Derito - Urgencias en Psiquiatría

 

M a r ía N o r m a C l a u d ia D e r it o D i re c t o r a

U rg en c ias   e n p s i q u i a t r ía Psicosis endógenas agudas

E d i tot o r i a l S c i e n s B U E N O S A IR E S

 

Urgencias en psiquiatría: psicosis endógenas agudas / María Norma Claudia Derito ... [et al.]; dirigido por María Norma Claudia Derito. - la ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sciens, 2015. 160 p. ; 26 x 17 cm. ISBN 978-987-3973-05-5 1. Medicina. 2. Psicofarmacología. 3. Psiquiatría. I. Derito, María Norma Claudia II. Derito. María Norma Claudia, dir. CDD 616.89

PRIMERA EDICIÓN SEPTIEMBRE DE 2015

IMPRESO EN ARGENTINA Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723

ISBN 978-987-3973-05-5 © 2015, Editorial Sciens SRL ® Frankl Fra nklin in Roosevelt 391 3917, 7, I o "K" "K",, CA CABA BA Tel/Fax: (5411) 4543-9365 www.sciens.com.ar   infoldsciens.com.ar 

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MANUEL E. CARDENAS LIC. EN PSICOLOGIA  

ín d ic ic e

M. N. 54914-M. P. 960P3

Auto Au tores res........... ..................... ...................... ....................... ..................... ...................... ....................... ..................... ...................... ...................... ...................... ....................... ..................... .................... .......... 07 Pró rólo logo go......... .................... ..................... ...................... ....................... ..................... ...................... ....................... ....................... ...................... .................... ...................... ....................... ..................... ............ 09 Descripción ión de la obra...... obra.................. ...................... ..................... ....................... ...................... ...................... ....................... ..................... ...................... ...................... ..................... ................. ...... 11 Ca Capít pítul ulo 1- Carlos Ro Rom mualdo Aranovich La maníaag agud uda................... a............................. ...................... ....................... ..................... ...................... ....................... ..................... ...................... ...................... ...................... ....................... ..............13 ...13 Introducción........................................................................................................................................... 13 Biotono, timia y pensamiento..................................................................................................................13 Consideraciones sobre la manía según distintos autores .............  14 4 ........................... .......................... ........................... ............................. .............. 1 Manía Ma nía en la escuela de K Karl arl Le on onha ha rd............... rd ........................... ......................... ............................ ........................... ......................... ........................... ................14 ..14 Manía en el DSM IV T R .......................... ........................................ ........................... ......................... ........................... ............................... ............................... .........................15 ..........15 Diagnóstico .............. .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................ ......................... ........................... .............................. .................... ..... 16 Diagnóstico dife di fere re nc ial.................. ia l................................ ........................... ......................... ........................... ............................... ............................... ........................... ..................16 ......16 1] Trastorno por enfermedad médica..................................................................................................16 2] Trastorno por consumo o abuso de sustancias ............  17 7 ........................ ........................... .............................. ............................. ....................... ......... 1 a) Agonistas ad adre rené nérg rgic icos os............. ......................... ........................... ............................ ......................... ........................... .............................. ........................... ................. .....1 17 Caso A M G ............. Caso .......................... ........................... ........................... ......................... ........................... .............................. ........................... ......................... ............................ ..................... ...... 17 b) Antidepresivos y trastorno bipolar III..........................................................................................18 c) Glu Gluco coco corti rtico coide ides..................... s................................. ........................... ............................ ......................... ........................... .............................. ........................... .................. ...... 18 d) Tiro Ti roto toxi xico cosi sis...................... s.................................. .......................... ........................... .......................... ........................... ........................... ......................... ........................... ................. .. 19 3] Trastorno Trasto rno tsiq tsiquiá uiátric trico o p rim ri m a rio ri o .............. .......................... .......................... ............................ .......................... .......................... ........................... ..................... ........ 19 a) Psicosis cicloides.........................................................................................................................20 b) Para'Ten ¡a afectiva........................................................................................................................20 el C ic loti lo tim m ia .............. .......................... .......................... ............................ .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................. ..............2 21 di Personalidad psicopática hipertímica ............ ........................ ........................... ............................. ........................... ......................... ...................... .......... 2  21 1 Abordaje y manejo del paciente maníaco ............ ........................... ........................... ........................... .............................. ........................... ......................... ............. 2  21 1 1) Seguridad del equipo prof pr ofes es iona io na l................... l................................ ........................... .......................... .......................... ............................ .......................... .............. 221 1 2) Seguridad del pa cien ci en te.............. te ........................... .......................... ........................... .......................... .......................... ........................... ......................... .......................22 ...........22 31 Descartar trastorn trastornoo deb debido ido a caus causas as m éd ica s ............. ........................... .......................... ........................... ........................... ........................ ............ 22 41 Descartar trastorno por sustancias................................................................................................23 5] Establecer el diagnóstico mental presuntivo o de certeza............................................................23 6) Abo Abordar rdar los síntom síntomas as a gu do s........................ s...................................... .......................... .......................... ............................ .......................... .......................... ................23 ..23 paci cien en te.............. te .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................ ......................... ..................23 ......23 71 Estabilización del pa 81 Farmacoterapia................................................................................................................................23 al L it io ............. ......................... ........................... .............................. ............................ ......................... ........................... ........................... ......................... ........................... ........................23 ..........23 b) Anti Antipsic psicótico óticoss atíp at ípic icos os .............. .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................ ......................... .....................23 .........23 c) Ben Benzod zodiac iacepin epinas........................ as...................................... .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................ ...................24 ......24 di Ca Carba rbama macep cepina ina............... ........................... ......................... ........................... .......................... .......................... ............................ .......................... .......................... ...................24 .....24 e) Ácido va lpro lp roic ico........................ o...................................... .......................... .......................... ............................ .......................... .......................... ........................... ......................24 .........24 91 Profila Profilaxis xis de próxim próximos os ep is isod odio ios....................... s................................... ......................... ........................... ........................... .......................... ..........................2 .............24 4 A modo de cierre, un caso ilustrativo. Caso S.C ............... .............................. ........................... .......................... ........................... ......................... ............... ... 24 Capítul Capít uloo 2 - María aría La Laura ura Pérez Pérez R Rol oldan Psicosis monopolares de Leonhard.......................................................................................................27 In Intr trod od ucdepresivas ci ción ón .............. ........................... .......................... ........................... .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................ ..................... ........ 27 Melancolía p u ra .............. .......................... .......................... ........................... ......................... ........................... ............................ ......................... ........................... ...........................27 ............27

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Depresiones p u r a s ............ ........................ .......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .......................... ........................ ......................... ................... ......2 21 Depresión ac ucia uc iant nte........................ e...................................... ......................... .......................... ............................. ......................... ......................... ......................... ..................... .......... 2  21 1 Depresión hipo hi poco cond ndría ríaca ca............... .......................... ......................... ............................ ......................... .......................... ............................. ......................... ....................... ............2Í 2Í Depresión a utot ut otor ortu tura rada da ............ ........................ ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... ............................ .......................... ............... ... 2  2 Depresión paranoide o ssus uspic pic az.............. az .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... ......................... ............... 2 Depresión f r í a ............ ........................ .......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ............................. .......................... ......................... ..................... .......2 2 Tratamiento farmacológico delas delas psicosis depresivas monopolares ............  3(( ........................ ........................ ........................ .............. .. 3 Alternativas terapéuticas.....................................................................................................................3(

Capitulo ulo 3 - Eze Ezequi quiel C Córtese órtese Tras rastorn torno o bipo ipolar lar y trast trastoorno rnos rela relaccion ionados (DSM V ) ....... ...... ...... ...... ...... .......... ...... ...... ...... ...... .......... ...... ...... ...... .......... ...... ...... ...... ...... .......... ...... ...... ...... ...... .......... ...... ...... ....... 31 Intr In trod od uc ción ci ón ............. ........................ ......................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... .............. 31 Trastornos Trasto rnos del estado de ánimo según el DSM V .............. .......................... .......................... ............................ ......................... ....................... ............ 3Í Reseña histórica y otras perspectivas sobre los trastornos bipolares................................................3i Cuadros c lín ic ico o s ............. ........................ ......................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... ......................... ................... ...... 4 Los tem te m pe ram ra m en tos........................ to s...................................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... ..................... ......... 4 Episodio dep res resivo ivo............. ........................ ......................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... .........................5 .............5¡¡ El problema de la depresión bipolar.................................................................................................. 5; Episodio Episod io m an íac o........................ o...................................... ......................... .......................... ............................. ......................... ......................... ......................... ......................... ...............5 .511 Episodio Episod io hip hipom oman aníac íaco..................... o................................ ......................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .........................5 ...........5!! Episodio Episod io m ix to ............. ......................... .......................... ......................... ......................... ............................ .......................... .......................... ............................ ......................... ................5 .....511 Depresión m ix ta ........................ ...................................... ......................... ......................... ......................... ......................... .......................... ........................ ......................... ...................5i ......5i Manía Ma nía d isfó is fó ric ri c a ............. ........................ ......................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... ......................... ..................5 .....5 Episodio mixto según Akiskal............................................................................................................. 5 Otras consid consideracion eraciones es clí clín n ica ic a s ............. ........................ ......................... .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... ...................... ........ 6 Viraje (switch) por terapéut terapéutica ica antidepres antidepresiva................. iva............................... .......................... ......................... ......................... ........................ ..................... ......... 6 Hipomanía breve breve re cu rre rr e n te .............. .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... ......................... .................... ....... 6’ Ciclado rá p ido id o ............. ......................... .......................... ......................... ......................... ............................ .......................... .......................... ............................ ......................... ................ ..... 61 Depresió Depr esiónn menor y depresión brev breve e recu re curr rren ente te............ ........................ ......................... ......................... .......................... ......................... ....................6 .........61 Abordaje en la urge ur ge nc ia.............. ia ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... ........................ .......................... ......................... .................... ......... 6 T) Diagnóstico po sitiv si tiv o........................ o...................................... ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... ........................ .....................6 .........6 2) Diagnóstico dife di fere re nc ial................... ia l................................ ......................... ........................ .......................... ......................... ......................... ......................... ..................... .......... óó!! 3j Riesg Riesgo o de ssu u ic icid id io ............ ........................ ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... ............................ .......................... ......................ó ..........ó Cuadros depresivos, maníacos y mixtos de etiología médica ............ ........................ .......................... ........................... ........................ ........... 6 1) Epilepsia y manifestac manifestaciones iones anímicas bip ol olar ares es ........................ ...................................... ......................... ......................... ......................... ............. .. 6 2) Demencias y manifestaciones anímicas bipolares ............ ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ........... 6Í 3] Efectos adversos farmacológicos, intoxicación y abstinencia de sustancias ...............................6í 4] Trau Traumati matismo smoss cráne cr áneoen oencef cefáli álicos cos.............. .......................... .......................... ............................ ......................... ......................... .......................... .................... ........ 6 Diagnóstico diferenc diferencial ial de otros trastor trastornos nos ps iqu iát iátric ricos os..... ......... ........ ........ ......... ......... ........ ........ ......... ......... ........ ........ ......... .......... ......... ....... ... 6! Trastorno Trastorn o esq esquiz uizoaf oafect ectivo ivo............... .......................... ......................... ............................ ......................... .......................... ............................. ......................... ......................6 ...........6 Psicosis cicloide............................................................................................................... 71 Esqu Es quizo izofre frenia nia............. ........................ ......................... ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... ........................ .......................... ........................ ..........7 7! Depresión monop m onopolar olar vs vs.. b ip o la r....................... r.................................. ......................... ............................ .......................... .......................... ............................ ................ .. 71 Trastorno de personalidad personalidad lím límite ite (borderline) ........................ ...................................... ......................... ......................... .......................... ..................... ......... 7 Registro de com co m orbil or bilid idad ades es.............. ......................... ......................... ......................... ......................... .......................... ........................ ......................... ......................... ............... ... 71 Algoritmo diagnóstico en la urgencia.................................................................................................... 7f Abordaje tera te rapé pé utic ut ico....................... o................................... ......................... ......................... ........................ ........................ ............ —   .. ............ ....8( Tratamiento preliminar........................................................................................................................ preliminar........................................................................................................................8 8( Tratamiento Tratam iento psic ofa ofarm rmac acoló ológic gico................... o................................ ......................... ........................ ..................... ......... 8' Tratamiento de mantenimiento.......................................................................................................... mantenimiento.......................................................................................................... 8  81 1

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Tratamiento Trata miento psi psico coter terap apéu éutico tico .................... ............................... ..................... .................... ..................... ..................... .................... ..................... ...................... .................84 ......84 Con clusio clu sione nes.............. s........................ .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ....................84 .........84 Capítulo 4 - Federico Rebok Capítulo Psicosis cicloides: psicosis agudas de buen pronóstico............................................................................................... 89 Psicosis de a ng us ustia tia-fe -felic licida ida d............................ d....................................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ............89 .89 Psicosis co nf nfus us io iona na l........................ l................................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... ..................91 ........91 Psicosis de la m ot ilida ili da d ......... .................... ...................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................92 ........92 Criterios diagnósticos para psicosis cicloides .......................................................................................  93 Tratamiento farmacológico de las psicosis agudas de buen pronóstico ............................................. 94 Trastorno psicótico br brev ev e............................ e....................................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... ..................... ................94 ......94 Trat Tr atam am ie ient nto.................. o............................. ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... .................... .................... ...................... .............. ... 95 Trastorno esquizofreniforme...............................................................................................................95 Intro In tro du cc ión................. ió n............................ ...................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ......................95 ...........95 Trata Tr ata mi mien en to.......... to ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................97 .......97 Trastorno esquizo esq uizo afe afectiv ctivo................ o........................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... ..............99 ....99 Tratamiento farmacológico del trastorno esquizoafectivo .............................................................. 102 Antipsicóticos de primera generación..................................................................................................102 Antipsicótico Antips icóticoss de segunda gene ge ne ra ració ció n............................ n...................................... .................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................. ....... 10 102 2 Risperidona .................... ............................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .......... 102 Olanza Ola nzapin pina................ a........................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ................ ..... 103 Quetia Qu etiapin pina................ a........................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... .................103 ......103 A rip ip ra zo l.............. l........................ .................... ..................... ...................... .................... .................... ...................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..........103 103 Zip Zipra rasid sid on a........................... a...................................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ............... .... 103 Pa lip liper er ido na .................... ............................... ..................... .................... ..................... ..................... .................... ..................... ...................... .................... .................... ..................... .......... 104 Clo za zapin pin a................ a.......................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... .................... .................... ................... ........104 104 Estabilizadores Estabiliza dores del á ni m o .......... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ..................104 .......104 L it io .......... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...........104 104 Antide An tide pre sivos siv os......... .................... ...................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ................. ......105 105 Antico An tico nv nvuls uls iva ntes................ nte s.......................... .................... ..................... ..................... .................... ..................... ..................... .................... ..................... ...................... .............. ... 105 Carba Ca rba mazep ma zep ina ina........... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ............. .. 105 Ácido va valpr lpr oi oico co .......... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... ..............105 ....105 La m ot rig ina................... in a.............................. ..................... .................... ..................... ...................... .................... .................... ...................... .................... .................... ...................... ............. .. 105 Criterios generales para el tratamiento farmacológicodel farmacológicodel trastorno esqu izoafectivo...................... 105 Tratamiento Tratam iento en la etapa a gu da ...................... ................................ .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... ...................106 .........106 Tratamiento de mantenimiento.........................................................................................................107 Tratamiento de los pacientes refractarios.......................................................................................107 Capítulo 5- María N Capítulo Norma orma Claudia Deri Derito to Tras rastorn torno os mo motore toress agudos endó endóge geno nos........ s............ ........ ........ ......... ......... ......... ......... ........ ........ ......... ......... ......... .......... ......... ........ ........ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ........ ......... .....111 111 Intro In tro du cc cció ión................. n............................ ...................... .................... .................... ..................... ..................... ..................... .................... ..................... ..................... .................... ................ ...... 111 111 Consideraciones Conside raciones sobre la v ol olun un ta tad.................... d............................... .................... .................... ...................... ..................... .................... ..................... .....................1 ..........111 11 La patología de la vo lunt lu ntad ad .......... ..................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ....................112 .........112 Relación entre la voluntad y los movimientos......................................................................................112 Movimientos involuntarios que componen una acciónn acción n o rm a l................ l........................... ...................... ..................... ...................1 .........112 12 Movimientos involuntarios que componen accionesanormales accionesanormales.....................................................  113  113 Psicosis motor motoras as no c ata tón icas................ ica s........................... ...................... ..................... .................... ..................... ...................... ...................... ...................... ................114 .....114 Consideraciones sobre las causas de los movimientosanormales movimientosanormales ..................................................... 114 Tipos de tras torn tornos os m ot or es ..................... ............................... .................... .................... ..................... ..................... .................... ..................... ...................... ....................116 .........116 Formas catatoniformes y su correlato neurofisiológico .................................................................. 117

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María Norma Claudia Derito Directora Médica psiquiatra. Médica legista. Master en psiconeurofarmacología Docente adscripta de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Vice direct ora de l curso supe rior de médicos psiqu iatras - Unidad Académica Moyano - UBA. UBA. Directora del Hospital Neuropsiquiátrico "Braulio Moyano".

Au tores

Carlos Romualdo Aranovich Médico psiquiatra. Médico legista. Médico del Servicio de Guardia del Hospital "Braulio Moyano". Docente Autorizado de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Departamento de Psiquiatría. Director del curso "Emergencias en Salud Mental" del Hospital "Braulio Moyano". Titula r de la la materia "Emergencias Psiquiá tricas" - Curso Superior d de e Psiquiatría (UB (UBA). A).

Christian L. Cárdenas Delgado Médico especialista en Psiquiatría y Medicina Legal. Médico de Guardia. Hospital "Braulio Moyano".

Ricardo Ezequiel Córtese Médico especialista en psiquiatría. Psiquiatra de guardia, Hospital "Braulio Moyano". Docente adscripto de salud mental, unidad académica Hospital "Braulio Moyano", carrera de Medicina, UBA. Docente a cargo materia Epistemología, carrera de especialistas en psiquiatría, Hospital "Braulio Moyano". Docente interino de la materia Psiquiatría clínica, carrera de terapia ocupacional, UNQUI.

Cynthia Dunovits

Médica especialista en Psiquiatría. JTP UBA, de Psiquiatría y Psicosemiología, Hospital Fernández.

María Laura Pérez Roldán Médica especialista en Psiquiatría y Medicina Legal. Jefa de sección, Servicio Magnan, Hospital "Braulio Moyano". Jefa de Trabajos Prácticos, III Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires (UBA).

Federico Rebok Médico especialista en Psiquiatría y Medicina Legal. Jefe de servicio del Hospital "Braulio Moyano". Profesor Titular. Cátedra de «Urgencias Psiquiátricas», Carrera de especialización en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Jefe de Trabajos Prácticos, III Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires (UBA).

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P r ó lo g o Con el tiempo, la experiencia en los servicios de urgencia nos da la posibilidad de poder realizar diagnósticos más certeros utilizando los conocimientos y la experiencia. La mayo ría de las veces en un servicio de guardia, se nos presentan cuadros de descompensación psicótica. Cuando esto sucede por primera vez en la vida del paciente, por lo común la familia que acompaña se encuentra embargada por un doble sufrimiento, en primera ins tancia por tener en sus manos una persona que ha enfermado y necesita recurrir a un ser vicio de guardia, en segundo lugar la angustia y la ¡ncertidumbre son aún mayores, porque se trata de algo muy difícil de comprender y de aceptar en el seno de una familia, porque es una enfermedad mental. También la experiencia nos dicta que en tanto algunos integrantes del equipo se ocupan del paciente descompensado, otros tienen que ocuparse de la familia, porque la situación en la que se encuentran es muy particular, de hecho, es mucho más fácil de entender y aceptar que su hijo se fracturó la tibia, a que se trata de un desorden mental. Es por esto, que la situación de la urgencia que crea un cuadro de descompensación psi cótica aguda nos pone en la obligación de determinar con cierta celeridad, una certeza res pecto a qué tipo de entidad estamos evaluando. Un diagnóstico erróneo, una información mal trasmitida a la familia, puede estigmatizar y condenar a la persona enferma y a su grupo familiar, a sucesos posteriores que complican más la situación antes que ayudar a solucionarla.  Antes de calm ar la ansiedad de la fam ilia con un parecer sobre el diagnóstico es preferible explicar que se necesita más tiempo para evaluar el caso antes de dar una idea más defi nida del cuadro. Pero, en verdad, lo que todos desean es una palabra emitida por el equipo que los centre en el terreno que están pisando, y cómo deben comenzar a enfrentar el problema, eso sí baja la ansiedad del entorno, cuando se los puede orientar respecto a los pasos a seguir a partir del momento en que ingresaron a la guardia. Esto solo se logra cuando podemos acercar un diagnóstico probable en primera instancia. Este libro intenta aportar la mayor cantidad de elementos, para que en la situación de urgencia, el equipo pueda utilizarlos para analizar cada caso y poner en juego los diagnós ticos posibles hasta arribar al probable. De esta forma se puede realizar rápidamente un tratamien trata mien to adecuado adecuado y guiar a la familia famil ia en cuanto cuanto a la conducta a adoptar a continuación. Como distinguir una psicosis aguda curable de un brote comienzo de un desorden mental crónico, o la manifestación psiquiátrica aguda de un padecimiento orgánico es el desafío que enfrentamos los médicos de guardia. Los autores de este libro, con larga experiencia en la urgencia, tratan de trasmitir sus conocimientos y los elementos a tener en cuenta

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NMC Derito

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  Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

para poder llegar a la conclusión más cercana a la realidad en la primera evaluación. Es imposible poder trasmitir la emoción que se produce en el equipo cuando se le puede decir al familiar: “ Tranquilo, no se asuste, esto es una psicosis cicloide, y con la medica ción adecuada en unas semanas sema nas todo esto será solo un mal ma l recuerdo

0 bien ante cua

dros con conductas extrañas y desesperadas, poder decir: " Tranquilo, es una forma de depresión con mucha ansiedad, se llama depresión agitada, con la medicación adecuada, estos cuadros suelen tener buena evolución.” Y la predicción se cumple, porque teníamos los conocimientos como para poder comunicar sosiego. Esta es, esencialmente, la intención de los autores de esta serie de libros sobre urgencias, llevar al equipo en la situación de urgencias las herramientas necesarias para poder manejarse con aplomo y serenidad. Esperamos haber cumplido esas expectativas en este caso con las psicosis endógenas agudas.

Los autores

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Descripción de la obra La manía aguda Capítulo apítulo 11 - Carlrlos os Romualdo Aranovich El capítulo 1 aborda la temá tica de la clínica, el diagnóstico y el tratam ien iento to del paciente maníaco, sin descuidar las disquisiciones teóricas a las que se encuentra sometida esta entidad nosológica. Desde la definición de Kraepelin, delimitando la psicosis maníaco depresiva de la demencia precoz hasta el espectro bipolar tan en boga en nuestros días, el diagnóstico de manía ha sufrido variaciones con los vaivenes de la escuela psiquiátrica predominante en cada tiempo de los últimos doscientos cincuenta años. Psicosis depresivas monopolares de Leonhard  Leonhard  Capítul apítulo o 2 - María María Laura Pérez Roldan El capítulo 2 aborda las formas depresivas puras psicóticas monopolares, tal y como las concibió Karl Leonhard en su clasificación de las psicosis endógenas. Muchas han sido las formas que diferentes escuelas y autores han concebido el capítulo de las depresiones. Desde la melancolía atónita, hasta las formas más leves. La posterior introducción del psi coanálisis y la aparición de las depresiones neuróticas o reactivas. La concepción del spec trum depresivo. Hemos elegido esta clasificación por considerar que se trata de la más específica, que el cuadro puede ofrecer un pronóstico y tratamiento adecuado y es útil para nuestra clínica cotidiana porque son fáciles de identificar. Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM V) Capítulo apítulo 3 - Ezequiel Córtese El manejo del trastorno bipolar en la urgencia supone un desafío al cual el clínico se ve enfrentado habitualmente, dado que las descompensaciones en estos pacientes son fre cuentes y la evaluación diagnóstica supone una serie de obstáculos que deben ponderarse de antemano, puesto que de lo contario es fácil transitar un sendero equivocado que puede seguirse de un proceder terapéutico no solo inefectivo, sino directamente deletéreo. En este capítulo se recogen los principales lineamientos que deben perseguir un examen diagnóstico y un abordaje terapéutico adecuados, para no extraviarse del camino correcto. Psicosis cicloides: psicosis agudas de buen pronóstico  pronóstico   Capítul apítulo o 4 - Federico Rebok El autor aut or de de la denominación denom inación psicos psicosis is cicloides fue Karl Leonhard quien, siguiendo la línea línea teórica de Wernicke y Kleist, describió un conjunto de cuadros no esquizofrénicos y no maníaco-depresivos, cuya sintomatología pasamos a detallar. Asimismo, realizaremos una articulación clínica y nosológica de dichas psicosis con los principales sistemas clasificatorios actuales (DSM y CIE) a fin de proponer un adecuado manejo farmacológico de estas psicosis agudas de buen pronóstico. Trastornos motores agudos endógenos  endógenos  Capítulo apítul o 5 - María Norma Claudia Deriritto La importancia de reconocer estos cuadros con rapidez muchas veces implica la diferencia entre la vida y la muerte de estos pacientes. Impedirá tratamientos erróneos que pueden terminar en la complicación con una forma exógena por antipsicóticos. Siempre que ingre-

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SCIENS

sa un paciente descompensado a la anormales urgencia, que más de la sintomatología presenta movimientos involuntarios fuera deallá contexto, es una forma productiva catatónica hasta que se demuestre lo contrario. En esos casos evitar los neurolépticos es el secreto, y si son extremadamente necesarios, elegir los de perfil sedativo con escasos efectos extrapiramidales. Este capítulo trata de brindar una descripción clínica y la diferencia entre los cuadros a fin de evitar errores de tratamiento. Psicosis puerperal Capítul apítulo o 6 - Chri Christ stiian L. Cárdenas Delgado, Cynthia ynthi a Dunovit unovits s La psicosis puerperal o psicosis posparto (PPPj afecta 1-2 casos porcada 1000 nacimien tos. Su rareza y compleja caracterización clínica limitan el diseño de estudios para valorar la eficacia o efectividad de las intervenciones preventivas y terapéuticas. Actualmente se sugiere que existe una conexión entre la PPP y el trastorno bipolar (TB) en base a la sinto matología, matologí a, diagnóstico, pronóstico pronó stico y antecedentes antecede ntes familia res. Se realizará realiza rá una revisión de de los aspectos clínicos, pronósticos, del diagnóstico diferencial y tratamiento de la PPP.

12

 

Capítulo 1

La manía aguda

C a r l o s R o m u a l d o A r a n o v iicc h

Introducción

B i o t o n o , t iimm i a y p e n s a m i e n t o

La definición de psicosis maníaco depre

 Al con side rar la manía, especialmente espec ialmente

siva, incluyendo cuadros descritos por

en lo que se refiere a sus manifestaciones

Falret como la locura circular y la locura

clínicas, definir las áreas que se encuen

periódica por Baillager, además de la

tran afectadas no se erige como una cues

manía simple, muchos casos que eran defi

tión menor o anecdótica, sino que estable

nidos bajo bajo la esfera de

la melancolía y

ce los fundamentos de los parámetros que

algunos casos de amencia se le debe a

el psiquiatra de debe be evaluar para arr iba r a all

Kraepelin, quien aplicó la sistemática clíni

diagnóstico de certeza.

ca de observar longitudinalmente el curso del pensamiento, la actividad motriz y el

El biotono o tono vital es un concepto acuñado por Goldar que hace referencia a

estado de ánimo, siempre afectados hacia

la presteza, a la acción del individuo otor

el polo positivo. En la misma mism a sistemátic sistemática, a,

gando fuerza motivacional a nuestros

el psiquiatra alemán destacó el periodo

actos, anhelos y proyectos. En el gyrus cin-  cin- 

variable libre de síntomas entre ambos

guli   anterio r, como parte guli parte del circuito

polos de la enfermedad y la restitución sin

Papez, descansa la base biológica del

síntomas defectuales, lo que estableció una

impulso biotónico que nos permite des

diferencia con respecto al curso de la

arrollarnos en las áreas académicas, pro

demencia precoz. Adicionalmente, esta

fesionales, etc. al tiempo que es el respon

posición estableció un corte histórico en la

sable de la hiperactividad, la hiperbulia

concepción de la locura única (einheit ps¡-  ps¡- 

improductiva que definen parcialmente a

chose)) establecida por Griessinger. chose

los cuadro maníacos.

Promediando el siglo XX, tras la eclosión

de

El espectro espect ro de la escala agrad o-de sagr sagraa- -p p

y el ejercicio de la preponderancia de la

do, impregna de emoción a nuestro mundo

escuela americana en occidente, el trastor

sensorial otorgándole un matiz instintivo

no bipolar fue considerado como una reac

capaz de conmovernos y de impulsarnos

ción anormal de la conducta ante diversas

hacia la acción. Las proyecciones hipotalá-

noxas exógenas -tanto biológicas como

micas hacia el cíngulo posterior son las

ambientales- sin considerar la etiología

responsables de la alegría, la euforia, el

endógena como central en este tipo de

desagrado, la ira, la irritabilidad, etc. La

casos. Debieron pasar cuatro ediciones del

alegría patológica, que conocemos como

DSM para depurar el concepto y considerar

euforia no es otra cosa que la combinación

al trastorno bipolar como la comunidad

de una emoción descontextuada con un

científica lo acepta hoy.

tono motor concomitante que lo impulsa a la acción. 13 EDITORIAL

SCIENS

 

N M C D e r i t o II   U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

La esfera del flujo del pensamiento, cla ramente afectada en los cuadros maníacos,

cuando se suele romper la barrera yomundo y el paciente pierde su vínculo con

depende de sistemas neurobiológicos dife

la realidad. Dentro de este mismo contexto

rentes de los responsables de la emoción y

es que el paciente puede tornarse pródigo e incursionar en una seguidilla de gastos

la actividad motriz. La taquipsiquia y la disgregación del pensamiento en el marco de un incremente del flujo del pensamiento, no solo puede ser percibido por el profesio

irrefrenables que suelen comprometer su bienestar económico inmediato o futuro. Diferenciándose de otras escuelas que

nal, sino que el mismo paciente suele

solo ubican a la manía como una fase de la

manifestar esta vivencia como una "sensa

enfermedad bipolar, Leonhard contempla un

ción de aceleración de las ideas". El fascí

conjunto de cuadros como la manía mono-

culo

quien,

polar pura y las euforias puras, clasificándo

mediante sus terminaciones aminérgicas,

las en improductiva, confabulatoria, fría,

se encuentra involucrado en la génesis de

hipocondríaca y exaltada (ver cuadro 1).

prosencefálico

medial

es

 Al margen de las subfo rmas y las carac

estos síntomas.

terísticas individuales, cuya descripción

C o n s i d e r a c i o n e s s o b r e llaa m a n í a s e g ú n d i s ttii n t o s   autores

exceden a los fines de este capítulo, pode mos resumir afirmando que los cuadro

Manía en la escuela de Karl Leonhard

maníacos, ya se trate dentro del contexto

En la concepción de las psicosis endóge nas

de de

la escuela

Wernike

-

Kleist

Leonhard, la manía se ubica dentro de las

de la enfermedad bipolar o en sus formas puras, son entidades nosológicas caracte rizadas por:

psicosis fasofrénicas, caracterizadas por la

- Curso fásico.

timia desplazada hacia hacia el polo placentero,

- Nula o escasa secuela defectual intere

caracterizada por una alegría patológica y

ntegrum], pisódica [restitutio ad ntegrum],

descontextuada (euforia]. La etimología del

- Semiología polimorfa intra e interpeisódica.

vocablo parece ¡lustrar el sentimiento de

- Estados mixtos.

optimismo y seguridad que experimenta el

- Polo afectivo desplazado hacia el polo

paciente durante su manía: euforia del griego (europeo) eu: bien; foreo: andar,

placentero. - Exaltación afectiva y psicomotriz.

soportar con brío. Dentro del universo de estos cuadros, la

C U A D R 0 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  

semiología se despliega siempre hacia un

K . L e o n h a r d : P s i c o s i s m a n í a c o d e p r e s i v a , m a n í a y e u f o r iai a s

extremo positivo de la concepción del mundo para la visión del paciente en el momento que se halla maníaco. Las ideas de

felicidad

encuentran

su

expresión

superlativa en el éxtasis, manifestando un discurso pletórico de ideas de grandeza, de prosperidad, sintiéndose llamado a realizar una gran misión en este mundo. Es allí

Psicosis maníaco depresiva Manía monopolar pura Euforia improductiva Euforia confabulatoria Euforia fría Euforia hipocondriaca Euforia exaltada

14

 

CR Aranovich // La manía aguda

psiquiatría ría con[   La escuela americana de psiquiat

trastornos bipolares. Los episodios manía cos, que se enuncian como criterios inelu

) sidera los episodios maníaco maníacoss e hipoma hipomaníníacos dentro de los trastornos bipolares, sin considerar a la manía como una entidad   r

dibles el diagnóstico del trastorno bipolar, para representan un complejo signosintomatológico caracterizado por incre

Manía en el DSM IV TR

   *    *  

mento en la actividad psicomotriz con un ánimo expansivo o megalómano que posicionan al paciente e en n una una situación situació n d de e riesgo para su su integridad física y la d de e te terr-

4| nosológica independiente, tal como lo con cibe Leonhard. Los trastor tra stornos nos del estado de ánimo o trastornos afectivos incluyen episodios afectivos, trastornos depresivos y

C U A D R O 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C r i ttee r iioo s p a r a e l e p i s o d i o m a n ííaa c o

 A.  A. Un período diferenciado de un estado de á ánimo nimo ano rmal rm al y persis persistente tente mente ment e elevado elevado,, expansivo expan sivo o irrit irritable, able, que dura al menos 1 semana (o cua cualquie lquie r duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej.: se siente descansado tras solo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico. k.  Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.

5. Distractibilidad (p. ej.: la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para pro ducir consecuencias graves (p. ej.: enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. ________  ____________ ________ ________ ____ D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar dete rioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej.: hipertiroidismo).

