárselos de la cabeza hasta que llegue el «momento oportuno». 5. A las parejas o familias que se pelean se les dice que deberían tener una pelea estructurada en la que cada parte pueda decir lo que tenga que decir durante una cantidad determinada de tiempo sin que nadie le interrumpa. El orden de las intervenciones se echará a suertes mediante un dado o algo similar. Si deciden hacer otra ronda, deberán estar en silencio una cierta cantidad de tiempo antes de empezarla (De Shazer, 1985; De Shazer y Molnar, 1984). Como el equipo anterior, éste también comunica unos resultados clínicos muy espectaculares como consecuencia de estas intervenciones. Es evidente que aquí pasa algo.

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DE LAS EXPLICACIONES A LAS SOLUCIONES: LA EVOLUCIÓN DE LA PSICOTERAPIA

Lo que sigue es una breve historia de las tendencias generales que se han dado en el campo de la psicoterapia, siempre desde mi punto de vista. El objetivo es seguir los pasos que hemos dado para llegar hasta donde estamos hoy e indicar el camino para la tendencia futura que describo aquí.

Etiología de la terapia La terapia surgió de un mar de disciplinas distintas, con afluentes procedentes de la psicología, la medicina y la filosofía. Estas disciplinas se centran mucho en las explicaciones, los diagnósticos y la comprensión de la naturaleza del ser humano. Y, aunque el tiempo ha demostrado que estas empresas han tenido un gran valor, cada vez he visto más claro que la terapia supone un conjunto de métodos y supuestos distintos de los que ofrecen estas disciplinas. El objetivo de la terapia es intervenir para producir cambios. Como pueden atestiguar muchos de nuestros clientes, tener una buena explicación no conduce necesariamente a los resultados terapéuticos deseados. Sin duda, el método prototípico basado en el supuesto de que la comprensión conduce al cambio es el psicoanálisis y, aunque en ocasiones produce buenos resultados, lo más frecuente es que conduzca a situaciones como la que describe Woody Allen cuando le cuenta a una amiga que lleva trece años yendo al psicoanalista. Cuando ella expresa su asombro por el hecho de que haya estado en tratamiento tanto tiempo sin resultados, él responde con rapidez que piensa darle hasta veinte años de margen y que, si por entonces no ha mejorado, lo dejará.

La aparición de la psicoterapia como disciplina independiente Hace poco, más o menos hacia 1960, la terapia empezó a perfilarse como una disciplina distinta y separada, practicada por personas aje-

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nas a los campos de la medicina y la psicología. Quizá esto explique, en cierta medida, la tendencia de la terapia a erigirse en una disciplina independiente centrada en el cambio y las soluciones en lugar de la comprensión y las explicaciones. A estas alturas es evidente que hay muchas maneras distintas de hacer terapia. Sin embargo, los partidarios de los diferentes métodos y escuelas suelen tener opiniones diametralmente opuestas sobre los elementos y las técnicas esenciales para el éxito en la terapia. Fijémonos, por ejemplo, en la conferencia que bajo el título «Evolution of Psycotherapy» tuvo lugar en Phoenix en diciembre de 1985. Los especialistas que participaron en ella representaban varias de las principales escuelas y métodos y en las ponencias quedó patente que había muy poco acuerdo sobre los supuestos y los métodos de trabajo. Habrá quien piense que este panorama es desalentador, pero yo lo encuentro muy esperanzador. Hay muchas teorías diferentes y muchas técnicas y métodos distintos que parecen ser productivos en la obtención de cambios y resultados. En lugar de buscar la teoría más correcta para la terapia, tal vez sea más conveniente investigar en otra dirección. Al principio, la psicoterapia se orientaba principalmente hacia el pasado, investigando la infancia del cliente en busca de las raíces de los síntomas actuales. Más adelante, el mayor interés en el presente que se produjo durante los años sesenta impulsó la aparición de la terapia conductista, la psicología del ego, la terapia gestalt, la terapia familiar, etc. La terapia orientada hacia el pasado fue arrinconada por estos métodos tan nuevos y desenvueltos por ser demasiado especulativa y constituir una pérdida de tiempo. Los nuevos métodos se preocupaban por la generación o el mantenimiento de los síntomas en el presente, trabajando con datos que se pudieran confirmar en el presente. La propuesta que planteo aquí es que la psicoterapia ha empezado a centrarse en el futuro y que, en lugar de interesarse por la aparición de los problemas o su mantenimiento, centra sus esfuerzos en su resolución. Desde el mar de la psicología, la medicina y la filosofía, acabamos llegando a la tierra firme de la intervención. En la tierra de la intervención no hay diagnósticos correctos o erróneos ni teorías correctas o incorrectas: sólo datos sobre qué métodos funcionan o son útiles para

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unos casos concretos. Por encima de todo se destaca lo particular. La obra de Erickson manifiesta una fuerte oposición a las explicaciones, las técnicas y las teorías generales y aboga por la individualización de los métodos y los planes de tratamiento. Los últimos datos sobre la obtención de buenos resultados en la terapia indican que cada escuela parece tener un índice de éxito más o menos similar (Gurman y Razin, 1977). En consecuencia, los métodos de investigación más recientes se centran en determinar qué terapeutas o qué métodos funcionan mejor para determinados clientes o problemas. En palabras de Ashleigh Brilliant (1980), hemos abandonado nuestra búsqueda de la verdad y ahora vamos en busca de una buena fantasía.

EN LA TERAPIA: ACORDAR UN PROBLEMA PLANTEADO QUE SE PUEDA SOLUCIONAR E L PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE

A medida que he ido probando —y siguiendo— distintos modelos y métodos para la terapia, he observado que, además de conseguir resultados diferentes en función de cada método y modelo, durante el proceso de evaluación también obtengo datos distintos que conducen a distintas definiciones del problema. En otras palabras, la definición del problema depende del proceso de evaluación, que a su vez está influenciado por las metáforas y los supuestos del terapeuta en relación con las personas, la naturaleza de los problemas y la teoría a aplicar para su resolución. Parece que la manera de observar altera los datos que se observan, fenómeno al que podríamos llamar «principio de la incertidumbre en la terapia». Una tradición de mi familia es hacer cada año, por Navidad, unas galletas con formas diversas empleando una manga de repostería. Por si alguien no ha visto nunca uno de estos utensilios, voy a explicar cómo funciona. Una vez hecha la masa, se embute dentro de la manga, que es una especie de tubo de tela provisto de un molde de metal u otro material duro en el extremo. Luego se hace salir la masa a presión por el extremo del molde para que adopte la forma de un dromedario o, si cambiamos el molde, de un árbol de Navidad o de una estrella. La masa siempre es la misma: lo que cambia es la forma, que se solidifica cuando las galletas se meten en el horno. Creo que en la terapia se da

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un proceso similar. Los datos en bruto que ofrece el cliente son los mismos, pero la interacción terapéutica durante la evaluación y después de ella hace que adquieran la forma más sólida de un «problema planteado» concreto. Si el cliente entra en la consulta de un conductista, saldrá con un problema de conducta. Si entra en la consulta de un psicoanalista, saldrá con problemas derivados de conflictos no resueltos en la infancia. Y, si busca la ayuda de un ericksoniano, es probable que acabe con un problema idóneo para el tratamiento mediante hipnosis. Con esto no quiero decir que los terapeutas asignen problemas a sus clientes al azar. Los problemas se derivan de los datos en bruto que ofrece el cliente y se acuerdan mutuamente con él. Sin embargo, es curioso ver lo similares que parecen ser los clientes de un terapeuta que sigue una línea determinada y lo distintos que son de los clientes de un terapeuta que sigue otra. Recuerdo que una vez, mientras impartía un seminario, le comenté a Ernest Rossi —que estaba sentado en una de las últimas filas— que probablemente sus clientes hablaban mucho de sus sueños durante la terapia, pero que los míos rara vez lo hacían. Me pregunté en voz alta si esto se podía deber más al hecho de que el doctor Rossi se hubiese formado como analista jungiano y hubiera escrito un libro sobre los sueños (Rossi, 1985) que a las diferencias que pudiera haber entre nuestras poblaciones de clientes. Naturalmente, mi opinión es que sí. Creo que las implicaciones de esta cuestión son muy interesantes. Si los problemas son negociables, bien podríamos negociar un problema de modo que su resolución fuera fácil o posible. Si no sabemos aplicar la hipnosis para controlar el dolor y definimos un problema cuya solución exige esta técnica, no podremos actuar. Sería mejor definirlo como una «tensión», como un problema de relaciones interpersonales o como algo más que sepamos resolver, siempre que el cliente considere que responde a su situación. Normalmente, el cliente ya ha llegado por su cuenta a alguna definición del problema, y no le ha servido para mejorar la situación. Por eso prefiero negociar una definición del problema que tanto él como yo podamos resolver, proponiendo definiciones nuevas y más aprovechables del problema y escuchando atentamente lo que dice el cliente en busca de algo que permita su resolución.

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Podemos encontrar una excelente ilustración de este principio —ofrecer una definición nueva y más útil del problema— en un ejemplo t o m a d o del libro Tea with demons (1985), escrito por Carol Alien conjuntamente con su psiquiatra, Herbert Lustig. Carol teme volverse loca y expresa su inquietud al doctor Lustig. (El fragmento que aquí se ofrece ha sido abreviado y las elipsis indican el material eliminado.) «Anoche me sentía totalmente fuera de control —le expliqué—. Tenía muchísimo miedo.» «¿Miedo de qué?», me preguntó. «Miedo de que, si toda esa fuerza se soltara, me acabaría desintegrando, explotando en millones de pedazos.» «Pues lo pondrías todo perdido, ¿no? —contestó el doctor Lustig con humor. Miró la pared que teníamos enfrente y, señalándola con la cabeza, me dijo—: Tú, ahí... salpicando todo el universo». «Bueno, tampoco era eso —le dije— Era más bien como una sensación. La sensación de que sería incapaz de contener la ira.» «¡Vaya, vaya...! —respondió melodiosamente, como si estuviera contemplando el problema bajo una nueva luz—. ¿Incapaz de contener la ira? Bueno, eso ya es otra cosa.» Mientras hablaba sacó un billete de veinte dólares de su cartera y me lo dio. «Quiero que tomes este billete y salgas a comprarte un jersey.» Miró brevemente el pañuelo rojo y azul marino que llevaba en la cabeza aquel día y me dijo: «Cómprate el jersey de color rojo o azul oscuro. Y procura que sea muy ajustado. Encuentra un jersey muy ajustado para que puedas sentir los límites de ti misma ... tus límites físicos. Entonces, cada vez que sientas que estás a punto de perder el control, o cuando creas que ya lo estás perdiendo, toma el jersey y póntelo de inmediato. Esto te permitirá percibir con precisión tus límites externos y contener sin problemas cualquier emoción que estés experimentando ... por muy espantosa y poderosa que sea». Algunos días después me compré un jersey azul marino muy ajustado y durante el mes siguiente me lo puse en varias ocasiones para calmarme. Más adelante, fui viendo poco a poco que ya no me hacía falta ponérmelo. Las palabras del doctor Lustig me habían proporcionado un poco del control interior que buscaba. Ya no necesitaba, por lo menos de momento, un contenedor simbólico para mis miedos. (págs. 86-88)

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LA RESPUESTA INTERIOR: HACER QUE LOS CLIENTES RESUELVAN

SUS PROPIOS PROBLEMAS

Empezar por el final o «el éxito llama al éxito» Erickson solía asignar una tarea a sus aprendices. Les retaba a que leyeran la última página de un libro y que luego especularan sobre lo que debía venir antes para desembocar en ese final. De manera similar, el terapeuta orientado a soluciones puede empezar desde el objetivo final y trabajar hacia atrás hasta conectar con el estado actual de la vida del cliente. La técnica de «seudoorientación temporal» empleada por el propio Erickson (Erickson, 1954) constituye un ejemplo de este método. Erickson hacía que el cliente alucinara (normalmente en una bola de cristal imaginaria) que se encontraba con él en el futuro, después de que el problema se hubiera solucionado. Durante esta entrevista imaginaria, Erickson le pedía al cliente que le contara cómo se había solucionado el problema e inevitablemente conseguía una descripción de la tarea ingeniosa o la idea brillante que había conducido a la solución. Luego, Erickson inducía una amnesia para la alucinación y mandaba al cliente alegremente a su casa. Los clientes no siempre empleaban la solución alucinada, pero era muy frecuente que resolvieran con éxito su problema. Michelle Weiner-Davis (1986), una terapeuta orientada a soluciones que trabaja en Illinois, hablaba de un pequeño proyecto de investigación que había dirigido hacía poco en un informe publicado en el boletín de Steve de Shazer The Underground Railroad («boletín para los terapeutas que trabajan... así»). Este informe, cuya descripción y cuyos resultados se reproducen a continuación, ofrecía unos datos preliminares muy interesantes. Los clientes vienen a la terapia pensando que tienen un problema insuperable que «siempre está ahí». Sus percepciones «en blanco y negro» son muy claras. En consecuencia, nuestra tarea consiste en hacer preguntas sobre las circunstancias en las que el problema no se presenta y explorar qué hay de diferente en esas ocasiones. Los clientes suelen darse cuenta por primera vez de que gran parte de su vida transcurre sin el problema y que, de alguna manera, están haciendo algo correcto para que ocurra así.

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Nuestro equipo de investigación observó que los clientes solían mencionar que habían experimentado algunos cambios entre la llamada para concertar una cita y la primera sesión, aunque no les daban mucha importancia. Sin embargo, nosotros nos preguntamos si estas variaciones podían constituir el principio del proceso de cambio en sí. En caso de que fuera así, podrían ofrecer mucha información a los clientes y a los terapeutas sobre las excepciones del problema. Si los clientes empezaran a cambiar antes del tratamiento, nuestra tarea consistiría simplemente en ayudarles a seguir con esos cambios y a evitar las recaídas. Puesto que los clientes que mencionaban estos cambios previos a la primera sesión no les daban mucha importancia, nos preguntamos si habría muchos más clientes que no mencionaran sus intentos de eliminar el problema y que hubieran tenido éxito. Después de todo, los clientes no esperan iniciar la terapia hablando de lo bien que controlan su vida. Sin embargo, desde nuestra perspectiva, ésta es precisamente la información que queremos obtener. Ideamos tres preguntas y empezamos a encuestar de una manera informal a los clientes que iniciaban una terapia. (Este estudio se llevó a cabo con ayuda del personal de la McHenry County Youth Service Bureau de Woodstock, Illinois.) Les decíamos a los clientes que «nuestro centro está realizando una investigación y antes de empezar la sesión quisiéramos hacerle algunas preguntas». 1. Nuestros clientes suelen observar que, entre la llamada para concertar una cita y la primera sesión, las cosas ya parecen ser distintas. ¿Qué cambios ha notado usted en su situación? 2. ¿Están estos cambios relacionados con el problema? 3. ¿Son éstos los cambios que le gustaría seguir experimentando? De los treinta clientes encuestados, veinte dijeron haber experimentado cambios antes del tratamiento. De esos veinte, todos contestaron «sí» a las preguntas 2 y 3. Además, una vez iniciada la sesión, algunos de los que habían respondido «no» a la pregunta 1 comunicaron cambios que se habían producido antes de que empezara la terapia. Quizá el lector pueda establecer la conexión entre este informe y la técnica de «seudoorientación temporal» de Erickson. En los dos casos se empieza haciendo que los clientes proporcionen los datos que conducirán al éxito en la resolución del problema y haciendo luego que se

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concentren en esa solución. El trabajo de Lankton y Lankton (1986), que se basa en la asignación de tareas ambiguas y es una extensión de parte del trabajo de Erickson, también presenta similitudes con estas intervenciones. Se asigna a los clientes una tarea ambigua y se les reta a que encuentren un significado terapéutico para ella. Cuando vuelven a la consulta con un significado, se les reta a que encuentren otro más profundo. De esta manera, los clientes suelen acabar solucionando sus propios problemas sin la interferencia de las interpretaciones del terapeuta.

CREACIÓN DE UN CONTEXTO DE COMPETENCIA

Acceder a las capacidades y transferirlas a otros contextos Una mujer que vino a verme estaba disgustada con su marido y con su manera de comportarse con ella. Atribuía los problemas de su relación al malhumor de su esposo y se sentía incapaz de hacer algo que pudiera modificar la situación. Daba la casualidad de que era una domadora de caballos muy experta que dedicaba gran parte de su trabajo a caballos tenidos por indomables. Cuando le pregunté cuál era su secreto para adiestrar a estos caballos, su mirada se iluminó y empezó a explicarme con todo detalle los principios de la doma. Comencé a tomar apuntes porque enseguida me di cuenta de que no sólo ella misma podía emplear su habilidad con los caballos para solucionar su problema, sino que también yo podía emplear los mismos principios en mi terapia con buenos resultados. Estos son los principios que me ofreció: 1. Ser coherente. 2. Recompensar los cambios y los pequeños avances. 3. Ceder parte del control para conservar el control general (por ejemplo, soltar una de las riendas si el caballo se resiste). 4. No desanimarse. No dejarse llevar por emociones inútiles (enfadarse, por ejemplo). Le dije que deberíamos actuar como si su marido fuera un caballo, pero sin decírselo a él para que no se lo tomara a mal (aunque creo que los dos estábamos pensando en qué animal de cuatro patas podría ser).

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La mujer se marchó llena de entusiasmo y con nuevas ideas para provocar cambios en su matrimonio.

¿Qué sabe hacer bien el cliente? Un colega me preguntó una vez qué aportaciones de Erickson perdurarían cuando hubiera pasado la «moda ericksoniana». Yo le respondí sin ninguna vacilación: «El método de la utilización». Erickson cooperaba con los clientes y descubría y utilizaba lo que los clientes ya sabían hacer bien, incluyendo su «resistencia» y sus «síntomas». Parece que este principio se ha incorporado a muchas terapias contemporáneas, sobre todo en el campo de la terapia familiar. Así pues, cuando un terapeuta orientado a soluciones desea provocar el cambio, una de sus tareas es descubrir y utilizar lo que el cliente ya sabe hacer bien, aunque pueda parecer inútil o contraproducente.

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do tendría que bautizar al otro con lo primero que le viniera a la cabeza. En la segunda sesión, la mujer dijo que la conducta sexual de su marido había sido más flexible, pero que se había negado en redondo a poner apodos a sus pechos. Entonces Erickson bautizó el pecho derecho con el nombre de «Zeta». Seis meses más tarde, Erickson recibió de ellos una tarjeta de Navidad firmada con sus nombres y con las iniciales Z. y T., junto con una nota de la esposa en la que contaba la gran mejora que habían experimentado en su relación y en su vida sexual. (Haley, 1973, págs. 162-164).

En este método se parte del supuesto de que el cliente tiene la capacidad necesaria para resolver el problema. La tarea del terapeuta es crear una situación que permita al cliente transferir esa capacidad desde el contexto en el que ya la usa al contexto del problema.

CUESTIONAR LOS SUPUESTOS: ESTABLECIMIENTO DE PREMISAS PARA LA TERAPIA ORIENTADA A SOLUCIONES

Una pareja acudió a la consulta de Erickson. Habían estado casados menos de un mes y el marido insistía en conseguir el divorcio a causa del «comportamiento escandaloso» de su mujer. Erickson acusó al hombre de ser un cobarde y le ordenó que se callara mientras hablaba su mujer. Esta explicó que su relación sexual se guiaba por las normas más bien estrictas que, según su marido, correspondían a unas relaciones sexuales apropiadas. Las luces tenían que estar apagadas, las cortinas debían estar totalmente cerradas y ella tenía que llevar camisón durante el acto sexual. No la besaba ni la tocaba salvo para introducirle el pene en la vagina. El marido dijo que los pechos sólo eran para los bebés y que su función era meramente utilitaria. Erickson le dijo al hombre que estaba de acuerdo con la mujer y que probablemente no le gustaría lo que tenía que decir. En consecuencia, era mejor para él que se sentara y escuchara con los brazos cruzados y apretando los dientes mientras Erickson y su esposa discutían, con cierto detalle, de qué modo debería abordar un marido las relaciones sexuales con su esposa y cómo ella, como mujer sana que era, las debería gozar. Luego Erickson señaló que la gente tiene la tendencia a dar apodos cariñosos a las cosas —llaman «cacharro» a su automóvil o «barraca» a su chalet— y le dijo al marido que, puesto que amaba a su mujer, tenía que dar apodos a sus pechos y que, además, debían rimar. Si no los había encontrado para la próxima sesión, Erickson le daría un apodo a uno y el mari-

Para contrastar los métodos centrados en las patologías y las explicaciones con los métodos orientados a las soluciones, a continuación se ofrece un examen de los supuestos en los que se fundamentan unos y otros. Para hacer más clara mi explicación, puede que haya trazado una imagen de las diferencias demasiado en blanco y negro y que, a causa de ello, no sea justo con algunas terapias.

Los supuestos de muchas terapias contemporáneas Los síntomas son manifestaciones de causas subyacentes profundas. Un supuesto muy común de muchos métodos psicodinámicos y familiares/interactivos es el de que el problema es la consecuencia de una dinámica subyacente que no es percibida con facilidad por el ojo inexperto. Los problemas son «síntomas» de una causa profunda subyacente: son como la punta de un iceberg cuya parte mayor permanece sumergida. Esta teoría del «iceberg» parece surgir directamente de la medicina, donde unos procesos sistémicos dan lugar a unos síntomas concretos. En medicina, en general se considera inadecuado o incluso

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peligroso tratar únicamente el síntoma. Muchas terapias han incorporado la misma noción y la misma precaución a sus modelos y métodos. La toma de conciencia o la comprensión es necesaria para el cambio o la resolución del síntoma. Siguiendo de nuevo la metáfora médica, sería poco sensato tratar el «síntoma» sin comprender las causas subyacentes del problema. Muchas terapias intentan que el cliente tome conciencia de la naturaleza y el origen del problema para poderlo resolver. La mejoría o supresión de los síntomas es inútil o trivial en el mejor de los casos y perjudicial o peligrosa en el peor. A Jay Haley (comunicación personal, 1985 a) le gusta decir —y tal vez sólo medio en broma— que, en su opinión, a los psicoanalistas no les gusta concentrarse en eliminar los síntomas porque no saben cómo hacerlo. Yo no creo que sea para tanto. Como decía antes, de los modelos de terapia orientados a la explicación y la patología se deduce que no sólo es imposible acabar con el problema real eliminando el síntoma, sino que puede llegar a ser peligroso porque podría enmascarar el problema y reducir la motivación del cliente para buscar «tratamiento». Los síntomas cumplen una función. La mayoría de las terapias parten del supuesto de que los síntomas se presentan porque cumplen alguna función o sirven a algún propósito en la vida de la persona. Si no fuera así, no persistirían. Esta idea se aplica tanto a la terapia individual como a la familiar. Los terapeutas con orientación psicodinámica presuponen que el síntoma desempeña alguna función intrapsíquica y los terapeutas de orientación interpersonal presuponen una función familiar o interactiva. Aunque quizá no les guste que se les agrupe así, yo creo que tanto los terapeutas con orientación psicodinámica como los terapeutas de orientación interpersonal de todo el mundo comparten esta convicción fundamental, de la cual se deduce que si se elimina el síntoma sin atender de alguna manera la función que desempeña, se puede producir una sustitución del síntoma. Los clientes son ambivalentes en relación con el cambio y se resisten a la terapia. Después de estudiar cómo enseñan los terapeutas de distintas tendencias, he observado una actitud fundamental según la cual

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los clientes en realidad no quieren cambiar o, por lo menos, son fundamentalmente ambivalentes en relación con la posibilidad de cambio. En consecuencia, o bien debemos esperar a que se den por vencidos, o bien debemos sortear sus defensas. A veces, esta postura se presta a un modelo de confrontación que conlleva una serie de metáforas militares («atacar las defensas», «caer derrotado por el cliente», «estrategias de resistencia», etc.). Hace poco, un autor calificaba de «barracudas» a las familias «resistentes» (Bergman, 1985). Los verdaderos cambios requieren tiempo y las intervenciones breves no son profundas ni duraderas. Puesto que los problemas y las patologías son pautas repetitivas profundamente arraigadas en los sistemas individuales o sociales, poco se puede esperar de las intervenciones y los contactos breves aparte de la posibilidad de mejorar la adaptación vital o social. Los cambios que produce una intervención breve no son duraderos. El verdadero cambio se produce de la misma manera que se produjo la patología: después de un largo período de tiempo. En la terapia relacional, donde la base del tratamiento es la relación entre el cliente y el terapeuta, el desarrollo de esta relación requiere mucho tiempo. Lo importante es identificar y corregir las patologías y los déficits. Según este supuesto, las patologías y los déficits tienen una importancia fundamental. Hace poco asistí a un taller en el que se mostraba la grabación de una terapia centrada en la solución. Se trataba de un caso de «curación instantánea» y la grabación mostraba con gran claridad las técnicas usadas y el proceso de seguimiento. Estaba seguro de que la claridad de las pruebas y la espectacularidad de los resultados convencerían totalmente incluso al más escéptico de los asistentes. Sin embargo, después de la demostración, un miembro del público hizo un comentario sobre el carácter más bien efervescente de la madre y le preguntó al terapeuta si no había notado nada extraño en ella, porque a él le daba la impresión de que iba colocada de «anfetas». Recuerdo haber pensado que los terapeutas buscan patologías hasta debajo de las piedras.

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Los supuestos de las terapias orientadas a soluciones Para resolver un síntoma no hace falta conocer su causa ni su función. Erickson era muy claro en esta cuestión. «Creo que la causa de muchos problemas está enterrada bajo el cúmulo de toda una vida de experiencias y que es muy difícil sacarla a la luz... En muchos casos psiquiátricos, el verdadero problema es ayudar a los pacientes a dar a luz el "bebé" de la salud mental para que puedan funcionar de una manera satisfactoria, no excavar en el pasado en un intento desesperado de descubrir las posibles causas» (citado en Rossi y Ryan, 1985, págs. 208209). «La etiología es una cuestión compleja y no siempre pertinente en cuanto a la resolución de un problema» (Haley, 1973, pág. 106). Es posible provocar cambios o resolver problemas con rapidez. Para saber que esto es posible basta con tener la experiencia de ver que una situación aparentemente intratable se resuelve con rapidez sin recaídas ni sustitución de síntomas. Los terapeutas orientados a soluciones no sólo creen que es posible resolver los problemas con rapidez: también creen que el terapeuta puede crear las condiciones necesarias para conseguirlo. Según Mara Selvini Palazzoli (1978), «si modificamos las reglas, modificamos la organización... Además, se debe destacar que esta interacción no exige un trabajo duro o prolongado por parte del terapeuta, sino sólo la capacidad de aprovechar las oportunidades cuando se presentan» (pág. 199). Lo importante es lo que se puede modificar: debemos centrarnos más en la solución y en las capacidades que en la patología. Nuestro proyecto se basaba en la visión sistémica para explicar la interacción humana en la familia y en otros sistemas más amplios. Cuando aplicamos esta noción a las familias que recibían terapia, adoptó la forma de resistencia al cambio. Cuando presentamos estas ideas al doctor Erickson, nos respondió con una irritación contenida. Nos dijo —a mi entender, correctamente— que una teoría que fomentaba la noción de que las personas se resisten al cambio es perjudicial para el terapeuta porque el hecho de esperar resistencia no hace más que provocar su aparición (Haley, 1985b).

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Es necesario conseguir que el cliente haga algo. «En terapia, lo primero que deseo es conseguir que el paciente haga algo» (Haley, 1985a, pág. 203). Una de las cosas de las que más se me acusa cuando imparto un taller es de ser un conductista. Al principio, esto me molestaba mucho porque considero que la teoría conductista está tan llena de especulación como cualquier otra teoría psicológica y no estoy de acuerdo con gran parte de ella. Después de un tiempo me di cuenta de que los terapeutas psicodinámicos consideran «conductista» cualquier terapia que inste a las personas a llevar a cabo alguna acción. Para Erickson era muy importante conseguir que las personas hicieran algo que las animara a descubrir soluciones y yo sigo su ejemplo. Mi padre solía decirme que, si quería encontrar trabajo, tenía que salir a buscarlo porque nadie iba a llamar a mi puerta para ofrecérmelo. En parte tenía razón. Si hacemos algo para encontrar un trabajo, es mucho más probable que lo encontremos. En mi práctica profesional con clientes desempleados he comprobado esta correlación. Los que salen a buscar trabajo lo encuentran con mucha más rapidez que los que no lo hacen, independientemente de que los clientes en cuestión se esfuercen más o menos o tengan más o menos ideas durante la terapia. (Mi padre también estaba equivocado en parte, porque muchas veces me llaman personas a las que ni siquiera conozco para que imparta talleres. Sin embargo, llegar hasta aquí me ha costado mucho.) En cualquier caso, en la práctica orientada a soluciones existe la tendencia a hacer que las personas realicen alguna acción, casi siempre de tipo observable, aunque a veces puede ser interior, con el fin de producir el cambio. Encontrar una tendencia hacia el cambio positivo y estimularla. En los datos brutos que nos ofrece el cliente cuando plantea su problema, casi siempre encontraremos algo que nos permita hacerle ver que ha estado siguiendo una dirección positiva. La tarea del terapeuta consiste en detectar esta tendencia y animar al cliente a profundizar en el cambio. Mientras escribía este artículo, estaba trabajando con un cliente junto con otra persona que asistía como observadora. El cliente ya había acudido antes a la consulta quejándose de unos fuertes dolores de cabeza nocturnos que le impedían dormir; la definición del problema que acordé con él era doble: 1) el cliente no conseguía dormir lo su-

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ficiente; y 2) quizá sus dolores de cabeza se agravaban aún más por la tensión que le provocaba no poder dormir. Cuando volvió, al principio no comunicó ningún cambio. Dijo que después de la última sesión había estado algunos días sin dolores de cabeza, pero que luego los había vuelto a tener casi a diario. Sin embargo, también dijo que estos dolores no habían aparecido a la hora normal y que se habían trasladado a otro momento del día (las 9:30 de la mañana). Puesto que ésta era una de las posibilidades que le había sugerido en la primera sesión, esta respuesta me satisfizo mucho. Y, como también había experimentado algún alivio después de la primera sesión, le dije que ahora era cuestión de alargar los resultados para que duraran más tiempo. Le indiqué que ya nos habíamos ocupado de uno de los dos problemas para los cuales había buscado ayuda porque ahora ya podía dormir profundamente cada noche. El cliente estuvo de acuerdo.

RESUMEN

El objetivo de este capítulo es exponer los argumentos a favor de una tendencia nueva, incipiente y positiva en el campo de la psicoterapia que me gustaría impulsar. Esta tendencia se aparta de la visión centrada en descubrir los «verdaderos problemas subyacentes» y en corregir los déficits y las patologías que los provocan y destaca la capacidad que tienen las personas para resolver sus propios problemas, la conveniencia de definir problemas resolubles y la necesidad de hacer que los clientes sigan avanzando hacia la solución. Este método no sólo supone un nuevo conjunto de técnicas, sino también una orientación y unos supuestos diferentes. Es mi ferviente deseo que éste pueda ser un informe preliminar de un territorio nuevo, tan inimaginable hasta hoy como lo fuera en su día la tierra firme para los seres que vivían en el mar antes de que la evolución los llevara a ella. Los primeros peces que se aventuraron fuera del agua no podían imaginar que algún día aparecerían águilas o elefantes. De la misma manera, espero que las futuras generaciones de terapeutas sigan evolucionando en esta dirección, aportando nuevas formas de terapia eficaz nunca antes imaginadas.

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10. P I E N S E E N D O S P E R S O N A S Y LLÁMELAS P O R LA M A Ñ A N A * Terapia

breve orientada a soluciones para

la depresión

BILL O'HANLON

En este artículo se presenta una transcripción ligeramente condensada y comentada de una consulta de una sola sesión con una mujer aquejada de depresión que se había estancado con su anterior terapeuta. Esta sesión constituye una buena ilustración de los principios de la psicoterapia breve orientada a soluciones y revela sus diferencias con la psicoterapia tradicional. La cliente, Ellie, me ha dado permiso para que hable de su consulta y publique la transcripción. La terapeuta de Ellie, Mickey, había llegado a la conclusión de que Ellie tenía un «problema caracterológico», probablemente un trastorno de personalidad dependiente. La terapia había llegado a un callejón sin salida y Mickey temía quedarse atrapada en la pauta que Ellie seguía en sus relaciones, en las que se mostraba tan necesitada y dependiente que los demás se alejaban de ella hasta cortar la relación. Además de luchar contra su propia sensación de impotencia, Mickey tenía la impresión de que Ellie le estaba «sorbiendo el seso». Los dos principios básicos que guían la terapia breve orientada a soluciones y nuestra conversación durante la sesión son el reconocimiento y la posibilidad. Los terapeutas deben procurar que el cliente tenga la sensación de que ha sido escuchado, validado y respetado. Al mismo tiempo, también deben tener la precaución de no cristalizar la impresión actual que el cliente pueda tener de la situación (sus expe* Este artículo apareció originalmente en el libro compilado por Steven Friedman The New Language of Change: Constructive Collaboration in Psycotherapy (Guilford, 1993).

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riencias y sus puntos de vista) y procurar introducir y mantener abiertas las posibilidades de cambio y solución (O'Hanlon y Wilk, 1987; O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989; Hudson y O'Hanlon, 1991). La terapia se enfoca como un proceso de cooperación al que tanto el cliente como el terapeuta aportan sus experiencias y conocimientos. El cliente es quien mejor conoce sus propias percepciones y sentimientos y quien posee los datos descriptivos esenciales para que el terapeuta pueda construir una definición viable del problema y establecer un marco y un plan para la solución. El terapeuta es el experto en la creación de un diálogo en cooperación orientado a soluciones y en observar las respuestas del cliente e incorporarlas a lo que se discute. Como el trabajo que hago es muy transparente, no he incluido muchos comentarios y me he limitado a destacar algunos momentos de la sesión y la intención terapéutica de algunos de mis comentarios. BILL: Como disponemos de muy poco tiempo y no puedo saberlo todo de usted, quisiera saber un par de cosas para orientarme y saber dónde se encuentra ahora y a dónde quiere llegar. ELLIE: Muy bien. BILL: He pedido que no se me dijese nada de usted antes de que habláramos, así que le voy a hacer esta pregunta: si tuviéramos una varita mágica para hacer que todo fuera maravilloso y fenomenal, ¿cómo sabríamos que hemos llegado al final y las cosas se han solucionado? O si hubiese unas personas que la estuvieran siguiendo todo el día o grabaran un vídeo de su vida, ¿cómo podrían saber que la situación se ha resuelto? Eso me ayudará a entender dónde se encuentra ahora mismo y a dónde quiere llegar. ELLIE: Pues me siento como si necesitara más confianza en mí misma. Paso por esas fases en que las cosas van bien y me siento perfectamente, pero luego siento que se me cae el mundo encima y que no doy abasto. Es como si me dejara ir y entonces dejo el trabajo o algo así porque no puedo con todo, no me siento independiente y lo que quiero de verdad es aprender a... BILL: .. .a hacer que sea más constante... ELLIE: Sí. BILL: .. .su confianza y esa... ELLIE: Claro. BILL: .. .sensación de independencia que usted tiene... ELLIE: Sí.

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BILL: .. .para que no vuelva a sufrir esas interrupciones en el futuro. ELLIE: Exacto. BILL: Es como, «vaya, ya estamos otra vez... ELLIE: Sí. BILL: .. .dos pasos hacia adelante y dos pasos hacia atrás... ELLIE: Sí. BILL: .. .o puede que tres» (Ellie se ríe). ELLIE: Sí, es algo así, como una pauta o un ciclo... (Cuando oigo esto, sé inmediatamente que hay veces en que se siente mejor y las cosas le van bien. Ella habla del problema y yo la escucho con respeto, pero, al mismo tiempo, tomo nota mentalmente de su referencia a una pauta o un ciclo.) BILL: Ya. ELLIE: ...entonces me siento muy deprimida y parezco incapaz de hacer nada. BILL: Ya. Bueno, pero ahora hábleme de los períodos en los que se siente capaz y segura, cuando las cosas van bien. Cuénteme cómo es un día típico durante esos períodos. Así podremos comparar los dos, ¿de acuerdo? ELLIE: Vale. BILL: Las rachas de «depre», .cuando está sin confianza, y los períodos buenos, cuando tiene confianza en sí misma. Supongamos que es de mañana y que ha estado durmiendo toda la noche o que no ha dormido, no sé, esa puede ser una de las diferencias. Y ha llegado el momento de levantarse y encarar el día. ¿Cuál es la diferencia entre los períodos de confianza y seguridad y las malas rachas, cuando tiene la «depre»? {Aquí he procurado reflejar y modificar su descripción del problema incorporando sus propios términos: «depresión» se convierte en «rachas de "depre"» y más adelante en «deprelandia», y «necesito más confianza en mí misma» se convierte en «períodos de confianza y seguridad». Esto ilustra los dos pilares básicos de este método: el reconocimiento y la posibilidad. Normalmente aplico los dos al mismo tiempo.) ELLIE: Pues en los períodos de confianza, me levanto y esto, pues... BILL: ¿Se levanta más temprano? ELLIE: ¡Huy, ya lo creo! (risas). Me levanto cuando toca. Sí, sí: me levanto enseguida y siento que será un buen día y pienso, no sé, en lo que me espera, ¿no? y, bueno, pues no siento que se me vaya a caer el mundo encima (risas). BILL: Así que esos días los sentimientos son diferentes y las acciones también.

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(Aquí reconozco el hecho de que se haya centrado en los sentimientos y, al mismo tiempo, dirijo su atención hacia las acciones. Prefiero descripciones de acciones para poder buscar soluciones e idear tareas que asignar y también para poder hacer una deconstrucción, es decir, poner un poco en duda la realidad de la naturaleza fija de la depresión e introducir la idea de que se puede modificar.) ELLIE: Sí. BILL: ¿Se levanta más pronto, se arregla, contempla el día que tiene por delante y piensa en lo que tiene que hacer? ELLIE: Exacto. BILL: Muy bien, así que esto es lo que pasa de buena mañana. Pero ahora comparémoslo con lo que ocurre durante las rachas de «depre», cuando se siente inútil e insegura. ¿Se queda más tiempo en la cama? ¿Para el despertador? ¿Qué hace? ELLIE: Pues eso, me vuelvo a dormir (risas). BILL: Ya, ¿y cuánto tiempo? Es que a mí me costaba muchísimo levantarme por la mañana, ¿sabe? Al cabo de un par de semestres en la universidad descubrí que no me podía inscribir en ninguna clase que empezara antes de las once y media (Ellie se ríe). (Aquí empiezo a contar una breve anécdota que tiene dos objetivos. Uno es normalizar el hecho de que le cueste levantarse por la mañana y el otro es hacer que me describa con acciones el hecho de quedarse en la cama o de no levantarse.) BILL: Es que el despertador era uno de esos con botón de repetición. ELLIE: Ah, sí. BILL: Y me pasaba tres horas dándole al botón y la alarma sonaba cada 10 minutos... ELLIE: Ya. BILL: Diez minutos y rrrrrrr. Diez minutos y rrrrrrr. ELLIE: Ya. BILL: Y me tiraba así tres horas. ¿Y a usted también le pasa algo así? ¿Intenta levantarse, o simplemente se vuelve a dormir, o se dice «fuera, no quiero ir a trabajar»? ¿O eso sólo le pasa cuando deja de trabajar? ¿O quizá alguna vez se ha dormido cuando tenía que ir al trabajo? ELLIE: Pues sí, llamaba diciendo que estaba enferma y tal. BILL: Ya. ELLIE: Es que no hay manera, no puedo levantarme y ya está. BILL: ¿Y cuánto tiempo suele durar eso? ELLIE: Bueno, pues me puedo quedar durmiendo toda la mañana. BILL: Ya.

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ELLIE: Hasta mediodía o así, ¿sabe? BILL: Y entonces, ¿por qué se acaba levantando? ¿Por qué no se queda en la cama todo el día? (Aunque me está hablando del problema, vuelvo a orientarme —y a orientarla a ella— hacia los momentos de cambio y las soluciones. Cuando oigo que menciona un cambio y, aunque ella lo vea como parte de la depresión, lo destaco e intento obtener una descripción más detallada.) ELLIE: Bueno, pues me levanto y me siento en la sala de estar (risas). Por lo menos estoy despierta. ¡No me voy a quedar tirada en la cama todo el día! BILL: Es que intento determinar las diferencias que hay aquí entre usted y otras personas que se deprimen. He conocido a varias personas con depresión que no salen de la cama en todo el día. ELLIE: Bueno, yo también lo he hecho. BILL: Pero no es normal en usted. (Aquí había una oportunidad de explorar más el problema y ampliar su descripción, pero me volvía centrar en las soluciones al suponer que quedarse todo el día en la cama no formaba parte de su pauta típica de «depresión».) ELLIE: Pues no. BILL: Entonces, ¿por qué cree usted que se acaba levantando? ELLIE: Pues, no sé, pienso que por lo menos me debo levantar. BILL: Ya. ELLIE: Sí, sí. Más o menos hacia mediodía siento que ya va siendo hora de que me levante (risas). BILL: Ya. Y entonces se viste o a lo mejor se va a la sala de estar. ¿Es entonces cuando se viste? ELLIE: Pues no siempre. A veces. BILL: Bueno. Ahora cuénteme el resto del día. Pero de un día de esos en los que se siente segura, un día de los buenos, sin depresión, las diferencias con los días que está «depre». ELLIE: Quiere usted decir que compare los... BILL: Que los compare, que los contraste, que vuelva a los períodos de confianza. (Esta petición y las siguientes preguntas y comentarios se pueden ver como sugestiones hipnóticas para efectuar una regresión y recuperar la sensación de los períodos sin depresión. Obsérvese que empleo el presente en lugar del pretérito aunque esté hablando del pasado. No lo hice conscientemente, pero tengo bastante experiencia con la hipnosis [O'Hanlon, 1987; O'Hanlon y Martin, 1992].)

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ELLIE: Pues... BILL: Veamos: se ha levantado y ya está lista para empezar el día. ¿Normalmente se va a trabajar? ELLIE: Exacto. BILL: En este momento tiene trabajo. ELLIE: Sí. BILL: Entonces suele ir al trabajo. Va usted a trabajar y, entonces, en el trabajo, ¿las cosas van bien, o empiezan a ponerse difíciles, o se siente agobiada, o qué? Quiero decir que las cosas pueden cambiar según el día, pero... ELLIE: Ya. BILL: Hábleme de un día normal. ELLIE: Pues trabajo de secretaria y normalmente me las apaño bastante bien, pero a veces hay mucho que hacer, pasan muchas cosas a la vez y parece que no me aclaro, ocurren demasiadas cosas al mismo tiempo. BILL: Y a veces puede acabar aterrizando en «deprelandia». Pero también hay veces en que las cosas son caóticas, difíciles, con mucho trabajo y tal y, aun así, usted de algún modo se las apaña mejor. ELLIE: Pues... BILL: ¿En qué se diferencian esos días o esos períodos? ELLIE: Pues me siento... no sé... como más alegre, más... no sé, mientras haya otras personas cerca... BILL: Ya. ELLIE: Me siento como apoyada, ¿no?, como tener amigos o alguien con quien hablar. BILL: A los que poder decir: «¡Bueno!, vaya día que llevamos hoy». ELLIE: Eso. Y, no sé, es como tener una válvula de escape, parece que me siento bien, que me las podré arreglar. BILL: Ya. ELLIE: Y, pues eso, me siento bien, siento que lo puedo hacer, que puedo salir adelante aunque el día sea un caos. BILL: Un día de locos. ELLIE: Eso. BILL: Así que tener un día de esos incluso puede serle útil si cuenta con algún apoyo y si... ELLIE: Exacto. BILL: .. .y si se siente alegre, pero sobre todo si tiene algún apoyo, eso puede ayudarla porque le da más fuerza, porque... ELLIE: Exacto. BILL: Es como decir: «¡Toma, con el día que he tenido y tan pancha!».

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ELLIE: Exacto. BILL: «Y esto quiere decir que lo estoy haciendo bien. Muy bien.» ELLIE: Pues sí, y me puedo sentir muy orgullosa de mí misma. (Esto es un replanteamiento, he estoy sugiriendo que el hecho de poder superar con éxito estos momentos difíciles puede ayudarle a recuperar la confianza en sí misma y ella está de acuerdo.) BILL: Muy bien, el día continúa y ha llegado la hora de salir del trabajo; entonces, ¿qué me dice de esos días en que las cosas salen bien y usted se siente confiada y segura de sí misma? ELLIE: Pues... BILL: Sale del trabajo y entonces, ¿qué hace? ¿O quizá esos días hace algo distinto durante el almuerzo? ELLIE: Pues saldría con unos amigos. BILL: Ya. Y, si le está entrando la «depre», pero aún está en el trabajo, ¿qué haría que fuera diferente? ELLIE: Pues seguramente me iría sola y aún me deprimiría más... BILL: Ya. Claro. {Hablando al mismo tiempo.) ELLIE: ...o me quedaría totalmente por los suelos, quiero decir, sin ni siquiera poder hablar con nadie de ello. Ya lo creo. BILL: Vale. Pues un buen día, de esos con confianza, usted sale del trabajo: ¿qué pasa cuándo sale? ¿A dónde va? ¿Qué hace? ELLIE: Si estoy cansada, normalmente me voy a casa y ya está. BILL: Ya. ELLIE: Y, si el día ha sido muy ajetreado y estoy muy cansada, me echaría una siesta o algo así. BILL: ¿Y qué haría por la tarde-noche? ELLIE: Oh, pues a veces me gusta llamar a algún amigo o ver la televisión o, bueno, de vez en cuando también me gusta pintar. BILL: Ya. Muy bien. Pero ahora es mediodía y por fin se ha levantado de la cama, es uno de los días con «depre» y usted se sienta en la sala de estar, pero aún sigue con la «depre». Puede que se haya vestido, puede que no, pero está en la sala: ¿qué hace entonces, ver la televisión? ELLIE: Sí, a veces veo la tele, pero a veces no puedo hacer ni eso. Como si no tuviera ningún sentido. BILL: ¿Y qué más haría? ELLIE: Pues sentarme por ahí, quizá escuchar música... BILL: ¿Sabe? Cuando estaba en la universidad solía ser el campeón de las depresiones: en eso sí que era bueno. Era tan depresivo que una vez estuve a punto de suicidarme.

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(De nuevo le cuento una breve anécdota sobre mí para normalizar e igualar un poco la relación y para obtener una descripción del proceso que sigue cuando está deprimida. El comentario también sirve para replantear la depresión como un proceso y no como una cosa y me permite comprobar indirectamente la presencia de posibles ideas o impulsos suicidas mencionando la cuestión sin previo aviso. Como no parece responder al detalle suicida de la historia ni a las posteriores indirectas sobre el tema, descarto la posibilidad de que el suicidio pueda ser un peligro inminente. En posteriores contactos de seguimiento pude confirmar esta impresión.) ELLIE: Vaya. BILL: Así que sé muy bien lo que es una depresión porque las solía tener de campeonato. ELLIE: Ya. BILL: Pues bueno, le explicaré un poco lo que hacía yo y a continuación le preguntaré qué hace usted. Yo me quedaba sentado por ahí y me ponía a pensar cosas como «me he sentido así desde siempre y siempre me sentiré así, esto no hay quien lo arregle», ¿sabe?, cosas por el estilo... ELLIE: Ya. BILL: Y me quedaba atrapado ahí, «siempre he sido así, no hay nada que hacer» o lo que sea. ELLIE: Ya. BILL: Y, cuando me comparaba con otros, siempre salía perdiendo. Pensaba que tenían el «coco» más sano o que se deprimían menos o que eran más inteligentes. Además, como era muy flacucho, también pensaba que eran físicamente mejores o más guapos que yo y todo eso. Me comparaba con los demás y no había color. Era una manera muy buena de montarme una depresión. Y otra era sentarme a leer libros de autoayuda para la depresión. ELLIE: Ya. BILL: Pero nunca hacía nada de lo que leía: simplemente me sentaba y leía esos libros de... ELLIE: Ya. BILL: .. .autoayuda. Y me iban muy bien para caer en la «depre». ¿Y usted? ¿Qué hace cuándo está ahí sentada? ¿Qué piensa? Explíqueme el método de Ellie para caer en la depresión (Ellie se ríe). BILL: Quiero saber el método Ellie para la «depre». ELLIE: ¡Pues vaya! BILL: ¿Cómo lo podría hacer? Dígame los pensamientos que Ellie tendría normalmente...

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ELLIE: Yo también he pasado por eso de los libros de autoayuda, pero... BILL: Pero no es en eso en lo que se ha especializado. ELLIE: Claro, claro, ya no lo hago. Ahora a veces leo libros, no sé, de fantasía o ciencia ficción, para evadirme de todo, ya sabe, de lo que me pasa y tal ¿no?... BILL: ¿Y eso sirve de ayuda? ELLIE: Pues no. BILL: Así que a veces lee, pero, cuando está ahí sentada y pensando, ¿en qué piensa? ¿O tiene la mente en blanco o qué? ELLIE: No, no, me pongo a pensar... no sé, en las veces que ya he pasado por el mismo ciclo y... BILL: Ya, el mismo ciclo. ELLIE: Sí, la misma sensación de impotencia y, no sé, es como si tuviera que volver a casa a vivir con mi padre o algo así, ¿sabe?, como si... (Aquí recibo una invitación para explorar las pautas de las relaciones familiares, pero decido no seguir esa dirección porque parece desviarse del camino principal que estábamos siguiendo hacia la solución. Sin embargo, tomé nota mentalmente por si me hiciera falta después.) BILL: «Ya estamos otra vez». ELLIE: Eso, «ya estamos otra vez». BILL: Y, «¿qué será lo que me pasa?». ELLIE: ¡Y tanto!, ya lo creo. Siento que estoy más cerca que nunca de no poder superarlo. BILL: Porque esta vez también resulta que... ELLIE: Claro. BILL: «Creía que ya me había librado de esto, pero ya estamos otra vez, será que...» ELLIE: Claro. BILL: «.. .estoy peor de lo que pensaba...» ELLIE: Exacto. (Aquí empleo una técnica que no sabía que empleaba hasta que alguien hizo una disertación sobre mi trabajo [Gale, 1991]. A veces hablo por mis clientes. Lo hago para reconocer lo que sienten y piensan y para reformular sutilmente sus sentimientos y puntos de vista con el fin de que estén más abiertos a la posibilidad de cambio y de solución [por ejemplo, «será que estoy peor de lo que pensaba»]. Esta técnica puede ahorrar mucho tiempo y muchos problemas siempre que el cliente esté de acuerdo en que refleja suficientemente su experiencia.) BILL: Bueno. Pues entonces, ¿cuánto tiempo suele estar sentada ahí, leyendo y tal? En un día «depre» típico, cuando se encuentra bien metida en él.

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ELLIE: Bueno, pues casi todo el día, prácticamente todo el día, sí. BILL: ¿Y come usted algo? ELLIE: Un poco, sí. Una especie de desayuno más o menos. BILL: Muy bien. Ahora ya llegamos al final de la tarde, cuando empieza la noche, ¿qué pasa entonces? ELLIE: Bueno, pues decido que me hace falta una ducha... BILL: Ya. ELLIE: Así que tomo una ducha y luego me visto. Hacia las siete de la tarde o así. BILL: Vale. Y entonces, cuando se encuentra en plena «depre», ¿le ayuda eso en algo? ELLIE: Pues un poco sí. BILL: Muy bien, y entonces ¿qué? ELLIE: Pues empiezo a pensar en los amigos a quienes puedo llamar. Últimamente lo he estado haciendo mucho. (Aquípasé por alto un cambio reciente cuya exploración hubiera podido ser muy útil. Le hubiese podido pedir que me explicara con más detalle cómo había conseguido hacer este cambio aun estando deprimida, y cómo le ayudaba a sentirse mejor, tanto para obtener información sobre ello como para hacer que ella misma lo viera.) BILL: Ya. ELLIE: Llamo a alguna amiga y... BILL: ¿Y eso la ayuda? Quiero decir, ¿la alivia un poco? ¿Mucho? O . . . ELLIE: Me alivia un poco, sí. Sólo cuando hablo con, bueno, cuando hablo con... BILL: Vale. Y, cuando está con la «depre», ¿tiene ganas de salir por ahí, de salir con amigos o hacer algo? ¿Tiene ganas de pintar o de alguna otra cosa...? ELLIE: De pintar, casi nada. Y, bueno, pues tengo un amigo muy íntimo y a veces lo voy a ver; se llama Steve. BILL: ¿Sólo cuándo está deprimida? ELLIE: Es el único con el que me siento cómoda cuando estoy así. BILL: Es el único al que suele ver cuando está tan deprimida... ELLIE: Pues sí. BILL: Porque comprende lo que pasa, ya sabe de qué va... ELLIE: Ya sabe lo que pasa. BILL: Y le parece que para los otros amigos eso sería una carga muy grande o cree usted que, bueno, que no les impor... ELLIE: La verdad es que ni siquiera tengo fuerzas para explicarlo, ¿sabe?, lo que me pasa y tal. Así que, bueno, en general no veo a nadie.

