Dependencia Del Tabaco Manual de Casos Clinicos Elisardo Becona
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Dependencia del tabaco. Manual de casos clínicos Elisardo Becoña (Coordinador)
Sociedad Española de Psicología Clínica, Legal y Forense
Elisardo Becoña (Coordinador)
Dependencia del tabaco. Manual de casos clínicos
Sociedad Española de Psicología Clínica, Legal y Forense
Elisardo Becoña (Coordinador) Unidad de Tabaquismo, Facultad de Psicología Universidad de Santiago de Compostela
Dependencia del tabaco. Manual de casos clínicos
Sociedad Española de Psicología Clínica, Legal y Forense
© Los autores © Sociedad Española de Psicología Clínica, Legal y Forense Edita: Sociedad Española de Psicología Clínica, Legal y Forense Dr. Castelo, 46 28009 Madrid ISBN: 978-84-693-3734-9 Depósito Legal: C -2422-2010 Imprime: Tórculo Artes Gráficas, S.A.
A nuestros pacientes fumadores
Usan los Indios de nuestras Indias Occidentales del Tabaco, para quitar el cansancio, y para tomar alivio del trabajo, que como en sus Arrestos, o bayles trabajan y se cansan tanto, quedan sin poderse menear, y para poder otro dia trabajar, y tornar a hazer aquel desatinado ejercicio: toman por las narices y boca el humo del Tabaco, y quedan como muertos, y estando asi, descansan de tal manera, que cuando recuerdan, quedan tan descansados que pueden tornar a trabajar otro tanto, y asi lo hazen siempre que lo han menester: porque con aquel sueño recuperan las fuerzas y se alientan mucho. Nicolás Monardes. La Historia Medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales (1565-1574), pág. 37. Año 1580.
No se conoce ninguna medida aislada que pueda tener tan grande impacto sobre el número de muertes atribuibles al cáncer, como la reducción del consumo de tabaco, o un cambio a un uso menos peligroso. El principal impacto se registraría sobre la incidencia de cáncer de pulmón, que hacia los 40-50 años de edad es más de cien veces superior entre fumadores habituales de cigarrillos que en los que nunca han fumado. Pero también se podría lograr un efecto visible sobre la incidencia de cánceres de boca, faringe, laringe, esófago, vejiga urinaria, probablemente páncreas y quizás el riñón. Richard Doll y Richard Peto. Las causas del cáncer, pág. 49. Año 1989.
Índice Introducción Elisardo Becoña Iglesias............................................................................................... 11
El tratamiento de los fumadores 1. Evaluación de la adicción al tabaco. Elisardo Becoña Iglesias, María del Carmen Míguez Varela, Elena Fernández del Río y Ana López Durán.................................................................................................................. 15
2. E l tratamiento psicológico de los fumadores. Elisardo Becoña Iglesias, María del Carmen Míguez Varela, Elena Fernández del Río y Ana López Durán ................................................................................................................. 41
3. El proceso de dejar de fumar. María del Carmen Míguez Varela y Elisardo Becoña Iglesias . ......................................... 59
4. P rotocolo de tratamiento del Programa para Dejar de Fumar. Elisardo Becoña Iglesias, María del Carmen Míguez Varela, Elena Fernández del Río, Ana López Durán y Bárbara Piñeiro Neiro........................................................................... 81
Casos clínicos en fumadores dependientes 5. Fumadora con bronquitis crónica. Ana López Durán, Elena Fernández del Río y Elisardo Becoña Iglesias............................ 107
6. Aplicación de la entrevista motivacional y del programa para dejar de fumar a una mujer fumadora sometida a tratamiento de fertilidad. Bárbara Piñeiro Neiro, María del Carmen Míguez Varela y Elisardo Becoña Iglesias ... 125
7. Fumadora con alto nivel de dependencia. Del abandono a la recaída. Ana López Durán, Elena Fernández del Río y Elisardo Becoña Iglesias ........................... 149
8. Un caso de dependencia tabáquica en un paciente con dependencia alcohólica, trastorno de personalidad y grave deterioro social. Jacinto Mosquera Nogueira, Nuria Davila Domínguez, Berta Gómez Ben y Carmen Guimeráns Freijeiro ............................................................................................... 167
9. Fumador de tabaco y cannabis. Elena Fernández del Río, Ana López Durán y Elisardo Becoña Iglesias . ......................... 183
10. F umadora con antecedentes de depresión. Elena Fernández del Río, Ana López Durán y Elisardo Becoña Iglesias . ....................... 207
11. E l tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de angustia con agorafobia.
Cesáreo Barreiro Sorrivas ................................................................................................... 229
12. F umador con varios trastornos de personalidad. Elena Fernández del Río, Ana López Durán y Elisardo Becoña Iglesias ......................... 249
13. E l tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II. María José Pérez Vázquez ................................................................................................... 271
14. T ratamiento de un fumador en una Unidad de Conductas Adictivas. María Sandra Álvarez González, Luis Nogueiras Fernández, Gerardo Flórez Menéndez ............................................................................................................................ 285
15. Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el programa para dejar de fumar por correo. María del Carmen Míguez Varela y Elisardo Becoña Iglesias ......................................... 303
16. C ómo tratar a un fumador de puros con el programa para dejar de fumar. María del Carmen Míguez Varela y Elisardo Becoña Iglesias . ........................................ 321
Relación de autores
María Sandra Álvarez González. Psicóloga especialista en Psicología Clínica. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa María Nai, Complexo Hospitalario de Ourense. Cesáreo Barreiro Sorribas. Psicólogo especialista en Psicología Clínica. Sergas. Centro de Especialidades de Coia (Vigo). Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). Elisardo Becoña Iglesias. Catedrático de Psicología Clínica. Psicólogo especialista en Psicología Clínica. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Santiago de Compostela. Nuria Davila Domínguez. Trabajadora Social. Especialista en Alcoholismo. Unidad Asistencial de Alcoholismo “ASVIDAL”. Vigo. Elena Fernández del Río. Contratada en Proyecto de Investigación. Doctora en Psicología. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Santiago de Compostela. Gerardo Flórez Menéndez. Médico Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa María Nai, Complexo Hospitalario de Ourense. Berta Gómez Ben. Psicóloga especialista en Psicología Clínica. Especialista en Alcoholismo. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo “ASVIDAL”. Vigo. Carmen Guimeráns Freijeiro. Psicóloga especialista en Psicología Clínica. Especialista en Alcoholismo. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo “ASVIDAL”. Vigo.
Ana López Durán. Profesora Ayudante Doctor. Doctora en Psicología. Master en Drogodependencias. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Santiago de Compostela. María del Carmen Míguez Varela. Profesora Titular de Psicología Clínica. Doctora en Psicología. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Santiago de Compostela. Jacinto Mosquera Nogueira. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alcoholismo. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo “ASVIDAL”. Vigo. Luis Nogueiras Fernández. Psicólogo especialista en Psicología Clínica. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa María Nai, Complexo Hospitalario de Ourense. María José Pérez Vázquez. Psicóloga especialista en Psicología Clínica. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte (Lugo). Bárbara Piñeiro Neiro. Psicóloga. Becaria FPI. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Santiago de Compostela.
INTRODUCCIÓN Fumar tabaco es una conducta que realizan a diario millones de personas en distintas partes del mundo. Esto viene haciéndose desde hace décadas, aunque no siempre fue así. Curiosamente en lo que nos atañe, fueron los hombres de Cristóbal Colón quienes, a partir del descubrimiento de América, introdujeron el tabaco en España, y de ahí pasó a Europa y a todo el mundo conocido en aquel entonces. Pero ya antes el tabaco se fumaba en América, de un modo distinto al actual al estar básicamente circunscrito a elementos curativos, rituales, mágicos, etc. El salto cualitativo de la producción, comercialización y consumo de tabaco, se produce con la aparición del cigarrillo fabricado industrialmente, a finales del s. XIX. A partir de la Primera Guerra Mundial (1914-1918) se extiende rápidamente el consumo de cigarrillos, expansión que continúa con la Segunda Guerra Mundial (1945-1949) y las transformaciones sociales que siguieron a la misma (ej., se produce la incorporación de las mujeres al consumo de tabaco), por lo que globalmente el consumo aumenta más, especialmente en los países desarrollados. En España ocurre algo semejante. El consumo de tabaco aparece anecdóticamente a finales del s. XV. Hasta los inicios del siglo XX tiene una historia anecdótica. Cuando realmente hay un incremento importante del consumo es a partir de la Guerra Civil (1936-39), en los varones, y a partir de los años 70 la mujer también se incorpora al consumo de tabaco. Estos cambios se han producido, entre los motivos más importantes, por el incremento del nivel de vida y por la incisiva campaña publicitaria de las tabaqueras. A pesar de que desde hace siglos ha habido partidarios y detractores del tabaco, es a partir de los años 50 del s. XX cuando distintos estudios epidemiológicos bien controlados demuestran el riesgo que para la salud tiene fumar. Sin embargo, los datos científicos no siempre llegan con la suficiente rapidez a la población y a los legisladores. Por ello no se tomaron medidas para su control hasta hace pocos años. Hoy sabemos que fumar produce cáncer de pulmón, junto a muchos otros cánceres, incide de un modo enorme en las enfermedades pulmonares (ej., bronquitis crónica, enfisema), incrementa las enfermedades cardiovasculares (ej., infarto agudo de miocardio), incrementa el riesgo en cánceres propios de la mujer (ej., de ovario), etc. Una persona que destaca en las últimas décadas con luz propia por haber analizado estas relaciones es el ya fallecido Sir Richard Doll. Él comenzó en el Reino Unido toda una serie de estudios epidemiológicos, de 50 años de duración, que han ido mostrando década tras década, los negativos efectos del tabaco en la salud. Por ello abrimos este libro con una de sus citas, junto a otra del médico español Nicolás Monardes, quien ya en el año 1580 hizo una excelente descripción del consumo de tabaco en los indios americanos. Junto a los estudios de Sir Richard Doll, otros informes como el del
Surgeon General norteamericano y los de distintas organizaciones sanitarias (ej., los de la Organización Mundial de la Salud en las últimas décadas), dejaron claro que el tabaco es una sustancia nociva, causante de enfermedad y muerte en sus consumidores, en los que lo fuman y en los fumadores pasivos. A día de hoy, fumar produce la muerte prematura en España de 50.000 personas cada año. O, lo que es lo mismo, en los últimos 10 años han muerto prematuramente por fumar cigarrillos medio millón de personas. Ante estos datos no podemos quedarnos de brazos cruzados. ¿Por qué ocurre esto? ¿Por qué es tan nocivo el tabaco? Hoy sabemos que en la combustión del tabaco se producen más de 4.000 componentes que se han podido aislar químicamente. Muchos de ellos son cancerígenos (producen directamente cáncer) y otros cocancerígenos (potencian la posibilidad de padecer cáncer). Por ello, debemos dedicar todos los esfuerzos que estén a nuestro alcance para que los jóvenes no empiecen a fumar y, a los que fuman, ayudarles a dejar de fumar. Este libro se dirige a este segundo objetivo, a mostrar que podemos ayudar a los fumadores a lograr abandonar su dependencia del tabaco. Sabemos de la peligrosidad de muchos de los componentes del humo del tabaco, como la nicotina, el alquitrán, el monóxido de carbono, el polonio, el amoníaco, los benzoapirenos, etc. Pero cuando tenemos a un fumador delante es necesario que podamos proporcionarle una ayuda eficaz para que pueda dejar de fumar. Aunque sabemos que en el caso del tabaco, como en el de otras drogas legales como el alcohol, las medidas legislativas son muy eficaces para reducir el número de fumadores en una población (ej., son claros los beneficiosos efectos de la reciente ley antitabaco), lo cierto es que muchas personas quieren dejar de fumar, bien por presión social a hacerlo, o porque se han dado cuenta de que deben dejar de fumar por motivos de salud, económicos, familiares, por sus hijos o de otro tipo. Unos fumadores van a poder dejar de fumar por su cuenta sin mucho esfuerzo; otros con procedimientos de poca intensidad, pero va a haber un grupo de fumadores que van a tener serias dificultades para dejar de fumar y van a precisar de ayuda profesional para lograrlo. En este manual se recopila una amplia información sobre el tratamiento de los fumadores. En sus capítulos se exponen cómo hacer la evaluación y el tratamiento de los fumadores, cómo es el proceso terapéutico para lograrlo, protocolos de tratamiento psicológico bien establecidos, etc. Junto a lo anterior se presentan 12 casos representativos en los que distintos profesionales de la salud demuestran que dejar de fumar es posible, que se puede lograr la abstinencia incluso en casos complejos y en personas no siempre motivadas para dejar de fumar, que disponemos de tratamientos eficaces para todo tipo de fumadores y de que no tenemos excusa para no ofrecerles tratamientos para dejar de fumar a todo fumador que acuda a nosotros sin excepción, nos haga o no la demanda para dejar de fumar. 12
Los profesionales que exponen sus casos llevan a cabo su labor clínica en distintos dispositivos, como la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela, el Centro de Salud Mental de Coia en Vigo, la Unidad de Conductas Adictivas en el Hospital Santa María Nai de Ourense, la Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte, o en la Unidad de Alcoholismo de Asvidal en Vigo. A lo largo de estos casos se exponen distintos abordajes para el tratamiento eficaz de los fumadores, desde el psicológico al tratamiento combinado psicológico y farmacológico. Se exponen casos de personas con distintos problemas de salud física y mental. En todos ellos queda claro que se les puede ayudar y que la mayoría de ellos pueden dejar de fumar. La variedad de casos, de abordajes y de problemáticas hacen de este libro un excelente compendio de casos de fumadores tratados o de fumadores que precisan dejar de fumar y que lo han logrado. Todo lo anterior nos permite hacer llegar, a través de todos los casos clínicos que se exponen en este libro, un mensaje de optimismo y de esperanza: todo fumador sin excepción puede dejar de fumar. Sólo queda que el fumador acuda a un tratamiento para dejar de fumar, que tenga un clínico experimentado al otro lado y que se den las circunstancias favorables de que pueda seguir el tratamiento durante un tiempo determinado. Me queda finalmente agradecer a todos los participantes en este manual el esfuerzo que han hecho en la redacción de los distintos capítulos. A pesar de sus múltiples ocupaciones, y de su quehacer clínico diario, han sido capaces de sacar tiempo para poder escribir sus capítulos y, con ello, poder transmitir a otros profesionales su experiencia, sus conocimientos y sus resultados. Con todo ello esperamos y deseamos que tanto los profesionales sanitarios como los fumadores se beneficien de esta labor y que también con ello logremos que toda aquella persona que fume se anime o le animemos lo antes posible a dejar de fumar.
Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo Facultad de Psicología Universidad de Santiago de Compostela
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1. Evaluación de la adicción al tabaco Elisardo Becoña Iglesias María del Carmen Míguez Varela Elena Fernández del Río Ana López Durán Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
La importancia de la evaluación en los fumadores El objetivo fundamental de la evaluación es describir el problema por el que la persona acude a tratamiento, llegar a un diagnóstico de su trastorno o trastornos y realizar una adecuada evaluación conductual (historia previa sobre el trastorno, tratamientos que ha realizado en el pasado, expectativas que tiene sobre el tratamiento actual, etc.) con el fin de diseñar y aplicar un tratamiento para su trastorno. En el caso concreto de la adicción al tabaco es necesario obtener información sobre los siguientes aspectos: 1) historial de consumo de tabaco; 2) si existe o no dependencia de la nicotina; 3) estado físico del fumador; 4) presencia de psicopatología; y, 5) evaluación fisiológica. En primer lugar debemos recoger información acerca del historial de fumador del individuo que desea dejar de fumar. Aunque se han diseñado varias entrevistas, estructuradas y semiestructuradas, a las que podemos recurrir para evaluar las características más relevantes del fumador, existen varios aspectos básicos que debemos explorar antes de comenzar el tratamiento: número de cigarrillos que fuma diariamente, marca habitual de cigarrillos (en miligramos de nicotina), consumo de otras formas de tabaco (ej., pipa, puro, purito, etc.), años que lleva fumando, intentos de abandono o reducción de cigarrillos previos, cuánto tiempo ha permanecido abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones para dejarlo actualmente, si convive con otros fumadores, etc. Además de los aspectos básicos de consumo otras variables relevantes para el tratamiento son: el estadio de cambio, la motivación para dejar de fumar o la autoeficacia, entre otras.
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E. Becoña, M.C. Míguez, E. Fernández, A. López
Un segundo aspecto fundamental consiste en determinar si el fumador es dependiente de la nicotina, porque aunque se hipotetiza que la dependencia es un proceso central que subyace al motivo por el que una persona fuma y por el que experimenta una gran dificultad en dejar de fumar cuando lo intenta, no todos los que fuman son dependientes (Dierker et al., 2007; Donny y Dierker, 2007; Shiffman y Paton, 1999). Tal y como veremos más adelante contamos con varios instrumentos para la evaluación de la dependencia, como los criterios diagnósticos DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) o cuestionarios autoinformados como el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991) o la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS; Shiffman, Waters y Hickcox, 2004). En la misma línea tenemos que conocer el estado físico del fumador en el momento en que demanda tratamiento, pues es frecuente que las personas con dependencia de la nicotina presenten síntomas y enfermedades debidas al consumo de tabaco, como por ejemplo, problemas cardiovasculares o respiratorios. Estas enfermedades o problemas físicos pueden incrementar su motivación para dejar de fumar, pero también pueden ser un indicativo de su alto nivel de dependencia de la nicotina. Actualmente sabemos que los fumadores más dependientes son los que más enferman y los que más acuden a su médico (U. S. D. H. H. S. , 2004). La presencia de otros problemas psicopatológicos es un aspecto central en la evaluación de los fumadores. Además de su relación directa con patologías de tipo físico, el consumo de tabaco se vincula estrechamente con varios trastornos mentales. Un considerable número de estudios, tanto epidemiológicos como clínicos, han demostrado que existe relación entre fumar y depresión y ansiedad, y que fumar incrementa el riesgo de padecer estos trastornos (ej., Becoña, Vázquez y Míguez, 2002; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991; Murphy et al., 2003; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). Otros estudios también han dejado clara la fuerte relación que existe entre padecer un trastorno psicótico o un trastorno bipolar y fumar cigarrillos (ej., Becoña y Míguez, 2004; Díaz et al., 2009; Zinder, McDevitt y Painter, 2008), y entre consumo de tabaco y TDAH (ej., Milberger, Biederman, Faraone y Jones, 1998; Seidman y Covey, 1999). Aunque menos desarrollada, también existe una línea de investigación acerca de la relación entre consumo de tabaco y los trastornos de personalidad (ej., Fernández del Río y Becoña, en prensa; Grant, Hasin, Chou, Stinson y Dawson, 2004; Sussman, McCuller y Dent, 2003). Fumar también está asociado con el resto de trastornos adictivos, como el consumo de alcohol, cocaína, heroína, cannabis, juego patológico, etc. (ej., Becoña y Míguez, 2004; Dierker y Donny, 2008). Por último es conveniente realizar una medición fisiológica del estatus de fumador. Las medidas más utilizadas son el monóxido de carbono en el aire espirado, el
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tiocianato y la cotinina en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina (Becoña, 1994; Becoña y Lorenzo, 1989b; Benowitz, 1983; Lerman, Orleans y Engstrom, 1993). Éstas se utilizan fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada, pero son de gran utilidad durante el tratamiento pues permiten ver la evolución del individuo a lo largo del mismo. La evaluación de CO en aire espirado es una medida fácil de usar, no invasiva, y que proporciona un feedback inmediato, además de no requerir personal especializado, de ahí que sea una de las medidas recomendadas para detectar el consumo reciente de tabaco (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). Es claro, por tanto, que la evaluación del fumador es un elemento clave para conocer en profundidad su problema y para el diseño y el desarrollo de la intervención terapéutica que llevaremos a cabo.
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN EN FUMADORES Entrevistas Antes de diseñar un tratamiento es necesario conocer exhaustivamente distintos aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto (American Psychiatric Association, 1996; Becoña, 1994; Becoña y Vázquez, 1998b; Pardell, Saltó y Salleras, 1996; Pardell et al., 2002). Entre las áreas más importantes para evaluar de la conducta de fumar se incluyen las variables demográficas, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reducción de cigarrillos previos, cuánto tiempo ha permanecido abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones para dejarlo actualmente, algún cambio en el funcionamiento psiquiátrico cuando el sujeto ha intentado dejar de fumar, si ha acudido a algún tratamiento previo para dejar de fumar, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la recaída en otros intentos, apoyo social, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, síntomas y molestias que padecen o han padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, café, otras drogas y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas sobre el tratamiento. Se han diseñado un gran número de entrevistas, estructuradas y semiestructuradas, para evaluar las características más relevantes del fumador. En algunos casos aparecen bajo el epígrafe de historia de fumar y del fumador. Un ejemplo es el Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994). Esta entrevista semiestructurada está formada por un total de 58 ítems o áreas a evaluar. En ella se recogen las distintas variables demográficas, dirección del fumador, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reducción de cigarrillos, razones para dejar de fumar
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E. Becoña, M.C. Míguez, E. Fernández, A. López
en intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, enfermedades, síntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, café y otros medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ante el programa de tratamiento. Junto a él también se le aplican otros cuestionarios y escalas, como indicamos a continuación.
Diagnóstico de la dependencia Cuantificar el grado de dependencia de la nicotina de un fumador es importante porque aquellos que tienen una dependencia elevada es más probable que necesiten una terapia más intensiva. Hay una serie de medidas que se utilizan para valorar el grado de dependencia. Las que han demostrado tener más utilidad para el tratamiento son los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y las escalas de Fagerström. Se han propuesto otros marcadores de la dependencia de la nicotina como el número de cigarrillos fumados al día, el tiempo que se tarda en fumar el primer cigarrillo desde que uno se despierta por la mañana, los niveles de cotinina, la cantidad de sintomatología de abstinencia en el último intento y el número de intentos fracasados en el pasado. A excepción del tiempo en que se tarda en fumar el primer cigarrillo, todos esos marcadores de la dependencia no han demostrado su utilidad en el tratamiento. Por tanto, se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) recoge, dentro de los trastornos relacionados con sustancias, los trastornos relacionados con la nicotina. Dentro de dicha categoría incluye la dependencia nicotínica, la abstinencia de la nicotina y el trastorno relacionado con la nicotina no especificado. El CIE-10 lo incluye, en su última edición de 1992, en el apartado F17 con la denominación de Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco, incluyendo distintos estados como intoxicación, síndrome de abstinencia, síndrome de dependencia, etc. (Organización Mundial de la Salud, 1992). Una idea de la severidad de la dependencia de la nicotina nos la indica el hecho de que sólo el 33% de las personas que dejan de fumar por sí mismas permanecen abstinentes durante dos días y a la larga menos del 5% logran seguir abstinentes (Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la nicotina produce múltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentración y el estado de ánimo, disminuye la ira y el peso); 2) después de una inhalación la nicotina sólo tarda 7 segundos en llegar al cerebro, produciéndose un efecto de la sustancia casi instantáneo a su ingestión; 3) el fumador puede modular por la forma en que
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fuma el cigarrillo la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza muchas veces (ej., un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces al día); y, 5) existen múltiples señales que elicitan la conducta de fumar, las cuales previamente se fueron asociando a la misma por procesos de condicionamiento (Hughes, 1989). Todas las formas que existen de consumir el tabaco (ej., tabaco mascado, tabaco esnifado, pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar dependencia de la nicotina y producir el síndrome de abstinencia. Los sustitutivos de la nicotina (chicle de nicotina, parche de nicotina, nebulizador intranasal de nicotina y el inhalador de nicotina) también tienen el potencial de producir dependencia. El síndrome de abstinencia de la nicotina suele presentar una serie de síntomas característicos para esta sustancia (Hughes y Hatsukami, 1992), como irritabilidad, ansiedad, depresión, inquietud, molestias corporales, etc. Además de estos síntomas, algunas veces se puede observar una intensa necesidad de tabaco (craving), el deseo de ingerir dulces, el aumento de tos y un deterioro en la ejecución de tareas de vigilancia. Los síntomas del síndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12 horas) y alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas después de dejar de fumar (Hughes y Hatsukami, 1992). La mayoría de los síntomas duran un promedio de 4 semanas, pero las sensaciones de hambre y necesidad de nicotina pueden durar 6 meses o más. Los síntomas de la abstinencia de la nicotina se deben, en gran parte, a la privación de la nicotina. Dejar de fumar puede producir enlentecimiento en el EEG, disminución en los niveles de catecolaminas y cortisol y descenso en la tasa metabólica. La media de la frecuencia cardíaca desciende aproximadamente 8 latidos por minuto y el promedio de peso que se aumenta es de 3-4 kilogramos. El síndrome de abstinencia de la nicotina por la interrupción brusca de fumar cigarrillos es más severo que el producido por otras formas de tabaco y los fármacos sustitutivos de la nicotina. La severidad de los síntomas de abstinencia varía entre los pacientes. Dejar de fumar puede producir cambios clínicos significativos en los niveles sanguíneos de algunos fármacos, tanto para trastornos físicos como psiquiátricos (ej., ciertos antidepresivos, antipsicóticos, insulina, etc.). Los síntomas del síndrome de abstinencia pueden remedar, disfrazar o agravar los síntomas de otros trastornos psiquiátricos o los efectos secundarios de otras medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar ansiedad, insomnio, aumento del apetito, dificultad en la concentración, inquietud, dolor de cabeza y disminuir el temblor (Hughes y Hatsukami, 1986). Estudios empíricos indican que estos efectos pueden influir la precisión del diagnóstico de los trastornos principales tales como la abstinencia de drogas y la enfermedad de Parkinson. También, aunque menos común, dejar de fumar puede precipitar una depresión mayor, un trastorno bipolar y problemas de alcohol/drogas (Glassman, 1993).
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Escalas que evalúan la dependencia La escala más conocida y más utilizada para evaluar la dependencia de la nicotina es la de Fagerström, de la que existen dos versiones. Con sus escalas pretende diferenciar a los fumadores duros de los fumadores blandos. Fagerström parte de la premisa de que la nicotina es el reforzador primario de la conducta de fumar, es decir, mientras que fumar implica eventos farmacológicos y psicosociales, el papel de la nicotina en la dependencia del individuo puede ser el factor clave en el uso compulsivo del tabaco (Fagerström, 1978). Los componentes conductual y sensorial pasarían a ser considerados como reforzadores secundarios. El planteamiento inicial del que partió para la construcción de su primer cuestionario, el Cuestionario de Tolerancia de Fagerström (1978) fue de que con la misma obtendría un valor equiparable a la evaluación fisiológica de la nicotina en el sujeto. Fagerström (1978), para la construcción de su cuestionario, tomó en consideración los siguientes aspectos: 1) el número de cigarrillos por día (frecuencia); 2) el total de nicotina de la marca de cigarrillos (el poder de la dosis); 3) si hay inhalación del humo (la utilización efectiva de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tarda, con posterioridad al despertarse por la mañana, en fumar; 5) la importancia del primer cigarrillo que fuma por la mañana en orden a aliviar el síndrome de abstinencia; y, 6) el mayor control de estímulos internos relativos al control externo. El Cuestionario de Tolerancia de Fagerström (1978) es una escala corta de 8 ítems, de administración sencilla y de gran utilidad práctica para conocer el nivel de nicotina del sujeto. En una revisión comprehensiva de estudios que utilizaron este cuestionario se encontró en 14 de 16 estudios que existían correlaciones significativas entre marcadores bioquímicos y el Cuestionario de Tolerancia de Fagerström (Pomerleau, Carton, Lutzke, Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de manifiesto su gran utilidad en la investigación y en los tratamientos (Fagerström y Schneider, 1989; Pomerleau, Majchrzak y Pomerleau, 1989), siendo especialmente relevante su uso para aconsejar el tratamiento con el chicle y el parche de nicotina. Una puntuación elevada en la escala es uno de los índices utilizados para la prescripción o no de terapia sustitutiva de la nicotina (Fiore et al., 1990). La puntuación del Cuestionario de Tolerancia oscila entre 0 y 11, siendo la adicción mayor a la nicotina cuanto más alta sea la cifra obtenida. Un valor igual o mayor a siete indica un nivel elevado de dependencia, mientras que uno menor de tres es una dependencia ligera. Existe versión y adaptación castellana de la misma (Becoña, Gómez-Durán y Álvarez-Soto, 1992). Una versión más actualizada de la anterior escala es el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton et al., 1991). En la tabla 1 mostramos la misma y su modo de puntuación. Está formada por 6 ítems con dos o cuatro alternativas de respuesta. Tiene la peculiaridad de que también ha sido validado con medidas fisiológicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta característica le permite que sea utilizado para medir el grado de dependencia fisiológico. La relación
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entre este cuestionario y las medidas fisiológicas de fumar son altas (Becoña y García, 1995). En distintos estudios (ej., Becoña y Vázquez, 1998a; de León, Becoña, Gurpegui, González-Pinto y Díaz, 2002) se utilizó una puntuación de 6 o más (Fagerström et al., 1996) para la dependencia (vs. no dependencia) o para la dependencia alta. Tabla 1. Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina. 1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo? Menos de 5 minutos Entre 6 y 30 minutos Entre 31 y 60 minutos Más de 60 minutos
[] [] [] []
(3) (2) (1) (0)
2. ¿ Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.? Sí [] (1) No [] (0) 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar? Al primero de la mañana A cualquier otro
[] (1) [] (0)
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 11-20 21-30 31 o más
[] [] [] []
(0) (1) (2) (3)
5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Sí [] (1) No [] (0) 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día? Sí [] (1)
No [] (0)
Nota: Se indica entre paréntesis la puntuación de cada respuesta. Una persona dependiente es la que tiene 6 o más puntos.
Otros estudios, especialmente el de Heatherton et al. (1991), sugieren utilizar sólo dos ítems del cuestionario: el que evalúa la hora del primer cigarrillo del día y el número de cigarrillos por día (ver tabla 1). En el estudio de Becoña, Vázquez y Cerqueiro (1997), resulta ser una buena herramienta para clasificar a los fumadores en ligeros, medios y altamente dependientes. Más actualmente destaca la Escala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS, Nicotine Dependence Syndrome Scale) de Shiffman et al. (2004), cuya principal
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característica es que sigue la línea de los criterios del DSM-IV-TR. Esta escala consta de 19 ítems y permite evaluar un factor general de dependencia de la nicotina (ver tabla 2). Ha sido elaborada partiendo de la definición del síndrome de dependencia de Edwards (1986) la cual considera que la dependencia es multifacética. Por ello, la NDSS considera cinco aspectos centrales para entender la dependencia de la nicotina: impulso (drive), que captura el craving y el síndrome de abstinencia y el sentido subjetivo de la compulsión a fumar; prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima de otros reforzadores; tolerancia, que evalúa la reducción de la sensibilidad a los efectos de fumar; continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar; y estereotipia, que evalúa la invarianza o monotonía de fumar. Por lo tanto, la NDSS es un instrumento que se ha elaborado para ser más completo que el FTND de Fagerström ya que evalúa distintas facetas de la dependencia de la nicotina (las cinco señaladas previamente), más que ser una medida unidimensional como es el caso del FTND. Además, es una escala breve y de fácil cumplimentación por parte del sujeto. Shiffman et al. (2004) realizaron tres estudios para validar la NDSS. La fiabilidad de las escalas mediante el coeficiente alfa de Cronbach en los distintos estudios es buena en todas las escalas y en la puntuación total excepto en la de estereotipia, que es baja en varias de las muestras. La validación española de la misma (Becoña, Fernández del Río, López y Míguez, 2009) indica la utilidad de esta escala.
Autorregistros La mayoría de las veces que un fumador enciende un cigarrillo lo hace de forma automática e inconsciente. Esto es porque la conducta de fumar es un hábito aprendido, debido a la multitud de veces que lo ha realizado durante su historia de fumador. Para cambiar este comportamiento mecánico, observarlo y conocerlo adecuadamente es necesario hacer autorregistros. Éstos son la medida conductual más utilizada en el tratamiento de los fumadores (Becoña, 1994; Becoña y Lorenzo, 1989a). El terapeuta debe enseñar al fumador a observar deliberadamente su conducta y registrarla correctamente. Lo fundamental de un autorregistro es que ofrezca información adecuada sobre los parámetros de la conducta de fumar, así como de las condiciones en que ocurre y las consecuencias que le siguen (ver figura 1). Los autorregistros deben ser lo más sencillos posibles, recogiendo sólo aquella información que sea útil para el tratamiento (ver Becoña, 1994; Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea una tarea farragosa para los sujetos o que los hagan incorrectamente. La realización de los autorregistros ayudará al fumador a tomar conciencia de su comportamiento mecánico y, además, puede registrar y cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta. El terapeuta debe indicar al fumador los parámetros concretos a observar (ej., frecuencia), el método más adecuado de registro
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y el contexto en el que debe registrar la conducta. Es posible que la conducta empiece a modificarse por el hecho mismo de estarla observando, fenómeno que se conoce por el nombre de “efecto reactivo”. No obstante, la reactividad de la autoobservación es un fenómeno frecuente, aunque sus efectos son poco duraderos (Becoña y GómezDurán, 1991). La utilidad de la autoobservación por medio de registros puede ser muy significativa para motivar al fumador a continuar el proceso de dejar de fumar y establecer una relación entre su conducta de fumar y el medio que le rodea. Tabla 2. E scala del Síndrome de Dependencia de la Nicotina de Shiffman et al. (2004). No es Algo Moderadamente Muy Totalmente cierto cierto cierto cierto cierto
1. Mi forma de fumar es muy irregular a lo largo del día. No es extraño que fume muchos cigarrillos durante una hora y luego no fume ninguno hasta horas después 2. Mi forma de fumar no se ve muy afectada por otras cosas. Fumo más o menos lo mismo si estoy relajado o si estoy trabajando, contento o triste, solo o en compañía de otros, etc. 3. Si tengo que hacer un viaje largo no me planteo viajar en avión porque sé que no está permitido fumar 4. A veces dejo de visitar a mis amigos no fumadores porque sé que me sentiré incómodo si fumo 5. Tiendo a evitar los restaurantes donde no se permite fumar, incluso aunque me guste su comida 6. Fumo de forma constante y regular a lo largo del día 7. Fumo distinta cantidad de cigarrillos en función de la situación en la que esté 8. Comparado con cuando empecé a fumar, necesito fumar mucho más ahora para conseguir el mismo efecto 9. Comparado con cuando empecé a fumar, ahora puedo fumar mucho más sin llegar a sentir náuseas o malestar 10. Tras pasar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para no sentirme mal 11. Es difícil saber cuántos cigarrillos fumo al día porque el número suele variar 12. Tengo sensación de control sobre el tabaco. Puedo cogerlo o dejarlo en cualquier momento 13. El número de cigarrillos que fumo al día varía según distintos factores: cómo me siento, qué estoy haciendo, etc 14. Cuando realmente deseo un cigarrillo, parece que estoy bajo el control de alguna fuerza desconocida que no puedo dominar 15. Desde que me he convertido en un fumador habitual, la cantidad que fumo ha sido la misma o ha disminuido un poco 16. Siempre que estoy sin fumar durante algunas horas, siento unas ganas muy fuertes de hacerlo 17. Mi consumo de cigarrillos es bastante regular a lo largo del día 18. Después de estar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para aliviar las sensaciones de inquietud e irritabilidad 19. Fumo la misma cantidad de tabaco durante la semana que en el fin de semana
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Figura 1. Ejemplo de autorregistro.
Estadios de cambio El modelo transteórico de cambio consta de tres componentes (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992): los estadios de cambio, los procesos de cambio y los niveles de cambio. Es un modelo ecléctico que entiende el cambio como un proceso, como una serie de etapas o estadios a lo largo del tiempo. Los estadios que considera este modelo son los de precontemplación (no tiene intención de dejar de fumar), contemplación (tiene intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses), preparación para la acción (tiene la intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono, al menos un día, en el último año), acción (deja de fumar al menos durante 24 horas), mantenimiento (lleva más de 6 meses sin fumar) y finalización (lleva aproximadamente 5 años sin fumar). Prochaska y colaboradores han elaborado varios cuestionarios para evaluar los estadios, procesos y niveles de cambio. Dichos cuestionarios se engloban bajo el nombre “The University of Rhode Island Change Assesment Scale, URICA” (ej., Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Estas escalas nos permiten identificar qué procesos de cambio ha desarrollado un determinado cliente o paciente y, consiguientemente, conocer en qué estadio de cambio se halla. Esto propicia que el terapeuta conozca de
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forma mucho más sistemática qué procedimientos tiene que aplicar y/o enseñar para que la persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el próximo estadio. Por tanto, es un modelo útil de cara a la adecuación de los diferentes procedimientos de intervención en cada momento del cambio individual.
Cuestionario de la motivación a fumar Los cuestionarios de la motivación a fumar tienen como objetivo lograr diferenciar distintos tipos de fumadores o modos de fumar. Su importancia teórica es clara, por el hecho de que son de gran relevancia para la predicción y búsqueda de tratamientos adecuados a cada tipo de fumador. Sin embargo, en la práctica el poder de predicción de estos cuestionarios es bajo. Una línea de investigación importante acerca de la conducta de fumar es el intentar averiguar por qué se fuma, es decir, explicitar las leyes motivacionales que rigen la conducta de fumar. Dentro de este marco se enmarcaron las investigaciones de Tomkins (1966) y de Ikard y Tomkins (1973). Tomkins (1966) confeccionó un modelo de la conducta de fumar, tomando como referencia su teoría de las emociones. Parte de que la conducta de fumar está motivada por estados afectivos, entendiendo que los afectos son mecanismos psicobiológicos innatos que motivan la conducta del individuo si se activan. Según él, hay afectos positivos y afectos negativos. Fumar regularmente es fruto de una asociación entre el acto de fumar y el aumento del afecto positivo o la disminución del afecto negativo. Su modelo considera cuatro categorías de fumadores: 1) fumador de afecto positivo; 2) fumador de afecto negativo o fumar sedativo; 3) fumador adicto; y, 4) fumador habitual. Además, tomando de referencia lo anterior, Tomkins elaboró un cuestionario para diferenciar tipos de fumadores (Ikard, Green y Horn, 1969; Ikard y Tomkins, 1973), el cual evalúa: reducción del afecto negativo, adictivo, habitual, relajación placentera, estimulación y manipulación sensoriomotora. Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una escala de 34 ítems, apoyándose en las investigaciones de Tomkins, encontrando los factores de fumar por estimulación, fumar indulgente, fumar adicto, fumar automático, fumar sensoriomotor y fumar psicosocial. Con posterioridad, West y Russell (1985) elaboraron la escala “Addiction Research Unit” (ARU). Esta escala evalúa los factores de imagen psicológica, actividad mano-boca, indulgente, sedativo, estimulante, adictivo, automático y dependencia promedio. También se puede obtener una puntuación de dependencia total. En los últimos años se han elaborado otras escalas para evaluar los motivos para fumar (ej., Kassel y Yates, 2002), que sirven para describir al fumador, aunque no han resultado ser muy útiles para el tratamiento o para la predicción de la abstinencia (Becoña, 1994).
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Escalas de pros y contras de fumar Janis y Mann (1977) propusieron la teoría del balance decisional. Según estos autores, el sujeto en la toma de decisiones utiliza un esquema de balance decisional. Un esquema nos permite representar los aspectos cognitivos y motivacionales de la toma de decisiones humanas, considerando a ésta un modelo de beneficio o de comparación. Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil y Norcross (1985) y Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg (1985) apoyándose en la teoría de Janis y Mann (1977) elaboraron una escala de pros y contras de fumar. Esta escala consta de dos subescalas, una de 10 ítems pro y otra de 10 ítems contra, con cinco alternativas de respuesta. Para Velicer et al. (1985) con los datos obtenidos a través de la escala se obtendría que los fumadores inmotivados le conceden más peso a los pros de emitir la conducta de fumar que los contras. En los fumadores que se encuentran en la fase de contemplación y los que han recaído, los pros y los contra acerca de fumar se tienden a equiparar. En los individuos que han dejado de fumar recientemente, los contra tienen más peso que los pros, minimizándose la importancia de ambos para el sujeto. Los ex-fumadores veteranos le conceden más relevancia a los contra que a los pros, pero ambos tienen escasa importancia para el sujeto. Por tanto, se espera al final del tratamiento que en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen los contras sobre los pros en la valoración de la conducta de fumar, cara a evitar la posterior recaída.
Escalas de personalidad Con las escalas de personalidad se persigue el diferenciar a los fumadores de los no fumadores a través de alguna característica de personalidad. Eysenck, Tarrant, Woolf y England (1960) hallaron que los fumadores duros eran más extravertidos que los fumadores normales; y éstos eran a su vez más extravertidos que los fumadores blandos. Eysenck se apoyó en la teoría de la activación para explicar dichos resultados. Los sujetos extravertidos poseen un nivel de activación del sistema nervioso central más bajo que los introvertidos. Otros estudios han confirmado esta relación entre mayor extraversión y consumo de cigarrillos (ej., Cherry y Kiernan, 1976). Sin embargo, otros autores (ej., Mangan y Golding, 1984) no creen que la extraversión se relacione con el consumo de cigarrillos. Dichos autores consideran que la variable extraversión está modulada por otros factores, tales como el consumo de café, té y alcohol. Además, aunque la extraversión pueda explicar la iniciación al uso del tabaco, no explicaría el mantenimiento del consumo. También hay evidencias de que los sujetos más extravertidos tienen mayores tasas de abandono en programas formales para dejar de fumar (ej., Ashton y Stepney, 1982). También se ha estudiado el locus de control (ej., Baer y Lichtenstein, 1988), aunque no se ha encontrado que los fumadores tengan un mayor locus de control externo que
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los no fumadores, y que los fumadores con mayor locus de control interno consigan tasas de abandono más elevadas en los programas para dejar de fumar. Junto a ello, se han utilizado en distintos estudios inventarios, cuestionarios y escalas diversas de personalidad, como el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aquí. Los estudios realizados con ellos pretenden describir a los fumadores, encontrar comorbilidad asociada o encontrar características de personalidad previas, concurrentes o causantes del consumo de tabaco, aunque ello no ha mostrado ser muy fructífero hasta el momento. Una línea fructífera la tenemos en la evaluación de los trastornos de personalidad. Los estudios realizados hasta el momento sobre la presencia de trastornos de personalidad en fumadores han obtenido cifras de prevalencia muy dispares, entre el 9% y el 45% (Black, Zimmerman y Coryell, 1999; Lasser et al., 2000), debido fundamentalmente a la metodología empleada (tipo de muestra seleccionada, instrumentos de evaluación utilizados, etc.). Sin embargo, la mayoría coinciden en señalar que los subtipos más frecuentes en fumadores son los del grupo C (dependiente, por evitación y obsesivocompulsivo), es decir aquellos trastornos caracterizados por la ansiedad y el temor (Black et al., 1999; Grant et al., 2004; Moran, Coffey, Mann, Carlin y Patton, 2006). Por otra parte, apenas existen estudios que hayan analizado la influencia de los trastornos de personalidad en el abandono del consumo de tabaco (Covey, Hughes, Glassman, Blazer y George, 1994; Lasser et al., 2000; Perea, Oña y Ortiz, 2009) y las publicadas hasta el momento no han obtenido resultados concluyentes por lo que no está clara la influencia que tienen los trastornos de personalidad en el proceso de dejar de fumar (Fernández del Río y Becoña, 2010).
Escalas de autoeficacia La variable autoeficacia ha demostrado ser sumamente útil para la predicción de la futura conducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977) la define como la “convicción que uno tiene de que puede exitosamente ejecutar la conducta requerida para producir los resultados deseados” (p. 193). Diversos estudios apoyan empíricamente el poder predictivo de la autoeficacia o expectativa de eficacia personal respecto a la predicción de la abstinencia en fumadores (ej., Baer, Holt y Lichtenstein, 1986; Becoña, Froján y Lista, 1988; Becoña, García y Gómez-Durán, 1993; Condiotte y Lichtenstein, 1981; García y Becoña, 1997). Esta variable juega un papel importante en la predicción de la futura conducta del sujeto que ha seguido programas para dejar de fumar (Marlatt y Donovan, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2007). Entre las distintas escalas de autoeficacia destacan el Cuestionario de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) y la Escala de autoeficacia para evitar fumar de DiClemente (1981). La Escala de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) evalúa la eficacia que percibe el sujeto de
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estar abstinente en aquellas situaciones en las que tiene más probabilidad de fumar; es decir, los sujetos indican su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 ítems (situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con intervalos de 10. Posteriormente, Baer y Lichtenstein (1988) hicieron una versión reducida del cuestionario de 14 ítems, el Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar (Shadel y Shiffman, 2005). La Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) consta de 12 ítems (situaciones), con cinco alternativas de respuesta. Esta escala evalúa el grado en que el sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir, evalúa la percepción de eficacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y mantenerse abstinente.
La evaluación de otros trastornos psicopatológicos asociados Cada vez es más frecuente encontrar relaciones significativas en los fumadores con la depresión, la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoña, 2003). Por ello es necesario la utilización de entrevistas clínicas o distintos instrumentos para evaluar estos trastornos asociados en los fumadores (Becoña, 1994). Dentro de la depresión se ha utilizado de modo amplio el Inventario de la Depresión de Beck, versión II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996, versión española de Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003), de la ansiedad el Cuestionario de ansiedad estado y ansiedad rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch, y Luchene, 1997), del alcoholismo el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993; adaptación castellana de Contel, Gual y Colom, 1999), y así un amplio etcétera de instrumentos, cada uno específico de cada trastorno o más generales (ej., SCL-90-R; Derogatis, 2002). Algunos de ellos también se utilizan para evaluar la comorbilidad en otros trastornos adictivos.
Cuestionarios de evaluación del tratamiento y de la recaída Se han desarrollado varias entrevistas y cuestionarios para aplicarle a los fumadores una vez que han finalizado el tratamiento, o para aplicárselos en el seguimiento, teniendo especialmente en cuenta en estos casos el proceso de recaída. Por ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al final del tratamiento aplicamos el Cuestionario de evaluación de final de tratamiento que incluye ítems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejoría física y psicológica, la escala de síntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986), la valoración de la confianza en mantenerse sin fumar y una escala de valoración del tratamiento. El sujeto también tiene que cumplimentar el inventario de depresión de Beck, la escala de confianza en situaciones de fumar, la escala de estrés percibido y la escala A-R. El estatus de fumador se verifica con la evaluación fisiológica de monóxido de carbono
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en aire espirado. Posteriormente, se llevan a cabo seguimientos al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses. Al mes y a los 3 meses, se recogen los datos más relevantes acerca del consumo y se analizan los problemas que le han surgido a los sujetos y se corrobora la abstinencia autoinformada con la medida de monóxido de carbonoen aire espirado. A los 6 y 12 meses se utiliza el Cuestionario de seguimiento (abstinencia/ recaída) (Becoña y Míguez, 1995). De los ítems de que consta el mismo, una parte son específicos para aquellos individuos que fuman en el momento de cumplimentarlo y los restantes para los que están abstinentes. El objetivo es obtener el estatus de fumador, si está abstinente o ha recaído, y las circunstancias de la misma cuando es el caso. En ambos seguimientos también se aplican el inventario de depresión de Beck, la escala de estrés percibido y la escala A-R y se evalúa el monóxido de carbono en aire espirado. Tanto al final del tratamiento como en cada tiempo de seguimiento utilizamos como criterios de abstinencia los recomendados por Velicer et al. (1992) y West et al. (2005).
Medidas fisiológicas Las medidas fisiológicas para evaluar distintos compuestos del humo del tabaco han cobrado un gran auge en las últimas décadas. Las medidas que más se utilizan son el monóxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina (Becoña, 1994; Becoña y Lorenzo, 1989b; Benowitz, 1983; Lerman et al., 1993). Éstas se utilizan fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada, aunque hay algunos autores (ej., Velicer et al., 1992) que indican que por lo general los fumadores son veraces en su estatus de fumador y en el número de cigarrillos que fuman por día (Barrueco et al., 2005; Shadel y Shiffman, 2005). La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sustancia que se produce al combinarse el monóxido de carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxígeno de los hematíes, reduciendo la cantidad de oxígeno en el organismo. Es, por tanto, la responsable de una gran parte de la patología relacionada con el consumo de cigarrillos, sobre todo aquella que atañe a la pared vascular. La evaluación del CO a través del aire espirado es una medida fácil de usar, no invasiva, proporciona feedback inmediato, es barata y no se precisa personal especializado (ver figura 2). La correlación entre las medidas de CO inhalado y la COHb en sangre son altas (0.92 a 0.98) (Becoña, 1994). Para medir el monóxido de carbono (CO) se utilizan instrumentos que nos indican la concentración de CO en partes por millón (ppm) en el aire espirado (ver figura 2). El CO que evalúan estos aparatos va de 0 a 500 pmm. La principal limitación de esta medida es su corta vida media, entre 2 y 5 horas (Benowitz, 1983). Aumenta su fiabilidad si la evaluación se hace en las últimas horas del día, considerándose en
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este caso una medida muy fiable (Pechacek, Fox, Murray y Luepker, 1984). Hay otros factores que influyen en la medida de CO como son el efecto de otras exposiciones (otros fumadores, gases de automóviles, etc.), la hora del día y el tiempo desde el último cigarrillo fumado (Becoña, 1994). La absorción de unos fumadores a otros varía y hay diferencias en las tasas de eliminación del mismo. Si el sujeto sopla poco en el aparato, el nivel de CO va a estar por debajo del nivel real. Con todo, es la medida más fácil de utilizar y por ello la más utilizada en la práctica clínica (ej., Gariti, Alterman, Ehrman, Mulvaney y O’Brien, 2002). El tiocianato (SCN) tiene una vida media de 10 a 14 días. Por ello es una buena medida de la conducta de fumar. Los niveles de SCN se acostumbran a expresar en micromoles por litro (μmol/l) o microgramos por litro (μg/l), dependiendo del fluido muestreado (McMorrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN se determinan en el laboratorio mediante procedimientos calorímetros o espectofotométricos. Con esta medida puede categorizarse correctamente al menos al 90% de los fumadores adultos habituales (Becoña y Lorenzo, 2004). Los niveles de tiocianato (SNC) se han evaluado en plasma, saliva y orina. Se utiliza con mayor asiduidad la evaluación en saliva, pues es una medida menos intrusiva que el análisis en sangre, y este método de obtención de la muestra en saliva es más sencillo (Pérez-Trullén, Bartolomé, Barrueco, Herrero y Jiménez, 2006; Prue, Martin y Hume, 1980). Cuando una persona abandona los cigarrillos hay que esperar de tres a seis semanas para que la misma obtenga niveles de SCN equiparables a los de un no fumador. Por ello, la prueba de SCN es muy fiable con fumadores habituales, pero es un método poco fiable con fumadores de pocos cigarrillos o en no fumadores. Su mayor limitación es su baja especificidad. Por lo tanto, cara al tratamiento, tiene una utilidad relativa aunque tiene una larga vida (10 a 14 días), siendo un método inadecuado al término de un tratamiento para dejar de fumar para discriminar no fumadores de fumadores. No obstante, es una buena medida para comprobar el estatus de fumador en los seguimientos. La evaluación de la nicotina se puede hacer en sangre, saliva y orina (Benowitz, 1983; Shadel y Shiffman, 2005). También, se pueden obtener muestras de nicotina a través de otros fluidos como el sudor, leche materna y líquido amniótico. Se utilizan métodos de laboratorio muy sofisticados como la cromatografía gaseosa o el radioinmunoensayo para analizar las muestras de nicotina. Por lo tanto, es un método costoso. Los valores resultantes de la evaluación de la nicotina se expresan en nanomoles por litro (nmol/l), nanogramos por litro (ng/l), microgramos por litro (μg/l) y micromoles por litro (μm/l) (McMorrow y Foxx, 1985). El punto de corte sugerido para discriminar entre fumadores y no fumadores es de 0.4 nmol/l (McMorrow y Foxx, 1985). La nicotina tiene una vida media corta, de 2 horas (PérezTrullén et al., 2006).
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La evaluación de la nicotina en sangre es un método muy fiable para comprobar el nivel existente de dicho elemento en el organismo de un fumador en un corto período de tiempo. Debido a que la nicotina es de vida corta, es una prueba poco fiable en las primeras horas de la mañana y si el fumador espacia mucho los cigarrillos durante el día. Además, es un método muy invasivo. La exposición al humo y la tasa de metabolización también influye en la evaluación. Estos factores la hacen poco útil como una buena medida del consumo de cigarrillos a largo plazo. Figura 2. Evaluación de monóxido de carbono.
Mediante la evaluación de la nicotina en orina se obtienen valores imprecisos, pues el pH de la orina y la cantidad de flujo de la orina influyen en los resultados. La excreción urinaria puede variar de un 2% a un 25% de la eliminación de la orina alcalina y ácida, respectivamente. La cotinina es un metabolito de la nicotina. Tiene una vida media de 19 horas, con un rango de 11 a 37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984). Los niveles de cotinina en el organismo son constantes durante todo el día. Dicho metabolito no se encuentra afectado por el pH y el flujo de la orina. Además, posee un grado elevado de especificidad y sensibilidad (es sensible a fumar en los últimos 7 días). Por ello, la evaluación de la cotinina es un método altamente fiable, que permite discriminar el estatus de fumador y la cantidad de cigarrillos que consume. Aunque se puede medir en sangre, saliva u orina (Amruta, Saraswathy y Donald, 1996; Chambers, Ellard, Hewson y Smith, 2001), encontramos ejemplos de evaluaciones en orina (Chambers et al., 2001), saliva (Etter, Vu-Duc y Permeger, 2000) o en sangre, especialmente en este caso en estudios de contexto hospitalario (ej., Zeman, Hiraki y Sellers, 2002).
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Tabla 3. Protocolo de evaluación para el tratamiento de un fumador antes, durante y al final del tratamiento, así como en los seguimientos.
1) Evaluación previa al tratamiento - Cuestionario sobre el hábito de fumar: recoge toda una serie de variables demográficas y relacionadas con la conducta de fumar - Dependencia de la nicotina (DSM-IV-TR) - Test de Fagerström de dependencia de la nicotina y NDSS - Cuestionario de estadios de cambio - Escala de autoeficacia - Escala de estrés percibido - Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI - Inventario de depresión de Beck, BDI-II - Cuestionario de síntomas SCL-90-R - Breve historia clínica para detectar psicopatología actual o del pasado - Evaluación fisiológica: monóxido de carbono en el aire espirado - Autorregistros 2) Evaluación a lo largo del tratamiento - Evaluación fisiológica del monóxido de carbono en el aire espirado - Autorregistros 3) Evaluación al final del tratamiento - Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fumar, apoyo social, mejoría física y psicológica, síntomas de abstinencia y valoración de la confianza en mantenerse abstinente) - Evaluación fisiológica del monóxido de carbono en el aire espirado - Escala de estrés percibido - Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI - Inventario de depresión de Beck, BDI-II - Escala de autoeficacia 4) Evaluación en los seguimientos a los 6 y 12 meses - Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinencia/recaída) - Evaluación complementaria: cuestionarios de ansiedad estadorasgo, BDI-II, autoeficacia - Evaluación fisiológica: monóxido de carbono en el aire espirado
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2. El tratamiento psicológico de los fumadores Elisardo Becoña Iglesias María del Carmen Míguez Varela Elena Fernández del Río Ana López Durán Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Desde hace años sabemos que la epidemia tabáquica es la principal causa de mortalidad y morbilidad de los países desarrollados, prediciendo un gran número de muertes prematuras cada año, unos tres millones en el mundo, de los que corresponden a España unos 50.000 (Montes, Pérez y Gestal, 2004). A pesar de que en los últimos años venimos asistiendo a un descenso en el consumo de tabaco, fundamentalmente en los varones, todavía fuma en España, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud del año 2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o más años (35.8% varones, 24.3% mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). La psicología, como ciencia del comportamiento humano, lleva muchas décadas estudiando la adicción al tabaco. Y, también, desarrollando tratamientos eficaces para que las personas puedan dejar de fumar, siendo en muchos casos tratamientos de primera línea (ej., Abrams et al., 2003; Becoña, 2003, 2004, 2006, 2007; Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, 2008; Dodgen, 2005; Fiore et al., 1996, 2000, 2008; Pereiro, Becoña, Córdoba, Martínez y Pinet, 2008; Sancho, Gorgojo, González y Salvador, 2003; U. S. D. H. H. S., 2000). Los tratamientos psicológicos efectivos para tratar a los fumadores surgen en los años 60 del siglo XX, de la mano de las técnicas psicológicas de modificación de conducta, y se expanden en los años 70. Desde esos primeros momentos hasta el día de hoy se han ido desarrollando tratamientos psicológicos efectivos, con técnicas tan conocidas y utilizadas como son las técnicas psicológicas conductuales, cognitivas,
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motivacionales y de prevención de la recaída. Los tratamientos se pueden aplicar individualmente, en grupo o en formato de autoayuda y con distintos niveles de intensidad en su aplicación, desde el consejo psicológico hasta los tratamientos clínicos intensivos. Por su eficacia, tanto el propio tratamiento psicológico como derivaciones del mismo en forma de consejo, constituyen en muchas ocasiones el mejor abordaje para ayudar a un fumador a dejar de fumar. Disponemos de una experiencia del tratamiento psicológico de los fumadores de casi 50 años, con cientos de estudios donde sistemática y consistentemente se ha mostrado su eficacia, efectividad y eficiencia (ej., Abrams et al., 2003; Becoña, 2006; Dodgen, 2005; Fiore et al., 1996, 2000, 2008; Pereiro et al., 2008; Sancho et al., 2003; U. S. D. H. H. S., 2000). Todo ello explica la amplia difusión de los tratamientos psicológicos en el tratamiento de los fumadores, la utilización de los mismos por parte de otros profesionales de la salud en forma de consejo sanitario, o la combinación de los tratamientos psicológicos con los farmacológicos. ¿Por qué son tan eficaces las terapias psicológicas en los fumadores? Por el modelo teórico y técnicas psicológicas que aplican. El modelo teórico subyacente al tratamiento psicológico de la conducta de fumar, propone que ésta puede ser explicada por tres tipos de factores: factores sociales (disponibilidad de la sustancia, accesibilidad, publicidad del consumo), factores psicológicos (reforzamiento positivo y negativo, procesos cognitivos asociados al consumo) y por la dependencia fisiológica que causa la nicotina y el tabaco. Estos componentes sociales, psicológicos y fisiológicos explican por qué las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar (Becoña, 2006; U. S. D. H. H. S., 1988; Tiffany, Conklin, Shiffman y Clayton, 2004). En las páginas que siguen analizamos los tratamientos psicológicos en función de los resultados que presenta sobre el mismo la última guía de Fiore et al. (2008).
NIVELES DE INTERVENCIÓN EN FUMADORES Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Entre el 95% y el 98% de los fumadores que intentan dejar de fumar por sus propios medios y sin ningún tipo de apoyo específico no consiguen su objetivo (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006; Yong, Borland, Hyland y Siahpush, 2008). Afortunadamente, contamos con un amplio abanico de intervenciones eficaces para el abandono del consumo de tabaco, que pueden incrementar la probabilidad de éxito hasta un 30% (Fiore et al., 2008): el consejo mínimo sistemático o intervención breve, el tratamiento psicológico, y el tratamiento farmacológico. Existen además procedimientos de menor intensidad en formato de autoayuda (en forma de manual,
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llamadas telefónicas, programa por correo, televisión, etc.), procedimientos clínicos intensivos y programas comunitarios. El consejo mínimo sistemático, o intervención breve, es un procedimiento costeefectivo que se utiliza ampliamente en atención primaria. Utiliza estrategias de consejo sanitario a partir, en muchos casos, de las técnicas de tratamiento psicológico especializado adaptado al contexto de otras profesiones sanitarias para aplicar en poco tiempo y con menos recursos. El tratamiento farmacológico para ser eficaz exige en la mayoría de los casos que se combine con un procedimiento psicológico o conductual para obtener adecuados resultados. Desde el surgimiento de los tratamientos psicológicos para los fumadores, éste ha evolucionado de modo importante. Desde su aparición, se han utilizado y evaluado diversas técnicas conductuales y cognitivas (Becoña y García, 1993; Becoña y Vázquez, 1998; Schwartz, 1987; U. S. D. H. H. S., 1988, 1991), y entre las más estudiadas se encuentran: terapias aversivas (fumar rápido, saciación, fumar aversivo regular, retener el humo, sensibilización encubierta, shock eléctrico); la autoobservación; relajación; control de estímulos; reducción gradual de ingesta de nicotina y alquitrán; fumar controlado; manejo de contingencias; desensibilización sistemática; terapia de estimulación ambiental restringida; contrato de contingencias; método de automanejo y autocontrol; programas multicomponentes; y programas de prevención de recaídas. Los tratamientos psicológicos para dejar de fumar más eficaces son los conocidos hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento (Becoña, 2004, 2007). Éstos utilizan estrategias y técnicas psicológicas en sus tres fases: fase de preparación para el cambio e incremento de la motivación para dejar de fumar, fase de abandono, en donde se aplican técnicas de abandono de los cigarrillos, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante técnicas de prevención de la recaída, una vez que los pacientes han dejado de fumar (Becoña et al., 2001; U. S. D. H. H. S., 1991; Fiore et al., 2008; Pereiro et al., 2008). Como un ejemplo destacaríamos en España el tratamiento psicológico cognitivo conductual para dejar de fumar Programa para dejar de fumar (Becoña, 2007), con una historia de 25 años. Éste se lleva a cabo en la Universidad de Santiago de Compostela, está bien evaluado, y su eficacia ha oscilado en distintos estudios entre el 58% y el 85% al final del tratamiento y del 30% al 54% al año de seguimiento (Becoña y Gómez-Durán, 1993; Becoña y García, 1993; Becoña y Vázquez, 1997; García y Becoña, 2000). En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores a los del formato clínico pero excelentes para este tipo de intervención (ej., Becoña y Vázquez, 2001; Míguez y Becoña, 2008; Míguez, Vázquez y Becoña, 2002), con un 20-30% de abstinencia al año de seguimiento. El mismo se ha aplicado en una Unidad
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de Tabaquismo, en empresas, en hospitales públicos y en varios ayuntamientos de Galicia. También en los últimos años un nuevo tipo de programas ha cobrado gran relevancia: los procedimientos de autoayuda. Éstos han surgido ante la necesidad de llegar al mayor número de fumadores con el menor coste posible. Lo que se pretende con los mismos es que sea el propio fumador el que siga distintos procedimientos para que intente dejar de fumar por su cuenta. Se han utilizado distintos procedimientos, como manuales de autoayuda, teléfono de ayuda, utilización del correo para hacerle llegar materiales, medios de comunicación de masas como la radio o la televisión, etc. De ellos los más populares en los últimos años han sido los manuales de autoayuda (Lancaster y Stead, 2005) y los teléfonos de ayuda o hotlines (Stead, Perera y Lancaster, 2006), aunque también se ha utilizado la televisión, la radio o Internet (Míguez y Becoña, 2008). La mayoría de estos procedimientos lo que hacen es adaptar un programa clínico efectivo a un formato de menor contacto entre terapeuta y cliente, o bien convencer a la persona de que siga un procedimiento que le puede ser accesible y fácil de seguir (ej., viendo un programa de televisión). En los últimos años se le ha prestado una atención especial a la prevención de la recaída. Los objetivos de las técnicas de prevención de la recaída son prevenir la ocurrencia de caídas iniciales después de que un individuo haya llevado a cabo el tratamiento y prevenir que un desliz (probar un cigarrillo) finalice en una recaída (Shiffman, Kassel, Gwaltney y McChargue, 2005; Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Witkiewitz, 2005). El objetivo de la prevención de la recaída es reducir la recaída, prolongando el tratamiento más allá de la fecha elegida para dejar de fumar y/o proporcionar estrategias específicas de afrontamiento para fomentar la abstinencia continuada. En la prevención de recaídas se pueden distinguir procedimientos generales y específicos de intervención. Las principales estrategias de intervención pueden clasificarse en tres categorías: 1) entrenamiento en destrezas (respuestas de afrontamiento con situaciones de alto riesgo, tanto cognitivas como comportamentales); 2) procedimientos de cogniciones alternativas; y, 3) estrategias de intervención en el estilo de vida (ej., relajación y ejercicio físico). Entre las estrategias de intervención específicas las más habituales son el autorregistro, la observación directa, escalas de autoeficacia, descripciones de recaídas pasadas o fantasías de recaída, entrenamiento en relajación y procedimientos de manejo de estrés y la matriz de decisión. Otro modo de estudiar la prevención de la recaída es asignar a fumadores abstinentes a tratamiento psicológico o farmacológico para que no recaigan. Esto se hace con fumadores que han dejado de fumar por sí mismos o que llevan un tiempo sin fumar.
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EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS SEGÚN LA GUÍA DE FIORE ET AL. (2008) La guía de Fiore et al. (1996) surge años después de que en 1989 el Congreso de los Estados Unidos crease la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), posteriormente redenominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), con el objetivo de evaluar todo tratamiento aplicable al campo clínico, elaborando para ello guías clínicas. En el año 1996 se publica la específica de tabaco (Fiore et al., 1996), que ha sido actualizada en el año 2000 (Fiore et al., 2000) y recientemente en el año 2008 (Fiore et al., 2008). Para la elaboración de cada una de las citadas guías han participado, entre expertos y revisores, unas 100 personas especialistas en el tema, lo que le da una gran consistencia a los resultados obtenidos. La exhaustiva revisión de la literatura la han hecho analizando miles de artículos publicados en lengua inglesa sobre tratamiento (que tenían grupo experimental y control), a los cuales han incluido en una serie de meta-análisis y han presentado los resultados mediante odds ratio (OR). En una línea semejante a la anterior están las revisiones de la Cochrane Collaboration. Sus revisiones son el referente del campo médico a nivel internacional. En el caso del tabaco hay el Grupo de Adicción al Tabaco que es el encargado de hacer las revisiones sobre el tratamiento de los fumadores, habiéndose publicado unas 30 distintas revisiones hasta este momento. Dichas revisiones están accesibles libremente en España en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es). Junto a ello, es frecuente que cada año se publiquen varias revisiones por parte de distintos organismos de salud (ej., el NICE del Reino Unido, www.nice.org), o de asociaciones nacionales (ej., Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, 2008, www.cnpt.es) o científicas (ej., Pereiro et al., 2008, www.socidrogalcohol.org) sobre la eficacia del tratamiento de los fumadores.
Tratamiento psicológico individual La terapia individual suele ser el modo habitual en que un psicólogo lleva a cabo un tratamiento, como conocemos bien en los distintos trastornos clínicos y de salud en los que la psicología aplica tratamientos eficaces (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). En el caso de la adicción al tabaco el tratamiento psicológico se utiliza tanto en formato individual como grupal. A diferencia de otros trastornos, en la adicción al tabaco el tratamiento grupal es de gran relevancia. Ello ha venido motivado por ser un trastorno muy prevalente en la población general y porque también se han desarrollado tratamientos grupales con un alto nivel de eficacia (Fiore et al., 2008; Stead y Lancaster, 2006).
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Tabla 1. Resultados de estudios meta-analíticos que evalúan el impacto de varios tipos de consejo y de terapias conductuales (64 estudios). Contenido
Número de grupos de estudio
Odd ratio estimada (95% IC)
Tasa estimada de abstinencia (95% IC)
Sin contacto
35
1.0
11.2
Relajación/respiración
31
1.0 (0.7, 1.3)
10.8 (7.9, 13.8)
Contrato de contingencias
22
1.0 (0.7, 1.4)
11.2 (7.8, 14.6)
Control del peso/dieta
19
1.0 (0.8, 1.3)
11.2 (8.5, 14.0)
Reducción progresiva de los cigarrillos
25
1.1 (0.8, 1.5)
11.8 (8.4, 15.3)
Afecto negativo
8
1.2 (0.8, 1.9)
13.6 (8.7, 18.5)
Apoyo social intra-tratamiento
50
1.3 (1.1, 1.6)
14.4 (12.3, 16.5)
Apoyo social extra-tratamiento
19
1.5 (1.1, 2.1)
16.2 (11.8, 20.6)
104
1.5 (1.3, 1.8)
16.2 (14.0, 18.5)
Fumar rápido
19
2.0 (1.1, 3.5)
19.9 (11.2, 29.0)
Otras técnicas aversivas
19
1.7 (1.4, 2.8)
17.7 (11.2, 24.9)
Resolución de problemas generales
Adaptado de Fiore et al. (2000, p. 66) y Fiore et al. (2008, p. 97). OR y abstinencia para seguimiento a largo plazo (> 5 meses).
Tabla 2. E fectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios tipos de formatos (58 estudios). Formato
Nº de brazos
OR estimado (95% CI)
% de abstinencia
Sin formato
20
1.0
10.8
Auto-ayuda
93
1.2 (1.02-1.3)
12.3 (10.9-13.6)
Consejo telefónico proactivo
26
1.2 (1.1-1.4)
13.1 (11.4-14.8)
Consejo grupal
52
1.3 (1.1-1.6)
13.9 (11.6-16.1)
Consejo individual
67
1.7 (1.4-2.0)
16.8 (14.7-19.1)
Fuente: Fiore et al. (2008, p. 90).
La primera guía de Fiore et al. (1996), mediante odds ratio (OR), concluía que el tratamiento psicológico individual y el grupal en los fumadores era igual de eficaz (OR de 2.2 en ambos casos). En la guía del 2000 (Fiore et al., 2000), los resultados van en la misma línea que los anteriores. Así el consejo en grupo tiene una OR = 1.3 y el consejo individual una OR = 1.7, a mayor tiempo de contacto mayor eficacia (OR = 3.2 para 91-300 minutos, y OR = 2.8 para más de 300 minutos), así como a mayor número de sesiones (OR = 1.9 para 4-8 sesiones, y OR = 2.3 para más de 8 sesiones). Dentro de las técnicas psicológicas muestran tener una OR superior a 1 las siguientes: reducción gradual de cigarrillos (OR = 1.1), manejo del afecto negativo (OR = 1.2),
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apoyo social durante el tratamiento (OR = 1.3), apoyo social fuera del tratamiento (OR = 1.5), entrenamiento en solución de problemas (OR = 1.5), otros procedimientos aversivos (OR = 1.7) y la técnica de fumar rápido (OR = 2.0). En la última guía, la de 2008 (Fiore et al., 2008) presenta los mismos resultados que en la del año 2000 (Fiore et al., 2000). En suma, en las distintas guías de Fiore et al. (1996, 2000, 2008) aparece clara la eficacia, utilidad y eficiencia de las distintas técnicas psicológicas en comparación con otras o con un grupo de control. Resultados semejantes a los de Fiore et al. (2008) los encontramos en la Cochrane Collaboration (OR = 1.56 para el consejo conductual individual, Stead y Lancaster, 2006; OR = 2.08 para la terapia aversiva para dejar de fumar, Hajek y Stead, 2006) así como en distintas guías elaboradas en España (Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, 2001; Sancho et al., 2003). Otras revisiones recientes, como la de Reus y Smith (2008) y Niaura (2008) como otros meta-análisis (ej., Mottillo et al., 2009) llegan a los mismos resultados que hemos indicado.
Tratamiento psicológico grupal en el tratamiento de fumadores Actualmente, la terapia grupal tiene una gran relevancia en el tratamiento de los fumadores. Rose (1998) define la terapia grupal cognitiva-conductual como “una aproximación que ocurre en grupos y que hace uso de métodos de cambio conductuales (ej., modelado y reforzamiento), cognitivos (ej., reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, solución de problemas) y relacional, así como procedimientos de grupo para mejorar las habilidades de afrontamiento de los participantes y para resolver o aminorar los problemas relacionados que pueden estar experimentando. Las habilidades de afrontamiento se refieren al grupo de conductas y cogniciones que facilitan la adaptación a las situaciones cotidianas estresantes o problemáticas” (p. 320). Una confusión frecuente en los tratamientos para dejar de fumar, especialmente en España, es la que existe entre tratamiento en grupo y tratamiento de grupo o terapia de grupo. El primero se caracteriza por un mayor grado de dirección y de intervención del terapeuta, se centra más en las conductas individuales de los miembros del grupo, siendo en este tipo de tratamiento más relevante la relación de los miembros del grupo con el terapeuta. Esto es, cada individuo es el centro del tratamiento que lleva a cabo el terapeuta. En modo alguno el grupo como tal es el centro del tratamiento. Por el contrario, en el tratamiento de grupo, la influencia del grupo sobre sus miembros es mayor, el tratamiento está orientado a todo el grupo, y se promueven, facilitan y animan las interacciones entre los miembros del grupo (Méndez, Olivares y Macià, 1993). Mientras que la finalidad del tratamiento en grupo es maximizar la eficacia del
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trabajo del terapeuta, la del tratamiento de grupo es potenciar la eficacia terapéutica de los procesos de grupo. Los tratamientos en grupo suelen tener varias fases, como son la educativa, la de entrenamiento en habilidades, la de aplicación para la ejecución, consolidación y generalización, y la de mantenimiento o prevención de la recaída. También es importante saber que hay distintos tipos de grupo, desde los grupos no técnicos, que son llevados a cabo por personas no profesionales -un caso característico son los grupos de autoayuda-, hasta los técnicos, llevados a cabo por un profesional del campo de la salud mental entrenado específicamente para ello, hasta otros grupos. Becoña y Míguez (2008) sugieren que en el tratamiento de fumadores el grupo ideal es aquel formado por entre 6 y 12 personas, lo que permite ser llevado por un solo terapeuta. Con estas personas las sesiones pueden ser de una hora y en ese tiempo se permite desarrollar bien la sesión y que la atención para cada fumador sea suficiente. El grupo permite la buena utilización de las técnicas psicológicas de manejo de contingencias. Otros grupos duran hora y media o dos horas. Esto permite que las sesiones puedan ser semanales, una por semana, con una duración de 6 sesiones de tratamiento (6 semanas). Lo habitual es que el número de sesiones oscile de 5 a 7 de media, como concluyó Fiore et al. (1996; 2000), y como en la práctica encontramos en casi todos los tratamientos (ej., Abrams et al., 2003). Desde hace años sabemos que la terapia de grupo es totalmente ineficaz para tratar a los fumadores (Schwartz, 1987). Lo que es eficaz es la aplicación grupal, o tratamiento en grupo, con técnicas psicológicas cognitivo-conductuales (Stead y Lancaster, 2006). Sin embargo, en muchas publicaciones siguen confundiendo la terapia de grupo con la terapia en grupo. La terapia grupal aparece en las guías de Fiore et al. (1996, 2000, 2008) como uno de los tratatamientos más eficaces. Así, en la primera guía de 1996 (Fiore et al., 1996), la eficacia del tratamiento grupal en los fumadores tenia una OR = 2.2. En la guía del 2000 (Fiore et al., 2000) una OR = 1.3. Y, en la última guía, la de 2008 (Fiore et al., 2008), aparece la misma OR anterior. Dentro de la Cochrane Collaboration, Stead y Lancaster (2006) indican para el programa de terapia conductual grupal para el abandono del tabaco una OR = 2,17. Meta-análisis recientes, como el de Mottillo et al. (2009) llegan a resultados semejantes a los anteriores. Los programas grupales han sido llevados a cabo por psicólogos clínicos, educadores de la salud, enfermeras, médicos y, ocasionalmente, por usuarios exitosos de un tratamiento anterior. También indican que ha sido un método popular de administración de intervenciones conductuales. Tiene la ventaja de que los fumadores pueden compartir sus problemas y experiencias dentro del grupo y, al tiempo, es más barato en su aplicación a nivel de costes y obteniendo los mismos o mejores resultados que la terapia individual. Tanto en esta revisión, como en otra dedicada al tratamiento individual (Lancaster
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y Stead, 2006) no aparecen pruebas de que añadir terapia sustitutiva de nicotina mejore la eficacia de utilizar solo el tratamiento psicológico cognitivo-conductual. Por ello, Stead y Lancaster (2006) sugieren que “en ausencia de pruebas claras que evidencien lo contrario, parece razonable suponer que las intervenciones conductuales y las farmacológicas contribuyan al abandono de forma independiente y con éxito” (p. 13). Otros resultados apuntan a que programas grupales más complejos que incluirían componentes de entrenamiento en habilidades sociales o terapia cognitivo-conductual con programas de control de la misma duración, son mejores (OR = 1.36). No se encontró que incluir intervenciones específicas para ayudar a controlar el estado de ánimo a largo plazo fuese eficaz (OR= 1.06), aunque para aquellos con antecedentes de problemas de estado de ánimo los estudios apuntan en esta dirección (OR = 1.35). Tabla 3. Tratamientos psicológicos eficaces según los meta-análisis de la Cochrane Collaboration. Autor
Tratamiento
OR
Lancaster y Stead (2006a)
Consejo/terapia conductual individual
1.56
Stead y Lancaster (2006)
Terapia conductual en grupo
2.17
Hajek y Stead (2006)
Terapia aversiva para dejar de fumar
1.98
Rigotti et al. (2006)
Intervenciones conductuales con pacientes hospitalizados
1.82
Lancaster y Stead (2006b)
Intervenciones de autoayuda - Materiales no personalizados - Materiales personalizados
1.24 1.42
Tabla 4. R esultados del meta-análisis de Mottillo et al. (2008). Tratamiento
N
OR
95% CI
Intervención clínica mínima
9
1.50
0.84-2.78
Consejo individual
23
1.49
1.08-2.07
Consejo grupal
12
1.76
1.11-2.93
Consejo telefónico
10
1.58
1.58-2.29
Tabla 5. Programas conductuales de formato grupal versus otro formato. Comparación
Nº de estudios
Nº de participantes
OR
Programa grupal vs. control sin intervención
7
815
2.17
Programa grupal vs. programa de autoayuda
16
4.395
2.04
Programa grupal vs. terapia individual
5
1.409
0.86
Programa grupal + TSN vs. TSN sola
2
454
1.05
Fuente: Stead y Lancaster (2006).
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Los procedimientos de autoayuda En los últimos años la utilización de los procedimientos psicológicos en formato de autoayuda está muy extendida. No disponemos de otras técnicas más que las psicológicas para poner en práctica estos procedimientos de ayuda para que las personas puedan dejar de fumar (Míguez, 2004). La ventaja de los mismos es que llegan a muchas personas, a bajo coste, y con un nivel de eficacia razonable. En la guía clínica de Fiore et al. (1996) indicaba para los procedimientos de autoayuda una OR= 1.2. En las guías de 2000 y 2008 (Fiore et al., 2000, 2008) los resultados siguen siendo los mismos, con una OR = 1.2 (95% CI, 1.02-1.3), con un nivel promedio de abstinencia del 12.3% a seis o más meses de seguimiento (95% CI, 10.9-13.6). A su vez la evaluación del consejo telefónico proactivo tiene la misma OR = 1.2 que con los procedimientos de autoayuda (95% CI, 1.1-1.4) con un nivel de abstinencia promedio del 13.1% a 6 o más meses de seguimiento (95% CI, 11.4-14.8). De modo semejante, Lancaster y Stead (2006b), en su revisión sobre las intervenciones de autoayuda para la Cochrane Collaboration, encuentran una OR = 1.24. A su vez los materiales personalizados fueron más efectivos que los estándar (OR = 1.42) y el consejo telefónico proporcionado por una persona entrenada incrementa la eficacia (OR=1.62). Meta-análisis más recientes, como el de Mottillo et al. (2008) indican resultados mejores para el consejo telefónico, en donde obtienen una OR = 1.58 (95% CI, 1.58-2.29).