15

EDITORIAL SCIENS

 

CR Aranovich // La manía aguda

sintomatología es quien manda en estos

rante y alucinaciones. Estos signos pueden

casos: cuando la vida del paciente se

inducir al profesional a confundir el diag

encuentra en juego, debe abordarse el sínto

nóstico con un episodio maníaco. Cabe

ma que Lo compromete y luego la enferme

mencionar que la variedad de fármacos uti

dad de base. Si el profesional se encuentra

lizados con usos recreativos como la coca

frente a un paciente inabordable, no se debe

ína, el "éxtasis" y diversas drogas denomi

dudar en en re recu currir rrir a ot otras ras fuentes de inform a

nadas de diseño, sumado a diversos anore

ción en búsqueda de antecedentes, medica

xígenos derivados de las anfetaminas con

ción que recibe, etc. (Cuadro 4).

forman un universo variopinto que puede

impulsar al psiquiatra a confundir el diag 2) Trastorno por consumo o abuso de de   sustancias En este apartado incluimos no solo las

nóstico. El interrogatorio al paciente y a su entor no puede alumbrar el camino, cuando se

sustancias psicoactivas llamadas de abuso

dispone de tales recursos. Ganar la con

o las drogas ¡legales, dado que no debe

fianza del paciente y de su entorno recal

perderse de vista los fármacos indicados

cando que el relato de lo sucedido no acarre

para enfermedades específicas, que mer

ará consecuencias legale legales, s, p puede uede allanar alla nar el

ced a efectos adversos o a sobredosifica

camino para descartar des cartar un cuadro toxicológico.

ción pueden generar un cuadro de exalta  Actualm  Act ualm ente se encuen encuentra tra disponib le en muchos centros de salud un set de detec

ción psicomotriz.

ción cualitat cualitativa iva a) Agoni stas adrenérgicos

de mú ltip ltiples les drogas que

incluye reactivos para canabinoides, cocaí

Sustancias como la cocaína, las anfeta-

na, anfetaminas, bezodiacepinas, etc.

minas y sus derivados por sus efectos psicoestimulantes producen en el paciente

Caso AMG

una sintomatología que oscila entre una

Consulta domiciliaria. Paciente de 53

ligera sensación de activación con incre

años que e es s ev evaluada aluada en su domicilio domic ilio por

mento de la actividad psicomotriz hasta

solicitud de su hija -estudiante avanzada

verdaderos cuadros de excitación que pue

de medicina- por hallarla "muy oscilante”

den inc luir insomnio, e euforia, uforia, hiperci hipercinesia nesia

en las últimas semanas: de estar con sín

y fenómenos psicóticos como ideación deli

tomas depresivos, sin voluntad para ejercer 

CUADRO 4

Cuadros maniformes causados por enfermed ad m édica

Metabólicas Neurológicas

 Alteracion  Alter acion es del medio inter interno no - Lupus eritem atoso sistém ico Enfermedad de Hunting Huntington ton - Enfermedad de Wilson - Tumores cerebrales - Epil Epilepsia epsia

Endocrinas

Hipertiroid ismo - Enfermed Enfermedad ad de Cushi Cushing ng

Traumáticas

Traumatismo encéfalo-craneano

Infecciosas

SIDA

17 EDITORIAL

SCIENS

 

NMC Derito II  Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

su profesión de abogada, permaneciendo muchas horas del día en su cama, súbita mente comenzó a experimentar una mar

lias para adelgazar" que le indicó su médi co. También relata que había retomado esta medicación - se trataba de fenilpropanola-

cada mejoría objetivada por incremento en

mina- en las últimas semanas, dado que

su actividad, notoria alegría la mayor parte del día, con dificultades para conciliar el

las había abandonado y se había sentido "muy depresiva". Tras el hallazgo de la

sueño, emprendiendo actividades que no

medicación anorerxígena, el diagnóstico se

concluía. La pronta mejoría con buen esta

modificó de trastorno bipolar -episodio

do de ánimo se tornó en disforia y una des

mixto- a trastorno por consumo de anfeta-

organización conductual que dificultaba la

minas.

convivencia con la paciente. Los actos de agresividad se incrementaron en frecuen cia e intensidad que motivaron la consulta

b) Antidepresivos y trastorno bipolar III La concepción de un espectro más

psiquiátrica de emergencia.

amplio en el universo del trastorno bipolar

Durante la evaluación, se consta

como lo pregonan investigadores como

tan los síntomas relatados por su hija y es

 Akiska  Ak iska l entre otros, perm ite cons considera iderarr el

interpretado como un episodio mixto, con-

episodio maníaco/hipomaníaco inducido

v siderando los antecedentes depr depresivos, esivos, la

por antidepresivos como una entidad noso-

^irritabilidad -como un rayo depresivo que

lógica propia.

cruza la mama-, verborragia e hiperactividad con hiperbulia improductiva. Se indica

La aparición de un cuadro de manía / hipomanía en un paciente con anteceden

la internación psiquiátrica a la que la

tes de depresión o distimia, que al ser

paciente parece acceder. En los preparati

medicado con antidepresivos experimenta

vos para el traslado dentro del domicilio, la

una súbita mejoría para tornarse sintomá

paciente se encierra en su dormitorio y de

tico en el polo opuesto al cuadro que motivó

allí accede al balcón (2o piso) y se descuel

la indicación de AD, debe ser tomada con

ga al piso inferior, sin poder acceder a la

las consideraciones del caso. El insomnio y

planta baja, baja, permanecie ndo aislada hasta

la rápida mejoría de los síntomas -lejana a

que el personal de seguridad la rescata.

las seis semanas de latencia que presentan

En el transcurso del tiempo duran

los antidepresivos en su acción - debe con

te el cual la paciente es auxiliada para salir

siderarse como una señal de alarma e inte

del I o piso, el profes profesion ional al a cargo, con el

rrumpir el tratamiento con la concomitante

consentimiento de su hija, recorren la

reconsideración diagnóstica. La historia de

vivienda en busca de algún hallazgo orien

antecedentes familiares de depresión, es

tador. Para sorpresa de ambos, entre los

un dato de sumo valor tanto en la orienta

elementos personales de la paciente se

ción diagnóstica frente a un paciente eufó

halla un recipiente con comprimidos carac

rico, como debería serlo previamente a

terísticos de una preparación magistral eti

indicar un AD a un paciente depresivo.

quetados como "fenprolamina". Momentos más tarde cuando se vuelve a interrogar a

c) Glucocorticoides

la paciente, refiere que se tratan de "pasti-

Los tratamientos médicos con glucocor-

18

 

NMC Derito II  Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

profesional el ejercido de la agudeza en la J   confusional, caracterizada por la verborrea incoherente dista de la fuga de ¡deas de la evaluación diagnóstica. manía. Por último, la hipercinesia de la psi En la concepción de las psicosis endóge nas de la escuela alemana Wernicke Kleist - Leonhard, el mundo psicótico se

I

cosis de la motilidad se erige como un

fenómeno puramente propio de la esfera

continuum

organiza en un  desde las depre siones, tas manías, las psicosis maníaco-

motora, sin hallarse respaldado por una idea o por el afecto como ocurre en la

depresivas, como formas de mejor pronós

hiperbulia hiperb ulia de la manía.

tico hasta las hebefrenias y catatonías

”

.

Paradoja Paradojalmente, lmente, pe pese se a sus diferencias

como entidades más severas. Entre ambos

diagnósticas, es de resaltar que en ambos

extremos existen existen formas intermedias com como o

cuadros, se encuentra indicada la terapéu

las psicosis cicloides y las esquizofrenias

tica con drogas estabilizantes del estado de

asistemáticas que comparten característi

ánimo.

cas tanto en la sintomatología como en el curso y en el pronóstico, aunque estable ciendo claras diferencias que permiten diferenciarlas.

b) Parafreni Parafrenia a afe afectiva ctiva La parafrenia afectiva es una psicosis endógena dentro del grupo de las esquizo

frenias caracterizada por un inicio tardío (entre los 30 y los 40 años), sus síntomas

a) Psicosis cicloi cicloides des El término psicosis cicloides, acuñado y

defectuales son más ligeros que las formas

definitivamente definido por Leonhard, hace referencia a tres entidades con carac

hebefrénicas y sus síntomas se caracteri zan por un síndrome de referencia irritable.

terísticas propias como el curso fásico, el

En esta form a, la afecti afectividad vidad acompañ acompaña a a

pronóstico favorable por remitir sin sínto

la idea delirante, de allí su nombre, impul

mas residuales y la bipolaridad en sus sín

sando al paciente a actuar y entrar en con

tomas, oscilando entre la angustia y la feli

flicto con su entorno (familiares, vecinos,

cidad, la excitación y la inhibición y la

colegas). El cuadro persecutorio no le otor

hipercinesia y la acinesia en la forma moto

ga respiro presentando ideas de intrusión

ra. Adicionalmente, el gran polimorfism o,

(mis vecinos me filman, me escuchan con 

tanto intra como interepisódico, le confie

micrófonos ocultos) llegando al ánimo irri

ren a las psicosis cicloides una riqueza sin

table. Estos cuadros poseen antecedentes

tomática que pu puede ede confundir al profesi profesional. onal.

familiares de psicosis.

Los puntos nodales compartidos con la

La presencia de irritabilidad, síntomas

manía estriban tanto en el curso fásico, la

psicóticos, escasos síntomas defectuales e

manifestación sintomática bipolar y el pro

historia familiar de casos similares pueden

nóstico favorable. Sin embargo, las ideas de felicidad que presenta la psicosis de

inducir al psiquiatra a verse tentado a diag nosticar un cuadro maníaco/hipomaníaco

angustia-felicidad difieren notablemente

cuando se halla frente a una parafrenia

de las ideas de prosperidad de la manía por

afectiva. Pese a ello, la ausencia de sínto

su temática y su fugacidad. De modo aná

mas eufóricos, de hiperbulia improductiva y

logo, la fase de excitación en la psicosis

de ideas de filantropía y prosperidad, una

20

 

CR Aranovich // la manía aguda

ticoides en dosis altas en búsqueda de su

fuera una imagen negativa del hipotiroidis-

efecto ¡nmunosupresor es ampliamente

mo, presenta una signo-sintomatología

indicado para patologías autoinmunes, lin-

caracterizada por un incremento en la acti

fomas y como parte de la batería terapéuti

vidad psicomotriz, síntomas conductuales

ca en el tratamiento profiláctico del recha

como la la irritabilidad y la ansie ansiedad dad disfóri-

zo de trasp trasplante lantes. s. Se estima que la presen- \

ca, adicionalmente a los síntomas cardio

tación de síntomas psiquiátricos en pacien

vasculares propios de la regulación en más

tes en tratamientos con corticoides oscila

de los receptores noradrenérgicos. Los sín

entre el 3% y el 6%.

tomas conductuales y el incremento de la

 Adicionalm  Adic ionalm ente a sus virtu virtudes des farm aco

actividad psicomotriz pueden simular un

lógicas, los tratamientos con corticoides se

episodio maníaco, aunque la sintomatolo-

hallan lejos de encontrarse despojados de

gía cardiovascular, junto con la diaforesis y

efectos adversos. Entre ellos encontramos

la intolerancia al calor -consecuencia todo

la psicosis corticoidea que suele presentar

ello del incremento metabólico mediado

se con irritabilidad, incremento de la activi

por la levotiroxina- suelen aportar elemen

dad psicomotriz, pudiendo añadirse sínto

tos semiológicos determinantes en la bús

mas delirantes de tinte persecutorio. Rome

queda diagnóstica.

y Braceland han estadificado las respues tas psiquiátricas a los corticoides como se detalla deta lla en el cuadro 5. El tratamiento clínico en curso, la ausencia

 \ 

3) Tra Trastorno storno tsiquiátrico primario Tras haber recorrido el obligado sendero del descarte de patologías de etiología

de episodios afectivos previos y la falta de his toria familiar de trastornos del humor suelen

médica, tóxica o medicamentosa, el abor daje del diagnóstico mental primario depa

orientar el diagnóstico, adicionalmente al

ra la consideración de otras entidades

tratamiento con esteroides en curso.

nosológicas con las que se suelen solapar síntomas comunes. Formas particulares de esquizofrenia, caracteropatías hipertími-

d) Tirotoxicosis La intoxicación por levotiroxina, cual si

cas son manifestaciones que le exigen al

CUADRO 5

R e s p u e s t a p s i q u i á trt r i c a a l o s c o r t i c o i d e s

Grado 1

Euforia moderada - Fati Fatiga ga - Sensación placentera general genera l y de aum en to de la capacidad intelectual.

Grado 2

Euforia marcada - Expansiv Expansividad idad - Hipomanía - Fu Fuga ga d de e ¡d ¡dea eas s -Insom nio pertinaz.

Grado 3

 Ansiedad - Fobia Fobias s - Rumiaciones - Idea Ideas s obsesivas - Flipom Flipomanía anía o depresión.

Grado 4

Síntomas Síntom as psicóticos ffrancos: rancos: Alucinaciones - Delirios - Oscila Oscilaciones ciones afectivas.

19

EDITORIAL SCIENS

 

CR Aranovich // La man ia aguda

vez detectada posicionan a la parafrenia

darios. Su actividad suele concluir en

afectiva en su sitio, permitiendo una tera

inconsistencias y emprendimientos incon clusos.

péutica pertinente con antipsicóticos.

El devenir vital del psicópata hipertímico se define a sí mismo como un fenómeno,

c) Ciclotimia La ciclotimia es considerada en el DSM IV

diferenciándose de la manía por su mani

como un trastorno caracterizado por una  una 

festación cíclica y episódica. Expresado en

inestabilidad persistente del estado de  de  ánimo, que implica la existencia de muchos  muchos 

otros términos, et paciente maníaco pade ce de un trastorno en el que protagoniza

períodos de depresión y de euforia leves. leves.  

episodios de euforia recurrentes, mientras

Es Esta ta entidad

crónico

que el psicópata hipertímico posee un

pudiendo, en ocasiones, el estado de ánimo

modo de transitar su existencia con un

permanecer normal y estable durante

temperamento vivo, optimista y de ánimo

meses seguidos. Las oscilaciones del

alegre, lejanamente emparentado con los

ánimo son relativamente leves y los perío

síntomas eufóricos de la manía.

si sigue gue

un curso

dos de euforia pueden ser vivenciados por

En el cuadro 6 se asientan los diagnósti

el paciente como experiencias agradables.

cos diferenciales en los que se piensa ante

Si bien la inestabilidad afectiva es el

un complejo sintomático con elementos

punto en común con los episodios manía-

semiológicos de la manía.

cos/hipomaníacos, la intensidad de los sín tomas -valorada a partir de la capacidad funcional del paciente en su entorno- es lo

A b o r d a j e y m a n e j o d e l p a c ie n t e m a n ía c o El abordaje del paciente que cursa un

que lo diferencia de los cuadros eufóricos. El paciente ciclotímico no suele presentar

episodio maníaco debe considerarse inelu diblemente como una emergencia psiquiá

episodios que representen una situación de

trica. El paciente maníaco se encuentra en

riesgo para su integridad física o la de ter

una situación de riesgo para su integridad

ceros, o generar una disrupción en su

física y la de terceros. Basados en este

medio social, laboral, familiar o académico.

supuesto, supue sto, el profesional tratante de debe be tran

En respaldo a esto, la ciclotimia, suele

sitar su intervención con la rigurosidad del

tran scu rrir su hi histori storia a natural s sin in ser moti

caso: se debe actuar con la conciencia que

vo de atención médica.

se tra trata ta de u un n paciente cuya seg segurida uridad d y la de su entorno -incluyendo a los profesiona les tratantes- se encuentra comprometida.

d) Personalidad psicopática hipertímica Kurt Schneider describe a las personali dades psicopáticas hipertímicas como

1) Seguridad del equipo profesional

sujetos con estado de ánimo alegre, tem

El tratamiento del paciente maníaco, por

peramento vivo y un nivel de actividad

presentar una sintomatología afectiva lo

mayor al de la media de la población sin evidencias de trastorno mental. Su opti

suficientemente grave como para mostrar se expansivo, alucinado o delirante amerite

mismo los muestra con un sentimiento de

que se consideren la medidas de seguridad

suficiencia y suelen ser bondadosos y soli

para el equipo que lo asiste. La atención

EDITORIAL

21

SCIENS

 

C R A r a n o v i c h II  L a m a n i a a g u d a

4) Descartar trastorn o por sustancias

C U A D R O 7_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

En caso de disponer de los medios, el  laboratorio toxicológico o de reactivos de  detección de multidrogas debe practicarse de 

C r i t e r ioi o s d e i n t e r n a c i ó n e n e l p a c i e n t e m a n í a c o

rutina, pese a la oposición del paciente o la

negativa en el relato acerca del consumo de sustancias psicoactivas.

Riesgo de suicidio u homicidio.  Ausencia de adherencia a las pautas terapéuticas. Riesgo de incursión en conductas riesgo sas para su integridad física o su patri monio.

5) Establecer el diagnóstico mental presuntivo o de certeza

Luego de descartar la patología clínica o por sustancias el psiquiatra se encuentra

Síntomas psicóticos graves. Escaso apoyo psicosocial. Fracaso en el tratamiento ambulatorio.

en condiciones de establecer una aproxi mación diagnóstica en el área de la salud mental. La detección de signos y síntomas se llevará a cabo de manera sistemática e invirtiendo el tiempo necesario para no omitir datos de relevancia clínica.

patrón escalonado de los síntomas a tratar:

la agitación, la agresividad y los síntomas psicóticos ocupan el lugar prioritario en la terapéutica a instaurar. Esto se encuentra íntimamente relacionado con disminuir la condición de riesgo en la situación del paciente. "Cuando la vida del paciente está en riesgo se debe atender el síntoma y enfermedad

subyacente"

texto del tratamiento en internación, posee una piedra angular que es la farmacotera restituir la estabilidad afectiva del paciente

En esta instancia, es aconsejable fijar un 

la

La remisión del cuadro agudo, en el con

pia, como la herramienta esencial para

6) Abordar los síntomas agudos

luego

8) Farmacoterapia

-

y alcanzar la remisión de los síntomas que motivan su internación. Los dispositivos terapéuticos mencionados (psicoeducació ción, n, abord abordaje aje terapéutico fam ilia ry grupal, etc.) se constituyen como elementos valio sos, pero solo aplicables ante la remisión de los síntomas agudos. a) Litio

Pese al paso de los años, la medicación de elección para estos episodios sigue

 Avicena- Canon Canon de la Medicina (Cuadro 7 7). ).

siendo el carbonato de litio con una tasa de respuesta de hasta el 80% de los pacientes

7) Estabilización del paciente

Luego de alcanzar la remisión de los sín tomas maníacos, la terapéutica debe orien tarse hacia la estabilización del estado de ánimo del paciente tanto en el mediano como en el largo plazo. Se encuentra reco mendado establecer las dosis efectivas de mantenimiento durante la internación a fin de realizar correcciones y ajustes en un ambiente controlado.

tratados. Pese a ello, su efecto farmacoló gico posee una latencia de varias semanas, por lo que, ante la presencia de síntomas psicóticos o alteraciones conductuales se halla indicada el tratamiento concomitante con antipsicóticos atípicos. b) Antipsicóticos atípicos

La indicación de antipsicóticos atípicos 23

EDITORIAL

SCIENS

 

CR Aranovich // La manía aguda

haber conciliado el sueño en los últimos

nadie se lo va impedir. Su ánimo se mues

dos días. El tercer día comienza a mostrar

tra francamente expansivo, oscilando con

se "más alegre de los normal” al decir de

episodios de hostilidad y disforia. El abor

sus padres, co con n u una na actitud actit ud jovial, aunque

daje terapéutico verbal resulta infructuoso,

por momentos una fugaz, pero franca irri

debiendo ser contenido físicamente con la

tabilidad. Se lo percibe con un incremento

asistencia de personal policial, sedado y

de su actividad general, haciendo deportes

trasladado a un centro psiquiátrico cerrado

más horas de lo habitual (practica canota-

para que realice tratamiento en la modali

 je), se reúne con sus am istade s y pe perma rma ne

dad de internación.

ce toda la noche navegando por internet. En el transcurso de las siguientes jornadas

El caso descrito se destaca por la riqueza sintomática y el curso rápidamente progre

comienza a manifestar ¡deas religiosas -el

sivo desde el insomnio pertinaz hasta com

paciente es de religión judía- que súbita

pletar los criterios diagnósticos que confor

mente se tornan en místicas y francame nte

man el episodio maníaco. La presencia de

delirantes: afirma tener una gran misión

ideación delirante mística y megalómana,

para el pueblo judío, llegando a afir ma r que

como lo representa su convicción de erigir

siente ser el mesías.

se como la persona más importante en los

La actividad motriz y la expansividad de

5 000 años de historia de la religión judía

S.C. se tornan tan intensas que sus padres

permite despejar cualquier duda acerca de

no pueden controlarlo ni contradecirlo

la gravedad del episodio. El nivel de activi

debido a los episodios de irritabilidad que

dad psicomotriz y la verborragia dan cuenta

protagoniza frente a ellos. Pasados diez

del severo incremento del biotono y la emo-

días del inicio de los primeros síntomas,

cionalidad desmedida con la que realiza

S.C. se ausenta de su casa en las primeras

sus actividades.

horas de la mañana sin que se conozca su

__

Un dato semiológico que puede pasar

paradero hasta la noche: estuvo ocho horas

desapercibido, ante la notoriedad y la exu

practicando canotaje en un río en los alre

berancia de los síntomas de exaltación psi

dedores de Buenos Aires. Al llegar a su

comotriz, resulta ser la manifestación del

domicilio, sus padres lo notan exaltado,

paciente de su convicción de sentirse convo-

más agresivo que en las últimas horas,

cado para una gran misión para el pueble

manifestando de manera persistente sus

 judío, Erigirse Erigirs e como el mesías y el senti se nti

ideas delirantes místicas, lo que hasta

miento de una gran vocación humanitaria

hacía pocas horas solo era aislado y con

representan la exteriorización objetiva de las  las 

escaso vigor. En este momento, solicitan la

ideas de prosperidad o de filantropía. Para

muchos autores, estas ¡deas filantrópicas

asistencia psiquiátrica domiciliaria.  Al lle llega garr al dom icilio , el equipo profe profesio sio

constituyen la esencia del cuadro maníaco

nal encuentra al paciente inquieto, hostil,

por ser patognomónicas del trastorno.

verborrágico y vociferante. Manifiesta sus

Estas características, una vez detectadas

ideas delirantes sin mayor reticencia afir mando que es el mesías, que tiene una

por el psiquiatra brindan un norte que puede despejar las dudas entre el diagnós

gran misión para el pueblo judío y que

tico de manía y diversos cuadros que sue25

EDITORIAI. SCIENS

 

M L P é r e z R o l d a n / / P s i c o s isi s d e p r e s i v a s m o n o p o l a r e s d e L e o n h a r d

paciente esquizofrénico, aquí Las sensacio nes corporales anormales no se acompa

autotorturados. En general, las ideas de

ñan de un síndrome de influencia externa,

Tcíeas de angustia.

autodesvalorización predominan sobre las

es decir, que aquí el paciente se siente

Cuando exteriorizan sus ideas, pueden

enfermo (por ej.: de cáncer, HIV, etc.) pero

tornarse excitados, quejarse, Horary hasta

no "molestado" desde afuera. En todo caso,

gritar a viva voz sus afirmaciones. Una vez

se autoinculpan.

manifestadas sus ¡deas con insistencia,

El paciente se queja mucho de sus dolen

vuelven a tranquilizarse un rato y luego se

cias corporales, pero no llegan a mostrar

hunden en la apatía. Acá no existe inhibi

verdaderos cuadros de agitación.

ción psicomotriz ni inhibición del pensa miento (a diferencia de la melancolía pura).

Depresión Depresión autotorturada

 Aquí la depresión se encuentra enc uentra ligada a la

Depresión paranoide o suspicaz

ideación patológica (ideas de culpa y de

En esta forma de depresión aparecen

inferioridad, temores respecto de sí mismo

ideas de referencia de contenido depresivo

y de su familia]. La depresión no necesaria

y ocasionales alucinaciones auditivas, que

mente se exterioriza. Los pacientes pueden

muchas veces no pueden ser diferenciadas,

estar tranquilos, con expresión depresiva,

en sentido estricto, de las ¡deas de referen

silenciosos,

cia, ya que se encuentran en sintonía con el

recluidos

en

sí

mismos.

Cuando se les formulan preguntas irrele

contenido de aquellas. Las ideas de refe

vantes, tampoco modifican su comporta

rencia se desarrollan desde el principio en

miento, su afecto parece adormecido. Pero

relación

si se les habla de sus ideas patológicas,

medio. En general existen autorreferencias

entonces se despierta la excitación, apare

de fonemas reales (ej.: conversaciones que

ce la angustia, la culpa y los pacientes se

tiene la gente).

lamentan, al tiempo que ya no se los puede sacar del tema. Si se distrae al paciente de los contenidos ideicos, se logra la calma, pues en estos enfermos no existe angustia sin objeto. Son importantes en el cuadro clínico las ideas

con

los

acontecimientos

del

De los acontecimientos del medio, los pacientes obtienen pruebas de que se los considera inferiores o pecadores, o que algo terrible les espera. La tendencia al suicidio es bastante pro nunciada.

de pecado y otras ideas de inferioridad. El paciente no sufre por él mismo, sino por

Depresión fría

las miserias y el sufrimiento que padecerá

El cuadro se encuentra dominado por un

su familia. Se cree el peor, el más pecador,

enfriamiento de la vida afectiva que el

el más despreciable, le espera en el infier

paciente vive en forma subjetiva, quejándo

no castigos terribles por sus graves peca

se de la ausencia de sentimientos, sobre

dos y trata de convencer al médico acerca

todo de los sentimientos más altruistas.

de la veracidad de sus afirmaciones, y esto

Los pacientes se quejan de que todo les

hace que caigan en la excitación y parezcan

resulta indiferente, que ya nada los movili-

29 EDITORIAL SCIENS

 

NMC Derito

II  U r g e n c i a s

e n p s i q u i a t r íaía . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

za; y que han perdido los sentimientos incluso para sus familiares e hijos. No pue

suicida. Se debe monitorear la adherencia

den alegrarse ni sufrir con el otro. La queja de carencia de sentimientos se acompaña

Si no existe respuesta a las 8 a 12 sema nas de dosis máxima se puede pensar en

usualmente de la queja por carencia de

rotar el antidepresivo (a otro de la misma

voluntad.

clase o a otro de diferente clase) o suple

Cuando no se les pregunta acerca de su

al tratamiento.

mentario con una medicación adyuvante.

estado, los pacientes se comportan tran

Las estrategias de aumentación incluyen

quilos; sin embargo, al inquirirlos sobre

típicamente al litio y hormona tiroidea.

cómo se sienten, se ponen quejosos y pue

También se han ensayado la lamotrigina,

den lamentarse hasta la agitación (aunque

otros anticonvulsivantes, buspirona, dosis

no alcanzan una agitación tan importante

bajas de antipsicóticos atípicos (ej.: quetia-

como la de los autotorturados). Existe ries

pina).

go suicida y tendencia a la cavilación.

El tratamiento de mantenimiento tiene por objetivo la completa remisión de los sínto

T r a t a m i e n t o fa r m a c o l ó g i c o d e l as p s ic o s i s  depresivas monopolares   Al ter nat iv as ter apéu apéuti ti cas

mas. Se debe tener en cuenta que luego de un primer episodio depresivo, existe un 50% de chances de que el paciente presente un

Para iniciar el tratamiento de la depre

segundo episodio; y luego de tres episodios,

sión monopolar es necesario, como prime

la chance de recurrencia asciende al 90%,

ra e importante medida, descartar que no

en cuyo caso el tratamiento debe mantener

se trate de una depresión bipolar (ver capí

se en forma indefinida.

tulo de trastornos bipolares). La elección inicial del antidepresivo suele

La interrupción de antidepresivos de acción corta puede generar síndromes de

realizarse contemplando, por un lado, su

discontinuación o abstinencia. La disconti

mecanismo de acción, y por el otro, el perfil de efectos adversos que puede producir.

nuación de ISRS y los ISRSN pueden gene rar cuadros de mareos, náuseas, fatiga,

 Asimis mo, se deberán tener ten er en cuenta:

algias musculares, escalofríos, ansiedad e

antecedentes personales o familiares de respuesta al antidepresivo y trastornos comórbidos (ej.: ansiedad). El fármaco debe ser iniciado a dosis

irritabilidad. Habiendo descripto las psicosis depresi vas monopolares de Leonhard, aquí solo se hará hincapié en el tratamiento farmacoló

bajas, y luego titularlo gradualmente. La

gico de lo que comúnmente se conoce

dosis se incrementa de una a dos semanas.

como "depresión psicótica" y en la cual

Pueden llegar a requerirse dosis elevadas

quedarían incluidas las depresiones enun

en pacientes con enfermedad crónica o

ciadas por el psiquiatra alemán.

trastornos comórbidos (ej.: ansiedad) (ver

La depresión psicótica presenta dos

tabla D.Los controles deben realizarse dos

características: por un lado, la presencia de

veces al mes o incluso semanalmente en

síntomas psicóticos (y por lo tanto, nulo

pacientes con depresión severa o ideación

insight) y por otro, la pobre respuesta a la

30

 

M I P é r e z R o l d áánn / / P s i c o s i s d e p r e s ivi v a s m o n o p o l a rree s d e L e o n h a r d

T a b l a 1.1 . A l t e r n a t ivi v a s t e r a p é u t iicc a s p a r a e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e lal a d e p r e s i ó n u n i p o l a r   Fármaco

 

ISRS

Isrsna

Bupropión

Mirtazapina

 ATC

IMAO

Lamotrigina

Quetiapina

Mecanis canismo mo de acció cción n

Tra Trata tamie miento nto

 

Efectos adversos y obs ervaciones

Bloquean la recaptación de - Tratamiento de primera 5-HT en el SERT. línea. - Seguros en sobredosis. - Efectos adversos general mente benignos y leves.

- Aumento de peso. - Efectos adversos sexuales. - Insomnio o sedación. - Síndrome de discontinua ción en ISRS con vida media corta (ej.: paroxetina]. Bloquean la recaptación de - Aprobadas por la FDA para - TA elevada: venlafaxina la depresión. 5-HT y N NA, A, tanto en el contraindicada. SERT como en el NET. - Venlafaxina genera síndro me de discontinuación. - Antidepresivo con perfil - Disminuye el umbral con Bloquea débilmente la recaptación de DA y NA, activador. tanto en el DAT como en el - Los efectos adversos sexua NET. les son raros. - Generalmente se los usa como adyuvantes de los ISRS. Antagonista a2 y 5-HT2A, - Antidepresivo con perfil sedativo (por bloqueo H1]. 5-HT2C, 5-HT3 y otros. - Los efectos adversos Aumenta la liberación de sexuales son raros. NA y 5-HT. - Útil en paciente con insomnio o bajo peso. Bloqueo de la recaptación de - Tratamiento de segunda 5-HT y NA (aminas terciarias]. línea para depresión resis tente. Bloqueo de la recaptación - La sobredosis puede ser de NA (aminas secunda letal (cardio y neurotoxicidad). rias]. Inhiben a la MAO A o a la - Tratamiento de tercera MAO B en forma prolonga línea para la depresión da da.. resistente. - La sobredosis puede ser letal. Bloquea los canales de - La dosis debe ser incre gradualmente Na+; inhibe la liberación de mentada para evitar efectos adversos los aminoácidos excitato rios glutamato y aspartato cutáneos. - Reiniciar con la primera dosis si el tratamiento se discontinuó por más de 4 días.

vulsivo (dosis dependiente). - No recomendable en buli mia o dependencia alcohóli ca (por ser fármaco procon vulsivo]. - Aumento de peso. - Sedación. - Efectos adversos autonó micos.

- Aumento de peso. - Síntomas gastrointestinales. - Retención urinaria. - Confusión en ancianos. - Contraindicados en glauco ma, infarto previo, diabetes. - Restricciones dietarias para evitar síndrome tiramínico. - Múltiples interacciones far macológicas [especialmente con los ISRS y metilfenidato]. - Rash  cutáneo (más fre cuente]. - Stevens-Johnson, Lyell (menos frecuentes, pero graves). - La toxicidad cutánea depen de de la dosis y la velocidad de titulación y empeora con la administración simultánea con valproato. - Útil en pacientes con - Aumento de peso. Antagonista serotonérgico / dopaminérgico; ejerce fuerte ansiedad e insomnio (a - Sedación. dosis bajas], o con sínto sín to - Hipotensión ortostática. bloqueo H1. Su metabolito puede bloquear mas psicóticos (a altas el NET.. dosis].

SERT: transportador de serotonina; NET: transportador de noradrenalina; DAT: transportador de dopamina; ISRS: inhi bidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRNA: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; ATC; antidepresivos tricíclicos; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa. EDITORIAL SCIENS

 

 

31

Capítulo 3

Trastorno bipolar  y trastornos relacionados (DSM V) Ezequiel Córtese

Introducción

de la noxotaxia (2) para optimizar el abor

Trastornos del estado de ánimo según el   DSM V

daje diagnóstico y terapéutico. Discrimina

El abordaje en la urgencia de los trastor

dinamitando así el apartado de los trastor

los trastornos bipolares de los depresivos,

nos bipolares supone un desafío dada la

nos anímicos del DSM-IV que los incluía (3),

superposición sintomática con otras enfer

e introduce otras modificaciones significa

medades médicas y trastornos psiquiátri

tivas, como el criterio diagnóstico de aumento de la actividad o energía para la

cos, sumado a las dificultades nosográficas atinentes a la validez de las entidades diag

hipomanía y la manía, o el de la manía

nósticas que enmarañan la labor de identi

inducida por tratamientos (antidepresivos,

ficación certera y a tiempo de estos cua

terapia electroconvulsiva, etc.), así como

dros. Este último aspecto es de capital

también la desaparición del episodio mixto,

importancia, puesto que las pautas tera

deviniendo como especificador de episo

péuticas

dios hipomaníacos, maníacos y depresivos

difieren

sustancialmente

de

acuerdo con el tipo de trastorno bipolar y en referencia a sus principales trastornos diferenciales, al punto de la antinomia. El DSM V intenta soslayar esta dificultad

actuales, siendo otra innovación la incorpo ración de nociones del espectro bipolar dentro de la categoría otros trastornos bipolares (4).

CUADRO 1

Trastorno Trastor no bipol bipolar ar y trastornos trastornos rel relacionados acionados (DSMV): (defi (definici niciones): ones): ________________  ________________________ ______________  ______  - Trastorno bipolar I: episodio de manía, con o sin depresión mayor o hipomanía. - Trastorno bipolar II: hipomanía, con depresión mayor (episodios actuales o pasados) - Trastorno ciclotímico: síntomas hipomaníacos + síntomas depresivos leves, durante al menos 2 años._____________________________________________________________ - Otros trastornos bipolares especificados: Episodios de de hipomanía de corta duración ( 2 - 3 día días) s) y episodios de de depresión mayo mayor. r.

Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios de depresión mayor. Episodio hipomaníaco sin episodio previo de depresión mayor. Ciclotimia de corta duración (menor de 24 meses).