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BILL: Vale, y ahora hay algo por lo que siento una gran curiosidad. Está usted en «deprelandia», lleva un tiempo viviendo ahí, y entonces, de algún modo, se sale usted de allí y regresa al país de la confianza y la seguridad... (Aquí vuelvo a destacar un momento en el que algo ha cambiado para mejor, en este caso el final de la pauta global de depresión, y además obtengo información sobre ello.) ELLIE: Pues sí. BILL: Porque ha pasado por un ciclo. ELLIE: Sí. BILL: ¿Y cuál es la diferencia? ¿Qué hay de distinto cuando el ciclo está finalizando y cuando se encuentra en medio de él? ¿Cuál cree que es la diferencia? ¿Cree que es un cambio biológico o es otra cosa? ¿Cuál es la diferencia? ¿Por qué desaparece? Y también tengo mucha curiosidad por otra cosa: ¿hay algo que esté bajo su influencia y que produce el cambio o simplemente se dice, bueno, ya estoy cansada de quedarme aquí sentada sin hacer nada, voy a salir y a buscar otro trabajo, ya estoy harta? ¿O voy a ver si me suicido de una vez y entonces, cuando llega a este extremo, se asusta tanto que se levanta y se va? ¿Qué ocurre? ¡Qué! (Estoy intentando averiguar qué es lo que hace para crear el final de las rachas de depresión. También intento evaluar otra vez la probabilidad de suicidio. De nuevo me tranquiliza dándome a entender que no tiene tendencias suicidas.) ELLIE: Bueno... pues llega un momento en que me digo, pues eso, que sólo yo, y nadie más, me va a ayudar, ¿no?, está claro que nadie me quiere ayudar (risas). Así que empiezo a aburrirme de estar ahí sentada y al final comienzo a tener la sensación de que puedo hacer algo... BILL: Ya. ELLIE: .. .de que por lo menos puedo salir de casa y hacer algo. BILL: Ya. ELLIE: Y, bueno, pues cuando empiezo a salir y a hacer algo, pues ya empiezo a sentirme un poco mejor. BILL: Ya. ELLIE: Es como si, no sé, a lo mejor me puedo recuperar, pasito a... (Describe de una manera sucinta la solución a su problema. Yo la acompaño con algunos comentarios para establecer algunas conexiones nuevas que ella podría no establecer por su cuenta.) BILL: Ya. ELLIE: Pues eso...

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BILL: Y ese pasito crea un poco más de energía, porque... ELLIE: Sí. BILL: Ya no está tan atrapada en esa pauta. ELLIE: Exacto. BILL: Y eso lleva al siguiente paso o empieza usted a salir un poco más... ELLIE: Sí. BILL: Y, al final, ¿cómo consigue encontrar otro trabajo? Durante ese proceso, ¿cuándo llega usted a ese punto? ELLIE: Bueno, puede que haga una cosa a la semana, ¿no?, como una entrevista o algo así y entonces, pues me digo: «¡Bueno, pues muy bien! ¿No?», ya sabe, por haber sido capaz de hacerlo. BILL: ¡Claro! ELLIE: Por haber sido capaz de hacer algo. BILL: Ya. ELLIE: Y entonces empiezo a darme cuenta de que, no sé, a lo mejor no soy tan inútil, ¿no? y lo intento y, bueno, pues me siento satisfecha por todo lo que he sido capaz de hacer antes. BILL: Muy bien. ELLIE: Pero la verdad es que me hace falta mucho tiempo... BILL: Ya. (pausa larga) (A continuación le cuento una historia que refleja muchas de las cosas que me ha dicho sobre su depresión y la manera de salir de ella y que destaca algunas de las soluciones que le voy a proponer. Obsérvese que, si bien un poco antes yo hablaba por ella, aquí es ella quien habla por mí acabando mis frases.) BILL: Una vez vi a una mujer que estaba visitando a otra terapeuta del centro de salud mental en el que trabajaba. La mujer llegó en plena crisis depresiva y como su terapeuta, Louise, estaba de vacaciones, pues acabé viéndola yo. Recuerdo que le dije: «La verdad es que no sé cómo trabaja Louise porque acabo de empezar a trabajar aquí y no quiero desbaratar nada que hayan podido hacer ustedes dos. Así que dígame, ¿qué hacían usted y Louise para trabajar con la depresión?». La mujer me contestó: «Pues, cuando llegué, estaba desesperada. Me pasaba todo el día durmiendo; la verdad es que estaba por los suelos». Había dejado la universidad a causa de la depresión y había perdido las becas que tenía, así que también tenía problemas económicos. Se pasaba todo el día durmiendo y al final acabó viendo a Louise durante años. Sin embargo, hacía ocho meses que no recibía terapia porque había mejorado. Le pregunté: «Bueno, ¿y qué hicieron usted y Louise que fun-

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cionara tan bien?». Y me dijo: «Pues lo primero fue hacer que me levantara cada día a las nueve de la mañana, me diese una ducha y me vistiera. Y al principio me hacía dar una vuelta a la manzana». ELLIE: Ya. BILL: «Y era una tortura tener que arrastrarme para salir... ELLIE: Ya. BILL: .. .de la cama, ducharme, vestirme y salir a dar la vuelta —me dijo—, pero, cuando había acabado el recorrido, ya tenía un poco más de energía, aunque sólo fuera un poco». ELLIE: Ya. BILL: «Y entonces, durante los paseos, pues me paraba, compraba el periódico y buscaba algún trabajo, cosas así.» Así que, como tenía un poco más de energía, ya podía hacer un esfuerzo mínimo para encontrar trabajo. Luego empezó a dar dos vueltas a la manzana cada mañana, luego tres y más adelante más. Decía: «Es extraño, porque para dar una vuelta a la manzana se gasta energía, pero, cuanto más caminaba, más energía obtenía». Así que, al final... ELLIE: ¡Qué bien! BILL: Al final consiguió un trabajo de media jornada y decidió volver a la universidad y dedicarle el resto de la jornada. Lo que hizo fue muy curioso. Su caso me recuerda el de usted. Volvió a establecer el contacto con amigos que tenía antes de caer en la depresión y de los que se había apartado porque... ELLIE: Porque no tenía fuerzas para tratar con ellos... BILL: Exacto. Y el simple hecho de levantarse y venir a la consulta de Louise ya era mucho. La verdad es que cada semana esperaba que llegara el día de visita. Y entonces, poco a poco, empezó a salir otra vez con sus amigos. Cuando empezó a venir a mi consulta, ya trabajaba a media jornada y había vuelto a la universidad, pero hacía poco que había vuelto a sentirse deprimida. Recuerdo que le pregunté: «Bueno, ¿qué ha pasado?». Y me dijo: «Pues que conocí a un chico en la universidad y empezamos a vivir juntos. Al principio las cosas iban muy bien entre nosotros, pero entonces empezó a portarse de una manera muy crítica y controladora y...» ELLIE: Ya. BILL: «.. .me sentía como asfixiada. La verdad es que me sentía muy segura de mí misma porque le planté cara y le dije que quería cortar la relación. "Me estás controlando la vida, así que, largo de aquí", porque era mi piso, ¿no?, y se fue». ELLIE: Ya.

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BILL: Y me dijo: «Me sentía muy... ELLIE: Fuerte. BILL: «...bien, la verdad es que la terapia me había servido de mucho». Pues sí, se sentía muy fuerte. «¡Lo conseguí!» ELLIE: Ya lo creo. BILL: «Pero ahora me siento deprimida y a lo mejor es que pienso que me hace falta un compañero para estar bien.» Yo le dije: «Bueno, ¿y qué ha estado haciendo últimamente?». Y me dijo: «Pues me paso todo el día durmiendo». ELLIE: Oh, no. BILL: Entonces me dijo: «Tiene gracia, ¿no?, estoy sentada aquí, hablando, y me doy cuenta de que sé perfectamente lo que tengo que hacer para no deprimirme: tengo que (risa) levantarme...» ELLIE: Levantarme y darme una vuelta (risas). BILL: «Dar una vuelta a la manzana, llamar a mis amigos (Ellie sigue riendo), sobre todo no llamar al trabajo diciendo que estoy enferma, ir a la universidad.» Y me dijo: «¿Sabe?, la verdad es que no creo que me haga falta un hombre: lo que ocurre es que estoy haciendo lo mismo que hacía cuando me deprimía antes». ELLIE: Ya. BILL: «Y me doy cuenta de que sé perfectamente lo que tengo que hacer para no estar deprimida.» En resumen, que acabé diciéndole: «Pues qué bien. Si ya lo sabe, no tendré que hacer ninguna terapia» (Ellie se ríe). Y eso es lo que me gustaría saber de usted, Ellie, porque seguro que conoce bien sus pautas de depresión y de falta de confianza. ELLIE: Pues sí. BILL: Seguro que se las sabe de memoria. ELLIE: ¡Y tanto! BILL: Más aún, seguro que es toda una experta (Ellie se ríe). A veces trabajo con personas que padecen de migraña y les hago hipnosis... ELLIE: ¿Sí? BILL: Sí. Vienen personas con migraña, las pongo en trance y les digo: «Bueno, la experta en librarse de la migraña es usted» y me dicen: «¿Y eso qué quiere decir?». ELLIE: (Se ríe) ¿Qué? BILL: Y me dicen: «Hombre, si fuera así no estaría aquí» (Ellie se ríe). Y yo les digo: «Mire, yo nunca he tenido una migraña en mi vida, así que nunca me he librado de una. Pero usted se habrá librado de ellas docenas de veces». De alguna manera, las migrañas se han marchado. Así que, mientras están en trance, les digo: «Vale, muy bien, en su cuerpo

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hay algo que sabe cómo librarse de la migraña, puede que sea un cambio en la química de la sangre, en la respiración, en la musculatura del cuello o en los vasos sanguíneos. Yo no sé qué es, pero su cuerpo sí que lo sabe, así que deje que se encargue él». ELLIE: Pues vaya. BILL: Con la hipnosis eso pasa automáticamente y creo que con la depresión ocurre igual: usted ya sabe qué le ocurre y me ha podido enseñar un poco... ELLIE: ¿Sí?. BILL: .. .las pautas que sigue para caer en una depresión,... ELLIE: Sí. BILL: ...para sentirse desanimada o sin confianza, y las pautas que sigue para salir de ella. ¿Sabe?, me gustaría saber si está dispuesta a hacer un experimento porque no sé en qué fase se encuentra ahora. ELLIE: Pues ahora tengo una depresión... BILL: Pero por lo menos ha salido de la cama. ELLIE: Pues sí. BILL: ¡Son las once de la mañana y ha salido de casa! ELLIE: Sí (risas). BILL: ¿No será que hoy se encuentra un poco mejor? ELLIE: Seguramente. BILL: Bueno, pero me ha dicho que se encuentra en plena «depre», ¿no? ELLIE: Sí. BILL: Pues vamos a diseñar un programa para que Ellie salga de la depresión. Por propia voluntad. ELLIE: Vale. BILL: Pero esto es distinto de las migrañas. Así que le propongo lo siguiente: mañana por la mañana usted se pone el despertador y, se sienta como se sienta, aunque se diga «no puedo levantarme, no, no puedo, estoy demasiado deprimida, no sirvo para nada, estoy hecha polvo», usted se levanta, toma una ducha a las ocho y media, las nueve o cuando sea, o a las ocho o a las siete y media, bueno, a la hora en que se suele levantar normalmente cuando tiene trabajo o cuando se encuentra en medio de un período b u e n o . . . (Cuando negocio la asignación de una tarea, suelo ofrecer varias opciones [las siete y media, las ocho, las ocho y media, las nueve] y observo las respuestas verbales y no verbales del cliente ante cada opción. Esto me permite determinar con más precisión qué opciones son mejores para él y cuáles es más probable que siga. Esto también hace que el proceso sea un poco más cooperativo y menos autoritario.)

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ELLIE: Ya. BILL: Claro, puede que encuentre un trabajo este mismo mes, pero bueno, usted se levanta, se viste, sale de casa y se pone a hacer algo. No sé exactamente qué, a lo mejor desayunar, tomarse un café... ELLIE: Ya. BILL: ...cómprese el periódico, lo que sea. Vaya a ver a un amigo, quede con él para desayunar, ¿no?, algo que pertenezca totalmente a la pauta que sigue cuando no está «depre». ELLIE: Ya. BILL: Entonces haga dos o tres cosas durante el día que sean actividades normales cuando no está «depre». ELLIE: Vale. BILL: Y oblíguese usted misma a hacerlas. Al principio tendrá que ser así, obligándose usted misma. A lo mejor se ha tenido que obligar hoy para levantarse y venir aquí, no sé, puede que esto tuviera una energía propia porque se lo prometió a Mickey [su terapeuta] y eso la ha ayudado. ELLIE: Ya. BILL: El hecho es que, de alguna manera, hoy ha conseguido levantarse... ELLIE: Sí. BILL: .. .aunque se encuentra en plena «depre». Entonces, ¿cómo lo ha hecho? ¿Cómo ha conseguido levantarse hoy? (Por un lado quería destacar su capacidad para llevar a cabo la tarea y, por otro, averiguar qué hacía para levantarse cuando tenía una depresión para poder incorporarlo a la tarea y aumentar las probabilidades de éxito.) ELLIE: Bueno, la verdad es que no quería decepcionar a Mickey. BILL: Así que se ha puesto en marcha a causa de alguien más. ELLIE: Pues sí. BILL: Y no se ha puesto a pensar: «¿Y a quién le importa si me levanto o no?», sino que tenía una cita o un compromiso... ELLIE: Exacto. BILL: .. .con otra persona. ELLIE: Sí. BILL: Así que lo tenía que cumplir; ha sido como, a ver... «no tengo fuerzas para levantarme». ¿O quizá se ha sentido con más fuerzas? ELLIE: Bueno, la verdad es que puse el despertador para que sonara a las ocho menos cuarto y tener tiempo de sobra para ir pensando en levantarme (los dos nos reímos). BILL: Pues vaya. ELLIE: Y he tardado casi una hora, pero al final me he levantado.

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BILL: ¡Claro! Y esto es lo más curioso. Esto es lo que me interesa más... ELLIE: ¿Sí? BILL: Es que, ¿sabe?, como terapeuta me encanta esta parte, la del cambio. Éste es el momento que más despierta mi curiosidad, o sea, el... ELLIE: Ya. BILL: ...momento en el que ya es la hora, las nueve menos cuarto, o las nueve... ELLIE: Ya. BILL: ...y usted está ahí pensando: «Me tengo que levantar de una vez». ELLIE: Exacto. BILL: Y va usted y se levanta. ELLIE: Venga, ¡arriba! BILL: «Tengo que levantarme ¡ya!» ELLIE: Sí. BILL: Y acaba levantándose, a diferencia de esos días en que se queda ahí pensando: «Soy incapaz de levantarme». ELLIE: Sí. BILL: «Es que no puedo.» ELLIE: Exacto. BILL: O, a lo mejor, «no quiero». ELLIE: Sí. BILL: Puede que esta mañana haya tenido la misma sensación, exactamente la misma que cuando se encuentra en medio de todas las depresiones, pero había algo diferente. Ha tomado una decisión de una manera distinta, ha hecho algo distinto en su interior o a lo mejor tenía una obligación externa... ELLIE: Ya. BILL: .. .que le decía: «¡Venga, arriba!». ELLIE: Sí. BILL: «Me tengo que levantar.» ELLIE: Exacto. BILL: « N o hay más remedio, me tengo que levantar. Le he prometido a Mickey que iría.» ELLIE: Sí. BILL: «Tengo que ir.» ELLIE: Sí. BILL: Bueno, supongo que lo que le estoy diciendo es si puede, o mejor, si quiere —porque poder, sé que puede—, si quiere marcarse algún plan para acelerar la desaparición del desaliento, la depresión, la falta de confianza. Esto supondría quedar con alguien para desayunar, com-

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prometerse a pasear, pasar a ver a Mickey. No sé, podría levantarse y pasarse por su consulta aunque no tenga una cita, hacia las nueve de la mañana, cuando acaba de llegar, o cuando acabe con un cliente. Seguro que Mickey le diría: «No se hable más, Ellie, preséntate en mi consulta a las nueve para pasar lista». ELLIE: Sí {risas). BILL: «Tienes que vestirte y pasarte por aquí cada mañana la semana que viene.» ELLIE: Ya. BILL: O hasta que se te pase la «depre». ELLIE: Ya. BILL: ¿Estaría dispuesta a hacerlo? ¿Es posible? ¿Qué le parece? ELLIE: No sé, parece muy difícil, ¿no? Quiero decir que... (Parece que no lo tiene claro. Cuando obtengo esta clase de respuesta la interpreto como una señal de que he roto el equilibrio entre cambio y reconocimiento, en este caso por haber insistido demasiado en el cambio. Vara compensarlo, expresaré varias veces mi reconocimiento [«es muy difícil»], luego volveré a introducir la perspectiva de cambio [«no es imposible»] y después volveré a equilibrarla con otra expresión de reconocimiento [«... pero es difícil, muy difícil»].) BILL: Ya. ELLIE: Es que hacer eso... BILL: Es muy difícil... ELLIE: Pues sí... levantarse y... BILL: La verdad es que sí. ELLIE: Levantarse para ir a verla. BILL: Imposible no es, pero sí difícil, muy difícil. ELLIE: Mucho, sí. BILL: Claro. ELLIE: Ya. BILL: Porque esa sensación de no poder es... ELLIE: Es muy fuerte. BILL: .. .muy fuerte, sí. ELLIE: Sí. BILL: Y ayer la tenía, ¿no? ELLIE: Ya lo creo. BILL: Y, hasta cierto punto, esta mañana también. ELLIE: Pues sí. Aunque hoy me he sentido un poco diferente. (Aprovecho esta diferencia que dice haber notado como evidencia del nuevo marco de referencia que le estoy ofreciendo: si tiene un compromiso pa-

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ra salir de casa y encontrarse con alguien por la mañana, no sólo cambian sus acciones, sino que también cambia su sensación de depresión.) BILL: Claro. ELLIE: Sí. BILL: Porque tenía un compromiso. ELLIE: Ya. BILL: Entonces, ahora tiene usted esa sensación ligeramente distinta... ELLIE: Sigo teniendo esa sensación de miedo... BILL: .. .siente un poco de temor... ELLIE: .. .pero no es tan fuerte. BILL: O sea que, de algún modo, no se ha dejado dominar por ella. ELLIE: N o . BILL: Por eso creo que así se podría librar más pronto de la depresión. ELLIE: Ya. BILL: Pues mire, creo que además de eso hay algunas cosas de carácter preventivo que puede usted hacer cuando atraviese un período de confianza y se encuentre ante una posible crisis. A estas alturas ya puede reconocer estas crisis. Lo ha dicho usted muy bien, cuando las cosas se empiezan a complicar en el trabajo... ELLIE: Ya. BILL: .. .y sale a almorzar sola, eso es una señal de advertencia. ELLIE: Ya. BILL: Por lo tanto, la próxima vez que tenga uno de esos días, cuando empiece a sentirse abrumada y empiece a decirse: « N o voy a poder con todo esto, ya estamos otra vez»... ELLIE: Sí. BILL: .. .cuando le venga esto a la cabeza, al día siguiente me hace una promesa a mí, a Mickey, a Steve, a quien sea, a quienquiera que le importe, que la ayude a seguir, que... ELLIE: Ya. BILL: .. .no la deje escabullirse (Ellie se ríe). Pero no se la haga sólo a sí misma, porque puede... ELLIE: Puede que me la salte (risas)... BILL: .. .prométale a alguien más que al día siguiente quedará con otra persona para almorzar. ELLIE: Ya. O a lo mejor con dos personas distintas. BILL: ¡Pues sí, con dos personas mejor! Y prometa también que hablará con alguien por teléfono para contarle lo agobiada que se siente. ELLIE: Ya. BILL: O sea, con algún otro amigo que no sea Steve.

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ELLIE: Ya. BILL: Le sugiero que se apunte estas cosas. Una es el plan preventivo para no caer en la depresión y el desaliento y la otra es el plan para salirse de ahí, porque le garantizo que, cuando esté otra vez en plena «depre» y no esté aquí sentada hablando conmigo —y se lo digo por propia experiencia p o r q u e yo ya he pasado por muchas depresiones—, no se podrá acordar {risas) de esos planes ni de ponerlos en práctica. (He vuelto a cambiar un poco la etiqueta equiparando la depresión con el desaliento. También quiero asegurarme de que siga mis propuestas haciendo que tome nota de lo que hemos pensado para prevenir las depresiones y para salir de ellas si recae otra vez.) BILL: Además, tener unas instrucciones que seguir es muy importante porque, si lo que tiende a deprimirla más y lo que tiende a deprimirla menos es algo que usted no puede controlar como, digamos, «oh, está lloviendo y esto hace que me deprima y, cuando sale el sol, ya no me deprimo tanto», pues bueno, ahí no se puede hacer gran cosa. ELLIE: Ya. BILL: Pero si usted se dice: «Cuando me levanto y me doy una ducha, me siento un poco mejor»... ELLIE: Ya. BILL: .. .ahí sí que se puede hacer algo. Así que en esa lista de cosas a hacer sólo debe haber acciones que pueda usted hacer... ELLIE: Q u e funcionen. BILL: Eso mismo, que usted ya haya comprobado que funcionan. ELLIE: Ya. BILL: Por eso le he hecho tantas preguntas al respecto. ELLIE: Ya. BILL: Quería averiguar qué hay en la ecología de Ellie que la saque de una manera natural de la depresión o que la ayude un poco cuando está desanimada o se siente insegura. ELLIE: Muy bien. BILL: Entonces, cuando haya ejercitado un poco los músculos de la confianza, sabrá que ya no se quedará atascada si se vuelve a desanimar porque parte de lo que ahora la desanima es que en cualquier momento puede volver a caer en una de esas fases y siempre anda uno con esas reservas, ¿no?, de que, aunque vea que las cosas van bien, pues a lo mejor en el fondo está pensando: «Vale, por ahora voy bien, pero...». ELLIE: Quién sabe lo que va a durar. BILL: Quién sabe lo que va a durar y eso, claro, desanima un poco. Pero, si tenemos instrumentos que sabemos que nos pueden sacar de ahí, ya no

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da tanto miedo pensar: «Dios mío, ¿y si resulta que caigo otra vez y ya no levanto cabeza?». ELLIE: Claro. BILL: Bueno, pues creo que estos programas fortalecen los músculos de la confianza... ELLIE: Ya. BILL: .. .porque cuando se tiene uno de esos días en los que uno se siente agobiado en el trabajo y las cosas se ponen muy mal, pero logra salir adelante, pues se hace uno un poco más fuerte, ¿no? ELLIE: Claro. BILL: Nos decimos: «¡Lo he conseguido!». ELLIE: Sí. BILL: La debilucha de Ellie lo ha conseguido. ELLIE: ¡Por fin! (se rie). BILL: Así que, a la larga, la confianza se refuerza y, cuantas más experiencias como ésta tenga uno en el bolsillo, pues mejor irán las cosas. ELLIE: Ya. BILL: Pero creo que lo más difícil de hacer, mucho más difícil que superar los agobios en el trabajo, es que, cuando uno empieza a caer en un episodio de depresión, un episodio de desaliento, de inseguridad, pueda parar o salir de ello a pulso, por su propio esfuerzo. (Aquí introduzco otro cambio sutil de perspectiva: le describo las depresiones como episodios, no como una enfermedad o un trastorno interior fijo y constante.) ELLIE: Ya. BILL: Porque si uno se siente una víctima y se limita a decir: «Vaya, parece que me vuelve a dar y vete a saber cuánto va a durar», pues eso desanima bastante. ELLIE: Ya, como si no hubiera esperanzas... BILL: Exacto. ELLIE: .. .porque es una pauta. BILL: Porque podría presentarse en cualquier momento y no sabes lo que va a durar. Pero a estas alturas usted ya sabe más o menos cuánto tiempo suelen durar. ELLIE: Pues un par de meses (se ríe). BILL: Eso ahora. Pero, si lo pudiera acortar... ¿Cuánto tiempo lleva usted con este episodio? ELLIE: Pues mes y medio, más o menos. BILL: Bueno, pues entonces a lo mejor no sería tan difícil salir ahora o dentro de un par de días, pero, si usted...

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ELLIE: Normalmente es ahora cuando empiezo a salir. BILL: Muy bien, pues si pudiera salir un poco antes... ELLIE: Ya. BILL: .. .podría ser un gran paso. Pero lo que de verdad marcaría la diferencia es que la próxima vez que empezara a caer pudiera evitarlo. Cuando pudiera decir... ELLIE: Ya. BILL: «¡Puedo notar que me está viniendo... ELLIE: Ya. BILL: .. .pero de alguna manera no me dejo atrapar!». ELLIE: Ya. BILL: Eso sí que daría fuerza. ELLIE: Claro. BILL: O, si acabara cayendo en una, pues que consiguiera salirse en menos de un mes... ELLIE: Sí. BILL: O antes de una semana, ¿se imagina?, quitársela de encima en menos de una semana. Incluso podría evitar el peligro de perder el trabajo. ELLIE: Ya. BILL: Eso sería fantástico, digo yo. ELLIE: ¡Casi nada! BILL: Eso sí que sería una diferencia. ELLIE: ¡Ya lo creo! BILL: Pues eso. ELLIE: Ya. BILL: Entonces, ¿podrá usted diseñar esos programas? ¿Hemos hablado con suficiente detalle para que se haya hecho una idea cabal? Quiero decir que, si ahora mismo se marchara de aquí, ¿los podría poner por escrito?. Recuerde que por un lado tenemos el programa de aquellas cosas que ya sabemos que funcionan para evitar caer en la depresión, el desaliento y... ELLIE: Ya. BILL: .. .la falta de confianza. ELLIE: Ya. BILL: Y que por otro tenemos las cosas que nos han sacado de ahí, que nos pueden sacar un poquito de ahí cuando estamos metidos hasta el cuello o que incluso nos pueden sacar del todo. ¿Podría poner los dos programas por escrito? ¿Ya tiene suficientes ideas y detalles? ¿Puede recordar las que hemos comentado o sabe usted de otras que quizá debamos comentar ahora?

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ELLIE: Como eso de llamar a algún amigo para salir a almorzar o lo que sea, ¿no? BILL: Exacto. ELLIE: Y eso que me ha dicho de levantarme, darme una ducha y salir de casa, ¿no? Eso también me iría bien. BILL: Sí, sí. Perfecto. Bueno, y ahora, ¿quién cree usted que puede mantenerla en el buen camino? ELLIE: (Se ríe) Pues Mickey... (Participa en el diseño de la tarea nombrando a la persona cuando se lo pido.) BILL: Pues habrá que preguntarle si tiene tiempo o si tiene un hueco en la agenda, pero, si de verdad —si estuviera en medio de una de esas depresiones o empezara a caer en una— le prometiera a Mickey que se va a levantar y se pasará por su consulta para verla o para tomarse un café con ella o cualquier otra cosa que le permita su agenda, pues creo que sí, que sería una buena opción... ELLIE: Ya. BILL: Sería un buen plan para hacer que saliera de casa, que se vistiese y se pusiera en marcha. ELLIE: Sí. BILL: Muy bien, pues ésa puede ser su medida preventiva, aunque también puede servirle para salir de la depresión. Bueno, entonces, ¿qué pasaría si le dijera: «Mire Ellie, esto es lo que tiene que hacer; su tarea es salir más pronto de la fase de depresión, durante los cinco días siguientes o la próxima semana o lo que sea. Todas las mañanas tiene usted que encontrarse con Mickey antes de las diez, cuando a ella le vaya bien, durante un par de minutos, verla y ya está. Y tiene usted que vestirse, ducharse y, esto... ELLIE: Ah. BILL: .. .salir de casa»? ELLIE: Podría funcionar. BILL: ¿Lo podrá hacer? ¿Querrá usted? ELLIE: Me parece que puede funcionar. BILL: Perfecto. ELLIE: Encontrarme con ella a una hora concreta. BILL: Muy bien. Ahora dígame, ¿considera que mejor que fuera a la misma hora cada mañana? ELLIE: Probablemente. BILL: Muy bien, pero siempre que le vaya bien a ella. Ahora mismo se lo podemos preguntar porque nos está escuchando.

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(Su terapeuta, Mickey, estaba observando y escuchando a través de un monitor en el cuarto de al lado. Mickey enseguida estuvo de acuerdo en participar en la tarea, en parte porque pensaba que Ellie dejaría de llamarla por teléfono casi cada noche pidiéndole ayuda cuando se sintiera triste y deprimida.) ELLIE: Vale. BILL: Lo pueden hablar entre las dos. ELLIE: Muy bien. BILL: Bueno, pues precisamente es de eso de lo que estoy hablando, porque creo que, si eso de levantarse y de salir cada mañana sólo se lo prometiera a usted misma, pues... ELLIE: Puede que no funcionara. BILL: Pues eso. ELLIE: ¡No! (se ríe). BILL: Es que yo mismo me hago toda clase de promesas que luego no acabo de cumplir. Pero, si se lo prometo a alguien más, es mil veces más probable que lo haga. ELLIE: Eso está clarísimo. BILL: Así que prometérselo a ella, prometérselo a Steve, prometérselo a otros amigos y, además, fijarse un programa o un horario y procurar atenerse a él, todo eso tiene una importancia fundamental. Hasta puede que sea bueno que les diga: « N o dejéis que me salte esta promesa». ELLIE: Pues, sí, eso también me iría muy bien. BILL: Perfecto. ELLIE: Vale. BILL: Bueno, bueno, bueno. Pues entonces yo diría que la primera tarea es sacarla de este bajón o esta fase de depresión... ELLIE: Vale. BILL: .. .de desaliento o inseguridad, para que los músculos de la confianza se refuercen y vuelva a sentirse bien. ¿Ahora tiene algún trabajo, o está tratando de conseguir uno, o aún no ha empezado a hacerlo? ELLIE: Estoy intentando encontrar uno. BILL: Vale, y está usted en esa etapa de mínimos, ¿no?, eso de hacer una cosa a la semana. ELLIE: Sí. BILL: Muy bien, aunque, si lo pudiera hacer cada día sería mejor, claro. Pero, en cualquier caso, sólo con hacer lo preciso para salir de casa... ELLIE: Sí. BILL: .. .ya basta para marcar una diferencia, ¿no? Creo que eso ya marca la diferencia para todo el día porque...

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ELLIE: ¿Sí? BILL: .. .ya se ha levantado, es antes del mediodía y ha salido de casa: eso puede marcar la tónica para todo el día. ELLIE: Te da un poco más de marcha o... BILL: Exacto. ELLIE: Sí. BILL: Hace que te pongas en marcha. ELLIE: Es que, en cuanto me pongo en marcha, ya tengo una sensación distinta. BILL: Exacto, una sensación distinta. ELLIE: Sí. BILL: Bueno, pues lo que digo es que cuando esté intentando inclinar la balanza para que las sensaciones de miedo, depresión, desaliento y falta de confianza pesen menos que las contrarias, esa acción de la mañana puede ser crucial para inclinarla para todo el día... ELLIE: Ya. BILL: .. .y creo que ese principio del día... ELLIE: El principio, sí... BILL: ...es lo crucial. ELLIE: Sí. BILL: Muy crucial. ELLIE: Ya veo, ya. BILL: Y también es muy útil ponerlo por escrito. Una vez se me ocurrió la idea de escribirme una carta a mí mismo cuando estuviera despejado, no deprimido y hecho un lío, para leerla cuando me entrara la «depre». ELLIE: Ya. BILL: La guardaba en uno de mis diarios y la leía cuando estaba deprimido y hecho un lío y pensaba: «Ah sí, ahora me acuerdo». Era una carta escrita en un momento mejor y por una parte mejor de mí mismo dirigida a la parte de mí que se atascaba y la verdad es que me era muy útil. ELLIE: Ya. BILL: Vaya, pues resulta que no soy tan inútil, ¿no? {riendo). Ni soy el desastre que pensaba ni las cosas van tan mal como creía. ELLIE: Ya. BILL: Bueno, todo esto es para insistir en que tome nota de todo... ELLIE: Vale. BILL: .. .porque me temo que cuando se encuentre en medio de una «depre» se le va a olvidar. ELLIE: Es que es muy fácil de olvidar, sí. Lo sé porque ya he escrito otras veces sobre lo que sentía.

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BILL: Bueno, eso puede ser muy útil a su manera, pero ahora se trata de algo diferente: estamos hablando de un plan de acción. ELLIE: Ya. BILL: Dos planes de acción que se deben apuntar. Uno nos dice cómo prevenir la caída en el desaliento y la falta de confianza y el otro nos dice cómo salir de ahí. Muy bien, pues esto es lo que hay. ¿Tiene usted alguna otra idea o pregunta o hay algo que no le haya preguntado y que considere importante? ELLIE: Bueno, sí. Resulta que tiendo, no sé, pues a confundirme aún más, ¿no?, es como si... BILL: Ya. ELLIE: .. .no sé, ya tengo suficientes líos y aún me lío más, ¿no?, y... BILL: ¿Y cuál es la técnica Ellie para liarse? Venga, que la quiero saber. (Ellie se ríe). A ver, explíqueme qué tendría que hacer en el caso de que quisiera liarme igual que usted. ELLIE: Pues, no sé, darle vueltas a todas esas sensaciones y... BILL: Ya. ELLIE: Y, bueno, acabo sintiéndome muy mal porque, pues aquí estoy, ¿no?, con 34 años, y a estas alturas de la vida ya no debería ser así. BILL: «¿Debería estar más centrada y... ELLIE: Eso. BILL: .. .no liarme ni preocuparme tanto por esas cosas?» ELLIE: Exacto. BILL: Ya. O sea que, además de pensar esas cosas y tener esas dudas y todo eso, aún se deprime usted más diciéndose: «No tendría que sentirme así, no tendría que pensar esas cosas, debería estar más centrada». Cosas así, ¿no? ELLIE: Exacto. BILL: Bueno, pues para eso también tengo algunas ideas. Pero antes de hablarle de ellas, dígame: ¿qué la ayuda en estas situaciones? Quiero decir que, cuando está liada con todos esos pensamientos y esas sensaciones de confusión, ¿qué le pasa?, ¿qué le sirve de ayuda? ELLIE: Pues... BILL: ¿Qué la saca de ahí? Lo digo porque veo que, ahora mismo, usted no está así. ELLIE: Pues puede que influya mucho estar con alguien. BILL: Y eso hace que el runrún del «coco» se vaya apagando y que pueda hablar de ello, ¿no? ELLIE: Sí. BILL: O a lo mejor se pone a pensar en otras cosas, ¿no?

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ELLIE: Pues sí. BILL: Ya. Es que me he dado cuenta de que me pasa una cosa, ¿no?, bueno, no sólo a mí, también la he visto en otras personas y en la vida en general. Parece que, cuando peor nos van las cosas, peor nos tratamos a nosotros mismos. Yo mismo, cuando todo me sale mal, pues me pongo a comer azúcar (Ellie se ríe). Sí, sí, y acabo metiéndome en un ciclo de azúcar: me siento sin energía y tomo azúcar, vuelvo a sentirme sin energía y tengo que tomar más azúcar y así voy tirando... (Aquí menciono otro pequeño detalle sobre mis propios problemas para igualar un poco la relación y para introducir una idea que voy a emplear para reforzar la tarea asignada.) ELLIE: ¡Pues vaya! BILL: Y hay muchas personas que, cuando las cosas les van mal de verdad caen en las drogas, ¿no?, y eso aún es peor. ELLIE: ¡Y tanto! BILL: Bueno, a lo mejor las dejan, pero, si más adelante se sienten muy mal o tienen alguna crisis, pues vuelven a tomarlas. Al principio se pueden sentir bien o dejar de tener «mal rollo», como dicen, ¿no?, tal como hace el azúcar en mi caso, pero a la larga es casi seguro que las cosas irán a peor. ELLIE: Pues sí. BILL: Bueno, el caso es que usted sabe que, cuando atraviesa una mala racha, tiende a retraerse. A lo mejor tiene otros vicios que no me ha contado (Ellie se ríe), pero sabemos que su tendencia es retraerse y apartarse de la gente. ELLIE: Sí. BILL: Y a corto plazo, eso de apartarse de la gente, pues puede que la alivie un poco. Pero a la larga es lo peor que puede hacer. ELLIE: ¡Exacto! ¡Sí señor! BILL: Bueno, pues le diría que, cuando se sienta muy mal... mire, cuando yo me siento muy mal, debería comer proteínas, ¿no? (riendo), pues cuando usted se sienta muy mal debería acercarse a la gente. ELLIE: Ya. BILL: Mire, cuando se sienta mal, siga usted esta receta: piense en dos personas (Ellie se ríe) y llámelas por la mañana. ELLIE: Vale. Por la mañana. BILL: Llame a Mickey por la mañana. ELLIE: Vale. BILL: Encuéntrese con otras personas. ELLIE: Vale.

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BILL: Es que la tendencia que tiene usted cuando está confundida, cuando tiene dudas, cuando está con la «depre» o no tiene confianza, es encerrarse en sí misma. ELLIE: Ya. BILL: Y seguro que hay momentos en que debe ser así, eso está claro, pero cuando las cosas van mal de verdad no es lo más conveniente. ELLIE: Vale. BILL: Lo más conveniente entonces es salir, entrar en contacto con otras personas. Y después, más adelante, pues ya podrá pasarse sola el tiempo que quiera, que eso no tiene nada de malo. ELLIE: Vale. BILL: Por ejemplo, yo me puedo comer tan tranquilo unos terrones de azúcar si antes he tomado proteínas. ELLIE: Ya. BILL: Pues la receta es la misma. Ábrase hacia afuera en lugar de encerrarse en sí misma. ELLIE: Vale. BILL: Si, cuando las cosas van mal, usted se cierra, p u e s . . . lo más probable es que se quede ahí, que de divertido no tiene nada. Y no estoy diciendo que evite los problemas a los que se debe enfrentar. Siga adelante y enfréntese a ellos más tarde, pero no en ese momento; no es ése el mejor momento para poner en orden su vida o preguntarse quién es. Bueno, la verdad es que es el peor... ELLIE: Ya. BILL: .. .momento porque lo único que conseguirá es aumentar más las dudas, el desaliento y la depresión. ELLIE: Ya. BILL: Salga y vea a otras personas y después, más adelante, cuando esté en casa, pregúntese: «Bueno, ¿cómo me van las cosas?». ELLIE: Sí, sí. Muchas veces creo que tengo que darle vueltas a todo eso, ahí, yo sola... BILL: Ya. ELLIE: Y entonces se mete una en una especie de espiral... BILL: Ya. ELLIE: .. .y al final se acaba peor. BILL: Exacto. Y en el fondo no conseguimos solucionar nada de nada, porque a estas alturas ya hemos caído en la depresión... ELLIE: Claro. BILL: .. .y no podemos pensar con claridad. ELLIE: Ya.

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BILL: Bueno, pues creo que esto encaja muy bien con todo lo que hemos hablado, ¿no? ¿Hay alguna otra cosa que considere importante o crucial y que aún no hayamos comentado? ELLIE: Pues... BILL: ¿Hemos tratado todos los puntos esenciales? ELLIE: Pues creo que sí, que ya está todo. Aunque, bueno, cada vez he tenido más miedo de no poder levantar cabeza, lo que... BILL: Ya. ELLIE: .. .le decía antes, más miedo que nunca, ¿no? BILL: Es como: «¡Pero, bueno! Esto se pone cada vez peor», ¿no? ¿Diría usted que en general le ocurre eso, que es como una tendencia y que... ELLIE: Sí. BILL: .. .cada vez parece peor? ELLIE: Sí, Sí. BILL: Pues yo lo atribuyo al desaliento que produce pensar eso de «ya estamos otra vez». ELLIE: Ya. BILL: Sí, sí. Es que uno se desanima mucho cuando a empieza a pensar: «¿Es que voy a estar así el resto de mi vida? ¿Es que nunca lo voy a superar? ¿Acaso no conseguiré librarme nunca de esta sensación tan horrible?». ELLIE: Claro. BILL: Verá, tengo un amigo, un mentor, que se llama John Weakland y se dedica a la terapia breve. Un día me dijo: «Mira, Bill, como terapeuta tienes que ser humilde porque nunca vas a solucionar la vida de la gente para siempre, eso es una utopía. Ya lo dice el viejo refrán: "La vida es como una escalera de gallinero: corta y llena de mierda"». ELLIE: Ya. BILL: Y añadió: «Sin embargo para las personas que vienen a la terapia, aún es peor: para ellas, esa mierda siempre es la misma, una y otra vez». ELLIE: Ya. BILL: Y creo que es de eso de lo que me está usted hablando... ELLIE: Ya. BILL: .. .que, cuando la vida sólo parece ser eso, siempre la misma mierda, pues uno se desanima un poco más, ¿no? ELLIE: Claro. BILL: Pero lo más preocupante es que, si esto sigue así, uno puede acabar dándose por vencido, abandonar, llegar a pensar que «así no vale la pena vivir». ELLIE: Claro.

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BILL: Cuando las cosas van bien, está claro que la vida vale la pena, pero, cuando uno se encuentra en medio de una mala racha, pues se olvida de eso. ELLIE: Claro. BILL: Y, bueno, sería una verdadera lástima que tomara usted una decisión como ésta en uno de esos episodios ¿no?, cuando se pone a pensar: «¡Bueno! Ya estamos otra vez». ELLIE: Ya. BILL: Creo que es fundamental tener la sensación de que podemos, de que sabemos salimos de ahí o impedir que nos desborde. ELLIE: De que soy yo quien lo hace y... BILL: Claro. Porque eso fortalece la confianza... ELLIE: Ya. BILL: ...y entonces el miedo se reduce. Es como decir: «¿Así que ya estamos otra vez? Pues tendré que hacer todo eso que he planificado». O sea, que uno ya no piensa: «Soy una víctima de eso y no puedo hacer nada, tengo que superarlo y no sé si podré». ELLIE: Ya. BILL: «Tengo tanto miedo, me desanimo tanto, me siento tan, no sé, me trastoca la vida, no puedo avanzar porque me quedo atascado aquí». ELLIE: Exacto, sí, sí. Pero, bueno, si tengo estos planes de acción, puede que la próxima vez ya no tenga tanto miedo. BILL: Bueno, pero para eso hay que ponerlos en práctica, ¿eh? Es q u e . . . (Ellie se ríe), es que ése es el elemento crucial (Ellie se ríe de nuevo). Podemos tener todos los planes que queramos (Ellie se ríe una vez más), pero, si no los aplicamos... ELLIE: Claro, hay que ponerlos en práctica. BILL: Y le digo más: tampoco es cuestión de atosigarse. Si no los aplicamos a la perfección pues, bueno, sólo que lo hagamos un poco mejor que antes... ELLIE: Ya. BILL: .. .pues ya es un avance. ELLIE: Claro. BILL: Mire, al fin y al cabo, lo que importa es ponerlos en práctica aunque sólo sea para que la mala racha no dure un mes y medio, o dos meses, o tres, y que a lo mejor sólo dure una semana, ¿no? También puede ocurrir que nuestra fisiología o nuestra neurología nos hagan más vulnerables a la depresión y que tengamos que ponerlos en práctica toda la vida, aunque sea de vez en cuando. ELLIE: Ya.

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BILL: Mire, yo mismo creía que me pasaba eso, pero la verdad es que con los años prácticamente no he vuelto a tener más... ELLIE: Ya. BILL: ...depresiones. O sea que, en mi caso, no había nada fisiológico o neurológico. Era algo más bien emocional, psicológico, relacionado con el estilo de vida y todo eso. ELLIE: Ya. BILL: Puede que para otras personas sea más neurológico, fisiológico o lo que sea, pero para mí no lo ha sido. Lo que será para usted si pone en práctica el plan de acción — b u e n o , cuando lo ponga en práctica—, pues se sabrá entonces. Usted misma verá si siguen las probabilidades de caer en estas cosas de vez en cuando o si desaparecen sin más en cuanto las haya resuelto. ELLIE: Pues creo que todo esto me será muy útil, mucho. BILL: Ya. ELLIE: Se lo digo de verdad. Tengo la impresión de que me será muy útil. BILL: Bueno, pues... ¡fantástico! ¿No? (Ellie se ríe). BILL: Bueno, ya sabe que podemos hacerle una copia de esta cinta para que la pueda mirar y recordarlo todo. O sea que, si está en medio de una «depre» y no tiene ganas de ver culebrones, pues entonces podría mirar la cinta (Ellie se ríe). ELLIE: Pues no estaría mal. BILL: ¿Tiene alguna otra pregunta, comentario o alguna cosa antes de que acabemos? ELLIE: Pues, no. Muchas gracias. BILL: Muy bien, pues creo que esto es todo. ELLIE: ¡Es usted fantástico! BILL: ¡Vaya, muchas gracias! Es usted muy amable. C u a n d o llamé a Ellie p a r a h a c e r u n s e g u i m i e n t o , n o p u d e h a b l a r dir e c t a m e n t e c o n ella y le dejé un mensaje. Me devolvió la l l a m a d a y me dejó este mensaje e n e l c o n t e s t a d o r : « M e v a t o d o m u y b i e n . L a v e r d a d e s q u e verle a u s t e d l o h a c a m b i a d o t o d o : m e h a a y u d a d o m u c h í s i m o » . É s t a es la versión a b r e v i a d a del s e g u i m i e n t o . D u r a n t e u n a c o n v e r s a c i ó n q u e m a n t u v i m o s m á s a d e l a n t e , m e dijo q u e h a b í a s e g u i d o e l p l a n d e p r e s e n t a r s e u n o s i n s t a n t e s c a d a día e n l a c o n s u l t a d e M i c k e y h a c i a las n u e v e y m e d i a . D e s p u é s d e n u e s t r o e n c u e n t r o h a b í a p e d i d o visitar a M i c k e y tres veces m á s y ésta le h a b í a h e c h o a n o t a r — y s e g u i r — u n a lista d e «cosas p a r a h a c e r » c a d a día. H a -

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bía encontrado un trabajo temporal y empezaba a salir más con sus amigos. También había vuelto a tomar lecciones de flauta y ahora tocaba en un cuarteto que se reunía periódicamente. Cuando le pedí que comparara nuestra reunión con las que había tenido con otros terapeutas y le pregunté qué aspecto le había sido más útil, me dijo que lo más útil había sido contrastar y describir con detalle las diferencias entre los momentos de depresión y los momentos en que se encontraba bien. También me dijo que ésta era la primera vez que había sentido que ella misma podía hacer algo para librarse de la depresión. Antes, siempre había pensado que eran los terapeutas quienes tenían que sacarla de ahí. También me dijo que creía que habíamos avanzado tanto en una sesión porque sabía que comprendía su problema. «Fue muy bueno saber que usted también había pasado por eso.» Me comentó que hacerle describir lo que hacía cuando estaba deprimida fue duro pero útil. «Antes, nadie me había hecho describir con tanto detalle lo que hacía cuando estaba deprimida. La verdad es que me dio mucha vergüenza.» Sin embargo, mientras lo describía pudo ver que había cosas que ella misma podía hacer para librarse de la depresión. Dijo que «muchos terapeutas tienen problemas conmigo por mi manera de caer en las depresiones: o se desaniman o se atascan». Sin que yo se lo pidiera, durante el seguimiento me dio algunos detalles de su historia personal. Creía que su problema había empezado cuando sus padres se habían divorciado. Su padre era frío y distante; y su madre, además de estar siempre encima de Ellie, también dependía mucho de ella. Cuando Ellie se marchó de casa, el equilibrio de la familia se rompió y su madre se divorció de su padre. Ellie se había ido a Chicago para huir de los problemas familiares y establecerse por su cuenta. Cuando lo hubo conseguido, decidió que había llegado el momento de volver a ver a su familia. Regresó al barrio donde había crecido y se instaló en casa de su padre, quien se había casado con una mujer muy simpática y cariñosa. Acabó sintiéndose muy unida a los dos, pero luego encontró un trabajo y se fue a vivir más o menos a una hora de distancia de donde vivían sus padres. En Chicago había tenido dos relaciones serias que habían terminado mal, sobre todo la última, en la que el hombre, después de varios años, había decidido que no se quería comprometer. En el contacto de seguimiento que tuve con Mickey, ésta me dijo que Ellie había cumplido el acuerdo al pie de la letra. Se había presen-

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tado cada mañana antes de las nueve y media para ver a Mickey un par de minutos, mientras salía un cliente y entraba otro. Después de la sesión conmigo, Ellie sólo le pidió visita tres veces. Las dos estuvieron de acuerdo en dejar la terapia, en parte a causa del dinero y de las trabas que ponía el seguro. De vez en cuando, durante la terapia, Ellie empezaba a reproducir alguna de sus antiguas pautas, sobre todo darle vueltas a lo mal que estaba y al problema de su familia. En estos casos, Mickey le recordaba la sesión que había tenido conmigo y hacía que se concentrara en lo que había funcionado. Ellie le agradecía que se lo recordara y estaba de acuerdo con este cambio de perspectiva. Unas semanas después de finalizado el tratamiento, llamó a Mickey para decirle que salía con un chico y que las cosas le iban bien. Como Mickey solía trabajar de una manera muy distinta a la mía, normalmente a largo plazo y con una orientación más psicodinámica y funcional, le pregunté qué pensaba de mi sesión con Ellie. Me dijo que no creía que esta clase de terapia funcionara para la mayoría de sus pacientes, pero que con Ellie parecía funcionar muy bien. Le pregunté si había habido alguna cuestión que, en su opinión, no hubiera sido abordada durante la consulta y me dijo que no habíamos hablado de una pauta de relación que Ellie arrastraba desde hacía mucho tiempo. Como decía antes, Mickey tenía la impresión de que, cuando Ellie entablaba relaciones con alguien (sobre todo relaciones de carácter romántico/sexual con hombres), se convertía en una persona tan necesitada y dependiente que la otra persona se empezaba a alejar. Esto hacía que Ellie aún se aferrara más y se hiciera más dependiente, acelerando así el final de la relación. Mickey me dijo que esperaba que Ellie siguiera con esta pauta porque ni su terapia ni mi consulta habían resuelto sus «problemas básicos de carácter y de relación». Le dije que yo enfocaría este problema —teniendo en cuenta que Ellie no lo había mencionado durante nuestra sesión— diciéndole que, ahora que había visto que ella misma se podía encargar de sus depresiones, si alguna vez se le presentaba otro problema tenía abiertas las puertas de mí consulta. Visto el éxito de nuestra primera sesión y la buena relación que habíamos mantenido, suponía que nos sería más fácil aclarar su problema con las relaciones, aunque para abordarlo sería preferible esperar a que estuviera manteniendo una relación: así podríamos tener la oportunidad de hacer experimentos para provocar un cambio en estas pautas en lugar

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de limitarnos a hablar de ellas o analizarlas. Esto convenció a Mickey de que mi método no desechaba otros problemas ni los negaba. Más adelante, cuando le comenté a Ellie la preocupación de Mickey porque habíamos desatendido sus problemas básicos de relación, hablamos un poco sobre cuáles podrían ser las señales de advertencia si empezara a establecer una «pauta de dependencia» con Bruce, un chico que había conocido en el trabajo. Después de pensarlo un poco me dijo que sentiría una sensación de impotencia y desamparo muy parecida a una depresión. Al final acordamos que, cuando sintiera esas señales de advertencia, volviera a ver a sus amigos y se apartara un poco de Bruce y que esto significaba que tenía que procurar mantener sus amistades aunque saliera con él. También le dije que, en mi opinión, tenía dos buenos modelos en los que fijarse para equilibrar sus relaciones: su madre le había enseñado cómo acercarse a la gente y su padre le había enseñado a mantener distancias. Quizá pudiera encontrar un equilibrio entre los dos porque llevaba a los dos en su interior. Además, también podía tomar a su madrastra como modelo y consejera porque era una mujer muy equilibrada en este aspecto. Ellie consideró estas propuestas y decidió que le parecían bien.