Tratamientos combinados psicológicos y farmacológicos Hoy sabemos que los tratamientos psicológicos de tipo conductual, como distintos farmacológicos (terapia sustitutiva de nicotina, bupropión y vareniclina) son eficaces en ayudar a las personas a dejar de fumar en contextos clínicos (Fiore et al., 2008). Los estudios de comparación mediante asignación aleatoria a grupos experimental y control muestran que con ellos se duplica habitualmente el nivel de abandono respecto al grupo de control o placebo. También sabemos que los tratamientos farmacológicos incrementan su eficacia si a los mismos se les añade consejo conductual o tratamiento psicológico (Ranney, Melvin, Lux, McClain y Lohr, 2006). De ahí que muchos ensayos clínicos con fármacos para dejar de fumar incluyan junto al fármaco distintos tipos de consejo conductual o de tratamiento psicológico. En cambio, no tenemos ninguna evidencia de que la combinación de un tratamiento psicológico para dejar de fumar al que se le añada un fármaco para el abandono incremente la eficacia del tratamiento psicológico (Alonso, Secades y Duarte, 2007; García y Sanz, 2006). Son pocos los estudios que se han hecho de este tipo, pero cuando se hacen queda claro que añadir un tratamiento farmacológico a un tratamiento psicológico eficaz no aumenta la eficacia (ej., Alonso et al., 2007; García y Sanz, 2006). Esto viene a decir que la unión
El tratamiento psicológico de los fumadores
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de dos tipos de tratamientos, que han mostrado ser eficaces independientemente, el psicológico por una parte, y el farmacológico por otra, cuando se combinan no tienen un efecto sinérgico y no se incrementa el porcentaje de abstinencia que por sí solo obtiene el tratamiento psicológico. Ello en parte es debido a que el tratamiento psicológico suele ser más intensivo, más estructurado o con más tiempo de atención del fumador (aunque no de más tiempo para el terapeuta, en los tratamientos grupales), y permite adecuarse mejor a las necesidades del fumador. Siendo éste un tema importante se aprecia una clara falta de estudios en la literatura científica en los que se compare un tratamiento psicológico independiente con otro farmacológico independiente, y la combinación de ambos. Un caso especial en el que el clínico debe valorar la utilidad de combinar un tratamiento psicológico con otro farmacológico es el de aquellos fumadores que tienen más dificultades para dejar de fumar, aceptan un tratamiento combinado, tienen poca adherencia al tratamiento, o padecen un trastorno psiquiátrico o de abuso o dependencia de sustancias. Esto es distinto a lo que conocemos desde hace tiempo de que siempre debemos aplicar junto a un tratamiento farmacológico consejo conductual o un tratamiento psicológico, como igualmente de que el tratamiento farmacológico es eficaz por sí mismo en contextos clínicos como el psicológico. Por ello, ésta es una de las áreas en las que es necesario hacer más investigaciones por su relevancia clínica. Como dicen Ranney et al. (2006), en relación a las condiciones psiquiátricas y de abuso de sustancias, “las intervenciones que utilizan alguna forma de consejo con farmacoterapia producen incrementos significativos de las tasas de abstinencia de fumar” (p. 853), al tiempo que también dicen, según su revisión, que “no hay suficiente evidencia para hacer una recomendación en este sentido para esta población”. Tabla 6. Estudio de Alonso et al. (2005), con N=164, en pacientes de atención primaria. Porcentaje de fumadores abstinentes. Tratamiento aplicado
Final del Tratamiento
Resultados en % en el seguimiento de: 6 meses
12 meses
Consejo
-
7.4
12.9
Consejo + parches de nicotina
-
20.8
12.5
Autoayuda y seguimiento telefónico (ST)
42.9
37.9
27.6
Autoayuda, ST y parches de nicotina
42.3
36.0
30.9
Tratamiento Psicológico
79.3
51.7
41.4
Trat. Psicológico + parches de nicotina
88.0
46.4
40.0
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Tabla 7. Eficacia de la combinación de medicación y consejo, en odds ratio. Tratamiento
Nº de brazos
OR (95% CI)
% abstinencia
Sólo medicación
8
1.0
21.7
Medicación y consejo
39
1.4 (1.2-1.6)
27.6 (25.0-30.0)
Sólo consejo
11
1.0
14.6
Medicación y consejo
13
1.7 (1.3-2.1)
22.1 (18.1-26.8)
Fuente: Fiore et al. (2008, p. 102-103).
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN GRUPOS CONCRETOS Los tratamientos psicológicos se han utilizado en diversos grupos de fumadores. En todos ellos el tratamiento ha demostrado ser eficaz (Fiore et al., 2000, 2008; Pereiro et al., 2008), aunque su nivel puede depender del grupo concreto al que nos refiramos. Aunque el tratamiento de fumadores de tipo psicológico funciona para cualquier fumador, o para un fumador “normal”, es cierto que se han desarrollado o se han analizado intervenciones específicas para grupos concretos de fumadores que destacan por su relevancia clínica o por sus características. Estos grupos sobre los que existe abundante documentación son los de mujeres embarazadas, adolescentes y jóvenes, personas mayores, pacientes hospitalizados, pacientes psiquiátricos, pacientes con abuso o dependencia de sustancias, personas en su lugar de trabajo, y en aquellos que sólo quieren reducir su consumo de cigarrillos pero no dejar de fumar. En el caso de las mujeres fumadoras embarazadas el tratamiento de primera elección es el psicológico (Fiore et al., 2008, Le Foll, Melihan-Cheinin, Rostoker y Lagrue, 2005). Los tratamientos farmacológicos sólo deben utilizarse cuando fallan los anteriores o cuando los beneficios superan los riesgos. Por ello el tratamiento farmacológico para embarazadas se considera de segunda línea (Fiore et al., 2000). El tratamiento psicológico no tiene efectos secundarios mientras que los fármacos para dejar de fumar hasta ahora comercializados tienen efectos secundarios que hacen que en muchos casos esté contraindicado en la mujer embarazada. En la revisión de Lumley, Oliver, Chamberlain y Oakley (2006), el riesgo relativo encontrado en los 20 ensayos clínicos incluidos en su metaanálisis en los que utilizaron estrategias cognitivo-conductuales en mujeres embarazadas fue de 0.95. Algo semejante a las embarazadas encontramos en los jóvenes y adolescentes. Aunque son pocos los adolescentes que quieren dejar de fumar (Becoña, 2006), los que
El tratamiento psicológico de los fumadores
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han acudido a tratamiento han conseguido dejar sólo de fumar con los tratamientos cognitivo-conductuales (Becoña, 2006; Mermelstein, 2003; Sussman, Sun y Dent, 2006). La utilización de fármacos (parches de nicotina) no incrementa la eficacia de aplicar solo el tratamiento conductual (ej., Stotts, Roberson, Hanna y Smith, 2003). Otro grupo importante que debe dejar de fumar por razones de salud son las personas mayores. Los distintos estudios realizados con estas personas (Fiore et al., 2008), indican que el tratamiento psicológico es igual de eficaz en estas personas que en las de mediana edad y en muchos casos es el de elección por no tener efectos secundarios. Algo semejante encontramos en pacientes hospitalizados. Para ellos se han desarrollado y aplicado tratamientos específicos para dejar de fumar dentro de su estancia hospitalaria, incluyendo desde consejo médico, solo o complementado por la enfermera o un consejero; asesoramiento más intensivo, normalmente realizado por la enfermera, el propio médico o un consejero; la utilización de terapia sustitutiva de nicotina; y otros procedimientos como videos, autoayuda, etc. La mayoría de los estudios ofrecieron apoyo de seguimiento después del alta hospitalaria. Los resultados indican (ej., Rigotti, Munafo, Murphy y Stead, 2006) que estas intervenciones son eficaces cuando el nivel de intervención es alto (intensidad 4 en la revisión de Rigotti et al., 2006), que ocurre en aquellos casos en los que se aplica consejo de tipo conductual, solo o combinado con otras estrategias, independientemente del tipo de trastorno por el que están hospitalizados, y donde en la revisión de Rigotti et al. (2006) indica para esta intervención una OR de 1.82. Donde el tratamiento psicológico parece ser especialmente eficaz es en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria, obteniendo Barth, Critchley y Bengel (2006) en su metaanálisis una OR de 1.95 para las intervenciones psicológicas intensivas. Otro grupo sobre el que hay un alto interés actualmente es el de los pacientes psiquiátricos fumadores (con depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, etc.). A todo paciente psiquiátrico o con abuso y dependencia de sustancias se le debería recomendar que dejase de fumar (Ranney et al., 2006). A ellos podemos aplicarles los mismos tratamientos que a un fumador sin trastornos mentales (Fiore et al., 2008) y el proceso de dejar de fumar no interfiere con otros tratamientos que esté llevando a cabo. Otra cuestión de gran actualidad es la necesidad de manejar y tratar al mismo tiempo que la dependencia del tabaco otros trastornos psiquiátricos o del comportamiento. Es lo que conocemos por comorbilidad. Por ello, el tratamiento de fumadores hoy debemos verlo no sólo como una conducta que realizan muchas personas, sino que a veces lo debemos enmarcar en una perspectiva más amplia ya que una parte importante de las personas que demandan tratamiento, o que tienen problemas con la dependencia del tabaco (Tiffany et al., 2004), es porque tienen asociados otros problemas de salud mental. Así, en los últimos años, distintos
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estudios han encontrado una clara relación entre el consumo de tabaco y la presencia de otros trastornos psicopatológicos, tales como depresión, trastornos de ansiedad, otros trastornos adictivos (dependencia del alcohol, cannabis, cocaína), trastorno de déficit de atención con hiperactividad y esquizofrenia (Becoña y Míguez, 2004). Esta relación que se encuentra consistentemente en los adultos comienza a surgir en la adolescencia. De ahí que los que fuman incrementan las probabilidades de tener estos problemas.
CONCLUSIÓN Por suerte cada vez más disponemos de distintos procedimientos efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Esto facilita no sólo el que podamos ayudarles a dejar de fumar, sino que podemos conseguir que muchos de ellos puedan dejar de fumar para siempre. Quedan, sin embargo, distintas cuestiones que precisan una mayor investigación, como es el proceso de la recaída que se produce en una parte de los fumadores una vez que han dejado de fumar, la comorbilidad cada vez más frecuente en los fumadores que demandan tratamientos formales para dejar de fumar, cómo abordar a los pacientes que tienen poca motivación para dejar de fumar, y las complejidades de manejar a aquellos pacientes que no quieren dejar de fumar pero precisan hacerlo por su salud o su supervivencia. En suma, que a pesar del optimismo por lo que hemos avanzado en los últimos años con procedimientos de consejo mínimo, tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico, todavía nos queda un largo camino por recorrer para poder lograr ayudar a todo fumador que nos demanda ayuda para dejar el tabaco. Sin duda alguna, en los próximos años seguiremos avanzando con la aparición de nuevos abordajes psicológicos y del perfeccionamiento de los existentes para poder ayudar a los fumadores a dejar de fumar.
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3. El proceso de dejar de fumar María del Carmen Míguez Varela Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Las personas suelen demandar ayuda profesional cuando tienen un problema que les ocasiona malestar y no están siendo efectivos en resolverlo. En el caso del tabaquismo, hay que tener en cuenta que en la base del desarrollo y eficacia del tratamiento psicológico en el tabaquismo está el hecho de que fumar es una conducta que se explica, en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicológicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer lugar, por la dependencia fisiológica de la nicotina (Becoña, 2006). Estos componentes explican por qué las personas fuman, han fumado, o van a empezar a fumar. Para el abandono de los cigarrillos y para mantenerse abstinente a corto, medio, y largo plazo, es necesario tener en cuenta todos estos factores (U.S.D.H.H.S., 1991; 2000). Por otra parte, el tratamiento de un fumador, sea de baja intensidad como el consejo mínimo, o una intervención intensiva, como un tratamiento psicológico clínico, suele pasar por tres fases (U.S.D.H.H.S., 1991). En la primera, o fase de preparación, el objetivo es incrementar la motivación y el compromiso del fumador para que abandone el tabaco. Un método comúnmente utilizado consiste en que firme un contrato de contingencias y/ o que haga un depósito monetario, que irá recuperando contingentemente a la asistencia a las distintas sesiones del tratamiento y en los sucesivos seguimientos. También en esta fase es importante que el sujeto aumente el conocimiento de la propia conducta. Esto se logra mediante la autoobservación, es decir, con autorregistros y la representación gráfica de su consumo. En esta fase también se decide, de modo exacto (fecha fija) o aproximado, cuándo va a abandonar los cigarrillos (cuarta sesión, penúltima, etc.). Igualmente se le enseña cualquier otra técnica para el posterior abandono de los cigarrillos.
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En adolescentes, por ejemplo, esta etapa es especialmente importante dado que su nivel de dependencia está poco consolidado, por llevar pocos años fumando. Una vez finalizada la etapa de preparación, en la siguiente etapa, la de abandono, o fase relativa a ayudarle a conseguir que deje de fumar, es cuando se lleva a cabo la aplicación de una de las técnicas que han mostrado su eficacia en el abandono de los cigarrillos: fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, u otras que han obtenido buenos resultados dentro de programas multicomponentes, como la saciación, contrato con fecha fija de dejarlo, etc. Se decide, por tanto, si el procedimiento de abandono va a ser gradual (ej., con la técnica de reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán) o brusco (fijar un día a partir del cual se deja de fumar). Una vez que el sujeto ha logrado la abstinencia, en la tercera fase, la de mantenimiento, se llevan a cabo distintas estrategias para mantener la abstinencia, tales como sesiones de asistencia o mantenimiento a lo largo del tiempo, entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones, habilidades de resistencia a la tentación, entrenamiento en solución de problemas, estrategias cognitivas, autoinstrucciones, o apoyo social. Esta fase sería propiamente la de prevención de la recaída, fase importante para mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo (Becoña, 2004). Junto a estas fases, hay que tener en cuenta para el diseño de un tratamiento, aquello que facilita y que impide el abandono de los cigarrillos en la mayoría de los fumadores, es decir, las variables predictoras de la eficacia y del fracaso terapéutico. En relación a las primeras, destaca la alta motivación, la preparación para el cambio, una autoeficacia moderada o alta, y disponer de una buena red de apoyo social (Fiore et al., 2000; 2008). Por el contrario, se consideran variables predictoras negativas para dejar de fumar: tener una alta dependencia de la nicotina, haber tenido síndrome de abstinencia cuando han dejado de fumar en el pasado, y fumar el primer cigarrillo poco tiempo después de despertarse. También es una variable predictora negativa tener un alto nivel de estrés, o que coincida el periodo de abandono con acontecimientos vitales estresantes, y tener una historia de comorbilidad psiquiátrica o presentarla en el momento en que se plantea dejar de fumar.
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EL PROCESO DE CAMBIO TERAPÉUTICO La motivación para el cambio Un aspecto importante en la evaluación del tabaquismo es conocer el grado de motivación para el cambio que posee el fumador, pues si no tenemos un fumador mínimamente motivado es probable que no se adhiera al tratamiento o que lo abandone. El proceso de cambio se ha conceptualizado como una secuencia de etapas a través de las cuales la gente progresa mientras consideran, inician, y mantienen comportamientos nuevos. Prochaska y DiClemente (1983) han propuesto un modelo de cambio tridimensional, que integra estadios, niveles y procesos de cambio, el cual permite comprender las fases por las que pasa un fumador hasta que deja de fumar de manera definitiva. Los estadios de cambio representan una dimensión temporal que nos proporcionan información acerca de cuando ocurren los cambios. Las fases o estadios de cambio respecto al abandono de los cigarrillos que han propuesto Prochaska y colaboradores (Prochaska y Diclemente, 1983; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska, Norcross y Diclemente, 1994) son las siguientes: precontemplación (cuando el fumador no tiene pensado dejar de fumar en los próximos 6 meses), contemplación (el fumador considera la conducta de fumar como un problema y piensa seriamente en la posibilidad de cambiar a lo largo de los próximos 6 meses, pero hasta el momento no ha dado ningún paso para hacerlo), preparación (quiere dejar de fumar en los próximos 30 días y ha dejado de fumar durante al menos 24 horas en el último año), acción (deja de fumar) y mantenimiento (lleva más de 6 meses sin fumar). Cuando lleva más de 5 años abstinente estaría en la fase de finalización. Utilizar unas u otras estrategias en cada fase cobra gran relevancia, cara a conseguir que el fumador pase de una a otra fase y que finalmente deje de fumar y se mantenga abstinente. Lo ideal es que todo fumador que acude a un tratamiento para dejar de fumar se encuentre motivado para el cambio, es decir, preparado para la acción, pero la realidad con la que nos encontramos a diario es otra bien distinta, pues la mayoría de los que solicitan tratamiento se encuentran en el estadio de contemplación (ej., Becoña y Míguez, 2008; Míguez y Becoña, 2008). Además, hay que tener en cuenta que no todos los fumadores que acuden a un tratamiento lo hacen por voluntad propia, sino que en muchos casos la decisión viene dada por presiones de tipo familiar y/o de salud. Teniendo en cuenta lo anterior, el terapeuta debe utilizar diferentes tácticas con el fumador, dependiendo del momento del proceso de cambio en que éste se encuentre. Un abordaje útil para ello es la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991, 2002), que nos proporciona estrategias motivacionales específicas para cada estadio de cambio (ver Tabla 1). Con esta técnica podemos ayudar a que el cliente progrese de
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un estadio de cambio a otro más avanzado para que, finalmente, consiga el cambio de conducta, es decir, deje de fumar. Tabla 1. Estrategias motivacionales adecuadas a cada estadio de cambio. ESTADIO DE CAMBIO PRECONTEMPLACIÓN El fumador no se ha planteado dejar de fumar. No está dispuesto, o no se ve capaz. CONTEMPLACIÓN Reconoce el problema y considera la posibilidad de cambiar, pero está ambivalente y tiene dudas para hacerlo.
ESTRATEGIA MOTIVACIONAL - Establecer rapport, preguntar, pedir permiso o incrementar la confianza. - Aumentar las dudas o preocupaciones en el cliente sobre su consumo: explorar motivos por los que acude a consulta. - Proporcionar más información sobre los riesgos del consumo de tabaco. - Ayudar a confiar en sus posibilidades. - Expresar nuestra preocupación e interés y dejar la puerta abierta. - Ayudar al desarrollo de habilidades para el cambio. - Explorar la ambivalencia. - Balance decisional (pros y contras de seguir fumando y de dejar de fumar). - Reforzar su autoeficacia para el cambio, recordándole otros cambios que ha logrado. - Proporcionar el plan de apoyo.
PREPARACIÓN Se compromete y planifica hacer un cambio próximamente pero todavía está considerando cómo hacerlo. ACCIÓN Busca activamente dar los pasos para cambiar pero todavía no ha llegado a un cambio estable. MANTENIMIENTO Ha conseguido la abstinencia y ahora trabaja para mantenerla.
RECAÍDA Ha vuelto a fumar. Ahora debe afrontar las consecuencias y decidir qué hacer en el futuro. Fuente: Adaptado de Miller y Rollnick (1999).
- Clarificar los objetivos y las estrategias de cambio. - Ofrecer un menú de opciones para el cambio. - Ofrecer nuestro consejo y conocimientos técnicos. - Negociar un plan de cambio o tratamiento
- Ayudar al cliente a dar los pasos hacia el cambio. - Proporcionar apoyo y refuerzo por sus esfuerzos. - Elaborar un plan de cambio. Ofrecer distintas alternativas para que elija. - Ayudar al cliente a prepararse para posibles problemas que surjan en el proceso de abandono. - Ayudarle a identificar y buscar fuentes de satisfacción sin tabaco (nuevos reforzadores). - Ayudarle a identificar situaciones de riesgo y proporcionarle estrategias para prevenir recaídas.
- Ayudar a comprender las razones de la recaída. - Reforzar su confianza en cambiar de nuevo. - Ayudar a hacer planes para el próximo intento y que tenga en cuenta los cambios positivos que ha logrado hasta el momento. - Ver la recaída como una oportunidad de aprendizaje. - Ofrecer un apoyo incondicional.
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Elementos que interfieren en el proceso de cambio Hay dos elementos que claramente interfieren en el proceso de cambio (Miller y Rollnick ,1991; Rollnick et al., 2008): la ambivalencia y la resistencia. La ambivalencia implica la presencia de sentimientos conflictivos sobre algo, que impiden tomar una decisión. En el caso de los fumadores puede darse la situación de que “tengo que dejar de fumar “, pero, “no quiero dejar de fumar”. Otro elemento que puede interferir en el proceso terapéutico de cambio es la resistencia del cliente al cambio, que implica una oposición al progreso de la intervención. En algunos casos puede deberse a que el terapeuta utiliza unas estrategias que no son apropiadas al estadio de cambio en el que se encuentra el fumador en dicho momento (por ejemplo, plantea una intervención que implica dejar de fumar de forma inmediata, cuando es algo que el fumador todavía no se ha planteado). Un objetivo de la entrevista motivacional es evitar que surjan resistencias y mitigar las existentes. Los procesos de resistencia al cambio que el cliente puede poner en marcha dentro de la sesión de evaluación o de tratamiento pueden ser de varios tipos. Depende, en cierta medida, de su estilo. Algunas formas de manifestar resistencia se comentan a continuación: — Mediante la cantidad de respuesta: el cliente proporciona respuestas caracterizadas por muy poca información. A veces se limita a contestar con monosílabos (sí, no...). — Mediante el contenido de la respuesta: consiste en responder al terapeuta mediante un tipo de información determinada. Puede limitarse a la exhibición emocional, al discurso intelectual, etc. — Mediante el estilo de respuesta: consiste en pautas idiosincráticas de respuesta mediante las cuales manipula la manera de comunicar información al terapeuta. Para ello puede descontar (“si, pero…”), adivinar un segundo significado a las intenciones del terapeuta, agredir o agradar al terapeuta, olvidar información importante, o realizar revelaciones en los últimos minutos de la sesión. Nos podemos encontrar con clientes que tienden a argumentar: ponen a prueba la habilidad y/o nivel de conocimientos del terapeuta. Otros interrumpen al terapeuta de una manera defensiva. Tenemos los que no reconocen sus problemas, se niegan a cooperar, o a aceptar una recomendación, y no cumplen las tareas encomendadas. Otra forma de resistencia es estar en desacuerdo con las sugerencias que les ha realizado el terapeuta, y no ofrecer ninguna alternativa constructiva, utilizar excusas para justificar su conducta, o expresar una clara intención de no cambiar. Un cliente puede mostrar su resistencia no prestando atención o ignorando al terapeuta, dando respuestas no adecuadas a las preguntas, no respondiendo, o cambiando de tema.
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Cuando nos encontramos con algún cliente que se manifiesta de alguna de las formas anteriores, una de las ventajas que tiene el trabajar a nivel grupal es que el resto del grupo muy probablemente se encargará de hacerle ver que ese comportamiento no es el adecuado. El grado con el que los clientes se resisten puede estar determinado por el estilo del terapeuta, que choca con el del fumador, por la personalidad del cliente que puede ser muy rígida para cambiar (ej., obsesivos compulsivos, paranoides…), porque el cliente considere que carece de las habilidades necesarias para lograr el cambio, porque carezca de la motivación necesaria, pues no acude a terapia por voluntad propia, o porque tema los efectos que su cambio acarree a otros (ej., rechazo de amigos), pues su red social está formada principalmente por fumadores. De hecho, en ocasiones, los que interfieren en los procesos de cambio son los que rodean al cliente (amigos, familiares). Este es un aspecto importante a tener en cuenta, porque cuanto más se resista un cliente, menos probable será que cambie, y una elevada resistencia también está asociada con una mayor probabilidad de abandonar prematuramente el tratamiento. Puede resultar un tanto paradójico que si alguien acude a terapia buscando ayuda, se resista a realizar cambios que se entiende le serían beneficiosos. La cuestión es que asumir un cambio en la vida resulta difícil por varias razones (Kleinke, 2002): el cambio suele implicar enfrentarse a una situación novedosa, que como tal genera temor, pues supone abandonar un estilo de vida que es familiar. Por ejemplo, para el fumador, una imagen mental que asusta mucho es la de “no volver a fumar, nunca mas”. Por ello, una vez que logran dejar de fumar, se recomienda que se planteen el mantenimiento de la abstinencia día a día. Además, las personas somos por naturaleza reactivas, es decir, tendemos a resistirnos a la presiones o influencias de otros. Hay que tener en cuenta que el proceso de ayudar a los clientes a cambiar implica tener en mente cuatro principios básicos (Kleinke, 2002): 1. Los clientes deben trabajar a su ritmo, no forzarles. 2. Los clientes son los propios agentes de cambio, son los responsables de sus éxitos. 3. El cambio requiere acción. Son participantes activos, no simples receptores pasivos de la terapia (como en el ámbito médico). Esta es una cuestión importante a aclarar en la primera sesión de tratamiento, pues quien nunca haya participado en un tratamiento psicológico es posible que desconozca este aspecto. 4. El cambio conlleva riesgos y, por tanto, requiere valor. Implica abandonar la forma habitual de pensar y/ o de comportarse y adentrarse en un mundo desconocido que genera incertidumbres. Cormier y Cormier (1996) recomiendan en estos casos ser empáticos, admitir que “sí, a veces resulta difícil”, enseñar a los clientes a manejar su entorno, cuando sea éste
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el que ocasiona los problemas, y lo importante, ante todo, es que no nos tomemos la resistencia como algo personal, pues es habitual que los clientes muestren resistencia, en mayor o menor medida, en algún momento de la terapia.
Variables del cliente y del terapeuta Variables del fumador Existen una serie de variables del fumador que debemos tener en cuenta, pues pueden condicionar, en cierta medida, la forma de proceder, tanto en la evaluación como en la intervención. Por ejemplo, cuando tenemos que evaluar a una persona mayor, es habitual que precise de más tiempo y que la evaluación le resulte muy larga. Si no sabe leer ni escribir o tiene problemas visuales, será necesario que el terapeuta le lea cada una de las preguntas de los cuestionarios. También puede presentar dificultades a la hora de cubrir los autorregistros. En estos casos, hemos de buscar una alternativa más sencilla al modelo de autorregistro utilizado habitualmente. Por otra parte, puesto que lo habitual es realizar los tratamientos a nivel grupal, en ciertos casos de fumadores que presentan determinados trastornos psicopatológicos, tales como trastornos psicóticos, puede resultar más recomendable que se realice la intervención a nivel individual, pues puede resultarles difícil adaptarse al ritmo del grupo. Por norma general, son pacientes que necesitan más tiempo y pautas mucho más directivas.
Variables del terapeuta El terapeuta, como cabe esperar, ha de tener una buena formación a nivel general, y de manera particular en el ámbito de las conductas adictivas, especialmente en tabaquismo. Un tema discutido es la conveniencia de que un terapeuta haya, o no, experimentado personalmente con el tipo de problema que se está tratando. La opinión más extendida sostiene que dicha experiencia no es un requisito necesario, incluso a veces, como en el caso que nos ocupa, puede ser contraproducente, pues no permite mantener la objetividad necesaria. Por ello, es importante que los terapeutas no sean fumadores, pues podría interferir en el proceso terapéutico. Esto guarda relación con el hecho de que resulta conveniente que todo profesional de la salud que fuma deje de fumar. Por otra parte, los terapeutas deben poseer experiencia en el manejo de grupos, pues la terapia se lleva a cabo fundamentalmente a nivel grupal, aunque hay que tener en cuenta que estamos ante una terapia directiva, en la que se va indicando de manera individual las pautas a seguir, a medida que se va desarrollando el proceso terapéutico,
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en función de los progresos de cada fumador. El manejo de grupos implica manejar situaciones particulares de clientes, como por ejemplo los que hablan demasiado e intenten monopolizar el grupo; en este caso el terapeuta tiene que ser capaz de cortar al cliente, con la máxima cordialidad posible, y redirigir la sesión hacia aquellos temas centrales para el tratamiento. A lo largo de todo el proceso terapéutico, se espera del terapeuta que tenga las habilidades necesarias para transmitir confianza y seguridad, lograr que el fumador esté motivado, reconozca sus progresos, ponga en práctica las técnicas que se le han enseñado o las habilidades que ha adquirido, y no abandone la terapia antes de tener totalmente solucionado el problema por el que acudió a consulta.
FASES DEL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psicológico, que abarca desde la primera consulta hasta la finalización del tratamiento (Fuentes y Lorenzo, 2003). Por tanto, desde que el fumador solicita tratamiento, hasta que deja de fumar, tiene que pasar por una serie de etapas. El protocolo estándar de actuación que seguimos en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela (USC), con los fumadores que solicitan tratamiento, consta de las siguientes fases (Figura 1): después de haber solicitado tratamiento, mediante una llamada telefónica, personalmente, o a través del correo electrónico, se le cita para la evaluación. A continuación, se realiza la evaluación pretratamiento, se establece la línea base, se lleva a cabo el tratamiento (6 sesiones) y, finalmente, se realiza la evaluación postratamiento (seguimientos al mes, a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento).
Evaluación pretratamiento El proceso terapéutico comienza a partir del primer contacto con el fumador, que tiene lugar en la entrevista de evaluación. A partir de este primer contacto, comienza la relación terapéutica (Fuentes y Lorenzo, 2003). Es conveniente indicarle el tiempo aproximado que durará la entrevista, explicarle su propósito, y asegurarle la confidencialidad de todo lo que comente en la misma. A nivel general, la evaluación tiene como objetivo fundamental describir el problema por el que la persona acude a tratamiento, su historia previa sobre el trastorno, tratamientos que ha realizado, e idea sobre el tratamiento que se le va a aplicar, es decir, qué expectativas y conocimiento tiene acerca del mismo.
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Figura 1. Proceso por el que pasa el fumador. Solicitud de tratamiento
Cita para evaluación
Evaluación
Línea base
Tratamiento (6 sesiones)
Seguimiento (1, 3, 6 y 12 meses)
Resulta importante obtener información sobre aspectos del consumo: si se trata de abuso o dependencia (nivel de gravedad); si ha sufrido síndrome de abstinencia en alguna ocasión; si presenta trastornos psicopatológicos asociados; estado físico; red de apoyo social; etc. También el estado psicológico es de relevancia, para poder predecir el curso del trastorno. Es importante conocer, a través de escalas y cuestionarios específicos, si dispone de adecuados recursos psicológicos (ej., habilidades sociales, sabe solucionar adecuadamente los problemas, tiene alta autoestima , etc.). Antes de diseñar un tratamiento para dejar de fumar es necesario conocer exhaustivamente distintos aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto (American Psychiatric Association, 1996; Becoña, 1994; Pardell et al., 2002). En la sesión de evaluación utilizamos el Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994), instrumento formado por un total de 58 ítems, a través del cual se obtiene información sobre las áreas más importantes a evaluar: las variables sociodemográficas, dirección del fumador; variables relacionadas con el consumo (consumo actual, marca/s…); intentos previos de abandono o reducción de cigarrillos; tiempo de abstinencia en esos intentos; razones para dejar de fumar en intentos previos; razones para dejarlo actualmente; enfermedades, síntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar; cambios en el funcionamiento psíquico cuando ha intentado dejar de fumar; si ha acudido a algún tratamiento para dejar de fumar antes; procedimientos que ha seguido; causas de la recaída en otros intentos; apoyo social; creencias sobre la
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incidencia del tabaco sobre la salud; síntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar cigarrillos; consumo de alcohol, café, otras drogas y medicamentos y deseo de dejar de fumar. Igualmente es importante indagar acerca de las expectativas que tiene sobre el tratamiento que va a recibir. Se incluye, también, la Escala para la evaluación de los estadios de cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), para conocer el estadio de cambio en el que se encuentra, y el Test de Fagerström de dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991), que nos proporciona información sobre su nivel de dependencia. Además, se realiza una evaluación complementaria acerca de la presencia de psicopatología asociada al consumo de tabaco (depresión, ansiedad, estrés, trastornos de personalidad…). En la sesión de evaluación se hace una medición de monóxido de carbono (CO) en aire espirado, que es una medida fisiológica, no invasiva, y objetiva de la cantidad de monóxido de carbono que tiene en sangre el fumador. Esta medida servirá de referencia para ver la evolución que va a experimentar a lo largo del tratamiento. También se le explica a grandes rasgos en que va a consistir el tratamiento y su duración. Este aspecto es importante, pues algunos fumadores que previamente han realizado tratamientos farmacológicos para dejar de fumar puede sorprenderles el hecho de tener que adoptar un papel activo en el tratamiento. Finalmente, se le propone una tarea para casa, se le facilitan autorregistros que debe realizar todos los días hasta que deje de fumar. La realización de los autorregistros ayudará al fumador a tomar conciencia de su comportamiento mecánico y, además, le permitirá registrar y cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta. El terapeuta debe indicar al fumador los parámetros concretos a observar (ej., frecuencia), el método más adecuado de registro y el contexto en el que debe registrar la conducta. Es posible que la conducta empiece a modificarse por el hecho mismo de estarla observando, fenómeno que se conoce como “efecto reactivo”. Esto implica, a nivel práctico, que el fumador llega a la primera sesión de tratamiento con un consumo inferior al que había informado en la sesión de evaluación. La utilidad de la autoobservación por medio de registros puede ser muy significativa para motivar al fumador a continuar el proceso de dejar de fumar, pues es una medida objetiva de su evolución. La sesión de evaluación pretratamiento tiene una duración aproximada de hora y media. Después de realizada la evaluación, se procede a establecer la línea base, tiempo durante el cual el fumador debe cubrir diariamente los autorregistros. Transcurrido el período de línea base, que suele abarcar de una a dos semanas, comienza el tratamiento.
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Tratamiento En la actualidad, una de las intervenciones de elección en el abordaje de los fumadores son los tratamientos psicológicos conductuales multicomponentes. Reciben el nombre de multicomponentes porque incluyen distintas técnicas de intervención terapéutica, es decir, varios componentes, para las fases por las que pasa un fumador en un programa especializado para dejar de fumar: preparación para dejar de fumar, abandono de los cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia (U.S.D.H.H.S., 1991). El programa conductual multicomponente que venimos utilizando en los últimos años en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela, con el nombre de Programa para Dejar de Fumar (Becoña, 1993; 2007), se compone de los elementos siguientes: 1) contrato de tratamiento; 2) autoobservación: autorregistro y representación gráfica del consumo; 3) información sobre el tabaco; 4) control de estímulos; 5) actividades para no padecer los síntomas del síndrome de la abstinencia de la nicotina; 6) feedback fisiológico del consumo de cigarrillos (monóxido de carbono en el aire espirado); 7) reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, a razón de una reducción del 30% semanal, mediante el cambio de marcas y la reducción gradual del número de cigarrillos; 8) control de estímulos y, 9) estrategias de prevención de la recaída. Los componentes anteriormente mencionados se traducen en tareas a realizar a lo largo de las seis semanas que dura el tratamiento. Se lleva a cabo, pues, a lo largo de 6 sesiones semanales de una hora de duración cada una, aproximadamente. Las cuatro primeras semanas se orientan al abandono del tabaco, centrándose en la eliminación de las dependencias fisiológica, psicológica y social del fumador y, las dos últimas, se dedican a aspectos relacionados con la prevención de la recaída y el mantenimiento de la abstinencia. Puesto que los tratamientos no se pueden poner en práctica sin el previo conocimiento del cliente, el terapeuta ha de explicar siempre la finalidad de cada una de las técnicas que proponga. El tratamiento se puede realizar a nivel clínico o mediante un procedimiento de autoayuda, recibiéndolo en el domicilio por correo. También está disponible como manual de autoayuda (Becoña, 2007). A nivel clínico puede realizarse de forma individual o grupal, y con distintos niveles de intensidad en su aplicación, desde el consejo psicológico, hasta el tratamiento clínico intensivo. Lo habitual es que se realice a nivel grupal, pues la terapia grupal resulta más eficiente que la terapia individual. A diferencia de otros trastornos, en la adicción al tabaco el tratamiento grupal es de gran relevancia. Ello ha venido motivado por ser un trastorno muy prevalente en la población general y porque se han desarrollado tratamientos grupales con un alto nivel de eficacia (Fiore et al., 2008; Stead y Lancaster, 2006).
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Ventajas de la terapia grupal El fundamento de la terapia grupal es que los miembros del grupo se sientan identificados, comprendidos, y apoyados entre sí, y que no se encuentren solos ante los miedos e inseguridades que pueda provocarles, en este caso, el abandono del tabaco. La terapia grupal ha demostrado su efectividad en el ámbito de las drogodependencias a nivel general (Graña, 1994) y, en tabaquismo, la terapia psicológica cognitivaconductual en grupo constituye uno de los abordajes más eficaces. La utilización de terapia grupal entraña una serie de ventajas. Las intervenciones que adoptan un formato grupal suelen ser más breves en cuanto al tiempo de tratamiento y más coste-eficaces. Además, el grupo en sí es un instrumento terapéutico, un agente de cambio, debido a la cohesión y el refuerzo mutuo que se produce entre los miembros. Los distintos miembros del grupo actúan como co-terapeutas activos mediante la retroalimentación que se proporcionan. Ante un problema, la imitación y el aprendizaje vicario proporcionan más soluciones. Por otra parte, se incrementa la motivación y el compromiso, no sólo con el terapeuta, sino también con los demás miembros del grupo; y se acelera el proceso terapéutico mediante la identificación mutua, la aceptación, la presión positiva de sus miembros y el apoyo social. Además, se da una mayor posibilidad de generalización de lo aprendido y mayor adherencia. En la terapia grupal un aspecto de especial relevancia es la adherencia a las normas de funcionamiento del grupo (ej., compromiso de asistencia a las sesiones, puntualidad, mantenimiento de la confidencialidad de todos los miembros del grupo…). Estas normas deben ser expuestas en la primera sesión. De forma más específica, y basándonos en nuestra experiencia en el tratamiento de fumadores, podemos afirmar que el trabajo en grupo entraña ventajas tanto para los fumadores como para los profesionales (Becoña y Míguez, 2008). El grupo permite una comparación constante entre los distintos participantes. Esto facilita que aquellos fumadores que van más retrasados, o son más reacios al abandono del tabaco, mantengan su nivel de motivación, se impliquen más en el tratamiento, y puedan remontar posibles estancamientos que se vayan produciendo a lo largo del mismo. Además, conforme van dejando de fumar los primeros fumadores del grupo, los demás observan que es posible dejar de fumar con el tratamiento que están llevando a cabo. Esto sirve de elemento motivacional adicional y de modelado para que intenten adherirse más al programa de intervención y a las tareas para casa, y finalmente alcancen también la abstinencia. En el tratamiento de fumadores el tipo de grupo que se utiliza es cerrado y de tiempo limitado. Lo habitual es que el número de sesiones oscile de 5 a 7 de media (Fiore et al., 1996; 2000), como en la práctica encontramos en casi todos los tratamientos (ej., Abrams et al., 2003; Becoña, 1993; 2007), y se realicen semanalmente.
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Otro aspecto importante es el tamaño del grupo. El tamaño ideal es de 4 a 8 personas con un terapeuta, y con un coterapeuta de 9 a 15. Aquí hay que tener en cuenta la cantidad de interacción que vamos a tener con los participantes en el grupo y el tiempo que va a durar la sesión. En todos los casos es muy importante que el terapeuta tenga claramente organizados los contenidos y los tiempos que posibiliten desarrollar bien la sesión y que la atención a cada fumador sea suficiente. Hay que tener en cuenta que cuanto mayor es el grupo más difícil resulta el manejo clínico del mismo. Puesto que es habitual que en las sesiones de tratamiento se realice la monitorización del monóxido de carbono en aire espirado mediante una cooximetría, cuando se trabaja con un coterapeuta esta sería una de sus funciones. Esta medición sirve tanto al terapeuta como al fumador de feedback acerca de su progreso y, a su vez, de comparación entre los distintos miembros del grupo.
Dificultades que pueden surgir a lo largo del tratamiento A lo largo del tratamiento pueden surgir dificultades ante las que debemos estar atentos y dar solución. Un problema habitual de los tratamientos es la falta de adherencia, aspecto que nos preocupa a todos los profesionales, pues es condición necesaria para poder comprobar que un tratamiento es efectivo. Esta falta de adherencia de algunos fumadores se traduce, en unos casos, en que no realizan algunas tareas y, en otros, en que las realizan de forma incorrecta (Míguez y Becoña, 2005). A continuación se comentan las dificultades que refieren algunos fumadores cuando llevan a cabo este tratamiento. — Los autorregistros. Generalmente cuando un fumador enciende un cigarrillo lo hace de forma automática. Ello es porque la conducta de fumar es un hábito sobreaprendido, debido a la multitud de veces que lo ha realizado. Para cambiar este comportamiento mecánico se utilizan los autorregistros. Éstos son la medida conductual más utilizada en el tratamiento de los fumadores (Becoña y Lorenzo, 2004). El terapeuta debe enseñar al fumador a observar deliberadamente su conducta y registrarla correctamente. Lo fundamental de un autorregistro es que ofrezca información sobre los parámetros de la conducta de fumar, así como de las condiciones en que ocurre y las consecuencias que le siguen. En las hojas de autorregistro, que el fumador debe llevar en el paquete de tabaco, tiene que ir anotando cada cigarrillo que fume (en el momento en que lo va a encender o cuando lo esté fumando) y distintos aspectos de la conducta de fumar (hora de consumo, situaciones en las que fuma y placer que le proporciona evaluado cuantitativamente de 0 a 10). La realización de los autorregistros es una de las principales tareas para el logro del autocontrol de la conducta de fumar con este tratamiento. Sin embargo, en ocasiones, se subestima la importancia de los
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mismos y se interpreta que su único objetivo es cuantificar el número de cigarrillos que se fuman diariamente. Esto lleva a que no se realicen tal y como se indica en el programa de tratamiento. En algunos casos no llegan a hacerlos; en otros los cubren de forma irregular, no diariamente; o los realizan de forma incorrecta (por ej., al final del día). Por ello, consideramos muy importante que, siempre que se solicite al fumador información al respecto, no sólo se le pregunte si realiza los autorregistros, sino también cuándo y cómo, y se insista en la importancia de los mismos en el supuesto de no estar realizándolos correctamente. — Cambio de marca de cigarrillos. La dependencia fisiológica que provoca el consumo de tabaco, junto con la dependencia psicológica y social, es lo que dificulta o impide a un fumador dejar de fumar cuando se lo plantea. En la primera semana de tratamiento se introduce uno de los elementos que se utiliza en este programa para reducir la dependencia fisiológica. Se ha demostrado que los fumadores que dejan de fumar bruscamente sufren el síndrome de abstinencia de la nicotina. Sin embargo, reducciones semanales de un 30% en la cantidad de nicotina, respecto a la que ingerían con anterioridad, no produce problemas físicos, al tiempo que el fumador se habitúa a un nivel inferior de consumo si se le entrena para ello. Para conseguir esta reducción del 30%, a partir de la primera semana de tratamiento deberán cambiar a una marca de cigarrillos de menor contenido en nicotina que la que fumaban la semana anterior. Hemos comprobado que pueden darse diferentes circunstancias que conducen a que no se lleve a cabo esta tarea, o se realice mal. Cuando ello ocurre, los fumadores suelen hacer referencia a alguna de las siguientes situaciones: algunos no cambian de marca en la primera semana, porque anticipan que no se van habituar a una marca distinta de la que fuman cotidianamente, pues llevan muchos años fumando la misma. Lo importante en estos casos es explicarles que el cuerpo no entiende de marcas, lo que demanda es una dosis de nicotina. En otros casos, a pesar de que se indica que cada semana hay que cambiar de marca, hasta llegar a fumar una con contenido bajo en nicotina, prolongan el consumo con una determinada marca, por no tirar el tabaco que han comprado. También puede ocurrir que cambien a una marca que les corresponde, pero como no les gusta vuelven a la anterior. Por ello se debe explicar que lo importante no es la marca que se fume, sino su cantidad de nicotina. Es decir, si no gusta una marca, o no se encuentra, se elige cualquier otra con contenido similar de nicotina. — Aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Para ayudar a ir perdiendo dependencia fisiológica a la nicotina, en la primera semana se indica que se debe aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Es decir, si el fumador solía fumar el cigarrillo hasta el filtro, debe pasar a dejar un tercio sin fumar. Si ya dejaba un tercio, pasará a dejar la mitad. Cada semana se aumentará la parte no fumada de cada cigarrillo. La razón de esta regla es que el cambio de marca puede
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llevar al fumador a efectuar el proceso de “compensación nicotínica”, consistente en reducir la nicotina por un lado (con el cambio de marca) y aumentarla por otro, fumando más. Con esta regla se evita la compensación nicotínica. Algunos fumadores alegan que se olvidan de apagar los cigarrillos antes de llegar al filtro. En estos casos, se recomienda marcar todos los cigarrillos para recordar por donde hay que apagarlos. — Retrasar el cigarrillo asociado a las comidas y el café. Para contribuir al descenso de la dependencia de los cigarrillos, en la segunda semana de tratamiento se introduce una nueva tarea. Si fumaban antes de desayunar o inmediatamente después de levantarse, deben retrasar ese primer cigarrillo de la mañana un mínimo de 15 minutos. A partir de aquí, cada semana se retrasará cada vez más el primer cigarrillo que se fume después de cada comida y con el café. Se trata de distanciar dos conductas muy ligadas (café-cigarrillo, comer-cigarrillo), para ir perdiendo, poco a poco, la asociación que hay establecida entre ambas. Algunos fumadores afirman no ser capaces de esperar dicho tiempo. En ese caso, resulta útil ayudarles a redistribuir las actividades que realizan, de manera que transcurra el tiempo necesario hasta que puedan fumar. — Control de estímulos. Para reducir la dependencia psicológica o conductual que crea el tabaco, se introduce la técnica de control de estímulos sobre la conducta de fumar. El objetivo es conseguir reducir el número de señales asociadas con fumar antes de que el fumador consiga la abstinencia. Para ello, se pide a los fumadores que indiquen en relación con lo fumado en la semana anterior, cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar, mediante el análisis de los registros realizados. Dado que se fuma en situaciones concretas, a partir de este momento se va a ir restringiendo el consumo de cigarrillos en algunas de ellas, empezando siempre por aquéllas de más fácil logro. Cada semana se irán incrementando tres nuevas situaciones en las que no se podrá fumar. Es importante hacer hincapié en que se debe dejar de fumar en situaciones en las que acostumbran a fumar, empezando siempre por las más sencillas de cumplir. En este caso, los problemas más habituales son: que elijan situaciones en las que no fuman; y que en lugar de empezar por las situaciones más fáciles de cumplir, elijan situaciones “difíciles”, en las que fuman a diario, y esto les lleve a no ser capaz de cumplirlas. Así, pues, teniendo en cuenta los aspectos comentados hasta el momento, consideramos que para detectar posibles problemas o formas incorrectas de llevar a cabo algunas de las tareas del tratamiento, es de suma importancia que no nos quedemos sólo en la pregunta “¿ha hecho ...?”, si no que es necesario ir más allá, e indagar acerca de “cómo lo ha hecho” (por ej., los autorregistros). Así, si estamos preguntando por el control de estímulos, no conformarse con que nos respondan a si
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han elegido tres situaciones en las que no van a fumar; es también necesario saber, por ejemplo, si dicha tarea la han cumplido todos los días. Por otra parte, tanto el terapeuta como el fumador que está realizando el tratamiento, deben tener presente que las tareas que se indican en este programa son acumulativas. Es decir, en el supuesto de que en una semana no se cumpla alguna de las tareas indicadas (por ej., retrasar 15 minutos el cigarrillo después de la comida), con respecto a esta tarea no se pasará a lo indicado para la siguiente semana (retrasar 30 minutos el cigarrillo después de la comida), hasta que se haya superado lo correspondiente a la semana previa. Hasta aquí se han comentado cuestiones que pueden surgir en relación a tareas concretas que se indican en el programa de intervención al que hemos hecho referencia. Además de las dificultades comentadas con tareas específicas, también hay otros aspectos que, de darse, pueden afectar al proceso terapéutico y, en consecuencia, influir negativamente en la consecución de la abstinencia. En el siguiente apartado se comentan los más frecuentes.
Otros aspectos a tener en cuenta a lo largo del tratamiento — Apoyo social. El apoyo social facilita o favorece el abandono del tabaco, así como superar momentos difíciles que se puedan presentar a lo largo del tratamiento. Por ello, desde el comienzo del tratamiento, el fumador debe adoptar y mantener un papel activo y público en el proceso de dejar de fumar. Es importante que se comprometa consigo mismo y con las personas que le rodean (familiares, amigos, compañeros de trabajo), y les comunique que va a dejar de fumar en el plazo de un mes. Esto facilitará la implicación activa del sujeto en el cambio de su conducta y el poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas ante el hecho de dejar de fumar. Lo esperable y deseable en estos casos es que reciba el máximo apoyo por parte de las personas que le rodean, pero, desafortunadamente, no siempre es así y, a veces, el fumador no encuentra apoyo alguno a lo largo de todo el proceso de abandono del tabaco. Por ello es importante advertirle de que esto puede ocurrir. Esta falta de apoyo se manifiesta de diferentes formas. Existen fumadores que, con su conducta, da la impresión que “desean” que no consiga dejar de fumar, con argumentos del tipo de que el programa no le va a funcionar, o que no lo va a lograr, porque ellos fracasaron antes. Por otra parte, están los escépticos, que sólo creen lo que ven, y dicen que “eso ya lo has dicho muchas veces. Me lo vas a tener que demostrar”. Otros, le recuerdan de forma insistente, que “decías que ibas a dejar de fumar y sigues fumando”. Para evitar lo anterior, es importante que el fumador cuando comunique a las personas que le rodean que va a dejar de fumar, les aclare que esto va a ser en el plazo de un mes. Una forma de paliar la falta de apoyo en el entorno natural del fumador es mediante
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el apoyo que proporciona el terapeuta y/o los miembros del grupo que participan en el tratamiento. — Mejoría física. En torno a la tercera semana de tratamiento es normal empezar a notar mejoría física: menor cansancio al caminar o subir escaleras, mayor resistencia si se hace deporte, mejor respiración, mayor percepción de olores y sabores, etc. Sin embargo, al mismo tiempo, la reducción de la dependencia del tabaco lleva consigo toda una serie de síntomas, tales como carraspera, catarro, aumento de las secreciones mucosas, sensaciones molestas en la garganta, etc., que pueden parecer contradictorias a esa mejoría física que se ha empezado a experimentar. Estas sensaciones hay que interpretarlas como un síntoma positivo, como una señal de que el organismo comienza a recuperarse y ha empezado el proceso de “limpieza” de los pulmones. En cuanto a las molestias que pueden notar en la garganta, se deben a que se empiezan a percibir las sensaciones del aparato respiratorio, tal y como son realmente, pues el tabaco tenía amortiguadas todas estas sensaciones. Si esto no se tiene presente, puede llevar a que el fumador crea que está empeorando, en vez de mejorar, y se puede llegar a utilizar como “disculpa” para volver a fumar. — Estancamiento en el consumo. Hacia el final del tratamiento, en torno a la cuarta semana, a veces se produce un estancamiento en el consumo. Esta circunstancia se suele dar en dos tipos de fumadores. Tenemos los que desde el principio del tratamiento no han sido capaces de reducir el consumo, tal y como se indicaba para cada semana de tratamiento, y se estancan en un consumo elevado, del orden de los 15 cigarrillos. En este caso, si las estrategias que permiten reducir no han funcionado, puede resultar útil plantearse dejarlo bruscamente, pues es una opción que prefieren algunos fumadores. Por otra parte, están los que evolucionan muy bien a lo largo del tratamiento y llegada la tercera o cuarta semana se encuentran fumando de 3 a 5 cigarrillos, aproximadamente. En este caso, el siguiente paso sería dejar de fumar, pues están preparados para ello. Sin embargo, en ocasiones, nos encontramos con fumadores que informan llevar en torno a dos semanas fumando esta cantidad y no se deciden a dejarlo definitivamente. Esta es una situación que entraña cierto peligro, pues si se sigue prolongando, cambia su objetivo con respecto al tratamiento y empiezan a considerar la posibilidad de quedarse así, con un consumo mínimo. — Momentos de desánimo. A lo largo de todo el proceso de abandono del tabaco, los fumadores pueden pasar por momentos de desánimo, debido a un retroceso, a que se va más lento de lo previsto o, simplemente, a que se sienten desmotivados o incapaces de dejarlo, les cuesta seguir adelante y empiezan a pensar que no lo van a lograr. Esto, en ocasiones, puede conducir al abandono del programa, por ello es importante hacer mención a que esto puede ocurrir, pero que suele
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ser algo puntual y no debe ser utilizado para abandonar. Cuando se producen retrocesos y/o incrementos en el consumo de cigarrillos, pueden venir dados por tratar de dejar de fumar antes de lo recomendado, pues no se está preparado para ello, y esto puede derivar en el desarrollo de síntomas propios del síndrome de abstinencia de la nicotina. Por otra parte, algunos fumadores que han realizado intentos previos de abandono del tabaco, incluso antes de haber dejado de fumar, ya están anticipando que, aunque consigan dejar de fumar, no van a ser capaces de mantenerse abstinentes, por su experiencia de fracasos anteriores. — Impulsos de fumar. Una vez que se ha logrado dejar de fumar, es habitual experimentar lo que se denomina “impulsos de fumar”, “necesidad de fumar”, “ganas de fumar”, o “craving”. Esto consiste en sentir un impulso o necesidad, en un momento dado, que no tiene que estar, necesariamente, relacionado con personas presentes o situaciones concretas, y que conlleva un fuerte deseo de fumar. Estos impulsos se deben a la repetición múltiple y continuada en el pasado de cientos de cigarrillos fumados, que han estado asociados tanto a situaciones internas como externas. En ocasiones, los fumadores tienen la expectativa de que, una vez que dejen de fumar, no se van a acordar más del tabaco, ni les va apetecer, y se sorprenden cuando les ocurre. Por ello es importante aclararles que esto es habitual en el proceso de abandono del tabaco. — Distinción entre caída y recaída. Una de las creencias más arraigadas entre los exfumadores es que fumando un cigarrillo, una vez abstinentes, se harán de nuevo fumadores. Esto no tendría mayor importancia si no fuese porque las creencias de las personas crean en ellas procesos atribucionales que les llevan a actuar en función de las mismas. La caída es un acontecimiento puntual que no implica la recaída. Una persona que deja de fumar no debe volver a hacerlo, no debe aceptar cigarrillos y, si esto ocurriera, debe centrarse en las sensaciones de malestar que produce fumar ese cigarrillo y no pasar al siguiente. El que los fumadores conozcan esta distinción es importante, pues les ayuda en el caso de tener un consumo puntual a rechazar la idea de probar otro.
Evaluación postratamiento y seguimiento En la última sesión de tratamiento se evalúa cómo ha resultado la intervención, se aplican varias escalas (la de craving, calidad del servicio recibido, confianza en mantenerse abstinente, etc.) y se evalúa el nivel de CO. De este modo, podemos comparar este momento con el de inicio de tratamiento y con los seguimientos que haremos posteriormente. Finalizado el tratamiento, se pasa a la fase de seguimiento. Los seguimientos habitualmente efectuados son: al mes, 3, 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento.
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La finalidad de estas sesiones de seguimiento es conocer el estatus de fumador. Si informa que está abstinente es necesario corroborar la abstinencia autoinformada con la medida de CO en aire espirado. La razón de esto es que en el ámbito de la investigación si la abstinencia informada por los sujetos no se confirma a través de una prueba bioquímica, en algunos casos se recomienda que deben ser considerados como fumadores. Si ha recaído es necesario conocer las circunstancias de la recaída (Becoña y Lorenzo, 2004), para ello utilizamos un cuestionario de seguimiento construido a tal efecto (Becoña y Míguez, 1995). Dicho cuestionario consta de dos partes, una dedicada a los fumadores y otra a los abstinentes. Un problema habitual, en esta nueva etapa del proceso, es lograr que los participantes en el tratamiento acudan a las sesiones de seguimiento, pues los que han dejado de fumar no ven la necesidad de los mismas, y los que no lo han conseguido o han recaído les resulta violento enfrentarse al hecho de reconocer públicamente una situación que ellos interpretan como un fracaso. En este último caso es muy importante hacer hincapié en que todo lo que les ocurra a lo largo del proceso de abandono del tabaco debe ser interpretado como una experiencia de aprendizaje para situaciones futuras. Si no acuden a los seguimientos, habrá que ponerse en contacto con ellos mediante teléfono o carta, y en el caso de que informen encontrarse abstinentes se les insistirá en la necesidad de verificar su abstinencia, si fuera necesario, acudiendo a su domicilio, pues de lo contrario deberán ser considerados como fumadores.
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4. Protocolo de tratamiento del Programa para Dejar de Fumar Elisardo Becoña Iglesias María del Carmen Míguez Varela Elena Fernández del Río Ana López Durán Bárbara Piñeiro Neiro Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Uno de los avances más importantes que se han producido en el campo de la psicología clínica en los últimos años ha sido la protocolización de los tratamientos psicológicos para los distintos trastornos clínicos (ver Chambless et al., 1998; Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Lo mismo viene ocurriendo en el campo médico por la necesidad de dar un mejor servicio a los pacientes, conocer los mejores tratamientos y poder evaluar los costes de los mismos. Las ventajas de tener protocolos de tratamiento son claras. Una de ellas es que con dichos protocolos podemos replicar fácilmente los tratamientos. Otra es que con ellos los clínicos pueden conocer de modo preciso la técnica que pueden aplicar tal como la han desarrollado otros clínicos y cómo aplicarla. Y, una adicional, es que con la disponibilidad de los protocolos se pueden adaptar los mismos a todo tipo de pacientes y poder mejorarlos en función de la práctica clínica. La protocolización de los tratamientos psicológicos para los fumadores ha sido algo habitual desde los años 60 del s. XX (ej., Becoña, Galego y Lorenzo, 1988; Pomerleau y Pomerleau, 1980). La relevancia del problema del tabaquismo y la necesidad de organizar las técnicas adecuadamente, en lo que desde hace años se denominan técnicas psicológicas cognitivo-conductuales aplicadas en programas psicológicos multicomponentes (ver Abrams et al., 2003; Becoña, 2004, 2006; Pereiro et al., 2008), ha favorecido el protocolizar todos los tratamientos. Como ya hemos expuesto
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en un capítulo anterior, los tratamientos psicológicos para dejar de fumar más eficaces son los conocidos hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento (Becoña, 2004, 2007). Éstos utilizan estrategias y técnicas psicológicas en sus tres fases: fase de preparación para el cambio e incremento de la motivación para dejar de fumar, fase de abandono, en donde se aplican técnicas de abandono de los cigarrillos, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante técnicas de prevención de la recaída, una vez que los pacientes han dejado de fumar (Becoña et al., 2001; U. S. D. H. H. S., 1991; Fiore et al., 2008; Pereiro et al., 2008). Uno de los programas de tratamiento psicológico cognitivo conductual para dejar de fumar de referencia es el Programa para dejar de fumar (Becoña, 2007), con una historia de 25 años. Su eficacia ha oscilado en distintos estudios entre el 58% y el 85% al final del tratamiento y entre el 30% y el 54% al año de seguimiento (Becoña y Gómez-Durán, 1993; Becoña y García, 1993; Becoña y Vázquez, 1997; García y Becoña, 2000). En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores a los del formato clínico pero excelentes para este tipo de intervención (ej., Becoña y Vázquez, 2001; Míguez y Becoña, 2008; Míguez et al., 2002), con un 20-30% de abstinencia al año de seguimiento. El Programa para dejar de fumar se ha aplicado en una Unidad de Tabaquismo, en empresas, en hospitales públicos y en varios ayuntamientos de Galicia. En las páginas que siguen indicamos sesión a sesión el protocolo de este tratamiento manualizado (Becoña, 2007).
SESIÓN 1 (UNIDAD 1, 1ª SEMANA) Objetivos 1ª sesión La primera sesión de tratamiento tiene como objetivos: a) Establecer un adecuado contacto terapéutico. b) Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable en el tiempo de duración del tratamiento. c) Revisar los autorregistros realizados en la semana o semanas anteriores, haciéndole ver la importancia de los mismos y explicarle cómo representar de manera gráfica el número de cigarrillos fumados diariamente, proporcionándole para ello una gráfica al efecto. También, a través de los autorregistros, le explicamos cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cómo reconocerlos a partir de ahí. d) Presentarle sucintamente datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. A esto se dedican cinco minutos y se le proporciona por escrito material al respecto. e) Discutir las razones que le llevan a fumar y cuál es el motivo por el que se plantea en este momento dejar de fumar.
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f) Proporcionarle estrategias sencillas que tiene que comenzar a poner en práctica a partir del día siguiente, como dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, rechazar ofrecimientos de cigarrillos, cambiar de marca, etc. Estas estrategias que tiene que poner en marcha tienen que ser realizables. Por ello se le proponen pocas, sencillas y fáciles de llevar a cabo por parte de todos los fumadores. g) Comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Por ello debe comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo, compañero de trabajo, etc.) que está llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que es previsible que deje de fumar en los próximos 30 días. La actitud del fumador ante este hecho, favorable o desfavorable, es muy útil para conocer su motivación para el abandono, la credibilidad del mismo y para que tenga o no una buena adherencia al tratamiento. h) Explicarle el mecanismo del cambio de marcas (30% de reducción en la cantidad de nicotina), basado en el principio de desvanecimiento, para que vaya reduciendo su dependencia fisiológica, convencerle de su racionalidad y viabilidad e indicarle qué marca debe pasar a fumar a partir del día siguiente. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de su anterior marca, a veces fumada durante muchos años. i) Explicarle varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensación nicotínica, que probablemente ocurriría al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar más cigarrillos que la media de los que fumó en la semana pasada. De igual modo, y para evitar aún así que le dé inhalaciones más profundas a sus cigarrillos, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar contando desde el filtro. Tampoco puede tener, si es el caso, permanentemente el cigarrillo en la boca sin fumarlo, ya que de este modo ingeriría una gran cantidad de nicotina. j) Comenzar ya en la primera sesión con una estrategia simple de prevención de recaída. Ello se hace con la regla de que a partir del día siguiente tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque él puede seguir ofreciéndolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recaída, al rechazarlos durante un período de tiempo de cinco semanas es más probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos aún teniendo tentaciones de fumar.
Tareas para la 1ª sesión 1. Indicar las razones para dejar de fumar actualmente. 2. Lectura de “Conceptos básicos sobre el tabaco y los fumadores”. 3. H acer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos actualmente.
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4. Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar. 5. Realizar los registros y la representación gráfica de los cigarrillos fumados. 6. Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar en los próximos 30 días. 7. C ambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que la actual). 8. Aplicar las siguientes reglas para reducir el consumo de cigarrillos:
8.1. Fumar un tercio menos de cigarrillo, desde el filtro. 8.2. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 8.3. Reducir la profundidad de la inhalación. 8.4. Llevar el cigarrillo a la boca sólo para fumarlo.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realización de las tareas, 1ª sesión a) Establecer un adecuado contacto terapéutico. Aunque no se indica explícitamente, se espera que con la primera sesión de tratamiento se establezca una adecuada y fluida relación terapéutica entre el fumador y el terapeuta. Para ello se utilizará un lenguaje asequible, sencillo y comprensivo. Igualmente las tareas que se le van a sugerir deben ser expuestas de modo didáctico y con ejemplos. b) Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable en un período de tiempo limitado. Es importante que el fumador sepa la duración exacta del tratamiento, un máximo de 6 semanas en este caso; que vea que ese período de tiempo es suficiente para dejar de fumar y que el tratamiento tiene elementos internos suficientes para conseguir ese objetivo en ese tiempo. c) Revisar los autorregistros realizados en la semana o semanas previas. Se insistirá aquí de nuevo en la importancia de realizar los mismos, incidiéndole en que es uno de los componentes del tratamiento, un componente importante para que conozca lo que fuma y cómo fuma. También se le explica detalladamente cómo representar su consumo diario de cigarrillos. Se le proporciona para ello una gráfica en donde se le explica cómo hacer esa representación de su consumo de cigarrillos. Gracias a los autorregistros y al análisis minucioso de los mismos se le explica cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cómo éstos se relacionan claramente con el consumo. d) Presentarle sucintamente datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias más importantes que produce en la salud. Se explica brevemente y se le proporciona por escrito material al respecto. e) Discutir las razones que le llevan a fumar y cuál es el motivo por el que se plantea dejar de fumar en este momento. En este caso se le hace contraponer el hecho
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de que es un fumador actual (realización de la conducta) pero que quiere dejar de serlo (dejar de realizar esa conducta). Sirve para que el fumador analice si los pros para dejar de fumar son más importantes que los contras para dejarlo. Habitualmente, si las razones para fumar son muy fuertes o están muy arraigadas, el fumador no acude a tratamiento, ya que estaría en la fase de precontemplación o de contemplación. f) Comprometerse, de modo público, con otras personas en el proceso de abandono. Es importante que las personas hagan público un cambio de conducta con tantas implicaciones sociales y tan claramente observable como es fumar cigarrillos. De ahí que se le pida al fumador que debe comunicar al menos a una persona de su entorno inmediato (esposo/a, amigo(s), compañeros de trabajo, etc.) que está llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que dejará de fumar en los próximos 30 días. Tomar este papel activo es un índice de motivación hacia el cambio y de adherencia al tratamiento, credibilidad del mismo para el cliente y elemento favorecedor de la prevención de la recaída en el futuro cuando deje de fumar. g) Explicarle el mecanismo del cambio de marcas para que vaya reduciendo su dependencia fisiológica, convencerle de su racionalidad y viabilidad e indicarle qué marca debe pasar a fumar a partir del día siguiente. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de la marca que viene fumando hasta este momento. En caso de que fume varias marcas, a partir del día siguiente, tiene que fumar una sola sin poder intercambiar cigarrillos de otras. A continuación se le indica una marca que tenga un 30% menos de nicotina que la que fumaba en la semana anterior para que, a partir del día siguiente, pase a fumarla durante toda la semana hasta la siguiente sesión. Se le debe advertir que no intercambie la nueva marca con la anterior; igualmente, que si no puede conseguirla en su lugar habitual se surta de la misma en un estanco para que no tenga la excusa de que no la encuentra en su sitio habitual de compra. h) Que ponga en marcha varias reglas para evitar la compensación nicotínica que probablemente ocurrirá al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar más cigarrillos que la media de los cigarrillos que fumó en la semana pasada. En esta línea, y para evitar que aún así le dé caladas más profundas, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar si los fumaba completos hasta el filtro o por la mitad si ya dejaba sin fumar un tercio. En aquellos casos que tienen siempre o muchas horas el cigarrillo en la boca sin retirarlo de ella, deben pasar a llevarlo a la boca sólo para fumarlo. Con ello evitamos reducir una ingestión continua de nicotina como ocurre cuando se tiene el cigarrillo en la boca sin fumarlo. i) Comenzar ya en la primera sesión con estrategias de prevención de la recaída. Hoy sabemos que tan importante es dejar de fumar como luego tener estrategias
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para mantenerse abstinente. Por ello, ya desde la primera sesión, se le entrena en las primeras estrategias de prevención de recaída. En esta primera sesión se le indica como una de las tareas que tiene que poner en práctica a partir del día siguiente, que tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque él sí puede ofrecerlos. Dado que el ofrecimiento de cigarrillos es una de las principales causas de la recaída con la que se puede encontrar después de dejar de fumar, empezamos la prevención de la misma. Si lo entrenamos durante cinco semanas a rechazarlos es más probable que ya una vez abstinente pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos aún teniendo tentación de fumar. j) Proporcionarle estrategias sencillas que tiene que comenzar a poner en práctica al día siguiente, tales como reducir la parte del cigarrillo fumado y rechazar ofrecimientos de cigarrillos. k) Asignarle tareas realizables; de ahí que sean pocas, sencillas y fáciles de llevar a cabo.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 1ª sesión 1. Medición de monóxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Indicar las razones para dejar de fumar actualmente: 5-10 minutos. 3. Resumen de “Conceptos básicos sobre el tabaco y los fumadores” y que lo lean en casa para revisar en la siguiente sesión: 5 minutos. 4. Hacer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos actualmente por parte de cada fumador: 5-10 minutos. 5. Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar: 5 minutos. 6. Explicarles cómo hacer la representación gráfica de los cigarrillos fumados: 5 minutos. 7. Explicarles cómo comunicar a otras personas de su entorno que van a dejar de fumar en los próximos 30 días: 5 minutos. 8. Explicarles cómo cambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que la actual), y ver caso a caso a qué marca tienen que cambiar: 10 minutos. 9. Decidir el número máximo de cigarrillos que van a fumar en la siguiente semana, caso a caso: 5 minutos. 10. Explicarles cómo aplicar las reglas para reducir el consumo de cigarrillos. 5-10 minutos. 11. Resumen de toda la sesión y despedida: 5 minutos.
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SESIÓN 2 (UNIDAD 2, 2ª SEMANA) Objetivos 2ª sesión Los objetivos de la segunda sesión, correspondiente a la segunda semana de tratamiento son: a) Motivar al fumador por los primeros pasos que ha dado para dejar de fumar. Al ser un tratamiento de abandono gradual a veces las expectativas son excesivamente elevadas. El terapeuta debe adecuar el nivel de expectativas del fumador al proceso de abandono “normal” en un fumador de “x” cigarrillos, más que esperar un avance importante. b) Si el tratamiento se lleva a cabo en grupo, tener en cuenta las diferencias en el consumo entre unos y otros fumadores y hacer notar que, al analizar caso a caso, un mayor consumo no significa un abandono más lento. c) Analizar y tener en cuenta las posibles creencias erróneas sobre el proceso de abandono, especialmente su creencia acerca de qué procedimiento es el más adecuado para dejar de fumar: si el abandono brusco, un tratamiento farmacológico, mágico o un abandono paulatino, como el programa de tratamiento que está llevando a cabo. Sin embargo, éstas no se harán explícitas en el tratamiento y se tratarán en las últimas sesiones. d) Comprobar la adherencia a las tareas que tenían que hacer en la semana previa. Una buena adherencia es un buen predictor del éxito del tratamiento. Este aspecto se debe cuidar especialmente, comprobando si han cubierto diariamente los autorregistros, si han hecho la representación gráfica del consumo de cigarrillos, si han leído el folleto sobre “Conceptos básicos sobre el tabaco y los fumadores”, si han comunicado a otras personas que van a dejar de fumar en un período de 30 días, si han hecho el cambio de marcas y si han cumplido las reglas para la reducción del consumo de cigarrillos. e) Analizar con ellos el efecto del cambio de marcas y cómo lo han vivido. La mayoría lo suelen vivir mejor de lo que pensaban. Sin embargo, como también suelen reducir el número de cigarrillos, en ocasiones se produce el síndrome de abstinencia de la nicotina. Si se aprecia que éste ocurre, se debe valorar la conveniencia de que reduzcan más lentamente o de que sigan reduciendo, en función de las expectativas que el fumador tenga sobre el abandono, su grado de seguridad de continuar adecuadamente el descenso, el apoyo en su medio y que existan o no factores de su ambiente que puedan facilitar o interferir este proceso, especialmente en su casa, con los amigos y en su ambiente laboral. f) Continuar recogiendo información y analizarla empíricamente para que el fumador conozca objetivamente su conducta de fumar, con el análisis de los antecedentes y
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consecuentes de la misma. Es útil encontrar patrones regulares de consumo, como ya es posible en este momento del tratamiento con el análisis de los autorregistros. Igualmente la representación gráfica permite ver si el consumo está estancado, va descendiendo paulatinamente o hay altos y bajos dependiendo de estados emocionales, problemas laborales, salir de noche, etc. g) Introducir la técnica del control de estímulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introduce la técnica de control de estímulos para debilitar y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Esto se hace a través de un grupo de situaciones que se le presentan que suelen abarcar casi todos los posibles estados en los que un fumador normal fuma (ej., viendo la televisión, hablando por teléfono, en el bar o cuando una toma bebida alcohólica, etc.). También puede añadir alguna otra. Una vez explicada la racionalidad del procedimiento dejará de fumar a partir del día siguiente en tres situaciones, las más fáciles, una vez que ha descartado aquellas en las que no fuma. h) Introducir varias estrategias para que no tengan el síndrome de abstinencia de la nicotina si cambian de marca y, al tiempo, descienden más de lo previsto su consumo de cigarrillos y dejan una parte importante del cigarrillo sin fumar (ej., beber agua abundantemente, masticar chicle o chupar caramelos sin azúcar en vez de fumar un cigarrillo, etc.). i) Ver el impacto que en su medio tiene lo que están haciendo: participar en un tratamiento para dejar de fumar. El apoyo favorece y facilita el abandono o superar etapas difíciles que se pueden presentar. Cuando falta el apoyo es más fácil no conseguir las metas, abandonar el tratamiento o dejarlo por desmotivación. j) Comenzar con los ejercicios de respiración como técnica de relajación.
Tareas para la 2ª sesión 1. Realizar los registros y la representación gráfica del consumo de cigarrillos. 2. Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar. 3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 4. Cambiar de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior). 5. Si fuma antes de desayunar o después de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 15 minutos. 6. Indicar los antecedentes y consecuentes más importantes de su conducta de fumar en la semana anterior.
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7. Seleccionar tres situaciones en las que dejará de fumar. 8. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejará de fumar en los próximos 30 días. 9. Actividades a realizar para no tener ningún problema en la reducción del consumo de cigarrillos. 10. Realizar los ejercicios de respiración profunda.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realización de las tareas, 2ª sesión a) Revisar detenidamente las tareas realizadas a lo largo de la semana anterior, especialmente los autorregistros, representación gráfica, cambio de marcas y reglas para reducir el consumo de cigarrillos. b) Comprobar la adherencia al tratamiento e insistir, de no darse, en la necesidad de la misma, planificando tareas concretas con fecha específica (ej., el próximo jueves, por la mañana de 10 a 11) para realizar, impidiendo dilatar la decisión o que no se tome (ej., para rechazar ofrecimientos de cigarrillos). c) Indicarle la marca concreta que va a fumar a partir del día siguiente, esta vez con un 60% menos de nicotina que antes del tratamiento, qué número máximo de cigarrillos va a fumar (como máximo la media de los que ha fumado en la semana anterior y, preferiblemente, algunos menos) y qué parte del cigarrillo va a dejar sin fumar. Insistir en aspectos sobre esta cuestión ya planteados en la anterior sesión. d) Analizar las reacciones de otras personas con su compromiso público de dejar de fumar y qué reacciones ha producido. Hacerle ver que es él quien está dejando de fumar y no el que le critica, si es el caso. Indicarle que si le presionan mucho deje pasar el tiempo y que compruebe como es él quien tiene la razón y no los que no creen en él. Este aspecto es importante para mantenerle en el tratamiento en ocasiones, así como para que pueda dejar de fumar. e) Discutir detenidamente con él en cuáles de las situaciones presentadas va a dejar de fumar a partir del día siguiente. Es necesario ver cómo va a aplicar cada una de ellas en su medio, para que entienda perfectamente cada una de ellas. Por ejemplo, si elige no fumar viendo la televisión, en caso de que no pudiese controlarse tiene dos alternativas: ir a fumar a otro lugar fuera de la habitación en donde esté el televisor, teniendo que permanecer al menos 15 minutos fuera; o, apagar el televisor no menos de 15 minutos para fumar en ese lugar. f) Insistirle en que el proceso se orienta a dejar de fumar paulatinamente y no de un día para otro y que las tareas encadenadas consiguen el objetivo pretendido: dejar
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de fumar. En caso de que pudiese dejar de fumar por su cuenta ya lo habría hecho y no estaría llevando a cabo el tratamiento. g) Que preste especial atención al cumplimiento de las distintas tareas asignadas semana a semana, sin saltarse ninguna. Aquí vale el principio de “lento pero seguro” en el sentido de que es mejor ir lento y avanzando seguro que tener retrocesos. Ya que el objetivo es el autocontrol, descender el consumo de un modo controlado permite, en el peor de los casos, mantenerse en ese consumo controlado. Las oscilaciones, hacia arriba y hacia abajo, en cambio, no son buenas y pueden llevar, si hay recaídas, a que vuelva a fumar lo mismo que antes. h) A pesar de todo esto, comprobar en la parte final de la sesión si las tareas asignadas para la siguiente semana las ha entendido adecuadamente, se le adecuan, las puede llevar a cabo y no tiene impedimentos que no le permitan conseguir los objetivos propuestos. En caso de que tengan algún problema en esta parte final habría que volver, de modo breve, a hacer los cambios oportunos para que pueda conseguir “seguro” los objetivos marcados.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 2ª sesión 1. Medición de monóxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genéricamente cómo ha transcurrido la semana anterior y problemas más relevantes que plantean o han tenido: 5 minutos. 3. Revisar si ha habido algún problema con los autorregistros y la representación gráfica, junto a los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 5 minutos. 4. Revisar cómo ha resultado el cambio de marcas y los problemas que han surgido con el cambio, si se han tenido: 5-10 minutos. 5. Revisar qué tal ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos. 5 minutos. 6. Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar (hasta la mitad si consiguieron el tercio en la semana anterior, o el tercio si no les fue posible en la semana anterior): 2 minutos. 7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior): 5 minutos. 8. Si fuma antes de desayunar o después de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 15 minutos: 2 minutos. 9. Explicarles cómo seleccionar tres situaciones en las que dejará de fumar a partir del día siguiente: 10 minutos. 10. Decidir el número máximo de cigarrillos que va a fumar en la siguiente semana,
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caso a caso: 5-10 minutos. 11. Explicarles las actividades a realizar para no tener ningún problema en la reducción del consumo de cigarrillos: 5-10 minutos. 12. Explicarles la técnica de la respiración profunda para que la pongan en práctica ellos mismos: 5 minutos. 13. Analizar las reacciones que produjo el comunicarles a otras personas que dejarán de fumar en los próximos 30 días: 5 minutos. 14. Resumen de toda la sesión, aclaración de dudas y despedida: 5 minutos.
SESIÓN 3 (UNIDAD 3, 3ª SEMANA) Objetivos 3ª sesión Los objetivos de la tercera sesión, correspondiente a la tercera semana de tratamiento son: a) Revisar detenidamente el avance de cada fumador y, especialmente, la adherencia a las tareas que tenía que realizar en la semana previa (ej., autorregistro, representación gráfica, etc.). b) Comprobar que va consiguiendo los objetivos propuestos en la sesión anterior, como consumo, cambio de marca, retrasar ciertos cigarrillos, dejar de fumar en distintas situaciones, etc., y que la información de que dispone es objetiva y la puede contrastar él mismo. Todos estos aspectos, como número máximo de cigarrillos que podía fumar, marca asignada para la semana anterior, dejar de fumar en situaciones concretas, son esenciales para continuar con el tratamiento. El realizarlas adecuadamente en la semana previa va a permitir asignar nuevas tareas para conseguir un mayor autocontrol sobre su conducta de fumar. c) Analizar antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. Su adecuado conocimiento por parte del fumador le permite conocer mejor su conducta y, al tiempo, tener una idea más clara de lo que pretendemos y del modo en como lo estamos consiguiendo. d) Motivarle para continuar el tratamiento cara al abandono, al encontrarse en la mitad del mismo. Esto es especialmente importante porque en esta sesión notan claramente una mejoría física, pero siguen fumando. e) Tener en cuenta las diferencias individuales, adaptando el programa a cada fumador, a cada consumo y a los distintos niveles de dependencia y realización de tareas.
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f) Analizar de nuevo todas aquellas creencias erróneas que pueda seguir teniendo sobre el proceso de abandono, especialmente la incidencia de distintas creencias sobre el proceso de abandono que tienen otras personas de su entorno en él, y si éstas le afectan en su proceso de dejar de fumar. g) Incluir nuevas tareas, como nuevo cambio de marcas, cigarrillos de los que tiene que dilatar su consumo (ej., después del café) e incluir nuevas situaciones donde dejará de fumar (control de estímulos). Como ya se ha hecho en la sesión anterior, en ésta seleccionará otras nuevas tres situaciones, de las más fáciles que le queden por elegir, en donde a partir del día siguiente dejará de fumar en ellas. h) Analizar qué estrategias ha utilizado para no tener el síndrome de abstinencia de la nicotina y proponerle que aplique las mismas u otras nuevas. i) Conocer el impacto que en su medio está produciendo el conocimiento de que está llevando a cabo un programa para dejar de fumar en un tratamiento formal. Cuando no encuentra apoyo es conveniente darle estrategias para que no le interfiera, como no hacer caso de lo que le digan hasta pasadas unas semanas, retarlos, etc. j) Comprobar si la información proporcionada por los medios de comunicación, favorable o desfavorable, sobre el tabaco, le influye de alguna manera en su actual proceso de abandono. k) Seleccionar otras tres nuevas situaciones en las que se dejará de fumar a partir del día siguiente. l) Continuar haciendo los ejercicios de relajación profunda todos los días. m) Analizar cómo come y si precisa controlar su forma de comer. n) Comenzar a hacer ejercicio físico. Planificar cómo hacerlo en esta semana.
