Depresión y Adherencia Al Tratamiento en Pacinetes Con TB

 

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE PSICOLOGIA

Plan de tesis

DEPRESIÓN Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS EN UN HOSPITAL DE LIMA  –  NORTE  NORTE

Tena Vega, Caleb

Lima  – Perú 2017

 

 

Índice

Caratula…………………………………………………………………………………….   Índice………………………………………………………………………………………   Capítulo I 1.1. Planteamiento y formulación………………………………………………….. formulación…………………………………………………..  1.2.Hipótesis………………………………………………………………………..   1.2.1. Hipótesis General………………………………………………………..   1.2.2 Hipótesis especif ica……………………………………………………… ica………………………………………………………  1.3.Objetivos…………………… Objetivos………………………………………………… …………………………………………………. …………………….  1.3.1. Objetivo General………………………………………………… General………………………………………………………… ………  1.3.2. Objetivo Especifico……………………………………………… Especifico……………………………………………………… ………  1.4.Justificación…………… Justificación………………………………………… ……………………………………………………… ………………………….. .. 

Capitulo II 2.1 Antecedentes de Investigación…………………………………………………..  2.2 Base Teórica………………………………………………………………………   2.2.1. Concepto y características de la depresión………………………………...  2.2.2 Causas de la depresión………………………………………………………   2.2.3 Teoría Cognitiva de la Depresión………………………………………….  2.2.4 Tuberculosis…………………………………………………………………  2.2.4.1 Etiología ……………………………………………………………   2.2.4.2 Transmisión…………………………………………………………   2.2.4.3. Tipos de Tuberculosis……………………………………………... Tuberculosis……………………………………………... 

2.2.4.4. Tratamiento contra la TB…………………………………………..  2.2.5. Adherencia……………………………………………………… Adherencia…………………………………………………………………. ………….  2.2.6. Adherencia al tratamiento en tuberculosis …………………………………   2.2.7. Factores que afectan la adherencia al tratamiento …………………………..   2.2.7.1 Factores socio demográficos y socioeconómicos …………………... 

 

 

2.2.7.2 Factores Psicosociales y Ambientales………………………..  2.2.7.3 Factores relacionados al tratamiento ………………………….  

Capitulo III 3.1 Tipo y método de investigación…………………………………………….   3.2 Población y muestra …………………………………………………………   3.3 Técnicas e instrumentos de recolección de datos…………………………..  3.3.1 Encuesta sociodemográfica…………………………………………..  3.3.2 Inventario de Depresión de Beck-Segunda Edición (IDB-II)………  3.3.3 Test de Morisky-Green……………………………………………….  3.4 Procedimento……………………………………………………………….  3.5 Aspectos administrativos…………………………………………… administrativos…………………………………………………… ………  3.6. Cronograma…………………………………………………… Cronograma………………………………………………………………… …………… 

Referencias Anexos Anexo 1. Matriz de Consistencia Anexo 2. Validación y confiabilidad de instrumentos Anexo 3. Protocolos de evaluación Anexo4. Ficha sociodemográfica

 

Capítulo I 1.1 Planteamiento y formulación

Si bien la incidencia de Tuberculosis (TB) ha caído en un promedio de 1,5% por año desde el 2000, según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016), continua siendo junto al VIH, una de las causas principal de mortalidad global. En América del Sur, el mayor número de casos y tasas más elevadas de incidencia de esta enfermedad se concentran en Brasil y Perú (Suárez et al, 2001). Siendo la TB en el Perú un problema de salud pública. El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) viene desarrollando desde hace varios años  programas y campañ campañas as de tratamiento de forma gratuita y bajo la supervisión del personal de salud con la finalidad de reducir el índice de mortalidad de TB en el Perú; sin embargo una de las principales barreras para el éxito del tratamiento ha sido la tasa de abandono al tratamiento, siendo entre los determinantes: el tiempo de duración, los efectos adversos de las drogas, la pobreza, el desempleo y la mayoría edad. Todo ello conllevan a una menor  probabilidad de continuar el tratamiento (Culqui et al, 2005). En el Perú la situación de la tuberculosis se ha incrementado, a pesar de los progresos en las intervenciones de prevención y control, esto se debe a la comorbilidad de la TB con el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH)  –   Sida, haciendo a los pacientes una  población oculta por la discriminación y rechazo que pueden atravesar por parte de la sociedad por la falta de cultura y entendimiento hacia la enfermedad, incluso esté rechazo  puede ser parte de los propios familiares del paciente; es por ello que la tuberculosis, está asociada frecuentemente a la existencia de trastornos emocionales y de conducta; asimismo, la falta de conciencia de enfermedad, soporte familiar y/o social, como el consumo de sustancias psicoactivas, son factores de riesgo no farmacológico que pueden dificultar la culminación del tratamiento; adicionalmente, en algunos casos los fármacos pueden ser causa de reacciones adversas a medicamentos , que provocan o exacerban alteraciones de la esfera mental (Pillaca, 2013).