BIBLIOGRAFÍA

Gale, J. E., Conversation analysis of therapeutic discourse: Pursuit of a therapeutic agenda, Norwood, NJ, Ablex, 1991. Hudson, P. O. y O'Hanlon, W. H., Rewriting love stories: Brief marital therapy, Nueva York, Norton, 1991. O'Hanlon, W. H., Taproots: Underlying principies of Milton Erickson's therapy and hypnosis, Nueva York, Norton, 1987 (trad. cast: Raíces profundas: principios básicos de la terapia y de la hipnosis de Milton Erickson, Barcelona, Paidós, 1995). O'Hanlon, W. H. y M. Martin, Solution-oriented hypnosis: An Erickson approach, Nueva York, Norton, 1992. O'Hanlon, W. H. y M. Weiner-Davis, In search of solutions: A new direction in psychotherapy, Nueva York, Norton, 1989 (trad. cast: En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia, Barcelona, Paidós, 1999). O'Hanlon, B. y J. Wilk, Shifting contexts: The generation of effective psychotherapy, Nueva York, Guilford, 1987.

11. R E N D I M I E N T O Y R E S P O N S A B I L I D A D EN PSICOTERAPIA* Método para el control de la calidad

BILL O'HANLON Además de no ir a ninguna parte, lo hacemos a paso muy lento. William Dunkelberg, National Federation of Independent Businesses (Fortune, 13/1/92, pág. 36, vol. 125, n° 1)

Uno de los problemas más persistentes en el campo de la psicoterapia es la dificultad de definir y medir los resultados. En otros campos se puede determinar el progreso porque se ha llegado a un acuerdo general sobre las variables que se deben medir y los resultados se evalúan en función de esas medidas. Pero, en el campo de la psicoterapia, hasta ahora no se ha llegado a un acuerdo de este tipo para definir los problemas y formular los criterios de evaluación de los resultados. El método Deming para el control de la calidad, que ha sido adoptado con tanto éxito por muchas industrias japonesas, se basa en la capacidad de cuantificar medidas de la calidad y en el objetivo de mejorar esta calidad constantemente. En este artículo se propone un método que permite medir y cuantificar los resultados y la calidad de la psicoterapia. Esta definición de la calidad y de los resultados consta de cuatro factores: 1. La resolución del problema planteado. 2. El grado de satisfacción del cliente. 3. La duración del tratamiento hasta llegar a la resolución o desaparición del problema. 4. La relación entre los honorarios facturados y los percibidos. * Este capítulo es la transcripción de un manuscrito inédito desempolvado de los archivos de O'Hanlon.

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RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA PLANTEADO

Muchas teorías de la psicoterapia no prestan atención al problema que plantea el cliente o lo tratan como una manifestación superficial de problemas subyacentes más profundos. En cambio, el método que aquí se propone acepta el problema tal como lo plantea el cliente y considera que la terapia ha tenido éxito cuando el cliente ya no se queja de él o ha dejado de experimentarlo. La descripción del problema y el objetivo de la terapia se negocian con el cliente para garantizar su viabilidad y su pronta resolución. Para garantizar la viabilidad de la resolución del problema y poder medir los resultados, tanto el problema como el objetivo se deben formular en términos «videográficos», es decir, en función de acciones observables. El terapeuta y cualquier observador presente deben ser capaces de imaginar con todo detalle el problema y el objetivo, como si los pudieran ver y oír en un vídeo. Un aspecto fundamental es determinar quién es el cliente. A veces, la persona que entra en la consulta del terapeuta no es quien tiene el problema ni es el cliente de la terapia. En estos casos, es importante determinar quién es el cliente y cuáles son sus objetivos. También es conveniente averiguar cuáles son los problemas y los objetivos de la persona que se presenta en la consulta y determinar si la terapia es el medio adecuado para responder a ellos.

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En algunos casos existe otro cliente: la persona o institución que nos ha enviado al cliente propiamente dicho. Puede ser un médico, un tribunal, un asistente social, un psicólogo o consejero escolar o algún otro tipo de asesor o supervisor. Es importante que estas personas o instituciones se sientan satisfechas para que nos sigan enviando personas y para ganar o conservar una buena reputación. En la mayoría de los casos en los que interviene una mutua sanitaria o alguna organización similar, suele haber un tercer cliente. Las empresas que contratan los servicios de una mutua suelen tomar la decisión de renovar el contrato basándose en la relación entre costes y beneficios. Por lo tanto, es importante medir periódicamente la satisfacción de la empresa para poder introducir aquellas mejoras que se consideren oportunas antes de que llegue el momento de renovar el contrato. Si la satisfacción expresada por estos clientes es alta, se puede emplear como argumento de venta para obtener nuevos contratos o conseguir su renovación. También se podrían medir otros aspectos del servicio, como el tiempo de respuesta después del primer contacto o la primera llamada telefónica, el tiempo de respuesta para las llamadas posteriores a la visita inicial, el tiempo transcurrido hasta que se obtiene la primera cita, el trato recibido del personal de recepción y administración, etc.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO SATISFACCIÓN DEL CLIENTE

Esta variable se podría medir de varias maneras. ¿Está satisfecho el cliente con el tratamiento en general? Algunos clientes dicen sentirse satisfechos con el tratamiento recibido aunque sus objetivos no se hayan alcanzado. Se podrían evaluar varios aspectos del tratamiento y tratar de mejorar las puntuaciones medias de cada uno. Por ejemplo, podemos pedir a los clientes que expresen su grado de satisfacción con la prontitud con que se les dio una cita cuando solicitaron nuestros servicios. También podríamos preguntarles su nivel de satisfacción con la puntualidad del terapeuta en cada sesión.

Esta medida es relativamente simple y consiste en determinar la duración del tratamiento desde el principio hasta el final. Esta duración se puede expresar en cantidad de sesiones (1 sesión = 50 minutos), en unidades de tiempo (días, semanas, meses o años) o en las dos. Para esta medida es conveniente establecer un límite de tiempo que marque el final del tratamiento —por ejemplo, seis meses sin que se haya establecido ningún contacto directo con el cliente— porque los clientes pueden volver en cualquier momento, por los mismos problemas o por problemas distintos.

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RELACIÓN ENTRE LOS HONORARIOS FACTURADOS Y LOS PERCIBIDOS

Aunque en algunos casos esta medida no es aplicable, como en los contratos que estipulan unos pagos automáticos, el cobro de los servicios prestados suele ser una medida fundamental de la efectividad del terapeuta. También hay muchos programas con alguna forma de pago compartido. Y la circunstancia de que estos pagos suelan estar a cargo del personal de secretaría o administración no implica que el terapeuta no influya en ellos. El hecho de que haya muchos terapeutas que tienen fama de no lograr cobrar sus honorarios y de que haya otros que la tienen de conseguir cobrarlos todos se podría emplear como una medida de calidad para evaluar la competencia del terapeuta. Puesto que los honorarios percibidos influyen directamente en la salud económica de la organización, esta área de competencia es vital y, en caso de que se midiera, se podría mejorar. Cuando estos cuatro factores se toman en conjunto, pueden indicar en cada momento los resultados y niveles de satisfacción que ofrece un proveedor de servicios de psicoterapia. También facilitan la mejora constante de la calidad y la eficacia de esos servicios y ofrecen instrumentos para medir el rendimiento de personas, consultas o departamentos concretos. Además, se pueden emplear para determinar dónde y cuándo es conveniente ofrecer primas o incentivos y para decidir quién necesita formación adicional en métodos clínicos breves y orientados a resultados o quién debe ser conservado o despedido en función de su capacidad o su incapacidad para lograr con eficacia unos resultados de calidad. Al obtener estas medidas del éxito o la calidad de la psicoterapia es relevante tener en cuenta su impacto potencialmente desmoralizador o amenazador para los terapeutas. El doctor Deming hace la importante observación de que las evaluaciones del rendimiento individual son contraproducentes. Para minimizar el peligro de desmoralización, propongo medir el rendimiento de cada terapeuta o consultorio empleando datos agrupados como la duración media de la terapia por consultorio o por terapeuta en el transcurso de un año. También puede ser importante no medir los datos estadísticos de un terapeuta concreto comparándolos con una norma general, sino con anteriores da-

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tos estadísticos correspondientes a ese mismo terapeuta. Por ejemplo, si un terapeuta presenta una media anual de 17 sesiones por cliente, el objetivo podría ser rebajar esta media en dos sesiones (hasta las 15 sesiones) durante el año siguiente. También es importante distinguir entre limitar el número de sesiones de psicoterapia disponibles para los clientes, cosa que suele crear descontento en los clientes y los contratantes de los servicios, y seguir un método de trabajo que garantice una entrega más ágil de una terapia eficaz y de calidad. Según algunas investigaciones, formar a los terapeutas en los métodos y la filosofía de la terapia breve hace que disminuya la duración de la terapia. El doctor Deming también ha destacado la importancia de no culpar ni a los empleados ni a los clientes cuando hay algo que no es eficaz o rentable y recomienda examinar el sistema del proveedor y establecer un plan de formación orientado a conseguir unos niveles constantes de calidad. La psicoterapia debería tener en cuenta varios factores que pueden ser determinantes para convencer a quienes deban abonar los servicios y/o evaluar su eficacia: — Reducción de costes para el tratamiento completo. ¿Podemos demostrar que somos capaces de reducir los costes de nuestros tratamientos sin menoscabar su eficacia? — Reducción de servicios médicos y/o legales. ¿Podemos demostrar que nuestros tratamientos permiten reducir los costes derivados del empleo de servicios médicos adicionales y la conducta delictiva o los niveles de reincidencia en las prisiones? — Reducción de los intentos de suicidio. ¿Podemos demostrar que hemos reducido la tendencia al suicidio en personas con propensión a cometerlo? — Reducción del consumo abusivo del alcohol u otras drogas. ¿Podemos demostrar que somos capaces de reducir el consumo abusivo del alcohol o de otras drogas, contribuyendo así a rebajar la cantidad de accidentes de tráfico, de muertes por sobredosis y de problemas relacionados con las drogas que interfieren en el trabajo o en la productividad? — Reducción de las estancias hospitalarias. ¿Podemos demostrar que aplicamos el tratamiento más eficaz y económico en lugar del más

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lucrativo? Unos estudios recientes sobre el tratamiento del alcoholismo ponen en duda la idea, hoy muy extendida, de que en estos casos es más eficaz la hospitalización del paciente que su tratamiento en régimen ambulatorio. Estas consideraciones subrayan la necesidad de mejorar constantemente nuestra productividad y nuestra valía. Las dificultades para determinar el rendimiento y la responsabilidad en el campo de la psicoterapia se deben a la vaguedad de los conceptos y diagnósticos que ofrecen muchas teorías (aumento de la conciencia, poca autoestima, depresión). Es necesario definir unos diagnósticos operacionales que se puedan observar y comprobar y unos criterios para evaluar los resultados de la terapia. En este capítulo he intentado señalar algunas medidas encaminadas a garantizar el futuro de la psicoterapia basadas en un aumento constante de su eficacia y su aceptación.

12. H I S T O R I A S P E R S O N A L E S * Terapia cooperativa y orientada a soluciones para las secuelas de abusos sexuales

BILL O'HANLON

Cada vez hay más personas que buscan ayuda por haber sufrido abusos sexuales durante la infancia. En parte, este fenómeno se debe a la publicidad que se ha generado en torno a esta cuestión y, en parte, al aumento del interés terapéutico sobre el tema. Sin embargo, la mayoría de los métodos que se encuentran en la literatura o que se enseñan en cursos y talleres presentan un sesgo objetivista y patológico. En este artículo describiré un método alternativo que abre la posibilidad de un tratamiento más breve y que no supone necesariamente provocar una catarsis ni recordar los detalles de los abusos sufridos como medio para resolver sus secuelas. Llamo a este método «terapia cooperativa orientada a soluciones» (O'Hanlon y WeinerDavis, 1989). El método que presento aquí parte del supuesto de que el terapeuta no puede evitar influir en los recuerdos y las nociones que el cliente tiene durante la terapia y que esta influencia se debe dirigir a hacer que el cliente adquiera la confianza necesaria para seguir adelante con la mayor prontitud. También parte del supuesto de que cada persona es diferente, que cada individuo es una excepción y que la actuación * Este manuscrito apareció originalmente en el libro Therapy as Social Comtruction: Inquines in Social Construction, compilado por Sheila McNamee y Ken Gergen y publicado por Sage en 1992. Junto con el artículo «Frozen in Time: Possibility Therapy With Adults Who Were Sexually Abused as Children», sirvió de base para el libro (escrito con Bob Bertolino) Even From a Broken Web: Brief Respectful Solution-Oriented Therapy for Sexual Abuse and Trauma (Wiley).

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del terapeuta no se puede guiar por unos principios de aplicación general. Las secuelas de un abuso sexual pueden suponer un tratamiento a corto o a largo plazo y la rememoración de sentimientos o recuerdos reprimidos y olvidados, pero también puede que no: en muchos casos es más conveniente ayudar a la persona a seguir adelante y a centrarse en el presente y en el futuro. Los principios que aplico con más frecuencia en el proceso de cooperación con mis clientes son los siguientes: centrarse en las soluciones y las capacidades en lugar de en los problemas y la patología, aceptar y reconocer la experiencia y los puntos de vista del cliente sin cerrar las posibilidades de cambio, centrar la terapia en los objetivos del cliente y negociar con el cliente una definición del problema que facilite su resolución. La interacción de estos principios con los valores, las experiencias, las respuestas y las ideas del cliente convierte la conversación terapéutica en un proceso de cooperación orientado a construir una realidad y unas soluciones compartidas. Un componente básico de este método es que la evaluación forma parte de la intervención: el cliente y el terapeuta definen conjuntamente el problema sobre el que se va a centrar la terapia (O'Hanlon y Wilk, 1987). Creo que esto ocurre tanto si el terapeuta es consciente de ello como si no y que el terapeuta tiene la responsabilidad de actuar con mucha prudencia en esta definición conjunta: de ello puede depender que el tratamiento sea prolongado o breve y que el cliente acabe conociendo a fondo su problema y adquiriendo una sensación de control personal o que acabe sintiéndose desanimado y sumido en la impotencia. Los métodos que se emplean actualmente para el tratamiento de las secuelas de los abusos sexuales dicen descubrir o revelar la verdadera infancia de los clientes y dan a entender que la única manera de ayudarles a resolver estos problemas es hacerles recordar, sentir y expresar las sensaciones y los incidentes asociados a los abusos que se encuentran reprimidos. En este artículo presentaré una transcripción de una breve intervención terapéutica con una mujer que sufría las secuelas de un abuso sexual. También expondré, en forma de tablas y comentarios, algunos de los principios en los que se basa esta intervención.

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CENTRARSE EN LA SOLUCIÓN

Si se pueden negociar distintas definiciones de un problema a partir del material en bruto que el cliente trae a la terapia, entonces corresponde al terapeuta elegir las maneras de hablar y de pensar más adecuadas para definir el problema de una manera que facilite su resolución. Aparte de esto, también puede llegar a una definición del problema que permita resolverlo con rapidez y contando únicamente con los recursos que el cliente tenga a su disposición. Las conversaciones que la mayoría de los terapeutas mantienen con sus clientes conducen a la idea de que padecen algún trastorno patológico, psicológico, emocional, neurológico o bioquímico. Esto puede tener un efecto desalentador y hacer que el cliente se vea a sí mismo como alguien enfermo o incapacitado y que no sea consciente de los recursos y las capacidades que posee. Lo que propongo es que el terapeuta oriente deliberadamente sus conversaciones con el cliente hacia la búsqueda de soluciones porque la terapia se puede centrar en muchos aspectos de la conducta y de la experiencia. Aquello en lo que centremos nuestra atención y nuestras preguntas influirá inevitablemente en el curso del tratamiento y en los datos que puedan surgir durante el mismo. Puesto que, al fin y al cabo, toda terapia con éxito se reduce a encontrar soluciones haciendo que el cliente haga algo diferente o vea las cosas de una manera distinta, propongo que empecemos a orientarnos hacia estos objetivos de una manera más deliberada desde el inicio de la terapia. Esta propuesta se basa en el supuesto de que el cliente ya posee los recursos y las capacidades que precisa para realizar los cambios que desea: en consecuencia, la tarea del terapeuta consiste en crear un contexto adecuado para que el cliente pueda acceder a estos recursos y capacidades e incluso la propia entrevista está diseñada para ponerlos de relieve y sacarlos a la luz (De Shazer, 1985). Con todo, quiero dejar claro que el hecho de destacar los aspectos orientados a soluciones de este tipo de intervención no supone en modo alguno minimizar o negar el dolor y el sufrimiento de las personas o la imagen que puedan tener de sus dificultades.

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RECONOCIMIENTO Y POSIBILIDADES

Aunque es importante que el terapeuta reconozca el sufrimiento del cliente y la imagen que pueda tener de su problema, aún es más importante procurar que este reconocimiento no oscurezca o minimice las posibilidades de cambio porque, en ocasiones, la imagen que tiene el mismo cliente del problema puede dificultar o imposibilitar su resolución. Una manera de mantener este equilibrio es reconocer los sentimientos, las experiencias y las visiones del cliente sin expresar nuestro acuerdo o desacuerdo con ellas y luego abrir un abanico de posibilidades con nuevas visiones, nuevos sentimientos y nuevas experiencias. Un buen método para hacerlo consiste en emplear el pretérito para reflejar o devolver los sentimientos o las visiones del cliente que consideremos perjudiciales y emplear el presente o el futuro para mencionar nuevos sentimientos, objetivos y puntos de vista. Por ejemplo, podríamos decir: «¿Así que ha sentido usted miedo justo antes de mantener relaciones sexuales? ¿Y qué diferencias cree usted que habrá en sus palabras o en sus acciones cuando se sienta más relajado antes de practicar el sexo?».

LA TERAPIA COMO COMISIÓN

En una conferencia internacional sobre terapia familiar celebrada en Irlanda en 1989, unos colegas suecos que exponían su trabajo —Mia Andersson, Klas Grevelius y Ernst Salamon, del Instituto AGS— hablaban de la importancia que tiene para la terapia determinar en cada caso cuál es la comisión y quién la ha encargado. Esta noción de la terapia como comisión me encantó porque se presta a un buen juego de palabras: lo que yo intento descubrir y crear con mis clientes es precisamente eso, una «co-misión». Pero el establecimiento de una misión conjunta suele suponer una correspondencia mínima entre las agendas de las partes implicadas (que en el caso del terapeuta suele reflejar las teorías que sigue, sus valores como persona y sus intereses legales, éticos y económicos como profesional). Dicho de otro modo, es conveniente que los objetivos

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que establezcamos de mutuo acuerdo con el cliente encajen de alguna manera con nuestras respectivas agendas. De lo contrario, lo más probable es que acabemos estableciendo una relación «resistente», de escasa solidez: yo me resistiré a escucharle y a trabajar en pro de sus objetivos y él no querrá adaptarse a las necesidades de mi agenda. Además, en cualquier caso dado puede haber más de una «co-misión» y su encargo puede proceder de más de una persona, institución u organización. En resumen, la tarea del terapeuta consiste en desarrollar un «plan de misión» que satisfaga a todas las partes implicadas para garantizar su seguimiento.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE SATISFACCIÓN

Steve de Shazer, del Brief Family Therapy Center de Milwaukee, plantea esta cuestión de una manera muy gráfica: «¿Cómo sabremos que hemos llegado a la última sesión?». Dicho de otro modo, para que una terapia pueda concluir con éxito, es conveniente tener algún criterio que nos permita determinar su finalización. Como he dicho antes, creo que los problemas los definen conjuntamente los terapeutas y los clientes: en consecuencia, el hecho de tener un problema no supone que se deba iniciar una terapia. Hay muchas personas con dificultades que no lo hacen. La terapia empieza cuando una persona se queja de algo y alguien decide que esta queja se presta a la terapia (esta definición incluye aquellos casos en que la persona que se presenta en la consulta no es la que tiene el problema, como los padres que traen a sus hijos aunque éstos no perciban ninguna dificultad o los casos de tratamiento «involuntario» ordenados por un tribunal). Dicho de otro modo, podremos considerar que una terapia ha tenido éxito cuando quienquiera que se quejara de algo deja de hacerlo. Esto puede ocurrir por dos razones: o bien la persona deja de percibir como un problema aquello de lo que se quejaba o bien, lo que ha motivado la queja deja de suceder con la frecuencia o la intensidad suficiente para que la persona lo considere un problema. Por lo tanto, tener un objetivo puede ser muy útil para orientar el trabajo del terapeuta porque uno de los problemas de la terapia como

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disciplina es la incapacidad de definir con precisión qué constituye un tratamiento con éxito. En la terapia cooperativa orientada a soluciones, estos objetivos deben surgir, sobre todo, de la imagen que tenga el cliente de lo que constituye el éxito, debidamente matizada por la negociación con el terapeuta para garantizar su viabilidad. La medida del éxito también la debe dar el cliente: si nos dice de una manera convincente que aquello de lo que se quejaba ya no ocurre, podremos considerar que la terapia ha surtido efecto. En la tabla que se presenta a continuación se resumen muchas de las diferencias existentes entre este método y los métodos tradicionales en el caso específico del tratamiento de las secuelas de abusos sexuales. Diferencias entre los métodos tradicionales y la terapia orientada a soluciones en el tratamiento de las secuelas de abusos sexuales* Métodos tradicionales • El terapeuta es el experto: tiene unos conocimientos especiales sobre los abusos sexuales a los que el cliente ha sido sometido (modelo colonizador/misionero). • Consideran que el cliente ha quedado incapacitado a causa de los abusos sufridos (modelo deficitario). • Los objetivos del tratamiento son evocar los abusos y expresar los sentimientos reprimidos (catarsis). • Se basan en la interpretación. • Se orientan hacia el pasado. • Se centran en los problemas/la patología. • El tratamiento debe ser a largo plazo. • La conversación estimula la comprensión y la compenetración. Terapia orientada a soluciones • Tanto el cliente como el terapeuta son expertos en ciertas áreas (modelo de cooperación). • Considera que los abusos influyen en la vida del cliente, pero no la determinan, y que el cliente posee recursos y capacidades (modelo de recursos). • Los objetivos se individualizan para cada cliente y no suponen necesariamente catarsis o recuerdos. • Se basa en el reconocimiento, la valoración y la apertura de posibilidades. • Se orienta hacia el presente/futuro. • Se centra en las soluciones. • La duración del tratamiento es variable/individualizada. • La conversación estimula la responsabilidad y la acción y evita la culpa y la invalidación. * Partes de esta tabla han sido adaptadas de Durrant y Kowalski (1990).

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INTRODUCCIÓN A LA SESIÓN DE EJEMPLO

Esta sesión tuvo lugar durante el tercer día de un taller que estaba impartiendo sobre «hipnosis orientada a soluciones». El tema de ese día era el empleo de la hipnosis y la terapia orientada a soluciones en el tratamiento de las secuelas de abusos sexuales. Este caso demuestra la posibilidad de tratar estas secuelas de una manera breve y sin necesidad de catarsis o de un trabajo prolongado. La mujer en cuestión, S, una terapeuta que asistía al taller, había recordado hacía unos años que había sufrido un abuso sexual durante su infancia y había relacionado este abuso con su actitud de distanciamiento (disociación) durante sus relaciones sexuales y con el carácter compulsivo e insatisfactorio de su actividad sexual (que en algunos casos había comportado cierto peligro: en una ocasión había sido golpeada y en otra había mantenido relaciones sexuales con un desconocido en un lugar público). Aunque ya había abandonado estas prácticas peligrosas, seguía experimentando una sensación de distanciamiento y de temor antes del acto sexual y durante su realización. Los dos éramos conscientes de que sólo disponíamos de esta sesión para ayudarla a lograr sus objetivos. Como se verá a continuación, negociamos dos objetivos principales para nuestro trabajo. El primero era ayudarla a estar más presente y a sentir menos temor antes de las relaciones sexuales y durante ellas. El segundo era ampliar los recuerdos que tenía de su hermana menor, que había muerto de cáncer hacía poco. S creía que al olvidar el abuso también había olvidado muchas otras cosas de su infancia, incluyendo los buenos momentos que había compartido con su hermana. Ahora que había fallecido, esos recuerdos perdidos tenían más valor y quería que la ayudara a recuperarlos. Empecé como suelo empezar normalmente, obteniendo una declaración inicial de lo que desea la persona. WILLIAM O'HANLON [WOH]: Pues bien, vamos a ver qué puedo hacer para ayudarla. Creo que lo mejor será empezar por el problema para que así me pueda orientar. Explíqueme cuáles han sido las preocupaciones o inquietudes que ha tenido últimamente y dígame también cómo sabrá que ha logrado sus objetivos.

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(Intento centrar la conversación en sus problemas recientes. El mensaje implícito es que el pasado no es tan importante. También deseo una descripción inicial del problema que sirva de punto de partida para el proceso de definir un problema resoluble y unos objetivos asequibles.) S: Pues lo que más me preocupa es una falta intermitente de deseo sexual y, bueno, sigo manteniendo relaciones sexuales, pero no... WOH: Pero no está totalmente presente. No participa plenamente. S: Es que me entra como un miedo justo entonces, antes de empezar, y, bueno, a veces lo puedo superar, pero a veces me quedo como petrificada, estoy ahí pero no estoy. Y, además, tengo unos dolores menstruales muy fuertes y... no sé... WOH: ¿Y cómo sabrá que ha conseguido solucionarlo? (S empieza a hablar de otras cosas y yo intento impedir que se desvíe del problema principal preguntándole por sus objetivos.) S: ¿Que cómo sabré si lo he solucionado? Pues, a ver... WOH: O sea, que lo ha superado, que se ha librado de ello, que lo ha dejado atrás. (Como S dudaba, he reformulado mi petición para que hablara de sus objetivos.) S: Ya, dejarlo atrás y... WOH: Bueno, y no tener unos dolores menstruales tan fuertes. ¿Cree que estos dolores tienen alguna relación o no lo sabe? (Como no estoy seguro de que los dolores menstruales estén relacionados con su falta intermitente de deseo sexual y con su actitud de distanciamiento ante las relaciones sexuales, pongo en duda, con discreción, la importancia de estos dolores para el problema que vamos a tratar.) S: Bueno, sé que... Mire, será mejor que le explique un poco lo que ha pasado: hasta hace cinco años no podía recordar prácticamente nada de mi infancia, hasta los once años de edad o así. Mis recuerdos empezaban entonces, a los once años, cuando mi primer beso con un chico. Después, mediante la hipnosis, en los últimos cinco años me han empezado a venir poco a poco recuerdos e imágenes... y el recuerdo de un abuso sexual cuando tenía seis años, por un primo que tenía 16. Es curioso porque precisamente estaba leyendo un artículo de la revista People sobre una mujer que se disociaba y fue algo, no sé, como usted decía, que leemos un libro o algo y entonces vienen de golpe todos los recuerdos y, bueno, lo que he hecho toda la vida es eso, disociarme en las relaciones sexuales o pensar que tengo muchas caras distintas, ¿no?, puedo ser la perfecta profesional, la hija perfecta, pero entonces voy y me tiro a un desconocido en un ascensor o algo así. Bueno, ya sabe, cosas así.

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WOH: Ya. O sea que se dio cuenta de todo eso cuando lo leyó... Debió de ser... ¡Bueno...! (S me explica su historia sin que se lo haya pedido. Vero, ya que lo ha hecho, será mejor que la incluya y la reconozca.) S: Ya lo creo. Era como lo que le pasaba a ella y me quedé... Pero, mire, se me acaba de ocurrir que a lo mejor es que sentí algo de placer y que quizá, no sé, lo que hizo que me olvidara de todo es que a lo mejor lo había provocado yo... WOH: Y no podía aceptarlo. S: Y que yo recuerde siempre me ha pasado esto, que parecía muy sensual y... Siempre he pensado que me parecía al hombre elefante porque por un lado parezco así por fuera, ¿no?, pero por dentro siempre he sentido que era distinta y, bueno, en realidad no he hecho más que... WOH: Ha tenido que fingir. S: Claro, fingir a la perfección, hacer ver que era la gran seductora y tal, ¿no?, pero en realidad era... WOH: La de dentro. S: O no estaba ahí o era una niña pequeña y asustada que fingía, no sé. Bueno, supongo que sería distinto si volvieran algunos recuerdos. Ahora recuerdo el abuso, pero nunca me he encarado con mi primo. Bueno, el caso es que hace unos dos años perdí a mi hermana menor, de cáncer, y me gustaría recuperar algunos recuerdos, para tener más... WOH: ¿Recordar cómo era crecer junto a ella? S: Pues sí. WOH: Sobre todo los recuerdos más agradables. S: Claro, hacer que también vuelvan los buenos recuerdos, ¿no? WOH: Muy bien. Vamos a resumir un poco: el trabajo que ha hecho durante estos cinco años o cuando sea con la hipnosis. Ha recordado varias cosas, ¿no? ¿Cree que ha recordado muchas sobre el abuso? ¿Casi todo o sólo una parte o... ? S: Mire, recuerdo que tenía un novio en el instituto y una vez estaba yo echada en el sofá y al abrir los ojos vi que estaba ahí, de pie, encima de mí, con el pene tieso justo sobre mí y entonces me puse a gritar con toda el alma y el pobre no entendía nada. Fue una reacción más o menos como esa de la mujer que le gritaba a usted. (S se refiere a una anécdota que había contado en el taller sobre una compañera de trabajo que un día se puso a gritarme, pero que, en el fondo, estaba gritando a otra persona con la que estaba enfadada y que en aquel momento no estaba presente.) ¡Pero, tía, de qué vas! Y tal, ¿no?

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WOH: Claro. S: Y después, un día, de repente me viene a la cabeza una imagen de alguien que se daba la vuelta y yo estaba más o menos a la altura de la cintura y pensé que eso debía de ser lo que había pasado, que se acercó a mí con cuidado y me dijo «ésta es mi cosita de hacer pipí y ésta es la tuya» o algo así para que pareciera como un juego, ¿no?, y «te voy a enseñar a hacer una cosa». Y, bueno, pienso que mi madre me dominaba mucho y que hacer algo sin que ella lo supiera, no sé, como si fuera una persona adulta y me sintiera mayor y, bueno, la verdad es que no me acuerdo de tanto. Estoy segura de que hubo penetración porque, bueno, nunca he tenido... cuando vas y... WOH: El himen. S: Eso, el himen y tal. Y siempre me decía que lo debía de haber perdido haciendo gimnasia o algo. (WOH: Ya, esto es lo que suele...) Y, bueno, es que no lo sé porque entonces, ¿por qué no me pasó nada en el aspecto físico, no sé, que me hiciera llorar o algo así? Y, además, también me vino a la cabeza la imagen de haber visto a mi padre —bueno, es que ocurrió en un granero, puede que nos hubiéramos ido a jugar al granero, porque estábamos en una granja, y tengo esta imagen de mi padre pasando por delante de la puerta, y había unas ventanas... como si la puerta del granero tuviera unas ventanas— y, bueno, estábamos ahí, manteniendo relaciones sexuales, y entonces vi a mi padre. Después odié a mi primo durante muchos años. Durante mucho tiempo pensé que a lo mejor había sido él el que, no sé, que pensaba que había sufrido el abuso, pero después pensaba que me lo estaba inventando todo, y después todas... WOH: Ya. S: .. .esas ramificaciones, esos problemas... WOH: Así que aún no tiene claro qué ocurrió exactamente, pero sí tiene una idea general de lo que pasó. S: Exacto, eso es. WOH: Bien. S: Y la verdad es que no sé cómo resolverlo del todo. Me gustaría resolverlo en mi interior, tanto si me encaro alguna vez con él para hablar de eso como si no. WOH: Eso es algo totalmente diferente y puede que lo haga o puede que no. Pero, mire, he pensado algo que le puede ser útil. A veces hago que la gente escriba una carta, pero no para que se la envíen a esa persona —a su primo o a quien sea—, no para que se la envíen, sino que la escriban como si fueran a enviarla pero sin enviarla. Y que lo escriban todo. To-

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do lo que le diría usted con lo que sabe ahora o cualquier cosa que... no sé, gritarle o disculparse, cualquier cosa que sienta que deba decir. Lo que sea. Y eso, escribirlo todo y, luego, si algún día decide escribir una carta de verdad, pues puede guardar esa carta o la puede romper, pero guardando los trozos que pondría en una carta de verdad. S: Yo había pensado en decir, no sé, de una manera correcta, ¿no?: «Mira, ¿sabes?, resulta que he recordado todo eso y, bueno, ¿me podrías confirmar...?». WOH: Eso, «¿me podrías contar qué ocurrió?». S: No sé, preguntas en plan sí o no. WOH: En plan sí o no. Aquel día hice esto... (risas). S: Sin decirlo a la familia ni herir a nadie ni nada. WOH: Muy bien. Sólo recordar aquello y «¿pasó esto?» y «¿lo recuerdo bien?, ¿me he olvidado de algo?». S: Exacto.

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Aquí empiezo a hacer la hipnosis. La hipnosis orientada a soluciones se basa en la colaboración. Como se verá, es una manera de abordar la hipnosis más permisiva y capacitadora que autoritaria. El objetivo de este tipo de hipnosis también es diferente. En la hipnosis tradicional, el hipnoterapeuta intenta sacar a la luz recuerdos y sentimientos reprimidos, conseguir que la persona haga una catarsis o recuerde el abuso sexual. En ocasiones, el hipnoterapeuta intenta neutralizar las consignas y las creencias negativas establecidas durante el abuso sustituyéndolas por otras creencias, afirmaciones y autoimágenes más positivas. La hipnosis orientada a soluciones intenta que la persona sea consciente de sus recursos y capacidades y la ayuda a «renarrar» o reformular su situación. El objetivo es que experimente su situación de una manera distinta, no que sólo hable de ella de otra manera. Durante la hipnosis se ofrecen a la persona múltiples opciones para realizar cambios y se le proponen nuevas distinciones y conexiones para que elija las que más le convengan. El objetivo no es hacer que la persona haga una catarsis y exprese sus sentimientos y puntos de vista, sino cambiar esos sentimientos y puntos de vista.

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Veamos qué ocurrió en el trance. WOH: Muy bien, así que ya ha estado en trance muchas otras veces. S: Sí. WOH: Vale. Pues déjese llevar un poco para ir entrando en el trance. Ahora voy a decirle, de una manera que sea conveniente y segura para usted, lo más segura posible en esta situación concreta, que vaya a dondequiera que deba ir para acercarse a esos objetivos, a la resolución del problema, a recordar lo mucho o poco que necesite recordar. O puede que ya haya recordado todo lo que quiere o necesita y que encuentre una manera de crear un espacio, un lugar que le permita validar quién es usted, cómo es usted, un espacio que incluya toda su historia, sus experiencias, lo que ha hecho usted, lo que le han hecho a usted... Para poder dejar lo pasado en el pasado y para que, cuando esté en el ahora, pueda incorporar al bagaje de sus experiencias, de todo lo que ha aprendido, todo aquello que necesite saber del pasado... (Hasta ahora he reconocido las dificultades y he abierto nuevas posibilidades. También le sugiero de una manera implícita [«su historia»] y explícita que deje lo pasado en el pasado, que es donde debe estar.) Así podrá darse permiso para estar totalmente presente en el ahora... Eso es (S empezaba a cabecear)... para aceptar lo que ha sentido, sin sensaciones de culpa o aprobación, para encontrar una manera que tenga valor para usted de conciliar y conectar el pasado con el presente y con el futuro, dejando de lado lo que no sea útil o provechoso... Ser consciente de todo esto para integrarlo en el presente y en el futuro. Ya hemos hablado de ello en el taller: usted tiene capacidades, aptitudes y recursos, mecanismos para superar los problemas, maneras de abordar las cosas o de no abordarlas y puede emplear todos esos recursos de la manera que crea más conveniente. Ahora, puede que su mano empiece a alzarse. (Aquí estoy empleando su problema, la disociación, como solución. Para alzar la mano automáticamente, es necesario disociarse de ella. Mientras se va alzando, vinculo el movimiento con los cambios que está realizando. Es decir, ahora la disociación conduce a la integración y la curación.) Puede que ya haya hecho algo así en otros trances. Deje que se alce y, mientras va llegando a la altura de la cara, lleve usted a cabo la tarea que necesite hacer. Puede que sea resolver algo o recordar algo o dejar en el pasado cosas que interfieran con los buenos recuerdos, los recuerdos que más le gustaría conservar en el presente y en el futuro. Parece que la mano se va alzando y va llegando lentamente a la altura de la cara: cuando entre en contacto con la cara —ya lo está haciendo—, puede ser la señal para que incluya en esta tarea todo lo que necesite in-

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cluir, cualquier emoción o experiencia que haya tenido, que tenga, que necesite tener, cualquier cosa que necesite saber, cualquier experiencia que necesite experimentar, sin prisas, al ritmo que necesite para hacerlo y en el momento que crea oportuno. Puede que se le ocurra algo que le indique que estos cambios se han producido. Y en el momento oportuno de este proceso, a medida que la mano se sigue alzando hasta llegar a la cara, puede que encuentre los recursos que necesita para resolver el problema de una manera conveniente para usted. Y, cuando haya entrado en contacto con la cara, cuando usted lo considere oportuno, cuando esté preparada —puede que enseguida, puede que dentro de uno o dos minutos—, abra los ojos y míreme unos instantes mientras le pregunto si hay algo que yo deba o necesite saber. Muy bien, ¿hay algo que yo deba saber o que deba decirle que haga en su interior o de lo que deba hablarle mientras está en trance? ¿Qué está ocurriendo en este preciso instante? S: Veo unas cajitas. WOH: ¿Unas cajitas? S: Con el pasado y el presente, con un signo menos y una flecha que se lleva las malas experiencias... es como si pasaran a través del presente... y hay como unos signos de sumar pequeños, es como si pasaran de una cajita a otra, se superponen entre sí ... y me doy cuenta de que soy quien soy por su causa. (Después de que saliera del trance le pedí que me explicara con más detalle esta experiencia y me dijo lo siguiente: «Sí, era como si la experiencia del abuso y otras malas experiencias sexuales que había tenido con los años estuvieran todas encerradas en una cajita. Entonces vi mi vida actual, las cosas buenas que tiene, los recursos y mecanismos que puedo emplear y eran como un signo «más», como signos de sumar pequeñitos, y vi que el futuro iba a ser bueno. Vero sabía que no podían estar dispersos, por eso hice como silos trasladara, para que se pusieran juntos, uno encima de otro».) WOH: Muy bien, y eso ha hecho —de una manera rara—, ha contribuido a que usted sea como es. Y esto, en muchos aspectos, en sí no es ni bueno ni malo. Muy bien. Pues ahora cierre los ojos y encuentre una manera de poner esas cosas en su sitio para que sean la plataforma sobre la que se va a incorporar para contemplar el futuro, para desplazarse hacia el futuro de una manera segura, sintiendo que se apoya en una base sólida. También le recomiendo que, mientras está en trance, encuentre una manera de llegar a un acuerdo con usted misma para estar totalmente presente en los momentos agradables, cuando se sienta confiada, en situaciones en las que se sienta segura... para estar presente durante los momentos agradables de las relaciones sexuales, los que crea usted

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oportunos, para participar plenamente en su experiencia, sabiendo que lo que ocurrió en el pasado está en el pasado, que tuvo muchas repercusiones y significados para el pasado, mientras usted crecía. Con la comprensión y los recursos que tiene ahora, con los que vaya obteniendo a medida que pasen los días, meses, semanas y años, podrá llegar a una nueva comprensión de su historia y hasta puede que llegue a apreciarla. Mire, hubo una época en que siempre estaba deprimido, era muy tímido y vulnerable, siempre estaba con el ánimo por los suelos y creo que aquella sensibilidad a ese tipo de dolor ha hecho que también sea muy sensible, como terapeuta, al dolor y el malestar de los demás, pero sobre todo a las posibilidades de cambio. Cuando me encontraba así, creía que era un caso perdido, pero ahora me doy cuenta de que no era así y que en lo más profundo de mi interior sabía que lo superaría... que tenía fuerza y resistencia, incluso en medio de situaciones que me parecían de extrema fragilidad, cuando me parecía que no lo iba a superar, que era incapaz de hacer nada y el miedo me ahogaba, pero al final acabé apreciando la sensibilidad que eso me había dado y pude empezar a aprovechar mis recursos y mis capacidades. Y ésa es una de las maneras que me han permitido reconciliarme con aquellas experiencias y aquellas heridas. (Aquí ofrezco un nuevo marco de referencia para su experiencia dolorosa: ese dolor puede conducir a la sensibilidad hacia el dolor ajeno, cualidad muy importante para una terapeuta como ella.) Mientras sigue en el trance creo que también sería conveniente que evocara algún recuerdo agradable de su infancia, de cuando crecía, quizá algo que tenga que ver con su hermana —eso estaría bien— una imagen, un recuerdo, una experiencia completa, una simple sensación. Me acuerdo de mi hermana y yo cuando éramos pequeños: nos subíamos a una litera muy sólida y hacíamos ver que era nuestro fuerte. La verdad es que no recuerdo cómo era la litera o dónde estaba; sólo me acuerdo de la sensación. Creo que es el cuerpo el que recuerda esas buenas sensaciones: es como si su hermana le hubiera dejado una especie de conexión o de legado en su experiencia, en sus sentimientos, en los recuerdos que tiene de ella. Hace una o dos noches estaba mirando la televisión y había una persona que decía: «Es asombroso: cuando miro a mi nieto, veo que hace algunas cosas igual que mi padre, aunque nunca lo llegó a conocer... Es curioso cómo se transmiten esas cosas». Y su hermana, aunque ya no esté aquí, pues es probable que influyera en personas en las cuales usted también influye, personas a las que conoce y con quienes se siente conectada mediante el espíritu y el recuerdo de su hermana,

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mediante esos sentimientos. Y esos sentimientos también los puede trasladar al presente y al futuro, para tener un poco más de capacidad de elección al respecto. Ahora, dentro de un momento, le voy a sugerir que la mano empiece a bajar o que la deje usted caer a voluntad, lo que le sea más cómodo. Y, cuando vaya llegando a la altura del muslo..., eso es..., puede empezar a prepararse para salir del trance sabiendo que el final de una experiencia de trance siempre es el principio de algo nuevo, una apertura a cosas nuevas. Cuando se sienta preparada, de una manera que le sea cómoda, salga totalmente del trance, dejando en él todo aquello que le pertenece. Muy bien. Muchas gracias. S: Me ha ido muy bien. He visto a mi hermana con mucha claridad. WOH: Fantástico. Bien, muy bien. S: Me ha venido un recuerdo muy bonito. (S había tenido unos recuerdos muy vividos de su hermana mientras estaba en trance.) WOH: Pues me alegro. Bien, muy bien. (Más adelante, S me dijo que la razón por la que había querido realizar la sesión justo en aquel momento era que se iba a casar al cabo de una semana. Como adulta había tenido una serie de relaciones con los hombres muy malas y desagradables y al final había establecido una buena relación con un hombre que parecía muy amable y atento. Le había hablado del abuso que había sufrido y comprendía su temor y su incomodad ante el sexo. Con todo, S deseaba que su matrimonio empezara sin la carga de ese abuso y de sus secuelas.) S me escribió una carta un mes después. Querido Bill: Le escribo esta breve carta para contarle los avances que he realizado desde nuestra sesión. Lo primero que observé cuando mi marido y yo mantuvimos relaciones sexuales la noche de bodas (una semana después del seminario, la primera oportunidad que teníamos de mantener relaciones sexuales en toda la semana, con toda la familia de visita para asistir a la boda) fue que no me sentía disociada. Podía sentir el placer físico sin tener que retraerme. También he observado una desaparición total de los temores previos al acto sexual. Todos mis objetivos se han cumplido automáticamente. Aunque no recordaba al pie de la letra gran parte de lo que me dijo mientras estaba en trance, sí que recordaba haberle oído decir: «Solía estar muy deprimido y era muy tímido». Recuerdo que varios días después pensaba: «¿Que solía ser tímido? ¡Pues vaya! La verdad es que nadie lo diría».

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Aún no he escrito la carta a la persona que abusó de mí, pero lo haré. Todavía estoy flotando de felicidad a causa de mi matrimonio. Con todo el cariño, S En los seguimientos posteriores —a los nueve y a los 21 meses— se ha visto que los resultados se mantienen. S dice haberse dado cuenta de que resolver lo que le había pasado es un proceso continuo, pero que recuerda nuestra sesión como el punto de inflexión de ese proceso. S y yo habíamos cooperado para crear conjuntamente una nueva visión y una nueva experiencia que le pudiera ser útil. En muchos aspectos, su vida estaba determinada por su historia, por lo que le había hecho mucho tiempo atrás una persona que había abusado de ella. S estaba viviendo la historia de esa persona. Nuestra cooperación le abrió la posibilidad de empezar a vivir su propia historia, de recuperar las riendas de su vida y crear su propio futuro. A continuación, y a modo de resumen, presentaré algunos principios para el empleo de la terapia cooperativa y orientada a soluciones en el tratamiento de las secuelas de abusos sexuales. Terapia cooperativa y orientada a soluciones para el tratamiento de las secuelas de abusos sexuales • Averiguar lo que el cliente quiere obtener del tratamiento y preguntarle cómo sabrá que ha tenido éxito. • Determinar con la máxima certeza posible que los abusos sexuales no se están produciendo en la actualidad. Si se están produciendo, haremos lo que sea necesario para que cesen. • No presuponer que el cliente necesita remontarse al pasado y penetrar en recuerdos traumáticos. Recuérdese que cada individuo es una excepción. • Usar las capacidades naturales que ha desarrollado el cliente como resultado de hacer frente a los abusos (por ejemplo, la facilidad para disociarse). Transformar estos inconvenientes en ventajas. • Buscar recursos y capacidades. Subrayar lo que haya hecho el cliente para superar los momentos de abuso y lo que haya hecho después para sobrellevar las secuelas y seguir adelante. Buscar relaciones y modelos positivos y sanos que tuviera en el pasado o que tenga en el presente. Buscar capacidades en otras áreas. • Validar y apoyar todos los aspectos de la experiencia de la persona. • Mantenerse centrado en los objetivos del tratamiento sin detenerse en los detalles morbosos. • No transmitir a la persona la impresión de que está «echada a perder» o de que su futuro está determinado por haber sufrido abusos en el pasado.

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BIBLIOGRAFÍA

De Shazer, S., Keys to solution in brief therapy, Nueva York, Norton 1985 (trad. cast: Claves para la solución en terapia breve, Barcelona, Paidós 1995).

Durrant, M. y K. Kowalski, «Overcoming the effects of sexual abuse: Developing a self-perception of competence», en M. Durrant y K. Kowalski (comps.), Ideas for therapy with sexual abuse, Adelaide, Australia, Dulwich Centre Pubhcations, 1990. O'Hanlon, W. H. y M. Weiner-Davis, In search of solutions: A new directton in psychotherapy, Nueva York, Norton, 1989 (trad. cast: En busca de soluaones: un nuevo enfoque en psicoterapia, Barcelona, Paidós 1999) O Hanlon, B. yj. Wilk, Shifting contexts: The generation of effective psychotherapy, Nueva York, Guilford, 1987.

13. F R A G M E N T O S D E U N A A U T O B I O G R A F Í A TERAPÉUTICA*

BILL O'HANLON

Cuando empecé a redactar este artículo, consideré varias maneras de abordarlo. Aunque cada manera parecía tener sus propias ventajas, todas me parecieron incompletas porque sólo ofrecían una imagen parcial. Cuando escribimos algo, lo que incluimos y lo que omitimos influye muchísimo en la historia/el resultado/el relato/la narración. Cualquier versión de nuestro pasado está necesariamente distorsionada en algún sentido. Como dijo/propuso algún entendido, «nunca es tarde para tener una infancia feliz». Creo que lo mejor que podemos hacer es crear una historia/relato/narración/alegoría sobre el pasado basándonos en nuestros recuerdos imperfectos. Mientras escribía me venían a la mente varios recuerdos y pensé que al final acabarían formando un todo unificado. Pero la realidad es que me he quedado con un montón de fragmentos, de breves estampas, y al final he decidido dejarlo así para que, a partir de ello, el lector se forme su propia historia/conclusión. Lo que sigue es una historia/explicación más bien fragmentada del camino que he seguido hasta convertirme en terapeuta y formador.

VIVIR EN EL MUNDO

En 1970 decidí suicidarme. Era un joven muy sensible y vulnerable, con muchos problemas para enfrentarse al mundo. Estaba en mi primer * Este artículo apareció originalmente en el libro compilado por Don Efron Journeys: Expansions of Strategic and Systemic Therapies (Brunner/Mazel, 1986).

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año de universidad y había caído en una de esas crisis existenciales y de valores por las que suelen pasar los jóvenes a esa edad. Después de que un amigo me convenciese de que no me suicidara, se me quedó una pregunta que, desde entonces, ha guiado mi vida personal y profesional: «¿Qué hace que la vida funcione?». Puesto que había decidido vivir, estaba resuelto a tener una vida que funcionara y quería ser feliz. La psicoterapia parecía un buen lugar donde empezar mi búsqueda porque estaba muy interesado por el cambio, el crecimiento personal y otras cuestiones afines. ¿Cómo se mete la gente en dificultades y cómo se sale de ellas? ¿Cómo consigue una persona que su vida funcione y cómo logra la felicidad? ¿Qué puede hacer una persona para mejorar su calidad de vida y sus circunstancias? Había muchas escuelas de psicoterapia que participaban activamente en esta búsqueda y que decían tener, por lo menos en parte, las respuestas. Al principio leía mucho y con gran voracidad. Sobre todo, leía libros de autoayuda y textos de psicoterapia. Y, aunque encontré bastante información útil, hubo dos cosas que influyeron en mí de una manera especial. La primera fue la idea de Albert Ellis de que podemos influir en nuestra felicidad con nuestras creencias y poniéndolas en duda. Ahí había algo que podía hacer por mi cuenta: poner en duda la solidez de mi sensación de sufrimiento y de impotencia. La otra influencia procedía de la Gestalt y de Ram Dass. La idea de que todo lo que hacía falta para ser feliz era abandonar la lucha por ser feliz y limitarse a ser tuvo en mí un impacto muy fuerte que aún perdura. Recuerdo cómo me impresionó la noción, por otra parte bastante evidente, de que la mejor manera de «autorrealizarme» era seguir siendo como era. Muchas veces había anhelado el oasis de la autorrealización y siempre parecía ser una especie de espejismo porque nunca podía llegar a él aunque pudiera verlo en la distancia. Cuando dejé de intentar alcanzarlo, vi que estaba justo bajo mis pies. Sin embargo, aunque hubiera dejado atrás mi sensación de suplicio y me sintiera bien siendo como era, mi vida seguía sin funcionar. Era una persona desorganizada, con perpetuos apuros económicos, siempre me retrasaba en todo, era cohibido hasta la exasperación y no parecía tener la disciplina necesaria para alcanzar mis objetivos. Tenía «potencial», pero no estaba claro si era un soñador condenado para siempre a no realizarlo plenamente o si podría «llegar a ser alguien» algún día.

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Pensaba que la prueba definitiva de que había dominado mi vida sería que este dominio se reflejara en el «mundo real»: que en lugar de anhelar lo que no tenía y no había logrado, lograra esas cosas y las tuviera en mi vida. Y eran varias las cosas que quería. Quería amar y experimentar el amor y saber que era amado. Quería ayudar a otras personas, al mundo. Quería fama y fortuna, pero no necesariamente por sí mismas, sino porque me darían la influencia y la credibilidad necesarias para tener un impacto en la gente y en el mundo y porque me ofrecerían un buen campo de pruebas para la investigación y la experimentación que deseaba realizar. Si yo, liado como estaba, podía tener éxito, ¡cualquiera lo podría tener!