Tareas para la 3ª sesión 1. Realización de los autorregistros y de la representación gráfica del consumo de cigarrillos. 2. Fumar como máximo la mitad de cada cigarrillo. 3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 4. Retrasar un mínimo de 30 minutos el cigarrillo de después de levantarse o desayunar. 5. (Si aún no lo hizo), retrasar un mínimo de 15 minutos los cigarrillos de después de comer, del café y de la cena. 6. Cambiar de marca (un 90% menos que la que fumaba al principio) o reducir el número de cigarrillos fumados (un 30% menos que en la semana anterior).
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7. Indicar los antecedentes y consecuentes más importantes de su conducta de fumar en la semana anterior. 8. Indicar las situaciones en que dejará de fumar. 9. Reacciones que produjo en la presente semana el conocimiento de que va a dejar de fumar. 10. Indicar sus reacciones ante los hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicación. 11. Seleccionar actividades para controlar la reducción del consumo de cigarrillos sin problemas. 12. Continuar con los ejercicios de respiración profunda. 13. Analizar cómo come y si precisa controlar su forma de comer. 14. Comenzar a hacer ejercicio físico. Comenzar a planificarlo en esta semana.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realización de las tareas, 3ª sesión a) Revisar detenidamente las tareas realizadas a lo largo de la semana anterior, especialmente los autorregistros, representación gráfica, cambio de marcas y reglas para reducir el consumo de cigarrillos. b) Comprobar la adherencia al tratamiento e insistir en la necesidad de hacer adecuadamente, y todas, las tareas encomendadas. c) Indicar la marca concreta que va a fumar a partir del día siguiente, esta vez con un 90% menos de nicotina que antes del tratamiento, qué número máximo de cigarrillos va a fumar (como máximo la media de los que ha fumado en la semana anterior y, preferiblemente, algunos menos) y qué parte del cigarrillo va a dejar sin fumar (habitualmente, la mitad a partir de esta sesión). d) Analizar las reacciones de otras personas con su compromiso público de dejar de fumar, qué reacciones le ha producido y qué estrategias ha puesto en marcha. e) Seleccionar otras 3 nuevas situaciones en donde va a dejar de fumar a partir del día siguiente. Se revisarán aquellas en las que dejó de fumar en la semana anterior y cómo va a implantar en la presente las nuevas seleccionadas. Dejar una o dos en las que pueda fumar. f) Ver el exacto cumplimiento del tratamiento en cada una de las tareas y comprobar si las sigue tal y como están planificadas, de modo lento o de modo rápido. Es importante comprobar si va adquiriendo un nivel real de “autocontrol” o está en una situación puntual en donde reduce, por ejemplo, los cigarrillos en gran número, tiene síntomas de abstinencia y poca seguridad en mantenerse así. Hay
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que insistirle, si es el caso, que el programa no se orienta al abandono brusco, sino a la adquisición de autocontrol sobre su conducta. Las metas deben ser, en todo caso, realistas, objetivas y realizables. g) Explicación del tema “Dejar de fumar y el peso corporal”. Se le enseña una serie de estrategias básicas para controlar el peso y varias estrategias complementarias como por ejemplo: comer despacio, aprender a comer menos y controlar la conducta de sobreingesta. Además también se le explican los beneficios de realizar actividad física y se le anima a practicarla. h) Solucionarle cualquier duda que se presente a esta altura del tratamiento, dado que en ocasiones aparecen dudas acerca de “¿lo conseguiré?”, o “¿no seré un fumador especial, raro o difícil?”, o se encuentra con dificultades reales para conseguir cambiar de marca, reducir el consumo, hacer las tareas, etc. No hay que olvidar nunca que cualquier tratamiento, por muy estándar que sea, debe adaptarse siempre a cada fumador individual. i) Reforzarle por la consecución adecuada de los objetivos del tratamiento hasta el momento del programa en que nos encontramos.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 3ª sesión 1. Medición de monóxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genéricamente cómo ha transcurrido la semana anterior y problemas más relevantes que se han planteado: 5 minutos. 3. Revisar si ha habido algún problema con los autorregistros y la representación gráfica, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 5 minutos. 4. Revisar cómo ha resultado el cambio de marcas y problemas que la misma ha tenido: 5-10 minutos. 5. Revisar cómo ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos: 5 minutos. 6. Comprobar que todos están fumando sólo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fume por la mitad, que pase a partir de mañana a fumar la mitad: 2 minutos. 7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 90% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior): 5 minutos. 8. Si fuma antes de desayunar o después de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 30 minutos: 2 minutos. 9. Retrasar un mínimo de 15 minutos los cigarrillos de después de comer, del café y de la cena: 2 minutos. 10. Explicarle cómo seleccionar otras tres situaciones más en las que dejará de fumar a partir del día siguiente: 5-10 minutos.
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11. Decidir el número máximo de cigarrillos que va a fumar en la siguiente semana, caso a caso (la media de los fumados la semana anterior, incluso un 10% menos que la media): 5-10 minutos. 12. Que indique qué actividades ha utilizado para no tener ningún problema en la reducción del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5 minutos. 13. Revisar la realización de los ejercicios de relajación profunda: 2 minutos. 14. Comentar qué reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicación: 2-5 minutos. 15. Explicación de estrategias para controlar el peso: 5-10 minutos. 16. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejará de fumar en los próximos 30 días: 2-5 minutos. 17. Sugerirle que comience a hacer ejercicio físico: 2 minutos. 18. Resumen de toda la sesión, aclaración de dudas y despedida: 2-5 minutos.
SESIÓN 4 (UNIDAD 4, 4ª SEMANA) Objetivos 4ª sesión Los objetivos de la cuarta sesión, correspondiente a la cuarta semana de tratamiento son: a) Los apuntados para la sesión anterior, como revisar el cumplimiento de las tareas a lo largo de la semana previa (autorregistro, representación gráfica, cambio de marca, dejar de fumar en distintas situaciones, retrasar el consumo de algunos cigarrillos importantes para el fumador, etc.). b) Planificar el proceso de abandono, si es el caso, para que se produzca al final de la siguiente semana. Esto ocurre si fuma pocos cigarrillos, ha dejado de fumar en las situaciones previstas, el cambio de marca lo ha efectuado adecuadamente, ha tenido pocos síntomas de abstinencia o ha utilizado adecuadas estrategias para ello y, en general, el tratamiento ha sido seguido adecuadamente. En caso de que no se cumplan todos los criterios anteriores se retrasará la fecha de abandono para dos semanas después de esta sesión; esto es, para la sexta sesión. c) Hacerle ver lo que va a significar en el futuro ser un no fumador o un exfumador, el cambio de estatus que ello significa, el cambio en distintas creencias asociadas con dejar de fumar y que se haga consciente de que conforme ha ido reduciendo su consumo hasta ahora también puede dejar de fumar y mantenerse abstinente. d) Mostrarle claramente la distinción entre caída y recaída y ejemplificarle este importante proceso para cuando haya finalizado el tratamiento.
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e) Que siga haciendo los ejercicios de respiración profunda y ejercicio físico. f) Entrenarle en el reconocimiento de las tentaciones o impulsos a fumar, su detección y el modo de hacerle frente a las mismas, utilizando para ello las mismas estrategias que con anterioridad ha utilizado para controlar los síntomas de abstinencia de la nicotina. g) Entrenarle en cómo llevar a cabo el entrenamiento en solución de problemas. h) Insistirle en la necesidad de que todo lo que está aprendiendo en el proceso de abandono le va a ser igualmente útil una vez que haya dejado de fumar y que debe ponerlo en práctica si se encuentra con algún problema una vez que haya dejado el tratamiento.
Tareas para la 4ª sesión 1. Realización de los autorregistros y de la representación gráfica del consumo de cigarrillos. 2. Fumar como máximo la mitad del cigarrillo. 3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 4. Retrasar un mínimo de 45 minutos el cigarrillo de después de levantarse o de después del desayuno. 5. Retrasar un mínimo de 30 minutos los cigarrillos de después de comer, del café o de después de cenar. 6. Indicar los antecedentes y consecuentes más importantes de la última semana. 7. Seguir haciendo de una a tres veces al día los ejercicios de respiración profunda. 8. Seguir haciendo ejercicio físico. Planificar el que va a hacer esta semana. 9. Indicar las situaciones en donde ya no va a fumar ningún cigarrillo. 10. Reducir en esta semana el número de cigarrillos día a día de modo que al final de la misma ya no fume ninguno. 11. Cuando tenga una tentación o impulso a fumar analizarlas y comprobar como desaparecen en escasos segundos sin tener que encender un cigarrillo. 12. Reflexionar sobre la distinción entre caída y recaída y analizar las creencias sobre esta cuestión. 13. Identificar las posibles situaciones de ansiedad, estrés, agresividad e ira y poner en práctica el modo de controlarlas. 14. Hacer los ejercicios de solución de problemas tanto para los problemas que pueda tener actualmente como para otros que puedan surgir.
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Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realización de las tareas, 4ª sesión a) Como en las sesiones anteriores hay que revisar exhaustivamente los avances conseguidos hasta este momento y, especialmente, los de la semana previa. Repasaremos, por tanto, el cumplimiento y realización de las distintas tareas para la semana anterior, como autorregistros, representación gráfica, cambio de marcas, reglas para reducir el consumo de cigarrillos, situaciones en que dejó de fumar, etc. Igualmente, debe analizarse el nivel de adherencia al tratamiento y el grado de cumplimiento de las distintas tareas asignadas en la semana previa. b) En caso de que sea posible plantearle el abandono de cigarrillos se le planificará el abandono, teniendo en cuenta: 1) que debe elegir las situaciones restantes donde aún fuma para ir eliminando los cigarrillos de ellas; 2) reducir los cigarrillos sistemáticamente para que de aquí a una semana ya no fume ningún cigarrillo. c) En caso de que no sea posible plantear el abandono definitivo para la siguiente semana, se realizarán las mismas tareas que las comentadas en b), pero planificando el abandono para más tarde. En este caso se introduce la reducción gradual de cigarrillos, reduciéndole un mínimo de un 30% menos en el número de cigarrillos que puede fumar para la presente semana que los que ha fumado de media en la semana anterior, dado que ya no puede cambiar a ninguna otra marca que tenga menor contenido de nicotina y alquitrán. d) Cobra gran relevancia analizar en esta semana las reacciones de otras personas con su compromiso público de dejar de fumar, qué reacciones le ha producido y qué estrategias ha puesto en marcha. e) En esta sesión es importante que el fumador se vea como un no fumador haciendo una proyección en el tiempo de cómo será en una o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a sí mismos como no fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. Detectar a estos fumadores en el tratamiento es imprescindible para que cuando tengan que dejar de fumar puedan hacerlo y, una vez abstinentes, sean capaces de mantenerse así. f) Explicarle claramente la distinción entre caída y recaída facilita, por una parte, cambiar una creencia arraigada en muchos fumadores y, por otra, conseguir que, una vez abstinentes, si tienen algún “desliz” puedan quedarse en él y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Una explicación clara y didáctica, llena de ejemplos, facilita que comprendan esta distinción. g) Animarle a que siga haciendo los ejercicios de respiración profunda y que siga haciendo ejercicio físico. h) En esta sesión se les entrena a reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que han tenido en la semana anterior. También, se les expone que, conforme pase el
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tiempo, éstos durarán menos tiempo y les permitirán en pocos días o semanas desaparecer totalmente. Su reconocimiento les facilitará no recaer, saber que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya conocen para controlar los síntomas de abstinencia de la nicotina. i) Proporcionarle una estrategia de amplio espectro, como es la terapia de solución de problemas. Con ella podrá hacerle frente a las situaciones de estrés, ansiedad, bajo estado de ánimo y a cualquier problema que le surja a nivel personal o emocional. j) Los fumadores que acuden a un tratamiento creen que una vez que han dejado de fumar ya se les ha acabado el problema. Es importante hacerles ver que una vez abstinentes el problema no ha desaparecido totalmente. Falta todavía consolidar esta abstinencia. El autocontrol, el dominar las técnicas que ha aprendido durante el tratamiento, le va a facilitar mantenerse sin fumar si surge algún problema con posterioridad en el tiempo.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 4ª sesión 1. Medición de monóxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genéricamente cómo ha transcurrido la semana anterior y problemas más relevantes que se han planteado: 5 minutos. 3. Revisar si ha habido algún problema con los autorregistros y la representación gráfica, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2 minutos. 4. Revisar cómo ha resultado el cambio de marcas y problemas que la misma ha tenido: 3 minutos. 5. Revisar cómo ha resultado el rechazo de ofrecimiento de cigarrillos: 3 minutos. 6. Comprobar que todos estén fumando sólo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad, que pasen a partir de mañana a fumar la mitad: 2 minutos. 7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 90% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior): 5 minutos. 8. Si fuma antes de desayunar o después de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 45 minutos: 2 minutos. 9. Retrasar un mínimo de 30 minutos los cigarrillos de después de comer, del café y de la cena: 3 minutos. 10. Explicarles cómo seleccionar otras tres situaciones más en las que dejará de fumar a partir del día siguiente: 7 minutos.
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11. Indicarles que tienen que reducir el número de cigarrillos para que al final de la semana dejen de fumar (en caso de que no se cumplan todos los criterios se retrasará la fecha de abandono para 2 semanas después, para la 6ª sesión). 12. Que cada fumador indique las actividades que ha utilizado para no tener ningún problema en la reducción del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5 minutos. 13. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejará de fumar en los próximos 30 días: 5 minutos. 14. Comentar qué reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicación: 2-5 minutos. 15. Análisis específico de especiales dificultades en algún fumador para dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos. 16. Explicarles qué son las tentaciones e impulsos, cómo detectarlas y cómo afrontarlas: 5 minutos. 17. Que siga haciendo los ejercicios de respiración profunda y ejercicio físico. 18. Explicarles la distinción entre caída y recaída y su relevancia para mantenerse en el futuro abstinentes: 5 minutos. 19. Explicación de la técnica de solución de problemas: 5-10 minutos. 20. Explicación del control de la ira y agresividad y cómo reducir la ansiedad y el estrés. 21. Resumen de toda la sesión, aclaración de dudas y despedida: 2-5 minutos.
SESIÓN 5 – 6 (UNIDAD 5, 5ª – 6ª SEMANA) Objetivos, 5ª y 6ª sesión Los objetivos de la quinta y sexta sesión van a variar dependiendo de la fase en que se encuentre el fumador (si se encuentra fumando o si ya ha dejado de fumar). En caso de que el fumador todavía no haya conseguido todos los objetivos propuestos, y no haya venido abstinente en la quinta sesión, incidiremos en los mismos aspectos vistos en la cuarta sesión, planificando el abandono para la sexta sesión. Esta sesión es la dedicada al abandono que, como hemos visto, va a ser la quinta o la sexta, dependiendo de si ha dejado o no de fumar cuando acude en la quinta semana. Tiene los siguientes objetivos: a) Revisar las tareas de la semana anterior y comprobar si ha conseguido dejar de fumar, reforzándole por ello.
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b) Nivel de satisfacción que manifiesta al haber dejado de fumar, dificultades que le han surgido y cómo se ve como un no fumador. c) Concordancia entre lo que esperaba del proceso de abandono y su experiencia de haber dejado de fumar. d) Consecuencias positivas y negativas que aprecia al haber dejado de fumar. e) Incidir en la distinción entre caída y recaída. f) Repasar distintas creencias erróneas que los fumadores y no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos. g) Analizar las tentaciones e impulsos de fumar como un no fumador. h) Visión del grado de dificultad que le ha tenido el proceso de abandono hoy visto desde el pasado. i) Cómo se ven a sí mismos en el futuro como no fumadores. j) Insistirle en que ponga en marcha en el futuro todas las estrategias aprendidas hasta ahora. k) Reforzarle por haber conseguido dejar de fumar y por ser él el que lo ha conseguido.
Tareas para la 5ª y 6ª sesión 1. Revisión de las tareas de la semana anterior. 2. Análisis de las dificultades que han surgido. 3. La abstinencia total del tabaco. 4. Beneficios que nota al dejar de fumar. 5. Sensaciones que puede notar en esta semana sin tabaco. 6. Creencias erróneas sobre el tabaco. 7. Lo que he aprendido lo puedo aplicar en cualquier momento. 8. La vida futura como no fumador.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realización de las tareas, 5ª y 6ª sesión a) En la última sesión se revisan las tareas a lo largo de la semana, como hemos venido haciendo hasta aquí, aunque dando una especial relevancia al proceso de abandono y al reforzamiento de su consecución. Aquí suelen indicar la gran diferencia que encuentran entre lo que se esperaban en el abandono (encontrarse mal, ver muy difícil estar un día sin fumar, etc.) y lo fácil, relativamente, que les ha sido pasar de fumar unos pocos cigarrillos a no fumar nada.
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b) Se dedica un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar. En este momento suelen apreciar fundamentalmente estas consecuencias, aunque también hay algunas negativas que de igual modo expondrá. Debe quedarle claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser más importantes que las negativas. Relacionado con esto debe indicarnos como ve su futuro sin tabaco, como no fumador. c) Como ya se hizo en la sesión anterior se va a volver a insistir en ésta en la distinción entre caída y recaída, del modo ya expuesto anteriormente. Además, se repasarán las distintas creencias erróneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como si al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona más nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, pierde la concentración, etc. Se le proporciona información objetiva sobre estas creencias, la mayoría de las cuales suelen ser precisamente solo eso: “creencias”. Se analizan también detenidamente sus sensaciones sin tabaco y sus creencias incorrectas sobre el proceso de abandono que pueda tener todavía. d) Se vuelven a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumador, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y qué estrategias está aplicando o puede aplicar, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. e) Es importante que expresen cómo se ven hoy, sin fumar, y cómo creían que estarían cuando dejasen de fumar según su concepción pasada. Ello tiene como objetivo que vean que pueden dejar de fumar, que lo han conseguido y que pueden mantenerse así en el futuro. Aquí se les insiste en que deben poner en marcha todas las estrategias aprendidas si se encuentran con problemas en el futuro. f) A lo largo de toda esta sesión se le refuerza sistemáticamente de modo verbal por haber conseguido dejar de fumar, transmitiéndole la idea de que ha sido el fumador el que ha dejado de fumar, que posee suficientes estrategias para mantenerse sin fumar y que, si llega a tener algún problema, lo que tiene que hacer es volver a ponerlas en marcha, ya que si ha dejado de fumar una vez puede volver a hacerlo nuevamente. g) Se le despide felicitándolo por haber logrado dejar de fumar y para que se mantenga así abstinente en el futuro.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 5ª sesión 1. Medición de monóxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genéricamente cómo ha transcurrido la semana anterior, quienes han dejado de fumar y problemas más relevantes que se han planteado: 2-5 minutos.
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3. Revisar si ha habido algún problema con los autorregistros y la representación gráfica, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2 minutos. 4. Revisar si alguien ha tenido problemas con el cambio de marcas, y que si fuman están en una marca baja en nicotina o reduciendo el número de cigarrillos: 2 minutos. 5. Revisar qué tal ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos: 2 minutos. 6. Para los que han dejado de fumar: a) Centrarse en el significado personal que significa para ellos el haber conseguido la abstinencia total del tabaco: 5 minutos. b) Que indiquen los beneficios que notan al dejar de fumar: 5 minutos. 7. Comprobar en los que siguen fumando: a) Que fumen sólo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad, que pasen a partir de mañana a fumar la mitad: 2 minutos. b) Que si fuman antes de desayunar o después de levantarse retrasen esos cigarrillos por lo menos 45 minutos: 2 minutos. c) Que sigan retrasando un mínimo de 30 minutos los cigarrillos de después de comer, del café y de la cena: 2 minutos. d) Las situaciones que les quedan para fumar y eliminarles varias esta semana: 5 minutos. e) Tienen que reducir el número de cigarrillos para que al final de la semana dejen de fumar: 5 minutos. 8. Que indiquen qué actividades han utilizado para no tener ningún problema en la reducción del consumo de cigarrillos y animarles a que vayan utilizando varias: 5 minutos. 9. Analizar las reacciones que produjo en otras personas el que hayan dejado de fumar o que estén a punto de dejar de fumar: 5 minutos. 10. Comentar qué reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicación: 3 minutos. 11. Análisis específico de especiales dificultades que cada fumador ha tenido para dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos. 12. Explicarles de nuevo: a) Qué son las tentaciones e impulsos, cómo detectarlas y cómo afrontarlas: 5 minutos. b) La distinción entre caída y recaída y su relevancia para mantenerse abstinentes en el futuro: 5 minutos. 13. Analizar las sensaciones que pueden notar esta semana sin tabaco (ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, estreñimiento): 3 minutos.
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14. Analizar las 3 creencias erróneas sobre el tabaco para esta sesión (al dejar de fumar empeora la salud, estoy más nervioso y ansioso, gano peso, me vuelvo irascible, pierdo la concentración, si fumo un solo cigarrillo ya recaigo de nuevo): 5 minutos. 15. Que expresen cómo ven su vida cómo no fumadores: 5 minutos. 16. Resumen de toda la sesión, aclaración de dudas y despedida.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 6ª sesión 1. Medición de monóxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genéricamente cómo ha transcurrido la semana anterior, quienes han dejado de fumar y problemas más relevantes que se han planteado: 2-5 minutos. 3. Comentar con todos cómo dejar de fumar ha resultado más fácil de lo esperado: 3 minutos. 4. Para los que han dejado de fumar: a) Que se centren en el significado personal que significa para ellos el haber conseguido la abstinencia total del tabaco: 5 minutos. b) Que indiquen los beneficios que notan al dejar de fumar: 5 minutos. 5. Para los que continúan fumando: a) Revisar si ha habido algún problema con los autorregistros y la representación gráfica, junto a los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2 minutos. b) Revisar si alguien ha tenido problemas con el cambio de marcas, y que si fuman estén en una marca baja en nicotina o reduciendo el número de cigarrillos: 2 minutos. c) Comprobar que fuman sólo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad que pasen a partir de mañana a fumar la mitad: 2 minutos. d) Si fuman antes de desayunar o después de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 45 minutos: 2 minutos. e) Que sigan retrasando un mínimo de 30 minutos los cigarrillos de después de comer, del café y de la cena: 2 minutos. f) Comprobar cuáles son las situaciones que les quedan para fumar y eliminarles varias esta semana: 5 minutos. g) Indicarles que tienen que reducir el número de cigarrillos para que al final de la semana dejen de fumar: 3 minutos. 6. Revisar en todos qué tal ha resultado el rechazo de ofrecimiento de cigarrillos: 2 minutos.
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7. Cada fumador tiene que indicar qué actividades ha utilizado para no tener ningún problema en la reducción del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5 minutos. 8. Analizar las reacciones que produjo en otras personas el que hayan dejado de fumar o de que estén a punto de dejar de fumar: 5 minutos. 9. Comentar qué reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicación: 3 minutos. 10. Análisis específico de especiales dificultades que cada fumador ha tenido para dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos. 11. Explicarles de nuevo que son las tentaciones e impulsos, cómo detectarlas y cómo afrontarlas: 5 minutos. 12. Explicarles de nuevo la distinción entre caída y recaída y su relevancia para mantenerse abstinentes en el futuro: 5 minutos. 13. Analizar las sensaciones que pueden notar esta semana sin tabaco (ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, estreñimiento): 3 minutos. 14. Analizar las 3 creencias erróneas sobre el tabaco para esta sesión (al dejar de fumar empeora la salud, estoy más nervioso y ansioso, gano peso, me hago irascible, pierdo la concentración, si fumo un solo cigarrillo ya recaigo de nuevo): 5 minutos. 15. Que cada fumador exprese cómo ve su vida como no fumador: 5 minutos. 16. Dedicar un apartado especial, como resumen de la sesión y del tratamiento, acerca de cómo se ven a partir de ahora y para el futuro como no fumadores: 5 minutos. 17. Finalmente, se hace la evaluación de final del tratamiento.
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5. Fumadora con bronquitis crónica Ana López Durán Elena Fernández del Río Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Que el tabaco es una sustancia que provoca consecuencias negativas para la salud de quien la consume (e incluso en las personas no fumadoras que rodean al fumador) es un hecho indiscutible en la actualidad. En la mitad del siglo XX, Doll y Hill (1950, 1954) publicaron el primer estudio que demostraba la relación entre fumar y cáncer de pulmón. Y en los años 60 empiezan a aparecer los primeros informes que recogen que el consumo de tabaco es una importante amenaza para la salud, nos referimos a los informes del Royal College of Physicians (1962) y el informe Terry (U.S.D.H.H.S., 1964). Por lo tanto, debido a estos primeros estudios y a todos los que se han venido publicando desde entonces, ya no hay ninguna duda de que fumar representa un grave problema de salud pública por la gran mortalidad y morbilidad anual que produce tanto en España (Banegas, Díez, González, Villar y Rodríguez-Artalejo, 2005) como en otros países (U.S.D.H.H.S., 2004; WHO, 2008). Actualmente, el 30% de las muertes por cáncer se atribuyen directamente al consumo de tabaco (Alonso, 1998; Vineis, Alavanja, Buffler, Fontham, Franceschi, Gao et al., 2004), entre los que destacan el cáncer de la cavidad oral y faríngea, cáncer de laringe, cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, cáncer de esófago, cáncer de estómago, cáncer de páncreas, cáncer de vejiga, cáncer de riñón y cáncer de cuello de útero (U.S.D.H.H.S., 2004). El tabaco es también el responsable de al menos el 30% de las muertes por enfermedades cardiovasculares: aneurismas, paradas cardíacas, arteriosclerosis, enfermedad cardíaca isquémica (angina de pecho e infarto de miocardio) y síndrome coronario agudo, hipertensión y enfermedad cerebrovascular (López y García, 2000; Pell, Haw, Cobbe, Newby, Alastair, Pell et al., 2008; U.S.D.H.H.S., 2004). Además, es
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el responsable del 80% de todas las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Jiménez, Ruiz, Ramos y Mejías, 1998). Las importantes consecuencias que el tabaco tiene sobre la salud son frecuentemente la principal motivación que tienen los fumadores para dejar de consumir tabaco. Incluso la existencia de otros factores que conocemos que dificultan el abandono de esta sustancia, como es el caso de la depresión (Anda, Williamson, Escobedo, Mast, Escovino y Remington, 1990; Glassman, Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990), parecen tener una menor relevancia cuando la salud física está afectada. Las personas con historia de depresión tienen una mayor probabilidad de ser fumadores, de ser dependientes de la nicotina, tienen mayores dificultades para abandonar el hábito de fumar, mayores niveles de afecto negativo durante el síndrome de abstinencia, de sufrir recaídas en el consumo y un mayor riesgo de sufrir alteraciones en el estado de ánimo al dejar de fumar (Breslau, Kilbey y Andreski, 1992; Covey, Glassman y Stetner, 1997; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Kinnunen, Doherty, Militello y Garvey, 1996; Schmitz, Kruse y Kugler, 2003). Pero tal y como presentamos en el caso que se describe a continuación, la presencia de una importante enfermedad de las vías respiratorias es un factor clave para abandonar el consumo de tabaco en una persona con historia de depresión en el pasado y en la actualidad que está relacionada con importantes problemas familiares y haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
DESCRIPCIÓN DEL CASO A. S. solicitó tratamiento para dejar de fumar en la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela. Se puso en contacto con nosotros a través de una llamada de teléfono, solicitando información sobre las características de este tratamiento para dejar de fumar. Se señaló una fecha y hora en la que debía acudir a la Unidad para realizar la evaluación, y durante la misma se acordó el día que iba a iniciar el tratamiento. El tratamiento tiene una duración de seis sesiones semanales, de una hora de duración cada una de ellas. A. S. es una mujer de 36 años, soltera y sin hijos. Tiene un nivel de estudios superiores y es funcionaria del Estado.
Evaluación En la evaluación que se realiza al inicio del tratamiento se utilizan distintos instrumentos. El Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994) recoge variables demográficas, características del consumo de tabaco, intentos previos de
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abandono del consumo o reducción del mismo durante el último año, razones para dejar de fumar en los intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre las consecuencias del consumo de tabaco en la salud, enfermedades o síntomas relacionadas con el tabaco que ha padecido o padece, consumo de alcohol, café, té y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas respecto a la realización del tratamiento. También cumplimentó la Escala para la Evaluación de los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), y el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heartherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991; versión española de Becoña y Vázquez, 1998). En el momento en el que demanda tratamiento A. S. fuma una media de 20 cigarrillos diarios de 0,7 mg. de nicotina (L & M Blue). Señala que en el último año el número máximo de cigarrillos que ha llegado a fumar en un solo día ha sido 40, siendo la causa de este alto consumo “una fiesta”. En este último año ha fumado cigarrillos de 0,7 mg. y 0,8 mg. de nicotina (L & M Blue y Chesterfield). A lo largo de su vida, el número máximo de cigarrillos que ha fumado en un día han sido 40 cigarrillos y las causas a las que atribuye dicho consumo han sido “estar de fiesta” y “ansiedad”. Probó su primer cigarrillo a los 12 años y empezó a fumar de forma regular a los 14 años, por lo tanto lleva 22 años fumando. No consume ningún otro producto derivado del tabaco (puros, pipas, puritos). Inhala el humo al fumar, da muchas caladas a cada cigarrillo, y refiere que fuma casi todo el cigarrillo. En el momento de realizar la evaluación convive con una compañera que también fuma. Respecto a su familia, tiene hermanos que fuman y su padre lo hacía en el pasado pero no lo en la actualidad. En el último año ha dejado de fumar en una ocasión en la que estuvo abstinente durante 2 semanas. También ha reducido el consumo de tabaco en este último año. Señala que fuma unos cinco cigarrillos menos que el año anterior. Por lo tanto, considera que realmente ha intentado dejar de fumar a lo largo del último año siendo el motivo fundamental la salud y la persona que le animó a hacerlo, su médico. Respecto a intentos previos para dejar de fumar, señala que en el año 2005 estuvo durante un mes sin fumar. A lo largo de estos años ha seguido procedimientos concretos para dejar de fumar: acupuntura, bupropión, chicles de nicotina y parches de nicotina (terapias sustitutivas con nicotina). Considera que fumar cigarrillos afecta muchísimo a la salud y el médico le ha sugerido muchas veces que debe dejar de fumar. Refiere que en el pasado ha tenido falta de aire y fatiga, por causa del tabaco. En la actualidad tiene bronquitis crónica. Su padre también tiene bronquitis crónica debido a fumar cigarrillos. Respecto al consumo de alcohol, indica que toma diariamente una cerveza y una copa de vino. Durante el fin de semana puede tomar 3 cervezas, 3 copas de vino y 2
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combinados. Respecto al consumo de café, tanto durante la semana como en el fin de semana, toma 3 cafés al día. En cuanto a los fármacos debido a la bronquitis que padece toma un medicamento cuyos principios activos son Fluticasona propionato y Salmeterol xinafoato. Indica que su deseo de dejar de fumar en este momento (en una escala de 0 a 10) es de 10, y su deseo de realizar el tratamiento para dejar de fumar también es de 10. Sus expectativas hacia el programa para dejar de fumar que va a realizar son muy buenas. En la evaluación de los estadios de cambio, se sitúa en el de preparación para la acción, ya que tiene la intención de dejarlo en los próximos 30 días y ha dejado de fumar durante más de un día durante el último año. No presenta dependencia de la nicotina según el FTND (tiene una puntuación de 5). Para la evaluación de la psicopatología realizamos una entrevista y utilizamos diversos cuestionarios autoinformados. Durante la entrevista administramos el Cuestionario de screening de episodios de depresión mayor (MDE; Muñoz, 1998) y preguntamos a la persona por la existencia de problemas físicos y mentales previos o actuales. La evaluación realizada con el MDE indica sospecha de presencia de episodios de depresión mayor en el pasado y en el momento actual. A. S. manifiesta tener en la actualidad síntomas de anhedonia, aumento del apetito, problemas para conciliar el sueño, dormir demasiado, sentirse agotada todo el tiempo, sentimientos de culpabilidad, dificultades para tomar decisiones, pensamientos confusos y deseos de morirse. Apunta que la razón principal es la existencia de problemas familiares. A lo largo de su vida, refiere que ha tenido estos episodios de depresión en más de cinco ocasiones. Además apunta que en su infancia años sufrió abusos sexuales. A los 18 años recibió tratamiento psiquiátrico (farmacológico) y psicológico. El tratamiento farmacológico lo abandonó a los 4 meses pero continuó con el psicológico. Respecto a la presencia de problemas físicos, destaca la bronquitis que padece en la actualidad. Para la evaluación de la psicopatología a través de autoinformes, utilizamos el Inventario Clínico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1999), el Inventario de Depresión de Beck, segunda versión, (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el Cuestionario de 90 Síntomas Revisado (SCL-90-R; Derogatis, 2002), el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI A-E y STAI A-R; Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971) y el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Contel, Gual y Colom, 1999). El BDI-II se administra nuevamente en la última sesión de tratamiento y en el seguimiento de 12 meses para ver la evolución de la sintomatología depresiva al dejar de fumar. La puntuación en este cuestionario en la evaluación inicial es de 29, por lo que presenta una sintomatología depresiva importante en las últimas dos semanas. Destacan las puntuaciones en los ítems de tristeza, falta de interés y problemas para tomar decisiones.
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En el STAI A-E, la puntuación directa es de 54 por lo que se sitúa en el centil 99, y en el STAI A-R es de 40 por lo que se sitúa en el centil 90. En ambos casos está muy por encima de la media de la población normal, indicando un nivel de ansiedad muy alto. En el SCL-90 R (ver figura 1), se sitúa en la tabla de población temporo-mandibular, por lo tanto presenta un nivel de malestar superior al de la población normal pero inferior al de la población psiquiátrica. Destaca la puntuación en depresión (centil 95), ansiedad fóbica (centil 75) y en el Índice de Malestar (centil 85). En el MCMI-II la única puntuación a destacar es la obtenida en la escala Esquizoide, TB = 76, que indica la presencia de un patrón de personalidad esquizoide. Y en el AUDIT la puntuación es de 8, lo que indica presencia de consumos de alcohol de riesgo, ya que es superior al punto de corte de 7 establecido para las mujeres. En la evaluación inicial, durante las sesiones de tratamiento y en los posteriores seguimientos se evaluó el monóxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En la evaluación inicial la puntuación de CO es de 22 partículas por millón (p.p.m.), ha fumado 11 cigarrillos de 0,6 mg. de nicotina y el último hace 15 minutos. Durante esta sesión de evaluación se le explica a A. S. las características del tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia física, psicológica y social del tabaco desde un tratamiento psicológico. Al final de esta sesión se le hace entrega de unos autorregistros que debe de empezar a cubrir al día siguiente, y durante los días consecutivos hasta la primera sesión de tratamiento (una media de 8 días). En dichos autorregistros señala: el número de cigarrillos, la hora en la que fuma cada uno de ellos, el placer que le proporciona de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Por lo tanto elabora una línea base hasta el inicio del tratamiento, y posteriormente durante el desarrollo del mismo seguirá realizándolos diariamente hasta que deje de fumar.
Tratamiento El tratamiento que realizó para dejar de fumar fue el programa psicológico cognitivo-conductual de Becoña (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato terapéutico, autorregistros, representación gráfica del consumo, información general sobre el tabaco, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos (evaluación de monóxido de carbono en aire espirado) y entrenamiento en estrategias de prevención de la recaída (entrenamiento en asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas,
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manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento), y de mantenimiento de la abstinencia. Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento para dejar de fumar oscilan, en función de la muestra analizada, entre el 58% y el 85% al final del tratamiento, y el 30% y el 54% tras un año de seguimiento (Becoña y Gómez-Durán, 1993; Becoña y García, 1993; Becoña y Vázquez, 1997; García y Becoña, 2000). Sin embargo, en los últimos años ha habido una disminución de la eficacia de este tipo de programas debido a que las personas que continúan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatología y son más difíciles de tratar (Becoña y Míguez, 2008).
Primera sesión Al inicio de la sesión se entrega el material de las tareas a realizar durante la primera semana de tratamiento y la gráfica del consumo que debe de ir cubriendo diariamente para reflejar el número de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que realizó durante los días previos para establecer la línea base, siendo el número de cigarrillos que fumó el día previo al inicio del tratamiento de 18 de 0,6 mg. de nicotina (L&M Blue). Se evaluó también el nivel de CO. En esta primera sesión su puntuación fue de 14 p.p.m. (el último cigarrillo lo fumó hace 10 minutos). Por lo tanto, A. S. mantuvo aproximadamente el número de cigarrillos y la misma marca que fumaba en la evaluación inicial. Una evolución gráfica de los cambios en los niveles de CO y en el número de cigarrillos a lo largo del tratamiento se puede ver en la figura 2. Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90-R. 3 2,46
2,5 2 1,3
1,5
1,11
1
0,89
0,83
1 0,72
0,6
0,5 0,55
0,71
0,67
0,52
0,57
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Paciente
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Figura 2. Número de cigarrillos y nivel de monóxido de carbono durante el tratamiento y los seguimientos. 25 20 15 10 5 0 G. ES
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Nº de cigarrillos
Nivel de CO
También, a través de los autorregistros, se le explica cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cómo reconocerlos a partir de ahí. Durante esta primera sesión se presentan datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporciona por escrito material al respecto. Se discuten cuáles son las razones que les llevan a fumar y cuál es el motivo por el que se plantea en este momento dejar de fumar. Se le explica que en el tratamiento se va a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de nicotina y alquitrán (un 30% de reducción en la cantidad de nicotina para la siguiente semana), para que vaya reduciendo su dependencia fisiológica (técnica de desvanecimiento). Se le indica que a partir del día siguiente debe de fumar una marca de cigarrillos que contengan 0,4 mg. de nicotina (Fortuna Plata) y un máximo de 18 cigarrillos. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de su anterior marca de cigarrillos. También debe comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo, compañero de trabajo, etc.) que está llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que es previsible que deje de fumar en los próximos 30 días. El objetivo es comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Y para finalizar, en la primera sesión se le explican varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensación nicotínica, que probablemente ocurriría al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar más cigarrillos que la media de los que fumó en la semana pasada. De igual modo, y para
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evitar aún así que le dé inhalaciones más profundas a sus cigarrillos, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar. Tampoco puede tener, si es el caso, permanentemente el cigarrillo en la boca, ya que de este modo ingeriría una gran cantidad de nicotina. Con el objetivo de introducir ya una estrategia de prevención de recaída, se le indica que a partir del día siguiente tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque él puede seguir ofreciéndolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recaída, al rechazarlos durante un período de tiempo de cinco semanas es más probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos aún teniendo tentaciones para fumar.
Segunda sesión Al comienzo de la segunda sesión se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se midió el nivel de CO. Ningún día de la semana previa fumó más cigarrillos de los indicados, incluso tres días fumó 17 y un día 16. El nivel de CO en esta segunda sesión fue de 10 p.p.m. (hacía 5 minutos que había fumado el último cigarrillo). Se analizan cuáles han sido las dificultades que ha tenido durante la semana previa y si ha realizado adecuadamente las tareas que se señalaron. Se vuelve a realizar un cambio de marca y se señala el número máximo de cigarrillos que debe de fumar durante la próxima semana, concretamente debe fumar un máximo de 16 cigarrillos de 0,2 mg. de nicotina (R1 Rojo). Y se le indica que debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar (recordar que fumaba el cigarrillo casi entero). En esta sesión se introduce la técnica del control de estímulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introduce la técnica de control de estímulos para debilitar la asociación entre la conducta de fumar y distintas situaciones y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Después de explicada la racionalidad del procedimiento A. S. seleccionará varias situaciones, las más fáciles, en las que dejará de fumar a partir del día siguiente. En este caso seleccionó paseando, leyendo libros y conduciendo. También se le indican varias estrategias que puede seguir para no tener el síndrome de abstinencia de la nicotina que pudieran producirse, por ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio físico, tomar chicles o caramelos sin azúcar, etc.
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Tercera sesión Se analizan cuáles han sido las dificultades que ha tenido durante la semana previa y si ha realizado adecuadamente las tareas que se señalaron. Se recogen los autorregistros realizados durante la semana previa y se mide su nivel de CO. A. S. no solo ha sido capaz de no fumar más cigarrillos que el número indicado, sino que dos días fumó 14 cigarrillos y dos días fumó 12. Otro de los factores que ayudó a mantener alta la motivación para el tratamiento fue la evaluación de CO, en la que obtuvo una puntuación de 3 p.p.m. (había fumado hacía 10 minutos). Para la siguiente semana se vuelve a cambiar de marca (un 90% menos que la que fumaba al principio). Desde mañana debe fumar una marca que contenga 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul) y como máximo 14 cigarrillos diariamente. Respecto a las situaciones en las que ha dejado de fumar, no ha tenido especiales dificultades. Para la siguiente semana se le indica que seleccione tres situaciones más y A. S. elige hablando por teléfono, al salir del trabajo y durante el primer café de la mañana sólo fumará un cigarrillo (habitualmente fumaba dos de forma consecutiva). Durante la siguiente semana, también debe retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café, unos 15 minutos. Y debe dejar la mitad del cigarrillo sin fumar. Respecto a las reacciones que produjo en las personas de su entorno el conocimiento de que va a dejar de fumar y el apoyo que recibió de las mismas, A. S. no refiere ningún comentario en especial. Durante esta sesión también se abordó el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero A. S. señaló que en su caso subir algo de peso sería beneficioso (se encuentra algo por debajo de lo recomendable para su constitución), por lo que no sólo no le preocupa ese tema sino que lo considera un aspecto positivo.
Cuarta sesión Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el número de cigarrillos y se evalúa el nivel de CO. El consumo medio durante la semana ha sido inferior al señalado (un día fumó 12 cigarrillos de 0,1 mg. de nicotina y el resto 4 ó 5). La causa de este descenso fue una complicación de los síntomas de la bronquitis que padece. Su puntuación en CO fue de 0 p.p.m. Para la siguiente semana, se le plantea mantener el número de cigarrillos que fuma en 5 (el número que estaba fumando durante los últimos días de la semana anterior debido a que se encontraba mal por la bronquitis) y también manteniendo la marca de 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul).
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En esta sesión tiene gran relevancia que la persona fumadora empiece a verse como un no fumador, haciendo una proyección en el tiempo de cómo será en una o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a sí mismos como no fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. También se explica la distinción entre caída y recaída con el objetivo de conseguir que, una vez abstinente, si tiene algún “desliz” pueda quedarse en él y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Se le entrena en reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que ha tenido en la semana anterior y que, conforme pase el tiempo, éstos durarán menos tiempo y tendrán menor intensidad. Su reconocimiento le facilitará no recaer, debe tener presente que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya conoce para controlar los síntomas de abstinencia de la nicotina que se han explicado en la segunda sesión. Se hace hincapié en que la finalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre su conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia. Durante la siguiente semana, también debe de retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café, unos 30 minutos. Y además de las situaciones en las que ha dejado de fumar durante las semanas anteriores, esta semana elige que va a dejar de fumar mientras ve la televisión y que en cuando esté en casa sólo fumará en la ventana. Al final de esta sesión se le entrena en la técnica de solución de problemas, con la finalidad de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las dificultades que puedan surgir.
Quinta sesión Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el número de cigarrillos y se evalúa el nivel de CO. El consumo medio durante la semana ha sido superior al recomendado en la sesión anterior. Ha fumado una media de 7 cigarrillos de 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul), cuando la cantidad señalada era de cinco. La explicación viene dada por la mejoría en los síntomas de la bronquitis que le habían obligado a reducir su consumo en la semana anterior, pero durante esta semana se encuentra mejor a nivel respiratorio por lo que le cuesta mantenerse en un número tan bajo. Su puntuación en CO fue de 4 p.p.m. (ha fumado el último cigarrillo hace 1 hora). Para la siguiente semana, se le plantea el abandono de los cigarrillos: reducir los cigarrillos sistemáticamente para que de aquí a una semana ya no fume ninguno. Por lo tanto, que acuda a la sexta sesión sin fumar. En esta sesión se mantienen todas las indicaciones señaladas en la sesión anterior, incrementando el tiempo que debe retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café a unos 45 minutos.
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Sexta sesión Acude a la sexta sesión sin fumar. Se evalúa el CO y la puntuación es de 2 p.p.m. (hace dos días que no fuma). A pesar de que la indicación era ir reduciendo el número de cigarrillos durante la semana para acudir a la sesión sin fumar, A. S. incrementó el número de cigarrillos durante el fin de semana: 9 el sábado y 12 el domingo. Al día siguiente ya no fumó ninguno más. Manifestó su satisfacción por haber conseguido llegar sin fumar al final del tratamiento. Durante esta sesión se dedica un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar. Debe quedarle claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser más importantes que las negativas. Como ya se hizo en la sesión anterior se va a volver a insistir en ésta en la diferencia entre caída y recaída, junto al repaso de distintas creencias erróneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona más nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, se pierde la concentración, etc. Y se vuelven a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumadora, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y qué estrategias está aplicando o puede aplicar, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. Es importante que exprese cómo se ve hoy, sin fumar, y cómo creía que estaría cuando dejase de fumar según su concepción pasada. El objetivo es que vea que puede dejar de fumar, que lo ha conseguido y que puede mantenerse así en el futuro. Al final de la sexta sesión, completó el Cuestionario de Evaluación Final de Tratamiento (Becoña, 1994) que incluye preguntas sobre el estatus de fumador, apoyo social, mejora física y psicológica, empeoramiento de algún aspecto, y la Escala de Síntomas de Abstinencia del Tabaco de Hughes y Hatsunami (1986). También se vuelve a administrar el BDI-II. Indica que está muy satisfecha por haber conseguido dejar de fumar, para lo que ha tenido un apoyo total, y señala que su confianza en mantenerse sin fumar durante los próximos seis meses es de 10 (escala entre 0 y 10). Entre los beneficios que ya ha obtenido al dejar de fumar destaca que tiene mejor capacidad respiratoria, tose menos, se fatiga menos y tiene más ganas de hacer ejercicio. No refiere ningún empeoramiento significativo tras haber dejado de fumar. Los síntomas de abstinencia que ha tenido son los siguientes: bastante deseo de un cigarrillo, a veces se muestra irritable, está bastante ansiosa o tensa, a veces se muestra impaciente, está bastante intranquila, a veces tiene dificultades para concentrarse, se encuentra muy deprimida, tiene bastante hambre y ha aumentado bastante la ingesta
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de comida, tiene bastante insomnio y a veces tiene somnolencia y dolor de cabeza. Por lo tanto, muestra un importante número de síntomas de abstinencia aunque no debemos olvidar que algunos de estos síntomas coinciden con síntomas de depresión que A. S. ya señalaba tener en la evaluación inicial (problemas para dormir, aumento del apetito, problemas para concentrarse…). Respecto a la puntuación en el BDI-II se mantiene similar a la obtenida en la evaluación inicial, 30 (29 en la evaluación inicial). Por lo tanto, no ha habido un incremento de los síntomas de depresión al dejar de fumar respecto a los que ya presentaba A. S. en el momento de la evaluación inicial.
Seguimientos Finalizado el tratamiento, se realizan seguimientos presenciales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Se valida la abstinencia autoinformada mediante evaluación de monóxido de carbono en aire espirado. En el seguimiento de 1 mes, señala que no ha fumado ni una calada desde que finalizó el tratamiento y que sigue recibiendo total apoyo de las personas que le rodean. Respecto al incremento de peso, ha ganado 5 kgs. por lo que se muestra satisfecha ya que se encuentra mucho mejor tanto física como estéticamente. Previamente había comentado que le vendría bien incrementar su peso. En cuanto a las ganas de fumar, señala que las controla fácilmente siendo la principal estrategia que utiliza pensar en lo mal que se encontraba cuando fumaba. Las situaciones en las que ha tenido más ganas de fumar han sido tomando el café, después de comer y cuando sale por la noche. Respecto a las mejorías que ha experimentado al dejar de fumar destaca que se cansa menos, respira mejor y se encuentra satisfecha consigo misma por haberlo conseguido. Considera que no ha empeorado en nada desde que finalizó el tratamiento. Además, apunta que los deseos de fumar los puede controlar totalmente. Su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses es de 10. Respecto a las ventajas de haber dejado de fumar señala: mejoría en la salud, ventajas económicas, no depender de una sustancia y percibe mejor los olores y los sabores. En respuesta a la pregunta de qué significa para ella haber dejado de fumar, A. S. señala que se siente “liberada” y añade “por fin lo conseguí”. En el seguimiento de 3 meses, continúa abstinente sin haber fumado ni una calada. Ha incrementado en 6 kgs. su peso desde que finalizó el tratamiento por lo que se sigue mostrando satisfecha. Indica que controla fácilmente el impulso a fumar, siendo su principal estrategia “distraerse”. Las situaciones en las que ha
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surgido este deseo de fumar son: tomando el café y saliendo por la noche. Por lo tanto, en la situación de después de comer ya no siente deseos de fumar como le sucedía en el seguimiento de un mes. En cuanto a las mejorías que experimenta desde que finalizó el tratamiento destaca que se encuentra más satisfecha consigo misma y que tiene una mejor autoestima. Continúa sin haber empeorado nada desde que dejó de fumar. Considera que puede controlar totalmente sus deseos de fumar y respecto a la intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses, continúa señalando la puntuación más alta (10). Y entre las ventajas de haber dejado de fumar destaca la mejoría en la salud, el ahorro de dinero, percibe mejor los sabores y los olores y no depender de una sustancia, “me he liberado de una dependencia”. El seguimiento de 6 meses no se pudo realizar de forma presencial, ya que A. S. está trabajando fuera de la Comunidad de Galicia pero nos indica por teléfono que se mantiene abstinente y que todo continúa muy bien. En el seguimiento de 12 meses se mantiene sin fumar, sin haber probado ni una calada, desde el final del tratamiento y que el apoyo que sigue recibiendo por parte de su entorno para mantenerse sin fumar continúa siendo total. Ha incrementado de peso 10 kg. desde que terminó el tratamiento y continúa sin preocuparse por ello ya que estéticamente se encuentra mucho mejor. Señala que las tentaciones de fumar las controla fácilmente pensando en los efectos que el tabaco le producía en su cuerpo. Las situaciones en las que siente más impulsos de fumar son cuando se siente “nerviosa, triste o agobiada”. Su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses sigue siendo de 10. En cuanto a las mejoras experimentadas desde que dejó de fumar, destaca que tiene una mejor capacidad pulmonar, una mayor autoestima y “mejoras totales en todos los niveles”. No señala ningún aspecto negativo. Respecto a que representa para ella ser una ex-fumadora, destaca que ha pasado de una autoimagen asociada a un cigarrillo a una asociada al deporte. Y entre las ventajas de haber dejado de fumar destaca: mejoría en la salud, a nivel económico, mejor aspecto físico y estético, mejoría en sabores y olores y no depender de una sustancia. En la evaluación de CO, su puntuación es de 0 p.p.m. Durante este seguimiento se vuelve a administrar el BDI-II (ver figura 3), mostrando un notable descenso en la puntuación del BDI- II (22).
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Figura 3. Evolución de la puntuación en el BDI-II: evaluación inicial, final y seguimiento a los 12 meses.
30 29
30
25 20
22
15 10 5 0 Evaluación inicial
Evaluación final
Seguimiento 12 meses
DISCUSIÓN Tras participar en el tratamiento de 6 sesiones para dejar de fumar, A. S. que fumaba 20 cigarrillos al día de 0,7 mg. de nicotina (L & M Blue), dejó de fumar el día que acudía a la 6ª sesión, tal y como se le indicó durante la 5ª sesión de tratamiento. Además, se mantuvo abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses. A. S. no tuvo importantes dificultades para abandonar el consumo de tabaco y para mantenerse abstinente durante el año en el que hemos mantenido contacto con ella. Respecto a su evolución durante el tratamiento, realizó un descenso gradual a lo largo de las sesiones de tratamiento (ver figura 2) y se le indica en la quinta sesión, aprovechando un empeoramiento en su estado de salud debido a la bronquitis que padece, que acuda sin fumar en la siguiente sesión. Además, durante los seguimientos, A. S. refiere que controla fácilmente las tentaciones o impulsos de fumar utilizando como estrategias “distraerse” y pensar en las consecuencias negativas que provoca el tabaco en su cuerpo. Las situaciones en las que el deseo de fumar aparece con más frecuencia son tomando café y cuando a sale a divertirse por la noche. Los altos niveles de sintomatología depresiva que presentaba A. S. en la evaluación previa al tratamiento, se mantienen también altos en la última sesión (no podemos olvidar que esta evaluación coincide con el síndrome de abstinencia del abandono
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del tabaco) y se reducen ligeramente en el seguimiento realizado a los 12 meses de finalizar el tratamiento, aunque continúa presentando un nivel de síntomas depresivos importante (Covey et al., 1997). Por lo tanto, el caso que aquí presentamos a pesar de tener una destacada historia de problemas de depresión (tanto actual como previa) (Breslau et al., 1992; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Kinnunen et al., 1996; Schmitz et al., 2003) tiene unos importantes problemas físicos, causados y agravados por el consumo de tabaco (Jiménez et al., 1998), que le motivan a abandonar su consumo y se convierte en el eje fundamental a la hora de mantener la abstinencia. A. S. refiere durante los seguimientos realizados que su estado de salud ha mejorado mucho desde que dejó de fumar. Recordar lo mucho que afectaba a su salud el tabaco es una estrategia cognitiva que utiliza para afrontar los deseos de fumar que en algunas situaciones surgen. Abordar a lo largo del tratamiento para dejar de fumar los beneficios que para la salud tiene el abandono del tabaco, debe ser un aspecto clave para motivar a las personas que dejen de fumar por completo (no únicamente que reduzcan su consumo) y también deben de utilizarse para trabajar el mantenimiento de la abstinencia a lo largo de los tratamientos.
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6. Aplicación de la entrevista
motivacional y del Programa para Dejar de Fumar a una mujer fumadora sometida a tratamiento de fertilidad Bárbara Piñeiro Neiro María del Carmen Míguez Varela Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha detectado un incremento significativo del número de mujeres fumadoras. Las investigaciones en España tienden a confirmar un cambio social respecto al hábito de fumar que se caracteriza por el incremento de fumadores entre las mujeres adolescentes y jóvenes, que supera al de varones de la misma edad (García del Castillo, Lloret y Espada, 2004; Infante y Rubio, 2004; Observatorio Español sobre Drogas, 2008). La incorporación de la mujer a los hábitos de vida considerados durante mucho tiempo como propios del varón, así como la presión publicitaria de las compañías tabacaleras que han tratado de crear una mujer atractiva, independiente, ganadora socialmente y sobre todo fumadora, han influido decisivamente en este incremento. Como consecuencia de este aumento se está detectando un incremento de la morbilidad femenina atribuible al consumo del tabaco (Nerín y Jané, 2007). Hoy en día se sabe que las mujeres fumadoras tienen menos probabilidades de quedarse embarazadas (Windsor, 2001). Además se conoce que existe relación entre consumo de tabaco e infertilidad y retraso en la concepción (Munafo, Murphy, Whiteman y Hay, 2002). Esto hace que muchas mujeres se planteen dejar de fumar. Los efectos del tabaco afectan a la salud reproductiva de las mujeres reduciendo la fertilidad. De hecho, los cigarrillos están entre las sustancias tóxicas que afectan la reproducción humana y reduce de forma significativa y con efecto dosis-respuesta la
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fertilidad tanto de hombres como de mujeres. Los efectos del tabaco se manifiestan sobre la viabilidad del ovocito, la motilidad tubárica, la división embrionaria, la formación del blastocito, el crecimiento del embrión y sobre su implantación. Puede existir un retraso en la concepción; entre las personas fumadoras las posibilidades de concebir se reducen entre un 10% a un 40% por ciclo y cuanto mayor es el número de cigarrillos consumidos más tarda la mujer en quedarse embarazada (Olsen, 1991). Las mujeres que fuman tienen el doble de riesgo de ser infértiles que las mujeres no fumadoras (U. S. D. H. H. S., 2001). Diversos estudios han demostrado una disminución del periodo fértil en mujeres fumadoras. Esta disminución se produciría como consecuencia de un retraso en la aparición de la menarquia y un adelanto de la menopausia (Michnovicz, Herscopf, Nayamuma, Bradlow y Fissman, 1986). Estas acciones son debidas al efecto antiestrogénico del tabaco y al efecto tóxico directo de las sustancias oxidantes del humo del cigarrillo sobre los folículos ováricos (Michnovicz et al., 1986). La fertilidad en la mujeres fumadoras está más comprometida que en las no fumadoras. Entre las causas que se han descrito para explicar este hecho se cuentan: una mayor incidencia de infecciones tubáricas, una prevalencia mayor de embarazos ectópicos y de abortos tempranos en relación con la alteración de las concentraciones de las hormonas o en su funcionalidad (Stregachis, Scholes y Dailing, 1991). La afectación de la fertilidad por parte del tabaco también se ha podido demostrar cuando se han llevado a cabo tratamientos de reproducción asistida. Así, en un estudio retrospectivo sobre resultados de fecundación in vitro se observa una tasa de nacidos vivos reducida entre las mujeres fumadoras, 9,6% respecto al 17% de las no fumadoras (Delcroix y Chuffart, 1999). Esta afectación puede abarcar desde un problema en la fase de estimulación ovárica -menor producción de óvulos en respuesta al tratamiento en las mujeres fumadoras- hasta un mayor riesgo de aborto tras la transferencia embrionaria (British Medical Association, 2004). Una variable crucial en la evaluación del tabaquismo es conocer la motivación para el cambio (Balcells, Torres y Yahne, 2004). La mayoría de los fumadores no quieren dejar de fumar. Por lo tanto, es necesario incrementar su motivación para el cambio. La entrevista motivacional se ha propuesto como un procedimiento útil para incrementar la motivación intrínseca del individuo para el cambio (Bien, Miller y Boroughs, 1993; Bien, Miller y Tonigan, 1993; Miller, 1983; Miller y Rollnick, 1991, 2002). En el caso concreto del tabaquismo, la mayoría de los fumadores que acuden a tratamiento se encuentran en el estadio de precontemplación y contemplación, es decir, todavía no han considerado la posibilidad de abandonar el consumo de tabaco a corto plazo. En este sentido, la literatura indica que la entrevista motivacional está particularmente indicada para trabajar con aquellos clientes que se muestran ambivalentes y que están menos motivados para cambiar (Heather, Rollnick, Bell y Richmond, 1996; Hettema, Steele y Miller, 2005; Rohsenow et al., 2004).
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Miller y Rollnick (1991, 2002) y Rollnick, Miller y Butler (2008), a partir de la entrevista motivacional, proponen una serie de estrategias que se muestran eficaces para incrementar la motivación para el cambio y favorecer el cambio de la conducta de las personas (ofrecer consejo, eliminar obstáculos, ofrecer alternativas, disminuir la deseabilidad, practicar la empatía, ofrecer feedback, aclarar objetivos y ofrecer ayuda activa). Con ellas podemos conseguir que la persona sea más consciente de su problema, sepa analizarlo más claramente y ponga en marcha desde sí mismo elementos de cambio. El espíritu de la entrevista motivacional, en su conjunto, ha sido descrito por Rollnick y Miller (1995), como colaborativo, evocativo y favorecedor de la autonomía del cliente. Sobre estas bases, la intervención motivacional sigue una serie de principios (ver Tabla 1). Tabla 1. Elementos principales de la intervención motivacional. - - - - - -
Es un estilo de intervención centrado en el cliente. El terapeuta decide qué elementos son los que debe reflejar del discurso del cliente. La relación terapéutica es de colaboración entre expertos (profesional-cliente) no de experto a cliente. La intención es promover cambios de comportamiento a través de frases de compromiso que va elaborando el cliente. El método es ayudar a la persona a explorar y resolver la propia ambivalencia. Se basa en el modelo transteórico de las etapas de cambio.
Fuente: Palma, Farriols, Cebriá y Segura (2007).
El concepto de entrevista motivacional surge de la experiencia de tratamiento de personas alcohólicas. Fue descrita por primera vez por William Miller en 1983 y, posteriormente en 1991, William Miller y Stephen Rollnick realizan una descripción más detallada de esta intervención en la clínica, siendo en poco tiempo aceptada, utilizada y adaptada al resto de las conductas adictivas, no solo al alcoholismo (ej., Dunn, DeReoo y Rivara, 2001) sino también al tabaquismo (ej., Stotts, DiClemente y Dolan-Mullen, 2002) a las drogas ilegales (ej., Foote et al., 1999; Stotts, Schmitz, Rhoades y Grabowski, 2001) y a la prevención de distintos problemas de salud (ej., Emmons y Rollnick, 2001; Shinitzky y Kub, 2001). Obviamente, no es el único enfoque posible en el tratamiento de las adicciones, sino uno más (Miller y Rollnick, 1991). La entrevista motivacional es una estrategia que se ha mostrado eficaz en el abordaje del tabaquismo (Brown et al., 2003; Fuentes-Pila, Catalayud, López y Castañeda, 2005; Lawendowski, 1998; Okuyemi et al., 2006, 2007; Soria, Legido, Escolano, Yeste y Montoya, 2006), incluso como intervención breve en el ámbito de la asistencia primaria (Ernst, Miller y Rollnick, 2007; Rubak, Sandbaek, Lauritzen y Chirstensen, 2005), a pesar de que es en este campo, el del tabaco, donde es más difícil demostrar su eficacia (Balcells et al., 2004).
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Según la revisión realizada recientemente por Madson, Loignon y Lane (2009) la entrevista motivacional se ha mostrado como una intervención eficaz en una amplia variedad de sustancias de abuso en la población como alcohol, cocaína y marihuana (Burke, Arkowitz, y Menchola, 2003; Hettema et al., 2005; Miller y Rollnick, 2002). Más allá del uso en las conductas adictivas, ha demostrado su capacidad para aumentar la adherencia al tratamiento en personas con VIH (Foley et al., 2005), para el descenso de comportamientos sexuales agresivos (Belcher et al., 1998), para la adherencia al tratamiento médico (Hayward, Chan y Kemp, 1995), para aumentar la disponibilidad al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria (Dunn, Neighbors y Larimer, 2006) y para facilitar hábitos alimentarios saludables mediante el incremento de frutas y verduras en la dieta (Resnicow, Jackson y Wang, 2001). La investigación ha demostrado que las intervenciones para aumentar la motivación están asociados con una mayor participación y retención en el tratamiento y resultados positivos en éste. Estos resultados incluyen disminución en el consumo, tasas de abstinencia mayores, ajuste social, y éxitos referidos en el tratamiento (Miller et al., 1995). Además, la entrevista motivacional se ha mostrado eficaz para aumentar el compromiso y la adherencia del paciente en el tratamiento (Carroll et al., 2006; Zweben y Zuckoff, 2002). En la Tabla 2 se recogen los elementos fundamentales de la entrevista motivacional. A continuación, se presenta el caso de una mujer fumadora, que está a tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada, que demanda tratamiento psicológico para dejar de fumar. En el presente caso se aplican dos sesiones de entrevista motivacional junto con el tratamiento psicológico para dejar de fumar Programa para Dejar de Fumar (Becoña, 1993, 2007). Tabla 2. Elementos de la entrevista motivacional. Características de la entrevista motivacional: - Tipo de entrevista breve, no confrontativa y semiestructurada. - Identifica en qué fase del cambio está el cliente. - Abordaje centrado en las necesidades y experiencias del cliente. - Facilita que el cliente se posicione. - Genera un fuerte impulso para cambiar hábitos y estilos de vida. Objetivos de las entrevistas motivacionales: - Ayudan a aceptar el tratamiento. - Ayudan al compromiso de tomar la medicación. - Ayudan a efectuar cambio de estilo de vida. - Generan un fuerte impulso para modificar hábitos. Estrategias para iniciar la entrevista motivacional: - Hacer preguntas abiertas. - Ejercitar la escucha reflexiva. - Afirmar y apoyar los aspectos positivos. - Resumir lo que dice el cliente. - Favorecer y provocar afirmaciones de automotivación.
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DESCRIPCIÓN DEL CASO E. L. M. es una mujer de 39 años, casada, con estudios superiores que en el momento que demanda tratamiento para dejar de fumar desea quedarse embarazada. Esa es su principal motivación para dejar de fumar. De hecho, acababa de empezar un tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada y los médicos que la tratan le recomendaron dejar de fumar. Es fumadora habitual desde los 18 años. Lleva, por lo tanto, más de 20 años fumando. En la actualidad fuma una cajetilla al día (20 cigarrillos) de Lucky Strike Red de 0,8 miligramos (mg) de nicotina y los fuma enteros hasta el filtro. En alguna ocasión llegó a fumar hasta 30 cigarrillos diarios, con motivo de fiestas (ej., fin de año). Vive con su marido, no fumador. Ninguno de sus padres es fumador, sólo un hermano lo fue en el pasado. Comenta que un tío suyo murió de cáncer debido a fumar cigarrillos. En este último año no dejó de fumar ni un solo día ni ha reducido el número de cigarrillos. Nunca ha hecho un intento serio para dejar de fumar. Por lo tanto, es la primera vez que se plantea dejar de fumar. Ella cree que fumar cigarrillos le afecta gravemente a su salud. En alguna ocasión su médico de familia le ha sugerido que debiera dejar de fumar. Comenta que padece falta de aire, fatiga, mala circulación en brazos y piernas y que frecuentemente tiene secreciones mucosas. Nos informa de que la molestia más importante que le causa el tabaco en la actualidad es la dependencia, el tener que estar continuamente pendiente de tener tabaco y no quedarse sin él. E. L. M. comenta que nunca bebe alcohol y que toma 3 cafés en un día de la semana y 5 durante el fin de semana. Su deseo de dejar de fumar es muy alto, un 8 (en una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 lo máximo). Su deseo de realizar el tratamiento es de un 10. Sus expectativas acerca del tratamiento son muy positivas porque la madre de una amiga suya dejó de fumar con este mismo tratamiento y le ha transmitido una idea “buenísima” del Programa para Dejar de Fumar. En el Cuestionario de los estadios de cambio de Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), E. L. M. se encuentra en el estadio de contemplación, dice que tiene la intención de dejar de fumar dentro de los próximos 30 días, pero todavía no ha hecho ningún intento de al menos 24 horas sin fumar durante el último año. En el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991) obtiene una puntuación de 6, lo que indica
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una alta dependencia. De hecho, después de despertarse, tarda entre 6 y 30 minutos en fumar el primer cigarrillo; al cigarrillo que odiaría más renunciar sería al primero de la mañana; fuma sobre todo durante las primeras horas después de despertarse; y, fuma cuando está tan enferma que pasa la mayor parte del día en cama.
Sesiones motivacionales Antes del inicio del tratamiento E. L. M. acude a dos sesiones motivacionales. El mismo día que acude a la evaluación se realiza la primera sesión de entrevista motivacional de 10 minutos de duración y, a la semana siguiente, la segunda sesión de otros 10 minutos de duración. La primera sesión de entrevista motivacional consistió en la formulación, discusión y aclaración de varias cuestiones características de la entrevista motivacional como las siguientes: - ¿Cuál es el motivo o motivos por los que quiere dejar de fumar? Esta pregunta se hace en la primera parte de la entrevista motivacional, en la parte exploratoria, y sirve para delimitar el motivo principal por el cual la persona quiere dejar de fumar. Se trata de una pregunta abierta para que el sujeto se exprese libremente. - ¿De quién partió la idea de venir aquí? A través de esta pregunta podemos inferir si el cliente está motivado o no, si viene obligado por otras personas, o si ha sido una decisión propia. - ¿Qué aspectos positivos encuentra al fumar?, ¿Qué aspectos negativos encuentra al fumar? A través de estas preguntas se trabaja la ambivalencia del fumador. Preguntar por los pros y los contras de una determinada conducta es una estrategia para aumentar la motivación respecto al cambio. Respondiéndolas perseguimos que el fumador exprese los aspectos positivos de fumar y los aspectos negativos de seguir fumando (a menudo hablar simplemente del lado negativo del problema provoca expresiones de preocupación sobre el mismo). De lo que se trata a través de estas dos preguntas es que el propio sujeto descubra por sí mismo las razones para cambiar su conducta. Se busca que el fumador descubra que tiene más razones para dejar de fumar que para seguir fumando. - ¿Ha dejado alguna vez de fumar? Si el fumador a esta pregunta nos responde afirmativamente, le hacemos dos preguntas abiertas claves para que el fumador se exprese con total libertad y elabore el discurso del cambio: ¿Cómo?, ¿Qué beneficios notó entonces? Si la respuesta a la pregunta es “no”, le planteamos al fumador la siguiente pregunta: ¿Qué beneficios cree que logrará cuando deje de fumar? Dígame algún aspecto positivo de cuando deje de fumar. Al hacer esta pregunta que está formulada de un modo abierto y evocador, lo que pretendemos es que el fumador imagine el futuro y mire hacia delante. Sobre todo es muy útil con aquellos fumadores
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que están menos preparados para el cambio, ya que les permite una mayor libertad para imaginarse el cambio. - El hecho de dejar de fumar, ¿le ocasiona alguna preocupación? Por ejemplo, ¿cree que puede aumentar de peso, perder la concentración, tener ansiedad…? Se trata de una pregunta abierta y evocadora que se utiliza para provocar afirmaciones de automotivación en el fumador con el objetivo de ayudarle a resolver la ambivalencia. - En el peor de los casos, si no dejase de fumar, ¿qué piensa que ocurrirá? Se trata de una pregunta abierta, evocadora y formulada en lenguaje hipotético. El uso de este lenguaje es menos amenazador para los sujetos que responden y sobre todo para los sujetos que están menos preparados para el cambio, ya que su respuesta a la pregunta les permite una mayor libertad para imaginarse el cambio. También, al tratarse de una pregunta evocadora, lo que pretende es que favorezca y provoque afirmaciones de automotivación. Ese mismo efecto se persigue porque se están utilizando extremos “en el peor de los casos…”. Una de las finalidades de utilizar la pregunta evocadora es explorar las percepciones y preocupaciones del cliente. - ¿Cree que será capaz de dejar de fumar? ¿Cuál es su grado de confianza en este momento en una escala de 0 -10? (Donde 0 significa que es totalmente incapaz de cambiar y 10 significa que podría empezar a cambiar hoy mismo). Esta pregunta se llama “la regla del cambio de 0 a 10” o “escala analógica” (Miller, 2001) y sirve para evaluar la percepción de autoeficacia del cliente. Si el sujeto nos responde entre 0-3 se interpreta como que aún no está preparado para el cambio, por lo tanto aquí nuestra tarea como terapeutas es la de ofrecer información adecuada a la persona y todo nuestro apoyo. Si nos da una puntuación entre 4-7 se interpreta que el sujeto está ambivalente, que tiene dudas, entonces deberíamos trabajar esa ambivalencia. Y finalmente, si el sujeto responde entre 8-10, esta respuesta nos indica que está preparado para cambiar, por lo tanto lo que haríamos sería identificar los recursos para el cambio y poner en marcha el plan de acción. También, a través de esta pregunta podemos explorar el nivel de motivación del fumador, por ejemplo, si un fumador responde “5”, la pregunta que le podríamos hacer sería “¿Por qué no ha dado un número más bajo, un 0 un 1?”, el fumador se explica, y vemos como algo de motivación hay, porque por lo menos no ha puesto un 0, o un 1. Otra pregunta que se podría hacer sería “¿Qué tendría que ocurrir para situarse en un número más alto, un 7 o un 8?”. Con esta pregunta el fumador al responderla tiene que imaginar el futuro y ver cuáles serían los cambios que tendría que hacer. - Resumen de la intervención de todo lo que ha dicho el fumador y resolución de dudas o preguntas. La intervención se cierra con un resumen de toda la sesión para hacerle ver al fumador que le hemos estado escuchando y que estamos interesados en lo que nos cuenta. Además, con el resumen comprobamos si lo que nos ha estado diciendo es lo que nosotros le acabamos de resumir. Con el resumen, el fumador vuelve
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a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva. Además, ponemos en evidencia la ambivalencia del sujeto. Al final del resumen debemos preguntar si es correcto lo que hemos dicho que ha dicho el sujeto. La segunda sesión de entrevista motivacional siguió una línea semejante a la anterior. Algunas de las cuestiones que se plantearon fueron las siguientes: - ¿Cómo le ha ido la semana?, ¿Ha tenido alguna dificultad?, ¿Cómo la ha solucionado? Estas preguntas se realizaron para conocer si el fumador había tenido alguna dificultad durante la semana que le impidiese realizar los autorregistros o que le llevase a aumentar el consumo de cigarrillos. A través de la respuesta a estas preguntas evaluamos el funcionamiento del fumador durante las dos sesiones de entrevista motivacional. - Recapitulación de la 1ª sesión de entrevista motivacional. Aquí hacemos un amplio resumen de la situación actual para saber cuál es el próximo paso que vamos a dar. Se reconoce la ambivalencia del sujeto de la semana pasada. - Revisión de los autorregistros de la semana anterior. Se analizan y se revisan con el fumador y se hace una medición del monóxido de carbono (CO) en aire espirado. Al revisar los autorregistros se le insiste en la importancia de realizarlos, indicándole que es uno de los componentes del tratamiento, un componente importante para que conozca lo que fuma y cómo fuma. Gracias a los autorregistros y al análisis minucioso de los mismos se le explica cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y como estos se relacionan claramente con su consumo. Por otra parte, a través de esta medición le ofrecemos feedback o retroalimentación al fumador con respecto a lo obtenido en la semana anterior. Se le vuelve a informar que el CO en aire espirado es un aspecto que puede mejorar notablemente al ir disminuyendo el consumo y al dejar de fumar. La cooximetría se utiliza para verificar la abstinencia y reforzarla, además de para mejorar la adherencia al tratamiento y potenciar la estrategia motivadora. - La semana pasada me ha dado X razones para dejar de fumar, me interesa saber si esta semana ha encontrado nuevas razones para dejar de fumar. Aquí estamos pidiendo permiso al fumador para empezar a hablar del tema del tabaco. Es fundamental en la entrevista motivacional pedir permiso al cliente. Esta pregunta sigue el principio de respetar la autonomía del cliente. - ¿Cree que alguien puede interferir en el proceso de abandono del tabaco? Si nos responde que sí le preguntamos cómo le interferirían esas personas en el abandono del tabaco. Lo que queremos es ver qué impedimentos o obstáculos presenta el sujeto para alcanzar la conducta deseada, el abandono de los cigarrillos. - ¿Cómo le puede ayudar a dejar de fumar la gente que le rodea? Al igual que la pregunta anterior se trata de una “pregunta clave”. Son preguntas abiertas que ayudan al fumador a hablar y a pensar y reflexionar sobre el cambio. Las respuestas a
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estas preguntas clave por parte del fumador surgen de la reflexión. - Imagínese por un momento que ha dejado de fumar, ¿Qué cambios habría en su vida? Es una pregunta que se utiliza para provocar afirmaciones automotivadoras en el propio fumador. Se utiliza como una estrategia para ayudar a los sujetos a resolver la ambivalencia. A través de esta pregunta se le hace mirar al fumador hacia delante, de visualizar el futuro después del abandono del tabaco. - ¿Se ve más capaz esta semana que la pasada para dejar de fumar, o igual? (Donde 0 significa que eres totalmente incapaz de cambiar y 10 significa que podrías empezar a cambiar hoy mismo). A través de esta pregunta se pretende ver si la motivación del fumador para dejar de fumar había variado con respecto a la semana pasada. Si se veía más o menos capaz para dejar de fumar que la respuesta dada la semana anterior se le preguntaba el por qué, y se trabajaba para incrementar la motivación. - Resumen de la intervención de todo lo que ha dicho el fumador y resolución de dudas o preguntas. La intervención se cierra con un resumen de toda la sesión para hacerle ver al fumador que le hemos estado escuchando y que estamos interesados en lo que nos cuenta. Además, con el resumen comprobamos si lo que nos ha estado diciendo es lo que nosotros le acabamos de resumir, y el fumador vuelve a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho. Además, ponemos en evidencia la ambivalencia del sujeto. Al final del resumen debemos preguntar si es correcto lo que hemos dicho que ha dicho el sujeto. - Se informa al sujeto del horario del tratamiento y se le agradece su asistencia a las sesiones de motivación y evaluación. Damos por finalizada la sesión motivacional. Aquí se le recuerda al fumador el día del inicio del tratamiento. Se realizan los agradecimientos por asistir tanto a las dos sesiones motivacionales como a la sesión de evaluación y se le felicita por la decisión tomada, el abandono del tabaco. Como se puede apreciar a lo largo de toda la entrevista, la mayoría de las preguntas son abiertas. Así, el fumador al responder nos puede ofrecer un amplio abanico de respuestas y dejamos que se explique, que diga lo que es más importante para él, que nos ofrezca sus propias experiencias y percepciones y, sobre todo, lo importante de estas preguntas abiertas es que invitan a la relación entre el fumador y el terapeuta, y nos proporcionan una información más fructífera.
Tratamiento Una vez finalizadas las dos anteriores sesiones motivacionales, se le aplicó a nivel grupal el Programa para Dejar de Fumar (Becoña, 1993, 2007), a lo largo de 6 sesiones de tratamiento. Este programa cognitivo-conductual consta de los siguientes
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elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representación gráfica del consumo de cigarrillos, información general sobre el tabaco y los fumadores, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos mediante medición de monóxido de carbono (CO) en aire espirado en cada sesión y estrategias de prevención de la recaída (entrenamiento en asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesión Al comienzo de la sesión se le entregó el material de la primera sesión de tratamiento. Se realizó la medición de CO en aire espirado, dando un valor de 21 partículas por millón (ppm) (había fumado tres cigarrillos, el último antes de entrar a tratamiento). También se recogieron los autorregistros que realizó durante los días previos para establecer la línea base. En esta primera sesión de tratamiento se proporciona información sobre los conceptos básicos de tabaco y de los fumadores. Se solicita a E. L. M. que indique las razones para dejar de fumar en estos momentos. E. L. M. comenta que las razones fundamentales para dejar de fumar son por motivos de salud, porque se quiere quedar embarazada, porque su dentista la animó a dejar de fumar y sobre todo porque quiere tener una calidad de vida mejor y piensa que el tabaco se la está quitando. Cuando se analizan con ella las razones para dejar de fumar y las razones para seguir fumando, E. L. M. dice que razones para dejar de fumar tiene muchas, aparte de por motivos de salud, ya comentados, da otras razones como las económicas y la dependencia, y dice que sigue fumando porque fumar le relaja cuando está nerviosa. Lo que se quiso comprobar al analizar los pros y los contras de fumar es hacer ver a E. L. M. que tiene más razones para dejar de fumar que para seguir fumando actualmente. En esta primera semana, también se enseña a E. L. M. a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, mediante el análisis de los autorregistros diarios. Se explica la necesidad de adoptar un papel activo y público en el abandono del tabaco. Para ello, debe comunicar a personas de su entorno que va a dejar de fumar en los próximos 30 días. Esto facilitará la implicación activa de E. L. M. en el cambio de su conducta y poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas, ante la propuesta de dejar de fumar. E. L. M. dice que se lo va a comunicar a su marido, por supuesto, y a sus amigas más cercanas. Con la finalidad de ir disminuyendo el grado de dependencia fisiológica, se le cambia de marca de tabaco y se le pauta un tope máximo de cigarrillos al día. Los cambios que se hicieron fueron los siguientes: la semana antes de empezar el tratamiento E. L. M. fumaba una media de 20 cigarrillos al día de la marca Lucky Strike de 0,8 mg de nicotina. Esto nos sirvió a nosotros para conocer su línea base. El cambio que
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se hizo fue cambiar de marca a Lucky Silver de 0,6 mg de nicotina y se le pautó un tope máximo de 15 cigarrillos. Ella podía fumar menos pero nunca superar ese tope. También se le recomienda comprar el tabaco siempre en el estanco, en vez de en las máquinas expendedoras de los bares y las cafeterías, puesto que las marcas que va a fumar a lo largo del tratamiento no las va a encontrar en las máquinas. Se le explica que esta pauta le ayudará a ir rompiendo la asociación que tienen muchos fumadores (ella también) de ir al bar y comprar tabaco. Así también llevará un autocontrol y una planificación de la compra del tabaco. Para esta primera semana se le proporcionan cuatro reglas que debe poner en práctica para evitar la compensación nicotínica: fumar un tercio menos del cigarrillo, ya que ella lo fumaba entero hasta el filtro; no aceptar ofrecimientos de otros cigarrillos, con el objetivo de que adquiriera un papel activo al rechazar ofrecimientos y al decir que está dejando de fumar y que solamente puede fumar de su tabaco; reducir la profundidad de la inhalación y llevar el cigarrillo a la boca sólo para fumarlo. Antes de finalizar se hace un resumen de toda la sesión y se le pregunta si tiene alguna duda o algo que necesite aclarar.
