Depresion Mayor

TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR Un episodio depresivo mayor se caracteriza por estado de ánimo de tristeza de una intensidad que sobrepasa sentimientos comunes de desilusión de la vida diaria. Se presenta como un abatimiento extremo o como una pérdida dramática de interés en aspectos de la vida que antes eran placenteros. En algunos casos tiene sus raíces en una experiencia de duelo debido a la eventos traumáticos como la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo, etc. Sin embargo muchos episodios depresivos mayores no son precipitados por un evento particular, es decir, puede surgir de forma repentina, aspecto que provoca que las personas se sientan abrumadas, con la sensación de que su vida es un caos debido a lo incapacitante que resulta en todas sus áreas de vida (personal, familiar, laboral, social). Se presentan algunas señales físicas que se denominan síntomas somáticos como movimientos corporales lentos (retardo psicomotor), alteraciones en la alimentación que que se pres presen enta tan n en los los extr extrem emos os ya sea sea evit evitan ando do la comi comida da o comi comien endo do dema demasi siad ado, o, camb cambio ioss en los los patro patrone ness de sueñ sueño, o, durm durmie iend ndo o much mucho o más más de lo habitual o presentación de insomnio, despertares intermitentes o el despertar muy temprano por la mañana, se presenta autoconcepto muy negativo, baja autoestima y la idea idea de ser ser cast castig igad ados os,, recu recuer erdo doss recu recurr rren ente tess de los los erro errore ress del del pasa pasado do,, indecisión en asuntos insignificantes, sentimiento de desesperanza que los lleva a tener pensamientos suicidas. Una vez que se inicia el episodio depresivo mayor pueden experimentar síntomas durante dos semanas o meses, curiosamente sin tratamiento la mayoría de los episodios depresivos mayores parecen detenerse en algún momento después de 6 meses y la mayoría de las personas regresan a su vida normal, sin embargo aproximadamente una cuarta parte de estos individuos continua experimentando los síntomas durante meses o años. El trastorno depresivo mayor se presenta bajo dos modalidades:

a) Episodios melancólicos. Pérdida de interés en la mayoría de las actividades, dificultad para reaccionar ante situaciones que les causaban placer, la mañana es difícil pues experimentan melancolía, culpa, lentitud en movimientos y tiempos de reacción. b) Episodios con un patrón estacional. La depresión se presenta en la misma época del año aproximadamente de dos meses de duración, durante el otoño o invierno, pero después regresan a su funcionamiento habitual. Estudio realizados con perso persona nass que que padece padecen n depres depresión ión estac estacion ional al que puede puede estar estar asocia asociada da a alteración en los ritmos biológicos relacionada con variaciones de la cantidad de luz.

Diferencia entre depresión mayor y distimia La Distim Distimia ia es una forma de depres depresión ión crónica, crónica, es decir, decir, muy prolonga prolongada da en el tiempo, pero que no llega a ser una Depresión Mayor o lo que conocemos como una depresión depresión profunda profunda o grave. grave. Se trata de un trastorno trastorno afectivo afectivo crónico crónico de carácter  carácter  depresivo depresivo leve. Como Como en la depresión depresión,, en la Distimia aparece aparece un estado de ánimo triste, triste, melan melancól cólico ico,, apesad apesadumb umbrad rado, o, pero pero este este estado estado no cumple cumple con todos todos los patrones diagnósticos de la depresión. Es decir, es una forma de depresión que no llega a ser tal. Las personas que tienen Distimia también lo pasan muy mal y sufren, pero su problema no es tan conocido por todos como la Depresión Mayor. En este artículo voy a tratar de exponerte algunas características que tienen los distímicos y, más adelante, te volveré a explicar brevemente en qué se diferencian los Distímicos de los Depresivos Mayores. La Distim Distimia ia ha sido sido bastan bastante te menos menos estudi estudiad ada a que que otros otros tipos tipos de trasto trastorno rnoss del estado de ánimo. Esto no debería ser así, ya que este trastorno afecta al 5% de la población y, como ocurre con todos los trastornos del estado de ánimo, afecta más a las mujeres que a los hombres.

