Dermatitis Popok

PENDAHULUAN Dermatitis popok adalah reaksi inflamasi akut kulit di area perianal (area yang ditutupi popok) dan paling sering terjadi pada anak-anak.1 Di Amerika, dermatitis popok tercatat sebagai penyakit kulit terbanyak di kalangan anak-anak, lebih dari 1 juta kasus per tahun, dan di Jepang prevalensi bervariasi antara 5-50% tergantung definisi dan kriteria yang di anut. Namun, dengan berkembangnya popok sekali pakai dengan daya serap tinggi, proporsi kejadian dermatitis saat ini menurun secara signifikan.1,2,3 Dermatitis popok terutama terjadi pada usia 9-12 bulan. Kondisi ini lebih banyak pada anak-anak, tetapi dapat juga terjadi pada dewasa yang menggunakan popok atau menderita inkontinensia urin dan alvi. Tidak ada perbedaan prevalensi berdasarkan ras dan jenis kelamin. Secara klinis, dermatitis kontak iritan tipe ini terjadi di area genital, gluteus, bagian atas paha dan abdomen bawah.2,3 Penyebab dari dermatitis popok primer masih belum diketahui dengan jelas karena terdapat banyak faktor yang berpengaruh di dalamnya. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya dermatitis popok iritan primer antara lain maserasi (overhidrasi kulit), suhu yang lembab, gesekan, penumpukan urin dan feses di popok, infeksi sekunder oleh berbagai mikroorganisme (terutama Candida), nutrisi yang kurang, penggunaan zat-zat iritan di daerah popok, penggunaan antibiotik spektrum luas, diare dan abnormalitas perkembangan saluran kemih.3,4 Manifestasi dermatitis popok iritan primer diawali dengan lesi eritem yang jelas dan konfluen setelah pemakaian popok. Lesi bisa berkembang menjadi papul eritem disertai edema dan deskuamasi ringan sesuai intensitas waktu. Pada anakanak dibawah 4 bulan, manifestasi awal berupa eritem perianal ringan. Pada kasus yang berat, erupsi dapat berkembang menjadi maserasi dan eksudasi, membentuk papul, vesikel atau bula, erosi hingga ulserasi, perluasan erupsi hingga penis, vulva dan organ genital lain.5 Beberapa diagnosis banding yang dapat dipikirkan jika terjadi lesi di daerah popok pada anak-anak yaitu dermatitis popok iritan primer, diaper candidosis, dermatitis kontak alergi, dermatitis atopi, dermatitis seboroik,

1

psoriasis dan acroderematitis enteropathica. Penegakan diagnosis berdasarkan pada anamnesis yang rinci, pemeriksaan fisik dan gambaran klinis. Tidak ada gold standard untuk dermatitis popok.5 Modalitas pengobatan tergantung etiologi dan derajat keparahan dari dermatitis popok. Terapi yang biasa digunakan yaitu salep zink oksida, kortikosteroid topikal (hydrocortisone 1% atau salep anti jamur (miconazole 2%) jika ada infeksi sekunder Candida. Namun, upaya pencegahan tetap menjadi eleman penting yang harus dilakukan meliputi penggantian popok berkala, penggunaan popok sekali pakai daya serap tinggi dan penggunaan emolien untuk melindungi kulit bayi.3,4,6,7,8 Komplikasi dari dermatitis popok termasuk erosi sampai ulserasi dengan tepi lesi yang meninggi (Jacquet Erosive Diaper Dermatitis), papul dan nodul pseudoverukosa serta nodul dan plak keunguan (Granuloma Gluteal Infantum).1 Pada dasarnya, dermatitis popok bukan suatu penyakit kulit yang serius dan dapat dicegah jika etiologi dan patogenesisnya diketahui dengan baik. Namun, karena banyak penyakit kulit lain yang memiliki gejala menyerupai dermatitis popok, seringkali terjadi kesalahan diagnosis dan terapi. Sehingga pengetahuan mengenai etiologi, manifestasi klinis, pathogenesis, tatalaksana dan pencegahan dermatitis popok merupakan hal yang penting dalam penanganan dermatitis popok.