Segunda sesión Al comienzo de la segunda sesión se le entregó el material de la sesión, se midió el CO, se recogieron los autorregistros realizados durante la semana y se anotó el consumo de cigarrillos que había tenido a lo largo de la semana pasada. Ningún día llegó ni superó el tope de los 15 cigarrillos que se le había puesto, incluso llegó a fumar menos, 12 y 11 cigarrillos al día. En esta sesión la puntuación de CO (15 ppm) bajó considerablemente respecto a la primera sesión (había fumado dos cigarrillos, el último hacía 10 minutos). Después de la medición de CO se preguntó a E. L. M. si había tenido alguna dificultad para llevar a cabo las tareas que se le habían propuesto en la 1ª sesión. E. L. M. comentó que tuvo dificultades para encontrar la marca que debería de fumar a lo largo de la semana. Comentó que donde ella vive sólo hay un estanco y no tenían la marca pautada (Lucky Silver de 0,6 mg. de nicotina). Al preguntarle como lo solucionó nos cuenta que cuando fue al dentista, como quedaba en la ciudad, aprovechó para ir al estanco y ya compró para toda la semana. De todos modos, se le aclara para futuras ocasiones que no importa tanto la marca sino el contenido de nicotina. Se le dice que cuando sea así coja otra marca con el nivel de nicotina pautado en la sesión. Esta semana se le vuelve a hacer un cambio de marca y a pautar un número máximo de cigarrillos. La nueva marca que tendrá que fumar esta semana será Gold Coast Blanco con 0,4 mg de nicotina, lo que supone una reducción del 60% respecto a la que fumaba al comienzo del tratamiento. El número máximo de cigarrillos que podrá fumar será de 13 y todos ellos por la mitad.
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En esta sesión se introduce la técnica de control de estímulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introduce la técnica de control de estímulos para debilitar y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Esto se hace a través de un grupo de situaciones que se le presentan, que suelen abarcar casi todos los posibles estados en los que un fumador normal fuma. También puede añadir alguna otra. E. L. M. debe seleccionar tres situaciones, las que le resulten más fáciles para dejar de fumar en ellas a partir del día siguiente. E. L. M. escoge las siguientes: leyendo, después de comer y hablando por teléfono. Se le explica como aplicar cada una de ellas, por ejemplo, en la situación de leyendo, en caso de no poder controlarse y querer fumar, tendría que cerrar lo que está leyendo e ir a fumar a otro lugar donde no esté leyendo y permanecer 15 minutos allí para poder volver a leer. Después de comer tendría que esperar 15 minutos para poder fumar el cigarrillo, se le propone que recoja la mesa, se lave los dientes o se vaya a otra habitación. Y hablando por teléfono se le dice que, si está fumando y la llaman, tiene que apagar el cigarrillo para poder coger el teléfono, sino no puede coger el teléfono. Para que le resulte fácil la semana, se le proporcionan una serie de estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, como las siguientes: beber más agua, reducir el consumo de alcohol y de café, realizar ejercicio físico, masticar chicles o caramelos sin azúcar, etc. Por si esto no fuera suficiente, se le explica la técnica de respiración profunda para que la ponga en práctica varias veces al día a lo largo de toda la semana. Se comentó con E. L. M. las reacciones de la gente que le rodea sobre su participación en un tratamiento para dejar de fumar. Se le recomendó que prosiguiera para la siguiente semana analizando las reacciones de los demás y las suyas propias a los comentarios de otra gente y también que estuviera atenta a las noticias que salían en los medios de comunicación sobre el tabaco. Al terminar la sesión se hizo un resumen y se le preguntó si tenía alguna duda.
Tercera sesión Al comienzo de la sesión se le entregó el material de la sesión y se tomó la medida de CO (9 ppm), había fumado 2 cigarrillos, el último hacía 5 minutos, se anotó el consumo de cigarrillos realizado desde la segunda sesión y se le entregaron nuevos autorregistros para que los cumplimentara en la semana siguiente. En esta semana es habitual empezar a experimentar mejoría física, a la vez que una mejor percepción de olores y sabores. E. L. M. comenta que las comidas le saben muchísimo mejor y que no se fatigaba tanto, pero que tenía muchísima tos. Se le explica que puede ser debido al fenómeno de limpieza, de regeneración corporal (incremento de la tos, carrasperas, mocos…), que se está eliminando mucha nicotina y alquitrán de su cuerpo y que esos síntomas eran indicios de que su cuerpo empezaba a recuperarse.
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En esta semana se le cambia de nuevo de marca de cigarrillos, pasará a fumar R1 Rojo de 0,2 mg de nicotina. El tope de cigarrillos de la semana pasada lo respetó muy bien fumando menos del tope (tenía 13 de máximo). Sólo un día llegó a él pero dice que le costó mucho respetar el tope y fumar los cigarrillos hasta la mitad. Para esta semana se le vuelve a poner un tope, 11 cigarrillos máximo al día. Las tareas que se le mandan para esta semana son las siguientes: además de seguir realizando los autorregistros, la representación gráfica del consumo y de fumar como máximo la mitad del cigarrillo, debe retrasar el cigarrillo que fumaba con el café, o inmediatamente después de comer o cenar, un mínimo de 15 minutos, y el cigarrillo que fumaba después de levantarse o desayunar lo tendrá que retrasar 30 minutos. Todas estas tareas tienen por objetivo ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como es el tomar café y fumar, o acabar de comer y fumar, e ir perdiendo poco a poco la asociación que hay entre ellas. E. L. M. había dejado de fumar en las situaciones acordadas en la semana anterior sin ninguna dificultad. En esta semana se le vuelve a pedir que escoja otras tres situaciones en las que dejará de fumar para siempre a partir de mañana. Las situaciones que escogió son las siguientes: antes de ir para cama, en un descanso del trabajo (normalmente hace dos descansos y fuma en los dos) y después del trabajo no fumarlo inmediatamente, sino que desde que salga de trabajar hasta que lo fume tiene que pasar como mínimo 30 minutos. Se le animó a que aplicara las mismas estrategias que le habían ayudado a eliminar algún consumo en la semana anterior. Nos dice que lo que más le funciona es la técnica de la respiración profunda y haber dejado el café y la Coca-cola cuando va a la cafetería, ahora toma kas naranja o agua y ya no le apetece tanto el cigarrillo. E. L. M. hizo un breve comentario sobre las reacciones que percibió acerca del apoyo recibido en su entorno y nos comentó que sobre todo su marido la anima mucho. Al final de esta sesión se introduce el tema del control del peso. E. L. M. comenta que le preocupa el engordar porque nota que está comiendo más y que le saben mejor las comidas. Se le explica que por el hecho de ser fumadora pesa menos de lo que le corresponde y que es normal que en el abandono de los cigarrillos se aumente de 2 a 3 kg., tanto debido a la mejora del gusto y del olfato como a la supresión de la nicotina del cuerpo. Se le explican una serie de estrategias para el control del peso. Se finaliza la sesión con un resumen y preguntando si tiene alguna duda.
Cuarta sesión Al comienzo de esta sesión se le entregó el material y se revisaron las tareas que tenía que realizar durante la semana pasada. Se registró el número de cigarrillos y se evaluó el nivel de CO. En esta sesión el nivel de monóxido de carbono es de 1 ppm. Es
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una puntuación muy baja y E. L. M. se pone muy contenta. Nosotros la reforzamos por el valor tan bajo obtenido y por haberlo hecho tan bien. Se le pregunta por la existencia de algún problema que se le hubiera presentado a lo largo de la semana. E. L. M. vuelve a destacar su preocupación por el tema del peso, dice que tiene mucho apetito y que está comiendo más. Comenta que tiene mucha apetencia por las cosas dulces, como las galletas, y hasta se puso a hacer galletas al horno el fin de semana. Ella nota que ha engordado algo porque la ropa la nota más justa. Se aborda con ella ese tema y se le recomienda que incremente su actividad física y que vigile su alimentación. En esta semana se cambia de nuevo de marca, teniendo en cuenta la marca que E. L. M. estuvo fumando la semana pasada. Se trataría del último cambio. Debe cambiar al R1 Azul (0,1 mg.) y como tope máximo tiene que fumar 9 cigarrillos por la mitad. El tope de la semana anterior lo llevó muy bien no llegando nunca a él. Además se le dan unas nuevas pautas de cara a la próxima semana: que fumara como máximo la mitad del cigarrillo, que no aceptase ofrecimientos de tabaco de otros fumadores, que retrasara 45 minutos el primer cigarrillo después de levantarse y del desayuno y que no fumase hasta un mínimo de 30 minutos después del café de la mañana, de después de comer y de cenar. El objetivo era que a lo largo de la semana fuese reduciendo su consumo paulatinamente, hasta conseguir dejar de fumar al final de la misma. Ella prefirió esperar una semana más y hacerlo la próxima semana en la quinta sesión. Además de las tareas ya comentadas, E. L. M. tendría que eliminar el resto de situaciones que le quedaban fumando. Se la animó a que siguiera practicando algunas de las estrategias que le habían sido útiles para reducir más fácilmente el consumo (ej., caminar, pasear, practicar la técnica de la respiración profunda, etc.). En esta sesión se hace un comentario sobre el impulso y las tentaciones a fumar que pueden surgir en cualquier momento. Se le enseña a detectarlas, a analizarlas y a ser consciente de que los impulsos a fumar desaparecen en escasos segundos y son menos intensos y de menor duración a medida que pasan los días desde que se deja el tabaco. Se le recomienda que, en aquellas situaciones que le ocurran, trate de pensar que sólo tiene que “aguantar” unos pocos segundos y que, transcurridos éstos, la tentación o impulso a fumar remitirá totalmente. En esta sesión se comentó la distinción entre caída (fumar un cigarrillo de forma esporádica) y recaída (reanudar el consumo habitualmente) y se analizaron las creencias de E. L. M. sobre esta cuestión ya que es una creencia errónea que tienen muchos fumadores. Al final de esta sesión se entrenó a E. L. M. en la técnica de solución de problemas con el fin de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento de los problemas. Finalmente se realizó un resumen de las tareas que tenía que realizar para la siguiente semana.
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Quinta sesión Como en las sesiones anteriores, al comienzo de cada sesión se le entregó el material de la sesión y se midió el monóxido de carbono. El nivel de CO se redujo respecto a las sesiones de evaluación y las primeras sesiones, dando 3 ppm en la quinta sesión y 2 ppm en la sexta. A la quinta sesión E. L. M. acude fumando 5 cigarrillos de R1 azul y se le planifica el abandono para la sexta sesión. Se le dice que tiene que ir reduciendo el número de cigarrillos día a día de modo que al final de la misma esté en 0 cigarrillos. Además se le vuelve a indicar que siga realizando las tareas indicadas en la sesión cuarta. Tanto en la quinta como en la sexta sesión se comenta algunas sensaciones que puede notar al estar sin tabaco: tener la sensación de que le falta algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina en la boca, etc. Además, se analizan creencias erróneas que con frecuencia suelen llevar a los sujetos a la recaída, como por ejemplo, que al dejar de fumar, uno se vuelve más nervioso o ansioso, irascible o agresivo, se gana peso, se pierde la concentración, si se fuma un cigarrillo ya se vuelve a recaer, etc.
Sexta sesión E. L. M. acude sin fumar a la última sesión. Se la felicita por haber venido sin fumar. Para ella, estar sin fumar es un logro muy importante. Nunca antes lo había conseguido y se la anima a seguir así de cara al futuro. Se dedica un apartado especial a hablar de las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar y de cómo se ve en el futuro sin fumar. Nos comenta que los beneficios que nota es que tiene menos cansancio en las piernas, nota muchísimas mejorías en la piel, sobre todo en el rostro, dice que tiene la piel más luminosa, menos seca y comenta, como un hecho muy destacable, que “ya no pito de noche al respirar”. Se le dice que ahora que ya dejó de fumar y para prevenir posibles recaídas debe de eliminar todos los cigarrillos que tenga en casa, en el coche o en cualquier otro sitio donde los guardaba habitualmente. Se le pide que los tire, no que los regale. También se habla otra vez de las tentaciones y los impulsos de fumar. En esta sesión nos comenta que el abandono le fue muchísimo más fácil de lo que esperaba, que está muy contenta y que ni se acuerda del tabaco en su día a día. Lo único que le preocupa es que engordó 4 kg y no quiere seguir engordando, pero que a pesar de eso personalmente está muy satisfecha por haber conseguido el abandono. Al final de la sexta sesión E. L. M. completó el Cuestionario de evaluación de final de tratamiento (Becoña, 1994) que incluye ítems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejoría física y psicológica, y síntomas de la abstinencia del tabaco, y se le administró también la Escala de síntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986). Se le pidió a E. L. M. que cubriese el BDI-II y el CES-D para ver si
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había empeorado su estado de ánimo al dejar de fumar. Al comparar las puntuaciones del inicio de la evaluación con las del final del tratamiento observamos que no se produjeron cambios en su estado de ánimo. Figura 1. Evolución del consumo de tabaco (Nº de cigarrillos/día) y nivel de monóxido de carbono (CO) en partículas por millón en la evaluación pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos. 25 20 15 10 5 0
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Nivel de CO
Seguimientos Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses después de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se validó la abstinencia autoinformada mediante evaluación de monóxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, E. L. M. se mantiene abstinente. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm. Nos comenta que recibe bastante apoyo de las personas que le rodean para mantenerse sin fumar. A veces le surgieron tentaciones o impulsos a fumar, sobre todo cuando estaba en el bar con sus amigas tomando café. Para hacerle frente a esos impulsos se tomaba un caramelo y lo iba llevando bien. El tema que más le preocupaba era que había engordado 5,5 Kg. desde que dejó de fumar y no le gustaría seguir cogiendo más peso. Este era el único aspecto negativo que veía de dejar de fumar. Las mejorías que experimentó a nivel físico fueron que sus problemas de circulación mejoraron mucho y psicológicamente se encontraba más animada y de mejor humor. Cuando le preguntamos sobre su intención para mantenerse sin fumar en los próximos 12 meses, E. L. M. pone un 10 en una escala de 0 a 10, (donde 0 es nada y 10 lo máximo). Lo que más valoraba como positivo de mantenerse abstinente eran las mejorías que estaba notando en la salud y la mejoría de los sabores.
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En el seguimiento de 3 meses, E. L. M. nos cuenta que está fumando un cigarrillo al día, a veces dos, de la marca Camel (0,8 mg.), desde hace dos semanas. Cuando le preguntamos acerca de la recaída E. L. M. cuenta que ocurrió después del entierro de su tía a la que estaba muy unida. En un bar le cogió un cigarrillo a un familiar porque se encontraba nerviosa. A pesar de que coger el cigarrillo la relajó se sintió muy culpable después de fumarlo. No había pensado en la posibilidad de recaer antes de ese día. La reacción de la gente que le rodea al saber que había vuelto a fumar era de desilusión y de tristeza. A pesar de haber vuelto a fumar, E. L. M. tenía la intención de dejarlo en una semana ya que tenía muy claro que podía controlar las ganas de fumar totalmente. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 4 ppm. En el seguimiento de los 6 meses, E. L. M. llevaba sin fumar desde hacía mes y medio. Comenta que ha experimentado muchas mejorías en la piel y que al dormir ya no tiene el pitido que tenía cuando fumaba. Nos cuenta también que en cuanto a las mejorías psicológicas dice sentirse muy orgullosa y muy contenta por haber dejado de fumar. Para ella ser una ex-fumadora representa una lucha continua y las ventajas que ve en ello son sobre todo la mejoría del aspecto físico y estético, además de la mejoría en los sabores. Al final del seguimiento nos da la noticia de que está embarazada. En este momento le recordamos que fumar durante el embarazo no sólo supone un riesgo para ella, sino también para el feto. La animamos a que se mantenga abstinente y la felicitamos por los logros conseguidos y por su embarazo. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm. En el seguimiento de los 12 meses, E. L. M. acude fumando algún cigarrillo. Indica que fuma en torno a 3 cigarrillos a la semana, aunque continúa sin comprar tabaco, únicamente fuma cuando queda con un familiar para tomar café. Después de estar 7 meses sin fumar, comenta que la recaída ocurrió el día que en el hospital le dijeron que el niño que esperaba tenía una alta probabilidad de padecer una minusvalía psíquica. Al contarles la noticia a sus familiares cogió un cigarrillo del paquete de uno de ellos ya que se encontraba muy angustiada. A partir de ese día y hasta que le dieron los resultados definitivos de las pruebas (después de 3 semanas) estuvo fumado diariamente 3 cigarrillos al día. Una vez sabidos los resultados de que todo estaba bien, volvió a 0 cigarrillos sin problema. Actualmente considera que controla totalmente el deseo de fumar, aunque si queda con algún familiar en una cafetería fuma algún cigarrillo. E. L. M. es consciente de que esa costumbre puede llevarle a recaer en el tabaco y comenta que tiene la intención de dejar de fumar a partir del día siguiente de este seguimiento. Dentro de 2 meses dará a luz y tiene la intención de darle el pecho, por lo que no quiere volver a fumar. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 2 ppm. A los 15 meses había dejado de fumar totalmente, no fumando ningún cigarrillo.
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DISCUSIÓN Como se ha podido comprobar, E. L. M. consigue dejar de fumar al final del tratamiento, a pesar de tratarse de una fumadora que dadas sus características de consumo se podría anticipar que tendría difícil lograr la abstinencia. En la evaluación pretratamiento se encontraba en el estadio de contemplación o, lo que es lo mismo, tenía la intención de dejar de fumar en un plazo de 30 días, pero todavía no había hecho ningún intento de al menos 24 horas sin fumar durante el último año y, además, se trataba de una fumadora de 20 cigarrillos al día de una marca alta en nicotina. También, tenía una alta dependencia de la nicotina y no había realizado ningún intento previo de abandono del tabaco en los más de 20 años de consumo ininterrumpido. Los fumadores con estas características es menos probable que dejen de fumar (Fiore et al., 2008). Como hemos podido observar en este caso, el proceso de romper con el tabaco conlleva una serie de pasos. En primer lugar, la fumadora tiene que percatarse de su problema y decidirse a abandonarlo. En segundo lugar, tiene que dejar de consumir el tabaco. Y, en tercer lugar, romper con el hábito. En este aspecto, la entrevista motivacional y las estrategias cognitivo-conductuales son herramientas básicas para realizar aquellos cambios en la vida de la fumadora que le permitan permanecer sin fumar. Consideramos que en este caso particular fue útil aplicar la entrevista motivacional porque hay que recordar que se trata de una fumadora en estadio de contemplación, que a pesar de llevar tiempo intentando un embarazo, en más de 20 años de consumo nunca había hecho un intento de abandono del tabaco y acababa de empezar un tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada y para ello necesitaba dejar de fumar. Con la entrevista motivacional podemos ayudar a la fumadora a clarificar si quiere, o no, dejar de fumar y a facilitarle que haga un intento, siguiendo los principios básicos de expresarle empatía, elaborar sus dudas y ambivalencias ante el hecho de tener que dejar de fumar para siempre, evitar la confrontación y las discusiones y reforzarle la autoestima acerca de su capacidad para cambiar. Hemos visto como, a lo largo del tratamiento, E. L. M. se mostraba ambivalente y con dudas sobre su capacidad para dejar de fumar. Esta ambivalencia se trabajó con la entrevista motivacional, ya que se ha propuesto como un procedimiento útil para trabajar con aquellos clientes que se muestran ambivalentes y que están menos motivados para cambiar (Heather et al., 1996; Hettema et al., 2005; Rohsenow et al., 2004). También le surgieron preocupaciones relacionadas con el abandono del tabaco tales como el incremento del peso. Esta cuestión se ha abordado explicándole el efecto de la nicotina en el organismo de los fumadores y proporcionándole una serie de estrategias sencillas de control de la alimentación y de incremento en la actividad física. En cuanto a la adherencia al tratamiento, E. L. M. acudió a todas las sesiones de tratamiento, así como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente con el horario establecido por el terapeuta y con todas las tareas propuestas en cada sesión.
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Las sesiones de seguimiento han sido claves para ver la evolución de la fumadora. A lo largo del año de seguimiento, se producen dos recaídas, con consumos muy bajos, de 2-3 cigarrillos, en ambos casos ante dos situaciones vitales muy estresantes para E. L. M. A los 3 meses, en el entierro de su tía a la que estaba muy unida y a los 12 meses tras notificarle en el hospital la posibilidad de que su hijo sufriese una minusvalía psíquica. Hay que recordar que en la primera sesión de tratamiento informa que fumar la relaja cuando se encuentra nerviosa. Debemos tener presente que E. L. M. ha pasado un embarazo con mucha presión, pues además de haberle costado mucho el logro del presente embarazo, había sufrido previamente varios abortos. Por tanto, por un lado tiene la necesidad de dejar de fumar para conseguir el embarazo y, por otro, presenta un estado emocional muy delicado que no favorece la consecución y posterior mantenimiento de la abstinencia. Dado que sabemos que las causas fundamentales de la recaída en las mujeres fumadoras que dejan de fumar son los estados emocionales negativos (ej., ira, rabia, frustración, ansiedad, depresión, etc.), la presión social al consumo (ej., invitaciones, tentaciones, etc.) y los estados emocionales positivos en situaciones interpersonales (ej., en una fiesta donde lo está pasando muy bien) (Míguez y Becoña, 1997), detectarlas y saberlas manejar adecuadamente facilitan el mantenimiento de la abstinencia, de ahí la importancia de las sesiones de seguimiento que se le realizan a la fumadora. A pesar de que muchos fumadores conocen los riesgos que les produce fumar (U. S. D. H. H. S., 2004), muchos de ellos no son capaces de mantener la abstinencia y recaen después de 24 horas sin fumar, una semana, un mes, un año o incluso varios años después (Míguez y Becoña, 2008). A muchos fumadores les cuesta mucho mantener la abstinencia de fumar (Piasecki, 2006). Como se ha podido observar, los seguimientos han servido para detectar situaciones de alto riesgo de recaída en el tabaco y poder prevenirlas. Este último seguimiento de un año ha sido clave para volver a motivar a E. L. M. a lograr la abstinencia. El hecho de que E. L. M. se quedase embarazada en el periodo de seguimiento contribuyó positivamente a que retomase la abstinencia tras su recaída en el tercer mes. Fumar durante el embarazo no sólo supone un riesgo para ella, sino también para el feto. El informe del Surgeon General de 2004 (U. S. D. H. H. S., 2004) estableció la relación causal entre el consumo de tabaco y la muerte fetal y neonatal, el bajo peso al nacer y las complicaciones en el embarazo. El momento de la gestación es un momento de especial motivación y sensibilidad de las mujeres para dejar de fumar, y es una oportunidad para seguir reforzando la abstinencia, no sólo durante el embarazo sino más allá del mismo (Haug, Aaro, Fugelli, 1994). Así pues, a E. L. M. se la siguió animando a continuar abstinente no sólo durante lo que le quedaba de embarazo sino también en el momento posterior a dar a luz. Teniendo en cuenta su intención de amamantar a su hijo, se incidió en la idea de la importancia de que durante este periodo no fumase, pues la nicotina se segrega a través de la leche materna y de esta forma “haría fumar a su hijo”.
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7. Fumadora con alto nivel de dependencia. Del abandono a la recaída Ana López Durán Elena Fernández del Río Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Las consecuencias del tabaco en la salud son muchas y fumar cigarrillos incrementa el riesgo de padecer distintas enfermedades, algunas de las cuales se relacionan con las principales causas de muerte de los países desarrollados: las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (U.S.D.H.H.S., 2004). Los componentes del tabaco más estudiados son la nicotina, el alquitrán y el monóxido de carbono. La nicotina es la responsable de la dependencia que produce el tabaco. Actualmente se reconoce que la dependencia de la nicotina es un proceso central a la hora de explicar porque una persona fuma y tiene dificultades para dejar de hacerlo. Una importante cantidad de estudios han demostrado el carácter adictivo que tiene la nicotina (U.S.D.H.H.S., 1988; 2000; 2004). La fuerza de la dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos se debe a varios factores (Becoña, 2006): 1) la nicotina produce múltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentración, el estado de ánimo, disminuye la ira y el peso); 2) después de una inhalación la nicotina tarda menos de 10 segundos en llegar al cerebro, produciéndose un efecto de la sustancia casi instantáneo a su ingestión; 3) el fumador puede modular, por la forma en que fuma el cigarrillo, la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza repetidamente (por ejemplo, un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces al día); y, 5) existen múltiples señales que llevan a la conducta de fumar, las cuales previamente se fueron asociando a la misma por procesos de condicionamiento. Por lo tanto, la presencia de dependencia de la nicotina es una de las variables a tener en cuenta, junto a otras como los problemas psicopatológicos (Dierker y Donny,
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2008; Gurrea y Pinet, 2004), a la hora de explicar las dificultades para dejar de fumar y para mantener la abstinencia. El caso que presentamos a continuación no tiene ningún problema psicopatológico o físico relevante que pueda interferir en el abandono del tabaco y en el mantenimiento de la abstinencia, pero el nivel de dependencia que tiene de la nicotina produce problemas que dificulta dicho proceso de abandono y mantenimiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO A. P. solicitó tratamiento a partir de una iniciativa del ayuntamiento en el que reside, en el cual se puso en marcha el Programa para Dejar de Fumar de la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela. Las personas que residían en dicho municipio y que estaban interesadas en participar en el tratamiento, debían inscribirse en la Concejalía de Servicios Sociales de dicho ayuntamiento. La mayor parte de las personas que se inscribieron desconocían en que consistía el tratamiento. La Concejalía de Servicios Sociales, una vez finalizado el plazo de inscripción, remitió a la Unidad de Tabaquismo la lista de personas que demandaron el tratamiento. A continuación, a través de una llamada de teléfono, nos pusimos en contacto con cada persona para informarles sobre las características de este tratamiento para dejar de fumar. Se señaló una fecha y hora en la que debía acudir a realizar la evaluación, y durante la misma se acordó el día que iba a iniciar el tratamiento. El tratamiento tiene una duración de seis sesiones semanales, de una hora de duración cada una de ellas. A. P. es una mujer de 59 años, casada y tiene una hija. Tiene un nivel de estudios superiores y trabaja en el ámbito sanitario.
Evaluación En la evaluación que se realiza al inicio del tratamiento se utilizan distintos instrumentos. El Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994) recoge variables demográficas, características del consumo de tabaco, intentos previos de abandono del consumo o reducción del mismo durante el último año, razones para dejar de fumar en los intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre las consecuencias del consumo de tabaco en la salud, enfermedades o síntomas relacionadas con el tabaco que ha padecido o padece, consumo de alcohol, café, té y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas respecto a la realización del tratamiento. También cumplimentó la Escala para la Evaluación de los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), y el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina
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(FTND; Heartherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991; versión española de Becoña y Vázquez, 1998). En el momento en el que demanda tratamiento A. P. fuma una media de 40 cigarrillos diarios de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul). Señala que en el último año, el número máximo de cigarrillos que ha llegado a fumar en un solo día, también han sido 40. Indica que esta es la cantidad que fuma habitualmente de forma diaria; no suele variarla. A lo largo de su vida, el número máximo de cigarrillos que ha fumado en un día han sido 60 cigarrillos y las causas a las que atribuye dicho consumo han sido “situaciones de estrés”. Probó su primer cigarrillo a los 23 años y considera que empezó a fumar de forma regular a la misma edad en la que probó el tabaco. Por lo tanto lleva 36 años fumando. No consume ningún otro producto derivado del tabaco (puros, pipas o puritos). Inhala el humo al fumar, señala que da pocas caladas a cada cigarrillo y que fuma aproximadamente la mitad del cigarrillo en la mayoría de las ocasiones. Debido a las características de su trabajo no puede salir a fumar a la calle, en la mayoría de las ocasiones, por lo que “doy unas caladas por la ventana y lo tengo que tirar”. En el momento de realizar la evaluación vive con su marido que también fuma en casa y con su hija que no fuma. Respecto a su familia, tanto sus padres como sus hermanos, fumaban en el pasado pero ahora ya no lo hacen. En el último año no ha dejado de fumar ni un solo día, ni ha reducido el número de cigarrillos que fuma habitualmente. Respecto a intentos previos para dejar de fumar, señala entre los años 1975 y 1976 se mantuvo 9 meses sin fumar porque estaba embarazada. El motivo fundamental para dejar de fumar es su preocupación por la salud y la iniciativa para hacerlo parte de ella misma. El procedimiento que ha utilizado para intentar dejar de fumar, a lo largo de estos años, ha sido controlar el tiempo entre cigarrillos. Es decir, ir aumentando el tiempo entre un cigarrillo y otro consiguiendo así una reducción gradual. Considera que fumar cigarrillos afecta bastante a la salud y el médico le ha sugerido muchas veces que debe dejar de fumar. Refiere que frecuentemente tiene síntomas de bronquitis crónica, continuos resfriados y secreciones mucosas. Señala que las molestias más importantes que le produce el tabaco en la actualidad son la bronquitis aguda y la dificultad respiratoria. Su padre también tiene broncopatía crónica debido al consumo de cigarrillos, aunque en la actualidad ya no fuma. Respecto al consumo de alcohol, indica que diariamente puede tomar una cerveza, no siempre. Durante el fin de semana toma 1 cerveza y en algunas ocasiones una copa de vino. Respecto al consumo de café, tanto durante la semana como en el fin de semana, toma 5 cafés al día.
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En cuanto a los fármacos A. P. señala que “ocasionalmente toma un Orfidal para poder dormir”. Indica que su deseo de dejar de fumar en este momento (en una escala de 0 a 10) es de 10 y su deseo de realizar el tratamiento para dejar de fumar también es de 10. Refiere que actualmente desea totalmente dejar de fumar. No tiene ninguna expectativa hacia el programa para dejar de fumar que va a realizar, ya que no lo conocía previamente. En la evaluación de los estadios de cambio se sitúa en el estadio de Contemplación, ya que tiene la intención de dejarlo en los próximos 30 días pero no ha estado ningún día abstinente en el último año. Presenta dependencia de la nicotina según el FTND (tiene una puntuación de 8), fuma el primer cigarrillo del día cuando hace menos de 5 minutos que se levantó, el cigarrillo al que odiaría más renunciar es al primero de la mañana y cuando está tan enferma que tiene que pasarse en cama la mayor parte del día, continúa fumando. Para la evaluación de la psicopatología realizamos una entrevista y utilizamos diversos cuestionarios autoinformados. Durante la entrevista administramos el Cuestionario de screening de episodios de depresión mayor (MDE; Muñoz, 1998) y preguntamos a la persona por la existencia de problemas físicos y mentales previos o actuales. La evaluación realizada con el MDE no indica sospecha de depresión ni en el pasado, ni en el momento actual. A lo largo de su vida, en una ocasión refiere que acudió al psiquiatra por problemas de ansiedad. Pero en la actualidad no recibe ningún tratamiento farmacológico, únicamente y de forma ocasional si se siente nerviosa: “tomo un Lexatín”. Respecto a la presencia de problemas físicos, destaca la bronquitis que padece en la actualidad. Para la evaluación de la psicopatología a través de autoinformes, utilizamos el Inventario Clínico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1999), el Inventario de Depresión de Beck, segunda versión, (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el Cuestionario de 90 Síntomas Revisado (SCL-90-R; Derogatis, 2002), el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI A-E y STAI A-R; Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971), el Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D; Radloff, 1977) y el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Babor y Grant, 1989; versión española de Contel, Gual y Colom, 1999). El BDI-II se administra nuevamente en la última sesión de tratamiento y en el seguimiento de 12 meses para ver la evolución de la sintomatología depresiva al dejar de fumar. La puntuación en este cuestionario en la evaluación inicial es de 3, por lo que no presenta una sintomatología depresiva importante en las últimas dos semanas. Con el CES-D tampoco hay presencia de síntomas de depresión durante la semana previa, la puntuación es de 5. Este cuestionario es más sensible aunque menos específico que el BDI-II, por lo que es más probable que señale falsos positivos. En el STAI A-E, la puntuación directa es de 18 por lo que se sitúa en el centil 40, y
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en el STAI A-R es también de 18 por lo que se sitúa en el centil 30. En ambos casos se sitúa por debajo de la media de la población normal, indicando que no hay síntomas de ansiedad. En el SCL-90 R (ver figura 1), se sitúa en la tabla de población normal y las puntuaciones en las subescalas se sitúan por debajo de la media de la población normal. Concretamente tiene un centil de 5 en el Índice de Malestar. Por lo tanto, el malestar percibido por A. P. en el momento de la evaluación está por debajo de la media de la población. En el MCMI-II la única puntuación a destacar es la obtenida en la escala Compulsiva, TB = 77, que indica la presencia de un patrón de personalidad compulsivo. Este patrón se caracteriza por ajustarse a las normas sociales, por la disciplina y por un estricto control de sus emociones. En el AUDIT la puntuación es de 1, lo que indica que no realiza consumos de alcohol de riesgo. Consume alcohol ocasionalmente y un día de consumo normal toma 1 ó 2 bebidas alcohólicas. En la evaluación inicial, durante las sesiones de tratamiento y en los posteriores seguimientos se evaluó el monóxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En la evaluación inicial la puntuación de CO es de 19 partículas por millón (p.p.m.), había fumado entre 10 y 12 cigarrillos de 0,8 mg. de nicotina y el último hace 20 minutos. Figura 1. P untuaciones directas en el SCL-90R, comparando con la muestra del baremo de la población normal. 0,8 0,72
0,7 0,6 0,5
0,6 0,55
0,52 0,45
0,51
0,47
0,45
0,4 0,3
0,3
0,25
0,25
0,23
0,2
0,21
0,17
0,1
0,16
0,1
0
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Paciente
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Durante esta sesión de evaluación se le explica a A. P. las características del tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia física, psicológica y social del tabaco desde un tratamiento psicológico. Al final de esta sesión se le hace entrega de unos autorregistros que debe de empezar a cubrir al día siguiente, y durante los días consecutivos hasta la primera sesión de tratamiento (una media de 8 días). En dichos autorregistros señala: el número de cigarrillos, la hora en la que fuma cada uno de ellos, el placer que le proporciona de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Por lo tanto elabora una línea base hasta el inicio del tratamiento, y posteriormente durante el desarrollo del mismo seguirá realizándolos diariamente hasta que deje de fumar.
Tratamiento El tratamiento que realizó para dejar de fumar fue el programa psicológico cognitivo-conductual de Becoña (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato terapéutico, autorregistros, representación gráfica del consumo, información general sobre el tabaco, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos (evaluación de monóxido de carbono en aire espirado), entrenamiento en estrategias de prevención de la recaída (entrenamiento en asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento), y de mantenimiento de la abstinencia. Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento para dejar de fumar oscilan, en función de la muestra analizada, entre el 58% y el 85% al final del tratamiento, y el 30% y el 54% tras un año de seguimiento. Sin embargo, en los últimos años ha habido una disminución de la eficacia de este tipo de programas debido a que las personas que continúan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatología y son más difíciles de tratar (Becoña y Míguez, 2008).
Primera sesión Al inicio de la sesión se entregó el material de las tareas a realizar durante la primera semana de tratamiento y la gráfica del consumo que debía ir cubriendo diariamente para reflejar el número de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que realizó durante los días previos para establecer la línea base, siendo el número de cigarrillos que fumó el día previo al inicio del tratamiento de 35 de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul). Se evaluó también el nivel de CO. En esta primera sesión su puntuación fue de 22 p.p.m. (el último cigarrillo lo fumó hace 5 minutos y ha fumado 15 cigarrillos). Por lo tanto, A. P. redujo ligeramente el número de cigarrillos que fumaba en la evaluación inicial y mantiene la misma marca. Una evolución gráfica de
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los cambios en los niveles de CO y en el número de cigarrillos a lo largo del tratamiento se puede ver en la figura 2. También, a través de los autorregistros, se le explicó cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cómo reconocerlos a partir de ahí. Durante esta primera sesión se presentaron datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporcionó por escrito material al respecto. Se discutieron cuáles son las razones que le llevan a fumar y cuál es el motivo por el que se planteaba en ese momento dejar de fumar. En el caso de A. P. la razón principal para dejar de fumar era la salud. Tanto por las consecuencias que tiene el tabaco en su salud, como por estar vinculada profesionalmente con el ámbito sanitario. A. P. se mostraba escéptica frente a la posibilidad de dejar de fumar en tan poco tiempo. Además ella consideraba que al fumar un mayor número de cigarrillos que los demás necesita más tiempo para alcanzar la abstinencia. Consideraba que era altamente dependiente del tabaco. Se le explicó que en el tratamiento se iba a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de nicotina y alquitrán (un 30% de reducción en la cantidad de nicotina para la siguiente semana), para que vaya reduciendo su dependencia fisiológica (técnica de desvanecimiento). Se le indicó que a partir del día siguiente debe de fumar una marca de cigarrillos que contengan 0,6 mg. de nicotina (Ducados Azul/ Blanco) y un máximo de 38 cigarrillos. Aunque el día previo a la primera sesión fumó 35 cigarrillos, éste no es el número habitual, por lo que para evitar que tenga algún síntoma de abstinencia se le indicó un número máximo de cigarrillos ligeramente superior. Recordar que con el cambio de marca ya se está reduciendo la cantidad de nicotina que consume. Se le sugirió igualmente que tirara todos los cigarrillos de su anterior marca de cigarrillos. También debía comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo, compañero de trabajo, etc.) que estaba llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que era previsible que dejara de fumar en los próximos 30 días. El objetivo es comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Y para finalizar la primera sesión se le explicaron varias reglas que tenía que poner en marcha para evitar la compensación nicotínica que probablemente ocurriría al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar más cigarrillos que la media de los que fumó en la semana pasada. De igual modo, debía evitar hacer inhalaciones más profundas a sus cigarrillos, debía dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar. En el caso de A. P., como señaló en la evaluación, dado que en la mayoría de los cigarrillos únicamente los fumaba por la mitad, se le indicó que lo mantuviese. Tampoco podía tener, si era el caso, permanentemente el cigarrillo en la boca ya que de este modo ingeriría una gran cantidad de nicotina. Con el objetivo de
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introducir ya una estrategia de prevención de recaída, se le indicó que a partir del día siguiente tenía que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque ella podía seguir ofreciéndolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recaída, al rechazarlos durante un período de tiempo de cinco semanas es más probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos aún teniendo tentaciones para fumar. Figura 2. Número de cigarrillos y niveles de CO. Evaluación inicial, tratamiento y seguimientos. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
G.
SE
G.
SE
12 ES
ES
M
ES
ES
6M ES
ES
ES
3M
1M
AT TR
G.
SE
G.
SE
SS 6ª
SS 5ª
SS 4ª
SS 3ª
SS 2ª
SS 1ª
EPR
Nº DE CIGARRILLOS
NIVEL DE CO
Segunda sesión Al comienzo de la segunda sesión se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se midió su nivel de CO. Durante la semana previa fumó durante dos días 35 cigarrillos, un día fumó 40 y el resto de la semana fumó 38. El nivel de CO en esta segunda sesión fue de 16 p.p.m. (hacía 10 minutos que había fumado el último cigarrillo). Se analizaron cuáles han sido las dificultades que había tenido durante la semana previa y si había realizado adecuadamente las tareas que se señalaron. Se volvió a realizar un cambio de marca y se señaló el número máximo de cigarrillos que debía fumar durante la próxima semana, concretamente podía fumar un máximo de 35 cigarrillos de 0,4 mg. de nicotina (Ducados Blanco). Y se le indicó que debería mantener la mitad del cigarrillo sin fumar. En esta sesión se introdujo la técnica del control de estímulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introdujo la técnica de control de estímulos para debilitar la asociación entre la conducta de fumar y distintas situaciones y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Después de explicada la racionalidad del procedimiento A. P. seleccionó varias situaciones, las más fáciles, en las que dejaría
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de fumar a partir del día siguiente. En este caso seleccionó mientras iba en el coche, cuando estaba en la cama y hablando por teléfono. En el caso de fumar mientras estaba en cama, ella consideraba que era una conducta inadecuada y peligrosa, que ya hacía tiempo que deseaba dejar de hacerlo. También se le indicaron varias estrategias que podía seguir para no tener el síndrome de abstinencia de la nicotina que pudieran producirse, por ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio físico, tomar chicles o caramelos sin azúcar, aplicar la técnica de relajación de control de la respiración, etc. En el caso de A. P. se le recomendó que redujera el número de tazas de café que consumía diariamente (5 tazas de café) ya que con cada café como mínimo fumaba un cigarrillo, por lo que disminuyendo el número de cafés también reduciría el número de cigarrillos.
Tercera sesión Se analizaron cuáles habían sido las dificultades que tuvo durante la semana previa y si había realizado adecuadamente las tareas que se señalaron. Se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se midió en nivel de CO. A. P. no pudo asistir a esta tercera sesión porque por motivos laborales se encontraba fuera de España, por lo que a través del teléfono se le facilitaron las pautas que debía de seguir durante esta semana. Debido a esta ausencia no contamos con la medida de CO de esta semana por lo que en la figura 2 indicamos la misma que la semana anterior. Nos indicó por teléfono que durante la semana previa la media de cigarrillos que fumó fue de 35 de 0.4 mg. de nicotina, por lo que había cumplido este objetivo señalado en la segunda sesión. Para la siguiente semana se volvió a cambiar de marca (un 90% menos que el que fumaba al principio). En el caso de A. P. se le sugierieron dos alternativas: fumar aproximadamente 30 cigarrillos de una marca de tabaco que tenga 0.3 mg. de nicotina o fumar 25 cigarrillos de la marca que estuvo fumando durante esta semana de 0.4 mg. de nicotina (Ducados Blanco). Respecto a las situaciones en las que había dejado de fumar, no había tenido especiales dificultades. Para la siguiente semana se le indicó que seleccionara tres situaciones más y A. P. eligió no fumar mientras está en la calle, no fumar en el despacho en el que trabaja y no fumar mientras está leyendo. La situación del despacho le causaba bastantes molestias, ya que le preocupaba que a la gente que entrara le oliera a tabaco la habitación. Además señaló que no disfrutaba los cigarrillos que fumaba porque únicamente podía dar un par de caladas por miedo a que alguien entrara y la viera fumando. Respecto a dejar de fumar mientras está leyendo, A. P. indicó que es una situación bastante complicada para ella porque pasa mucho tiempo consultando libros relacionados con su profesión. De todas formas consideró que la opción de
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dejar de leer, fumar un cigarrillo y esperar 15 minutos para volver nuevamente a leer, era fácilmente realizable. Durante la siguiente semana, también debía retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café, unos 15 minutos. Y debía mantener la mitad del cigarrillo sin fumar. Seguía manteniéndose escéptica hacia la posibilidad de dejar de fumar en las próximas semanas, ya que hasta este momento no había reducido demasiado el número de cigarrillos que fumaba diariamente. Durante esta sesión también se abordó el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero A. P. señaló que no le preocupa aumentar de peso.
Cuarta sesión Se revisaron las tareas que había realizado durante la semana previa, se registró el número de cigarrillos y se evaluó el nivel de CO. El consumo medio durante la semana había sido de 25 cigarrillos de 0,4 mg. de nicotina, por lo que cumplió el objetivo indicado la semana previa. Su puntuación en CO fue de 11 p.p.m. y el último cigarrillo lo fumó hace una hora. El notable descenso en la puntuación en CO desde la primera sesión tuvo un importante efecto reforzante para A. P., ya que aunque el descenso en el número de cigarrillos no es muy importante, el cambio de marca (lo que implica un descenso de los niveles de nicotina, CO y alquitrán) también repercute positivamente en los resultados. Para la siguiente semana, se le planteó reducir a 22 el número de cigarrillos que fumaba y cambiar la marca a una que contenga 0.3 mg. de nicotina (ej. Coronas Plata o BN Beige). En esta sesión tenía gran relevancia que empezara a verse como una no fumadora, haciendo una proyección en el tiempo de cómo será en una o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a sí mismos como no fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. También se explicó la distinción entre caída y recaída con el objetivo de conseguir que, una vez abstinente, si tiene algún “desliz” pueda quedarse en él y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Se le entrenó en reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que había tenido en la semana anterior y que, conforme pasara el tiempo, éstos durarán menos tiempo y tendrán menor intensidad. Su reconocimiento le facilitará no recaer, debe tener presente que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya conoce para controlar los síntomas de abstinencia de la nicotina que se habían explicado en la segunda sesión. Se hizo hincapié en que la finalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre su conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia. Durante la siguiente semana, también debía retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café, unos 30 minutos. Y además de las situaciones en
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las que ha dejado de fumar durante las semanas anteriores, esta semana señaló que en su casa únicamente iba a fumar en un lugar determinado. Al final de esta sesión se le entrenó en la técnica de solución de problemas, con la finalidad de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las dificultades que puedan surgir.
Quinta sesión Se revisaron las tareas que había realizado durante la semana previa y se registraron el número de cigarrillos y se evaluó el nivel de CO. El consumo medio durante la semana había sido muy inferior al recomendado en la sesión anterior. Durante los tres días siguientes a la cuarta sesión fumó 18-19 cigarrillos y fue disminuyendo hasta acudir a la quinta fumando 15 cigarrillos de 0.3 mg. de nicotina. Se encontraba muy satisfecha y aunque señaló que le había supuesto un considerable esfuerzo esta reducción estaba sorprendida por haberlo conseguido y animada con la idea de dejar de fumar. Esta idea no la había considerado como algo viable hasta este momento. Señaló que la estrategia que ha utilizado para reducir el número de cigarrillos era ir aumentando el tiempo que transcurre entre un cigarrillo y otro. Esta estrategia ya le había sido útil en intentos previos que había realizado para dejar de fumar, tal y como apuntamos en el apartado de evaluación. Su puntuación en CO fue de 8 p.p.m. (había fumado el último hace 50 minutos), por lo que seguía manteniendo una línea descendente acorde con las sesiones anteriores. Para la siguiente semana, se le planteó el abandono de cigarrillos: reducir el número de cigarrillos paulatinamente para que de aquí a una semana ya no fumara ninguno. Por lo tanto, que acudiera a la sexta sesión sin fumar. En esta sesión se mantuvieron todas las indicaciones señaladas en la sesión anterior, incrementando el tiempo que debía retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café a unos 45 minutos.
Sexta sesión Acudió a la sexta sesión sin fumar. Se evaluó el CO y la puntuación es de 0 p.p.m. Había utilizado la estrategia de incrementar el tiempo que transcurre entre un cigarrillo y otro, reduciendo así el número que fumaba diariamente. Manifestó su satisfacción por haber conseguido llegar sin fumar al final del tratamiento pero señaló que se siente contrariada. Debería de sentirse muy alegre por haberlo conseguido, pero señaló que se sentía triste y deprimida. Se le explicó que esos síntomas son propios del síndrome de abstinencia al tabaco y que en su caso, debido a la notable reducción que realizó en las dos últimas semanas, no es extraño que los presentara.
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Durante esta sesión se dedicó un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar. Debía quedarle claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser más importantes que las negativas. Como ya se hizo en la sesión anterior se vuelve a insistir en ésta en la diferencia entre caída y recaída, junto al repaso de distintas creencias erróneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona más nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, se pierde la concentración, etc. Y se volvieron a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumador, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y qué estrategias estaba aplicando o podía aplicar en el futuro, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. Era importante que expresara cómo se ve en ese momento sin fumar, y cómo creía que estaría cuando dejase de fumar según su concepción pasada. El objetivo es que viera que puede dejar de fumar, que lo había conseguido y que podía mantenerse así en el futuro. Al final de la sexta sesión, completó el Cuestionario de Evaluación Final de Tratamiento (Becoña, 1994) que incluye preguntas sobre el estatus de fumador, apoyo social, mejora física y psicológica, empeoramiento de algún aspecto, y la Escala de Síntomas de Abstinencia del Tabaco de Hughes y Hatsunami (1986). También se volvió a administrar el BDI-II y el CES-D. Indicó que estaba muy satisfecha por haber conseguido dejar de fumar, para lo que había tenido un apoyo total, y señaló que su confianza en mantenerse sin fumar durante los próximos seis meses era de 5 (escala entre 0 y 10). Continuaba muy escéptica respecto a haber conseguido dejar de fumar, principalmente porque cuando inició el tratamiento, a pesar de que su deseo de dejar de fumar era alto, la percepción sobre su capacidad para conseguirlo (autoeficacia percibida) era baja. Entre los beneficios que ya había obtenido al dejar de fumar destacó que tose menos. Y entre los aspectos que han empeorado indicó que se siente más triste. Los síntomas de abstinencia que había tenido eran los siguientes: muchos deseos de fumar un cigarrillo, a veces se mostraba irritable, estaba bastante ansiosa o tensa, a veces se mostraba impaciente e intranquila, se encontraba bastante deprimida, había aumentado en algunas ocasiones la ingesta de comida y a veces tenía problemas de insomnio. Por lo tanto, mostraba un importante número de síntomas de abstinencia pero tal y como señalamos previamente, no era extraño debido a la importante reducción en el número de cigarrillos que realizó en las dos semanas anteriores (de 25 cigarrillos a cero). Respecto a las puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D, en el caso del primero la puntuación había aumentado ligeramente (de 3 en la evaluación inicial a 6 al final del tratamiento) pero sigue sin ser una puntuación significativa. Señaló que se sentía más triste, que lloraba más de lo habitual, que no disfrutaba de las cosas tanto como
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antes y que se sentía más agitada e intranquila que de costumbre. Estos síntomas que refería coinciden con el síndrome de abstinencia de la nicotina. En el caso del CES-D el incremento en la puntuación fue más notable aunque sin llegar a ser una puntuación significativa respecto a la sospecha de presencia de depresión (5 en la evaluación inicial y 14 en la evaluación final). Recordemos que, tal y como decíamos anteriormente, este es un cuestionario más sensible que el BDI-II por lo que no es extraño que refleje en el BDI-II los ligeros cambios en el estado de ánimo. A. P. señaló en la evaluación al final del tratamiento que durante la última semana se había sentido triste, con miedo, tuvo el sueño inquieto, habló menos de lo usual, pasó ratos llorando y no tenía ganas de hacer nada. La presencia de estos síntomas era ocasional. Para finalizar concluyó que estaba muy satisfecha con el tratamiento que había realizado para dejar de fumar.
Seguimientos Finalizado el tratamiento, se realizaron seguimientos presenciales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Se validó la abstinencia autoinformada mediante evaluación de monóxido de carbono en aire espirado. En el seguimiento de 1 mes, señaló que no había fumado ni una calada desde que finalizó el tratamiento y que seguía recibiendo total apoyo de las personas que le rodean. Respecto al incremento de peso, había ganado 3 kgs. pero no se mostraba preocupada por ello. En cuanto a las ganas de fumar, señaló que a veces las controla fácilmente siendo la principal estrategia que utilizaba “aguantarse”. Indicó que no hay situaciones concretas en las que haya tenido más ganas de fumar, pueden aparecer “a cualquier hora”. Respecto a las mejorías que había experimentado al dejar de fumar destacó que tenía más apetito. Consideraba que no había empeorado en nada desde que finalizó el tratamiento, por lo tanto ya habían desaparecido los síntomas de depresión asociados al síndrome de abstinencia de la nicotina que padecía al final del tratamiento. Además, apuntó que podía controlar bastante los deseos de fumar. Su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses era de 10. Respecto a las ventajas de haber dejado de fumar señaló que percibía mejor los olores y los sabores y tenía un mejor aspecto físico. En respuesta a la pregunta de qué significaba para ella haber dejado de fumar, A. P. señaló que aún no se lo creía. En el seguimiento de 3 meses, continuaba abstinente sin haber realizado ni una calada y que seguía recibiendo un total apoyo. Había incrementado en 5 kgs. su peso desde que finalizó el tratamiento por lo que se seguía mostrando satisfecha. Indicó
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que controlaba fácilmente el impulso a fumar, siendo su principal estrategia tomar caramelos y pensar “se me va a pasar”. Las situaciones en las que había surgido este deseo de fumar son: después de comer, cuando se encuentra aburrida, charlando con los amigos o “simplemente vienen de repente”. En cuanto a las mejorías que experimentaba desde que finalizó el tratamiento destacó que “no carraspea por la mañana”, había ganado peso y tenía mejor color de piel. Continuaba señalando que no había empeorado en nada desde que dejó de fumar. Consideraba que podía controlar totalmente sus deseos de fumar y su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses seguía siendo de 10. Respecto a que representaba para ella en ese momento haber dejado de fumar, A. P. manifestó que estaba muy sorprendida y entre las ventajas de haber dejado de fumar destacó: mejoría en la salud, ventajas económicas, podía entrar más cómodamente en los sitios en los que no puede fumar sin preocuparse de tener que salir a fumar, percibía mejor los sabores y los olores, tenía un mejor aspecto físico y estético y no depender de una sustancia. El seguimiento de 6 meses no se pudo realizar de forma presencial, ya que A. P. estaba realizando un viaje pero señaló por teléfono que todo continuaba muy bien. Seguía teniendo un apoyo total y había incrementado su peso en 10 kg. desde que dejó de fumar pero estaba muy contenta porque ahora se encuentra en su peso habitual (había adelgazado mucho en los últimos años). Indicó que controlaba fácilmente la tentación o el impulso de fumar y la estrategia que utilizaba era de tipo cognitivo: “pienso que se me va a pasar y que si fumo estropeo todo lo que he conseguido”. Respecto a las situaciones en las que aparece el impulso de fumar, indicó que no había ninguna específica “pueden aparecer a cualquier hora”. En cuanto a las mejorías que había experimentado desde que dejó de fumar apuntó que ninguna a nivel psicológico pero a nivel físico tosía menos y se encontraba más guapa. Consideraba que podía controlar totalmente los deseos de fumar y su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses seguía siendo de 10. Respecto a que representaba para ella ser una ex-fumadora, A. P. apuntó que todavía no se consideraba como tal. Y en cuanto a las ventajas de haber dejado de fumar señaló: mejoría en la salud, ventajas económicas, percibir mejor los sabores y los olores, tener un mejor aspecto físico y estético y el hecho de no depender de una sustancia. En el seguimiento de 12 meses A. P. había vuelto a fumar. Después de más de 6 meses sin fumar, está fumando diariamente 30 cigarrillos de 0.3 mg. de nicotina (Coronas Plata), aunque se planteaba dejar de fumar de forma inmediata. Tarda entre 6 y 30 minutos desde que se despierta en fumar su primer cigarrillo y fuma más el resto del día que en las primeras horas desde que se levanta. Desde que comenzó a fumar de nuevo ha realizado dos intentos para abandonar el consumo, aunque no consiguió la abstinencia en ninguno de los dos. Los procedimientos que utilizó fueron controlar el número de cigarrillos que fuma y dejar
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de fumar en determinados sitios. Es decir, estrategias que había aprendido durante el tratamiento. Respecto a cómo ocurrió la recaída, A. P. señaló que fue durante las celebraciones de Navidad. Aunque ya había pensado con anterioridad en la posibilidad de recaer. Se encontraba sola en su casa cocinando y estaba bastante estresada porque estaba preparando la comida para su familia que venía esa noche a su casa. No estaba tomando alcohol, ni café, ni ninguna otra sustancia psicoactiva. Tenía los cigarrillos en casa, recordemos que su marido fuma, por lo que los tenía a mano. Cuando cogió el primer cigarrillo se sintió ansiosa y después de fumarlo pensó que sería el único, pero a este le siguieron más. Con los siguientes cigarrillos se sintió mal. Considera que la causa principal por la que no ha podido mantenerse abstinente es por un exceso de confianza, pensaba que tenía controlada la situación y que por fumar un cigarrillo no iba a volver a recaer. La gente que le rodea se mostró preocupada por el hecho de que haya recaído. Había vuelto a bajar de peso, ya que indica que sólo mantiene 4 de los 10 kg. que ganó cuando dejó de fumar. Y respecto a los deseos de fumar, manifestó que los podía controlar bastante. Tenía intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y su intención de mantenerse abstinente en los próximos 6 y 12 meses era de 10 (la máxima). En la evaluación de CO, su puntuación era de 25 p.p.m. Había fumado 15 cigarrillos durante el día y el último hace 5 minutos. Durante este seguimiento se volvió a administrar el BDI-II y el CES-D. Estas puntuaciones seguían sin ser significativas, 7 y 6 respectivamente.
DISCUSIÓN Tras participar en el tratamiento de 6 sesiones para dejar de fumar, A. P. que fumaba 40 cigarrillos al día de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul), dejó de fumar el día que acudía a la 6ª sesión, tal y como se le indicó durante la 5ª sesión de tratamiento. Además, se mantuvo abstinente durante los seguimientos de uno, tres y seis meses, recayendo en el consumo de tabaco antes de la evaluación de seguimiento de 12 meses. A. P. no tuvo importantes dificultades para abandonar el consumo de tabaco (al contrario de lo que ella pensaba) y para mantenerse abstinente durante los seis primeros meses pero, tal y como ella refiere, el exceso de confianza y la disponibilidad de tabaco en su casa provocó la recaída nuevamente en el consumo. Respecto a su evolución durante el tratamiento, realizó un descenso lento en lo que se refiere al número de cigarrillos durante las tres primeras sesiones (ver figura 2). Y en las dos últimas sesiones el descenso fue más pronunciado, por lo que en la sexta
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sesión de tratamiento manifestó ciertos síntomas de abstinencia fundamentalmente relacionados con un estado de ánimo depresivo. Este hecho le sorprende ya que se consideraba incapaz de poder dejar de fumar y una vez que lo consigue se siente triste. Es importante manejar este aspecto en el tratamiento porque la presencia de síntomas de abstinencia puede ser la causa de volver al consumo de tabaco, se le debe explicar que es un proceso normal cuando el abandono no se hace gradual en los casos con dependencia de la nicotina y que se resuelve en unos días. Durante el primer seguimiento señala dificultades para controlar el impulso de fumar, pero estas desaparecen durante los seguimientos de 3 y 6 meses. Dichos impulsos los controla fundamentalmente con estrategias cognitivas (“aguantarse”, “si fumo estropeo todo lo que consigo…”) y tomando caramelos. No es capaz de señalar una situación concreta en la que el impulso de fumar sea más intenso. A pesar de que tiene intención de mantenerse abstinente en los próximos 6 y 12 meses, manifiesta en el seguimiento de 12 meses tras haber recaído en el consumo que se había planteado la posibilidad de volver a fumar un cigarrillo. Inicialmente se planteó fumar sólo un cigarrillo pero en la actualidad está fumando más de una cajetilla, aunque mantiene una marca baja en nicotina (0.3 mg. de nicotina) y el número de cigarrillos es inferior al de antes del tratamiento. Un aspecto muy frecuente entre los fumadores es que creen que pueden controlar su consumo de tabaco una vez que han dejado de consumir, es decir, desean poder fumar un cigarrillo de forma esporádica. Pero en el pasado han tenido un patrón de consumo diario y de un número importante de cigarrillos, por lo que al interrumpir la conducta e iniciarla de nuevo hay una alta probabilidad de que se instaure rápidamente el patrón de conducta previo (Graña, 1984). Es preciso abordar este aspecto en el tratamiento para evitar un exceso de confianza que lleve a consumir nuevamente con la expectativa de hacerlo de forma puntual. Por lo tanto, el caso que aquí presentamos, a pesar de no tener otros problemas psicopatológicos que dificulten el abandono y mantenimiento de la abstinencia, es de notable interés ya que refleja una situación que con frecuencia nos encontramos en el tratamiento: persona con alta dependencia del tabaco, sin intentos previos de abandono y con bajas expectativas de autoeficacia consigue dejar de fumar y una vez alcanzado este objetivo (e incluso con una experiencia negativa con los síntomas de abstinencia) y mantenerse sin fumar durante los primeros 6 meses, recae nuevamente en el consumo por un exceso de confianza, ya que cree que puede controlar la situación. Abordar a lo largo del tratamiento para dejar de fumar la necesidad de mantener una abstinencia completa una vez que se ha abandonado el consumo, debe ser un aspecto clave para evitar que se produzca una recaída. Una de las ventajas del tratamiento que ha realizado para dejar de fumar es que durante el mismo la persona ha aprendido una serie de estrategias que puede poner en marcha (A. P. ha empezado a controlar el número de cigarrillos que fuma y ha dejado de fumar en determinadas situaciones).
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8. Un caso de dependencia tabáquica en un paciente con dependencia alcohólica, trastorno de personalidad y grave deterioro social Jacinto Mosquera Nogueira Nuria Davila Domínguez Berta Gómez Ben Carmen Guimeráns Freijeiro Unidad Asistencial de Alcoholismo “ASVIDAL”
INTRODUCCIÓN La dependencia tabáquica es un grave problema de Salud Pública tanto por su elevada prevalencia como por el impacto en la sociedad (sanitario, laboral...). El tabaco es el principal factor de riesgo individual para enfermar en los países desarrollados (Organización Mundial de la Salud, 2002). Y todo ello a pesar de que esta prevalencia está disminuyendo gracias a una mayor conciencia de la población sobre los riesgos del consumo como por la presión de las legislaciones restrictivas para su uso en lugares públicos. Y esta disminución en la prevalencia parece explicar la reducción ligera que está experimentando la mortalidad atribuíble (Banegas, Díez, González, Villar y Rodríguez-Artalejo, 2005). Por otra parte, es frecuente que los sujetos con dependencia alcohólica sean fumadores. En un estudio observacional de los autores (no publicado) realizado en los pacientes menores de 35 años que acudieron a la Unidad de alcohol para tratamiento, un 86,5 % eran fumadores, cifra similar a otros estudios (N. I. A. A. A., 1998). Además, no se puede olvidar el hecho de que la primera causa de muerte en sujetos con dependencia alcohólica lo conforman las enfermedades relacionadas con el tabaco y no las enfermedades relacionadas con el alcohol (Hurt et al., 1996). Ha quedado atrás una práctica bastante extendida en los dispositivos de atención al alcoholismo de minusvalorar la importancia del tabaquismo, desde una posición apriorística de que no es adecuado tratar ambas dependencias, retrasando hasta el final
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del tratamiento de la dependencia alcohólica el iniciar el tratamiento del tabaquismo. Esta situación ha variado en los últimos años y posiblemente sólo queda por aclarar el momento adecuado para iniciar la intervención en el tabaquismo tras iniciarse la de la dependencia alcohólica. A los 3 meses de abstinencia alcohólica podríamos considerar que comenzar con el tabaquismo no pone en riesgo la buena evolución del alcohol (Nieva y Gual, 2005). También hay que tener en cuenta que los alcohólicos fumadores que dejan de beber suelen tener una alta dependencia de la nicotina y, por tanto, una mayor dificultad para dejar de fumar. Es habitual que muestren una gran reticencia a “sacrificarse más” cuando han logrado una abstinencia del alcohol que, generalmente, es la dependencia que ha originado su llegada al dispositivo asistencial. Por el contrario, sabemos que dejar de beber y fumar, mejora la evolución a largo plazo de ambas dependencias (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat y Andreski, 1998). Y en tercer lugar, también es habitual el tabaquismo en la población con patología psiquiátrica grave. Se considera que la prevalencia de tabaquismo es el doble que en la población general (Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick y Bor, 2000). También en esta población hemos asistido en los últimos años a un cambio en el abordaje de su tabaquismo: se ha pasado de un claro nihilismo terapéutico (con el objetivo de no poner en peligro la estabilidad de una patología tan grave) a una toma a cargo del problema. Se ha demostrado el riesgo cardiovascular elevado de los pacientes psiquiátricos comparados con la población general (De Hert, Dekker, Wood, Kahl y Möller, 2009). Este mayor riesgo cardiovascular se debe a una mayor prevalencia de factores de riesgo y al efecto de los fármacos antipsicóticos y antidepresivos (fundamentalmente por la ganancia de peso que condicionan). No abordar su tabaquismo (así como su hipercolesterolemia, su diabetes o su hipertensión) constituye una discriminación intolerable. El caso que vamos a presentar reúne las 3 condiciones, además de consecuencias sociales clave para el pronóstico.
PRESENTACIÓN DEL CASO Evaristo es un paciente remitido por una psiquiatra del Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo a la Unidad de Alcohol de Vigo. Siguiendo el programa asistencial de la Unidad, se le cita para la entrevista de acogida en primer lugar.
Entrevista de acogida Acude el propio paciente y acude solo. Verbaliza que viene por su problema de alcohol y que presenta un gran malestar físico y psíquico. Aporta la hoja de interconsulta donde se informa de:
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“Evaristo I.L. está en seguimiento en Unidad de Salud Mental desde 1998. Está diagnosticado de agenesia de lóbulo temporal izquierdo y trastorno orgánico de personalidad. También presenta enolismo crónico sin repercusión a nivel analítico. Está acudiendo al Hospital de Día desde hace varias semanas con discreta mejoría de la clínica. Su tratamiento actual incluye: - Topiramato 100 mg.: 1-0-2 - Quetiapina 200 mg.: 0-0-1 - Mirtazapina 30 mg flas: 0-0-1 - Lormetacepan 2 mg.: 0-0-1” Además, según refiere el paciente, le han dicho en el Hospital de Día que no puede acudir a ese dispositivo asistencial si sigue bebiendo. Se cuantifica el consumo actual: · 2 copas de licor café antes de entrar en el Hospital de Día (este es el consumo que ha alertado al Hospital de Día sobre el consumo de alcohol y ha propiciado la remisión a nuestra Unidad, pues interfiere en la conducta del paciente, como no podía ser de otra forma), · 3 tazas de vino al salir del Hospital de Día, · 4 vasos de vino durante la tarde. Se recogen los datos sociodemográficos básicos, de los que destacamos su edad (57 años), su situación de pensionista por invalidez y su estado civil de casado. Cumple criterios DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) de dependencia a sustancias (tabla 1) con respecto al alcohol. Tabla 1. C riterios diagnósticos para la dependencia de sustancias (DSMIV-TR). Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: • Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. • El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: • El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (...). • Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia(...), en el consumo de la sustancia (...) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (...).
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Se considera que, para que podamos hablar de dependencia, deben existir al menos 3 de los criterios que aparecen en la tabla. Concretamente, cumple los criterios: 1. Tolerancia, definida por el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 4. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 5. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (...). Por otra parte, y siguiendo el modelo definido por Prochaska y DiClemente para estadiaje de la disposición para cambiar la conducta, nuestro paciente se encuentra en un estadio de contemplación, sugerido por la ambivalencia que se detecta en la entrevista. Se objetiva, además, una escasa autoeficacia (“no creo que sea capaz”). Se detecta tabaquismo, que el paciente prefiere que no se incluya en el Programa de tratamiento, porque no cree que le esté causando problemas. Se detectan asimismo graves problemas familiares y sociales que veremos posteriormente. Se define el siguiente plan terapéutico: · Cita para evaluación médica, que deberá incluir aspectos motivacionales que permitan al sujeto progresar en su estadio de cambio. Aportará todos los informes que posea sobre sus patologías. · Asignación de psicoterapeuta responsable del caso y cita. · Cita para profundizar en la evaluación social.
Evaluación médica Se realiza la historia clínica en sus apartados médicos empezando por sus antecedentes médicos: · Alergia a la penicilina, sulfamidas y lidocaína. · Lesión traumática del nervio radial derecho por accidente laboral que, según el paciente, condicionó secuelas que le impidieron volver a trabajar. · Antecedentes paternos de alcoholismo. · Asma sin tratamiento broncodilatador salvo en descompensaciones.
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· Dudoso antecedente de meningitis en la infancia. · Aporta informes con el diagnóstico principal de trastorno orgánico de personalidad por agenesia del lóbulo temporal izquierdo. Se informa además de sintomatología afectiva con hipocondriasis y rentismo. En la actualidad está en tratamiento con neurolépticos, antidepresivos y anticomiciales, acudiendo diariamente al Hospital de Día. Este diagnóstico psiquiátrico de trastorno de personalidad aparece recogido en varios informes de diversos psiquiatras que le han estado atendiendo, al menos desde 1994. En la mayoría de los informes se especifica como “trastorno orgánico de personalidad” al encontrar en las pruebas de neuroimagen la agenesia del lóbulo temporal izquierdo. Algún informe advierte de una estructura histriónica de personalidad y de dificultad en el control de impulsos. Tras esta recogida de antecedentes, se procede a la exploración de sintomatología actual. Su queja fundamental es de mareos inespecíficos y astenia sin que se pueda atribuir a ninguna patología médica concreta. En el examen mental destaca una sintomatología ansiosa moderada con dudosas crisis de pánico. El paciente aporta analítica completa que es normal. Se ofrece intervención por su tabaquismo que vuelve a rechazar. Se constata que el paciente ha avanzado desde su estadio de contemplación en la cita de acogida hasta un estadio de preparación. Por lo tanto, se decide realizar una desintoxicación ambulatoria. Aunque se desconocía en ese momento el grado de abstinencia alcohólica que pudiera presentar, se podía prever que no debía ser intenso, pues el paciente refiere períodos de varios días con consumos menores y domiciliarios por falta de dinero para adquirirlo. Se pauta ansiolítico a dosis bajas como tratamiento farmacológico y se le dan las indicaciones no farmacológicas habituales. Acude a cita de revisión al cabo de una semana, habiendo completado sin complicaciones la fase de desintoxicación, manteniendo abstinencia alcohólica y habiendo mejorado de la sintomatología ansiosa anteriormente referida. Se suspende el ansiolítico y se pauta acamprosato como tratamiento de apoyo a la deshabituación. Este fármaco presenta evidencia científica de alta calidad (Chick, Lehert y Landron, 2003) para su uso en la dependencia alcohólica. El acamprosato reduce la gravedad y el número de recaídas en el tratamiento de pacientes alcohólicos orientados a la abstinencia. Tiene además la ventaja, en nuestro paciente concreto, de que se trata de un sujeto muy medicalizado, que solicita medicación para la deshabituación (“si no, no seré capaz”) y la posología de este fármaco (2 comprimidos cada 8 horas) conecta con los deseos del paciente.
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El acetilhomotaurinato de calcio (acamprosato), relacionado con la taurina, el GABA (ácido gamma-aminobutírico) y el glutamato, actuaría restaurando la actividad GABAérgica normal, disminuida por el consumo crónico de alcohol, a la vez que disminuiría el estado de hiperfunción de la neurotransmisión excitatoria glutamatérgica, con lo que aliviaría el estado de hiperexcitabilidad residual del sistema nervioso central (S.N.C.) que persistiría tras el abandono del consumo de alcohol, en las personas que han desarrollado una dependencia del alcohol. Esta neurorregulación reduciría el “ansia” o deseo compulsivo de beber, que los anglosajones denominan “craving” de alcohol.
Evaluación psicológica En primer lugar, se continúa la historia clínica en sus apartados biográficos. En segundo lugar, se procede a cumpletar la historia alcohológica. Mediante una entrevista estructurada conocemos diferentes aspectos de su consumo de alcohol: historia de consumo, hábitos de bebida, nivel de consumo, historia del patrón de consumo, problemática relacionada con el alcohol, contexto de bebida, intentos previos para dejar de beber, etc. En tercer lugar se realiza un análisis funcional de la conducta problema que tiene como misión conocer el papel que el alcohol juega en la vida del paciente. Para ello es necesario conocer los antecedentes o circunstancias del consumo (estímulos externos, percepciones, expectativas y cogniciones) y también las consecuencias de esta conducta que son resultado directo del consumo de alcohol. Estas consecuencias pueden ser positivas y negativas. Las consecuencias positivas se asocian temporalmente al alcohol porque ocurren tras su consumo (“calmar el malestar psicológico y físico que siente al no beber”); las consecuencias negativas no son anticipadas por el paciente puesto que ocurren con posterioridad (“dejar de acudir a la Unidad de Día si continúa bebiendo”). Finalmente, se constata que ha remitido la sintomatología ansiosa. No se precisa psicometría. Al volver a manifestar de forma repetida la grave situación social en que se encuentra, y su probable importancia pronóstica, se remite su seguimiento a la trabajadora social.
Evaluación social Se realiza una valoración completa de su historia clínica social, incluyendo una visita domiciliaria. Las áreas sociales en que se detectan déficits son: convivencia,
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relación familiar y entorno social, vivienda, participación social, habilidades sociales, hábitos saludables y cuidado personal, situación económica y área judicial. De forma resumida, los déficits sociofamiliares detectados fueron: · Inminente desahucio por impago del alquiler de la vivienda. · Agregación familiar de toxicomanías y psicopatología: un hijo conviviente heroinómano de larga evolución en seguimiento actual en Unidad Asistencial de Drogodependencias e incluído en un programa de mantenimiento con metadona. Otro hijo conviviente con probable esquizofrenia (sólo sale de casa por la noche desde hace 2 años y no habla con su familia). Mujer con “depresión” y fibromialgia perceptora de pensión no contributiva por invalidez. Suegra con demencia senil. · Incapacidad para gestionar la escasa renta familiar, originando importantes deudas. · Menores de edad viviendo en esta situación de riesgo (nietos del paciente). · Escasa red social tanto de apoyo como de tiempo libre. Ante esta situación, se proponen y realizan las siguientes intervenciones: · Contacto con el juzgado correspondiente para recabar información sobre la ejecución de la orden de desalojo y posibilidades de demora con el fin de ganar tiempo en la búsqueda de alternativas. · Coordinación con los Servicios Sociales de base. · Solicitud de ayuda de emergencia a los Servicios Sociales de base para alquiler de nueva vivienda, que se concede. · Supervisión del proceso de búsqueda de la nueva vivienda. · Contacto para conocer la situación del expediente abierto en la Bolsa de Vivienda de alquiler de la Xunta de Galicia. Al constatar que el expediente estaba incompleto por falta de documentación, se insta y supervisa al paciente para que la complete. · Inclusión del caso en el Programa de educación familiar, con el objetivo de adiestrar en la gestión de los escasos recursos del núcleo familiar. · Contacto con los Servicios Sociales de la Unidad Asistencial de Drogodependencias donde está siendo tratado un hijo conviviente del paciente, con el fin de coordinar acciones. · Tramitar ayuda económica para que la hija del paciente se independice con sus hijos. · Facilitar la incorporación del paciente a actividades de tiempo libre que mejoren su calidad de vida y autoestima. Se contacta con los Centros sociales de la zona para solicitar acceso gratuito a las actividades.
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Diagnóstico Tras las evaluaciones realizadas, podemos resumir los diagnósticos del paciente en lo siguiente: Eje I · F10.2. Dependencia del alcohol con dependencia fisiológica. · F17.2. Dependencia de la nicotina sin dependencia fisiológica. · F09. Trastorno mental no especificado en relación con agenesia de lóbulo temporal izquierdo. Eje II Eje III · Agenesia de lóbulo temporal izquierdo. Eje IV · Desalojo de vivienda por impago de alquiler por deuda inabordable. · Retraimiento social severo. · Relaciones familiares deterioradas por agregación de toxicomanías y patologías psiquiátricas graves. · Convivientes menores de edad en riesgo. Hemos optado por diagnosticar de trastorno mental no especificado en relación con enfermedad médica. Esta es una categoría residual que se reserva para los casos en que se produce el trastorno mental por efecto directo de una enfermedad médica, sin que se cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno mental específico. Aunque existe un cierto componente de rentismo en la sintomatología que presenta, no podemos diagnosticar un trastorno facticio, pues éste exigiría ausencia de incentivos externos para el comportamiento. Unicamente cabría la posibilidad de diagnosticar un trastorno facticio no especificado, que es una categoría diagnóstica reservada a los casos que no cumplen todos los criterios del trastorno facticio. También se barajó la posibilidad de un trastorno por somatización pero aunque cumple los criterios B, no se puede excluir el efecto de drogas o sustancias farmacológicas en su presentación.
Evolución de la dependencia alcohólica Tras las evaluaciones e intervenciones realizadas por los diferentes profesionales de la Unidad, la situación del paciente evolucionó satisfactoriamente. Esta evolución satisfactoria la podemos resumir en los siguientes puntos:
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· Abstinencia del consumo de alcohol. · Conducta más participativa en las actividades del Hospital de Día. · Mejoría de la sintomatología psíquica. · Mejoría de la situación social: vivienda más adecuada, realización de actividades de tiempo libre que le gustan, situación de los menores más adecuada con la independencia de su núcleo familiar, etc. · Mejor gestión de los recursos familiares. En relación con este último punto y con el objetivo de evitar gastos superfluos, aparece por primera vez una petición del paciente de empezar a intervenir en su tabaquismo. Se realiza una nueva evaluación del paciente centrada en el consumo de tabaco: se cita de nuevo con su psicoterapeuta de referencia y con el médico.
Evaluación psicológica de la dependencia tabáquica Se inicia la historia tabáquica del paciente. Para ello se realiza la entrevista de evaluación del tabaquismo siguiendo el modelo del Cuestionario Sobre el Hábito de Fumar (Becoña, 1994). En el momento en que inicia el programa, fuma 20 cigarrillos diarios (Ducados Negro), el primero cuando sale de casa a las 7 y media, 12 cigarrillos los fuma en el Hospital de Día durante los descansos (en ocasiones más de uno cada vez), otros 3 mientras llega a casa y los 4 restantes de la cajetilla, por la tarde, en casa, siendo el último a las 8 de la tarde cuando se acuesta; el fin de semana apenas fuma, no sale de casa, solamente fuma 4 diarios el sábado y otros 4 el domingo. Lleva fumando desde los 12 años, no ha dejado de fumar nunca, no ha hecho intentos previos para dejarlo, y desde que a los 32 años, por “accidente laboral” tiene un invalidez, incrementó el consumo de tabaco llegando en épocas a fumar más de 2 cajetillas diarias. Estos últimos 6 meses, redujo a 20 porque tienen problemas económicos serios y la mañana algo ocupada en el Hospital de Día. Cumple criterios DSM-IV-TR de dependencia de sustancias con respecto al tabaco. Concretamente 4 criterios en la actualidad pues el de tolerancia, aunque es una condición que cumplía hasta hace poco, no parece cumplirla en la actualidad. 1. Tolerancia, definida por una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. Este criterio no lo cumple en la actualidad. 2. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
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3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 4. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (...), en el consumo de la sustancia (...) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 5. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. Se encuentra en estadio de Contemplación: en la entrevista se constata una actitud ambivalente sobre su consumo. Por una parte le gustaría dejar de fumar porque le molesta su condición de adicto al tabaco, ahora que ya no bebe alcohol y además las cosas le van mejor. Además también valora el aspecto económico: ahorrar el dinero que gasta en fumar, le vendría muy bien para mejorar los recursos económicos de la familia. Por otra parte, es bastante pesimista sobre sus posibilidades de conseguirlo, lo que nos recuerda su escasa percepción de autoeficacia cuando lo explorábamos con respecto al alcohol. Se encuentra pues en una situación de contemplación. Su deseo de dejar de fumar en este momento es alto, así como su deseo de realizar el tratamiento, pero como sucedía en el caso del alcohol, sus expectativas de autoeficacia muy bajas. Puntúa 7 en el test de Richmond (test para valorar la motivación para dejar de fumar) lo que refleja una motivación moderada.