Características de la distimia Dist Distim imia ia es un esta estado do de ánim ánimo o depr deprim imid ido o dura durant nte e prác práctitica came ment nte e todo todo el día día completo durante, al menos, dos años. Durante la Distimia pueden aparecen una serie de síntomas, los cuáles son:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuación. Pesimismo, desesperación o desesperanza. desesperanza. Pérdida generalizada de interés o placer. Aislamiento social. Fatiga o cansancio crónicos. Sentimientos de culpa o de repaso del pasado. Sensación de irritabilidad o ira excesivas. Eficacia general disminuida. Problemas de concentración, memoria o indecisión.

Para que sea un problema crónico y podamos considerarlo una Distimia, durante los dos años en los que una persona sufre estos síntomas, no pueden existir períodos de más de dos meses en los que no existan los síntomas expuestos anteriormente. Tiene que ser un período muy largo sin que estos síntomas síntomas desaparezc desaparezcan an o el estado de ánimo mejore mejore significativame significativamente. nte. Si esto es to ocur ocurri rier era, a, prob probab able leme ment ntee no es esta tarí ríam amos os habl hablan ando do de una una Dist Distim imia ia realmente. También tenemos que tener muy en cuenta que en los dos primeros años del

trastorno distímico no existió un episodio de depresión mayor, de modo que no podamos confundir la Distimia con un trastorno depresivo mayor crónico o que haya remitido sólo parcialmente. Según una serie de estudios, existe un riesgo bastante elevado de presentar este trastorno a lo largo de la vida. Aproximadamente, un 3% de la población general ha presentado alguna vez en su vida un período distímico. La edad de inicio de la Distimia es diferente a la de la depresión mayor. Mientras que en la depresión mayor la edad media de inicio es hacia los 35 años, las distimias pueden comenzar  mucho antes, incluso en la infancia o adolescencia. La diferencia que existe entre la Distimia y la Depresión Mayor es que la Distimia no cumple todos los síntomas que debe cumplir una Depresión Mayor para considerarse como tal. Es decir, existen una serie de características que podrían llevarnos a diagnosticar una depresión, pero no cumple toda la cantidad de características necesarias para que podamos considerar que nuestro paciente o cliente tiene una depresión mayor. La Distimia es una depresión leve. Los síntomas de la depresión deben aparecer durante al menos 2 semanas, y estos síntomas son:

1. Estado de ánimo deprimido. 2. Disminución del placer o interés en cualquier actividad. (Los síntomas 1 y 2 son necesarios que aparezcan para que podamos hablar  de un episodio de depresión mayor). 3. Aumento o disminución de peso/apetito. 4. Insomnio o hipersomnia (dormir más de lo normal). 5. Agitación o enlentecimiento psicomotor. 6. Fatiga o pérdida de energía. 7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8. Problemas de concentración o toma de decisiones. 9. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR Una historia de un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco excluye el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomaníacos (sin historia de ningún episodio maníaco) indica el diagnóstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios maníacos o mixtos (con o sin episodios hipomaníacos) indica el diagnóstico de trastorno bipolar I. Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.

El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente vascular  cerebral, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Si se considera que los síntomas depresivos no son la consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, el trastorno primario del estado de ánimo se anota el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad médica se anota en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por ejemplo, éste sería el caso si se considera que el episodio depresivo mayor es la consecuencia psicológica directa de tener la enfermedad médica o si no hay relación etiológica entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad médica. Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. Por ejemplo, el estado de ánimo depresivo que se presenta únicamente en el contexto de una abstinencia de cocaína sería diagnosticado como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia. El trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de ánimo depresivo debe estar presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos 2 semanas, mientras que en el trastorno distímico debe estar presente la mayoría de los días a lo largo de un período de al menos 2 años. El diagnóstico diferencial entre el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difícil por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duración, la persistencia y la gravedad no son fáciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o más episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años. Si en el inicio de la alteración los síntomas depresivos crónicos son de suficiente gravedad y número como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnóstico debe ser trastorno depresivo mayor, crónico (si todavía se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisión parcial (si ya no se cumplen los criterios). Sólo se establece el diagnóstico de trastorno distímico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distímico se produjo antes del primer  episodio depresivo mayor (p. ej., ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de los síntomas distímicos) o si ha habido una remisión total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distímico. El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con síntomas psicóticos, por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de síntomas afectivos acusados. Puede haber síntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psicótico no especificado. En la mayoría de los casos estos síntomas depresivos pueden considerarse