LA CLARIDAD EMPIEZA POR UNO MISMO

Debo hacer una confesión. Nunca he recibido terapia. Peor aún, me siento muy orgulloso de ello. Sé que puede parecer una herejía, pero soy de la opinión (junto con Haley y otros) de que la terapia es el problema a resolver y que es mejor evitarla en la medida de lo posible. Tengo muy claro que la terapia no es obligatoria para nadie (ni siquiera para el terapeuta). Creo que, en ciertos aspectos, la terapia es como tener que reparar un automóvil: hay ocasiones en que es necesario, pero uno siempre espera que no sea así. Y, cuando es necesario, uno quiere que sea lo más rápido y barato posible. Con todo, es evidente que los seres humanos no somos automóviles y creo que todos tenemos unos mecanismos de autorreparación que hacen menos necesarios los cuidados y el mantenimiento. Durante una época fui una especie de buscador de la verdad. Estudié religiones, terapias, grupos de autoayuda, filosofías, etc. en busca de la respuesta. Hace unos años pasé por la infame formación est (Erhard Seminars Training). Mucho se ha dicho a favor y en contra de la est. La verdad es que yo me lo pasé bastante bien y evité convertirme en un «est-úpido». Con todo, haber recibido esta formación tuvo para mí una consecuencia fenomenal: dejé de buscar la respuesta. Esto no significa que dejara de tener curiosidad intelectual o que no probara nuevas filosofías o cosas así. Simplemente dejé de buscar algo que me llenara, que me hiciera sentir completo y en paz. ¡No busco una terapia que me repare porque no estoy averiado!

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Prefiero arreglar mis dificultades dentro de mis contextos naturales, como mi familia y mis amigos. No me fío de la terapia a causa de los problemas iatrogénicos que puede generar. Una persona que busque terapia para resolver un problema muy sencillo puede acabar con un montón de problemas psicológicos más o menos esotéricos que nunca había sospechado que tenía.

LOS ROBOTS Y YO

Durante muchos años llevé el pelo muy largo (hasta media espalda) y recuerdo muy bien el día en que decidí cortármelo. Estaba viajando por carretera de Phoenix a Nueva Orleans con dos buenos amigos para asistir a una conferencia sobre psicoterapia. Mis dos amigos fueron conduciendo y hablando toda la noche mientras yo iba acurrucado en el asiento trasero intentando dormir un poco. Cuando salía el sol, empecé a despertarme y oí a uno de mis amigos decir al otro: «¿Sabes?, las personas son como robots. Ven a Bill con ese pelo tan largo y esa ropa de "hippy" y empiezan a sacar conclusiones sobre él que no son verdad: que si se droga, que si será un irresponsable, que si no tiene ni cinco... Y, cuando me ven a mí (mi amigo iba de punta en blanco, con una imagen muy cuidada, aunque era mucho más hippy que yo), también extraen toda una serie de conclusiones que no son ciertas. La mayoría de las personas me otorgan credibilidad enseguida, mientras que Bill siempre parte en desventaja». Recuerdo que, mientras estaba echado ahí atrás, sin haberme despertado del todo, pensé: «Tiene toda la razón, las personas son como robots, ¡ ¿y yo siempre pulso el botón incorrecto?!». Cuando llegamos a Nueva Orleans, me afeité la barba y, cuando volví a casa, me corté el pelo. Enseguida me di cuenta de dos cosas: 1) los empleados del supermercado dejaron de seguirme por los pasillos cuando iba a comprar (¡y yo que siempre había pensado que era pura paranoia!) y 2) en mis terapias empecé a hablar y a actuar de una manera mucho más natural y relajada: no hacía falta que me hiciera el «serio» para establecer un buen rapport en la terapia porque los clientes me veían de una manera distinta.

EL MAR DE LA PSICOLOGÍA

Una de las cosas que he ido viendo con más claridad durante los últimos años es que, cuando se trata de ser feliz y de que la vida funcione, las explicaciones y los análisis de los motivos y los significados no sirven para nada. Y esto parece aplicarse especialmente al campo de la psicoterapia. Si recorremos el camino de la psicología hasta el final, no encontraremos ningún resultado. Es bien sabido que la psicoterapia no influye para nada en los problemas generales de la gente. Cuanto más me adentraba en la psicoterapia, más escéptico era con las explicaciones. Aunque cada teórico y cada escuela tienen sus explicaciones favoritas para justificar por qué cambian las personas o por qué siguen igual, en última instancia, lo que de verdad tiene impacto en una terapia, es lo que hace y dice el terapeuta. Me gusta el trabajo inicial de Bandler y Grinder (previo a la programación neurolingüística o PNL, 1975a, 1975b) porque estaba cargado de acción, flexibilidad y observación y carecía de explicaciones e hipótesis. A los colegas de Milán les gusta decir que no nos debemos «casar» con ninguna hipótesis y yo les contesto que ni siquiera deberíamos quedar con una para salir. Creo que las hipótesis, en el mejor de los casos, no son más que distracciones y que en el peor se convierten en profecías (propias o ajenas) que se acaban autocumpliendo. Jim Wilk , uno de mis coautores, y yo solíamos hacer una broma en nuestros talleres. Decíamos haber hecho una regresión hacia los métodos analíticos o psicodinámicos porque recomendábamos el empleo del diván: sin embargo, el diván no era para el cliente, sino para que lo empleara el terapeuta siempre que tuviera una hipótesis: ¡ se debía quedar echado en él hasta que desapareciera! El cambio radical que he experimentado después de trabajar con un enfoque estratégico, sistémico, ericksoniano y contextual durante algún tiempo es que no me interesa cómo surgen los problemas (aquí no hay nada original, dado que la mayoría de los terapeutas modernos evita la etiología) ni cómo se mantienen en el presente (esta postura ya es un poco más radical porque la mayoría de las terapias de hoy se ocupan de descubrir y alterar qué es lo que mantiene los problemas en el momento presente). Ni siquiera me interesan las funciones que pueda desempeñar el problema para la persona o el sistema (y puede que

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ésta sea la postura más radical de todas porque la mayoría de los terapeutas están convencidos de que el síntoma tiene una función y de que esta función se debe tener en cuenta para que el síntoma desaparezca y no se produzcan más problemas). Sólo me interesa saber qué creará las condiciones necesarias para el cambio, qué resolverá el síntoma, qué solucionará el problema. La psicoterapia se ha quedado encallada en un mar de explicaciones casi siempre derivadas de la psicología y de la medicina, las principales disciplinas de las que ha surgido. Sea cual fuere la dirección que tomemos en este mar, nuestros movimientos siempre estarán limitados por el agua. Mi propuesta es que ha llegado el momento de dar un paso evolutivo y abandonar el mar de la psicología, pasando del ámbito de la explicación al de la acción. Cuando salgamos de este mar y pisemos la tierra firme de la acción, aparecerán nuevas posibilidades, tan inimaginables para la psicoterapia de hoy como lo fueran en su día las águilas y los elefantes para los seres del mar.

EL ÁMBITO DE LA ACCIÓN

Creo que la terapia ha cumplido bastante bien el objetivo de ayudar a las personas a aceptarse «tal como son», con los sentimientos, pensamientos y experiencias que puedan tener o haber tenido. Sin embargo, aunque los clientes suelen sentirse mejor después de esta aceptación, la mayoría de las veces ello no basta para resolver los problemas que han motivado la terapia. Donde la terapia ha fallado ha sido en hacer que las personas se pongan en acción para resolver sus problemas, en hacer que cambien haciendo algo. Con esto no quiero decir que la experiencia interior (pensamientos, sentimientos, etc.) no exista o no tenga un impacto en la vida de la gente. Es evidente que sí. Pero lo que al final acaba influyendo en la vida de una persona es lo que hace, las acciones que realiza. El análisis y las explicaciones rara vez estimulan la acción en la vida de la gente y lo más frecuente es que usurpen su lugar. Naturalmente, esta noción de la terapia está muy influenciada por mi propia experiencia personal. En un momento dado decidí que quería enseñar por todo el mundo y publicar varios libros. Tenía mis du-

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das sobre mi capacidad para hacerlo y lo mismo les pasaba a otras personas. Fijémonos en todo lo que tenía en contra: había obtenido una licenciatura en un campo que, básicamente, sólo tiene en consideración a médicos y otros profesionales con título de doctorado; además, era de Nebraska, que no es precisamente el centro de la innovación terapéutica («¿te dedicas a hacer terapia con las vacas o qué?»); y, por si era poco, nadie había oído hablar jamás de mí. En un momento dado de mi propia evolución, decidí dejar de soñar y de preguntarme si podría alcanzar mis objetivos y empecé a actuar como silos fuera a alcanzar, dejando que la vida me enseñara cuáles eran mis limitaciones. Una vez, mientras estaba de viaje por Inglaterra impartiendo talleres, me alojé en casa de Jim Wilk, con quien estaba escribiendo un libro. Le dije a Jim que me gustaría acabar el primer borrador mientras estuviera allí porque escribimos mucho mejor cuando estamos cara a cara. Jim me dijo enseguida que era imposible porque teníamos muy poco tiempo. Esto me sentó muy mal y nos pusimos a discutir hasta que le dije: «Mira, Jim, lo que quiero es que te pongas manos a la obra y que entonces me digas si se puede hacer o no. ¡No decidas de antemano qué es posible y qué no!». Estuvo de acuerdo y nos pusimos manos a la obra. Cuento esto porque creo que los clientes y los terapeutas también suelen decidir de antemano qué es posible y qué no, dando por cerrada una cuestión que yo prefiero dejar abierta. Me gusta trabajar partiendo del supuesto de que lo que voy a tratar de hacer es posible y luego dejo que la vida —en función del éxito o el fracaso de las acciones en provocar el cambio— me confirme que lo es o, en caso de no serlo, que me indique qué hacer a continuación.

CONSPIRACIONES DE UNA SOLA SESIÓN

Recuerdo haber oído hablar de los inicios de la terapia familiar: al parecer, varios individuos y grupos habían empezado por su cuenta a tratar familias enteras en sus consultas sin saber que otros profesionales hacían lo mismo. En aquella época era una idea tan radical que los terapeutas no hablaban de ello con sus colegas, temiendo ser objeto de burla o censura. En los congresos, durante las conversaciones de pasillo o tomando las últimas copas de la noche, los interesados empezaron

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a mencionar de pasada que habían estado tratando a familias enteras. Al descubrir que otros colegas también estaban haciendo terapia familiar, se animaron y empezaron a escribir y a enseñar sobre el tema. De aquí surgió un movimiento que fue ganando aceptación y que acabó extendiéndose por todo el mundo. Yo también siento algo parecido cuando hablo o escribo de mis «curas de una sola sesión». Al principio creía que se producían por casualidad y no les prestaba atención. Pero, al ver que este fenómeno iba en aumento, empecé a pensar que se podía tratar de algo importante y, aunque me preocupaba la posibilidad de perder mi credibilidad o de que se me viera como un fanfarrón o un iluso, decidí comentárselo a algunos colegas. Cuando se lo mencioné a Jim Wilk la primera vez que visité Inglaterra en 1982, me confesó que le había pasado lo mismo en varias ocasiones. Luego he visto que, con más o menos frecuencia, también les ocurre a otros colegas, aunque nadie ha podido ofrecer una fórmula o un método para hacer que ocurra más a menudo o de manera más predecible. Jim y yo decidimos intentarlo, lo cual dio pie a nuestra colaboración en un nuevo libro (O'Hanlon y Wilk, 1987). Supusimos que la clave debía de estar en el proceso de evaluación porque en estos casos rara vez teníamos la oportunidad de hacer una «intervención» formal: el cliente decía que el problema había desaparecido antes de que tuviéramos la oportunidad de poner en práctica alguno de nuestros «trucos». Mi procedimiento de evaluación ha ido cambiando con los años y ahora parece basarse en unos supuestos totalmente distintos de los anteriores (cuando aún no había obtenido resultados «monosesión»). Al final decidimos formular esos supuestos básicos comparándolos con los que suelen predominar en la práctica de la psicoterapia.

ERICKSON Y YO

Conocí a Milton Erickson en 1973. Por aquel entonces, yo trabajaba en la galería de arte de la Arizona State University y Erickson vino con su esposa y su hija a comprar una talla de madera de los indios Seri. Después de haber llevado la pieza a su automóvil, alguien de la galería me habló de Erickson y me enseñó un artículo sobre él que había

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aparecido en el Time de aquella semana. Después de leer el artículo, salí inmediatamente a comprar Uncommon Therapy (Haley, 1973). Me sentía muy intrigado y leía todo lo que podía encontrar sobre su trabajo. Dada mi timidez y falta de decisión, no llegué a entrar en contacto con Erickson para estudiar con él hasta 1977. Le escribí una carta a principios de ese año diciéndole que había ideado muchos planes para acudir a visitarle (escribir un artículo o una biografía para hablar de él y de su trabajo, cuidar de su jardín a cambio de su enseñanza, etc.), pero que, al fin y al cabo, lo que quería era aprender con él aunque no andaba sobrado de dinero. Me marché durante el fin de semana y, cuando volví, mi compañero de cuarto me dijo: «A primera hora de la mañana ha llamado un tío muy raro preguntando por la Jardinería O'Hanlon. No ha querido dejarme el nombre ni el número de teléfono y ha dicho que ya volverá a llamar». A la mañana siguiente, a la misma hora, volvieron a llamar preguntando por la Jardinería O'Hanlon. Me puse al teléfono y dije que era Bill O'Hanlon. Mi interlocutor me preguntó: «¿No cree que debería conocer mejor el terreno antes de decidir si acepta el trabajo?». Le dije que sí y le pregunté si era el doctor Erickson. Me contestó que sí y quedamos en que le visitaría. Cuando llegué me enseñó el jardín y me dijo que ya podía empezar a trabajar. Creía que me lo decía de una manera simbólica, ¡pero no! Me tuve que poner a arreglar el jardín. El hecho es que trabajar con él fue muy desconcertante y, al cabo de varios meses, me fui de allí más confundido que cuando había llegado. Después de aquella experiencia me juré que acabaría entendiendo a Erickson como fuese. Sabía que tenía que hacerlo por mi cuenta porque nunca explicaba lo que hacía cuando estudiaba con él, pero yo estaba totalmente convencido de que lo que hacía tenía mucha fuerza. En 1980 abrí una consulta privada. Tal como sabrán todos los lectores que hayan hecho lo mismo, cuando se empieza en esta profesión, lo que falta es tiempo. Releí todo lo que Erickson había escrito y lo que otros habían escrito sobre él y también escuché varias cintas. Después de un tiempo pude ver con claridad el método de Erickson: lo que descubrí es la base de lo que enseño en mis talleres y ha tenido un impacto muy profundo en mis resultados terapéuticos.

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TROTAMUNDOS DE LA TERAPIA: CÓMO ME HICE INSTRUCTOR

La persona que dirigía el taller era un profesional muy conocido de terapia Gestalt que intentaba enseñar las técnicas (entonces nuevas) desarrolladas por Bandler y Grinder (que después fueron conocidas con el nombre PNL). Mientras estaba ahí sentado, me fui sintiendo más y más frustrado. Aunque como terapeuta era un principiante, podía ver claramente que el instructor no sabía de qué hablaba. Yo ya había leído varios libros sobre el tema y había asistido a un taller impartido por Bandler y Grinder a principios de año. Aquel hombre daba pena y me hacía sentir vergüenza ajena. Entonces, algo en mi interior se rompió. Durante los últimos años había sido un «adicto a los talleres» y ya estaba harto de quedarme decepcionado cursillo tras cursillo. Mientras volvía a casa de aquel taller conduciendo con un colega, amargado por malgastar así mi tiempo y mi dinero, dije en un arrebato: «¡Yo mismo podría haber impartido ese taller mucho mejor y por menos dinero!». Más adelante me dije a mí mismo: «¡Vale, sabiondo, si te crees tan bueno, sal por ahí e imparte un taller!». Hoy por hoy, imparto talleres por todo el país y, de vez en cuando, por todo el mundo.

Bendita ignorancia: cómo empezar Pues dicho y hecho: iba a impartir un taller. El único problema era que no tenía ni idea de cómo hacerlo. Un amigo me sugirió que hablara con un conocido suyo que acababa de poner en marcha una empresa de artes gráficas porque una de las primeras cosas que necesitaría era un folleto. Con toda amabilidad me asesoraron en el diseño de mi primer folleto, indicándome que antes de poderlo hacer necesitaba encontrar un lugar en el que impartir el taller (normalmente un salón parroquial, una aula de la universidad, una sala de conferencias o un salón de hotel). Llamé a varios hoteles esperando que me pidieran cantidades desorbitantes, pero para mi sorpresa descubrí que una sala más bien pequeña (con un aforo de 30 a 50 personas) solía costar entre 40 y 70 dólares. Elegí una fecha y reservé una sala. Luego vino la prepara-

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ción del folleto. Empleé otros folletos que había recibido por correo como guía para redactar el mío. El personal de la empresa diseñó e imprimió el producto acabado (por unos 15 dólares). Hice una lista de direcciones a partir de las páginas amarillas y de un directorio de servicios sociales. Escribí las direcciones y pegué los sellos a mano y envié por correo varios centenares de folletos (con un coste aproximado de 40 dólares) y también entregué muchos en mano a amigos y colegas. Y, quién lo iba a decir, al final se presentaron unas veinte personas en mi primer taller y, a 20 dólares por cabeza, incluso pude sacar unos modestos beneficios. Sin embargo, más importante que eso fue descubrir que me encantaba enseñar y que era capaz de montar un taller. Estaba entusiasmado. Durante el año siguiente impartí varios talleres más y con cada uno obtuve unos beneficios modestos y fui adquiriendo más experiencia para impartir y coordinar los talleres. Desde entonces me ha pasado de todo. Me he encontrado impartiendo talleres a dos personas, pero también he impartido otros a centenares de asistentes. También he podido conocer a muchas personas extraordinarias y con algunas de ellas he establecido una sólida amistad. Hace varios años, mientras estaba en Alemania enseñando en una conferencia dedicada a la terapia familiar, compartí una cena con Boscolo y Cecchin, del grupo de Milán. Cuando me fueron presentados y les dije que había estado impartiendo talleres por todos los Estados Unidos y últimamente también por Europa, me dijeron: «¡Bienvenido al club de los trotamundos de la terapia!». En la actualidad doy un taller más o menos cada fin de semana y durante el resto de la semana veo a unos diez clientes. Si a esto le añadimos las tareas de escribir y revisar textos y las actividades propias de mi vida familiar y social, el resultado final es que suelo estar bastante ocupado.

LAS PAREDES ME TEMEN

Algunas personas me preguntan cómo puedo aguantar un ritmo tan intenso y agotador, enseñando y viajando constantemente. Si sólo lo hiciera por dinero, no creo que pudiera. Cuando me entero de algunas de las cosas que se hacen en nombre de la curación, siento tal indigna-

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ción que me subo por las paredes. Personas drogadas, personas a las que se dice que nunca podrán cambiar o que tardarán un año como mínimo para resolver sus problemas, personas de las que se abusa sexualmente en nombre de la terapia, etc. Me he hecho el firme propósito de alterar el curso de la terapia moderna y la energía resultante es lo que me mantiene en marcha. Mi búsqueda es análoga a la de muchos antiguos «hippies radicales» que ahora se han convertido en profesionales pero que no han perdido su fervor revolucionario ni su deseo de hacer alguna aportación. Buckminister Fuller (uno de mis ídolos) empleaba una metáfora para explicar la influencia que puede llegar a ejercer una sola persona. En el timón de los barcos modernos se encuentra otro timón más pequeño que se llama «trimtab». Cuando hacemos girar el trimtab, lo cual supone un esfuerzo relativamente pequeño, éste hace que gire el timón, para cuyo gobierno haría falta mucha más fuerza. De esta manera, se puede hacer virar la embarcación ejerciendo una fuerza relativamente pequeña que al final se acaba transformando en una fuerza mucho más grande. Fuller decía: «¡A mí, llamadme trimtab!». Y a mí también. Quiero hacer virar el campo de la terapia y se me han ocurrido algunas maneras de poder llegar a ser su trimtab. Una de ellas es escribir, que es lo que hago en este artículo. Cuando estaba en la universidad, tenía unos amigos que habían formado un grupo musical. En la letra de una de sus canciones había una frase que siempre he tenido presente: «Todos somos como flautas por las que sopla el aliento de Dios». Aunque no soy una persona religiosa, sí que soy muy espiritual y me siento como si el Universo (o Dios o lo que sea) me empleara como un instrumento. Mi tarea es hacer que mi persona y mi vida sean tan claras y limpias como sea posible para que las notas que produzca suenen puras. Mi tarea es hacer que mi vida sea provechosa para poder aportar algo a los demás. Un amigo psiquiatra tenía una teoría del mundo a la que llamaba «paranoia benigna». Decía que el mundo fue creado para que funcionara como un reloj, que nuestra tarea es descubrir lo que el mundo quiere que hagamos y que, cuando lo conseguimos, nos ofrece una recompensa (mediante «estampitas» de papel que podemos cambiar por cosas que queremos, mediante una mejora de nuestra vida o posición,

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etcétera). Yo tengo una visión parecida según la cual este planeta y nuestra especie son, en muchos aspectos, como un hormiguero. Cada hormiga tiene su propia experiencia de la vida y sus propios impulsos individuales, pero de alguna manera todas las hormigas trabajan en armonía y cumplen sus tareas en el plano social siguiendo cada una su propio camino individual. Creo que cada uno de nosotros tenemos una misión que cumplir para hacer que nuestro planeta funcione y que nuestra especie tenga éxito. Para descubrir esa misión sólo hace falta tener sensibilidad para determinar qué funciona y qué no para uno mismo (nadie más puede decidir por nosotros, la intuición es nuestro timón), vivir con integridad y estar dispuesto a probar muchas cosas para averiguar lo que necesita el universo en cada momento. En la película de Mel Brooks Sillas de montar calientes hay una frase que suelo emplear como criterio para decidir si un camino es bueno para mí o no. Los malos de la película le piden al predicador que rece una oración antes de entrar en batalla y el predicador dice: «Oh, Señor, ¿en verdad es importante lo que hacemos o sólo la estamos fastidiando?». Creo que los métodos contextuales/ estratégicos/ sistémicos/ ericksonianos pueden influir para bien en los individuos, los grupos y las sociedades. Lo que hacemos es importante. No la estamos fastidiando.

BIBLIOGRAFÍA

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14. D E S P A C I O , Q U E T E N G O P R I S A * Cuando un terapeuta breve debe trabajar a largo plazo

BILL O'HANLON

Me he pasado muchos años predicando el evangelio de la terapia breve, recorriendo el país varias veces al mes para enseñar cómo alcanzar los objetivos de la terapia en el plazo más breve posible. Curiosamente, las compañías de seguros y otras entidades similares no tardaron nada en ver la luz. Cada vez he ido recibiendo más llamadas de hospitales y centros de salud mental pidiendo que formara a su personal en las técnicas de la terapia breve. Sea porque éstos intentan dar servicio a una cantidad de personas cada vez mayor o porque las compañías de seguros tratan de aumentar sus beneficios limitando la duración del tratamiento, el hecho es que los terapeutas sienten la necesidad de reducir el período de los tratamientos. El lector pensará que me siento muy satisfecho porque parece que mi mensaje está calando, pero en la reciente popularidad de la terapia breve hay algo que me causa preocupación. Después de todo, lo importante no es el tiempo que va a durar una terapia, sino su eficacia y utilidad para la persona que la busca. Creo que la terapia eficaz suele ser breve, pero sé que no siempre es así. Aunque como media suelo ver a mis clientes durante unas cinco sesiones, de vez en cuando surge un caso que requiere un trabajo a largo plazo y puedo ver a una persona durante años. A veces, alguno de estos clientes acude a una sesión blandiendo algún folleto que ha encon* Este artículo apareció originalmente en el número de Family Therapy Networker de marzo/abril de 1990.

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trado en la sala de espera y en el que se habla de los talleres que imparto sobre terapia breve. «¿Qué es eso de la terapia breve? —me dicen exigiendo una explicación— ¡Yo ya llevo dos años viniendo por aquí!» Una vez, uno de estos clientes me amenazó en plan de broma diciendo que denunciaría mi caso ante el defensor del pueblo. Es importante distinguir entre el hecho de que el terapeuta suponga que la terapia debe ser a largo plazo para que sea eficaz y el hecho de que el cliente indique al terapeuta que la terapia debe ser a largo plazo. Muchos terapeutas inducen la expectativa de una terapia a largo plazo. A veces basta con decir algo como «este problema es muy grave y para resolverlo harán falta dos años como mínimo», pero otras veces esta inducción es mucho más sutil. El verano pasado entablé conversación con una mujer que iba sentada a mi lado en un avión. Cuando supo que era un psicoterapeuta, me dijo que había empezado una terapia aquel mismo año para ver si se libraba de unas obsesiones que la habían estado acosando toda la vida. Aunque el terapeuta le había causado una buena impresión inicial, se quedó bastante perpleja cuando al final de la sesión, que tuvo lugar en febrero, le dijo que hacía vacaciones en agosto. «¿Y a santo de qué me lo dirá? —pensó para sí— Por entonces ya hará tiempo que habré terminado.» En julio, cuando la conocí, aún seguía la terapia y había decidido hacer las vacaciones al mismo tiempo que el terapeuta. Según me dijo, se había dado cuenta de que su idea inicial era demasiado simplista y que sus problemas eran mucho más graves de lo que creía. Puesto que su terapeuta le gustaba y se alegraba de haberlo encontrado, no la quise desengañar, pero pensé que seguramente había sido seducida para que se embarcara en una terapia a largo plazo sin saber que podría obtener unos buenos resultados mucho antes siguiendo una terapia breve. Con todo, hacia el final de nuestra conversación me preguntó si podía recomendarle algún hipnotizador de la zona de Boston. Me explicó que, aunque quería seguir visitando a su terapeuta, tenía la impresión de que la hipnosis podría ayudarla a librarse de aquellas obsesiones. Siempre que imparto algún taller sobre terapia breve, tarde o temprano suele haber alguien que me pregunta: «¿Y qué pasa con los fronterizos? ¿Eso de la terapia breve funciona con ellos?». Esta pregunta señala directamente las diferencias existentes entre la mayoría

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de los terapeutas breves y sus colegas partidarios de la terapia a largo plazo. En general, los terapeutas breves consideramos que los problemas son negociables. Nos centramos en los aspectos modificables de la vida de las personas y en la obtención de resultados claros y asequibles. La esquizofrenia latente y los trastornos de personalidad fronteriza no se encuentran en el menú de la terapia breve. Debo añadir que tampoco suelen estar en los menús de los clientes. Los clientes no suelen venir a buscar tratamiento para trastornos de personalidad a menos que hayan aprendido el concepto de algún psicoterapeuta o de los medios de comunicación. Los terapeutas breves no se suelen ocupar de los diagnósticos de la personalidad porque la personalidad no suele cambiar o, si cambia, no lo hace con rapidez. Yo ayudo a las personas a actuar, pensar y sentir de una manera distinta. Nunca he cambiado la personalidad de nadie y no creo que nunca lo llegue a hacer. Una mujer que asistió a uno de mis talleres me dijo que hacía poco había empezado a trabajar en una clínica donde la mayoría del personal hablaba de trastornos de la personalidad. Su respuesta fue retarles a que le enseñaran una sola personalidad sin tacha. Una vez tuve una cliente que vino a la terapia porque se sentía incompetente en su trabajo, solía gritar cuando hablaba con otras personas, siempre estaba enfadada con sus padres y el resto de la familia y, en general, tenía la impresión de que se estaba volviendo loca. Cuando empecé mi método normal, adoptando un enfoque conductista para ver cómo hacía todo eso y para determinar qué podría hacer de una manera distinta, se puso muy nerviosa. Me dijo que le era imposible realizar las tareas que estábamos discutiendo. El simple hecho de hablar o pensar sobre ellas la hacía hacerse un ovillo. Luego me dijo que se sentía muy mal porque me había demostrado que no era una buena cliente. Tardé varias sesiones en aprender cómo decirle las cosas para que no se las tomara a mal. Le pedí que tuviera paciencia conmigo pues era lento aprendiendo, pero le aseguré que aprendería y que encontraría una manera de ayudarla. Al final, me di cuenta de que, cuando le hablaba de problemas míos que aún no había resuelto y que eran similares a los suyos, se sentía capaz de hacer las cosas que habíamos considerado útiles. En cuanto empezó a hacer algunas cosas nuevas, fue capaz de realizar cambios en su vida con rapidez.

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Los terapeutas a largo plazo suelen decir que los terapeutas breves no se enteran porque no tienen en cuenta los problemas y la dinámica que se encuentran subyacentes, a mayor profundidad. Pero los terapeutas breves responden diciendo que la terapia se debe centrar en objetivos que sean asequibles en un período breve de tiempo. La evaluación ofrece una oportunidad para guiar la definición del problema en una dirección que facilite su resolución. Creo que esta discrepancia contribuye en gran medida a explicar que, para la mayoría de los terapeutas, la terapia breve y la terapia a largo plazo sean como dos líneas paralelas que nunca se van a encontrar. Cuando empiezo una terapia con un cliente nuevo, parto del supuesto de que la terapia será breve y dejo que el cliente me indique cuánto tiempo va a durar. He tenido éxito en terapias de una sola sesión y con otras he necesitado cinco años y centenares de sesiones. Según mi experiencia, la naturaleza del problema planteado no determina si la terapia será breve o no, por cuanto cada individuo es una excepción. Para mí, el factor determinante es la respuesta del cliente a la terapia. Una vez, una mujer vino a la primera sesión con la vaga sensación de que su padre había abusado sexualmente de ella cuando era una niña. Me pidió que la hipnotizara para confirmar o no esta impresión. Enseguida entró en trance y recordó haber sorprendido a su padre manteniendo relaciones sexuales con la criada. Aunque se sentía disgustada por el recuerdo, comprendió que explicaba muchas cosas de su infancia. También recordó que su padre había intentado practicar sexo oral con ella, pero que ella se había negado. Buscó otras revelaciones, pero no surgió ninguna. De una manera intuitiva, comprendió que había encontrado el material que la había estado preocupando. Agradeció mi ayuda y eso fue todo. Tiempo después, y a través de un conocido común, supe que esta cliente estaba asombrada por haber podido resolver el problema con tanta rapidez. Sin embargo, otro caso con un problema planteado similar al anterior condujo a un trabajo a largo plazo. Una mujer vino a mi consulta enviada por una amiga que me había visto hacer una demostración. La cliente dijo que tenía un largo historial de problemas psiquiátricos (había sido hospitalizada en varias ocasiones y llevaba muchos años con una medicación antipsicótica). Había estado viendo a un psiquiatra de

la localidad y, bajo hipnosis, había experimentado algo muy fuerte y de lo que sólo tenía un recuerdo muy vago. Todo lo que podía recordar era que había gritado con fuerza y que se había sentido como si estuviera naciendo. Tras este incidente, el psiquiatra empezó a mostrar una actitud bastante evasiva y le contó la historia de una mujer con la que había trabajado y que había recordado bajo hipnosis que de niña había sido víctima de abusos sexuales. Sin embargo, cuando la mujer le pidió más detalles o que le confirmara que su recuerdo era de un abuso sexual, el psiquiatra siguió respondiendo con evasivas. Poco después le cambió el horario de visitas a última hora del sábado para que no molestara con sus gritos a los demás clientes y la mujer tuvo la impresión de que el psiquiatra estaba empezando a echarse atrás. Puesto que su esposo también era psiquiatra, la mujer creía que el terapeuta se había amilanado al pensar en las repercusiones que tendría el hecho de que volviera a recaer durante el tratamiento. En cualquier caso, el mensaje que había recibido era muy claro: su caso era intratable porque ella inspiraba demasiado temor. La mujer vino a mi consulta porque su amiga le había dicho que practicaba la hipnosis y creía que quizá podría ayudarle a acabar de recordar lo que había surgido en la consulta del psiquiatra. Cuando hubo expuesto su caso le aseguré que yo no me sentiría intimidado ni por la fuerte expresión de sus emociones ni por el hecho de que su marido fuera psiquiatra. Mi respuesta pareció complacerla y nos pusimos a trabajar. Tras algunas sesiones de hipnosis, empezó a recordar poco a poco que había sido objeto de abusos sexuales desde muy pequeña por parte de un tío y que su madre había observado estos abusos y los había consentido. Hicieron falta varios años para recordar, aceptar y resolver estos recuerdos traumáticos. A veces, durante el período de tratamiento, entraba en un estado catatónico en plena sesión. Otras veces se sentía torturada por delirios religiosos en los que yo y otras personas éramos representantes de Dios o de Satán sin que lo pudiera determinar con seguridad y la fuerte tensión resultante la impulsaba hacia el suicidio. Durante todo este proceso mantuve nuestro trabajo centrado en los objetivos de resolver el problema y finalizar la terapia. Al principio, la simple mención de la posibilidad de finalizar la terapia hacía que cayera presa del pánico, temiendo que quisiera librarme de ella por ser tan

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difícil y exigir tanto tiempo. Cuando por fin comprendió que la terapia finalizaría por mutuo acuerdo, empezó a prepararse para una vida sin terapia, una experiencia nueva en su vida como adulta. Cuando decidimos empezar a espaciar las sesiones y acordamos en vernos una vez al mes, encontramos que este intervalo se le hacía demasiado largo y volvimos a vernos cada dos semanas. Más adelante, poco a poco, pasamos a vernos una vez al mes y, al final, acabamos viéndonos cada dos meses hasta que aceptó dejar los abusos en el pasado, que es donde deben estar. Dejó de experimentar delirios, alucinaciones e impulsos suicidas. Una vez finalizado el tratamiento, quedamos en encontrarnos para almorzar de vez en cuando, a modo de seguimiento informal. En relación con esta cliente hay un par de cosas que creo importante destacar. La primera es que un día me llamó y me dijo: «Esto es insoportable. No puedo más. Voy a dejar la terapia». Le contesté que no aceptaba su renuncia y que la esperaba en la próxima sesión. Más adelante me dijo que había hecho esa llamada para comprobar si estaba dispuesto a seguir con ella hasta solucionar el problema. En una terapia breve, nunca trataría de esta manera el deseo de abandonar de un cliente. Sin embargo, en este caso conocía a la mujer lo suficiente para distinguir entre un intento de confirmación y un deseo real de finalizar la terapia. El otro aspecto que hay que destacar de este caso es que me permitió comprender mejor la importancia de la relación entre terapeuta y cliente. Hace poco, durante un descanso en una conferencia, una de las asistentes me comentó la similitud que había observado entre mi trabajo y el de otro terapeuta breve. «¿En qué se diferencian ustedes dos?», me preguntó. «Yo miro directamente a los ojos», le contesté. (Cuando se lo comenté al otro terapeuta, que es un buen amigo mío, me respondió: «A lo mejor, por eso puedo ver muchas más soluciones que tú, Bill. Yo no me distraigo mirando a la gente».) Aunque el modelo de terapia que yo enseño no da una importancia especial a la historia personal ni a la catarsis de recuerdos traumáticos, fue precisamente la catarsis lo que al final ayudó a mi cliente a conseguir los resultados que buscaba. Cuando imparto un taller suelo decir que es una lástima que mis clientes no asistan a mis talleres porque entonces sabrían lo que se espera de ellos en la terapia, pero que cada cliente es como es y debo adaptar mi método en consecuencia. Los te-

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rapeutas Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin, del grupo de Milán, recomiendan a sus aprendices que estén siempre abiertos a nuevas ideas y que «no se casen con sus hipótesis». Yo aún voy más allá y les digo que «ni siquiera quedéis con una para salir». Siempre empiezo una terapia con algunas ideas y directrices para las intervenciones, pero luego dejo que los clientes me enseñen, mediante sus respuestas, qué va a funcionar en su caso. Mi primer caso de terapia a largo plazo fue una cliente remitida por un colega que la había tratado durante cinco años después de que ya hubiera sido tratada a lo largo de varios años por otros profesionales. Durante la primera sesión hice que entrara en trance y le dije que podría librarse de sus problemas sin necesidad de saber qué era lo que los había causado. Abrió los ojos de inmediato y me dijo: «Ni hablar». «¿Y eso por qué?», le pregunté. Me dijo que había tenido estos problemas tanto tiempo y que habían influido hasta tal punto en su vida que no estaba dispuesta a librarse de ellos sin saber qué era lo que los había provocado. Esto fue todo un reto para mí. El modelo de terapia breve que enseño sostiene que para resolver los problemas es innecesario conocer sus causas, significados o funciones. Pero también me opongo a los terapeutas que imponen sus modelos a los clientes e insto a mis estudiantes a que escuchen de verdad las demandas del cliente y a que les den respuesta. Después de pensarlo mucho decidí que, si realmente creía en lo que enseñaba, debía aceptar el caso con las condiciones que impusiera el cliente. Además, siempre podría aprender algo. Al final acabamos negociando la cuestión y, después de acordar una explicación razonable del problema, iniciamos el tratamiento suponiendo que esta explicación era la buena. Nunca encontramos pruebas definitivas que indicaran cuáles habían sido las verdaderas causas, pero la cliente acabó resolviendo los problemas que la habían traído a mi consulta. Cuando superviso el trabajo de otras personas no soporto que se ciñan escrupulosamente a ningún modelo, sea el mío o cualquier otro. No conozco ningún modelo que funcione siempre. Para que una terapia tenga éxito es esencial respetar al cliente, establecer contacto con él, aportar nuestra humanidad a los encuentros y tener siempre presente que nuestros supuestos se pueden interponer en la tarea de escuchar sus necesidades y de responder a ellas. Mi compromiso con las

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personas es más importante que mi compromiso con cualquier modelo. Siempre que empiezo una terapia lo hago con la mentalidad de un principiante, sin saber qué hacer para resolver el problema pero seguro de que, mediante un esfuerzo conjunto, mis clientes y yo encontraremos alguna solución. Una vez le preguntaron a Milton Erickson si, por medio de la creatividad y el poder de sus técnicas, podría solucionar la situación de Oriente Medio. Erickson contestó: «Traiga a las partes interesadas a mi consulta». Yo opino lo mismo. No tengo ni idea de cómo solucionar la situación de Oriente Medio o, puestos a decir, los trastornos de personalidad fronteriza, pero si las partes implicadas se presentan en mi consulta, es prácticamente seguro que podré encontrar oportunidades y posibilidades para el cambio. Creo que la mayoría de las personas que llegan a nuestras consultas pueden y deben recibir ayuda para finalizar la terapia lo antes posible y poder seguir con su vida. Según mi experiencia, una pequeña minoría puede necesitar una terapia más larga y beneficiarse de ella. Lo que no podemos hacer es decidir cuánto tiempo va a durar una terapia eficaz basándonos en un diagnóstico, en el baremo de una compañía de seguros o en un modelo dado de terapia. Tengo la esperanza de que este artículo acerca de la oportunidad de los tratamientos a largo plazo escrito por un ferviente partidario de la terapia breve pueda haber ayudado a algunos terapeutas, sean breves o no, a librarse de las ataduras de sus modelos.

Tercera fase TERAPIA DE POSIBILIDADES

I N T R O D U C C I Ó N A LA T E R C E R A FASE

BILL O'HANLON

Cuanto más hablaba y escribía sobre la terapia orientada a soluciones, más sentía que no me acababa de satisfacer por varias razones. Con el paso de los años fui teniendo noticias de estudiantes y profesionales dedicados a la terapia orientada a soluciones que confirmaron mis temores. Los clientes se quejaban de que los terapeutas eran demasiado positivos y que ignoraban o minimizaban sus problemas o el sufrimiento que causaban. A los estudiantes también les costaba más encontrar soluciones para los clientes más difíciles, aquellos que tenían más problemas o los que ya habían seguido una terapia orientada a soluciones sin resultados. Para complicar las cosas aún más, muchas personas creían que yo era discípulo y seguidor de Steve de Shazer y el Brief Family Therapy Center de Milwaukee porque mi método era similar al suyo y tenía un nombre parecido. Esto me preocupaba porque mi método es muy diferente del modelo centrado en las soluciones. Creo que el modelo centrado en las soluciones pasa por alto un aspecto esencial que siempre ha sido una piedra angular de mi método: la necesidad de reconocer y validar los sentimientos y los puntos de vista del cliente. Es posible que muchos terapeutas centrados en las soluciones lo hagan, pero está claro que ni lo enseñan ni escriben sobre ello. También veía que el modelo centrado en soluciones se había vuelto muy formulista, con un juego «oficial» de preguntas muy rígido y con unos gráficos de flujo y unos árboles de decisión que tienen muy poco

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que ver con el método intuitivo y espontáneo que sigo en mi trabajo. Los problemas de los clientes no siempre encajan en una serie rígida de preguntas. Creo que este modelo, en lugar de ser sensible a los clientes, acaba siéndoles impuesto. Lo esencial es que el modelo encaje con el cliente y no al revés. En consecuencia, para diferenciar mi manera de trabajar empecé a llamarla terapia de posibilidades. Esta perspectiva, además de centrarse en las capacidades y las soluciones, también se centra en el presente y en el futuro y procura considerar con respeto el pasado, los problemas, los diagnósticos, las medicaciones, etc., por si fueran pertinentes a la terapia. Cuando empecé a enseñar este método y a escribir sobre él, muchos terapeutas me dijeron que se sentían apoyados y liberados de las limitaciones que habían encontrado en la terapia centrada en soluciones. A continuación se presentan algunos artículos que reflejan y articulan este modelo, cuyo desarrollo aún no ha terminado.

15. T E R A P I A D E P O S I B I L I D A D E S * Las

alteraciones

iatrogénicas

como

medio

de

curación

BILL O ' H A N L O N

LAS ALTERACIONES IATROGÉNICAS

Participé en la confección de la lista de ponentes que iban a participar en la conferencia en la que se presentaron estos escritos. Con los años había ido conociendo su trabajo y había encontrado que sus métodos tenían varias cosas en común aunque sus ideas fueran diferentes. Una era que respetaban a sus clientes y colaboraban con ellos en el proceso de cambio adoptando una perspectiva que se podría considerar «coconstructivista»: el cliente y el terapeuta, mediante sus conversaciones e interacciones, crean conjuntamente el núcleo de la terapia y la noción y la experiencia de que el cambio es posible. Otra cosa que tenían en común es que evitaban destacar los aspectos patológicos o generar culpa en los clientes. Cuando mencioné esta idea a mi amigo Tapi Ahola, un terapeuta finlandés, me dijo: «Ah, ya, la "cuarta oleada"». Al preguntarle qué quería decir con eso, me dijo: «La primera oleada se centraba en la patología. La segunda se centraba en los problemas. La tercera se ha centrado en las soluciones. Y la cuarta, que aún no tiene nombre, es la que está surgiendo ahora».

* Este artículo apareció originalmente en forma abreviada en el libro Therapeutic Conversations (Norton), compilado por Stephen Gilligan y Reese Price y publicado en 1993. La versión que se presenta a continuación incluye varios fragmentos que entonces fueron suprimidos, pero que consideramos interesantes.

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Las alteraciones iatrogénicas como medio de curación Aunque la expresión «enfermedad iatrogénica» procede de la medicina y se refiere a las alteraciones del estado del paciente producidas por el médico u otro agente sanitario, también ha acabado aplicándose en el campo de la psicoterapia (Morgan, 1983) para denotar los problemas provocados por el terapeuta y/o el tratamiento. En 1961, en una conferencia en la que hablaba sobre la importancia de las alteraciones iatrogénicas, Milton Erickson comentó: «Aunque he leído varios artículos sobre el tema de las enfermedades iatrogénicas y he oído hablar mucho de ellas, hay un aspecto sobre el cual no se ha escrito prácticamente nada, que es el de la curación iatrogénica. En mi opinión, la curación iatrogénica es un factor de la máxima importancia: mucho más importante que cualquier alteración de origen iatrogénico» (citado en Rossi y Ryan, 1986, pág. 140). Mis colegas del AGS Institute de Estocolmo, Suecia, emplean la expresión «daño iatrogénico» para referirse a los métodos, las técnicas, los procedimientos de evaluación, las explicaciones o las intervenciones que perjudican al cliente, lo desalientan, lo invalidan, no lo tratan con respeto o le cierran las posibilidades de cambio. En consecuencia, la expresión «curación iatrogénica» se refiere a los métodos, las técnicas, los procedimientos de evaluación, las explicaciones o las intervenciones que animan al cliente, lo tratan con respeto y le abren posibilidades para el cambio. Creo que los ponentes y las comunicaciones de esta conferencia están de acuerdo en el carácter indeseable de estos daños de origen iatrogénico y en la conveniencia de la curación iatrogénica. De ahora en adelante, me referiré a esta postura con el nombre de «terapia de posibilidades».

LA TERAPIA DE POSIBILIDADES: UN CAMBIO EN EL VIENTO

Durante los últimos años he estado enseñando un método al que llamo terapia orientada a soluciones (O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989) y que está emparentado con el trabajo de de Shazer y el Brief Family Therapy Center. Los dos métodos comparten el interés por explorar y

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destacar las soluciones, las aptitudes, las capacidades y las excepciones. Sin embargo, cuando enseño este método, muchos asistentes suelen hacer un comentario que viene a decir más o menos lo siguiente: «Me gusta mucho el enfoque positivo que aplica usted. Lo encuentro muy alentador». Aunque soy consciente de que me están haciendo un cumplido, cuando oigo este comentario, me echo a temblar. Naturalmente, cualquier método que no culpe al cliente, que no le asigne etiquetas estigmatizadoras y que destaque los aspectos útiles y provechosos de su vida parece positivo cuando se compara con los métodos de terapia tradicionales, pero la verdad es que la palabra «positivo» me da escalofríos. Me recuerda esas frases exaltadas típicas de los cursos de ventas o de motivación («si nos lo proponemos, podremos lograr cualquier cosa») o algunas visiones de la vida más bien propias de «Disneylandia» («si anotamos por escrito un número suficiente de afirmaciones lograremos el éxito» y paparruchas por el estilo). No me gusta el pensamiento positivo porque creo que minimiza muchos aspectos negativos y muy reales (espero que los constructivistas radicales me perdonen por emplear esta expresión) que ocurren en el mundo y en la vida de las personas que acuden a nuestra consulta. Y estoy hablando de cosas como las agresiones sexuales, la violencia, la pobreza, el hambre, la discriminación laboral, etc. El pensamiento positivo me parece una manera de dorar la pildora como cualquier otra. Parece muy atractivo, pero, si rascamos un poco, encontraremos que su brillo es muy superficial. Cualquier medida de pensamiento positivo, replanteamiento, cambio de paradigma, o lo que sea, no mejora por sí sola los problemas y las dificultades de la gente. Pero tampoco estoy a favor del pensamiento negativo según el cual todo es un desastre y no podemos hacer nada para que deje de serlo. Las personas nacen —o se hacen— «narcisistas», «fronterizas» o «sociópatas» y nunca podrán cambiar. No creo que esta postura sea recomendable para nadie que desee provocar el cambio. Así pues, por ahora me quedo con la etiqueta «terapia de posibilidades» para describir lo que hago porque no creo que todo sea (o vaya a ser) maravilloso ni que todo es (o será) un desastre imposible de arreglar. Hace algunos años leí una historia sobre Dick Gregory, el cómico estadounidense que se convirtió en activista para luchar contra el ham-

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bre en el mundo. Cuando alguien le preguntaba si creía que podríamos realizar sus esperanzas de eliminar el hambre de este planeta a finales del siglo veinte, respondía que, una vez, se encontró por casualidad ante un edificio en llamas. Los bomberos se esforzaban por acabar con el fuego y Gregory preguntó al jefe de bomberos si creía que el edificio se podía salvar, a lo que el hombre le contestó: «Si el viento cambia de dirección, sí. Si no cambia, no». La terapia de posibilidades reconoce la gravedad de la situación del cliente: no la minimiza ni intenta contrarrestarla con un optimismo irreal. Y, aunque también reconoce la posibilidad de que las cosas no puedan cambiar (de que el edificio se venga abajo), se esfuerza por producir un cambio en la dirección del viento que dirige la vida del cliente. Una conocida mía a la que se acusaba de ser una pesimista solía contestar: «¿Pesimista yo? ¡Qué va! Lo que ocurre es que soy una optimista con experiencia». Yo también soy un optimista con experiencia cuando entro en contacto con un cliente. No ignoro que hay mucha violencia en este mundo y que existen muchos problemas económicos, raciales y de toda índole a los que hacer frente. Mi postura es que siempre hay posibilidades, incluso en situaciones tan difíciles como éstas.

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haciendo que la gente se amontone para escapar. Y, si alguien muere aplastado por la avalancha, no podremos cambiar esa realidad por mucho que hablemos y nos relacionemos. En pocas palabras, la realidad social es mutable pero siempre dentro de unos límites que pueden ser de orden físico o ambiental o pueden estar determinados por las tradiciones y los hábitos. Las tradiciones consisten en maneras de hablar, pensar, percibir y hacer típicas de un grupo interactivo dado (familia, subcultura, cultura). Los hábitos son maneras de hablar, pensar, percibir, experimentar y hacer propias de un individuo. No podemos entrar a nuestras anchas en una situación social y redefinirla o replantearla como nos plazca. En primer lugar debemos tener en cuenta el entorno físico, incluyendo nuestras particularidades neurológicas y fisiológicas. Algunos planteamientos no pueden encajar con ciertas realidades. También debemos tener en cuenta las tradiciones. Las hay que están muy arraigadas y no es fácil que se desvanezcan ante unas cuantas frases o preguntas ingeniosas. La realidad social que se crea en las entrevistas de terapia es precisamente eso: social. Es creada al alimón por el terapeuta y el cliente, además de por la cultura y las tradiciones sociales de cada uno. Esta postura se llama construccionismo social o interactivo.

EL CONSTRUCTIVISMO RADICAL Y EL CONSTRUCCIONISMO SOCIAL/INTERACTIVO RECONOCIMIENTO Y POSIBILIDAD

Según los constructivistas radicales y los físicos cuánticos, lo que llamamos realidad es una construcción fabricada a partir de nuestras creencias y nuestra estructura neurológica. No existe nada que se pueda llamar «realidad» (o que se pueda llamar «verdad», que es una cosa totalmente distinta y una razón más que convincente para no poner nuestra contabilidad en manos de un constructivista radical). Los construccionistas sociales/interactivos adoptan una postura distinta: sostienen (o quizá deba decir «sostenemos», pues me cuento entre sus filas) que la realidad física existe, pero que la realidad social, al estar influenciada por el lenguaje y la interacción, siempre es negociable. Esta realidad social puede influir en la realidad física y ser influenciada por ella. Por ejemplo, si alguien grita «¡fuego!» en un recinto atestado de gente, es probable que influya en la realidad física

Gran parte de lo que hago en mis terapias lo aprendí de Milton Erickson. Tal como lo veo ahora, el trabajo de Erickson me recuerda mucho el primer modelo de orientación que conocí a fondo: el modelo centrado en el cliente de Carl Rogers. Hago hipnosis siguiendo la tradición de Erickson, que se diferencia de los métodos hipnóticos tradicionales por ser más permisiva y por aceptar e incorporar lo que el «sujeto» pueda hacer o decir durante el trance. Recuerdo a un cliente que tenía unas obsesiones muy pertinaces. Prácticamente nunca se libraba de ellas. Durante un tiempo había visitado a un psicoanalista experto en trastornos obsesivo-compulsivos, quien le dijo que tenía el peor caso de obsesión que había visto. Em-

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pezamos a practicar la hipnosis y en la segunda sesión el cliente ya comenzó a desarrollar unos trances muy buenos. En la tercera sesión empecé la inducción del trance largándole la perorata usual: «Puede usted estar donde está ahora, sentir lo que está sintiendo, pensar lo que está pensando, obsesionarse con lo que le obsesiona y experimentar lo que está experimentando. No hay que hacer nada para entrar en trance, no hay una manera correcta o incorrecta de entrar en él. Basta con que esté donde está, con que siga haciendo lo que haga, aunque sea preocuparse porque no pueda entrar en trance». En ese preciso instante, abrió los ojos de repente y me soltó sin más ni más: «Justo para esto he venido aquí». «¿Para entrar en trance, quiere decir?», le pregunté. «No —me contestó— para oír esas palabras.» Más adelante me explicó que ésta había sido la única vez en su vida que había podido librarse de la terrible sensación de que todo lo hacía mal. También solía librarse de las obsesiones durante algunas partes del trance. Cuando oí aquellas palabras, sentí que algo acababa de encajar, algo que hasta entonces no había articulado en mis enseñanzas de métodos más directivos. La conclusión que saqué es que tenemos que reconocer, validar e incluir la experiencia de la gente para que se pueda abrir a nuevas posibilidades y direcciones. Sin embargo, si nos limitamos a reconocer, validar e incluir, la mayoría de los clientes no progresarán mucho, como hemos visto tras décadas de experiencia con métodos centrados en el cliente. Veintisiete sesiones después aún estaremos asintiendo con la cabeza y reflejando la depresión del cliente o lo que sea y, aunque éste se pueda sentir valorado y escuchado, no se sentirá mucho más aliviado ni habrá hecho muchos cambios en su situación. Así pues, creo que toda terapia debe mantener un equilibrio constante entre el reconocimiento y la posibilidad. Si los clientes no tienen la sensación de que los hemos escuchado, reconocido y valorado, o bien se dedicarán a intentar convencernos de la legitimidad de su dolor, su sufrimiento o su dolencia o bien dejarán de asistir a nuestra terapia. Una vez, una persona me preguntó por el peso que tenían los métodos de Carl Rogers en mi trabajo y le contesté: «Me sirven durante los primeros cinco minutos. Si no hago eso con el cliente, no creo que vaya a llegar muy lejos con él». Pienso que, en general, las personas que trabajan con terapias breves tienen que ser muy buenas reco-

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nociendo lo que dicen o hacen sus clientes y solidarizándose con ellos. Para poder invitar al cliente a progresar con rapidez, es necesario que tenga la sensación de que es escuchado y comprendido.