Definisi Istilah dermatitis popok mengacu pada semua erupsi inflamasi yang terjadi di area popok dengan sebab apapun. Deskripsi awal mengenai dermatitis popok dikemukakan oleh Jacquet pada tahun 1905. Pada tahun 1915, Zahorsky menjelaskan frekuensi erupsi popok yang berhubungan dengan bau seperti ammonia di popok Erupsi kulit di daerah popok dapat terjadi sebagai akibat langsung dari pemakaian popok (dermatitis popok iritan primer, yang lebih dikenal dengan istilah dermatitis popok saja), dipicu oleh pemakaian popok (pada psoriasis, dermatitis seboroik), dermatitis kontak alergi terhadap material plastik popok (sangat jarang), atau dapat pula terjadi tanpa didahului pemakain popok.

2

Pada masyarakat yang tidak menggunakan popok, anak-anak juga dapat mengalami hal ini dan sering ditemui di praktik medis terutama di wilayah industri.1,2,3,5 Erupsi pada dermatitis popok terjadi akibat interaksi berbagai faktor, seperti overhidrasi kulit, maserasi, kontak lama dengan urin dan feses, penggunaan satu popok berkali-kali, dan penggunaan preparat topikal. Gejala dan tanda terbatas pada area yang tertutup popok.6

Epidemiologi Prevalensi terbesar dermatitis popok terjadi pada usia 6-12 bulan, dan lebih jarang pada anak di atas 12 bulan. Namun dermatitis popok juga dapat terjadi pada orang dewasa dengan inkontinensia urin atau inkontinensia alvi.1 Di Amerika, dermatitis popok tercatat sebagai penyakit kulit terbanyak di kalangan anak-anak, lebih dari 1 juta kasus per tahun, dan di Jepang prevalensi bervariasi antara 5-50% tergantung definisi dan kriteria yang di anut. Namun, dengan berkembangnya popok sekali pakai dengan daya serap tinggi, proporsi kejadian dermatitis saat menurun secara signifikan.1,2,3 Tidak ada perbedaan ras dan seksual pada kejadian dermatitis popok, namun secara usia, kejadian puncak pada usia 9-12 bulan. Dermatitis popok tidak menyebabkan kematian, kecuali pada individu yang immunokompromise dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas. Namun, ruam kulit yang salah didiagnosis sebagai dermatitis popok tentu dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan jika dihubungkan dengan penyakit yang serius.6

Etiologi Penyebab dari dermatitis popok primer masih belum diketahui dengan jelas karena terdapat banyak faktor yang berpengaruh di dalamnya. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya dermatitis popok iritan primer antara lain:

3

a. Maserasi oleh air Stratum korneum bertanggung jawab sebagai barrier air di epidermis, terdiri dari sel-sel yang secara terus-menerus mati dan digantikan oleh sel-sel baru dalam siklus selama 12-24 hari. Matrix ekstraseluler yang bersifat hidrofobik berperan sebagai barrier air, mencegah hilangnya air dari tubuh serta masuknya air serta substansi hidrofilik lainnya dari luar. Sedangkan selsel hidrofilik di stratum korneum (corneocyte) sebagai proteksi mekanik dari lingkungan eksterna dalam bentuk lapisan tanduk.4 Kelembaban yang tinggi akan menyebabkan beberapa efek pada stratum korneum. Pertama, akan membuat permukaan kulit lebih rentan dan sensitive terhadap gesekan. Kemudian akan menyebabkan peningkatan penyerapan substansi iritan ke lapisan kulit di bawah stratum korneum. Terpaparnya lapisan ini akan memudahkan masuknya mikroorganisme patogen. Proses yang terjadi dalam jangka waktu lama di kulit akan menyababkan eritem, dan jika air terus-menerus kontak dengan bagian ini akan memicu terjadinya dermatitis.4 b. Suhu yang lembab dan gesekan Faktor lain yang berperan adalah kelembaban dan gesekan. Lingkungan di dalam popok yang lembab dan seringnya gesekan antara kulit dan popok menyebabkan fungsi barier kulit terganggu dan mempermudah penetrasi zat-zat iritan.3 c. Urin dan Feses Bayi yang baru lahir dapat mengeluarkan urin 20 kali dalam 24 jam. Frekuensi ini berkurang menjadi rata-rata 7 kali dalam 24 jam pada usia 12 bulan. Adanya kerja enzim di feses (protease, lipase) yang memecah urea di urin bayi menjadi ammonia akan meningkatkan pH urin, mempermudah terjadinya iritasi kulit, dan menjadi penyebab utama dermatitis popok iritan primer.3,4 Hal ini membuktikan pentingnya pengaruh pH urin. Semakin tinggi (alkali) pH urin, semakin rentan bayi untuk mengalami dermatitis popok iritan. Meskipun begitu, urine yang alkali tidak membahayakan secara