características asociadas a estos trastornos y no son tributarios de un diagnóstico independiente. No obstante, puede realizarse un diagnóstico de trastorno depresivo no especificado adicional al diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado cuando los síntomas depresivos cumplan los criterios completos para un episodio depresivo mayor (o cuando son de especial significación clínica). La esquizofrenia, tipo catatónico, puede ser difícil de diferenciar de un trastorno depresivo mayor, con síntomas catatónicos. Los antecedentes personales y familiares son útiles a la hora de hacer esta distinción. En los ancianos suele ser difícil determinar si los síntomas cognoscitivos (p. ej., desorientación, apatía, dificultades de concentración, pérdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor. El diagnóstico diferencial puede basarse en una evaluación médica general completa y en la consideración del inicio de la alteración, la secuencia temporal de los síntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premórbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia premórbida de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un trastorno depresivo mayor es mucho más probable que tenga un estado premórbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresión.

TEORIAS Modelo psicodinámico:

Freud postula la depresión como una tendencia a dirigir odio e ira hacia sí mismos.

Klein: Hipotetiza sobre la expresión de la agresión hacia las personas amadas.

Bibring Orienta la génesis depresiva como una tensión que surge desde el propio Yo.

Jacobson  Analiza la depresión como a un niño sin fuerzas e indefenso castigado por padre atormentado,

Kohut Expresa la causa desde la perspectiva de una pérdida masiva de autoestima.

Modelo cognitivo-conductual:

Beck: Postula una Tríada cognitiva consistente en: - Concepción peyorativa de sí mismo, - Interpretación negativa de las propias experiencias y - Visión pesimista del futuro.

Hipótesis del TDM, basada en los acontecimientos vitales y estrés ambiental Los acontecimientos psicosociales precipitantes del TDM tienen más impacto al inicio de la enfermedad que posteriormente. Hay que tener en cuenta que el soporte social influye en el resultado terapéutico. Los mejor identificados como precipitantes del TDM son: - La pérdida de un progenitor antes de los 11 años y - La pérdida del cónyuge. Existen factores de personalidad premórbidos, que impregnan de una predisposición a padecer un TDM La predisposición a padecer depresión no depende de rasgos individuales de personalidad ni de tipología específica alguna. Pese a esta aseveración hay que añadir que ciertos tipos de personalidad tienen más riesgo: - Personalidad dependiente, - Personalidad Obsesivo-compulsiva - Personalidad histérica.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESIÓN MAYOR Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 340 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este número si concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés.

 Además, es previsible que en el año 2020, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la enfermedad es variable según el país estudiado. El trastorno depresivo mayor afecta a un 15% de la población en general, elevándose en mujeres, hasta un 25%. Es más frecuente en mujeres (10-25%) que en hombres (5-12%). La edad media de inicio es 40 años (50% casos entre 20-50 años) siendo menos frecuente el inicio en la infancia y la vejez. En las últimas décadas la edad de inicio va descendiendo, llamando la atención que aumenta la frecuencia de inicio de TDM en menores de 20 años. Los casos de depresión mayor se presentan con más frecuencia si hay ausencia de relaciones interpersonales íntimas, en personas separadas y divorciadas y parece más frecuente en áreas rurales que en urbanas. Se ha observado que 2/3 de los pacientes diagnosticados de TDM plantean al suicidio como una solución de los cuales entre el 10-15% concluyen su objetivo.

CRITERIOS CIE- 10 DE LA DEPRESIÓN MAYOR La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se puede plantear a partir de datos observacionales poco específicos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención, verbalización de ideas pesimistas, ideas hipocondríacas, alteraciones del sueño y quejas somáticas inespecíficas. La edad de inicio de la DM, aunque varía en diferentes estudios, puede establecerse entre los 30 y 40 años, y alcanza un pico máximo de incidencia entre los 18-44. La presentación de la enfermedad puede ser distinta con la edad, y así, los jóvenes muestran síntomas fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con mayor  frecuencia síntomas somáticos. El primer episodio de una depresión mayor puede ocurrir en cualquier momento y en algunos casos, en los meses previos a su presentación, los pacientes pueden experimentar  un conjunto de síntomas, como ansiedad, fobias, síntomas depresivos mínimos y ataques de pánico. La tendencia a la recurrencia es muy frecuente en esta patología. El episodio depresivo grave puede además venir o no acompañado de síntomas psicóticos, donde además de los criterios establecidos para definir un episodio depresivo grave, aparecen ideas delirantes, alucinaciones o estupor.