33 EDITORIAL

 

SCIENS

E Córtese // Trastorno bipo lar y trastornos relacionados (DSM V)

C. El episodio se asocia a un cambio

C. La alteración del estado del ánimo es

inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no

suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento

presenta síntomas.

social o laboral, para necesitar hospitali

D. La alteración del estado de ánimo y el

zación con el fin de evitar el daño a sí

cambio en el funcionamiento son obser

mismo o a otros, o porque existen caracte

vables por parte de otras personas.

rísticas psicóticas.

E. El episodio no es suficientemente

D. El episodio no se puede atribuir a los

grave para causar una alteración impor

efectos fisiológicos de un sustancia (p. ej.:

tante del funcionamiento social o laboral,

una droga, un medicamento, otro trata

o necesitar hospitalización. Si existen

miento) o a otra afección médica.

características psicóticas, el episodio es,

Nota: un episodio maníaco completo que

por definición, maníaco. F. El episodio no se puede atrib atr ib uir ui r a los

aparece durante el tratamiento antidepre sivo [p. ej.: medicación, terapia electrocon

efectos fisiológicos de una sustancia (p.

vulsiva), pero persiste en un grado total

ej.: una droga, un medicamento, otro tra-

mente sindrómico, más allá del efecto

tamientol. _______  ___________ ________ ________ _______ _______ ____

fisiológico de ese tratamiento es prueba

Nota: un episodio hipomaníaco completo

suficiente de un episodio maníaco y, en

que aparece durante el tratamiento anti

consecuencia, un diagnóstico de trastorno

depresivo (p. ej.: medicación, terapia

bipolar I.

electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrómico, más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se recomienda precaución porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de la irrita bilidad, nerviosismo o agitación después del uso de antidepresivos) no se conside ran suficientes para el diagnóstico de un episodio hipomaníaco, ni indica necesa riamente una diátesis bipolar.

35 EDITORIAL SCIENS

 

E C ó r l e s e / / T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s t o r n o s r e l a c ioi o n a d o s ( D S M V )

C. En individuos cuyos síntomas cumplen simultáneamente todos los criterios de un episodio de manía y depresión, el diagnósti co será de episodio maníaco, con características mixtas, debido a la alteración nota ble y la gravedad clínica de manía total. D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.: una droga, un medicamento u otro trata miento].

D. Los síntomas mixtos no se pueden atri buir a los efectos fisiológicos de una sus tancia (p. ej.: una droga, un medicamento u otro tratamiento). Nota: Las características mixtas asociadas a un episodio de depresión mayor son un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trastorno bipolar 1o bipolar II. Por lo tanto, para planificar el tratamiento y controlar la respuesta terapéutica es clínicamente útil apreciar la presencia de este especificador.

C o n c a r a c t e rríí s t ici c a s m e l a n c ó l i c a s

Con características atípicas

 A.  A. Una de las características caracterís ticas siguientes est está á presente durante el período más grave del episodio actual: 1. Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades. 2. Falta de reactividad a estímulos general mente placenteros (no se siente mucho mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede alqo bueno]. B. Tres (o más] de las características siguientes: 1. Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profundo, desesperación o mal humor, o lo que se conoce como estado de ánimo vacío. 2. Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana. 3. Despertar pronto por la mañana (es decir, al menos dos horas antes de lo habitual].  A.  Notable agitación o retraso psicomotor. 5. Anorexia o pérdida de peso importante. 6. Culpa excesiva o inapropiada.

Este especificador se puede aplicar cuando estas características predominan durante la mayoría de los días del episodio de depresión mayor actual o más reciente.  A. Reactivid Reactividad ad del estad estado o de ánimo (e (es s dec decir, ir, aumento del estado de ánimo en respuesta a sucesos positivos reales o potenciales). B. Dos (o más) de las características siguientes: 1. Notable aumento de peso o del apetito. 2. Hipersomnia. 3. Parálisis plúmbea (es decir, sensación de pesadez plúmbea en brazos o piernas).  A. Patrón prolongado de sensibilidad de recha zo interpersonal (no limitado a los episodios de alteración del estado de ánimo) que causa deterioro social o laboral importantes. C. No se cumplen los criterios para "con características melancólicas" o "con cata tonía" durante el mismo episodio.

Con ansiedad

Con características psicóticas.

La presencia de dos o más de los síntomas siguientes durante la mayoría de los días del episodio de manía, hipomanía o depresión actual o más reciente: 1. Se siente nervioso o tenso. 2. Se siente inhabitualmente inquieto. 3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.  A.  Miedo a que pueda suceder algo terrible. 5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.

C o n c a t a tot o n í a . C o n i n i c ioi o e n e l p e r i p a r t o . Con patrón estacional. Con ciclado rápido. E s p e c i f ici c a d o r e s d e r e m i s iói ó n y g r a v e d a d .

37 EDITORIAL SCIENS

 

E C ó r t e s e / / T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s tot o r n o s r e l a c iioo n a d o s ( D S M V )

no fue desdeñado, ubicándose en el origen

evolución, se repetían dentro de la catego

de la psicosis única de Griesinger, si bien

ría de las locuras circulares pertenecientes

entremezclado con las psicosis no afecti

a las degeneraciones psíquicas. Por otro

vas, y llegando a conformar una entidad

lado, en este mismo grupo se ubicaban las

propia,

locuras constitucionales, involucrando a la

la

ciclotimia,

pergeñada

por

Kahlbaum. No era de extrañar que en este

constitución hipertímica y distímica (5).

ámbito emergiera la concepción de la psi

Las primeras ediciones del Lehrbuch de

cosis maníaca depresiva de Kraepelin,

Kraepelin se inspiraron en la concepción de

categoría esencial desde donde se des

Krafft Ebing. En su 4o edición aglutinó los

prende el conocimiento moderno acerca de

desórdenes afectivos bajo el rótulo de locu

la bipolaridad.

ras periódicas, y en la 5o acuñó el término

 Antes  Ante s de empez em pezar ar por Krae pelin, pelin , es

psicosis maníaco depresiva, incluyendo la

menester una digresión para poder inter

melancolía, la manía simple, la locura

pretar su pensamiento. El profesor Krafft

intermitente, y lla a locura circ ular (oscilaci (oscilación ón

Ebing, de Viena, en sincronía con la noción etiológica de degeneración, tomada de

de episodios maníacos y depresivos), antes separadas. Fue en su 8o edición donde

Morel, organiza una clasificación sindrómi-

esgrimió la definición más conocida de la

ca-etiológica, ca-etiol ógica, sin conside rar el criterio ev evo o

psicosis maníaco depresiva, en donde

lutivo más que secundariamente. Su pers

explícito la extensión de los cuadros conte

pectiva divide las psicosis funcionales en

nidos en su seno y justificó las razones por

las psiconeurosis, donde incluye la psicosis

las cuales los incorporó (5, 6).

única de Griesinger, y otro grupo heterogé

De esta forma se establece la definición

neo bajo la egida de la noción de degenera

canónica de la psicosis maníaco-depresiva.

ción, conocido como las degeneraciones

Esta agrupaba a la melancolía y manía

psíquicas^ (5, 6).

simple, a las cuales Kraepelin consideraba

Como la evolución cíclica era considera

como tipos que tarde o temprano devenían

da un estigma de degeneración, cuando las

formas intermitentes, la forma circular bipo

psiconeurosis agudas adoptaban dicha

lar, cuadros que anteriormente pertenecían

1. Las psicosis funcionales se dividían en d dos os grupos. El I o grupo de las psiconeurosis trasluc e el modelo de psi cosis única de Griesinger, con formas agudas y reversibles y las formas crónicas e irreversibles, o estados de debilitamiento; allí conviven cuadros heterogéneos, por un lado los cambios anímicos, como la manía aguda y la melancolía aguda, y por el otro, estados confusionales excitados alucinatorios o Wahnsinn y los cuadros estuporosos catatónicos etiquetados como demencia aguda o estupidez. También entran en la misma bolsa un vasto número de condiciones que tienen por destino la desintegración de la organización yoica, los estados de debili tamiento secundario demencial y la denominada paranoia secundaria. En el 2o grupo de las degenerac iones psíq uicas se incluyen los cuadros reu nidos p or Morel. La alienaci ón cons titucio nal emotiva incluye a los hipomaníacos y los tempera mentos depresivos, que para otros autores devendrán caracteropatías. La locura obsesivante implicaba formas graves de neurosis obsesivas. La paranoia entendida como caracteropatía, también se hallaba dentro de este vasto grupo. Ad Además emás aglutinab a a las alien aciones de las neurosis constitucionales, sean estas la hipocondría, la epilepsia o la histeria, como por ejemplo la locura histé rica. Por último, las formas agudas de las psiconeurosis, la manía, la melancolía, el wahnsinn y la demencia aguda,, que presentaban el cará cter de evolucionar episódicamente, eran conjuntadas en la rúbrica de las locuras aguda periódicas, puesto que dicha evolución era considerada un estigma elocuente de degeneración.

EDITORIAL SCIENS

 

39

N M C D e r i toto

II   U r g e n c i a s

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

contribuyendo con el proceso de desmem bramiento de la psicosis maníaco-depresi

irrumpe espontáneamente sin el concurso de factores ajenos al psiquismo y el organi organismo smo (9 (9). ). Este panorama dual, con el auge de la

va. La dicotomía endógeno exógeno, la cual tuvo su auge en la psiquiatría de principios

psiquiatría psicodinámica, fue teñido con

del siglo XX y fue utilizada por el mismísimo

nociones psicoanalíticas, pareándose las

Kraepelin, se traspasó al terreno de la

categorías reactivo / endógeno con la divi

patología afectiva con rapidez, aplicándose

soria estructural neurosis / psicosis, res

a la depresión monopolar y dividiéndola en

pectivamente (9).

una forma reactiva, en la cual los factores

 A su ve vez, z, para in intrin trin ca r aún más esta esta

externos al organismo son determinantes,

madeja de lógicas clasificatorias, algunos

en contraposición a una endógena, la cual

autores concebían a la depresión monopo-

C U A D R O 5_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

D i f e r e n c i a c i o n e s d e l a s f o r m a s m o n o p o l a r e s y b i p o l a r e s d e l a s p s i c o s i s fáf á s i c a s n o c iicc l o i d e

 Atend er a la importancia impo rtancia que le da Leonhard a las funcion funciones es anímicas heredadas de Kraepelin, como un criterio psicopatológico interviniente en la organización de su clasifi cación. En las formas bipolares, los episodios o son mixtos o presentan un rasgo sutil del polo opuesto, algo que no ocurre en las formas monopolares, las cuales a su vez se sub dividen de acuerdo con la afectación de las tres funciones psiquismo al unísono, o solo el compromiso del estrato afectivo. F o r m a s m o n o p o l a r es

Melancolía y manía

Euforias puras:

pura.

• Improductiva.

F o r m a s b i p o l a rree s

Enfermedad maníaca depresiva.

• Hipocondriaca. • Exaltada. • Confabulatoria. • Fría. Depresiones puras: • Acuciante. • Hipocondriaca. • Autotorturante. • Paranoide. » Frí ría. a.  Accesos con sintomatolo sin tomatolo gía pura. Euforias y depresiones puras, afectación estrato afectivo.

 Acce  Ac ceso sos s con con rasg rasgos os del del po polo lo op opue uesto sto..  Afectación polim polimorfa orfa de los tres estratos

Melancolía y manía: afectación pura de los 3 estratos Herencia no bipolar 

42  

Herencia bipolar 

N M C D e r i toto II   U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

hace referencia a que una misma altera ción del genotipo tendrá d if e r e n t e s e xp r e siones fenotípicas, debido a distintas com

etiopatogénicos en común y otros singula

binaciones de ese grupo de genes implica dos y el concurso de ciertos factores

con las definiciones de temperamentos,

res (13).

Para conformar dicha perspectiva, labora

medioambientales. Esta perspectiva mez

episodios afectivos, y los denominados cri terios blandos, tales como la hipomanía

cla consideraciones dimensionales [conti-

breve recurrente, la hipomanía secundaría

nuum   de gravedad) y categoriales (los

a AD u otras terapéuticas, y la depresión

tipos), tipo s), discerniendo entre fenotipos prototí-

breve recurrente (13), (15). El cuadro 6

picos y otros intermedios, algunos en el fino límite que separa los trastornos afecti

señala la clasificación de espectro bipolar

vos con el mundo esquizofrénico, y con las

Ghaemi, es otro partidario de esta posi

formas depresivas monopolares en el otro

ción, al construir la noción de trastorno del

extremo, comenzándose a hablar de un

espectro bipolar, como nexo entre los tras

espectro monopolar [depresivo) y otro bipo

tornos depresivos unipolares y los cuadros

lar (1), (13).

bipolares tipo t ipo 1 y 2 en en ambos extremos extrem os (1). (1).

Esta línea persigue Akiskal, pionero en lo

que defiende Akiskal y otros autores.

Este trastorno intersticial encuentra como principal razón justificadora de su postula

referente a este concepto (14) el cual se figura al espectro bipolar como una mixtu ra de fenotipos prototípicos e intermedios,

ción, la posibilidad de identificar rápida mente las depresiones bipolares, lo cual es

múltiples y emparentados, con factores

indispensable para una buena práctica clí-

C U A D R O 6_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E s p e c t ror o b i p o l a r s e g ú n A k i s k a l C l a s i f ici c a c i ó n d e l eess p e c t r o b i p o l a r  

- Bipolar Vr. depresiones psicóticos asociadas a manía psicótica en el trastorno esquizoafectivo bipolar. - Bipolar 1: al menos un episodio maníaco. - Bipolar 1 Vv.  depresiones con hipomanía prolongada - Bipolar 2: depresiones recurrentes con hipomanía espontánea. - Bipolar 2 Vr. depresiones ciclotímicas. - Bipolar 3: depresiones recurrentes sin hipomanía espontánea pero sí inducidas por antidepresivos. - Bipolar 3 Vv.  depresión con ciclotimia asociada al consumo de tóxicas. - Bipolar 4: depresión en temperamento hipertímico o historia familiar de bipolaridad. - Bipolar 5: depresiones unipolares recurrentes (>5) sin hipomanía (aunque pueden tener síntomas hipomaníacos dentro del episodio). - Bipolar 6: depresión y Alzheimer.

44

 

NMC Derito

II   U r g e n c i a s

CUADRO 8

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

L o s t e m p e r a m e n t o s f u n d a m e n t a l e s s e g ú n A k i s k a l (1 8 )

 

Temperamento hipertímico:

Temperamento ciclotímico:

Estos atributos no están vinculados a la pre-

Es un desequilibrio anímico bifásico desde

senda de un episodio sino que forman parte la adolescencia o primeros años de edad del funcionamiento habitual del individuo.

adulta, caracterizado por cambios endore-

- Alegre y excesivo.

activos bruscos de una fase a otra, duran-

- Distinto y jocoso.

do cada una pocos días, sin apenas perio-

- Excesivamente optimista y desenfadado.

dos de eutimia.

- Sentimiento de seguridad. Presuntuoso y Manifestaciones conductuales: pomposo.

- Hipersomnia vs. reducción necesidad de

- Extrovertido y sociable.

sueño.

- Alto nivel de energía, lleno de planes y acti-

- Retraimiento vs. desinhibición social.

vidades improvisadas.

- Aflicción injustificada vs. jocosidad eme r-

- Versátil, con intereses amplios.

gente.

- Sobreimplicado y entrometido.

- Indolencia psicomotora vs vs. i nc ncansable

- Desinhibido y buscador de sensaciones.

búsqueda de actividades.

- Habitualmente duerme poco (menos de 6 horas por noche) Temperamento depresivo:

 

Manif Manifestaciones estaciones subjetivas:

- Baja energía.

- Letargía vs. eutonía.

- Negativistas y tristes.

- Baja autoestima, pasando de un exceso

- Rumiadores.

de confianza a ausencia de esta.

- Indolentes.

- Rumiaciones pesimistas vs. actitudes

- Introvertidos.

optimistas.

- Pasivos.

Temperamento irritable:

- Autocríticos, escépticos, e hipercríticos.

- Tristeza dominada por periodos de irrita-

- Sacrificados y dedicados.

bilidad.

- Base del temperamento irritable.

- Actividades normalmente placenteras se tornan insoportables. - Tensión interna e inquietud disfórica. - Insatisfechos, quejosos y disposición amarga. - Hipercríticos hacia otros. - Malhumor, mordacidad. - Entrometidos e inoportunos.

46

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y t rar a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

retorno a la unidad kraepeliniana recobra

del pensamiento y la disposición a la acción

adeptos con la expansión de la concepción

motriz y conductual de un individuo.

de espectro de los trastornos anímicos.

 Asimismo,  Asimis mo, no hay que obviar que determ de term i

Para un adecuado abordaje en la urgen cia de estos cuadros es menester indagar

na las características de los ritmos biológi cos y el nivel de funcionamiento neuroen-

en la clínica, la evolución y ciertas conside

dócrino.

raciones especiales que hacen a los ante

Desde la antigüedad se distinguieron

cedentes, la respuesta al tratamiento, y los

diversos tipos de temperamento, pero fue

nuevos criterios definitorios.

Kraepelin quien los integró con los episo dios afectivos en su psicosis maníaco-

Cuadros clínicos

depresiva (10). Este autor describió dos

Los Los temperamento s

temperamentos puros, el hipertímico y el

Se trata de variaciones subsindrómica del estado anímico, que forman parte habi tual del comportamiento y actividad de los individuos, y que se ubican en un

conti-

nuum   de

menor magnitud con los trastor nos del ánimo (17). El temperamento no es solo una disposi ción anímica que da cuenta de la intensidad

distímico, y otros dos mixtos, el irritable y el ciclotímico.  Actualme  Actu almente nte este concepto es retomado por los defensores del espectro bipolar, siendo una pieza clave en su concepción.  Akiskal  Akis kal describe cuatro estados tem pera mentales (17), (18), los cuates son recogi dos en el cuadro 8.

de la vivencia y de la manifestación de la

Por otro lado, el conocimiento de los

afectividad, su frecuencia de oscilación, su

temperamentos tiene una utilidad clínica

polaridad o polaridades prevalentes, y el

significativa, en tanto complican la evolu

umbral de desencadenamiento de la reac

ción de los trastorno trasto rnos s bip olar tipo 1 y 2 (ver (ver

ción emocional. También involucra el bioto-

cuadro 9). Por ejemplo, el temperamento

no de la actividad psicomotora, es decir, el nivel de operatividad basal de los procesos

hipertímico se asocia con una evolución a ciclado rápido en el TB2, y la manía crónica

CUADRO 9

I n t e r a c c i o n e s e n t r e t e m p e r a m e n t o b a s a l y e p i s o d iioo a f e c t iivv o s u p e r p u e s t o

Se detallan algunas complicaciones, en especial el desarrollo de episodios mixtos.  

Manía

Temperame Temperamentos ntos

Dep epresión resión

Hipe Hipert rtím ímic ico: o:

Depr epresi sió ón agi agittad ada a (es (estad tado mixt mixto o

Manía pura (eufórica- paranoide)

bipolar tipo 3). Depresivo:

Depresión inh inhiibid bida (me (melancóli lic ca) a)..

Manía

disforica

(estado

mixto

bipolar tipo 1). Cicl Ciclot otím ímic ico: o:

Manía con inestabilidad anímica e

Depr epresión ión atípica ica an ansios iosa.

Inestabilidad anímica (estado mixto irritabilidad. bipolar tipo 2).

47 EDITORIAL

SCIENS

 

E C ó r t e s e / / T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s toto r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

- Inhibición psicomotriz al extremo del estupor; catalepsia con flexibi Manifestaciones

lidad cérea; a veces hipotonía; ecolalia, ecopraxia y ecomimia; obe

catatónicas:

diencia automática; negativismo; proscinesia, taquiprensión, prosecu ción; dermografismo, seborrea, disautonomia, pérdida de peso. - Por lo general se trata de delirios y alucinaciones con sus reper

Manifestaciones

cusiones conductuales.

psicóticas:

- Pueden presentarse fenómenos de 1° orden de Schneider. - Estas Estas son son secundarias al desarr eglo anímico, revirtiendo conforme este se disipa. - Son de evolución aguda con restitución ad integrum, al igual que la evolución del trastorno anímico de base. - El delirio es polimorfo o asistemático. - Temática delirante: -A menudo las temáticas confluyen en una mixtura. -Pueden ser congruentes con el estado del ánimo: - Ideación delirante melancólica: a menudo con productividad alucinatoria acorde, referidas a ideas de culpa, desesperanza, desvalorización y ruina. - autoacusación: el paciente se incrimina los pecados más variados. - Hipocondríaca: ideas de padecer una enfermedad grave o inexistente, defendida con certeza delirante. -Incongruentes con el estado del ánimo: - Paranoide: algunas pueden confundirse con el delirio sensi tivo de referencia. - Influencia: existencia de un agente externo que tortura a la dis tancia al paciente. Se apoya en alucinaciones cenestopáticas. - De negación o síndrome de Cotard: caracterizado por la negación de la vitalidad del cuerpo y del espíritu. Los órganos son extraídos o se están pudriendo, el cuerpo está muerto al igual que el alma. Estas afirmaciones delirantes se cimentan en alucinaciones interoceptivas, viscerales, cenestopáticas y cinéticas, además de gustativas, olfativas y acústico-verbales. En ocasiones refieren estar muertos vivos y ser inmortales. Las temáticas hipocondriacas, paranoide y de influencia están presentes aunque relegadas a un rol accesorio.

49 EDITORIAL

SCIENS

 

NMC Derito

II  U r g e n c i a s

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

en ol TB1. El

temperamento

depresivo

lución cíclica continúa en los TB1. Además,

interviene en la existencia de signo-sinto-

cuando sobre la base de este último tem

matología residual en el TB2, y de un esta

peramento irrumpe un episodio hipomaní-

do mixto crónico en los TB1. Mientras que el temperamento ciclotímico predispone a

acó se expresa en su modalidad oscura o dark (19).

rasgos C U A D R 0 11 _

borderline  en

los TB2, y a una evo

______________________________________________________________________

E p is o d io d e d e p r e s i ó n m a y o r 

 A  A.. Cinco (o (o más) más) de los síntomas siguientes han estado estado presentes durante el mismo mism o perí odo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: no incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a una afección médica. 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se des prende de la información subjetiva (p. ej.: se siente triste, vacío o sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej.: se le ve lloroso). [Nota: en niños y ado lescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.) 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.: modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: en los niños, considerar el fracaso para el aumento del peso esperado.) U.  Insomnio

o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento). 6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser deliran te) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los días [a partir del relato subjetivo o de la observación por parte de otras personas. 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurren tes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, labo ral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. Nota: los criterios A-C anteriores constituyen un episodio de depresión mayor.

 

Capítulo 2

P s i c o s iiss d e p r e s i v a s m o n o p o l a rree s d e L e o n h a r d M a r ííaa L a u r a P é r e z R o l d á n

Introducción

diferencia de lo que sucede en la psicosis

Dentro de las formas fásicas, Leonhard

maníaco-depresiva, esta nunca llega al

incluyó las formas bipolares: enfermedad

estupor: el paciente presenta un hablar

maníaco - depresiva, que él entendía como

lacónico, su voz se vuelve suave y monóto

formas que a más de virar de un polo al

na, y esta afectación del lenguaje se acom

otro, existían en cada fase contaminaciones

paña de una merma en los movimientos

de ambos polos y las formas podían ser

expresivos (pobreza mímica, enlenteci-

mixtas o parciales.

miento de los movimientos). Sumado a

Por otra parte están las formas monopo

esto, aparece una inhibición del pensa-

lares de Leonhard, que él consideraba que

miento tal, que el paciente trasluce una

eran formas afectivas puras, cuyas fases se presentan siempre iguales a sí mismas,

latencia en sus respuestas, tanto más acusada cuanto más elaborada es la pregunta,

con un complejo sintomático muy particu

preservando la capacidad para responder

lar con algún síntoma esencial eje del cua dro y que le otorga el nombre. Estos cua

en forma instantánea a tas preguntas más sencillas [como las relacionadas a hprhnc

dros si bien no fueron reconocidos aún en

* personales). En la melancolía pura ¡amás

los DSM ni en el CIE, estas clasificaciones

se llega al mutismo.

estadísticas finalmente debieron aceptar,

Como consecuencia de la inhibición del

como lo hace el DSM V, la existencia de

pensamiento y de la inhibición psicomotriz,

depresiones psicóticas monopolares, como

el paciente se vuelve indeciso e inseguro, y

afirmaba Leonhard.

aparece la compulsión a cavilar. Asimismo, aparece el sentimiento de insuficiencia y de incapacidad, por el que los pacientes se

Melancolía pura

El síntoma más importante de la melan

quejan de que ya no logran nada; acompa

colía es la depresión del humor, que suele

ñándose, muchas veces de autodesvalori-

manifestarse predominantemente con un cuadro apático más que angustioso. El

zación infundada y de ideas de pecado. También pueden aparecer autorreproches,

abatimiento sobresale por sobre la tristeza

ideas de inferioridad, ideas angustiosas,

anímica, y la presencia de una intensa

ideas hipocondríacas e ¡deas de extraña

angustia obliga a descartar el cuadro.

miento y referencia, pero no en forma inten

La depresión se acompaña de diferentes grados de inhibición psicomotriz, aunque a

sa ni permanente (ya que el enfermo se encuentra psíquicamente inhibido).

EDITORIAL SCIENS

27

 

Clasificación de los trastornos motores agudos ..................................................................................  117  117 Catatonía ag ud a. a................... .................................... .................................... ...................................... ...................................... ...................................... .................................. .............. 118 Cuadro clínico de la catatonía aguda endógena ..................................................................................  122  122 Formas de in ic io .................................... .................. .................................... ...................................... ...................................... .................................... ..................................... ................... 122 122 Complejo Complej o sin to m áti co ........ ................. .................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. ................. ................. .................. ............. .... 12 123 3 Descripción de un caso clínico..........................................................................................................129 Catatonía Cata tonía mo rtal agud aguda a de St au de r..................... r.............................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..............13 .....130 0 Descripción de un caso clínico con neuroimágenes funcionales ................................................... 132 Cuadro clínico de las psicosis de la motilidad .....................................................................................  137  137 Características de su pre sen tac ión................ ión......................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ...........13 ..137 7 Psicosis de la motilidad hipe-cinética ..............................................................................................  137 Psicosis de la motilidad hipocinética - acinética ............................................................................. 138 Descripción de un caso clínico..........................................................................................................139 Diferencias en los comple jos sinto mát icos de lla a catatonía agud aguda a y la psicosis de de la m o til id a d ..... 140 Estupor m ela nc ólic o............. o...................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..............14 .....141 1 Estupor maníaco....................................................................................................................................142 Descripció n caso 1 ................. ................................... ..................................... ....................................... ...................................... .................................... ................................. ............... 142 Descripción caso 2 .............................................................................................................................143 Co me nta rio............... rio........................ ................. ................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ...............143 ......143 Tratamiento de la catatonía aguda.......................................................................................................144

Lorazepam..........................................................................................................................................144 Da ntro len o............. o...................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................146 ........146 Brom ocri ptina ............... ................................... ....................................... ....................................... ...................................... .................................... ...................................... .................... 146 Ter Terapia apia elec troc onv ulsiv a............. a...................... .................. .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. ........... .. 14 147 7

C a p ít u lo 6 - C h r is t ia n L C á r d e n a s D e lg a d o , C y n t h ia D u n o v it s P s ic o s is p u e r p e r a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 1 Introducción y rese reseña ña hi st ór ica ................. .......................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ........... .. 1 5 1 Cuadro clínico........................................................................................................................................ 1 5 2 Epidemiología ...................................................................................................................................... 1 5 4 Suicidio................................................................................................................................................... 1 5 5 Marco legal............................................................................................................................................. 1 5 5 Fisiopatogenia........................................................................................................................................ 1 5 6 Diagnóstico Diagnóst ico dif ere nc ial................ ial......................... .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. ......... 1 5 6 Exámenes Exáme nes com plem ent ario s...................... s............................... .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ........... .. 1 5 7 Tra tam ien to............... to........................ ................. ................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ......... 1 5 7

6  

E Córtese

II   T r a s t o r n o

bipolar y trastornos relacionados (DSM V)

CUADRO 12

Diferencias entre depresión bipolar (DB) y unipolar (UP) Son más frecuente en la DB, las siguientes variables clínicas: - Presencia de síntomas psicóticos. - Presencia de síntomas atípicos (en especial, la hipersomnia, aumento de apetito y reac tividad al medio). - La depresión ansiosa - agitada. - La depresión con inhibición psicomotriz y anergia. - Los estados estados mixtos mixto s depresivos (con (con al menos 1 síntoma maníaco). maníaco). - La irritabilidad y los ataques de ira. - La inestabilidad anímica. - Temperamento hipertímico (depresión bipolar tipo 1) y ciclotímico (depresión bipolar tipo 2). - Mayor inestabilidad en las relaciones sociales (ciclotimia) o extraversión (hipertímia). En general, mayor puntuación en escalas que miden búsqueda de sensaciones novedosas. - Una mayor comorbilidad con trastornos de abuso de sustancia, trastornos de ansiedad y bulimia. - Proporción más equitativa entre hombres y mujeres con DB (en DU es más frecuente en mujeres).

Son más frecuente en la DB, las siguientes variables evolutivas: - Edad de comienzo más temprana. - Inicio del episodio abrupto (en la DU es más insidioso). - Recidiva (mayor a 3 episodios depresivos mayores). - Mayor número de intentos suicidas y de hospitalizaciones. - Depresión posparto. - Episodios depresivos breves (menores de 3 meses y no más de 6 meses, mientras que en la DU va de 3 a 12 meses). meses ). - Ciclación rápida. Son más frecuente en la DB, las siguientes variables heredofamiliares: - Antecedentes de bipolaridad en la familia. - Considerar como posible antecedente de bipolaridad familiar: depresiones graves, abuso de sustancias, problemas en el control de impulsos, suicidios, varios ingresos hos pitalarios, terapia electroconvulsiva. Son más frecuentes en la DB, las siguientes variables de respuesta terapéutica: - Manía inducida por antidepresivos. - Ciclación rápida inducida por antidepresivos. - Estados mixtos, psicosis, o tendencias suicidas inducidas por antidepresivos. - Depresión resistente con ausencia de respuesta a antidepresivos. - Tolerancia a la medicación antidepresiva. - Menor probabilidad de recaída por suspensión del antidepresivo.

51 EDITORIAL SCIENS

 

NMC Deri to

II   Urgencias

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

Episodio depresivo

acuerdo con el DSM 4- o 5, es necesario

Se trata de un síndrome cuya constela ción de manifestaciones pertenecen a dife

evaluar una serie de variables tal como lo exige el estado de conocimiento actual

rentes dominios de la vida psíquica, no cir

sobre este tópico (1). En primer lugar se debe orientar la

cunscribiéndose a la afectividad como vul garmente se lo entiende.

anamnesis hacia un exhaustivo análisis clí

Por otro lado, se puede presentar en diversos terrenos patógenos, incluyendo

nico de la fenomenología depresiva. Subsiguientemente, estudiar las caracte

varias etiologías médicas generales, y otras

rísticas del curso evolutivo y el estado pre

psiquiátricas no correspondientes a los

mórbido. La herencia y la respuesta al tra

trastornos del estado del ánimo.

tamiento también deben ser variables a

Si bien se sobrentiende el conocimiento de dicho síndrome que tiene el lector, a los

considerar. El cuadro 12 recolecta los prin cipales datos a indagar (1,20, 21, 22, 23).

fines prácticos y como guía para la anam nesis, se traducen en el cuadro 10 los dife rentes signos y síntomas constitutivos, y en

Episodio maníaco

 Asimismo,  Asim ismo, los episodio s maníacos no se

el cuadro 11 11 los criterios criteri os diagnósticos diagn ósticos del

circunscriben al ámbito afectivo, acompa

DSM V.

ñándose de manifestaciones en las mis

Cabe agregar que en el seno de un episo dio depresivo pueden presentarse síntomas

mas áreas funcionales que el episodio depresivo. Sobresale la desinhibición instintiva, con

psicóticos, manifestaciones catatónicas y

una impulsividad impu lsividad marcada que se extrava extravasa sa

alteración del estado de conciencia, lo que amerita una anamnesis más exhaustiva

de todo límite y sofreno, ampliándose el

con el objeto de descartar causas médicas

espacio vital en el cual verter la existencia,

y otros trastornos psiquiátricos.

invadiendo el campo ajeno. La atracción por lo novedoso es notoria, desencadenán

El problema de la depresión bipolar 

dose los actos placenteros con facilidad,

Sin lugar a dudas, la problemática que

sumiendo al paciente en una atmósfera de

más acaparó la atención de los clínicos e

riesgo. La distractibilidad es la otra nota

investigadores en los últimos años, en refe

que contribuye a la inconstancia que osten

rencia a los trastornos anímicos, ha sido y

tan estos pacientes.

sigue siendo, el diagnóstico temprano de la

El cuadro 13 recolecta los principales

depresión bipolar y el abordaje terapéutico

indicios clínicos del síndrome maníaco, el

apropiado.

cual puede brotar en diferentes terrenos

 Ante la presencia de un episodio depresi d epresi

patológicos.

vo, sin antecedentes claros de episodios maníaco, mixto o hipomaníaco previo, de

52

 

E C ó r t e s e II   T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

CUADRO 13

P r iinn c i p a l e s m a n i f e s ttaa c i o n e s c l íínn i c a s d e l s íínn d r o m e m a n í a c o

- Ánimo eufórico, hilarante, con marcada tendencia hacia la crispación Manifestaciones y la irritabilidad (ataques de ira], en especial ante la oposición a los deseos y tendencias del paciente, o cualquier otra frustración (baja tole afectivas: rancia a la frustración). - Inestabilidad anímica. No son infrecuentes las lágrimas, la angustia y

 Actitud:  Ac titud:

los lamentos, rasgos del polo opuesto. - En los casos graves, ánimo excitado inespecífico. Con el mundo y los semejantes: - Actitud expansiva, ampliándose el horizonte de acción. El paciente extiende sus intereses y proyectos, se involucra indiscriminadamente con cualquier semejante y despliega una gran extraversión (establece contacto con el otro con facilidad, se muestra amigable, relacionándose familiarmente con cele ridad). - El ánimo jocoso e irritable, condiciona una actitud con el otro variable; desde,, lúdica, bromista, desde bromi sta, a menudo matizadas con chistes chist es soeces y proca ces, hasta el carácter agraviante, insolente y agresivo. Consigo mismo: - Autoestima Autoesti ma ele elevad vada, a, con sentimientos sentimien tos agradables de orgullo y de esperan za incrementados, máxime en los cuadros delirantes de ¡deas megalóma nas. Aveces arrogancia, aunque siempre con un viso burlesco. - Tendencia a decorar y exagerar los relatos, al punto de modificar la reali dad con fines lúdicos. - Insight nulo. - Taquipsiquia y pensamiento ideofugal (experiencia subjetiva de que los

Manifestaciones pensamientos vuelan, se agolpan, y objetivamente se percibe la acele ración y la desviación por caminos colaterales de la ideación). cognitivas:

- En los cuadros maníacos francos, sobresale la pobreza de ¡deas (en las formas hipomaníacas puede haber un incremento en la producción de ideas, en su evocación y asociaciones, incrementándose la creativi dad y la productividad). - Distractibilidad (paraproxexia con predominio de la atención espontá nea). Fallas en la atención ejecutiva (en los tipos selectiva, sostenida, dividida, y flexibilidad atencional). - Hiperbulia improductiva, con incremento de la actividad intencionada, Manifestaciones   sin concreción de la finalidad, dada la inconstancia y la volubilidad de la volitivas  y motrices:

motivación Ejemplos: que rápidamente se desvía hacia otros intereses novedosos. - Cantan bailan, declaman, insultan, se burlan. - Se expresa como aumento de los planes proyectados a futuro, la jorna da activa sin descanso, el involucramiento en múltiples tareas, ya sean ociosas, estudiantiles, laborales, sociales o sexuales. Graforrea, a menudo. 53 EDITORIAL SCIENS

 

E C ó r t e s e / / T r a s t o r n o b i p o l a r y trt r a s t o r n o s r e l a c ioi o n a d o s ( D S M V )

- A menudo las temáticas confluyen en una mixtura. - Pueden ser congruentes con el estado del ánimo o incongruentes con el estado del ánimo. - Sobresalen los delirios megalómanos y de contenido religioso. También los delirios de filiación ilustre y de tinte paranoide. Escritura grande, pretensiosa, sin respeto por las formas. En algunos extractos se aprecia la fuga de ideas, y la graforrea autobiográfica. Otras manifestaciones Escriben en diferentes direcciones, sin respetan márgenes, ni los formalismos.