4

langsung. Efek membahayakan ini dihasilkan dari interaksi dengan berbagai material dan enzim feses di popok.3,4 d. Mikroorganisme Hampir 80% Candida albicans berhasil diidentifikasi pada bayi dengan iritasi kulit perianal dan menjadi penyebab terbanyak dermatitis popok iritan pimer. Infeksi terjadi umumnya 48 - 72 jam setelah iritasi. Kondisi yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi sekunder jamur meliputi pemberian antibiotik, immunodefisiensi, dan diabetes mellitus. Bakteri seperti Staphylococcus aureus atau Streptokokus grup A juga dapat menyebabkan erupsi di daerah popok. Namun, kolonisasi Staphylococcus aureus lebih sering terjadi pada anak dengan dermatitis atopik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan peradangan pada vagina dan jaringan sekitarnya (vulvovaginitis)

termasuk

Shigella,

Escherichia

coli,

dan

Yersinia

3

enterocolitica. e. Faktor nutrisi

Dermatitis popok dapat menjadi tanda awal kekurangan biotin dan zink pada anak-anak.3 f. Zat kimia iritan Sabun, deterjen dan antiseptik dapat memicu atau memperparah dermatitis kontak iritan primer. Namun, dengan menggunakan popok sekali pakai kemungkinan ini akan berkurang.3 g. Antibiotik Penggunaan antibiotik spektrum luas pada bayi untuk kondisi seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan terbukti dapat menyebabkan peningkatan insiden dermatitis popok iritan.3,4 h. Diare Peningkatan produksi feses cair berhubungan dengan pemendekan waktu transit sehingga feses lebih banyak mengandung enzim-enzim sisa pencernaan.4

5

i. Abnormalitas perkembangan traktus urinarius Adanya anomali saluran kemih dapat menyebabkan urin keluar terusmenerus dan meningkatkan predisposisi infeksi saluran kemih.4

Pada akhirnya, etiologi dari dermatitis popok iritan primer masih belum jelas. Maserasi dan gesekan tampaknya berperan penting dalam kerusakan barrier kulit. Adanya enzim proteolitik dan lipase di feses dapat berperan sebagai iritan di kulit yang mengalami gangguan barrier, terutama jika pH urin tinggi akibat enzim yang dapat memecah urea di urin menjadi ammonia. Adanya invasi sekunder dari Candida albicans yang ada di feses juga meningkatkan risiko terjadinya dermatitis popok.4

Patogenesis Peningkatan kelembaban di daerah popok membuat kulit lebih rentan terhadap kerusakan baik oleh bahan fisik, kimia, dan mekanisme enzimatik. Kulit yang lembab juga meningkatkan penetrasi zat iritan. Enzim urease superhydrase yang ditemukan dalam stratum korneum membebaskan amonia dari dinding sel bakteri. Urease memiliki efek iritasi ringan pada kulit yang nonintak. Lipase dan protease dalam feses bercampur dengan urin pada kulit nonintak dan menyebabkan pH alkali di permukaan kulit dan menambah iritasi. Feses pada bayi yang mendapat ASI memiliki pH lebih rendah sehingga bayi yang disusui kurang rentan terhadap dermatitis popok di banding bayi yang mendapat susu formula.6 Candida albicans telah diidentifikasi sebagai salah satu faktor untuk dermatitis popok, infeksi sering terjadi setelah 48-72 jam pasca erupsi aktif. Candida berhasil diisolasi sebanyak 92% dari daerah perineum anak dengan dermatitis popok. Mikroba lain lebih jarang terisolasi, jika ada lebih besar kemungkinan sebagai hasil dari infeksi sekunder.6