HEISENBERG SE ENCUENTRA CON PIGMALIÓN

Un físico llamado Werner Heisenberg señalaba hace algunos años que para los físicos es imposible hacer observaciones precisas en el nivel subatómico sin perturbar los datos que desean estudiar. Esto se ha dado en llamar «principio de incertidumbre de Heisenberg». Aunque no soy el primero en establecer una conexión entre este principio y las ciencias sociales, creo que también es aplicable al campo de la terapia. Los instrumentos de observación y los procedimientos de evaluación de cada terapeuta no pueden dejar de influir en los datos a observar. Por desgracia, la mayoría de los terapeutas sufren lo que yo llamo «ilusión de certeza» o «rigidez de categorías»: están convencidos de que las observaciones que hacen durante el proceso de evaluación son «reales» y objetivas. Nunca cuestionan la realidad de los problemas que creen descubrir. Con frecuencia les digo a mis estudiantes que es una lástima que el campo de la terapia no venda acciones futuribles para los diagnósticos. De ser así, hace diez años habría comprado varias acciones de Fronterizos, un par de miles de Hijos de padres alcohólicos y unas cuantas de Bulimia para tener una carpeta de acciones bien equilibrada. Hoy en día recomendaría invertir en Trastornos de personalidad múltiple y en Adultos que han sufrido abusos sexuales en su infancia. Voy a ser generoso con el lector y le contaré un método infalible para saber cuándo va a aumentar el valor de unas acciones terapéuticas concretas: su valor se disparará cuando empiecen a ser conocidas por sus iniciales. El lector se podrá preguntar: «¿Y qué ocurre con los verdaderos trastornos mentales, los que tienen una base neurológica?». Mi respuesta es que, a estas alturas, ya se han publicado tantos libros desacreditando y deconstruyendo la mayoría de las principales enfermedades, que cabe poner en duda la veracidad de estas construcciones (Breggin, 1991; Coles, 1987; Fingarette, 1988; Fisher y Greenberg, 1989; Goffman, 1961; Kroll, 1988; O'Hanlon y Wilk, 1987; Szasz, 1961).

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EL LENGUAJE COMO VIRUS: LAS EPIDEMIAS LINGÜÍSTICAS

¿Por qué no podemos diagnosticar problemas sin influir en ellos de alguna manera? La respuesta es que vivimos en una atmósfera de lenguaje que dirige nuestro pensamiento, nuestra experiencia y nuestra conducta en determinadas direcciones. El lenguaje no sólo describe: también crea y distingue. Es indudable que en el futuro se descubrirán o inventarán otros trastornos mentales. ¿Por qué no los vemos ahora? Porque aún no los hemos distinguido con el lenguaje. Distinguimos los «objetos» como algo separado e independiente por medio del lenguaje. ¿Cuántos pioneros que cruzaron las llanuras de Norteamérica padecían estrés? Es probable que ninguno. Y, ¿por qué? Pues porque el estrés aún no se había inventado como problema. Puede que sufrieran de estrés, pero, como no lo sabían, no les preocupaba y no sentían la necesidad de buscar ayuda al respecto. Lo mismo se puede decir de la falta de autoestima. Los cavernícolas nunca se preocupaban por mejorar su autoestima porque no tenían ninguna autoestima que mejorar. Los problemas no existen en el vacío: existen en un contexto lingüístico, social, cultural. Son objeto de conversaciones, de interacciones, de suposiciones y de metáforas. En terapia, debemos reconocer que el terapeuta forma parte del contexto del problema. El terapeuta contribuye a crear problemas terapéuticos mediante su manera de llevar la entrevista terapéutica y mediante la terapia en sí.

VER PARA CREER: PIGMALIÓN EN EL DIVÁN

Afirmo que los llamados problemas terapéuticos no existen. Creo que la mayor parte de las veces son los terapeutas quienes crean problemas para sus clientes. Es decir, el terapeuta negocia la definición de un problema conversando con el cliente y basándose en el material en bruto que éste le ofrece y o bien propone una definición del problema que sea aceptable para el cliente o bien intenta convencer al cliente de que tiene el problema que el terapeuta dice que tiene. Parece algo más que una coincidencia que, cuando un cliente ha visitado terapeutas que siguen el método Gestalt durante unas cuantas sesiones, casi siempre acaba teniendo problemas del tipo Gestalt y em-

pieza a emplear la jerga típica de este método. De la misma manera, las terapias analíticas parecen engendrar problemas de tipo analítico, los terapeutas conductistas siempre parecen identificar y tratar problemas de tipo conductista, los neurólogos suelen encontrar problemas neurológicos y los psiquiatras biológicos casi siempre descubren desequilibrios y trastornos orgánicos o bioquímicos. Michael White y sus seguidores siempre encuentran síntomas, ideas o prácticas opresivas que son externas a la persona y la dominan. En general, los clientes no suelen decidir qué teoría les puede ir mejor para después buscar un profesional que trabaje con ella. Vienen quejándose de algo o preocupados por algo y el terapeuta les ayuda a expresar esas quejas en forma de problema terapéutico, es decir, un problema que se puede resolver siguiendo las técnicas y métodos que suele aplicar ese terapeuta concreto. Consciente o inconscientemente, influimos en las descripciones que los clientes nos dan de sus situaciones. No iniciamos una terapia con neutralidad, encontrando el problema o los problemas «reales». Normalmente sólo obtenemos o aceptamos descripciones de problemas que encajen con nuestras teorías, que sepamos tratar, comprender o resolver. El mito de Pigmalión nos habla de un escultor griego que creó una escultura de su ideal de mujer tan encantadora que acabó enamorándose de ella. Por su parte, los dioses se quedaron tan impresionados que dieron vida a la estatua. De manera parecida, nos enamoramos de nuestras teorías y les damos vida a través de nuestros clientes. Yo llamo a este fenómeno «contratransferencia de teorías». Robert Rosenthal lo investigó bastante a fondo y lo llamó «efecto Pigmalión» (Rosenthal y Jacobson, 1968). Así pues, si combinamos el principio de incertidumbre con el efecto Pigmalión, llegaremos a la conclusión de que es imposible descubrir cuál es el problema «real» en una situación terapéutica dada. El terapeuta influye en los datos y en la descripción haciendo que encajen con sus modelos teóricos. Creo que los artículos de este libro y las ponencias de la conferencia ofrecen una base para el establecimiento de una nueva tradición en el campo de la terapia. Como las conversaciones terapéuticas pueden tener componentes distintos y pueden poner el acento en cuestiones

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diferentes, a continuación presentaré algunos componentes de las conversaciones típicas de la terapia tradicional y algunos propios de la nueva tradición que representa esta conferencia.

UNA NUEVA TRADICIÓN

Los modelos terapéuticos tradicionales crean un clima para fomentar unos tipos determinados de conversación. El método que se presenta aquí, al igual que los de otros asistentes a esta conferencia, también crea un clima destinado a generar conversaciones, pero de otro tipo. En primer lugar examinaré las conversaciones generadas por las teorías tradicionales y luego presentaré las conversaciones generadas por la nueva tradición.

CONVERSACIONES DE LA TERAPIA TRADICIONAL

Conversaciones centradas en la búsqueda de explicaciones Cuando empecé a estudiar con Milton Erickson, yo era un «ferviente partidario» de la teoría de los sistemas familiares. En aquella época trabajaba en una institución en la que predominaba el modelo psicodinámico. Cada dos por tres discutía con mis colegas durante las reuniones de examen de casos clínicos. Intentaba convencerles de que hacer terapia individual era inútil porque no hacían más que devolver a sus clientes a los sistemas que inducían los síntomas, donde volverían a desarrollar los mismos problemas. Sin embargo, creo que nunca los acabé de convencer porque respondían con la misma vehemencia que yo era incapaz de ver a la clara sicodinámica que subyacía a la situación. Erickson sabía cómo desmantelar las teorías que uno apreciaba más. Conmigo lo hizo de una manera muy eficaz: me planteaba un problema clínico y me preguntaba cómo lo abordaría. Normalmente le soltaba alguna parrafada rimbombante llena de terminología sistémica y expresiones como «coaliciones atrincheradas», «enmarañamiento» y «triangulación». Erickson me reprendía por centrarme más en mis teorías que en las del cliente y reorientaba mi atención hacia lo que los

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clientes me mostraban y decían. Era un fanático de la observación y menospreciaba las teorías. (Una vez le pregunté por qué creía que no venían más personas a estudiar con él, ya que no tuve que hacer cola para verle en 1977. Me contestó: «Porque no tengo ninguna teoría y algunos piensan que eso es un error imperdonable».) Cuando terminé mis estudios con Erickson, ya no era un seguidor tan ferviente de la teoría de sistemas. Por desgracia, mis colegas de la institución se habían convertido a la terapia familiar y esto hizo que volvieran a surgir discrepancias. Intentaban convencerme sin éxito de que los problemas de la gente eran el resultado de procesos sistémicos. Si no era un terapeuta psicodinámico ni era un terapeuta sistémico familiar, ¿qué clase de terapeuta era? Entonces me di cuenta de que ya no creía en ninguna explicación concreta sobre la causa de los problemas de la gente. Todas tenían algo de credibilidad, pero ahora me parecían irrelevantes. Me pasé varios años explicando a la gente que no seguía ninguna teoría psicoterapéutica. Naturalmente, muchas personas lo ponían en duda: igual que no podemos dejar de comunicarnos, no podemos dejar de tener una teoría. Claro que tienes una teoría, me decían, lo que pasa es que es la teoría de que no tienes ninguna. Tampoco eso me acababa de convencer y me parecía demasiado rebuscado. Al final supuse que, si bien no tenía una teoría explicativa, sí que tenía una teoría para la intervención. Las conversaciones en busca de explicaciones típicas de la terapia tradicional incluyen discutir y buscar la función del síntoma. Según la teoría, esta función puede ser benigna o maligna. La explicación suele ser patológica, presuponiendo que el problema planteado es señal de alguna patología, trastorno o enfermedad subyacente. De nuevo según la teoría, este trastorno puede ser individual, social (familiar, cultural, etcétera) o una combinación de los dos. Con frecuencia, las conversaciones tradicionales categorizan el problema en función de algún esquema como el DSM-III-R. Naturalmente, estas categorizaciones no siempre producen daños iatrogénicos. Recuerdo una época de la terapia a la que llamo A. F. B (antes de los fronterizos y los bulímicos). Cuando empecé a ejercer como terapeuta, nadie hablaba de estos problemas y uno de ellos (la bulimia) ni siquiera se había inventado. Los menciono porque creo que estas dos etiquetas son un ejemplo del contraste que hay entre las etiquetas que

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animan al cliente y las etiquetas que lo desaniman y hacen que el problema sea más difícil de resolver. La primera vez que traté a alguien que se atracaba de comida y luego vomitaba, no había oído hablar de la bulimia. Una mujer vino a mi consulta y me preguntó si la podía ayudar a dejar esa pauta compulsiva de atracarse y vomitar. Ideamos algunos métodos para hacer que cambiara y, al cabo de un tiempo relativamente corto, dejó de darse atracones y de provocarse el vómito. Más adelante me encontré con un libro que daba a este trastorno el nombre de «bulimarexia» para diferenciarlo de la anorexia (Boskind-White y White, 1983). Empecé a interesarme por este problema y puse un anuncio en el periódico de la universidad describiéndolo y anunciando la formación de un grupo de tratamiento dedicado a él. En unos cuantos días recibí más de 50 llamadas de mujeres jóvenes que se interesaban por el grupo. La mayoría de ellas se echaba a llorar por teléfono diciendo que no sabían que había un nombre para eso que hacían, que no sabían que lo hiciera nadie más y que era un alivio saber que había un tratamiento para ese problema. Cuando entraron en el grupo, muchas de ellas se dieron cuenta de que el hecho de saber que no estaban solas y de que había una solución les había permitido dejar de atracarse y vomitar o tomar laxantes. Esta etiqueta animaba a las personas y las ayudaba a cambiar. Ahora veamos un caso totalmente distinto. Cuando empecé a oír hablar por todas partes de una epidemia de trastornos de personalidad fronteriza (Masterson, 1976) me quedé perplejo. Viajaba con frecuencia a la costa oriental de los Estados Unidos para impartir talleres y los participantes me empezaron a preguntar cada vez más cómo funcionaría mi método con personas diagnosticadas con ese trastorno. Yo ya había oído hablar de él, pero, cuando supe en qué consistía, me encontré con un oscuro concepto analítico que significaba que la persona no acababa de ser totalmente neurótica ni totalmente psicótica, sino que se encontraba más o menos a medio camino, en el límite o frontera. Un terapeuta de una clínica de Arizona en la que había trabajado había visto a una persona con este trastorno que se había suicidado en el curso del tratamiento. En Nebraska, que es donde trabajaba en aquella época, no había oído hablar de nadie a quien le fuera diagnosticado este trastorno y nadie me había preguntado al respecto en mis talleres. Desde entonces, las personas diagnosticadas con este trastorno se han

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convertido en el pan de cada día en el campo de la terapia. Muchos libros y talleres han extendido esta epidemia por todo el mundo y, hoy por hoy, hay casos hasta en Nebraska. Pero hay un problema con el diagnóstico. La mayoría de los terapeutas tienen la idea de que estos «pacientes» son muy difíciles de tratar y que el tratamiento tiene que durar años. Cuando nos viene una persona diagnosticada con este trastorno, los colegas nos compadecen y nos dicen que no esperemos gran cosa y que no aceptemos muchos más casos de este tipo porque acabaremos quemados. Este pesimismo se suele comunicar al cliente y puede convertirse en parte del problema. A veces, las conversaciones de la terapia tradicional se centran en la búsqueda o la discusión de causas e ideas deterministas. Se considera que los problemas actuales están causados por sucesos o situaciones del pasado o por sucesos o situaciones del presente, sea dentro de la persona o fuera de ella.

Conversaciones centradas en la expresión de emociones Los métodos de la terapia tradicional suelen destacar la expresión de las emociones como un factor curativo. La pregunta clásica es: «¿Qué sentimientos tiene al respecto?». Muy rara vez —o ninguna— he oído esta pregunta en una terapia de posibilidades. Una colega que trabaja en esta nueva tradición tuvo una vez una cliente que parecía sentirse muy incómoda durante una sesión. Mi colega, que ya la había estado viendo durante un tiempo, sabía que algo no iba bien y le preguntó qué ocurría. La mujer le dijo que necesitaba hablar de algo, pero que tenía miedo de decirlo. Después de insistir mucho para que hablara, la mujer aún no había revelado su secreto y mi colega empezó a adivinar. «¿Se trata de sexo?» La mujer asintió con la cabeza. «¿Se ve con un hombre?» La mujer dijo que no. «Entonces ¿es una mujer?» La respuesta volvió a ser no. Perpleja, la terapeuta le preguntó en broma: «Bueno, pues entonces ¿qué es? ¿Un perro así de grande?». Para sorpresa de mi colega, la mujer asintió. La terapeuta se quedó tan asombrada que lo único que pudo hacer fue soltar la típica frase: «Vaya, ¿y qué sentimientos tiene usted al respecto?». Sin embargo, esta frase y otras parecidas son más propias del terapeuta tradicional.

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Conversaciones centradas en la comprensión

Conversaciones acusatorias

La mayoría de los terapeutas se esfuerzan por conseguir que los clientes comprendan o vean con claridad la naturaleza, las causas y las asociaciones de sus problemas. Tal como ocurría con la expresión de las emociones, se considera que este proceso es curativo y que puede provocar un cambio en el problema planteado. La conversación suele estar guiada por las interpretaciones o las preguntas del terapeuta.

Las conversaciones acusatorias están estrechamente relacionadas con las conversaciones centradas en el reproche y la culpa. Si el paciente ofrece resistencia o tiene defensas que bloquean la cooperación o el cambio, el terapeuta o bien se enfrenta a esas defensas (rompiendo la negación, una especialidad del tratamiento de las drogodependencias —incluyendo el alcohol— aunque también se emplea para otros tratamientos) o bien encuentra alguna manera de rodearlas. En el segundo caso, el terapeuta puede acabar valiéndose de engaños o artimañas porque, si dice con franqueza lo que piensa o expone el programa para la terapia, puede que el cliente sabotee o frustre todo el proceso. Esta clase de conversación terapéutica surge en parte de la noción de que el experto es el terapeuta y de que el cliente no sabe nada de cuestiones psicológicas o emocionales. El terapeuta no sólo es quien mejor sabe resolver los problemas del cliente: también es quien mejor sabe qué ocurre realmente en su interior. Además, si la teoría del terapeuta contiene un modelo normativo, el terapeuta también se convierte en un experto sobre lo que es «normal» y acabará diciéndole al cliente cómo tiene que vivir cuando la terapia haya finalizado. Por ejemplo, la idea de que siempre se deben expresar los sentimientos fue muy popular durante muchos años porque se creía que no sólo permitía resolver el problema del cliente, sino que también era una buena regla general para gobernar la vida de cada día.

Conversaciones centradas en la incapacidad Los terapeutas tradicionales suelen considerar que sus clientes tienen alguna clase de déficit o incapacidad. A veces dicen que son incapaces de tolerar la ambigüedad, el conflicto o sus propios sentimientos. Otras, que son incapaces de autoafirmarse, de entrar en contacto con sus sentimientos, de controlar sus reacciones violentas o de llevar una vida «normal». Sean cuales sean los detalles, el concepto general es el de incapacidad y éste es el mensaje que se comunica, de una manera implícita o explícita, a los clientes y/o a sus familiares.

Conversaciones centradas en el reproche y la culpa Quien haya trabajado alguna vez en un centro psiquiátrico tradicional habrá visto lo mucho que se culpa a los pacientes/clientes en estos centros. A veces esta inculpación es muy sutil, pero otras veces puede llegar a ser muy descarada. «Este paciente disfruta con su enfermedad.» «Está jugando con nosotros, nos manipula.» «En el fondo no quiere cambiar.» «Es una fronteriza, no esperéis grandes cambios.» El reproche o la culpa suele adoptar dos formas. Una atribuye malas intenciones a la persona (no quiere cambiar, le gusta su enfermedad, quiere controlar o manipular a los demás, etc.) y la otra le atribuye malas características (narcisista, egoísta, sociópata, resistente, etcétera).

CONVERSACIONES DE LA TERAPIA DE POSIBILIDADES

Conversaciones centradas en la cooperación La terapia de posibilidades considera que el cliente es tan experto como el terapeuta. El cliente es experto en su propia experiencia, incluyendo su dolor, su sufrimiento y sus inquietudes. También es el experto en cuanto a sus recuerdos, sus objetivos y sus respuestas. El terapeuta es el experto en crear un clima interactivo y conversacional que facilite el cambio y la obtención de resultados. Cliente y terapeuta

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colaboran en el proceso de cambio/terapia para decidir el método a seguir, el objetivo a alcanzar y el criterio para finalizar el tratamiento. El terapeuta presta una atención especial a las respuestas del cliente, tanto durante las sesiones como entre ellas, para asegurarse de que la terapia es adecuada para el cliente.

Conversaciones centradas en la búsqueda de cambios y diferencias Como el terapeuta no vive la vida del cliente, puede observar y destacar diferencias y cambios que el cliente puede haber pasado por alto. Como la terapia orientada a soluciones, la terapia de posibilidades resalta las excepciones a los problemas y los cambios, incluso aquellos que hayan podido empeorar la situación. Además, el terapeuta procura introducir nuevas distinciones en la conversación y escucha atentamente para observar qué distinciones aparecen en la experiencia y/o las acciones del cliente. También procura crear una expectativa de cambio mediante su lenguaje y su comunicación no verbal.

Conversaciones centradas en la búsqueda de aptitudes y capacidades La terapia de posibilidades presupone que el cliente tiene capacidades y aptitudes. En consecuencia, el terapeuta busca señales de las mismas teniendo siempre la precaución de no invalidar ni minimizar el dolor o sufrimiento del cliente o la noción que pueda tener de sus problemas. Estas capacidades se pueden relacionar directamente con las inquietudes del cliente o con un ámbito distinto de su vida. Por ejemplo, un jugador de golf puede encontrar algo en su conocimiento de este deporte que le ayude a plantearse su matrimonio de una manera nueva y mejor.

Conversaciones centradas en las posibilidades En la terapia de posibilidades, el terapeuta procura que la conversación se centre más en las posibilidades del futuro que en los proble-

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mas del pasado. Naturalmente, se puede hablar del pasado, pero es preferible poner el acento en los objetivos y las ideas que el cliente pueda tener para el futuro. Imparto muchos talleres dedicados al trabajo con personas que han sufrido abusos sexuales. Una vez, Steve de Shazer intentó picarme diciendo que, al dedicar tantos talleres a esta cuestión, lo único que hacía era darle más importancia. «Yo no hago terapia a personas que tienen problemas derivados de haber sufrido abusos sexuales —me dijo—. Sólo hago terapia a personas que se han marcado unos objetivos para el futuro.» En el fondo tenía bastante razón. Es indudable que el hecho de que una persona haya sufrido abusos sexuales es un dato importante de su historial, como lo es el hecho de que haya crecido en un entorno rural o urbano o que sea tímido o extrovertido, pero, al fin y al cabo, lo que cuenta en la terapia es el objetivo que el cliente se ha marcado para su futuro. Además de centrarse en las posibilidades del futuro, la terapia de posibilidades también se dedica a buscar nuevas posibilidades en el pasado y en el presente. Como dijo alguien una vez: «Nunca es tarde para tener una infancia feliz». Aunque esta frase pueda parecer exagerada, destaca la idea de que podemos modificar nuestra selección e interpretación de los sucesos del pasado para dar otro sentido a nuestra historia: para crear lo que en la jerga de hoy se denomina «una nueva narración». Se introducen nuevas posibilidades en el presente haciendo que el cliente cambie sus acciones (su «hacer» como lo llamo yo) y sus marcos de referencia y de atención (su «ver») para su situación y sus inquietudes.

Conversaciones centradas en la búsqueda de objetivos y resultados Estas conversaciones, que están muy relacionadas con las centradas en la búsqueda de posibilidades, intentan determinar cómo sabrá el cliente que la terapia ha tenido éxito. Dejar bien claro cuándo debe finalizar la terapia en función de lo que diga el cliente, no sólo minimiza la imposición de las ideas del terapeuta en el cliente, sino que también suele acelerar la consecución de los objetivos. Además, hace que el terapeuta tenga una responsabilidad muy clara en los resultados de la te-

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rapia. Si los objetivos no se cumplen, la culpa no es sólo del cliente: el hecho de que los objetivos se hayan establecido de mutuo acuerdo hace que la responsabilidad de los resultados también sea compartida.

Conversaciones centradas en la responsabilidad personal En el trabajo de muchos ponentes de esta conferencia se puede distinguir una tendencia común: la idea de que las personas son responsables de sus actos. Los trastornos mentales, las infancias terribles, etc., no eximen a nadie de la responsabilidad de lo que hace. Esto es distinto de culpar al cliente, tema del que ya se ha hablado en un apartado anterior. Considerar que la persona es responsable de sus actos no implica nada acerca de sus intenciones o su carácter al realizar esos actos.

DISTINCIÓN ENTRE EXPERIENCIA, ACCIÓN Y RELATO

En la vida de una persona distingo tres ámbitos. El primero es el ámbito de la experiencia. Aquí se incluye todo lo que parece ocurrir dentro del «saco de huesos» de la persona (que es como Gregory Bateson solía llamar al cuerpo humano), es decir, sus sentimientos, sensaciones, pensamientos y fantasías, así como sus características neurológicas y fisiológicas. Mi postura acerca de la experiencia es que en ella no hay nada que la terapia deba cambiar. El terapeuta debe reconocer y validar las experiencias del cliente sin dar la impresión de que las debe abandonar. Ésta es, en el fondo, la postura de Carl Rogers: dejar que el cliente sepa que la persona que él es y lo que experimenta su «yo orgánico» son aceptables y pueden tener valor. Este proceso consta de los siguientes pasos: 1. Reconocer. Hacer que el cliente sepa que hemos tomado nota de sus experiencias y sus puntos de vista. 2. Validar/apreciar. Hacer que el cliente sepa que sus experiencias y sus puntos de vista son válidos y apreciados. 3. Dar permiso. Hacer que el cliente sepa que puede sentir, experimentar, pensar o actuar.

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4. Incluir. Incorporar a la conversación cualesquiera inquietudes, experiencias, objeciones o barreras que el cliente muestre o exprese, sin que ello suponga un obstáculo en el camino hacia la solución. En este proceso de validación es importante eliminar las preguntas, las afirmaciones y las etiquetas que puedan suponer culpa o invalidación. Como ya hemos visto, culpar consiste en atribuir intenciones o rasgos malsanos, enfermizos o malos a uno mismo o a los demás. Algunas etiquetas pueden culpar e incapacitar y otras pueden ayudar y potenciar. También es importante no desautorizar a la persona ni a sus experiencias, es decir, no minimizar, negar o menospreciar sus experiencias, su sensación de identidad o sus puntos de vista. Una vez, cuando trabajaba en un centro psiquiátrico, mantuve una entrevista con una mujer de la cual supe luego que tenía la etiqueta de «fronteriza». Después de la entrevista, cuando le pregunté qué le había parecido nuestra conversación, me dijo que había esperado que la crucificara y que se había quedado gratamente sorprendida al ver que no había sido así. Más adelante, al hablar con el personal del centro, pregunté por esos sentimientos de crucifixión y me dijeron que había hecho toda una escena cuando se le había dado una medicación incorrecta durante el turno de noche. Se quejó a la encargada de planta, pero ésta le dijo que era un problema médico y que debía hablarlo con la enfermera. Cuando el personal me preguntó cuál sería mi recomendación, les dije que en primer lugar me disculparía ante ella por haber cometido ese error. Todos estuvieron de acuerdo, pero es evidente que antes habían considerado que su queja era un síntoma más de su personalidad fronteriza y habían invalidado una queja más que legítima a causa de su diagnóstico. En otra ocasión se la había animado a hablar en una sesión de terapia de grupo y, cuando lo hizo, se la acusó de querer dominar el grupo. No es de extrañar que se sintiera crucificada. El segundo ámbito es el de la acción, entendida como aquello que hace la persona y que, de una manera real o potencial, se encuentra bajo su influencia deliberada. Mientras que en el ámbito de la experiencia le doy al cliente el mensaje de que todo va bien, en el ámbito de la acción me manifiesto en contra de cualquier acto que pueda perjudicar al propio cliente y/o que no contribuya a lograr los objetivos de la

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terapia. Después de reconocer inicialmente las acciones que el cliente ha realizado o está realizando, empiezo a separar las que están bien (beneficiosas, éticamente correctas o conducentes a los objetivos declarados) de las que no lo están (perjudiciales, éticamente incorrectas o que se apartan de los objetivos) y procuro oponerme a las segundas y hacer que el cliente y/o sus allegados actúen correctamente. El tercer ámbito es el de los relatos. Este ámbito está formado por las ideas, las creencias, los marcos de referencia y los hábitos lingüísticos que el cliente y sus allegados muestran en relación con el problema planteado. También aquí adopto la postura de que algunos relatos están bien (los que contribuyen a alcanzar los objetivos del cliente y no reducen sus posibilidades) y que otros no lo están (los que se apartan de los objetivos, impiden su consecución, invalidan al cliente o reducen sus posibilidades) para poder destacar los primeros y separar o desmontar con tacto los segundos. Aunque prefiero no hablar de explicaciones en mis sesiones de terapia, los clientes las suelen introducir durante la conversación. Cuando lo hacen, puedo reaccionar de dos maneras: o bien valido estas explicaciones como posibles o bien genero un poco de duda acerca de su idoneidad, su relevancia o su verdad. Dicho de otro modo, si las explicaciones no suponen culpar o invalidar al propio cliente o a sus allegados ni suponen reducir sus posibilidades, las valido; en cambio, si contienen algún indicio de culpa, incapacitación o reducción de posibilidades, genero un poco de duda hacia ellas. Durante una terapia de pareja la mujer me dijo que, a raíz de que su marido hubiera cortado una relación extraconyugal, él mismo le propuso que lo llamara al trabajo a cualquier hora del día para que comprobara que se encontraba donde había dicho que estaría. La mujer se preguntaba si su marido le había dicho esto porque no se fiaba de él mismo y quería que ella lo vigilara o porque intentaba demostrarle que le era fiel y no tenía ninguna aventura. Más avanzada la sesión, cuando volvimos a hablar de este tema, me dijo: «Siempre veo el lado negativo de las cosas». Yo le contesté: «Pues yo no lo diría. Antes la oí decir que tenía dos explicaciones para la propuesta de su marido de que lo llamara al trabajo. Una era positiva y la otra negativa. Me parece que sabe ver muy bien los dos lados de las cosas». La estaba invitando a que no se culpara.

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Puesto que la mayoría de las interacciones de una terapia tienen lugar durante las sesiones, las conversaciones (verbales o no) que se producen en una sesión se convierten en el principal punto de apoyo para influir en el cliente con el fin de que desarrolle relatos y acciones que aumenten su confianza y le acerquen más a sus objetivos. Las sesiones se convierten en una especie de filtro o colador que permiten separar lo que capacita y estimula de lo que incapacita o desanima, lo útil de lo perjudicial. Esta es la razón de que esta conferencia esté dedicada a la «Generación de posibilidades mediante la conversación terapéutica». Así pues, en la terapia de posibilidades, la tarea del terapeuta es triple: 1. Validar a la persona y sus experiencias. 2. Cambiar el «hacer» del problema. 3. Cambiar el «ver» del problema. La terapia de posibilidades es un método que permite validar y valorar al cliente como persona, con todas sus experiencias y realidades pasadas y presentes, y que le invita a cambiar mediante la creación conjunta de nuevos relatos y la apertura de nuevas posibilidades de acción. El objetivo final es aumentar la confianza en sí mismo del cliente, recordarle que tiene recursos y capacidades. La terapia de posibilidades evita los daños iatrogénicos e intenta potenciar al máximo la curación iatrogénica. Sospecho que muchos lectores ya están trabajando de esta manera y espero que hayan encontrado algo de validación y nuevas posibilidades al leer este artículo, cuyo objetivo ha sido articular y organizar esta incipiente visión.

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16. EL SÍNDROME DE CREOKE BILL O'HANLON

Recuerdo un caso en el que un cliente y yo acordamos dejar de vernos porque después de casi un año de terapia no habíamos avanzado nada. El cliente en cuestión ejercía de médico en una pequeña comunidad rural y había desarrollado un agarrotamiento en los músculos faciales muy fuerte y molesto. Parecía que acabara de comer algo desagradable. Lo experimentaba como algo involuntario y el problema se presentaba desde que se despertaba hasta que se iba a dormir. A veces disminuía un poco, pero nunca desaparecía del todo hasta que se iba a dormir. Al principio estaba convencido de que se trataba de algo neurológico u orgánico, pero después de varios años de visitas a especialistas de todo el país había llegado a la conclusión de que podría ser psicosomático. El hecho es que el problema de este hombre había empezado más o menos cuando su hija se había comprometido y casado con un joven que no gustaba en absoluto ni al médico ni a su esposa. Después de darle vueltas había decidido que el agarrotamiento podía ser una reacción a esos sucesos y a su incapacidad de impedir que su hija se casara con un hombre tan desagradable. Ya habían pasado varios años desde entonces y parecía que la hija y su esposo hacían más buena pareja de lo que había parecido al principio, pero el agarrotamiento facial seguía ahí. El hombre se sentía muy avergonzado por el problema y evitaba * Manuscrito inédito cuyo título original era «Not All My Cases of Long-Term Therapy Have Ended Successfully».

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17. DSM-V* contar lo que le ocurría a los habitantes del pueblo, dejando que pensaran que tenía alguna enfermedad muscular degenerativa como la esclerosis múltiple. El hombre llegó a mi consulta porque su terapeuta sabía que había estudiado con Milton Erickson. Los terapeutas de mi zona tienden a enviarme casos «imposibles» porque creen que tengo el mismo «toque de magia» que se decía que tenía Erickson. Pues bien, ni magia, ni nada. Ni siquiera pude conseguir el más pequeño de los avances. Lo intenté todo: hipnosis, terapia de pareja, terapia familiar, intervenciones paradójicas, replanteamientos positivos, replanteamientos negativos y unas algunas técnicas más. El cliente era muy buena persona y cooperaba en todos los procedimientos, pero ninguno de ellos tuvo el menor efecto. Su esposa se encargaba de buscar cualquier señal de cambio por pequeña que fuera, pero no pudo ver ninguna. El único aspecto curioso relacionado con sus visitas a mi consulta era que el agarrotamiento desaparecía en cuanto entraba en la sala de espera (a veces reaparecía durante la hipnosis y ésa era la única manera en que pude observar cómo ocurría). Su mejor explicación para esta desaparición del síntoma era que, como él sabía que yo lo sabía, quizá se sentía más cómodo en mi presencia y el agarrotamiento desaparecía. El hecho es que al final acordamos mutuamente que lo que habíamos hecho hasta entonces no había tenido ningún éxito y acabé enviándolo a un colega que trabajaba de una manera totalmente distinta a la mía. El colega en cuestión lo vio durante cuatro sesiones, casi siempre junto con su esposa, pero no llegó más lejos que yo. Varios meses después, mientras estaba de viaje en el extranjero, el médico llamó a la consulta para hablar conmigo y, cuando supo que no estaba, habló con mi colega. Le dijo que había encontrado a un neurólogo que por fin había diagnosticado su problema. Se llamaba Síndrome de Creoke. Mi colega le preguntó si había sentido algún alivio después del diagnóstico. «No», contestó el médico. Aún no había ningún tratamiento, pero quería que supiéramos que era de origen neurológico. Cuando me enteré de esto al volver, pensé que quizás algún neurólogo sensato, sabedor de que el médico se sentiría mucho mejor con una explicación neurológica, en el fondo le había dado un diagnóstico de placebo: «Creo que mi opinión es tan buena como la suya».

Una

modesta propuesta

hecha

de buena fe

BILL O'HANLON Y PAUL LAMBAKIS

Con la reciente aparición del DSM-III R, la versión revisada del DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), se nos ha recordado que habrá futuras revisiones de esta augusta biblia de los diagnósticos psiquiátricos y hemos querido hacer alguna aportación con la modesta esperanza de que aparezca en ellas. Conscientes de que nuestra propuesta podrá parecer un poco radical dado el clima imperante en la práctica actual, la ofrecemos para la edición posterior a la siguiente, es decir, para el DSM-V, con la esperanza de que por aquel entonces la profesión ya esté lista para asimilar nuestras ideas. Nuestra propuesta pretende simplificar de una manera radical las categorías de diagnóstico, limitándolas a tres clases y unas cuantas variaciones.

Categoría 1000. X Problemas de origen iatrogénico. Esta categoría, que constituiría el grueso de los diagnósticos en el DSM-V, especifica procesos de enfermedad que se originan o empeoran mediante el contacto con profesionales de la salud mental.

* Éste es un manuscrito inédito que, por alguna razón, parecía que nunca se iba a publicar. En él se presentan las propuestas de Bill y Paul para el DSM-V. Se reproduce más o menos en su forma original aunque ha sido ligeramente revisado y ampliado por Bob durante la corrección.

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Categoría 1001.X Dependencia química de origen iatrogénico. Esta categoría se reserva para los pacientes cuyos psiquiatras les han convencido de la necesidad de medicarse sin que haya ninguna prueba de esta necesidad y aunque la medicación pueda perturbar gravemente su funcionamiento.

Categoría 1002. X Suicidio facilitado iatrogénicamente. Aquí se incluyen las personas cuyos médicos les recetan tantos fármacos que acaban suicidándose por alguna de las razones siguientes: a) a causa del desaliento que les produce tener que medicarse constantemente; b) porque la medicación les nubla la razón; c) porque sí, porque ya está bien; y d) por una combinación de a), b) y c).

Categoría 2000.X Síndrome psiquiátrico del mes (o enfermedad de la tele matutina). Esta categoría es para los síndromes psiquiátricos populares que aparecen y desaparecen como modas según la época. ¿Nos acordamos de la Viena de Freud, cuando la histeria era una enfermedad de lo más popular? ¿A dónde han ido a parar todas aquellas histéricas? Pues al mismo lugar que los bajitos con complejo de inferioridad: las modas del diagnóstico han convertido esas dolencias en simples anécdotas de la historia. Algunas enfermedades se crearán y abolirán por referéndum (como la homosexualidad durante los años setenta). Otras se crearán por demanda popular. Cuando por la puerta de nuestra consulta entre la quinta paciente llevando en la mano el libro Las mujeres amamos demasiado, podremos proponer que sea nombrado «Síndrome psiquiátrico del mes». El síndrome con más votos al final de cada mes será dado a conocer en los boletines y las revistas de los principales colegios y asociaciones profesionales.

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Categoría 2001.X Pacientes a los que es aceptable detestar. Los profesionales de la salud mental también son personas y tienen sentimientos. En los tiempos en los que el machismo campaba a sus anchas, esta categoría estaba ocupada por las madres esquizofrenogénicas (por cierto, ¿a dónde habrán ido a parar?). Hoy en día está ocupada por los padres incestuosos y los hombres que maltratan a sus mujeres. Proponemos que el día de mañana los sujetos pertenecientes a esta categoría se determinen siguiendo el mismo método empleado para determinar el «Síndrome psiquiátrico del mes» expuesto anteriormente.

Categoría 2002.X Resistencia teórica. Este diagnóstico está reservado para los pacientes que no han leído como Dios manda los artículos y libros escritos por el profesional de la salud mental que les presta sus servicios. Si lo hubieran hecho, habrían sabido cómo responder a las ingeniosas intervenciones que ha tenido a bien hacerles. Por ello se les debe considerar resistentes al tratamiento.

Categoría 3000.X Ausencia de trastorno mental. Esperamos que ésta sea una de las principales categorías del DSM-V, siempre y cuando podamos convencer a las mutuas, compañías de seguros y otras entidades «paganas» de que la deben cubrir. Si no es así, esta categoría servirá para tranquilizar a las susodichas entidades haciéndoles saber que es posible no tener ningún trastorno mental (aunque, eso sí, procurando no aplicar esta categoría nunca —y lo repetimos, nunca— a nadie que pague a través de esas entidades).

Categoría 3001.X Trastorno mental latente. Durante años, los peces gordos de la salud mental y otros agentes del control social han sabido que lo más pruden-

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te es tener seguras las espaldas (véase Orwell, George). Así pues, ofrecemos esta categoría para quienes hoy por hoy no se pueden beneficiar de una mutua por no tener profesión conocida y consideran la posibilidad de pasar el tiempo en una institución con todos los gastos pagados.

Categoría 3002.X Trastorno mental aplazado. Esta categoría incluye a las personas que han sido enviadas por una mutua y han agotado el número de sesiones permitidas para el año en curso. Naturalmente, un buen protocolo exige una cita de seguimiento a principios del año siguiente para realizar una evaluación exhaustiva que permita descubrir cualquier posible reactivación del trastorno mental.

Categoría 3003. X Ausencia encubierta de trastorno mental. Este diagnóstico describe a las personas que están como una regadera, pero no pueden permitirse el lujo de un tratamiento ni acogerse a los servicios de una mutua o similar. Además de estas categorías, existen unos índices que permiten afinar más el diagnóstico y dar alguna idea del pronóstico. Cuanto mayor sea el número que sigue al punto decimal, peor será el pronóstico. Estos números son: 0,1 = Al terapeuta le gusta el paciente. El paciente pertenece a la misma clase social que el terapeuta y viste, habla y actúa igual que él. El paciente es del sexo y la raza que prefiere el terapeuta. Pronóstico: excelente. 0,2 = Al terapeuta no le gusta el paciente. El paciente no es como él. Pronóstico: grave. 0,3 = El paciente no puede permitirse el lujo de pagar por los servicios y no puede acogerse a una mutua o similar. Pronóstico: pésimo. 0,4 = A la secretaria, la enfermera o la mujer del terapeuta no le gusta el paciente. Pronóstico: nada que hacer.

Cuarta fase TERAPIA INCLUSIVA

I N T R O D U C C I Ó N A LA CUARTA FASE Direcciones

futuras

BILL O'HANLON

En muchos aspectos, mi trabajo se encuentra en un estado permanente de desarrollo. Nunca sé del todo a dónde voy hasta que he llegado. Mis ideas se unen y articulan a medida que hablo y escribo sobre ellas. Con todo, creo que estoy desarrollando una terapia más «inclusiva» porque incorpora muchos aspectos de mi trabajo que antes no había articulado (aunque en mi terapia real los he empleado durante años). Por ejemplo, tenía la reputación de hacer siempre terapia breve, pero he hecho algunas terapias que han durado varios años. También me gustaría incluir métodos y enfoques que en otras épocas he desdeñado, como la terapia psicodinámica. Aunque estos métodos han sido empleados durante mucho tiempo por personas muy competentes y han sido positivos para muchos clientes, la tradición de la que procedo se enfrentaba a su posición dominante y la he ridiculizado o ignorado por irrelevante en mis escritos y talleres. Por otro lado, a causa de la tradición minimalista de los métodos basados en soluciones, en muchos de mis escritos no aparece ninguna consideración de carácter político o sexual. A medida que he ido adquiriendo más experiencia clínica y personal, he ido moderando mis opiniones sobre el daño causado por los diagnósticos y la medicación y he creído conveniente suavizar mis escritos dedicados a estos temas. Por último, el elemento final de esta terapia más inclusiva es tener en cuenta el componente espiritual de la terapia y de la vida del cliente y del terapeuta. Siempre me he enfrentado a cara descubierta a los métodos que me parecían irrespetuosos o ineficaces, aunque quizá sobrara ese punto de

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estridencia que añadía a mis llamamientos para que fueran más enérgicos y contundentes. Puede que con los años haya ganado en humildad y que el tiempo me haya hecho madurar. Puede que sea consciente de la distancia que existe entre lo que describo y lo que hago con mis clientes. El caso es que me permito aconsejar al lector que esté atento a cualquier avance que se pueda dar en el desarrollo de una terapia de posibilidades más inclusiva.

18. A T R A P A D O S E N E L T I E M P O *

Terapia de posibilidades con adultos que han sufrido abusos sexuales durante la infancia

BILL O'HANLON

Mi abuelo paterno abusó sexualmente de mí cuando yo tenía unos ocho años. Nunca lo he olvidado. Cuando empecé a practicar la psicoterapia, de vez en cuando alguna de mis clientes (rara vez era «alguno») decía que había sido objeto de abusos sexuales durante su infancia. La principal idea de la época en el campo de la terapia era que estos informes probablemente se basaban en fantasías o en impulsos de Edipo o de Electra. Como yo mismo había sufrido estos abusos, no podía aceptar esas ideas. Sabía que esos abusos se producen porque yo mismo los había vivido. Durante los últimos años y quizás a causa de la publicidad, cada vez hay más clientes que buscan ayuda para superar las secuelas de un abuso sexual. Empecé a interesarme más por este problema aproximadamente durante la misma época que muchos otros profesionales y desde entonces he tenido mi cupo de éxitos y de fracasos. Cuando empecé a aprender más sobre la manera de trabajar con estas personas, sentí curiosidad por saber qué tratamiento aplicaban los expertos (las personas que escribían libros e impartían talleres sobre el tema). Lo que me encontré después de investigar me dejó sor-

* Este manuscrito se publicó originalmente en la edición de 1993 de la serie Innovations in Clinical Practice, compilada por León VandeCreek, Samuel Knapp y Thomas L. Jackson (Professional Resource Press). Se trata de un resumen del trabajo de Bill con víctimas de abusos sexuales. Junto con «History Become Herstory: Collaborative Solution-Oriented Therapy of the Aftereffects of Sexual Abuse», este artículo sirvió de base para el libro (escrito con Bob Bertolino) Even from a Broken Web: Brief, Respectful Solution-Oriented Therapy for Sexual Abuse and Trauma (Wiley).

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prendido porque la mayoría de los modelos y métodos que descubrí en la literatura y en los talleres eran muy diferentes de lo que estaba haciendo yo. Pero como, en general, mis clientes parecían beneficiarse de los métodos que yo empleaba, pensé que era importante empezar a enseñar y escribir sobre ese método alternativo a los métodos y modelos que entonces imperaban. En este artículo ofreceré un modelo simple y claro para entender las secuelas de los abusos sexuales que además de encajar con la visión tradicional permite clarificarla. Empezaré exponiendo un cambio fundamental en la filosofía y en los métodos de tratamiento que puede ser muy útil para el tratamiento de las secuelas de abusos sexuales.

DEL BUDISMO A LA DISOCIACIÓN: UNA TEORÍA DE LA RESPUESTA AL TRAUMA

Mientras obtenía una licenciatura en un departamento dedicado a los estudios de la familia y aunque por aquel entonces sólo estaba interesado en aprender terapia de pareja y terapia familiar, tuve que estudiar varias teorías sobre el desarrollo del ser humano. En cuanto hube superado los exámenes, me olvidé de la mayoría de ellas, pero había descubierto una cosa en la obra de Piaget que se me ha quedado grabada desde entonces: Piaget había demostrado experimentalmente que todos los niños nacen siendo budistas. Me explico. Piaget (Gruber y Voneche, 1977) había demostrado que el niño pequeño no se diferencia de su entorno ni de las personas que le rodean. Es uno con todo. Sus límites personales son difusos. Pero con el tiempo, el niño deja de ser ese budista feliz y desarrolla una personalidad distinta y separada, con una sensación de identidad y unos límites personales muy claros. Ese niño que todos hemos sido aprende que vivimos en un cuerpo que está separado de nuestro entorno y de los demás. Aprende que nuestros sentimientos y nuestras experiencias son distintos de los que tienen los demás. Los sentimientos, pensamientos, sensaciones y experiencias que tenemos en cada momento pueden ser muy diversos, pero siempre los tomamos como nuestros. Con todo, aunque tenemos unos límites externos muy sólidos, nuestros límites internos suelen ser bastante difusos.

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EL COMPAÑERO EXPULSADO: LAS TRES D DE LAS SECUELAS DEL ABUSO SEXUAL

La mayoría de las personas que han sufrido abusos sexuales se desarrollan de una manera bastante distinta. Cuando han sufrido varias intrusiones, cuando su cuerpo o los límites de su persona han sido repetidamente violados, suelen desarrollar unos límites internos muy sólidos. En los casos de trastorno de personalidad múltiple (Kluft, 1985; Braun, 1986), es típico que la persona haya experimentado intrusiones graves y frecuentes antes de haber podido desarrollar una sensación de identidad: en consecuencia, sus límites internos aún son más marcados. Sin embargo, sus límites externos siguen siendo bastante difusos. Incluso en los casos en los que los abusos no han tenido la gravedad y la persistencia suficientes para escindir el yo en múltiples personalidades, los límites externos de las víctimas siguen siendo difusos, dando lugar a un diagnóstico conocido como trastorno de personalidad fronteriza. Esos límites internos tan sólidos representan la naturaleza disociada de los recuerdos traumáticos y de otros aspectos relacionados con el trauma. Es como si un grupo de personas que comparten un piso se reuniera un día y decidiera expulsar de él a uno de sus miembros. Lo echan y cambian las cerraduras. El expulsado se queda golpeando en la puerta un buen rato, armando un gran alboroto, pero los demás no le hacen caso y esperan que acabe marchándose. Durante mucho tiempo, el expulsado permanece ahí fuera buscando sin éxito alguna manera de volver a entrar, hasta que un día, ya desesperado, entra lanzándose contra la ventana. Los flashbacks o escenas retrospectivas son como esa entrada por la ventana. Los impulsos de mutilarse uno mismo son como esa entrada por la ventana. Cuando un aspecto de la propia experiencia ha sido objeto de disociación, desapego y devaluación, permanece «enterrado» la mayor parte del tiempo hasta que vuelve a irrumpir de una manera destructiva e inesperada en la experiencia de la víctima. Recordemos la película Teléfono rojo: volamos hacia Moscú. Uno de los personajes que representa Peter Sellers es un científico de la guerra fría, el doctor Strangelove, que habla de ganar una guerra nuclear y de pulsar el botón para soltar la bomba. Durante toda la película, su ma-

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no enguantada (la que se supone que pulsará el botón) intenta estrangular a su propia persona. Esa mano parece tener una mente propia guiada por un impulso autodestructivo.

INTRUSIÓN E IDENTIDAD

Las personas que sufren una intrusión en su cuerpo y en su experiencia suelen reaccionar disociándose, es decir, escindiéndose de sí mismas o de partes de su experiencia. Esta parece ser una respuesta natural a la tensión traumática (Dolan, 1991; Herman, 1992). Las personas que han sido víctimas de abusos graves no sólo se disocian de la experiencia traumática sino que dejan de identificarse con ella. Los sentimientos, los recuerdos o las percepciones parecen estar fuera de la sensación, la imagen o el concepto que tienen de sí mismas: son egodistónicas, es decir, no están integradas en la narración de la propia persona o de la propia vida que todos creamos para componer nuestra existencia o darle un sentido. Las víctimas de abusos sexuales no sólo se disocian y se desidentifican de las experiencias, los recuerdos o las percepciones relacionados con el abuso sexual: también los devalúan. Los recuerdos (y los sentimientos, las percepciones, etc.) no sólo «no son yo» y están muy distantes de mí, sino que además son malos. Si me identifico con ellos o los experimento, seré malo. La mayoría de las personas que sufren estrés postraumático no suele pensar que algunos aspectos de sí mismas sean malos o que ellas mismas sean malas en general. Pero casi todas las personas que han sufrido unos abusos sexuales graves piensan que son malas. Así pues, estas son las tres D de las secuelas de los abusos sexuales: disociación, desapego (desidentificación) y devaluación.

INTRUSIÓN E INHIBICIÓN: ¿CÓMO SE PUEDE ESTAR EN DOS LUGARES A LA VEZ CUANDO NO SE ESTÁ EN NINGUNA PARTE?

El resultado del proceso de disociación, desapego y devaluación es paradójico. Por una parte, la víctima es asaltada por recuerdos, sensa-

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ciones y percepciones dolorosos y no deseados. Por otra, se da una ausencia de recuerdos, sensaciones y percepciones agradables del pasado o incluso del presente y del futuro. Comentando esta experiencia dicotómica, Judith Lewis Herman (1992) escribió lo siguiente: Tras una experiencia de peligro extremo, las respuestas contradictorias de intrusión y constricción establecen un ritmo oscilante. Esta dialéctica de unos estados psicológicos opuestos quizá sea el rasgo más característico de los síndromes postraumáticos. Puesto que ni los síntomas intrusivos ni los constrictivos permiten la integración del suceso traumático, la alternancia entre estos dos estados extremos se puede entender como un intento de encontrar un equilibrio satisfactorio entre los dos. Pero es precisamente de equilibrio de lo que carece la persona traumatizada. Se encuentra atrapada entre los extremos de la amnesia o de volver a vivir el trauma, entre avalanchas de sentimientos intensos y abrumadores y estados de vacuidad totalmente carentes de sentimientos, entre la acción irritada e impulsiva y la inhibición total de la acción. (pág. 47) De una manera similar, Kardiner y Spiegel (1947) escribían sobre un veterano de guerra traumatizado: «Reaccionaba con gran intensidad ante cualquier tipo de violencia y no podía soportar que se dañara o amenazara a otras personas... [Sin embargo] decía que sentía el impulso repentino de pegar a la gente y que se había vuelto muy agresivo con su familia» (pág. 128). Este hombre sentía al mismo tiempo atracción y repulsión por la violencia. Judith Herman (1992) también decía lo siguiente: «El trauma impele a las personas a apartarse de sus allegados más íntimos y a buscarlos con desesperación... En consecuencia, la persona traumatizada suele alternar entre el aislamiento y el aferramiento ansioso a los demás. Una víctima de una violación describía así la perturbación que le causaba el trauma en su sensación de conexión con los demás: ".. .me aterrorizaba estar con alguien y me aterrorizaba estar sola"» (pág. 56). El tema común a estas citas y ejemplos es que las víctimas del trauma parecen encontrarse al mismo tiempo en dos lugares contradictorios y con unas experiencias aparentemente contrarias de intrusión y de inhibición. En el próximo apartado propondré un modelo para explicar estas perturbadoras polaridades simultáneas así como una manera de conciliarias.