Episodio hipomaníaco

Las expresiones clínicas hipomaníacas son semejantes a las maníacas, solo que

el ¡nvolucramiento en diferentes activida des sociales, enmascarando la fenomeno logía anímica de talante eufórico (18).

en menor intensidad, por lo que el nivel de

Frecuentemente es muy difícil identifi

disfunción sociolaboral no se presenta de

carla, dado el bajo Insight  que tiene el

manera marcada y hasta puede incremen

paciente sobre tas mismas en tanto se

tarse. En ocasiones el hipomaníaco alcanza

siente demasiado a gusto en este estado

performances destacadas, aumentando la

como para registrarlo, la fugacidad distinti

productividad en sus actividades habitua

va y las fallas mnémicas. De allí que se

les, viéndose potenciadas sus facultades

hace imperioso recolectar la opinión de

imaginativas y creativas. En estos cuadros

allegados e indagar más indirectamente,

no se presentan manifestaciones psicóticas, ni es necesaria la internación terapéu

orientado la búsqueda en aquellas mani festaciones que se mencionaron en el

tica. El cuadro 2 señala los criterios diag

párrafo anterior (18).

nósticos del episodio hipomaníaco. La hipomanía es el pilar fundamental

Hantouche, Angst y Akiskal discernieron dos variantes de episodios hipomaníacos,

para el diagnóstico de TB2, y sus síntomas

de acuerdo con el temperamento de base,

son necesarios para el diagnóstico de

asociándose a diferentes pronósticos y res

ciclotimia aunque la definición del DSM 5

puestas al tratamiento (24, 25). El cuadro

no implica la totalidad de un episodio hipo

14 describe las variantes dark  y sunny.  En

maníaco. La hipomanía también puede ser

referencia a la primera se trata de una

crónica, adoptando la forma de una conti

forma más desregulada, que asienta en un

nuidad hipertímico [18).

terreno temperamental ciclotímico, adop

Cabe agregar que a menudo las manifes

tando un matiz mixto con incremento de la

taciones preponderantes implican desinhi

impulsividad, a veces confundida con un

bición conductual, impulsividad y aumento de la libido, incremento de la energía con

cuadro borderline  cuando se prolonga en el tiempo.

disminución disminuc ión de la necesidad necesidad de de dorm ir, y

55 EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i l o II Ur g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

C U A D R 014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Las dos variantes del episodio hipomaníaco: estas caracterizaciones podrían implicar dos subtipos de bipolares tipo 2, el prototípico y el intermedio, también denominado 2 Vi. i.   Este último se conforma por la irrupción de episodios depresivos en el terreno de un tempera mento ciclotímico, adoptando características mixtas (25), y en donde la hipomanía adopta esta modalidad dark; configurándose un panorama de inestabilidad anímica fácilmente confundible con un trastorno límite de la personalidad. Hip ipo omanía subti tip po sole solea ado (sunny):

Hip ipo omaní nía a subti tip po oscuro (dark):

- Aumento del impulso y la energía.

- Aumento del consumo de de té, té, caf café é y alcohol. alcohol.

- Aumento de la actividad social.

- Incremento de la actividad viajera. Conducción

- Menor timidez e inhibición.

temeraria.

-  Aumento en la planificación y en la gene

- Irritabilidad e impaciencia.

ración de ¡deas.

- incremento de la libido.

- Mayor motivación laboral.

- Conducta laboral errática.

- Humor feliz extremo.

- Distractibilidad.

- Aumento de la actividad física.

- Compras compulsivas y gastos excesivos.

- Aceleración del tiempo psíquico (evoca ción incrementada, con facilidad para las ocurrencias bromistas). -  Más hablador. - Tendencia a la risa incrementada. -  Disminución de la necesidad de dormir. - Mayor autoconfianza. Temperamento hipertímico de base.

Temperamento ciclotímico de base.

C U A D R O 15_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C a r a c t e r ísís t i c a s g e n e r a l e s d e l o s t rraa s t o r n o s a n í m i c o s c o n e p i s o d i o s m i x tot o s e n o p o s i c i ó n a l o s q u e n o l o p r e s e n t a n

Trastornos anímicos con episodios mixtos - Más frecuentes en mujeres. - Peor pronóstico del cuadro afectivo donde asientan (mayor duración, mayor tasa de internación, mayor riesgo suicida, menor respuesta a psicofármacos). - Mayor concentración de síntomas interepisódicos, en especial inestabilidad anímica. - Comienzo más frecuentemente con episodio mixto. - Asociación frecuente con síntomas psicóticos, catatónicos y de ansiedad. - Su presencia incrementa la dificultad para establecer diagnóstico diferencial con psi cosis cicloide, trastornos esquizoafectivos, trastorno de personalidad borderline borderline y  y episo dios afectivos en el seno de una esquizofrenia.

56

 

N M C D e r i toto

II   U r g e n c i a s

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

mutabilidad (7), (26). Varios autores han criticado el concepto

no son consideradas por el DSM IV y el CIE

pergeñado por Kraepelin de estado mixto,

10, aunque el DSM V intenta incluirlas par

aduciendo que una proporción significativa pertenecen a otras entidades. En esta vere

cialmente, concibiéndose a los episodios

da se encuentra Leonhard (11), quien explí

nentes diagnósticos del episodio depresivo

citamente considera que la descripción de

mayor y del m anía aníaco. co.

la manía confusa o con pobreza de pensa

Por otro otro lado, lado, estas disquisiciones sutiles

mixtos como la suma indistinta de compo

Estudios contemporáneos intentan reto

miento de Kraepelin, se corresponde en rigor de verdad con la psicosis cicloide con-

mar un análisis fino de los estados mixtos, intentando trascender las consideraciones

fusional excitada e inhibida, antes circuns

superficiales y simplistas de los DSM. Gran

cripta en los whansinn agudos que forman

parte de ellos son encarados por autores

parte de la amentia excitada (5). También la

referentes de la perspectiva del espectro

descripción del estupor maníaco pertenece

bipolar, sobresaliendo los conceptos de

a las cicloides de la motricidad inhibida,

depresión mixta y manía disfórica [manía

que pretéritamente forman parte de los

depresiva de Kraepelin).

cuadros de estupidez aguda y luego de la amentia inhibida (5), así como también la

Depresión mixta

descripción de algunos subtipos de manía

Koukopoulos y colaboradores (27), (28),

delirante se correspondían con las psicosis

sostienen que la depresión melancólica

cicloides de angustia felicidad.

(depresión psicótica excitada) y agitada (sin

CUADR016

L o s t ipi p o s d e e p i s o d i o s m i x ttoo s s e g ú n K r a e p e l iinn ( 7 ) ( 2 6 )

Perturba rturbació ción n

con  Manía Maní nía a ansio ansiosa sa   Depresión Manía con pobreza  pobreza  Estupor  Depresión con  o depresiva*

excitada

de pensamiento

maníaco fuga de ideas inhibida

bajo

bajo

alto

alto

bajo

alto

alto

alto

alto

bajo

bajo

bajo

Pensamiento: al alto

bajo

bajo

bajo

alto

alto

Humor:  Actividad:

‘ manía disfórica.

C U A D R O 1 7 _

_____________________________________

D e p r e s i ó n m i x ttaa

 A- Episodio depresivo mayor mayor.. B- Por lo menos 2 de los siguientes síntomas: - Agitación motora intensa. - Agitación psíquica o tensión interna intensa. Pensamientos agolpados o acelerados.

58

 

ECórlese II Trastorno rastorno bipolar ytra ytrastor stornos nos relacionados relacionados (DSMV)

ideación melancólica delirante] son formas

acuerdo con la perspectiva de Me Elroy, o al

mixtas. Consideran que estas designacio nes hacen caer con facilidad en una trampa

menos 2, 2, seg según ún Akiskal, o 1 solo síntoma,

terminológica, ya que la tensión psíquica, la

ción de criteri crit erios os más blandos^1 [19) [19).. Más

aceleración del pensamiento y la agitación

allá de esta multiplicidad de criterios, la

motora, que se ven en determinados cua

sol sola a presenc presencia ia de 1 sínt síntoma oma depresi depresivo vo

dros de depresión ansiosa melancólica, en

resulta en una peor respuesta al litio y

rigor de verdad implican excitaciones de los

mejor al divalproato de sodio (29).

representando esta última opción la utiliza

componentes motor / volitivo y del pensar de la inhibición del sistema del humor,

Episod pisodio io mixto según Akis kal Este autor utiliza definiciones operativas

apoyándose en la definición de elementos

explícitas, entendiendo para establecer su

de la vida anímica de Kraepelin. A partir de

diagnóstico, la presencia de 2 criterios del

esta noción, define a la depresión mixta;

polo opuesto (19).

de la vida anímica, que se dan en el marco

nombre con el cual se deberían llamar todas

Para explicar en qué consiste este estado

las formas agitadas de la depresión; según

mixto, considera al temperamento de base,

los criterios recolectados en el cuadro 17.

expresión atenuada del desarreglo anímico

Cabe aclarar que algunos referentes

basal, y la irrupción de un episodio anímico

entienden que esta posición es un exceso,

de polaridad antípoda, superposición que

puesto que la excitabilidad psicomotriz de

potencia la desregulación al promover una

este subtipo de depresión se encuentra

delación ultrarrápida y ultradiana de la

condicionada por el componente ansiedad,

afectividad, dibujándose así el típico episo

y no por el maníaco (1).

dio mixto. De esta manera, cuando un epi sodio maníaco se presenta en el terreno del

Manía disfórica

temperamento distímico, se consuma un

En esta forma sobresale la irritabilidad

estado mixto bipolarl, conocido como

en un trasfondo con visos depresivos.

manía disfórica, con síntomas psicóticos e

Presenta una alta incidencia en mujeres, y

irritabilidad marcada. En cambio, cuando

gran preponderancia de manifestaciones

es un episodio depresivo el que asienta en

psicóticas. También prevalecen la inestabi

el contexto de un temperamento hipertími-

lidad anímica, aceleración del pensamien

co, se configura el estado mixto bipolar 3, o

to, distractibilidad, logorrea, hiperbulia

depresión agitada; y cuando el punto de

improductiva y la agitación psicomotriz.

partida es el temperamento ciclotímico, se

Habitualmente irrumpe en el contexto de

dibuja el estado mixto bipolar 2, donde la

un temperamento depresivo o ciclotímico.

inestabilidad anímica del tipo

borderline  

Su definición es tema de controversias,

gana el protagonismo principal. El cuadro

concibiéndosela como un cuadro maníaco

18 recolecta las principales características

con al menos 3 síntomas depresivos, de

6. Los criterios duros serían los del DSM

U que exigen el diagnóstico sim ultáneo ultáne o de episodio

maníaco y d depresivo epresivo ma mayor. yor.

59

EDITORIAL SCIENS

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y t rar a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

DSM 4 [3), o como un indicio de bipolaridad.

O t r a s c o n s i d e r a c ioi o n e s c l íní n i c a s Viraje (switch) (switch) por  por terapéutica antidepresiva

 Actualme  Actu alme nte, estas desavenencias tie n

El tratamiento de la depresión bipolar

den a desaparecer, máxime si nos atene

con fármacos antidepresivos, terapia elec

mos a que el DSM 5 modifica la postura del

tro-convulsiva y lumínica, entre otras, se

DSM 4 sobre este tema, no conceptualizán-

asocia con un incremento de la desregula

dose a las anteriores reacciones como

ción emocional, al extremo del desencade

efectos adversos de la medicación, sino

namiento de episodios anímicos hipomaní-

como una evidencia de predisposición a la

acos, maníacos o mixtos, así como también

desregulación anímica emparentada con el

síntomas de irritabilidad, e inestabilidad anímica y conductual. Dada la dificultad antes señalada de

trastorno bipolar (2). En referencia a los antidepresivos en par ticular, El-Mallak (1, 30), señala una serie

establecer el diagnóstico de depresión

de reacciones anímicas agudas y crónicas

bipolar,

asociadas con su uso, que ensombrecen el

fundamentalmente

porque

los

trastornos bipolares comienzan con episo

pronóstico mientras duran, en tanto en

dios depresivos en apariencia monopola-

gran parte revierten con la suspensión del

res, la utilización de una terapéutica anti

antidepresivo. El cuadro 19 indica las prin

depresiva en estos casos, puede ser deleté

cipales reacciones de desestabilización

rea al cebar la desregulación anímica y

anímica emparentadas con el uso de anti

empeorar el pronóstico.

depresivos en el terreno de una depresión

Gran parte de la discusión en las últimas

en esencia bipolar.

dos décadas era si se debía considerar a esta constelación de manifestaciones de

Hipomanía breve recurrente

cambio hacia la polaridad opuesta de los episodios depresivos inducida por los

 Angst 19 1992 92 (18) (18),, forja una nueva nueva defini def ini ción de hipomanía, no centrándola en el

agentes descriptos, como un efecto adver

ánimo eufórico solamente, ni en relación a

so de los mismos, posición defendida por el

su duración y frecuencia. Lo importa importa nte era

C U A D R O 19_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ R e a c c i o n e s a n í m i c a s g e n e r a d a s p o r e l u s o d e a n t i d e p r e s iv o s

Manifestaciones asociadas con el uso de antidepresivos en la depresión bipolar: ______  _________  ___  - Switch Switch   maníaco (25% antidep ant idepres resivos ivos tric tr icíc íclic lic os - 15% 15% VL VLX X - 5 - 0% IRSS IRSS,, bupropion.) bupro pion.) - Desestabilización anímica: - Aumento de la delación anímica (circanual).

- Inestabilidad anímica (símil borderLine). _____________________________________  _____________________________________ - Disforia irritable crónica: cuadro crónico de tipo mixto en cuanto polaridad caracteri zado por insomnio medio o de despertar precoz, irritabilidad marcada y ánimo disfórico, agitación y tendencia suicida.

61

EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i ttoo

II   U r g e n c i a s

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

considerar las consecuencias que genera ba cualquier síntoma hipomaníaco más

de continuidad o a la inversa. Cabe aclarar que esta especificación se

allá de las anteriores variables menciona

aplica a los trasto tra storno rno s bipolares bipolare s tipo 1 y 2,

das. De esta manera pudo detectar que

solamente. Tiene una prevalencia del 10 al

existían periodos de tiempo en donde pre

20%, y es más frecuente en mujeres (70%).

valecía el aumento de la energía y la activi

El uso de antidepresivos contribuye a esta

dad, en conjunción con una disminución de

desestabilización [1, 26).

la necesidad de dormir, sin sobresalir el

Si bien hay arbitrariedad en el número de

ánimo eufórico, a menudo con una dura

episodios en un año que se deben cumplir

ción de menos de A días^, y que se seguían

para el establecimiento de esta condición,

de las mismas repercusiones negativas

la evidencia señala que aquellos pacientes

que un episodio hipomaníaco típico.

con A o más de estas fases en este periodo

 Así emergen una serie de considera cons idera cio nes que intentan diagnosticar a las hipo-

anual, eran los que peor respondían a la profilaxis con litio (26).

manías subsindrómicas, describiéndose

No solo solo el número a rbitr ario de episodi episodios os

una variante hipomaníaca breve, de una

es punto de controversias, sino también el

duración que va de 2 a A días, y recurrente.

tipo a considerar de los mismos, puesto

Este cuadro se diagnostica como trastor

que con el auge del espectro bipolar, algu

no bipolar relacionado especificado, en el

nos autores ponderan incluir los episodios

DSM5, cuando ocurre como única manifes

definidos por criterios blandos. Estos últi

tación del polo excitado, acompañando epi

mos son difíciles de detectar, como hoy en

sodios depresivos mayores (2). Asimismo,

día lo es el registro de episodio hipomanía

se observa en el contexto de los trastornos

co de acuerdo con la definición actual.

anímicos prototípicos. También, es consi acuerdo con los criterios blandos, intervi

Depresión menor y depresión breve recurrente

niendo en la constitución de algunos subti

La depresión breve recurrente implica la

derado como un episodio hipomaníaco de

pos del espectro bipolar.

presencia de un estado de ánimo depresivo con la concurrencia de al menos otros cua

Ciclado rápido

tro síntomas depresivos, que tiene una

Implica la presencia de al menos cuatro

duración de 2 a 13 días, y se presenta una

episodios anímicos que cumplen diagnóstico

vez por mes durante doce meses. Cuando

de episodio depresivo mayor, episodio maní

no tiene este patrón de recurrencia se

aco, episodio hipomaníaco o episodio mixto,

denomina episodio depresivo de corta

en el trascurso de un año. A su vez, estos

duraci dur ación ón,, extend ext endién iéndos dose e de A a 13 días (2) (2)..

episodios están limitados por una remisión

El episodio depresivo con síntomas insu

total o parcial durante dos meses, o por

ficientes o menor se destaca por no llegar

cambios de polaridad opuesta, como por

a cumplir los cuatro síntomas depresivos

ejemplo: de manía a depresión sin solución

adicionales que debe cumplimentar un epi

7. Lapso temporal requerido en la definición de hipomanía del DSM

U.

62

 

N MC D er ito II II U  U r gencias en psiquiatr ía. a . Psicosis endóg enas agudas

C U A D R O 2 1 _

______________________________________________________________________

Guia para la la anamnesis del pacient paciente e con manifest anifestaci aciones ones anímicas Consid Considerac eracione iones s clínic clínicas as act actuale uales:______________ s:_______________________ ____________________ ____________________ ______________ _____ - Cumplimentación de criterios para episodio anímico (depresivo, mixto, maníaco, hipomaníaco], - Indagar presencia de alteración del estado de conciencia. - Indagar existencia de síntomas psicóticos. - Indagar presencia de síntomas catatónicos. - Examinar factores asociados a riesgo suicida. - Investigar existencia de signo-sintomatología atípica de los episodios anímicos: signos de foco neurológico y otras manifestaciones somáticas. - Investigar intoxicación, efectos adversos o abstinencia de sustancias o fármacos. - En caso de depresión: examinar si se cumplen criterios para episodio melancólico o atípico, e indagar sobre indicios clínicos de depresión bipolar o monopolar. Consideraciones evolutivas: - Antecedentes de diagnóstico de trastorno anímico. - Tipo de temperamento (**). - Antecedente de episodios anímicos previos: - Tipo de episodio. - Edad de comienzo. - Relación con estacionalidad del año, ciclos hormonales femeninos (menarca, menstrua ción, puerperio). - Presencia de ciclación rápida. - Antecedentes de episodios anímicos con síntomas psicóticos, catatónicos o confusionales previos. - Antecedentes de ideación o intento suicida. - Antecedentes de otros trastornos psiquiátricos (ejemplo: borderline, trastornos de ansiedad, trastorno esquizofrénico, esquizoafectivo, psicótico breve, etcétera). - Antecedentes familiares de trastornos anímicos (*) y otros trastornos psiquiátricos (si no los hay, indagar por manifestaciones asociadas a trastornos anímicos, como suicidio, adicciones, etcétera). - Antecedentes de trastorno de consumo de sustancias. - Antecedentes de traumatismo craneoencefálico. - Antecedentes de enfermedades médicas capaces de generar episodios anímicos (ver causas médicas de episodios anímicos en el apartado siguiente). Consideraciones farmacológicas y terapéuticas: - Plan farmacológico actual: fármacos, posología y modificaciones al respecto. - Respuesta al tratamiento psicofarmacológico actual y anteriores: - Empeoramiento con antidepresivos (cambio o switch switch a  a episodio maníaco, hipomaníaco o mixto). - Antecedentes de respuesta efectiva a psicofármacos. - Antecedentes de empeoramiento (switch} (switch}   con otras terapéuticas: terapia electroconvulsiva, lumínica, etcétera. *el antecedente de trastornos bipolares en la familia, es una variable de suma importancia. **la evaluación del temperamento basal se debe realizar cuando el paciente se encuentra estabilizado. Se puede utilizar la versión validada al español de la escala autoaplicada TEMPS A (31).

64

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y trt r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

cial en los episodios mixtos donde a su vez

2) Diagnóstico diferencial

los

Este paso no exige mayores problemas

anteriores

son

muy

frecuentes,

sí

frente a las clásicas pinturas de manía y

representan un obstáculo significativo en

depresión, siguiendo la bitácora orientativa

tanto demandará un tiempo considerable la

anterior. Sin embargo, la irrup ción en este

dilucidación diagnóstica, lo cual se contra

terreno anímico de síntomas psicóticos,

pone con lla a perentorieda d con lla a cual

catatónicos y confusionales, muy en espe-

debe establecer el tratamiento. El cuadro

se

CUADRO 22_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D i a g n ó s tic o d i fe r e n c i a l

- Descartar enfermedad médica. - Descartar intoxicación o abstinencia de sustancias. - Descartar otros trastornos psiquiátricos: - Descartar psicosis reactiva breve (psicosis cicloide]. - Descartar trastorno esquizoafectivo. - Descartar esquizofrenia. esquizofrenia. - Descartar depresión monopolar. - Descartar trastorno de personalidad

borderline  o

comorbilidad.

CUADRO 25_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F a c t o r e s d e r iei e s g o p a r a s u i c i d i o eenn p a c i e n t e s b i p o l a r e s

- Intento de suicidio previo. - Antecedentes familiares de actos suicidas. - Estado mixto o manía con síntomas depresivos. - Ciclado rápido. - Edad de comienzo temprana. - Depresión, ideación melancólica. - Episodios depresivos recurrentes (mayor a 4). - Fase temprana de evolución de la enfermedad. - Impulsividad marcada. - Aislamiento social. - Periodo inmediatamente posterior al ingreso de una internación. - Periodo inmediatamente posterior al alta de internación. - Comorbilidad con trastornos de ansiedad (en especial ansiedad generalizada). - Comorbilidad con trastornos de personalidad del cluster B (en especial límite). - Antecedente de abuso sexual y físico en la infancia (también abuso sexual en la adultez.). - Trastorno de abuso de sustancias (nicotina, alcohol y otras).

65 EDITORIAL SCIENS

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

interviniendo así como estresores psicoso-

la asociación con patología tiroidea es lo

ciaíes. A partir de este último dato se des

suficientemente alta. Al punto que algunos

prende un hecho a resaltar, los pacientes

autores no solo la señalan como un factor

bipolares no están exentos de padecer

desestabilizador, lo cual es evidente, sino

estas patologías médicas, las cuales pue

también le sospechan un rol etiopatogéni-

de den n int ervenir neurobiológicamente o c como omo

co. Así, las perturbaciones del eje tiroideo

estresores psicológicos, generando una

se asocian con incremento del ciclado rápi

descompensación con el consiguiente des

do, siendo independiente de los efectos

encadenamiento de un episodio anímico.

perjudiciales del litio sobre la glándula (39,

Por lo anterior, se hace imperioso el inqui

41], aunque otros estudios solo hallaron

rir sobre las etiologías médicas asociadas a

asociación con la bipolaridad en general y

las manifestaciones anímicas cada vez que

no con algún subtipo [40]. También en

existan recaídas en los pacientes bipolares,

pacientes bipolares se han hallado incre

en especial cuando la fenomenología afecti

mento en los títulos de anticuerpos anti

va debuta o cuando adopta rasgos atípicos.

tiroideos, padeciendo una gran proporción

El cuadro 24 recolecta las principales enfermedades médicas, capaces de produ

de estos, un hipotiroidismo subclínico (40). Del conjunto de patologías médicas que

cir manifestaciones depresivas, maníacas y

pueden presentar episodios maníacos y

mixtas (34, 35, 36, 37, 38], Muy en especial

depresivos, las cuales pueden simular

los cuadros mixtos, que pueden acompa

trastornos bipolares, sobresalen la epilep

ñarse de compromiso del nivel de concien

sia y las demencias.

cia, pueden ser semejantes a un delirium,  por lo que hay que prestar suma atención a estos estados.

1) Epilepsia y manifestaciones anímicas  anímicas   bipolares

La anamnesis meticulosa, con el registro

En la epilepsia se pueden presentar los

de los antecedentes, la entrevista a los

síndromes maníacos y depresivos preicta-

allegados, la recolección de la signo-sinto-

les, posictales e ictates, en especial en epi

matología atípica para un cuadro anímico

lepsias del lóbulo temporal. Estos últimos

endógeno, como pueden ser los signos de

están en relación inmediata con la irrup

foco neurológico y otras manifestaciones

ción de una crisis, lo que ayuda al diagnós

somáticas, sumado al laboratorio comple

tico. Son breves, habitualmente acompaña

to, y otras pruebas complementarias como

dos de enturbiamiento de conciencia, y

las neuroimágenes, permitirán arribar al

buena respuesta ante el ajuste de la medi

diagnóstico de la mayoría de estas etiologí

cación antiepiléptica, de allí que se presu

as médicas.

ma una fisiopatología estrechamente vin

Si bien toda irrupción de un episodio aní mico amerita un examen clínico y laborato

culada con la del ictus o crisis epiléptica (77).

rio completo es necesario solicitar un perfil

También existen manifestaciones aními

tiroideo siempre, dado que no forma parte

cas sin relación con las crisis, en especial,

del protocolo de un laboratorio completo y

el denominado trastorno distímico interic-

67 KDITORIAL SCIENS

 

N MC D er ito II   Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

fectivos; siendo este aspecto de capital

lógicos como la alteración en la onda P50,

importancia para establecer el diagnóstico diferencial, ya que en los trastornos bipola

entre otros, asociados a la presencia de síntomas psicóticos independientemente

res la sucesión de episodios no es siempre

del trastorno trastorn o donde asienten (46) (46)..

esquizoafectiva, como en el subtipo concu

 A la luz de esta orientación, orientació n, los tra stor st or

rrente del trastorno esquizoafectivo, ni

nos esquizoafectivos y los trastornos bipo

tampoco se cumplen criterios de episodios

lares con síntomas psicóticos deberían ser

psicóticos puros en ausencia de síntomas

abordados con iguales consideraciones

anímicos, como en el subtipo secuencial

terapéuticas.

del citado trastorno (42). En definitiva, a pesar de la propuesta anterior, el diagnóstico diferencial no deja

Psicosis cicloide

Los síntomas psicóticos, catatónicos y la alteración del nivel de conciencia, en espe

de ser engorroso, en tanto amerita un largo proceso de observación, y fundamental

cial la perplejidad, en el contexto de cam

mente, debido a los límites poco claros

bios anímicos rápidos hacen sospechar

entre las formas psicóticas de los trastor

una psicosis cicloide.

nos del estado del ánimo y las manifesta

Los cuadros 26 y 27 muestran las catego

ciones esquizoafectivas, en el corte trans

rías actuales, según los manuales diagnós

versal.

ticos imperantes en las cuales es posible

 Actualmente  Actua lmente,, un grupo considerable de autores intentan sortear este obstáculo,

El diagnó diagnóstico stico diferencial entre el trast or

incorporando visiones dimensionales (43),

no bipolar y las psicosis cicloide se torna

pergeñando un subespectro afectivo/psicó-

una labor abstrusa, cuando se trata de epi

tico, que involucra un

que va

sodios maníacos o depresivos con sínto

desde el polo de los trastornos anímicos

mas psicóticos y expresiones de una con

con síntomas psicóticos, hasta la esquizo

ciencia perturbada, tales como la perpleji

frenia con síntomas anímicos, hallándose

dad, el estupor, la obnubilación y las subsi

interpuesto el trastorno esquizoafectivo

guientes manifestaciones de desorienta

(44). Tal especulación se apoya no solo en

ción de situación y de persona.

continuum  

la superposición psicopatológica evidente

En la bibliografía actual, este asunto no

al examen clínico, sino también en estudios

deja de extraviar al clínico en un dédalo

que muestran un incremento en el riesgo

casi inexpugnable. Algunos datos reflejan

genético de padecer cualquiera de estos

que el 35% de los pacientes bipolares inter

tras torn os en fam iliares iliar es de I o grado de de

nados desarrollarán manifestaciones pro

pacientes que padecen alguno de ellos, a

pias de un

comparación de la población de control.

carta que una parte considerable de los

 Asim ismo, estudios genéticos de lig am ien

delirium  (48),

aunque no se des

mismos no se traten de psicosis cicloide,

to identificaron regiones de interés en

dado que con los instrumentos diagnósti

común para estas tres perturbaciones (45),

cos actuales tal discernimiento es oscuro.

a lo que se agregan marcadores neurobio-

70

 

ubicar las psicosis cicloides (47).

De esta manera, el punto de mayor con-

E Córtese

C U A D R O 2 6  _

II   T r a s t o r n o

b i p o l a r y t r a s tot o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

______________________________________________________________________

C r i ttee r i o s d i a g n ó s t iicc o s D S M V p a r a e l ttrr a s t o r n o p s i c ó t iicc o b r e v e  

Trastorno psicótico breve [298.8], (F23.8x);  A.  A. Presencia de uno (o más) de los s síntomas íntomas siguientes. siguient es. Al menos uno de e ellos llos ha de ser (1). 12)0(3): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. Nota: no incluir un síntoma si es una respuesta aprobada culturalmente. B. La duración de un episodio del trastorn tras torn o es d de e al menos 1 día, día, pero menos de 1 mes. con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad. C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con carac terísticas psicóticas, u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonia, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medica mento) o a otra alteración médica.

fusión se produce en referencia a algunas

me cicloide como una reacción cerebral

formas mixtas, en tanto los síntomas psi-

preformada, susceptible de ser desen desencade cade

cóticos y confusionales se presentan con

nada por una plétora de factores. Por lo

mayor asiduidad que en los episodios

tanto, existen las psicosis cicloides, enten

puros.

dida como una entidad diferenciada, la cual

Kleist Kle ist (10 (10), ), (47) (47),, consi consideraba deraba que

muchos de los estados mixtos de la psico

ostenta una evolución fásica con una clínica

sis maníaco-depresiva de Kraepelin, perte

dominada por estas reacciones preestable

necían a sus psicosis cicloides. Asimismo Leonhard, como se mencionó, extendía esa

cidas, en las cuales la expresión cardinal es el enturbiam iento de lla a conciencia conciencia y el poli

identidad a los subtipos manía confusa y

morfismo rápidamente cambiante, que

estupor depresivo, y no solo algunos cua

indica la liberación de automatismos corti-

dros mixtos de la psicosis maníaco-depre

co-límbicos-troncales del control de los

siva (11). Este último autor concebía la

procesos psíquicos superiores. Estas mis

posibilidad de que la enfermedad maníaca

mas reacciones también pueden pueden suscitarse

depresiva, incluida en sus psicosis fásicas

por etiologías médicas generales, como lo

bipolares, despliegue manifestaciones pro

son

pias de una psicosis cicloide cuando sobre

autoinmunes,

pasaba cierto umbral de severidad.

otras, así como también por otros trastor

Una manera de orientarse y despejar este intríngulis, implica concebir al síndro

las

neurológicas,

endocrinológicas,

entre

nos psiquiátricos, como la esquizofrenia y la bipolaridad. En estos últimos ejemplos,

EDITORIAL SCIENS

 

enfermedades

71

N M C D e r i ttoo

II   U r g e n c i a s

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

CUA DRO 27_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C r i t e r i o s d i a g n ó s t iicc o s d e l t r a s t o r n o p s i c ó t iicc o a g u d o p o l imi m o r f o c o n y s i n s í n t o m a s d e e s q u i z o f r e n i a , s e g ú n e l C IEI E 1 0

Trastorno psicótico agudo polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia) F23.0 - Trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las altera ciones de la percepción son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angus tia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e inestable es característico y aunque a veces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfa cen las pautas para episodio maníaco (F30.), episodio depresivo (F32.) o esquizofrenia (F20.). Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 h] y una rápida reso lución de los síntomas. En un elevado número de casos no existe un claro estrés precipitante. - Pautas para el diagnóstico :  A  A.. El comienzo se sea a agudo (pasar desde un estado no psicótico a un estado claram ente psicótico en el plazo de dos semanas o menos], B. Estén presentes varios tipos de alucinaciones o ¡deas delirantes, variando de tipo e intensidad de un día para otro o dentro del mismo día. C. Exista un estado emocional cambiante de forma similar. D. A pesar de la variedad de los síntomas, ninguno esté presente con la suficiente con sistencia como para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20.) o de un episodio maní aco o depresivo (F30. o F32.). Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia (F23.1) - Trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y en el que están presentes de forma consistente sín tomas típicos de la esquizofrenia. - Pautas para el diagnóstico - Deben cumplirse las pautas a], b] y c) del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0). (F23.0).   Que además hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizo frenia (F20.-) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico psicótico se estableció de forma evidente. - Si los síntomas esquizofrénicos persisten más de un mes, el diagnóstico debe ser cambiado por el de esquizofrenia (F20).

los antecedentes individuales y heredofa-

El cuadro 28 describe las principales

miliares, la evolución, la clínica asociada y

variables a considerar para el diagnóstico

la respuesta al tratamiento, contribuirán a

diferencial de los trastornos bipolares con

desbrozar el sendero hacia el diagnóstico

las psicosis cicloides y el trastorno esqui

definitivo.

zofrénico.