6

Manifestasi Klinis Dermatitis popok iritan primer diawali dengan lesi eritem yang jelas dan konfluen setelah pemakaianpopok. Lesi bisa berkembang menjadi papul eritem disertai edema dan deskuamasi ringan sesuai intensitas waktu. Normalnya, terjadi di area yang permukaannya konvex seperti bokong, paha atas, abdomen bawah, pubis, labia mayora dan skrotum dan jarang terjadi di daerah lipatan. Candidosis dapat dipertimbangkan sebagai komplikasi utama jika keduanya terjadi bersamaan yang ditandai dengan lesi eritem semakin luas disertai lesi satelit papulo pustular. Pada anak-anak dibawah 4 bulan, manifestasi awal berupa eritem perianal ringan.5 Pada beberapa kasus yang berat, erupsi mungkin berkembang menjadi maserasi dan eksudasi, membentuk papul, vesikel atau bula, erosi hingga ulserasi, perluasan erupsi hingga penis, vulva dan organ genital lain.5

Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding yang dapat dipikirkan jika terjadi lesi di daerah popok pada anak-anak yaitu: a. Dermatitis popok iritan primer Dermatitis popok iritan primer diawali dengan lesi eritem yang jelas dan konfluen setelah pemakaianpopok. Lesi bisa berkembang menjadi papul eritem disertai edema dan deskuamasi ringan sesuai intensitas waktu. Normalnya, terjadi di area yang permukaannya konvex seperti bokong, paha atas, abdomen bawah, pubis, labia mayora dan skrotum dan jarang terjadi di daerah lipatan.5 Pada beberapa kasus yang berat, erupsi mungkin berkembang menjadi maserasi dan eksudasi, membentuk papul, vesikel atau bula, erosi hingga ulserasi, perluasan erupsi hingga penis, vulva dan organ genital lain.5 b. Candidosis Proliferasi C.albicans diperantarai oleh lingkungan yang lembab dan hangat di dalam popok. Jamur berpenetrasi ke dalam stratum korneum dan mengaktivasi jalur komplemen dan menginduksi proses inflamasi. Secara klinis tampak sebagai plak eritem yang meluas ke genital dengan deskuamasi

7

perifer dan lesi satelit berupa pustule eritem. Selain di daerah dengan permukaan konveks, juga sering melibatkan area lipatan. Yang dapat membedakan candidosis dengan dermatitis popok iritan primer.5 c. Dermatitis kontak alergi Dermatitis kontak alergi murni terhadap popok ditandai dengan eritem ringan dengan deskuamasi dan terkadang disertai vesikel dan papul. Jarang terjadi pada anak-anak dibawah usia 2 tahun. Meskipun kejadiannya cukup jarang, namun diagnosis ini dapat dipikirkan jika dermatitis tidak respon terhadap pengobatan. Terdapat juga riwayat alergi setelah kontak dengan allergen spesifik seperti paraben, lanolin, atau substansi di popok (seperti latex), deterjen atau preparat pengobatan topikal.5 d. Dermatitis atopi Dermatitis atopi denga lesi awal di daerah popok dapat bermanifestasi seperti dermatitis popok iritan primer. Namun, pada dermatitis atopi, cenderung kronis dan relatif resisten terhadap pengobatan. Mungkin juga terdapat eksudat dan krusta akibat infeksi sekunder Staphylococcus aureus, ekskoriasi dan likenifikasi akibat pruritus kronis (pada anak diatas 2 tahun).5 e. Dermatitis seboroik Merupakan penyakit inflamsi kronik yang biasanya terjadi di area popok. Onset biasanya antara usia 3-12 minggu dan jarang terjadi di atas usia 6 bulan. Secara klinis, terdapat plak eritem dengan skuama berminyak di daerah lipatan, namun tidak disertai lesi satelit.5 f. Psoriasis Jarang terjadi pada anak-anak, namun jika terjadi pada tahun pertama kehidupan, normalnya di mulai di area popok. Lesi berupa eritem berbatas tegas

yang ditutupi skuama tebal, cenderung menyebar ke

area

periumbilikal.5 g. Acroderematitis enteropathica Kelainan yang jarang terjadi ini bersifat autosomal resesif dan menyebabkan defisiensi zink serum. Normalnya dimulai saat anak mulai di stop pemberian ASI dan diganti susu formula atau anak yang sudah diberi