Tratamiento psicológico de la dependencia tabáquica Aunque es complejo separar evaluación de tratamiento psicológico, lo separamos con el fin de lograr claridad expositiva. Una vez finalizada la evaluación, se realiza en la misma cita una intervención con el fin de modificar el estadio de cambio. De forma resumida, se le muestra al sujeto su probada eficacia en el abandono del alcohol, así como una valoración personalizada de los beneficios que tendrá para su salud y su familia el que también deje el consumo de tabaco. Constatado un avance del paciente y su mejor disposición al cambio, se cita para iniciar las sesiones psicoterapéuticas para el tratamiento de su tabaquismo. A continuación, haremos un resumen de las mismas.
Primera sesión Al iniciar la primera sesión, se le explican las características del tratamiento que se va a realizar. El programa de tratamiento que realizamos es el Programa psicológico cognitivo-conductual de Becoña (2004), en tratamiento individual. En el paciente concreto que estamos presentando, fue necesario adaptarlo por las múltiples interferencias que las distintas intervenciones sociales producían en el programa.
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Evidentemente, entendíamos como prioritarias las mejoras de la condición social, o al menos, intuíamos que debían transcurrir paralelas a las psicológicas. En esta primera sesión se repasan con el paciente los motivos por los que ha decidido dejar de fumar. Se trabajan, asimismo, diferentes creencias erróneas que el paciente verbaliza. Por ejemplo, el miedo a sentirse mal al dejar de fumar. Se le explica que no tiene por que ser así, con el proceso de reducción que le vamos a proponer y el seguimiento periódico que se va a realizar y que le va a permitir a él expresar sus dificultades y a nosotros intervenir para reducirlas. Otro ejemplo de cognición a trabajar sería la que expresa sobre “la falta de cosas buenas que le quedan”. A continuación, se le entregan las hojas de autorregistro que deberá cubrir en los próximos días y se le explica cómo debe de hacerlo. Se elabora a modo de ejemplo, un registro de los cigarrillos que ha fumado en el día de hoy. Por último, se anima al sujeto a que informe a su familia y a su entorno de que está intentando dejar de fumar y solicitarles su apoyo.
Segunda sesión En la segunda sesión, se revisan las tareas que tenía que realizar. El sujeto refiere que le ha sido difícil realizar el autorregistro. Por una parte, la deficiente ortografía señala una escasa formación académica que dificulta la cumplimentación. Por otra parte, es un sujeto poco habituado a la reflexión, predominando ante las dificultades una actitud somatizadora. No insistimos en que continúe realizando el autorregistro. En cuanto a lo de decirle a las personas de su entorno que iniciaba el programa, sólo se lo ha dicho a su mujer. Dado lo difícil y escaso de su entorno social, se reformula la tarea aconsejando que el apoyo lo busque en los profesionales y dispositivos sanitarios con los que está en contacto habitualmente como el personal del Hospital de Día, el médico de cabecera y enfermera de Atención Primaria a los que hiperfrecuenta con sus múltiples quejas somáticas. En esta sesión, seguimos aportando información al paciente. Concretamente en esta sesión le explicamos qué significa la dependencia al tabaco y las razones de las dificultades en dejar de fumar. Se revisan también sus expectativas en cuanto a lograr el objetivo. Su percepción de autoeficacia ha aumentado con respecto a la evaluación. De acuerdo con el paciente, se plantea una reducción a partir del día de hoy. La técnica de reducción gradual de nicotina es un elemento básico del tratamiento psicológico del tabaquismo. Es una de las técnicas más utilizadas por su eficacia y su carencia de efectos secundarios y contraindicaciones. Con ella, es habitual conseguir con cierta facilidad la reducción hasta 10 – 12 cigarrillos al día. Para continuar el proceso se prefiere el cese brusco, que en la actualidad, suele apoyarse con medicación.
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Este apoyo con medicación puede intentarse también si se sigue con técnica de reducción. En el caso de Evaristo, se adapta la técnica a sus características. Cambiar de marca de cigarrillos, lo vive como una “complicación” que rechaza. Acepta únicamente la reducción en el número de cigarrillos. Para conseguirlo, se le dan instrucciones. Algunas las acepta, como evitar fumar en cuanto le apetezca, retrasando al menos media hora la decisión de encender el cigarrillo. También está de acuerdo en restringir el acceso al tabaco, así como, el irse a su habitación en casa cuando surge el deseo de fumar puesto que es el lugar de la casa en que no fuma nada. Otras propuestas, como fijarse un numero máximo de cigarrillos, no son aceptadas.
Tercera sesión En la tercera sesión, comprobamos en primer lugar, que sigue motivado para su cambio de conducta. A continuación, realizamos una valoración funcional de su conducta centrándonos sobre todo en ciertas variables internas como, por ejemplo, sentirse tenso al pensar en fumar. En el caso de Evaristo, ésta pudiera ser una variable relevante. Quedamos con él en que hay alternativas a la conducta de fumar que puede realizar, como por ejemplo, salir a pasear (le gusta ir a ver las obras e ir a ver los barcos en el puerto) y comer caramelos sin azúcar (que se le facilitan). Ha conseguido reducir de los 20 cigarrillos que fumaba a los 14-15 que fuma ahora y verbaliza que no le ha costado tanto. Se pacta una nueva reducción del consumo. En esta ocasión acepta poner un límite en el número de cigarrillos que va a fumar a partir de ahora, quedando en 8/10 cigarrillos: 2 a lo largo de la mañana, 2 después de comer, y el resto entre la tarde y la noche. Con esto le parece suficiente, por ahora.
Cuarta sesión En la cuarta sesión, se hace un control del deseo de fumar. Evaristo verbaliza que se encuentra bien, y que la reducción del número de cigarrillos es importante (10 diarios). Esta reducción ha sido diferente a lo largo del día: ha logrado reducir notablemente los que fumaba en la mañana (8) y en casa por la tarde sólo fuma 2 cigarrillos. Además cree estar preparado para dejarlo definitivamente, pero tiene dudas sobre sus posibilidades de reducir más el consumo por la mañana, lo que pone en relación con el tabaquismo de los demás usuarios del Hospital de Día. No así en la reducción durante la tarde, que le ha costado menos y cree que podrá suprimirlo. En ello influye el apoyo de las personas que acuden a las actividades de tiempo libre que realiza por las tardes, en donde son muy pocos los fumadores. Acabada la sesión se cita para evaluación médica para completar la valoración de su tabaquismo y la pertinencia de añadir tratamiento farmacológico. Además,
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se programan sesiones de seguimiento para continuar apoyando la motivación, la abstinencia, ensayando técnicas de afrontamiento y técnicas de prevención de recaídas.
Evaluación médica de la dependencia tabáquica Se completa la historia de tabaquismo. Refiere asma desde la infancia, pero que no precisa tratamiento continuo con broncodilatadores. Sólo utiliza broncodilatadores en las crisis broncospásticas. No le constan antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (no ha hecho nunca espirometría), sinusitis, disfonía ni tos crónica. Además la exploración física cardiopulmonar es normal. Ya reseñamos anteriormente que la analítica realizada tras la acogida es normal. Desde el punto de vista de su salud mental, se encuentra estable, sin síntomas ansiosos, aunque persiste la sintomatología hipocondríaca habitual en el paciente. Ha cedido en gran medida el miedo que le producía tener ansiedad al dejar de fumar. En el momento de la entrevista está fumando menos, habiendo reducido a 10 cigarrillos diarios, aunque advierte que “me cuesta mucho”. Sigue fumando el primero al salir de casa. Se indica tratamiento de sustitución nicotínica, en forma de chicles. La elección de esta modalidad frente a la dispensación transdérmica, tiene que ver con las preferencias del sujeto. Acepta el tratamiento.
Evolución de la dependencia tabáquica En las sucesivas consultas de seguimiento de periodicidad quincenal, se sigue apoyando la motivación para abandonar el tabaco y se trabajan distintas técnicas de afrontamiento. Durante la segunda consulta médica, realizada a los quince días, se constata reducción paulatina del tabaco con la utilización de chicles de nicotina. Se indica una dosis baja de ansiolítico al mediodía, por síntomas de ansiedad de intensidad moderada que alarman al paciente. Al cabo de un mes está sin fumar y ya no quiere tomar chicles ni ansiolíticos. Sigue con psicoterapia quincenal para consolidar la conducta y se incluyen técnicas de prevención de recaída en el tabaquismo. Una vez conseguido que el paciente esté sin fumar debemos realizar el programa de prevención de recaídas específico para el tabaquismo pero adaptado al paciente concreto. Es un componente habitual de los programas de tratamiento del
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tabaquismo y tiene como función prolongar el tiempo de abstinencia reduciendo el riesgo de recaída en el consumo. Muchas de ellas son técnicas de afrontamiento de las situaciones de riesgo. El haber reflexionado sobre distintas situaciones que se pueden presentar y haber planificado las posibles formas de afrontarlas, hace disminuir el riesgo. Dicho de otra forma, anticipar situaciones de riesgo y simular la respuesta ante ellas, prepara al sujeto para afrontarlas correctamente, no le coge “por sorpresa”. Otro aspecto muy importante es trabajar adecuadamente las situaciones de caída. La caída o desliz, es un consumo aislado en un sujeto abstinente. Estas caídas tienen un riesgo alto de convertirse en recaídas. De ahí la importancia de trabajarlas adecuadamente. Este abordaje incluye, en primer lugar, el indicar al sujeto que aunque posible, no es inevitable el que una caída se transforme en recaída. Y como es evitable, es una situación en que debe poner en marcha todas las estrategias que veremos a continuación referidas a la prevención de recaídas, pero que sirven para la actuación ante una caída. En segundo lugar, debe comunicar esta situación a su entorno, para solicitar su apoyo. Por último, debe reflexionar sobre las circunstancias en que se produjo ese consumo puntual, pues va a ser una tarea prioritaria en la próxima sesión de seguimiento. Las técnicas tienen que adaptarse al sujeto concreto. A Evaristo le cuesta mucho ponerse en situación: “todo me supera…”. Además de trabajar esta cognición, lo entrenamos en aquellas técnicas que sí pudieran serle útiles. Así, en el caso de Evaristo, realizamos las siguientes técnicas: · Mantener actividad física: por ejemplo ir andando a las distintas actividades, apuntarse a actividades deportivas tipo yoga o tai-chi, que le ayuden también por ser ejercicios con un importante componente de relajación. · Adiestrar en asertividad: cómo rehusar invitaciones a fumar, cómo solicitar apoyo en momentos de dificultades, etc. · Ante un deseo intenso de fumar: retrasar deliberadamente el paso al acto, confiando en el carácter autolimitado del deseo (“esto se me va a pasar enseguida”). En este mismo caso, preparar la situación contemplando la posibilidad de abandonar el lugar donde se encuentra. · Preparar alternativas que funcionen como estrategias de automanejo: “voy a beber un vaso de agua”, “voy a oír la radio un rato”, “tomaré un chicle o un caramelo”, “voy a respirar profundamente”. Al cabo de un año se mantiene sin fumar, sin beber, con una situación social mejor y una cierta estabilidad de su patología mental. Esta cierta estabilidad se refiere a que no ha tenido sintomatología grave, salvo un episodio de agitación con una actitud agresiva hacia la familia que requirió evaluación urgente en las Urgencias psiquiátricas y una subida en la dosis de neuroléptico. Persiste la hipocondriasis, pero tiene una mayor capacidad de relacionarse socialmente.
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COMENTARIOS FINALES La coexistencia de drogodependencias y patología mental (llamada patología dual) es frecuente y sólo en los últimos años se ha comenzado a teorizar e intervenir de forma específica. Se considera que esta coexistencia modifica la patoplastia de los procesos implicados y, en muchas ocasiones, dificulta el abordaje. En definitiva, requiere una intervención adaptada. En la doble dependencia al alcohol y al tabaco puede plantearse un abandono conjunto de ambas sustancias, similar al que se produce en los ingresos hospitalarios por otro motivo. Es decir, cuando un sujeto es ingresado por una fractura abierta de tibia, por ejemplo, el sujeto deja de fumar y de beber al mismo tiempo. Otra posibilidad es diferir el abordaje del tabaquismo hasta consolidar una abstinencia alcohólica de alrededor de 3 meses. Cuando la dependencia de sustancias coexiste con un trastorno psiquiátrico grave, el abordaje debe tener en cuenta ciertas contraindicaciones para fármacos. Asimismo, el seguimiento debe ser más estrecho de lo habitual para poder intervenir cuando alguna actuación desencadene una desestabilización del trastorno o cuando una sintomatología nueva, por ejemplo, de tipo ansioso, ponga en peligro la abstinencia. En cualquier caso, los sujetos con tabaquismo y trastorno mental tienen todo el derecho a reducir su riesgo cardiovascular y su riesgo de enfermar de otras patologías asociadas al tabaquismo. El caso presentado tiene además el componente social, en muchas ocasiones olvidado a la hora del abordaje, pero muy frecuente cuando de adicciones y/o de enfermedad psiquiátrica se trata. Estamos convencidos de que mediante la intervención social, este sujeto consiguió la motivación necesaria para afrontar el cambio de conducta tanto de su dependencia alcohólica como de su tabaquismo.
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J. Mosquera, N. Davila, B. Gómez y C. Guimeráns
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9. Fumador de tabaco y cannabis Elena Fernández del Río Ana López Durán Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN El cannabis (cannabis sativa) puede consumirse en forma de cigarrillos o porros (sólo de marihuana o mezclado con tabaco cuando se utiliza el hachís) y tiene notables efectos psicoactivos, fundamentalmente por la potencia de su principal componente activo, el tetrahidrocannabinol o THC (Quiroga, 2000a). Se trata de una droga ilegal que puede producir intoxicación, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia (American Psychiatric Association, 2000). Después del tabaco, es la sustancia más fumada en el mundo, con un importante incremento en pocos años en todo el continente europeo (Rödner, Olsson y Room, 2008; Vicente, Olszewski y Matias, 2008). Según el último informe publicado por el Observatorio Español sobre Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, 2008), el 36,2% de los jóvenes de entre 14 y 18 años lo han probado alguna vez en la vida, el 29,8% lo ha consumido en el último año y el 20,1% en los últimos 30 días. Por lo que respecta a la población general, el 28,6% de los españoles de entre 15 y 64 años lo ha probado alguna vez en la vida mientras que el 2% lo consume diariamente (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). Uno de los aspectos que más ha contribuido al aumento de la prevalencia del consumo es la baja percepción de riesgo que existe sobre el cannabis. Al hecho de que hay sectores en nuestra sociedad que promueven su consumo y que piden su legalización, basándose en sus propiedades terapéuticas y su “inocuidad”, hay que añadir la falsa percepción que tienen los consumidores, sobre todo los jóvenes, acerca de que “todo el mundo consume porros”. Además la disponibilidad y accesibilidad del cannabis es enorme, lo que contribuye al aumento imparable de su consumo (Calafat, Juan, Becoña, Fernández, Gil y Llopis, 2000). El cannabis es una droga que tiene un efecto bifásico (Comisión Clínica, 2009): tras una primera fase de estimulación (euforia, sensación de bienestar, aumento de la
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percepción) le sigue una segunda fase de sedación (relajación, adormecimiento, sueño, etc.). Este doble efecto se asemeja al producido por la nicotina, pues el fumador puede regular dicho efecto para que sea relajante o estimulante en función de la frecuencia y la profundidad de las inhalaciones (Jiménez, Bascarán, García-Portilla, Sáiz, Bousoño y Bobes, 2004). Al igual que sucede con el tabaco el consumo de cannabis se relaciona directamente con diversas complicaciones físicas y mentales (Quiroga, 2000a, 2000b; Sydney, 2002). De modo concreto, el consumo crónico de cannabis afecta al sistema nervioso central (destrucción neuronal, alteraciones funcionales en los lóbulos temporales, etc.); al sistema cardiovascular, fundamentalmente en aquellos que además son fumadores de tabaco (y quienes tienen una mayor probabilidad de padecer hipertensión arterial, arteriosclerosis, etc.); al sistema endocrino (altera la actividad en el eje hipotálamohipofisario-adrenal relacionado directamente con el estrés, suprime la elevación plasmática de distintas hormonas relacionadas con la conducta sexual); al sistema inmunitario (el cannabis reduce su actividad y altera la reproducción celular); y por supuesto al sistema respiratorio si se consume en forma de cigarrillo o porro. El humo del tabaco y del cannabis comparten una gran cantidad de carcinógenos e irritantes del sistema respiratorio. Existen estudios que concluyen que el humo del porro, sin tener en cuenta el contenido de THC, produce una mayor carga respiratoria de monóxido de carbono y alquitrán que fumando una cantidad similar de tabaco (Wu, Tashkin, Djahed y Rose, 1988; Tashkin, 2005; Witton, 2008), lo cual contradice esa creencia ampliamente extendida entre la población de que fumar cannabis es menos dañino que fumar tabaco. Ambas sustancias afectan al sistema respiratorio de quienes las consumen, produciendo modificaciones histológicas de su epitelio (bronquitis obstructiva), y aumentando sus probabilidades de padecer cáncer de pulmón (Aldington, Harwood, Cox, Meatherall, Beckert, Hansell et al., 2008; Quiroga, 2000a). Los efectos respiratorios del cannabis y el tabaco son aditivos (Taylor, Fergusson, Milne, Barry, Horwood, Moffitt et al., 2002), por lo que en modo alguno su consumo es inocuo. Por otra parte, los fumadores de cannabis y tabaco tienen mayores dificultades para abandonar el tabaco. Además de su estrecha relación con patologías de tipo físico, el cannabis tiene efectos nocivos sobre la salud mental de quien lo consume. Una relación ampliamente estudiada en los últimos años es la asociación entre consumo de cannabis y problemas psicóticos (Comisión Clínica, 2009; Quiroga, 2000b), si bien es necesaria mayor investigación sobre la relación entre psicosis persistente por acción exclusiva del cannabis. Otros estudios han propuesto la existencia del llamado “síndrome amotivacional”, provocado por el consumo prolongado de altas dosis de cannabis, y que lleva al consumidor de esta sustancia a un estado de pasividad e indiferencia continuo y a una disfunción de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales
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(Quiroga, 2002). Este síndrome persistiría una vez interrumpido el consumo de cannabis. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud no ve tan claro que este síndrome sea diferente de los efectos directos de la intoxicación crónica por cannabis (World Health Organization, 1997). También el consumo de cannabis incrementa el riesgo de padecer depresión y otros trastornos afectivos (Witton, 2008). Mientras que el consumo de cannabis sigue imparable, hasta el momento se han publicado muy pocos ensayos clínicos que hayan evaluado la eficacia de los tratamientos para la dependencia del cannabis. Actualmente, sólo disponemos de tratamientos psicológicos para esta conducta adictiva. De modo concreto, el tratamiento psicológico para la dependencia del cannabis consta de las siguientes fases: dejar de consumir cannabis, deshabituación psicológica, mejorar el estado físico del individuo, prevención de la recaída, tratamiento de los síntomas y psicopatología asociada (donde es habitual el uso de tratamiento farmacológico), la adquisición de un nuevo estilo de vida sin consumir cannabis, la mejora de la actividad laboral y de la situación económica y el seguimiento del individuo a largo plazo tras el alta terapéutica (Becoña, Cortés, Pedrero, Fernández, Casete, Bermejo et al., 2008; Comisión Clínica, 2009; Solé, 2000). El caso clínico que presentamos a continuación es un ejemplo de lo que estamos encontrando cada vez con más frecuencia en nuestra práctica diaria en el tratamiento del tabaquismo: un fumador de cigarrillos que además consume cannabis diariamente. Como veremos en la descripción, se trata de un varón de mediana edad, con un largo historial de consumo de hachís y con un consumo importante de alcohol, aspectos que serán fundamentales en el tratamiento de la dependencia de la nicotina.
DESCRIPCIÓN DEL CASO R.S.S. contactó con la Unidad de Tabaquismo a través del teléfono, interesándose por el tratamiento psicológico Programa para dejar de fumar que había consultado en Internet (www.usc.es/pdf2001). Se trataba de un varón de 40 años, casado, con estudios medios y que actualmente trabajaba como técnico de mantenimiento en una empresa.
Evaluación En la primera entrevista que le realizamos, centrada en la evaluación del fumador, se le explicó nuevamente el protocolo de tratamiento y tras la firma del consentimiento informado, se le administraron varios instrumentos de evaluación. En el Cuestionario
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sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994) se obtuvo la siguiente información respecto a su historial de fumador. R.S.S. fumaba una media de 40 cigarrillos diarios de la marca Marlboro Red (0,8 miligramos de nicotina), aunque en el último año había llegado a fumar 60 cigarrillos (no recuerda el motivo de tan alto consumo). Tampoco recordaba la cantidad máxima que había llegado a fumar a lo largo de su vida. Probó su primer cigarrillo a los 10 años y comenzó a fumar regularmente a los 13, por lo que llevaba 27 años fumando. Inhalaba el humo al fumar y daba muchas caladas al cigarrillo, fumándolo entero hasta el filtro. R.S.S. vivía con su esposa, fumadora, y con sus dos hijas, no fumadoras. Su padre había sido fumador, su madre nunca había probado un cigarrillo y su hermana, también fumadora, había decidido participar en el Programa para dejar de fumar. Durante el año anterior no había intentado dejar de fumar ningún día, ni había reducido el número de cigarrillos durante ese período de tiempo. En ese momento deseaba dejar de fumar fundamentalmente por motivos de salud, pues hacía 3 años le diagnosticaron un edema de las cuerdas vocales provocado por el consumo de tabaco. Padecía además falta de aire, fatiga y secreciones mucosas, y había sufrido numerosas bronquitis a lo largo de su vida. Entre sus intentos previos, señaló que en 2003 logró estar abstinente 15 días; en 2004, 10 meses; y en 2005, 30 días. Había probado casi todo para dejar de fumar: parches de nicotina, acupuntura y bupropión. Consideraba que fumar cigarrillos afectaba muchísimo a su salud y en numerosas ocasiones su médico le había recomendado que abandonase el hábito tabáquico. R.S.S. conocía a varias personas muy cercanas que habían enfermado o muerto por fumar cigarrillos, sobre todo de cáncer de pulmón, un aspecto que le preocupaba enormemente y que motivaba que quisiese intentar dejar de fumar una vez más. Respecto al consumo de bebidas alcohólicas, R.S.S. informó en la entrevista que tenía un elevado consumo de alcohol, pues tomaba unas 6 cervezas diarias y 2 copas de vino el fin de semana. El consumo de café ascendía a 3 tazas diarias. Cuando se le preguntó acerca de otras drogas, comentó que tenía un elevado consumo de hachís, fumando 5 porros diarios como mínimo. Por lo general, no consumía durante el día y esperaba a salir de trabajar y llegar a casa para fumar el primer porro. En este momento el terapeuta le comentó la importante relación entre el cannabis y el tabaco, y la conveniencia de abandonar el hachís al mismo tiempo que acudía al tratamiento para dejar de fumar; sin embargo, R.S.S. se mostró ligeramente reacio y comentó que por el momento empezaría por abandonar el tabaco, puesto que lo consideraba muchísimo más peligroso que el hachís, y que una vez lograse dejar de fumar abandonaría el consumo de las otras sustancias (alcohol y cannabis). Dado que uno de los principales objetivos de esta sesión de evaluación es aumentar la motivación del fumador evitando las resistencias, el terapeuta consideró oportuno no seguir incidiendo en el tema y dejarlo para una de las primeras sesiones de tratamiento.
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Su deseo de dejar de fumar y de realizar el tratamiento psicológico en ese momento era muy alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo). No conocía a nadie que hubiese dejado de fumar con el mismo tratamiento, pero había animado a su hermana y a su mujer a intentarlo al mismo tiempo que él, lo que suponía un punto de apoyo importante, tal y como veremos en el desarrollo de las sesiones. Dado que tenía la intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses (no se veía capaz de hacerlo en tan sólo 30 días), y como no había permanecido abstinente al menos 24 horas durante el último año, R.S.S. se situaba en el estadio de cambio de contemplación (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Obtuvo la máxima puntuación (10) en el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991), lo cual indicaba una dependencia muy alta o severa de la nicotina. Cumplía además 6 de los 7 criterios del DSM-IVTR (APA, 2000) de dependencia de la nicotina (tolerancia, abstinencia, consumir nicotina en mayor cantidad o durante un período más largo del que se pretendía, deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de tabaco, emplear mucho tiempo de su vida en fumar o haciendo lo necesario para conseguir tabaco, y continuar fumando a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos, recidivantes o persistentes, causados o exacerbados por fumar). R.S.S. había padecido varios episodios depresivos en el pasado, al menos en 5 ocasiones, asociados siempre al consumo de hachís y de alcohol, y a no ser capaz de dejar de fumar. Sin embargo, nunca había recibido tratamiento para la depresión. Obtuvo una puntuación de 14 en el Cuestionario de Evaluación de Sintomatología Depresiva (CES-D; Radloff, 1977) y una puntuación de 3 en el Inventario de Depresión de Beck, versión II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), que indican ausencia de sospecha de depresión en el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar. Tanto en ansiedad estado (centil 55) como en ansiedad rasgo (centil 85) se situó por encima de la media de la población general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Destacaba por otra parte su puntuación en el cuestionario de screening para evaluar el abuso de alcohol, el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), en el que obtuvo una puntuación de 13, lo que indicaría que R.S.S. había realizado consumos de riesgo de alcohol durante el último año. Refirió que en el último año había tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido, pues solía tomar 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día a diario o casi a diario, tal y como nos había comentado en la entrevista. Su puntuación en la Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) fue de 28 (en un rango de 0 a 36). Su urgencia a fumar era muy grande cuando estaba preocupado por posibles desgracias, cuando estaba tenso, cuando se sentía enfadado, cuando estaba furioso y cuando le gustaría gritarle a alguien. Por lo que respecta a su malestar percibido, evaluado a través del SCL-90-R (Cuestionario de 90 Síntomas Revisado; Derogatis, 2002), R.S.S. se situaba en la
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población témporo-mandibular, lo que indica que su malestar percibido era mayor que el de la población general normal, destacando fundamentalmente en las dimensiones de somatización y psicoticismo (ver figura 1). Figura 1. P untuaciones directas de R.S.S. en el SCL-90-R y comparación con las puntuaciones del baremo de la población normal del cuestionario. 1,20 1,00
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R.S.S.
Muestra población normal, baremo
En esta sesión de evaluación se evaluó su nivel de monóxido de carbono en aire espirado, observándose una cifra de 38 partículas por millón (ppm) mediante el Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). La validación bioquímica del consumo de cigarrillos se repitió en las 6 sesiones de tratamiento así como en los seguimientos. Se evaluó también la presencia de trastornos de personalidad mediante el Inventario Clínico Multiaxial de Millon, versión II (MCMI-II; Millon, 1999). R.S.S. obtuvo una puntuación tasa base (TB) superior a 84 en las escalas esquizoide (TB = 107) y fóbica (TB = 85), lo que indica presencia y severidad de estos dos trastornos. Según Millon (2006), el trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza fundamentalmente por una notable incapacidad para experimentar placer o entusiasmo. Estos individuos tienen necesidades mínimas en el plano interpersonal, destacando por un déficit de habilidades sociales y de comunicación. Suelen ser personas apáticas y con poca conciencia de sí mismas (Millon y Davis, 1998). El trastorno fóbico (o evitativo) de la personalidad se caracteriza por una disminución de la capacidad para experimentar placer y por una sensibilidad extrema ante las experiencias dolorosas. Este tipo de personas vacilan continuamente entre el deseo de obtener afecto y el miedo al rechazo social. Suelen sentirse tristes, vacíos y a veces tienen sensación de despersonalización
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(Millon y Everly, 1994). Ambos trastornos de personalidad se encuadran dentro de lo que Millon denomina trastorno de personalidad por desvinculación (Millon y Davis, 1998). Los rasgos básicos de estos dos trastornos se asemejan a algunas de las características típicas del síndrome amotivacional (ej., abulia, limitación de las actividades personales, etc.) por lo que cabría plantearnos hasta qué punto dichos rasgos de personalidad no han sido consecuencia del consumo crónico de cannabis de R.S.S. Nos encontramos por tanto con un varón, altamente dependiente de la nicotina y con un consumo importante de hachís y alcohol, que presenta además serios problemas físicos provocados por fumar. Una vez finalizada la evaluación pretratamiento, se le preguntó acerca de su disponibilidad horaria para acudir a las sesiones de tratamiento. R.S.S. solicitó ser tratado conjuntamente con su mujer ya que ambos tenían que desplazarse desde un punto bastante lejano a Santiago de Compostela, donde se realizaba el tratamiento, para acudir a las sesiones semanales. Se le proporcionaron los autorregistros que se utilizan en el Programa para dejar de fumar con el fin de que conociese en profundidad su conducta de fumar, pues era consciente de que lo hacía de manera automática y sin ninguna clase de control. En esas hojas de autorregistro que el fumador debe llevar junto al paquete de tabaco, debe recoger diariamente la siguiente información: número de cigarrillos fumados al día, hora a la que fuma cada cigarrillo, placer que le provoca cada cigarrillo en una escala de 0 (placer mínimo) a 10 (placer máximo) y situación en la que se encuentra (ej., después de desayunar, conduciendo el coche, aburrido, esperando, trabajando, etc.). Estos autorregistros son analizados en profundidad por el terapeuta y el fumador durante las sesiones de tratamiento. R.S.S. realizó un total de 7 días de autoobservación para la línea base y, posteriormente, siguió registrando su conducta hasta que consiguió dejar de fumar. El único problema con esta técnica de autocontrol surgió a la hora de registrar su consumo de porros tal y como veremos en el desarrollo de la primera sesión.
Tratamiento El Programa para dejar de fumar (Becoña, 1993, 2007), que se aplicó en 6 sesiones de tratamiento, consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representación gráfica del consumo diario de cigarrillos, información sobre el tabaco y los fumadores, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán (técnica de desvanecimiento), control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos mediante la evaluación del monóxido de carbono en aire espirado y entrenamiento en estrategias de prevención de la recaída (asertividad, solución de problemas, cambio
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de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesión Al comenzar la sesión entregamos a R.S.S. una hoja con las tareas a realizar durante esa semana y la gráfica para representar su consumo de tabaco día a día. Se evaluó el nivel de monóxido de carbono, que fue de 34 ppm (había fumado 25 cigarrillos, el último hacía 5 minutos), y anotamos los cigarrillos que había fumado desde la sesión de evaluación (una media de 35 cigarrillos al día, incluyendo 5 porros). En la primera sesión del Programa para dejar de fumar se hace especial hincapié en detectar los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos, y en este caso en particular también del consumo de porros. Le explicamos que su conducta de fumar era una conducta aprendida, que con tantos años de hábito se había convertido en automática, pero que siempre iba precedida de algún estímulo antecedente (ej., tener hambre, después de comer, al levantarse, conduciendo el coche, etc.) y seguida de algún consecuente, positivo (ej., disminución de la sensación de hambre, aumento del placer, reducción de la tensión, etc.) o negativo (ej., sentimiento de culpa por no ser capaz de dejar de fumar, olor en la ropa, mal aliento, dedos amarillos, etc.). El principal objetivo de esa primera semana era detectar cuáles eran sus antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar, para poder empezar a controlarlos en la segunda sesión con la introducción de la técnica del control estimular. Se revisaron también los pros y contras de dejar de fumar en ese momento. R.S.S. señaló que el principal motivo de dejar de fumar era la salud, ya que a pesar de ser un hombre joven tenía varios problemas físicos provocados por el consumo de tabaco (edema en las cuerdas vocales, falta de aire, fatiga y tos matinal). Otro de los motivos para dejar de fumar era el económico, así como ser un buen ejemplo para sus hijas. Como contras señaló la dependencia de la nicotina y el creerse incapaz de mantenerse abstinente, ya que hasta el momento lo había probado todo y nunca había conseguido estar sin fumar más de 10 meses. Dado que R.S.S. era un fumador “duro” de cigarrillos y también de hachís se le explicaron las consecuencias de ambas sustancias sobre la salud (ej., aumento de la probabilidad de padecer cáncer de pulmón, aumento del riesgo cardiovascular, etc.). En la evaluación pretratamiento, se había mostrado resistente a abandonar el consumo de hachís, ya que no lo consideraba tan peligroso como fumar tabaco y lo necesitaba para relajarse antes de ir a dormir. En ese momento se debatieron algunas de las creencias erróneas respecto al consumo de cannabis y se le plantearon estrategias alternativas de relajación. Le pedimos que probase a reducir la cantidad de porros que fumaba al día para en una sesión posterior eliminar el consumo por completo.
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Se le explicó cómo hacer la representación gráfica de los cigarrillos fumados en la gráfica. En el eje de abscisas debía representar el número de cigarrillos que había fumado cada día y, en el de ordenadas aparecían los distintos días del mes. Le recomendamos que la colocase en un lugar visible de su casa o de su trabajo, para ver su evolución a lo largo de las sesiones de tratamiento. A continuación le explicamos la necesidad de tomar un papel activo y de hacer un compromiso público respecto al abandono de los cigarrillos. Para ello tenía que comunicar a las personas de su entorno (familiares, amigos, compañeros de trabajo) que iba a dejar de fumar en los próximos 30 días. R.S.S. se mostró escéptico ante lo que el consideraba “muy poco tiempo para dejar de fumar” pero se le pidió que esperase un poco y que con el paso de las semanas vería como sí era capaz de ajustarse a ese plazo. Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar facilita la implicación del sujeto en el tratamiento y sirve para identificar las principales fuentes de apoyo social, que serán de gran utilidad durante el proceso de abandono y en el mantenimiento de la abstinencia. Por último, y con el fin de ir perdiendo dependencia fisiológica de la nicotina, le explicamos la racionalidad del cambio semanal de marca de cigarrillos. A partir del día siguiente tenía que fumar una nueva marca con un 30% menos de nicotina y alquitrán; de modo concreto, se le indicó que fumase Marlboro Gold (0,6 miligramos de nicotina). Para evitar la compensación nicotínica se negoció con él que no fumaría más de 35 cigarrillos diarios. Le dimos también varias reglas prácticas para que la reducción del consumo a través del cambio de marcas fuese eficaz, así como para prevenir la presión social al consumo: a partir del día siguiente no podía aceptar ofrecimientos de cigarrillos ni pedir tabaco, tenía que dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, reducir la profundidad de las inhalaciones y llevar el cigarrillo a la boca sólo para fumarlo. Cuando se le entregaron nuevos autorregistros para la siguiente semana acordamos que registrase también el consumo de porros, aunque le echase poca cantidad de tabaco, y que apuntase los antecedentes y consecuentes de la misma manera que lo hacía con el tabaco. R.S.S. comentó que intentaría no fumar más de 3 porros al día. Para finalizar la sesión se repasó todo lo expuesto, contestamos a sus preguntas y le despedimos hasta la siguiente sesión.
Segunda sesión Al comienzo de la segunda sesión tomamos la medida de monóxido de carbono (24 ppm, había fumado 18 cigarrillos, el último hacía 30 minutos), recogimos los autorregistros realizados durante la semana anterior y entregamos otros nuevos.
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Aunque se había fijado 35 como tope máximo de cigarrillos, R.S.S. había fumado una media de 25, lo cual le hacía sentirse contento pero sin darle demasiada importancia. El terapeuta en este momento le reforzó por lo logrado, haciéndole ver que estaba adquiriendo control sobre una conducta que antes era prácticamente automática, y que debía estar muy orgulloso por ello. Sin embargo, R.S.S. no quería confiarse demasiado por el momento. Fruto de esa reducción en el consumo había disminuido mucho su nivel de CO, lo cual era un indicador de que su evolución en el tratamiento era buena. Nos interesamos también por el modo en el que había aplicado las reglas prácticas proporcionadas para reducir el consumo de tabaco: realización de los autorregistros y la representación gráfica; aumentar la parte del cigarrillo sin fumar (esto únicamente lo realizó con los cigarrillos, no con los porros); no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y llevar el cigarro a la boca sólo para fumarlo. Muchos fumadores creen que mientras tienen el cigarrillo en la boca sin inhalar no están fumando realmente, sin saber que la nicotina se libera igualmente a través de la saliva. Contrariamente a lo que R.S.S. esperaba no le costó adaptarse al cambio de marca. Al principio le habían surgido algunas dudas fruto de las creencias erróneas que tienen casi todos los fumadores respecto a las marcas distintas a la suya (“no me voy a acostumbrar a los nuevos cigarrillos”, “no me van a gustar”, “es como fumar paja”, etc.), por lo que el terapeuta intervino en esa cuestión, poniendo como ejemplo la evolución del propio R.S.S. durante la semana. Los dos primeros días había notado bastante el cambio de marca, pero a partir del tercer día se acostumbró a los nuevos cigarrillos. Sabía además que de esa forma estaba perdiendo dependencia física de la nicotina y que marcas cada vez más bajas de nicotina le facilitarían dar el paso hacia la abstinencia total. En esta segunda sesión volvimos a realizar un cambio de marca de cigarrillos. En concreto, a partir del día siguiente, debía fumar Gold Coast Blanco o Fortuna Plata (0,4 miligramos de nicotina), y el número máximo que podía fumar era 20. Respecto al consumo de porros, se acordó que durante esa semana únicamente podría fumar 1 al día, y que a partir de la tercera sesión debía abandonar el consumo. Especialmente importante fue en esta tarea el compromiso de su mujer de dejar de fumar hachís el mismo día que lo hiciese él. La hermana de R.S.S., que también había comenzado el tratamiento para dejar de fumar, le había comentado que ella también dejaría el consumo de cannabis, aspecto que le animó aún más a intentarlo. Analizamos conjuntamente los autorregistros, prestando especial atención a los antecedentes y consecuentes. Los antecedentes que provocaban la conducta de fumar tabaco eran conducir el coche, estar con gente fumadora, hablar por teléfono, estar con el ordenador, esperando, al levantarse, en el trabajo, tomando algo, viendo la televisión y cuando estaba tenso o enfadado. Como consecuentes positivos aparecían la disminución del enfado, sentirse bien, sentimiento de que era más fácil enfrentar
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situaciones problemáticas y reducción del síndrome de abstinencia por la mañana. Como consecuentes negativos señaló la influencia negativa en su salud, el mal aliento por las mañanas y el sentimiento de culpa y fracaso. Respecto al consumo de porros los autorregistros cambiaban al compararlos con el consumo de tabaco: R.S.S. únicamente fumaba hachís en su casa, por la noche, cuando sus hijas estaban acostadas y lo hacía mientras veía la tele, navegaba por Internet y justo antes de irse a dormir, ya en la cama. Los consecuentes positivos de fumar porros eran la sensación de relajación y que le ayudaban a conciliar el sueño, mientras que los negativos eran la sensación de culpa, sentirse bajo de ánimo y ser un mal ejemplo para sus hijas y una “mala influencia para su mujer”. R.S.S estaba convencido de que su mujer fumaba hachís porque él lo hacía (ella fumaba uno antes de acostarse), por lo que el terapeuta aprovechó para negociar con ambos la opción de dejar los porros a partir de la tercera sesión, tal y como se comentó anteriormente. Los autorregistros mostraron que la conducta de fumar de R.S.S. estaba controlada por numerosos estímulos antecedentes. Teniendo en cuenta que la probabilidad de que se dé una conducta puede disminuir si desaparecen los estímulos que la anteceden, se introdujo la técnica de control de estímulos. A partir de esa sesión, R.S.S. tenía que elegir tres situaciones, de las más fáciles, en las que ya no podía fumar. Eligió estar con el ordenador, conduciendo y esperando. Para facilitarle el no fumar en esas situaciones se le recomendaron algunas estrategias como por ejemplo, quitar el cenicero de la mesa donde tenía el ordenador, limpiar el coche y tirar el tabaco y los mecheros que pudiese tener en él, beber agua abundantemente, reducir el consumo de alcohol, realizar inspiraciones profundas (sobre todo en situaciones de máxima tensión), etc. De las distintas estrategias presentadas, le indicamos que escogiera varias y las pusiera en práctica durante la siguiente semana. A lo largo de esta segunda sesión seguimos trabajando con R.S.S. algunas de las creencias erróneas acerca del consumo de cannabis, en concreto, la del uso terapéutico de esta sustancia. En los últimos años se ha debatido desde distintos frentes si el cannabis tiene propiedades curativas, un aspecto que ha generado gran confusión, promovida en gran parte por los defensores de su legalización (Becoña y Martín, 2004; Calafat et al., 2000). Se ha comprobado que ciertos derivados del cannabis pueden ser utilizados como fármaco para algunas enfermedades (ej., en la prevención y el tratamiento de náuseas y vómitos secundarias al tratamiento con quimioterapia; para mejorar el apetito en pacientes con SIDA y cáncer terminal, en la esclerosis múltiple, etc.) (Comisión Clínica, 2009; Lorenzo y Leza, 2000). Sin embargo, fumar cannabis acarrea claros efectos negativos para la salud física y mental de quienes lo consumen, sobre todo en los consumidores crónicos, como es el caso de R.S.S. (Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004; Rödner et al., 2008). Otra de las estrategias para reducir la dependencia física de la nicotina es retrasar el primer cigarrillo del día 15 minutos. Para facilitar la puesta en práctica de esta
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regla, se le recomendó que alterase el orden de las cosas que hacía por la mañana. Antes de comenzar el tratamiento, lo primero que hacía al levantarse era fumar un cigarrillo, luego desayunar (tras lo cual fumaba otros 2 ó 3 cigarros más) y por último, asearse antes de ir al trabajo. Se le sugirió que no tuviese el paquete de tabaco en el dormitorio y que nada más levantarse se fuese a la ducha, luego desayunase y después podría fumar, intentando reducir el consumo a un cigarrillo. Respecto a la dependencia social, R.S.S. comentó que sólo le había dicho que iba a dejar de fumar a su familia, pues creía que sus compañeros de trabajo se burlarían de él. A pesar de las sugerencias del terapeuta, se resistió a intentar contarlo en su ambiente de trabajo, por lo que no se insistió más en el tema. Por último, se hizo un repaso de todo lo expuesto y se concertó la cita para la siguiente sesión.
Tercera sesión Al comienzo de la tercera sesión se evaluó el nivel de monóxido de carbono, que fue de 18 ppm (había fumado 11 cigarrillos, el último hacía 60 minutos). R.S.S. estaba especialmente contento porque había hecho todo el trayecto en coche desde su casa sin fumar y al llegar a la Unidad de Tabaquismo no había fumado en la puerta, sino que había subido directamente para comenzar la sesión, aspecto que fue reforzado por el terapeuta. Se recogieron los autorregistros y se le entregaron varios nuevos para que los cumplimentara durante la siguiente semana. Por lo que respecta al tope señalado durante la segunda sesión, R.S.S. había fumado más del tope señalado (una media de 25 cigarrillos), si bien había conseguido dejarlos por la mitad la mayoría de las veces. Se sentía culpable por no respetar lo acordado con el terapeuta, por lo que se dedicaron varios minutos a averiguar qué había motivado ese consumo tan alto. Además de resultarle una marca “floja”, esa semana había tenido varias discusiones en el trabajo y no había sabido cómo hacerles frente sin recurrir al tabaco. En este punto se comentó la influencia que ejercen los problemas en el consumo de cigarrillos, tranquilizando a R.S.S. puesto que se iba a trabajar en la técnica de solución de problemas en la siguiente sesión. En cuanto al consumo de porros había decidido junto a su mujer dejar de fumar tres días antes de la tercera sesión, pero había experimentado dificultades para dormir desde entonces. Para tratar de solucionar este inconveniente se le dieron algunas pautas de higiene del sueño, además de recomendarle que realizase alguna clase de ejercicio físico suave, como por ejemplo, ir caminando a casa al salir del trabajo o montar en bicicleta los fines de semana. R.S.S. informó de que había experimentado una notable mejoría física, fundamentalmente en cuanto a su resistencia: no se fatigaba tanto al realizar esfuerzos, había disminuido su tos matinal y había notado cambios en la piel. Es frecuente en los fumadores duros, como es el presente caso, que presenten lo que se conoce como “rostro de fumador”, caracterizado por un color grisáceo en la tez.
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Por lo que respecta al cumplimiento de las tareas, R.S.S. había realizado todas con éxito, incluyendo el no fumar en varias situaciones. En esta tercera sesión escogió otras tres situaciones, un poco más difíciles que las de la semana anterior, para no fumar la siguiente semana: viendo la televisión, hablando por teléfono y mientras trabajaba. A pesar de que había entrado en vigor la Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, en su trabajo se continuaba fumando. A partir del día siguiente únicamente podría fumar antes de entrar, en el descanso que hacía a media mañana y al salir de trabajar. Para esta semana tenía que limitar su consumo a 20 cigarrillos diarios, además de hacer un nuevo cambio de marca (R1 Rojo o Nobel Plata, de 0,2 miligramos de nicotina). Únicamente podía fumar la mitad del cigarrillo. R.S.S. comentó que no le gustaba demasiado la marca que se le había indicado la semana anterior y que estaba deseando no fumar ninguno. Al igual que muchos fumadores, y con el fin de subsanar lo que no había conseguido durante la semana anterior, R.S.S. quería avanzar rápidamente en el proceso de abandono del tabaco; sin embargo, le recomendamos que tuviese paciencia ya que precipitarse demasiado podría tener el efecto contrario al deseado. Respecto al cumplimiento de tareas (autorregistros, representación gráfica, no aceptar ofrecimientos y retrasar el primer cigarrillo del día 15 minutos) no hubo ningún inconveniente. Por ello, a partir de esta sesión tenía que retrasar 30 minutos el cigarrillo de después de levantarse y 15 minutos el de después de comer y de cenar. R.S.S. planteó que el primer cigarrillo del día lo fumaría antes de entrar a trabajar, y que después de cenar saldría a dar un pequeño paseo sin llevar el tabaco. En lo concerniente a la dependencia social, R.S.S. comentó que sus compañeros de trabajo habían notado que estaba realizando cambios en su conducta de fumar, y aunque alguno se había mostrado bastante escéptico, la gran mayoría le había apoyado. Le recomendamos que siguiese analizando esas reacciones, además de las suyas propias, ante los comentarios de la gente y ante lo que se decía en los medios de comunicación. Esta tercera sesión terminó con un repaso de las tareas propuestas para esa semana y la resolución de las dudas existentes.
Cuarta sesión Tras una semana desde la última sesión, R.S.S. acudió al tratamiento fumando menos de lo pactado con el terapeuta (13 cigarrillos/día de media). Durante esa semana no había fumado ningún porro. Dado el bajo consumo alcanzado, y ante la sugerencia del propio R.S.S. de acudir a la quinta sesión sin fumar, se planea el abandono para dos días antes de volver al tratamiento. Tanto su hermana como su
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mujer habían decidido dejar de fumar en esos días, por lo que él también se animó a intentarlo. Como en las sesiones anteriores se evaluó su nivel de monóxido de carbono, que fue de 6 ppm (ese día sólo había fumado 2 cigarrillos, el último hacía 3 horas y media). Esto motivó enormemente a R.S.S. que se reafirmó en su plan de acudir abstinente a la quinta sesión. Iniciamos la sesión preguntándole acerca de los problemas que habían surgido durante la semana. A pesar del bajón en su motivación por lo sucedido en la sesión anterior, R.S.S. era consciente de los logros alcanzados hasta el momento: a) había reducido su consumo de cigarrillos más del 60%; b) la medida de monóxido de carbono reflejaba un descenso considerable con respecto a antes de iniciar el tratamiento, al haber disminuido de 38 a 6 ppm; c) había conseguido fumar la mitad del cigarrillo cuando antes los fumaba enteros hasta el filtro; d) había notado una considerable mejoría física, recuperando olfato y gusto y fatigándose menos al realizar cualquier clase de esfuerzo; e) no había fumado en las situaciones en las que se había acordado que no lo hiciera; y, f) había dejado de fumar hachís después de más de 15 años consumiendo esta sustancia a diario. Su evolución a lo largo del tratamiento puede verse en la figura 2. Figura 2. Evolución del consumo de tabaco y hachís de R.S.S. (Nº de cigarrillos y porros/día) y nivel de monóxido de carbono (CO) en partículas por millón en la evaluación pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos.
50 40 30 20
Nivel de CO
Nº de cigarrillos/día
Nº de porros/día
Seguimiento 12 meses
Seguimiento 6 meses
Seguimiento 3 meses
Seguimiento 1 mes
6ª sesión
5ª sesión
4ª sesión
3ª sesión
2ª sesión
1ª sesión
0
Pretratamiento
10
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Retomando lo acontecido durante la sesión anterior, se introdujo la técnica de solución de problemas. Se comentó con R.S.S. que muchas veces las personas se encuentran en situaciones confusas, problemáticas, que exigen una solución práctica. La solución de problemas es una estrategia que nos puede ayudar a tomar decisiones. No nos garantiza que elijamos la mejor opción, pero sí aumenta enormemente la probabilidad de hacerlo. Por ello, ante un problema, como el que le surgió a él días atrás, se propone que el individuo pase por varias fases con el objetivo de resolverlo. En la primera fase lo fundamental es conseguir una buena disposición. Para poder hacer frente a un problema es necesario partir de un estado psicológico adecuado; si uno se encuentra bajo de ánimo conviene dejar para más adelante la solución de problemas hasta que mejore el humor. Realizar actividades placenteras durante algunos días (ej., salir a caminar, ir al cine, salir a cenar, etc.) puede resultar útil hasta que se encuentre preparado para solucionar el problema. En la segunda fase el objetivo principal es definir el problema. En esta fase tenemos que definir de manera clara y operativa cuál es el problema, recogiendo toda la información que sea necesaria. Para ello, puede ser útil formularse las siguientes preguntas: ¿quién tiene el problema?, ¿por qué es un problema para mí?, ¿a qué áreas de mi vida afecta?, ¿a qué otras personas afecta?, y, ¿desde cuándo tengo este problema? La búsqueda de opciones o soluciones se realiza en la tercera fase, y es fundamental generar tantas soluciones como sea posible. No se trata de valorar cada opción, sino de buscar tantas alternativas como uno sea capaz. El único requisito es que sean soluciones concretas, no vagas ni abstractas, y que se puedan llevar a cabo. En la cuarta fase debemos valorar y decidir. El objetivo de esta fase es valorar detenidamente cada una de las alternativas que se han formulado en la fase anterior, para poder decidir cuál es la más conveniente en ese momento. Para ello, el individuo debe tomar cada solución planteada y evaluar los pros y los contras que implicaría ponerla en marcha, es decir, buscar las ventajas y las desventajas, no sólo a nivel personal, sino también en base a las otras personas implicadas. El sujeto tiene que ser concreto y tener en cuenta también el factor tiempo. Después de hacer esto con cada una de las opciones, se llega a una decisión: elegir aquella que tiene más ventajas y menos inconvenientes. No se trata de escoger la solución perfecta, sino de elegir aquella que para el sujeto y en sus circunstancias actuales, es la más provechosa. La quinta fase es la de aplicar y revisar. Una vez que el sujeto haya tomado la decisión, debe diseñar un plan de acción para ponerla en práctica (qué tiene que hacer, cómo va a hacerlo y cuándo lo pondrá en marcha). Cuando la solución esté siendo aplicada, o en algunos casos cuando ya se ha aplicado, habrá que revisar si es útil o no, es decir, si está resolviendo el problema (en algunos casos hay que esperar un tiempo para ver la eficacia de la alternativa). Si el resultado obtenido no es el que se esperaba, deberá dar marcha atrás y revisar el proceso de solución de problemas
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hasta encontrar el error y subsanarlo. También es posible que la solución no haya sido todo lo eficaz que cabía esperar por variables externas al sujeto. Lo verdaderamente importante del entrenamiento en solución de problemas es que el individuo aprenda un método estructurado, ordenado y eficaz para afrontar las situaciones conflictivas. Como terapeutas debemos entrenar al sujeto para que, de ahora en adelante, cada vez que afronte un problema, aunque sea sencillo, lo aborde usando este método, hasta que lo interiorice y forme parte de su manera de ser. Dado que R.S.S. había intentado dejar de fumar muchas veces antes de acudir al Programa para dejar de fumar, se analizaron con él cuáles habían sido las principales causas de la recaída en esos momentos. Al igual que muchos fumadores, la falsa percepción de control acerca de la abstinencia y la creencia de que “por fumar uno no pasa nada” le habían llevado a recaer con frecuencia en el pasado. Por ello se introdujo la distinción entre caída y recaída. Una caída es un consumo puntual que en teoría no debería desencadenar una recaída; sin embargo, muchas personas que han dejado de fumar si vuelven a fumar un cigarrillo creen que son nuevamente fumadores, y en poco tiempo retoman su consumo inicial. Le pedimos a R.S.S. que reflexionase sobre esta cuestión para comentarlo detenidamente en la siguiente sesión. Se hizo además un análisis de las tentaciones o impulsos a fumar que podían surgirle durante esa semana en la que había decidido dejar de fumar. Como era de esperar, a lo largo del tratamiento el impulso o la necesidad de coger un cigarrillo había disminuido en frecuencia e intensidad. Ahora esos impulsos o tentaciones aparecían de manera intensa en aquellas situaciones que R.S.S. había puntuado como más placenteras. Le recomendamos que una estrategia útil para hacer frente a esas situaciones era pensar en los motivos que le habían llevado a querer dejar de fumar, así como en las consecuencias negativas de no abandonar el tabaco. Pensar que ese impulso sólo duraría unos segundos y luego desaparecería, junto a realizar pequeños ejercicios de respiración profunda, sería lo mejor que podía hacer para controlar los deseos de fumar. Finalmente, se hizo un resumen de las tareas que tenía que realizar para la siguiente semana y se quedó con él para la próxima sesión de tratamiento.
Quinta y sexta sesión R.S.S. acudió a la quinta sesión con más de 48 horas de abstinencia. Tal y como se había pactado con el terapeuta dejó de fumar dos días antes de la quinta sesión, tarea que no le había resultado demasiado difícil hasta ese momento. Comenta que ha recibido más apoyo de los que le rodean, sobre todo en el trabajo, desde que no fumaba ningún cigarrillo lo que le animaba a seguir abstinente. Su mujer y su hermana también habían logrado la abstinencia, de tabaco y de hachís, lo cual era una fuente importante de apoyo para él.
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Cuando se le preguntó acerca de sus ganas o tentaciones a fumar comentó que el primer día habían sido bastante frecuentes e intensas, pero que intentaba dominarlas bebiendo agua y chupando caramelos sin azúcar. Como se había hecho en sesiones previas, al comienzo de cada sesión se evaluó su nivel de monóxido de carbono. En la figura 2 puede observarse que éste fue de 0 y 2 ppm respectivamente. Durante la quinta y sexta sesión se enfatizó la mejoría física que había experimentado R.S.S. desde que había comenzado el programa de tratamiento. Además de haber recuperado olfato y gusto, se fatigaba mucho menos al realizar esfuerzos físicos intensos, lo cual le permitió volver a jugar al fútbol y a correr, había mejorado su piel y ya no tenía tos por las mañanas. Respecto a las mejorías psicológicas, destaca la satisfacción personal y una relativa sorpresa por sentir que este procedimiento para dejar de fumar le había supuesto un menor esfuerzo que en intentos previos (“a pesar de haber utilizado muletas, como los parches o el bupropión”). Sin embargo, refirió sentirse más bajo de ánimo que al comienzo del tratamiento, y así lo confirmaron sus puntuaciones en el CES-D (25) y en el BDI-II (16) administrados en la última sesión. Las dos últimas sesiones del Programa para dejar de fumar se orientaron al mantenimiento de la abstinencia, haciendo especial hincapié en el afrontamiento de las situaciones de riesgo, tales como beber alcohol o estados emocionales negativos. Además de no aceptar ofrecimientos de cigarrillos, se le recomendó que tirase todo aquello relacionado con el tabaco que pudiera tener por casa (ej., ceniceros, mecheros, paquetes de tabaco, etc.), que controlase el consumo de bebidas alcohólicas y se trabajaron nuevamente las creencias erróneas respecto al consumo de tabaco y del cannabis. Como se comentó anteriormente, R.S.S. tenía la percepción de que si fumaba un cigarrillo tendría una gran probabilidad de volver a recaer en el consumo de tabaco, sin embargo, su percepción respecto al consumo puntual de cannabis no era la misma. Consideraba que fumar un porro de vez en cuando no tendría por qué hacerle recaer. Por este motivo se dedicaron varios minutos a debatir con él la relación entre tabaco y hachís, la falsa percepción de los fumadores de cannabis acerca de sus beneficios, los efectos perjudiciales de consumir el cannabis por vía inhalada para su sistema respiratorio, etc. Al final del tratamiento, R.S.S. completó el Cuestionario de evaluación de final del tratamiento (Becoña, 1994), que incluye varios ítems acerca del estatus de fumador del sujeto en ese momento, el apoyo social que ha recibido durante el proceso de abandono, las mejorías físicas y psicológicas que ha experimentado tras dejar de fumar y la Escala de síntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986) que se considera actualmente una medida de craving. R.S.S. afirmó haber recibido bastante apoyo de las personas que le rodean para dejar de fumar, y su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 meses fue de 7 (en una escala de 0 a 10). Por lo que respecta a los síntomas y sensaciones que había notado en la
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última semana sin fumar, destacó que había sufrido bastantes veces: el deseo de un cigarrillo, irritabilidad o ira, ansiedad o temor, impaciencia, intranquilidad, dificultad para concentrarse, somnolencia y problemas de intestino (estreñimiento). También ha experimentado algunas veces un estado de ánimo bajo, hambre excesiva, aumento de las ganas de comer, insomnio, dolor de cabeza y sensación de embotamiento. En esta última sesión se le dieron algunas pautas para el control de síntomas como el estreñimiento y el manejo de la irritabilidad. Por último, le felicitamos por haber conseguido la abstinencia, no sólo de tabaco sino también de cannabis, y se le animó de cara al futuro, recordándole que el verse como un no fumador es un proceso de adaptación paulatino. El Programa para dejar de fumar le había ayudado a adquirir control sobre su conducta, enseñándole un conjunto de estrategias útiles que le permitirían seguir sin fumar.
Seguimientos Se realizaron seguimientos personales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se validó la abstinencia autoinformada mediante evaluación de monóxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Otead y Supleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, R.S.S. seguía abstinente en cuanto al consumo de tabaco (CO = 3), pero había vuelto a consumir hachís. A pesar de que se trabajaron sus creencias erróneas sobre el cannabis desde el comienzo del tratamiento, continuaba teniendo una baja percepción del riesgo, por lo que se le dieron nuevamente indicaciones sobre la importancia de que abandonase el cannabis, además de reforzarle por mantener la abstinencia del tabaco. En este momento se le recordó que al seguir fumando hachís, aunque el porro apenas llevase tabaco, seguía expuesto al monóxido de carbono y las sustancias cancerígenas, por lo que no podría beneficiarse tanto de haber dejado de fumar como aquellas personas que abandonaban por completo el cannabis. Había ganado dos kilos desde que dejó de fumar y afirmaba que cuando le habían surgido tentaciones a fumar (tomando copas con los amigos) las había controlado fácilmente. Respecto a sus mejorías físicas destacaba la disminución de la tos y que se cansaba menos al subir escaleras; psicológicamente afirmó que lo llevaba mejor que en anteriores ocasiones, con menos sensación de “sacrificio”. Sin embargo, desde que finalizó el tratamiento, le costaba más concentrarse a la hora de afrontar la realización de una tarea. Su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses fue de 10 (en una escala de 0 a 10). En el seguimiento de 3 meses, realizado por teléfono (se encontraba de viaje), continuaba abstinente, no había tenido ninguna caída en el consumo de tabaco en todo este tiempo y afirmaba haber recibido bastante apoyo para mantenerse sin fumar. Comentó que respiraba mucho mejor; pero que había ganado peso (4 kilos) y su
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estado de ánimo continuaba siendo más bajo de lo habitual. R.S.S. comentó también que había decidido dejar de fumar hachís definitivamente pues se sentía preparado “para dar el siguiente paso en serio después de lo del tabaco”. Dejar de fumar había sido como “quitarse un enorme peso de encima”. En el seguimiento de 6 meses R.S.S. se mantenía abstinente (CO = 2), sin haber sufrido ninguna caída desde el final del tratamiento. Había desaparecido totalmente la tos que tenía cuando fumaba, pero había ganado mucho peso desde que finalizó el tratamiento (15 kilos en total). No obstante, le restaba importancia a este aspecto negativo, pues se encontraba mucho mejor de salud y seguía siendo un buen ejemplo para sus hijas. Consideraba que podía controlar totalmente sus deseos de fumar y su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses fue de 10. No había vuelto a fumar hachís desde el último seguimiento. En el seguimiento de 12 meses R.S.S. continuaba sin fumar tabaco ni hachís (CO = 3). Cuando le había surgido alguna tentación o impulso a fumar, siempre en fiestas o en cenas y en situaciones de “especial relajación”, las había controlado fácilmente “pensando en lo que le costó dejarlo”. Entre las mejorías que había experimentado desde que había dejado de fumar destacó la mejora de su autoestima, el aumento de su resistencia física y el buen ejemplo que era para sus hijas. Sin embargo, se quejó de que su carácter había empeorado y de que tenía menos paciencia, aunque pensaba que antes lo “camuflaba con el tabaco y el hachís”. Su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 y 12 meses seguía siendo de 10. Para R.S.S. dejar de fumar representaba “una victoria sobre sí mismo, ya que era algo que durante muchos años fue una utopía y una serie de continuos fracasos”. Sus puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D fueron de 12 y 17 respectivamente. Ese estado de ánimo bajo se debía según él a que llevaba un par de semanas con problemas laborales que le tenían “un poco alterado”, de ahí sus respuestas respecto al estado de ánimo, al humor, al sueño, etc. en los cuestionarios.
DISCUSIÓN El incremento del consumo de cannabis que se ha producido en los últimos años en nuestro país (Plan Nacional sobre Drogas, 2008) ha provocado que haya aumentado el número de fumadores de cigarrillos que quieren dejar de fumar y que a la vez son fumadores de marihuana o de hachís. No es infrecuente además que estos fumadores tengan distintas percepciones del riesgo que entraña el consumo de tabaco y el de cannabis. Como en el caso que hemos presentado, los consumidores de cannabis suelen argumentar que se trata de una sustancia más natural y menos dañina que el tabaco, cuando en realidad ha quedado demostrado que el cannabis, al igual que la nicotina, afecta negativamente a la salud
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física y mental de quien lo consume (Comisión Clínica, 2009; Quiroga, 2000a, 200b; Rödner et al., 2008). Tras su participación en el tratamiento psicológico Programa para dejar de fumar, R.S.S. que fumaba 40 cigarrillos diarios de Marlboro Red (0,8 miligramos de nicotina) dejó de fumar en los días previos a la quinta sesión. Sin embargo, no haber evaluado su consumo de cannabis y de alcohol y/o haber ignorado la fuerte asociación entre cannabis y tabaco habría complicado el logro y el mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo. Como hemos visto, dejar de consumir cannabis no le resultó complicado a R.S.S., lo cual contribuyó positivamente a dejar de fumar tabaco. Sin embargo, su baja percepción del riesgo y sus creencias erróneas acerca de la utilidad del cannabis (ej., era lo único que le ayudaba a dormir) le llevaron a recaer en el consumo de porros en el primer mes tras dejar de fumar. Su consumo abusivo de alcohol fue otra de las variables clave en el tratamiento, si bien R.S.S. se mostró reacio a abandonar su consumo a la par que el del tabaco y el cannabis, afirmando “querer ir poco a poco”. Como comentamos anteriormente, presionarle para el abandono simultáneo de las tres sustancias habría provocado con mucha probabilidad que R.S.S. abandonase prematuramente el tratamiento, lo cual no habría sido de gran ayuda para dejar de fumar. Con el fin de que se fuese produciendo poco a poco el cambio fueron introduciéndose a lo largo de las sesiones varias estrategias motivacionales (ej., aumentar sus dudas y preocupaciones acerca del consumo de cannabis, crear ambivalencia, reforzar su autoeficacia para el cambio, etc.) que contribuyeron a que R.S.S. se decidiese a dejar de fumar cannabis. Se le sugirió además que disminuyese su consumo de alcohol, haciendo hincapié en la relación tan estrecha que las bebidas alcohólicas tienen con el tabaco. En el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar, R.S.S. presentaba varios problemas de salud que él atribuía al consumo de tabaco, pero no al de cannabis (edema en las cuerdas vocales, tos, bronquitis, etc.). Por otra parte desconocía que gran parte de sus síntomas negativos a nivel psicológico (ej., estado de ánimo bajo, no tener ganas de hacer nada, etc.) se relacionaban directamente con el consumo crónico de cannabis. Aunque a priori los fumadores de tabaco y cannabis tienen más dificultades para dejar de fumar, R.S.S. contaba con una serie de variables que favorecieron el abandono de ambas sustancias, fundamentalmente el apoyo y el compromiso de sus familiares más cercanos (su mujer y su hermana) de dejar también el tabaco y el hachís. R.S.S. no era un fumador “social” de cannabis, únicamente consumía al salir de trabajar, nunca en presencia de sus hijas, y con el objetivo de relajarse para ir a dormir. Por ello se le sugirieron varias pautas de higiene del sueño que mejorasen su problema de insomnio sin tener que recurrir al consumo de porros. Respecto a su evolución durante el tratamiento, R.S.S. tuvo algunas oscilaciones en el consumo semanal de tabaco, en concreto entre la segunda y la tercera semana,
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coincidiendo con el abandono total del consumo de cannabis, y provocado según él por problemas laborales. Sin embargo, hacer hincapié en todo lo conseguido hasta ese momento (ej., descenso del número de cigarrillos a menos de la mitad que antes de comenzar el tratamiento, descenso en el nivel de monóxido de carbono, mejoras físicas, etc.) y el entrenamiento en solución de problemas contribuyeron a mantenerle en tratamiento. Haber intentado dejar de fumar varias veces a lo largo de su vida (siempre con ayuda farmacológica) fue otra de las variables que condicionaron el desarrollo del tratamiento. Aunque al principio R.S.S. se mostró ligeramente escéptico respecto a la posibilidad de dejar de fumar en tan sólo 30 días, confiaba en el tratamiento psicológico de la adicción al tabaco. A lo largo del tratamiento se rememoraron en varias ocasiones sus intentos previos de abandono así como sus principales situaciones de riesgo y sus estrategias personales para hacerles frente. Después de varios fracasos, R.S.S. tenía claro que volver a fumar un cigarrillo le llevaría irremediablemente a una recaída, sin embargo, se resistía a dejar de consumir hachís, creyendo que éste nunca le llevaría a “ser de nuevo un fumador”. En cuanto a la adherencia al tratamiento, R.S.S. acudió a todas las sesiones, a pesar de que vivía en una zona geográfica bastante alejada de Santiago de Compostela, donde se lleva a cabo el Programa para dejar de fumar. Cumplió estrictamente con el horario y con la realización de todas las tareas, especialmente con la detección de los estímulos antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar (tabaco y hachís). Según los resultados obtenidos en el tratamiento de R.S.S. podemos concluir que, en este caso, el consumo de cannabis no impidió el logro de la abstinencia ni su mantenimiento a corto, medio y largo plazo. Sin embargo, es importante señalar la importancia de intervenir simultáneamente en el abandono de ambas sustancias. El Programa para dejar de fumar consta de varios elementos para el abandono del tabaco que pueden ser aplicados también para el cese en el consumo de cannabis. Así, por ejemplo, en la primera fase, orientada a dejar de consumir cannabis, es fundamental explorar las creencias y pensamientos distorsionados que tiene el individuo acerca de su consumo, así como dar pautas para manejar adecuadamente el síndrome de abstinencia. La técnica de control de estímulos que se introduce en la segunda sesión del tratamiento puede adaptarse al consumo de cannabis, detectando aquellos estímulos antecedentes que llevan a su consumo, tal y como se hizo en el caso de R.S.S. El entrenamiento en estrategias de prevención de la recaída es el mismo para ambas sustancias, si bien es fundamental detectar cuáles son las situaciones de riesgo de cada fumador, dotándole de las herramientas necesarias para superarlas con éxito. Por último, el seguimiento exhaustivo del fumador es un aspecto clave para prevenir o remediar las recaídas, tanto en el consumo de tabaco como en el de cannabis.
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10. Fumadora con antecedentes de depresión Elena Fernández del Río Ana López Durán Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN El trastorno depresivo mayor aparece tipificado en el DSM-IV-TR dentro de los trastornos del estado de ánimo (American Psychiatry Association, 2000) y se caracteriza entre otros síntomas por un estado de ánimo bajo la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas (ej., sentirse triste o vacío), una disminución acusada del interés o de la capacidad de experimentar placer (anhedonia), alteraciones en el apetito o en el peso corporal, alteraciones en el sueño (insomnio o hipersomnia), agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados, disminución de la capacidad de atender o de concentrarse, o dificultades para tomar decisiones, y pensamientos recurrentes sobre la muerte o ideación suicida. La depresión mayor tiene una prevalencia estimada entre el 10% y el 25% entre la población femenina, y entre el 5% y el 12% en población masculina (APA, 2000), luego las mujeres presentan, en comparación con los hombres, una mayor probabilidad de desarrollar episodios de depresión mayor en algún momento de su vida. Este tipo de psicopatología puede aparecer a cualquier edad, pero su inicio es más frecuente entre la adolescencia y los 39 años de edad (Vázquez, Muñoz y Becoña, 2000). Se trata de un trastorno mental con una tasa de recaída del 30% durante el primer año, y aunque en el 65-70% de los casos hay una completa remisión de los síntomas, aproximadamente entre el 15% y el 35% de las depresiones tienen un curso crónico (Craighead, Hart y Madsen 2000; Moerk y Klein, 2000). Desde los años 90 del pasado siglo XX hasta la actualidad se han publicado una serie de estudios que han demostrado la relación entre el consumo de tabaco y la
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depresión (Becoña y Míguez, 2004; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991, 1993; Glassman, Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). Se estima que, en muestras clínicas, de un 22% a un 61% de los fumadores han padecido un trastorno depresivo alguna vez en la vida, comparado con el 17% de la población general (Wilhem et al., 2006). Estudios más recientes, como el de Pasco, Williams, Jacka, Ng, Henry, Nicholson et al. (2008), concluyen que el consumo de tabaco es un factor de riesgo para la depresión. Actualmente se parte de que fumar y depresión tienen un componente hereditario, por lo que se está estudiando la predisposición genética como factor común que explicaría la relación entre ambos trastornos (Brody, Hamer y Haaga, 2005). La mayoría de las investigaciones realizadas hasta el momento coinciden en señalar que las personas con historia de trastorno depresivo tienen una mayor probabilidad de ser fumadores, de ser dependientes de la nicotina, tienen mayores dificultades para abandonar el consumo de tabaco y un mayor riesgo de sufrir alteraciones en el estado de ánimo al dejar de fumar (Breslau, Kilbey y Andreski, 1992; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Leventhal, Kahler, Ray y Zimmerman, 2009; Schmitz, Kruse y Kugler, 2003). Además, algunos estudios concluyen que tanto la historia de depresión mayor como padecer síntomas depresivos se asocian a un mayor fracaso para dejar de fumar (Anda, Williamson, Escobedo, Mast, Escovino y Remington, 1990; Glassman, Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990). A su vez, algunos de estos fumadores cuando dejan de fumar presentan mayores niveles de afecto negativo durante el síndrome de abstinencia (Covey, Glassman y Stetner, 1997) y tienen una mayor probabilidad de recaer (Kinnunen, Doherty, Militello y Garvey, 1996). Investigaciones previas han demostrado que incluso niveles bajos de sintomatología depresiva pueden asociarse a dificultades para dejar de fumar y a una mayor persistencia de la dependencia de la nicotina (Berlin y Covey, 2006; Hitsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura, 2003; Niaura, Britt, Shadel, Goldstein, Abrams y Brown, 2001). La aparición de afecto negativo al dejar de fumar puede deberse al hecho de que, aunque la nicotina actúa como antidepresivo y ansiolítico en el sistema nervioso central al modular la función de las vías involucradas en la respuesta al estrés, la ansiedad y la depresión, su consumo crónico provoca una neuroadaptación cerebral (aumento de los receptores nicotínicos pero menor funcionamiento de los mismos) lo que aumenta la ansiedad y la depresión cuando se deja de fumar (Gurrea y Pinet, 2004). Por lo que respecta a la influencia de la relación entre depresión mayor y éxito de la intervención terapéutica para dejar de fumar no existen resultados concluyentes. Algunos estudios, como los de Anda et al. (1990) y Glassman et al. (1990) encontraron que la historia de depresión mayor era una variable predictora de fracaso para dejar de fumar; en cambio, autores como Hitsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura (2003), en un metaanálisis de quince estudios, encontraron que las
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tasas de abstinencia, a corto y a largo plazo, no diferían entre fumadores con y sin antecedentes de depresión. En el estudio de Vázquez y Becoña (1999) se encontró que la sintomatología depresiva era una variable predictora negativa de la abstinencia a los 12 meses, pero no al final del tratamiento, luego no era necesario añadir al protocolo de tratamiento ningún componente específico sobre los síntomas afectivos, pues éstos no alteraban el resultado de la intervención terapéutica. Por todo esto es fundamental detectar en primer lugar a aquellos fumadores que han padecido algún episodio depresivo en el pasado y/o que lo padecen en el momento de comenzar el tratamiento para dejar de fumar, en la medida en que pueden experimentar un repunte de la sintomatología al interrumpir el consumo de tabaco. En segundo lugar, debemos prestar atención a aquellos fumadores sin historia previa de depresión que pueden caer en un cuadro depresivo al dejar de fumar, por el efecto antidepresivo de la nicotina, como se ha comentado anteriormente. Es un aspecto clave, por tanto, la evaluación de la sintomatología depresiva antes de comenzar el tratamiento, al finalizar el mismo y en los seguimientos, pues existe evidencia de que los individuos que experimentan síntomas depresivos al dejar de fumar tienen menores porcentajes de abstinencia en los seguimientos y sufren más recaídas (Killen, Fortmann, Schatzberg, Hayward y Varady, 2003). A continuación, presentamos el caso de una fumadora, que demanda tratamiento psicológico para dejar de fumar y que ha padecido un trastorno depresivo mayor.
DESCRIPCIÓN DEL CASO L.C.F. contactó telefónicamente con la Unidad de Tabaquismo los primeros días del mes de septiembre de 2007, solicitando tratamiento psicológico para dejar de fumar para ella y para su marido. Se trataba de una mujer de 35 años, casada y con dos hijos pequeños, que trabajaba como personal sanitario. Deseaba dejar de fumar fundamentalmente por motivos de salud y por el temor que le producían las enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Por su profesión, estaba en continuo contacto con personas enfermas a consecuencia del consumo de tabaco, lo que suponía un recordatorio diario de que debía dejar de fumar.
Evaluación A finales de ese mismo mes, L.C.F. acudió con su marido a la evaluación pretratamiento, en la que tras explicarle nuevamente en que consistía el tratamiento para dejar de fumar y tras la firma del consentimiento informado, se le administraron varios instrumentos de evaluación. En esta primera entrevista se recogieron los datos contemplados en el Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994),
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cuyo objetivo fundamental es recabar información sobre el historial de fumador de la persona. L.C.F. fumaba una media de 25 cigarrillos diarios de la marca Chesterfield Classic Red (0,8 miligramos de nicotina). En el curso del último año llegó a fumar 30 cigarrillos con motivo de una salida nocturna. Probó su primer cigarrillo a los 16 años, pero no comenzó a fumar de manera regular hasta los 20, luego llevaba 15 años fumando diariamente. Inhalaba el humo al fumar y daba muchas caladas al cigarrillo, fumándolo casi todo. L.C.F. vivía con su marido, fumador, que también acude al programa para dejar de fumar, y con sus hijos pequeños. Al preguntarle por intentos previos de abandono, comentó que durante sus dos embarazos logró estar abstinente 18 meses en cada uno de ellos. Su último intento serio de dejar de fumar se produjo en el año 2005, cuando logró estar 3 meses abstinente con ayuda de terapia sustitutiva (parches de nicotina). Cree que fumar cigarrillos afecta muchísimo a su salud y su médico de referencia le había sugerido alguna vez que dejase de fumar. Entre sus principales problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco destacaban las varices, agravadas por su profesión en la que tenía que estar muchas horas de pie, la mala circulación en piernas y brazos, y cefaleas al menos una vez por semana. Frecuentemente padecía fatiga y secreciones mucosas, además de tos y mal aliento. Presenta además hipertiroidismo. L.C.F. no suele consumir alcohol, únicamente si sale por la noche con su marido durante el fin de semana, pudiendo llegar a tomar como máximo 2 cervezas, 2 copas de vino y 3 ó 4 combinados. Además consume una media de 2 cafés diarios. No existe consumo de sustancias ilegales. Su deseo de dejar de fumar en el momento de acudir al programa es alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo). Sin embargo, no tiene claras sus expectativas respecto al tratamiento pues no conoce a nadie que haya dejado de fumar con el programa. Aunque tenía intención de dejar de fumar en los próximos 30 días, no había dejado de fumar durante al menos 24 horas durante el año previo, lo que la situaba en el estadio de cambio de contemplación (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Obtuvo una puntuación de 8 en el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991), lo cual indica que L.C.F. es dependiente de la nicotina. Cumple también 5 de los 7 criterios del DSM-IV-TR de dependencia de la nicotina (tolerancia, abstinencia, deseo persistente y esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo, emplear mucho tiempo en el consumo de la sustancia y continuar fumando a pesar de tener conciencia de que el consumo de tabaco le ha causado problemas psicológicos o físicos).
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L.C.F. tiene antecedentes de depresión desde hace un año y medio, habiendo estado 6 meses de baja laboral por este motivo. Recibió tratamiento farmacológico (medicación antidepresiva) y psicológico, pero en el momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar le habían dado el alta terapéutica hacía dos meses. La causa fundamental de la depresión, según ella, fue el estrés laboral y los problemas familiares derivados del mismo. Obtuvo una puntuación de 9 en el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) y una puntuación de 7 en el Cuestionario de Evaluación de Sintomatología Depresiva (CES-D, Radloff, 1977), que indican ausencia de sintomatología depresiva en el momento de comenzar el tratamiento psicológico para dejar de fumar. Mientras que en el STAI estado se sitúa en el centil 15, en el STAI rasgo (centil 55) se sitúa ligeramente por encima de la media de la población general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Respecto a su consumo de alcohol, L.C.F. obtuvo una puntuación de 4 en el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), lo que indica que no existen consumos de riesgo de alcohol. Su puntuación en la Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) es de 24 (en un rango de 0 a 36). Afirma tener bastante urgencia en todas las situaciones presentadas (cuando está preocupada por posibles desgracias, cuando está tensa, cuando se siente enfadada, cuando está furiosa, etc.). Respecto a sus puntuaciones en el SCL-90-R (Cuestionario de 90 Síntomas Revisado; Derogatis, 2002), que evalúa el malestar subjetivo del sujeto, L.C.F. se sitúa en población témporo-mandibular, lo que indica que su malestar percibido es superior al de la población general, destacando fundamentalmente en hostilidad, psicoticismo, somatización, obsesión-compulsión e ideación paranoide (ver figura 1). Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90-R y comparación con las puntuaciones del baremo de la población normal del cuestionario. 1,4
1,33
1,2
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1,30
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Se evaluó además su nivel de monóxido de carbono (CO) en aire espirado, obteniéndose una cifra de 11 partículas por millón (ppm) mediante el Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). Como es habitual en el protocolo de tratamiento, la validación bioquímica del consumo de cigarrillos se repitió en las sesiones de tratamiento y en las de seguimiento. Por lo que respecta a la evaluación de los trastornos de personalidad, se administró el Inventario Clínico Multiaxial de Millon, versión II (MCMI-II; Millon, 1999). L.C.F. obtuvo una puntuación tasa base (TB) por encima de 74 en la escala histriónica (TB = 81), lo que indica sospecha de presencia de este trastorno de personalidad. Nos encontramos por tanto, con una mujer joven, fumadora de 25 cigarrillos diarios, con problemas de salud provocados por el consumo de tabaco y que acababa de ser dada de alta tras sufrir un trastorno depresivo mayor. Una vez finalizada la evaluación pretratamiento, se le preguntó acerca de su disponibilidad horaria para acudir a las seis sesiones de tratamiento, a lo que L.C.F. solicitó ser tratada conjuntamente con su pareja. Se le proporcionaron además varios autorregistros con el fin de registrar y luego poder analizar en profundidad su conducta de fumar. En esos autorregistros se recoge información diaria acerca del número de cigarrillos fumados, la hora en que se fuma cada uno, el placer que le provoca (en una escala de 0 a 10) y la situación en la que se encuentra en ese momento. Estos autorregistros son fundamentales para el diseño del tratamiento de cada fumador, y son analizados en profundidad durante las sesiones. L.C.F. realizó un total de 10 días de autoobservación para la línea base y, posteriormente, siguió registrando su conducta hasta que consiguió dejar de fumar. No se produjo ningún problema en la cumplimentación de los autorregistros a lo largo del tratamiento.