72

 

N MC D er íto // U r gencias en psiquiatr ía. Psiccosis osis endógenas agudas

amiento to afectivo de  Ang ustia ust ia proyectada proyectad a al Síntomas mixtos, depre  Aplan amien  Afectividad:  Afecti vidad:

entorno, el cual se torna sivos o maníacos, referi

base, en la mayoría de

amenazante (paranoidel. dos al Yo corporal o psí

los casos, en menor o

Felicidad con tendencia quico.

mayor grado.

al éxtasis, referido al Fuera de los episodios, ámbito comunitario-reli- estado anímico normal, o gioso, asociado a con

alteración temperamen

ducta altruista.

tal.

Luego del episodio, ánimo normal. No presenta episodios Presenta episodios maní Episodios anímicos  anímicos  depresivos puros:

mayores ni acos y depresivos puros.

maníacos puros (47).

Raramente puede pre sentar episodios depre sivos y maníacos puros; siendo lo habitual una mixtura con componen tes psicóticos. La presencia de episodios maníacos o mixtos hace sospechar el diagnóstico de esquizoafectivo [37],

Síntomas

Siempre, o indicios de los Pueden aparecer duran

catatónicos:

mismos.

te los episodios, pero no cial en el subtipo catatónico,

 Al  Alteraci teraci ón niv el de de   Siempre presenta com conciencia:

promiso

del

nivel

son frecuentes.

que es el menos frecuente.

No es frecuente*.

Pueden observarse en

de

las descompensaciones

conciencia.

agudas graves*.

Presente: ánimo inesta Clínica cicloide:

Pueden aparecer, en espe

La clínica símil cicloide  Alg  Alguna una s des descom com pen sa

ble (semeja un episodio puede presentarse en los ciones agudas pueden mixto], con síntomas psi- episodios mixtos*. cóticos

adoptar la forma clínica

(fundamental cicloide*.

mente positivos] y catatónicos, en el contexto de alteración fluctuante del estado de conciencia. Tempo clínico:

Fluctuación clínica continua y No hay fluctuación rápi

No es frecuente, pudién

rápida, con gran polimorfismo da, a excepción de los dose presentar en alguna e intensidad sintomática **.

episodios episodio s mixtos*.

descompensación aguda*.

 Alteracio  Alte raciones nes en el neuroneu ro- En gran medida heredi  Alte  Alteracion raciones es en el neuroEtiopatogenia pre- desarrollo suntiva:

[78],

(conqénital taria (alta carga de facto res genéticos].

desarrollo

(genética

y

congénita). Inflamatoria autoinmune***.

 Ant ecedentes heredofamiliares:

74

 

 Ausentes.

Presentes en gran medi me di

Presentes en menor medi

da. da.

da que en la bipolaridad.

E Córtese // Trastorn o bipo lar y trastornos relacionados (DSM V)

Respuesta

Buena Buen a respuesta a antip- Buena Buena respuesta al litio. -Buena

a psicofármacos:

sicóticos y antiepilépti

antiepilépticos, y antipsi- antipsicóticos

cos.

cóticos.

Mala respuesta al litio.

30%

respuesta de

con

[20%

-

resistencia

aproximada) ****. -Sin respuesta favorable con el uso de litio o antiepilépticos solos.

*Como se mencionó, quizás estos casos representen síndromes cicloides en el terreno de un trastorno anímico o esquizofrénico. ** Los síntomas cambian entre sí y en intensidad, en el lapso de horas o días. ***: Existe evi dencia denc ia creciente del accionar de factores autoinmunes y respuestas inflam atorias en la esquizofrenia, esquizofrenia, que podrí an jug ar un rol etiopato génico 150 150], *** *: y entre un 30 - 50% de resistencia a clozapina (5 (51) 1),, [52], ” ** *: Un 60% de los pacientes bipolares presenta déficits cognitivos, siendo más frecuentes e intensos en los TB1. Si bien com parten el mismo perfil de alteraciones cognitivas que que la esquizofrenia, globalmente estas so son n menos intensas en los TB y con menor repercusión sobre el nivel de funcionamiento diario (53). ******: A lo sumo días antes, alte ración del ritmo sueño vigilia y cansancio.

desapareciendo conforme esta última se

Esquizofrenia

La clínica con manifestaciones psicóticas

mitiga.

puras, sin fenomenología bipolar, sumado

El cuadro 28 registra otros aspectos ati

a los síntomas defectuales con gran reper

nentes al establecimiento del diagnóstico

cusión en las actividades de la vida diaria

diferencial entre los trastornos bipolares y

son el norte para establecer la distinción

la esquizofrenia.

con el trastorno bipolar. Sin embargo, se plantean serias dudas en algunas esquizofrenias con manifesta

Depresión monopolar vs. bipolar 

Como se mencionó, se trata de un dilema

ciones anímicas frecuentes, en especial

clínico cotidiano muy significativo, en tanto

episodios maníacos o mixtos, puestos que

la elección del sendero terapéutico des

estos habitualmente presentan expresio

acertado puede empeorar la progresión del

nes psicóticas cuando se dan en el terreno

desorden anímico. Cuando nos enfrentamos con un cuadro

bipolar. Ya fue mencionada la postura de algunos autores de considerar una dimen

depresivo, una vez descartadas las condi

sión clínica entre estas formas de esquizo

ciones antes mencionadas, sin el antece

frenia y los trastornos bipolares con sínto

dente de episodios del polo opuesto o sin

mas psicóticos, lo cual remarca la dificul

diagnóstico de bipolaridad, se torna indis

tad que entraña el poder diferenciar con

pensable considerar si estamos frente a

límites netos estas condiciones.

una depresión bipolar o monopolar.

En este contexto, la perplejidad, los sínto

El cuadro 12 recolecta una serie de varia

mas psicóticos y el comportamiento desor

bles que sirven de orientación a la labor

ganizado, que pueden observarse en los

diagnóstica y en caso de cumplirse una

estados mixtos bipolares, son producto de

serie de las mismas, estarían alertando

este sustrato de desregulación anímica,

sobre un posible episodio de depresión

75 EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i ttoo

II   U r g e n c i a s

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

donde estos últimos compartirían una sus ceptibilidad a la desregulación anímica

excepción. Este paso no se debe sortear, dada la importancia pronostica y terapéuti ca que algunos trastornos asociados impli

heredada y relacionada a este tempera mento ciclotímico y la inestabilidad anímica (79); mientras que otros, desestiman de

can. El cuadro 31 registra las principales

cuajo esta homologación entre un conjunto

tornos bipolares. bipolares.

de

borderlines  

comorbilidades psiquiátricas de los tras

con alteraciones anímicas

prevalentes con el espectro bipolar, o solo

A l g o r i ttmm o d i a g n ó s t ici c o e n l a u r g e n c i a

sindican una asociación modesta (80). Sin entrar en estas controversias que

zar en un esquema conceptual los pasos a

exceden los móviles de este capítulo, los

considerar a la hora de abordar la tarea

cuadros 29 y 30 señalan las principales

diagnóstica de los trastornos anímicos en

diferencias que permiten orientar el diag

conjunción con los procedimientos inme

nóstico diferencial, resaltando como una de

diatos que estos ameritan (cuadro 32).

 A part p artir ir de lo expuesto es posible sin tet i

las principales variables diferenciales, la

 Ante la presencia de alteración alte ración del esta

reactividad anímica a las vicisitudes que

do de conciencia en el marco de episodios

adoptan las relaciones de apego, es decir,

anímicos definidos es perentorio proceder

las relaciones con los otros significativos,

como si se tratase de un delirium, siendo

exacerbándose la inestabilidad anímica, e

necesaria la internación clínica (estos a

incrementándose la propensión a desarro

menudo se presentan con manifestaciones

llar episodios afectivos, en referencia a

anímicas inespecíficas, pero dado la grave

estas contingencias.

dad que suponen, es secundario si estas cumplen con los criterios de un episodio

R e g i s t ro ro d e c o m o r b i li d a d e s Luego de un examen exhaustivo en pos

anímico). Si los episodios anímicos se dan en un contexto de conciencia conservada,

de establecer un diagnóstico positivo y dife

de todos modos es necesario descartar

rencial se deben considerar las comorbili

enfermedad médica, por lo que se debe ini

dades, en tanto estas son la regla y no la

ciar un examen clínico meticuloso y un

CUADRO 31

 __________________  _________ __________________ __________________ ________________  _______   ____ ___ _ de ansiedad generalizada y trastorno de pánico*. __

Comorbilidades

-

Trastorno Trastorno de abuso de sustancias (en especial tabaco y alcohol)*.  _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ _____ ____ _ Fobias. ______  ________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __ Trastorno obsesivo compulsivo. _____ Trastornos alimentarios. Trastornosjie personalidad (en especial 'borderline  en TB 2).

*: se trata de las comorbilidades más frecuentes superando el 50 % en los TB2 (18).

78

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

Laboratorio completo con rutina serológica

diagnosticada, los esfuerzos tenderán a

(VIH, VDRL, mínimamente), perfil hepático y renal (debido a la utilización de psicofármacos), sin obviar el perfil tiroideo.

identificar si es una depresión bipolar o no. En todo caso, ante la presencia de ideación autolítica, intento suicida, o cualquier otra

 Asimismo,  Asim ismo, es recom recomendable endable la solic solicitud itud de

situación que suponga un riesgo cierto e

un electrocardiograma con medición del

inminente para la persona o terceros, se

segmento QT corregido, en tanto es muy

deberá instaurar una internación psiquiá

probable la utilización de una combinación

trica terapéutica.*5i existen alteraciones

de fármacos. Ante la presencia de sínto

del nivel de conciencia en el contexto de

mas psicóticos o catatónicos se deben

manifestaciones anímicas y psicóticas, y se

excluir trastornos esquizoafectivos, esqui

descartó enfermedad médica, se debe pon

zofrénicos y psicóticos breves. Una vez des

derar el diagnóstico de psicosis cicloide.

estimados los diagnósticos diferenciales, si

Este último siempre tendrá algún grado de

nos encontramos ante un cuadro depresivo

alteración del nivel de conciencia, a veces

y no hay antecedentes de bipolaridad ya

una leve perplejidad. La importancia de

C U A D R O 5 2  _

___________________________________

A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o e n l a u r g e n c i a y p r o c e d i m i e n t o i n m e d i a ttoo

79 EDITORIAL

SCIENS

 

N M C D e r i t o II  U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

diagnosticar la clínica cicloide radica en que no solo es patrimonio exclusivo de una

tes bipolares® (65), (66), (67), (68). El consenso argentino sobre el trata

entidad nosológica, la psicosis cicloide, sino que es posible su irrupción en terre nos tan variados como, enfermedad médi ca, descompensaciones esquizofrénicas,

miento de los trastornos bipolares del 2005 y 2010 (69), (70), recomiendan antes de ini ciar un tratamiento ajustarse a una serie de pasos recolectados en el cuadro 33.

intoxicación por sustancias, psicosis epi lépticas, y hasta trastornos anímicos, como

Tratamiento preliminar 

Se trata del manejo de los estados de

en más de una ocasión lo hemos compro bado en nuestra guardia, lo que nos hace

riesgo que ameritan por lo general una

pensar que se trata de una reacción prefor

internación, sobresaliendo el abordaje del

mada que puede ser desencadenada por

paciente con excitación psicomotriz o con

múltiple s causas causas..

ideación suicida. Los enfoques farmacoló gicos, a grandes rasgos, implican el uso de

Abordaje terapéutico El encuadre terapéutico debe integrar

antipsicóticos típicos o atípicos, y benzodiacepinas, en sus formulaciones intramuscu

coterapéuticos, sin obviar medidas de psi-

lares. Posiblemente varios de estos casos ameriten contención física terapéutica, una

coeducación individual y familiar. Aún están

vez que se hayan agotado los recursos de la

en vías de investigación los abordajes de

contención verbal y química, y el paciente

neurorehabilitación, los cuales se comen

aún permanezca en un estado de riesgo

zaron a postular a partir de estudios que

cierto e inminente.

procedimientos psicofarmacológicos y psi-

En simultáneo, a partir de los datos reco-

señalaban déficits cognitivos en los pacien

CUADRO 33

C o n s i d e rraa c i o n e s n e c e s a r iiaa s a n t e s d e i n i c iiaa r u n t r a t a m i e n t o p a r a e l t rraa s t o r n o b i p o l a r  

Pasos clínicos para iniciar un tratamiento Paso 1: Paso 2: Paso 3: Paso 6: Paso 5: Paso 6: Paso 7: Paso 8:

Establecer o certificar el diaqnóstico qeneral del cuadro. Establecer el diaqnóstico de episodio actual (tipo, gravedad, etc.). Establecer el nivel de gravedad y el nivel de psicosis, riesgo suicida del presen te cuadro. Obtener datos necesarios para incluir el presente cuadro dentro de un marco evolutivo (antecedentes evolutivos)  Analizar  Anali zar el nivel de c ump limiento limi ento terapéutico. terapéutic o.  Analizar  Analiz ar posibles comorbilidades. comorb ilidades. Evaluar interacciones al combinar moléculas (recordar que la polifarmacia es regla en el paciente bipolar). No olvidar chequear nivel de cumplimiento antes de iniciar otro esquema tera péutico [en casos refractarios).

Modificado del consenso argentino de tratamiento del trastorno bipolar 2005 y 2010 (69, 701. 8

. En especial, memoria verbal, atención y funciones ejecutivas.

 

N M C D e r i t o II Ur g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

pueden producir virajes a la manía, estados mixtos o delación rápida. Por esta razón se

insomnio, excitación, ansiedad y pérdida de peso se opte por quetiapina, u olanzapina +

debe comenzar con otra familia de fárma cos, como los estabilizantes del ánimo o los

fluoxetina, dado el perfil de efectos colate rales de aumento de peso y sedación, que

antipsicóticos atípicos. Los antidepresivos solo pueden utilizarse en combinación, en

ficiosamente. En cambio, ante una depre

una 2o o 3o opción terapéutica.

sión bipolar moderada, con ganancia de

En una de las revisiones más recientes y completas (71) se recomienda por sobre el

en estos casos pueden ser utilizados bene

peso, hipersomnia y retardo psicomotor, la lamotrigina sería de elección (73).

resto de los fármacos, a la quetiapina y la

Si estos esquemas no generan respuesta

combinación olanzapina mas fluoxetina,

a la la 6o semana, semana , o respuesta respu esta parcia par ciall en la

incluyendo incluye ndo asimismo al litio y la la lamotrigina.

8o, con dosis óptimas y cumplimiento ade

Más allá de estas observaciones, los cua dro 34 y 35 muestran los fármacos pasibles

cuado, hay que proseguir con estrategias de sustitución o combinación.

de ser utilizados, divididos en grados de evidencia de acuerdo con los lineamientos

2- Manía aguda

de la guía canadiense CANMAT (72).

Los estabilizadores estabilizadores y antipsicóticos atípi

 A pa rti rtirr de lo planteado, se podría traz ar

cos son fármacos de primera línea para el

un horizonte de decisión clínica clíni ca donde ante

tratamiento de la manía aguda, sobresa

una depresión bipolar aguda severa, con

liendo el litio, la carbamazepina, el ácido

CUADRO 36

O p c i o n e s faf a r m a c o l ó g i c a s p a r a e l ttrr a t a m i e n t o d e m a n í a a g u d a

Fármacos para el tratamiento de la manía aguda

Monoterapia: litio, divalproato, divalproato ER*, olanzapina, risperidoPrimera línea

na, quetiapina, quetiapina XR, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, paliperidona ER*. Terapia adyuvante con litio o divalproato: risperidona, quetiapina, olanzapina, aripiprazol, asenapina.

Segunda línea

Monoterapia: carbamazepina, carbamazepina ER, TEC, haloperidol. Terapia combinada: litio + divalproato. Monoterapia: clorpromazina, clozapina, oxcarbazepina, tamoxifeno.

Tercera línea

Terapia combinada: litio o divalproato + haloperidol, litio + carbamaze pina, tamoxifeno adyuvante. Monoterapia: gabapentina, topiramato, lamotrigina, verapamilo, tia-

No recomendado

gabina. Terapia combinada: risperidona + carbamazepina, olanzapina + carba mazepina.

Tomado de las guías CANMAT para el tratamiento de los trastornos bipolares, modificado. *ER: liberación pro longada.

82

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y t rar a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

eos en uso. Una vez despejadas estas hipó tesis etiológicas se debe continuar el sen dero diagnóstico, desechando posibles trastornos psicóticos endógenos y trastor nos de personalidad. En caso de las depre siones es indispensable determinar el carácter bipolar o unipolar, al menos hipo

lineamientos generales del tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico. Por supuesto que una vez solucionados los riesgos que la urgencia supone, tan a menudo en estos pacientes en sus des compensaciones, como lo son el riesgo suicida o las crisis de excitación psicomo-

téticamente en una primera instancia. Todo este fino trabajo de tamizaje tiene por objeto objeto arrib ar a un conocimiento lo más claro y preciso del tipo de episodio y de trastorno bipolar en curso, para trazar los

triz. Un proceder que no se ajuste rigurosa mente a estos lineamientos, puede supo ner una consecuencia seriamente deleté rea para estos pacientes, de allí la impor tancia de conocerlos y aplicarlos.

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EDITORIAL SCIENS

85

 

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86

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y trt r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

valproico y los antipsicóticos típicos (halo-

acuerdo con la mayor o menor evidencia a

peridol) y atípicos, existiendo estudios que

su favor, indicados para el tratamiento de

refieren mayor efectividad de estos últimos

la manía aguda.

en contraposición a los estabilizantes (74). Existe evidencia que en combinación, un antipsicótico atípico (olanzapina, en espe

3- Estados mixtos y ciclado rápido En referencia a la presencia de los ante

cial) con un estabilizador (ácido valproico),

riores episodios o estados existe evidencia

incrementa la efectividad en relación a la

positiva para el uso de valproato, clozapina,

monoterapia (75).

olanzapina, aripiprazol, asenapina y quetia-

En referencia a los tiempos es de esperar respuesta en las primeras 2 semanas; en cambio, si la respuesta es parcial se debe

pina. A menudo se requiere combinación de los anteriores (71. 75).

optimizar la dosis y esperar 3 semanas, plazo que de no resultar beneficioso, obliga

Tratamiento de mantenimiento Esta fase del tratamiento, cuyo principal

a com bina r co con n otra medicación medicació n de I o

objetivo es evitar recidivas, se indica cuan

línea. En caso de no hallar respuesta en las

do nos enfrentamos con pacientes que han

dos primeras semanas, estamos frente a

tenido más de un episodio afectivo, o si

un cuadro de resistencia que amerita com

tuvieron uno, este fue grave, o se asocia

binar dos tratamiento s de I o lín línea. ea. El cuadro 36, tomado de las guías de la

con sintomatología subsindrómica o per siste la repercusión disfuncional en el

CANMAT (72), señala los fármacos de

ámbito socio-laboral, o existe antecedente

CUADRO 37

Tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar  Monoterapia: litio, lamotrigina (eficacia limitada en prevenir la manía), Primera línea

divalproato, olanzapina, quetiapina, risperidona ID*, aripiprazol*. Terapia adyuvante con litio o divalproato: quetiapina, risperidona ID*, aripiprazol*, ziprasidona. Monoterapia: carbamazepina, paliperidona ER.

Segunda línea

Terapia combinada: litio + divalproato, litio + carbamazepina, litio o divalproato + olanzapina, litio + risperidona, litio + lamotrigina, olan zapina + fluoxetina. Monoterapia: asenapina.

Tercera línea

Terapia adyuvante: fenitoína, clozapina, TEC, topiramato, ácidos gra sos omega 3, oxcarbazepina, gabapentina, asenapina. Monoterapia: gabapentina, topiramato o antidepresivos.

No recomendado

Terapia adyuvante: flupentixol.

Tomado de las guías CANMAT. *: Especialmente para prevención de episodio maníaco. ID: inyectable de depósito. ER: liberación prolongada.

83 EDITORIAL

SCIENS

 

E C ó r t e s e II  T r a s t o r n o b i p o l a r y t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

bipolar. Cabe resaltar, que esta guía clíni-

ponderar los trastornos anímicos. En este

ca/diagnóstica, no aporta datos definitivos, sino solo orientativos, previniéndonos de

sendero, el temperamento ciclotímico ha concentrado un interés particular, en tanto

actuar sin precaución (21). Por ejemplo,

es concebido como un rasgo estable que da

ante la posibilidad de que estemos frente a

cuenta de una desregulación basal del

una depresión bipolar, el inicio de trata

ánimo, y que contribuye a la desestabiliza

miento psicofarmacológico no se debería hacer con un antidepresivo como monote-

ción de aquellos episodios anímicos que

rapia, sino asociándolo con un estabilizador

irrumpen.  Ak isk al considera cons idera

que los episodios epis odios

o antipsicóticos atípico, o comenzar con

depresivos se tornan mixtos en este terre

algunos de estos solamente (21).

no ciclotímico, y los hipomaníacos adoptan rasgos oscuros, propiciándose una oscila

Trastorno de personalidad límite (bor-

ción anímica ultradiana/ultrarápida, que

derline)

adquiere los rasgos fenoménicos de la

El trastorno límite de la personalidad

inestabilidad anímica. Así describe al feno comporta una gran inestabilidad anímica y una significativa comorbilidad con trastor

confundible con un cuadro borderline   (15).

nos anímicos.

Otros autores siguiendo un sendero más

Múltiples estudios (13, 14, 15) efectuados

tipo intermedio bipolar 2 Vi,  fácilmente

conservador, presentaron modelos teoréti

en las últimas décadas, señalan la impor

cos que darían cuenta de una superposi

tancia de los temperamentos a la hora de

ción entre el ámbito bipolar y borderline,  en

CUADRO 30 D i v e r g e n c i a s e n a s p e c t o s d e l a a f e c t i v i d a d e n p a c i e n t e s b o r d e r l iinn e y trt r a s t o r n o b i p o l a r t i p o 2

 Afectividad  Afec tividad

Trastorno límite l ímite

Trastorno Trastorno bipolar tipo 2

Ira Vacío Euforia Depresión Episodio afectivo

Sí; continúa (63). Sí; episódica. Sí. No. No. Sí (63) (64). Tipo anaclitica* (62). Tipo introyectiva*. Rasgos mixtos o depresivos (raro Puros y mixtos (frecuentes epiepisodio hipomaníaco puro). sodios hipomaníacos puros). Labilidad Sí. Sí. - Eutimia / depresión depresión / No No.. euforia eufo ria / ira: Sí. - Eutimia Eutimia / depresión depresión / Sí (63) (61). No. angustia angu stia / ira ira::

Gentileza del Dr. Adriá n Fantini, m odific ado (811. *: La depresió n anaclí tica se acompaña de sen timie nto s de abandono, vacío, soledad, e indefensión. Se observa en personalidades dependientes, con temores crónicos al abandono. La depresión introyectiva se asocia a culpa, desesperanza, sentimientos de desvalorización e inferioridad. falta de mérito, y sensación de fracaso. Esta última forma se presenta en sujetos autocríticos, perfeccio nistas y exigentes 162).

77

EDITORIAL SCIENS

 

E Córtese

II   T r a s t o r n o

b i p o l a r y ttrr a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( O S M V )

CUADRO 25

Fármacos y tóxicos asociados a la producción de episodios anímicos: Manía Depresión - Farmacológicas: antihipertensivos, (3-blo- - Farmacológicas toxicológicas: corticoides, queantes, antineoplásicos, fenotiazidas, anestésicos, andrógenos, ACTH, isoniacida, corticoides, azatioprina, bleomicina, buta- opiáceos, brocodilatadores, metoclopramida. perazina, carbamazepina, cicloserina, cioni- - Toxicológicas: psicoestimulantes (cocaína, dina, clotrirmazol, anticonceptivos orales, anfetamínicos, etc.), alucinógenos, alcohol. dapsona, difenoxilato, digital, disulfiran, estrógenos, etoxucinida, griseofulvina, indometazina, l-dopa, metisergida, metronidazol, morfina, primidona, progesterona, neurolépticos, vitamina D en altas dosis, - Intoxicaciones: mercurio, talio, plomo, benceno, bismuto, monóxido de carbono.

D i a g n ó s t ici c o d i f e r e n c i a l d e o t r o s t r a s t o r n o s p s i -

al igual que el DSM 4, a pesar de reconocer la existencia de formas esquizo-depresivas,

q u i á t r i c o s esquizoafectivo Trastorno

esquízo-bipolares esquízo-bipolar es y esquizo-mixtas.

Este cuadro clínico plantea dudas diag

Marmero elabora un intento de solución

nósticas, dada la superposición signo-sin-

(42), al concebir al trastorno esquizoafecti

tomatológica con los trastornos bipolares.

vo como constituido por dos subtipos, uno

 A la dificu ltad mencionada, se agrega otra, consistente en las incongruencias en su

concurrente, en el cual se registra un epi

definición de acuerdo con los aspectos transversales y longitudinales que estable

co, o esquizo-mixto, cumpliéndose en

cen los manuales diagnósticos actuales. En

y los propios de los episodios afectivos. El

lo que respecta al corte sincrónico, el crite

otro, denominado secuencial, en donde se

rio B del DSM es arbitrario y poco útil a los

suceden episodios afectivos puros y mixtos,

ojos de distintos autores (42, 26), en tanto

y otros psicóticos puros, además de las

es muy dificultoso el registro de la presen

misturas esquizo-afectivas. Considera que

sodio esquizo-depresivo, o esquizo-maníasimultáneo el criterio A de la esquizofrenia

la evolución y la respuesta al tratamiento cia de síntomas psicóticos puros, cum pliéndose el criterio A de la esquizofrenia

es similar en ambos subtipos, de allí su

(DSM IV) o la presencia de delirio y alucina

unidad.

ciones (DSM V), durante al menos dos

Desde esta perspectiva, al remarcar la

semanas, al margen del carácter arbitrario

importancia del diagnóstico longitudinal,

que supone. Por P or otro lado, el CIE CIE 10 10 no

muchos cuadros antes englobados como

permite una buena orientación longitudinal

bipolares pasan a las filas de los esquizoa-

69

EDITORIAL SCIENS

 

E C ó r t e s e / / T r a s t o r n o b i p o l a r y trt r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s ( D S M V )

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87

EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i t o II  U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . PPss i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

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Capítulo 4

Psicosis cicloides: psicosis agudas de buen pronóstico F e d e r ici c o R e b o k

P s ici c o s i s d e a n g u s t iiaa - fef e l iicc i d a d

Muchas veces aparecen vivencias hipocon

La psicosis de angustia-felicidad ya había sido descripta descrip ta por Wernicke

bajo dos fo r

mas separadas: a) Psicosis de angustia; b)  Autopsicosis  Autop sicosis expansiva expansiva con ideas autó cto

dríacas e incluso ideas de influencia corpo ral, pero el síndrome de influencia externo no es tan acusado como el de la parafrenia afectiva. Por otro lado, las ¡deas hipocon

nas.. E nas En n Kleist ambas entidades quedaron

dríacas aparecen aquí en medio de una

incluidas en las psicosis marginales para

angustia abrumadora, hecho que las dife

noides Iparanoiden randpsychosen)  y en la

rencia de aquellas que se presentan en la

psicosis de revelación (eingehungpsychose (eingehungpsychose)),

depresión paranoide.

respectivamente.

Pueden, asimismo, presentarse ideas de extrañamiento, inferioridad o autorrepro-

La psicosis de angustia: constituye el polo

ches, e incluso ideas de pecado, que a dife

tia paranoide es el síntoma cardinal que

rencia de las observadas en la depresión paranoide, se presentan en el contexto de

caracteriza el cuadro. El paciente paciente angustia angust ia

un cuadro psicótico francamente polimorfo.

do piensa que vendrán a matarlo, que será

En general, la psicosis de angustia-para-

asesinado o torturado, o que su familia se

noide cursa con un componente motor de

de más frecuente presentación. La angus

encuentra en peligro o correrá su misma

acinesia. Cuando se acompañan de formas

suerte.

motoras o confusas excitadas, entonces

Dice Dic e Leonhard que el tem te m or interno se

remedan un "estado "estado mixto" de psicosis man maníí

fundamenta en los acontecimientos del

aco-depresiva [pero con el transcurso del

entorno, los cuales se vuelven amenazan

cuadro solo queda la psicosis de angustia).

tes. Si el cuadro progresa, pueden aparecer

En la práctica clínica cotidiana se observa

 junto  junt o con las autor refer encias, encia s, ilusiones ilusion es y

que en muchos casos, los pacientes afec

alucinaciones que, por lo general, son de

tos de una psicosis de angustia-felicidad

carácter auditivo: hablan de su ejecución o

presentan una personalidad tímido-teme-

de su familia (vamos a buscarte]. Más buscarte]. Más rara mente pueden aparecer alucinaciones olfa

rosa, con variadas preocupaciones centra das en su familia y la muerte.

tivas o gustativas (que en realidad no pue den ser claramente distinguidas de las

La psicosis de felicidad: se presenta con menor frecuencia que la psicosis de angustia.

ideas de envenenamiento).

89 EDITORIAL SCIENS

 

F R e b o k II   P s i c o s i s c i c lol o i d e s : p s i c o s i s a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t iicc o

dio similar hace cuatro años, al enterarse

samiento, no se realizan. Sí se mantienen

de que su padre había enfermado de cán cer. El cuadro duró solo 3 días y la paciente no lo recuerda.

los movimientos simples y automáticos (vestirse, comer, ir al baño). La mímica también se encuentra empobrecida, pero

El episodio actual desapareció en menos

no detenta rigidez alguna. El paciente

de 3 semanas de iniciado el tratamiento con risperidona y lorazepam a dosis bajas.

puede llegar al mutismo.  Al no poder orde ordenar nar en form forma a adecuada los procesos del entorno, los pacientes se

Psicosis confusional

Wernicke la describ describió ió como una alopsi-

cosis

maníaca

periódica

[periodische   [periodische

maniakaUsche allopsychose}  y Kleist como un estupor perplejo {ratlosen stupor}. stupor}. La psicosis confusional excitada: aquí el

ponen perplejos y en el estupor pueden aparecer ¡deas de significado junto con una angustia por dicha incertidumbre que suele acompañarse de ideas de referencia. Si la intensidad de la enfermedad es leve, se la puede confundir con la psicosis maní

término confusión hace referencia al tras

aco-depresiva: sin embargo, en la manía

torno del pensamiento. En la forma confu-

confusa el enfermo está conectado, res

sional excitada,  excitada,  el paciente se torna inco

ponde todo, a pesar de encontrarse confu

herente: comienza a hablar de temas que

so por la fuga de ideas; y además se encuentra alegre.

no vienen al caso; se explaya sobre uno o varios temas del pasado. Es lo que se cono

En cambio, resultan característicos los fal

ce como logorrea biográfica con incoheren

sos reconocimientos que presentan los

cia en la selección de temas. A diferencia

pacientes paciente s confusionales.

de la psicosis de angustia, esta forma es menos influenciable por los estímulos del

En general, la psicosis confusional excita da se acompaña de una psicosis de la moti-

ambiente.

lidad hipercinética, mientras que la psico

En oposición a la fuga de ideas del pacien te maníaco, el tema es mantenido por más

sis confusional inhibida se acompaña de una psicosis de la motilidad acinética.

tiempo antes de pasar al siguiente. Durante la excitación pueden aparecer

Una paciente de 37 años de edad es traí da a la consulta por su esposo y su herma

falsos reconocimientos de personas, en general, fugaces y juguetones. Así, Así, c onfun

no por presentar un cuadro que se inicia

den al médico con un tío, a la enfermera

hace un mes con insomnio, preocupación

con una maestra del primario. También

por el hijo mayor (quien se droga) y miedo a

pueden presentarse ¡deas de referencia

que a este le suceda algo malo por las

fugaces y alucinaciones auditi auditivas. vas.

"malas juntas". Hace dos semanas, al volver el marido de

La psicosis confusional inhibida: en el polo

trabajar (por la madrugada), la encontró

opuesto, se produce una inhibición del pen

llorando; la paciente lo desconoció a él y a

samiento con estupor. Los movimientos

sus dos hijos, y confundió a su sobrino con

más complicados, que dependen del pen

su hermano. Refería ver a sus padres falle-

91 EDITOR1AL SCIENS

 

F R e b o k / / P s i c o s isis c i c l o i d e s : p s i c o s isis a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

descripto una psicosis de la motilidad

dar qué es lo que piensa mientras se

menstrual recidivante.

mueve. Solo dice que no se puede sentar ni viajar, porque rápidamente se siente com

Una paciente de 45 años que trabaja en una casa de familia es traída por su hija por presentar, desde hace tres meses, un cua

petida a levantarse o a bajarse del colectivo para empezar a caminar.  Al parecer su padre falleció hac hace e un mes

dro de insomnio y “miedos inespecíficos".

en Paraguay, tras una larga enfermedad.

Según nos cuenta su hija, padeció un epi

La noticia le fue comunicada por teléfono y

sodio similar a los 35 años, que resolvió en

esto le generó un gran susto.

un mes con un tratamiento que no sabe precisar.

La paciente salió del episodio en el lapso de dos meses de tratamiento con rispendona y lorazepam a altas dosis y paroxetina

 Actualmen  Actu almen te la paciente presenta angus tia paranoide con temores inespecíficos,

a dosis antidepresiva.

pero lo que sobresale en el cuadro es la marcada hipercinesia con sensación de

C r iti t e r ioi o s d i a g n ó s t i c o s p a r a p s i c o s isi s c i c l o iidd e s

"intranquilidad” en el cuerpo. Pasa todo el

En la Tabla Tabla 1 se enume enumeran ran los criter ios

día moviéndose de aquí para allá dentro de

diagnósticos para psicosis cicloides según

su casa, pero la paciente refiere no recor-

Perris Perr is y Brockington Brockin gton (198 (1982). 2). Debemos aclarar que en el punto 2 del

T A B L A 1 _ _

________________________________________________________________________

Psicosis cicloides: criterios diagnósticos

 A  A.. Condición psicótica aguda entre ent re los 15 y 50 año años.________ s.___________________ ______________________ ____________ _ B. Comienzo repentino, unas cuantas horas o como mucho unos cuantos días. C. Para el diagnóstico definitivo se requiere la concurrencia de, al menos, cuatro de los siguientes síntomas: 1. Confusión en algún grado, frecuentemente expresada como perplejidad. 2. Delirios con humor incongruente, de cualquier tipo, la mayoría de las veces de con tenido persecutorio. 3. Experiencias alucinatorias, de cualquier tipo, a menudo relativas a temor a la muerte. 4. Una arrolladora, espantosa y persuasiva experiencia de ansiedad, no relacionada con una particular situación o circunstancia. 5. Profundos sentimientos de felicidad o éxtasis, la mayoría de las veces de tonalidad religiosa.

6. Alteraciones de la motilidad de tipo acinético o hipercinético. 7. Una particular preocupación por la muerte. 8. Cambios de humor en origen, no lo bastante pronunciados como para justificar el diagnóstico de trastorno afectivo. D. No hay una constelación sintomatológica fija, por el contrario, los síntomas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo episodio, desde luego mostrando carac terísticas bipolares.