8

susu formula sejak lahir. Trias klasik gejala yaitu dermatitis akral dan periorifisium, alopesia dan diare.5

Diagnosis Penegakan diagnosis dermatitis popok terutama berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Diperlukan anamnesis yang lengkap mengenai riwayat pemakaian popok, jenis popok, penggantian popok, diare, penggunaan preparat topikal di daerah popok dan penggunaan antibiotik sistemik sebelumnya, waktu timbulnya gejala, riwayat atopi dan riwayat mengalami hal sama sebelumnya. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan Gram dan KOH dapat membantu diagnosis jika dicurigai terdapat infeksi sekunder candida atau bakteri lain. Patch tes (tes tempel) juga dapat membantu diagnosis jika terdapat kecurigaan ke arah dermatitis kontak alergi. Pada kasus yang berat, seperti

Granuloma gluteal

infantum, selain dari gejal klinis, dapat dilakukan biopsi dengan gambaran parakeratosis, akantosis, spongiosis dan eksositosis ringan. Pada akhirnya, tidak ada standar diagnosis untuk dermatitis popok, diagnosis lebih ditegakkan berdasarkan pemeriksaan gambaran klinis.3,5

Penatalaksanaan Modalitas pengobatan tergantung etiologi dan derajat keparahan dari dermatitis popok. Candidiasis sebagai penyebab tersering dermatitis popok pada dewasa, sehingga pengobatan utama adalah antijamur. Orang tua harus diberitahu bahwa jangan terlalu sering menggunakan popok untuk menghindari dermatitis popok.4 Pemberian terapi topikal tanpa memperhatikan penggunaan popok sendiri, seperti frekuensi penggantian popok sering dikaitkan dengan kegagalan terapi. Beberapa elemen keberhasilan terapi yang harus diperhatikan antara lain: a. Penggunaan popok sekali pakai dan popok kain (cuci pakai). Penggunaan popok sekali pakai dengan kualitas yang baik, terutama popok yang mengandung material gel penyerap (‘super absorbent’ disposable napkin) dihubungkan dengan penurunan angka kejadian

9

dermatitis kontak bila dibandingkan dengan pemakaian popok kain. Gel di dalam popok sekali pakai dapat menyerap air 80 kali dari berat popok itu sendiri, sehingga penggunaannya dapat mengurangi kelembaban dan maserasi serta menjaga pH kulit tetap dalam batas normal.4 b. Penggunaan emolien selama pemakaian popok Saat ini tersedia popok sekali pakai dengan lapisan dalam popok dilapisi dengan emolien, yang sebagian besar berupa paraffin putih lembut. Penggunaan popok seperti ini dapat menurunkan kejadian dermatitis popok iritan.4,7,8 c. Penggantian popok berkala Penggantian popok berkala sangat penting, tetapi saat ini kurang diperhatikan karena adanya popok sekali pakai dengan daya serap tinggi yang terus berkembang. Namun harus selalu dipastikan bahwa popok anak harus diganti sesegera mungkin setelah defekasi.4,7 d. Perawatan popok kain Penggunaan larutan antiseptik untuk mencuci dan menyimpan popok kain cukup aman selama menggunakan zat yang sesuai, tidak bersifat iritan, dan prosedur pencucian dan pembilasan memadai.4 e. Perawatan kulit yang teratur pada daerah popok. Perawatan kulit yang teratur dapat mencegah kekambuhan setelah erupsi sepenuhnya sembuh. Setiap mengganti popok sebaiknya dioleskan emolien untuk mencegah masuknya air ke kulit. Jika popok kotor, sebelum diganti daerah popok sebaiknya dibersihkan dengan air lalu dikeringkan dengan kapas dan dioleskan emolien.6 f. Terapi khusus. Sebagai terapi awal untuk dermatitis popok dapat diberikan salep zink oksida yang dapat berperan sebagai antiseptik, adstringen dan membantu proses penyembuhan luka. Kortikosteroid topikal diindikasikan untuk semua jenis dermatitis popok, tetapi hanya pada kasus yang ringan. Biasanya penggunaan hydrocortisone 1% dua kali sehari selama 1-2 hari sudah cukup potensial.4,5