Tratamiento A L.C.F. se le aplicó el tratamiento psicológico Programa para dejar de fumar (Becoña, 1993, 2007), durante 6 sesiones, a razón de una sesión por semana. Este tratamiento cognitivo-conductual consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representación gráfica diaria del consumo de cigarrillos, información general sobre el tabaco y los fumadores, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, entrenamiento en estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos mediante la medición de monóxido de carbono en aire espirado en cada sesión y entrenamiento en estrategias de prevención de la recaída (asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento).
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Primera sesión Al comienzo de cada sesión se le entregó a L.C.F. una hoja con las tareas a realizar cada semana. En la primera sesión se adjunta además una gráfica en la que el fumador debe representar su consumo diario de cigarrillos, para ver la evolución del mismo semana a semana. A continuación se recogieron los autorregistros realizados por L.C.F. durante los días previos para establecer la línea base de consumo (una media diaria de 20 cigarrillos) y se evaluó su nivel de monóxido de carbono. En esta primera sesión obtuvo un CO de 20 ppm (había fumado 19 cigarrillos, el último hacía 15 minutos). En esta sesión L.C.F. señaló como pros para dejar de fumar la salud y el ser un buen ejemplo para sus hijos, además de la necesidad de sentirse liberada del tabaco. Como contras señala que utiliza el tabaco como herramienta psicológica ante situaciones de preocupación y de estrés laboral, además de resultarle muy placentero cuando sale con su marido algún fin de semana a tomar una copa. Durante la primera sesión del tratamiento es fundamental entrenar al fumador en la identificación de los antecedentes y los consecuentes de su conducta de fumar, tarea que se basa en los autorregistros realizados cada semana. Se le explicó además la importancia de señalar aquellos momentos en los que hubiese algún estado de ánimo relevante (tristeza, enfado, aburrimiento, etc.) así como los consecuentes de la conducta de fumar (disminución de la ansiedad, aumento del placer, eliminación del síndrome de abstinencia, etc.). L.C.F. señaló como consecuentes negativos de fumar el olor corporal y el olor a tabaco en su ropa, la sensación de fatiga y ahogo al realizar un esfuerzo físico y la culpabilidad por esconderse de sus hijos para fumar y dejarlos solos, por ejemplo mientras desayunaban. En esta primera sesión, y viendo lo importante que son los niños, tanto para L.C.F. como para su marido, se dedicaron 5 minutos a hablar del riesgo que corren los fumadores pasivos y el buen ejemplo que serán ambos progenitores cuando dejen de fumar. Por su profesión, L.C.F. tiene claro que no quiere padecer ninguna enfermedad grave provocada por el consumo de tabaco y es su motivo fundamental para abandonar el consumo de tabaco en ese momento. Dado el conocimiento de L.C.F. sobre los efectos de tabaco en la salud y los beneficios de dejar de fumar, se comentó este aspecto brevemente, proporcionándole material por escrito al respecto (extraído de Becoña, 2007). Se le explicó además cómo realizar la representación gráfica diaria del consumo de cigarrillos, así como la importancia de colocarla en un lugar visible de su domicilio. El fin último de la representación gráfica es que el fumador observe su evolución semana a semana; en el caso específico de L.C.F. la gráfica sirvió además para involucrar a sus hijos en el tratamiento, al dedicar unos minutos al final del día a cumplimentarla con ellos.
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En esta primera sesión, se hizo especial hincapié en la importancia de comunicar a las personas que le rodean (familiares, amigos, compañeros de trabajo), que va a dejar de fumar en un plazo máximo de 30 días. Esta tarea facilita la implicación activa del fumador en el tratamiento y sirve para identificar las principales fuentes de apoyo social con que cuenta cada persona. Estas personas serán fundamentales en el logro y el mantenimiento de la abstinencia. En el caso de L.C.F., todo su entorno sabe que está acudiendo a un tratamiento psicológico para dejar de fumar y cuenta con total apoyo por parte de sus familiares y amigos. A continuación, y con el objetivo de ir reduciendo la dependencia fisiológica de la nicotina de L.C.F., se le propuso un cambio de marca de cigarrillos, reduciendo el contenido de nicotina y alquitrán en un 30% menos hasta la siguiente semana. Así, a partir del día siguiente y hasta la segunda sesión, tendría que fumar Chesterfield Classic Blue (0,6 miligramos de nicotina) y un máximo de 15 cigarrillos diarios. Se comenta con ella en qué lugar va a comprar el tabaco, siendo necesario que acuda a un estanco por la dificultad de encontrar este tipo de marcas más bajas en nicotina en las máquinas expendedoras. Se recalca que a partir de ese día no puede fumar otra marca que no sea la suya, por lo que no puede aceptar ofrecimientos de cigarrillos ni pedirlos en caso de quedarse sin tabaco. Además, debía dejar el último tercio del cigarrillo sin fumar, reducir la profundidad de la inhalación y llevar el cigarrillo a la boca sólo para fumarlo. Por último y antes de dar por terminada la primera sesión, se recapitularon todas las tareas propuestas, se le entregaron nuevos autorregistros para esa semana y se le indicó que prestase especial atención a aquellas situaciones o a aquellos estados de ánimo ante los que solía fumar más o en las que sentía mayor placer.
Segunda sesión Al comienzo de la segunda sesión evaluamos nuevamente el nivel de monóxido de carbono, que fue de 21 ppm, había fumado 7 cigarrillos (el último hacía 20 minutos). Se recogieron los autorregistros realizados durante toda la semana y se le entregaron otros nuevos. L.C.F. había respetado el tope diario de cigarrillos indicado por el terapeuta (15 cigarrillos diarios como máximo) casi todos los días de la semana, excepto el sábado en el que fumó 18 cigarrillos. Tal y como había comentado ella misma, aquellos fines de semana en los que salía con su marido a tomar una copa incrementaba el consumo de tabaco respecto a un día normal. Sin embargo, si comparamos ese consumo con el que solía tener un día como ese en las semanas anteriores, donde podía llegar a fumar 30 cigarrillos, L.C.F. se sentía realmente satisfecha. Se analizaron cuáles habían sido las principales dificultades de la semana y el cumplimiento del resto de tareas propuestas (representación gráfica, habituación a la
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nueva marca de tabaco, lectura de los aspectos básicos sobre el tabaco y los fumadores, revisión de pros y contras para dejar de fumar, no aceptar ofrecimientos, dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, etc.). Analizamos también cómo resultó el cambio de marca de cigarrillos. Tal y como se le había comentado en la sesión anterior se adaptó sin ningún problema a la nueva marca. Los dos primeros días notó que el cigarrillo era más suave y que se consumía más rápidamente que antes, pero enseguida se acostumbró al nuevo sabor. En esta segunda sesión vuelve a realizarse un cambio de marca de cigarrillos que debe empezar a fumar a partir del día siguiente a la sesión, concretamente se le indica que fume Winston Subtle Silver o Gold Coast White (0,4 miligramos de nicotina) y se le marca como tope máximo 10 cigarrillos al día, incluyendo el sábado si hay salida nocturna. Al no haber tenido problemas en dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, a partir del día siguiente L.C.F. debe dejar sin fumar la mitad del cigarro. Por lo que respecta a la representación gráfica de los cigarrillos fumados diariamente, L.C.F. dijo que le era de gran ayuda a la hora de percibir objetivamente lo que fumaba, y que haber implicado a sus hijos en esa tarea, le animaba a seguir reduciendo, al observar un descenso importante de su consumo desde antes de comenzar el tratamiento hasta ese momento. En esta sesión se prestó especial atención al análisis de los antecedentes y los consecuentes de la conducta de fumar de L.C.F. Los antecedentes que provocaban la conducta de fumar eran: después de desayunar y mientras lo hacían sus hijos, antes de entrar a trabajar, haciendo la comida, hablando por teléfono, en el coche, esperando, estar aburrida, cuando estaba tensa en el trabajo, cuando tenía hambre, cuando tomaba café o alcohol y cuando estaba enfadada. Como consecuentes positivos aparecían la disminución de la tensión, el enfado y la sensación de hambre y el sentimiento de que podía afrontar más eficazmente las situaciones difíciles. L.C.F. señaló como consecuentes negativos los riesgos que suponía fumar para su salud, el mal olor corporal (algo que sus hijos le recordaban continuamente), el sentimiento de culpabilidad por escaparse de sus hijos para fumar, y la sensación de “ser débil” y no ser capaz de dejarlo. Partiendo del análisis minucioso de los estímulos antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar de L.C.F., se introdujo la técnica del control de estímulos, con el objetivo de reducir progresivamente el número de señales o de indicios asociados con fumar. Como hemos visto, L.C.F. fumaba ante determinadas situaciones y ante determinados estados de ánimo, por lo que a partir de esta sesión comenzamos a restringir el consumo de cigarrillos en alguna de esas situaciones. De modo concreto, empezamos por aquellas que le resultaban más fáciles: no fumar en el coche, no fumar paseando y eliminar dos cigarrillos durante su turno de trabajo. En esta sesión se le indica además que retrase el primer cigarrillo del día 15 minutos, proponiéndole
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que lo fume una vez que haya desayunado con sus hijos y cuando éstos se hayan ido ya al colegio. Se le sugirieron una serie de actividades para manejar el síndrome de abstinencia de la nicotina, como por ejemplo: beber agua abundantemente, tomar zumos, reducir el consumo de alcohol y café, etc. Tras explicarle la relación entre la realización de ejercicio físico y la mejora del estado de ánimo, se le recomendó que incrementase la actividad física, intentando que fuese lo más placentera posible (ej., montar en bicicleta con su marido y sus hijos durante el fin de semana, ir a caminar con su mejor amiga, apuntarse a clases de natación con su hijo pequeño, etc.). Indicamos también a L.C.F. cómo realizar unos sencillos ejercicios de respiración profunda, que podrían serle útiles en esas situaciones de estrés en el trabajo. Por lo que respecta a la dependencia social, se hizo un breve comentario de las reacciones que percibió acerca del apoyo o no de los que la rodean al abandono del tabaco. En general todo su entorno mostró una actitud positiva ante la decisión de L.C.F. de dejar de fumar, fundamentalmente sus hijos y sus padres. Al acudir además con su marido al tratamiento confiaba en ser capaz de dejar de fumar en las siguientes semanas. Le recomendamos que siguiese analizando las reacciones de la gente, por ejemplo de sus compañeros de trabajo, al ver que iba restringiendo las situaciones en las que fumaba. Finalmente, se hizo un repaso de todo lo expuesto, resolviendo algunas dudas, y quedamos para la siguiente sesión.
Tercera sesión Al comienzo de esta sesión evaluamos el nivel de monóxido de carbono, que fue de 11 ppm. L.C.F. había fumado 7 cigarrillos a lo largo del día, el último hacía 5 minutos. Se recogieron los autorregistros y le entregaron varios nuevos para que los rellenara en la semana siguiente. Al igual que durante la semana anterior, había respetado el tope de cigarrillos acordado con el terapeuta, si bien notó más el cambio de marca y los dos primeros días fumó 13 y 11 cigarrillos respectivamente. No obstante, a partir de ese momento comenzó a acostumbrarse a los nuevos cigarrillos. Se recordó en este momento la importancia de las técnicas para controlar la compensación nicotínica (dejar la mitad del cigarrillo sin fumar, hacer caladas menos profundas, etc.). L.C.F. se mostró muy satisfecha al ver cómo había descendido el nivel de CO respecto a la semana anterior, aun cuando su consumo ese día había sido el mismo (en cuanto al número) que el de la segunda sesión, lo cual corroboró la importancia de fumar una marca con bajo contenido en nicotina y el dejar los cigarrillos por la mitad. L.C.F. informó también de que había experimentado una ligera mejoría de sus dolores de cabeza, algo que anteriormente le sucedía con una gran frecuencia e intensidad y que afectaba a su estado de ánimo.
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Continuamos la sesión analizando cómo había puesto en práctica las reglas que se le habían indicado para reducir la dependencia del tabaco. Así, L.C.F. fumó el primer cigarrillo del día antes de llegar al trabajo, lo cual suponía una gran satisfacción para ella al poder compartir el desayuno con sus hijos sin sentirse culpable por dejarlos solos para ir a fumar al garaje. Respecto a las situaciones no tuvo ningún problema en las tres escogidas, de hecho, en los descansos del trabajo en los que ella había decidido no fumar, sustituyó esos cigarrillos por una botella de agua y una pieza de fruta, aspecto que fue reforzado por el terapeuta. En este punto del tratamiento, L.C.F. decidió eliminar otras dos situaciones: en el trabajo y en casa. A partir del día siguiente únicamente podría fumar en la calle o cuando salía a tomar algo. Para hacer frente a estas situaciones se le recordó la importancia de poner en práctica los ejercicios de respiración profunda, el beber un vaso de agua a pequeños sorbos o el distraerse durante unos segundos hasta que disminuyesen las ganas de fumar. Para esta semana tenía que limitar su consumo a 7 cigarrillos diarios de una nueva marca, concretamente R1 Rojo (0,2 miligramos de nicotina). Tenía también que retrasar 15 minutos los cigarrillos de después de comer y de cenar (siempre que comiese o cenase fuera de casa). Se vuelve a enfatizar la importancia de continuar cubriendo los autorregistros y la representación gráfica para ver la evolución de su conducta de fumar desde el comienzo del tratamiento (ver figura 2). Figura 2. Evolución del consumo de tabaco (Nº de cigarrillos/día) y nivel de monóxido de carbono (CO) en partículas por millón en la evaluación pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos. 30 25 20 15 10 5
Nivel de CO
Nº de cigarrillos/día
Seguimiento 12 meses
Seguimiento 6 meses
Seguimiento 3 meses
Seguimiento 1 mes
6ª sesión
5ª sesión
4ª sesión
3ª sesión
2ª sesión
1ª sesión
Pretratamiento
0
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En lo concerniente a la dependencia social, L.C.F. hizo un breve comentario respecto al apoyo que estaba recibiendo en su medio laboral. Contrariamente a lo que sus compañeros fumadores esperaban, no se aisló de ellos sino que siguió realizando los descansos en su compañía, aprovechando esos momentos para reafirmar su decisión de dejar de fumar y llevando a cabo hábitos más saludables, como comer una fruta o beber agua. En esta tercera sesión se introdujo un nuevo componente: el tema del control del peso. Este aspecto preocupa fundamentalmente a las mujeres fumadoras, sobre todo por la creencia errónea de que todo aquel que deja de fumar engorda. Se debatió con L.C.F. dicha creencia, y aunque no era un aspecto que le preocupase por el momento, se le dieron algunas pautas por escrito para el control del peso. Antes de finalizar la sesión se le planteó la posibilidad de acudir sin fumar a la siguiente sesión, propuesta muy bien acogida por L.C.F., que manifestó sentirse preparada para dejar de fumar a partir de la cuarta sesión de tratamiento. Por último, se hizo un repaso de todo lo expuesto, se contestó a las dudas que surgieron durante la sesión y se concertó la cita para la siguiente sesión de tratamiento.
Cuarta sesión Tras siete días desde la última sesión, L.C.F. acudió de nuevo al tratamiento sin haber fumado desde el día anterior. Se aprovechó esta situación para comentar las sensaciones que tenía, cómo había estado en su primer día de trabajo sin fumar, qué le habían dicho sus hijos, etc. L.C.F. valoró el intento muy positivamente, afirmando que había sido más fácil de lo que pensaba, pero manifiestó cierta preocupación por cómo conseguiría mantener la abstinencia los siguientes días. Después de reforzarla por lo que había logrado, se dedicaron unos minutos a tranquilizarla y a comentarle varias estrategias útiles para no recaer. La sesión continuó con el análisis de la semana anterior, en la que L.C.F. había respetado el tope acordado con el terapeuta todos los días de la semana, incluso aunque salió el sábado con su marido y unos amigos. La estrategia puesta en marcha en esa situación de riesgo fue la de no beber alcohol, además de sentarse al lado de sus amigos no fumadores y de pensar en todo lo positivo que había logrado hasta el momento. Como en las sesiones anteriores se evaluó su nivel de monóxido de carbono, que fue de 3 ppm. Este aspecto alegró enormemente a L.C.F. por lo que se consolidó su intención de continuar abstinente hasta la cuarta sesión. En ocasiones, el pensar muy a largo plazo (“no voy a volver a fumar nunca más”) genera una sensación de angustia en la persona que ha dejado de fumar, por lo que se suele recomendar que piense más a corto plazo, día a día, y que analice detenidamente todos los beneficios que ha alcanzando desde que dejó de fumar así como las consecuencias negativas que supondría volver a consumir tabaco.
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El principal temor de L.C.F. en esta sesión era cómo enfrentarse a las salidas nocturnas con su marido, que aún no había conseguido dejar de fumar y sus amigos. Tomando como referencia algunas de las cosas que había puesto en práctica el sábado anterior se dedicaron 5 minutos de la sesión a la elaboración de una lista con aquellas estrategias útiles para controlar el deseo de fumar: beber agua u otra bebida sin alcohol, evitar los sitios muy cargados de humo, realizar inspiraciones profundas, pensar en los beneficios de dejar de fumar, etc. Se aprovechó este aspecto para introducir la técnica de solución de problemas, poniendo como ejemplo una salida nocturna. Así mismo se recalcó la idea de que el fin último del tratamiento era que consiguiese autocontrol sobre su conducta, algo que había logrado durante las semanas anteriores, y que a continuación seguiríamos trabajando para mantener la abstinencia. Recordamos cómo antes de comenzar el tratamiento fumaba un cigarrillo tras otro, sin ningún tipo de control, y con la sensación de que la nicotina la dominaba. Según fue avanzando el tratamiento no sólo redujo drásticamente el consumo y la dependencia de la nicotina, sino que había sido capaz de controlar su conducta de fumar hasta el punto de cumplir con el acuerdo al que había llegado con el terapeuta de acudir abstinente a la cuarta sesión. En esta sesión se introdujo también la distinción entre caída y recaída, una creencia errónea ampliamente extendida entre los fumadores. Pedimos a L.C.F. que reflexionase sobre la diferencia entre caída y recaída y sus creencias respecto a esta cuestión. Para finalizar la sesión se comentaron algunos de los aspectos positivos que había notado en los últimos días en los que había fumado mucho menos que antes, siendo los más destacados la disminución de la intensidad y la frecuencia de sus dolores de cabeza y que tenía una mayor resistencia en el trabajo, al no dolerle tanto las piernas. Destacaba además la mejoría en el sentido del gusto y del olfato. Como único aspecto negativo señaló que expectoraba mucho más que antes, por lo que el terapeuta le explicó que eso constituía un claro indicio de que su cuerpo empezaba a recuperarse. Cuando era fumadora tenía atrofiadas algunas funciones de sus órganos vitales, sobre todo de sus pulmones, y ahora había comenzado el proceso de limpieza de su sistema respiratorio. Se enfatizó que no se trataba ni mucho menos de un síntoma de empeoramiento físico, sino de una sensación desagradable pasajera. Finalmente se hizo un resumen de las tareas que tenía que realizar para la siguiente semana y se quedó con ella para la próxima sesión de tratamiento.
Quinta y sexta sesión Al comienzo de cada sesión se evaluó el nivel de monóxido de carbono, que fue de 2 y 0 ppm respectivamente. En la quinta sesión, L.C.F. se mostró muy satisfecha por haber pasado la semana sin complicaciones, aunque se quejó de que su marido aún no había dejado de fumar
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y el olor de tabaco le resultaba muy molesto en casa. En este momento se comentó que cada fumador tenía su propio ritmo en el proceso de abandono del tabaco, y que ella aunque constituía un buen ejemplo para su marido, debía animarlo en vez de presionarlo. Las dos últimas sesiones del tratamiento se dedicaron fundamentalmente al mantenimiento de las ganancias terapéuticas. En ambas sesiones se comentaron algunas sensaciones que podía percibir los primeros días sin fumar: sentir que le faltaba algo, ganas de fumar, sequedad en la boca, mayor expectoración, etc. Se analizaron además algunas de las creencias erróneas más extendidas entre las personas que intentan dejar de fumar: ¿empeora la salud?, ¿se vuelve uno más ansioso o nervioso?, ¿se vuelve una persona rara o excéntrica?, ¿disminuye la concentración?, ¿si uno fuma un cigarrillo, vuelve a recaer y a ser de nuevo un fumador? Respecto a las ganas de fumar o tentaciones, se recalcó como con el paso de las semanas, L.C.F. había sufrido cambios en su necesidad de fumar, de modo que ahora esas tentaciones se limitaban a unas pocas situaciones y duraban escasos segundos. La recomendación del terapeuta fue que en esas situaciones lo que debía hacer era pensar que podría superar ese pequeño intervalo de tiempo sin fumar ya que desaparecería en unos pocos segundos, como si se tratase de una ola. Una vez superada esa tentación desaparecerían sus ganas de fumar casi sin darse cuenta. No obstante, si esto no fuese suficiente, contaba con una serie de estrategias útiles, como la respiración profunda, para controlar las ganas de fumar. Durante estas dos sesiones se enfatizaron las mejorías físicas que había experimentado, si bien ella manifestó en la sexta sesión que había empeorado su estado de ánimo respecto al comienzo de tratamiento, y así lo confirmaron sus puntuaciones en el BDI-II (21) y en el CES-D (38). Se la tranquilizó diciéndole que se trataba de algo frecuente en personas que, como ella, habían sufrido depresión y se le recomendó que en caso de seguir encontrándose así en las siguientes semanas, acudiese de nuevo a su psiquiatra y psicólogo de referencia. Al final del tratamiento, L.C.F. cumplimentó el Cuestionario de evaluación de final del tratamiento (Becoña, 1994), en el que se incluyen varios ítems acerca del estatus de fumador, el apoyo social recibido por parte de los que le rodean para dejar de fumar, mejoría física y psicológica, la escala de síntomas de abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986) y la confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 meses, en una escala de 0 a 10, que en su caso fue de 8. Por lo que respecta a los síntomas de abstinencia, L.C.F. señaló que en la última semana había notado a veces el deseo de un cigarrillo, irritabilidad o ira, ansiedad o tensión, impaciencia, intranquilidad, dificultades para concentrarse y dolor de cabeza. Los síntomas de mayor intensidad fueron sentirse deprimida, hambre excesiva, aumento del apetito y somnolencia. Como se comentó en la introducción estos síntomas son característicos del episodio depresivo mayor, pero pueden deberse también a la falta de nicotina en el sistema nervioso central, por lo que es conveniente vigilar la evolución del individuo
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durante los siguientes días, y en caso de que no mejore, y conociendo la existencia de antecedentes depresivos como en el presente caso, intervenir sobre la sintomatología depresiva. En el caso de L.C.F., dado que tenía a sus profesionales de salud mental de referencia, se le recomendó solicitar nuevamente cita con ellos en caso de no remitir los síntomas depresivos en los días sucesivos. En la última sesión, L.C.F. llevaba 15 días abstinente, y a pesar de su bajo estado de ánimo, refirió sentirse enormemente satisfecha por haber conseguido dejar de fumar. El haber contado con el apoyo de todos los que le rodean, incluido el de su marido que también había dejado de fumar, fue un aspecto fundamental en el desarrollo y el resultado de la intervención clínica. Para finalizar la sesión, se le felicitó por haber conseguido la abstinencia y se le animó de cara al futuro, haciendo especial hincapié en la importancia de la adaptación progresiva a la sensación de ser una no fumadora. Por último, se acordó la fecha del primer seguimiento.
Seguimientos Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses después de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se validó la abstinencia autoinformada mediante la evaluación del monóxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, L.C.F. seguía sin fumar (CO = 1), pero comentó que había tenido una caída durante las fiestas navideñas. Fumó un cigarrillo un día creyendo que le iba a gustar, pero le resultó tan desagradable que tras darle unas caladas lo apagó. Cuando le habían surgido tentaciones o impulsos a fumar los había controlado fácilmente esperando unos segundos hasta que desaparecían las ganas de fumar. Esas tentaciones le surgieron casi siempre cuando finalizaba una tarea o un trabajo muy intenso, como una especie de premio. Para ella, suponía una “comodidad” estar sin fumar pues no tenía que “estar pendiente de si tiene tabaco”, “si se puede fumar o no en ese sitio”, ni “escaparse de sus hijos para fumar”. Físicamente se encontraba mucho mejor aunque había engordado 4 kilos (“más de lo que esperaba”), por lo que se le dieron unas pequeñas indicaciones para solucionar este problema. Comentó también que el psiquiatra le había recomendado retomar la medicación antidepresiva, acompañada de sesiones quincenales con su psicólogo. A pesar de su “ánimo deprimido” estaba tranquila pues sabía que había merecido la pena dejar de fumar y que en poco tiempo su estado de ánimo mejoraría. En el seguimiento de 3 meses, L.C.F. continuaba abstinente (CO = 0) y desde el seguimiento anterior no había tenido ninguna caída. Destacó que ya no expectoraba tanto como antes, no se fatigaba tanto, tenía mejor sabor de boca, y que su estado de
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ánimo había mejorado desde que había retomado la medicación antidepresiva. Para ella, ser una ex-fumadora era sinónimo de “orgullo” y su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 y 12 meses fue de 9 (de 0 a 10). A los 6 meses, L.C.F. había fumado 3 cigarrillos saliendo en dos ocasiones por la noche; en las 3 semanas previas al seguimiento no había fumado ningún cigarrillo (CO = 0). Había ganado unos 7 u 8 kilos desde que finalizó el tratamiento, único aspecto negativo que destacaba de haber dejado de fumar. Las situaciones en las que más le costaba controlar sus deseos de fumar eran tomando café en una cafetería y saliendo por la noche. Se encontraba mejor psicológicamente pues “no dependía del tabaco”, se fatigaba menos al realizar ejercicio físico y se sentía muy orgullosa de ser un buen ejemplo para sus hijos. Debido a los consumos puntuales que había tenido se hizo hincapié en la dificultad que suponía mantenerse en un consumo bajo sin recaer y en los aspectos negativos del tabaco. Su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 y 12 meses fue de 9 (en una escala de 0 a 10). En el seguimiento de 12 meses, L.C.F. había vuelto a fumar puntualmente, la última vez un cigarrillo 5 días antes del seguimiento (CO = 5). Desde la última vez había engordado 4 kilos más (un total de 12 kilos desde que finalizó el tratamiento), aunque afirmó que se debía a la medicación antidepresiva que continuaba tomando. Las situaciones en las que le costaba mantenerse sin fumar eran las mismas que al principio (salidas nocturnas y problemas personales que afectaban a su estado de ánimo), por lo que se trabajó de nuevo con ella la solución de problemas y las estrategias para controlar las ganas de fumar. L.C.F. destacó además que le resultaba más difícil que antes mantenerse sin fumar ya que su marido había recaído y sabía que podía pedirle tabaco. Por ello, el terapeuta volvió a incidir en la importancia de no aceptar ofrecimientos ni pedir cigarrillos a la gente de su alrededor, solicitando el compromiso del marido a no darle tabaco. En este seguimiento se le volvió a administrar el CES-D (27) y el BDI-II (24), en donde obtuvo puntuaciones altas que corroboraron su bajo estado de ánimo, tal y como ella verbalizó al comienzo del seguimiento (ver Tabla 1). Según ella estaba pasando una mala racha personal por problemas familiares y laborales, y continuaba en tratamiento por depresión. A pesar de todo, dejar de fumar para L.C.F. había sido “un logro”. Tabla 1. Puntuaciones medias de L.C.F. en el BDI-II y el CES-D antes del tratamiento, al final del tratamiento y en el seguimiento de los 12 meses. Pretratamiento
Final de tratamiento
Seguimiento 12 meses
BDI-II
9
21
24
CES-D
7
38
27
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Dos años después de haber finalizado el tratamiento para dejar de fumar contactamos nuevamente con L.C.F. para interesarnos por su evolución. Desde el último seguimiento había tenido alguna caída puntual con motivo de salidas nocturnas, en las que nunca había fumado más de 3 cigarrillos. En la última ocasión en la que había fumado, al día siguiente notó que le apetecía más fumar que antes, lo cual la asustó por lo que no había vuelto a fumar desde aquel entonces. En la entrevista realizada comentó además que su estado de ánimo era bueno y que ya no recibía tratamiento para la depresión. Se siente orgullosa de lo que ha conseguido y tiene claro que no desea volver a fumar nunca más.
DISCUSIÓN Tras la participación en el tratamiento psicológico para dejar de fumar durante 6 sesiones, L.C.F. que fumaba 25 cigarrillos al día de Chesterfield Classic Red (0,8 miligramos de nicotina), dejó de fumar el día que acudió a la cuarta sesión, siguiendo la propuesta hecha por el terapeuta durante la sesión anterior. Consiguió mantenerse abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses, si bien sufrió durante ese tiempo varias caídas o consumos puntuales con motivo de salidas nocturnas con su marido y amigos y por problemas familiares y laborales. Por lo que respecta a su evolución a lo largo del tratamiento, L.C.F. respetó el tope de cigarrillos indicado por el terapeuta en cada sesión, excepto en dos ocasiones. En la primera de ellas, con motivo de una salida nocturna fumó 3 cigarrillos más de lo indicado, y en la segunda, los dos primeros días tras el cambio de marca de la segunda sesión incrementó ligeramente el consumo por encima de lo estipulado, claro ejemplo de compensación nicotínica. En ambos momentos se le dieron las indicaciones oportunas para el manejo de situaciones de riesgo, como era en su caso una salida nocturna, y para controlar el número máximo de cigarrillos que podía fumar (realización de actividades para controlar el síndrome de abstinencia y disminuir las ganas de fumar). En el caso de L.C.F. fue especialmente importante que su marido acudiese simultáneamente al programa para dejar de fumar y que compartiesen una de las razones más importantes para abandonar el consumo de tabaco: ser buen ejemplo para sus hijos y que su casa fuese un espacio libre del humo de tabaco. La participación de los hijos de L.C.F. en la tarea de representar gráficamente el consumo diario de cigarrillos resultó muy beneficiosa para ella, al ser reforzada por ellos por su evolución semana a semana. Tal y como comentamos en la introducción de este caso clínico, es importante detectar a aquellos fumadores que han padecido en el pasado, o padecen en el
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momento de acudir a tratamiento, un trastorno depresivo, por lo que se recomienda la administración de algún cuestionario de cribado, como el BDI-II o el CES-D, además de una entrevista clínica en la que se recabe toda la información posible al respecto. En el caso de que el fumador presente sintomatología depresiva en el momento de comenzar el tratamiento psicológico para dejar de fumar, debemos plantearnos la intervención conjunta de ambos trastornos, la depresión y la dependencia del tabaco. En el caso clínico que se ha presentado, L.C.F. había obtenido el alta terapéutica dos meses antes de acudir al Programa para dejar de fumar, y no presentaba sospecha de depresión en la evaluación pretratamiento, por lo que el desarrollo del protocolo fue el habitual. No obstante, debemos tener en cuenta el posible repunte de los síntomas depresivos al dejar de fumar, un fenómeno frecuente en las personas que han padecido depresión en el pasado, provocado por el cese del consumo de nicotina. El caso que hemos presentado es un claro ejemplo de esto. Días después de abandonar por completo el consumo de cigarrillos, L.C.F. manifestó un empeoramiento en su estado de ánimo, aspecto que se reflejaba en su apariencia física y en su actitud durante la última sesión. Afortunadamente, en este caso, L.C.F. siguió la recomendación del terapeuta de acudir de nuevo a su psiquiatra de referencia, y logró mantener ese empeoramiento de su estado de ánimo en un segundo plano, frente a los beneficios físicos obtenidos desde que había dejado de fumar. Destacaba el hecho de que habían mejorado sus dolores de cabeza, pues cada vez le aparecían con menos frecuencia y con menos intensidad que antes de comenzar el tratamiento para dejar de fumar. Este aspecto era muy importante para L.C.F. pues las cefaleas le impedían llevar un ritmo de vida normal. En cuanto a la adherencia al tratamiento, L.C.F. acudió a todas las sesiones de tratamiento así como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente el horario establecido por el terapeuta. Respecto a la realización de las tareas, no tuvo dificultades en ninguna de ellas, con la única excepción del mantenimiento del tope en esas dos ocasiones que se han comentado. Durante la segunda sesión se le sugirió que incrementase la actividad física con el fin de controlar las ganas de fumar y mejorar su estado de ánimo, pero debido a su horario laboral le era complicado seguir esta indicación de lunes a viernes, y únicamente podía realizar más ejercicio físico los fines de semana. Las intervenciones en el estilo de vida, tales como el incremento de la actividad física, son especialmente útiles en las mujeres fumadoras, en la medida en que aumenta el estado de ánimo durante el síndrome de abstinencia y ayuda a controlar la ganancia de peso al dejar de fumar. Según los resultados obtenidos en el tratamiento de esta fumadora podemos concluir que, en este caso, tener historia de depresión mayor no influyó directamente en el cese del consumo de tabaco, tal y como han señalado estudios previos (Hitsman et al., 2003; Vázquez y Becoña, 1999). Sin embargo, sí se produjo un aumento del
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afecto negativo al dejar de fumar (Covey et al., 1997) y una serie de caídas o deslices que podrían haber llevado a L.C.F. a una recaída. En su caso, la existencia de otros factores, como el apoyo social, el control por parte de su psiquiatra y psicólogo de referencia, y los seguimientos realizados por los profesionales de la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela, pudieron haber influido positivamente en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. En el caso de aquellos individuos con depresión actual que quieren dejar de fumar será útil la incorporación al protocolo de tratamiento de un componente específico para el manejo del afecto negativo. Sabemos que comparados con los fumadores que nunca han padecido depresión, los fumadores con antecedentes de depresión mayor informan de mayor afecto negativo y pensamientos automáticos, lo cual indica el valor potencial del tratamiento psicológico para dejar de fumar. Ante un caso como el que se ha presentado son fundamentales las técnicas de solución de problemas, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y en apoyo social, manejo del estrés (actividad física, relajación, etc.) y el manejo del humor (Wilhem et al., 2006). Los tratamientos psicológicos integrados, dirigidos tanto a la depresión como al consumo de tabaco, potencian el desarrollo de adecuadas habilidades de afrontamiento para ambas condiciones, lo que contribuirá al alivio de su malestar. Tal y como hemos visto a través del caso de L.C.F., aquellos fumadores que han padecido o padecen depresión pueden beneficiarse del tratamiento psicológico para dejar de fumar en la misma medida que los fumadores sin esta clase de psicopatología, si bien es fundamental prestar atención al repunte o la exacerbación de los síntomas depresivos provocado por el descenso en la ingesta de nicotina, y plantearse en algunos casos una intervención terapéutica más intensiva. La evaluación particular de cada fumador determinará el diseño y el desarrollo del programa de tratamiento. Es fundamental, por tanto, tener en cuenta condiciones tales como los trastornos depresivos, ya que están implicadas en el tratamiento, la recuperación y la recaída del fumador (Wilhem et al., 2006).
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Fumadora con antecedentes de depresión
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11. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de angustia con agorafobia Cesáreo Barreiro Sorrivas Sergas, Centro de Especialidades Coia, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo (Pontevedra)
INTRODUCCIÓN La asociación entre trastornos mentales y del comportamiento y consumo de tabaco está comenzando a considerarse a efectos de tratamiento de este último. Frecuentemente ignorado, el consumo de tabaco no era objeto de acciones terapéuticas en la práctica cotidiana de los Centros de Salud Mental. Existe una asociación entre el trastorno de angustia con agorafobia (panic disorder) (ver tabla 1) (American Psychiatric Association, 2002) y el consumo de tabaco, atribuyendo el fumador características medicinales o calmantes al tabaco. Los fumadores refieren efectos subjetivos: efectos ansiolíticos y mayor capacidad de concentración y trabajo, aunque hay escasas evidencias que apoyen este hecho y es posible que la nicotina sólo calme los síntomas de abstinencia, lo que lo convierte en parte del problema a tratar. Según diversos estudios realizados de tipo longitudinal o transversal (ver tabla 2) parece haber relación entre el trastorno por angustia con agorafobia y el consumo de tabaco. Se apuntan diversos mecanismos en la asociación entre ambos, el primero sería una relación causal tabaquismo-pánico en la que la nicotina actuaría como agente ansiolítico, como un agente ansiógeno o que el consumo de tabaco provocaría restricciones leves de la función pulmonar que al interpretarse erróneamente por parte del sujeto acabarían precipitando la instauración de la crisis de angustia (el consumo de tabaco tomaría aquí el mismo papel que otro tipo de alteraciones de la función pulmonar, como el asma, que también se han asociado con la instauración del trastorno de angustia y todas ellas forman parte de la hipótesis respiratoria que explica la génesis de la angustia). Otro tipo de relación sería una relación no causal, que es la que establecen los modelos que apuntan a una vulnerabilidad común entre ambos trastornos.
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Tabla 1. Criterios diagnósticos del Trastorno de Angustia con Agorafobia en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002). F40.01 Trastorno de Angustia con agorafobia [300.21] A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes. (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis. (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco») (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad.
Sea como fuere, es preciso considerar una intervención que tenga en cuenta esta asociación a la hora de ser diseñada. En el presente capítulo se analiza la evaluación, tratamiento y seguimiento de una paciente con un trastorno de pánico con agorafobia que recibe tratamiento para dejar de fumar como tratamiento de elección. El resultado de dicho tratamiento muestra que el abandono del consumo de tabaco, frecuentemente es una elección adecuada cuando ha de determinarse por dónde comenzar el abordaje de un trastorno como el de pánico con agorafobia tan relacionado con el consumo de tabaco.
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Tabla 2. Estudios revisados sobre la relación entre consumo de tabaco y el de Trastorno de Angustia. Autores
Muestra
Tipo de estudio
Conclusiones
Breslau y Klein (1999)
ESYA: N = 1007 NCSTS: N = 4411
ESYA: longitudinal seguimiento a 5 años NCSTS: transversal
Relación causal entre tabaquismo y pánico, basada en la unidireccionalidad de la misma y riesgo incrementado en fumadores activos.
Johnson et al. (2000)
N = 688 adolescentes
Longitudinal prospectivo Tabaquismo serio en adolescencia seguimiento de 6 años se asocia a riesgo incrementado de algunos trastornos de ansiedad en adolescencia y juventud.
Isensee et al. ( 2003)
N = 3.021 adolescentes
Longitudinal: seguimiento a 42 meses
Relación única y específica entre tabaquismo previo y riesgo incrementado de ataques/trastorno de pánico. Imposible excluir relación en sentido inverso.
Amering et al. (1999)
N = 102 sujetos con Trastorno de Pánico
Entrevistas estructuradas
Prevalencia elevada de tabaquismo y alta motivación para abandonar el consumo de tabaco.
Zvolensky et al. (2003)
N = 122 sujetos con Trastorno de Pánico
Screening telefónico y Fumadores con sintomatología entrevistas estructuradas ansiosa y afectación social más severa e intensa. No hay diferencias en ataques de pánico ni en enfermedad física.
McCabe et al. (2004)
N = 155 sujetos con Trastorno de Pánico, Fobia Social o TOC
Entrevistas estructuradas
Proporción elevada de fumadores. Consumo más serio en los sujetos con Trastorno de Pánico que en el resto.
DESCRIPCIÓN DEL CASO D. L es una mujer de 54 años casada y con dos hijos (una mujer de 35 años y un varón de 36 años), de los cuales vivía la hija con ellos. El hijo se había separado de su mujer en el año 2005, con la cual tenía una niña (la cual vivía con la ex-mujer) y actualmente convivía con otra pareja. Acudió a la consulta de Psicología Clínica el día 10 de enero, derivada por el psiquiatra, quien la había diagnosticado de Trastorno adaptativo con afecto mixto (CIE-10: F43.22) [309.28], solicitando tratamiento para su ansiedad y los ataques de angustia que refería. Evaluamos dicha psicopatología mediante la Escala de Pánico y Agorafobia de Bandelow (1995) en la que obtuvo una puntuación total de 32 (sobre 52 posibles): Ataques de Pánico (6), Agorafobia y conductas de evitación (9), Ansiedad en los períodos interataques (5), Discapacidad (6) y Preocupaciones por la salud (6). Refiere que evita los lugares con mucha gente (grandes superficies comerciales, calles muy llenas de gente, autobuses), así como los lugares cerrados (ascensores) y los túneles. Y el número de crisis de angustia era de 2 veces a la semana por término medio. Comenzaban con dolor en el pecho que se extendía al tórax.
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Aunque las crisis tenían relación con su estado de ánimo y con pensamientos anticipatorios, ella no atribuía causa alguna a lo que consideraba que “le venía sin hacer nada”. Hace tres años había estado en tratamiento por depresión, cuando el hijo se separó y su ex–pareja no le permitía ver a su nieta, siendo tratada exclusivamente con un tratamiento farmacológico consistente en: diazepam (1 – 1 – 0), duloxetina (0 – 1 – 0) y flurazepam (0 – 0 – 1). En la actualidad el tratamiento farmacológico que está tomando, y que sustituyó al anterior, desde hace 15 días que la derivó el psiquiatra, consiste en: bromazepam (1 – 0 – 1) y sertralina (0 – 1 – 0). Como parte de las preguntas habituales en la evaluación indagamos sobre el consumo de tabaco. Resultó que fumaba 2 cajetillas diarias de tabaco y con frecuencia, tras el ataque de angustia, fumaba dos o más cigarrillos seguidos. Basándonos en que era posible que sólo estuviese calmando la abstinencia, una vez que el ataque ya había pasado, se le planteó qué pasaría si retirásemos la interferencia del fumar en su problema de ataques de angustia. Entonces se le preguntó sobre su deseo de abandono y manifestó interés en dejar el tabaco “cuanto antes”. Respecto a sus expectativas sobre si se consideraba capaz de llevarlo a cabo indicó que no se consideraba capaz de dejarlo, pero estaba dispuesta a hacer un intento de abandono, con ayuda, en un plazo de 3 meses. En referencia al contexto familiar actual de la situación que estaba viviendo, es necesario destacar que su hijo estaba consumiendo cocaína y ella y su marido estaban muy preocupados por él y por la hija de éste (que convivía con su ex–pareja). Este aspecto resultó interesante para la terapia, pues vivía la adicción de su hijo con mucho dramatismo y se le planteó el abandono de su adicción al tabaco como una mejor forma de comprender y abordar la adicción a la cocaína de su hijo. El marido también fumaba, aunque un poco menos que ella (20 cigarrillos). Se le explicó que el tratamiento tiene una duración de seis sesiones semanales, de una hora de duración cada una de ellas, más otras cinco sesiones de seguimiento, en las cuales se abordan las dificultades y la prevención y tratamiento de las recaídas.
Evaluación En la evaluación que se realiza al inicio del tratamiento para dejar de fumar se utilizan distintos instrumentos: un cuestionario de evaluación de la conducta de fumar y otros aspectos relacionados de elaboración propia y consensuado con los médicos de Atención Primaria, GruGAT (ver anexo 1), Test de Fageström de Dependencia a la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991), Listado de Motivos para dejar de fumar (Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985) (ver anexo 2) y la evaluación del monóxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005), con medidas sucesivas en las siguientes consultas.
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Los resultados de la evaluación son los siguientes: D. L. fuma unos 40 cigarrillos de 0.8 mg. de nicotina (Chesterfield), aunque en alguna ocasión ha llegado a fumar 60 cigarrillos en un día. En el FTND su puntuación es de 9 (dependencia de la nicotina). Respecto a los motivos que tiene en la actualidad para continuar fumando apunta que “me relaja”, “es un vicio”, “me gusta” y entre los motivos para dejar de fumar destacan mejorar la salud, mejor olor y liberarse de una adicción. La importancia que tiene para ella dejar de fumar, en una escala de 0 a 10, es de 9 pero la confianza que tiene de lograrlo (0-10) es de 3 y la preparación para dejarlo (0-10) también es de 3. Respecto a la existencia de intentos previos de abandono del tabaco, refiere que nunca realizó un intento de abandono, pero señala tres breves períodos de uno o dos días y uno de una semana. Pero volvía a fumar porque le gustaba mucho y especialmente en la situación de ir a tomar el aperitivo. Probó su primer cigarrillo a los 15 años y empezó a fumar de forma regular a los 16 años, por lo tanto lleva 38 años fumando. Sólo fuma cigarrillos con filtro y casi siempre de la misma marca. Inhala el humo al fumar, da unas 10 caladas a cada cigarrillo, los cuales fuma enteros, casi hasta el filtro. En casa convive con su marido el cual también fuma, aunque refiere “que algo menos”. Considera que fumar cigarrillos afecta bastante a la salud, el médico le ha sugerido que debe dejar de fumar. Refiere falta de aire, dolores de cabeza al menos una vez por semana e insomnio. Tiene síntomas de bronquitis crónica. Destaca que en la actualidad la molestia más importante que le produce el tabaco es la fatiga. Respecto al consumo de alcohol, indica que toma una copa o dos de vino al día, frecuentemente en el aperitivo (un vino o una caña) y con la comida una copa. Durante la semana toma 1 ó 2 cafés al día. En esta primera evaluación el nivel de CO es de 24 ppm, y señala como fecha para dejar de fumar el 24 de marzo. Durante esta sesión se le explican las características del tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia física, psicológica y social del tabaco desde un tratamiento psicológico. Al final de esta sesión se le hace entrega de unos autorregistros que debe empezar a cubrir, desde ese momento hasta que deje de fumar. En dichos autorregistros debe indicar: la hora en la que fuma cada uno de ellos, el lugar, la actividad que realiza y el grado de deseo de 1 a 4. Indicamos que fume lo que tenía acostumbrado, pero que intentase dejar “por sistema” 1/3 de cigarrillo sin fumar tirándolo al llegar a esa medida, ya que ella decía no fumarlos del todo.
Tratamiento El tratamiento que realizó para dejar de fumar fue el programa psicológico cognitivo-conductual de Becoña (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva
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a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato terapéutico, autorregistros, representación gráfica del consumo, información general sobre el tabaco, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos (evaluación de monóxido de carbono en aire espirado) y entrenamiento en estrategias de prevención de la recaída (entrenamiento en asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento), y de mantenimiento de la abstinencia (ver tabla 3). Tabla 3. O bjetivos de las sesiones de tratamiento del Programa para dejar de fumar Primera sesión de tratamiento: 1) 2) 3) 4)
Establecer un adecuado contacto terapéutico. Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable. Revisar los autorregistros realizados. Presentar datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias que produce. 5) Discutir las razones que llevan a fumar y cuál es el motivo para dejar de fumar. 6) Dar estrategias: dejar un tercio sin fumar, rechazar ofrecimientos, cambiar de marca, etc. 7) Comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. 8) Explicar el mecanismo del cambio de marcas (30% de reducción en la cantidad de nicotina). 9) Explicar varias reglas para evitar la compensación nicotínica. 10) Una estrategia simple de prevención de recaída: dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos. Segunda sesión de tratamiento: 1) Motivar al fumador por los primeros pasos que ha dado para dejar de fumar. 2) Analizar y tener en cuenta las posibles creencias erróneas sobre el proceso de abandono. 3) Comprobar la adherencia a las tareas que tenían que hacer en la semana previa. 4) Discutir el efecto del cambio de marcas y cómo lo ha vivido. 5) Continuar recogiendo información y analizarla para que conozca su conducta de fumar. 6) Introducir la técnica del control de estímulos. 7) Introducir varias estrategias para que no tenga el síndrome de abstinencia de la nicotina. 8) Ver el impacto que tiene en su medio que participe en un programa para dejar de fumar.
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Tercera sesión de tratamiento: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
Revisar detenidamente la evolución y la adherencia a las tareas que tenía que realizar. Comprobar que va consiguiendo los objetivos propuestos en la sesión anterior. Analizar antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. Motivarle para continuar el tratamiento cara al abandono, al encontrarse en la mitad del mismo. Tener en cuenta las diferencias individuales, adaptando el programa a cada fumador. Analizar de nuevo todas aquellas creencias erróneas que pueda seguir teniendo. Cambio de marca, dilatar el consumo de cigarrillos y nuevas situaciones donde dejará de fumar. Analizar qué estrategias ha utilizado para no tener el síndrome de abstinencia de la nicotina. Conocer el impacto que en su medio produce que esté dejando de fumar.
10) Comprobar el efecto que produce la información que dan los medios de comunicación. Cuarta sesión de tratamiento: a) Los objetivos apuntados para la sesión anterior. b) Planificar el proceso de abandono, para que se produzca al final de la siguiente semana. c) Hacerle ver lo que va a significar en el futuro ser un no fumador o un exfumador. d) Mostrarle claramente la distinción entre caída y recaída. e) Entrenarle en el reconocimiento de las tentaciones o impulsos a fumar. f) Insistir que lo que está aprendiendo le va a ser igualmente útil una vez que haya dejado de fumar. Quinta y sexta sesión, dependiendo de si ha dejado o no de fumar cuando acude en la quinta sesión: 1) Revisar las tareas y comprobar si ha conseguido dejar de fumar, reforzándole por ello. 2) Nivel de satisfacción por dejar de fumar, dificultades que tuvo, y cómo se ve como no fumador. 3) Concordancia entre lo que esperaba del abandono y su experiencia de haber dejado de fumar. 4) Consecuencias positivas y negativas que aprecia al haber dejado de fumar. 5) Incidir en la distinción entre caída y recaída. 6) Repasar distintas creencias erróneas que tiene sobre el proceso de abandono de los cigarrillos. 7) Analizar las tentaciones e impulsos de fumar como un no fumador. 8) Visión del grado de dificultad que le ha tenido el proceso de abandono. 9) Cómo se ve a sí mismo en el futuro como no fumador. 10) Insistirle en que ponga en marcha en el futuro todas las estrategias aprendidas hasta ahora. 11) Reforzarle por haber conseguido dejar de fumar y por ser él el que lo ha conseguido.
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También indicamos Terapia Sustitutiva de Nicotina, como ayuda en la abstinencia tras la fecha de abandono: usará parches de 21, 14 y 7 mg., en orden descendente durante tres meses y chicles de nicotina.
Primera sesión Al inicio de la sesión se entrega el material de las tareas a realizar durante la primera semana de tratamiento y la gráfica del consumo que debe ir cubriendo diariamente para reflejar el número de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que realizó durante los días previos para establecer la línea base, siendo el número de cigarrillos que fumó el día previo al inicio del tratamiento de 24 (0,8 mg. de nicotina). Se evaluó también el nivel de CO. En esta primera sesión su puntuación fue de 21 ppm (ver figura 1). Figura 1. E volución de los niveles de CO y el número de cigarrillos 45 40 35 30 25 20 15 10
CO
Seg. (14 meses)
Seg. (12 meses)
Seg. (6 meses)
Seg. (3 meses)
Seg. (1 mes)
Seg. (15 días)
6ª sesión
5ª sesión
4ª sesión
3ª sesión
2ª sesión
1ª sesión
Consulta
5 0
Nº cigarrillos
D. L. llevó a cabo una reducción en el número de cigarrillos desde la evaluación inicial hasta el inicio del tratamiento (fumaba 40 y pasó a 24), lo que le pareció un gran logro y manifestó encontrarse animada para dejarlo. Explica la reducción porque algunos no le apetecían realmente y decidió no fumarlos y otros no los fumó por el hecho de tener que sacar los registros y tener que apuntar.
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También, a través de los autorregistros, se le explica cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cómo reconocerlos a partir de ahí. Durante esta primera sesión se presentan datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporciona material escrito al respecto (un folleto editado por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia). Se discuten cuáles son las razones que le llevan a fumar y cuál es el motivo por el que se plantea en este momento dejar de fumar. Se le indica que la reducción le hará más consciente de su conducta de fumar y paulatinamente adquirirá el control de la misma. Se le explican, además, varias estrategias para evitar la compensación nicotínica, ya que al fumar menos se tiende a aprovechar más cada cigarrillo y a variar la forma en que se fuma (se hacen caladas más profundas y frecuentes). Se le indica que lleve siempre tabaco suficiente, para evitar tener que pedir. También se establece la norma de que a partir de ahora no solamente ha de evitar pedir tabaco, sino que además, para facilitar en el futuro mantenerse sin fumar, es importante no dar tabaco, no ofrecerlo, ni aceptarlo, explicando además, si fuese necesario la norma a las otras personas fumadoras que le piden.
Segunda sesión Se inicia la sesión revisando los autorregistros: ha fumado un máximo de 15 cigarrillos, casi todos en casa (excepto en la cafetería 2 ó 3) y siempre sentada. El nivel de CO obtenido es de 20 ppm. Se introduce la técnica de control de estímulos. Seleccionará varias situaciones, las más fáciles, en las que dejará de fumar a partir del día siguiente. En este caso seleccionó viendo la T.V. y hablando por teléfono. También en esta sesión se le explican una serie de estrategias para no tener el síndrome de abstinencia de la nicotina, por ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio físico, tomar chicles o caramelos sin azúcar, etc. Además se le dan instrucciones para practicar la técnica de relajación de respiración completa (abdominal, costal y clavicular para entrenarse por partes).
Tercera sesión Se revisan los autorregistros que ha cubierto durante la semana previa. Sigue reduciendo el número de cigarrillos, ya que ha fumado como máximo 10 cigarrillos al día. El nivel de CO también sigue disminuyendo, 18 ppm, lo cual le parece muy motivador. Se le indica que va muy bien pero “demasiado rápido”, pues de seguir así estará en disposición favorable para dejarlo mucho antes de la fecha prevista y que mantener
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durante mucho tiempo un consumo bajo de cigarrillos es difícil, al tiempo que no compensa el esfuerzo, para una persona que ha fumado una cantidad más alta pues se vuelve tarde o temprano al consumo habitual. Se le dan indicaciones para fumar menos, entre las que se encuentra el cambio de marcas, pero en un sentido algo diferente al anteriormente citado Programa para dejar de fumar (Becoña, 1993, 2007). En lugar de cambiar a marcas con menor nicotina, sugerimos comprar otras que no le gusten tanto, ya que ello favorecerá el menor consumo. Dejamos a su elección la marca, tan sólo indicamos las marcas que tienen el contenido más alto en nicotina para que las excluya de su elección. Como fumaba tabaco rubio se le sugiere que compre una cajetilla de negro y alterne otras marcas que no le parezcan muy apetecibles, para ver si su consumo se reduce aún más. Durante la siguiente semana, se le indica que debe retrasar el cigarrillo de después de comer, de cenar y de tomar el café, unos 15 minutos. Y además debe dejar la mitad del cigarrillo sin fumar. Respecto a las reacciones que produjo en las personas de su entorno el conocimiento que va a dejar de fumar y el apoyo que recibió de las mismas, no refiere ningún comentario en especial. Durante esta sesión también se abordó el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero manifestó que no era un tema que le preocupara especialmente.
Cuarta sesión Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el número de cigarrillos y se evalúa el nivel de CO. El consumo medio durante la semana ha sido de 15 cigarrillos y la medida de CO fue de 12 ppm. Se le plantea abandonar la próxima semana el consumo de cigarrillos: reducir los cigarrillos hasta el día “D” en que no fumará ninguno y comenzará con parches de nicotina. La reducción se pacta en no fumar más que un máximo de 8 cigarrillos, que además deberá tirar cuando vaya por la mitad. Advertimos que esta semana le resultará más dura (debido al bajo consumo y a los síntomas de la abstinencia) que cuando deje de fumar, que además tendrá Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN). Mostraba algo de temor, dudas e inquietud ante el día del abandono, aunque ya estaba deseando que llegase. Durante esta sesión se le enseñaron técnicas de respiración y relajación para manejar las sensaciones de ansiedad que pueda provocar la abstinencia. También hablamos con su pareja, que la acompañó en esta sesión, para pedirle su colaboración: evitando dejar al alcance y a la vista tabaco, mecheros, ceniceros y además evitando fumar delante de ella, sobre todo en las primeras semanas, a lo cual se comprometió.
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Quinta sesión No acude a la quinta sesión debido a una gastroenteritis; pide nueva cita para la semana siguiente y comenta que sigue con un bajo consumo (había pasado la fecha y seguía fumando). Habíamos prescrito que ello podría pasar, pero le habíamos comunicado que cumplir la fecha prefijada o no, resultaba indiferente, pues no afectaba a la probabilidad de mantenerse abstinente una vez que uno abandona el tabaco (sea cual sea la fecha). Cuando acudió a la consulta informa que está fumando 8 cigarrillos/día (que tiraba por la mitad) siendo el nivel de CO= 14 ppm., por lo cual le advertimos que se estaba produciendo una compensación nicotínica. Le indicamos entonces, que dirigiera su atención a modificar las caladas: debe hacerlas menos profundas y menos frecuentes. Fija una nueva fecha para dejar de fumar, el 24 de mayo, puesto que le hacemos ver que ha habido unos progresos que son el resultado de los ejercicios y el esfuerzo realizado por ella hasta ahora y que, es conveniente sostener lo obtenido “poniendo la pierna en la puerta”, al menos para no perder lo que tanto le ha costado. Le advertimos, en la línea de prescribir el síntoma, que “fumar poco le costará esfuerzo”. Decide, aun así, mantener un consumo de 8-10 cigarrillos, tirándolos por la mitad. En estos momentos también surge la “ilusión de fumar poco: sólo los que me gusten”; señalamos que el esfuerzo no se ve compensado pues al cabo de poco tiempo se está fumando lo mismo o más que antes, por lo cual la animamos a la nueva fecha, añadiendo que si se viese con dudas, cosa normal, no pasaría nada, al igual que le habíamos prescrito antes, pues la fecha no es algo inamovible. Damos instrucciones, de nuevo, sobre retirar estímulos que, en casa, la llevarían a fumar: tabaco, mecheros, ceniceros… El marido se muestra muy colaborador, pues fuma mucho menos y no lo hace delante de ella, se va hacia un balcón y allí fuma, alguna vez solo.
Sexta sesión Acude dos días después de la fecha de dejar de fumar, con un parche de nicotina de 21 mg., tomando 4 ó 5 chicles de 4 mg. de nicotina y tras dos días sin fumar ni un solo cigarrillo. El nivel de CO es de 0 ppm. La felicitamos, a ella por su logro y al marido por colaborar, y le advertimos que debe prepararse antes de volver nuevamente a las situaciones de riesgo (bar y tomar el aperitivo), cosas que en principio evita. La citamos para dentro de 15 días para revisar el nivel de CO y atender a posibles dificultades.
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Seguimientos El primer seguimiento lo realizamos a los 15 días de finalizar el tratamiento, porque podría haber dificultades, sobre todo en casa, pues el marido seguía fumando. Pero, al contrario, el marido resultó ser muy colaborador e incluso a los dos meses de finalizar su mujer el tratamiento decidió él mismo intentar dejar de fumar, por su cuenta, viendo que su mujer seguía sin fumar. Finalizado el tratamiento, se realizan seguimientos presenciales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Validamos la abstinencia mediante determinación de monóxido de carbono en aire espirado, siendo todos los niveles obtenidos de 0 ppm. En el seguimiento de 1 mes, acude sin haber fumado ningún cigarrillo desde que finalizó el tratamiento. Como ya se ha indicado, el marido ha colaborado, tal y como se comprometió, con las instrucciones que se le dieron. Dice no necesitar los parches y lleva dos días sin ellos, pero le recomendamos que vuelva a ponerlos porque le habíamos advertido de falsas percepciones “ir demasiado deprisa” y el compromiso con el tratamiento prescrito “para asegurarnos, dando pasos con seguridad”. Su nieta de 7 años, a la cual ahora visita de vez en cuando, está al tanto de su intento y le pregunta, lo que resulta ser un estímulo para ella para no abandonar el tratamiento y mantener la abstinencia. En el seguimiento a los tres meses, su marido, que ya ha dejado de fumar, dice: “al verla a ella tan bien, tan contenta, me animé”. Deja los parches a los tres meses de tratamiento con los mismos: estuvo un mes con el parche de 21 mg, el segundo mes con el parche de 14 mg y el tercer mes con el parche de 7 mg. de nicotina. Aunque se veía fuerte y pensaba que podría estar sin ellos, ha finalizado el tratamiento en los términos acordados inicialmente. Indica que le resulta bastante fácil controlar las ganas de fumar, encontrando aspectos positivos como que respira mejor, se cansa menos, le huelen y le saben mejor los alimentos y sobre todo el aperitivo (“en lugar de fumar me puedo tomar otro vino si me apetece, me sabe mejor”), el cual no toma ya todos los días sino únicamente los fines de semana con su marido. A los 6 meses sigue sin fumar y consume chicles de 2 mg. de nicotina, aunque señala que los va a cambiar por chicles normales pues considera que no los necesita y los usaba más por consejo terapéutico que porque le aliviasen. Indica haber aumentado en unos 6 kg. su peso habitual que, aunque estaba un poco por debajo de su peso, le parece excesivo. Se le recomienda que haga ejercicio moderado como, por ejemplo, caminar en torno a una hora al día. En el seguimiento de 12 meses señala que no ha fumado ni un cigarrillo, ni una calada siquiera, y que ha pasado las fiestas de Navidad utilizando unos chicles de
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nicotina (3 ó 4) como “medida de seguridad por si tuviese muchas ganas”, que no resultaron ser tan fuertes como ella anticipaba. Refiere haber tenido en este periodo un ataque de angustia, que sobrellevó bien. Se encontró en un hipermercado con la sensación de querer escapar, pero practicó la técnica de respiración y dió unas vueltas hasta que cumplió una hora dentro del establecimiento, que era lo que se había propuesto. Físicamente se encuentra mejor, pero está todavía 3 kg. por encima de su peso habitual, a pesar de que hace bastante ejercicio caminando. “De fumar ya nada” dice cuando el Cooxímetro vuelve a indicar 0 ppm. A los 14 meses pide una consulta a la que acude con su hermana (la cual fuma) para tratar la fobia a los espacios cerrados, túneles fundamentalmente, y escaleras. Para ello indicamos una desensibilización imaginativa que ella misma podría trabajar “a su ritmo” en casa con la instrucción de pasar a la exposición real en cuanto se viese capaz. En la última sesión a la que acude reconoce haber progresado en las situaciones, excepto en la de ir en coche por un túnel (o no va o le dice a su marido que haga un rodeo). Se pone en práctica una variedad de la técnica T.M.O. (¨Técnica de los Movimientos Oculares”) (Friedberg, 2003), resulta ser eficaz en la consulta y refiere la frase “creo que soy capaz”, para pasar a realizar en coche un corto viaje por uno de los túneles de la ciudad en el coche con su marido. En la última consulta a los 20 meses de la fecha de abandono del consumo de tabaco, sigue abstinente y tiene una sensación fuerte de logro y de confianza en su capacidad de afrontar y resolver problemas: “creo que puedo conseguir cualquier cosa, sólo tengo que intentarlo”.
DISCUSIÓN Hemos de señalar la indudable ventaja que supone tener unos protocolos de tratamiento que permiten tener una guía de pasos a seguir, pero que en la práctica clínica es necesario adaptar a cada paciente y no al revés. En nuestro caso optamos, de forma habitual, por ofrecer gran flexibilidad en su cumplimiento, de modo que es el paciente el que tiene la sensación de ir a su ritmo y tomar las decisiones, como ha sido la cantidad de cigarrillos en la reducción y la fecha de abandono, revisada una vez que es incumplida. Prescribimos los síntomas, con frecuencia, de modo que los pacientes comprueban por sí mismos las dificultades y nos situamos desde el mismo lado evitando la
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confrontación, pero fomentando las discrepancias, como se señala en la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991). En el caso de esta paciente con Trastorno por angustia con agorafobia, nos hemos sorprendido que al atender sólo la deshabituación del tabaco, el otro trastorno (que era el principal) “desapareció”, durante bastante tiempo, pues tan sólo se mencionó como algo relevante una crisis que, además fue “gestionada de forma diferente” a lo habitual. Por lo tanto, el tratamiento para dejar de fumar se convierte, casi, en lo mejor que podemos hacer por los pacientes que tienen este Trastorno por angustia con agorafobia y ello por varias razones: 1) por la asociación que el consumo de tabaco tiene con el trastorno, 2) por la influencia del tabaco en la ansiedad y la percepción subjetiva de “que el tabaco relaja”, 3) por el uso de distintas técnicas de control de la ansiedad: relajación, asertividad, distracción, exposición, desensibilización, etc. que sirven tanto para dejar de fumar como para el Trastorno de Angustia con Agorafobia, 4) la sensación de logro y el cambio en el locus de control mejora autoestima, sentimientos de confianza, auto-eficacia y el ánimo depresivo y 5) en las personas con ansiedad, el cambio en la interpretación de su sintomatología, atribuyendo la misma a los efectos de fumar, modifica la visión de su propio Trastorno y refuerza la abstinencia. Respecto al “cambio de marcas” que llevamos a cabo y que se ha descrito anteriormente, hemos comprobado que a muchas personas fumadoras “apóstoles” de alguna marca, esta instrucción les resulta una prueba crucial, pues ofrecen cierta resistencia a dejar “su” marca. Este es el momento que aprovechamos para que el paciente verbalice el compromiso del cambio, si además de seguir las instrucciones, el paciente fuma cualquier marca, entonces el hábito se convierte en “fumar por fumar” no por el placer o el “bouquet” de la marca de la cual se hizo apostolado. Además el cambiar la cajetilla de su marca preferida por otra, es un control de estímulo que ayuda a tomar el control en la reducción del consumo. Respecto al uso de TSN, hemos de señalar que en las Unidades de Salud Mental no disponemos de parches, ni chicles, ni comprimidos de nicotina, aunque resultarían de gran ayuda debido a que el porcentaje de fumadores es algo más del doble de la población general. Nuestros usuarios han de abonar el coste del tratamiento con TSN. Intentamos que los Médicos de Atención Primaria de todos nuestros pacientes tengan conocimiento de que están haciendo un tratamiento para dejar de fumar y por ello les pedimos que juzguen la idoneidad o contraindicaciones de uso de la TSN, teniendo en cuenta condicionantes de su historial médico, ello a pesar de que la TSN es un producto de libre dispensación en farmacias y que el propio paciente podría pedirlo en cualquier farmacia sin receta médica.
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cuestionario DEJAR DE FUMAR Estos datos son necesarios para ayudarle en su proceso de dejar de fumar. Cúbralo despacio y con atención. Si tiene dudas se resolverán en la siguiente consulta. Gracias.
NOMBRE Y APELLIDOS:______________________________________ TELÉFONOS: CASA_ _______________ TRABAJO__________________ MÓVIL_ _________________________________________________ DIRECCIÓN:_ _____________________________________________ FECHA NACIMIENTO:_ _____________ Nº TARJETA:_______________ EDAD:___________________________________________________ Marque con una cruz donde corresponda: Estado civil: Soltero/a Divorciado/a Casado/a Viudo/a Pareja de hecho Nivel de estudios: Sin estudios Estudios Primarios, EGB o FP1 BUP, COU, FP2 Diplomado universitario o equivalente Titulado superior o equivalente Situación laboral: Paro Jubilado Activo Baja Discapacidad Invalidez
Profesión:______________________________________ ¿Cuántas personas viven en su domicilio? ¿Cuántas de ellas fuman además de usted? ¿Fuma su pareja? ¿La mayoría de los amigos/as con los que se relaciona fuman? ¿De los que trabajan con usted la mayoría fuma? Indique el número de cigarrillos/pipas/puros diarios que fuma actualmente ¿Ha reducido el consumo de cigarrillos o redujo en el último año? En el caso de que hubiese reducido ¿Cuántos cigarrillos/día redujo aproximadamente?. ¿Durante cuánto tempo? ¿Intentó dejar de fumar alguna vez? Si respondió afirmativamente.¿ Cuántas veces? De ellas ¿Cuántas consiguió dejar de fumar? ¿Cuándo fue la última vez? ¿Cuánto tiempo estuvo sin fumar?
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¿Cuál fue el motivo fundamental que le llevó a dejarlo? Miedo a la enfermedad Mejorar la salud Estética Ahorrar dinero Presión familiar Libertad personal (no depender del tabaco) Dar buen ejemplo Satisfacción personal Otros
Tiempo total como fumador: (años) En sus intentos para dejar de fumar ¿Ha seguido algún procedimiento para dejarlo? Si respondió afirmativamente indique cual/es: Terapia sustitutiva de nicotina (chicles, parches...) Reducción progresiva Técnicas aversivas (fumar rápido, saciación, retener el humo...) Hipnosis Consejo médico Acupuntura Homeopatía Terapia psicológica individual Terapia de grupo Otros. ¿Cuáles?
Señale con “X” en la escala de 0 a 10 respecto a dejar de fumar los aspectos: Importancia dejarlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 confianza de lograrlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 preparado para dejarlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sus expectativas de conseguir dejar de fumar con el programa de tratamiento son: Muy buenas Buenas No sé Malas Muy malas
Está pensando en dejar de fumar: En los próximos 30 días En los próximos 6 meses No sé cuando
En el último año ¿Cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24 horas? ¿Tuvo recaídas en los primeros 20 días? ¿Cuál cree que fue el motivo fundamental por el que recayó la última vez?
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Señale, por orden de importancia, los 3 motivos principales por los que quiere dejar de fumar en esta ocasión (indicando en cada uno de ellos el orden 1º, 2º, 3º) Miedo a la enfermedad Mejorar la salud Estética Ahorrar dinero Presión familiar Presiones en el trabajo Libertad personal (no depender del tabaco) Dar buen ejemplo Satisfacción personal
¿En alguna ocasión fue diagnosticado de enfermedad RESPIRATORIA? -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¿En alguna ocasión fue diagnosticado de enfermedad CARDIOVASCULAR?
¿Tiene la tensión alta?
¿Sintió alguna vez dolor o presión en el pecho?
¿Le diagnosticaron arritmias cardiacas y/o angina de pecho?
¿Notó o siente palpitaciones?
¿Le diagnosticaron de infarto de miocardio?
¿Sintió frialdad, dolor o cambios de color en las extremidades?
¿Tiene varices?
¿Se le hinchan las piernas?
¿Se le duermen las manos?
¿Padece vértigo?
¿Cuando?
¿Sufre alguna enfermedad de la PIEL? ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¿Tiene alguna enfermedad ALÉRGICA?
¿Tuvo alergia a algún medicamento?
¿Cuál?
Enfermedades PSICOLÓGICAS O PSIQUIÁTRICAS:
¿Actualmente está en tratamiento psiquiátrico o psicológico? ¿Por qué?
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Enfermedades NEUROLÓGICAS:
¿Tuvo alguna vez convulsiones o epilepsia?
¿Sufrió algún golpe en la cabeza?
Enfermedades que ha padecido anteriormente
¿Estuvo alguna vez HOSPITALIZADO?
¿Por qué?
MEDICACIÓN ¿Está usted tomando alguna medicación? ¿Cuál? ¿Por qué o para qué? CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS: (Indique SI, NO y cantidades por día) Bebidas alcohólicas Té, café, coca-cola Psicofármacos estimulantes Psicofármacos hipnóticos y/o ansiolíticos Derivados de cannabis Otras:
Sólo para MUJERES: ¿Cree que puede estar embarazada?. Si es así ¿de cuanto tiempo? ---------------------------------------------------------------------------------------------------
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LISTADO DE MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR Puntuar los motivos de 0 a 4, según los valores: 0= No importante, 1= Poco importante, 2= Importante, 4= Muy importante MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR Mejorará mi salud y calidad de vida Recuperaré mi libertad Desaparecerá mi tos Padeceré menos catarros y resfriados Recuperaré el gusto y el olfato Desaparecerá el mal aliento de mi boca Disminuirán mis dolores de cabeza Mejorará mi circulación No me cansaré tanto Mejorarán mis relaciones sexuales Tendré la piel con menos arrugas Olerá bien mi ropa y mi casa Tendré un importante ahorro de dinero Mis hijos al no estar expuestos a humo del tabaco tendrán menos infecciones respiratorias. Seré un ejemplo positivo para mis hijos El humo de mis cigarros no perjudicará a los que me rodean. Prescripción médica
Otros: especificar.
MOTIVOS POR LOS QUE FUMO
12. Fumador con varios trastornos de personalidad Elena Fernández del Río Ana López Durán Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN En los últimos años, el estudio de los trastornos de personalidad se ha convertido en uno de los principales focos de atención de la psicología y la psiquiatría, debido en parte a la elevada y creciente incidencia de estos trastornos tanto en población clínica como en población general (Bayón y Cañas de Paz, 2004). Según el DSM-IV-TR (American Psychiatry Association, 2000), los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse y pensar, que se manifiestan en una amplia variedad de contextos sociales y personales. Se convierten en trastornos de personalidad cuando dichos rasgos son inflexibles y desadaptativos y causan un malestar subjetivo o un deterioro significativo en el funcionamiento del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta y son relativamente estables a lo largo del tiempo (O’Connor y Dyce, 2001). Es frecuente que los sujetos reciban más de un diagnóstico de trastorno de la personalidad y éste constituye actualmente uno de los principales problemas asociados al diagnóstico de un trastorno del Eje II (Skodol, 2007). Respecto a la relación entre los trastornos de personalidad y las conductas adictivas, la mayor parte de los estudios coinciden en señalar que los trastornos del Eje II predicen una peor respuesta al tratamiento, dificultan la relación y la alianza terapéutica, aumentan la resistencia al cambio y conllevan un abandono prematuro del tratamiento (Fernández-Montalvo, López, Landa, Illescas, Lorea y Zarzuela, 2004; Martínez y Trujillo, 2003; Pedrero y Segura, 2003; Pettinati, Pierce, Belden y Meyers, 1999; Sanz y Larrazabal, 2002; Sonne y Brady, 1998). No obstante, otros estudios
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han encontrado que la comorbilidad del Eje II, aunque está asociada a la gravedad del problema pre- y post-tratamiento, no constituye un predictor tan robusto de la respuesta a la intervención terapéutica, y que los consumidores de sustancias pueden beneficiarse del tratamiento al menos tanto como los sujetos sin trastornos de personalidad (Alterman, Rutherford, Cacciola, McKay y Boardman, 1998; Cacciola, Alterman, Rutherford, Alterman, McKay y Snider, 1996; Crits-Cristoph, Siqueland, Blaine, Frank, Luborsky, Onken, et al., 1999). Según autores como Verheul, Van den Brink y Hartgers (1998), es injusto etiquetar a estos sujetos como “no adherentes” y “resistentes al cambio” pues eso implica una visión negativista del pronóstico de estos individuos que podría influir en el desarrollo de la intervención terapéutica. Actualmente sabemos que el consumo de tabaco se vincula estrechamente a varios trastornos psicopatológicos como son la depresión o la ansiedad (Becoña y Míguez, 2004; Mykletun, Overland, Aaro, Liabo y Stewart, 2008; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). En líneas generales, los fumadores con trastornos mentales asociados suelen fumar más cantidad de cigarrillos y durante más años (Lawn, Pols y Barber, 2002; Ranney, Melvin, Lux, McClain y Lohr, 2006), lo que dificulta el abandono del consumo de tabaco y el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo (Ferguson, Patten, Schroeder, Offord, Eberman y Hurt, 2003). En el caso concreto de la comorbilidad con trastornos de personalidad, las investigaciones sobre la influencia de este tipo de psicopatología en el abandono del hábito tabáquico no han obtenido resultados concluyentes, por lo que no está clara la influencia que tienen los trastornos de personalidad en el proceso de dejar de fumar (Covey, Hughes, Glassman, Blazer y George, 1994; Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick y Bor, 2000). Así por ejemplo, Gariti, Alterman, Mulvaney y Epperson (2000) no encontraron relación entre la psicopatología del Eje II y el resultado de un tratamiento para dejar de fumar. En nuestro país, el único estudio publicado hasta el momento sobre la relación de rasgos de personalidad y abandono del hábito tabáquico concluyó que aquellos sujetos con rasgos de personalidad evitativos, autodestructivos y pasivo-agresivos y los sujetos con rasgos de personalidad más graves (esquizotípico y límite) tenían una mayor probabilidad de recaída a los 6 meses, frente a los sujetos dependientes que tendían a mantenerse abstinentes a medio plazo (Perea, Oña y Ortiz, 2009). Por todo esto, sería un error concluir que los fumadores con trastornos de personalidad responden peor al tratamiento psicológico para dejar de fumar. El establecimiento de esa etiqueta diagnóstica puede condicionar el desarrollo de la intervención terapéutica y la implicación del profesional en la misma (Pedrero y Segura, 2003). No obstante, es necesario tener en cuenta la presencia de estos trastornos en los individuos que demandan tratamiento para dejar de fumar, pues las particularidades de cada sujeto serán aspectos clave en el diseño de la intervención terapéutica. De
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modo concreto, debemos ser especialmente cuidadosos con aquellos fumadores que presentan más de un trastorno de personalidad, tal y como sucede en el presente caso, pues la comorbilidad de varios trastornos suele complicar el proceso de abandono del consumo de tabaco y precipitar las recaídas (Martínez y Trujillo, 2003). El presente caso se caracteriza por la presencia de varios trastornos de personalidad. En concreto, se trata de un varón joven con un trastorno narcisista, un trastorno paranoide y un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad según el MCMI-II (Millon, 1999). Aunque el trastorno pasivo-agresivo está incorporado en el apéndice de entidades diagnósticas en estudio del DSM-IV-TR (APA, 2000), es un trastorno frecuente en otras conductas adictivas como el juego patológico (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2008; Steel y Blaszczynski, 1998), y la dependencia del alcohol (Fernández- Montalvo, Landa, López, Lorea y Zarzuela, 2002; Pedrero, Puerta, Lagares y Sáez, 2003). Los sujetos con este trastorno de personalidad se debaten en una lucha continua entre los refuerzos que les pueden proporcionar los demás y los que realmente desean. Esta permanente ambivalencia les impide resolver adecuadamente los conflictos de su vida cotidiana, lo que les genera una gran irritabilidad y sentimientos de culpabilidad continua (Caballo, 2004). Sienten un profundo rechazo a ser controlados y tienen un fuerte resentimiento contra la autoridad (Millon y Davis, 1998). Este trastorno de personalidad se caracteriza además por un elevado neuroticismo, un rasgo de personalidad frecuente en fumadores (Arai, Hosokawa, Fukao, Izumi y Hisamichi, 1997; Breslau, Kilbey y Andreski, 1993; Eysenck, 1980; Terracciano y Costa, 2004). Por otra parte, el trastorno de personalidad paranoide se caracteriza por una notable suspicacia y desconfianza de los demás junto con el deseo de no tener relaciones personales íntimas en las que se pueda perder poder, independencia y autocontrol. Los sujetos con este trastorno de personalidad tienden a distorsionar los acontecimientos de una manera muy personal e irracional, resistiéndose activamente a las influencias externas (Belloch, 2008). Son personas que siempre están en guardia, hostiles, severas, rígidas y tendentes a pensar en términos de blanco o negro, por lo que son reticentes a tener en cuenta las evidencias objetivas (Millon, 2006). El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía (Millon y Davis, 1998). Estos individuos tienden a pensar que son mejor que los demás, considerándolos inferiores o mediocres. Suelen presentar comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios, y cuando son presionados se comportan de forma aún más arrogante, pudiendo llegar a enfurecerse (Caballo, 2004). A continuación, presentamos el caso de un fumador joven, que demanda tratamiento psicológico para dejar de fumar y que presenta varios trastornos de personalidad.