 

La depresión es una enfermedad que aqueja a millones de personas a nivel mundial considerada por la OMS como el problema de salud mental del nuevo mundo, afectando a más de 300 millones de personas en todo el mundo. La depresión es distinta de las variaciones habituales del estado de ánimo y de las respuestas emocionales breves a los  problemas de la vida cotidiana, donde se convertirte en un problema de salud serio, especialmente cuando es de larga duración e intensidad moderada a grave, y puede causar gran sufrimiento y alterar las actividades laborales, emocionales y familiares; en el peor de los casos puede llevar al suicidio; Esta condición suele ser un obstáculo principal para la adherencia al tratamiento, es decir el estado de ánimo como componente principal para cumplir con las indicaciones del médico y así poder recuperar la salud La literatura indica que la comorbilidad psiquiátrica después de la aparición de la tuberculosis son: el estigma, el aislamiento y el sentido de apoyo social. La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas clínicas, fracasos terapéuticos, mayores tasas de hospitalización y aumento de los costos sanitarios; un tema prioritario de salud pública.(Bonilla, 2006). Una de las mayores  problemáticas respecto a las medidas de control del tratamiento es la falta de adherencia farmacológica o incumplimiento terapéutico, que conlleva posteriormente al abandono del mismo. Según el Ministerio de Salud en un estudio a nivel nacional realizado en el año 2006, está problemática es aún mayor para el tratamiento de la TB, siendo su consecuencia más próxima: el abandono del mismo, que se describe en varios niveles que va desde su total rechazo, hacia el uso irregular de drogas o al no cumplimiento de la duración establecida. Ya que sus efectos tiene connotaciones graves, como son: el deterioro físico del paciente por la enfermedad; la posibilidad de estimular los mecanismos de resistencia  bacteriana; la continuación de la propagación de la infección. Cabe mencionar que la poca adherencia terapéutica es un fenómeno mundial que se  presenta en todas las edades, desde los niños hasta los ancianos. Se observa que en casi todos los estados de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el  paciente lleva más tiempo con la terapia, lo cual genera graves consecuencias como: desequilibrios emocionales, complicaciones físicas, psicosociales, reingresos hospitalarios,  pérdida del control de la enfermedad

 

Por la falta de estudios previos desde el campo psicológico en nuestro medio en pacientes con TB y la deserción en el tratamiento, que va en aumento cada año en nuestro país, es conveniente comenzar a realizar estudios que demuestren el impacto que tiene la depresión sobre la adherencia al tratamiento antituberculoso, ya que a pesar de haber políticas dadas  por el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) respecto a la Salud Mental al paciente con tuberculosis estas se ven avasalladas por factores que van desde la falta de información dada por el paciente hasta la despreocupación por el personal de Salud por el tema  psicológico de cada paciente.

¿Cuál es la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento en pacientes con TB de un Hospital de Lima- Norte?

1.2 Hipótesis 1.2.1 Hipótesis General Hi: Existe una relación directa y significativa entre la variable depresión y la adherencia al tratamiento en pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB  

Ho:  No  No  existe una relación directa y significativa entre la variable depresión y la adherencia al tratamiento en pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB  

1.2.2 Hipótesis Específicas H

Existe una relación significativa entre la   depresión y la adherencia al 1:

tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB según factores sociodemográficos

H0:  No existe una relación significativa entre la  depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB según factores sociodemográficos

 

H2: Existe una relación significativa entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores psicosociales

H0:  No existe una relación significativa entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores psicosociales

H3: Existe una relación significativa entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores emocionales

H0:  No existe una relación significativa entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores emocionales

H4: Existe una relación significativa entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores relacionados con el tratamiento

H0:  No existe una relación significativa entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores relacionados con el tratamiento

1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo General - Identificar la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento en pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB

1.3.2  Objetivos Específicos - Identificar los niveles de depresión en los pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB

 

- Identificar el grado de adherencia al tratamiento de llos os pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB

- Analizar la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los  pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores sociodemográficos

- Analizar la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los  pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores psicosociales

- Analizar la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los  pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB   según factores emocionales

- Analizar la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento en los  pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB  según factores relacionados con el tratamiento

1.4  Justificación e Importancia La tuberculosis en el Perú, es considerada un problema de salud pública, aun el estado siendo el gestor de programas y campañas tanto para la parte preventiva como del tratamiento, no logra recudir los índices de contagio, como de muerte, el año 2013 Sousa M. relato en un informe periodístico que 1552 personas murieron a causa de esta enfermedad, observándose que el factor más importante radica en la falta de adherencia al tratamiento o simplemente el incumplimiento de las indicaciones médicas, haciendo ineficaz el tratamiento contra la TB, produciendo un aumento de la morbilidad y mortalidad del mismo. Así mismo este problema está relacionado a diversos factores tales como: el elevado índice de pobreza, la desnutrición, la condición social y cultural, como la asociación el VIH/SIDA siendo carente la investigación desde un punto social y más desde una visión psicológica que enfoque estos problemas con la adherencia al tratamiento de TB. Por lo expuesto anteriormente, la investigación es de importancia ya que valora el estudio de los diversos aspectos, considerando uno muy importante, como la depresión, siendo un