10

Jika erupsi terjadi akibat infeksi sekunder dari C. albicans, penggunaan salep anti jamur seperti salep miconazole 2%, krim clotrimazole 1% atau krim amfoterisin setiap penggantian popok atau minimal 4x/hari terbukti efektif. Antibiotik sistemik sangat jarang digunakan dan tidak ada bukti bahwa nistatin oral dapat berfungsi sebagai profilaksis jika dikombinasikan dengan anticandida topikal.4,6,8 Namun, selain tatalaksana yang tepat, upaya pencegahan tetap menjadi eleman terpenting. Secara umum, upaya pencegahan yang dapat dilakukan pada kasus dermatitis popok meliputi:3 a. Tingkatkan higienitas penggunaan popok jika ada tanda-tanda awal kerusakan kulit. b. Gunakan barier mekanik dengan bahan minimal untuk menghindari potensi iritasi atau sensitisasi. c. Gunakan popok sekali pakai dengan daya serap tinggi d. Jaga agar daerah yang tertutupi popok tetap kering dengan penggantian popok berkala dan memeriksa popok bayi untuk memastikan tidak ada feses yang menumpuk di popok minimal tiap 2 jam dan lebih sering lagi pada anak yang sedang diare atau bayi baru lahir. e. Untuk meminimalkan iritasi yang terjadi, tiap mengganti popok bersihkan daerah popok dengan air dan kain kering, hindari gesekan dan penggunaan deterjen yang berlebihan. f. Jika anak terlihat rentan mengalami ruam popok, gunakan pelindung kulit topikal yang impermeable terhadap air (seperti zink oksida). g. Sediakan satu hari bebas popok dan hindari penggunaan celana yang ketat pada area popok. h. Gunakan antijamur topikal jika ruam menetap >3 hari i. Jangan gunakan kombinasi antijamur-kortikosteroid pada daerah popok

11

Komplikasi Komplikasi dari dermatitis popok termasuk erosi sampai ulserasi dengan tepi lesi yang meninggi (Jacquet Erosive Diaper Dermatitis), papul dan nodul pseudoverukosa serta nodul dan plak keunguan (Granuloma Gluteal Infantum).1 Jacquet dermatitis erosif, merupakan bentuk komplikasi dermatitis popok yang paling berat dan dapat terjadi pada setiap usia. Kondisi ini bisa terjadi akibat diare. Hal ini ditandai dengan nodul eritematosa, erosi, batas tegas,ulserasi atau erosi dengan batas yang meninggi. Hal ini sudah jarang terjadi sejak munculnya popok daya serap tinggi.3 Granuloma gluteale infantum adalah sebuah reaksi granulomatosa yang terjadi akibat iritasi, maserasi dan superinfeksi. Reaksi granulomatosa ini diperburuk dengan penggunaan kortikosteroid topikal.3,9

Prognosis Dermatitis popok iritan primer memiliki respons yang berbeda-beda terhadap pengobatan, dan dalam jangka waktu lama bisa membaik dengan sendirinya jika pemakaian popok dihentikan. Meskipun begitu, pada beberapa anak erupsi di daerah popok hanya sebagai salah satu tanda adanya kemungkinan penyakit kulit kronis yang lain, terutama psoriasis dan dermatitis atopi. Pada dermatitis atopi seringkali gejala awal yang muncul berupa dermatitis popok yang sulit dibedakan dengan dermatitis popok iritan primer. Sehingga sulit untuk mengatakan pada orang tua dengan anak yang mengalami ruam popok bahwa prognosisnya selalu baik. Selain itu, kemungkinan dermatitis popok berulang juga tinggi pada anak-anak yang sebelumnya sudah pernah mengalami ruam popok.4,7

12