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Elena Fernández del Río, Ana López Durán y Elisardo Becoña Iglesias
DESCRIPCIÓN DEL CASO V.P.N. se puso en contacto personalmente con nosotros, solicitando tratamiento psicológico para dejar de fumar. Se trataba de un varón de 33 años, soltero y de profesión técnico informático. Los principales motivos por los que se planteó dejar de fumar en ese momento fueron: en primer lugar por autodisciplina; en segundo lugar por el temor a las enfermedades producidas por el consumo de tabaco; y, en tercer lugar por la presión que suponía ser el único trabajador de su empresa que continuaba fumando tras la entrada en vigor de la Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, que hace especial hincapié en la importancia de trabajar en un ambiente libre de humo de tabaco.
Evaluación Días después V.P.N. acudió a la evaluación pretratamiento, en la que tras explicarle nuevamente el protocolo de tratamiento y tras la firma del consentimiento informado, se le administraron varios instrumentos de evaluación. Con el Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994) se obtuvo información sobre su historial de fumador: V.P.N. fumaba una media de 20 cigarrillos diarios de la marca Chesterfield Classic Red (0,8 miligramos de nicotina). En el último año llegó a fumar 40 cigarrillos diarios con motivo de salidas nocturnas, además de ansiedad y nerviosismo. Su primer cigarrillo lo fumó a los 18 años, si bien no comenzó a fumar regularmente hasta los 25, luego llevaba 8 años fumando diariamente. Inhalaba el humo al fumar, dando muchas caladas al cigarrillo aprovechándolos hasta el filtro. V.P.N. vivía con su padre, fumador, y su madre no fumadora. Ninguno de sus hermanos ha fumado nunca. En el último año había dejado de fumar durante un día, pero no había reducido su consumo ni había hecho un intento real de dejarlo. Cinco años atrás, había conseguido estar abstinente durante dos meses, por motivos de salud, sin haber utilizado en aquel momento ningún procedimiento concreto para dejar de fumar. Cree que fumar cigarrillos afecta muchísimo a su salud y su médico de referencia le había sugerido varias veces que dejase de fumar. Respecto a las enfermedades y síntomas relacionados con el consumo de tabaco, indicó que había padecido bronquitis crónica, faringitis crónica, falta de aire, fatiga, continuos resfriados, secreciones mucosas, migrañas al menos una vez por semana, insomnio, mareos por problemas de tensión y gastritis; como enfermedades importantes había sufrido una angina de pecho. Frecuentemente notaba tos, fatiga, e insomnio. Refiere que los días que fuma una mayor cantidad de cigarrillos sufre
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de fuertes dolores de cabeza, que le obligan a estar acostado en la cama con la luz apagada. V.P.N. conoce a varias personas cercanas que han enfermado de cáncer por fumar cigarrillos, aspecto que le preocupa y que ha motivado que se haya animado a dejar de fumar en ese momento. Con respecto al consumo de alcohol, V.P.N. indicó que un día normal de semana no solía tomar bebidas alcohólicas; sin embargo, el fin de semana consumía una media de seis cervezas o cañas, tres vasos de vino, cuatro copas de alta graduación y cuatro combinados. Además tomaba un promedio de dos cafés y un té diarios. No toma ningún tipo de medicación en el momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar. Cuando se le pregunta por el consumo de otras drogas, V.P.N. refiere consumir cannabis varias veces al mes y cocaína muy esporádicamente (1 ó 2 veces al año). Su deseo de dejar de fumar y de realizar el tratamiento era muy alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo), y conoce a un compañero que ha venido anteriormente al tratamiento y que le ha transmitido una buena idea sobre el mismo. En el último año había dejado de fumar en una ocasión al menos 24 horas y tenía la intención de dejar de fumar en los siguientes 30 días, lo que le sitúa en el estadio de cambio de preparación para la acción (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). V.P.N. considera que su conducta de fumar es un problema y piensa seriamente en la posibilidad de dejar este hábito a corto plazo. Obtuvo una puntuación de 7 en el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991), lo cual indica que es dependiente de la nicotina. Cumple también todos los criterios del DSM-IV-TR de dependencia de la nicotina (American Psychiatric Association, 2000). V.P.N. ha padecido varios episodios depresivos en el pasado, concretamente en cuatro ocasiones, asociados a problemas laborales, de salud, problemas amorosos y a un cambio de residencia. Se define como una “persona insegura”, que con la llegada del invierno tiende a encontrarse más bajo de ánimo que el resto del año. Hace dos años que estuvo tomando medicación antidepresiva, bajo la supervisión de su médico de cabecera, y permaneció de baja laboral durante 15 días. Obtuvo una puntuación de 7 en el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) y una puntuación de 9 en el Cuestionario de Evaluación de Sintomatología Depresiva (CES-D, Radloff, 1977) que indican ausencia de sospecha de depresión en el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar. Tanto en el STAI estado (centil 65) como en el STAI rasgo (centil 55) se sitúa por encima de la media de la población general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Destaca su puntuación en el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), el cuestionario de screening para evaluar abuso de alcohol, siendo ésta de 18, lo que indicaría que V.P.N. ha realizado consumos de riesgo de alcohol durante el último año y se aproxima a la
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categoría de “sospecha de dependencia del alcohol” (punto de corte de 20). Refiere que en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber y de recordar lo que había sucedido la noche anterior porque había estado bebiendo más de una vez al mes. Además, alguna persona de su entorno más cercano se ha mostrado preocupada por su consumo de bebidas alcohólicas y le ha sugerido que deje de beber. Su puntuación en la Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) es de 26 (en un rango de 0 a 36). Su urgencia a fumar es máxima cuando está preocupado por posibles desgracias, cuando está tenso, enfadado y furioso, cuando le gustaría gritarle a alguien y cuando se siente nervioso. En el SCL-90-R (Cuestionario de 90 Síntomas Revisado; Derogatis, 2002), que evalúa el malestar subjetivo del sujeto, V.P.N. se sitúa en población témporomandibular, lo que indica que su malestar percibido es superior al de la población general, destacando fundamentalmente en las escalas de somatización, de psicoticismo, de ansiedad fóbica, de sensibilidad interpersonal y de hostilidad. También se evaluó su nivel de monóxido de carbono en aire espirado (CO), obteniéndose una cifra de 15 partículas por millón (ppm) mediante el Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). La validación bioquímica del consumo de cigarrillos se repitió en las sesiones de tratamiento y en las de seguimiento. Respecto a los trastornos de personalidad, V.P.N. obtuvo en el MCMI-II (Millon, 1999), una puntuación tasa base (TB) igual a 95 en la escala narcisista, una TB = 92 en la escala pasivo-agresiva y una TB = 90 en la escala paranoide, lo que indica presencia y severidad de estos tres trastornos. Nos encontramos, por tanto, con un hombre joven con varios trastornos de personalidad, que además de fumar cigarrillos, bebía alcohol de manera abusiva y consumía con distinta frecuencia varias drogas ilegales (cannabis y cocaína) en el momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar. Una vez finalizada la evaluación pretratamiento, se le preguntó acerca de su disponibilidad horaria para acudir a las sesiones de tratamiento, y se le proporcionaron los autorregistros que se utilizan en el Programa para dejar de fumar con el fin de conocer en profundidad la conducta de fumar del sujeto. En esas hojas de autorregistro que el sujeto debe llevar junto al paquete de tabaco diariamente, se recoge la siguiente información: número del cigarrillo (hasta 40 cigarrillos por hoja), hora en que se fuma el cigarrillo, placer que le provoca (de 0 a 10, siendo 0 el mínimo placer y 10 el máximo) y situación en la que se encuentra (referido no sólo a lo que la persona está haciendo en ese momento, sino también a si hay algún estado de ánimo positivo o negativo destacable en ese instante). Estos autorregistros son analizados posteriormente en las sucesivas sesiones de tratamiento. V.P.N. realizó un total de
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8 días de autoobservación para la línea base y, posteriormente, siguió registrando su conducta hasta que dejó de fumar. Su principal problema con esta técnica de control surgió en las salidas nocturnas, en las que si consumía varias copas de alcohol, dejaba de registrar el consumo.
Tratamiento Se le aplicó el Programa para dejar de fumar (Becoña, 1993, 2007), a lo largo de 6 sesiones de tratamiento. Este programa cognitivo-conductual consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representación gráfica del consumo de cigarrillos, información general sobre el tabaco y los fumadores, reducción de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos mediante medición de CO en aire espirado en cada sesión y estrategias de prevención de la recaída (entrenamiento en asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesión Al comienzo de la primera sesión se le entregó una hoja con las tareas a realizar esa semana y una gráfica para representar la evolución de su consumo de tabaco a lo largo del tratamiento. A continuación se recogieron sus autorregistros para observar la línea base de consumo y se evaluó su nivel de monóxido de carbono. V.P.N. obtuvo un CO de 11 ppm (había fumado 10 cigarrillos, el último hacía cinco minutos). En esta primera sesión se enseñó a V.P.N. a detectar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, indicándole la importancia de cubrir los registros todos los días, incluidos los fines de semana en que se producían las salidas nocturnas, con el objetivo de detectar aquellas situaciones en las que fumaba, con qué personas, con qué frecuencia, etc. Se le explicó además que su conducta de fumar iba seguida de una serie de consecuentes como por ejemplo, la disminución de la ansiedad, el placer, la eliminación del síndrome de abstinencia, etc. V.P.N. refiere en este momento que una de las consecuencias negativas más importantes de su consumo de tabaco es el olor que desprende, recalcando que le resulta realmente desagradable asearse cada mañana sabiendo que en cuanto empiece a fumar volverá a oler a tabaco. Él concede mucha importancia a su aspecto físico y cree que ser fumador le resta “atractivo personal”. Cuando se revisaron los pros y los contras de dejar de fumar, señala que su principal motivo es la salud y el malestar que le genera saberse dependiente de una sustancia;
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como principales contras señala que tiene muy asociado el consumo de tabaco a las salidas nocturnas, en las que si bebe demasiado alcohol le resulta imposible no fumar menos de 40 cigarrillos. V.P.N. afirma que utiliza el tabaco para controlar sus enfados y la ansiedad que le genera su ambiente laboral. Se trataron brevemente las consecuencias del tabaco sobre la salud y los beneficios de dejar de fumar proporcionándole material por escrito al respecto. Se le explicó además cómo realizar la representación gráfica diaria del consumo de cigarrillos, para lo cual se recomienda colocar dicha gráfica en un lugar visible de su casa o su trabajo. La función principal de la representación gráfica es que el fumador vea su evolución a lo largo de las sesiones de tratamiento. En esta primera sesión, se hace especial hincapié en la importancia que tiene comunicar a la gente que le rodea, familia, amigos y compañeros de trabajo, que va a dejar de fumar en un plazo máximo de 30 días. Esto facilita la implicación activa del sujeto en el tratamiento y sirve para identificar las principales fuentes de apoyo social, que serán fundamentales en la consecución y el mantenimiento de la abstinencia. A continuación, con el fin de ir reduciendo la dependencia fisiológica de la nicotina, se le propone a V.P.N. realizar un cambio de marca de cigarrillos reduciendo el contenido de nicotina y alquitrán en un 30% para la siguiente semana. Así, al día siguiente a la sesión tendría que fumar Chesterfield Classic Blue (0,6 mg. de nicotina) y un máximo de 15 cigarrillos diarios. Se le advierte además de que debe planear dónde comprar el tabaco, siendo necesario que acuda a un estanco por la dificultad de encontrar este tipo de marcas más bajas en nicotina en las máquinas expendedoras. Teniendo en cuenta que suele salir por las noches y que consume una gran cantidad de alcohol en esas ocasiones, se hace especial hincapié en que sea fiel a su nueva marca de tabaco llevando una cajetilla a mayores por si se le acaba el tabaco y no tiene dónde comprarlo. En una situación como ésta sería fácil pedir cigarrillos o aceptar ofrecimientos de marcas distintas a la suya. También se le dieron varias reglas prácticas para que la reducción del consumo fuese efectiva: además de rechazar ofrecimientos de cigarrillos, debía dejar el último tercio del cigarro sin fumar, reducir la profundidad de la inhalación y llevar el cigarrillo a la boca sólo para fumarlo. Por último, se recapitularon todas las tareas propuestas y se le entregaron nuevos autorregistros para la siguiente semana.
Segunda sesión Al comienzo de la segunda sesión se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se tomó la medida de monóxido de carbono. Su nivel de CO en esta sesión fue de 5 ppm (había fumado cinco cigarrillos, el último hacía dos horas).
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Durante la semana, V.P.N. respetó el límite de 15 cigarrillos diarios que se le había marcado, excepto el sábado en el que llegó a fumar 22. Sin embargo, y si comparamos ese consumo con el que solía tener en una salida nocturna antes de acudir al tratamiento, V. se siente realmente satisfecho. A partir de ese día, decidió reducir su consumo a 9 cigarrillos diarios, aun cuando el tope que se le había indicado en la primera sesión había sido de 15. Se analizaron cuáles habían sido las principales dificultades de la semana y el cumplimiento del resto de tareas indicadas. En esta sesión vuelve a realizarse un cambio de marca de cigarrillos que debe empezar a fumar a partir del día siguiente, concretamente se le indica que fume Winston Subtle Silver (0,4 mg. de nicotina) y se le marca como tope máximo 10 cigarrillos al día, incluyendo los días que sale por la noche. Debe aumentar además la parte del cigarrillo que deja sin fumar, en concreto, la mitad del cigarro. En esta sesión se introduce la técnica de control estimular cuyo objetivo fundamental es reducir progresivamente el número de señales asociadas con fumar antes de alcanzar la abstinencia. Para ello se restringe progresivamente el número de situaciones en las cuales está permitido fumar, comenzando por las más fáciles. De modo concreto, V.P.N. eligió esperando y paseando, además de eliminar uno de los cigarrillos que fumaba en la puerta de su trabajo. En esta sesión se indica además que retrase el primer cigarrillo del día, y V.P.N. decide que lo fumará fuera de casa. Se le indicaron además varias estrategias útiles para manejar el síndrome de abstinencia de la nicotina, como por ejemplo: beber agua abundantemente así como otros líquidos o bebidas sin alcohol, reducir el consumo de café y de bebidas alcohólicas, realizar alguna actividad física (ej., caminar, subir escaleras, etc.), masticar chicle o chupar caramelos sin azúcar, realizar ejercicios de respiración profunda, etc. Respecto a la reacción de los que le rodean al saber que va a dejar de fumar, se hizo un breve comentario respecto a las reacciones que percibió el sujeto durante esa semana. En líneas generales, la gente de su alrededor reaccionó con incredulidad e incluso con burla, algo que molestó terriblemente a V.P.N., que decidió disminuir más su consumo de tabaco para convencerles de que estaban equivocados. Se le recomendó que se tomase el proceso de abandono con más calma, pues el objetivo no sólo era dejar de fumar, sino también ser capaz de mantenerse abstinente, algo que no había conseguido nunca. Finalmente, se recapituló brevemente todo lo expuesto durante la sesión.
Tercera sesión Antes de comenzar con la tercera sesión, se evaluó el nivel de monóxido de carbono, que fue de 3 ppm. V.P.N. había fumado 3 cigarrillos a lo largo del día, el último hacía 2
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horas y 10 minutos. Se recogieron los autorregistros y se le entregaron varios nuevos para que los cumplimentara durante la siguiente semana. Al igual que durante las semanas anteriores, había respetado el tope de cigarrillos marcado, excepto un día en el que salió por la noche y fumó el doble de lo indicado. Este aspecto le hizo sentirse culpable y que no estaba cumpliendo con lo acordado con el terapeuta, lo que le llevó a fumar la mitad de lo acordado después de ese día. V.P.N. se mostró especialmente contento al ver que su valor de monóxido de carbono había disminuido respecto al nivel pretratamiento, lo cual le animó a escoger otras dos nuevas situaciones, de entre las más difíciles para él: leyendo el periódico y consumiendo bebidas alcohólicas. Durante la semana no había tenido ningún problema con las situaciones elegidas, excepto la salida nocturna del viernes noche en la que consumió gran cantidad de alcohol y perdió el control de lo que fumaba. A pesar de la recomendación del terapeuta de que escoja una situación un poco más fácil que la de beber alcohol, V.P.N. insiste en querer “probarse a sí mismo”. Para esta semana tenía que limitar su consumo a 6 cigarrillos diarios. Sin embargo, V.P.N. prefirió no hacer un último cambio de marca y quedarse en la marca indicada la semana anterior (Winston Subtle Silver de 0,4 miligramos de nicotina). Por ello, se llega a un acuerdo con él: puede continuar fumando esa marca pero ha de respetar el tope y fumar sólo la mitad del cigarrillo. A lo largo de la sesión comenta en varias ocasiones que le resulta muy útil la realización de los autorregistros y de la representación gráfica, pues le hace ser consciente de los avances que ha realizado desde el comienzo del tratamiento, y lo que es más importante para él, los que le rodean empiezan a convencerse de que es posible que pueda dejar de fumar en pocos días. Otra de las reglas de la tercera sesión es retrasar como mínimo 30 minutos el primer cigarrillo de la mañana. Hasta ese momento, V.P.N. lo fumaba justo al salir de casa. A partir de ahora lo fumará a media mañana en un descanso del trabajo. Con el fin de que controle el consumo de tabaco, se le pregunta en qué momentos del día va a fumar los 6 cigarrillos que tiene como tope. Él decide fumar el primero al llegar al trabajo, el segundo en el descanso matutino, el tercero después de comer, el cuarto a media tarde y los dos últimos cuando sale a tomar algo al bar. Por lo que respecta al cigarrillo de después de comer, se le pide que lo retrase 15 minutos, para ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como son el acabar de comer y fumar. Al incrementar el tiempo entre una conducta y otra irá perdiendo fuerza dicha asociación. La tercera sesión termina con una recapitulación de las tareas para esa semana y la resolución de las dudas existentes.
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Cuarta sesión Tras siete días desde la última sesión, V.P.N. acude a la cuarta sesión habiendo fumado menos de lo marcado por el terapeuta (5 cigarrillos/día de media). Dado el bajo consumo alcanzando, se le propone que acuda a la siguiente sesión sin fumar, fundamentalmente para cerciorarse de que puede pasar toda una jornada laboral sin probar ni un cigarrillo. Como en las sesiones anteriores se evaluó su nivel de monóxido de carbono, que fue de 0 ppm. Este aspecto alegró especialmente a V.P.N., por lo que se estableció un tope de 3 cigarrillos diarios y se planificó que dejase de fumar el día previo a la quinta sesión. V.P.N. se encontraba muy motivado porque su entorno más próximo empezaba a convencerse de su decisión de dejar de fumar, lo que suponía un gran orgullo para él. Sin embargo, su principal temor era salir por la noche y que el consumo de alcohol le hiciese volver a fumar, tal y como le había sucedido la semana anterior. Por todo ello, se hizo especial hincapié en esta sesión entre la distinción entre caída y recaída, y se trabajó el afrontamiento adecuado de las situaciones de riesgo para recaer, como por ejemplo, salir de noche y consumir bebidas alcohólicas. Se aprovechó este aspecto para introducir durante la sesión la técnica de solución de problemas. Así mismo se recalcó la idea de que el fin último del tratamiento era que él consiguiera el autocontrol sobre su conducta de fumar y que lograse mantenerse abstinente. Para eso, se le habían enseñado varias estrategias útiles que le habían ayudado a conseguir un control progresivo de su conducta. Al comienzo del tratamiento, V.P.N. había señalado que el estrés provocado por el trabajo le llevaba a fumar más cantidad de cigarrillos. Sin embargo, desde que ha disminuido su consumo refiere estar mucho más tranquilo y relajado en su puesto de trabajo, contrariamente a lo que él esperaba. Para finalizar la sesión se comentaron algunos de los aspectos positivos que había notado en los últimos días sin tabaco, siendo los más destacados la desaparición de la fatiga, la disminución de la intensidad de los dolores de cabeza y la desaparición del olor corporal a tabaco. Finalmente, se hizo un resumen de las tareas que tenía que realizar para la siguiente semana y se quedó con él para la próxima sesión de tratamiento.
Quinta y sexta sesión V.P.N. acude a la quinta sesión con 5 días de abstinencia. Cuando se le preguntó cómo es que había decidido dejar de fumar antes de lo acordado con el terapeuta, indicó que le resultaba más complicado fumar sólo 3 cigarrillos diarios que no fumar ninguno, por lo que dos días después de la cuarta sesión decidió tirar todo el tabaco que le quedaba y deshacerse de todos los ceniceros y mecheros. Cuando se le pregunta
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acerca de cómo vivió su primer día en el trabajo sin fumar, reconoce que le costó menos de lo que pensaba, y que simplemente cuando tenía ganas de fumar se entretenía con el ordenador o intentaba hablar con alguien hasta que ese impulso o esa necesidad desaparecía. Reconoce que el hecho de que ninguno de sus compañeros de trabajo fume le ha beneficiado. Como se había hecho en las sesiones previas, al comienzo de cada sesión se evaluó su nivel de monóxido de carbono. Como puede observarse en la figura 1, éste se redujo notablemente respecto a las anteriores ocasiones, si bien V.P.N. se sorprendió porque su nivel de CO fue superior en estas dos sesiones que en la cuarta sesión (2 y 3 ppm respectivamente frente a 0 ppm). Este aspecto le contrarió y pidió que se volviese a repetir la validación del monóxido de carbono. El terapeuta explicó a V.P.N. que el nivel de CO es una medida muy sensible a la influencia de otras variables, como la contaminación ambiental o el haber estado con fumadores, explicación que tranquilizó al sujeto. Figura 1. Evolución del consumo de tabaco (Nº de cigarrillos/día) y nivel de monóxido de carbono (CO) en partículas por millón en la evaluación pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos. 25 20 15 10
CO
Seguimiento 12 meses
Seguimiento 6 meses
Seguimiento 3 meses
Seguimiento 1 mes
6ª sesión
5ª sesión
4ª sesión
3ª sesión
2ª sesión
1ª sesión
0
Pretratamiento
5
Nº cigarrillos
En la quinta sesión, V.P.N. indica que han desaparecido por completo sus dolores de cabeza, aspecto que aprovechó el terapeuta para enfatizar los beneficios de dejar de fumar, tanto físicos como psicológicos. Comentó también que había decidido no salir el fin de semana anterior porque no se sentía lo suficientemente fuerte para
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enfrentarse a esa situación de riesgo. En esta sesión, V.P.N. indica que los amigos con los que salen no sólo consumen alcohol de manera abusiva sino que suelen fumar cannabis cada fin de semana, algo que no sabe como enfrentar por el momento, por lo que prefiere evitar esa situación hasta que se reafirme en su abstinencia. La quinta y sexta sesión se orientaron al entrenamiento en habilidades de afrontamiento de estas situaciones de riesgo. Se enfatizó el rechazo de ofrecimientos, tanto de tabaco, como de cannabis, y se trabajaron nuevamente creencias erróneas típicas en los fumadores: la equiparación de una caída con una recaída, volverse uno más ansioso o más nervioso al dejar de fumar, ganancia de peso, pérdida de concentración, etc. Al final del tratamiento, V.P.N. completó el Cuestionario de evaluación de final del tratamiento (Becoña, 1994), en el que se incluyen varios ítems acerca del estatus de fumador del individuo, apoyo social recibido para conseguir la abstinencia, mejorías físicas y psicológicas tras dejar de fumar y la Escala de síntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986). En este momento, V.P.N. llevaba abstinente 12 días, afirma haber recibido algún apoyo de las personas que le rodean para dejar de fumar, y se queja de que muchas de sus amistades se burlan de que haya tenido que acudir a un tratamiento psicológico para dejar de fumar. Por ello, el terapeuta enfatiza nuevamente el concepto de dependencia psicológica y social del tabaco, y la consideración que muchas personas tienen del tabaco como un “vicio” y no como una conducta adictiva. Entre las mejorías físicas que ha experimentado destaca fundamentalmente la disminución del cansancio, de sus dolores de cabeza y la mejoría en la calidad del sueño, y entre las psicológicas, el sentirse más alegre y simpático y con más vitalidad que hace unas semanas. Como único síntoma negativo, V.P.N. señala que se siente un poco ansioso, fundamentalmente cuando tiene un día complicado en su trabajo. Su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 meses, en una escala de 0 a 10, es de 7. Sus puntuaciones en el BDI-II (9) y en el CES- D (11) no indican sospecha de depresión, ni se han incrementado respecto a la evaluación pretratamiento. Por último, se le felicitó por haber conseguido la abstinencia y se le animó de cara al futuro, haciendo especial hincapié en la importancia de irse adaptando poco a poco a la sensación de ser un no fumador. Pasar de ser un fumador a un no fumador es un proceso que requiere un período de adaptación.
Seguimientos Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses después de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se validó
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la abstinencia autoinformada mediante evaluación de monóxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, V.P.N. se mantiene abstinente, si bien ha tenido una caída unos días antes de acudir al seguimiento. Con motivo de una salida nocturna pidió un cigarrillo al que dio cinco caladas y lo apagó. Ha ganado 3 kilos desde que finalizó el tratamiento pero no le preocupa porque ahora es capaz de realizar más ejercicio físico que antes, y duerme mucho mejor, lo que influye positivamente en su estado de ánimo. Su intención de no fumar en los próximos 6 y 12 meses, en una escala de 0 a 10, es de 10. Afirma que no puede bajar la guardia porque se avecinan las fiestas navideñas, y es una situación de alto riesgo para él, fundamentalmente porque tiene que acudir a la cena de su empresa y sabe que consumirá una gran cantidad de alcohol ese día. Por todo esto, se insiste en que modere la ingesta de alcohol, y ponga en práctica aquellas estrategias de afrontamiento de las ganas de fumar que le han sido útiles a lo largo del tratamiento, como por ejemplo, respirar profundamente o recordar los beneficios que le ha aportado dejar de fumar. Su nivel de CO en el seguimiento de 1 mes fue de 1 ppm. En el seguimiento de 3 meses, V.P.N. continúa abstinente, y exceptuando aquel desliz anterior al seguimiento previo, no ha vuelto a fumar ni un cigarrillo desde el final del tratamiento. Afirma que las ganas de fumar aparecen únicamente cuando bebe alcohol. En dicha situación la estrategia que utiliza para controlar la tentación es pensar en que si los que le rodean le ven fumar se lo echarán en cara, y tendrá que reconocer que ha fracasado. A veces tiene ganas de fumar en el trabajo, sobre todo si tiene un día complicado y se le acumulan las tareas. Afirma que ha mejorado físicamente, sobre todo a nivel respiratorio y a “nivel sexual”. Duerme mejor y tiene sensación de control sobre sí mismo, afirma que ahora “ya no pierde tiempo en fumar” y eso supone un gran orgullo personal. Sin embargo, se queja de que ha ganado 5 kilos desde que finalizó el tratamiento y eso es más de lo que esperaba. Su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 y 12 meses es de 10. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 3 ppm. A los 6 meses, V.P.N. se mantiene abstinente, pero ha vuelto a tener una caída hace 2 semanas, con motivo de una salida nocturna con su grupo habitual de amigos. Se siente un poco apesadumbrado por no haber conseguido mantenerse totalmente abstinente, por lo que se le recuerda la importancia de lo que ha logrado y que el consumo de alcohol puede ser una situación de alto riesgo que le lleve a recaer, por lo que debe poner en práctica estrategias de afrontamiento adecuadas. Cuando le han surgido tentaciones o impulsos a fumar los ha controlado fácilmente “recordando lo que le costó dejarlo”. Lo mejor de dejar de fumar ha sido la sensación de libertad y el control sobre sí mismo. Su confianza en mantenerse sin fumar sigue siendo de 10, y su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm.
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En el seguimiento de 12 meses, V.P.N. continúa abstinente, pero ha vuelto a tener una caída una semana antes del seguimiento en la boda de su hermana. De nuevo, vuelve a indicar que sus ganas de fumar aparecen únicamente cuando consume alcohol, por lo que se le plantea que reduzca dicho consumo cuando sale o incluso que consuma otro tipo de bebidas no alcohólicas, algo a lo que V.P.N. se niega. Sigue teniendo sensación de control sobre el consumo de tabaco, a pesar de las 3 caídas que ha tenido desde el final del tratamiento, por lo que no ve necesario prescindir del consumo de alcohol. El terapeuta aprovecha para advertirle sobre la peligrosidad de esa clase de situaciones para recaer. Su única queja sigue siendo el incremento en el peso corporal, pues no ha conseguido bajar los 5 kilos que engordó al dejar de fumar. Nuevamente, su confianza en mantenerse sin fumar en los próximos 6 y 12 meses es de 10. Su nivel de CO en este momento fue de 0 ppm. Sus puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D fueron de 14 y 20 respectivamente, lo que indica presencia de sintomatología depresiva leve, que V.P.N. achaca a un cambio en su situación laboral.
DISCUSIÓN Tras participar en el tratamiento psicológico para dejar de fumar durante 6 sesiones, V.P.N. que fumaba 20 cigarrillos diarios de Chesterfield Classic Red (0,8 mg. de nicotina), dejó de fumar en los días previos a la quinta sesión, tal y como le había sugerido el terapeuta durante la cuarta sesión de tratamiento. Además, consiguió mantenerse abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses, sufriendo durante ese tiempo tres caídas o deslices con motivo de la ingesta abusiva de alcohol. Respecto a su evolución durante el tratamiento, V.P.N. tuvo varias oscilaciones en el consumo semanal de tabaco con motivo de salidas nocturnas, en las que no respetaba el tope marcado por el terapeuta. Sin embargo, a partir de la tercera sesión, decidió no salir por la noche los fines de semana pues no se sentía preparado para afrontar una situación de riesgo como esa. Desde la cuarta a la sexta sesión se hizo especial hincapié en el entrenamiento en estrategias de afrontamiento de esas situaciones de riesgo, con el fin de que al acabar el tratamiento, V.P.N. pudiese continuar con su vida social habitual sin temor a recaer. Se le sugirió que no consumiese alcohol durante esas salidas, algo a lo que se negó rotundamente, a pesar de reconocer que no había conseguido controlar su consumo de tabaco precisamente en las ocasiones en las que había bebido mucho alcohol. A lo largo del tratamiento, aprovechamos alguna de sus características de personalidad, la grandiosidad y su necesidad de estar por encima de los demás, para alcanzar la abstinencia. V.P.N. se sentía indignado porque ninguna de las personas
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cercanas a él confiaba en que pudiese lograr dejar de fumar, por lo que a lo largo del tratamiento se enfatizó la importancia de demostrar a los demás que no sólo era capaz de conseguir la abstinencia, sino que podía mantenerla a pesar de la falta de apoyo de la que se quejaba el sujeto. Por otra parte, la tendencia de las personas que, como V.P.N., tienen un trastorno paranoide a pensar en términos de “todo o nada”, hizo que durante el tratamiento se trabajase intensivamente la distinción entre caída o recaída. Durante los seguimientos, V.P.N. se sentía culpable por no haber mantenido la abstinencia continua desde el final del tratamiento, por lo que se trabajó la importancia de los logros conseguidos, los motivos que le habían llevado a desear dejar de fumar en ese momento y las ganancias que había obtenido a nivel de salud. Otro aspecto importante para V.P.N. fue la mejoría en el olor corporal y en su rendimiento sexual, aspectos fundamentales en su vida. Las estrategias cognitivas de este tipo son las que utilizaba cuando surgían las tentaciones o los impulsos a fumar. Cuando estaba en su puesto de trabajo y le apetecía fumar recordaba que desde que había logrado la abstinencia ya no era el “bicho raro” de la empresa, el que tenía que bajar a fumar mientras los demás seguían trabajando. En cuanto a la adherencia al tratamiento, V.P.N. acudió a todas las sesiones de tratamiento así como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente el horario establecido por el terapeuta. Respecto a la realización de las tareas, la única dificultad surgió en la realización de los autorregistros las noches en las que salía de fiesta con sus amigos. Por ello, se recalcó en varias ocasiones la asociación entre consumo de alcohol y pérdida de control en el consumo de tabaco, además de entrenarle específicamente en el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos y de porros. Dada la tendencia de los sujetos con un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad a resistirse activamente a las indicaciones de las figuras de autoridad, en este caso a las del terapeuta, no se le sugirió directamente que dejase de salir por la noche, sino que semana a semana y con la prueba objetiva de los autorregistros, el propio V.P.N. se dio cuenta de que debía ser precavido con esas situaciones y tener las habilidades de afrontamiento adecuadas antes de volver a exponerse a ellas. Según los resultados obtenidos en el tratamiento de este fumador podemos concluir que en este caso la presencia de varios trastornos de personalidad no ha impedido la consecución de la abstinencia ni su mantenimiento a corto, medio y largo plazo. Este caso, por tanto, sigue la línea de lo que han señalado varios autores respecto a que la presencia de psicopatología no se asocia a un peor resultado del tratamiento para dejar de fumar (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat y Andrezki, 1998; El-Guebaly, Cathcart, Currie, Brown y Golster, 2002; Humfleet, Muñoz, Sees, Reus y Hall, 1999), y de modo más concreto que los trastornos de personalidad no interfieren negativamente en el cese del consumo de tabaco (Covey et al., 1994; Gariti et al., 2000).
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No obstante, tal y como apuntábamos al principio, es fundamental tener en cuenta las particularidades de cada trastorno de personalidad a la hora de planificar el tratamiento. En el caso concreto de V.P.N., con un trastorno narcisista, un trastorno paranoide y un trastorno pasivo-agresivo, fue fundamental no imponer las tareas para casa, sino justificar su realización para la consecución del objetivo final, dejar de fumar. Resultó también útil la medición de monóxido de carbono en aire espirado, pues de esa manera V.P.N. confirmaba mediante una prueba objetiva que había respetado los topes de consumo semanales indicados por el terapeuta. Se le dio especial importancia a la mejora del aspecto físico al dejar de fumar, un aspecto que no todos los fumadores valoran, fundamentalmente aquellos que tienen graves problemas de salud y para los que lo secundario es la mejoría de su estética. En un caso como éste, es fundamental además enfatizar los pequeños logros que semana a semana va consiguiendo el fumador, concediendo menos importancia a los días en los que no ha respetado el tope de cigarrillos, para no crear más resistencias en el sujeto. En el caso de aquellos fumadores con varios trastornos de personalidad puede ser de gran utilidad un programa multicomponente para dejar de fumar como el que se aplicó en este caso (Becoña, 1993, 2007), en el que hay una clara estructuración de las tareas y se trabaja la consecución progresiva de los objetivos. Este tratamiento psicológico se caracteriza además por un continuo seguimiento del individuo, lo que hace más fácil la adherencia al protocolo y el mantenimiento de la abstinencia a medio y largo plazo. Por todo ello, podemos concluir que la presencia de uno o varios trastornos de personalidad no siempre dificulta la consecución de los objetivos terapéuticos. Lo realmente importante es diseñar la intervención terapéutica en función de las características particulares de cada individuo, y convertir sus principales rasgos de personalidad, incluso los más desadaptativos, en los pilares básicos del cambio de conducta.
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13. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II María José Pérez Vázquez Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte (Lugo)
INTRODUCCIÓN La antigua psicosis maníaco-depresiva de Emil Kräepelin reunía los cuadros de manía y de melancolía, por sus rasgos comunes en cuanto a su carácter cíclico y sus alteraciones de naturaleza predominantemente afectiva, así como por su reversibilidad (era lo que la diferenciaba de la esquizofrenia). También recibió por parte de la escuela francesa el nombre de locura circular o locura de doble forma, remarcando su carácter cíclico y crónico. Posteriormente se adoptó la actual denominación de trastorno bipolar, siendo a partir de 1975 cuando se subdivide en bipolar tipo I y bipolar tipo II, tal y como figura actualmente en la clasificación americana DSM IVTR (American Psychiatric Association, 2000), aunque la clasificación europea CIE 10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) no hace esta distinción. En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IVTR, los trastornos del estado de ánimo son aquellos trastornos que tienen como característica principal la alteración del humor. Estos trastornos del estado de ánimo están divididos en trastornos depresivos (“depresión unipolar”), trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiología: trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Los trastornos bipolares implican la presencia (o historia) de episodios maníacos, episodios mixtos o episodios hipomaníacos, normalmente acompañados por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores. Dentro de los Trastornos bipolares, estarían el Trastorno bipolar I, el Trastorno bipolar II, el Trastorno bipolar ciclotímico y el Trastorno bipolar no especificado. Centrándonos en el Trastorno bipolar II, la característica esencial del mismo es
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un curso clínico caracterizado por la aparición de uno o más episodios depresivos mayores (Criterio A) acompañados por al menos un episodio hipomaníaco (Criterio B). Los episodios hipomaníacos no se tienen que confundir con los días de eutimia que pueden seguir a la remisión de un episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio maníaco o mixto impide que se realice el diagnóstico de trastorno bipolar II (Criterio C). Los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias o los trastornos de estado de ánimo debidos a enfermedad médica no se consideran válidos para establecer el diagnóstico de trastorno de bipolar II. Además, los episodios no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no específicado (Criterio D). Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos los episodios hipomaníacos no causan deterioro por sí mismos. En su lugar, el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones (APA, 2000). Su prevalencia es del 0,4% al 1,6%. Las personas con un trastorno bipolar II puede que no consideren patológicos los episodios hipomaníacos, a pesar de que los demás se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia estas personas, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los períodos de hipomanía, a no ser por mediación de los amigos o familiares. Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% siguen mostrando labilidad del estado de ánimo y problemas interpersonales y laborales (Lorenzo y Becoña, 2003). Parece ser más frecuente en las mujeres que en los hombres. El género parece estar relacionado con el número y el tipo de episodios hipomaníacos y depresivos mayores, ya que en los hombres, el número de episodios hipomaníacos iguala o excede el número de episodios depresivos mayores. Además, los ciclos rápidos son más habituales en mujeres que en hombres. Tal y como recoge el DSM-IV-TR (APA, 2000), algunas evidencias sugieren que los síntomas mixtos o depresivos durante los episodios hipomaníacos pueden ser habituales también en mujeres, aunque no todos los estudios coinciden en ello. Así pues las mujeres pueden presentar un mayor riesgo de padecer síntomas depresivos o mixtos. Entre la población que padece trastornos afectivos, el tabaquismo tiene unas características propias y unas dificultades específicas que deberían hacernos pensar en un tratamiento y un manejo diferenciado, sobre todo por la mayor dificultad en la obtención de la abstinencia estable y por la posibilidad de recurrencia o empeoramiento
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de la clínica afectiva subyacente. Sin embargo, existen tratamientos psicológicos y también farmacológicos de eficacia contrastada en la población general, que también son útiles en sujetos con ambas patologías, por lo que el hecho de encontrarnos ante un fumador con patología afectiva que quiere dejar de fumar no ha de ser motivo para inhibirnos en su tratamiento. Los datos obtenidos en los estudios sobre pacientes con trastorno bipolar son importantes pero escasos. Deberán realizarse estudios con muestras más amplias para que podamos afianzar el conocimiento en esta área, dado que hasta ahora no había sido un tema de interés para la investigación. En un estudio retrospectivo (González-Pinto, Gutiérrez, Ezcurra, Aizpuru, Mosquera et al., 1998) con una muestra de 51 personas con trastorno bipolar procedentes de la población general, se comprobó que al igual que otros trastornos psiquiátricos, está asociado tanto con el uso del tabaco (sobre todo en varones) como con la dependencia. Los sujetos con trastorno bipolar presentan tasas de consumo de tabaco más elevadas que la población general, con cifras del 51% frente al 33% de la población general, fumando además mayor número de cigarrillos. La mayoría de estas personas con trastorno bipolar II, en concreto el 72%, iniciaban su dependencia del tabaco antes del desarrollo de la enfermedad, lo cual sugieren los autores, puede estar relacionado con una vulnerabilidad común a ambas patologías. La otra hipótesis que señalan, es que el tabaco podría ser usado como automedicación para corregir síntomas prodrómicos de la enfermedad que todavía pasarían desapercibidos. Objetivaron además, una especial dificultad en el abandono de tabaco entre las mujeres con trastorno bipolar, con un porcentaje de abstinencia del 8% frente al 25% de la población general. Estos datos, sin embargo, están limitados por el tipo de estudio y el tamaño de la muestra. Las tasas de prevalencia encontradas son similares a las obtenidas en otro estudio (Itkin, Nmetsi y Einat, 2001) con 70 sujetos que presentaban este trastorno, concretamente la prevalencia es de un 43%. En este mismo estudio se comparó una muestra de sujetos con esquizofrenia y otra de sujetos con trastorno bipolar y se encontraron resultados diferentes a los encontrados hasta ahora. Este estudio equipara el porcentaje de fumadores entre los sujetos con esquizofrenia, con el de los que tienen trastorno bipolar, un 45% frente a un 43% respectivamente, que los autores explican recurriendo a la hipótesis dopaminérgica como origen común de la dependencia nicotínica en ambas patologías, ya que según ellos, si tuvieran orígenes diferentes, las tasas no serían concordantes. Estos datos, sin embargo son preliminares y deberán ser corroborados en nuevos estudios. También hay un estudio (Corvin, O’ Mahony, Regan, Comerfor, O´Conell et al., 2001) sobre la dependencia a la nicotina y su relación con síntomas psicóticos en pacientes fumadores con trastorno bipolar, en el que se encuentra una relación
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significativa entre tabaquismo y antecedentes de síntomas psicóticos. Hay además una relación proporcional entre severidad del tabaquismo y cantidad de clínica psicótica. A continuación, se presenta el tratamiento de una fumadora con un trastorno bipolar tipo II.
DESCRIPCIÓN DEL CASO La Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte aborda los problemas de adicción de las áreas sanitarias de Monforte de Lemos (provincia de Lugo) y O Barco (provincia de Ourense). Desde hace unos años dos de sus profesionales, la psiquiatra y la psicóloga clínica, se desplazan de manera alterna (una semana una y la siguiente la otra) al Centro de Salud de O Barco para atender in situ a la población de esa localidad, lo que implica que en estas circunstancias los tratamientos tengan unas características especiales, en especial en lo que al tiempo se refiere (unos 15 minutos por consulta). En este contexto se lleva a cabo el caso que se va a describir a continuación. F. H. se pone en contacto con nosotros, remitido por la psiquiatra de Salud Mental de O Barco solicitando tratamiento no médico para dejar de fumar. Se trata de una mujer de 48 años, diagnosticada de trastorno bipolar II y que como tratamiento farmacológico está tomando velanfaxina, risperidona y ácido valproico. Ha realizado varios intentos para abandonar el hábito tabáquico, pero que siempre vuelve a fumar pues le resulta imposible controlar la ansiedad. Su percepción es que no va a salir bien, aunque ella es quién voluntariamente ha realizado la demanda, pero quiere intentarlo de nuevo. En esta primera entrevista se muestra muy lentificada en sus movimientos y conversación. Viene acompañada por su hija, la cual también le acompañará en las sucesivas sesiones de tratamiento. Se le explican las características del proceso pero haciendo hincapié en que hay que adaptarlo a la situación concreta en que nos encontramos y a su ritmo personal, planteando la posibilidad de que venga a Monforte dónde se dispondría de más tiempo, pero señala que no le es posible. Acepta las condiciones que se le indican y se marca cita para dentro de 15 días (próximo día en que la psicóloga clínica acude al Centro de Salud de O Barco). F. H está divorciada en la actualidad y tiene 3 hijos. El nivel de estudios es el Graduado Escolar. Se dedica a las tareas de ama de casa y está cobrando una pensión no contributiva. Dada la situación presentada, muy lenta en movimientos
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y conversación y disponer únicamente de 15 minutos para la consulta, es imposible hacer una evaluación psicométrica. En la primera sesión propiamente dicha se realiza la evaluación. Señala que fuma aproximadamente 20 cigarrillos diarios de 0,8 mg. de nicotina y alquitrán 10 mg. (Ducados Azul). Es el número de cigarrillos y marca que fuma habitualmente. Señala que el inicio del consumo de tabaco es parejo al inicio del trastorno bipolar, hace aproximadamente 25 años, y que a los pocos meses empezó a depender del tabaco. Nunca ha habido períodos de abstinencia en todos estos años. Intentaba dejar de fumar pero no lo conseguía por culpa de la ansiedad. Incide en que, además de dejar de fumar, quiere aprender a controlar la ansiedad. Únicamente consume cigarrillos (ni pipas, ni puritos o tabaco de liar) y refiere que algunos los fuma compulsivamente y a otros les da 2 ó 3 caladas y los tira. Además inhala el humo al fumar. Respecto al consumo de tabaco por parte de las personas con las que convive, en su casa ella es la única fumadora. Aunque en su familia hay miembros fumadores y también con antecedentes de patología psiquiátrica, nunca ha hecho un tratamiento para dejar de fumar y los intentos de dejarlo han sido por su cuenta. No tiene ninguna enfermedad asociada al tabaco. La principal razón para dejarlo es porque le supone un coste económico importante, dados los ingresos que tiene no se lo se puede permitir. Además está harta de fumar. Incide en el mal sabor de boca que tiene siempre por culpa del tabaco, acentuado porque la medicación para su trastorno le produce mucha sequedad de boca. No consume ni alcohol, ni café, ni ningún otro tipo de sustancia adictiva. Las situaciones en las que muestra mucha dificultad para controlar el consumo son: cuando se levanta y los que fuma después de realizar las tareas domésticas. Una vez explicado el proceso se le entregan los autorregistros que debe de empezar a cubrir a partir del día siguiente y hasta la siguiente sesión, dentro de 15 días. Al cubrirlos debe de indicar: el número de cigarrillos/día, la hora en que fuma cada uno de ellos, el placer que le produce en una escala de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Se le explica que esta tarea tendrá que hacerla hasta el final del tratamiento. Verbaliza sus dudas en relación a si sabrá hacerlo, pero ha entendido perfectamente la dinámica de la tarea. También se le indica que a partir de ahora debe de comunicar a su entorno que va a dejar de fumar, que beba mucho líquido (principalmente agua) como estrategia para no tener síntomas de abstinencia y que debe rechazar cualquier ofrecimiento de tabaco que le hagan. Señala que esto último no es una situación que se dé con frecuencia.
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TRATAMIENTO El tratamiento que realizó para dejar de fumar es, con algunas variantes por la situación específica del caso, el programa psicológico cognitivo-conductual de Becoña (1993, 2007). Dicho programa consta de 6 sesiones y se llevó a cabo de forma individual. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato terapéutico (el formato que se utiliza con todos los pacientes que inician tratamiento en nuestro Servicio), autorregistro, representación gráfica de consumo (no se realiza en este caso por dos razones: dificultades que expone la paciente y limitación de tiempo), información general sobre el tabaco (brevemente y trasmitiendo ideas fundamentales introducidas en el contexto de la entrevista, debido al tiempo), reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, control de estímulos, estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos a través de la evaluación de monóxido de carbono en aire aspirado (no se realiza por doble motivo: no hay disponibilidad del aparato en el Centro de Salud de O Barco y el escaso tiempo disponible) y entrenamiento en estrategias de prevención de recaída (entrenamiento en asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio físico, control de peso y autorreforzamiento) y del mantenimiento de la abstinencia. Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento oscilan en función de la muestra utilizada entre el 58% y el 85% al final del tratamiento y el 30% y el 54%, tras un año de seguimiento. Sin embargo se aprecia en los últimos años una disminución de su eficacia debido a que las personas que continúan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatología y por lo tanto son más difíciles de tratar (Becoña y Míguez, 2008).
Primera sesión En primer lugar se recogen y revisan los autorregistros realizados durante los 15 días posteriores a la sesión de evaluación. Se aprecia que hay una disminución en relación a los 20 cigarrillos que comentó fumaba en un principio, ya que aparecen registrados 18, y además señala que algunos cigarrillos no los fuma enteros. Señala que esta reducción se debe al hecho de cubrir el autorregistro, ya que le da una percepción de control sobre la conducta de fumar. A través de dichos autorregistros se le explican cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cómo reconocerlos. Relaciona algunos cigarrillos a estados de ansiedad y nerviosismo manifestando su preocupación por ello (este aspecto ha estado siempre presente desde el primer contacto y hasta mediado el tratamiento).
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Se le explica que se va a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de nicotina y alquitrán, pero apunta que prefiere esperar un poco ya que tiene miedo a que aumente su nivel de ansiedad. A continuación se le indica que no debe fumar más cigarrillos que la media de los que fumó en los 15 días previos y varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensación nicotínica: evitar dar inhalaciones más profundas que las que daba hasta ahora, dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio de fumar (ella misma comenta que a algunos cigarrillos le ha dado únicamente unas caladas y los ha tirado, por lo que se le plantea la posibilidad de no fumarlos). Se subraya el hecho de que su entorno sepa que va a dejar de fumar, señala que lo ha comentado y que nadie le ha ofrecido cigarrillos durante estos días. El objetivo es introducir ya una estrategia de prevención de recaída ya que el ofrecimiento de cigarrillos es una de las principales causas de volver a consumir tabaco. Al aprender a rechazarlos ya durante el tiempo que dura el tratamiento, es más probable que una vez abstinente pueda rechazar los ofrecimientos con mayor facilidad. Durante esta sesión también se trabaja brevemente el control de la ansiedad.
Segunda sesión Se inicia recogiendo los autorregistros realizados en estos 15 días que transcurrieron desde la primera sesión. Ha reducido el consumo a 15 cigarrillos al día y sigue dándole a algunos cigarrillos sólo unas caladas y los tira sin terminar. Estuvo durante tres días fumando 18 cigarrillos y a continuación redujo el número sin fluctuaciones. Se analizan las dificultades que ha tenido y si ha llevado a la práctica todas las indicaciones que se le han dado en la sesión previa. Se vuelve a intentar introducir el cambio de marca para reducir la cantidad de nicotina, pero vuelve a incidir en el tema de la ansiedad, señalando que ha hecho algunas de las cosas planteadas en la sesión previa pero teme que la ansiedad eche por tierra lo que está haciendo. Durante esta sesión se introduce la técnica de control de estímulos. Dado que los fumadores tienen condicionado el consumo de tabaco a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados…, se introduce la técnica de control de estímulos para debilitar la asociación entre la conducta de fumar y dichas situaciones con el objetivo de que conforme trascurre el tiempo, eliminar esa dependencia. Una vez explicado y razonado el proceso, se seleccionan entre las situaciones registradas, empezando por las más fáciles, las que dejará de fumar a partir del día siguiente: cuando está haciendo la comida y cuando viene de la huerta.
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También se trabajan algunas de las estrategias para no tener el síndrome de abstinencia de la nicotina, aunque apunta que en este sentido no está teniendo problemas. Además se continúan introduciendo estrategias para el control de la ansiedad.
Tercera sesión Se analizan las dificultades que ha tenido en este tiempo y si ha realizado adecuadamente las tareas señaladas. Se recogen y analizan los autorregistros realizados. Se plantea el cambio de marca de nuevo y ahora señala que ya está preparada, por lo que buscará una marca de tabaco con menor contenido de nicotina (0.6 mg. de nicotina). Señala que las estrategias para el manejo de la ansiedad le están permitiendo aprender a deslindar la ansiedad derivada de su enfermedad de la producida por la reducción de tabaco. Dice que son diferentes y que al percibirlo, la relacionada con el tabaco, le resulta relativamente fácil de manejar. Respecto a las situaciones en las que ha dejado de fumar, no manifiesta problema alguno. Es más, ha añadido alguna más a las planteadas: la de después de planchar y la de regreso del paseo por la tarde. Como nueva indicación, a partir del día siguiente debe retrasar alrededor de 15 minutos el cigarrillo que fuma al levantarse de la cama y el de después de comer, así como el que fuma al terminar de hacer la comida, y no debe terminarlos. Señala que no ha aumentado de peso ni la cantidad de comida que ingiere y, respecto al apoyo social, sus hijos la están ayudando mucho.
Cuarta sesión Se revisan las tareas que se han realizado desde la última sesión y se recogen y analizan los autorregistros. Ha fumado durante los 15 días previos una media de 8 cigarrillos/día. Ha cambiado de marca y está contenta porque a pesar de los reparos que tenía, no le ha supuesto problema alguno. Se le plantea dejar de fumar para la próxima sesión pero señala que no será capaz, que aunque esta manejando bien la ansiedad, pensar en no fumar, incrementa el nivel de ansiedad. En esta sesión es importante que la persona empiece a verse como un no fumador, haciendo una proyección en el tiempo de cómo será en una semana o 15 días. Algunos fumadores son incapaces de verse y éste es el motivo por el que siguen fumando.
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También se le explica la diferencia entre caída y recaída, con la finalidad de que, si una vez abstinentes tienen algún problema, éste no se convierta en una vuelta al consumo. Se trabaja también con ella el entrenamiento en reconocer las tentaciones e impulsos de fumar que ha tenido durante estos días y que a medida que pase el tiempo, cada vez durarán menos y serán menos intensos. Al mismo tiempo que lo hacemos, F. H. se adelanta comentando cómo esto ya le está sucediendo. Reconocerlas le facilitará no recaer, entendiendo que son normales y que puede controlarlas utilizando las estrategias ya conocidas para controlar los síntomas de abstinencia explicados en la segunda sesión. Se incide en que la finalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre la conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia. Se le indica que debe retrasar 30 minutos los cigarrillos que fuma después de desayunar, comer (en esta situación no siempre puede hacerlo) y cenar. Se introduce la técnica de solución de problemas para evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las dificultades que se le presenten.
Quinta sesión Se revisan las tareas que realizó a lo largo de la semana previa y los autorregistros. En esta sesión F. H. subraya, muy satisfecha, que “he ido recuperando el sabor y el olor, cosa que me parece increíble” (sic). Se trabaja el afrontamiento de problemas que en la sesión anterior sólo se pudo introducir. Por lo que se le entrena en la técnica de solución de problemas con el objetivo de que en el futuro, cuando ya sea no fumadora, recurra nuevamente al tabaco como una estrategia de solución de problemas ante cualquier dificultad que aparezca en su vida. Por lo tanto se introduce como una técnica de prevención de las recaídas. No deja de sorprender, a pesar de sus características derivadas de la enfermedad que padece, la capacidad que tiene F. H. para asimilar y aplicar las estrategias que se trabajan en las distintas sesiones de tratamiento. Sigue señalando que ha aprendido a distinguir la ansiedad que le produce el tabaco de la de su enfermedad y que esto ha sido la motivación fundamental para estar haciendo lo que está haciendo. Por lo tanto, durante este tratamiento también está aprendiendo aspectos relevantes del trastorno bipolar que padece. Se le plantea que a la próxima sesión, que se señala para después de las fiestas de Navidad, acudirá sin fumar.
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Sexta sesión Acude a esta sesión sin fumar. Está muy satisfecha por haberlo conseguido, ella misma señala que después de sus fracasos no estaba nada convencida de poder conseguirlo. Valoramos cuáles han sido las consecuencias positivas de dejar de fumar. Siempre tiene que quedar claro que éstas, tanto en este momento como más adelante, van a ser más importantes que las negativas. Se vuelve a incidir en la caída y en la recaída y repasamos las creencias erróneas que en general se tiene sobre el abandono del tabaco, pero que ahora tienen una importancia mayor, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona más nerviosa, se engorda, se hace una persona más agresiva, etc. Volvemos a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, ahora como persona que no fuma y que suelen durar minutos o segundos cuando antes duraban mucho más tiempo. Además se analizan qué estrategias puede y debe utilizar. También se trabajan las estrategias a poner en marcha para afrontar el aburrimiento, motivo que ella esgrime como posible causa de una recaída. Se incide en la importancia de que exprese cómo se ve hoy y cómo creía que estaría cuando dejase de fumar en el momento en que empezó. El objetivo es que vea que puede dejar de fumar, que lo ha conseguido y que puede mantenerse así. Ella hace referencias continuas a su alegría por conseguirlo, así como a la distinción y el control de la ansiedad. Señala que continúa sin comer más. La realidad es que no hay sintomatología de ansiedad.
Seguimiento Tras la última sesión en la que dejó de fumar, se vuelve a citar 15 días más tarde y sigue igual de satisfecha. En este caso, es difícil realizar un seguimiento, pues vive en una aldea y depende de sus hijos para poder desplazarse, aún así fue vista a los seis meses coincidiendo con una visita a su médico de Atención Primaria. Continúa abstinente y satisfecha, confirmándolo la hija que la acompañó durante todo el tratamiento. Incide en el tema de la ansiedad y su manejo, de hecho señala que sigue teniéndola pero que es su propia enfermedad quién se la produce y ahora sabe manejarla mejor. No es posible la realización de una prueba objetiva, como la medición de monóxido de carbono, para valorarlo. Tras dos años de finalizar el tratamiento, y en otra visita a su médico de Atención Primaria, la volvemos a ver y señala que sigue abstinente y bien. Aparentemente se mantiene en su peso y ella no señala que coma más, ni haber engordado.
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DISCUSIÓN Después de realizar el tratamiento de seis sesiones para dejar de fumar, esta paciente que fumaba 20 cigarrillos al día de Ducados Azul (0,8 mg. de nicotina), dejó de fumar en la 6ª sesión, tal y como se acordó con ella. Además se mantuvo abstinente en los dos seguimientos realizados a los 6 meses y a los 2 años. F. H. no ha tenido grandes dificultades para abandonar el consumo así como para mantenerse abstinente, a pesar de la presencia de un trastorno bipolar II y de que ella establece el inicio de su consumo y de su dependencia tabáquica al mismo tiempo que el inicio de su enfermedad. Respecto a la evolución del tratamiento, se aprecia que entre la primera entrevista y la primera sesión realizó un descenso del número de cigarrillos (ver figura 1). Se mantuvo sin síntomas de abstinencia y aunque desde el primer momento se trabaja el control de la ansiedad, hay que subrayar cómo además de aprender a manejarla, aprende a distinguir la que produce el hábito del tabaco de la que produce su enfermedad, distinción importante dado que para ella, en los intentos que hizo para abandonarlo con anterioridad, la ansiedad fue el motivo de no conseguirlo. Respecto al aburrimiento, que en su caso podría haber sido motivo de recaída, aprendió las estrategias necesarias para manejarlo. Figura 1. N úmero de cigarrillos durante el tratamiento y en los seguimientos. 25 20 15 10
Seguimiento 6 meses
Seguimiento 15 días
6ª sesión
5ª sesión
4ª sesión
Seguimiento 24 meses
Nº cigarrillos
3ª sesión
2ª sesión
1ª sesión
0
Pretratamiento
5
En cuanto a la adherencia al tratamiento, acudió a todas las sesiones, y en el horario establecido. En relación a las tareas, la dificultad estuvo presente tanto en el cambio de marca de cigarrillos como en la reducción y en el abandono, que se produjo en la sexta sesión en lugar de en la quinta.
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En vista de todo lo expuesto, en este caso la presencia de un trastorno bipolar de tipo II no ha dificultado alcanzar la abstinencia, ni su mantenimiento. Este dato no va en la línea de estudios como los de Ferguson, Patten, Schroeder, Offord, Eberman et al. (2003) y Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick et al. (2000), que apuntan que la presencia de psicopatología está relacionada con más problemas para mantener la abstinencia en el consumo de tabaco una vez finalizado el tratamiento. Pero sí coincide con los resultados de otros estudios que señalan que la presencia de psicopatología no está relacionada con más dificultades para dejar de fumar (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat, y Andreski, 1998; El-Guebaly, Cathcart, Currie, Brown y Golster, 2002; Histsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura, 2003; Humfleet, Muñoz, Sees, Reus y Hall, 1999). Esto lleva a la reflexión y el planteamiento de que es preciso siempre y a la hora de abordar cualquier adicción, en este caso la del tabaco, tener en cuenta las características de personalidad de los sujetos que atendemos, así como la psicopatología que estuviese presente, para adaptar el tratamiento a las demandas y necesidades de la persona en cuestión y poder conseguir así una mayor eficacia del mismo. En el caso que nos ocupa, el tratamiento psicólogico que se aplica (Becoña, 1993, 2007) a pesar de que el contexto no era el más idóneo, entre otras cosas, por las limitaciones de tiempo que ya comentamos, el trastorno bipolar y la ansiedad de base existente, no constituyeron un hándicap para lograr el objetivo, que era dejar de fumar, pues las estrategias implícitas en el tratamiento se usaron en el momento preciso (el control de la ansiedad se trabaja desde la primera sesión). La presencia de un trastorno del estado de ánimo no permite concluir en este caso que hay dificultades para la consecución de los objetivos del tratamiento. Es necesario siempre realizar una adecuada valoración de la persona y adaptar las técnicas a las características que presente el paciente. El programa utilizado (Becoña, 1993, 2007) ha demostrado ser útil en este caso. Para finalizar añadir que las Unidades Asistenciales de Drogodependencias reciben cada vez una mayor demanda de pacientes que quieren dejar de fumar, y dada su estructura, se convierten en dispositivos cercanos y eficaces a la hora de abordar el tratamiento de la adicción al tabaco, vaya o no acompañado de psicopatología.
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14. Tratamiento de un fumador en una unidad de conductas adictivas María Sandra Álvarez González Luis Nogueiras Fernández Gerardo Flórez Menéndez Unidad de Conductas Adictivas de Ourense, Hospital Santa María Nai, Complexo Hospitalario de Ourense
INTRODUCCIÓN En los últimos años conforme ha ido aumentando la presión social hacia el abandono del tabaco, también ha ido en aumento la demanda de personas que solicitan un tratamiento para dejar de fumar como único motivo de consulta. En éste caso, al tratarse de una Unidad de Conductas Adictivas, una parte importante de los casos atendidos son los propios pacientes que ya están recibiendo un tratamiento por otro problema adictivo y que también se muestran dispuestos a dejar de fumar. Pero en la actualidad también están demandando tratamiento para dejar de fumar en estas unidades personas que no tienen otras conductas adictivas (Echave et al., 2004). La población psiquiátrica y las personas con abuso y dependencia de sustancias fuman en mayor proporción que la población general. En concreto, entre el 80% y el 90% de las personas con problemas de alcohol también son fumadores, y la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco es la primera causa de muerte en alcohólicos (Hurt, Offord, Croghan, Gomez-Dahl, Kottke et al., 1996), por lo que es muy importante recomendar a todos los pacientes con abuso o dependencia de sustancias que dejen de fumar y motivarles para que se planteen el dejar de fumar (siguiendo el modelo de los estadios de cambio y de la entrevista motivacional), ofreciéndoles además, la posibilidad de que si lo desean entren en un tratamiento para dejar de fumar.
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En esta línea, es posible que las personas con psicopatología sean las que demanden en mayor medida un tratamiento específico para dejar de fumar, debido a las mayores dificultades que tienen para abandonar éste hábito. Además, en estos casos el tratamiento psicológico, ya sea solo o combinado con un tratamiento farmacológico, resulta esencial. En este sentido, las unidades de conductas adictivas pueden ser el lugar idóneo para abordar el tratamiento de fumadores por disponer ya de un personal especializado en el tratamiento de las conductas adictivas. En este tipo de centros, los modelos teóricos en los que nos basamos para el tratamiento de las personas con dependencia al tabaco son los mismos que para el resto de las adicciones: El Modelo Trasteórico de Prochaska y Diclemente (1983), el Modelo de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1999) y el Modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt y Gordon, 1985). El caso que se presenta a continuación no tiene ningún otro problema adictivo, además del consumo de tabaco, aunque también tuvo importantes dificultades para dejar de fumar, por lo que hubo que ir ajustando el tratamiento a su demanda y perfil (tanto el psicológico como el farmacológico).
DESCRIPCIÓN DEL CASO J. A. acude por primera vez a una Unidad de Conductas Adictivas planteando como motivo de consulta el querer dejar de fumar. Ha sido derivado por su médico de Atención Primaria, el cual le había aconsejado en varias ocasiones que dejara de fumar y con el que había hecho un intento de abandono en el pasado.
Evaluación Se trata de un varón de 51 años, está casado y tiene una hija, vive con su familia en un pueblo a unos 60 kilómetros de donde está ubicada la Unidad. Tiene un nivel de estudios primarios y trabaja en la construcción. Acude siempre acompañado por su esposa y en algún caso con su hija, “ambas le presionan para que deje de fumar”. En este caso, puesto que no disponemos de ninguna medida fisiológica para validar su evolución (por ejemplo, el monóxido de carbono en aire espirado), contrastaremos la información con su esposa. Ninguna de las personas con las que vive fuma, lo cual puede ser un apoyo importante a la hora dejar de fumar. Sin embargo, en el lugar de trabajo, a menudo está con otros dos compañeros, uno de los cuales fuma, aunque cree que esto no va a suponer un problema.
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Para la evaluación de la conducta de fumar hemos utilizado el Cuestionario sobre el Hábito de Fumar (Becoña, 1994), así como un cuestionario para evaluar los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) y un Cuestionario de Autoeficacia (Baer y Lichtenstein, 1988). También hemos realizado una entrevista clínica con J. A. y su esposa. Ha comenzado a fumar con regularidad a los 20 años, por lo que lleva 31 años fumando. En el momento de acudir a tratamiento fuma un promedio de 40 cigarrillos al día de la marca Ducados Azul (0.8 miligramos de nicotina) pero ha sido fumador de hasta 60 cigarrillos diarios (también durante el último año). Respecto a su forma de fumar, es la característica de los fumadores con alta dependencia de la nicotina: fuma los cigarrillos enteros hasta el filtro, traga el humo y le da muchas caladas, fuma una marca con alto contenido en nicotina y el primer cigarrillo lo fuma antes de desayunar. Además fuma una cantidad muy alta de cigarrillos. No ha dejado de fumar durante al menos 24 horas durante el último año, aunque ha reducido el número de cigarrillos (en el último año ha reducido unos 20 cigarrillos al día). El estadio de cambio en el que se encuentra es el de Contemplación, ya que tiene la intención de dejarlo dentro de los próximos 30 días. Respecto a los intentos de abandono en el pasado, uno de ellos ha sido hace tres años. Esta ocasión reviste bastante interés sobre todo por las circunstancias que motivaron la recaída. Nos dice, y su esposa lo corrobora, que había dejado de fumar durante un período de seis meses siguiendo un tratamiento farmacológico con bupropión. En el parte de derivación del médico de Atención Primaria se señala que hubo una reacción adversa a este fármaco, reacción que él niega. Comentan que en aquella ocasión cuando dejó de fumar se empezó a “encontrar mal”, “muy cansado”, “no podía con el cuerpo” y según recuerda también lloraba a menudo. Este tipo de quejas motivó que le derivaran a varios especialistas (al cardiólogo y al internista) que según dice “no me encontraron nada”. Volvió a fumar, tras seis meses de abstinencia, y manifiesta que empezó a encontrarse mejor. Con estos datos podemos presuponer la existencia de algún tipo de clínica depresiva tras haber dejado de fumar. Salvo esto, no refiere otros episodios semejantes en el pasado. Nunca ha estado, ni está, a tratamiento psicológico ni psiquiátrico y tampoco toma ningún tratamiento farmacológico. Durante la primera entrevista tampoco se aprecian datos que indiquen la presencia de un trastorno afectivo. Posteriormente ha dejado de fumar en varias ocasiones durante dos o tres días (una de ellas motivada por una afonía) pero volvía a fumar porque según manifiesta se encontraba “nervioso”. Respecto a las razones para dejar de fumar en todos sus intentos, incluido el actual, son exclusivamente por motivos de salud. Las mayores molestias que le causa
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actualmente el tabaco son fatiga y falta de aire. Y en el pasado dice que ha padecido bronquitis crónica, faringitis crónica, migrañas, cefaleas o dolores de cabeza al menos una vez por semana. En el test de Fagerström de Dependencia de la nicotina (FTND) obtiene un nivel de dependencia muy alta (un 9, siendo 10 la máxima puntuación). La única pregunta a la que puntúa con un 0 es la que hace referencia al cigarrillo que odiaría más renunciar en la que contesta “a cualquier otro” y no al primero de la mañana (aunque fuma el primer cigarrillo del día nada mas levantarse). Y cumple criterios del DSM-IV para la dependencia de la nicotina. Respecto al consumo de café y alcohol, toma de 2 a 3 tazas de café al día durante la semana y de 7 a 8 durante los fines de semana. Actualmente no hay ningún consumo de alcohol. En el Cuestionario de Autoeficacia las situaciones en que siente una mayor urgencia de fumar son las siguientes: cuando se siente ansioso, nervioso o tenso, cuando quiere relajarse, al acabar de comer y cuando quiere sentarse cómodamente a disfrutar de un cigarrillo. En cuanto a la evaluación de las características de personalidad administramos el módulo de screening del IPDE, versión CIE-10 (Internacional Personality Disorders Examination, Loranger, 1994) y el Cuestionario para el Autorretrato de la Personalidad (Oldham y Morris, 1998). Según los resultados obtenidos con estos cuestionarios y a través de la entrevista clínica presenta rasgos de personalidad de tipo obsesivo, ansioso, dependiente, impulsivo e histriónico. Por lo que se aprecia en la entrevista aunque estos rasgos de personalidad no cumplen criterios diagnósticos como para ser considerados un trastorno de la personalidad también pueden estar implicados en este complejo proceso de tomar la decisión de dejar de fumar. Por otro lado, él se describe como una persona impaciente, que fácilmente se pone nervioso, cuando algo le sale mal en el trabajo o las cosas no salen como él desea. Dice que le da muchas vueltas a las cosas y que aunque “aparenta tranquilo porque es reservado es una persona nerviosa”. Además se considera una persona muy exigente consigo mismo. Toda esta información es también corroborada por la esposa. Respecto a su deseo de dejar de fumar, en el momento de acudir a tratamiento indica una puntuación de 10 (en una escala de 0 a 10).
Tratamiento El tratamiento aplicado ha sido el programa psicológico cognitivo-conductual de Becoña (1993, 2007), de forma combinada con un tratamiento farmacológico. Las principales revisiones y metaanálisis de eficacia, así como las guías clínicas recomiendan como procedimientos de elección los tratamientos psicológicos, la Terapia Sustitutiva
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de Nicotina, el bupropión y la vareniclina (Fiore, Jaén, Baker, Bailey, Benowitz et al., 2008). Y más concretamente, dentro de los tratamientos psicológicos se recomiendan los tratamientos psicológicos multicomponentes de orientación cognitivo-conductual (Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, 2001). En este sentido, los tratamientos psicológicos conductuales multicomponentes que incluyan técnicas motivacionales, técnicas específicas de abandono del tabaco y técnicas específicas de prevención de la recaída son eficaces por sí mismos. Y además, los tratamientos farmacológicos incrementan su eficacia si se les añade consejo conductual o tratamiento psicológico (Pereiro, Becoña, Córdoba, Martínez y Pinet, 2008). Como señala esta misma guía se debe valorar la utilidad de combinar un tratamiento psicológico con otro farmacológico en aquellas personas que tienen más dificultades para dejar de fumar. El tratamiento se ha llevado a cabo de forma individual, dada la imposibilidad de adaptar su horario laboral al horario en el que se llevaban a cabo los grupos. El tratamiento psicológico constó de los siguientes elementos: autorregistros y representación gráfica del consumo de cigarrillos, información sobre el tabaco, control de estímulos, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, actividades para no padecer los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina y estrategias para la prevención de la recaída (haciendo especial énfasis en el entrenamiento de estrategias para el mejor manejo del estrés y del afecto negativo, solución de problemas, entrenamiento en asertividad, autorreforzamiento y cambio de creencias erróneas). Aunque como veremos más adelante ni los dos tratamientos farmacológicos iniciados para dejar de fumar (bupropión y vareniclina) ni algunos de estos componentes del tratamiento psicológico, como la reducción gradual de nicotina y alquitrán, se llevaron a cabo de forma completa. Ha acudido a un total de 15 sesiones que se llevaron a cabo durante un año y cinco meses (las últimas sesiones fueron de seguimiento y prevención de recaídas). La adherencia al tratamiento ha sido muy buena, ha acudido siempre y con puntualidad a todas las sesiones.
Primera sesión En esta primera sesión se realizó la recogida de datos (evaluación) y se explicaron las distintas alternativas de tratamiento que se pueden llevar a cabo para dejar de fumar, dándole la posibilidad de elegir la opción que considere más adecuada. Este aspecto facilita una mayor implicación de las personas en su propio tratamiento. Estas alternativas son: 1) un tratamiento psicológico (que consiste en un programa multicomponente, dentro del que se incluye la técnica de reducción
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gradual de ingestión de nicotina y alquitrán), 2) un tratamiento farmacológico, bien sea Vareniclina o Bupropión, 3) tratamiento con sustitutivos de nicotina (parches o chicles de nicotina), y un 4) que consiste en la combinación de un tratamiento farmacológico y un tratamiento psicológico. Se le explica en que consiste cada uno de ellos y se le aclara que aunque se le prescriba un tratamiento farmacológico es importante, debido a la complejidad de la conducta de fumar y a los muchos factores implicados en ella, llevar a cabo un tratamiento psicológico de forma combinada, con un nivel de intensidad que se ajustará a las necesidades del caso. A la hora de decidir que tipo de tratamiento se va a elegir es importante tener en cuenta qué métodos se han usado en el pasado para dejar de fumar y cómo le han funcionado. Con respecto al tratamiento farmacológico es importante resaltar que aun siendo una buena ayuda, no es la “pócima mágica” que le quitará los deseos de fumar sin ningún esfuerzo, y para que sea efectivo es preciso tener también una alta motivación para dejar de fumar. Una vez explicadas las distintas posibilidades de tratamiento, aunque habitualmente éste se inicia en una segunda sesión y hasta entonces cubren los autorregistros y el resto de los cuestionarios en casa, J. A. decidió que quería empezar en este momento con un tratamiento psicológico. Se comentan además algunas expectativas que pueden ser irracionales en torno al programa terapéutico, como por ejemplo; “no hace falta que me esfuerce, este programa va a conseguir que se me quiten las ganas de fumar”, “no hace falta que deje de fumar de todo y para siempre, voy a intentar fumar menos o fumar de vez en cuando”, etc. En esta primera sesión acordamos que cubriría los autorregistros e hiciera la representación gráfica (se le ha explicado cómo ha de cumplimentarlos y el objetivo de los mismos para facilitar la adherencia a esta tarea). También debe cambiar la marca de cigarrillos que fuma habitualmente (Ducados Azul, 0.8 mg. de nicotina) por una con menor contenido en nicotina, BN (0.6 mg. de nicotina). Asimismo, para evitar la compensación nicotínica, se le explicaron varias reglas como no fumar más que la media de los cigarrillos fumados durante la semana anterior (40 cigarrillos/ día) y debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar (antes lo fumaba entero). Se le anima a que a partir de ahora vaya eliminando los cigarrillos que le resulten menos placenteros. Además, se le indicó que desde hoy en adelante no debería aceptar ofrecimientos de cigarrillos y debe de comunicar a las personas de su entorno más cercano que va a dejar de fumar en el plazo de un mes.
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Segunda sesión La semana siguiente comenzamos revisando los autorregistros de la semana anterior y qué tipo de dificultades ha tenido. No le ha supuesto ningún problema no aceptar ofrecimientos ni tampoco el cambio de marca. Cuando le comunicó a sus compañeros de trabajo su decisión de dejar de fumar les ha parecido buena idea y le animan para que lo lleve a cabo. Respecto al número de cigarrillos que ha fumado, es habitual que cuando comienzan a cumplimentar los autorregistros haya una reducción en el número, en este caso, ha estado fumando desde la sesión anterior una media de 36 cigarrillos al día (oscilando entre 33 y 37 dependiendo del día, siendo 36 la mayoría de los días). Los días de más consumo son cuando va al bar los fines de semana. En los autorregistros se aprecia bastante regularidad en el consumo de cigarrillos a lo largo de todo el día y la conducta de fumar está condicionada a todas las situaciones que forman parte de sus actividades habituales: trabajando, en el bar (fines de semana), en casa, en el coche, etc. En los cigarrillos de primera hora de la mañana los deseos de fumar son muy intensos (los puntúa con 8 y 9), aunque es también frecuente encontrar bastantes cigarrillos con un nivel de deseo de 8 y 9 a lo largo de todo el día. También hay cigarrillos que los puntúa con 4 y 5. Se observa que cuando fuma varios cigarrillos muy seguidos el nivel de placer es inferior, lo cual está relacionado con el alto nivel que tiene de dependencia de la nicotina. Los autorregistros además de permitir el hacernos más conscientes de una conducta tan automatizada como la de fumar, también ayudan a identificar qué tipo de situaciones implican un mayor riesgo y así planificar estrategias para poder enfrentarnos a ellas. Tal y como se irá viendo en las sucesivas sesiones, aunque fumar sea una conducta asociada a una gran número de situaciones y estados anímicos distintos (incluidos los placenteros), al hacer el análisis funcional de la conducta de fumar una de las variables más implicadas en el mantenimiento de esta conducta era el uso del tabaco como estrategia de afrontamiento para la reducción del estrés y del estado de ánimo negativo. De hecho las situaciones que mayor dificultad le van a plantear son aquellas en las que se encuentra de mal humor, nervioso o con algún tipo de malestar, como por ejemplo: cuando tiene que esperar por alguien que llega tarde, cuando tiene un problema, se encuentra solo, sobre todo si está en el trabajo (sin embargo lo lleva mucho mejor si está acompañado, probablemente por el efecto de distracción que disminuye los deseos de fumar). Otra situación añadida y que ahora le pone nervioso es cuando siente deseos de fumar y piensa que no quiere hacerlo. Por otro lado, las consecuencias más importantes que percibe después de fumar un cigarrillo son que se encuentra mejor y más tranquilo.
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En esta segunda sesión manifiesta de forma insistente que le está resultando muy difícil porque tiene muchos deseos y éstos son muy intensos pero aún así su deseo de dejar de fumar es alto. También señala que no está dispuesto a seguir cubriendo más autorregistros. Quizás debido a que el número de cigarrillos que fuma es muy alto, la tarea de registrarlos le ha sido más costosa. Además, demanda un tratamiento farmacológico que le pueda ayudar a llevarlo mejor. Debido a las sospechas por la posible reacción adversa al bupropión en el pasado, se le prescribió vareniclina. Descarta los parches y los chicles de nicotina. En estos momentos no había quejas de ansiedad o anímicas, más bien, hacía referencia a que tenía muchos deseos de fumar, motivo por el que se ponía nervioso. En este caso, debido al alto nivel de dependencia a la nicotina y a sus antecedentes en otros intentos anteriores (en los que se encontraba nervioso y volvía a fumar), es importante valorar la evolución de los síntomas de abstinencia para que en el caso de que aparezcan ayudarle para un mejor afrontamiento. Durante esta sesión se le presentó información en relación con el hábito de fumar (componentes nocivos del tabaco, por qué se fuma, factores que influyen en el inicio y mantenimiento de este hábito, consecuencias de fumar para la salud, beneficios que tiene el dejar de fumar…) y además se le da esta información por escrito para que la lea en casa (como refuerzo a lo que se ha comentado en la sesión) y si necesita alguna aclaración sobre algún aspecto se comentará en la próxima sesión. Puesto que debe dejar de fumar durante la segunda semana desde que comienza a tomar vareniclina ya no se le propone que continúe con la reducción gradual de nicotina (pero continuará con la misma marca de 0.6 miligramos de nicotina). Al mismo tiempo, para que se vaya haciendo a la idea de dejar de fumar, se le indica que a partir de hoy deje de fumar en una situación, para que la asociación entre fumar y una determinada situación se vaya debilitando (tal y como se ha comentado acerca de cómo se forman y se mantienen los hábitos). Puesto que en casa solo fuma en la cocina, elige la situación de no fumar en el coche (colocará el tabaco en un lugar inaccesible mientras está conduciendo). Debido a las dificultades que manifiesta se llevan a cabo estrategias de tipo motivacional, revisamos las razones a favor y en contra de fumar (balance decisional) y se le refuerza mucho por los esfuerzos que está haciendo (ha fumado menos y además ha cambiado de marca). Como estrategias para el manejo de los deseos se le recuerda que piense en su lista de razones para no fumar y se le aconseja que cuando tenga deseos trate de posponerlos tomando chicles, caramelos (mejor sin azúcar) o una bebida que le guste.