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Hasta ahora, lo que he escrito es compatible con el parecer de la mayoría de los expertos en el tratamiento de abusos sexuales. Sin embargo, más adelante mostraré en qué se aparta este método de los modelos tradicionales de tratamiento y quedará claro que este modelo se centra en el presente y se orienta hacia el futuro y que el modelo tradicional se centra en volver al pasado para resolver las secuelas de los abusos sexuales.

UNA ALTERNATIVA AL MODELO CATÁRTICO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS ABUSOS SEXUALES

Crítica del modelo de la experiencia no experimentada Una explicación tradicional de las secuelas de un abuso sexual es que, cuando la persona sufre el trauma original, experimenta una disociación y, en consecuencia, no experimenta el trauma. Este modelo ha recibido acertadamente el nombre de «modelo de la experiencia no experimentada». En consecuencia, el tratamiento se dirige a hacer que la persona recuerde la experiencia original si se ha olvidado de ella o a que reviva y vuelva a experimentar las emociones y sensaciones originales de la experiencia. Sólo entonces será verdaderamente capaz de seguir adelante y dejar atrás el trauma pendiente. Se trata de una idea interesante, pero está claro que no es una verdad científica. Se basa en el supuesto psicodinámico de que, cuando el material inconsciente (reprimido) se hace consciente, se puede producir la curación y la desaparición de los síntomas. También incluye unas concepciones más recientes según las cuales, para que un síntoma se pueda resolver, es necesario expresar emociones (experimentar una catarsis). Es indudable que este modelo ha sido útil para algunas personas, pero, si se examina de cerca, revela unos cuantos problemas potenciales. Uno de los problemas es que algunas personas sufren mucho durante el proceso de recordar los abusos y de volver a experimentar las emociones y sensaciones relacionadas con ellos. Estos clientes ya han sufrido mucho y deberíamos evitar aumentar su sufrimiento si es posible resolver sus síntomas y alcanzar sus objetivos terapéuticos sin este sufrimiento adicional.

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Además, algunos clientes se vuelven mucho más autodestructivos durante este difícil proceso. Suelen aparecer o aumentar las conductas de automutilación o autoagresión como hacerse cortes en los brazos, intentar el suicidio o caer en la bulimia. Sus relaciones se suelen deteriorar porque sus compañeros, familiares y amigos se sienten agobiados y alienados por la intensidad del dolor o la lucha y por sus efectos negativos en la actuación cotidiana del cliente. También suelen aparecer dificultades sexuales graves, aunque el cliente puede haber tenido alguna disfunción sexual con anterioridad al proceso catártico regresivo. Es frecuente oír a los clientes decir cosas como: «Esto es demasiado difícil», «No lo podré conseguir», etc. A veces no consiguen completar el proceso y se suicidan antes de finalizar el tratamiento. Si, como terapeutas, podemos encontrar un proceso menos difícil y potencialmente menos letal para ayudar a estas personas a liberarse de las secuelas de los abusos sexuales, creo yo que lo deberíamos emplear.

Atrapados en el tiempo: el trance sintomático Los clientes a los que veo no sólo dicen haber experimentado el abuso la primera vez que ocurrió, sino que dicen seguir experimentándolo una y otra vez. Es como si estuvieran atrapados en el tiempo, repitiendo una y otra vez la experiencia, tal como si hoy siempre fuera ayer. Pero, entonces, ¿por qué la mayoría de estas personas que se sienten atrapadas en el tiempo no experimenta las secuelas del trauma continuamente? La respuesta es que se disocian y se distancian de estas experiencias traumáticas y de sus efectos. Las secuelas sólo aparecen de una manera intrusiva cuando son provocadas o activadas por algo que recuerda la experiencia traumática original. Es como si la víctima entrara en un estado de trance (de disociación) en el que repite una y otra vez antiguos recuerdos, experiencias y percepciones de dolor. Este estado se podría llamar «trance sintomático» (Gilligan, 1987; O'Hanlon y Martin, 1992). Al igual que los estados de trance hipnótico terapéutico, estos trances dan la sensación de

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ser involuntarios y suponen enfocar la atención y experimentar distorsiones de la percepción y la experiencia. Sin embargo, en los trances sintomáticos la persona también se siente devaluada y tiene la sensación de no poder elegir otra opción. La terapia de posibilidades se ocupa de invitar a la persona a salir de estos trances sintomáticos empleando los procesos de reconocimiento, validación y apertura de posibilidades. Uno de los aspectos preocupantes de los modelos tradicionales para el tratamiento postraumático es que el terapeuta, sin darse cuenta, puede inducir un trance sintomático haciendo que el cliente se concentre en revivir el pasado y en sus patologías en lugar de hacer que se concentre en sus capacidades.

Cuidado con la contratransferencia de teorías: ¿de dónde vienen esas personalidades múltiples? Los clientes que tienen unos límites externos difusos pueden ser especialmente vulnerables a la influencia de las teorías y los diagnósticos del terapeuta. Como las teorías típicas suponen regresión y catarsis, la mayoría de los terapeutas están convencidos de la necesidad de aplicar este método y, de una manera más o menos sutil, inducen en sus clientes esa necesidad. Creo que deberíamos tener mucho cuidado con lo que yo llamo «contratransferencia de teorías» (Hubble y O'Hanlon, 1992). De manera muy parecida a la contratransferencia emocional o psicológica (la proyección en el cliente de nuestros propios sentimientos, motivos o características), la contratransferencia de teorías supone proyectar nuestras teorías en el cliente. Tomemos como ejemplo el rápido auge que han experimentado los diagnósticos de trastorno de personalidad múltiple (TPM) durante los últimos veinte años. Según los partidarios de este diagnóstico hay muchos casos TPM no diagnosticados y el auge antes mencionado se debe a que los profesionales han recibido una formación más completa acerca de este complejo trastorno. Seguro que, en parte, es así. Puesto que los TPM se pueden parecer mucho a otros trastornos en su presentación inicial, una formación adecuada hará que aumente la frecuencia de los diagnósticos. Pero esta supuesta capacidad de discriminación tiene otra vertiente mucho más insidiosa. Algunos

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profesionales empiezan a encontrar clientes con TPM con demasiada facilidad. En mi ciudad hay un psiquiatra que es muy conocido por «producir» casos de TPM. Prácticamente cada cliente que cae en sus manos, independientemente de los problemas o síntomas que le pueda plantear, sale con un diagnóstico de TPM tras unas cuantas sesiones hipnóticas con este psiquiatra. Naturalmente, como está especializado en este trastorno, le llegan más casos de este tipo, pero la frecuencia con que «descubre» o «destapa» estos trastornos supera los límites de la credibilidad. Debemos tener la precaución de no imponer nuestros modelos a los clientes, aunque sea de una manera muy sutil, porque son especialmente vulnerables a estas imposiciones. Cuando trabajamos con adultos que han sufrido abusos sexuales durante su infancia, es importante dejar que el cliente nos enseñe cómo debemos trabajar con él, debemos hacer que nuestros métodos y teorías sean más flexibles y, de vez en cuando, deberíamos poner en duda nuestras creencias y supuestos más arrigados. Es importante que seamos capaces de individualizar los tratamientos. Naturalmente, el modelo propuesto en este artículo también se podría emplear de una manera intrusiva para imponer estas ideas al cliente. La manera más fácil de evitar esta coacción es emplear un «lenguaje de posibilidades» incluyendo palabras y frases permisivas como «podría» y «puede» en nuestras preguntas y comentarios. También es fundamental respetar las respuestas verbales y no verbales del cliente a esas preguntas y comentarios y hacer los ajustes necesarios cuando indiquen incomodidad ante la dirección que esté tomando el terapeuta. Naturalmente, si el cliente decide hacer una regresión y realizar una catarsis, deberemos ayudarle, pero mi experiencia y la de otros que han trabajado con métodos no tradicionales (Dolan, 1991; Durrant y White, 1990; Gilligan, 1987) ha demostrado que muchos clientes, cuando se les da la opción, encuentran otras maneras de resolver los problemas y síntomas relacionados con los abusos. En el próximo apartado presentaré un modelo que invita al cliente a resolver los problemas derivados de los abusos sexuales empleando algunas de esas «otras maneras».

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MODELO SIMPLE Y CLARO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE ABUSOS SEXUALES

Según este modelo, existe una manera de trabajar en el presente con una orientación hacia el futuro para resolver las secuelas de abusos sexuales. Ello supone, en primer lugar, reconocer los hechos del abuso y la experiencia interior pasada y presente que el cliente tiene de los mismos. A continuación, el modelo se centra en el problema o síntoma planteado para ayudar al cliente a valorar, recuperar y relacionarse con aquellos aspectos de sí mismo que haya desechado. Por último, se ayuda al cliente a desarrollar una sensación clara de un futuro con posibilidades. Así pues, en la terapia de posibilidades para víctimas de abusos sexuales se siguen tres estrategias generales: 1. Reconocer la experiencia pasada y presente sin cerrar las posibilidades de cambio. 2. Ayudar a la persona a recuperar los aspectos disociados, desapegados o devaluados de su experiencia o de su persona y a valorarlos. 3. Reinstaurar una sensación o una visión del futuro que tenga significado y ofrezca posibilidades.

Necesidad de mantener en equilibrio el reconocimiento y la posibilidad Decir la verdad: reconocer lo que pasó y lo que ocurrió después. Una de las principales maneras de ofrecer reconocimiento es hacer que el cliente describa, de una manera objetiva, los abusos sufridos y su experiencia de los mismos. Esto no supone invitarle a hacer una regresión o una catarsis, sino sólo comunicar los hechos y su respuesta y la de otras personas a ellos. La mayoría de los clientes puede dar esta información sin necesidad de orientación, pero algunos necesitan que el terapeuta les guíe durante el proceso. Para este fin he reunido unas cuantas preguntas que suelo emplear para ayudar a los clientes a articular y reconocer sus experiencias. Se les puede dar una lista con estas preguntas u otras similares y pedirles que respondan a ellas en la medida que crean oportuna.

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Hechos/descripción del abuso ¿Cuántos años tenía usted la primera vez que fue objeto de abusos sexuales? ¿Cuántos años tenía usted cuando cesaron los abusos (en caso de que hayan cesado)? ¿Cuánto tiempo duraron? ¿Cómo o por qué cesaron los abusos? ¿Con quién habló usted de los abusos (si lo hizo) en aquella época? ¿Cómo respondieron a lo que les contó? ¿Hicieron algo para ayudarle, protegerle o detener los abusos? ¿Cuántas veces (aproximadamente) fue usted objeto de abusos sexuales? ¿El autor de los abusos era un familiar muy directo (padre [s], padrastro [s], hermano [s], hermana[s])? ¿El autor de los abusos era un familiar más lejano (tío[s], abuelo[s], primo[s])? ¿El autor de los abusos era un amigo de la familia o una persona en quien su familia confiaba? ¿La persona o personas que abusaron de usted le tocaron los pechos? ¿La persona o personas que abusaron de usted le tocaron la vagina? ¿La persona o personas que abusaron de usted le tocaron el pene? ¿La persona o personas que abusaron de usted le tocaron el clítoris? ¿La persona o personas que abusaron de usted le tocaron el ano? ¿La persona o personas que abusaron de usted le introdujeron los dedos en la vagina? ¿La persona o personas que abusaron de usted le introdujeron el pene en la vagina? ¿La persona o personas que abusaron de usted le introdujeron los dedos en el ano? ¿La persona o personas que abusaron de usted le introdujeron el pene en el ano? ¿La persona o personas que abusaron de usted le introdujeron el pene en la boca? ¿La persona o personas que abusaron de usted le hicieron tocar su pene (o su vagina)? ¿La persona o personas que abusaron de usted se masturbaron delante de usted? ¿La persona o personas que abusaron de usted hicieron que se masturbara usted delante de ellas? ¿La persona o personas que abusaron de usted introdujeron algo más en su ano, su vagina o su boca además de partes de su cuerpo? ¿La persona o personas que abusaron de usted le dijeron que no hablara con nadie del abuso? ¿Dijeron qué le pasaría si hablaba del abuso? ¿La persona o personas que abusaron de usted le amenazaron si contaba algo? ¿La persona o personas que abusaron de usted le dijeron algo durante el abuso? ¿Qué le dijeron? ¿Con quién ha hablado del abuso desde entonces? ¿Cuál ha sido la respuesta de la persona o personas con las que ha hablado del abuso? Sensaciones/experiencias/percepciones durante el abuso y después de él En aquellos momentos, ¿creía usted que el abuso estaba bien? ¿Se sentía confundido(a) durante el abuso? ¿Sentía miedo durante el abuso? ¿Sentía dolor durante el abuso? ¿Sentía placer durante el abuso? ¿Disfrutaba usted con la atención que el autor del abuso le prestaba durante el mismo? ¿Creía (o cree) usted que el abuso fue culpa suya por alguna razón? ¿Cómo se siente ahora en relación con el abuso?

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Cuando el cliente no tiene claro haber experimentado un abuso, puede que esté comunicando sueños, fantasías o recuerdos corporales y que desee descubrir si ha sufrido algún abuso. Reconozco que estas experiencias pueden ser indicativas o no de que se produjo un abuso y que no hay ninguna manera de determinar con certeza si fue así. En estos casos me centro en lo que preocupa al cliente, en lo que le ha traído a mi consulta. (En mi opinión, la aparición de recuerdos olvidados no es un verdadero problema apto para la terapia.) A los clientes que se encuentran en esta situación les explico que existe la posibilidad de que yo les pueda hacer creer que fueron objeto de abuso aunque no hubiera sido así. Si centramos el trabajo en lo que les preocupa, saldrán a la luz los recuerdos que sean necesarios y pertinentes. Cuando se valora lo que el cliente ha devaluado, pronto aparecen aspectos de la experiencia o recuerdos olvidados o confusos. Ofrecer reconocimiento sin cerrar las posibilidades de cambio. El primer modelo de orientación y terapia que aprendí a fondo fue el modelo centrado en el cliente de Carl Rogers. Lo que para mí tenía de valioso este modelo era la importancia que daba al reconocimiento y la validación como piedras angulares del proceso de terapia. Sin embargo, en los años siguientes aprendí muchas otras maneras más directivas y prácticas de realizar la terapia, que ayudaban a las personas a salir con más rapidez del atolladero. Mi trabajo con personas que han sido objeto de abusos sexuales me ha permitido unificar estos dos tipos de métodos —directivos y no directivos— aparentemente dispares, combinando lo mejor de cada uno. Pongo en práctica lo que llamo «hipnosis orientada a soluciones». Este método se distingue de los métodos hipnóticos tradicionales en que es más permisivo, más inclusivo y más validador de lo que el «sujeto» pueda hacer durante la inducción y de las respuestas que pueda dar durante el trance. Recuerdo a un cliente que tenía unas obsesiones muy pertinaces. Prácticamente nunca se libraba de ellas. Durante un tiempo había visitado a un psicoanalista experto en trastornos obsesivo-compulsivos, que dictaminó que tenía el peor caso de obsesión que había visto. Yo comencé a aplicarle la hipnosis y en la segunda sesión el cliente ya empezó a desarrollar unos trances muy buenos. En la tercera sesión

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empecé la inducción del trance largándole la perorata usual: «Puede usted estar donde está ahora, sentir lo que está sintiendo, pensar lo que está pensando, obsesionarse con lo que le obsesiona y experimentar lo que está experimentando. No hay que hacer nada para entrar en trance, no hay una manera correcta o incorrecta de entrar en él. Basta con que esté donde está, con que siga haciendo lo que esté haciendo, aunque sea preocuparse porque no pueda entrar en trance». En ese preciso instante, abrió los ojos de repente y me soltó sin más ni más: «Justo para esto he venido aquí». «¿Para entrar en trance, quiere decir?», le pregunté. «No —me contestó—, para oír esas palabras.» Más adelante me explicó que ésta había sido la única vez en su vida que había podido librarse de la terrible sensación de que todo lo hacía mal. Cuando oí esas palabras, comprendí que es fundamental reconocer, validar e incluir todos los aspectos de la experiencia del cliente, sobre todo aquellos que al propio cliente le cuesta valorar e incluir, con el fin de que se abra a nuevas posibilidades y direcciones. Sin embargo, si uno sólo se limita a reconocer, validar e incluir, la mayoría de los clientes no progresará mucho, como nos han demostrado décadas de experiencia con métodos centrados en el cliente. Veintisiete sesiones después aún estaríamos asintiendo con la cabeza y reflejando el dolor o los sentimientos del cliente y, aunque éste se sentirá valorado y escuchado, no se sentirá mucho más aliviado ni habrá hecho muchos cambios en su situación. La terapia debe mantener un equilibrio constante entre el reconocimiento y la posibilidad. Si los clientes no tienen la sensación de que los hemos escuchado, reconocido y valorado, o bien se dedicarán a intentar convencernos de la legitimidad de su dolor y sufrimiento o bien dejarán de asistir a nuestra terapia. En el caso de las secuelas de abusos sexuales, es importante reconocer los hechos del abuso y los sentimientos y las reacciones del cliente, pero es igualmente importante que no nos quedemos estancados en esa experiencia, explorando hasta la saciedad los detalles morbosos del pasado.

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Ayudar a la persona a recuperar los aspectos disociados, desapegados o devaluados de su experiencia o de su persona y a valorarlos ha valoración, la inclusión y la permisión como antídotos de la devaluación, la disociación y el desapego. En ocasiones, el cliente llega consciente o inconscientemente a la conclusión de que es una persona mala o de que partes de él son malas. Por ejemplo, puede decir: «Si me viera usted por dentro, se daría cuenta de lo malo que soy». También puede creer que la ira es mala en sí y que, si la siente o la expresa, significa que es una persona mala. Una manera de contrarrestar esta autodevaluación es que el terapeuta valore los aspectos devaluados para después invitar al cliente a hacer lo mismo. ¿Cómo saber qué aspectos de la persona han sido devaluados, desapegados y disociados? El síntoma nos dará la pista. Como decía anteriormente, podremos considerar cualquier intrusión o inhibición como un aspecto devaluado. Una cliente que había sido abusada en dos ocasiones por dos hermanos mayores decía que la única secuela que tenía clara era la ira. Cuando sus hijos se peleaban, en general dejaba que arreglaran el problema solos, pero si uno de ellos pedía su protección, sufría un estallido de ira. Este caso ilustra dos conceptos muy importantes: los disparaderos del trance sintomático y el carácter sintomático de la experiencia disociada, desapegada y devaluada. Cuando esta mujer era una niña estaba sobreprotegida por sus padres; sin embargo, al mismo tiempo también estaba desprotegida (puesto que sus hermanos habían abusado de ella); en consecuencia, el suceso externo que activaba en ella el trance sintomático era la petición de protección, que bastaba para recordarle los abusos y hacer que los reviviera. Y, cuando los revivía, la experiencia que tenía era de ira y rabia, totalmente desproporcionada para la situación del momento. Normalmente, en su vida cotidiana, no tenía esta sensación de rabia. En consecuencia, parte del tratamiento consistió en invitarla a que aceptara la ira como una parte de su vida. En el siguiente ejemplo se muestra una manera de lograr este objetivo:

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Janet llevaba meses enfadada y, como temía que su rabia llegara a descontrolarse hasta el punto de dañar a su marido, a sus hijos o a cualquier otra persona que entrara en contacto con ella, mantenía firmemente reprimidos esos sentimientos. Después de que hubiéramos discutido la postura de reconocer sin más su experiencia y de permitir que sus sentimientos fueran como eran, decidió ponerse a prueba. Un fin de semana, su marido y su hijo mayor salieron de la ciudad y ella se quedó en casa con el otro hijo, de doce años de edad. Decidió dejarse llevar por la ira y la rabia aunque se puso como límite no dar muestras de ello ante su hijo, que fue entrando y saliendo de casa durante todo el fin de semana. Se quedó asombrada al descubrir que no sólo no «perdía el control» cuando sentía la rabia sino que, de una manera muy extraña, parecía que tenía más control. Durante todo el fin de semana se dejó llevar, experimentando fantasías de ira e imaginando conversaciones llenas de rabia con su marido y con otras personas con las que estaba enfadada. «Durante todo el fin de semana, la ira no hacía más que ir y venir, a veces muy fuerte y a veces menos», me dijo. Cuando acabó el fin de semana, veía la ira de otra manera: ya no estaba sometida a ella como antes. Lo esencial es invitar al cliente a permitir y valorar todo aquello que sienta, piense, perciba, intuya o experimente. El cliente puede hacer esto mediante acciones, llevando un diario o dialogando con los aspectos devaluados de sí mismo y dándoles mensajes permisivos. Por ejemplo, podríamos decirle que cerrara los ojos, que se dirigiera hacia su interior y que se dijera a sí mismo: «Déjate llevar y siente lo que sientas, piensa lo que pienses, percibe lo que percibas, intuye lo que intuyas y, simplemente, sé tú mismo allí donde estás». El yo inclusivo o cómo se puede estar en dos lugares a la vez. Hace algún tiempo, Martin O r n e (1959) y sus colegas hicieron unos experimentos en los que descubrieron un fenómeno al que llamaron «lógica de trance». A unos sujetos profundamente hipnotizados se les dijo que alucinaran negativamente una silla (es decir, que fueran incapaces de ver una). Mientras estaban hipnotizados fueron llevados a una sala en la que había una silla y no la pudieron ver. Sin embargo, cuando se les dio una tarea que hacía que chocaran contra la silla, se vio que, de alguna manera, evitaban chocar con ella. Cuando se les interrogó a fondo, dijeron que evitaban la silla, pero que no la veían. Era como si la es-

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tuvieran viendo y, al mismo tiempo, no la vieran. Esta capacidad de mantener dos percepciones contradictorias recibió el nombre de «lógica de trance». Este tipo de lógica parece darse en las personas que se encuentran en un nivel de procesamiento distinto del normal. Este nivel, al que se puede llamar «yo inclusivo», es capaz de mantener ideas, percepciones y sentimientos aparentemente contradictorios de una manera que los integra, permite que existan y les otorga validez. Este es el nivel en el que las víctimas de abusos sexuales recuerdan y no recuerdan al mismo tiempo los abusos sufridos o, como decía una cliente: «Mi mente no lo recordaba, pero las células de mi cuerpo, sí». Este es el nivel en el que la persona puede tener deseos sexuales y no tenerlos al mismo tiempo, sin que ninguno de esos sentimientos contradictorios invalide o anule al otro. Una cliente me dijo que nunca podía experimentar de verdad la vida de cada día. Siempre la veía como si se estuviera proyectando en una pantalla frente a ella. Su experiencia interior estaba dominada por los recuerdos del abuso sexual que había sufrido durante la infancia. La invité a cerrar los ojos y a volcarse hacia su interior y le sugerí que podía hacer que su experiencia incluyera tanto esos recuerdos como la vida de cada día, que podía recordar y no recordar al mismo tiempo. Después de abrir los ojos, me dijo que había empezado a ver la vida de cada día en un lado de la pantalla, que ahora estaba dividida, y los recuerdos del abuso sufrido en el otro lado. Cuando salió del trance, dijo que era la primera vez que los recuerdos del abuso no habían dominado su experiencia. Hay varios métodos para invitar al cliente a procesar su experiencia en el nivel del yo inclusivo: 1. Sugerir la posibilidad de que las aparentes contradicciones u oposiciones pueden coexistir sin entrar en conflicto. Una cliente me dijo que se sentía impulsada a hablarme de los abusos que había sufrido, pero que, al mismo tiempo, sentía que era incapaz de hacerlo porque la idea la aterraba. La invité a adentrarse en los niveles más profundos de sí misma y le sugerí lo siguiente: «Puede usted hablarme del

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abuso y al mismo tiempo no hablarme de él». Se quedó quieta durante un instante y entonces sus manos empezaron a moverse de una manera que se podría describir como poética o artística, tejiendo una intrincada danza en el aire, por encima de su regazo. La animé a que continuara con lo que estaba experimentando y al cabo de un rato abrió los ojos y me dijo con una sonrisa: «Lo he conseguido: se lo he dicho y al mismo tiempo no se lo he dicho. Mis manos han contado la historia del abuso. Creo que ahora ya se lo puedo decir con palabras».

2. Dar al cliente permiso para experimentar o ser algo y para no experimentarlo o serlo. Por ejemplo, podemos decir: «Puede sentirse enfadado y puede no sentirse enfadado» o «Puede sentir deseos sexuales y puede no sentir deseos sexuales». Recuérdese que estoy recomendando que invitemos a la persona a incluir y a permitir experiencias, no acciones, o sea, que nunca sugeriría: «Puede usted suicidarse y puede no suicidarse» o algo que se pudiera traducir como un permiso para llevar a cabo una conducta perjudicial o inmoral.

REINSTAURAR UNA SENSACIÓN O UNA VISIÓN DEL FUTURO QUE TENGA SIGNIFICADO Y OFREZCA POSIBILIDADES

Orientarse hacia el futuro: Viktor Frankl se encuentra con Shakti Gawain Hace unos años, oí al psiquiatra Viktor Frankl dando una charla. Describía una de las experiencias que había tenido mientras estaba preso en un campo de exterminio nazi durante la II Guerra Mundial. Un día iba andando a través de un campo con una cuadrilla de trabajo. No llevaba ropa adecuada, tenía agujeros en las suelas y estaba muy débil y enfermo a causa de los malos tratos y la desnutrición. Era un día muy frío de invierno y el suelo estaba cubierto de nieve. Empezó a toser y le dio un ataque de tos tan fuerte que cayó de rodillas. No podía dejar de toser ni levantarse del suelo. Un guardia empezó a golpearlo con un bastón diciéndole que lo dejaría ahí tirado para que se muriera si no se levantaba y empezaba a andar de inmediato. Frankl pensó que se iba a morir. De un instante a otro, se en-

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contró dando una conferencia imaginaria sobre «La psicología de los campos de exterminio» a un público totalmente entregado. En la conferencia estaba describiendo, precisamente, lo que le estaba pasando a Viktor Frankl en aquel campo de Polonia, aunque en realidad no lo experimentaba. Era como si estuviera separado de aquello y simplemente estuviera contando lo que había pasado. Describía cómo se había levantado del suelo aunque pareciera imposible y cómo había seguido andando, logrando sobrevivir un día más. Siguió describiendo a su público (imaginario) cómo habían conseguido él y otros prisioneros sobrevivir psicológicamente a la experiencia de un campo de exterminio. Al final de esta conferencia imaginaria, recibió una ovación con todo el público puesto en pie. Cuando lo vi yo, más de 40 años después, estaba dando una conferencia a más de 7.000 personas y al final de su parlamento recibió una ovación con todo el público puesto en pie. ¿Qué hizo Viktor Frankl que no hacen la mayoría de las víctimas de un trauma? La respuesta es que se proyectó a sí mismo hacia un futuro con posibilidades. La mayoría de las víctimas de un trauma se disocian como hizo Frankl, pero normalmente se imaginan un futuro que es una repetición del pasado o el presente o se proyectan hacia un futuro que es peor que el presente o el pasado. En la terapia de posibilidades, una de las tareas del terapeuta es desenterrar, excavar o crear en la víctima del trauma la visión o sensación de un futuro con posibilidades. Podemos presuponer que en nuestros clientes hay por lo menos un asomo de este futuro porque han acudido a nuestra consulta. Si no abrigaran ninguna esperanza de un futuro distinto y más satisfactorio, seguramente no se habrían molestado en buscar ayuda en la terapia. Una manera de crear esta impresión es preguntar al cliente qué visión tiene de un futuro libre de los problemas o síntomas que ahora tiene (O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989). Esto se parece a la técnica de visualización creativa de Shakti Gawain, una conocida autora del movimiento New Age (Gawain, 1978). Gawain ayuda a las personas a generar una impresión o sensación de sus posibilidades de estar donde quieren estar y de ser como quieren ser en el futuro, enseñándoles a desarrollar unas imágenes mentales muy concretas de ese futuro con gran riqueza de detalles visuales, auditivos y sensoriales.

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La terapia orientada a soluciones emplea muchas estrategias para ayudar a las personas a orientarse hacia un futuro significativo y satisfactorio (O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989), incluyendo preguntarles cuál sería para ellas la primera señal de que se encuentran en la dirección correcta y qué notarían si sus problemas desaparecieran gracias a un milagro o por arte de magia. A continuación detallaré algunas maneras de emplear el lenguaje para inspirar de una manera convincente la visión de un futuro mejor. Pasillos deslizantes: cómo transformar visiones convincentes en posibilidades. Como suelo viajar mucho, utilizo con frecuencia los pasillos deslizantes de los aeropuertos. Estos aparatos nos pueden llevar a nuestro destino sin que tengamos que dar ni un solo paso. Ocurre algo muy parecido con el empleo que hago del lenguaje en mis terapias. Ayudo a las personas a empezar a moverse en la dirección del futuro que anhelan antes de que hayan dado un solo paso por su cuenta. Para hacerlo, reoriento su atención hacia ese futuro mejor e introduzco posibilidades mediante preguntas y afirmaciones. La técnica consistente en hacer preguntas para ofrecer información en lugar de obtenerla se ha explicado en otro lugar (O'Hanlon y Martin, 1992; O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989; O'Hanlon y Wilk, 1987). Aquí mencionaré varias técnicas que se pueden emplear para crear visiones convincentes que inviten al cliente a dejar lo pasado en el pasado y para que empiece a tener la sensación de que avanza hacia los objetivos deseados.

Técnica 1: introducir posibilidades en la información sobre el pasado y el presente 1. Cuando el cliente generaliza al hablar de sus problemas, introduciremos la posibilidad de que el problema no sea tan general. Reflejaremos la información que el cliente nos ofrece del problema incluyendo calificadores de tiempo (por ejemplo: últimamente, estos días, más o menos durante el último mes, la mayor parte del tiempo, casi siempre), de intensidad (por ejemplo: un poco menos, algo más) o de cantidad (por ejemplo: mucho, algo, la mayoría, bastante).

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CLIENTE: Todo me sale mal. TERAPEUTA: Parece que últimamente las cosas le van mal. CLIENTE: He estado muy deprimido. TERAPEUTA: Estos días ha estado usted bastante deprimido. 2. Transformaremos las afirmaciones a las que el cliente da un valor de verdad en afirmaciones sobre las percepciones o las realidades subjetivas del cliente. CLIENTE: Nadie me apoya. TERAPEUTA: A veces tiene usted la sensación de que nadie le apoya. CLIENTE: Cuando pienso en lo que ella ha dicho y hecho, está claro que nuestro matrimonio le importa un bledo. TERAPEUTA: Algunas de las cosas que ella ha hecho le han dado a usted la impresión de que su matrimonio no le importa.

Técnica 2: introducir un futuro con posibilidades 1. Presuponer la posibilidad o probabilidad de que los clientes encuentren soluciones. CLIENTE: Es que no puedo dejar de sentirme incómodo con la gente. TERAPEUTA: Así que hasta ahora no ha encontrado usted una manera de sentirse tan cómodo con la gente como le gustaría. CLIENTE: A veces mejoro, pero luego parece que vaya hacia atrás. TERAPEUTA: Así que aún no ha dominado del todo la capacidad de mantener el rumbo la mayor parte del tiempo.

2. Reorientar al cliente para que, en vez de centrarse en el pasado, se centre en el futuro que desea. CLIENTE: Cualquier cosa, por pequeña que sea, me pone los nervios de punta. TERAPEUTA: Entonces creo que sabrá que ha conseguido lo que ha venido a buscar aquí cuando no deje que algunas de esas cosas le afecten tanto.

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ALGUNAS DIRECTRICES PARA LA TERAPIA DE POSIBILIDADES EN EL TRATAMIENTO DE VÍCTIMAS DE ABUSOS SEXUALES

A continuación se presenta una lista de principios que resumen y amplían los principales puntos de este artículo en forma de sugerencias para el tratamiento. — Averiguar lo que el cliente quiere del tratamiento y cómo sabrá que ha tenido éxito. — Determinar en la medida de lo posible que los abusos sexuales no se siguen produciendo. Si así fuera, hacer lo necesario para que cesen de inmediato. — No dar por supuesto que el cliente necesita hacer una regresión para penetrar en los recuerdos traumáticos. Algunas personas lo necesitan y otras no. Tener presente que cada persona es diferente. — Buscar recursos y capacidades. Destacar lo que hizo el cliente para superar los momentos de abuso y lo que ha venido haciendo desde entonces para sobrellevar sus consecuencias. Buscar en el pasado o en el presente del cliente relaciones y personas sanas que puedan actuar como modelo. Buscar las capacidades que el cliente pueda tener en otras áreas. Hacer que el cliente nos diga cómo ha conseguido refrenar sus impulsos destructivos, cómo se ha decidido a seguir una terapia, etcétera, a pesar de sufrir las secuelas de un abuso sexual. — Validar y apoyar cada aspecto de la experiencia y la identidad del cliente. — Tomar medidas precautorias (por ejemplo, mediante un contrato) para resguardarnos de suicidios, homicidios y otras situaciones potencialmente peligrosas. Procurar hacerlo siempre de común acuerdo. — Mantenernos centrados en los objetivos del tratamiento y evitar perdernos en los detalles morbosos. — No transmitir el mensaje de que la persona está «echada a perder» o de que su futuro está determinado por los sucesos sufridos en el pasado. Recordar que el cambio se puede dar en las interpretaciones, acciones o interacciones asociadas con los sucesos. — Desmontar con tacto los relatos que atribuyen culpabilidad al cliente o que invalidan su identidad, tanto si los ha creado el propio cliente como si los ha tomado de otras personas.

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CONCLUSIÓN

En este artículo he intentado presentar un nuevo modelo para el tratamiento de las secuelas traumáticas de abusos sexuales. Este modelo supone reconocer y valorar todos los aspectos de la experiencia pasada y presente del cliente, invitar al cliente a valorar y aceptar los aspectos disociados, desapegados y devaluados de sí mismo y de su experiencia e invitarlo a reinstaurar la sensación de ser capaz de seguir adelante con la esperanza puesta en un futuro con posibilidades. En resumen, y a diferencia de lo que es habitual, este modelo se orienta hacia el presente y el futuro y evita detenerse en el pasado.

19. TERAPIA DE POSIBILIDADES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FAMILIAS STEFFANIE O ' H A N L O N Y BILL O ' H A N L O N

BIBLIOGRAFÍA

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En la terapia familiar, los miembros del grupo que están realmente motivados para realizar el tratamiento sólo suelen ser uno o dos; en cuanto al resto, en el mejor de los casos se dejarán llevar y en el peor de los casos lo rechazarán por completo. Con todo, estos miembros menos motivados pueden ser los mejores colaboradores en la terapia: notarán si el terapeuta no ha escuchado y reconocido todos los puntos de vista, si permite que las interacciones inservibles duren más de la cuenta, si tiene más deseos de tener a la familia en tratamiento que la familia de seguirlo y, por último, si sabe resolver el problema que la familia ha traído a la terapia. La terapia de posibilidades ofrece un método cooperativo que permite al terapeuta establecer una alianza incluso con el cliente más reacio y también ofrece una manera eficaz de abordar los otros retos que plantea la terapia familiar: determinar quién o quiénes deben acudir y qué es lo que deben cambiar, porque existen múltiples perspectivas, experiencias y objetivos que, en ocasiones, chocan entre sí. Cuando Steffanie empezó a ejercer en la unidad familiar de un centro de salud mental, tenía un compañero en la consulta de al lado, Gary, que pasaba a verla entre una sesión y otra para comentar los progresos realizados en sus casos. Su estribillo usual era «veni, vidi, vici» (es decir, la famosa frase de Julio César: llegué, vi, vencí). Steffanie y Gary, a pesar de su formación especializada en terapia psicodinámica y en el tratamiento sistémico de las familias, no siempre tenían claro lo * Este artículo fue escrito por Stephanie y Bill durante la compilación de este libro.

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que debían hacer. «Bueno, así que esa familia está triangulando, ¿no? Pues entonces, ¿qué hacemos? ¿Una intervención estructural o una intervención estratégica? ¿O les hablamos de la identificación proyectiva? Y encima, resulta que los ha enviado asistencia social y no les hace ninguna gracia tener que venir por aquí: se rebotan prácticamente con todo lo que les decimos o les proponemos.» En este artículo mostraremos que el proceso cooperativo de la terapia de posibilidades nos permite trabajar incluso con los miembros más reacios de una familia, decidir qué estrategias de tratamiento son correctas, resolver problemas de una manera oportuna y eficaz, e incluso pasarlo bien durante todo el proceso.

¿QUÉ HACE QUE UNA TERAPIA SEA COOPERATIVA?

Para crear un contexto que estimule la cooperación, empezamos reconociendo las capacidades y aptitudes de los miembros de la familia y les damos el mismo peso que a nuestra formación profesional y nuestra experiencia. Consideramos que nuestro papel es el de consejeros o asesores: aunque tenemos muchas ideas que aportar basándonos en nuestra formación y nuestra experiencia, ellos son los únicos que saben lo que les ocurre, qué les preocupa, qué ideas y acciones podrán funcionar en su caso y qué les parece respetuoso y qué no. Las familias suelen venir a la terapia con dos expectativas básicas: o bien esperan que les libremos de sus problemas o bien esperan que les culpemos por tenerlos. Nosotros intentamos que abandonen estas expectativas tan improductivas y hacemos que participen activamente en la producción del cambio. En lugar de centrarnos en sus posibles patologías o déficits, partimos del supuesto de que la familia tiene sus propias capacidades y procuramos aprovecharlas incorporándolas a la terapia. Sin embargo, también somos conscientes de que los miembros de una familia se pueden perjudicar mutuamente mediante malos tratos de obra y de palabra, mediante el abandono o el descuido o a través de otros procesos interactivos. En estos casos intervenimos en las pautas destructivas procurando hacerlo de una manera que no presuponga culpa o mala intención y que invite a la familia a establecer otras interacciones más productivas. •

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Las familias intervienen de una manera activa en la planificación del tratamiento y a lo largo de toda la terapia les pedimos su opinión sobre los objetivos, las direcciones y los métodos seguidos. También procuramos que el proceso de terapia sea claro y accesible haciendo que el diagnóstico, las conclusiones y las notas sobre el caso sean fáciles de entender y sólo contengan los términos teóricos o técnicos que sean imprescindibles. Evitamos hacer preguntas y especulaciones de una manera autoritaria, dando a la familia un amplio margen para que discrepe de nosotros o nos corrija. Por ejemplo, si queremos hablar a la familia de la necesidad de unas líneas claras de autoridad, planteamos la idea como una posibilidad diciendo: «Una teoría de la terapia familiar dice que es muy importante que la jerarquía familiar esté muy clara porque, de lo contrario, acaban surgiendo más problemas. Por ejemplo, el hecho de que los abuelos suplanten de alguna manera a los padres, desautorizando sus reglas y principios, puede provocar problemas con los niños o con la pareja. ¿Piensan ustedes que las reglas y las líneas de autoridad de su familia son claras? Algunos detalles que hemos observado nos hacen pensar que, en su caso, quizá haya un poco de confusión. ¿Consideran ustedes importante que sean claras? Existen familias e incluso culturas enteras que plantean esta cuestión de una manera distinta, o sea, que no hay una sola manera correcta de plantearla. ¿Qué les parece?». Presentamos varias opciones y dejamos que los miembros de la familia nos indiquen cuál les parece mejor. Si tenemos alguna idea, opinión o impresión, no nos la guardamos para nosotros y la damos a conocer durante la conversación, aunque dejando claro que se trata de un punto de vista personal y no de una afirmación categórica. Sobre todo, procuramos no caer en lo que llamamos «contratransferencia de teorías» (Hubble y O'Hanlon, 1992) para no imponer a la familia nuestras creencias, valores y diagnósticos. Tampoco nos consideramos especialmente capacitados para decirle a la familia cómo debe resolver los problemas que la han traído a la terapia o cómo deberá vivir cuando el tratamiento haya finalizado. Extendemos esta actitud de cooperación a cualquier otro profesional que pueda estar trabajando con la familia. Respetamos sus tratamientos y aportaciones y les invitamos a cooperar interesándonos por sus puntos de vista y por los resultados que esperan del tratamiento. Si

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se muestran receptivos, les preguntamos cómo les podemos ayudar o, al menos, qué podemos hacer para no interferir en su tratamiento. Pero esto no significa que siempre aceptemos o apoyemos lo que hacen. Ante todo nos debemos a nuestros clientes. Si vemos que otro profesional inculca en la familia ideas perjudiciales o desalentadoras —los llamados «relatos de imposibilidad»—, las cuestionaremos con tacto y sutileza admitiendo primero su posible validez e introduciendo después otras perspectivas. Consideremos el siguiente ejemplo: «Así que, cuando han dado de alta a X en el hospital, les han dicho que siempre tendría que vivir en un entorno estructurado debido a su esquizofrenia. Vemos que por ahora están ustedes de acuerdo en que siga un tratamiento residencial, pero tengan presente que es posible plantearse otras maneras de vivir porque aún pueden pasar muchas cosas (la medicación puede cambiar, hay programas para llevar una vida independiente...)».

A QUIÉN HAY QUE VER

En la terapia familiar es esencial determinar a qué miembros de la familia debemos ver. En sus inicios, la terapia familiar insistía de una manera muy rígida en ver a todos los miembros de la familia; de lo contrario, el terapeuta se negaba a aceptar el caso. Con el tiempo esta postura se ha ido flexibilizando y los terapeutas se enfrentan ahora con el dilema de decidir cuándo deben consentir en ver a parte de la familia y cuándo deben insistir con firmeza en que asistan todos sus miembros. Nosotros preferimos ver a quien esté realmente motivado para acudir a la terapia y realizar cambios, o a quienquiera que se sienta preocupado (que suele ser la persona que ha pedido la consulta, aunque también puede que la pida en nombre de varias). Para determinar quiénes pueden ser los participantes más motivados también nos hacemos las siguientes preguntas: ¿quién se queja o está alarmado? ¿Quién cree que hay un problema? ¿Quién está dispuesto a pagar por la terapia o a hacer algo que provoque un cambio? ¿Quién tiene inquietudes que puedan limitar la terapia u obstaculizarla? ¿Quién insiste en la necesidad de cambio? A veces empezamos con una persona y acabamos con varias y a veces empezamos con una familia entera y la descomponemos en grupos

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más pequeños. Si llama una madre preocupada por marcar los límites adecuados a su hija de 14 años de edad y dice que nadie más de la familia está interesado en el problema o quiere venir, accedemos a hacer «terapia familiar» sólo con la madre y más adelante, si lo consideramos oportuno, intentamos que participen otros interesados. O, si llama un padre diciendo que, cuando su hijo se pone «respondón», él no se puede controlar y le contesta con más dureza aún, podemos limitarnos a verle sólo a él. Naturalmente, siempre que es posible, preferimos ver a todas las personas afectadas por el problema: si llama un padre a causa de las constantes disputas entre su esposa y su hija, es preferible ver a los tres que sólo a la madre y a la hija porque, aunque el padre no interviene en las disputas, está muy afectado por ellas. En resumen, podemos hacer terapia familiar —y es frecuente que sea así— sólo con parte de la familia, normalmente la parte más motivada. No es necesario que asista toda la familia a la terapia para provocar un cambio. En general, el hecho de que una persona asista o no depende de los objetivos o el programa que se hayan fijado. Cuanto mayor número de inquietudes de los diversos miembros se reflejen en el programa, más probable será que asistan los miembros más reacios. Más adelante hablaremos con más detalle sobre la forma de establecer unos objetivos inclusivos. Y ¿qué hacemos con los clientes a los que se obliga a asistir a la terapia? Los vemos, aunque parezca que no están motivados, y luego negociamos con ellos unos objetivos o unos métodos que consideren adecuados. Steffanie solía trabajar en un centro psiquiátrico para adolescentes. La mayoría de ellos no quería estar allí, por no hablar de cumplir las estrictas normas del centro: lo único que querían era salir lo antes posible. En consecuencia, el tratamiento se centraba en lo que los adolescentes debían hacer para demostrar —y convencer— al personal del hospital, a los miembros de su familia y a cualquier otra persona interesada (personal escolar, asistentes, funcionarios encargados de la libertad condicional, etc.) que estaban preparados para dejar el centro y abordar sus problemas de una manera distinta. Cuando un cliente no quiere participar en la terapia es conveniente que reconozcamos su contrariedad y escuchemos sus razones desde el principio. Este método también puede ser muy útil con los padres que son obligados a seguir un tratamiento. Bill vio a una madre a quien los servicios

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de protección de la infancia le habían retirado la custodia de su hijo porque se la acusaba de haberlo quemado con cigarrillos. Aunque la madre ya se había entrevistado con varios profesionales, decía que ninguno la había escuchado e insistía en su inocencia. Bill escuchó sus experiencias con los servicios de protección y los diversos terapeutas y admitió su frustración porque no le devolvieran a su hijo de una manera que reconociera su postura. Después de este contacto inicial, Bill y la cliente pudieron idear un plan que le permitió mantener su inocencia y, al mismo tiempo, cumplir los requisitos de seguridad que los servicios de protección habían impuesto. En muchos casos parece darse un efecto de inversión y, cuanto más motivados están ciertos miembros de la familia, menos motivación tienen los otros miembros. En su práctica privada, Steffanie trabajaba mucho con adolescentes y veía este fenómeno con mucha frecuencia: típicamente, uno de los padres —o los dos— iniciaba la terapia con mucho interés, pero el hijo se sentía totalmente obligado a participar y, o bien afirmaba claramente su negativa a participar, o bien no decía ni palabra y se limitaba a comunicar su frustración con miradas llenas de resentimiento. En estos casos, Steffanie le decía de una manera informal que comprendía y aceptaba que no deseara estar allí o no quisiera hablar (reconocía su postura), que, si quería, podía quedarse callado y ella sólo hablaría con quien le hubiera traído (normalmente uno de los padres) porque era evidente que era la persona más interesada y que, si surgía algo que quisiera aclarar o matizar, podía decirlo tranquilamente, pero que tampoco tenía la obligación de hacerlo. En ese momento se oía un suspiro de alivio y el medidor de tensión caía en picado. Lo normal era que al cabo de unos cinco o diez minutos el adolescente empezara a meter baza para rebatir la descripción que los padres hacían del problema. En los casos en los que el adolescente se negaba a empezar el tratamiento y ni siquiera asistía a la primera sesión, Steffanie proponía a los padres que volvieran a casa y le dijeran a su hijo que una de las cosas que se iban a hacer en la terapia era renegociar las reglas de la familia y sus consecuencias y que el terapeuta (Steffanie) deseaba ofrecerle la oportunidad de hablar con entera libertad para explicar los cambios que le gustaría ver en su familia. Normalmente, el adolescente acababa presentándose en la siguiente sesión. Para que la terapia sea un poco más apetecible para un asistente reacio, lo mejor es averiguar qué es lo

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que le motiva para incluirlo en la terapia y qué es lo que le disgusta para no hacerlo (como darle la impresión de que es culpable o preguntarle una y otra vez cómo se siente). Una vez reunida esta información, es conveniente estructurar la sesión para minimizar la probabilidad de que sienta culpable o crea que se tergiversan sus palabras y para impedir que las interacciones inútiles se prolonguen demasiado. Si el cliente reacio es un niño o un adolescente, se le puede motivar ofreciéndole la posibilidad de expresar su parecer en la renegociación de las reglas familiares y de sus consecuencias, de exponer otros cambios que le gustaría ver en su familia y, naturalmente, de ver aumentados sus privilegios. Esto mismo también suele motivar a un cónyuge reacio. Si el cliente reacio tiene la impresión de que se puede producir un verdadero cambio y de que no va a asistir a una simple sesión de quejas y reproches, suele convertirse en un participante mucho más activo. Muchas personas nos preguntan si vemos a los niños por separado. En general no lo hacemos. Steffanie empezó su carrera haciendo terapia lúdica y trabajando con el modelo de orientación infantil (los niños se ven aparte de los padres y cada miembro de la familia suele tener su propio terapeuta). Con este método, los cambios suelen tardar mucho en producirse —si es que se producen— y, cuando un niño consigue hacer un cambio en su terapia individual, no siempre lo puede transferir al contexto familiar porque puede que los otros miembros de la familia no hayan modificado en absoluto sus pautas de interacción. Creemos que es más eficaz y respetuoso preparar a los padres y a las familias para que desarrollen estrategias que les permitan resolver directamente sus propios problemas, que recurrir a una tercera persona para que influya en la vida emocional y conductual de los hijos. Cuando nos encontramos con una familia para realizar la primera sesión, podemos hablar brevemente con el niño o los niños por separado para ofrecerles la oportunidad de decir algo en privado si lo desean y para tener una impresión de sus recursos fuera del contexto familiar directo. Cuando tratamos a adolescentes, solemos emplear una combinación de terapia individual y familiar porque la mayoría de ellos tiene sus propios problemas e inquietudes y, en ocasiones, expresan el deseo de asistir a sesiones más individualizadas cuando ya han empezado el tratamiento. Muy pocas veces vemos a los niños más pequeños por separado y, cuando lo hacemos, también es porque el propio niño lo desea

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y tiene un problema personal concreto en el que trabajar. Por ejemplo, los dos podemos ver por separado a un niño para hacerle hipnosis o aplicarle un programa de insensibilización con el fin de resolver un problema concreto (una fobia escolar, enuresis, un trauma). También vemos a los niños por separado cuando los padres, la escuela o un tribunal insisten en ello y no podemos convencerles de lo contrario (algunos padres son muy tozudos y siguen en sus trece hasta que vemos al niño por separado y discutimos sus berrinches con él). Cuando vemos a un niño por separado, hablamos con él para ver si cree que existe algún problema y saber las ideas que tiene al respecto. Le decimos cosas como: «Estamos aquí porque tus padres están muy preocupados por tu mal humor y piensan que es un problema. ¿Tú también piensas que es un problema? ¿Hace que estés mal en la escuela o con tus amigos? ¿No te deja hacer cosas que te gustaría hacer? ¿Te gustaría que no ocurriera o ya te va bien así?». Normalmente empleamos estas sesiones para establecer un buen rapport y reunir información que pueda ayudarnos a diseñar intervenciones para la familia.

¿EN QUÉ DEBEMOS CENTRAR EL TRATAMIENTO?

Cuando las familias llegan a la terapia, suelen estar desmoralizadas y atrapadas en un proceso de culpa y especulación sobre las causas y razones de sus problemas. En ocasiones, la terapia familiar tradicional cosifica o refuerza inadvertidamente estas sensaciones y especulaciones reflejándolas en la conversación terapéutica (casi siempre centrada en aspectos patológicos o de culpa) y suele exigir que antes de empezar la intervención se dediquen las tres primeras sesiones a reunir información sobre la historia familiar y la etiología del problema. Esto hace que las familias se sientan muy frustradas y que el terapeuta se vea atado de pies y manos por no poder actuar hasta que se haya reunido toda la información. Es como si ingresáramos en un hospital con una apendicitis aguda y el personal nos dijera que no podemos recibir tratamiento hasta que no hayamos detallado todos los datos de nuestro seguro y de nuestro historial. La terapia de posibilidades centra el tratamiento en los objetivos del cliente y casi siempre inicia el proceso de intervención durante la primera sesión.