 

factor importante que contribuya a una menor adherencia al tratamiento anti-TB como lo menciona el estudio de Anduaga, B. et al. (2016), en la Red de Almenara Essalud de Lima, así como tasas elevadas de ideación suicidas (9.0%) e ideación suicida en pacientes con TB, siendo esté aspecto importante como parte de la salud mental; asimismo, disminuye la calidad de vida de la persona afectada, aumenta los costos de atención en salud y facilita la continuidad de fuentes de contagio inadecuadamente tratadas en la comunidad, por lo que asegurar la adherencia es esencial para el éxito del control de la enfermedad. El estudio también servirá de base para el H.N.S.E.B a lograr y modificar la llegada para una mejor adherencia en sus pacientes con tratamiento antituberculoso, así como a nivel de otras instituciones de salud, para estudios posteriores a nivel nacional e internacional dentro o fuera del ámbito de la psicología.

Capítulo II 2.1  Antecedentes de Investigación  2.1 Investigación  Riquero, P. (2014) Realizo en el provincia de Chiclayo el estudio de la depresión en  pacientes con tuberculosis de la red urbana del MINSA, la investigación tuvo como objetivo comprar los niveles de depresión en pacientes TB según el tipo de tratamiento. El grupo de trabajo consto con 120 participantes diagnosticados con TB a quienes se le aplico el inventario de Depresión de Aaron Beck. Se halló que la depresión difiere por tipo de tratamiento, siendo los pacientes que recibieron el tratamiento esquema 1, presentan depresión leve a moderada, mientras que los que recibieron el tipo multirresistente, muestran altos niveles de depresión moderada a severa. Así también en la provincia de Juliaca Córdova R. (2015) estudio la depresión y el soporte social en pacientes con TB atendidos en la Micro Red Santa Adriana con el objetivo de determinar la relación entre los niveles de depresión y el soporte social, se determinó una muestra de 31 pacientes del  programa de TB. Los instrumentos que se utilizaron fueron la Escala de Soporte Social (MSPSS) y el Inventario de Depresión de Aaron Beck. Los resultados indican que el 29%  presenta depresión leve, el 25.8% depresión moderada, y el 12.9% depresión grave; asi

 

también en soporte social el51.6% presenta un soporte social moderado mientras que el 29% un bajo soporte social. Alcantára Z. (2008) realiza el estudio de la sintomatología depresiva y adhesión al tratamiento en pacientes con VIH con el objetivo de identificar en un grupo de pacientes adultos con diagnóstico de seropositivo la relación existente entre la sintomatología depresiva y al adherencia al tratamiento antirretroviral, este estudio contó con una muestra de 50 participantes a quienes se les aplico una encuesta sociodemográfica, el inventario de adherencia al tratamiento antirretroviral (CEAT-VIH) y el Inventario de Depresión de Beck. Encontrándose que el 20% de la muestra presenta una depresión severa, mientras que en el 56% una depresión leve, mientras que la adherencia se halló que el 36% presenta un nivel bajo e inadecuado de adherencia, mientras que el 32% tiene una adherencia adecuada, así también se encontró que la condición social y los factores económicos también afectan a la adherencia al tratamiento. Morales M (2015) estudio la influencia de la depresión sobre la adherencia al tratamiento en pacientes TB-MDR en la Red de EsSalud Almenará que asisten al programa de Control de Tuberculosis, su objetivo fue determinar se la depresión influye en la adherencia al tratamiento en los pacientes TB-MDR. El estudio reunió a 81 pacientes con TB-MDR a quienes se le aplicó el test de depresión de Zung para la medición de la depresión mientras que para la adherencia al tratamiento anti-TB se utilizó el test Morisky-Green y la revisión de fichas de control de tratamiento. Encontrándose que los pacientes que no presentan depresión tienen el 82.1% de adherencia al tratamiento, además los que presentar una depresión leve tienen 76.6% de adherencia al tratamiento, mientras los pacientes presentan una depresión moderada tienen un 17.6%. Concluyendo que existe una asociación entre la depresión y la adherencia al tratamiento. Así mismo en el presenté estudio busca analizar los factores asociados al abandono del tratamiento anti-TB, teniendo como base estudios realizados realizados como el de Anduaga, B. et al. (2016), realizaron un estudio médico sobre los factores asociados al abandono del tratamiento antituberculoso en un centro de salud de atención primera del distrito de Chorrillos, Lima, Perú, que tuvo como objetivo de identificar los factores de riesgo para abandono del tratamiento de TB pulmonar sensible. La muestra estuvo compuesta por

