dermatologie.leziuni elementare

Examenul obiectiv – leziunile cutanate elementare Leziunile elementare reprezintă modificările morfologice individuale care apar la nivel cutanat, ca răspuns faţă de agresiunile interne şi externe şi se considera că acestea reprezintă alfabetul erupţiilor cutanate. Leziunile elementare sunt clasificate în funcţie de caracterul palpabil şi/sau vizibil al modificării suprafeţei sau consistenţei pielii, sau, în funcţie de momentul apariţiei, în primare şi secundare. După aspectul morfologic şi după mecanismul general de producere se disting următoarele grupe: - leziuni elementare prin modificări de coloraţie; - leziuni elementare solide; - leziuni elementare cu conţinut lichidian; - leziuni elementare prin soluţii de continuitate; - deşeuri cutanate; - sechele cutanate; - leziuni elementare neîncadrabile. Modificări ale coloraţiei pielii Tipul de leziune care caracterizează această clasă este macula sau pata. Macula este o modificare a culorii tegumentului, circumscrisa sau difuză, nepalpabila şi nereliefata. Unii clinicieni utilizează denumirea pentru leziuni < 10 mm (5mm), iar alţii folosesc termenul pentru a descrie leziuni plane de orice mărime. Acestea se împart în: macule/pete discromice, macule/pete vasculo-sangvine şi eriteme. Macula discromică este o leziune pigmentară, neinflamatorie şi persistenţa la digitopresiune, cauzată de acumularea de pigment în epiderm. Petele discromice pot fi: A. Leziuni cauzate prin tulburări ale melanogenezei: - Hiperpigmentare, cauzate de acumularea anormală de melanina, care poate fi congenitală (nevi pigmentari) sau dobândită. Leziunile dobândite pot fi, la rândul lor, primitive: circumscrise (lentiginoza, efelide, melasma) şi difuze (sd. Fanconi) sau secundare: altor dermatoze (lichen plan, pemfigus), bolilor sistemice (melanodermie – boala Addison) sau medicamentelor. - Hipopigmentare, cauzate de pierderea parţială (hipocromie) sau totală (acromie) a melaninei. Acestea pot fi congenitale: circumscrise (nevi acromici) sau generalizate (albinism) şi dobândite: primitive (vitiligo) sau secundare (pitiriazis versicolor, psoriazis, eczematide). B. Leziuni cauzate de acumularea altui pigment decât melanina: apar prin depunerea de hemosiderină (dermatita pigmentată de stază), argint (argiroze), arsenic (arsenicism) sau tuș (tatuaje). Macula vasculo-sanguină este cauzată de proliferarea ţesutului

vascular, vasodilataţie şi/sau extravazare eritrocitară. Aceste leziuni se împart în 2 categorii: vasculare şi purpurice. Unii autori introduc în această categorie şi eritemul. A. Leziunile vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise datorate unei dilataţii vasculare anormale sau unui proces de neoformaţie a capilarelor dermice. Sunt persistente, neinflamatorii şi dispar parţial la digitopresiune. Acestea pot fi: congenitale – angioame (angiomul plan placă roşie-violacee, bine delimitată) sau dobândite – telangiectazii caracterizate prin arborizaţii vasculare fine nepulsatile (rozacee) B. Leziunile purpurice sunt modificări de culoare, de obicei circumscrise, datorate extravazării hematiilor în derm, cauzate fie de o inflamaţie a peretelui vascular (vascularită), fie de o anomalie a sângelui (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaţie vasculară este de obicei infiltrată la palpare, diferenţiindu-se clinic de purpurele date de alte mecanisme care sunt plane şi neinfiltrate. După 32 formă şi dimensiune, se individualizează mai multe forme semiologice: peteşii, cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau confluate; vibice, liniare, pe zonele supuse traumatismelor; echimoze, placarde cu dimensiuni diferite, cu sediul subcutanat şi apărute mai ales după traumatisme. Eritemul este o roşeaţă a pielii de durată în general scurtă, mai rar persistentă, de origine inflamatorie, care dispare la digitopresiune. Eritemul însoțește toate stările inflamatorii cutanate, făcând parte din aspectul clinic al multor afecţiuni dermatologice. Au fost descrise mai multe tipuri de eriteme: eritem localizat (haloul inflamator, eritemul în placi şi placarde), eritem figurat (erythema gyratum repens, eritem 33 centrifug), eritem morbiliform (rujeola, rozeole sifilitice), eritem scarlatiniform (scarlatină, erupţii postmedicamentoase). Eritrodermia este un eritem al întregului tegument; se asociază cu alte semne cutanate (infiltrat vizibil şi palpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaţie, modificări ale fanerelor), semne generale (febră, alterarea stării generale) şi adenopatii superficiale. Poate fi întâlnită în dermatoze cronice generalizate (psoriazis, eczeme), infecţii, postmedicamentos, limfoame cutanate, genodermatoze (ihtioză). Leziuni elementare solide Papula este o leziune elevată, compresibila, circumscrisă, de mici dimensiuni, cu diametrul mai mic de 0,5cm (1 cm după alţi autori), care se resoarbe fără cicatrice. După aspectul anatomoclinic se disting: papule epidermice (verucile vulgare), papule dermice (urticarie,