CIE-10 EPISODIOS DEPRESIVOS F32 En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminución de la atención y concentración. b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves). d) Una perspectiva sombría del futuro. e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Los trastornos del sueño. g) La pérdida del apetito. La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas características. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atípicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnóstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duración de al menos dos semanas, aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.  Alguno de los síntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clínico especial. Los ejemplos más típicos de estos síntomas "somáticos" son: pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras, pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras, despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual, empeoramiento matutino del humor depresivo, presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas), pérdida marcada de apetito, pérdida de peso (del orden del 5 % o más del peso corporal en el último mes), pérdida marcada de la libido. Este síndrome somático habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o más de las anteriores características estén definitivamente presentes. Incluye: Episodios aislados de reacción depresiva. Depresión psicógena (F32.0, F32.1 ó F32.2). Depresión reactiva (F32.0, F32.1 ó F32.2). Depresión mayor (sin síntomas psicóticos)

La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor, en leve, moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos) (Tablas 2 y 3). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión: ánimo depresivo, pérdida de interés y capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad y el episodio debe durar al menos dos semanas. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE UN EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN CIE-10

F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. Pautas para el diagnóstico Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado, y además por lo menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir  muchos síntomas con detalle. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar  con su actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado. Incluye: Episodios depresivos aislados de depresión agitada. Melancolía. Depresión vital sin síntoma psicóticos.

F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de ánimo (ver F30.2). Incluye: Episodios aislados de: Depresión mayor con síntomas psicóticos. Depresión psicótica. Psicosis depresiva psicógena. Psicosis depresiva reactiva.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV DE LA DEPRESIÓN MAYOR

Trastornos del estado de ánimo Criterios para el episodio depresivo mayor  A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser  delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Criterios para el diagnóstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2x) A. Presencia de un único episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del episodio actual o más reciente:

.0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):

Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto

Criterios para el diagnóstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x) A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del episodio actual o más reciente:

.0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o el más reciente):

Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Especificar:

Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional

El DSM-IV utiliza una lista de 9 síntomas depresivos, requiere también una duración del episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave, con códigos específicos para la remisión parcial/total o no especificada. El diagnóstico se establece con la presencia de al menos cinco de los síntomas, y debe ser  uno de ellos un estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o de capacidad para el placer.

EVOLUCION DEL TDM Y ETIOPATOGENIA La causa del TDM es aún desconocida, pero existen numerosas hipótesis:

Hipótesis de los factores genéticos del TDM Se considera la existencia de una predisposición genética para el TDM, aunque la transmisión no está identificada. El riesgo de padecer depresión para familiares en primer grado de pacientes con TDM, se multiplica por 1,5-2,5 sobre el riesgo de la población general.

Hipótesis de los factores bioquímicos del TDM Noradrenalina:

Se ha postulado que la depresión no se relaciona con actividad NORADRENÉRGICA elevada o disminuida, sino con una respuesta noradrenérgica inadecuada a factores estresantes (respuesta basal excesiva y respuesta inadecuada en relación al estrés).

Pacientes con niveles bajos de actividad noradrenérgica responden mejor a los antidepresivos. Dopamina:

La actividad DOPAMINÉRGICA está disminuida en la depresión y elevada en la manía. Fármacos (Ej: reserpina) o enfermedades (Ej: Parkinson) que disminuyen la actividad dopaminérgica, se han relacionado con síntomas depresivos. Mejoran la depresión los fármacos agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la recaptación de dopamina. Serotonina:

Los antidepresivos Inhibidores de la Recaptación de Serotonina, bloquean recaptación de 5-HT y mejoran la sintomatología depresiva. Los receptores 5-HT2 estarían hiperregulados en depresión y los AD los hiporregularían. Los niveles bajos de 5-HIIA encontrados en el Liquido Cefalo-raquídeo (LCR) de suicidas (podría considerarse indicador de gravedad en ideación suicida), hacen pensar en la repercusión de la serotonina en los síntomas de gravedad de la depresión.