 

 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de TB pulmonar que han iniciado tratamiento entre los años 2004 y 2013. La variable fue tomada a partir de la evaluación  psicológica de la estrategia sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (PCT), el instrumento evalúa psicológicamente al paciente

mediante un conjunto de

cuestionarios (MINSA, 2009). Se encontró que un 3,7% de la muestra presentaba antecedentes de abandono al tratamiento, 27,2% presentaba alguna comorbilidad y el 5,2% eran positivos para VIH. Respecto a habitas nocivos, se encontró que el 29,4 % tenía historia de alcoholismo y el 11, 8% consumía drogas. Así mismo Dalens R. (2012) ya hablaba de factores que inducen al abandono de tratamiento en pacientes con TB en la Red de salud Lima- Norte V (Rímac -SMP  –   Los Olivos) considerando una muestra de 70  pacientes afectados a fectados por TB, mediante la revisión r evisión de sus s us historias clínicas y posteriormente mediante visita domiciliaria, crearon un cuestionario para identificar los factores que  pueden inducir al abandono de tratamiento el cual fue sometido a juicio de expertos, así como sometiéndola a análisis estadísticos encontrando una interacción consistente. Se encontró que el sexo predominante en el abandono del tratamiento fue masculino (94,6%) caracterizados por tener bajos ingresos económicos (67,8%), reportar consumo de alcohol (58,1%) y drogas (32,9). A nivel internacional encontramos el estudio de Navarro Q., Rueda & Mendoza O. (2013) en Colombia buscaron determinar los factores asociados al abandono del tratamiento antituberculoso, en pacientes del municipio de Cúcuta, analizaron dos muestras, una de abandono al tratamiento (n=34) y otra que termino el tratamiento (n=34), así mismo se adaptó el instrumentó “factores asociados al abandono del tratamiento antituberculoso”.

Los resultados el estudio arrojaron que los factores cognitivos se son los principales determinantes directivos al abandono del tratamiento teniendo como base al desconocimiento de la importancia de adherirse al tratamiento (95,8%), seguido de la mejoría del estado de salud (82,7%) y el desconocimiento de la duración del tratamiento (75%)

 

2.2 Base Teórica 2.2.1 Concepto y características de la depresión La depresión es uno de los problemas más serios dentro de la salud mental,  particularmente en el Perú, con una alta frecuencia en los últimos años. El estado de depresión puede ser muy leve y casi insuficiente para justificar un diagnóstico; en otros casos, si es acentuado, puede convertirse en una dolencia, especificándose sus síntomas; en casos más severos se convierte en una enfermedad que puede llevar a la persona a la muerte. Según Gaviria (1991), la mayoría de personas experimentan episodios periódicos de tristeza, dependiendo ello de su personalidad y estilo adaptativo. La elevada incidencia de depresión, la gravedad de su morbilidad en términos de suicidios y los beneficios potenciales del tratamiento, hacen imperativa una evaluación de cada paciente (Perales, Zambrano, Vásquez y Mendoza, 1991). Desde el punto de vista psicológico, la concepción más frecuente de depresión es aquella que considera la depresión como un estado psíquico de abatimiento y, a veces, de postración, que suele acompañarse, en el aspecto somático, de astenia, disminución o descenso de la actividad funcional (pesimismo y tristeza) y, muchas veces, en el retardo  psicomotor. Básicamente es un unaa alteración del estado de ánimo que se configura  principalmente en torno a la acentuación del pr proceso oceso de inhibición, acompañada a compañada de disminución de la motivación y de la autovaloración, que involucra todo el comportamiento de la persona en diferentes grados (Bustos, 1998). Otra definición no menos importante es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que describe la depresión como psicosis afectiva, en la que el ánimo se muestra marcadamente deprimido por la tristeza con algún grado de ansiedad. La actividad está por lo general disminuida pero puede haber desasosiego y agitación. Hay una propensión marcada a la recurrencia, que en algunos casos puede presentarse a intervalos regulares. Dentro de la sintomatología de la depresión se nombran los sentimientos de culpa, de insuficiencia, la fatiga, disminución del interés (motivacional) y de la energía, dificultad en la concentración, disminución de la autoestima, los

 

trastornos del apetito y del sueño, y una variedad de afecciones somáticas y muchas veces hasta intentos de suicidio (Mendoza, Saavedra, Arévalo, Cortez, Galindo, Hijar, Marchena, Mazzotti y Uribe, 2000). En general se la entiende a la depresión como alteración del estado de ánimo con acentuación del proceso de inhibición, acompañada de disminución de motivación y autovaloración, además involucra todo el comportamiento de la  persona. El ánimo se muestra deprimido por la tristeza con ansiedad. La actividad se refleja disminuida pero puede haber desasosiego y agitación. Además de la perturbación del humor, la psicopatología de la depresión tiene como características: Deterioro del funcionamiento corporal, perturbación del sueño, alteración del apetito, del interés sexual, disminución de la actividad del sistema nervioso autónomo, disminución del deseo y de la habilidad para desenvolverse en los roles sociales esperados, en la familia, trabajo, matrimonio, entre otros; ideación suicida, alteración cognitiva y de la conciencia de la realidad.