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Problemas y objetivos: concentrarse en establecer unas directrices de mutuo acuerdo Para que la terapia de posibilidades pueda centrarse con eficacia en los problemas y los objetivos de una familia, es fundamental que estos problemas y objetivos surjan de la propia familia, no de nuestras teorías o de algún modelo normativo. Por ejemplo, supongamos que una familia viene quejándose de las rabietas de un niño y que observamos una «triangulación» en las interacciones familiares: si esta triangulación no tiene ninguna relación con los problemas y objetivos que han traído a la familia a la consulta, no hace falta que la mencionemos ni que intentemos disolverla. La triangulación se produce en muchas familias sin que surja ningún problema que requiera tratamiento. Si esta triangulación no es motivo de preocupación para ningún miembro de la familia y no está relacionada con el problema que se nos ha planteado, no hace falta que nos detengamos en profundizar en ella. Para determinar el problema hacemos una serie de preguntas a los miembros de la familia (y también nos las hacemos a nosotros mismos): ¿qué ha hecho que estas personas busquen tratamiento o hayan sido enviadas a la consulta? ¿Cuál es el motivo de su queja o alarma? ¿Cuándo ha aparecido el problema? ¿Dónde ha aparecido? ¿Qué pautas forman parte del problema o de su contexto? ¿Cómo expresan el problema los interesados? En las familias —y en las parejas— es bastante frecuente que haya por lo menos un problema por persona y, en ocasiones, puede que más. En estos casos intentamos reconocer y abordar cada problema por separado y luego los combinamos todos para determinar unos problemas y objetivos compartidos en los cuales centrar nuestras preguntas e intervenciones. No hace falta decir que, cuando preguntamos a cada persona por qué ha venido a la terapia y qué espera de ella, las respuestas que obtenemos pueden ser muchas y muy distintas. En consecuencia, la tarea de encontrar o crear estos problemas y objetivos compartidos se convierte en un proceso de coordinación o armonización de los problemas y objetivos individuales. Para coordinar estos problemas y objetivos empleamos las estrategias de reconocer, enlazar y rastrear (o esbozar). Reconocemos la pers-

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pectiva de cada miembro de la familia replanteándola de la manera menos agresiva posible pero sin despojarla de su significado. Luego enlazamos estas afirmaciones individuales (casi siempre basta con usar simplemente «y») procurando aunar los distintos problemas y objetivos, por ejemplo: «Tú [al padre] temes que Pete se deprima e intente suicidarse otra vez cuando ves que se encierra en su cuarto. Entonces vas y miras qué hace. Y tú, Pete, te sientes como si tuvieras que pasar un control cada quince minutos y quieres que tu padre deje de vigilarte. Y así es como os empezáis a enganchar. Y entonces tú [a la madre] oyes cómo se van calentando y sientes que debes intervenir para calmar los ánimos. O sea, que tú [al padre] quieres estar tranquilo y saber que Pete está bien. Tú, Pete, quieres un poco de espacio. Y tú [a la madre] no quieres tener que meterte en medio de sus trifulcas». De esta manera, no sólo reconocemos y enlazamos los problemas individuales: también esbozamos el problema compartido describiendo las secuencias de acciones o conductas que parecen integrarlo. El objetivo es que los miembros de la familia acaben de perfilar ese esbozo aclarando cualquier malentendido o inquietud hasta llegar a una descripción mutuamente aceptable. Cuando hemos obtenido esta descripción, empezamos a desarrollar la dirección y los objetivos del tratamiento. A medida que vamos reconociendo las dificultades que experimentan los distintos miembros de una familia, debemos procurar que este proceso no les desanime demasiado. Para una familia no hay nada más desmoralizador que ir a la consulta de un terapeuta y tener las mismas discusiones de siempre y con el mismo resultado (y, encima, pagando dinero). Para evitar este peligro alternamos las descripciones de las inquietudes y los problemas con descripciones de buenos momentos (excepciones a los problemas que permiten ver la situación desde una perspectiva menos sombría). Normalmente, también preguntamos a los clientes qué métodos han probado hasta ahora para resolver el problema: así evitamos volver a recorrer caminos infructuosos y, además de reconocer su desazón, también reconocemos sus esfuerzos y su experiencia. Cuando reunimos esta información, procuramos no cosificar o cristalizar el problema porque las inquietudes y los sentimientos no están tallados en piedra. Observamos que, en el proceso de reunir información y eliminar los relatos problemáticos, los sentimientos o ideas que

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tienen los miembros de la familia en relación con el problema suelen cambiar, a veces de una manera radical. Para facilitar esta transformación hacemos que la persona traduzca sus expresiones vagas a descripciones basadas en la acción, o sea, en «términos videográficos» (O'Hanlon y Wilk, 1987; Hudson y O'Hanlon, 1992). Por ejemplo, si el problema planteado es «poca autoestima», procuramos obtener una descripción concreta de lo que significa «poca autoestima» y «mucha autoestima» para esa familia. ¿Supone mirar a los ojos cuando se habla o emplear un tono de voz determinado? La clave reside en conseguir una descripción de las acciones o procesos que intervienen en la expresión de esa «autoestima». Si alguien se queja de una «casa desordenada», procuramos averiguar qué significa esa expresión para esa persona. ¿Se refiere a que hay montones de papeles, a que no pasa la «prueba del algodón», a que hay ropa en el suelo, en la cama o en la silla en lugar de en el armario o se trata de algo más general? Las familias (y debemos añadir que también muchos terapeutas) tienden a emplear palabras como «comunicación», «autoestima», «depresión», «confianza», «problemas de conducta» e «ira reprimida» que tienen un significado muy vago y general. También intentamos que los sentimientos se expresen en forma de acción («Dígame qué hace Z cuando le parece que está enfadada con usted» o «¿Cómo le muestra X que está triste, pero lo oculta?»). Otro elemento para hacer que los miembros de una familia participen en el establecimiento de la dirección y el propósito de la terapia y en el desarrollo de la reciprocidad, es definir en cooperación los objetivos del tratamiento y de la familia. ¿Cómo sabrán los miembros de la familia que la terapia ha tenido éxito o que se han conseguido los resultados acordados? ¿Cuáles son las señales que indicarán (o ya han indicado) que se avanza hacia los objetivos? ¿Qué acciones o resultados finales (en «términos videográficos», es decir, en función de acciones que se puedan ver, oír, comprobar) indicarán que el problema ha desaparecido? ¿Cómo sabrá el terapeuta que la terapia ha finalizado, que ha tenido éxito? Es importante que, en la medida de lo posible, las descripciones de los objetivos se expresen en unos «términos videográficos» concretos. Esto contribuye a garantizar que los objetivos no sean utópicos y se puedan alcanzar, es decir, que sean acciones o condiciones del cliente que el cliente pueda realizar o provocar (por ejemplo,

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unos padres pueden pedir a su hijo que dedique dos horas por noche a hacer deberes o que sus notas lleguen al notable en una asignatura concreta). Estos objetivos incluyen elementos de tiempo: cuántas veces (frecuencia), en qué momento (fecha/hora/plazo) y durante cuánto tiempo (duración). Ayudamos a la familia a definir el objetivo, a llegar a un acuerdo sobre lo que constituye la resolución final del problema o sobre lo que representa un progreso suficiente para finalizar la terapia o para interrumpirla durante un tiempo a modo de descanso. También ayudamos a los miembros de la familia a traducir etiquetas o conceptos teóricos a descripciones de acciones. Si no podemos definir los objetivos en función de acciones, intentamos hacer que la familia o sus miembros valoren el problema de acuerdo con una escala y luego seleccionamos un nivel de esa escala que indique el éxito. A veces, los participantes en cursillos o talleres de formación nos preguntan cómo hacemos que los miembros de la familia expresen el problema o los objetivos de una manera concreta cuando insisten en hacerlo de una manera vaga a pesar de los esfuerzos del terapeuta. Lo que hacemos es ofrecerles un abanico de respuestas posibles que ya tienen la suficiente concreción para que elijan una de ellas o para que den una respuesta nueva tomando como modelo las opciones ofrecidas. A pesar de todo lo dicho, en ciertos casos puede ser conveniente o necesario que impongamos nuestros objetivos a la familia. Cuando detectamos algún indicio de homicidio o suicidio, de agresión o violencia sexual o de otros problemas legales y éticos graves, impedir o detener estas actividades se convierte en nuestro objetivo prioritario independientemente de los problemas u objetivos que pueda tener la familia. Por ejemplo, si un cliente ha venido por una depresión y, mientras habla de ella, revela que su hijo ha abusado sexualmente de otros niños, la seguridad de esos niños pasa a tener la máxima prioridad. Intentamos seguir trabajando en cooperación, explicando al cliente nuestras responsabilidades legales y éticas e instándole a tomar las medidas necesarias para informar de esos abusos e impedir que vuelvan a suceder, pero, si se resiste a cooperar, no dudamos en actuar por nuestra cuenta. Con todo, en los casos de este tipo que nos hemos encontrado, las familias casi siempre han comunicado estas conductas a las instituciones pertinentes si las hemos invitado a hacerlo con respeto y sin culpación.

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TERAPIA INCLUSIVA

Intervención: reconocer experiencias y modificar visiones, acciones y contextos El método que seguimos en nuestras intervenciones se basa en la definición de cuatro áreas de intervención —experiencia, visiones, acciones y contexto— que se se resumen a continuación. Contexto

Experiencia

Visiones

Acciones

Sentimientos

Visiones

Pautas de acción

Identidad personal

Pautas de atención

Pautas de interacción Pautas espaciales

Sensaciones corporales

Interpretaciones

Pautas del lenguaje

Explicaciones

Pautas no verbales

Experiencia sensorial Evaluaciones Fantasías y pensamientos automáticos

Supuestos Creencias Relatos de identidad

Pautas temporales

Antecedentes y propensiones culturales Antecedentes y propensiones familiares/ históricas Antecedentes y propensiones bioquímicas/genéticas Formación y propensiones según el sexo

El área de la experiencia incluye los aspectos internos de la persona (la identidad personal, los sentimientos, las fantasías y las sensaciones) que los demás sólo pueden conocer si se expresan mediante las palabras, el arte o los gestos. Creemos que el terapeuta se debe limitar a reconocer, valorar y validar estas experiencias sin juzgarlas, haciendo saber al cliente que ha sido escuchado y que sus experiencias han sido aceptadas. En consecuencia, éste es el ámbito en el que se produce la aceptación, pero no el cambio (aunque es evidente que esta aceptación puede conducir al cambio). Siempre empezamos reconociendo la experiencia que la familia tiene de su problema. La familia necesita saber que el terapeuta, además de comprender el contenido del problema, también comprende las repercusiones emocionales que tiene para ella. Esto es fundamental para el resto del tratamiento y, para algunas familias, el tratamiento sólo consiste en esto. Steffanie tuvo una cliente que vino a una se-

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sión para hablarle de una violación que había sufrido años atrás. Nunca había hablado de ella y simplemente quería que alguien oyera su experiencia. En una llamada telefónica posterior, la mujer dijo que al volver a casa también se lo había contado a su marido. Se sentía capaz de seguir adelante. Sin embargo, la mayoría de los clientes necesitan algo más que este reconocimiento. No sólo necesitan que se les escuche y se les acepte, sino también que se les ayude a iniciar los cambios necesarios para resolver el problema. La duración del reconocimiento puede durar cinco minutos o muchas sesiones. Si el cliente no se siente escuchado y comprendido, el terapeuta no podrá pasar a otras etapas de la terapia. Y, si el terapeuta sólo ofrece reconocimiento, para la mayoría de las familias no será suficiente. Cuando el terapeuta advierte que empieza a fallar la cooperación o nota que aparecen indicios de hostilidad, hará bien en detenerse y volver a la etapa de reconocimiento.

problema, cambiar el «hacer» del problema y cambiar el contexto del problema. Una de las principales tareas del terapeuta es buscar las pautas que pueda haber en estas tres áreas relacionadas con el problema y con su solución. ¿Cuáles son las nociones problemáticas que los miembros de la familia tienen de sí mismos, de su familia en general y de cada uno de sus integrantes? Por ejemplo, ¿existen pautas persistentes de culpa en la imagen que la familia tiene de la situación? ¿Cuáles son las imágenes más útiles, las que refuerzan más el cambio, las que más invitan a realizarlo? ¿Cuáles son las pautas problemáticas de acción o interacción que se producen entre los miembros de la familia o entre éstos y otras personas? ¿Cuáles son las pautas de acción o interacción más útiles? Y, por último, ¿cuáles son los aspectos del contexto que favorecen el cambio y la obtención de resultados y cuáles son los aspectos del contexto que frenan los avances o favorecen la persistencia de los problemas?

Steffanie recibió a una familia cuyo hijo, de nueve años de edad, había sido enviado por su médico de cabecera a causa de sus problemas de conducta. La familia consideraba que los berrinches de su hijo eran un problema y querían que esta conducta cambiara. Sin embargo, cuando nos pusimos a discutir las mejores maneras de responder a estas rabietas, el padre empezó a moverse en su asiento mostrando signos de incomodidad. Después de observar este fenómeno varias veces, Steffanie le dijo al padre que tenía la impresión de que no les estaba siendo útil y le pidió su opinión. El padre dijo que la discusión se centraba en lo que ellos podrían hacer para responder a su hijo de una manera distinta, pero que, en su opinión, Steffanie debería hacer algo para «arreglar a su hijo». Esto dio pie a una discusión sobre la visión que tenía el padre del problema y de sus expectativas para solucionarlo. Al final, Steffanie le explicó, empleando sus propias palabras, que estaba usando a la familia para «arreglar» a su hijo. Cuando el padre vio que sus expectativas habían sido reconocidas y atendidas, empezó a cooperar plenamente y la terapia continuó con facilidad y fluidez. Si Steffanie hubiera proseguido, sin reconocer su incomodidad, o la hubiese interpretado como una resistencia, la terapia se podría haber estancado.

Intentamos cambiar la visión habitual que las personas tienen del problema (el «ver» del problema) y sus maneras habituales de actuar e interaccionar en la situación del problema (el «hacer» del problema). Hace unos años, el terapeuta breve John Weakland le dijo a Bill: «Como dice el refrán, la vida es una escalera de gallinero: corta y llena de mierda. Esto la terapia no lo puede cambiar. Pero las personas que buscan terapia ya no la experimentan así: para ellas, la vida siempre es la misma mierda, una y otra vez». El objetivo de la terapia de posibilidades es ayudar a las personas a pasar de una situación en la que la vida siempre está llena de la misma mierda, a la anterior, donde la vida es, simplemente, una escalera llena de mierda. La gente siempre tendrá problemas, pero lo que las descorazona y hace que se sientan impotentes es enfrentarse sin éxito al mismo problema, una y otra vez.

Las otras tres columnas de la tabla definen tres áreas o dimensiones para el ámbito en el que se produce el cambio: cambiar el «ver» del

A las ideas de evaluar y modificar el «hacer» y el «ver» del problema les hemos añadido la de modificar el contexto del problema. Como terapeutas nos hemos hecho mucho más conscientes de la influencia de la cultura, el sexo, la bioquímica y otros aspectos contextuales de los problemas de la gente. Los problemas no se producen en el vacío. Creemos que los aspectos contextuales son influencias (no causas) y que estas influencias del contexto pueden ser útiles o perjudiciales. Un

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miembro de una familia puede tener un contexto bioquímico que indique una predisposición a la obsesión o a la esquizofrenia, pero ello no es la causa de que actúe de una manera concreta. Por ejemplo, una persona puede tener alucinaciones, pero ésa no es la causa de que salga a correr desnuda por la calle o de que pegue a alguien. O el hecho de que un hombre proceda de una tradición cultural donde se enseña a los varones a no expresar sus sentimientos no significa que sea incapaz de hacerlo. Además de identificar las pautas contextuales perjudiciales, también buscamos las útiles. Por ejemplo, podríamos decir: «Así que en su familia ha habido muchos casos de alcoholismo. [Al padre] Tres tíos suyos murieron a los treinta y tantos a causa de la bebida. [A la madre] Y su madre bebía a escondidas hasta hace unos años. Díganos: ¿cómo dejó su madre de beber? [Al padre] ¿Qué personas de su familia no han sucumbido al alcohol?». O también: «Como no sabemos mucho de la cultura paquistaní, quizá usted nos pueda ayudar. Cuando aparece la violencia en el seno de una pareja, ¿cómo se suele acabar con ella en la cultura paquistaní? ¿Qué aspectos de la cultura sustentan la violencia en las parejas y qué otros aspectos la rechazan o le ponen freno?».

CAMBIAR LA MANERA DE «VER» EL PROBLEMA

Cuando los miembros de una familia inician la terapia, suelen tener relatos (ideas, creencias, hipótesis) sobre ellos mismos, sobre los demás y sobre el problema. Estos relatos, que tienden a ser rígidos y disgregadores, son perjudiciales cuando obstaculizan el cambio o provocan una reacción negativa en otros miembros de la familia. Cuando una familia acude a la terapia, casi siempre encontramos que alguno de sus miembros tiene relatos perjudiciales que se han convertido en parte del problema. Hemos identificado cuatro relatos perjudiciales típicos. Estas creencias las puede tener cualquier persona relacionada con el problema: la familia, el terapeuta o la persona/institución que nos ha enviado a la familia.

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TERAPIA INCLUSIVA

Cómo intervenir en las cuatro áreas Experiencia

Visiones

Acciones

Dar mensajes de aceptación, validación y reconocimiento. No hay necesidad de cambiar o analizar la experiencia, puesto que no es propiamente un problema.

Identificar y poner en duda las visiones de imposibilidad.

Encontrar las pautas de acción e interacción que forman parte del problema y que son «la misma mierda una y otra vez». A continuación, sugerir la ruptura de las pautas perjudiciales, o bien, encontrar y utilizar pautas que faciliten la solución.

Culpa Invalidación Determinismo o ausencia de responsabilidad Ofrecer nuevas posibilidades

Contexto Identificar los aspectos útiles y perjudiciales del contexto; a continuación, proponer cambios en el contexto del problema (como, por ejemplo, cambios bioquímicos, temporales, espaciales o culturales).

Relatos de imposibilidad En los relatos de imposibilidad, el cliente, el terapeuta u otras personas sostienen creencias que sugieren que el cambio es imposible. Ejemplo: Es un fronterizo y no puede controlarse. Ejemplo: Nunca cambiará. Ejemplo: Es clavada a mi madre.

Relatos de culpa Los relatos de culpa presuponen malas intenciones o características negativas en uno mismo o en los demás. Ejemplo: Sólo intenta llamar la atención. Ejemplo: Todo es por mi culpa. Ejemplo: Quieren volverme loco.

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Relatos de invalidación Estos relatos rebajan el valor de la experiencia personal o los conocimientos del cliente. Ejemplo: Necesita expresar su rabia por la muerte de su padre. Ejemplo: Es demasiado sensible. Ejemplo: Es usted demasiado emotivo.

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2. Encontrar pruebas que desmientan el relato. Intentamos conseguir que la familia u otras personas interesadas nos digan algo que no encaje con el relato problemático; por ejemplo: «Vaya, me ha dicho usted que su hijo es incapaz de controlarse y ahora me cuenta que su profesor le dijo que mantuvo la calma cuando otro niño se burló de él en clase» o «Me dice usted que se crió en una familia donde la única manera de expresar la ira era mediante la violencia. Pero dígame, por curiosidad: cuando usted se enfada, suele pegar a su esposa y a su hijo, pero, cuando se enfada en el trabajo, ¿sacude usted a su jefe o a sus clientes?».

Relatos deterministas Los relatos deterministas presuponen que, en el fondo, la persona no puede evitar hacer lo que hace ni puede influir en las circunstancias de su vida. Ejemplo: Si ese profesor supiera llevar la clase, mi Kate no tendría esos problemas en la escuela. Ejemplo: Como me crié en una familia donde el silencio era la manera de expresar la ira, cuando me enfado, no abro la boca. Ejemplo: Si no me fastidiara, no le sacudiría.

3. Hallar relatos o marcos de referencia alternativos para los mismos indicios o hechos. Intentamos hacer una interpretación más benévola de los hechos: «Usted tiene la impresión de que a él sólo le interesa hacer lo que le da la gana y cuando le da la gana, pero a mí me parece que intenta encontrar una manera de ser independiente y de tomar él mismo sus propias decisiones. Cuando usted se mete tanto con él, la única manera que tiene de demostrar su independencia es rebelarse y resistirse aunque le cause problemas» o «Crees que tu padre te odia porque te castiga sin salir, pero creo que, si no se preocupara por ti, te dejaría hacer lo que quisieras con tal de que no le fastidiaras».

Ponemos en duda los relatos problemáticos de tres maneras: CAMBIAR EL «HACER» DEL PROBLEMA

1. Transformar el relato reconociendo y suavizando o añadiendo posibilidades. Validamos los puntos de vista problemáticos presentes o pasados, pero los reenfocamos para suavizarlos un poco o añadirles una sensación de posibilidad; por ejemplo, una madre puede decir de su hijo: «La familia no le importa. Cuando quiere hacer algo, lo hace y ya está, sin tener en cuenta el daño que nos causa». Podríamos responder reconociendo los sentimientos y los puntos de vista de la madre, aunque replanteándolo de una forma más suave y menos generalizadora: «Así que muchas de las cosas que ha hecho le han dado a usted la impresión de que se interesa más por él mismo que por su familia». O podríamos hacer una reflexión que añadiera una sensación de posibilidad de que las cosas pueden cambiar en el futuro: «Así que le gustaría verle hacer más cosas que indiquen que puede anteponer los intereses de la familia a los suyos».

La locura es hacer lo mismo una y otra vez y esperar unos resultados distintos. Rita Mae Brown

Hay dos maneras principales de cambiar el «hacer» del problema: 1. Identificar y alterar las pautas repetitivas de acción e interacción que intervienen en el problema. 2. Identificar y fomentar el empleo de pautas de acción e interacción útiles para la resolución del problema. Identificar y alterar las pautas repetitivas de acción e interacción que intervienen en el problema. La primera manera de cambiar el «hacer»

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del problema es interrumpir o deshacer las pautas repetitivas que forman el problema o lo rodean. Esto se puede llevar a cabo de las siguientes maneras:

madre debía decidir quién había ganado el duelo. Esto les hacía reír tanto y distendía tanto el ambiente que podían sentarse tranquilamente y discutir de una manera mucho más productiva el problema en cuestión.

1. Cambiar la frecuencia /el ritmo del problema o de la pauta que rodea al problema. 2. Cambiar la duración del problema o de la pauta que rodea al problema. 3. Cambiar la ocasión (hora/momento del día, semana, mes o año) en que se produce el problema o la pauta que rodea al problema. 4. Cambiar la intensidad del problema o de la pauta que rodea al problema. 5. Cambiar alguna otra cualidad invariable del problema o de la pauta que rodea al problema. 6. Cambiar la sucesión (orden) de los sucesos que intervienen en el problema o que rodean al problema. 7. Interrumpir o impedir la aparición del problema. 8. Añadir un nuevo elemento al problema. 9. Descomponer cualquier elemento previamente entero del problema en elementos más pequeños. 10. Hacer que la persona realice el problema sin la pauta que suele acompañarlo. 11. Hacer que la persona realice la pauta que rodea al problema en un momento en el cual éste se encuentre ausente. 12. Invertir la dirección del esfuerzo en la realización del problema (paradoja). 13. Vincular la aparición del problema con otra pauta que constituya una actividad onerosa (prueba/ordalía). 14. Cambiar la conducta/realización corporal del problema.

Identificar y fomentar el empleo de pautas de acción e interacción útiles para la resolución del problema. Normalmente, además de deshacer la pauta del problema, intentamos descubrir y destacar pautas de solución, es decir, esfuerzos y conductas que cualquier miembro de la familia o todos ellos hayan hecho en el pasado para resolver el problema o mejorar la situación. Debemos procurar que la familia establezca una conexión con las soluciones y no limitarnos a convencer a sus miembros de que tienen capacidades indicándoles que, en ocasiones, han actuado con habilidad en el pasado. El objetivo no es «jalear» a la familia, sino plantear preguntas para reunir información que nos convenza a nosotros y les deje claro a ellos que disponen de los recursos necesarios para resolver sus problemas. Con este fin, hemos empleado varios métodos para provocar la aparición de pautas de solución.

Bill recibió a una familia que tenía un problema clásico: el padre y la hija discutían con frecuencia y la madre se interponía entre los dos intentando conseguir que entraran en razón y, en ocasiones, viéndose obligada a actuar de juez y dictaminar quién tenía razón. Tras discutir un poco sobre la cuestión, decidimos que, la próxima vez que el padre y la hija se enzarzaran en una disputa, tendrían que salir al patio con pistolas de agua, ponerse espalda contra espalda y, después de dar diez pasos contados en voz alta por la madre, darse la vuelta y disparar hasta quedarse sin agua. Entonces la

Una de las maneras es pedir a la familia que hable de las ocasiones en que no ha experimentado el problema cuando esperaba experimentarlo. Esto supone preguntar por las excepciones a la regla del problema de una manera que ayude a la familia a ser consciente de la existencia de estas excepciones y que permita aumentar su frecuencia en el futuro. En parte, esto significa preguntar qué se hace de una manera distinta en los casos de excepción; de lo contrario, podemos obtener una información que indique que nadie puede hacer nada para que vuelvan a suceder (por ejemplo: «Aquel día X estaba de mejor humor»). Plantear preguntas cuyas respuestas supongan describir acciones es más útil a este respecto: «Así que, normalmente, el hecho de que X vuelva a casa después del "toque de queda" provoca una pelea. ¿Por qué, entonces, anoche no ocurrió así? ¿Quién hizo algo de una manera distinta, que no siguiera la pauta habitual? ¿Qué diferencias hay cuando todo va bien (no moja la cama, va a la escuela, etc.)? ¿Qué haces para lograrlo? ¿Habías tenido antes este problema?». En caso afirmativo: «¿Cómo lo solucionaste entonces? ¿Qué tendrías que hacer para solucionarlo ahora?».

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Otra manera de encontrar pautas de solución es averiguar qué ocurre cuando el problema cesa o empieza a remitir. ¿Cuál suele ser la primera señal que indica a la familia que el problema cesa o empieza a remitir? ¿Qué diferencias hay en lo que hace la familia cuando el problema cesa o empieza a remitir? «¿Qué ocurrió o qué hizo usted para conseguir que se le pasara el berrinche? ¿Qué hicisteis para conseguir que terminara la pelea?» También buscamos otros contextos de competencia para los miembros de la familia o para la familia en su conjunto. Preguntamos por las áreas de la vida familiar en las que los miembros de la familia se sienten a gusto, incluyendo aficiones, conocimientos, aptitudes o lugares y momentos con un ambiente distendido y cooperador. El terapeuta puede preguntar: «¿Qué asignaturas te gustan más? ¿Qué haces para distraerte o pasártelo bien? ¿A qué se dedica usted?». Por ejemplo, podríamos descubrir que, cuando la familia sale de viaje, las cosas van mejor porque cada miembro se encarga de unas tareas concretas: el padre se ocupa de conducir, la madre hace las reservas de hotel y coordina las comidas, el hijo planifica la ruta y actúa de copiloto y la niña es la experta en organizar juegos para que todos se lo pasen bien. Una vez obtenida esta información, nuestra tarea consiste en tratar de trasladar partes de esta situación al problema que tiene la familia: «Entonces, ¿creéis que podríais emplear el mismo espíritu de equipo, cada uno con sus funciones y tareas, para ayudarle [al niño] a llevarse mejor con sus compañeros y para que no se pelee con ellos?». Otra manera de sacar a la luz las capacidades de la familia es hacer que sus miembros nos hablen de otras personas o familias que conozcan y que hayan resuelto con éxito unos problemas similares. Una variación de este método es pedir a los miembros de la familia que nos digan qué sugerirían a otras familias que se encontraran en la misma situación. Es interesante ver que, cuando se hacen este tipo de preguntas que suponen un cierto distanciamiento, muchas familias tienen ideas y consejos que se pueden aprovechar muy bien para resolver sus propios problemas. Bill veía a una familia con seis hijos (niños y niñas), todos ellos con problemas. Los padres acababan de finalizar con éxito una terapia de pareja y habían decidido que a los niños les podría ir bien recibir un poco de

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ayuda. Esta familia era muy religiosa y, como a los niños les costaba mucho hacer amigos, se sentían desplazados en la escuela. Algunos sufrían depresiones y otros eran objeto de burla. Cuando discutimos este problema, se vio que la hija mayor había empezado a hacer amistades hacía poco y que se había vuelto más feliz y sociable. Antes era tímida y depresiva. Cuando mostré un poco de interés por este cambio, la madre mencionó que su historia era similar a la de su hija. Ella también había sido tímida y poco sociable, pero no a causa de la religión, sino a causa de la vergüenza que sentía por las graves disfunciones de su propia familia. Nunca había querido hacer amigos por temor a que pudieran descubrir sus horribles circunstancias familiares. También era muy cohibida porque se sentía muy distinta de los demás. Le pregunté cómo lo había superado y me dijo que al final se había ido de casa después de encontrar un trabajo que le obligaba a tratar cada día con otras personas. Había empezado a comprender que no era tan distinta de los demás y poco a poco fue haciendo amigos y perdiendo su timidez y su inseguridad. La hija que había superado hacía poco su timidez intervino para decir que a ella le había ocurrido lo mismo. Había conseguido un trabajo y había empezado a relacionarse con otras personas aparte de su familia. Esto hizo que entablase amistad con otras personas y que superara sus dificultades y su aislamiento social. A partir de este punto, fue fácil hacer que la madre y la hija mayor actuaran como consejeras para diseñar un programa que ayudara a sus hermanos más pequeños a superar su aislamiento y sus dificultades de relación mucho antes que ellas. Para cada hermano se planificaron diversas actividades extraescolares que no estaban relacionadas con la iglesia ni con la familia.

Como último recurso, si no podemos encontrar ninguna pauta de solución, podemos preguntar por qué el problema no es más grave. Si el problema de una familia se compara con el peor estado posible que podría alcanzar, ¿cómo explica la familia que el problema no sea tan grave? Esto, además de normalizar el problema y situarlo en su verdadera dimensión, permite que la familia descubra maneras de enfrentarse con éxito a él. «X ha suspendido tres asignaturas. ¿Cómo es que no las ha suspendido todas?» «Parece que se gritan mucho, pero por lo que sé nunca han llegado a las manos aunque los ánimos estén muy exaltados. ¿Qué se lo impide?»

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CAMBIAR EL CONTEXTO DEL PROBLEMA

Cuando hablamos de contexto, nos referimos a los aspectos del mundo familiar que rodean al problema, pero que no inciden directamente en él. Esto incluye las pautas temporales (cuándo, con qué frecuencia y durante cuánto tiempo aparece el problema) y espaciales (dónde suele aparecer el problema). Puesto que estas dos pautas se solapan con las categorías para cambiar el «hacer», no hablaremos aquí de ellas y nos centraremos en los otros aspectos del contexto, que incluyen las propensiones y los antecedentes de carácter cultural, de carácter familiar/histórico, de carácter bioquímico/genético y de carácter sexual. Evaluamos qué pautas y nociones basadas en estos aspectos sustentan el problema o hacen más probable su aparición. Procuramos no dar la impresión de que estas influencias sean causales, es decir, que el hecho de proceder de una cultura o una familia dada no determina a la persona, por lo menos en nuestra opinión. De la misma manera, el hecho de que una persona tenga una propensión genética o bioquímica a la depresión o la esquizofrenia no supone necesariamente que sea depresiva o esquizofrénica. Las cosas no son tan sencillas. Evaluamos los aspectos y las pautas perjudiciales de la influencia contextual, como en el «hacer» y en el «ver», pero también evaluamos los aspectos del contexto que pueden contribuir a la solución. Bill estaba impartiendo un taller en Inglaterra y una de las participantes se le acercó después de la presentación del primer día diciendo que le había gustado mucho el material presentado y que tenía una pregunta que hacerle. «Trabajo en un centro de acogida para mujeres maltratadas —dijo— con un grupo mixto de mujeres: algunas son de origen inglés y otras son inmigrantes procedentes del Pakistán. Normalmente consigo que las inglesas reconozcan la gravedad de su situación, pero las mujeres paquistaníes parecen totalmente resignadas. Me dicen que, si dejan a sus maridos, acabarán muertas, bien por falta de ayuda de sus compatriotas, o bien, asesinadas. ¿Cómo podría aplicar a estos casos su terapia orientada a soluciones?» Bill respondió que él no tenía ninguna respuesta, pero que las mujeres paquistaníes seguramente tendrían alguna. Le propuso que, cuando fuera a trabajar aquella noche, reuniera a un grupo de esas mujeres para que la asesoraran y les preguntara: «¿Cómo se soluciona la violencia doméstica en la sociedad paquistaní?».

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Después de una larga discusión (en la que se llegó a la conclusión de que este problema rara vez se soluciona), varias mujeres mencionaron algunos casos en los que la violencia había cesado porque la mujer agredida se lo había contado a su familia y su padre o sus hermanos amenazaron al marido con tomar represalias si seguía maltratando a la mujer. Naturalmente, esto no siempre funcionaba, pero parecía ser la única solución. Cuando una de las mujeres comentó que no podía servirse de esta solución porque la mayoría de sus familiares habían vuelto al Pakistán, a otra se le iluminó un poco la cara y dijo: «Quizá yo tenga más suerte porque mi familia viene de visita dentro de un mes». Lo importante de esta historia es que en cada situación cultural, sexual o bioquímica existen pautas e influencias perjudiciales y útiles. Además de hacer un genograma para encontrar las pautas de adicción que atraviesan las distintas generaciones, también es importante hacer un «soluciongrama» que pueda detallar las capacidades y las pautas útiles que atraviesan la historia familiar. «Me ha dicho usted que todos los hermanos de su padre eran alcohólicos y que tres de ellos murieron a los treinta y tantos años de edad a causa de enfermedades relacionadas con el alcohol. Pero tengo curiosidad por saber algo de ese otro hermano que dejó de beber a los cincuenta años y de su abuelo, que dejó de beber cuando murió su esposa. ¿Cómo cree usted que consiguieron dejarlo? ¿Cree que usted ha heredado esta capacidad?» También empleamos el contexto para normalizar y destacar las capacidades. Cuando una persona se da cuenta de que en sus mismas circunstancias muchas personas experimentarían, pensarían, sentirían o harían lo mismo que ella o algo similar, es probable que su vergüenza y sus sentimientos de aislamiento disminuyan. Por ejemplo, saber que a las mujeres se las socializa para que se encarguen de las tareas domésticas suele ser útil para las mujeres que se sienten culpables si no lavan los platos o emprenden un viaje de negocios: no tendrían la misma reacción que sus compañeros varones si ellos hicieran lo mismo. También podríamos felicitar a un hombre que se resiste a seguir los estereotipos sobre su sexo y se queda en casa con el bebé a pesar de lo culpable que pueda sentirse por no «mantener» a su familia.

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Estimular y provocar el cambio entre sesiones Una vez, después de que Bill hubiera dado un taller de terapia, alguien le preguntó: «No lo veo claro. ¿Cree usted que el cambio se produce principalmente durante las sesiones o entre una sesión y otra?». La respuesta de Bill, que fue un sucinto «sí», provocó una sonora carcajada, pero en realidad era muy seria. La terapia de posibilidades utiliza tanto las sesiones como el período entre ellas para fomentar el cambio. Solemos dar a los clientes ideas o planes de acción para que refuercen los cambios que hemos iniciado en nuestras reuniones. Si se trata de una familia, insistimos en que sus miembros realicen alguna actividad y sean conscientes de cualquier novedad útil que pueda surgir en su vida familiar. Estas tareas o asignaciones son experimentos que, además de brindar una oportunidad para el cambio, también proporcionan más información al terapeuta. Diseñamos estas tareas en colaboración con el cliente y las ponemos por escrito haciendo una copia para cada persona implicada (incluyendo el terapeuta) con el fin de facilitar su cumplimiento (las acciones propuestas se recuerdan con más facilidad si se ha tomado nota de ellas) y su seguimiento (es más probable que nos acordemos de preguntar por las tareas si tenemos una copia de las mismas y el cliente se tomará más en serio las tareas si sabe que las seguimos). Una vez oímos hablar de un experimento que hizo un médico hace ya varios años. Este médico solía dictar sus notas después de ver a cada paciente y un día decidió enviar una copia de las mismas a la mitad de los pacientes (elegidos al azar) y enviar sólo la factura a la otra mitad. El seguimiento indicó que a los pacientes que habían recibido la carta el médico les parecía más competente y concienzudo y el trato recibido les había parecido mejor que a los pacientes que sólo habían recibido la factura. El trato dado a los pacientes había sido el mismo y la única diferencia había sido el envío de la carta o la factura. En consecuencia, recomendamos enviar cartas de seguimiento no sólo para mejorar la impresión que el cliente pueda tener de los servicios recibidos, sino también para reforzar los resultados terapéuticos. En estas cartas se pueden resumir los progresos hechos durante una sesión, reforzar las ideas nuevas e instar a las familias a realizar las tareas acordadas.

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Otra manera de estimular estos cambios entre sesiones es realizar sesiones individuales con uno o con varios miembros de la familia entre las sesiones dedicadas a la familia entera. En las etapas iniciales de la terapia familiar esto estaba muy mal visto. Las familias siempre se tenían que ver al completo, tanto para evaluar e intervenir en las interacciones sistémicas como para evitar apoyar cualquier punto de vista individual sobre el problema. Nosotros encontramos que las sesiones individuales son útiles para la terapia familiar porque a veces surgen en ellas datos fundamentales (como informes de abusos u otras preocupaciones que un miembro de la familia tiene miedo de contar delante de los demás). A veces, la presencia de muchas personas al mismo tiempo impide que la conversación se pueda centrar y tenemos que reconducir constantemente la conversación o tratar de impedir que surjan conflictos. Las sesiones individuales también ofrecen la oportunidad de indicar a un miembro de la familia cómo puede modificar su actitud sin tener que presenciar la potencial respuesta defensiva de otro miembro de la familia. Esto es especialmente útil con los adolescentes, que suelen hablar de sus legítimas inquietudes de una manera tan directa y provocadora que casi nunca se les escucha («Nunca me dejan hacer nada, son tan rígidos que estoy hasta los *&%# de ellos.»).

RESUMEN DE LA TERAPIA DE POSIBILIDADES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FAMILIAS

Crear un clima de colaboración. Determinar a quién debemos ver y en qué debemos trabajar al principio de la terapia. Reconocer los sentimientos y los puntos de vista de los distintos miembros de la familia. Centrarse en cambiar el «ver», el «hacer» y el contexto. Desmontar o deshacer las pautas perjudiciales del «ver», el «hacer» y el contexto. Destacar las pautas de solución del «ver», el «hacer» y el contexto. Mantener presente el cambio entre las sesiones mediante cartas, tareas y sesiones individuales.

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La terapia familiar ofrece muchas posibilidades para el cambio. Sin embargo, no pocos terapeutas la rehúyen o la temen por las intensas pasiones que suele desatar y por la hostilidad que presentan muchos de los participantes. La terapia de posibilidades ofrece un método para solucionar estos problemas en un clima de colaboración que transforma las sesiones en medios muy potentes (y agradables) para provocar los cambios necesarios.

20. ÉSTA ES SU VIDA* La terapia narrativa y la tercera oleada de la psicoterapia

BILL O'HANLON

BIBLIOGRAFÍA

Hubble, M. A. y W. H. O'Hanlon, «Theory countertransference», Dulwich Centre Newsletter, 1992, págs. 25-30. Hudson, P. O. y O'Hanlon, W. H., Rewriting love stories: Brief marital therapy, Nueva York, Norton, 1991. O'Hanlon, B. y J. Wilk, Shifting contexts: The generation of effective psychotherapy, Nueva York, Guilford, 1987.

Marisa, una emigrante italiana que residía en Nueva Zelanda, trabajaba como asistenta. Aunque era una mujer muy inteligente que hablaba un inglés impecable, su bloqueo a la hora de escribir le había impedido conseguir un trabajo más acorde con sus capacidades. Hacía poco, y después de más de dos decenios de infeliz matrimonio, había visitado a un vidente que le dijo que toda la vida había sido pisoteada «como un felpudo». Entonces se inscribió en un cursillo de autoafirmación en un centro comunitario cercano, pero durante un ejercicio de dramatización le entró el pánico y se marchó corriendo de la sala. Creía que se estaba volviendo loca. Poco después fue a ver al terapeuta narrativo David Epston y al cabo de unos minutos de iniciarse la primera sesión exclamó: «¡Soy mala! ¡Mala! ¡Mala!». Luego Marisa le contó su vida a Epston. Había nacido en Italia justo después de la II Guerra Mundial y era el vigésimo primer hijo que había tenido su madre. Muchos años después, supo que su verdadero padre era un amigo de la familia de 72 años de edad que había estado a punto de morir cuando ella nació. Aunque durante los pocos años que le quedaron de vida su madre le había dado muestras de cariño, tanto ella como sus hermanos la trataban como un ser inferior, diciéndole que sólo serviría para criada. A los trece años de edad la habían enviado a Inglaterra para que trabajara como ama de llaves para * El título original de este artículo era «The Third Wave» y fue publicado en Family Therapy Networker en noviembre/diciembre de 1994.

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una hermana mayor y allí fue maltratada y abusada sexualmente por su cuñado. Cuando tenía 18 años de edad, decidió huir de su familia y emigró a Nueva Zelanda, donde se casó y empezó a trabajar como sirvienta. Hacía poco había empezado a hartarse del papel sumiso que tenía en su matrimonio y, a veces, su ira era tan intensa que ella misma se asustaba. Después de la sesión, Epston, que por aquel entonces estaba desarrollando su método narrativo de terapia, le escribió una carta a Marisa: Por lo que he visto, el hecho de que haya contado su vida a una persona prácticamente desconocida, una vida que en el fondo es la historia de una continua explotación, ha hecho que se haya liberado un poco de ella. Cuando uno cuenta su vida, hace que ésta se convierta en un relato, un relato que se puede dejar atrás y que hace más fácil crear un futuro diseñado por uno mismo. [Además,] su relato se debe documentar para que usted misma no lo olvide y para que puedan disponer de él otras personas a las que usted desee inspirar. Esas personas comprenderán, como he comprendido yo, cómo se ha ido fortaleciendo usted ante las adversidades con el paso del tiempo. Paradójicamente, todos los intentos que han hecho los demás de debilitarla y convertirla en una esclava han fortalecido su determinación de llegar a ser usted misma aunque haya sido a costa de mucho dolor y sufrimiento. Estuvo a punto de aceptar la actitud de su familia hacia usted y esto explica que se sintiera pisoteada durante tanto tiempo. Probablemente se preguntará por qué [su padre] la amaba tanto si su madre no la quería. Fue ella quien le enseñó a ser servil, a hacer mucho por los demás y a esperar muy poco a cambio. Para que su madre la traicionara así, inculcándole esa mentalidad de servidumbre, debió convencerse a sí misma de que usted era mala: de no ser así, no hubiera podido traicionarla como lo hizo. Y las otras personas que se encargaban de usted la veían como una Cenicienta. Su familia le hizo a usted lo peor e intentaba que usted creyera que esto era lo mejor que podía o debía esperar porque era «mala». Intentaron convencerla (y es indudable que lo consiguieron muchas veces) de que usted era merecedora de sus castigos y su crueldad. Su visita al vidente que le dijo que era usted como un «felpudo» fue un momento crucial en su vida y usted empezó su revolución con la persona que tenía más a mano, su marido. Cuando usted era una esclava, eligió a un compañero que fuera su amo y al que pudiera servir, agradecida por poder

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recoger las migajas de su mesa. Su marido debió de quedar mudo de asombro al escuchar sus reivindicaciones de justicia y de igualdad en su relación. No había agotado usted todas sus fuerzas en su sufrimiento y su esclavitud y empezó a tomar medidas para solucionar la situación de su familia. Empezó a aceptar su propia experiencia y a confiar en ella. Y por primera vez recurrió a su propio poder para moldear los sucesos de su vida y romper con muchas de las cosas que la deprimían y le impedían levantar cabeza. Se demostró a sí misma que su ira estaba más que justificada. Al parecer, este cambio tan profundo que experimentó hizo que su marido la viera con más respeto. Entonces, con más de treinta años, su propio poder salió a la superficie y usted misma acabó aceptándolo: nadie más volvería a enterrarlo. Sentía usted tanto coraje que decidió reclamar justicia y poner las cosas en su sitio. Y ahí trazó una línea entre su pasado y su futuro. En el pasado, su vida estaba definida por las ideas y actitudes de los demás; en el futuro, su vida estaría definida por el amor propio y el respeto a sí misma. Al final, la muerte de su madre la liberó: pudo usted dejar de buscar a la madre que nunca existió. Era libre de vivir su propia vida, creyendo en usted misma, y es natural que se sintiera asustada por la posibilidad. Recuerde que, cuando se es un prisionero, uno llega a acostumbrarse a la prisión. La libertad puede ser desconcertante y muchas personas vuelven a su celda en busca de refugio. Creo que usted siempre ha sido consciente del daño que se le hacía y que, por esta razón, nunca se ha convertido en una verdadera esclava. Al contrario, usted ha sido como una prisionera de guerra, humillada, sí, pero nunca vencida. Por eso creo que es usted una heroína y que aún no es plenamente consciente de su propio heroísmo. Varias semanas después, Marisa volvió a la terapia acompañada de su marido. Había releído la carta muchas veces. Decía que era «la realidad misma» en negro sobre blanco y que no la podía negar. Ahora se veía como una persona que había tenido una vida horrible, pero siempre había sido fuerte y nunca se había sometido por completo a esa imagen tan devaluada de sí misma. Los sucesos que hacía poco la habían alarmado los veía ahora como una prueba de que por fin estaba dejando atrás sus antiguas pautas de «víctima» y de que podía empezar una nueva vida. Le dijo a Epston que en aquellos momentos no sentía la necesidad de visitarlo más. Cinco años después, volvió a ponerse en contacto con Epston. Por aquel entonces se dedicaba a diseñar vestidos y le dijo: «Ahora mi vida

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tiene un futuro. Nunca volverá a ser como antes». Dijo que la primera sesión y la carta habían sido el principio de una nueva vida marcada por el respeto y el logro. Después había releído la carta en varias ocasiones, sobre todo cuando recordaba los abusos sexuales de su cuñado. Pero llegó un momento en que ya no necesitaba volver a leerla y, al final, la destruyó. Leí la carta de Epston a Marisa por primera vez hace unos años, cuando volvía en avión de Nueva Zelanda. La encontré metida entre el material que Epston me había dado sobre la terapia narrativa. Durante todos estos años he leído docenas de casos que exponían las virtudes de alguna técnica nueva, pero éste era distinto: me hizo llorar. Me conmovía ver cómo había salvado Marisa su vida y me maravillaba ver cómo se había logrado esta transformación. Entonces, como ahora, trabajaba principalmente con terapias breves orientadas a soluciones. Aunque de vez en cuando había observado algunas transformaciones espectaculares, la mayor parte de mi trabajo era mucho más modesto que el de Epston con Marisa. Yo ayudaba a las personas a salirse de las pautas en las que se habían estancado y a seguir adelante con su vida. Si Marisa hubiera acudido a mí, probablemente la habría ayudado con su bloqueo al escribir. Le hubiese preguntado qué otras cosas había llegado a dominar después de pensar que serían imposibles. ¿Podría transferir esta sensación de competencia a la escritura del inglés? Probablemente también le hubiera preguntado cómo había aprendido a hablar y a comprender el inglés y hubiese intentado emplear los mismos métodos para ayudarle a aprender a escribirlo. Creo que habría sido capaz de ayudar a Marisa. Podría haber encontrado un trabajo mejor, podría haber mejorado algo su vida y podría haber activado otros cambios positivos. Creo que Marisa hubiera quedado satisfecha. Pero mis aspiraciones nunca habrían sido tan ambiciosas como las de Epston. «Si viene usted a mi consulta —parecía decir su carta— voy a ayudarle a reinventar su vida. Usted es mucho más que el relato que me ha contado.» Marisa no sólo iba a poder escribir: iba a conseguir una nueva vida, una nueva oportunidad. Para Epston, en cualquier momento podía sonar la última campanada de nochevieja y cada sesión ofrecía la posibilidad de empezar de nuevo. Su trabajo, pensaba yo, contenía las ambiciones de la terapia a largo plazo pero en un marco temporal a

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corto plazo. Sin embargo, estaba claro que había algo más y no acababa de captar del todo cómo lo había conseguido. En los años que han pasado desde aquel día en el avión he leído y observado muchas otras entrevistas terapéuticas de David Epston y de su amigo y ocasional colaborador Michael White, los principales diseñadores del método narrativo. Al principio, parecía pura magia. Entraba una persona como Marisa, que llevaba años andando por el mismo camino, un camino que sólo parecía conducir a más dolor y sufrimiento, pero durante la conversación aparecía una bifurcación, un nuevo camino que siempre había estado ahí, pero que, de alguna manera, había pasado inadvertido. Y no es que nunca hubiera visto algo parecido en una sesión de terapia. Yo mismo había ayudado a muchas personas a encontrar caminos en los que no habían reparado en forma de soluciones y recursos que ya habían empleado con éxito en otras ocasiones y que podían volver a emplear. Otras veces las ayudaba a encontrar un nuevo destino buscando y experimentando hasta encontrar la nueva senda. Pero Epston y White parecían ir más allá: abrían puertas a nuevas identidades que parecían surgir de la nada. Era algo a la vez inexplicable, radical y elegante. Cuando la persona se sentía atrapada en un rincón, Epston y White pintaban una puerta en la pared allí donde hacía falta y entonces, como Bugs Bunny en sus películas, se la abrían y le ayudaban a atravesarla. Yo quería aprender a pintar puertas como aquéllas. Pero las primeras veces que intenté imitar lo que les había visto hacer, más que parecerme a Bugs Bunny me parecía al personaje de Elmer, que intenta atravesar las puertas que Bugs Bunny ha pintado y lo único que consigue es darse de narices contra la pared. Total, que hace un par de años invité a David a Omaha, Nebraska, donde yo vivía entonces, para que impartiera un taller. Nos enseñó un vídeo de su tercera entrevista con Rhiannon, una muchacha de quince años de edad que estaba a punto de morir de anorexia. Acompañada de su prima y del novio de ésta, Rhiannon era un esqueleto perdido dentro de un jersey enorme que intentaba hacerse invisible, rodeando con sus brazos su frágil cuerpo mientras se hundía en su asiento. Sonriendo levemente en respuesta a las persistentes preguntas de David, insistía en que se encontraba bien, que se sentía llena de energía. David estaba tan metido en su interés por las respuestas de Rhiannon que

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apenas se podía contener. Se retorcía en su asiento, se inclinaba hacia la chica y le hacía sin cesar pregunta tras pregunta: «¿Me puedes decir cómo consigue la anorexia engañar a la gente llevándola a la muerte mientras piensa que se siente perfectamente? ¿Qué sentido puede tener eso de llevarte hasta la muerte sonriendo?». Rhiannon no daba su brazo a torcer. Hundida en su asiento, seguía diciendo que se encontraba bien. Hacía poco le habían dado el alta del hospital después de haber perdido unos doce kilos en tres semanas y de que un médico controlara su estado tres veces al día. Estaba literalmente al borde de la muerte. En casa, se había quedado echada en posición fetal y se había puesto a chillar hasta que sus padres, exhaustos, la llevaron a casa de su prima. Cuando vi la cinta, pensé que incluso yo, un optimista psicótico, me habría dado por vencido con Rhiannon y hubiera centrado mis intervenciones en su prima y en el novio de ésta. Pero David parecía ser un optimista aún más psicótico que yo. Seguía insistiendo: «Vale, vale, vale. Si es así como te sientes, ¿cómo consigue engañarte? La mayoría de las personas, cuando ven que la muerte se acerca, saben que van a morir, ¿no? Pues entonces, ¿cómo consigue hacerte esto la anorexia? Porque, si hace que te encuentres bien o te dice que te encuentras bien, me gustaría que te hicieras estas preguntas: ¿por qué te lo dice? ¿Por qué lo hace? ¿Por qué quiere matarte? ¿Por qué no quiere que protestes? ¿Por qué no quiere tampoco que te resistas?». Entonces, de una manera repentina e inexplicable, Rhiannon contestó. La anorexia la engañaba diciéndole que estaba gorda cuando en realidad estaba delgada, dijo. «¿Te lo está diciendo ahora mismo?», preguntó David. «No —dijo Rhiannon— estoy demasiado delgada.» Y se incorporó en su silla. David le preguntó cómo lo sabía y ella le contestó que las personas que la querían le decían que estaba demasiado delgada. «¿Crees que la anorexia te quiere?», le preguntó. «No —dijo ella— lo que hace es matarme.» Su voz se fue haciendo más fuerte. Su lenguaje corporal cambió. En respuesta al incesante torrente de preguntas de David, empezó a hacer planes para enfrentarse a la anorexia y no dejar que la volviera a engañar haciendo que pasara hambre. David iba agrandando la nueva puerta, preguntándole cómo había conseguido en el pasado demos-

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trarse a sí misma que se podía enfrentar a algo como la anorexia. Hacia el final de la sesión, ya nadie hablaba de su hospitalización. David, Rhiannon, la prima y su novio, todos parecían llenos de esperanza y seguridad. En diez o quince minutos Rhiannon se había convertido en una aliada en el tratamiento, en lugar de limitarse a ser una espectadora reacia. La rapidez de este cambio no era nueva para mí, pero estos cambios tan drásticos sólo suelen darse cuando un cliente coopera activamente. Rhiannon, al igual que muchas personas anoréxicas, no parecía una cliente muy predispuesta al cambio, pero eso era antes de que cayera en manos de David. Durante los últimos cinco años, terapeutas de todo el mundo se han sentido intrigados por el método narrativo y otros métodos similares que allanan la jerarquía tradicional entre cliente y terapeuta y tratan la identidad personal como un constructo social fluido. Es evidente que el interés en la narración no parte del cliente. Mis clientes no entran en la consulta pidiendo ayuda para «hacer frente a la anorexia», para tener una «conversación liberadora» o pidiendo que «deconstruya su identidad social». La popularidad del método narrativo y de otros métodos similares tiene que ver con el atractivo que tiene para los terapeutas porque aumenta nuestro sentido de lo posible y hace que volvamos a sentir esperanza y entusiasmo. Hace poco, la sede local que tiene en Omaha el Departamento de Servicios Sociales de Nebraska ha adoptado un método narrativo. «Ha tenido un impacto asombroso», comenta Bob Zimmerman, su director. En el centro había una asistente social que ya llevaba allí muchos años y que tenía claro que estaba muy quemada; sin embargo, seguía aguantando porque necesitaba la seguridad del puesto de trabajo. Pero, cuando empezó a trabajar con el método narrativo, sintió tal entusiasmo que incluso le recomendó a su compañera de piso que solicitara una plaza en el centro. «Cuando le pregunté a su compañera durante la entrevista por qué quería trabajar en un lugar con una atmósfera tan burocrática como el Departamento de Servicios Sociales, me dijo que su compañera le había contado tantas cosas interesantes sobre lo que se hacía en el centro que quería formar parte de él. —señala Zimmerman-— No hace falta decir que no era esa la percepción que tenía del Departamento el aspirante típico que solicitaba una plaza en él.»