93 EDITORIAL

SCIENS

 

N M C D e r i t o II   U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r ííaa . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

ítem C, figuran "delirios de humor incongruen te". Según Leonhard esto sería incorrecto, ya que en sus descripciones deja en claro

brusco de la sintomatología, presencia de confusión o perplejidad, buena actividad

que la construcción delirante se deriva del

social y laboral premórbida, ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.

ánimo del paciente y es congruente con aquel (ej.: angustia paranoide).

C. "Comportamiento más parecido al...” trastorn o esqui esquizoafe zoafectivo. ctivo. Lo observaremos en pacientes en quie

T r a t a m i e n t o f a rrmm a c o l ó g i c o d e l a s p s i c o s iiss a g u das de buen pronóstico

nes existe una combinación de sintomato

Como resulta obvio, no existen trata mientos farmacológicos basados en la evi

logía afectiva y esquizofrénica, y en donde los síntomas psicóticos persisten por algún

dencia disponibles para cada categoría

tiempo aún habiendo desaparecido los sín

nosológica clásica. Es por ello que es tra

tomas afectivos. En general corresponderá

bajo del psiquiatra clínico el evaluar dónde

a pacientes cicloides más "refractarios”, en

se puede encuadrar a ese particular

los cuales habrá que realizar un adecuado

paciente con psicosis aguda dentro de las

diagnóstico

categorías diagnósticas modernas (CIE y

esquizofrénicos que presenten síntomas

DSM).

afectivos.

Si tomamos como psicosis aguda "patrón" a las psicosis cicloides, veremos que estas

diferencial

con

pacientes

D. "Comportamiento más parecido al..." episodio mixto de un trastorno bipolar.

podrán presentar un "comportamiento más

Lo observaremos en pacientes en quie

parecido" a tal o cual diagnóstico categorial

nes se cumplan, de manera simultánea, los

del DSM.

criterios diagnósticos de episodio maníaco y episodio depresivo. No suele ser el caso,

 A. "Com portamie port amiento nto más parecido al..." trastorno psicótico breve. Lo observaremos en pacientes cicloides

dado que el criterio estrecho del DSM-IVTR no coincide con aquel descripto por Kraepelin (ver arriba).

con profusa sintomatología polimorfa car gada de síntomas positivos y cuya duración es relativamente corta (mayor a un día pero menor al mes).

Trastorno psicótico breve

El trastorno psicótico breve tiene su origen en la psiquiatría centroeuropea y escandina va, aunque también con representantes

B. "Comportamiento más parecido al..." trastorno esquizofreniforme. Lo observaremos en pacientes con profu

nipones y norteamericanos. Traduce la homogeneización de varios conceptos nacio nales, a saber: (i)

bouffée delirante (Francia);

sa sintomatología positiva, pero cuya dura

psicosis cicloides (Alemania); psicosis psi-

ción es más larga [mayor a un mes, pero

cogénicas, constitucionales o reactivas

menor a seis meses) y que presenten

[países escandinavos); esquizofrenias agu das curables (Suiza); esquizofrenias remi-

características de buen pronóstico: inicio

94

 

F R e b o k / / P s i c o s iiss c i c l o i d e s : p s i c o s isis a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

tentes (EE. UU.); entre otros.

rantes, alucinaciones, lenguaje desorgani

El rasgo distintivo de este tercer grupo de

zado, o comportamiento catatónico o gra

psicosis funcionales (no esquizofrénicas, no maníaco-depresivas) se desprenden del

vemente desorganizado. El trastorno debe durar al menos un día pero menos de un

concepto de reacción genuina  acuñado por

mes, y el paciente deber retornar a su nivel

Jaspers (1913). Para este autor, eran

de funcionamiento premórbido.

característicos de estos episodios psicóticos breves los siguientes postulados;

Nuevamente, y al igual que en el trastor no esquizofreniforme, se prioriza por un

- la existencia de una experiencia trau

lado, la presencia de síntomas positivos y

mática;

por el otro, la duración. Y nuevamente, la

- la relación temporal estrecha entre estado reactivo con dicha experiencia trau

codificación de la presencia o la ausencia de desencadenantes graves y la especifica

mática (por lo cual los síntomas resultaban

ción de su inicio en el posparto, ya no resul

"comprensibles");

tan imprescindibles para un correcto deli

- conexión significativa del contenido de la

neamiento diagnóstico [ver Tabla 2).

experiencia expe riencia traumática traumáti ca y el contenido de la reac Tratamiento

ción anormal; - tendencia a la recuperación total, tras

Se utilizan antipsicóticos en dosis simila res a las utilizadas en el tratamiento agudo

la resolución del trauma. Este último postulado fue modificado por

de la esquizofrenia, tal como se mencionó

otras escuelas, pues se vio que estos cua

al abordar el tratamiento farmacológico del

dros tendían a remitir en días a semanas,

trastorno esquizofreniforme.

no

El antipsicótico debe ser retirado a los 3

habiéndose solucionado el trauma en

meses de producida la remisión clínica y

cuestión.

solo reintroducir el tratamiento ante la

con

restitución

ad integrum,  aún

El concepto escandinavo de psicosis

ocurrencia de un nuevo episodio psicótico.

reactiva logró su lugar en la nosología nor

Sin

embargo,

estudios

recientes

han

teamericana a través de los trabajos que

encontrado una tasa de recurrencia de este

realizó el estadounidense Me Cabe en

trastorno cercana al 80% y una evolución

dicha península. En el DSM-lll-R se incluyó

hacia la esquizofrenia del 25 al 40%, motivo

el diagnóstico de psicosis reactiva breve 

por el cual, tal como postulan Gil López y

pero debido a la presencia de episodios

Huete Antón, no resulta raro que se pro

psicóticos agudos con restitución y sin pre

ponga, en un futuro próximo, una estrategia

sencia de desencadenantes, este diagnós

terapéutica similar a la del trastorno esqui

tico fue sustituido en el DSM-IV y DSM-IV-

zofreniforme (ver Figura 1).

TR por el de trastorno psicótico breve. Para el manual norteamericano, el tras torno psicótico breve se caracteriza por la aparición súbita de al menos uno de los

Trastorno esquizofreniforme  introducción

Los "estados esquizofreniformes" fueron

descriptos por Langfeldt en 1939. Tras la

siguientes síntomas psicóticos: ¡deas deli

95 EDITORIAL

SCIENS

 

F R e b o k / / P s i c o s i s c i c l o idi d e s : p s i c o s i s a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

rrió con las psicosis esquizoafectivas agu

pronóstico que en muchos trabajos se pos

das

tula que este trastorno constituye una cate

de

Kasanin,

esta

definición

de

Langfeldt no fue respetada en las sucesivas

goría heterogénea y que muchos pacientes

ediciones del DSM. Este manual, en su

con trastorno esquizofreniforme cumplirí

cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), define

an más tarde criterios diagnósticos para

al trastorno esquizofreniforme por la pre

esquizofrenia. Zárate, por ejemplo, encon

sencia de síntomas que cumplen el criterio

tró una rotación diagnóstica a esquizofre

 A para esquizofrenia; esq uizofrenia; sin embargo, la du ra

nia luego de transcurridos dos años del

ción del trastorno -incluyendo las fases

episodio índice. Sin embargo, otros autores

prodrómica, activa y residual- debe ser

han encontrado una evolución más favora

mayor a un mes, pero menor a seis meses.

ble para este tipo de pacientes.

Vale decir que virtualmente la única dife rencia entre el diagnóstico de esquizofrenia

Tratamiento

y el de trastorno esquizofreniforme es la

Los antipsicóticos constituyen el trata

duración mayor a seis meses de la prime

miento de elección. McCue y cois, demos

ra. Por lo demás, ambas comparten la pre

traron una mayor eficacia del haloperidol,

sencia de síntomas positivos, mientras que

risperidona y olanzapina que el aripiprazol,

en el manual, las "características de buen

quetiapina y la ziprasidona en pacientes

pronóstico" (ver Tabla 3] figuran como

con psicosis aguda (esquizofrenia, TEA,

especificadores aunque sin ser esenciales

trastorno esquizofreniforme).

para realizar el diagnóstico clínico.

El tratamiento agudo del trastorno esqui

Es por esta convivencia diagnóstica de

zofreniforme es idéntico al que se emplea

pacientes con y sin características de buen

en cualquier psicosis aguda o en el

TA B L A 5_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C r i tet e r ioi o s d i a g n ó s t iicc o s p a r a t rar a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , s e g ú n D S M - IIVV - T R

T r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i fof o r m e ((DD S M - IIVV - T R )

 A  A.. Se cumplen los c rite rios A, D y E para para la esquizofrenia. esquizo frenia. B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses (cuando el diagnóstico debe hacerse sin espera r a la remisión, se calificará como "provisional"). Especificar si: Sin características de buen pronóstico. Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:

1. inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual 2. confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico 3. buena actividad social y laboral premórbida 4. ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos

97 EDITORIAL

SCIENS

 

N M C D e r i t o II  U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

Los ASG constituyen el tratamiento de

momento agudo de exacerbación de la sintomatología esquizofrénica (brote). Su obje

primera línea, y las dosis antipsicóticas que

tivo es alcanzar el control sintomático de la

se utilizan son: risperidona (4 - 6 mg / d),

nutrida sintomatología psicótica: síntomas

paliperidona (6 mg / d), olanzapina (10 - 20

positivos (alucinaciones e ¡deas delirantes),

mg / d), d), quetiapina (600 (600 mg / d), d), ziprasidona

insomnio, agitación y hostilidad.

(160 (16 0 mg / d) o arip aripipr ipraz azol ol [15 mg / d). d). Si

F I G U R A 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T r a t a m i e n t o a n t ipi p s i c ó t ici c o e n e l t r a s t o r n o e s q u i z o f rer e n i f o r m e

 _______________  _______ _____________ _____ Modificado de Jaspers K..

98

 

1996

ATP ATP: antipsicó antipsicótico tico

N M C D e r i t o II  II   U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r íaía . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

rumiación tiempo antes que la psicosis tome curso. El regreso a un juicio crítico

vos. Se describieron dos subgrupos, según el tipo de sintomatología prevalente: cíclico

era rápido y completo.

o bipolar, y depresivo.

Sin embargo, a lo largo de las últimas

El DSM lll-R (1987) intentó refinar el

seis décadas, se han ensayado más de 24

diagnóstico de TEA al requerir la persisten

definiciones diferentes del TEA, cada una

cia de síntomas psicóticos durante al

de las cuales otorga mayor peso a la sinto-

menos dos semanas tras la resolución de

matología esquizofrénica (psicótica) o a la

los síntomas afectivos.

sintomatología afectiva.

 Actualmen  Actu almente, te, el DSM-IV y el DSMDSM-IV-TR IV-TR

El DSM I 11952] y el DSM II (1968) coloca

definen al TEA por la ocurrencia completa

ron al TEA como un subtipo de esquizofre

de un episodio depresivo, maníaco o mixto

nia, mientras que en el DSM III (1980) admi

con síntomas que cumplen criterio para

te este término con reservas y obviando el calificativo de "agudo". En ninguna de estas

esquizofrenia y la persistencia de delirios o alucinaciones durante al menos dos sema

tres ediciones se explicitaron criterios

nas en ausencia de síntomas afectivos [ver

diagnósticos para este trastorno.

Tabla 4).

El Research Diagnostic Criteria  Criteria  (RDC) de

Sin embargo, esta definición no se ajusta

Spitzery cois, definió al TEA como una con

a la elaborada por la CIE-10 (ver Tabla 5), y

dición en la que los síntomas psicóticos y

esta discordancia entre ambos sistemas

afectivos a veces ocurrían simultáneamen

clasificatorios genera problemas a la hora

te pero en el que los síntomas psicóticos

de realizar o interpretar investigaciones.

también persistían durante una semana en ausencia [relativa) de los síntomas afecti

Es por ello que, a los fines de esta revi sión, el lector deberá tomar en cuenta que

TA B LA 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

C r i t e r ioi o s d i a g n ó s t i c o s p a r a t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o , s e g ú n D S M - IVIV - T R T r a s t o r n o e s q u i z o a ffee c t iivv o ( D S M - IVIV - T R )  A  A.. Un período continuo cont inuo de enfermedad enferm edad durante el que se presenta en algún momento mom ento un

episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: El episodio episodio depresivo mayor de debe be inc inclui luirr el Criterio Criteri o A l : estado de de ánimo depresivo. depresivo. B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados. C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad médica. Codificación basada en tipo: Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco

o mixto y episodios depresivos mayores). Tipo depresivo: si la alteración solo incluye episodios depresivos mayores.

100

 

F R e b o k / / P s i c o s iiss c i c l o i d e s : p s i c o s isi s a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

los estudios podrán hacer mención a:

Entre estos estudios se incluirán trata mientos que se han realizado en muestras

- TEA con síntomas predominantemente afectivos.

puras o en muestras mixtas (generalmente con pacientes esquizofrénicos, aunque

- TEA con síntomas predominantemente psicóticos o esquizofrénicos.

también bipolares), extrapolaciones hechas de estudios con pacientes bipolares o

- TEA tipo depresivo.

esquizofrénicos con síntomas depresivos,

- TEA tipo bipolar.

estudios que han utilizado fármacos en

- Pacientes esquizodepresivos.

monoterapia o, por el contrario, tratamien

- Pacientes esquizomaníacos.

tos combinados. A su vez, dichos estudios se dividirán en aquellos que se realizaron a

TA B L A 5_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

C r i t e r ioi o s d i a g n ó s t i c o s p a r a t rraa s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o , s e g ú n C I E - 1100  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o ( C IE - 1 0 ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

G1. El trastorno satisface los criterios de uno de los trastornos afectivos (F30, F31, F32) de intensidad moderada o grave, como se especifica para cada subtipo. G2. Deben estar claramente presentes la mayor parte del tiempo, durante un período de por lo menos 2 semanas, síntomas de por lo menos uno de los grupos enumerados a continuación: 1. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento. 2. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de las extremidades o a pensamientos, acciones o sensacio nes específicas y percepciones delirantes. 3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre sí acerca del enfermo u otros tipos de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo. 4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del indivi duo o que son inverosímiles, pero no únicamente de grandeza o persecución; por ejem plo, haber visitado otros mundos, poder controlar las nubes mediante la respiración, poder comunicarse con plantas y animales sin hablar, etcétera. 5. Lenguaje extremadamente irrelevante o incoherente, o uso frecuente de neologismos.  Aparición discontinua, pero frecuente frecuen te de alguno de los síntomas sínto mas catatónicos, tales como catalepsia, flexibilidad cérea y negativismo G3. Los criterio crit erio s G G1 1 y G2 de deben ben satisfacerse satisface rse durante d urante el mism o episodio del tra stor no y simultán sim ultáneam eam ente durante d urante algún tiempo tiem po dentro del mismo mism o episodio. Los síntom síntomas as de G1 y G2 deben ser prominentes en el cuadro clínico._________________________________ Gé.

Criterio de exclusión usado con más frecuencia:  el

trastorno no puede atribuirse a

lesión orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia o abstinencia de alcohol u otras drogas.

10 1 EDITORIAL

 

SCIENS

F R e b o k II   P s i c o s i s c i c l o i d e s : p s i c o s i s a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

estadística, motivo por el cual Zárate y cois,

Olanzapina

En el análisis post hoc  de 177 pacientes con TEA (tipo bipolar) de un estudio RCDC,

propugnan la utilización de este ASG en pacientes bipolares y esquizoafectivos.

se demostró que la olanzapina fue más efi caz que el haloperidol en reducir los sínto

 Ar ip ip r azol

mas depresivos y en mejorar los síntomas

El aripiprazol es más eficaz que el halo

cognitivos en esquizoafectivos bipolares;

peridol en revertir los síntomas depresivos

aunque sin diferencias respecto del halo

del TEA y este efecto podría explicarse por

peridol en cuanto a la mejoría de los sínto

su actividad neuromoduladora sobre los sis

mas de la manía.

temas de dopamina-serotonina. También

En otro estudio RCDC se comparó la efi

parece ser eficaz, a largo plazo, en mejorar

cacia de la olanzapina con la del haloperi

los déficit neurocognitivos (aprendizaje ver

dol. Tanto en la población general de TEA

bal, memoria de trabajo y resolución de

como en el grupo que padecía el tipo bipo

problemas) asociados al TEA crónico.

lar de la enfermedad, los pacientes trata dos con olanzapina mostraron una mejoría

En el análisis post hoc de dos ensayos en los que se estudió la eficacia, seguridad y

estadísticamente más significativa en la

tolerabilidad de dosis fijas de aripiprazol

mayoría de las medidas de eficacia (inclu

(15 y 30 30 mg / d, 20 y 3 30 0 mg / d) versus ver sus pla

yendo respuesta clínica) que los pacientes que recibieron tratamiento con haloperidol;

cebo (uno de los cuales es el mencionado ut supra],  Glick y cois, encontraron una

no así el grupo de pacientes con subtipo

mejoría significativa en los pacientes que

depresivo.

recibieron el antipsicótico. La mejoría psi-

La olanzapina y la risperidona resultaron

copatológica fue medida mediante el uso

ser superiores al haloperidol en el trata

de la escala PANSS. Asimismo, no se

miento de los episodios agudos del TEA.

encontraron diferencias estadísticamente significativas en las cifras de colesterol total, glucemia y peso de los pacientes que

Quetiapina

En una muestra de U5 pacientes conse

recibieron el ASG y aquellos que recibieron

cutivos con diagnóstico de trastorno bipolar (tipo maníaco, mixto o depresivo), depre

placebo. Sí se encontró un descenso esta dísticamente significativo en los niveles de

sión mayor con síntomas psicóticos, esqui

prolactina de los pacientes que recibieron

zofrenia, trastorno esquizoafectivo (tipo

aripiprazol.

bipolar o depresivo), trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado, se observó que aquellos que presentaban

Ziprasidona

En un estudio RCDC se estudió la eficacia

diagnóstico de trastorno bipolar (tipo maní

de la ziprasidona en el TEA. Se asignó a un

aco, mixto o depresivo) y trastorno esquizo

total de 115 pacientes hospitalizados por

afectivo (tipo bipolar) presentaron una tasa

un episodio agudo de TEA a dosis fijas de

de respuesta mayo mayorr a la quetiapi quetiapina na (>74 (> 74% %)

ziprasidona zipras idona (40 (40 mg / d; 80 m mg g / d; 120 120 mg /

en comparación con los pacientes esquizo

d; 160 160 mg / d) o placebo dur durant ante e el lapso

frénicos, aunque sin alcanzar significación

de 4 a 6 semanas. La ziprasidona parece 103

EDITORIAL SCIENS

 

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

ser superior al placebo en el tratamiento tanto de síntomas afectivos como síntomas psicóticos, con una baja incidencia de efec

se consideran en riesgo crónico de presen tarla.

tos colaterales. La mejoría parece acen tuarse con el incremento en la dosis de

Estabilizadores del ánimo   Litio

este ASG. Se ha demostrado la utilidad de la zipra-

El litio reduce el número de episodios de TEA. Además, parece ser más eficaz en

sidona en el tratamiento de mantenimiento

pacientes con TEA que en pacientes esqui

de la esquizofrenia y el TEA, pues es capaz

zofrénicos.

de controlar los síntomas positivos y ejerce

Los primeros estudios en los que se utili

un efecto terapéutico directo sobre los sín

zó el litio demostraron que este ión presen

tomas negativos; además, reduce el riesgo

taba una eficacia similar a la de la clorpro-

de recidivas.

mazina en el tratamiento del TEA excepto en los pacientes esquizoafectivos "agita

Paliperidona La paliperidona es el único antipsicótico

dos" o "altamente activos", en los que el litio resultó inferior que dicho antipsicótico.

que se ha ensayado en un estudio RCDC en

Es decir, que el litio podría ser la opción

una muestra específica de pacientes con

terapéutica en el episodio maníaco agudo

trastorno esquizoafectivo. En este estudio

del TEA siempre y cuando los pacientes no

se evaluó la eficacia y tolerabilidad de la

se encuentren demasiado excitados.

paliperidona de liberación extendida como

Parece ser más eficaz en pacientes con

monoterapia, en dos rangos de dosis (6 y 12

TEA con síntomas principalmente afectivos

mg / d), en 316 pacientes con sintomatolo-

esquizomaníacos y menos en pacientes

gía aguda de TEA, durante el lapso de 6

esquizodepresivos o con elevado número

semanas. La paliperidona de liberación

de episodios previos y el tiempo de res

extendida mostró ser eficaz en mejorar los

puesta es considerablemente mayor (el

síntomas psicóticos y afectivos de este

doble) en los esquizomaníacos que en la

grupo de pacientes. Además, también mos

manía bipolar.

tró ser eficaz en combinación con estabili

Extrapolando los datos obtenidos para el

zadores del ánimo o antidepresivos según

trastorno bipolar, Baethge considera que el

los sujetos presentaran sintomatología

litio puede ser particularmente útil en el

maníaca, depresiva o mixta al inicio del

TEA afectivo con historia familiar de tras

estudio.

torno bipolar y con un curso episódico de la enfermedad. También en pacientes con alto

Clozapina

La clozapina parece ser una droga espe

Un metaanálisis de ensayos aleatoriza-

cialmente útil en pacientes con TEA, esté o

dos indica una reducción a largo plazo del

no asociada con estabilizadores del ánimo.

riesgo de suicidio, de conductas autolesivas

 Además, está indicada en la esquizofrenia esquizofre nia y

y de la mortalidad global en pacientes afec

el TEA para reducir el riesgo de recurrencia de la conducta suicida en los pacientes que 104

 

riesgo de suicidio.

tivos y con TEA en tratamiento con litio.

F R e b o k II  P s i c o s i s c i c l o i d e s : p s i c o s i s a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

De hecho, Basan no encontró suficiente

 Anti  An tidep depres res iv Kramer y oscois, encontraron que en

información que avale el uso de ácido val

pacientes esquizodepresivos el agregado de desipramina o amitriptilina al haloperi-

proico en esquizofrenia y psicosis símilesquizofrénica tal como se lo utiliza en el

dol producía peores resultados que la

tratamiento de la manía aguda y Flynn

monoterapia con el antipsicótico.

cuestiona el uso de este estabilizador en el

 Además, ciertos autores no ac acuerdan uerdan con

tratamiento agudo del TEA.

el uso de antidepresivos en pacientes con TEA, dadas las propiedades estabilizantes

Lamotrigina La lamotrigina podría ser útil en el trata

del ánimo de los ASG.

miento agudo de pacientes esquizodepresi

 Ant ic icon onvu vuls lsiv ivant antes es Carbamazepina

vos, pero no se cuenta aún con estudios controlados.

Dos estudios controlados indican que tanto la carbamazepina como el litio se mostraron eficaces en prevenir recurren

C r i t e r i o s g e n e r a l e s p a r a e l t r a ttaa m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e l t rraa s t o r n o e s q u i z o a f e c t iivv o

cias en pacientes esquizomaníacos. Sin

El SAD Working Group  Group  (Grupo de Trabajo

embargo, la carbamazepina parece ser

en TEA -por SAD, su sigla en inglés:

más eficaz que el litio en la prevención de

Schizoaffective Disorder]  Disorder]  ha establecido,

recurrencias en pacientes esquizodepresi

entre sus puntos de consenso, que el trata

vos. En este mismo estudio los pacientes

miento agudo de los síntomas psicóticos

se sintieron subjetivamente más satisfe

del TEA debe incluir la administración de

chos con la carbamazepina que con el litio.

un antipsicótico.

Okuma, por su parte, no encontró mayor

Sin embargo, el subtipo de TEA debe

eficacia en el empleo de la combinación de

guiar el tratamiento de mantenimiento.

antipsicóticos y carbamazepina que en la

Este grupo de trabajo recomienda el agre

combinación de antipsicóticos y placebo.

gado de un estabilizador del ánimo para el

No existe suficiente evidencia de que la

TEA tipo bipolar, al menos cuando los sínto

carbamazepina, en monoterapia o en com

mas maníacos no responden adecuadamen

binación, sea eficaz en el tratamiento de la fase aguda del TEA.

te a la monoterapia con el antipsicótico. En pacientes con TEA tipo depresivo, la adherencia al tratamiento antipsicótico

 Ácido  Ácid o valpr val proi oico co

puede ayudar a alcanzar el control sinto

El ácido valproico es útil en el tratamien

mático, estabilizando el humor y limitando

to del TEA, aunque resulta mejor para los

la frecuencia y severidad de los episodios

síntomas maníacos que para los depresi

psicóticos. Sin embargo, el agregado de

vos. También puede ser útil para el trata

antidepresivos parece ser sensato si los

miento de la agresión en este tipo de

síntomas depresivos persisten aún cuando

pacientes. Sin embargo, aún no se han

los síntomas psicóticos se han estabilizado.

establecido tratamientos a largo plazo con

Si el antidepresivo produce un viraje de los

este estabilizador.

síntomas depresivos a los síntomas manía10 5 EDITORIAL SCIENS

 

F Rebok // Psicosis cicloides: psicosis agudas de buen pronóstico

Tratamiento agudo del TEA tipo depresivo:

Tratamiento de mantenimiento

se debe apuntar, en primera instancia, a la adherencia al tratamiento antipsicótico, ya

El mejor tratamiento de mantenimiento es la continuación del administrado duran

que en muchos casos, los síntomas depresi

te la fase aguda, si este ha sido efectivo.

vos mejoran con el tratamiento antipsicótico,

Por ser un trastorno crónico, el tratamiento

sin necesidad del agregado de otros fármacos.

debe ser contemplado a largo plazo.

Sin embargo, muchos autores defienden

Los estudios a largo plazo respaldan el

el uso de antipsicóticos y antidepresivos, en

uso de litio o carbamazepina como fárma

este caso preferentemente antidepresivos

cos estabilizadores del ánimo de primera

tricíclicos (ADTC), pero otros abogan por el

elección en el tratamiento de manteni

uso de antipsicóticos y antiparkinsonianos

miento del TEA, ya sea en monoterapia o

exclusivamente.

añadidos al tratamiento antipsicótico.

En estos pacientes el litio o los antiepi

En los pacientes con TEA tipo bipolar que

lépticos no parecen ser útiles aunque sí

han superado los síntomas maníacos se

podría serlo la lamotrigina asociada a

puede reducir la dosis del antipsicótico,

antipsicóticos; mientras que la terapia

pero sin retirarlo completamente, a la vez

electroconvulsiva es probablemente uno de

que se mantiene el estabilizador del ánimo.

los tratamientos más eficaces.

Los pacientes con TEA tipo depresivo que

Ha de notarse que el patrón de respuesta

hayan respondido a la combinación de antip

al tratamiento de estos pacientes (TEA tipo

sicóticos y antidepresivos deberán continuar

depresivo) es un factor más que indica su

con ambos fármacos a largo plazo.

mayor proximidad nosológica a la esquizo

La carbamazepina podría ser más eficaz que

frenia que a la depresión, hecho que no

el litio en la prevención de episodios depresivos

ocurre con los esquizoafectivos bipolares.

en pacientes con TEA tipo depresivo. En pacientes con escasa adherencia a la

El TEA bipolar en fase depresiva: se trata de forma similar a la depresión bipolar con sín

medicación se plantea la posibilidad de utilizar risperidona de depósito cada dos semanas.

tomas psicóticos, es decir, con estabilizado res del ánimo, antidepresivos y antipsicóti cos. Si es posible deben evitarse los ADTC por el riesgo de inducción de ciclos rápidos. Tratamiento de los episodios mixtos, se

Tratamiento de los pacientes refractarios

La clozapina parece ser el fármaco de elección en distintas poblaciones de pacien tes psicóticos que presentan resistencia al tratamiento con otros antipsicóticos.

utilizan antipsicóticos atípicos en combina

 Además,  Adem ás, en un estu estudio dio RCDC, la terap terapia ia

ción con ácido valproico o incluso carbama-

combinada de litio y clozapina demostró ser

zepina. La terapia electroconvulsiva tam

segura y eficaz en pacientes esquizoafectivos

bién debe ser tenida en cuenta.

refractarios a la monoterapia con clozapina.

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110

 

Capítulo 5

T r a s tot o r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s _ _ _ _ _  M a r ííaa N o r m a C l a u d i a D e r iitt o

Introducción Cuando hablamos de catatonía, la conce bimos como una de las formas motoras de

medades motoras, su clínica tratamiento. Para comenzar a hablar de estos cua dros, es importante tratar de dilucidar cuál

la enfermedad mental, así lo entendió

es el núcleo común de ellos, y para lograrlo

quien la describió como tal, Karl Ludwig

tenemos que buscar cómo se alteran las

Kahlbaum. Para este autor, los trastornos

funciones psíquicas, las que conforman el

del afecto tenían una fase maníaca, una

centro del complejo sintomático de las

fase depresiva, pero en algunos casos apa

catatonías: la volición y la acción.

recía otra fase diferente de las anteriores que adquiría una forma clínica en la que los síntomas eran esencialmente motores,

Consideraciones sobre la voluntad En la antigua Grecia, Platón creía que los

llamó a esta fase locura de tensión o cata

deseos y apetitos estaban relacionados con

tonía. El fenómeno sobresaliente era un incremento del tono muscular en músculos

las sensaciones, en tanto que la voluntad iba unida a las razones y los pensamientos,

antagónicos, lo que daba como resultado

no la consideraba una función indepen

una rigidez generalizada con peculiarida

diente.. En cambio, diente cambio, la tradición jud eocr istia-

des de las posturas del cuerpo, y del movi

na distinguía entre una facultad deliberati

miento. Si bien a la catatonía, a partir de

va para tomar decisiones, y una facultad

Kraepelin, se la vinculó con la esquizofre

efectora que era la voluntad. Escoto, la

nia, hoy se admite que existen varios com

consideró el motor de todas las facultades

plejos sintomáticos esencialmente moto

mentales.

res, que conforman distintas entidades,

En la época moderna, John Locke consi

algunas vinculadas a la esquizofrenia y

deró una forma intermedia: "Ese pode r que que 

otras no. También sucede que existen otras

tiene la mente, en cualquier instancia en  en 

entidades psiquiátricas, que presentan sín

particular, para ordenar la consideración  consideración  

tomas motores, pero son marginales a

de cualquier idea o para evitar considerar-

otros complejos sintomáticos (ej.: hebefrenia pueril con manierismos].

la; para preferir el movimiento de cualquier   parte del cuerpo en relación con las demás  demás 

En particular, las formas agudas de la

y viceversa, es lo que llamamos voluntad.  voluntad. 

catatonía no están emparentadas con la

El ejercicio real de dicho poder, al dirigir   dirigir  

esquizofrenia, pero pueden superponerse a

cualquier acción en particular o al evitarla,  evitarla,  

una forma crónica de esta.

es lo que llamamos volición o deseo de  de  

En esta parte del libro nos dedicaremos a describir las formas agudas de las enfer

acción". La Encyclopédie Encyclopédie   francesa, define que

111

EDITORIAL SC1ENS

 

M N C D e r iitt o / / T r a s t o r n o s m o t o r e s ag ag u d o s e n d ó g e n o s

movimientos involuntarios, que aparecen

etc.). Cuando están aumentados, Kleist los

por una parte como reacción a las situacio nes que nos va planteando el contexto y,

llamaba “movimientos en cortocircuito".

por otra parte, con la expresión adecuada

c) Movimientos expresivos: los movimien

al estado de ánimo que acompaña a la acción. Estos movimientos involuntarios

tos expresivos son los que revelan el estado de ánimo del individuo en tanto ejecuta una

ocupan la mayor parte de las acciones coti

acción, se reflejan en la mímica y la gesti

dianas. Pero se ajustan armónicamente,

culación, van más allá de la voluntad de la

dirigidos hacia donde indicó el raciocinio e

persona de querer expresarlos, no puede

inició y mantuvo la voluntad.

evitarlo (ej.: si la persona está esperando

Son los movimientos involuntarios que

una llamada importante de confirmación

pasamos a puntualizar según los describe

de un trabajo), durante toda la acción de ir

la escuela de Wernicke Kleist Leonhard:

a atender el teléfono es probable que apa rezca en su rostro una expresión entre

a) Movimientos involuntarios de iniciativa:

expectante y preocupada, y le imprima a

podríamos decir que es cuando se inicia un

todo el movimiento de su cuerpo un cierto

movimiento generado por una orden de la

dejo de contractura y aceleración, descubre

voluntad. La orden está dada, la estructura

el estado de ánimo que despierta la llama

form al del m ovimiento viene viene y ya a conformada

da, esta expresión se correlaciona con los

por los engramas de las cortezas inferiores

sentimientos que vivencia la persona y son

(ej.: la voluntad ordena hacer una llamada

involuntarios, pero forman parte de un movi

telefónica, el pararme de la silla para ir en

miento finalístico que fue ordenado por la

busca del teléfono es un movimiento invo

voluntad, es decir, atender el teléfono).

luntario y la forma en que lo llevo a cabo está generada por el contexto, formando también parte de los movimientos reac reactivo tivos). s).

Movimientos involuntarios que componen acciones anormales

Los trastornos de la motilidad han sido b] Movimientos reactivos: los reactivos se

también enfocados enfocados des desde de dos carriles epis

producen como reacción directa a impre

temológicos diferentes. Cuando nos referi

siones sensitivas. Son la reacción a un estí

mos a ellos abarcamos una cantidad de

mulo que ofrece el contexto, sin participa

síntomas que parecen, en principio, muy

ción de la voluntad. Cuando es normal, la

dispares entre sí: acinesia, bradicinesia,

acción estuvo ordenada por la voluntad,

hipercinesia, catalepsia, flexibilidad cérea,

forma parte de una secuencia que tiene una finalidad [ej.: reacción de mover una

estupor, rigidez, inhibición motora, discine sias, paracinesias, iteraciones, agitación,

silla que se encuentra en mi camino hacia

impulsiones, manierismo, estereotipias,

el teléfono que quiero atender, si la silla no

verbigeraciones, gesticulaciones, negati

estuviera en mi camino hacia el teléfono,

vísimo, procinesia, temblores, tics, etc.

ese movimiento no se hubiera generado,

Todos ellos, lo único que tienen en común

arreglarme el cabello mientras camino,

es que son trastornos del movimiento.