2.2.2 Causas de la depresión - Causas genéticas Calderón (1984) atribuye como causa de la depresión al factor genético, y consideró que algún tipo de depresión puede ser heredada, incluso la forma de responder al tratamiento, señalando que si un enfermo deprimido responde  bien a determinado grupo de medicamentos antidepresivos, sus parientes deprimidos responderán favorablemente al tratamiento con el mismo fármaco. Aun así no se puede hablar de una herencia directa del cuadro de depresión, sino simplemente de la posibilidad de transmisión hacia los desencadenantes más vulnerables al cuadro, como que la susceptibilidad a la depresión se  parece a otros rasgos hereditarios en que algunas personas de la familia la heredan y otras no.

- Causas psicológicas

 

Las causas psicológicas pueden intervenir como causa de cualquier tipo de depresión, los factores emocionales desempeñan un papel preponderante,  presentándose desde los primeros años de vida determinados rasgos de  personalidad. Es claro que el factor psicológico es determinante en la  presencia de la neurosis, neuro sis, por ejemplo, la falta ddee confianza y de autonomía. La influencia paterna también es importante, así, si un niño percibe que sus  padres responden con ansiedad a situaciones estresantes, entonces ellos desarrollarán conductas similares; padres poco afectivos, insensibles, imperturbables, o alejados emocionalmente de sus hijos, también influyen. Freud (1942) consideró que los problemas psicológicos son factores importantes en las depresiones neuróticas, las que se derivan de conflictos o desórdenes originados desde la infancia, ya que esta es la etapa formativa en la cual el niño es susceptible de trastornos que se le pueden presentar, como el sonambulismo, terrores nocturnos, fobias, timidez, entre otros, que si no son atendidos se pueden presentar como problemas de personalidad y de conducta. Gaviria en 1991, considera que de acuerdo a la teoría cognoscitiva,  pensamientos distorsionados ocurren muy temprano como una cadena de acontecimientos que culmina con la depresión.

- Causas Sociales Gaviria (1991) compartió el principio que considera al hombre como un animal social, que es el elemento central del modelo social de la depresión, que enfatiza en la pérdida o amenaza de pérdida de lazos humanos como causante de la depresión. En ese sentido, la consideración del hombre como un animal social, elemento central del modelo social de la depresión, es interesante en la medida que explica el problema como consecuencia de la  pérdida o amen amenaza aza de pérdida de las rrelaciones elaciones con otras personas. La falta o la pérdida de un ser querido afecta significativamente al individuo, con manifestaciones físicas y psicológicas de angustia, preocupación y ansiedad.

2.2.3 Teoría Cognitiva de la Depresión

 

La teoría cognitiva al igual que la tradición conductista, mantiene su vocación naturalista y causal. De acuerdo con la teoría cognoscitiva, Gaviria (1991) señaló que los pensamientos distorsionados ocurren desde edades muy tempranas, en una secuencia de acontecimientos que puede culminar con la depresión. En tanto que Perales et al. (1991) refiere que Beck encontró que los pacientes deprimidos tienden a distorsionar sus experiencias en forma muy peculiar; en otras palabras, tienden a dar interpretaciones equivocadas a sucesos irrelevantes en el sentido de fracaso personal, privación o rechazo. Tienden a ser exagerados y crear generalizaciones erradas sobre cualquier acontecimiento con información negativa sobre ellos mismos. Basados en estos hechos, Beck concluyó que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren importancia durante la depresión, dominan el  proceso mental y llevan a distorsiones cognoscitivas. co gnoscitivas. De modo que Beck percibió la depresión como un trastorno del pensamiento, considerando que los síntomas y señales de la depresión serían una consecuencia de la activación de patrones cognitivos negativos. Por otra parte, se postulan varias estructuras cognitivas específicas como la triada cognitiva que contiene patrones que llegan a dominar el pensamiento: La vida negativa de sí mismo, del mundo y del futuro (Paykel, 1982). El concepto de triada cognitiva, comprende esos tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo deprimido. El primer componente consiste en una visión e ideas negativistas del  paciente acerca de sí mismo, el paciente se ve desgraciado, torpe, enfermo, con  poca valía; tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto d efecto su suyo, yo, de tipo psíquico, moral o físico. Debido a este modo de ver las cosas el paciente cree que por causa de estos defectos es un inútil, carece de valor, tiende a subestimarse, a criticarse sobre la base de sus defectos, por último piensa que carece de los atributos que considera necesarios para lograr la alegría y felicidad. El segundo componente de la triada cognitiva se centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus experiencias de una manera negativa, le parece que el mundo le hace demandas exageradas, se le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos, interpreta sus interacciones con el entorno animado o