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El atractivo de la terapia narrativa supone mucho más que un nuevo conjunto de técnicas. A mi modo de ver, representa una dirección totalmente nueva en el mundo de la terapia, un movimiento al que se podría llamar la «tercera oleada de la psicoterapia». La primera oleada, que empezó con Freud y estableció las bases para el campo de la psicoterapia, estaba centrada en la patología y estaba dominada por las teorías psicodinámicas y la psiquiatría biológica. La primera oleada fue un avance muy importante porque ya no consideraba que las personas con problemas fueran moralmente deficientes y nos dio un vocabulario común —codificado en el Diagnostic and Statistical Manual— para describir los problemas del ser humano, aunque se centraba tanto en la patología que sesgaba nuestra noción de la naturaleza humana. Muchas personas acababan identificándose con etiquetas estigmatizadoras como «narcisista», «personalidad fronteriza» o «hijo de padres alcohólicos». Nunca fui muy entusiasta de la primera oleada. Parecía otorgar a nuestros dictámenes una autoridad excesiva y convertía en verdades absolutas y eternas unos diagnósticos que eran poco más que prejuicios sociales o suposiciones imaginativas. El carácter absurdo y perjudicial de nuestra ilusión de que podíamos determinar qué era malsano o saludable, qué era correcto o incorrecto, quedó claramente demostrado durante los años setenta, cuando los psiquiatras decidieron con mucho retraso y por votación democrática que la homosexualidad ya no era una enfermedad. La segunda oleada de la psicoterapia —las terapias centradas en los problemas— apareció durante los años cincuenta, aunque no sustituyó por completo a la primera. La segunda oleada intentaba compensar la excesiva fijación en la patología y en el pasado. Las terapias centradas en los problemas, incluyendo la terapia conductista, los métodos cognitivos y la terapia familiar, no partían del supuesto de que el cliente estuviera enfermo. Se centraban más en el «ahora y aquí» en lugar de buscar significados ocultos y causas finales. Ya no se veía la personalidad como algo herméticamente encerrado dentro de la piel, sino como algo influenciado por las pautas de comunicación, la familia y las relaciones sociales, los estímulos y las respuestas e incluso el «diálogo interior». Para la segunda oleada, el cambio no era tan difícil como para la primera: bastaba con influir en algunas de las variables para que cambiara todo el sistema, incluyendo características personales que pare-

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cían talladas en piedra. Los terapeutas de la segunda oleada consideraban que sus cliente estaban básicamente sanos y simplemente hacían una «visita al taller». El objetivo era arreglarlos con la mayor rapidez posible y devolverlos a la carretera de la vida. No intentaban ajustar nada que no se les hubiera pedido que arreglaran. Aunque entre los terapeutas de la segunda oleada había muchas más mujeres y su posición no era tan exaltada como la de los psiquiatras de la primera oleada, ellos seguían siendo los expertos, personas versadas en cosas tan arcanas como la teoría del doble conflicto de Gregory Bateson, las intervenciones paradójicas o las técnicas conductistas. Los problemas residían en sistemas en pequeña escala y las soluciones seguían estando en manos de los terapeutas. Pocos consideraban que los clientes pudieran ser agentes esenciales para el cambio. En realidad, muchos consideraban que la identidad personal de sus clientes era algo que se debía rodear o evitar. A principios de los años ochenta, algunos terapeutas empezaron a adoptar una postura basada en las capacidades del cliente que podría considerarse precursora de las terapias de la tercera oleada. Creíamos que el hecho de centrarnos en los problemas restaba importancia a los recursos y soluciones que el cliente ya poseía. Al igual que la tercera oleada que vendría después, considerábamos que el terapeuta ya no era la fuente principal de las soluciones y que éstas se encontraban en la propia persona y en sus redes sociales. La filosofía que subyace a la terapia orientada a soluciones se resume en un relato que contaba Milton Erickson acerca de su encuentro con una mujer que sufría una grave depresión con tendencias suicidas y cuyo sobrino, un médico colega de Erickson, le había pedido que viera durante una visita que hizo a Milwaukee para dar una conferencia. La mujer, que había acabado en una silla de ruedas, sólo salía de casa para ir a la iglesia y evitaba el contacto con la gente cuando asistía a los oficios. Cuando llegó Erickson para la visita que había concertado con el sobrino, pidió a la mujer que le enseñara el resto de su sombría casa. Todas las cortinas estaban echadas y había muy poca luz, hasta que el recorrido acabó en la pieza que era el orgullo y la alegría de la mujer, un vivero de plantas anexo a la casa. Después de que la mujer le hubiera enseñado con orgullo unas violetas africanas recién trasplantadas, Erickson le dijo que su sobrino ha-

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bía estado muy preocupado por su depresión, pero que ahora [Erickson] había podido ver cuál era el verdadero problema. Con mucha seriedad le dijo que no estaba siendo una buena cristiana ni cumpliendo con sus deberes como tal. Ella contestó con frialdad que se consideraba muy buena cristiana y que su opinión le había sentado mal. No, respondió él, ahí estaba ella con todo ese dinero (una herencia considerable) y todo ese tiempo en sus manos, con un don de Dios para trabajar con las plantas y ella dejaba que todo aquello se desperdiciara. Le recomendó que se hiciera con una copia de la hoja parroquial y que visitara a cada persona de la parroquia en las ocasiones de dolor o de alegría (nacimientos, defunciones, enfermedades, graduaciones o compromisos) llevando como obsequio una planta de violetas africanas que ella misma hubiera cultivado. Un día, mientras estaba estudiando bajo la supervisión de Erickson, éste me enseñó un álbum de recortes con un artículo de un periódico de Milwaukee que se había publicado varios años después de su visita a esta mujer y que tenía el siguiente titular: «La Reina de las violetas africanas ha fallecido: miles de personas lloran su muerte». Cuando le pregunté a Erickson por qué no se había centrado en lo que le ocasionaba la depresión, me contestó: «Después de mirar por toda la casa, la única señal de vida que había visto eran esas violetas africanas. Pensé que sería más fácil hacer crecer la parte de violeta africana que había en su vida que arrancar la cizaña de la depresión». Esta es, en pocas palabras, la terapia orientada a soluciones: si se cultiva y se hace crecer aquella parte de la vida de la gente que le ofrece soluciones y da sentido a su existencia en lugar de destacar las partes patológicas y problemáticas, se pueden obtener unos cambios asombrosos y con mucha rapidez. Sin embargo, a diferencia de la tercera oleada que vendría después, procurábamos que nuestras ambiciones fueran modestas. Como el hombre que buscaba las llaves perdidas bajo un farol porque allí había más luz aunque se le hubieran caído del bolsillo en la acera de enfrente, trabajábamos con problemas pequeños y manejables. A veces se producían unos cambios muy profundos pero era casi por accidente (aunque eran muy bien recibidos): planificarlos o esperar que ocurrieran con regularidad era tanto como invitar a nuestros clientes al fracaso.

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El interés de la primera oleada por la historia de la gente reconocía la realidad de sus problemas, pero al mismo tiempo parecía ser un motivo de obsesión y, en última instancia, acabó siendo una causa de la derrota de este punto de vista. El pragmatismo minimalista de la segunda oleada ayudaba a las personas a superar sus problemas cotidianos a expensas de reconocer la profundidad de su dolor y la riqueza de su vida. Es evidente que estos dos puntos de vista eran incompletos y esto puede explicar parte de la atracción que ejerce la tercera oleada, que está en alza en muchos lugares del mundo. Por eso el relato de Marisa me conmovió tanto. Epston no hizo caso omiso de su relato ni se quedó empantanado en él: lo que hizo fue destronarlo. Veía a Marisa como una resistente activa, no como una víctima pasiva. Había reconocido el tremendo poder de lo que le había contado de ella y había separado la identidad de Marisa de su propia historia. Y lo hizo sin espejos unidireccionales ni palabrería psicoterapéutica: la tecnología más sofisticada que empleó fue una carta escrita con dignidad, sensibilidad y respeto. Cuanto más he ido conociendo el trabajo de los terapeutas de la tercera oleada, más pautas similares he encontrado en él, sobre todo la predisposición a reconocer el tremendo poder de la historia pasada y de la cultura presente que conforman nuestra vida, integrada con una visión poderosa y optimista de nuestra capacidad para liberarnos de ellas en cuanto somos conscientes de su presencia. Los métodos de la tercera oleada hablan al adulto que tenemos en nuestro interior. Mientras que la primera oleada suponía que las fuerzas perturbadoras se encontraban dentro de la personalidad trastornada del individuo y la segunda oleada se concentraba en sistemas interactivos pequeños como la familia, la tercera oleada dirige nuestra atención a sistemas mucho más grandes como el sobrecogedor océano cultural en el que nadamos —los mensajes de los anuncios de televisión, las escuelas, los «expertos» de la prensa, los jefes, abuelas y amigos— y que nos dice cómo debemos pensar y quiénes debemos ser. No sabemos muy bien de dónde proceden muchos de estos mensajes: vamos por ahí pensando que son parte de nosotros mismos aunque muchos de ellos sean profundamente destructivos. Este proceso de formación de la propia identidad es sumamente empobrecedor en una cultura como la nuestra, dominada por los medios de comunicación.

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Según la teoría de la tercera oleada, el terapeuta puede potenciar esta sensación de emprobrecimiento e impotencia si parte del supuesto de que tiene derecho a la autoridad que el cliente y la cultura le confieren. Como dicen los terapeutas familiares irlandeses Imelda McCarthy, Nollaig Byrne y Phil Kearney, los terapeutas suelen «colonizar» a sus clientes: como los países ocupados por naciones más poderosas, el cliente aprende a devaluar su propio lenguaje, su experiencia y sus conocimientos en favor de la visión que el terapeuta tiene de las cosas. Los métodos de la tercera oleada se toman muy en serio el concepto del filósofo Martin Heidegger según el cual, como arcilla arrojada a la rueda de un alfarero, vamos siendo conformados desde el momento de nuestro nacimiento, no sólo por nuestro legado familiar, sino también por la cultura que crea nuestra manera de ver y hablar del mundo y de nosotros mismos. Los terapeutas de la tercera oleada están interesados en sacar a la luz este proceso de modelado que damos por sentado y que es la base de la sensación de inutilidad que tienen las personas. Algunos métodos de la tercera oleada parecen desdibujar la distinción entre política y terapia. Sin embargo, en vez de sermonear al cliente, los terapeutas narrativos traen los problemas del racismo y el sexismo al nivel personal, sin atribuir la culpa a nadie, y se centran en los efectos insidiosos de las ideas y «prácticas» opresivas y de los hábitos de acción a los que todos estamos sometidos. No se trata de una política culpadora que busca descubrir a esos terribles opresores (los hombres, los blancos, los capitalistas, etc.), sino de una política liberadora en un plano muy individual, como el trabajo de Epston con Rhiannon donde la terapia se convierte en la lucha de la muchacha por liberarse de la trampa del poder interiorizado de la anorexia. El método narrativo conduce a una visión muy distinta de la personalidad y, en consecuencia, del cambio terapéutico. Muchas de las creencias y los pensamientos a que nos aferramos con más fuerza no son más que inmensos batiburrillos culturales: las letras de antiguas canciones de amor, el diseño de las revistas de moda, los eslóganes y estribillos de los anuncios, las fotonovelas, el «consultorio de la señora Francis», los adustos sermones de nuestros padres sobre lo que significa ser un hombre, los recuerdos de antiguas aventuras amorosas, los días de infancia chapoteando en el río. Inconscientemente, podemos

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haber absorbido creencias que nos dicen que no somos lo bastante buenos, que las personas que valen la pena saben cómo vestir o cocinar pasta fresca, que sólo las mujeres delgadas son bellas, que los hombres de verdad saben cómo «meter en vereda» a una mujer. Según los partidarios de la tercera oleada, si aprendemos conscientemente a reconocer los efectos insidiosos de estas creencias, ya no las veremos como algo inherente a nosotros mismos y nos podremos librar de ellas. Éste es el tipo de «conversación liberadora» que los partidarios de la tercera oleada esperan mantener con sus clientes. Una ideología convincente y políticamente correcta es una cosa; tener un impacto inmediato en la vida de las personas con problemas es algo más. Durante años, los terapeutas se han dedicado a filosofar sobre temas como «la epistemología» y «la construcción social de la realidad» con muy poco impacto en la práctica cotidiana. Pero la terapia narrativa se ha convertido en el método más visible de la tercera oleada a causa de su capacidad para transformar la ideología en acción, de hacer que ocurra algo distinto en la consulta del terapeuta. Los métodos narrativos parecen ayudar al terapeuta a no enzarzarse en luchas improductivas y le permiten evitar uno de los mayores riesgos de esta profesión: dejarse atrapar por la desesperación del cliente. El psicólogo ericksoniano Steve Gilligan describe así la influencia que ejercen algunos clientes en sus terapeutas: «Desde el momento en que entran por la puerta empiezan la inducción. Hola, soy la depresión en persona. Siempre he sido la depresión. Siempre seré la depresión. Cuando me mires, no verás más que la depresión. Poco a poco, irás entrando profundamente en el trance de la depresión». Cuando ocurre esto, es probable que nos sintamos tan desalentados y atascados como el cliente. Pero separar a los clientes de las etiquetas que traen consigo no es tarea fácil y el atractivo del método narrativo puede que proceda, en gran medida, de su excepcional capacidad para producir y mantener esa separación. Durante años, críticos de la psiquiatría como Thomas Szasz, Erving Goffman y Jay Haley han clamado contra los peligros de etiquetar a las personas y contra la profecía autocumplida de considerar a alguien «fronterizo» o «esquizofrénico». Según estos críticos, estas etiquetas estáticas y generalizadas minan las creencias en las posibilidades de cambio de todos los implicados. Al principio, los terapeutas

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familiares y otros terapeutas de la segunda oleada intentaban prescindir de las etiquetas individuales o trataban de replanterlas como el resultado de procesos sistémicos o interactivos. Pero las etiquetas no desaparecen por el simple hecho de que prescindamos de ellas o las replanteemos. No sólo se atienen a las etiquetas las compañías de seguros; también el cliente puede estar atrapado por ellas. Mientras que un terapeuta puede decidir que es más fácil tratar a «una niña que no come» en lugar de «una anoréxica» o a una persona que está «alicaída» en lugar de una persona que sufre una «depresión clínica», a veces el cliente puede interpretar esta actitud como una señal de que el terapeuta no le comprende o no le escucha: «Oiga, que lo que tiene mi niño es un "trastorno de déficit de atención". ¡No me estará diciendo usted que eso no existe! ¡Y qué le va a sobrar energía! ¡Lo que le pasa es que es un niño "hiperactivo"!». Las etiquetas suelen dar a los clientes la sensación de que se reconoce la gravedad de sus problemas y también hacen que sientan afinidad con otras personas que tienen problemas similares: «O sea que lo mío es un caso de X y no soy el único que tiene flashbacks y siente esos impulso? ¡Pues vaya! ¡ Siempre había creído que era un caso único y que no había nadie más como yo!». El sello distintivo del método narrativo es el lema «el problema no está en la persona; el problema está en el problema». Mediante el empleo de su técnica más conocida, la exteriorización, los terapeutas narrativos pueden reconocer el poder de las etiquetas y, al mismo tiempo, evitar caer en la trampa de reforzar el apego que el cliente siente por ellas y de permitir que se desentienda de la responsabilidad de su conducta. La exteriorización permite ver al cliente como una persona que tiene partes incontaminadas por el síntoma, es decir, como alguien que no está determinado y que es responsable de las elecciones que hace en relación con el problema. «Las ideas narrativas se prestan al respeto y a la potenciación, pero no sólo para el cliente, sino también para el terapeuta», dice el psicólogo Richard Ruhrold, director clínico del Bowen Center de Indiana. Después de aprender a utilizar la exteriorización, la aplicó en el caso de una familia que describía la actitud de su hijo adolescente como «puñetera... Así que decidimos dar al problema un nombre propio: "la puñetería"», dice Ruhrold. Además, añade lo siguiente:

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Antes habría tenido una imagen más negativa de ese muchacho y, como hacía su familia, hubiera considerado que el problema era él. Sin embargo, al emplear la exteriorización, la familia y yo nos encontramos comentando hasta qué punto había llegado «la puñetería» a dominar la vida del chico causándole muchos problemas a él mismo, a su familia y a los demás. Con bastante rapidez, nos enfrascamos todos en una discusión sobre la mejor manera de que el joven se pudiera ayudar a sí mismo y cómo podría ayudarle cada miembro de la familia «a combatir "la puñetería"». Fue una sesión muy positiva y productiva. De esta discusión surgió una atmósfera de colaboración que probablemente no hubiera surgido en caso de haber considerado que la fuente del problema era el muchacho o su misma familia. La exteriorización también ayuda al terapeuta a establecer alianzas con los clientes difíciles. Craig Thompson, un terapeuta del hospital de Des Moines que trabaja con adolescentes que han cometido abusos sexuales, cuenta el caso de un cliente «resistente» que se negaba a cooperar y se ponía a la defensiva cuando los otros miembros de su grupo de terapia intentaban plantearle alguna cuestión. Entonces Thompson empezó a utilizar con él la exteriorización, preguntándole cómo había caído bajo el influjo de «la perpetración» y cómo se había resistido a ella. Según Thompson, «empezamos a observar que el muchacho adoptaba una postura menos defensiva y más cooperadora dentro del grupo. Escuchaba más lo que le decían sus compañeros de grupo y aceptaba la responsabilidad de sus acciones. Antes el chico tenía la idea de que era una persona mala y que nunca podría ser bueno. Pero cuando empezamos a exteriorizar "la perpetración", aquella idea se convirtió en "en el fondo eres bueno y estas cosas te pueden ayudar a resistirte a 'la perpetración' ". Eso nos dio, tanto a él como a nosotros, un poco de esperanza de conseguir un cambio». «Lo irónico —dice el terapeuta familiar canadiense Karl Tomm— es que esta técnica es al mismo tiempo muy sencilla y muy complicada. Es sencilla en el sentido de que, en el fondo, supone una separación lingüística entre el problema y la identidad personal del paciente. Lo difícil y complicado es encontrar los medios precisos para lograr esa separación: es necesario que el terapeuta utilice el lenguaje de una manera muy cuidadosa durante la conversación terapéutica.» Un terapeuta breve que conozco intentó emplear sin éxito la exteriorización

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después de leer el libro de White y Epston Narrative Means to Therapeutic Ends (1990, Norton). «Hacía la exteriorización y como si nada. —decía— El cliente se me quedaba mirando sin comprender. "Así que he caído bajo el influjo de la depresión. Muy bien, ¿y qué?", me decían. Estaba claro que faltaba algo, pero no sabía qué.» Lo que muchos terapeutas no comprenden es que, como explica Karl Tomm, «lo que tiene de nuevo el método narrativo es que proporciona una sucesión deliberada de preguntas que de una manera sistemática producen un efecto liberador en las personas». Seguir esta sucesión terapéutica es como construir un arco ladrillo a ladrillo. Si intentamos dar los últimos pasos sin haber dedicado tiempo y paciencia a los primeros, el arco se vendrá abajo. Así es como veo yo la estructura fundamental del método narrativo:

La colaboración con la persona o la familia empieza encontrando un nombre para el problema que sea mutuamente aceptable. A un niño que tiene fuertes berrinches se le puede preguntar: «Así que don Enfado te ha convencido para que te tires por el suelo y empieces a dar patadas, ¿eh?». A una persona que ha estado sufriendo alucinaciones paranoicas, le podríamos preguntar: «Cuando la paranoia le susurra al oído, ¿usted siempre le hace caso?». Al principio, el paciente y su familia pueden insistir en atribuir el problema a la propia persona, pero el terapeuta narrativo insistirá suavemente en la dirección contraria desvinculando lingüísticamente a la persona de la etiqueta del problema y el cliente pronto empezará a hacer suya esta imagen exteriorizada del problema.

Personificar el problema y atribuirle malas intenciones y tácticas. A continuación, el terapeuta empieza a hablar con la persona o la familia como si el problema fuera otra persona con una identidad, una voluntad, unas tácticas y unas intenciones destinadas a oprimir o dominar a la persona o la familia. Con frecuencia, el terapeuta empleará metáforas o imágenes que ayuden a dar vida a ese proceso tanto para

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él como para el cliente; por ejemplo: «¿Cuánto tiempo te ha estado mintiendo la anorexia?» o «Ese matón del alcoholismo, ¿cómo mangonea a tu familia?». Esto hace que la persona y quienes la rodean dejen de identificar a la persona con el problema y aumenta la motivación para cambiar. Por ejemplo, si en el trabajo de Epston con Rhiannon la chica hubiera seguido identificándose con la anorexia, se habría defendido contra cualquier intento de cambiar por considerarlo un ataque contra ella misma y su autonomía. En cambio, las preguntas exteriorizadoras de Epston separaban su identidad y la del problema atribuyendo unas intenciones malas y arteras a la anorexia: así pudo emplear esa energía defensiva en luchar contra el problema.

INVESTIGAR CÓMO HA CONSEGUIDO EL PROBLEMA PERTURBAR, DOMINAR O DESALENTAR A LA PERSONA O LA FAMILIA

El terapeuta, antes de intentar cambiar la situación, averigua cómo ha conseguido el problema dominar a la persona y forzarla a hacer o experimentar cosas que no le gustan. El terapeuta puede preguntar a cualquiera de los presentes cuáles han sido los efectos del problema en la persona y en ellos mismos. Esto permite reconocer el sufrimiento de la persona y las limitaciones que el problema impone en su vida y en sus relaciones; además, permite plantear más preguntas que ofrecen más oportunidades para crear la exteriorización; por ejemplo: «¿Cuándo le han convencido los celos para que haga algo de lo que se ha arrepentido después?» o «¿Qué trucos emplea la anorexia con su hija para apartarla de las personas que ama?», o «¿Qué mentiras le ha estado contando la depresión sobre su valía como persona?». El lenguaje empleado aquí no es determinista: el problema nunca hace o causa que la persona o la familia haga algo: únicamente influye, invita, dice, intenta convencer, emplea trucos, etc. Este lenguaje destaca las opciones de las personas y, en lugar de generar una sensación de culpa o determinismo, genera una sensación de responsabilidad. Si la persona no es el problema, pero mantiene una cierta relación con él, esa relación puede cambiar. Si el problema invita en lugar de obligar, se puede rechazar la invitación. Si el problema intenta convencer, sus argumentos se pueden rechazar.

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Este paso también aumenta la motivación. La familia y la persona se unen al terapeuta en su objetivo común de acabar con el dominio del problema en la vida de la persona y la familia.

Descubrir momentos en los que el cliente no está dominado o desalentado por el problema o su vida no está perturbada por él Esto se parece al método centrado en las soluciones consistente en buscar excepciones al problema, con la diferencia de que en lugar de preguntar «¿Cuál ha sido el período más largo que has pasado sin drogas?», que es lo que haría un terapeuta orientado a soluciones, un terapeuta narrativo preguntaría: «¿Cuál ha sido el período más largo que has podido plantarle cara al mono?». Independientemente de la respuesta que se obtenga, el hecho es que se ha reforzado el supuesto de que el problema está separado de la persona. Poco a poco se empieza a crear una nueva realidad. Las preguntas típicas durante esta fase de la entrevista son: «Dime algo de las veces que no te has creído las mentiras que te cuenta la anorexia» o «¿Alguna vez habéis visto a X enfrentarse al monstruo de las rabietas?». Este paso muestra que el cambio es posible, destacando momentos en los que el problema no ha aparecido o se ha superado con éxito. Como decía William Burroughs, el lenguaje es un virus. Ahora es el virus de la exteriorización el que campa a sus anchas por el sistema terapéutico.

ENCONTRAR PRUEBAS HISTÓRICAS QUE REFUERCEN UNA NUEVA VISIÓN DE LA PERSONA COMO ALGUIEN CON LA CAPACIDAD SUFICIENTE PARA ENFRENTARSE AL PROBLEMA, DERROTARLO O ESCAPAR DE SU DOMINIO

Aquí es donde este método se hace verdaderamente interesante. Aquí es donde la identidad y la historia de la vida de la persona se empiezan a reescribir. Ésta es la parte narrativa. Los pasos anteriores se han empleado para preparar el terreno en el que plantar las semillas que permitan reescribir la idea que la persona tiene de sí misma. Los terapeutas narrativos emplean las pruebas que hayan descubierto sobre la capacidad de la persona como una entrada a un universo parale -

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lo en el que la persona tiene una historia personal distinta, en el que es una persona competente y heroica. Para impedir que esto se reduzca a un mero replanteamiento insustancial de la vida de la persona, el terapeuta narrativo pide relatos y pruebas del pasado que demuestren que la persona ha sido realmente competente, fuerte y enérgica aunque no siempre fuera consciente de ello o no pusiera mucho énfasis en ese aspecto de su persona. El terapeuta hace que el cliente y la familia apoyen esta visión y le den cuerpo. Los terapeutas orientados a soluciones enseguida pasarían al futuro en cuanto descubrieran una excepción en el pasado, contentándose con emplear esa excepción para resolver el problema. En cambio, el terapeuta narrativo quiere que esta nueva identidad personal tenga sus raíces en un pasado y en un futuro lo más luminosos posible. Las preguntas típicas podrían ser: «¿Qué me puede contar de su pasado que me pueda ayudar a comprender cómo ha conseguido dar estos pasos para enfrentarse con tanto valor a la anorexia?» y «¿Quién le conocía a usted de niño y no se sorprendería al ver que ha sido capaz de rechazar la violencia como la fuerza dominante en su relación»?.

Hacer que la persona y la familia especulen sobre el futuro que cabe esperar de la persona fuerte y capaz que ha ido surgiendo durante la entrevista A continuación, el terapeuta narrativo ayuda a la persona o a la familia a especular sobre lo que les deparará el futuro ahora que la persona se ve como alguien fuerte y competente y qué cambios se producirán si la persona sigue resistiéndose al problema; por ejemplo: «Mientras sigas plantando cara a la anorexia, ¿en qué crees que se diferenciará tu futuro del futuro que la anorexia te tenía preparado?» o «El hecho de que X siga sin creerse las mentiras que le cuenta la ilusión, ¿cómo cree que influirá en su relación con sus amigos»?. El objetivo de este paso es cristalizar aún más la nueva visión de la persona y de su vida.

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Encontrar o crear un público que perciba la nueva identidad y el nuevo relato Puesto que la persona ha desarrollado el problema en un contexto social, es importante procurar que el entorno social apoye el nuevo relato y la nueva identidad que han surgido de la conversación con el terapeuta. Los terapeutas narrativos suelen escribir cartas al cliente pidiéndole consejo para ayudar a otras personas que padecen problemas similares y organizando reuniones con miembros de la familia y con amigos con el fin de lograr esta validación social. Algunas preguntas podrían ser: «¿A quién le podría usted contar su ingreso en la liga antidietas para celebrar su liberación de las imágenes corporales irreales?» y «¿Hay gente que te haya conocido cuando no estabas bajo el influjo de la depresión para que te ayude a recordar lo que has logrado y que la vida vale la pena?». El terapeuta sigue empleando este proceso hasta que esté claro que ha «prendido» en la vida de la persona. La persona o su familia comunican que las cosas están mejorando en relación con el problema. La persona empieza a verse a sí misma de la manera nueva: más competente, con muchas más opciones, incluso cuando no se encuentra bajo la influencia directa del terapeuta. Esto puede pasar al cabo de unas sesiones aunque los terapeutas narrativos no se consideran terapeutas breves y están dispuestos a continuar con la terapia siempre que ellos y el cliente lo juzgen necesario. A veces, para reforzar la nueva visión de la persona, se pide al cliente que documente su éxito en superar el problema (en cintas de audio o vídeo o por escrito) o que actúe como asesor de alguien que se enfrenta a un problema similar. Cuando pregunté a David Epston por la confidencialidad, me contestó: «Naturalmente, antes de hacer nada pedimos permiso a la persona. Pero las personas surgen de esta terapia como héroes y suelen desear que su heroísmo tenga algún tipo de reconocimiento social. En general suelen estar encantados de explicar sus experiencias a los demás». Después de haber ofrecido esta fórmula, también debo hacer una advertencia: si la exteriorización se aborda como una mera técnica, no es probable que tenga unos efectos profundos. Si no creemos en el fondo de nuestra alma que la persona no es su problema y que sus dificul-

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tades son construcciones sociales y personales, entonces no veremos estas transformaciones. Cuando Epston o White entran en acción, vemos con toda claridad que están plenamente convencidos de que la persona no es su problema. Su voz, sus gestos, todo su ser irradian posibilidad y esperanza. Es indudable que se encuentran bajo el influjo del optimismo. Al igual que ocurre con muchos otros métodos de terapia, hasta ahora sólo disponemos de pruebas anecdóticas y del entusiasmo de los seguidores de la terapia narrativa para respaldar su presunta efectividad. El único estudio formal que conozco se realizó con algunos de los pacientes psiquiátricos crónicos que Michael White trataba en el Glenside Hospital de Adelaida, Australia. En este estudio se encontró que los pacientes de White sólo permanecían una media de 14 días en el hospital en comparación con los 36 días de promedio de un grupo de control que había recibido una atención psiquiátrica normal. Estos son los únicos datos que tenemos hasta ahora. También debo añadir que veo con escepticismo las repetidas afirmaciones de los terapeutas narrativos de que su terapia no es directiva. En las cintas que he visto, el terapeuta sigue un programa muy claro y sistemático —lo cual me parece perfecto— que es claramente directivo. Cuando pregunté a David Epston por qué sus clientes anoréxicas hablan tanto de campos de concentración y de sentencias de muerte cuando no lo hace ni una de las mías, me dijo con toda sinceridad que eran sus clientes quienes proponían esas metáforas. Pero, al ver vídeos y leer transcripciones de estas sesiones, he observado una y otra vez el momento en que el terapeuta presenta al cliente una metáfora nueva o un nuevo concepto. He estudiado con Milton Erickson y puedo reconocer la hipnosis cuando la veo. En general, los terapeutas narrativos se irritan cuando alguien les insinúa que emplean la hipnosis, pero es indudable que lo hacen (y sé muy bien de qué estoy hablando). Lo que más me preocupa de la terapia narrativa es que, al igual que ocurre con muchos otros movimientos populares, muchos terapeutas la puedan emplear como un mero recurso ingenioso. «Nada hay más peligroso que una idea —escribió Emile Chartier— cuando es la única que se tiene.» Como esta técnica es relativamente fácil de aprender, los terapeutas se pueden dedicar simplemente a ir por ahí exteriorizando problemas, como hacían los primeros terapeutas familiares que se de-

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dicaban a crear paradojas o proponer replanteamientos esperando que ocurriera algún milagro. Es inevitable que muchos terapeutas no capten la esencia de la terapia narrativa, su creencia fundamental en las posibilidades y capacidades de la persona para lograr el cambio y los efectos profundos que tienen la conversación, el lenguaje y los relatos tanto en el terapeuta como en el cliente. Ahora que ya he aprendido a abrir la puerta de la exteríorización, me encuentro haciéndolo únicamente para los clientes que han organizado su identidad en torno a sus problemas: casos de esquizofrenia, de depresión grave, de mala conducta persistente o de trastornos obsesivo-compulsivos. No todos necesitamos revisar nuestra identidad y la mayoría de las personas a las que veo simplemente vienen para solucionar algún problema; sus preocupaciones no abarcan toda su vida ni la definen. Pero en los casos más graves y difíciles, cuando mis clientes o yo mismo hemos sido inducidos a considerar a la persona un caso «imposible» o crónico, la exteriorización nos puede ayudar a todos a evitar el desaliento y la desesperación. Justo después de haber aprendido el método narrativo, una mujer me fue enviada por un psicólogo que no quería seguir viéndola porque estaba muy preocupado por cuestiones de responsabilidad legal. Joanne estaba siendo tratada con varios fármacos antidepresivos y antipsicóticos y el psicólogo me dijo que, en su opinión, necesitaba a diario una terapia de apoyo que la ayudara a vencer la compulsión de matar a su novio. Al parecer, algunas de las ideas a las que había sido expuesta mientras estudiaba chamanismo se habían distorsionado hasta convertirse en unos terribles delirios y compulsiones. Creía que muchas de sus acciones e incluso los colores de la ropa que llevaba estaban dando a su novio poder sobre ella y no sólo en esta vida sino en todas sus encarnaciones futuras. Si se daba una ducha y después rozaba el borde de la cortina de la bañera, estaría bajo el poder de su novio a menos que se volviera a duchar. Y tampoco podía romper con él: eso no haría más que reforzar su poder sobre ella en futuras reencarnaciones. Creía que la única manera de librarse de él era matarlo. Luchaba con gran denuedo, noche tras noche, para resistirse a este impulso, pero me dijo que creía que lo tendría que hacer pronto. A causa de mis frecuentes viajes, sólo podía ver a Joanne una vez al mes. Durante las primeras sesiones estaba en plena crisis, esforzándo-

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se por superar sus impulsos homicidas o suicidas. Como buen terapeuta orientado a soluciones, busqué sus puntos fuertes y sus capacidades porque era evidente que los tenía. Le pregunté cómo había sido capaz de salir adelante hasta entonces y me dijo: «Porque puede que sea un bicho raro, ¡pero es que además soy la hostia!» y los dos nos reímos con ganas. Cuando se veía conmigo se encontraba mejor y decía no sentirse tan desanimada, pero la situación seguía siendo muy difícil. A veces podía tener algo a lo que agarrarse tras nuestras sesiones, pero sus delirios seguían siendo tan fuertes como siempre. Yo la veía como una persona competente y capaz, pero que estaba en una situación crítica permanente. Empecé a temer que se pudiera suicidar. Decidí aplicar lo que había aprendido en los talleres de terapia narrativa y emplear un proceso interrogador disciplinado. Ya había probado la exteríorización una o dos veces con mis clientes, pero se había parecido más a un truco del lenguaje que a otra cosa y, al no tener éxito, lo dejé correr enseguida y probé algo más. Esta vez, con ella, seguí empleando sistemáticamente las preguntas como un instrumento muy bien afinado. No paré de preguntar a Joanne cómo se habían conjurado el temor, los delirios y las compulsiones para convencerla de que tenía que hacer lo que le decían. Al principio, Joanne estaba convencida de que ella misma era el problema y que su vida se estaba yendo a pique. Pero, cuando insistí, empezó a hablar de la persona que siempre había sido por debajo de todo eso, una persona que quería amar y ser amada. Me dijo que al final de la adolescencia había sido hospitalizada varias veces por haber sufrido anorexia, bulimia y adicción al alcohol y a otras drogas, pero que lo había podido superar aunque no sabía cómo. Yo destaqué esto como una prueba de que era una persona capaz de superar grandes problemas; sin embargo, seguía estando convencida de que tenía que matar a su novio. Entonces, una noche, mientras luchaba contra el impulso de levantarse de la cama e ir a por su novio para matarlo, tuvo una conversación consigo misma. Estaba totalmente convencida de que tenía que matar a su novio, pero, al mismo tiempo, comprendía con claridad que no era «una de esas personas que hacen daño a los demás». Decidió hacer un acto de fe y considerar que sus delirios no eran reales. Aunque tuvo que seguir luchando contra ellos, poco a poco fue saliendo de

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la crisis. Encontró trabajo en una panadería y por fin, después de unos meses, pudo romper con su novio. Hoy en día aún conserva su trabajo y supervisa a doce personas. Cuando le pregunté qué la había ayudado a enfrentarse a su compulsión a matar, me habló de la noche que se había quedado despierta preguntándose quién era. «Por mucho que creyera en aquellos delirios y estuviera convencida de que eran verdad, sabía que no era una asesina —dijo— Llegó un momento en que tomé la decisión de que no haría daño a nadie, me sintiera como me sintiese, porque simple y llanamente no soy así.» En el transcurso de nuestro trabajo había dejado de identificarse con sus delirios y éstos dejaron de formar parte de la imagen que tenía de sí misma. En su lugar, empezó a ganar importancia otra parte de ella que también había sido siempre real: su experiencia de ser una persona buena y cariñosa. En las semanas y meses que siguieron, trabajamos juntos profundizando en la sensación de que había pasado por estas cosas tan horribles para ayudar a los demás. Y, mientras aplicaba las técnicas que había aprendido de Epston —exteriorizar el problema y potenciar esa nueva imagen de Joanne—, mi propia identidad como terapeuta también cambió. Ya no tenía que elegir entre trabajar a fondo o trabajar con eficacia; como me hubiera dicho David Epston desde el principio, comprendí que era capaz de mucho más de lo que había creído.

ÍNDICE ANALÍTICO Y DE NOMBRES

Abusos sexuales: — hechos/descripción, 235 — sensaciones/percepciones durante y después, 235 — terapia para las secuelas, 234-241 — y modelo de la experiencia no experimentada, 230-231 — y terapia orientada a soluciones, 149165 Acción, en la vida de las personas, 211-212 Adolescentes, terapia con, 252-253 Agresiones sexuales, 258 Ahola, Tapi, 77, 193 Alien, Carol, Tea With Demons, 96 Allen, Woody, 92 Andersson, Mia, 152 Anorexia, 89 — terapia narrativa y, 279-282 Asignación de tareas, terapia y, 154-135 Aspecto, influencia del, 170 Atracones, 71 Autoestima, en la familia, 257-258 Bandler.R, 42, 76, 85,171 Bateson, Gregory, 21-22,31,210,283 Berg, Insoo Kim, 86 Bergman.J., 103 Boscolo.L., 42, 89,177,187 Boskind-White, M., 204 Braun,B.,227 Breggin, P, 199 Brilliant, Ashleigh, 94

Brown, Rita Mae, 265 Buena salud, natural, 41 Bulimia, 203 — e intervención de pautas contextuales, 73 — empleo de casetes para la terapia, 6265 Byrne, Nollaig, 286 Capacidad: — experimental y fisiológica, 52 — de los miembros de la familia en la terapia familiar, 268-269 — transferencia entre contextos y terapias, 99-101 Casete, para la resolución de problemas, 59-60 Cecchin,G., 42, 89, 177,187 Centrarse en el presente, 41 Chartier, Emile, 295 Coles, G., 199 Comunicación metafórica, 23 — empleada por Erickson, 30, 37-38. Véase también Replanteamiento Conflicto madre/hija, empleo de casetes para la resolución de problemas, 60-62 Constructivismo radical y social/interactivo, 196-197 Contexto cultural, resolución de problemas, 271 Contratransferencia de teorías, 200-201, 232-233

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ÍNDICE ANALÍTICO Y DE NOMBRES

DESARROLLAR POSIBILIDADES

Conversaciones: — terapia de posibilidades, 207-210 — terapia tradicional, 202-207 De Shazer, Steve, 86, 151, 191,194 — Clues: Investigating Solutions in Brief Therapy, 76, 90 Depresión: — influencia en el terapeuta, 287-288 — y terapia breve, 110-140 Desarrollo infantil,226 Diagnósticos: — influencia lingüística, 200 — simplificación de la clasificación, 217220 Dobles conflictos patógenos, 22-23 Dolan,Y.M.,228,233 Drogas psicotrópicas, 34, 96 Durrant, M., 154,233 Efecto Pigmalión, 201 Efron, Don, 75 Epston, David, 275-279,285,290 Erickson, Milton, 20, 4 1 , 5 1 , 57, 77, 87, 283-284 — críticas de O'Hanlon, 79-80 — encuentro con O'Hanlon, 174-175 — estudio de su método, 27 — intervención en las pautas del síntoma, 69-70 — introducción a la obra de, 33-34 — método de terapia, 23, 27-28. Véase también Método naturalista — Taproots, 19 — The February Man: Evolving Consciousness and Identity in Hypnotherapy, 78 — y terapia familiar, 21,23-24 Esquizofrenia, 22, 88-89 Experiencia: — en las intervenciones de terapia familiar, 259-260 — vida de la gente, 210 Fingarette, H., 199 Fisch, Richard, 25 Fisher, S., 199 Flexibilidad, 41-43 — en la conducta del terapeuta, 42-43 — en las hipótesis, 41-42

Frankl, Viktor, 241-242 Freud, S., 282 Fronteriza, trastorno de personalidad, 204205,227 Fuller, Buckminister, 178 Gale,J.E.,117 Gawain, S., 242 Gilligan, S.G., 78-79,233,287 Goffman, E„ 199,287 Gordon, D., 36 Greenberg, R., 199 Gregory, Dick, 196 Grevelius, Klas, 152 G r i n d e r J . , 4 2 , 7 6 , 85, 171 Gruber, H„ 226 Gurman, A. S., 94 Haley, J., 21-22, 37, 46-48, 65, 69, 76-77, 101-102,104-105,287 — Ordeal Therapy, 29 — Uncommon Therapy, 29 — y el método de Erickson, 91 Heidegger, Martin, 286 Heisenberg, principio de incertidumbre, 199 Herman, J.L., 228-229 Hipnosis: — aplicación en el tratamiento de secuelas de abusos sexuales, 155-159, 164, 185-186,236-237 — clínica, 21-23,31,33-34 — recrianza hipnótica, 78-79 Hubble, M. A., 232,249 Hudson, P O., 110,257 Iatrogénicas, alteraciones, 193-194 Ilusión de alternativas, 23-24 Intervención de pautas, 39,49-50, 69-70 — básica de de Shazer, 90 — contextual, 67-69 — interpersonal, 70-74 — pasos para emplear el método, 73-74 — personal, 71 Intrusión: — abuso sexual e identidad, 228 — e inhibición, 228-230 Ira, secuelas de abusos sexuales e, 238-239

Jacobson, L., 201 Journal of Strategic and Systemic Therapies (JSST), 75 Kardiner, A.,229 Kearney, Phil, 286 Kluft,R.,227 Kowalski, K., 154 Kroll,J., 199 Landers, Ann, 59 Lankton,C.,99 Lankton, S., 99 Lógica del trance, 240 Lustig, Herbert, 96 Madanes, Cloé, 25 Martin, M., 231-243 Masterson,J.,204 McCarthy, Imelda, 286 Mead, Margaret, 21,31 Mental Research Institute (MRI), 22 Metáfora: — definición y empleo, 50 — función en la terapia, 51 Método de Deming para mejorar la calidad, 143 Método de la utilización: — de creencias y delirios, 38 — de Erickson, 30-31,100-101 — de pautas de conducta, 38-39 — de síntomas y problemas planteados, 38 Método naturalista, Erickson, 28, 35 Milwaukee Brief Family Therapy Center (BFTC), 86, 88,191,194 Minuchin, Salvador, 25 Molnar, A.,90 Morgan, R., 194 Naisbitt, John, Megatrends, 87 Niños, en la terapia familiar, 253-254 Norum, Don, 86 Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia, 88-89 O'Hanlon, W. H„ 49, 65, 68, 70, 110, 149150,174-175,194,199,231-232,243, 249,257

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— como enseñante, 176-177 Orne, Martin, 239 Paciente: — actividad, 40 — papel en la terapia naturalista, 34-35 — papel en la terapia orientada a soluciones, 104-105,110 — recursos y terapia breve, 85-86 — resolución de los propios problemas, 97-99 — satisfacción con el tratamiento, 144145,153-154 — síntomas y problemas planteados, 38, 49-50, 68-69 Patología: — en la terapia orientada a soluciones, 104 — y terapias contemporáneas, 103 Pautas, 68 Pensamiento positivo, límites del, 195 PiagetJ.,226 Prata, G., 42, 89 Primera oleada, en psicoterapia, 282-286 Problemas planteados: — evaluación por parte del terapeuta, 94-95 — resolución, 144 — y el método de la utilización, 38 — y síntomas del paciente, 38,49-50,6769 Problemas somáticos: — empleo de analogías para el tratamiento, 52-56 — y capacidades, 51-52 Proceso de evaluación, 94 — como intervención, 150 — encuestar antes del, 98 — terapia familiar, 248-250, 256 Psicoanálisis, 22 Psicodinámica, terapia, 24 Psicoterapia, 172 — oleadas, 282-286 — y responsabilidad, 143 Razin, A. M., 94 Recuerdos traumáticos: — proyección en el futuro, 242 — secuelas de abusos sexuales, 227-228 — trance sintomático, 231-232,238

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Recuerdos, problema planteado y, 156-157 Relación familiar, pauta, 117 Relatos: — en la terapia familiar, 262-265 — en la vida de la persona, 212 Replanteamiento, 114-115 — y empleo de analogías por parte de Erickson, 45-48 Resistencia, de Erickson y del cliente, 29-30 RifkinJ.,65 Rogers, Carl, 197,210 — modelo centrado en el cliente, 236237 Rosen, Sidney, 42 — My Voice Will Go With You, 30 Rosenthal,R.,201 Rossi, E. L., 29,35,37-39,41-42,46,57,69, 95,104,194 — The February Man: Evolving Consciousness and Identity in Hypnotherapy, 78 Ruhrold, Richard, 288 Ryan, M. O., 42,46, 104,194 Salamon, Ernst, 152 Segunda oleda, en psicoterapia, 282-285 Selvini Palazzoli, M„ 42, 104 — prescripción invariable, 87-88 Sensibilidad, 40 Sharp, E. A., 42 Simon, Rich, 78-79 Síntoma: — e intervención de pautas contextuales, 67-68 — e intervención en las pautas del síntoma, 69-70 — en terapia sistémica, 77 — función y categorización en la terapia tradicional, 203-204 — método de utilización, 37 — papel en la terapia de posibilidades, 213 — papel en la terapia orientada a soluciones, 104 — papel en las terapias contemporáneas, 101-103 — y problemas planteados, 49-50 — y tareas dependientes de síntomas, 64-65

Spiegel, H., 229 Suicidio, 116, 119,218,258 Szasz, T, 199,287 Técnica de exteriorización, terapia narrativa, 289-290,294-295 Tensión traumática, respuesta a la, 228-230 Terapeuta: — cobro de honorarios, 146-148 — como estimulador de la tendencia al cambio, 105-106, 119 — declaración de intenciones, 152-153 — e intervención de pautas, 68-70 — evaluación del problema planteado, 95, 151 — flexibilidad en la conducta, 42-43 — ilusión de certeza, 81-82 — orientado a soluciones, 85-86, 97 — papel en la hipnosis orientada a soluciones, 159-164 — papel en la terapia de posibilidades con víctimas de traumas, 241-243 — papel en la terapia narrativa, 292-294 — papel en la terapia orientada a soluciones, 110-139 — reconocimiento del sufrimiento del paciente, 152 — y contratransferencia de teorías, 200, 232-233 — y terapia estratégica, 76-77 Terapia breve: — diferencias con otras terapias, 140 — directrices, 118-119; límites, 103-104 — tratamiento de la depresión, 110-140 — y terapia a largo plazo, 183-188 — y terapia de duración limitada, 80-81 — y tratamiento de las secuelas de abusos sexuales, 155-164, 184-185 Terapia de pareja, 90 Terapia de posibilidades, 196 — cambio en y entre sesiones, 272-273 — con familias, 273-274. Véase también Terapia familiar — conversaciones, 208-209 — la familia como objetivo del tratamiento, 254-255 — ventajas en la terapia familiar, 247 — víctimas de traumas, 241-246 Terapia directiva, 29,37-38, 69-70

ÍNDICE ANALÍTICO Y DE NOMBRES

— la terapia narrativa como, 295-296 — problemas de acción y, 49-50. Véase también Intervención de pautas Terapia estratégica: — definición, 75-76 — y terapeuta, 77 Terapia familiar: — áreas de cambio, 260-262 — contexto cooperativo, 248-250 — contexto para el cambio, 270-273 — Erickson y, 21 -24 — «hacer» del cambio, 265-269 — identificación de pautas problemáticas, 262-265 — intervención en pautas interpersonales, 70-71 — intervención, 259-263 — participantes, 250-254 — principios, 173-174 — problemas y objetivos, 255-258 Terapia indirecta, 36-37 — y problemas de experiencia, 49-50 Terapia narrativa, 277-278, 282-283. Véase también Epston, David — anorexia, 280-281 — aspecto preocupante, 296 — ejemplo, 297-298 — empleo del problema para inducir la solución, 292-293 — estructura, 291 — investigación del problema, 291-292 — técnica de la exteriorización, 289-290, 294-295 — y noción de personalidad, 286-287 Terapia orientada a soluciones, 243 — abusos sexuales y terapia cooperativa, 149-165 — ejemplo, 283-284 — límites, 191-192. Véase también Terapia de posibilidades — supuestos, 104-106 — y terapia narrativa, 293 — y tratamiento tradicional de secuelas de abusos sexuales, 153-154 Terapia, véanse también Terapia directiva, Terapia indirecta, Terapia narrativa, Terapia orientada a soluciones, Terapia estratégica — breve y limitada en el tiempo, 80

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— bulimia, 62-65; conversaciones, 202207 — como disciplina separada, 92-94 — definición y medición de los resultados, 143 — etiología, 92 — fracaso, 215-216 — limitaciones, 173 — duración y finalización, 145-146, 153 — método de Erickson, 22-23,27. Véase también Método naturalista — perspectiva de O'Hanlon, 169-170 — psicodinámica, 24 — supuestos de la contemporánea, 101-103 — tratamientos de una sola sesión,85-86 — y equilibrio reconocimiento/posibilidad, 198-199, 237 — y familia, véase Terapia familiar — y víctimas de abusos sexuales, 234-241 Tercera oleada, en psicoterapia, 283-286 Thompson, Craig, 289 Tomm, Karl, 289 Trastorno de personalidad múltiple (TPM), 232-233 Traumas de la infancia, véase también Abusos sexuales — recrianza hipnótica, 78-79 Validación de la experiencia, 210 Víctimas de traumas, 241-246. Véase también Abusos sexuales Voneche,J.,226 Watzlawick, Paul, 25 Weakland, John, 21-22,76, 137 — y el método de Erickson, 91 Weiner-Davis, M., 65,86,97,110,149,194, 243 White, C, 233 White, Michael, 201,279,290 White, W, 204 Wilk, J., 49, 65, 68, 85-86, 110, 150, 173174,199,243,257 — y terapia de posibilidades Yapko, Michael, 79 Yo inclusivo, 239-240 Zeig,J. K.,29,35,78