113 EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i toto II U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

tes complejos sintomáticos, con distinta evolución, pronóstico y tratamiento. La pre

difíciles de realizar por incómodos, durante toda una vida, voluntariamente? la res puesta es un no rotundo.

gunta que queda pendiente es cómo inter

En la actualidad, las investigaciones con

Según como se combinen forman diferen

viene la voluntad en la producción de estos

neuroimagen funcional nos permiten acer

fenómenos. Si lo enfocamos tratando de encontrar una explicación orgánica, no es

carnos a una concepción más acertada y menos dudosa respecto al mecanismo

difícil deducir que están implicados los

implicado en la catatonía. Ha resurgido el

lóbulos frontales y los núcleos de la base,

enfoque orgánico y volvemos al concepto de

pero eso no alcanza para revelar todas las

Wernicke de los trastornos de la motilidad.

combinaciones que terminan creando dife

El criterio de Wernicke era que la altera

rentes cuadros clínicos. Pero sí nos brinda

ción se producía en el área motora involun

la posibilidad de interpretar que en la pro

taria, quedando anulada la motilidad volun

ducción de estos cuadros la voluntad está

taria.

ausente, y no hay quién dirija el movimiento

coordinado y ordenado en el tiempo, hacia

P s ici c o s iiss m o t o r a s n o c a t a tót ó n i c a s

un objeto determinado. Los movimientos

Para Wernicke, "la locura se manifiesta

se liberan y solo obtenemos una particular

primero en el área motriz". Toma la des

combinación de movimientos involuntarios,

cripción de la "Locura de tensión" de

según el caso, donde la voluntad ha dejado de actuar, faltando entonces una finalidad

Kahlbaum y describe dos enfermedades mentales agudas que se manifiestan esen

en los movimientos, por ello hablamos de

cialmente en el área motora, pero que des

movimientos involuntarios y afinalísticos,

pués Kleist separa de la catatonía aguda y

que se convierten en acciones extrañas y

que, finalmente, quedan dentro de las psi

extravagantes, incomprensibles psicológi

cosis cicloides denominadas por Leonhard:

camente y fuera de contexto. Por otra parte, aún se contemplan algu nas

interpretaciones

psicologistas

1- Psicosis de la motilidad hipercinética.

del

fenómeno, que dan por sentado que la

2- Psicosis de la motilidad acinética.

voluntad dirige los movimientos hacia actos extravagantes que manifestarían un pade cimiento inconsciente. El DSM IV-TR, en los

C o n s i d e r a c i o n e s s o b r e llaa s c a u s a s d e l o s m o v i m i e n t o s a n o r m a llee s

criterios diagnósticos de la esquizofrenia

Siguiendo el pensamiento de Wernicke, si

de tipo catatónico, en el punto 4, nos dice que los pacientes catatónicos, adquieren

la motilidad voluntaria queda anulada sig nifica que el prefrontal y el frontal lateral

posturas raras, extrañas o inapropiadas,

han dejado de cumplir su función de deci

por adopción voluntaria.  Afirmación que el

dir, iniciar y coordinar los movimientos

sentido común indica que no podemos

voluntarios e involuntarios finalísticos (que

aceptar. ¿Cómo podría una persona, man

persiguen un objeto). Ya no hay quien orga

tener ciertos manierismos extravagantes y

nice y coordine los datos de la memoria de

114

 

M N C D e r i t o II  T r a s ttoo r n o s m o t o r e s a g o d o s e n d ó g e n o s

trabajo, que queda librada al azar. Las con

coordinar, afinalísticos. Es lo que sucede

ductas motoras, desordenadas, disparadas por los niveles inferiores, pasan a serafina-

en el "síndrome catatónico". Son los movi

lísticas. Tendríamos que considerar los trastor

central, manifestándose manifestándose en forma desorde nada y descontextuada, proveniente de las

nos de la voluntad como disturbio que se

cortezas motoras inferiores (núcleos de la

produce desde un plano más primitivo hacia un plano más elevado, y que se tra

base, cerebelo]

mientos involuntarios liberados del control

ducen e ducen en n trastorn tras tornos os en los movimientos y en las acciones. Atendiendo a esta hipótesis,

se encuentra desarticulada, como sucede

los movimientos anormales obedecerían a

en los procesos esquizofrénicos, la volun

distintas causas, en concordancia con la

tad no ha desaparecido, sino, se pone al

categoría de estrato de la voluntad afectado:

servicio de pensamientos que parten de

2-  Atax  Ataxia ia

volitiva volitiva::

cuando la personalidad

una lógica errónea, la voluntad funciona, 1-

Movimientos

catatoniformes:

en un

pero fuera de la realidad, a la orden del

plano primitivo, el deseo de alcanzar un

delirio o las alucinaciones, podríamos

objeto hace que la voluntad inicie una

hablar de una ataxia volitiva.

acción que el pensamiento había proyecta do y coordinado. La ausencia de voluntad,

3-  Abu  Abulia: lia: existe el pensamiento reflexivo,

agregada a la imposibilidad de proyectar y

que desea apuntar hacia un objeto, pero ha

coordinar una acción, nos lleva a la irrup ción de movimientos involuntarios, sin

perdido la iniciativa y no tiene la energía (voluntad) como para llevarlo a buen término.

GRAFICO 1

1-

3 - Abulia existe el pensamien

Movimientos catatoniformes pensamiento des

to feflexivo con ausencia de voluntad

organizado o inhi bido, ausencia de

2 - Ataxia volitiva pensa miento desarticu lado, voluntad al servicio de ideas patológicas

voluntad

115 EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r iti t o / / T r a s t o rrnn o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

néticas (aumento de los movimientos invo

comienzan a disparar movimientos invo-

luntarios), y las opone a los trastornos

luntarios anormales en anormales en forma desorganiza

paracinéticos, (los movimientos que pasan malogrados delante de su objeto) por una

da, afinalística. Por ello estos movimientos, parecen "grotescos", inexplicables, incom

combinación de hipercinesia con acinesia

prensibles, fuera de contexto. Esto que no

que da como resultado un movimiento rígi

pasa de ser una hipótesis, que surge de la

do y cortado como el de un robot.

observación de los movimientos involunta

 Ahora, los m ovimie ovimientos ntos que se ponen en  en 

rios que brotan en las psicosis motoras

 juego  jueg o cuando falla la voluntad, son los  los 

agudas y crónicas, cuadros completamente

movimientos involuntarios. Ante la falla o  o 

diferentes, parecerían tener un correlato en

ausencia de su director [el lóbulo prefron-

las neur neuroimá oimágene genes s funcional func ionales, es, SPEC SPECT TY

tal], que maneja el inicio y la secuencia  secuencia   correcta de los movimientos dirigido s hacia hacia  

PET, obtenidas en plena descompensación de una psicosis motora aguda.

un fin, sucede que los engramas de movi-

Como bien propusieron Fink y Taylor en el

mientos que están inscriptos en las corte-

prólogo de su libro "Catatonía", respecto a

zas de los ganglios básales y el cerebelo se  se 

los diversos complejos sintomáticos que se

disparan sin orden ni finalidad, por las vías  vías 

describen en las distintas enfermedades

que le son propicias, así nos encontramos  encontramos 

catatónicas (agudas y crónicas),

con los movimientos "asombrosos", "gro-

numerosas formas se han catalogado de de  

tescos", pero esencialmente afinalísticos  afinalísticos  

muchas maneras, pero es probable que  que 

de los fenómenos catatoniformes.

reflejen una fisiopatología común".

"sus   "sus

Las psicosis motoras agudas tienen dife

Formas catatoniformes y su correlato  correlato   neurofisiológico

rentes complejos sintomáticos, lo que sig nificaría que cuando se dispara un grupo de

Los movimientos involuntarios descrip-

movimientos anormales, no lo hacen siem

tos, son normales, forman parte de cual

pre por las mismas vías, y el prefrontal

quier acción finalística ordenada y contro

actuaría (o no) de la misma forma. Es por

lada por la voluntad.

ello que hemos intentado diferenciar los

La pregunta es qué sucede cuando la

cuadros motores agudos más frecuentes y

voluntad está anulada o suspendida, y ya no

sus diferencias semiológicas, a los fines de

puede ordenar acciones finalísticas. ¿Qué

que en la situación de guardia, el médico

sucede cuando el prefrontal y el frontal

tenga herramientas para poder hacer un

dorsolateral ya no pueden cumplir su fun

diagnóstico temprano y un tratamiento

ción porque están hipofuncionantes o afun

adecuado.

cionantes, ya sea en forma transitoria o definitiva? Lo que sucede es que los niveles inferiores en los que se encuentran los

C l aPasamos s ifi f ici c a c iói ó n dae enumerar l o s t r a s tot o r n las o s mformas o t o r e s amoto gudo s

engramas de movimientos involuntarios,

ras agudas que pueden recibirse en un ser

los núcleos de la base y el cerebelo, esen

vicio de guardia:

cialmente, al no tener quién los organice,

117 EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i t o II U II  U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

que la afectación es orgánica. Es poco fre Catatonía aguda

{

Fasofrenias

{ {

Psicosis de la motilidad

Endógena Exógena

cuente observarla como brote en una

Reactiva

de las veces se presenta sin antecedentes

forma de esquizofrenia crónica. La mayoría previos, por lo que hay que vigilar la evolu ción del cuadro, después de la recupera

Estupor maníaco

ción. A veces anuncia la entrada a lo que

Estupor melancólico

después se transformará en una forma catatónica crónica (ej.: primer brote de una catatonía periódica). Lo importante es observar la evolución, una vez superado el

Hipercinética

episodio agudo. Las restituciones ad inte-

 Acinética

grum,   nos inclinan a pensar que se haya grum, tratado de una psicosis de la motilidad, que se transformó en síndrome neuroléptico

Catatonía aguda Goldar (1988) opina que los datos clínicos e históricos permiten considerar a la cata tonía como una reacción encefálica que no pertenece a la esquizofrenia, y que por sus posibilidades de desarrollar formas malig nas debe ser incluida como tema en la medicina general. Muchos casos con varios ataques de catatonía no siguen el curso de las

formas

esquizofrénicas

crónicas.

 Además, es muy baja baja la frecuencia de ver

maligno por el uso inadecuado de antipsicóticos. De todas formas ante un primer cuadro sin antecedentes psiquiátricos pre vios es obligatorio descartar una causa orgánica conocida (ej.: tumor cerebral, trastorno vascular, tóxico, infeccioso, sín drome neuroléptico maligno, etc.). Existe la posibilidad de que se trate de una reacción a un estímulo estresante intenso. Descartado el desencadenante orgánico y reactivo, aceptamos que se trate de una catatonía

dadero ataques catatónicos en la esquizo frenia crónica llamada catatónica. "Parece "Parece  

aguda endógena.

necesario, más bien, revalorar tas relacio-

b) Formas orgánicas o exógenas

nes entre la catatonía y los síntomas síntomas   espasmódicos epilépticos e histéricos. La  La  electroconvulsoterapia es un tratamiento  tratamiento  óptimo no solo en los ataques catatónicos  catatónicos  simples, como bien se sabe, sino también  también  en las diferentes manifestaciones malignas  malignas   que ocasionalmente surgen durante los  los  ataques"

 Antes de la existencia de la neuroimagen, salvo casos que se podían documentar con otro tipo de pruebas, casi todas las catato nías agudas eran consideradas de origen endógeno. La aparición de los estudios de neuroimagen, están revirtiendo ese con cepto, como en su momento sucedió con las epilepsias idiopáticas (sin origen cono cido), que fueron disminuyendo hasta redu

a) Formas endógenas En la forma endógena se desconoce la etiología, aunque no podemos desconocer 

cirse a casos muy puntuales en los que con los estudios actuales no se encuentra foco.

11 8

 

M N C D e r i t o II   T r a s ttoo r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

Lo mism o sucede sucede con las catatonías endó-

¡ntracorporales y extracorporales que pue-

genas en la medida que hoy enc ontra mo s

den prod uc ir una reacción espas módica

causas

que es la cataton catatonía ía (Cua (Cuadro dro 1).

¡ntrace rebrales , extrac erebrales ,

CUADR01

Cau s as

Pat o l o g ía s

-Tumorales: tumores cerebrales benignos o malignos que afecten regiones cerebrales frontotemporales. Intracerebrales

-Trastornos vasculares cerebrales, ACV. -Síndromes neurológicos. - Hematomas subdurales. - Meningitis / Encefalitis. - Traumatismo craneoencefálico. - Demencias y enfermedades degenerativas. - Encefalopatía hipertensiva. - Epilepsia (inmovilidad posictal). Sistémicas:

- Infecciones en catatónicos crónicos (urinarias, pulmonares, etc.) Extracerebrales

- Hipertermia. - Estados posoperatorios. - Lupus eritematoso generalizado. Metabólicas:

- Hipertiroidismo. - Hipercalcemia debida a adenoma paratiroideo. - Pelagra (carencia de B12). - Porfiria intermitente aguda. - Feocromocitoma. - Hipoparatiroidismo con hipocalcemia resultante. - Desequilibrio ácido-base.

- Desequilibrio hidroelectrolítico. - Encefalopatía hepática. - Encefalopatía urémica. - Enfermedad de Addison. - Enfermedad de Cushing. - Cetoacidosis diabética. - Coproporfiria hereditaria. Porfiria. - Homocistinuria, uremia, glomerulonefritis. - Púrpura trombocitopénica. - Carcinoma de Langerhans.

119 EDITORIAL SCIENS

 

NMC Denlo // Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

- Neoplasias. - Politraumatismos. Intracorporales

- Sepsis. Infecciosas - Mononucleosis infecciosa. - Tuberculosis. - Fiebre tifoidea. - Paludismo. Tóxicas - Alcohol.

Extracorporales - Marihuana. - Cocaína/ Paco. - Anfetaminas. - Alucinógenos. - Inhalantes. - Drogas de diseño. Farmacológicas - Anticolinérgicos.

- Colinérgicos. - Anticolinérgicos primarios. - Anticolinérgicos secundarios (antide (antidepresiv presivos os tricíclicos, etc etc.] .] - Abstinencia a las benzodiacepinas. - Abstinencia a drogas. - Litio. - Neurolépticos. - Anfetaminas. - Fenciclidina. - Cortisona. - Disulfiran. Tóxicos

- Estricnina. - Tétanos.

- Estafilococos. - Fluoruros. - mescalina Envenenamientos: -  Salicilatos.

- Anestésicos inhalados. - Monóxido de carbono.  Autoinmunes  Autoin munes

- Encefalitis por anticuerpos NMDA.

Fink y Taytor (2005); (2005); Gjessing (1976; Fricch ione et. a(. (1990, 1997); Rogers (199 (19921 21;; Taylor (1993); Ca rro l et al (1994); Ahuja ( 2000a). 12 0

 

M N C D e r i ttoo II  T r a s t o rnr n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

Piensen en todas las posibilidades que

origen del cuadro, si es que se logra el

debemos descartar antes de afirmar que una

diagnóstico. Por ello, insistimos en que

catatonía aguda es endógena. Cantidad de

ante una catatonía aguda antes de e legir la

estos casos he visto llegar a la guardia del

conducta terapéutica se deben realizar

hospital Moyano, derivados de clínicas y

todos los estudios para tratar de encontrar

hospitales generales que ante el cuadro de

la causa orgánica, o descartarla.

rigidez generalizada e hipertermia, sin rea

En cuanto a las afecciones neurológicas

lizar todas las investigaciones clínicas per

en particular que pueden disparar un cua

tinentes, los derivan a los psiquiátricos.

dro catatónico agudo las individualizamos

Estos cuadros deben permanecer en tera pia intensiva y ser tratados en principio, el

en el cuadro 2.

CU A D R O 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Afecciones  Afeccione s neurológicas asoc asociada iadas s a la ca catat tatoní onía a - Encefalitis (con afectación de estructuras límbicas y lóbulos temporales como en el herpes y la encefalitis letárgica). - Estados posencefalíticos (especialmente con el parkinsonismo). - Parkinsonismo. - Panencefalitis esclerosante subaguda. - Lesiones bilaterales del globo pálido. - Infarto bilateral de los lóbulos parietales. - Infarto del lóbulo temporal. - Lesiones talámicas. - Pinealoma ventricular difuso. - Aneurisma de infartos hemorrágicos de la arteria comunicante anterior y cerebral anterior. - Contusiones Contusiones traumáticas del lóbulo frontal, malformaciones arteriovenosas, arteriovenosas, neoplasia neoplasias. s. - Degeneración primaria del lóbulo frontal. - Hemorragia traumática en el tercer ventrículo. - Hematoma subdural. - Paresia general. - Esclerosis tuberosa de Bourneville. - Encefalopatía paraneoplásica. - Esclerosis múltiple [más frecuente de aparición en la madurez y frecuentemente afecta el cerebelo). - Atrofia pontocerebelosa familiar.

-

Epilepsia (especialmente la psicosensitiva). Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Degeneración alcohólica y encefalopatía de Wernicke. Demencia asociada al SIDA y otras demencias de la sustancia blanca. Narcolepsia.

Fink y Taylor (20051; Pauleikhoff (1969); Gelemberg (1966); Johnson (1986); Hippius et al. (1987); Rogers (1992); Taylor (1992, 1999); Fricchioni et. al.(1997); Joseph (1999); Ahuja (2000a) 121 EDITORIAL SCIENS

 

NM C De r i t o / / Ur g e n c i a s e n p s i q u i a t r í a . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

c] Formas reactivas Los trastornos histriónicos de la perso nalidad, ante situaciones de conflicto que

mitivas ante el miedo, que es una de las emociones más primitivas y tiene que ver con la conservación de la vida y de la especie.

no pueden resolver, pueden reaccionar con trastornos disociativos que se manifiestan

Cuadro clínico de la catatonía aguda endógena

con síntomas motores, por ejemplo, las

Formas de inicio

parálisis fláccidas por conversión histérica,

Son cuadros que generalmente ingresan

con estupor y pérdida sensitiva profunda,

a la guardia, provenientes de un hospital

también se puede dar una forma excitada

general. El inicio del episodio puede ser

con movimientos extravagantes, puede

agudo, o bien de comienzo más lento e insi

darse catalepsia con estupor y flexibilidad cérea. Estos cuadros, así como otras for

dioso. En el inicio agudo, el complejo sintomáti

mas de psicosis histéricas fueron descrip-

co se instala en horas o días, puede

tos por Ganser, que realizó su conocimien

comenzar como un cuadro confusional, o

to en pacientes que estaban presos a la

con un cuadro de agitación, en ambos

espera de juicio. Los trataba con éxito con

casos puede haber o no, síntomas de pro

amobarbital y TEC (tratamiento electrocon-

ductividad psicótica [alucinaciones y deli

vulsivo).

rios). Puede suceder que junto a estas for

En los estados de estrés agudo, cuando

mas de comienzo, ya se presenten los pri

se está frente a una catástrofe o ante la

meros síntomas motores (ej.: movimientos

amenaza de la integridad propia o de un ser

estereotipados, posturas extrañas) o puede

querido, una persona puede reaccionar con

suceder que los síntomas motores comien

un cuadro catatónico acinético o hiperciné-

cen a aparecer unos días después. El peli

tico, como en el caso del Ganser, también

gro en estos casos es que se medique al

es un estado disociativo, y la pregunta sería ¿se trata de la misma reacción que descri

paciente con antipsicóticos incisivos, y que estos colaboren a la instalación de un sín

bió Ganser o es un cuadro diferente? A mi

drome neuroléptico maligno, (o catatonía

entender estamos ante la misma situación,

aguda por neurolépticos). Por ello es prefe

por otra parte, también debemos reconocer

rible elegir antipsicóticos sedativos.

que ante una situación de estrés agudo, no

En otros casos la instalación es lenta,

todas las personas tienen una reacción tan

puede presentarse como un cuadro de des

primitiva ante el pánico. Debe haber una

gano, angustia, desasosiego. Son frecuen

personalidad predisponente de base, o

tes las ideas de muerte o catastróficas que

una falla neurológica en la base, como

a veces se interpreta como un cuadro

también lo pensó Ganser.

depresivo, hasta que aparecen los síntomas

No olvidemos que la reacción de inmovi

psicóticos y los síntomas motores.

lidad, o de movimientos incoordinados y

Puede iniciarse también como un episo

afinalísticos ante situaciones de pánico se

dio psicótico con alucinaciones y delirios, o

manifiestan en toda la escala zoológica, siendo las reacciones de defensa más pri

como un cambio del estado de ánimo para cualquiera de los dos polos, en principio

 

M N C D e r i ttoo II   T rara s t o r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

puede haber agitación motora, pero gene

benzodiacepinas, preferiblemente loraze-

ralmente el cuadro marcha hacia la inhibi

pam, y en caso de que no baste, agregar

ción motora con bradicinesia, hipocinesia,

antipsicóticos de tipo sedativo, eligiendo los

retardo del pensamiento, y los movimientos

que den menores efectos extrapiramidales.

voluntarios van desapareciendo, dándole el

Se considera, que cuando el cuadro com

lugar a la aparición de movimientos invo

pleto instalado, dura más de una hora, ya

luntarios raros, extravagantes, que mar

se puede diagnosticar catatonía aguda.

chan al retardo motor, hasta la rigidez. Cuando el cuadro completo ya está insti tuido, el diagnóstico es sencillo. El proble ma se plantea cuando la aparición es lenta,

Complejo Comple jo sintomático Es conveniente separar el conjunto de síntomas en:

a veces las alucinaciones y los delirios

1- Síntomas motores.

hacen que se los medique en primera ins

2- Síntomas neurovegetativos.

tancia con antipsicóticos incisivos, con lo que velozmente se transforma en catatonía

1- Síntomas motores

aguda por neurolépticos (síndrome neuro-

Lo típico de este cuadro es que el pacien

léptico maligno), esto complica más la

te muestre una hipertonía generalizada,

forma endógena que se estaba instalando,

raramente hay hipotonía. Puede presentar

transformándola en exógena. Luego, cuan

se con hipercinesia, en la que el paciente

do asiste a la urgencia un cuadro psicótico

expresa una tormenta de movimientos a la

con alucinaciones y delirios, o acentuados

que llamamos agitación catatónica, gritar,

cambios del estado de ánimo y observamos

correr, tomar objetos, tirarlos, puede estar

que hay junto con esto, movimientos anor

en mutismo. Quizás, en medio de la agita

males

(estereotipias,

ción, exista un bloque acinético, o sea que

manierismos, tics, temblores, cambio en la

todo esto se puede desarrollar en una per

expresión motora del lenguaje, verbigera ciones, ecolalia, ecopraxias, bradicinesia,

sona con el rostro inexpresivo. Puede ingresar a la agitación en minutos y durar

hipocinesia, etc.),

nos está avisando que

de minutos a horas, o raramente días,

sobreviene un cuadro motor. Mucho más

pasar a un cuadro de hipocinesia o acinesia

hay que prestar atención, cuando aparecen

masiva con rigidez generalizada. Es impor

en el paciente ideas catastróficas de fin del

tante señalar que en la catatonía aguda aci-

mundo o de sí mismo, que pueden inter

nética,  es frecuente la presencia de un blo-

pretarse como delirios depresivos, pero en

que hipercinético, que hay que saber buscar

verdad están preanunciando un cuadro

con atención. Se debe destapar al paciente

catatónico agudo. Ante este conjunto de

y observarlo desnudo, a veces se trata de

síntomas que pueden combinarse de dis

iteraciones en el dedo del pie, o pequeños

tinta manera, pero en los que se observa

sectores de un grupo muscular en cual

un componente motor, por favor No dar  

quier parte del cuerpo que está iterando,

antipsicóticos incisivos,  si es posible no dar

(por ej.: iteraciones en abdomen, en mus

antipsicóticos. Es preferible acudir a las

los, párpados, etc.). En ocasiones es la

raros,

extraños

123 EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r i t o II   T r a s ttoo r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

maligna, podemos estar frente a una cata-

Descripción de los síntomas motores (cua-

tonía letal aguda de Stauder. Suelen fal lele -

dro 4): se realiz realizará ará en el sigu siguiente iente cuadro

cer por complicacio nes del cuadro clínic clínico o

los síntomas motores que encontram os en

(neumopatías, insu insuficien ficien cia renal, infec cio-

una catatonía aguda endógena. H Hay ay que

nes intrah ospi talari as contagiadas en tera-

tene r claro que nunca se presentan todos

pia intensiva, etc. etc.). ).

juntos, lo más frecuente son las formas

El cuadro 3 muestra los síntomas motores de la catatonía, pertenec e al Dr. Alb Alberto erto Monchablon de su artículo de catatonías.

acinéticas con pequeños blo bloques ques hipercinéticos.

CUADRO O4 4 Síntomas

Descripción de los síntomas

Hipertonía o

La hipertonía muscular se caracteriza por una tensión muscular exagerada y permanente cuando un músculo está en reposo. La hipertonía muscular piramidal tiene su origen en una afectación del sistema nervioso central. Pueden presentarse también formas hipotónicas, pero no es lo más fre cuente. Es la disminución de la tensión muscular en forma generalizada. Se observa con más frecuencia en la psicosis de la motilidad acinética. Es la pobreza en la iniciativa del movimiento. La pobreza de movimientos en general. Es el enlentecimiento de los movimientos. Observamos en la persona catatónica los ojos semiabiertos con la mirada fija, que no responde a los estímulos verbales, ni táctiles, el hecho de la ausencia de parpadeo hace que el ojo no se limpie, por lo que se junta tierra en la conjuntiva y aparece lo que llamamos el ojo velado. La facies es amí mica y raramente expresa alguna expresión, pero en todo caso es fija.

rigidez generalizada: Hipotonía:

Hipocinesia: Bradicinesia:  Ausencia  Ause ncia o escaso parpadeo. Fijeza de la mirada:

Mutismo: Iteraciones verbales:

Negativismo:

Proscinesias:

 Aus  Ausen enci cia ad de e rres espu pues esta ta ve verb rbal al,, no ne nece cesa saria riam men ente te a aco com mpa paña ñada da de iinm nmov ovilid ilidad ad.. Es la repetición permanente o de a ratos de una letra o una sílaba. También puede ser una palabra o una frase muy corta. También se las llama verbi geraciones o estereotipias verbales. En neurología, el término que las designa es palilalia y las repeticiones se dan a una velocidad creciente. El paciente se opone a los movimientos que sugiere el examinador. Puede oponerse con suavidad o bien enérgicamente. En general, el paciente ejerce la oposición aplicando una fuerza equivalente a la que utiliza el examinador. Es la respuesta motora inmediata a todo estímulo que propone el examina dor. Por ejemplo, se le extiende la mano y el paciente la estrecha cuantas veces se lo propongamos, aunque verbalmente le estemos ordenando lo contrario. También el cuerpo acompaña sin oponerse a cualquier movi miento que se le sugiere empujándolo con un dedo, hasta llevarlo a cual quier postura incómoda y extraña. Suele acompañarse de ecopraxia que es la imitación de los movimientos del examinador.

12 5 EDITORIAL SCIENS

 

N M C D e r i toto II U r g e n c i a s e n p s i q u i a t r ía . P s i c o s i s e n d ó g e n a s a g u d a s

Catalepsia:

Es la capacidad de mantener posturas extravagantes o extrañas, incómo das, sin finalidad, durante un tiempo muy prolongado, hasta el agotamiento de los músculos intervinientes. Las posturas también pueden ser faciales como el fruncimiento de los labios (hocico catatónico]. El signo de la almo hada es otro ejemplo, al retirarla el paciente sostiene la postura de la cabe za elevada sobre la cama, como si la almohada siguiera allí. Sostener dedos y manos e incluso brazos en posiciones extrañas. Si el examinador coloca una parte del cuerpo en posición incómoda, el paciente la sostiene hasta el agotamiento muscular.

Flexibilidad cérea cérea::

Cuando el examinador induce un movimiento a una parte del cuerpo, lo más frecuente es tratar de vencer la flexión del antebrazo sobre el brazo, estirán dolo. Si se colocan ambas manos tomando el antebrazo y el brazo del paciente se siente una resistencia del miembro, que se puede asimilara lo que se siente cuando se dobla una vela, también se la compara con doblar un caño de plomo, por eso también se la denomina rigidez en caño de plomo.

Estereotipia motora:

Comportamiento motor repetitivo no intencionado, con un tiempo de latencia entre un movimiento y el siguiente (por eso no es un temblor). Puede ser el movimiento reiterativo de un miembro (brazo o pierna, cabeza, etc.). Desde lo verbal, son las verbigeraciones o estereotipias verbales.

Discinesia:

Se refiere a una variedad de movimientos anormales, no neurológícos algu nas veces considerados discinesias, como la acatisia, movimientos com pulsivos, manierismos, estereotipias, tics, temblores y otros.

 Amb iten denc ia:

Cuando se le sugiere un movimiento el paciente reacciona como si estuvie ra bloqueado, se muestra indeciso, parece como si hiciera un esfuerzo por obedecer, pero algo se lo impide. También sucede en la proscinesia cuando se le sugiere un movimiento, pero se le da la orden contraria, (por ejemplo, extenderle la mano en señal de saludo y a la vez dec¡rle:"no me de la mano").

Obediencia

Es el movimiento del cuerpo acompañando cualquier orden o sugerencia

automática:

del examinador, no se necesita más que una leve presión de los dedos para obtener la respuesta positiva. También obedece cualquier orden verbal sin cuestionamientos.

Ecofenómenos:

Son la ecopraxia (imitar los movimientos del examinador), ecomimia (imitar los gestos del examinador), y ecolalia ecolalia (repetir las frases que dice el exami nador o por lo menos las últimas palabras de una frase).

Iteraciones 

Es la contracción espasmódica de pequeños fascículos musculares, que pue

motoras localizadas:

den aparecer en cualquier músculo del cuerpo o de la cara. Hay que bus carlos con atención, para ello es necesario desnudar al paciente y obser varlo íntegramente, pueden aparecer en la musculatura abdominal, en los muslos, es frecuente el dedo gordo del pie, lengua, párpado, etc.

Manierismos:

Son exageraciones o caricaturas forzadas de movimientos rutinarios.

Oposicionismo:

Significa que el paciente se opone activamente a cualquier tipo de cambio de postura que se se le quier quiere e imponer. Por ejemplo, cuando intentamo s ab rir-

126

 

M N C D e r i toto II  T r a s t o r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

le el ojo presionando el párpado hacia arriba, el hace una fuerza con el pár pado intentado cerrar el ojo bajando el párpado con una fuerza similar a la que se ejerce en contrario. Contraposiciones

Es cuando el paciente hace lo contrario a lo que le pedimos.

Paracinesias:

Son movimientos que tienen la característica de predominio de la hiperci nesia, interponiéndose la acinesia en su desarrollo, el resultado es un movimiento rígido y entrecortado (no fluido) o movimiento paracinético (como de robot o mueca brusca).

Estupor:

Para la medicina griega y romana era la "falta de respuesta conductual". fu n d o n i   "Para Aureliano, el letargo era un estado que " n o e r a u n s u e ñ o p r o fu u n d e l i r i u m , s i n o m á s b i e n u n t o r p o r , [ o b n u b i l a c i ó n 1, c co on disminu ción de e   toda func ión fis iológic a" .

En la psiquiatría francesa se desarrolló la idea de que el estupor era el paradigma del estupor depresivo (melancholia attonita). Ball decidió lla n  l" .   Griessinger incluyó en su libro la " M e l a n c o l í a c o n  marla " t o r p o r c e r e b r a l" e s t u p o r " .   Bleuler consideró el estupor como un resultado de la inhibición

psicológica o de regresión. Los estudios actuales de neuroimagen funcio nal, nos devuelve a la concepción de Wernicke, que lo relacionó a los tras tornos de la motilidad y consideraba al estupor como el más alto grado de desorganización del pensamiento. Actualmente se define como un estado de la persona que está parcialmente inconsciente, debido a una disminu ción de la actividad de las funciones mentales y físicas y de la capacidad de respuesta a los estímulos.

2- Síntomas neurovegetativos

que se tratara de un cuadro con síntomas

Son la prueba fehaciente de que la cata

motores e hipercinesia con agitación moto

tonía aguda es una enfermedad que está

ra es imprescindible buscar tos síntomas

montada entre la psiquiatría y la neurología

neurovegetativos, si están presentes o no y

y que estas formas a las que aún llamamos

en qué medida. Cuando todos ellos están

endógenas, tienen una fisiopatología de la

presentes, nos avisan de la gravedad del

que ya se tienen conocimientos, y que se

cuadro, y que la decisión en cuanto al tra

confirman confirma n ho hoy yc con on la neuroimagen funcional.

tamiento debe tomarse rápido.

Siempre que se nos presente un cuadro motor en la guardia, ya sea a predominio de

Los síntomas neurovegetativos se enu meran y describen en el cuadro 5.

hipocinético o acinético con rigidez, o aun

12 7 EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r iitt o / / T r a s t o rnr n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

Hipertermia

En 98% de los casos cuando aparece la rigidez muscular aparece la hiper termia, que suele subir a Los 38°C y 40°C. No responde a los antitérmicos y solo se la puede bajar por métodos físicos (sumergir al paciente en agua fría), responde también al dantroleno (relajante muscular periférico) o a los betabloqueantes. Se considera de mal pronóstico indica la presencia de una catatonía maligna (catatonía mortal de Stauder). La hipertermia es central.

Leucocitosis

El hemograma indica leucocitosis, junto a la hipertemia siempre lleva a descartar cuadros infecciosos, pero puede o no coexistir una infección sobreagregada. La eritrosedimentación aumenta por la destrucción de teji do muscular.

Creatinfosfokinasa

Se debe a la destrucción muscular provocada por la rigidez continuada, sube a valores de hasta 1.000 U/l a más de 2.000U/L Es una enzima que se encuentra en el citoplasma del miosito. Es de mal pronóstico.

Re Retención tención ur inaria

Es frecuente el globo vesical, es necesario evitar esta complicación, al catatónico se le debe colocar una sonda vesical para evitar la retención urinaria, y para medir la cantidad de orina y ver el color que nos indica el grado de deshidratación.

para alimentarse, marcado adelgazamien

Descripción de un caso clínico

Se trataba de una mujer de 52 años,

to, signo de la almohada. Sudoración pro

ingresa al hospital acompañada de un

fusa, facies seborreica, taquicardia, hiper

familiar que nos relata que hace varios días

tensión arterial, febrícula, no llegó a pre

la paciente cambió de carácter, estaba lábil

sentar hipertermia maligna. Taquipnea.

afectivamente, aparentemente alucinada,

Estupor catatónico. Comienzo de escaras.

notaron que adoptaba posturas extrañas,

Se medicó medicó con con lorazepa lorazepam m 4 m g / 3 ve vece ces s

caminaba raro y había un cambio en el tono

por día vía IM. Se inició una serie de 10 TEC,

de su voz, si bien a medida que pasa el

previa realización de riesgo quirúrgico.

tiempo cada vez se comunica menos. Nos informan que hacía varios años había pre

 A la tercera aplicación la paciente res pondía a las preguntas, permitía ser ali

sentado un cuadro similar, y se había solu

mentada, los signos de catatonía se habían

cionado rápidamente con terapia electro-

atenuado significativamente. A la décima

convulsiva, por tanto la familia no ponía

aplicación, la paciente se fue de alta, asin

reparos en la iniciación del tratamiento.

tomática, reanudó sus tareas de ama de

 Al ingreso la paciente presentaba un cua

casa sin dificultad, y después de varios

dro de rigidez generalizada, mutismo, algo

meses de controles, quedó medicada con

de parpadeo pero sin fijar la mirada en el

lorazepam lorazepa m 2,5 mg / 3 comp. por po r día. día. Hasta

entorno, hipomimia. Presentaba los signos

ahora (pasaron de esto unos diez años],

típicos de catalepsia, flexibilidad cérea, ite

nunca se reinternó.

raciones en párpados y dedo gordo del pie.