Hipótesis de los factores neuroendocrinos del TDM Eje adrenal:

La correlación entre hipersecreción de cortisol y depresión es una de las observaciones más antiguas de la psiquiatría biológica. Eje tiroideo:

Un tercio (25-30%) de los pacientes diagnosticados de Trastorno depresivo mayor  con el eje tiroideo normal, presentan una disminución de la liberación de hormona tiro-estimulante (TSH) (tirotropina) a la estimulación de TRH (hormona hipofisaria que estimula la secreción de TSH).

Hipótesis de los factores neurofisiológicos del TDM La desincronización del reloj biológico interno, con alteración de ritmos circadianos puede provocar trastornos del sueño y asociarse trastornos del estado de ánimo, aunque también a otros T mentales. Las alteraciones del sueño relacionadas con alteraciones del estado de ánimo son: Retardo del inicio del sueño, Disminución de la latencia REM, Aumento de la longitud del primer periodo REM, Acumulación de sueño REM en la 1ª mitad de la

noche, Aumento de la cantidad y densidad REM, Disminución de los estadios 3 y 4 del sueño, Alteración en continuidad y eficacia del sueño.

Hipotesis de los factores neuroanatómicos del TDM Los estudios de neuroimagen son poco concluyentes, aunque se ha descrito en el Trastorno Depresivo Mayor con síntomas psicóticos, dilatación ventricular (sobre todo en la forma de inicio tardío), núcleo caudado, putamen y cerebelo de menor  volumen y lóbulos frontales más pequeños (menos frecuente). En la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) se aprecia hipofuncionamiento del lóbulo frontal (hipofrontalidad). En el electroencefalograma (EEG): menor activación frontal izquierda y mayor  activación frontal derecha.

TRATAMIENTO Independientemente de que se llegue a un diagnóstico fino del tipo de trastorno depresivo, si la situación anímica supone una limitación en las actividades habituales del paciente, o una disminución de su capacidad funcional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.) se considera adecuada la instauración de un tratamiento. El fin del tratamiento es el de mejorar la situación anímica, así como restaurar un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recaídas. La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. Los psiquiatras tienen competencias en recetar medicamentos. Los psicólogos (y la persona específicamente formada en ello, por ejemplo mediante un máster) tienen competencias en psicoterapia u otras formas de intervención psicoterapeuta desde la modificación de conducta y terapia de conducta(véase psiquiatría y psicología). En ámbos casos, dependiendo del diagnóstico del paciente (según el modelo médico)y de la gravedad de los síntomas (muy especialmente la terapia de conducta) Según la revista científica Psicothema, que realizó una revisión en el año 2001, concluyó que tan sólo en el trastorno bipolar y esquizofrenia resultaba mejor  tratamiento el farmacológico que el psicológico. Es decir, para el resto de trastornos revisados en este artículo algunas psicoterapias muestran experimentalmente

mejores resultados que el psicofarmacológico. No hay datos tan claros sobre la combinación de ambos tratamientos.

Farmacológico El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicoterapia. Recuérdese que "grave" refiere a un diagnóstico clínico, no al uso coloquial del término). Para el resto de depresiones, la psicoterapia se ha mostrado más eficaz que el tratamiento farmacológico. De hecho, cuando determinados problemas personales como aislamiento, falta de apoyo, déficits en habilidades sociales, determinadas creencias... están relacionadas con la depresión, su tratamiento con antidepresivos tiene una alta tasa de recaída a los pocos años. No se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los diferentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban más en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. En general, los pacientes presentan mejor  tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina que los clásicos antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. La decisión de emplear uno u otro se basa en criterios como la buena respuesta a un fármaco determinado en episodios previos o en familiares de primer grado, la tolerancia a los posibles efectos secundarios, las interacciones posibles con el tratamiento habitual del paciente, el precio o la existencia de alguna contraindicación relativa, por la presencia de otra enfermedad. Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su pico de máxima eficacia en torno a los dos meses. Aún no es conocido del todo porqué tarda este periodo. Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se están incorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las últimas generaciones los mejor tolerados.