 

desanimado en términos de relaciones de derrota o frustración. Estas interpretaciones negativistas se hacen evidentes, cuando se observa cómo construye las situaciones en una dirección negativa, aun cuando pudieran hacerse interpretaciones alternativas más plausibles. La persona depresiva puede darse cuenta de que sus interpretaciones negativas iniciales están desviadas, si se le anima a reflexionar sobre otras explicaciones alternativas menos negativas en este sentido, puede llegar a darse cuenta de que estaba tergiversando los hechos  para que se ajusten a las conclusiones negativas que se habían formado de antemano. 43 El tercer componente de la triada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del futuro. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance está anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán indefinidamente. Espera apenas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato inevitablemente sus expectativas son de fracaso. El modelo cognitivo considera que el resto de los síntomas y signos del síndrome depresivo, son consecuencia de los patrones cognitivos negativos. El depresivo puede verse a sí mismo como carga inútil y consecuentemente pensar que sería mejor para todos incluido él, si estuviera muerto.

2.2.4 Tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad pulmonar contagiosa que se trasmite por el aire. Cuando las personas enfermas de tuberculosis tosen, estornudan, hablan o escupen, lanzan al aire microorganismos, conocidos como bacilos de la tuberculosis. Basta con inhalar unos pocos bacilos para resultar infectado. No obstante, no todas las personas infectadas con bacilos de la tuberculosis enferman. El sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis, o bien los “aísla”, pudiendo éstos mantenerse en estado latente durante años. Si el sistema

inmunitario no logra controlar la infección por los bacilos de la tuberculosis, éstos se multiplican, produciendo la forma activa de la enfermedad y dañando al organismo. Si no recibe tratamiento, cada persona con tuberculosis infecciosa

 

transmitirá los microorganismos patógenos a unas 10 a 15 personas cada año (Valencia, 2003). La tuberculosis es una enfermedad bacteriana crónica, prevenible y curable causada por el Mycobacterium tuberculosis. Un tercio de la población mundial está infectada por este bacilo. Los pobres y marginados de los países en desarrollo, son los más afectados. En nuestro país, las personas con tuberculosis contabilizadas en el año 2009 fueron 4.290, siendo en mayor incidencia y  prevalencia la tuberculosis de tipo pulmonar, que es la más contagiosa (Cabanillas-Becerra & Sánchez-Saldaña, 2010). La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema sanitario a escala mundial. La cifra estimada de nuevos casos en 2012 fue de 8,6 millones, y 1,3 millones murieron por esta causa (entre ellos 320 000 seropositivos para el VIH).1 El número de muertes por TB es inaceptablemente elevado, dado que la mayoría de ellas son evitables. Sin embargo está en nuestro país una condición de mayor riesgo en el grupo de migrantes provenientes de zonas rurales de la sierra hacia la selva, o hacia áreas urbano marginales de la costa. (Torres, 2002) una condición de mayor riesgo en el grupo de migrantes provenientes de zonas rurales de la sierra hacia la selva, o hacia áreas urbano marginales de la costa. (Torres, 2002)

2.2.4.1 Etiología La mayor parte de los casos de tuberculosis son producidos por Mycobacterium tuberculosis. El M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia en España de tuberculosis multidrogosresistentes asociada a enfermos VIH. Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y

 

álcalis y tienen una gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-80 átomos de carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie de fenol glicolípidos y glicolípidos, de entre los que destaca el co factor, importante como veremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las células, y más concretamente, de los 36 macrófagos, de forma que es capaz de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.

2.2.4.2 Transmisión La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de salivas. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas,  pues caen por graveda gravedad, d, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis  pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeñas  partículas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:  Las características del enfermo.

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 El entorno en que tiene lugar la exposición.

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 La duración de la exposición.

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  La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en

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la patogenia). En cuanto a la tuberculosis extra pulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al realizar técnicas que  producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara,

 

se ha documentado la transmisión del hombre a animales de compañía y viceversa.

2.2.4.3 Tipos de TB Tuberculosis sensible Tuberculosis producida por una bacteria de Tuberculosis, también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. Tuberculosis afecta principalmente a los pulmones y como también a otros órganos en dicho caso esta bacteria es sensible a los medicamentos de primera línea. 

Tuberculosis Multidrogo resistente Tuberculosis producida por una bacteria que ha desarrollado resistencia a dos de los fármacos anti-TB-TBC más potentes: Isoniacida y Rifampicina. El tratamiento dura dos años y logra curar entre en 60 y 80 % de los casos. 