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Tercera sesión Acude diciendo “no aguanto sin fumar”. Se encuentra nervioso lo que motivó que algunos días haya fumado incluso algo más de 40 cigarrillos diarios, pero ha continuado fumando tabaco con un nivel de 0.6 mg de nicotina. Se insiste en sus motivaciones para dejar de fumar e intentamos reforzarlas. Dice que le preocupa su salud y llegar a tener alguna enfermedad provocada por el tabaco, recordamos también lo que más le llamó la atención acerca de lo que ha leído, sobre todo los beneficios para la salud al dejar de fumar. Se intenta desdramatizar la idea de “no aguanto sin fumar”, explicándole que el que haya deseos es lo normal, lo extraño sería que no se acordara en ningún momento de algo que ha formado parte de su vida y ha estado repitiendo miles de veces durante los últimos 31 años de su vida y que las ganas por muy intensas y molestas que sean siempre se van a poder aguantar y controlar, aunque ello implique un esfuerzo. En relación con esto, se comenta la importancia que tiene lo que nos decimos a nosotros mismos cuando tenemos deseos de fumar, puesto que lo que pensemos puede favorecer que los deseos aumenten o disminuyan. En este sentido, si por ejemplo piensa que “es una reacción normal y que los deseos tal como vienen se van”, va a afrontar de un modo mas eficaz las ganas de fumar que si piensa que es algo horrible y que no se puede aguantar. Es posible que algunas de sus características de personalidad, como los rasgos obsesivos, estén provocando un mayor malestar por no cumplir los objetivos que se había propuesto. Se le indica que tomar la decisión de dejar de fumar es un proceso complejo durante el cual es normal que a veces haya dudas y en ocasiones para tomar una decisión firme se precisa un poco de tiempo para que uno pueda ir viéndose como un no fumador. Se le refuerza mucho por los pasos que ya ha dado en este proceso, animándole a que si continúa perseverando lo más probable es que lo acabe logrando. Para el manejo de las situaciones en las que se encuentra nervioso se le explica cómo llevar a cabo unos ejercicios de respiración. Se le aconseja que los haga dos veces al día y luego los ponga en práctica en aquellas situaciones en las que se encuentre nervioso o tenga deseos. Y se le anima a que en ese momento haga un repaso mental de los motivos por los que quiere dejar de fumar.
Cuarta sesión Una semana más tarde continúa fumando sobre 40 cigarrillos al día. Se queja mucho de que sigue teniendo muchos deseos, que se encuentra malhumorado y nervioso. Su esposa dice que se enfada con facilidad. Además determinados rasgos de su personalidad (ansioso, histriónico) parecen favorecer la conducta de queja y
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también la centrada en el deseo de fumar. El síndrome de abstinencia de la nicotina no explica la ansiedad actual puesto que en estos momentos se mantiene fumando la misma cantidad. Comenta que “no le noto ningún efecto a este fármaco” (vareniclina), y que con el bupropión no se encontraba tan nervioso (éste último lo había tomado antes de acudir a esta unidad en un intento de abandono hace tres años, e insiste en que no le había provocado ninguna reacción adversa). Aunque no hay un síndrome depresivo, existen quejas de tipo ansioso y anímico a un nivel subclínico. Puesto que ya han pasado dos semanas y sigue fumando la misma cantidad de cigarrillos no tiene sentido mantener el tratamiento con la vareniclina, por lo que se le retira y se le prescribe el tratamiento farmacológico que él está demandando en estos momentos, otro fármaco que también tiene como principio activo el bupropión. (Elontril® 150 mg). Para que no se precipite en comenzar a tomarlo y valorar hasta que punto tiene elaborada la decisión de dejar de fumar se le pide que se imagine enfrentándose a todas las situaciones de su vida diaria sin un cigarrillo en la mano dentro de un plazo de siete días (más o menos es el tiempo en el que pueden seguir fumando tanto con bupropión como con vareniclina). Cuando un paciente manifiesta que no se siente capaz de dejarlo dentro de siete días se les puede sugerir darse un poco más de tiempo para empezar a tomar el fármaco, mientras se lleva a cabo una intervención psicológica para incrementar la motivación. Cuanto más preparada y más firme sea la decisión de dejar de fumar es más probable que dejen de fumar con el fármaco.
Quinta sesión Diez días más tarde de la sesión anterior nos dice que lleva tomando el tratamiento farmacológico desde hace tres días (con lo que ha esperado una semana para comenzar a tomarlo), continúa fumando una marca de 0.6 mg. de nicotina y la misma cantidad de cigarrillos. Sigue insistiendo en que no aguanta sin fumar. Puesto que en un plazo aproximado de una semana debe dejar de fumar, planificamos cómo van a ser esos primeros días sin fumar, recordándole estrategias de control de estímulos ya dadas en sesiones anteriores, como por ejemplo, que el día previsto para dejar de fumar elimine todos los objetos que le puedan recordar el fumar (ej., tabaco, ceniceros, mecheros etc.). En el mismo sentido, puede resultarle más fácil si cambia alguna rutina o deja de hacer determinadas actividades que están muy asociadas con fumar (por ejemplo, sustituir el café por otra bebida, planificar actividades placenteras en lugares libres de tabaco, ir menos al bar o dejar de ir al principio, etc.), debido a que los fines de semana tomaba mucho café, también se le aconsejó que lo redujera. Y se le recuerdan de nuevo las actividades que puede llevar a cabo cuando surjan los deseos.
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Sexta sesión El día que acude a la sexta sesión se compromete a dejar de fumar (lleva diez días tomando bupropión 150 mg.). Ayer por la noche se quedó sin tabaco y ya no tiene pensado comprar más, también se ha deshecho de los encendedores y ceniceros que tenía cerca. Dice que lo está llevando bien (es el primer día), se siente capaz de dejar de fumar y no se encuentra nervioso. Se le refuerza mucho por este buen comienzo y se le recuerda que aunque a partir de ahora los deseos van a ser cada vez menos frecuentes e intensos es normal que aparezcan deseos incluso después de días o semanas de llevarlo bien, aunque en general, cada vez le costará menos. Para ayudarle en el manejo de los deseos de fumar se le indica que los perciba de la siguiente manera: “como una ola que se acerca a la playa y se hace cada vez más grande y cambia su forma pero finalmente se rompe en pedacitos” (Marlatt y Gordon, 1994) y se le sigue animando a que ponga en práctica el resto de las estrategias.
Séptima sesión No ha vuelto a fumar ningún cigarrillo desde la cita anterior, tal como se había previsto. Dice que se acuerda mucho del tabaco y tiene ganas de fumar, también después de las comidas y en la hora del café. Le ayuda bastante el tomar chicles sin azúcar. Esta semana, la primera sin fumar, no se queja de encontrarse especialmente nervioso. Se encuentra satisfecho por haber tomado esta decisión y se siente capaz de mantenerla. Dice que su mujer y su hija están muy contentas, algo que para él es muy importante.
Octava sesión En esta ocasión la sesión se realizó cuatro semanas después de la anterior debido a que coincidió con el período de vacaciones del terapeuta. Durante este tiempo se ha mantenido sin fumar, pero después de cinco semanas de comenzar con el tratamiento farmacológico con bupropión lo ha dejado de tomar porque dice que le salieron ampollas en la boca y tenía la boca muy seca. Por tanto, al igual que había pasado con la vareniclina, éste fármaco tampoco lo ha completado durante el tiempo que está indicado, aunque en este caso por razones distintas. Se queja de que se siente irritable, nervioso, está de peor humor y duerme peor, a veces se siente “agobiado”. No se encuentra así de forma constante, hay variabilidad de unos días a otros, depende de las situaciones y tampoco le ocurre todos los días. Con respecto a los deseos de fumar, los días que se siente de peor humor es cuando más dificultades tiene para controlarlos, mientras que otros días los maneja mejor y se le acuerdan con menor frecuencia.
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Como estrategia de refuerzo para el mantenimiento de la abstinencia, se abordan los aspectos positivos que percibe desde que está sin fumar dice que se fatiga menos, no se sofoca como antes y que su familia está más contenta. Se le recuerda que a partir de ahora también ahorrará más dinero y se realizan los cálculos del dinero que ya lleva ahorrado. Entre los cambios que ha experimentado desde que dejó de fumar también indica que tiene más apetito. Teniendo en cuenta que el afrontamiento de estados emocionales negativos (como la frustración, ira, ansiedad, depresión) explica un 40% de las recaídas en fumadores se hizo especial hincapié en intervenciones de prevención de recaídas, sobre todo centradas en el manejo de las situaciones que desencadenan ansiedad o algún tipo de malestar anímico (Marlatt y Gordon, 1985). En este sentido, gran parte del tratamiento psicológico llevado a cabo a lo largo de varias sesiones ha consistido sobre todo en la planificación de estrategias cognitivas y conductuales para abordar de un modo más eficaz estas situaciones, no sólo por el riesgo que suponían para fumar, sino también por el malestar subjetivo que provocaban. Hay estudios que encuentran que la combinación de respuestas de afrontamiento conductuales y cognitivas proporcionan una mayor protección para no volver a fumar en una situación de crisis (Shiffman, Read, Maltese, Rapkin y Jarvik, 1985). Para poder identificar las situaciones que le desencadenan ansiedad y malestar se usó un registro que se hizo durante las sesiones, donde se concretaba la situación (por ejemplo; tener un problema en el trabajo como tomar mal una medida, estar solo en el trabajo, etc.), con que frecuencia ocurría, qué pensaba y sentía en ese momento y qué estrategias iba a poner en práctica a partir de ahora. Ante cada una de las situaciones se ha tratado, por un lado, de abordarlas con técnicas de reestructuración cognitiva, proporcionándole una explicación sobre la relación existente entre los pensamientos y los sentimientos, con el objetivo de que perciba e interprete las situaciones de un modo que no le provoque tanto malestar, y por otro lado, fomentar comportamientos que le ayuden a un mejor manejo de cada una de estas situaciones. Una técnica útil para llevar esto a cabo es el entrenamiento en solución de problemas, indicada además en las guías de referencia (Fiore et al., 2008). Esta técnica entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar las posibles soluciones e implantar la solución más eficaz para cada situación. Además hemos planteado hipotéticas situaciones de riesgo para que se imaginase enfrentándose a ellas de un modo eficaz. En esta línea, también se le hizo ver de qué modo sus rasgos de personalidad (obsesiva, ansiosa, impulsiva) estaban relacionados con la forma en que piensa, siente
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y se enfrenta a estas situaciones, con el objetivo de que esto le permita aceptarlo y manejarlo con menor malestar. Puesto que persiste un malestar subjetivo que de mantenerse puede facilitar una recaída, se le recomienda también un tratamiento farmacológico para ayudar en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Aunque por ahora dice que prefiere no tomarlo, se muestra dispuesto a aceptarlo si no se encontrara mejor dentro de un tiempo.
Novena sesión Continúa manteniendo la abstinencia. Dice que ahora tiene menos deseos que al principio y que éstos los lleva mejor. En general está algo más tranquilo (hace más de un mes que está sin fumar), hay menos quejas que en las anteriores sesiones pero continúa teniendo algunos días (aunque con menor frecuencia) en los que está de peor humor, irritable y esos días también duerme peor. La esposa dice que hay días en que “todo le molesta”, y es además cuando tiene más deseos de fumar. Refiere que cuando tiene deseos nota como una “sensación de vacío” que dura poco tiempo. En esos momentos en que tiene deseos piensa en que “si volviera a fumar le daría un disgusto a su familia”. Aún así dice sentirse capaz de mantenerse abstinente. Respecto al apoyo social, comenta que hay personas que le dicen que “volverá a recaer como la vez anterior”. Cuando se le pregunta qué piensa sobre esto dice que no sabe. Se le explica que el hecho de que haya recaídas en el pasado es lo habitual en la mayoría de los fumadores que lo acaban dejando de forma definitiva, de hecho es algo positivo puesto que el siguiente intento probablemente sea más eficaz que el anterior. Además no todos los intentos son iguales. Esta vez está satisfecho y se encuentra mejor. Ambas cosas favorecen que mantenga la decisión de mantenerse así. Es habitual que haya expectativas irracionales que es preciso aclarar puesto que pueden favorecer una recaída (y de forma especial las que a él le podrían afectar más), como por ejemplo: si no fumo estaré más nervioso porque fumar me relaja y me tranquiliza, estaré triste, apático y me encontraré mal, nunca me acostumbraré a no fumar aunque pase mucho tiempo siempre me seguirá apeteciendo, al dejar de fumar se disfruta menos de la vida, etc.
De la décima sesión en adelante (Seguimiento) Seguía encontrándose de mal humor y algo irritable, por lo que empezó con un tratamiento farmacológico para la depresión (duloxetina) que le habíamos aconsejado hacía dos meses y desde que lo toma las quejas en general han disminuido, se encuentra menos irritable, más animado y tranquilo (su mujer lo corrobora).
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El seguimiento de este caso se hizo durante un año y cinco meses (ver figura 1). Desde el momento en que dejó de fumar no ha vuelto a tener ningún consumo de cigarrillos aunque reconoce que a lo largo de todo este tiempo ha habido momentos en que ha tenido “miedo a recaer” y, de hecho, en dos o tres ocasiones le ha pedido un cigarrillo a uno de sus compañeros de trabajo, aunque finalmente no lo fumó porque éste no se lo ha dado. Ante este comentario se le recuerda por un lado, que si consume aunque sea un cigarrillo luego los deseos van a ser más intensos aumentando así las posibilidades de una recaída y, por otro lado, la diferencia entre caída y recaída (para evitar el Efecto de Violación de la Abstinencia propuesto por Marlatt, 1985). Figura 1. Evolución en el número de cigarrillos a lo largo del tratamiento.
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Pretratamiento
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Un año después de estar sin fumar ha engordado unos 12 kilos. Se le animó a que hiciera algo de ejercicio y se le dieron unos consejos y material por escrito para paliar en la medida de lo posible este problema. En las últimas consultas, al hacer un balance general acerca de su evolución, comenta que ahora los deseos de fumar no le plantean mucha dificultad y que le “merece la pena mantener esta decisión”, ahora tampoco se encuentra de mal humor, pero reconoce que incluso un tiempo después de mantenerse en abstinencia, durante varios meses tuvo muchas dudas que actualmente ya no tiene. Ahora le molesta el humo de los cigarrillos y la esposa dice que pasa menos tiempo jugando la partida en el bar (al que iba los fines de semana), lo que ha provocado también una reducción importante en el número de cafés. Comenta que ahora le duele la cabeza con menos frecuencia que cuando fumaba.
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DISCUSIÓN Pese a que la motivación para dejar de fumar parecía alta, el dejar de fumar no le resultó a J. A. una tarea sencilla. Dejó de fumar entre muchas quejas al cabo de algo más de seis semanas, y las dificultades todavía continuaron meses después de mantenerse en abstinencia. El hecho de que se mezclaran, por un lado, síntomas de tipo ansioso y depresivo (aún mucho tiempo después de lo que se supone la duración del síndrome de abstinencia de la nicotina) y determinados rasgos de su personalidad (ansioso, obsesivo, histriónico), que además favorecían la conducta de queja, fueron circunstancias que durante gran parte de la duración del tratamiento hicieron pensar en un mal pronóstico. Aparte de las quejas que presentaba (mal humor, encontrarse nervioso, irritabilidad), como variables de mal pronóstico tenía además, un patrón de consumo de cigarrillos elevado (Becoña, 1994; Curry y McBride, 1994; Míguez y Becoña, 1997), llevaba muchos años fumando, era un fumador con un alto nivel de dependencia fisiológica de la nicotina, tenía antecedentes de síntomas de abstinencia y quejas anímicas en intentos anteriores de dejar de fumar. Hay estudios que muestran que los fumadores con menos nivel de estrés son los que más logran dejar de fumar en comparación con los que tienen un nivel de estrés mayor (McMahon y Jason, 1998). Y por otro lado, estudios que demuestran el papel que desempeñan los síntomas depresivos en la recaída (Killen et al., 1996). Aunque en este caso no había un síndrome depresivo, hay autores que hablan de la relación entre tabaquismo y clínica depresiva subsindrómica, que tendría una entidad propia. Lagrue, Dupont y Fakhfakh (2002) encontraron clínica subsindrómica de ansiedad o de depresión en el 34% de una muestra de 400 fumadores severos, y en estos pacientes las recaídas eran más frecuentes. Debido a que tanto las quejas de ansiedad como las anímicas durante el proceso de dejar de fumar implican un mayor riesgo de recaída, ha sido importante tenerlas en cuenta e intervenir sobre ellas, lo que se ha llevado a cabo tanto con estrategias cognitivas y conductuales específicas para el afrontamiento de estas situaciones como con la ayuda de un fármaco antidepresivo (que comenzó a tomar meses después de permanecer en abstinencia). Probablemente todo esto ha hecho que las quejas hayan ido mejorando, aunque durante meses continuó refiriendo momentos puntuales en los que se ponía nervioso, pero ya no le causaba tanto malestar y tampoco le suponía un problema a la hora de manejar los deseos de fumar. Aunque en este caso se haya optado por un tratamiento combinado tanto psicológico como farmacológico, en realidad ninguno de los dos tratamientos farmacológicos
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demandados por él para dejar de fumar se han completado durante el tiempo indicado (en un caso porque seguía teniendo las mismas dificultades y en otro por los efectos secundarios). Con respecto al tratamiento psicológico, el hecho de que se haya ajustado al perfil de este fumador adaptando las intervenciones a sus demandas y necesidades, así como el tiempo dedicado a reforzar y aumentar tanto su motivación como sus expectativas de autoeficacia también ha ayudado a que la adherencia a las consultas haya sido buena y a que se consiguieran los objetivos terapéuticos.
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15. Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el Programa para Dejar de Fumar por correo María del Carmen Míguez Varela Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Una gran parte de los fumadores no pueden o no desean asistir a los tratamientos clínicos para dejar de fumar (Curry, 2001). Por ello, ante un problema de la magnitud del tabaquismo, se ha intentado buscar medios de actuación que representen alternativas reales a los clásicos tratamientos clínicos. A principios de los años 70, surgieron las intervenciones de autoayuda, en el ámbito de los enfoques comunitarios de intervención. La denominación de “autoayuda” o “autotratamiento” se debe a que pretenden que el fumador inicie el abandono del tabaco por sí mismo (Schwartz, 1987). También se han utilizado otras acepciones para denominarlas: programas autoinstruccionales, de autocuidado, autoaplicados o autoadministrados e intervenciones mínimas. Los materiales de autoayuda se pueden hacer llegar hasta los fumadores enviándolos por correo a su domicilio, mediante entregas semanales editadas en prensa, o a través de la emisión de programas por radio o televisión en los que se va siguiendo su contenido. La necesidad de este tipo de programas se basa en el hecho de que la prevalencia de la conducta de fumar es muy elevada y no sería posible reducir la misma utilizando sólo programas clínicos (Fiore, Novotny, Pierce, y Giovino, 1990; Curry, 2001). Por ello, resulta necesario que en la comunidad existan diferentes alternativas de tratamiento que se complementen y que permitan abarcar al máximo número de fumadores. Además, algunos fumadores (por ej., aquellos que fuman cinco o menos cigarrillos diarios), no requieren programas complejos e intensivos para modificar su conducta (Jeffery, Danaher, Killen, Farquhar y Kinnier, 1982) y otros desean dejar de fumar sin acudir a un programa clínico (Cohen, Lichtenstein, Prochaska, Rossi, Gritz, Carr, et al., 1989; Fiore et al., 1990), prefiriendo recibir ayuda a través de una intervención con un formato que implique un contacto profesional mínimo (Curry, 2001; Fiore et al, 1990).
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Son diversas las razones por las que un fumador puede preferir un programa de autoayuda. Por ejemplo, cuando alguna dificultad le impide el poder utilizar los recursos existentes en su entorno, como la falta de tiempo, localización geográfica distante de donde tiene lugar la intervención, gastos que conlleva, etc. Además, hay que tener en cuenta que las intervenciones de autoayuda presentan una serie de ventajas, con respecto a las clínicas, pues para los participantes en las mismas resultan más cómodas, ya que permiten a los fumadores realizarlas en privado (desde su residencia habitual o lugar de trabajo). Además, son más baratas, puesto que suponen significativamente menos tiempo profesional y recursos que los implicados en tratamientos convencionales cara a cara. También resultan atrayentes para los profesionales, porque se pueden aplicar a un número elevado de fumadores a coste relativamente bajo, ahorrando tiempo de dedicación a los participantes, pues el contacto terapéutico es mínimo. Es a partir de los años 80 cuando empiezan a generalizarse las investigaciones con materiales de autoayuda. En Míguez y Becoña (2003) se hace una revisión de 1980 a 2002 y se destaca el hecho de que de 56 estudios de autoayuda encontrados, éstos se reducen a 6 si se tienen en cuenta sólo aquellos que cumplen los criterios de inclusión que se han utilizado para seleccionar los estudios: investigaciones en las que se utilizaron ensayos controlados aleatorizados, con materiales de autoayuda impresos recibidos por correo, y con seguimientos de al menos seis meses. Además, no se incluyeron aquellos cuyo objetivo era distinto a dejar de fumar, como por ejemplo disminuir el consumo o avanzar en el estadio de cambio, y los que incluían condiciones terapéuticas de apoyo telefónico. El material de autoayuda más usado y evaluado ha sido el manual de autoayuda. La mayoría de los manuales para dejar de fumar que se han evaluado son de base conductual y utilizan tratamientos multicomponentes. Generalmente se trata de una adaptación de programas clínicos, cuya efectividad ha sido comprobada, a programas con formato autoadministrado (por ej., American Lung Association, 1984, 1986; Becoña, 1993, 2007; Danaher y Lichtenstein, 1978). Cuando se utilizan los materiales de autoayuda por si solos, generalmente, su eficacia resulta inferior a la obtenida con programas clínicos. Se ha encontrado que cuando se obtienen porcentajes de abstinencia bajos, éstos se correlacionan con distintas variables. Entre ellas se encuentran la cantidad de materiales leídos y el grado de adherencia a las actividades del programa de intervención (Cummings, Emont, Jaen y Sciandra, 1988; Davis, Faust y Ordentlich, 1984; Glasgow et al., 1981; Míguez, Vázquez y Becoña, 2000). Es habitual que un elevado porcentaje de los fumadores que solicitan estos materiales fracasen a la hora de completar muchas de las actividades recomendadas y, como es lógico, esto se deriva en una menor probabilidad de éxito. Algunos estudios llevados a cabo por correo sugieren que su eficacia varía en función de su intensidad, es decir, del número de contactos que se establecen con
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los fumadores. En el límite inferior (distribuyendo los materiales de autoayuda), se consiguen pocos cambios de conducta (Glasgow y Rosen, 1978); mientras que intervenciones más intensivas, que implican contactos periódicos telefónicos, dan lugar a porcentajes de abstinencia comparables a los obtenidos con programas clínicos (por ej., Altman, Flora, Fortman y Farquhar, 1987; Míguez et al., 2002; Pederson, Baldwin y Lefcoe, 1981). A continuación se describe el tratamiento de una fumadora que solicitó un programa de intervención de autoayuda para dejar de fumar administrado por correo. Este ejemplo sirve para ilustrar el protocolo de aplicación del Programa para Dejar de Fumar por Correo que, desde el año 1995, llevamos a cabo en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela (www.usc.es/pdf2001).
DESCRIPCIÓN DEL CASO R.B. es una mujer de 33 años, casada, de profesión ama de casa. Cuando solicita tratamiento llevaba 16 años de consumo de tabaco ininterrumpido. Vivía con sus dos hijos, su madre y su marido, también fumador. En relación a sus antecedentes familiares, su padre fue fumador y su hermano también lo era. Antes de comenzar el tratamiento, R.B. fumaba una media diaria de 30 cigarrillos de la marca Royal Crown. En contadas ocasiones había llegado a fumar hasta 40 cigarrillos en un día, siempre en salidas nocturnas. En el test de Fagerström de dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991) obtuvo una puntuación de 5, valor que corresponde a una dependencia fisiológica media. Informa que no toma alcohol y consume una media de 4 tazas de café al día. Nunca había intentado dejar de fumar, ni reducir su consumo, con lo cual éste es su primer intento de abandono del tabaco. Su deseo de dejar de fumar es de 10 (en una escala de 0 a 10). Lo mismo ocurre con su deseo de realizar el Programa, al que le asigna la máxima puntuación. Manifiesta muy buenas expectativas respecto al programa de tratamiento, si bien no conoce a nadie que lo haya hecho. Se encuentra muy segura acerca de su intención de dejar de fumar de forma inmediata (en el plazo de 30 días), pero indica que no había hecho ningún intento en el último año. Estos datos son indicativos de que R.B. se encontraba en estadio de contemplación, teniendo en cuenta los estadios de cambio (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Las principales razones que le llevan a proponerse dejar de fumar son: la salud, el miedo a contraer enfermedades, y para ahorrar dinero. Informa que en el pasado ha padecido migrañas y, en la actualidad, las molestias más importantes que le produce el tabaco son disnea y fatiga.
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Procedimiento R.B. se enteró de la existencia del Programa para Dejar de Fumar por Correo a través de un anuncio publicado en la prensa. Después de recibida su solicitud para participar en el tratamiento, se le remitió una carta felicitándola por su decisión de plantearse dejar de fumar y explicándole en qué consistía el Programa. En otra hoja se le enviaron las condiciones que era necesario cumplir para participar en el Programa para Dejar de Fumar por Correo, solicitándole su conformidad con las mismas. Éstas eran las siguientes:1) ser fumador de cigarrillos; 2) desear dejar de fumar; 3) cubrir el Cuestionario sobre el Hábito de Fumar; 4) realizar las tareas asignadas para cada semana hasta dejar de fumar; 5) cumplimentar la hoja semanal de evaluación (autoevaluación) de las tareas de las que consta el Programa y remitirlas semanalmente; 6) cubrir al cabo de tres y seis meses el Cuestionario de Seguimiento del Programa; y 7) permitirnos el poder ponernos en contacto con ella, bien a través de carta, teléfono o personalmente, un año después de su participación en el Programa. Esto último tiene como objetivo que una vez finalizada la intervención, y a lo largo de un año, podamos seguir en contacto con los sujetos tratados, tanto para brindarles apoyo por su abstinencia como para la evaluación del tratamiento. En esta primera carta, también se remite el cuestionario de evaluación de la conducta de fumar (Cuestionario sobre el Hábito de Fumar) que se compone de una serie de preguntas referidas a variables demográficas y relacionadas con el consumo de cigarrillos. Después de haber recibido la carta de compromiso firmada y los cuestionarios cubiertos, y comprobar que se han contestado íntegramente, se procede a realizar el envío que corresponde al comienzo del tratamiento, concretamente al establecimiento de la línea base. Éste consta de una carta de presentación en la que se informa que se han recibido los cuestionarios y, además, se señala la necesidad de que R.B. profundice más en el conocimiento de su conducta de fumar. Para ello, se envían ocho autorregistros, para cubrir diariamente, junto a la explicación de cómo cumplimentarlos. A su vez, para que conozca la evolución de su conducta de fumar, se envía una gráfica y la explicación de cómo rellenarla. Por último, se informa que al cabo de unos días se le enviará el material correspondiente a la primera semana de tratamiento. Una semana más tarde, se manda a R.B. el siguiente envío. Dicho envío consta de una carta en la que se informa que el Programa tiene una duración de seis semanas y de lo importante que es seguir minuciosamente las instrucciones que se le envían semana a semana, así como el remitir las autoevaluaciones semanales que nos permitirán conocer su evolución a lo largo del tratamiento. Se manda, además, el folleto correspondiente a la primera semana de tratamiento, que incluye todas las tareas a realizar en esta semana, un resumen de las tareas, ocho autorregistros y la hoja de autoevaluación de las tareas que tiene que efectuar a lo largo de esta semana, autoevaluación que deberá ser cubierta y remitida al cabo de siete días.
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Siete días más tarde, se manda el siguiente envío. Éste consta de una carta de presentación en la que se indican distintas tareas a realizar en esta segunda semana. Se insiste en que el Programa sigue un proceso continuo, donde cada persona va superando cada fase en función de la anterior. También se le envía la autoevaluación de las tareas a realizar en esta segunda semana y ocho autorregistros. El resto de los envíos semanales se componen de una carta de presentación, con la explicación de las tareas más importantes de cada semana, el folleto con las instrucciones para esa semana, autorregistros, y la autoevaluación de esas tareas que nos deberá enviar en un sobre que le adjuntamos. En el último envío realizado, se comunica a R.B. que al cabo de un mes nos pondremos de nuevo en contacto con ella a través de una carta, para reforzarle en el mantenimiento de su abstinencia. A los tres y seis meses de finalizado el tratamiento, con el objetivo de conocer el estado en el que se encuentra respecto a su conducta de fumar, se le envía una carta donde se le recuerda la necesidad de seguir alerta a cualquier tentación, aunque lleve un tiempo abstinente. También se le envía un breve cuestionario que debe remitirnos cubierto. En caso de que no contestara y no nos enviara los cuestionarios de seguimiento se procedería a obtener los datos por teléfono. A los doce meses se realiza el último seguimiento. Al afirmar R.B. que seguía sin fumar, se procede a concertar una entrevista personal, con la finalidad de verificar su autoinforme de abstinencia. Para ello, nos desplazamos hasta su domicilio, con el objetivo de realizar una entrevista clínica y la medida de monóxido de carbono en aire espirado. De esta forma, obtenemos una medida objetiva y fiable de su abstinencia que puede ser contrastada con la información que nos ha proporcionado (autoinforme). Posteriormente, 9 años más tarde, se procede a realizar un nuevo seguimiento que corresponde con los 10 años de finalizado el tratamiento (Míguez yBecoña, 2008). En esta ocasión se sigue el mismo procedimiento que al año, verificando su abstinencia en su domicilio con monóxido de carbono en aire espirado.
Tratamiento R.B. recibió por correo el tratamiento psicológico conductual multicomponente Programa para Dejar de Fumar de Becoña (1993, 2007). Este tratamiento consta de los siguientes componentes: 1) autorregistros y representación gráfica del consumo de cigarrillos; 2) información sobre el tabaco; 3) reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán, a razón de un 30% semanal, mediante cambio de marcas, seguida de la reducción gradual del número de cigarrillos; 4) control de estímulos; 5) estrategias para no padecer el síndrome de abstinencia de la nicotina; y 7) estrategias para prevenir la recaída.
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Los componentes anteriormente mencionados se traducen en tareas a realizar a lo largo de seis semanas de tratamiento. Las cuatro primeras semanas se orientan al abandono del tabaco, centrándose en la eliminación de las dependencias fisiológica, psicológica y social del sujeto y, las dos últimas, se dedican a aspectos relacionados con la prevención de la recaída y el mantenimiento de la abstinencia. A continuación, se exponen las principales tareas que se indican para cada semana de tratamiento mediante la exposición del caso que nos ocupa.
Primera semana En el primer envío se explica en qué consiste el tratamiento y se recalca que el objetivo es ir adquiriendo un control paulatino de la conducta de fumar. Se proporciona información sobre aspectos generales del tabaco y sobre el tabaco y la salud. A continuación, se solicita que se indiquen las razones para fumar y para dejar de fumar en ese momento, así como los beneficios de dejar de fumar. R.B. destacó como principales razones que le impulsaban a dejar de fumar: la salud, la económica y su deseo de liberarse de la dependencia que le creaba el tabaco. Su principal temor: ganar peso. En esta primera semana, también se enseña al sujeto a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, mediante el análisis de los autorregistros diarios. Se explica que los antecedentes se evalúan analizando los autorregistros y viendo en qué situaciones, con qué personas y cuándo se fuma. También se aclara que los consecuentes son los efectos que produce el hábito de fumar o el tabaco en sí mismo (la nicotina que contiene), tales como relajación, alivio del síndrome de abstinencia, etc. Al analizar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar, se deben buscar las situaciones de alto riesgo del sujeto mediante el placer que dice experimentar en las mismas cuando fuma o a través de la frecuencia de consumo en ellas. R.B. señaló como antecedentes que le provocaban la conducta de fumar: el café, después de comer y cenar, momentos de aburrimiento y de tensión. Los consecuentes positivos de su conducta de fumar eran: relajación y reducción de la tensión. Curiosamente, menciona más consecuentes negativos de fumar que positivos. Además, se recalca la importancia de realizar los registros todos los días, la representación gráfica de los cigarrillos fumados y de enviarnos, al finalizar cada semana de tratamiento, la autoevaluación correspondiente a dicha semana (ver Figura 1). Se explica la necesidad de adoptar un papel activo y público en el abandono del tabaco. Para ello, debe comunicar a personas de su entorno que va a dejar de fumar en los próximos 30 días. Esto facilitará la implicación activa del sujeto en el cambio de su conducta y el poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas, ante la propuesta de dejar de fumar. R.B. informó que su marido y su mejor amiga la animaban a ello. Sin embargo, su madre se manifestaba un poco excéptica.
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Con la finalidad de ir disminuyendo el grado de dependencia fisiológica, se cambia de marca de tabaco, con el objetivo de reducir el contenido de nicotina y alquitrán de sus cigarrillos. En esta primera semana, R.B. cambió de la marca Royal Crown (1.2 mg.) a LM (1.0 mg.). También se proporcionan cuatro reglas prácticas para iniciar la reducción paulatina del consumo de cigarrillos: fumar un tercio menos del cigarrillo, no aceptar ofrecimientos, reducir la profundidad de la inhalación y llevar el cigarrillo a la boca sólo para fumarlo. Figura 1. Autoevaluación de la primera semana.
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Segunda semana En esta semana, se le indica que continúe utilizando las reglas proporcionadas para reducir el consumo de cigarrillos y se señala el número máximo de cigarrillos que tiene que estar fumando la próxima semana. Además, debe seguir realizando los registros, la representación gráfica del consumo de cigarrillos y aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Como la semana anterior había dejado un tercio del cigarrillo sin fumar, ahora deberá pasar a fumar sólo la mitad. La razón de esta regla se debe a que al disminuir la ingestión de nicotina puede llevar al fumador a la compensación nicotínica, que consiste en tratar de compensar la nicotina que se deja de ingerir dando un mayor numero de inhalaciones o haciendo que éstas sean más profundas. En esta tarea R.B. informa no haber tenido problema alguno. De todas las tareas indicadas para esta semana, comentó que la que más le costó cumplir fue la de reducir el número de cigarrillos respecto a lo que fumaba antes de empezar el tratamiento. Puesto que tenía que cambiar de marca de cigarrillos, R.B. pasó de fumar LM (1.0 mg.) a fumar LM Lights (0.6 mg.), durante esta semana. Además, no debía aceptar ofrecimientos de cigarrillos y debía retrasar el primer cigarrillo de la mañana por lo menos 15 minutos, después de levantarse en caso de fumar antes del desayuno, o después del desayuno. Esto es algo que le resultaba muy fácil cumplir pues era algo que ya hacía. Puesto que R.B. fumaba en situaciones concretas, cuando realizaba determinadas actividades, cuando experimentaba determinados estados emocionales, etc. En este semana de tratamiento, se introduce el control de estímulos sobre las tres situaciones en que le resulte más fácil prescindir de los cigarrillos. R.B. eligió: “viendo la tele”, “hablando por teléfono” y “paseando”. En las siguientes semanas, deberá elegir aquellas situaciones que ahora le resultaban subjetivamente más difíciles, pero que a medida que se va avanzando van siendo consideradas cada vez más fáciles. Respecto a la dependencia social, se preguntan las reacciones que ha producido su comunicación a otras personas de que va a dejar de fumar en los próximos 30 días y su percepción acerca del apoyo, o no, a su abandono del tabaco. El apoyo facilita o favorece el dejar de fumar y ayuda a superar momentos difíciles que se puedan presentar. En esta semana las reacciones de las personas que la rodean fueron igual que la semana pasada: su madre no acaba de creérselo y su marido “controlaba” si lleva a cabo las tareas, ante esto último ella afirma “me hace gracia porque lo voy a conseguir”. Se proporciona una lista con actividades que se deben realizar para no tener problema alguno en la reducción del consumo, es decir, para evitar las molestias del síndrome de abstinencia, de las cuales debe seleccionar tres para empezar a realizarlas durante la semana. R.B. informa que las actividades que utilizó durante esta semana fueron: beber más agua, hacer inspiraciones profundas y reducir el consumo de café.
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Tercera semana R.B. comenta que la semana le fue bien pero se queja de que no logra rebajar el número de cigarrillos tanto como le gustaría. Además, el sábado salió por la noche y de una media de 18 cigarrillos pasó a fumar 27 (ver Figura 2), lo cual le provocó un gran sentimiento de culpa. En esta semana se cambia de nuevo de marca, además de seguir realizando los registros y la representación gráfica del consumo. Debe fumar como máximo la mitad del cigarrillo y retrasar aquel que fumaba con el café o inmediatamente después de comer un mínimo de 15 minutos, tanto en el almuerzo como en la cena. El cigarrillo que fumaba después de levantarse o desayunar hay que retrasarlo un mínimo de 30 minutos. Esta tarea tiene por objetivo el ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como es el acabar de comer y fumar, e ir perdiendo poco a poco esa asociación. En este momento, R.B. fuma en muy pocas situaciones y señala como principales antecedentes de su conducta de fumar “la hora del café”, “cuando ve fumar a otros” y “cuando se encuentra nerviosa”. En cuanto a la reducción de la dependencia psicológica, había dejado de fumar en las situaciones acordadas en la semana anterior sin dificultad (control de estímulos). Así mismo, escogió otras tres situaciones en donde debe prescindir de los cigarrillos: en el coche, estudiando y mientras cocina.
Cuarta semana Esta semana, R.B. había seguido sistemáticamente todas las tareas, sin encontrar mayor dificultad en el cumplimiento de las mismas. Como se ha podido observar, la mayoría de las tareas recomendadas se mantienen a lo largo de las semanas de tratamiento y la idea es que se realicen hasta que se deje de fumar (por ej., hacer los registros y la representación gráfica del consumo de cigarrillos, indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar y no aceptar ofrecimientos de cigarrillos). Otras, sin embargo, son acumulativas y se va incrementando el grado de exigencia cada semana, en función del progreso que vaya teniendo el fumador (por ej., parte del cigarrillo que debe dejarse sin fumar y tiempo de espera después de las comidas). Así, para esta semana, se debe fumar como máximo la mitad del cigarrillo; retrasar un mínimo de 45 minutos el cigarrillo de después de levantarse o del desayuno y, de 30 minutos, después de comer, de cenar y del café. En esta semana se produce el último cambio de marca. R.B. pasa de fumar LM Lights (0.6 mg.) a fumar R1 Ultra Lights (0.2 mg.). En la medida de lo posible, se propone el dejar de fumar por completo en la próxima semana, si aún no se ha conseguido, a través de la reducción del número de cigarrillos día a día. Cada día se aumentaría una situación en la que no se va a fumar.
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Figura 2. Autoevaluación de la tercera semana.
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Se hace un comentario del impulso a fumar que puede surgir una vez que se han dejado los cigarrillos. Se recomiendan inspiraciones profundas para conseguir la relajación y ser consciente de que los impulsos a fumar desaparecen en escasos segundos y son menos intensos y de menor duración a medida que pasan los días desde que se deja el tabaco. Se aconseja que cuando le ocurran, trate de pensar que sólo se trata de “aguantar” unos pocos segundos y que, transcurridos éstos, la tentación o impulso a fumar remitirá totalmente. Finalmente, se insta a reflexionar sobre la distinción entre caída (fumar un cigarrillo de forma esporádica) vs. recaída (reanudar el consumo habitualmente), así como a analizar las creencias del fumador sobre esta cuestión.
Quinta y sexta semana R.B. informó haber dejado de fumar a principios de la quinta semana de tratamiento (ver Figura 3). Dice encontrarse muy liberada, como si se hubiera sacado un gran peso de encima, un poco asustada, pero con mucha ilusión. Tanto la quinta como la sexta semana de tratamiento se orientan al mantenimiento de las ganancias terapéuticas. Se comentan algunas sensaciones que se pueden percibir las primeras semanas sin tabaco: tener la sensación de que falta algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, etc. Así mismo, se analizan las creencias erróneas más importantes que suelen llevar a los sujetos a la recaída: al dejar de fumar, ¿se vuelve uno más ansioso o nervioso, irascible o agresivo?, ¿se gana peso?, ¿se pierde concentración?, ¿si se fuma un cigarrillo ya se ha vuelto a recaer? Figura 3. Consumo de cigarrillos diarios a lo largo del tratamiento.
AT= Antes del tratamiento
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Se comentan las dudas que pueden surgir en relación a si podrá mantenerse sin fumar y se refuerza la abstinencia. Estas dudas le irán desapareciendo conforme transcurran los días como no fumadora. Por ello, lo importante en este momento es que se plantee la abstinencia día a día. También se discute la importancia de irse adaptando poco a poco a la situación de ser una no fumadora y de que ahora tiene que hacerse consciente de que ha dejado de fumar. Además, se le pregunta a R.B. sobre los beneficios que nota al haber dejado de fumar: mejoría física, recuperación del olfato y del gusto, lo que se deriva en una mayor apetencia por la comida, satisfacción por haber conseguido desprenderse del hábito, etc. R.B. informa que a nivel físico respira mejor y se cansa menos. A nivel psicológico está más contenta, más animada y más feliz en general. Informa que cada vez se acuerda menos del tabaco y que el único cambio negativo que ha tenido es que come más. Al igual que en la cuarta semana, se vuelve a comentar la diferencia entre caída y recaída. También se sugieren estrategias útiles para evitar la recaída, tales como ejercicio físico, beber líquidos abundantemente, realizar inspiraciones profundas ante una tentación y no bajar la guardia en relación al tabaco. Debe seguir practicando el control de estímulos, esta vez como estrategia de prevención de la recaída, a través de la eliminación de todos los cigarrillos que tenga en casa, coche, o cualquier otro sitio donde los guarde habitualmente. R.B. informa que tiró a la basura todo el tabaco que le quedaba. En la sexta semana de tratamiento, se envía la autoevaluación de final de tratamiento, que contiene el Cuestionario de evaluación de final de tratamiento (Becoña, 1994). Este cuestionario incluye ítems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejoría física y psicológica y síntomas de la abstinencia del tabaco. R.B. afirma que está recibiendo mucho apoyo para seguir abstinente. Su madre, que era la más excéptica, ahora se lo cree totalmente, y su marido ha reducido mucho el consumo. Se felicita a R.B. por la consecución de la abstinencia y se le anima de cara al futuro, recordándole que este tratamiento se dirige al autocontrol de su conducta de fumar, habiendo aprendido todo un conjunto de estrategias que le permitirán seguir sin fumar. Finalmente, se solicita su valoración del tratamiento y se procede a la despedida. R.B. califica el programa recibido y la calidad del servicio de excelente. Afirma tener una confianza máxima en mantenerse sin fumar en los próximos 6 meses y dice que nunca se hubiera imaginado que le fuera a resultar tan fácil dejar de fumar.
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Seguimientos Inicialmente se efectuaron seguimientos a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento. Posteriormente, se realiza un seguimiento a largo plazo, a los 10 años de haber realizado el tratamiento. A los seis y doce meses se utilizó el Cuestionario de Seguimiento (ver Becoña y Míguez, 1995), cuyo objetivo es recabar información sobre el estatus de fumador, si está abstinente o ha recaído, y las circunstancias de la recaída cuando es el caso. En los distintos seguimientos realizados, R.B. se mantuvo abstinente. Estamos hablando, pues, de una abstinencia continua de 10 años. Indicó en todos ellos que se sentía muy satisfecha de sí misma por haber dejado de fumar, que había sido para ella una gran liberación. A los tres meses dice que le sabe mucho mejor la comida y eso la lleva a comer más, aunque no lo desea pues ya le sobran unos kilos. Informa haber ganado alrededor de 3 kg. Las mejorías que dice haber experimentado son: respira mejor, se encuentra menos cansada, menos nerviosa, más animada y más feliz y satisfecha consigo misma. Para ella ser una exfumadora representa ser una persona más autónoma y menos dependiente. Ante la pregunta, a los seis meses, de si consideraba que desde la realización del Programa había empeorado en algo, lo único que le preocupa es que tiene más apetito y, en consecuencia, ha experimentado una ganancia de peso de 6 kg. Afirma que las personas que la rodean le han brindado un gran apoyo para que se mantuviese abstinente. Cuando le surge una tentación o impulso a fumar dice controlarlo fácilmente, procurando pensar que no puede caer, pues el haber logrado dejar de fumar ha sido para ella un logro muy importante. En el seguimiento de los doce meses, tras comunicarnos que seguía sin fumar, se concierta una entrevista personal. En la misma, se cotejó la información de abstinencia obtenida a través de autoinforme con la evaluación del monóxido de carbono en aire espirado, que fue inferior a 10 ppm (punto de corte), concretamente 2 ppm. También se analizaron los problemas que le fueron surgiendo. El único, la ganancia de peso, que llegó a ser de 15 kg. En este seguimiento dice que ser una ex-fumadora representa para ella fundamentalmente estar a gusto consigo misma, sentirse muy orgullosa de lo que ha logrado y considerar que ha vencido al tabaco. Considera que controla totalmente sus deseos de fumar y su intención de seguir sin fumar en los próximos 12 meses es máxima. Como comentarios acerca del Programa, califica de excelente el servicio recibido, de muy útil el Programa, y la atención y trato inmejorables. A los 10 años de seguimiento, se volvió a contactar con R.B. Informa que lleva 10 años sin probar un cigarrillo. Acordamos una cita para corroborar la abstinencia mediante la prueba de evaluación del monóxido de carbono en aire espirado. La puntuación obtenida fue de 3 ppm. Después de 10 años seguía sin fumar y muy contenta de haberlo dejado.
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DISCUSIÓN A través de este caso se pretende mostrar cómo se puede llevar a cabo una intervención a distancia para dejar de fumar, como alternativa al tratamiento clínico. En el caso que nos ocupa, R.B. solicita la intervención de autoayuda porque vive a 70 km. de la Unidad de Tabaquismo y no le es posible asistir todas las semanas al tratamiento clínico. En la Figura 3 se puede ver la evolución de su consumo a lo largo de todo el tratamiento. Como hemos podido comprobar, consigue dejar de fumar con gran facilidad y mantenerse abstinente a lo largo de todos los seguimientos efectuados, a pesar de tratarse de una fumadora que dadas sus características de consumo se podría anticipar la posibilidad de que tuviese ciertas dificultades en el logro de la abstinencia, pues, según la literatura, no cumple el perfil de aquellos fumadores que obtienen buenos resultados en los programas de autoayuda (Schare y Konstas, 2008). Recordemos que en la evaluación pretratamiento se encontraba en el estadio de contemplación, pues no había hecho ningún intento de abandono del tabaco por su cuenta en el último año. También se trataba de una fumadora dura (consumía una media de 30 cigarrillos diarios), con una dependencia a la nicotina media (Test de Fagerström de Dependencia a la Nicotina). Es decir, aunque su consumo era alto, su dependencia era media. Además, no había realizado ningún intento previo de abandono del tabaco en 16 años de consumo ininterrumpido. Era, pues, su primer intento de abandono. En el caso de la utilización de materiales de autoayuda para dejar de fumar, se han identificado predictores de la consecución de la abstinencia. Se ha comprobado que los materiales de autoayuda son más efectivos para los fumadores ligeros y con patrones de consumo menos adictos (Cohen et al., 1989; Curry, Wagner y Grothaus, 1991; Ershoff, Mullen y Quinn, 1989; Shoenbach, Orleans, Wagner, Quade, Salmon y Porter, 1992), con prolongados períodos previos de abstinencia (Curry et al., 1991; Schoenbach et al., 1992), mayor motivación hacia el abandono del tabaco (Curry, Wagner y Grothaus, 1991; Gritz, Berman, Bastani y Wu, 1992) y más apoyo social (Schoenbach et al., 1992). Algunos autores (por ej., Wagner et al., 1990) han llegado a sugerir que los voluntarios que solicitan tratamiento pueden no ser los mejores candidatos para este tipo de intervenciones mínimas (por ej., suelen tener más edad, son más adictos, su abandono del tabaco es más difícil, están menos seguros de sí mismos con respecto a dejar de fumar y tienen menos apoyo social que la población general de fumadores). Una de las cuestiones que preocupa particularmente en estas intervenciones es saber si se da una relación “dosis-respuesta” entre el uso de los materiales y el abandono del tabaco. De hecho, una variable que resulta de gran importancia, para interpretar los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos, es el grado de uso que se haya hecho de los materiales, puesto que es un factor que se ha asociado a porcentajes de
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abstinencia más altos, llegándose incluso a afirmar (Curry, 1993; Míguez et al., 2000) que los porcentajes de abstinencia para los fumadores que utilizan materiales de autoayuda (que siguen activamente las actividades sugeridas) suelen ser comparables a los obtenidos por los fumadores que participan en programas en grupo más intensivos. No hay que olvidar que a través del manejo de los materiales se mide la adherencia al tratamiento. En el caso que nos ocupa, R.B. envió cubiertas todas las evaluaciones semanales y cuestionarios de seguimiento. Esto nos permite comprobar su grado de motivación hacia el tratamiento, el seguimiento que hace del mismo, y las posibles dificultades que le van surgiendo a lo largo de las semanas del programa de intervención. Tanto el envío de las seis autoevaluaciones en su debido momento, como la lectura del material del tratamiento en su totalidad y la realización de las tareas asignadas para cada semana, redunda en una mayor probabilidad de éxito de la intervención, puesto que lo anterior representa las principales deficiencias de las intervenciones de autoayuda en las personas que no logran dejar de fumar. R.B. presentaba uno de los mayores temores que suelen tener las mujeres cuando se plantean dejar de fumar, engordar, y que es una de las principales causas de recaída. De hecho, R.B. ganó 15 Kg. en un año. A pesar de ser este uno de sus temores desde el incio del tratamiento, y cumplirse, no fue un motivo de recaída, pues tenía claro que la prioridad era dejar de fumar y lo mucho que representaba para ella. Quedan todavía muchas cuestiones por analizar en este tipo de intervenciones. Una de ellas hace referencia a si la participación en un contexto de autoayuda requiere más auto-motivación (Schare y Konstas, 2008; Sussman, Dent, Wang, Cruz, Stanford y Johnson, 1994), puesto que lo habitual es que no implique contacto personal con el terapeuta. En este caso el fumador tiene que convertirse en su propio terapeuta (Becoña y Míguez, 2006). Resultaría interesante poder establecer si determinadas características de los fumadores están relacionadas con el éxito de una intervención de autoayuda, bien porque incrementen la probabilidad de uso de algunos materiales de autoayuda (por ej., nivel educativo, características de personalidad), bien por interacciones entre características de los participantes y diferentes intervenciones, es decir, que algunas funcionen mejor para un determinado tipo de fumadores. Investigaciones futuras deberían centrarse en identificar el tipo de fumadores que con mayor probabilidad se beneficiaría de una determinada modalidad de intervención de autoayuda, pues permitiría su optimización. Nos encontramos ante una alternativa más de tratamiento para los fumadores, de las múltiples existentes. Es necesario que los diferentes abordajes terapéuticos que existen para el tratamiento del tabaquismo se complementen y estén a disposición de los fumadores, para que cada cual elija el que se adapte mejor a sus necesidades.
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16. Cómo tratar a un fumador de puros con el Programa para Dejar de Fumar María del Carmen Míguez Varela Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco en cualquiera de sus presentaciones constituye un riesgo elevado para la salud, y todos los fumadores pueden obtener importantes beneficios si dejan de fumar (U.S.D.H.H.S., 1990). Aunque la prevalencia del consumo de puros es inferior a la de cigarrillos, provoca también adicción y ocasiona riesgos para la salud. De hecho, diferentes estudios concluyen que su consumo es también una causa de cáncer (ej., Baker et al., 2000). A pesar de esto, no existe una política reguladora en torno al consumo de puros, como ocurre con los cigarrillos. Así, por ejemplo, los puros no llevan una etiqueta de advertencia de lo peligroso de su consumo (Connolly, 1998), ni de su contenido en nicotina y alquitrán, teniendo en cuenta que la cantidad de nicotina de un puro varía desde la cantidad contenida en varios cigarrillos a la contenida en uno o más paquetes. Sabemos que poseen características particulares con respecto a los cigarrillos. A diferencia de éstos, los puros, o también denominados cigarros puros, se elaboran enrollando una o varias hojas de tabaco. Así, tanto la envoltura como el contenido están hechos sólo de tabaco, de ahí su denominación de “puros”, puesto que otros modos de fumar contienen diversos componentes que imposibilitan la pureza de los mismos. Esto ha llevado a que tradicionalmente hayan existido una serie de creencias que consideraban su consumo como una alternativa segura a la de los cigarrillos (Nyman, Taylor y Biener, 2002), creencias que han propiciado el hecho de que los fumadores de puros tuviesen una menor percepción de riesgo personal de contraer cáncer (Baker, Dye, Denniston y Ainsworth, 2001), o de desarrollar adicción a la nicotina (Baker et al., 2000). Esto sólo sería así en el caso de no inhalar el humo, que es lo habitual en los fumadores de puros. El problema es que casi todos los que han sido fumadores de cigarrillos lo inhalan, voluntaria o involuntariamente.
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Por otra parte, fumar un puro implica más tiempo que un cigarrillo, de 15 a 30 minutos, por lo que se considera que no se le puede disfrutar si se está apurado, por ello su consumo suele estar asociado a tertulias o a momentos de relax. Además el patrón de consumo de los puros es diferente al de los cigarrillos, dependiendo de si se ha sido o se es, también, consumidor de cigarrillos. Así, Shanks y Burns (1998) distinguen entre fumador primario, que sólo fuma puros y no tiene historia previa de consumo de cigarrillos y/o pipa; fumador secundario, el que sólo fuma puros pero anteriormente fumó cigarrillos y/o pipa, exclusivamente o combinándolos con el consumo de puros y; fumador mixto, aquel que fuma puros a la vez que cigarrillos o pipa. La importancia de esta diferencia radica en que, además de tragar el humo, los consumidores secundarios fuman con más intensidad (U.S.D.H.H.S., 1988), y ello puede conllevar una mayor dependencia de la nicotina. El perfil habitual del consumidor de puros suele ser el de un varón, de media de edad superior a la de los consumidores de cigarrillos, y fumador secundario o mixto, lo cual puede ser indicativo de una mayor dependencia. Un ejemplo de ello puede verse en Míguez y Becoña (2003). Todos los aspectos comentados hasta el momento deberán ser tenidos en cuenta a la hora de llevar a cabo una intervención para dejar de fumar. Por esto es importante disponer de herramientas terapéuticas adaptadas a este tipo de fumadores. Aunque es muy probable que los consumidores de puros sean personas dependientes de la nicotina, lo cierto es que no existen datos empíricos acerca de la dependencia de la nicotina o su tratamiento en este grupo de fumadores. La American Psychiatric Association (1996) considera que si nos basamos en el hecho de que la sustancia que causa la adicción es la misma que en los consumidores de cigarrillos, es lógico pensar que los fumadores de puros que tienen establecida una dependencia, se beneficien de los mismos tratamientos recomendados para los fumadores de cigarrillos. Basándonos en esta idea, nos planteamos adaptar a los fumadores de puros una intervención conductual (Becoña, 1993, 2007), de demostrada eficacia en fumadores de cigarrillos, tanto a nivel clínico (ej., Becoña y Míguez, 2008; Becoña y Vázquez, 1997) como comunitario (ej., Becoña y Vázquez, 2001; Míguez y Becoña, 2008; Míguez, Vázquez y Becoña, 2002), pues consideramos importante disponer de herramientas para ayudar a todo tipo de fumadores. Por ello, a continuación exponemos el tratamiento que utilizamos en la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela para los consumidores de puros. Para que resulte más ilustrativo lo ejemplificaremos a través de un caso que puede verse de forma más detallada en Míguez y Becoña (2003).
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DESCRIPCIÓN DEL CASO Evaluación pretratamiento Partiendo del Programa para Dejar de Fumar de Becoña (1993, 2007), nos propusimos adaptarlo a fumadores de puros. El protocolo estándar de actuación consta de las siguientes fases: evaluación pretratamiento, establecimiento de la línea base, tratamiento (6 sesiones) y evaluación postratamiento (seguimientos al mes, a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento). Para la evaluación antes del tratamiento (Figura 1) se utiliza el Cuestionario sobre el hábito de fumar (Becoña, 1994). Este instrumento está formado por un total de 58 ítems. En él se recogen las distintas variables demográficas, dirección del fumador, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reducción del consumo, razones para dejar de fumar en intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, enfermedades, síntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar, consumo de alcohol, café y otros medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ante el programa de tratamiento. Además, entre otras, se incluye la Escala para la evaluación de los estadios de cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) y el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991). Figura 1. La evaluación pretratamiento.
EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO
CUESTIONARIO SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR, TEST DE FAGERSTROM ESTADIOS DE CAMBIO y OTROS CONDICIONES DEL TRATAMIENTO EVALUACIÓN DE MONÓXIDO DE CARBONO
AUTORREGISTROS PARA LÍNEA BASE
El caso que nos ocupa (E.R.) es un varón de 48 años de edad que solicita tratamiento para dejar de fumar. Acude a consulta solo y por iniciativa propia. Fuma una media de 5 puros y 7 cigarrillos diarios, cigarrillos que había empezado a consumir seis meses atrás. Hasta hacía cuatro años, antes de empezar a consumir puros diariamente, había
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estado fumando una media diaria de 60 cigarrillos de la marca Ducados. Llevaba 27 años fumando regularmente e inhalaba el humo al fumar, aprovechando los puros hasta el final. En el último año había dejado de fumar cuatro días, pero no había reducido su consumo ni había hecho un intento real de dejarlo. En el pasado, había hecho varios intentos para dejar de fumar, llegando a estar en una ocasión 12 meses abstinente (hace cuatro años). Uno de los motivos que le indujo a abandonar el tabaco fue el relacionado con la salud, siendo principalmente su médico el que le incitó a ello. En relación a las molestias más importantes que le producía el tabaco, últimamente notaba fatiga, cansancio, ansiedad y sensación de dependencia. Se encontraba a tratamiento farmacológico para la hipertensión y el colesterol. Con respecto al consumo de alcohol, E.R. indicó que por la semana no solía tomar bebidas alcohólicas, sin embargo el fin de semana consumía una media de 4 cañas, 4 vasos de vino, 4 copas de champán o sidra y 2 copas de bebidas de alta graduación. Además, consumía un promedio de 3 cafés diarios. Sus deseos de dejar de fumar y de realizar el tratamiento eran altos, puntuando 8 en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo), y tenía buenas expectativas sobre el programa de tratamiento para dejar de fumar que iba a realizar. Respecto a los estadios de cambio, se encontraba en el estadio de preparado para la acción (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). En el Test de Fagerström de Dependencia de la Nicotina (Heatherton et al., 1991) obtuvo una puntuación de 7, lo cual indica una elevada dependencia de la nicotina. También se evaluó la eficacia que percibe el sujeto de mantenerse abstinente en aquellas situaciones en las que tiene más probabilidad de fumar; esto es, su autoeficacia. De la Escala de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) se ha elaborado una versión reducida de 14 ítems, el Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar (Baer y Lichtenstein, 1988). En ella se indican 14 situaciones en las que la gente fuma con más frecuencia. El sujeto tiene que indicar la probabilidad de su resistencia a la urgencia a fumar de 0 a 10 (0 es lo equivalente a ninguna resistencia y 10 a total resistencia). En dicha escala, E.R. obtuvo una puntuación de 43. E.R. también cumplimentó varias escalas relacionadas con una evaluación complementaria. Dichas escalas fueron el Inventario de la Depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la Escala de Ansiedad-Rasgo de Spielberger (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). En el Inventario de Depresión de Beck obtuvo una puntuación de 15 puntos y en la escala de Ansiedad-Rasgo ocupaba el decatipo 6.
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También se le evaluó el monóxido de carbono en aire espirado (CO), observándose una cifra de 55 partículas por millón (ppm) (Smokerlyzer, Bedford Technical Instruments, Sittingbourne, Kent, UK). Este proceso de medición y corroboración con esta medida fisiológica se repitió en todas las sesiones de tratamiento y de seguimiento. Al final de la sesión de evaluación se le proporcionaron autorregistros. Los autorregistros son la medida conductual más utilizada en el tratamiento de los fumadores. En las hojas de autorregistro el fumador tiene que ir anotando cada cigarrillo, puro y/o purito y distintos aspectos de la conducta de fumar. Este sujeto realizó un total de 10 días de autoobservación para la línea base y, posteriormente, siguió registrando su consumo diario hasta que dejó de fumar.
Tratamiento E.R. llevó a cabo el Programa para Dejar de Fumar (Becoña, 1993, 2007) a lo largo de 6 sesiones. Dicho tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato; información sobre el tabaco en general; autorregistros y representación gráfica del consumo; técnica de desvanecimiento: reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán mediante el cambio de marcas y reducción del número de cigarrillos; técnica de control de estímulos; estrategias para controlar el síndrome de abstinencia de la nicotina; estrategias de prevención de la recaída, y feedback fisiológico del monóxido de carbono en el aire espirado. Las cuatro primeras sesiones se centran en eliminar las dependencias fisiológica, psicológica y social del sujeto al tabaco. Las sesiones quinta y sexta se dedican a tratar aspectos relevantes relacionados con la prevención de la recaída y el mantenimiento de la abstinencia. Teniendo en cuenta los anteriores componentes, y tras la aplicación de dicho tratamiento a varios fumadores de puros y el análisis de sus particularidades, se definió qué elementos de los anteriores debían ser adaptados a este tipo de fumadores. De los componentes del Programa para Dejar de Fumar, la primera adaptación necesaria hace referencia a los autorregistros. Tanto al final de la sesión de evaluación, como en las diferentes sesiones de tratamiento, se proporcionan autorregistros a los fumadores para que registren su consumo diario hasta que dejen de fumar. En las hojas de autorregistro (ver tabla 1), tienen que ir anotando cada cigarrillo que fuman y distintos aspectos de la conducta de fumar (ej., hora de consumo, placer que le proporciona de 0 a 10 y situaciones en las que fuma).
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Tabla 1. Registro utilizado con fumadores de cigarrillos.
En este caso, cuando se trata de un fumador de puros, se necesita realizar una modificación en el registro para adaptarlo al consumo de puros (ver tabla 2), puesto que los puros no suelen consumirse de una sola vez, sino que se apagan y se encienden en varias ocasiones. Por lo tanto, es importante que se registre de cada puro las veces que se enciende, anotando la hora, placer, y situación, como si se tratara de cigarrillos o puros distintos. De esta forma, obtenemos información diaria tanto del número de consumos como del número de puros. Tabla 2. Ejemplo de autorregistro de un consumidor de puros. Día:_______________________ Puros Consumos 1 2
3
4
5
Hora
Placer Situación (0 a 10) 1______________________________________________ 2______________________________________________ 3______________________________________________ 4______________________________________________ 5______________________________________________ 6______________________________________________ 7______________________________________________ 8______________________________________________ 9______________________________________________ 10_____________________________________________ 11_____________________________________________ 12_____________________________________________ 13_____________________________________________ 14_____________________________________________ 15_____________________________________________ 16_____________________________________________ 17_____________________________________________ 18_____________________________________________ 19_____________________________________________ 20_____________________________________________
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Por otra parte, a los fumadores de cigarrillos se les recomienda que lleven el autorregistro en la cajetilla para no olvidarse de su cumplimentación. En este caso, la recomendación es llevarlos en la cartera o donde guarden los puros. También es necesario realizar una pequeña modificación en la gráfica del consumo que se utiliza para los fumadores de cigarrillos (Figura 2). En ésta, en el eje de abscisas se representa el número de cigarrillos (0-40), y en el de ordenadas, los días del mes. Si utilizamos esta gráfica con un consumidor de puros, la diferencia a nivel cuantitativo en el consumo diario apenas es perceptible. Por lo tanto, basándonos en esta gráfica, se toma de referencia el número de cigarrillos como equivalente a consumos, y el 10 (cigarrillos), como equivalente a 1 puro, el 20, a 2 puros, y así sucesivamente (ver Figura 3). Figura 2. Gráfica del consumo de cigarrillos.
De esta forma, la gráfica cumple su función, pues permite ver las oscilaciones que se dan en el consumo a lo largo del tratamiento, resultando ser el complemento de los autorregistros. Otra posibilidad es que se utilice la misma gráfica que se utiliza para los cigarrillos y que se anoten los consumos de cada día, entendiendo que cada vez que se enciende el puro se trata de un consumo nuevo equivalente a un cigarrillo, al igual que se ha hecho en el autorregistro. Cuando se trata de un fumador de cigarrillos, para ir reduciendo la dependencia fisiológica, se utiliza el cambio de marcas con la finalidad de disminuir el contenido de nicotina y alquitrán de sus cigarrillos en un 30% cada semana. Sin embargo, en el caso de los fumadores de cigarros puros, tenemos que conseguir esa reducción
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siguiendo otra estrategia, pues la marca de los puros no nos resulta indicativa de la nicotina que contienen. La cantidad de nicotina es normalmente proporcional a la cantidad de tabaco contenida en los puros (Fant y Henningfield, 1998). Ésta oscila entre 13 y 170 mg.; de hecho, si su ingestión fuese total resultaría letal para el hombre. Afortunadamente, en la combustión se destruye la mayoría de la nicotina. El problema es que existe una enorme variabilidad entre éstos en cuanto a tamaño, grosor y peso (ver figura 4). Por ello, a diferencia de lo que ocurre con los consumidores de cigarrillos, en este caso no se cambia de marca para disminuir la nicotina, sino todo lo contrario, pues resulta importante que estos fumadores consuman siempre los mismos puros (marca y tipo), para poder lograr el control y la reducción paulatina de la ingestión de nicotina a través exclusivamente de la disminución progresiva de la cantidad de puros. Figura 3. Gráfica del consumo de puros.
Figura 4. Habanos Montecristo de tamaño mediano y pequeño.
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Primera sesión Al comienzo de la sesión se entregó a E.R. el material de la primera sesión de tratamiento y la hoja para la representación gráfica del consumo. Se le explicó las características del tratamiento, se tomaron las medidas de monóxido de carbono y se analizaron los registros que había realizado a lo largo de los días de la línea base (desde la sesión de evaluación), anotándose el consumo diario de puros y cigarrillos desde ese momento. E.R. informó de que no había realizado todos los días los registros, pues a veces se le olvidaban en casa. Hay que tener en cuenta que los autorregistros poseen un formato adaptable al paquete de cigarrillos, y es precisamente aquí donde los fumadores deben llevarlos para evitar el olvido de su uso. Sin embargo, en este caso al tratarse de un fumador de puros no existe esta posibilidad (los cigarrillos que consumía los pedía, nunca los compraba). A partir de aquí, se le recomendó a E.R. que llevara los registros en la billetera. Se enseñó al sujeto a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, algo que resulta necesario de cara a buscar las situaciones de alto riesgo, mediante el placer que experimenta en las mismas cuando fuma, o a través de la frecuencia de consumo en ellas. Una vez identificadas, se le entrena en distintas estrategias para hacerles frente, utilizando la técnica de control de estímulos. En esta primera sesión, también se le explicó cómo hacer la representación gráfica de su consumo. Se le entregó al comienzo de la sesión una gráfica explicándole que en el eje de abscisas se representaba el número de puros fumados y, en el de ordenadas, los distintos días del mes. A continuación se le explicó que, cuando se trata de un fumador de cigarrillos, se utiliza el cambio de marcas para poder reducir el contenido de nicotina y alquitrán de sus cigarrillos en un 30% semanal. Sin embargo, en su caso, teníamos que conseguir esa reducción siguiendo la estrategia contraria, pues la marca de los puros no nos resulta indicativa de la nicotina que contienen. Era importante que E.R. consumiera siempre los mismos puros, para poder lograr el control y la reducción paulatina de la ingestión de nicotina mediante la disminución de la cantidad de éstos. Al analizar los registros realizados durante la línea base, se observó que el consumo de E.R. a lo largo de este tiempo había estado oscilando entre 4-5 puros y 5-7 cigarrillos, cigarrillos que fumaba exclusivamente por las mañanas. Así pues, de cara a la siguiente semana, se le recomendó eliminar el consumo de esos cigarrillos y fijar el consumo de puros en un máximo de 4 al día.
Segunda sesión Al comienzo de la sesión se tomó la medida de monóxido de carbono, se anotó el consumo de puros desde la sesión anterior y se le proporcionaron nuevos autorregistros.
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Se observó que el sujeto presentaba una concentración de monóxido de carbono muy alta y similar a la sesión anterior. En la primera sesión la cantidad de CO fue de 69 ppm; en ésta de 65 ppm . Ante este hecho, se le explicó que el dejar de fumar es un proceso en el cual puede haber altos y bajos y momentos de estancamiento, y lo importante es no caer en el desánimo. También se le preguntó acerca de cómo había aplicado las reglas prácticas proporcionadas para reducir el consumo de tabaco: realizar registros; aumentar la parte no fumada de cada puro; no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y/o puros; y, retrasar el primer consumo del día hasta 15 minutos después de levantarse o desayunar. E.R. había aplicado correctamente todas las estrategias sugeridas en la sesión anterior a excepción de dejar un tercio sin fumar, pues consideraba que no era capaz de ello. Se le explicó la importancia de cumplir esta tarea de cara a la próxima semana, recomendándole que marcara los puros previamente a su consumo, pues esto le ayudaría a recordar en que momento debía apagarlo. En esta sesión el terapeuta analizó los autorregistros conjuntamente con el sujeto, prestando especial atención a los antecedentes y consecuentes. Los antecedentes que elicitaban la conducta de fumar eran conducir, leer, efectuar una llamada telefónica, escribir en el ordenador, cuando se encontraba de tertulia, con el café, después de la comida, cuando estaba descansando y cuando intentaba concentrarse. Como consecuentes positivos aparecían el aumento de la sensación de bienestar, de relax, sentimiento de que era más fácil hacerle frente a una determinada situación, mayor concentración, sensación de ensoñación y evasión, y reducción o eliminación del síndrome de abstinencia. La conducta de fumar, por tanto, estaba bajo el control de numerosos estímulos antecedentes. Teniendo en cuenta que la probabilidad de una respuesta se puede aumentar o disminuir mediante la presentación o retirada de dichos estímulos, se introdujo la técnica de control de estímulos, cuya finalidad en nuestro caso era disminuir la conducta no deseada mediante la restricción del control estimular. E.R. fumaba en situaciones concretas, cuando realizaba determinadas actividades, cuando experimentaba determinados estados emocionales, etc. A partir de esta sesión comenzamos a restringir el consumo de puros en alguna de esas situaciones. En concreto, en aquellas en las que le resultaba más fácil dejar de fumar, para ir en las siguientes sesiones eligiendo aquellas situaciones que ahora le eran subjetivamente más difíciles, pero que a medida que se va avanzando en el proceso van siendo consideradas más fáciles por el sujeto. Respecto a la reducción de puros se le indicó el número de puros máximos que podía fumar (3) y se le sugirió que prescindiera de fumar en aquellos momentos que valoraba con un placer inferior a 5 (en una escala de 0 a 10).
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Tercera sesión E.R. comentó cómo le había ido a lo largo de la semana e informó que la evaluación de CO le era de gran ayuda y que le animaba a seguir disminuyendo su consumo (al observar que en esta sesión se había reducido casi a la mitad con respecto a la sesión anterior, pasando de 65 a 37 ppm). Asimismo, destacó que había experimentado una notable mejoría en el plano físico, pues no se fatigaba tanto cuando hacía ejercicio. Se siguió la sesión analizando cómo había aplicado las reglas prácticas que se le habían indicado para reducir las dependencias fisiológica, psicológica y social producidas por el tabaco. E.R. había seguido sistemáticamente todas las tareas sin encontrar mayor dificultad en el cumplimiento de las mismas. Se le recomendó seguir haciendo los autorregistros, la representación gráfica y no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y/o puros. Para esta semana tenía que limitar su consumo a 2 puros diarios e incrementar la parte del puro que dejaría sin fumar, es decir, la mitad. Con esta regla se evita el proceso de compensación nicotínica. Además, debía retrasar un mínimo de 30 minutos el primer puro de la mañana, de después de levantarse o de desayunar. Tarea que no le representaba ninguna dificultad pues solía hacer su primer consumo cuando llegaba al trabajo, una hora después de haberse levantado. Por lo que respecta al consumo de después de comer y de cenar tenía que retrasarlo 15 minutos. Esta tarea tiene por objetivo el ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como es el acabar de comer y fumar.
Cuarta sesión Se le evaluó el monóxido de carbono, que fue de 25 ppm, se registró el consumo de puros a lo largo de la semana y se le proporcionaron más hojas de autoobservación. E.R. hizo un comentario acerca de las múltiples ventajas que ya le había acarreado la reducción del consumo de tabaco: se sentía mejor físicamente (respiraba mejor, no se fatigaba cuando practicaba deporte...), también apreció una mejoría en los sabores y en los olores. Posteriormente, se comentó la aplicación de todas las reglas prácticas que había utilizado para reducir el consumo de puros. Se le recomendó que siguiera haciendo los registros que, de cara a la próxima semana, fumara como máximo la mitad de un puro, no aceptara ofrecimientos de ningún producto del tabaco, retrasara 45 minutos el primer consumo de después de levantarse y del desayuno y que no fumara hasta un mínimo de 30 minutos después del café de la mañana, de después de comer y de cenar. El objetivo era que a lo largo de la semana fuese reduciendo su consumo paulatinamente, hasta conseguir dejar de fumar al final de la misma. Para ello, además de lo comentado, debería eliminar las dos situaciones de consumo que le quedaban (después de comer y viendo la TV). Se le animó a que siguiera aplicando
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algunas de aquellas estrategias que le habían sido útiles para reducir más fácilmente el consumo (caminar, pasear, hacer inspiraciones profundas, etc). Respecto a la dependencia social, se le recomendó que no la obviase, que la siguiese controlando, siendo consciente de las presiones de tipo social que recibe, sobre todo en las comidas de trabajo que para E.R. representaban la situación de mayor riesgo y preocupación. Se hizo un análisis de la evolución del impulso a fumar y de cómo vencerlo. Se observó que a lo largo del tratamiento, como era de esperar, el impulso o necesidad de fumar de E.R. había disminuido en frecuencia e intensidad. En la mayoría de las situaciones ya no experimentaba necesidad de fumar. Ahora estos impulsos o tentaciones de fumar se limitaban sólo a algunas situaciones y duraban escasos segundos. Se le recomendó que en dichas situaciones tratara de pensar que sólo se trataba de “aguantar” unos pocos segundos y que transcurridos estos la tentación o impulso de fumar remitiría totalmente. Si esto no le resultase suficiente, se le indicó que practicara el realizar inspiraciones profundas y, a continuación, expulsara el aire lentamente. Así mismo, se recalcó el hecho de que la finalidad del tratamiento era que consiguiera el autocontrol de su conducta de fumar. Se le señaló que el objetivo final que pretendíamos era que dejara de fumar y que luego se mantuviese abstinente, controlando su propia conducta. Para conseguir esto, estaba aprendiendo una serie de estrategias que le estaban ayudando a conseguir un control progresivo de su conducta de fumar, como ya había podido observar. Se le señaló que antes de realizar el tratamiento él fumaba sin ningún tipo de control, estando a merced de la necesidad de nicotina que tuviese el organismo. Según fue transcurriendo el tratamiento no sólo rebajó el consumo y la dependencia a la nicotina, sino que también, y lo que era más importante, ahora ya casi era capaz de controlar totalmente su conducta de fumar.
Quinta y sexta sesión El monóxido de carbono se redujo considerablemente con respecto a las sesiones previas, siendo en ambas sesiones de 5 ppm. En la quinta sesión E.R. mostró una gran satisfacción porque llevaba 24 horas sin fumar (Figura 5). El terapeuta aprovechó este hecho para hacer énfasis en los beneficios que ya estaba notando al haber dejado de fumar (mejoría física y psicológica, junto a una gran satisfacción interna por haberse liberado de una dependencia). Se le indica que lo importante en este momento es que se plantee la abstinencia día a día. También se discutió la importancia de irse adaptando poco a poco a la situación de ser un no fumador, pues pasar de fumar todos los días a no fumar es un proceso que exige un período de adaptación.
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Figura 5. Gráfica del consumo de puros de E.R.
Tanto la quinta como la sexta sesión se orientaron al mantenimiento de las ganancias terapéuticas. En ambas sesiones se comentaron algunas sensaciones que podía percibir estos primeros días sin tabaco: tener la sensación de que le faltaba algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, entre otras. Así mismo, se analizaron las creencias erróneas más importantes que suelen llevar a los sujetos a la recaída. En la evaluación del final del tratamiento se estimó que el sujeto estaba abstinente, pues no había fumado desde las 24 horas previas a la quinta sesión de tratamiento y el nivel de monóxido de carbono en el aire espirado fue menor a 9 ppm tanto en la quinta como en la sexta sesión.
Seguimientos En este caso se hicieron seguimientos a 1, 3, 6, 9, 12 y 24 meses después de finalizado el tratamiento. En todas las ocasiones se confirmó la abstinencia con medidas bioquímicas obtenidas por monóxido de carbono (ver Figura 6). Además, en el último seguimiento realizado, a los 24 meses, E.R. cumplía el criterio de abstinencia continua, es decir, no haber probado ningún producto del tabaco desde el final del tratamiento hasta dos años después.
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Figura 6. V alores de CO antes (AT), durante el tratamiento (ST) y en los seguimientos (S)
DISCUSIÓN Si bien la prevalencia del consumo de puros es menor a la de cigarrillos, también ocasiona problemas severos de salud. Además, todas las formas de consumir tabaco (cigarrillos, tabaco mascado o esnifado, pipas, puritos y cigarros puros) tienen la capacidad de generar dependencia. Por esto es importante disponer de estrategias de intervención que sirvan para todas las formas de consumo de tabaco, pues para la mejora de la salud pública es necesario el abandono de todos los productos del tabaco sin excepción (Delnevo, Hrywna, Foulds y Steinberg, 2004). En el caso que se ha expuesto nos encontramos ante un fumador mixto, con 27 años de consumo, que presenta una elevada dependencia de la nicotina. No ha seguido nunca un tratamiento formal para dejar de fumar, aunque en alguna ocasión lo había intentado por su cuenta. Acude a la consulta con una gran motivación para dejar de fumar, pues había tenido un problema de salud grave. Esta es una situación habitual entre los fumadores que demandan tratamiento. Existen muy pocos estudios dirigidos a conocer específicamente la problemática del consumo de puros, y los pocos existentes se centran en el estudio a nivel epidemiológico de su prevalencia o los riesgos de salud asociados a su consumo (ej., Baker et al., 2000; Shanks y Burns, 1998) pero, en ningún caso, en la prevención y/o intervención (Bombard, Pederson, Nelson y Malarcher, 2007).
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La realidad es que a pesar de la gran variedad de tratamientos que existen para el tabaquismo, hasta el momento no disponemos de tratamientos realizados y evaluados en la población de consumidores de puros y/o de pipa. Esto supone un hándicap, pues necesitamos información al respecto para poder ayudar a todo tipo de fumadores a que mejoren su calidad de vida dejando de fumar. De este modo, podremos determinar qué estrategias terapéuticas son las más adecuadas para el problema en cuestión y qué componentes funcionarán mejor en nuestras intervenciones con estos fumadores. En este trabajo pretendíamos ilustrar una nueva aplicación de un tratamiento ya conocido y previamente evaluado en diferentes formatos (clínico, de autoayuda) y poblaciones. Hemos visto que el tratamiento psicológico cognitivo-conductual de Becoña (1993, 2007) se adapta con facilidad al consumidor de puros, requiriendo pequeñas modificaciones en el mismo que se aplican en la primera sesión de intervención. Los principales cambios de dicho tratamiento, con respecto al fumador de cigarrillos, son dos: en primer lugar, la no consideración de marcas con la finalidad de reducir la dependencia fisiológica; es decir, en este caso el fumador no debe cambiar de marca ni de tipo de puros durante el proceso de abandono, limitándose a reducir gradualmente la ingestión de nicotina y alquitrán mediante la disminución progresiva de los puros consumidos; y, en segundo lugar, es necesario adaptar el registro y la gráfica al consumo de puros. Este es, pues, un ejemplo más de la gran versatilidad de este tratamiento.
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