lichen scrofulosorum, sifilis, xantoame, lichen amiloid, mucinoze cutanate) și papule mixte dermo-epidermice (lichenul plan, prurigo). Papulele foliculare sunt întâlnite în pitiriazisul rubra pilar, boala Darier, dermatita atopică, siifilisul secundar, lichenul plan (tipul folicular), keratoza foliculară sau hipovitaminoza C. Placa urticariana este considerată o formă particulară de papula care poate atinge dimensiuni de câţiva centimetri; este eritematoasa, cu centrul mai palid, discret reliefată, catifelată la palpare, pruriginoasa şi cu caracter fugace. Tuberculul este o leziune solidă localizată în dermul mijlociu şi profund, cauzată de un infiltrat inflamator granulomatos. Este mai mare decât papula şi se vindeca prin cicatrizare. Se întâlneşte în sifilis, lupus tuberculos (lupom) și lepră. Nodulul este o leziune circumscrisă, solidă, fermă şi infiltrata la palpare, cu dimensiuni de peste 0,5 cm (1 cm). Nodulii de dimensiuni mari poartă denumirea de nodozităţi. Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat în dermul profund şi hipoderm. Nodulii se întâlnesc de regulă în eritemul nodos şi în vasculite. Durata de evoluţie clinică poate fi acută (6-8 săptămâni), subacută (3-6 luni) sau cronică (peste 6 luni). Goma este o nodozitate hipodermică cu evoluţie caracteristică în patru faze: cruditate, ramolire, ulcerare şi cicatrizare (sifilis, tuberculoză cutanată, lepră, actinomicoză, sporotricoză). Vegetaţia este o proliferarea exofitică a epidermului cu aspectul unei excrescenţe moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaţa neregulată, mamelonată, uneori conopidi-formă. Vegetaţiile pot fi primitive (papiloame, vegetaţiile veneriene) sau secundare unor procese inflamatorii (tuberculoză vegetanta, piodermită vegetantă, pemfigus vegetant). Tumora este o formaţiune circumscrisă, neinflamatorie, de obicei solidă, de dimensiuni şi consistenţă variabile, cu tendinţă la creștere. Poate fi benignă sau malignă, iar pentru stabilirea diagnosticului criteriul de bază este examenul histopatologic. Lichenificarea constă în accentuarea circumscrisă a cadrilajului tegumentar normal. Lichenificarea este o leziune cutanată secundară produsă prin gratajul prelungit din neurodermite, eczeme sau prurigo cronic. Leziuni elementare cu conţinut lichidian Vezicula reprezintă o zonă circumscrisă, elevată, plină cu lichid serocitrin, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Veziculele iau naştere prin mecanism interstiţial – spongioză – edem interkeratinocitar (eczemă) sau prin mecanism parenchimatos sau citolitic – degenerescență