Tuberculosis extremadamente resistente Tuberculosis Multidrogo resistente que ha ampliado su resistencia a los fármacos anti-TB-MDR más potentes: fluoroquinolonas y aminoglucosidos. El tratamiento dura dos años y logra curar el 40 % de los casos.

Tuberculosis extrapulmonar Los órganos extra pulmonares se infectan inmediatamente después de la  primo infección, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pueden localizarse en la parte superior de los  pulmones, pleura, meninges, diáfisis de los huesos largos y ganglios,  pero, en general, ningún órgano es indemne a esta siembra precoz. Luego,

 

muchos años después, esos bacilos contenidos por las defensas intrínsecas del huésped, por razones no completamente aclaradas, presentan un  proceso de reactivación en uno o varios var ios de estos órganos.

Tuberculosis pleural Es la localización extra pulmonar más frecuente. Afecta la pleura ya por una siembra hematógena pos primaria, con activación inmediata en niños y adolescentes, generalmente asintomática con desaparición espontánea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivación tardía de esos focos, con síntomas variables, desde fiebre, dolor, o un 37 cuadro tórpido crónico de astenia, pérdida de peso y, en ocasiones disnea dependiendo del tamaño del derrame.

2.2.4.4 Tratamiento contra la TB El tratamiento se basa en diversos regímenes de terapia combinada de corta duración formulados en los decenios de 1970 y1980, y que han ido mejorando a través de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de estos medicamentos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia. La Isoniazida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo básico del tratamiento antituberculoso a la que se le agrego posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar al Bacilo de la Tuberculosis en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular. El tratamiento farmacológico considera dos fases:

Primera Fase Fase de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso.

Segunda Fase

 

Fase de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así recaídas. El tratamiento de los enfermos de Tuberculosis es ambulatorio y supervisado por el personal de salud, asegurándose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al día. En el Perú se aplican Esquemas de Tratamientos Antituberculosos Diferenciados, los cuáles son recomendados por la OMS y cuentan con la aprobación de asesores nacionales e internacionales. Se aplican los siguientes esquemas de tratamiento:

Esquema Uno: 2rhez/4r2 H2 Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniazida medicamentos de primera línea. La duración es de 6 meses. El tratamiento está dividido en dos fases, la primera de dos meses, con administración diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados siendo en total 52 dosis y la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniazida con con 32 dosis en total. total. Está indicado para:

-

Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

-

Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Esquema Dos: 2rhezs - 1rhez / 5r 2 H2 E 2

 

Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recaídas o abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los

medicamentos

que

se

administran

son:

Estreptomicina,

Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. La duración del tratamiento es de 8 meses. En la primera fase que es de 3 meses, el  paciente recibirá todos los fármacos antes señalados de manera diaria a excepción de los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluirá la Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol. Este esquema de tratamiento está indicado en:

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Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

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Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

2.2.5 Adherencia al tratamiento En la literatura encontramos diferentes términos para referirnos a este concepto como son: adherencia, cumplimiento, alianza terapéutica, seguimiento, entre otros. En mención al término “cumplimiento”, se define como: “acción y efecto de cumplir”, “ejecutar o llevar acabo”. En la práctica médica e ste concepto, suele circunscribirse

casi exclusivamente al uso de los medicamentos por parte de la persona. Sin embargo Haynes(1997) define a la adherencia como el grado en que la conducta de un  paciente, en relación como la toma de medicamentos, el sseguimiento eguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el

 

médico o personal sanitario. Otra definición que tenemos es la de DiMatteo y DiNicola, quienes nos dicen que la adherencia es una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de  producir un resultado terapéutico deseado. deseado . La adherencia terapéutica implica una diversidad de conductas, por lo que ha sido considerada como un fenómeno múltiple y complejo. Al constituir una conducta de salud para su explicación se ha partido de los modelos de comportamientos de salud. Especialmente el modelo de creencias de salud ha sido el más utilizado y considerado adecuando para predecir el cumplimiento con la medicación, porque tienen en cuenta la motivación por la salud, la vulnerabilidad y gravedad percibida, la valoraron diferencial costos-beneficios y las claves para la acción. Así mismo considera que se trata de un fenómeno complejo, entendiéndose como un comportamiento humano que está condicionado por múltiples factores de diversa naturaleza, entre los cuales se menciona: los relacionados con la interacción de la persona y profesional de 17 salud, el régimen terapéutico en sí mismo, las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales de la persona (Tacuri, 2009).