El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recaídas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de respuesta terapéutica débil es un mal cumplimiento del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por  ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales., 49 50 Recientemente se han publicado resultados que hacen pensar que la fluoxetina (Prozac) no es en realidad un medicamento tan efectivo contra la depresión como se había anunciado y creído (debido a lo que parece haber sido una manipulación comercial de los datos científicos presentados inicialmente)

Psicoterapia Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser útiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estos diálogos se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener más satisfacción a través de sus propias acciones. También guían al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresión como causa y consecuencia (mantenedores) La última revisión sistemática sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen tres psicoterapias que han demostrado ser eficaces y específicas para el tratamiento de la depresión, que son la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia conductual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia dinámica breve y la focalizada en la emoción, se consideran posiblemente eficaces, aunque necesitan más estudio. En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes) por lo general se requieren medicamentos, y ocasionalmente se indicaterapia electroconvulsiva (TEC) en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. No obstante, la terapia electroconvulsiva es cada vez menos practicada en el mundo.

Psicoterapia interpersonal La psicoterapia interpersonal parte de la idea de que la depresión está provocada por muchas causas pero que se da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto es básico para poder recuperarse de la depresión y evitar recaídas futuras.

Este tratamiento se hace en 16 sesiones de 1 hora, que comprenden tres fases. En la primera fase (1ª-3ª), el terapeuta explica en qué consiste la depresión y estudia con el paciente el entorno y el momento en que apareció. En la segunda fase (4ª12ª), se establece un tema de conversación (o área problema) que está relacionada con el inicio o el mantenimiento de la depresión. Hay 4 temas: la no superación de la muerte de un ser querido (duelo complicado), el conflicto con un ser querido (disputa de rol), el bloqueo para adaptarse a un cambio vital (transición de rol) o la carencia de relaciones con los demás (déficit interpersonal). Durante esta fase se dialoga con el terapeuta para llegar a superar la pérdida del ser querido, resolver el conflicto, adaptarse al cambio o mejorar las relaciones con los demás. En la tercer fase (13ª16ª), se revisan los logros y se despiden terapeuta y paciente.

Terapia cognitiva La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresión se produce por una alteración en la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse. El terapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en su pensamiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que el paciente piense de una forma más realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para resolver sus problemas. El terapeuta suele mandar tareas para casa y experimentos para que el paciente ponga a prueba su forma de pensar.

Terapia conductual Bajo el término de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento que tienen en común el análisis de la conducta del paciente. Se le ayuda al paciente a programar actividades gratificantes y a organizar su tiempo. También se le ayuda a ser más asertivo y más sociable, utilizando para ello el juego de rol y ayudándole a exponerse a situaciones sociales que suele evitar por miedos diversos.

Psicoterapias psicodinámicas breves La psicoterapia psicoanalítica elabora estrategias de afloramiento del yo intrapsíquico, oculto en el inconsciente del paciente, y origen de la sintomatología. El trastorno depresivo se expresaría como resultado de la pugna entre los mecanismos de defensa del paciente y sus impulsos. Las técnicas de psicoterapia psicodinámica breve pretenden investigar y alumbrar esos conflictos para su resolución en la esfera consciente, a través de un número limitado de sesiones.

Acompañamiento terapéutico y casas de medio camino Una instancia preventiva para la internación, sobre todo para aquellas personas que viven solas o no cuentan con un círculo social y/o familiar de apoyo para su

condición, son los acompañamientos terapéuticos y casas de medio camino. A través de estos dispositivos, los pacientes logran estar incorporados a un ambiente limpio, seguro y con un apoyo profesional que puede prevenir la internación psiquiátrica. Por otro lado, sirve de soporte para aquellos que han pasado por una y que aún no están en condiciones de volver a sus hogares. Más allá de este tipo de especios, que deben ser adecuados, es importante que el paciente reciba un tratamiento interdisciplinario y personalizado. CONCLUSIOONES

RECOMENDACIONES