balonizanta – necroză keratinocitară (herpes, zona zoster, varicelă). Bula sau flictena este o leziune cu diametrul mai mare de 0,5 cm, având un conţinut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic. Ca mecanism de producere întâlnim fie acantoliza (ruperea contactelor intercelulare), fie citoliza. În funcţie de nivelul clivajului, bulele pot fi: superficiale sau subcornoase (impetigo streptococic, erizipel bulos, arsuri); mijlocii (pemfigus, sindrom Lyell); profunde (pemfigoid bulos, epidermolize buloase). Pustula reprezintă acumularea vizibilă de puroi. Poate fi foliculară sau nefoliculară, iar din punct de vedere al conţinutului, poate fi septică sau aseptică. Pustulele foliculare sunt centrate de un fir de păr şi se întâlnesc în foliculite, acnee, orjelet sau sicozis. Pustulele nefoliculare sunt amicrobiene şi sunt apanajul unor boli grave precum psoraizis pustulos sau boală Behcet. Leziuni elementare prin soluţii de continuitate Exulceraţia este o pierdere de substanţă de cauză traumatică. Poate fi accidentală (zgârieturi) sau cauzată de grataj (în scabie, dermatoze cronice pruriginoase sau prurituri endogene). Eroziunea este o pierdere de substanţă superficială, de cauză patologică, care se vindecă fără cicatrice. Apare în sifilisul primar sau în afte. Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă decât eroziunea, interesând dermul şi chiar hipodermul, care se vindecă printr-o cicatrice sechelară. Ulceraţia poate fi de cauză infecţioasă, traumatică, vasculară (ulcere venoase, arteriale), neurologică (ulcere neurotrofice) sau neoplazică. Fisura este o pierdere de substanţă lineară, dureroasă, localizată în regiuni inflamate şi supuse mişcărilor de extensie (pliuri, 35 palme, plante). Ragada este o fisură liniară situată în jurul orificiului bucal. Deşeuri cutanate Scuama reprezintă acumularea unor depozite cornoase vizibile pe suprafaţa pielii. În funcţie de aspectul monoclinic se disting: scuame pitiriaziforme (pitiriazis versicolor); scuame psoriaziforme, caracteristice psoriazisului; scuame în lambouri (scarlatină, toxidermii medicamentoase). Crusta rezulta prin uscarea secreţiilor patologice, corespunzând unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraţii. Crusta poate fi: melicerica (impetigo streptococic), hematică (ectima, epitelioame) sau rupioidă (sifilis malign). Escara (sfacelul) este o necroză ischemică neagră, uscată,

aderentă. După detaşarea de ţesutul sănătos înconjurător rezultă o ulceraţie secundară. Dacă se suprainfectează, se utilizează termenul de gangrenă. Sechele cutanate Cicatricea rezultă în urma unui proces de reparare cu formarea ulterioara a unui ţesut de neoformaţie fibros. Cicatricea normală este suplă, elastică, asimptomatică şi nu depăşeşte planul cutanat. Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile şi palpabile. Se disting două tipuri: cicatricea hipertrofică, bombată deasupra tegumentului, bine delimitată, regulată, de culoarea pielii normale şi cu evoluţie în general spontan regresivă în 12-18 luni; cicatricea cheloidiană, reliefată, voluminoasă, violacee, cu evoluţie extensivă pe o perioadă de mai mulţi ani. Atrofia reprezintă subţierea pielii şi diminuarea elasticităţii. Pielea atrofică este subţire, prin ea putânduse vedea uneori cu ochiul liber vasele şi tendoanele. Poikilodermia asociază atrofie, telangiectazie şi pigmentaţie reticulată. Scleroza reprezintă induraţia pielii şi pierderea elasticităţii cutanate. Pielea este dură, pierzându-şi supleţea şi fiind puţin mobilă pe planurile profunde. Leziuni elementare neîncadrabile Comedonul este un dop de material keratinic localizat la nivelul unui orificiu pilosebaceu dilatat; cel deschis este negru, cel închis este acoperit de piele şi arată ca o mică papulă alb-sidefie. Fistula este un traiect patologic, cu perete propriu, care pleacă de la nivelul unor colecţii purulente. 36 Şanţul acarian reprezintă exteriorizarea tunelului săpat de parazitul femel al scabiei. Godeul favic este o producţie patologică rezultată din proliferarea Tr. Scoenleini. Are forma unui cuib de rândunică, culoare galbenă ca sulful şi miros caracteristic de urină de şoarece. Leziunile elementare primare sunt leziuni care apar pe pielea sănătoasă fără a fi precedate de existenţa unui stadiu intermediar. Din categoria leziunilor primare fac parte: eritemul, macula, papula, placa, vezicula, bula, pustula, comedonul, nodulul, tumora, peteşia, purpura, echimoza, telangiectazia și eritrodermia. Leziunile elementare secundare sunt precedate de existenţa altor leziuni. Din această categorie fac parte leziuni precum: scuama, keratoza, crusta, ulcerul, eroziunea, excoriaţia, fisura, sinusul, cicatricea, atrofia, lichenificarea, stria (vergetura).