2.2.6 Adherencia al tratamiento en tuberculosis El tratamiento de la tuberculosis pulmonar se basa en diversas indicaciones como son: el tratamiento farmacológico propiamente dicho, las indicaciones de seguimiento en el control de la enfermedad, así como el tratamiento complementario que requiere la persona. Según la Norma Técnica de Salud para la Prevención y el Control de la Tuberculosis, existen dos Esquemas de Tratamiento Farmacológico; el Esquema Único para la tuberculosis sensible y otro esquema para tratamiento de la tuberculosis Multidrogo-resistente (Estandarizado, empírico e Individualizado). También están descritas las indicaciones de seguimiento prescritas por el Equipo Técnico de Salud que deben cumplir las personas afectadas por tuberculosis, las indicaciones del tratamiento complementario como debe asegurar una nutrición adecuada y saludable en la persona con la finalidad de lograr mantener relación entre el peso y la talla, a través del control del índice de masa corporal (IMC), así mismo mantener reposo físico por lo menos durante la primera fase del tratamiento, cumpliendo con la terapia

 

medicamentosa y psicológica considerando que esta enfermedad puede generar trastornos mentales principalmente la depresión

2.2.7. Factores que afectan la adherencia al tratamiento 2.2.7.1 Factores socio demográficos y socioeconómicos  Constituyen el conjunto de características biológicas, socioculturales que están presentes en la población sujeto a estudio tomando aquellos que  puedan ser medidos. Son consideradas como las principales variables clasificatorias para el estudio de comportamientos diferenciales en diversos temas de investigación social.

Edad. Es el término que se utiliza para hacer mención al tiempo que ha vivido un ser vivo. No existe unificación a la edad de mayor riesgo de abandono. Un estudio mostró que la incidencia de abandono de tratamiento era quienes tenían edad entre 21-30 años.Salazar et.al mostraron que el  promedio de d e edad de llas as personas p ersonas qque ue abando abandonan nan el tratamiento oscila entre entr e 28 y 45 años. Mientras Meza y Altuzar mostraron que la edad de los  pacientes más afectados af ectados fluctuaba entr entree 2200 y 40 años, se observa o bserva que afectó af ectó a toda una población económicamente activa (46% y 36% para abandono y no abandono respectivamente).

Sexo. Es la clasificación del sexo de una persona en función de ser mujer o varón. Aunque existen propuestas de hacer explícito la intersexualidad. La literatura apoya a la premisa que los hombres tienden a abandonar el tratamiento más que las mujeres. Culqui. et,al mostraron que los pacientes que abandonaron el tratamiento fueron del sexo masculino.

Estrato económico. Es el resultado del desarrollo económico que marca una  pauta importante en el desenvolvimiento de una persona. Se expresa en la ocupación del principal sostén y el patrimonio del hogar Variable latente del cual solo se puede medir sus manifestaciones. Vivir en un estrato bajo suele ser descrito como un factor de riesgo para el abandono de tratamiento. Un

 

estudio mostró respecto al estrato económico que el 68% de los casos, el 70,2% de los controles pertenecían al estrato social bajo.

Nivel educativo. Se refiere al periodo, medido en años escolares, que una  persona ha permanecido en el sistema educativo formal. A menor nivel educativo mayor será la probabilidad de abandono. Es decir mientras más  bajo sea el nivel educativo más difícil ssee hace la comunicación tanto con la familia, como con el personal de salud. Salazar.et,al observaron en cuanto al nivel educativo que solo el 31% (6/13) de los casos y el 40% (23/57) de los controles tenían estudios secundarios, y solo el 8,8% (5/57) de los controles estudiaron en la universidad. 

Ingresos económicos. Se relaciona tanto con diversos aspectos económicos  pero también sociales ya que la existencia o no de los mismos puede determinar el tipo de calidad de vida de una familia o de un individuo. Un estudio mostró que el 84,2% (16/19) de los que abandonaron no tenían capacidad económica mientras que el 59,6% (34/57) de los controles  presentaron esta misma situación, el riesgo de abandono ab andono fue de 3,61.

2.2.7.2 Factores Psicosociales y Ambientales Aquellas características de la organización del trabajo que afectan a la salud de las personas .Se consideran conexiones que se dan entre la persona y la sociedad, ya que es evidente que ejerce una clara influencia sobre hombres y mujeres. Factores que afectan al entorno del hombre, influyen también decisivamente en su salud.

Consumo de alcohol y tabaco. El consumo de alcohol es un fenómeno que genera muchas deficiencias físicas y psicológicas dentro de un ser humano. El consumo de tabaco es el acto consistente en el haber fumado por lo menos alguna vez un cigarrillo o una fracción de él. Un estudio mostró que existía  proporciones semejantes en el consumo frecuente de tabaco en ambos grupos estudiados, el consumo frecuente de alcohol mostró una relación significativa con una mayor probabilidad de abandonar el tratamiento (p=0,042 y p=0,06) respectivamente. Meza y Altuzar demostraron que el alcoholismo estuvo

 

 presente en 45,9% del grupo con abandono, aban dono, a diferencia de 4,9% 4, 9% del grupo de no abandono, con una significancia estadística de ( p