Diagnóstico: Catatonía endógena aguda.

Negativismo, se negaba a abrir la boca

12 9 EDITORIAL SCIENS

 

NMC Derilo II  Urgencias en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

Descripción de un caso clínico con neu-  neu-  roim ágenes ágenes funcionales funcionales

su padre caminaba "raro", se agachaba,

Diagnóstico: catatonía letal aguda de

movía los miembros de manera extraña, el

Stauder desencadenada por el uso de neu-

paciente insistía con ideación delirante de

rolépticos incisivos en un brote de catatonía

posesión diabólica. Llegado a este punto se

periódica.

lo lleva a consulta psiquiátrica y se lo medi

Paciente de sexo masculino de veinte años, primer brote a los 19 años.  Antecedentes: el joven vivía vivía con con su padre, padre,

ca con antipsicóticos incisivos. A partir de ese momento empeoran los síntomas motores, se instala rigidez generalizada,

sus hermanos mayores y primos, en el

mutismo, rechaza alimentos, sudor profu

mismo barrio y tenían relaciones afectivas

so, seborrea, hipertermia que no cedía con

muy cercanas con el paciente. La madre los

antitérmicos, trismo, negativismo activo,

había abandonado cuando él tenía 9 años,

temblor fino de ritmo rápido de todo el

había sido criado por su padre. Antes de

cuerpo, catalepsia, rigidez en caño de

enfermar trabajaba en una fábrica, sin pro blemas con sus tareas ni con sus compa

plomo y rueda dentada. En estas condiciones es internado en

ñeros, tenía una novia desde hacía dos

terapia intensiva, medicado con neurolépti-

años. Describían su personalidad como

cos, y antiepilépticos. El cuadro es inter

tímido, respetuoso, trabajador, afectuoso

pretado como estado de mal epiléptico.

con la familia, con quienes se conectaba

Presentaba leucocitosis, aumento de pro

mejor que con amigos. Se juntaba a diver

lactina, aumento de creatinfosfoquinasa,

tirse y jugar al fútbol con hermanos y pri

deshidratación, oliguria, marcado adelga

mos. Meses antes del brote, comenzó a

zamiento, siendo alimentado por sonda

aislarse, pasar mayor tiempo solo, parecía

nasogástrica. Cursaba neumonía (por dis

estar triste, angustiado, temeroso. Dejó a

minución de la excursión respiratoria, rigi

su novia, manifestándole que se sentía muy

dez de los músculos intercostales, estasis

mal y estaba seguro que iba a morir. Estos

de secreciones, inmovilidad), complicación

síntomas daban daban avis aviso o del comienzo tórpido, tórpid o,

frecuente de la catatonía. Hidratación

lento y sórdido de una forma esquizofréni ca. Aparentaba una depresión, pero la ¡dea

parenteral, no había llegado a compromiso renal. A esta altura el paciente presentaba

de un final catastrófico, también podía

todas las complicaciones que presenta este

interpretarse como el comienzo de un cua

tipo de catatonía aguda y pueden llevar al

dro catatónico. Poco después el paciente

paciente a la muerte:

desarrolló percepciones delirantes auto-

1.

Complicaciones Complica ciones respiratoria respir atorias: s: la más

rreferenciales objetivadas en su familia, le

frecuente es la aspiración, que también es

parecía que sus primos cuchicheaban y

la causa más frecuente de muerte en los

hablaban despreciativamente de él, surgen

pacientes neurológicos con disfagia y en los

¡deas delirantes tratando de explicar estas

alimentados mediante sonda nasogástrica.

percepciones, supone que sus primos habí

La neumonía por aspiración se produce por

an sido poseídos por el diablo. También

bacterias comunes de las secreciones oro-

132

 

comenzó con movimientos extraños, según

M N C D e r i ttoo II   T r a s ttoo r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

representado por una una entidad causal sino

Con Con tres de los síntomas síntom as mayores, o dos

por una entidad form al. La La forma form a de reac-

mayores y cuatro menores, ya se se puede

ción catatónica, es es decir lo form al, está

diagnostica diagn osticarr catatonía aguda mortal. mort al. V Ver  er 

preformado. preformad o. Que Que los mecanismos mecanis mos pre for-

síntomas en el cuadro 6.

mados puedan puedan liberarse o desreprim irse

Otra de las form as motora s agudas

sin causa conocida, es admisibl adm isible, e, pero dif difíí-

endógenas es la la psicosis psicosi s de la motilidad motil idad,,

cilmente demostrable. demostrable. El debate debate endógeendóge-

perteneciente al grupo de las psicosis

no-exógeno puede puede lleg ar a escapar del

cicloide cicl oide s de Leonh ard. Veremos ahora

pragmático pragm ático círculo de las discusiones cien-

algunas de sus característic carac terísticas as y las las dife-

tíficas".

rendas en el cuadro clínico con las catato nías agudas endógenas.

CUADRO 6

Maligna, de origen central por ausencia de dopamina en los núcleos hipotalámicos que regulan la temperatura corporal. También se produce por vasoconstricción generalizada, que impide que el cuerpo pierda calor, a lo que se agregan la des trucción de los miositos procesos bioquímicos productores de calor. Por la hipertermia y por alteraciones vasculares neurovegeTaquicardia tativas. Se trata de rigidez generalizada, pero casi siempre se encuen Rigidez tra un bloque hipercinético con iteraciones musculares. Por los trastornos neurovegetativos, vasoconstricción. Presión arterial elevada Se debe a la destrucción muscular provocada por la rigidez CPK elevada continuada, sube a valores de hasta 1.000 U/l a más de 2.000U/L Es una enzima que se encuentra en el citoplasma del miosito. Es de mal pronóstico. Por rigidez de los músculos intercostales, la respiración se Taquipnea vuelve vue lve superficial y aumenta aumenta el ritm o respiratorio. Predispo Predispone ne a las infecciones respiratorias, otra complicación frecuente de la catatonía. Trastornos de la conciencia Paciente estuporoso, generalmente en mutismo, a veces murmuraciones ininteligibles.  Aumento de leucocitos que no responde a cuadro infeccioso. Leucocitosis Profusa que lleva rápidamente a la deshidratación, más el Sudoración aumento de secreción de las glándulas sebáceas, le confiere al paciente un olor particular, como a cebo rancio. Muchas veces la agitación descripta por Stauder se remite a Temblor generalizado un temblor permanente y generalizado de todo el cuerpo, con trismo mandibular y ojos cerrados, que muchas veces es diagnosticado erróneamente erróneame nte como estado de mal epiléptico. Hipertermia

131 EDITORIAL SCIENS

 

NMC Derito

II   U r g e n c i a s

e n p s i q u i a t r ííaa . P s i c o s is e n d ó g e n a s a g u d a s

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F R e b o k / / P s i c o s isi s c i c l o i d e s : p s i c o s isi s a g u d a s d e b u e n p r o n ó s t i c o

existe un control inadecuado de la agita

senta, sin embargo, un curso episódico

ción, se recomienda añadir una benzodia-

reporta una incidencia anual del 0,3 al 1,7

cepina como medicación coadyuvante. El

por cada 100 000 habitantes y una preva

lorazepam, en una dosis de 1 a 2 m mg g -vía

lencia estimada del 0,5 al 0,8%, con una

oral o intramuscular- cada 2 h, según

mayor proporción de mujeres afectadas. De

necesidad, es la benzodiacepina de elec

hecho, en el estudio de Marneros (1990),

ción por su vida media corta, la ausencia de

dos tercios de los pacientes esquizoafecti-

metabolitos activos y su buena absorción

vos fueron mujeres. El tipo maníaco parece

intramuscular. Luego se la puede utilizar

ser más frecuente que el depresivo. La

en dosis de 1 a 2 mg cada 4 a 6 h, h, du duran ran te

mayoría de los estudios sugieren que el

una semana. El agregado de un ARG (ej.:

TEA es menos frecuente que la esquizofre

haloperidol) debería reservarse solamente

nia y el trastorno bipolar; sin embargo, se

para pacientes cuyos síntomas no logran

estima que una de cada cuatro hospitaliza

ser controlados por las otras dos medica

ciones psiquiátricas de pacientes psicóti-

ciones.

cos se deben a este trastorno.

Tal como se mencionara ut supra,  supra,  algu

La edad media de presentación del TEA

nos estudios de seguimiento de pacientes han mostrado una tasa de evolución hacia

es de 29,5 años siendo mayor que el de la esquizofrenia (media de 25 años) y menor

la esquizofrenia, motivo por el cual se ha

que el del trastorno bipolar (media de 35

cuestionado la conveniencia de retirar el

años).

tratamiento a los 6 meses. Hoy algunos

Kasanin tiene el mérito de haber acuña

autores recomiendan mantener el trata

do, en 1933, el término psicosis esquizoa-  esquizoa- 

miento con antipsicóticos al menos durante

fectivas agudas.  agudas.  Bajo tal epígrafe describió

2 años y solo entonces retirar lentamente

un grupo de casos atípicos, característicos

el fármaco (ver Figura 1).

de individuos jóvenes con una buena inte gración social premórbida, que asombro

Trastorno esquizoafectivo

samente estallaban en una dramática psi cosis en la que se presentaban síntomas

«The simplest solution is to recategorize  recategorize  

esquizofrénicos y afectivos. En su serie de

schizoaffective disorder under  

nueve casos -que habían recibido el diag

"affective disorders". But is the simplest solution  solution 

nóstico previo de dementia praecox-  praecox-  resal tó que los pacientes gozaban de una inteli

also the best solution? »  » 

gencia media a superior; que precediendo

 Andreas Marneros, 1990 1990

al ataque, podía hallarse una situación con flictiva que precipitaba el episodio, y que en

El trastorno esquizoafectivo (TEA) es un

estas formas de psicosis tendientes a la

constructo clínico heterogéneo caracteri

repetición era llamativamente sugestiva la

zado por la presencia concurrente y mixta

mala adaptación sexual de los pacientes.

de sintomatología afectiva y esquizofrénica.

Estos cuadros eran precedidos por una

Esta enfermedad, que al ser crónica pre

depresión latente y un cierto grado de

99 EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r i t o II  T r a s t o rnr n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

faríngeas. La correcta supervisión de la sonda y la kinesioterapia son el tratamiento

pueden resultar una medida eficaz. 5.

Complicaciones traum atológ icas: el

más eficaz en estos casos. Se ha compro

paciente catatónico es especialmente vul

bado también que la higiene bucodental

nerable al desarrollo de contracturas en

diaria puede reducir el riesgo de neumonía

flexión, que aparecen en respuesta a la

por aspiración. Este hábito, por desgracia,

pérdida de uso muscular y el acortamiento

es inhab inhab itual en los enfermos crónicos pos

de los ligamentos. El mejor tratamiento es

trados.

la prevención con fisioterapia.

2. Complicaciones dermatológicas: la Pasan dos meses y el cuadro empeora,

prevención de escaras labor fundamental de enfermería, debiéndose rotar al pacien

es en ese momento que se me llama a

te. Las complicaciones son graves: septice

interconsulta. Diagnóstico: catatonía letal  letal  

mia, osteomielitis e incremento del riesgo

aguda de Stauder. Procedo a retirar los

de mortalidad. El uso de camas especiales

antipsicóticos y anticonvulsivantes. Queda

para disminuir la presión, resulta también

con lorazepam 1 amp olla cada 6 h, y dan-

una medida preventiva eficaz.

troleno sódico 10 mg / k / d en aplicación

3. Complicaciones gastrointestinales: las

endovenosa durante una hora en Baxter, se

sondas nasogástricas son de elección en pacientes que requerirán alimentación

continúa con medicación clínica y medidas higiénico dietéticas de sostén de vida. Se

enteral durante un mes o menos. Al con

realizaron estudios de neuroimagen, RNM

trario de lo que suele pensarse, las sondas

de cerebro y SPECT, que arrojaron resultados

de nutrición enteral no impiden la aspira

compatibles con cuadro catatónico agudo.

ción. En los pacientes con catatonía crónica

 A pesar del tratam tra tam ien iento to instituido instit uido no se

o de larga duración que requieren alimen

observan resultados alentadores ceden

tación durante un tiempo prolongado, la

levemente y, por momentos, la rigidez y el

gastrostomía quirúrgica o la yeyunostomía

trismo, la hipertermia maligna no cede,

son opciones posibles.

como así tampoco el sudor profuso y el

 A. 

Complicaciones cardiovasculares: la

temblor fino constante. Los médicos de

intolerancia ortostática aparece habitual

UTI, dos veces al día lograban hacer ceder

mente al cabo de unas semanas de inmovi

los síntomas por 10 minutos colocando el

lidad, y puede originar caídas. La eficiencia

anestésico propofol. A las dos semanas

cardiovascular también está reducida en estos pacientes. Pero la más relevante y

indico la aplicación de terapia electroconvulsiva, de elección en este caso para sal

grave complicación potencial de la inmovi

var la vida del paciente. Esto se realizó con

lidad es la trombosis venosa profunda y

riesgo quirúrgico, en quirófano, con anes

consiguiente tromboembolismo pulmonar.

tesista. Se completaron 12 sesiones con

Como medidas preventivas se han sugerido

resultado positivo. El paciente reaccionó

la hidratación, la fisioterapia y la anticoa

lentamente tomando conciencia de reali

gulación. La heparina subcutánea o la

dad, interaccionando con su familia. Habían

heparina de bajo peso molecular pautadas

desaparecido los síntomas de productividad

EDITORIAL

SCIENS

 

133

 

NMC Deri to

11Urgencias

en psiquiatría. Psicosis endógenas agudas

En esta oportunidad pude presenciar el

psicótica, fue más dificultosa de superar la rigidez motora, la soltura en los movimien

complejo sintomático desde el comienzo.

tos que se logró con tratamiento kinesioló-

Ingresa al consultorio acompañado de su

gico de rehabilitación. Durante un año el paciente permaneció

padre, caminaba en forma extravagante, con el tronco girado hacia un lado y la

medicado solamente con lorazepan 6 mg /

cabeza hacia el otro. Toma asiento y obser

d. Dado que su trabajo en la fábrica reque

vo que el antebrazo izquierdo estaba dobla

ría habilidad manual y desgaste físico, se

do hacia arriba y atrás sobre el brazo pega

vio obligado a renunciar. Se regularizó la

do al cuerpo. La mano se flexiona en la

relación con sus primos y hermanos, pero

articulación de la muñeca y se ahueca, pro

se observaba el desarrollo de síntomas

duciendo un patrón de mano de partero

negativos. Prefería quedarse en su casa, no

(pero no había hipocalcemia). La pierna

quiso volver a jugar al fútbol, ni aceptaba

izquierda adoptaba una posición de flexión

salidas nocturnas. Había perdido la iniciati

sobre el muslo con el pie rotado hacia afue

va, permanecía en actitud pasiva, hipobúli-

ra (como Carlitos Chaplin). Mano y pie

co. Solo se hacía cargo de algunas tareas cotidianas estim ulado por su padre y su su tía. tía.

izquierdo realizaban movimientos estereo tipados de tipo rotatorio. Miembro superior

Su estado de ánimo era apático, con cierta

e inferior derecho gesticulaban con natura

indiferencia por el entorno y por él mismo.

lidad. El tronco se mantenía rígido, el rostro

No hacía más proyectos de futuro. Tampoco

hipomímico no encajaba con lo que estaba

se entusiasmaba por diversiones, juegos o

sucediendo con los movimientos de los

salidas que le proponía su familia. Además

miembros. La emisión de la palabra era

de ello, manifestaba sentirse bien, tenía un

entrecortada, y por momentos, explosiva;

recuerdo muy difuso de lo que le había

daba la impresión que se le trababa la len

acontecido, de la estadía en la UTI no tenía

gua, admitía que comenzó a tener esta difi

registro en su memoria, solo cuando se

cultad para hablar desde que su brazo y

despertó en la clínica tomó conciencia de

pierna izquierdos dejaron de obedecerle y

que estaba internado. Tampoco habió

comenzaron a moverse solos. Empezó de

registrado el tiempo transcurrido c^esde

la misma forma que la primera vez, perci

que comenzó a sentir rigidez hasta (a vuel

bía delirantemente que la familia hablaba

ta a su hogar (cuatro meses en total).

mal de él, veía que las caras de sus primos

Podría decirse en ese momento que había

se transformaban y adquirían colores como

un leve defecto esquizofrénico, pero no

los ojos rojos (ilusiones visuales), sentía las

había síntomas que orientaran a cual había

voces con sus críticas que provenían de

sido (o seguía siendo) el cuadro de base.

afuera (alucinaciones verdaderas), otras

Pasó un año sin variaciones importantes,

veces las sentía adentro de su cabeza (alu

cada vez se integraba mejor al medio,

cinaciones intrapsíquicas). Lo que más lo

pequeños logros en la interacción social. Al

atemorizaba y preocupaba era que los

cumplir un año, su padre me llama suma

miembros del lado izquierdo habían adqui

mente preocupado porque se había desen

rido movimientos independientes de su

cadenado un nuevo brote.

voluntad, que no los podía dominar en

13 4

 

M N C D e r i t o II  T r a s tot o r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

absoluto. Los movimientos eran estereoti

dos meses se obtiene una importante

pados, extravagantes, descontextuados.

mejoría, quedando como síntoma residual

Rígidos como de autómata, con aceleracio

un leve movimiento estereotipado de la

nes y desaceleraciones. Cuando le pido que

mano izquierda, de flexo-extensión, del que

levante el brazo afectado, lo hace apare ciendo en la acción movimientos paraciné

el paciente apenas se queja y los síntomas negativos que ya estaban instalados poste

ticos [arranca con impulso y frena, como lo

rior al primer brote.

haría un robot, hasta llegar a su objetivo),

Se realizan nuevamente neuroimágenes

angustiado manifestaba que no podía

de RNM y SPECT, con estos resultados que

dominar los movimientos. El delirio expli

creemos están marcando la forma crónica

cativo de estos fenómenos era pobre, todo

de la enfermedad, que estuvo siempre en la

era obra del diablo, no argumentaba nada

base de la catatonía aguda cuando se

más. La productividad psicótica del pensa miento y los sentidos era pobre y la esencia

desencadenó por los antipsicóticos (Durante

del complejo sintomático eran los movi

recuperado de la catatonía maligna, quedan

mientos anormales en los que se mezcla

señales en la neuroimagen de la catatonía

ban hipocinesia del tronco y la facies, para

periódica que estaba en la base, imagen 3 y 4-).

cinesia de miembros izquierdos, hipercine

Todas las neuroimágenes funcionales y

la crisis, crisi s, iimagen magen 1 y 2) (Después de 1 15 5 TEC TEC,,

sia de antebrazo, mano, pierna y pie izquier dos. Tomo en cuenta que me encuentro ante

los informes han sido realizados por el Dr. Darío Saferstein, al que agradezco como

un brote de catatonía periódica donde los

siempre su invalorable trabajo.

movimientos involuntarios acinéticos e hipercinéticos estaban mezclados, y que esa era la forma esquizofrénica asistemáti

F IIGG U R A 1

ca que había estado siempre en la base. Se creaba aquí un dilema respecto del

W  i ^ k * i   r w ;

V Ü

tratamiento, si se utilizaban antipsicóticos se corría el riesgo de entrar nuevamente en una catatonía aguda por neurolépticos o volver al Stauder, pero no podía usar TEC porque el paciente ya había perdido la obra social y no estaban en condiciones econó micas de hacerlo en forma privada. Me encontraba con un paciente en pleno brote motor de una forma catatónica cróni ca, que ya había pasado por una catatonía aguda de origen exógeno (por neurolépti cos). Si bien aumenté dosis de lorazepam, el cuadro no se calmaba. Decido comenzar a tratar con clozapina 100 mg titulando la

w e   e& e © 6& & & ¿

h

,

V w -

SPECT realizado durante el episodio de catatonía maligna. Se pueden observar: imágenes de SPECT, áreas de disminución de actividad fundamentalmente dorsolateral frontal y orbitario izguierdo, y aumento de actividad Ise puede relac ion ar con Fink y Taylor) aumento de g. básales y talamo izguierdo (Imágenes e informes facilitados por el Dr. Darío Saferstein).

dosis hasta 300 mg /d. En el transcurso de 135

EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r iti t o / / T r a s t o rn rn o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

C u a d r o c l íní n i c o d e l a s p s i c o s i s d e l a m o t i llii d a d

vidad psíquica superior. El disturbio psico-

Características de su presentación

motor no depende aquí de trastornos del

Las psicosis cicloides descriptas por Leonhard entran en su clasificación de las

pensamiento ni de la emoción. Los movimientos involuntarios son los expresivos y reactivos. Los expresivos son

psicosis endógenas. Leonhard dividió a las psicosis cicloides en tres subformas. Al

los que se utilizan para mostrar el estado

concebirlas así, hacía hincapié en que sola

de ánimo y se reflejan en la mímica y la

mente diagnosticando un subsíndrome

gesticulación. Los reactivos se producen

específico, se permite una clasificación

como reacción directa a impresiones sensi

válida de las psicosis cicloides. Esto signifi

tivas (ej.: arreglarse el cabello, mover una

ca que en el corte transversal, aunque el

silla, etc.) y cuando están aumentados

cuadro sea polimorfo, con una atenta

Kleist los llamaba "movimientos en corto

observación siempre es posible diagnosti

circuito”.

car la subforma específica. Su frecuencia

En la hipercinesia de la psicosis de la motilidad pueden predominar los expresi

es del 13% de las psicosis endógenas. vos o los reactivos, o bien participar en la Rasgos comunes:

misma medida de la agitación. Por ejem

- Polimorfismo.

plo: hacen mímicas de alegría, pena, enojo,

- Alteración global del acontecer psíquico.

erotismo, patean el suelo mostrando impa

- Comienzo agudo.

ciencia, saludan, amenazan con un brazo.

- Insomnio pertinaz dos o tres días antes

Por

de la eclosión de la productividad psicótica.

los

movimientos

en

cortocircuito

manosean su cabello, su ropa, desarman

- Labilidad intraepisódica.

las camas, cambian objetos de lugar, se

- Labilidad interepisódica. - Bipolaridad.

suben a sillas o mesas, golpean las puer tas, etc.

- Tendencia a la repetición de las fases

Leve: los movimientos expresivos y reac

tivos están incrementados, pero conservan

(curso fásico). - Remisión completa con restitutio de 

su total naturalidad. Gesticulan en exceso, por ejemplo a modo de saludo, amenaza,

integrum.

- Remisión a largo plazo (no hay defecto

atracción o rechazo, manosean su cuerpo, coquetean, tiran objetos, los desarman,

ni deterioro). La subforma que nos interesa en este caso es la psicosis de la motilidad hiperci-

sujetan a otras personas, etc. Los síntomas de la psicosis de angustia felicidad acompañan con frecuencia, puede

nética - acinética.

haber hipercinesia con humor elevado o Psicosis de la motilidad hipercinética

La forma pura de la excitación psicomo-

con ¡deas de referencia angustiosa. Moderado:  los movimientos expresivos y

tora es la hipercinesia. Es por ello que

reactivos pierden su naturalidad, son exa

están comprometidos los movimientos

gerados, pero aún no están claramente dis

involuntarios, que no requieren de una acti

torsionados. En el lenguaje emiten frases

EDITORIAL SCIENS

137

 

M N C D e r iti t o / / T r a s t o rrnn o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

La mano, dirigir La mirada. Grave: hay

menopausia, y se agrega un problema

rigidez de La motricidad expre siva y anuLación de Los movimientos reacti

grave. Corría el 2002, la familia tenía la casa hipotecada y no podían pagar, un día

vos. No responden a los requerimientos

antes de Navidad les llega una comunica

más sencillos, no se levantan, no se visten,

ción del banco en la que le anunciaban el

no buscan el baño, no reaccionan al dolor.

remate de su casa. En la noche de Navidad,

La postura es rígida o laxa, les falta el movi

sus hijos notan que su madre tenía la mira

miento del tronco, de la cabeza y de los bra

da "perdida", en realidad estaba perpleja,

zos. El rostro está rígido e inexpresivo.

como acurrucada en su silla, el cuerpo se

El cuadro puede estar acompañado de

tornaba cada vez más rígido y permanecía

distintos grados de enturbiamiento de la

inmóvil en el asiento. No respondía a las

conciencia, hasta el estupor, con estados

palabras de su familia, cuando quisieron

de ensoñación.

pararla, casi no podían porque se les caía

La acinesia puede asociarse con perpleji

como un peso muerto, el rostro estaba fijo

dad e ideas de referencia, o bien con excita

en una expresión de intensa angustia.

ción del pensamiento y logorrea incoheren

Llamaron a una ambulancia que la llevó a

te. Puede asociarse con angustia y menos

una guardia de un hospital general. Se la

frecuentemente con éxtasis.

estudió por completo descartándose toda

Se pueden observar pacientes rígidos con

causa orgánica, se la deriva al hospital B. Moyano. La paciente presentaba al ingreso

sonrisa beatífica o extásica. La forma hipocinética o acinética es pura,

el cuadro descripto, con mutismo, a la ins

nunca se mezcla con bloques hipercinéti-

pección y realización de pruebas, no pre

cos (Cuadro 81.

sentaba catalepsia, al llamarla parecía esforzarse esforzar se por prestar atenc atención, ión, sin log rar

Descripción de un caso clínico

lo. La flexibilidad cérea era mínima, pero

Paciente de 53 años, que cursaba la

permanecía inmóvil en la cama, sin respues ta al contexto, a pesar de ello no había nega

C U A D R O 8  _

______________________________

tivísimo ni oposicionismo. Incontinencia uri naria. No se detectan otros signos de des

Psicosis de la motilidad acinética  Disminución de los movimientos expresivos  y reactivos Hipocinesia. Bradicinesia.

Faltan movimientos por propia iniciativa. Solo movimientos a requerimiento. Rigidez de la postura e inexpresividad de la mímica. Mutismo. Vivencias apocalípticas de muerte o de fin del mundo o de la propia existencia.

compensación

neurovegetativa.

No

se

niega a comer, pero tampoco lo hace espontáneamente. Se diagnostica psicosis de la motilidad inhibida con rasgos de psicosis de angus tia, por la expresión de angustia de la cara y la postura del cuerpo, con hombros caí dos hacia adelante, como acurrucándose, por momentos parecía llorar. Se le indica lorazepan  A  mg / 2 amp / d. Mejora un poco, pero al intentar levantar se de la cama se cae dándose un golpe /

139

EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r i lloo II  T r a s t o rnr n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

^Negativismo - Proscinesias ^

Más frecuente negativismo pasivo o activo. Signo de la almohada. Contraposición, se niega a obedecer las indicaciones indicaciones.. Ambitendencia. Menos frecuente ecopraxia, ecolalia, ecomimia.

Trata de obedecer las indicaciones, pero el cuerpo no le responde. No parece haber negativismo, sino una motilidad anulada. Raramente opocisionismo. Más frecuente frecuente proscinesia, ecopraxi ecopraxia, a, eco lalia, ecomimia. Obediencia autom.

c

Fenómenos musculares

Rigidez generalizada, cataleps Rigidez catalepsia. ia. Flexibilidad cérea o rigidez en caño de plomo. Si hay SNM aparecen los signos de extrapiramidalismo. Bloques hipercinéticos

J

/l á

nto si la forma acinética cursa con rigi dez o laxitud no es manifiesta la catalepsia o la flexibilidad cérea. Si se dan neurolépticos puede ir al SNM, ahí si aparecen los fenómenos catatónicos.

(^Fenóme (^Fe nómenos nos n eurovegetativos ^

Están presentes en mayor o menor medida en todos los casos. Sudoración, taquicardia.

/ L o s sínt síntomas omas neu neurov rovege egetat tativo ivos s en g gen ener era a están ausentes, o poco manifiestos. Si por

Presión arterial lábil, vasoconstricción, hipertermia. Son de mal pronóstico.

los neurolépticos se complica con un SNM, entonces aparecen y ensombrecen el pronóstico.

E s t u p o r m e l a n c ó l iicc o

cer una psicosis maníaco - depresiva o

Descripto por primera vez con ese nombre

trastorno bipolar I.

por Wilhein Griessinger como formando

Dice Henry Baruk, respecto de un caso: "A "A  

parte de un estado de su psicosis única. Es

pesar de su aspecto aspecto fijo, fijo, petrificad o e inm ó-

lo que podríamos también denominar

vil, los catatónicos son a menudo presa de  de 

depresión inhibida. Comienza con un cua

fuertes reacciones emotivas y en ciertos  ciertos 

dro depresivo endógeno, con ¡deas deliran

casos el acceso catatónico está ligado a  a 

tes depresivas, como hasta negación de la

una fase de pesadillas que siguen a las  las 

propia existencia, donde lo más notorio es

series de emociones. Así ocurrió con un  un 

la bradicinesia y la hipocinesia, hasta que

 joven deportado que después escapó de los  los 

finalmente entran en inmovilidad y mutis

campos de deportación y que había había r ec orr i-

mo. La facies queda fija es una expresión

do, ocultándose, una parte de Europa en  en 

de profunda tristeza, mutismo y negación a

condiciones indescriptibles. Presentaba  Presentaba  

alimentarse. Pesa el antecedente de pade

una catatonía de Kahlbaum típica y terrible

141 EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r i t o II  T r a s ttoo r n o s m o t o r e s a g u d o s e n d ó g e n o s

extravagantes, de flexión y extensión sobre

años, cuando venía en un barco de Italia a

su eje. Todo su cuerpo se flexionaba enco

la Argentin Arg entina a con toda su famil familia. ia. P. era un

giéndose hasta adquirir una posición fetal,

ciclador rápido, tenía de tres a cuatro fases

parecía empequeñecerse. Acto seguido

al año, pero lo que empeoraba la enferme

comenzaba a extenderse como quien se

dad era que los períodos entre una fase y

despereza exageradamente estirando los

otra solo duraban algunas semanas. Por lo

cuatro miembros, extendiendo el tronco

que durante muchos años conocí a P. en un

sobre la pelvis, estirando el cuello con la

polo o en otro, pero nunca normal. Esto

cabeza hacia atrás, abriendo los ojos y pro-

determinó su internación crónica. En líneas

truyendo la lengua. Seguidamente volvía a

generales eran más frecuentes las fases

flexionarse. En mutismo, no respondía a

maníacas que las depresivas (muy esca

ningún tipo de estímulo, cuando se intenta

sas). Los episodios maníacos comenzaban

ba detenerla sosteniendo su cuerpo ejercía

con euforia, logorrea, y lo más llamativo es

fuerza en contraposición. Recuerdo que

que comenzaba a vestirse de colores bri

con gran sorpresa enviamos por el jefe de

llantes como camisa amarilla, saco verde y

día Dr. Edgardo González, discípulo del Dr.

corbata roja. En una oportunidad, cursando

Soldar que nos dijo que era un estupor

un episodio maníaco, me llama el médico

maníaco. Ordenó dos sueros en paralelo uno

de guardia a las tres de la madrugada, era

con 1 ampoll ampolla a de diaze diazepan pan ca cada da hora ha hasta sta

un día de invierno, en el que la temperatura

que cediera el cuadro. Aproximadamente a

era de 2o C y llovía intensamente. P. había

los 30 minutos del goteo de diazepan los

escapado desnudo a la calle y corría de una

movimientos fueron cediendo, permane

esquina a la otra, en mutismo, arrollando

ciendo rígida con facies de felicidad.

todo lo que se ponía a su paso como un tren

Posteriormente se resolvió el cuadro con tera

expreso. De hecho el médico de guardia,

pia electnoconvulsiva. En aquella época carecí

una persona de físico importante, no había

amos de la posibilidad de la neuroimagen.

podido detenerlo. Hubo que solicitar cola

Creo importante mencionar que los cua

boración policial para contenerlo y entrar

dros de estupor maníaco y melancólico son

lo. Se lo trató con ampollas de lorazepan, al

ahora muy difíciles de ver, ya casi no se

principio una cada media hora y luego por

presentan cuando iniciamos los tratamien

goteo intravenoso en el suero. Al otro día

tos de las psicosis maníaco depresivas con

despertó contando chistes, pero no recor

antipsicóticos atípicos.

daba nada de lo que había ocurrido a la noche, lo que evidencia un cuadro confu-

Descripción caso 2

sional agregado.

Hace muchos años en la clínica, había internado un paciente de origen italiano,

Comentario

diagnosticado

No olvidar que las formas catatónicas solo

como

psicosis

maníaco

depresivo, hoy lo denominaríamos trastor

pueden presentarse en el trastorno bipolar,

no bipolar I. Su primer episodio de agita

y nunca en las formas monopolares, que no

ción maníaca lo había padecido a los 12

evolucionan hacia formas catatónicas.

143

EDITORIAL SCIENS

 

M N C D e r i toto / / T r a s t o r n o s m o t o r e s aagg u d o s e n d ó g e n o s

mayor confiabilidad que otras benzodiace-

ción son ampollas de 4 mg siendo conve

pinas puede ser efectivo en pacientes que

niente comenzar con una ampolla cada 12

no han respondido a las benzodiacepinas

h y aumentar a una ampolla cada 8 h (12

orales. También se ha recomendado el uso

mg / d). Siempre es preferi ble antes de

de loracepam intravenoso, con las precau

comenzar este tratamiento con dosis ele

ciones necesarias, en pacientes que no responden al oral.

vadas, tener análisis que nos permitan

Mecanismo de acción:

saber si la función hepática y renal está conservada para asegurar una adecuada eliminación.

 Ansio  An sio lític o, benzo benzodiaze diazepínic pínico o de acción corta. Actúa incrementando la actividad del

Contraindicaciones:

ácido gamma-aminobutírico (GABA), (neu-

 Alergia a las benzodiacepinas, miastenia

rotransmisor inhibidor), al facilitar su unión

gravis, insuficiencia respiratoria, glaucoma

con el receptor GABAérgico. Posee activi

de ángulo estrecho, apnea del sueño, insu

dad hipnótica, anticonvulsivante, sedante,

ficiencia hepática, insuficiencia renal, into

relajante muscular y amnésica.

xicación etílica aguda, coma o síncope.

Farmacocinética:

Interacciones:

Vía oral: su biodisponibilidad es del 90%. Es

- Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha

absorbido rápidamente, tiempo empleado

registrado potenciación de los efectos depre

en alcanzar la concentración máxima

sores sobre el sistema nervioso central.

(Tmax) = 2 h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 85%. Se metaboliza en

- Aminofilina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición de su

el hígado, siendo eliminado mayoritaria-

efecto, por posible inducción de su metabo

mente con la orina (90%), menos del 1% en

lismo hepático.